ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

e PASSAGEM DE PLANTÃO
EN322 – Aspectos Fundamentais do
Processo de Cuidar em Enfermagem

Profa. Dra. Thaís M São João

2017
OVERVIEW

Anotação de enfermagem:
• Definição
• Finalidades
• Bases legais
• Quem anota, o que, como e quando
• Orientações
OVERVIEW

Passagem de plantão:
• Definição
• O que informar
• O que evitar
• Aspectos éticos
• Orientações
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: DEFINIÇÃO

“todas as informações relatadas pelo paciente,

além das observações realizadas pela equipe
de enfermagem quanto aos sinais e sintomas,
que conduzam a alternativas para solucionar os
problemas identificados, direcionar o
planejamento das intervenções de
enfermagem e, posteriormente, avaliar os
resultados”

Ochoa-Vigo et al., 2001

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

 Enfermagem  controle informal da qualidade

do cuidado

 Processo de Enfermagem de Horta 

organizou os serviços por meio da assistência
sistematizada que possibilita a avaliação do
cuidado

Borsato et al., 2009

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Organização
sistematizada do cuidado
com possibilidade de
registros  todos os
membros da equipe
tomam conhecimento das
decisões, ações e
resultados

Borsato et al., 2009

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

 Anotação: uma das formas mais importantes

de comunicação da enfermagem
 Finalidades:
 estabelecer efetiva comunicação entre a
equipe de enfermagem e os demais
profissionais
 servir de base para a elaboração do plano
assistencial
Setz e D’Innocenzo, 2009
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 Finalidades (cont.):
 constituir fonte de subsídios para a avaliação da
assistência
 acompanhar a evolução do paciente
 constituir documento legal referente à
assistência
 contribuir para a auditoria de enfermagem
 colaborar para o ensino e pesquisa em
enfermagem
Setz e D’Innocenzo, 2009
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
BASES LEGAIS

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
BASES LEGAIS

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
BASES LEGAIS

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
BASES LEGAIS

Ainda:

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 Estudo em São Paulo, SP  anotações incompletas
em até 86,6% dos prontuários1

 70% de inexistência de registros de justificativas de

não administração de medicamentos prescritos1

Registro escasso e inadequado

compromete a assistência, a
instituição e a equipe de
enfermagem2
1Setz e D’Innocenzo, 2009; 2Labbadia e Adami, 2004
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 A má qualidade do
registro compromete a
segurança e a
perspectiva de cuidado

 Definições e conceitos
podem variar

Setz e D’Innocenzo, 2009

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

 Não existe “receita do bolo”, mas há um

consenso entre estudiosos

 Alguns pontos são primordiais:

QUEM ANOTA?
O QUE ANOTA?
COMO ANOTA?
QUANDO ANOTA?

Angerami et al., 1976

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

QUEM ANOTA?

Enfermeiros
Técnicos de enfermagem
Auxiliares de Enfermagem

Angerami et al., 1976

 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

O QUE ANOTA?

Área Psicobiológica: oxigenação, hidratação, nutrição,

eliminação; sono e repouso; exercício e postura;
locomoção; integridade física; regulação (térmica,
circulatória, eletrolítica); percepção sensorial (auditiva,
visual, tátil, dolorosa, localização no espaço e tempo;
conforto e segurança física; terapêutica

Angerami et al., 1976

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

O QUE ANOTA?

Área Psicossocial: segurança (emocional,

econômica, social); amor, autoestima;
autorrealização; aprendizagem; recreação;
comunicação; aprovação

Área Psicoespiritual: aspectos religiosos; éticos ou

filosofia de vida

Angerami et al., 1976

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

COMO ANOTA?

Papel e caneta – pastas individuais, papeletas

Computadores
Outras mídias
Combinação de papel e computador

Angerami et al., 1976

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

QUANDO ANOTA?

Ordem cronológica
 O mais breve possível!

