Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento

clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Número do prontuário:______________ Data de Abertura:____________________________

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Nome completo: ____________________________________________________________________

RG____________________________ CPF:_______________________________

Naturalidade:_________________________ Nacionalidade:________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Idade:_______________________

Sexo: [ ] M [ ] F

Endereço:_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

FILIAÇÃO:

Nome da Mãe:_________________________________________________________________

RG:______________________ CPF:_______________________

Profissão:______________________

Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________

Nome do Pai:___________________________________________________________________

RG:_____________________ CPF:_______________________

Profissão:________________________

Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________

INFORMAÇÕES:

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ___________________

Alergia: ____________________________________________________________________________

Motivo da avaliação clínica:____________________________________________________________

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DADOS DA ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

REALTÓRIO E DESCRIÇÃO DE TESTES E LAUDO EM ANEXO.

PLANO DE INTERVENÇÃO – OBJETIVOS

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________

6._________________________________________________________________________

7._________________________________________________________________________

8._________________________________________________________________________

9._________________________________________________________________________

10.________________________________________________________________________
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CONTROLE DE PRESENÇA
DATA DURAÇÃO ASSINATURA RESPONSÁVEL
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CONTROLE DE PRESENÇA
DATA DURAÇÃO ASSINATURA RESPONSÁVEL
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EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA

Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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__________________________________________________________________________
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
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__________________________________________________________________________
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
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_________________________
Assinatura e Carimbo
Data:__/__/____ Horário:__:__
-
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__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________

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Assinatura e Carimbo
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TERMO DE DESISTÊNCIA DE TRATAMENTO A PEDIDO

E CONTRA A INDICAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Eu,__________________________________________________ , RG nº_________________ ,CPF

nº__________________________ , manifesto expressamente meu desejo de não continuar com o
tratamento Fonoaudiológico para meu filho(a), oferecido pela Fonoaudiológa Daria Lorrane
Fonseca da S. Barbosa, na cidade de Alta Floresta – MT.
Pelos motivos, conforme descrito a seguir:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Declaro ter ciência do quadro clínico do meu filho(a), hipótese diagnóstica e do tratamento
Fonoaudiológico preconizado para meu filho(a):
___________________________________________________________________________________
Declaro ter ciência dos possíveis riscos e prejuízos que o abandono/desistência do
tratamento Fonoaudiológico poderá ocasionar para o desenvolvimento de fala do meu filho.
Diante do exposto, declaro estar de pleno acordo com o que consta neste documento e
ciente de que o abandono/desistência do tratamento Fonoaudiológico preconizado se dá contra
expressa orientação da Fonoaudióloga responsável pelo caso.
Certifico que este documento me foi explicado, que o li ou que foi lido para mim, tendo
entendido o seu conteúdo.

Três Lagoas, _______ de___________ de 20___.

__________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável RG/CPF do paciente ou responsável

__________________________________________
Assinatura do Profissional

__________________________________________
Assinatura recepção
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Maria Lucia Menezes, PHD Data:__/__/_____

DADOS DA HISTÓRIA CLÍNICA E DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________________
Data de nascimento:___/___/_______ Idade:___________ Sexo: (M) (F)
Nome da Mãe:______________________________________________________________
Celular:______________________________
Nome do Pai:_______________________________________________________________
Celular:_____________________________
II. QUEIXA E ENCAMINHAMENTO
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
III. GESTAÇÃO E PARTO
Idade gestacional da mãe:___________ fez acompanhamento pré-natal? _______
Teve problemas de saúde durante o período de gestação? Quais?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Fez uso de medicação durante o período de gestação? Qual?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Foi hospitalizada durante o período gestacional? O que justificou a internação?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________

A gestação foi planejada? ________________________________________________

Fez uso de drogas durante a gestação? Fumo ( ) álcool ( ) outras ( ):
___________________________________________________________________
Tipo de parto: normal ( ) cesáreo ( ) outros ( ): __________________________
Qual a idade gestacional (semanas) ao nascimento: _________________________
Intercorrência pré, peri ou pós-natal? ( ) sim ( ) não
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________
Necessitou permanecer por mais de uma semana no hospital?
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Chorou quando nasceu?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Precisou de: UTI ( ) Oxigênio ( ) incubadora ( )
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Sugou o seio materno dentro dos primeiro três meses de vida?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Por quanto tempo alimentou de leite materno exclusivo?
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
A introdução alimentar foi tranquila?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Teve complicações clínicas nos primeiros meses de vida?

