Anotao de Enfermagem e Evoluo de Enfermagem

Anotao
Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, tcnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observao

Evoluo
Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao perodo de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexo e anlise de dados

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ADMISSO: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); Orientaes prestadas.

EXEMPLOS

Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da me, para tratamento clnico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutio, hipertemia, cefalia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, no fazer uso de medicaes e no apresentar reaes alrgicas, no ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuao e diurese dirios. H mais ou menos seis anos apresentou infeco urinria, sendo realizado apenas tratamento clnico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, soluo de continuidade nos lbios, presena de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefao dos gnglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mo do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO---------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

PR-OPERATRIO: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico.

EXEMPLOS

Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de asperso, seguido de higiene oral. Oferecido roupas prprias do centro cirrgico. Orientada quanto a retirada de prtese, jias, esmalte e roupa ntimas. Realizado tricotomia na regio pubiana perineal, perianal, clister e administrado pranestsico. Relata ser alrgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mo direita. SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2C, R=20 mrpm. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

PS-OPERATRIO: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); Orientaes prestadas; Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar.

EXEMPLOS

10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, inciso cirrgica supra-pbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreo sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8,P=96 bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mo direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vmitos bilioso em grande quantidade, odor caracterstico, sendo lateralizada a cabea. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

TRANSFERNCIA DE UNIDADE/SETOR: Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados ( puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.); Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas.

EXEMPLOS

9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 mrpm, T=37,5, com queixa de cefalia. Comunicado mdico assistente, sendo administrado as 9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Aps 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado mdico assistente, que solicitou transferncia para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mo esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depsito, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37, R=32 mrpm.
Fulano Ac. Enf. UNICENTRO--------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ALTA: Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

EXEMPLOS

Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da me, SSVV: T=36; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo fornecidas orientaes quanto a troca diria do curativo oclusivo, localizado na regio dorsal do p MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades fsicas e exerccios excessivos, fazer uso correto das medicaes prescritas, sendo prescrito inclusive os horrios das doses e retornar ao mdico em sete dias para nova avaliao. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO----------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

BITO: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

EXEMPLOS

16h - apresentou P.A. inaudvel, pulso perifrico no palpvel, momentos de apnia. Comunicado mdico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitao cardio-respiratria e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatrio. Foi a bito as 16:20h sendo constatado pelo mdico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotrio. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

CURATIVO: Local da leso; Data e horrio; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado.

DRENO: Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados.

RELATRIO DE FINAL DE PLANTO

EXEMPLOS

7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com soluo de cepacol, retirada prtese dentria, identificado e entregue a esposa. Apresenta regio sacro-coccgea e gltea hiperemiada, sendo aplicada soluo preventiva de escara nas regies de atrito sseo. Colocado em decbito lateral esquerdo s 8:00h e direito s 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclvia direita 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxignio/minuto, em colcho de gua. Feito curativo na rea de deiscncia cirrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'gua; tecido de vascularizao e granulao no interior, com pequena quantidade de secreo amarelada , utilizado soro fisiolgico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se aptico, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperao. Oferecido apoio psicolgico procurando anim-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depsito, odor forte pelo coletor urinrio, no houve evacuao. Aguarda ultrasonografia abdominal e infuso de plasma. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------

ROTEIRO PRTICO
1 O que deve conter na evoluo? 1) Data - Hora 2) Dia de internao - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hiptese diagnostica - HD) 4) Nvel de Conscincia, orientao e condio de movimentao 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitao 7) Eliminao - diurese e evacuaes 8) Alteraes que voc pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura

EXEMPLO 1
08/09/12 - 20:02 - 6 DIH com HD: DM descompensada, segue consciente, orientada, fsica, respirando ar ambiente, dficit motor aparente. Afebril, eupneica, taquicardia, nveis pressricos elevados no momento desse registro. Dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, dbito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdmen flcido e indolor, edema em MMII com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e viso embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl. TITULAO NOME ASSINATURA E CARIMBO.------------------------------------------------------

Vamos ler o exemplo 1?

08/09/12 - 22:02- Sexto dia de internao hospitalar com hiptese diagnostica de diabetes mellitus descompensada, segue consciente, orientada, fsica (falando), respirando ar ambiente, dficit motor aparente ( dificuldade de deambular). Afebril ( sem febre), eupneica (respirao normal), taquicardica ( frequncia cardaca ( acima de 100 bpm), nveis pressricos elevados ( ou hipertenso), no momento desse registro. Dieta por VO ( via oral) para DM (diabetes mellitus), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, dbito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdmen flcido e indolor, edema em MMII ( membros inferiores) com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia ( fraqueza) e viso embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl (miligramas por decilitros). TITULAO NOME ASSINATURA E CARIMBO.-------------------

02/10/12 10:00- 5 DIH com HD: Esclerose amiotrfica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em VM (A/C) presso, com AVC em subclvia D funcionaste com presena de sinais flogstico. Em uso de NORA 20 ml/h por BI, hidratao 30 gts/min. Afebril, taquicardia, FR: 18, nveis pressricos baixos no momento desse registro. Diurese por SVD sistema fechado , dbito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distenso abdominal , trax assimtrico, edema generalizado com cacifo, lcera de presso na regio sacra em grau. Queixa-se de dispneia. Realizado troca de curativo da lcera de presso. TITULAO NOME,CARIMBO E ASSINATURA.

