ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

HIPERTERMIA/ANALGESIA

Ex.: 10h - Afebril, eupneico, referindo algia em MIE. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1
da PM. __________________________________________________________________________CARIMBO.

Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enfª Lúcia, colhido 2 pares de hemocultura e após medicado
conforme item 6 da PM._____________________________________________________________CARIMBO.

Ex.: 12h – Apresenta melhora do quadro febril 36,2ºC, após medicado conforme item 1 da PM.____ CARIMBO.

Ex.: 17h - Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com Lúcia. _______________________CARIMBO.

Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas:

PÓS OPERATÓRIO

Ex.: 10h -1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e
medicado conforme item 1 da PM. CARIMBO. SEM EFEITO. 10h10 - A anotação acima não se refere ao paciente.
Ex.1: 10h - Fornecido as orientações de admissão e preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14
h, sendo reforçado o jejum. _________________________________________________________CARIMBO.
Ex.2: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10:45 horas, acompanhado de familiar em cadeira, sendo reforçado as
orientações quanto ao receituário médico, necessidade de repouso relativo e realização do curativo em domicílio.
Ex.: 07h30 – Encontra-se calmo, consciente, orientado, mantendo venóclise em MSE permeabilizado sem sinais
flogísticos, refere ter passado bem no período noturno. ____________________________________CARIMBO.
ADMISSÃO

Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às 7h30, proveniente da internação em cadeira de roda, acompanhado
pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia
e alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabético insulinodependente, mantendo jejum desde às 22h do
dia 29/02. Fornecido as orientações de admissão, aplicado o termo de orientação admissional e orientado quanto
ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14h, sendo reforçado o jejum, trouxe RM de joelho e
exames laboratoriais que foram anexados ao prontuário..___________________________________CARIMBO.

ALTA

Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45, acompanhado de familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados
em domicílio e receituário médico, entregue exames ao Sr. X, filho do paciente.__________________CARIMBO

ADMISSÃO NA SO

Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia, alérgico a dipirona. Consciente,
porém sonolento sob efeito de pré-anestésico, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região sacra,
comunicado cirurgião, acesso periférico em MSD recebendo SF 0,9%, veio com prótese dentária, que foi retirada
e entregue a Enf.ª Eva. Veio com exames laboratoriais, anexos ao prontuário.__________________CARIMBO.

ADMISSÃO NA RA

Ex.: 08h – Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical, responde a estímulos verbal e tátil, porém
sonolento, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região de cristas ilíacas, cirurgião e enfª Vera cientes.
Mantendo acesso periférico em MSD recebendo RL, curativo oclusivo em região cervical ocluido com tegaderm
pad, limpo e seco externamente, SVD com diurese em pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decúbito
dorsal sem travesseiros, conforme orientação do cirurgião. Veio com exames laboratoriais, anexo ao prontuário.
CARIMBO.

ALTA DA SO
Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA, sonolento, com acesso venoso periférico em
MSE recebendo RL, curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco externamente em região inguinal D.
Passado plantão para Teresinha. Exames em anexo.________________________________________CARIMBO.

Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso
venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com steri-strip limpo e seco em região nasal. Passado
plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo. ____________________________________CARIMBO.

ALTA DA RA

Ex.: 11h45 – Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso
venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em região abdominal com Tegaderm limpo e seco
externamente. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo.__________________ CARIMBO.

TRANS-OPERATÓRIO EM SO

Ex.: 09h45 – Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado nº 7,5 c/ cuff s/ intercorrências pelo Dr.
João. Puncionado 2º acesso venoso em MSE, após 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso nº 16 e nº18).
10h - Cateterizado artéria radial em MSD para PAM e passado acesso central com cateter duplo lúmen 7 FR em
região de SCD pelo Dr. João. Realizado SVD com foley nº 14 com retorno de diurese amarelo claro. _____CRB.
10h15 - Posicionado em decúbito ventral sobre coxim de artrodese protegido com colchão de silicone, colocado
coxins de conforto em joelhos pelo Dr. Antonio. Cabeça posicionada voltada para o lado esquerdo sobre rodilha
de silicone pelo Dr. João. Realizado tricotomia em região lombar, feito antissepsia. _________________CARBO.
13h45 - Encaminhado 2 frascos de peça de anátomo-patológico para o laboratório Cardoso. Feito RX de controle.
14h15 - Término da cirurgia. Transferido o paciente para a maca. Extubado sem intercorrências. ______CARIM.
Ex.: 09h45 – Apresenta hipotermia, aquecido com manta térmica, conforme prescrito pelo anestesista. Referindo
dor intensa de score 9 em região abdominal, comunicado anestesista, medicado conforme item 3 da PM. ____CB.
10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na incisão cirúrgica, comunicado cirurgião que solicitou a
troca do curativo. Feito curativo de incisão cirúrgica com SF 0,9%, ocluido com tegaderm pad, apresentando
grande quantidade de secreção sanguinolenta em 1/3 da incisão cirúrgica._______________________CARIMBO.

