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Individuo- S3
• Conceito:
Entrevista com o paciente que tem como objetivo
colher informações acerca do mesmo, estabelecer
com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer
informações e orientações.
HISTÓRICO DO PACIENTE
• 1ª etapa para a identificação do problema (diagnóstico
de enfermagem);
• Envolve uma coleta de dados organizados de modo a
favorecer o pensamento crítico do enfermeiro, baseado
em:
-Conhecimento científico
-Experiência
-Valores éticos
-Habilidades e atitudes
-Criatividade
-Compaixão
-Critérios para avaliação
COMO OBTER O HISTORICO DE ENFERMAGEM
1.Informações de identificação
sociodemográficos;
2. Queixa atual ( fisiologia,
anatomia, psicologia,
História da •Antecedentes pessoais e familiar
Saúde/entrevista •Levantar os aspectos culturais e
psicossociais, estilo de vida,
Etapas do hábitos, família e cultura
Histórico de
Enfermagem
• Enfermeiro se prepara
• Aparência
• Estabelece relação enfermeiro- paciente
• Expressões subjetivas
Aspectos da entrevista
1.Identificação
•Nome
•Idade
•Sexo
•Raça
•Estado civil
•Grau de instrução
•Ocupação
•Procedência
Anamnese
• Identificação (Ex.):
M.P.H., 66 anos, branca, casada,
secretária aposentada, natural e
procedente de Reriutaba.
Anamnese
#Importante:
Relatar a fonte da história na identificação.
Aspectos da entrevista
2.Informações sobre a doença atual e
tratamento
•Queixa atual. Motivo da procura do serviço de
saúde;
•Situar o quadro patológico com fatores
ambientais, sociais, características pessoais,
comportamentos e hábitos que contribuem para
surgimento ou agravamento da doença.
Aspectos da entrevista
2.Informações sobre a doença atual e
tratamento
Os sintomas que forem mais relevantes devem
incluir a descrição de:
# Localização
# Qualidade
# Intensidade
# Início
# Duração e Freqüência
# Situações em que aparecem, se agravam ou
se atenuam
# Sintomas associados
(os sete atributos da dor)
Aspectos da entrevista
Atenção! Observar sinais emitidos pelo
paciente para determinar e avaliar a dor:
•Respostas fisiológicas: sinais vitais, náuseas, respiração,
coloração.
• Respostas comportamentais: postura, expressão facial e
verbal.
•Respostas afetivas : ansiedade e depressão.
(Ex.): Dor em quadril e membros
inferiores
há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
sem alívio noturno;
progressiva.
(Ex.): Dor cervical
Peso inferior
Otoscópio
Cabo
Suporte
Barra de
Bateria/
altura/estadiometro
pilhas
Espéculos
Aparelho de pressão
Estetoscópio
campânula
Olivas Hastes
Diafragma
Tubo de plástico ou
mangueira
Aparelho de pressão
Esfigmomanômetro
Manômetro em
aneróide
Manguito Medidor em
agulha Coluna de
mercúrio
Bulbo de
pressão
Manguito
Bulbo de
pressão
Considerações do exame físico nas
diferentes faixas etárias
EXAME FÍSICO
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http%3A%2F%2Fraciocinioclinico.com.br%2Fblog%2Fdiversos%2Frelacao-medico-paciente-medico-autoritario-paciente-
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EXAME FÍSICO
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EXAME FÍSICO
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EXAME FÍSICO
https://www.iped.com.br/_upload/content/2015/09/07/importancia-cuidados-pos-operatorios.jpg
EXAME FÍSICO
MEMBROS Musculosesqueléticos
TÉCNICA BÁSICA PARA O
EXAME FÍSICO
• Compreende:
– inspeção,
– palpação,
– percussão e
– ausculta.
• O examinador emprega os seus sentidos:
– visão,
– tato, e
– Audição e o olfato
Inspeção
Ressonância Macicez
(músculo e osso)
Ressonância Submacicez
(cardíaca)
Submacicez
(fígado) Timpanismo
(estômago)
ANTERIOR
POSTERIOR
Ressonância
Macicez
(escápula)
Ressonância
Submacicez
Submacicez (fígado)
(visceral)
Ausculta
• Função: avaliar
*Ruídos respiratórios;
*Ruídos do trato gastrintestinal
*Bulhas cardíacas/ alterações no fluxo
sanguíneo.