A criança realizou os testes da orelhinha, pézinho e da linguinha?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Seu filho tem algum diagnóstico clínico?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________
IV. DADOS REFERENTES AO HISTÓRICO MÉDICO

Tratamentos:
•Fonoaudiológico – quando? __________ por quê? ________________________
.Terapia Ocupacional – quando? ________________ por quê?
_______________________
.Fisioterapia – quando? _________________ por quê?______
• Ortodôntico - quando? __________ por quê? ____________________________
• Otorrinolaringológico - quando? __________ por quê? ____________________
• Neurológico - quando? __________ por quê? ___________________________
• Psiquiátrico - quando? __________ por quê? ____________________________
• Homeopático - quando? __________ por quê? ___________________________
• Psicológico - quando? __________ por quê? ____________________
Saúde respiratória:
• Resfriados frequentes: sim não às vezes não sabe
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• Asma/bronquite: sim não às vezes não sabe

• Alergias: sim não às vezes não sabe o de que tipo?
________________________________________________
• Rinite: sim não às vezes não sabe
• Sinusite: sim não às vezes não sabe
• Dor de ouvido: sim não às vezes não sabe
• Pneumonias: sim não às vezes não sabe
Outras queixas de saúde:
• Dificuldades de alimentação: sim não qual? _______________________
• Problemas digestivos: sim não às vezes não sabe
• Convulsões: sim não às vezes não sabe
ATUALMENTE
Condições atuais de saúde:
________________________________________________________________________
______________________________________________________
Tratamentos em andamento:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
Medicamentos em uso:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
V. DESENVOLVIMENTO DE FALA, LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO

Bebê
silencioso?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________

Balbucio?________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
Idade primeira
palavra:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
Justaposição palavras - Frases curtas (3 itens/ 4
itens):___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
História
curta:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
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Reconto de evento passado:-

________________________________________________________________________
______________________________________________________
Fala uma palavra uma vez e nunca mais repete?-
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
Falava e parou de falar ?-
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
A cirança brinca com outras crianças? Tenta chamar sua atenção? Vira seu rosto em
direção do que deseja?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________
VI. DESENVOLVIMENTO MOTOR MARCADORES DO DESENVOLVIMENTO
Idade que sustentou a cabeça? __________________________________
Idade que sentou com apoio/sem apoio?_______________ Engatinhou?____________
Andou?______________________ Corre? ____________________ Pula
?_________________ Cai muito?______________________ Tropeça nos
brinquedos?______________________ Chora quando cai ? ______________________
Controle dos esfíncteres (diurno e noturno)?________________________________
VII. ALIMENTAÇÃO ATUAL :
Consistência:_____________________________________________________________
______________________________________________________
Quantidade______________________________________________________________
_______________________________________________________
Hora/refeições____________________________________________________________
_______________________________________________________Grupos
alimentares______________________________________________________________
_______________________________________________________ Onde e como ?
________________________________________________________________________
______________________________________________________
Vômito/ ânsias - Alergias/restrições
alimentares______________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________
- Problema mastigar? – Engolir?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

- Sono - Horas - Qualidade do sono - Cochilos - Ronca - Babar durante o sono - Terror
noturno?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________
VIII. BRINCADEIRA • Horário • Duração • Sozinho/ parceiro • Brinquedos
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
IX. TEMPO DE TELA • Televisão • I pad • Celular • Qualidade e quantidade
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

X. ESCOLA
• Início • Adaptação • Relacionamento colegas/professora • Independência
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________.
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

XI. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Atraso de fala/ linguagem:______________________________________
• Dificuldade escolar:___________________________________________
• Ansiedade • Transtornos
psicológicos/psiquiátricos:_________________________________________
• Consanguinidade:_______________________________________________
XII. EXAMES E RELATÓRIOS
• Exame auditivo:
• Exame neurológico:
• Relatórios anteriores:
• Exame genético:
Trazer na próxima sessão os relatórios e exames médicos;

_______________________________
Daria Fonseca
Fonoaudióloga Infantil
CRFa 512528
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

CONTRATO DE FONOTERAPIA INDIVIDUAL

VIA PROFISSIONAL
Senhores Pais e/ou responsáveis: Para melhor organização do atendimento, solicito
que leia atentamente sobre o funcionamento do agendamento, controle de faltas e formas de
pagamentos:
1) As sessões deverão ser agendadas mensalmente e confirmadas, com pelo menos
uma semana de antecedência;
2) Os pagamentos poderão ser efetuados nas condições: dinheiro, transferência
bancária, dinheiro, pix ou cartão de crédito e débito. (Ao final do contrato consta os
dados para transferência ou pix);
3) OS PAGAMENTOS DE PACOTES DEVERÃO SER ANTECIPADOS PARA OBTENÇÃO
DO DESCONTO E SER EFETUADO NO MOMENTO DA ÚLTIMA SESSÃO DO
VENCIMENTO DO PACOTE ANTERIOR.
4) O pagamento será efetuado diretamente a profissional ou na recepção do espaço nas
datas combinadas. Caso não seja pago no dia combinado, não será possível a
obtenção de desconto.
5) Sessões em que o paciente não comparecer serão cobradas normalmente, pois o
profissional fica á disposição para o atendimento. Não será possível manter sessões
em pendências, o valor pago no pacote deverá ser comprido entre as datas já pagas.
6) A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o
atendimento será considerado interrompido e o paciente poderá perder sua vaga
preferencial de horário;
7) As desmarcações das sessões deverão ser feitas com antecedência de 12
horas. A fonoaudióloga deverá ser avisada no caso de imprevistos que
impeçam o comparecimento do paciente. Mudanças de horário e reposições só
serão possíveis quando houver disponibilidade da profissional.
8) As sessões possuem duração entre 40 a 50 minutos em média, sendo realizado em
horário combinado, estando a profissional a disposição do paciente naquele período.
Não será possível estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso
do paciente.
9) A duração do tratamento Fonoaudiológico varia consideravelmente dependendo de
cada criança e das questões a serem trabalhadas;
10)Dúvidas sobre valores de tratamento, formas de pagamento e horários de
agendamento devem ser esclarecidos com a profissional;
11)Este presente contrato possui validade de 06 meses, ocorrendo a quebra de contato,
será cobrado o valor de um pacote já pago pelo responsável;
12)Em casos de viagens será cobrado 50% do valor do pacote, para assegurar a vaga da
criança.
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