ACESSO VENOSO

Ex.1: 16h – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com 01 Jelco nº 24, local da inserção com pele integra.
Ex.2: 17h – Repuncionado acesso venoso em MSD devido a presença flebite em MSE, sendo utilizado 1 Jelco nº
20 e 1 nº 2, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar. ____________________________CARIMBO.

ADMINISTRAÇÃO DE DIETAS

Ex.: 17h - Apresentou período de agitação e confusão mental, sacando a SNE, não sendo instalado o frasco de
dieta de 300 ml do horário. Comunicada a Enfª Vera, aguardando conduta. ______________________CARIMBO.

ASPIRAÇÃO

Ex.1: 10h – Aspirado traqueostomia, com saída de secreção em grande quantidade de cor amarelada com presença
de sangue, pele peri-estoma com discreta hiperemia.___________________ ____________________CARIMBO.
Ex.2: 12h – Mantendo cânula endotraqueal número 2,5 fixada em 7,5, sendo aspirado, apresentando secreção em
grande quantidade de aspecto esverdeado. _______________________________________________CARIMBO.

INSTALAÇÃO DE CATETER CENTRAL

Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter duplo lúmen em SCE, pelo Dr. Mauro, sem intercorrências, realizado
curativo convencional oclusivo._______________________________________________________ CARIMBO.
Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado quanto ao procedimento de instalação de cateter de duplo lúmen.
Realizado passagem de cateter duplo lúmem pelo Dr. Mauro, havendo 2 tentativos, convencional oclusivo,
utilizado 2 cateteres duplo lúmem, realizado RX de controle.________________________________CARIMBO.
 PUNÇÃO (PARACENTESE – TORACOCENTESE – AMNIOCENTESE)

Ex.: 12h - Realizado punção abdominal (paracentese) pelo Dr. Mauro, com uso de dispositivo intravenoso nº 18
com drenagem de 1000 ml de líquido seroso. Realizado curativo convencional oclusivo-compressivo.
Encaminhado material para exames laboratorial. __________________________________________CARIMBO.

PREPARO CIRÚRGICO REALIZADO

Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo utilizado 2

lâminas. _________________________________________________________________________CARIMBO.

Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao C.C de maca, sonolento sob efeito anestésico. ___________________CARIMBO.

PACIENTE CIRÚRGICO (PÓS-OPERATÓRIO)

Ex.: 14h - Retornou do C.C em POI de artrodese de coluna lombar, em maca, sonolento, afebril, eupneico,
mantendo venóclise em MSE com Ringer em bomba de infusão a 50 ml/hora, curativo oclusivo em região lombar
limpo e seco externamente. Orientado paciente e esposa sobre manter decúbito dorsal horizontal até liberação
médica e solicitar a enfermagem sempre que necessário. ____________________________________CARIMBO.

LAVAGEM (GÁSTRICA - INTESTINAL)

Ex.: 14h - Cliente, com distensão abdominal e dor de escore 6, comunicado Dr. Rui que solicitou uma lavagem
intestinal com 500 ml de soro glicerinado._______________________________________________CARIMBO.
14h30 - Feito lavagem intestinal conforme item 08 da PM, com saída de grande quantidade de fezes
endurecidas.______________________________________________________________________CARIMBO.

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO

Ex.: 10 10h - O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do paciente após preparo.
Informado o Enf. Raul.______________________________________________________________CARIMBO.

08h – Apresentou hipertermia, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da
PM._____________________________________________________________________________CARIMBO.

CONTROLE DE GLICEMIA CAPILAR

10h - Apresentou pico hiperglicêmico de, comunicada Enf.ª Luíza, sendo suplementado com 3U insulina simples,
conforme item 7 PM. _______________________________________________________________CARIMBO.

10h - Realizado glicemia capilar, com valor de 59 mg/dl. __________________________________CARIMBO.

CONTROLE DE ELIMINAÇÕES (DIURESE)

12h - Apresentou diurese espontânea de coloração amarelo claro, com odor característico e com presença de
grumos.________________________________________________________________________CARIMBO.

EVACUAÇÃO

12h - Apresentou evacuação em +/+++ de aspecto marrom, com odor característico____________CARIMBO.

CONTROLE DE DRENOS

12h - Dreno de penrose em porção distal de incisão cirúrgica de região abdominal com débito em pequena
quantidade de aspecto seroso. Pele peri-inserção com discreta hiperemia, sendo utilizado protetor cutâneo
Cavilon® 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso com bolsa coletora. ____________________________CARIMBO.

CONTROLE DE DOR
Ex.: 13h – Refere dor em região abdominal, comunicado enfª Lúcia que orientou medicar conforme item 3 da PM.