Ausculta
Atentar para:
• Deve ser realizada em ambiente sem ruído
externo e sossegado.
• O estetoscópio deve ser colocado sobre a pele
nua, pois os tecidos obscurecem os sons.
PARTES DO ESTETOSCÓPIO
Olivas auriculares:
Peças em formato anatômico, que se encaixam ao canal
auditivo do examinador.
Tubos de condução:
Haste(s) em forma de Y que permitem a transmissão do som
com pouca distorção da campânula ou diafragma aos ouvidos
do examinador.
Campânula:
Peça de contato com o corpo do examinado, com formato de
campânula, mais apropriado para percepção de sons
campânula para ouvir sons de timbre baixo, como bulhas
cardíacas anormais e ruídos .
Diafragma:
Peça de contato com o corpo do examinado, com formato de
campânula, mas limitada por uma membrana, mais apropriado
para percepção de sons agudos (altos), como os ruídos
respiratórios e os ruídos intestinais.
Como auscultar com o estetoscópio
Mantenha o diafragma firmemente contra a pele do cliente, o suficiente deixar um
leve anel depois. Segure a campânula levemente contra a pele do cliente ,
suficiente para formar uma vedação. Manter a campânula firme demais leva a
pele a atuar como diafragma, obliterando sons de timbre baixo
Ausculta
CREPITAÇÕES:
Audíveis quando ocorre abertura de pequenas vias aéreas com pequenas
quantidade de liquido. O som de uma crepitação pode ser reproduzido
esfregando-se uma mecha do cabelo próximo ao ouvido. Podem ser
auscultadas na inspiração e expiração, não desaparecem com a tosse ou
modificação da posição. São encontradas em pacientes com edema
pulmonar, fibrose, bronquite, bronquiectasia e pneumonia.
Sons adventícios
SUBCREPITAÇÕES:
Se assemelha com rompimento de pequenas bolhas. Provocadas quando ar
passa pelos brônquios e os bronquíolos e entra em conflito com o líquido ali
existente. Podendo ser auscultados no final da inspiração e início da
expiração. São encontrados em pacientes com pneumonia.
Sons adventícios
Sibilos
Ruído tonalidade aguda, musicais, decorrentes do estreitamento da
passagem do ar nas vias aéreas(diminuição luz brônquica).
Quando intensos são audíveis sem estetoscópio. Podem ser auscultadas na
inspiração e expiração, não desaparecem com a tosse ou modificação da
posição. São associados a asmas e broncoconstrição, mas corpos estranhos
podem estreitar as vias aereas.
.
Sons adventícios
Atrito pleural
Decorre da inflamação da pleural e com freqüência associa-se a pleurite,
pneumonia, e infarto pleural. O ruído é descrito como semelhante a um
“estalo”, “um roçar” entre duas peças de couros.è mais intenso na
inspiração, mas pode ser percebido na expiração sobre a área inflamada.
Sons adventícios
CORNAGEM:
É a respiração ruidosa decorrente à obstrução no nível da laringe/ ou
traqueia. Mais notadamente na fase inspiratório e pode ser ouvida sem
estetoscópio. Pode ser decorrente da laringite, edema de glote, corpos
estranhos, câncer da laringe e estenose da traqueia.
Ausculta abdominal
Ruídos
Hidroaéreos:
•- Normal
•- Diminuídos – Inflamação / Infecção / Aumentados – Metabolismo inadequado
•- Aumentados - Obstrução
• Metálicos – Obstrução grave e prolongada
•- Ausentes –Preocupante / Alarme!
VERIFICANDO A ALTURA
Altura
Posição de pé
Sem sapatos
Encostado em uma parede
VEIRIFICANDO O PESO
Peso
Balança adequada ao cliente
Mesmo período e roupas e sem sapatos
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
IMC = Peso (Kg) / Altura2 (m2)
IMC = massa
(altura . altura)
Para uma pessoa com 72 quilogramas de massa e 1,70 metros de altura teremos:
.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
O IMC também não é aplicável para crianças, sendo que precisa de gráficos específicos.