Paciente: ______________________________________________________
Ano: 2023
Valores Pacotes
Pacote 04 sessões (1x) R$
Pacote 08 sessões (2x) R$
Forma de pagamento
DATA INICIO:__/__/____ DATA FINAL: __/__/_____
Este contrato deverá ser lido em conjunto com o responsável e em seguida assinado por
ambos.
Firmamos o presente contrato, nos responsabilizando pelas cláusulas acima:
NOME COMPLETO: _____________________________________________
CPF:_____________________________________
ASSINATURA:_____________________________________
Assinatura e CPF do Responsável

_________________________________________ _____________________
Assinatura Profissional Assinatura Recepção
Daria Lorrane F. da S. Barbosa
Fonoaudióloga
CRFa 5 – 12528
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

CONTRATO DE FONOTERAPIA INDIVIDUAL

VIA PACIENTE/RESPOSÁVEL
Senhores Pais e/ou responsáveis: Para melhor organização do atendimento, solicito
que leia atentamente sobre o funcionamento do agendamento, controle de faltas e formas de
pagamentos:
1) As sessões deverão ser agendadas mensalmente e confirmadas, com pelo menos
uma semana de antecedência;
2) Os pagamentos poderão ser efetuados nas condições: dinheiro, transferência
bancária, dinheiro, pix ou cartão de crédito e débito. (Ao final do contrato consta os
dados para transferência ou pix);
3) OS PAGAMENTOS DE PACOTES DEVERÃO SER ANTECIPADOS PARA OBTENÇÃO
DO DESCONTO E SER EFETUADO NO MOMENTO DA ÚLTIMA SESSÃO DO
VENCIMENTO DO PACOTE ANTERIOR.
4) O pagamento será efetuado diretamente a profissional ou na recepção do espaço nas
datas combinadas. Caso não seja pago no dia combinado, não será possível a
obtenção de desconto.
5) Sessões em que o paciente não comparecer serão cobradas normalmente, pois o
profissional fica á disposição para o atendimento. Não será possível manter sessões
em pendências, o valor pago no pacote deverá ser comprido entre as datas já pagas.
6) A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o
atendimento será considerado interrompido e o paciente poderá perder sua vaga
preferencial de horário;
7) As desmarcações das sessões deverão ser feitas com antecedência de 12
horas. A fonoaudióloga deverá ser avisada no caso de imprevistos que
impeçam o comparecimento do paciente. Mudanças de horário e reposições só
serão possíveis quando houver disponibilidade da profissional.
8) As sessões possuem duração entre 40 a 50 minutos em média, sendo realizado em
horário combinado, estando a profissional a disposição do paciente naquele período.
Não será possível estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso
do paciente.
9) A duração do tratamento Fonoaudiológico varia consideravelmente dependendo de
cada criança e das questões a serem trabalhadas;
10)Dúvidas sobre valores de tratamento, formas de pagamento e horários de
agendamento devem ser esclarecidos com a profissional;
11)Este presente contrato possui validade de 06 meses, ocorrendo a quebra de contrato,
será cobrado o valor de um pacote já pago pelo responsável;
12)Em casos de viagens será cobrado 50% do valor do pacote, para assegurar a vaga da
criança.
 Daria Barbosa – Fonoaudióloga – Atendimento
clínico infantil.
Rua Elviro Mario Mancini, Nº 1685, Vila Nova, Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, 79645-250.

Paciente: ______________________________________________________
Ano: 2023
Valores Pacotes
Pacote 04 sessões (1x) R$
Pacote 08 sessões (2x) R$
Forma de pagamento
DATA INICIO:__/__/____ DATA FINAL: __/__/_____
Este contrato deverá ser lido em conjunto com o responsável e em seguida assinado por
ambos.
Firmamos o presente contrato, nos responsabilizando pelas cláusulas acima:
NOME COMPLETO: _____________________________________________
CPF:_____________________________________
ASSINATURA:_____________________________________
Assinatura e CPF do Responsável

_________________________________________ _____________________
Assinatura Profissional Assinatura Recepção
Daria Lorrane F. da S. Barbosa
Fonoaudióloga
CRFa 5 – 12528