Anotações de Enfermagem

Professora: Enfermeira Karla Katariny

Art. 2º Relativo ao processo de cuidar, e em
atenção ao disposto na Resolução nº
358/2009, deve ser registrado no prontuário
do paciente:
a) um resumo dos dados coletados sobre a
pessoa, família ou coletividade humana em
um dado momento do processo saúde e
doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca
das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem
realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como
consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.
 Enfermagem
Passado Atual

Hierarquia centralizada Unidades de trabalho

Produtividade quantitativa Produtividade com qualidade

Ações rotineiras Intuição e criatividade

Planejamento de ações para todos Planejamento compromissado com

os pacientes
o paciente
Ações reiterativas – não questiona Ações Inovadoras – atualização -
- Burocrática Criativo
Executa serviços Assegura serviços = saber
medir resultados
Objetivos da Enfermagem
“Ajudar os indivíduos e grupos a
alcançar e restaurar a saúde, ou a
auxiliar o indivíduo a morrer com
dignidade”
Interação
Ação Reação
 Tendência da Enfermagem
Valorizar o aspecto afetivo da
relação enfermagem – cliente.
E restituir ao cliente o direito de
participara do processo saúde-
doença.

“Enfermagem com
responsabilidade”
 Ações de
Enfermagem Serviços

Aferição
Definições bem de dados Ações
estabelecidas (Antes,
durante
Localizadas
e depois)

Resultados
 “Todas as mudanças devem estar
voltados para o objetivo mais
importante”

HUMANIZAR O AMBIENTE HOSPITALAR

CLIENTE
Ministério da Saúde
• Portaria MS / SAS nº 407, de dez / 92

“Todo o cliente que tiver

atendimento dentro da área da
saúde deverá ter um prontuário. O
registro é obrigatório em prontuário
único das atividades de todos os
profissionais da área da Saúde”
Prontuário do Paciente
“Prontuário é o lugar onde se guardam
ou depositam informações das quais se
pode necessitar a qualquer instante;”
Dicionário Aurélio

“É o conjunto de documentos padronizados e

ordenados, destinados ao registro dos cuidados
profissionais prestados ao cliente pelos Serviços
de Saúde Pública ou Privada”
CFM ( Resolução CFM 133/89)
O Prontuário constitui o instrumento
legal, porque prova, pelos dados
escritos, a qualidade da assistência
prestada ao paciente durante o
tratamento ambulatorial, hospitalar
ou em situação de emergência. –
Oguisso (1975)
 Composição do
Prontuário
• FIA – Ficha de Internação e Alta
• Termo de Responsabilidade
• Evolução Médica, de Enfermagem em ordem
cronológica
• Prescrição Médica e de Enfermagem
• Registro das Ações de Enfermagem
• Pedidos e Laudos dos exames realizados
• Relatórios de Cirurgia e Descrição Anestésica
• Aviso de Alta
 Decisão COFEN nº 001/00 - Jan/00

Normatiza a Implantação da Sistematização da

Assistência de Enfermagem
Artigo 5º A implantação do SAE deverá ser registrada no
Prontuário
O SAE – metodologia utilizada direcionar as ações de
enfermagem.

A SAE é um veículo para a medição quantitativa e

qualitativa dos cuidados de enfermagem que vão ao
encontro dos objetivos de custo e eficácia e ainda
propicia a promoção cuidados e integrais e com
qualidade
 Fases da Sistematização da Assistência de
Enfermagem

Histórico de Enfermagem Identificação dos

Exame Físico problemas

Prescrição de Enfermagem Planejamento dos cuidados

Evolução da Enfermeira Implementação do

Registro das Ações de Enfermagem cuidado

Auditoria Avaliação
Vamos
treinar??
 Anotação de Enfermagem
“É o registro ordenado das condições do
paciente e das intercorrencias durante o período
de trabalho”– DANIEL 1981

“Anotações de Enfermagem são

os registros feitos pela equipe de
enfermagem no prontuário do
cliente e devem abranger as condições bio-psico-sócio
espirituais, todos os fatos ocorridos e da assistência de
enfermagem prestada, permitindo dar condições para a
continuidade dos cuidados” – CORENSP-2001
Importância da Anotação
Comunicação entre
os membros da equipe

Facilita o processo de pesquisa e fornece dados

estatísticos

Avaliar a assistência prestada quanto a qualidade e

continuidade
Identificar a complexidade do
serviço de enfermagem

Fornece subsídios para a realizar as contas hospitalares

Consiste na única defesa legal do hospital

É uma das responsabilidades legais da

enfermagem

Deve ser registrado exatamente aquilo que se

executa e observa, sem avaliação, análise ou
interpretação dos dados.
Serve de embasamento para o enfermeiro realizar o
planejamento das ações de enfermagem – tomada
de decisões

Deverá ser feita logo após a execução da assistência

ou observação do estado geral do cliente.