Além disso, não é aplicável para idosos, para os quais se aplica classificação diferenciada.
PERDA DE PESO
FC 72
FR 20
PA 130/80
T 36,1
Dor 9
Termos Médicos
• Geral:
Astenia – Sensação de fraqueza
Fadiga – Sensação de cansaço
Sudorese – Eliminação abundante de suor
Termos Médicos
• Cabeça:
Cefaléia – Dor de cabeça
Termos Médicos
• Olhos:
Diplopia – Visão dupla
Nistagmo – Movimentos repetitivos e rítmicos
dos olhos
Escotoma – Área de cegueira parcial ou total
Termos Médicos
• Ouvidos:
Otorréia – Secreção auditiva
Otorragia – Perda de sangue pelo canal
auditivo
Disacusia – Perda da capacidade auditiva
Vertigem – sensação de rotação
Termos Médicos
• Nariz e Cavidades Paranasais:
Rinorréia – Corrimento nasal
Epistaxe – Hemorragia nasal
Termos Médicos
• Tórax:
Hemoptise – Eliminação, com a tosse, de sangue
proveniente da traquéia, brônquios ou pulmões
Dispnéia – Dificuldade para respirar
Sibilos – Ruídos respiratórios musicais percebidos
pelo paciente
Singulto – Soluço
Termos Médicos
• Tórax:
Dispnéia Paroxística Noturna – Falta de ar uma a duas
horas após se deitar
Ortopnéia – Dispnéia ao deitar-se
Edema – Inchaço por acúmulo excessivo de líquido
nos espaços intersticiais
Síncope – Perda súbita e transitória da consciência
(desmaio)
Cianose – Coloração azulada da pele e mucosa
Termos Médicos
• Aparelho Gastrintestinal:
Disfagia – Dificuldade para engolir
Odinofagia – Dor à deglutição
Pirose – Sensação de queimação na região
retroesternal
Anorexia – Perda do apetite
Melena – Fezes negras
Hematoquezia – Sangue vivo nas fezes
Enterorragia – Sangramento anal
Termos Médicos
• Aparelho Gastrintestinal
Hematêmese – Vômito com sangue
Eructação – Arrotar. Ligação com aerofagia
Dispepsia – Dor ou desconforto epigástrico
Esteatorréia – Aumento no volume das fezes e fezes
gordurosas
Icterícia – Coloração amarelada da pele e mucosas
Halitose – Mau hálito
Termos Médicos
• Vias Urinárias:
Disúria – Dor ou desconforto à micção
Hematúria – Sangue na urina
Poliúria – Aumento significativo do volume urinário
(>2,5L)
Polaciúria – Micção extremamente freqüente
Nictúria – Aumento da freqüência urinária noturna
Oligúria – Redução do volume urinário (<400ml)
Anúria – quase ausência de micção (<100ml)
Termos Médicos
• Sistema Genital Feminino:
Menarca – Primeira menstruação
Amenorréia – Falta de menstruação por mais de 3
ciclos
Dismenorréia – Menstruação dolorosa
Menorragia – Perda excessiva de sangue durante a
menstruação
Dispareunia – Dor durante o coito
Termos Médicos
• Sistema vascular Periférico:
Claudicação – Dor muscular por isquemia
• Sistema Musculoesquelético
Artralgias – Dores articulares
Mialgias – Dores musculares
Termos Médicos
• Sistema Nervoso:
Parestesias – Alterações da sensibilidade
Disestesias – Sensações distorcidas
Paresias – Alterações da motricidade
• Sistema Endócrino:
Polifagia – Maior consumo de alimentos
Polidipsia – Maior consumo de líquidos
Bibliografia
• Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica,
4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
• BARROS, Alba Lucia Bottura leite e Cols. Anamnese &
exame físico. Avaliação diagnóstica de Enfermagem
no adulto. ARTMED. 2016