ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA – INFANTIL

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _________________________________________________________
D. N.: _______/_________/________ Idade: ________anos _________
meses
D.A. _________/_________/_________ Escolaridade: ___________________
Pai: _________________________________ Profissão: __________________
Mãe: ________________________________ Profissão: __________________
Endereço: _______________________________________________________
__________________________________________ Telefone: _____________
Indicação: _______________________________________________________

1. QUEIXA
1.1 Queixa principal: ____________________________________________
_______________________________________________________________

1.2 Quem percebeu o problema? __________________________________

1.3 Quando? _________________________________________________

1.4 Quais as providências tomadas? _______________________________

_______________________________________________________________

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

2.1 Algum membro da família tem deficiência auditiva? Quem?

______________________________________________________________

2.2 Algum outro problema?

______________________________________________________________

3. HISTÓRIA PREGRESSA
3.1 Gestação
Planejada? ___________________ Desejada? ___________________
Fez pré-natal? ___________ Desde quando?
____________________
Fez USG? _______________ Em que mês? _____________________
Outros exames? ___________________________________________
Fumou ou bebeu? ________ Qual a frequência? __________________
Tentativa de aborto? ___________ Abortos anteriores? ____________
Rx? Quedas? Tonturas? Hemorragias? _________________________
Enfermidade? _____________________________________________
Usou medicamentos? Qual? Quando? __________________________
 Estado emocional __________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

3.2 Parto
Hospitalar?_______ Normal? __________ Cesáreo?
_______________ A termo? Quantas semanas de gestação?
_______________________
Chorou ao nascer? _________________________________________
Intercorrências ____________________________________________
Peso: _____________ Altura: ____________ Apgar: ______________

3.3 Necessitou UTI Neonatal: ___________ Por quanto tempo: _________

Utilizou sonda para alimentação? Qual? Tempo? _________________
Necessitou respiração artificial? Que tipo? Tempo? ________________

4. ALIMENTAÇÃO
4.1 Aleitamento materno? Quanto tempo? __________________________
_______________________________________________________________

Usou mamadeira? Até quando? Qual o tipo de bico? Aumentou o furo? Como
foi aumentado?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Sucção forte? ( ) SIM ( ) NÃO

4.3 Quando introduziu o sal? Houve boa aceitação?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Como foi a aceitação à mudança de líquidos, pastosos e sólidos?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4.4 Como é a alimentação atual?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Usa copo? Canudo?
_______________________________________________________________

4.5 Vai ao dentista com frequência ( ) SIM ( ) NÃO

Qual é o estado dos dentes?

_______________________________________________________________
5. HÁBITOS
5.1 Usou ou usa chupeta? Qual tipo? Qual a frequência? ______________
_______________________________________________________________
Suga dedo? Qual dedo, como e quando?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

5.2 Rói unhas? Em que situação?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

5.3 Range os dentes? Ronca? Baba?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. DESENVOLVIMENTO MOTOR
6.1 Quando: Segurou a cabeça? _____________ Sentou? _____________
Engatinhou? ___________________ Andou? ____________________
Caía ou cai com frequência? _________________________________
Desenvolve habilidades motoras?_____________________________
_______________________________________________________________

6.2 Controla esfíncteres diurno e noturno? __________________________

7. DESENVOLVIMENTO DE FALA E LINGUAGEM

7.1 Com que idade?____________________________________________
Balbuciou? ____________Sons variados? _______________________
Falou as primeiras palavras? _________________________________
Primeiras frases? __________________________________________
Consegue relatar fatos? Transmitir recados? _____________________

7.2 Como a criança se comunica? ________________________________

_______________________________________________________________

Compreende o que lhe dizem?

_______________________________________
_______________________________________________________________

Sua fala é entendida por todos? Se não, por que?

________________________
_______________________________________________________________

Como a criança reage se não é entendida? ____________________________

_______________________________________________________________

8. RESPIRAÇÃO
( ) nasal ( ) bucal ( ) mista

8.1 Tem algum problema respiratório (asma, alergia, bronquite, sinusite,

resfriados frequentes, desvio de septo, amigdalites, adenoide, dores de
garganta, pneumonia recorrente)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

8.2 Fez ou faz tratamento? De que tipo? Com ou sem medicação? Quais
os resultados?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

9. HISTÓRICO CLÍNICO
9.1 Doença que teve ou tem? ___________________________________
___________________________________________________________
Tem problemas de visão? Quais? _____________________________
Tem problemas de audição? Quais? ___________________________
Já teve convulsão ou desmaio? _______________________________
Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? _________________________
_______________________________________________________________

9.2 Está fazendo algum tratamento? ______________________________

_______________________________________________________________

Toma medicamento? Qual? Para que? ________________________________

_______________________________________________________________

Exames já realizados (datas e resultados): _____________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

10. ASPECTOS PSICOLÓGICOS

10.1 Com quem e onde a criança passa o dia? ______________________
_______________________________________________________________

10.2 Como se relaciona com os familiares? _________________________

_______________________________________________________________

Como se relaciona com pessoas estranhas? ___________________________

_______________________________________________________________

Brinca com outras crianças?_________________________________________

10.3 O que gosta de fazer? ______________________________________

Tem preferência por brinquedos? Quais?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

11. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

11.1 É independente para realizar atividades (tomar banho, comer, vestir,
escrever)? ______________________________________________________
 11.2 Pratica esportes? Quais? Com que frequência? Desde quando?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

12. DESENVOLVIMENTO ESCOLAR

12.1 Com que idade ingressou na escola? __________________________

Como foi a adaptação? _________________________________________

_______________________________________________________________

Problemas na socialização? ________________________________________

_______________________________________________________________

12.2 Escola: _______________________________ Telefone: __________

Série (ano): ________ Nome da professora: ____________________

12.3 Como é seu desempenho geral?

______________________________
_______________________________________________________________

13. ASPECTOS AUDITIVOS

13.1 Como considera a sua audição?
( )Normal ( )Reduzida bilateral ( )Reduzida OE ( )Reduzida
OD
( )Perda total
há quanto tempo vem sentindo perda da audição?
________________________

13.2 Tem dificuldade para entender conversação em ambientes ruidosos?

( ) SIM ( )NÃO

13.3 Sente zumbido?

( )SIM ( )NÃO | ( )OE ( )OD

O zumbido é constante?
( )SIM ( )NÃO
De que tipo?_____________________________________________________

O zumbido o incomoda? ( )SIM ( )NÃO

Grau de incômodo com zumbido: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (PIOR)

13.4 Apresenta incômodo a sons intensos? ( )SIM ( )NÃO

Há quanto tempo?________________________________________________

13.5 Apresenta incômodo com sons do dia a dia? ( )SIM ( )NÃO

Há quanto tempo?_______________________________________________
13.6 Exames audiométricos anteriores? ( )SIM ( )NÃO
Quando?________________________________________________________
Resultado:
OD_____________________________________________________________
OE_____________________________________________________________
Observações:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

CONDUTA:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Informante: ______________________________________________________