Vamos ler o exemplo 2?

02/10/12 10:00 Quinto dia de internao hospitalar com hiptese diagnostica de esclerose amiotrfica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em ventilao mecnica (assistida / controlada) presso, com acesso venoso central em subclvia direita com presso de sinais flogstico ( sinais de inflamao). Em uso de NORA 20 ml/h (VAZO) por Bomba de Infuso, hidratao 30 gts/ min. Afebril (sem febre), taquicardia, frequncia respiratria 18 (normocardia), nveis pressricos baixo ( Hipotensa) no momento desse registro. Diurese por sonda vesical de demora sistema fechado, dbito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distenso abdominal , trax assimtrico, edema generalizado com cacifo, lcera de presso na regio sacra em grau. Queixa-se de dispneia (dificuldade de respirar). Realizado troca de curativo da lcera de presso. TITULAO NOME,CARIMBO E ASSINATURA. -----------------------------------------------------------------------------------

PRATIQUE J!

Faa um evoluo de enfermagem para o dia 08/09/12. Irei dar dados sobre o cliente, no entanto misturados. Junte-os e faa voc mesmo!
Pois s aprendemos PRATICANDO!

PRATICA 1
Admisso : 29/08/12 Diagnostico : Hipertenso Arterial + DM descompesada NORA: vazo de 30 ml/h Hidratao: vazo de 20 ml/h Dieta liquida para DM e hipossdica por Sonda Nasogastica. Cliente com sonda vesical de demora sistema fechadocom dbito de 300 ml de cor amarela e turvo. Membro inferior direto amputado Edema em membro inferior e superiores com cacifo. A dieta esta sendo tolerada. Evacuaes presentes com odor caracterstico. Temperatura: 36,5 P.A: 110 x 95 mmHg Frequncia respiratria: 22 mrpm Frequncia cardaca: 111 bpm Esta falando, sabe onde esta, quem Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl

DICAS IMPORTANTES
Frequncia cardaca bpm ( batimentos por minuto) 60 100 bpm - Normocrdia - frequncia cardaca normal. <100 bpm - Bradicardia - frequncia cardaca diminuda. >60 bpm - Taquicardia - frequncia cardaca aumentada. Frequncia respiratria mrpm ( movimentos respiratrios por minuto) 14 20 mrpm - Eupnia - respirao normal. >20 mrpm -Taquipnia - frequncia respiratria aumentada. < 14 mrpm- Bradipnia - frequncia respiratria diminuda. Apneia - parada dos movimentos respiratrios. Dispneia dificuldade de respirar

DICAS IMPORTANTES
Temperatura T Axilar 35,5 a 36,9 C - Afebril 37 a 37,5 C - Febril 37,6 a 38,9 c- Febre 39 C- Hipertermia 40 a 41 C- Hiperemia Menos de 36 C- hipotermia Presso Arterial Nveis pressoricos- mmHg (Milmetro de mercrio) Normotenso PA = 130 x 85 mmHg Normal Limtrofe PA = menor 140 x 90 mmHg Hipotenso PA = menor 90 x 50 mmHg Hipertenso leve(Estgio 1) PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHg Hipertenso moderada(Estgio 2)PA = 160 x 100 a 179 x 109 mmHg

TENTE FAZER!
1) Data - Hora 2) Dia de internao - DIH 3) Tipo de Tratamento - ( Hiptese diagnostica - HD) 4) Nvel de Conscincia, orientao e condio de movimentao 5) SSVV (sinais vitais) por escrito 6) Dieta - tipo,via e aceitao 7) Eliminao - diurese e evacuaes 8) Alteraes que voc pode avaliar 9) Queixas do cliente 10) Procedimentos realizados 11) Carimbo e Assinatura

Vamos comparar?
08/09/12 21:00- 11 DIH com HD: Hipertenso Arterial + DM descompesada. Fsica, consciente, orientada, dficit motor aparente. Afebril, taquicardia, Taquipnica, nveis pressricos diastlicos elevados. Segue em uso de NORA 30 ml/h e hidratao 20ml/h. Dieta liquida para DM e hipossdica por SNG, tolerada. Evacuaes presentes com odor caracterstico, diurese por SVD sistema fechado com dbito de 300 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentao MID amputado, edema generalizado com cacifo. Realizado glicemia capilar 190 mg/dl. TITULAO ASSINATURA CARIMBO--------------------------