CUIDADOS COM A HIGIENE

Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em região glútea D, feito
hidratação da pele com creme hidratante, comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares quanto a
necessidade de mudança de decúbito.___________________________________________________CARIMBO.

Ex.2: 16h - Realizado higiene íntima com água e sabão, períneo íntegro e sem edema.____________CARIMBO.

CURATIVOS

Ex.: 10h - Realizado curativo em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com ausência de sinais flogísticos,
mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência cirúrgica abdominal, com presença de esfacelo e
exsudato purulento em média quantidade de odor ácido, realizado curativo com SF 0,9% e banho de papaína à 6%
por 5 minutos, ocluido com alginato de cálcio em corda e ocluido com gaze algodonada e fixado com micropore.

DADOS ANTROPOMÉTRICOS (CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL)

15/09 - 06h - Realizado medida de circunferência abdominal em decúbito dorsal horizontal com 120 cm de
diâmetro, para acompanhamento do quadro ascítico. _______________________________________CARIMBO.

DRENAGEM DE TÓRAX

Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de drenagem torácica e selo d’água com volume de 500 ml em hemitórax
direito, sem intercorrências. Realizado curativo convencional na inserção do dreno, sem sinais flogísticos, volume
drenado de 250 ml de secreção hemática.________________________________________________ CARIMBO.

EQUIPAMENTOS (BOMBAS INFUSÃO)

Ex.1: 12h - Recebendo reposição de potássio em bomba de infusão a 83 ml/h por 12h. ___________CARIMBO.

Ex.2: 14h - Suspenso NPP, desligado bomba de infusão conforme orientação da Enfa Rita. ________CARIMBO.

HEMOTERAPIA

Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores, avisado Dr. Rui que suspendeu a infusão de sangue, comunicado banco
de sangue para retirada da bolsa.______________________________________________________CARIMBO.
Ex.2: 12h - Término da bolsa de concentrado de hemácias, sem intercorrências. ________________CARIMBO.
ÓBITO

Ex1: 12h – Comunicado Dr. Ricardo Silva após constatado PCR. Realizado procedimento de RCP pelo Dr. Ricardo
e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16h20. Entrado em
contato com a família, realizado preparo de corpo, retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos
e realizado curativo em região sacra e tamponamento com 01pacote de algodão e e 02 ataduras de 10 centímetros.

TRANSFERÊNCIA INTERNA E EXTERNA (ENCAMINHAMENTO)

Ex1: 16h – Encaminhado paciente para UTI por solicitação do Dr. José Paulo, após apresentar sinais de choque
hipovolêmico, em maca, inconsciente, com PA: 70/50mmHg, monitorizado, FC: 98 bpm SPO2:92% com cateter
de O2 tipo óculos a 3l/min, mantendo AVP em MSE, fluindo Ringer, sendo acompanhado pelo Dr. José Paulo,
Enfermeira Joana. __________________________________________________________________CARIMBO.
 SUTURA

Ex1: 16h – Criança com ferimento em região frontal, lesão de 1cm, profundo, com sangramento ativo e sugidade.
Feito limpeza com SF+PVPI e realizado sutura pelo Dr. Rui com quatros pontos. Ocluído com
gaze+micropore.___________________________________________________________________CARIMBO.

SONDAGEM

Ex.1: 20h – Apresentou retenção urinária desde 10h, comunidaco Dr. João Paulo que orientou e prescreveu SVD.

Ex.1: 20h15 – Passado SVD nº14, sem intercorrências, com drenagem de 500 ml de urina com coloração clara.
Feito sem intercorrências. Utilizado Bolsa coletora, luva estéril, cloorexidina degermante e aquosa, água destilada,
xilocaína gel, seringa de 10 e 20 ml e agulha 40/12. ________________________________________CARIMBO.

OXIGENOTERAPIA

Ex.1: 20h- Apresentou dispneia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patrícia que entrou em contato com o
médico, que orientou a instalação de cateter de O2 a 3l/min.__________________________________CARIMBO.

Ex.2: 20h- Mantendo cater de O2 a 3l/min, saturando 98%..__________________________________CARIMBO.

Ex.2: 20h- Suspenso cateter de O2 por ordem médica (Dr. Jão Paulo). _________________________CARIMBO.

ISOLAMENTO

Ex.10h – Paciente colocado em isolamento de contato após cultura positiva para pseudômonas multirresistente.
Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao
quadro.___________________________________________________________________________CARIMBO
.

CONTROLE DE DRENOS

Ex.10h- Dreno de penrose em porção distal de incisão cirúrgica de região abdominal com débito em pequena
quantidade de aspecto seroso. Pele peri-inserção com discreta hiperemia, sendo utilizado proteter cutâneo- cavilon
1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso com curativo convencional e bolsa coletora. _________________CARIMBO.

Referência: Manual de Anotação de enfermagem. Hospital Samaritano. Ed. 1. São Paulo:2005.