Anotação 

de 
Enfermagem
QUEM DEVE FAZER

POR QUE

QUANDO
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

O que é?

• Documento legal com informações claras e organizadas feita pela

equipe de enfermagem (auxiliar de enfermagem, técnico de
enfermagem, enfermeiro - evolução)
• Registro de informações, observações e procedimentos executados.
• Testemunho escrito do cuidado prestado.
• Documento fundamental para elaboração da SAE e tomada de decisões
médicas.
• Elemento importante para demonstração de qualidade da assistência
prestada.

OBJETIVOS DA ANOTAÇÃO

• Promover assistência segura.

• Documentar ações realizadas ao paciente.
• Atender as legislações e resoluções vigentes.
• Garantir a continuidade da assistência.
• Garantir comunicação efetiva, completa e precisa.
• Garantir a segurança do profissional.

CÓDIGO DE ÉTICA

Art 25 – Dever: Registrar no prontuário do paciente as informações

inerentes e indipensáveis ao processo de cuidar.

Art 35 – Proibido: Registrar informações parciais e inverídicas sobre a

assistência prestada.

Art 42 – Proibido: Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem

como permitir que suas ações sejam assinas por outro profissional.

Art 113 – Considere-se infração ética a ação, omissão ou conivência que

implique em desobediência e ou inobservância às disposições do código de
ética dos profissionais de enfermagem.

Art 121 – As infrações serão consideradas leves, graves e

gravíssimas, segundo a natureza do ato e a circunstância de cada
caso.

Art 17 – Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a

respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrência acerca da assistência
de enfermagem.

DESCONSIDERAÇÕES JURÍDICAS

• RASURAS
• BORRÃO OU CANCELAMENTO
• ESPAÇOS EM BRANCO
• EMENDAS
• LETRA ILEGÍVEL
• DADOS INCOMPLETOS
• FALTA DE ASSINATURA

REQUISITOS BÁSICOS PARA REALIZAR ANOTAÇÃO

• EXATA
• VERAZ
• LEGÍVEL
• OBJETIVA
• CLARA
• CRONOLÓGICO
• CONCISA
• PONTUAL
 ERROS ENCONTRADOS

• ABREVIAÇÕES NÃO RECONHECIDAS

• AUSÊNCIA DE CARIMBO *
• DIAGNÓSTICO MÉDICO OU DE ENFERMAGEM
• TERMOS QUE DEEM CONOTAÇÃO DE VALOR
• NOMES DE MARCAS COMERCIAIS (ESCALP, JELCO)
• CORRETIVO
• EXPRESSÕES: HÁBITOS FISIOLOGICAMENTE NORMAIS, SEM
ANORMALIDADES, SEM INTERCORRÊNCIAS.
• ANOTAÇÕES EM CIMA DE CARIMBO

ONDE ESTÁ O ERRO??

1) PACIENTE ADMITIDO NESTA UNIDADE CORADO,

HIDRATADO, ABDOME GLOBOSO.

2) CRIANÇA COM OLHOS VERMELHOS POR CONJUTIVITE.

MOMENTOS DE ANOTAÇÃO

• Admissão
• Transferência
• Alta
• Dieta
• Cateteres
• Procedimentos
• Diurese
• Evacuação
• Banhos
• Higienização
 • Higiene íntima
• Higiene oral
• Curativos
• Encaminhamentos
• Acessos venosos
• Intercorrências
• Administração de medicamentos
• Coleta de exames laboratoriais
• Sinais vitais
• Observações diretas

COMO FAZER ??

1. Verificar o impresso correto do paciente que está cuidando, deve conter

etiqueta com os dados do paciente (nome, data de nascimento, data de
entrada no serviço, número do registro de atendimento).

2. Anotar no impresso adotado pela instituição e as normas a serem seguidas.

3. Todas as anotações devem ser precedidas de horário (ex: 8h/8h30)

4. A anotação deve ser de forma descritiva, não interpretativa.

5. Anotar de maneira precisa precisa, completa, legível, objetiva e clara.

6. Em caso de engano, utilizar a palavra, digo, entre vírgulas.

7. Assinar segundo consta no documento de cidadão e carimbar.

8. O carimbo deve conter: nome completo legível, categoria profissional,

número do registro no conselho (COREN-SP).

9. Usar somente abreviaturas padronizadas e convencionais tanto as nacionais

quanto as internacionais.
UTILIZIAR (GENÉRICOS) NÃO UTILIZAR (COMERCIAIS)
• CATETER AGULHADO SCALP
• CATETER SOBRE AGULHA GELCO/JELCO
• ESPARADRAPO ESPARADRAPO
IMPERMEÁVEL
• FITA MICROPOROSA MICROPORE
• TORNEIRA DE TRÊS VIAS TORNEIRINHA
• EQUIPO COM MICROGOTAS EQUIPO MICROGOTAS

ANOTAÇÃO
DE
ENFERMAGEM
• Aux/ Técnico de enfermagem.
• Diária, em cada plantão, seguindo
os horários das ocorrências.
Registra:
• As mudanças
• As ocorrências e intercorrências
• Os procedimentos executados
EVOLUÇÃO
DE
ENFERMAGEM
* Privativo do enfermeiro
* Resumo sucinto dos cuidados
prescritos.
* Realizado uma vez por dia.
* Avaliação global do plano de
cuidados.
Registra:
* O estado geral do paciente.
* Os problemas identificados.
* Compara as mudanças após
as condutas aplicadas.
* Norteia as condutas a serem
adotadas nas próximas 24h.