Angerami et al., 1976

 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Objetiva, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião

pessoal  informação subjetiva (paciente, família, equipe)
deve ser incluída, utilizando aspas
2. Conter descrições/interpretações de dados objetivos
apoiados em observações específicas
3. Evitar generalizações, inclusive termos vagos como "bom",
"regular", "comum", "normal”
4. Conter dados descritos de modo mais completo possível,
o que inclui a definição de características como tamanho
e forma, especificando os dados de forma concreta e
objetiva
Ochoa-Vigo et al., 2001
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

5. Clara e concisa, evitar informações supérfluas,

frases longas e vagas;
6. Escritas de modo legível, com tinta indelével. Os
erros na documentação devem ser corrigidos de
modo a não ocultar o registro inicial;
7. Uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas
para obliterar o registro não é aceito;

Ochoa-Vigo et al., 2001

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

8. Escritas gramatical e foneticamente corretos;

9. Incorporar somente aquelas abreviações
aprovadas para uso no local de trabalho
específico. Termos de gíria, clichês e rótulos devem
ser evitados, a não ser no contexto de uma
citação direta.

Ochoa-Vigo et al., 2001

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Devem ser referentes a:

• Todos os cuidados prestados – incluindo o

atendimento às prescrições de enfermagem e
medicas cumpridas, alem dos cuidados de rotina,
medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferência de setor, entre
outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados por meio
da simples observação e os referidos pelo paciente
COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

• Os sinais vitais mensurados devem ser registrados

pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e
nunca utilizar somente os termos “normotenso,
normocárdico”
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente
e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações realizadas;
• Subsídios que permitam a continuidade do
planejamento dos cuidados de enfermagem nas
diferentes fases e para o planejamento assistencial da
equipe multiprofissional
COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

“Regrinhas” básicas:
 Nunca rasurar
 Não usar corretivo
 Usar “digo”, quando necessário
 Respeitar ordem cronológica – sempre!
 Bom senso na extensão da anotação – tempo
gasto para escrever, ler e custos institucionais
 Atenção à cor de caneta no plantão
ANOTAÇÃO x EVOLUÇÃO

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO x EVOLUÇÃO

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar -
exemplo

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar -
exemplo

COFEN, 2015
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar -
exemplo

• Pacientes em coma
• Lesão tronco

UFPR, 2014
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: o que anotar -
exemplo

• Pacientes sedados
UFPR, 2014
PASSAGEM DE PLANTÃO
PASSAGEM DE PLANTÃO
 PASSAGEM DE PLANTÃO
Momento em que a equipe de
enfermagem se reúne para
realizar o relato sobre:
estado de saúde dos
pacientes
alterações ocorridas durante
o turno
identificação de
necessidades para o
planejamento e execução de
medidas de enfermagem que
possibilitem a eficácia do
tratamento
Silva e Campos, 2007
PASSAGEM DE PLANTÃO

Passagem de
plantão, transmitir informação objetiva,
entrega de clara e concisa sobre
turno ou troca acontecimentos ocorridos
de turno  durante um período de
prática trabalho; que envolvem a
realizada pela assistência ao paciente
equipe de
enfermagem

Silva e Campos, 2007

PASSAGEM DE PLANTÃO

 Exercício de comunicação entre a equipe de

enfermagem, realizada em função da
continuidade da assistência, envolvendo aspectos
da comunicação verbal (oral e escrita) podendo,
também, ser considerada uma comunicação
administrativa em função da assistência e do
processo de trabalho em enfermagem

Silva e Campos, 2007

PASSAGEM DE PLANTÃO

 Deve atender a um requisito relacionado ao

planejamento da assistência de enfermagem

 Requer do enfermeiro o resgate de conhecimentos

e habilidades teórico-práticas, de relacionamento
interpessoal, com ênfase na comunicação e
gestão

Silva e Campos, 2007

PASSAGEM DE PLANTÃO

 Estratégia descrita nos manuais e rotinas

institucionais, implementada pela maioria dos
serviços, capaz de assegurar a transferência de
informações

 O QUE INFORMAR?

 aspectos de assistência direta ao paciente,

aqueles de cunho gerencial e de funcionamento
da unidade

Silva e Campos, 2007

PASSAGEM DE PLANTÃO

 Iniciar sempre por leito, NOME, idade, HD, dia de

internação

Por exemplo…

 Se o exame foi realizado ou não; condições gerais de

saúde e/ou sua alteração e a conduta proposta; se o
paciente está recebendo algum preparo para o exame
a ser feito e andamento do mesmo; presença de soros,
drenos, sondas; se já foi liberado pelo médico
radiologista; modo de transporte (maca, cadeira,
deambulando); informações sobre o material usado e a
ser reposto, bem como condições de equipamentos1
1Silva e Campos, 2007
PASSAGEM DE PLANTÃO
PASSAGEM DE PLANTÃO