Anotar as anormalidades e intercorrencias

relacionadas
ao paciente e procedimentos realizados
 Seja objetivo e claro

Levar em consideração a patologia do paciente

 Evitar termos de caráter normal
(afebril, normotenso, acianótico, etc)

Os termos: “sem anormalidades”, “inalterados”,

“Passando bem”, “Sem queixas”, “Sem
intercorrencias” – NADA SIGNIFICAM
 Realizar a anotação logo após a
execução da atividade ou observação
– Não realizar apenas no final do
plantão
Anote as saídas do
cliente da Unidade
 Quando transcrever frases, escrever
exatamente como o paciente disse e entre:
“------”.
 Em procedimentos como passagem de
cateteres – anotar o nº, a quantidade de
tentativas, o comportamento do paciente, etc.

Esclarecer medicação bolada – não

realizada.
 “60% de todos os problemas
administrativos resultam de
ineficiência na comunicação”
Peter Drucker
 Admissão

Anotar:
 data e horário da chegada e da onde é proveniente,
 diagnóstico médico, médico ou especialidade,
 estado geral do paciente (caso de anormalidades), consciente
ou inconsciente
Locomoção e mobilidade – deambulando com ou sem auxílio
ou em cadeiras de roda ou maca.
 acompanhado de quem?
 Anotar queixas referidas pelo cliente (dor, desconforto,
prurido, lesões)
Registrar sinais vitais no quadro
 Sinais Vitais
 Anotar no quadro – não registrar no texto
 Anotar 04 vezes ao dia ou conforme
prescrição do enfermeiro
 Horários de rotina –
10h00 – 16h00 – 20h00 – 06h00
 Verificar os sinais vitais na admissão, alta, retorno de
cirurgia
 Antes de administrar componentes do sangue
SINAIS VITAIS Os dados devem preceder de horário e
Hora T P FR PA Ass.
colocar a sua rubrica
Não interpretar os dados, escrever
normotenso, afebril, taquicardico,
hipertenso, etc.
 Registros Importantes
Estado de Consciência do paciente

Sono e repouso – deverá constar as

condições do sono – período

Locomoção e mobilidade – deambulando

com ou sem auxílio ou em cadeiras de roda
ou maca.
Cuidado corporal – tipo de banho –
deverá ser checado na PE e anotar
anormalidades observadas.

Integridade da pele – está íntegra ou

com presença de lesões, hiperemia,
escoriações, anotar o aspecto e
localização das mesmas.
 Registros Importantes

Nutrição – Anotar a aceitação ou não do

alimento – razões da não aceitação – Ex:
“não aceitou a dieta porque não gostou da
comida.”
Tipo e quantidade do alimento aceito: toda,
metade, um terço,
Dificuldades de deglutição,
Formas de administração
Jejum
Dieta enteral – anotar o volume administrado
Anotar anormalidades: distenção abdominal -
vômitos, etc.
 Registros Importantes

Hidratação – Anotar a ingestão de líquidos

Orientar quanto a necessidade ou não de
hidratar
Atenção aos pacientes com restrição hídrica e
jejum

Eliminação – vesical e intestinal –

Anotar – consistência e aspecto, cor,
quantidade/volume, freqüência
+ Pouca
++ Média
+++ Muita
 Procedimentos
Realizados
Anotar e checar no PE todos os procedimentos
realizados: punção venosa, sondagens, preparos
para exames, retiradas de drenos e sondas, curativos,
aspirações.
Justificar os procedimentos não realizados –
Anotar os resultados dos procedimentos – clister,
sondagens.
Anotar encaminhamentos para:
exames: Raios-x, ultra-som, laboratório, banco de
sangue,etc...
Cirurgias e transferências.
Anotar todas as chamadas médicas e/ou
intercorrencias.
 Feridas

