ANAMNESE DAS DlSARTRIAS

(Regina Jakubovicz)

Questionário a ser feito com a família ou com o próprio paciente:

I - DADOS GERAIS DA ANAMNESE
NOME ___________________________________________________________________________________
IDADE _______________________________________ DATA DA ENTREVlSTA ________________________
NOME DO PAI ________________________________ IDADE _____ OCUPAÇÃO_______________________
NOME DA MÃE ________________________________ IDADE _____ OCUPAÇÃO_______________________
ENDEREÇO DO PAI ________________________________________________________________________
ENDEREÇO DA MÃE ________________________________________________________________________
TELEFONES: ______________________________________________________________________________
NOME E IDADE DOS IRMÃOS/IRMÃOS _________________________________________________________
NOME DO MEDICO QUE ATENDE _____________________________________________________________
OUTROS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS COM O CASO____________________________________________
________________________________________________________________________________________
NOME DA ESCOLA ___________________________________________ SÉRIE ________________________
PROFISSÃO DO PACIENTE __________________________________________________________________

II - HISTÓRICO DA GRAVIDEZ
DURANTE A GRAVIDEZ A MÃE SENTIU OU TEVE:
DOENÇAS GRAVES __________________________ ACIDENTES SÉRIOS _____________________________
SARAMPO __________________________________RUBÉOLA______________________________________
FALSO TRABALHO DE PARTO_________________ RH INCOMPATÍVEL _______________________________
DURAÇÃO DA GRAVIDEZ_____________________ DURAÇÃO DO PARTO_____________________________
ESTADO DE SAÚDE LOGO DEPOIS DA GRAVIDEZ ________________________________________________

III - HISTÓRICO DO NASCIMENTO

NASCEU A TERMO _________________________ QUANTOS MESES_________________________________
CHOROU LOGO ____________________________QUANTOS QUILOS AO NASCER _____________________
TEVE CONVULSÕES ________________________ MAMOU LOGO NO SEIO ___________________________
TEVE DE IR PARA A INCUBADEIRAQUANTO TEMPO ______________________________________________
TEVE ALGUMA DOENÇA SÉRIA AO NASCER _____________________________________________________

VI - HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

SUSTENTOU A CABEÇA COM ___________(2 1/2 A 3 ANOS)

ENGATINHOU COM ___________________ (8 A 10 MESES)
SENTOU SOZINHA SEM AJUDA___________(7 A 8 MESES)
TENTOU FICAR EM PÉ __________________(8 A 10 MESES)
ANDOU SEM AJUDA ____________________(12 A 13 MESES)

V - HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL

IDADE QUE CONTROLOU OS ESFÍNCTERES _____________________________________________________
SABE VESTIR-SE SOZINHA __________________________________________________________________
SABE DAR UM LAÇO NO SAPATO _____________________________________________________________
SABE TOMAR BANHO SOZINHA ______________________________________________________________

VI - HISTÓRIA MÉDICA
LISTAR AS DOENÇAS, ACIDENTES, OPERAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES:
DOENÇAS: __________________________________________________________ IDADE ______
DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________
ACIDENTES: _________________________________________________________IDADE ______
DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________
OPERAÇÕES ________________________________________________________ IDADE ______
DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________
HOSPITALIZAÇÕES ___________________________________________________IDADE ______
DURAÇÃO________________ SEVERIDADE ________________SEQÜELAS___________________