 As falhas na comunicação podem trazer prejuízos

diretos para a assistência prestada

 Evitar, se possível: conversas paralelas, chamadas

telefônicas, campainha, entrada e saída de
funcionários que não pertencem à unidade,
solicitações médicas, presença de pacientes e
familiares, brincadeira de funcionários durante a
realização da passagem de plantão,
impontualidade para início e saídas apressadas dos
profissionais
Silva e Campos, 2007
PASSAGEM DE PLANTÃO

 A passagem de plantão deve ser vista como um

momento para educação, reflexão e
entrosamento de equipes, sob o enfoque
multidisciplinar  reavaliar condutas, proporcionar
crescimento mútuo e melhor desenvolvimento do
trabalho1

 Mecanismo para assegurar a continuidade da

assistência  atividade fundamental para a
organização do trabalho2

(1Silva e Campos, 2007; 2Siqueira e Kurcgant, 2005)

PASSAGEM DE PLANTÃO

“Regrinhas” básicas:

Chegar no horário

Ouvir em silêncio e com atenção

Anotar

Não fazer julgamentos: expressões faciais, verbais,

comunicação não verbal

Ética
PASSAGEM DE PLANTÃO
PASSAGEM DE PLANTÃO
EXERCÍCIO – ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
EXERCÍCIO – ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM

 Durante um dia de atividade prática na Enfermaria

de Emergências Clínicas, você cuidou do paciente
C., com insuficiência cardíaca; em um quadro de
descompensação, com dispneia, taquicardia e
edema de MMII. Ele está dependente de ajuda
para o auto-cuidado, mas não acamado. Ele faz
uso de TIV variada, medicações VO e cateterismo
vesical para mensuração de débito urinário. No
período das 7h às 12h, você foi responsável, nessa
ordem, por:
 EXERCÍCIO – ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM

1. Mensuração de SSVV: paciente com PA=152/88mmHg,

P=106bpm, FR=32mrpm, T=36,5ºC; sem dor (refere zero)
2. Banho de aspersão em cadeira
3. Exame físico – à asuculta cardíaca, bulhas arrítmicas e
hipofonéticas. À ausculta pulmonar, MV+ e presença
de roncos em bases. Abdome globoso. Edema 3+/4+
até 1/3 médio da tíbia.
4. Medicações: todas as do horário das 10h foram
prescritas, com exceção do furosemida EV, pois
paciente saiu para ecocardiograma
EXERCÍCIO

 Procure interpretar os achados e fazer a sua

anotação de enfermagem contando como foi
essa manhã com o seu paciente C. Você pode
criar horários, respeitando a ordem dos eventos.

 Lembre-se: não existe uma única forma de anotar!

 REFERÊNCIAS

ANGERAMI, EL,S., MENDES, I.A.C., PEDRAZZANI, J.C. - Análise

crítica das anota ções de enfermagem. Rev. Bras. Enf.; DF. 29 : 28-
37, 1976.
Ochoa-Vigo K, Pace AE, Rossi LA, Hayashida M. Avaliação da
qualidade das anotações de enfermagem embasadas no
processo de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2001; 35(4): 390.8.
Silva EE, Campos LF. Passagem de plantão na enfermagem:
revisão da literatura. Cogitare Enferm 2007 Out/Dez; 12(4):502-7.
Siqueira ILCP, Kurcgant P. Passagem de plantão: falando de
paradigmas e estratégias. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):446-51.
 REFERÊNCIAS

Borsato FG, Rossaneis MA, Haddad MCFL, Vannuchi MTO, Vituri

DW. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em
um Hospital Universitário. Acta Paul Enferm 2011;24(4):527-33.
Labbadia LL, Adami NP. Avaliação das anotações de
enfermagem em prontuários de um hospital universitário. Acta
Paul Enferm. 2004;17(1):55-62.
Potter P, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013.
Setz VG, D’Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de
enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paul
Enferm.2009;22(3):313-7.
 Obrigada!

tsaojoao@unicamp.br