 Presença de exudato (aspecto,cor,

quantidade, consistência, odor)
 Localização e extensão
 Caracterização (limpo, seco,com tecido necrótico, com
fibrina)
 Observar e anotar bordas e condições de pele ao redor da
ferida (hiperemia, edema, calor, coloração, algia)
 Anotar as condições do curativo (oclusivo, aberto,
compressivo, limpo, seco)
Anotar queixas referidas pelo cliente (dor, desconforto,
prurido)
 Drenos
 Localização e tipo de dreno (Kher, Tubular, Nelaton Penrose,
Tórax, Sucção)
 Anotar débito (volume, cor, consistência, características, se
há oscilação em extensão).
 Anotar as trocas de coletor (horário, débito e característica).
 Anotar aspecto de inserção (hiperemia, lesão, ressecamento,
prurido, íntegro, presença de exudato, algia, condições gerais
de pele.
 Anotar queixas referidas pelo cliente (dor, desconforto,
prurido)
 Acessos venosos
 Anotar localização, tipo de acesso, dispositivo venoso
 Anotar tempo de permanência, para controle de troca de
acordo com as normas de CCIH
 Anotar se há sinais flogísiticos, edema, infiltração, queixas
álgicas no local da inserção
 Anotar se está aqualizado, heparinizado ou com infusão
contínua.

Acessos Venosos Centrais

 Anotar localização, tipo de catéter (intracth, flebotomia, port-
a-cath, etc)
 Anotar tempo de permanência,
Anotar se há sinais flogísiticos, edema, infiltração, queixas
álgicas no local da inserção
 Anotar curativo realizado em inserção de cateter.
 Saídas: Alta, Transferências, Óbito

 Anotar a hora da saída, relatar o estado geral do

paciente, sondagens, punções venosas, sinais vitais,
locomoção, acompanhamento de familiares,
acompanhar o aviso de alta.
 Anotar queixas referidas pelo cliente (dor,
desconforto, prurido)
Transferência anotar a unidade e leito, motivo.
 Óbito – anotar a hora em que o médico constatou o
óbito, procedimentos realizados, encaminhamento
do corpo e pertences, avisar a recepção e assistente
social.
 SOROS

Início 08h00
Término 16h20
Volume 500

Medicações e Cuidados de enfermagem

FOR LS
18 24 06 12
 Glicemia Mud. Decúbito
Hora Res. Ass. Hora Posição

Legenda
DLD – Decúbito
lateral direito
DLE – Decúbito
lateral esquerdo
DDH – Decúbito
dorsal Horizontal
DV – Decúbito
ventral
S – Sentado
Bomba de Infusão
Inicio 7h00 19h00
Término 19h00 07h00
Assim. FOR LS

Oxigênioterapia
Via cateter máscara

Início 7h00 19h00

Termino 19h00 07h00

Litros/m 5 10
Ass. FOR LS
 BALANÇO
HORA SORO SNE DIURESE EVACUAÇÕES VÔMITOS SNG Drenos OUTROS Assinatura
Vol. Aspecto Vol. Aspecto Vol. Aspecto Vol. Aspecto Vol. Aspecto Vol. Aspecto

Soro – o volume corrido Legenda

0 Ausente ESV - Esverdeado FL - Fez. Líquídas
SNE – o volume infundido
+ Pouco Br - Branco FSL - Fez. Semi-líquídas

Diurese – volume em ml ++ Médio P - Purulento FSP - Fez. Semi-pastosas

+++ Muito Sg - Sanguinolento FLP - Fez. Pastosas

++++ Extrema ME - Melena DLD - Decúbito lateral direito

qtdade
AC - Amarelo EP - Espesso DLE - Decúbito lateral esquerdo

claro
AE - Amarelo F - Fluído DV- Decúbito Ventral
escuro
HE - BC - Borra de C afé DS- Decúbito Dorsal
Hematúrico
MEC - Mecônio S - Sentado
 “Não é a quantidade de
mensagens emitidas que é
importante para atingir-se o
objetivo proposto, mas a
qualidade” (ANGERAMI – 1976)
Responda sempre as
questões

O que?

Porque?
 A Diretoria de Enfermagem
apenas será efetiva se todos:

Participarem

Colaborarem

Obrigada!!