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ANOTAÇÕES EM ENFERMAGEM

Deyne Jaciane
Enfermeira- Especialista em UTI e Saúde Pública
O que anotar no decorrer do plantão?
• Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já
padronizados, de rotina e/ou específicos;
• Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de
enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados de rotina,
medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros.
• Medicamentos administrados;
• Orientações fornecidas;
• Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada
situação;
RESOLUÇÃO COFEN 311/07
CÓDIGO DE ÉTICA
Responsabilidades e deveres
Art. 25- Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo do cuidar.
(...)
Art. 41- Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedígnas
necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
(...)
Art. 54- Apor o número e categoria da inscrição no Conselho Regional de
Enfermagem e assinatura.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente,
e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio
de suporte – tradicional ou eletrônico.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

• Art. 43- (...) No prontuário deve estar todas as informações sobre


um determinado período de sua vida ( tempo que ficou internado, e
seu histórico ambulatorial).
(...) O consumidor/ Cliente tem direito a acesso a esses dados e levá-lo
consigo.

DIREITOS DOS USUÁRIOS- LEI- 10.241 de 17.03.1999


• Art. 2º Ter anotado em seu prontuário todas as medicações, com
dosagens utilizadas, tratamentos realizados, etc.
CÓDIGO PENAL – DECRETO LEI
2848/40
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que
dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Exemplo: Falta de registro do estado da Cliente – Falta de registro de


comunicação ao médico, do estado da Paciente – Perda de sangue – Óbito.
EXEMPLO
“Bebê hospitalizada, com diagnóstico médico de cardiopatia congênita,
acianótica, na Unidade de Pediatria, em 16/02/90, sendo submetida no dia
2102, a cateterismo cardíaco, por volta das 10 da manhã. Retornando ao
setor de hemodinâmica à Unidade de Internação, por volta das 15 horas,
apresentava mau estado geral, gemência, dispneia, palidez, pele fria e
sangramento em incisão inguinal. A criança fazia-se acompanhar de uma
profissional de enfermagem, a qual notificou a enfermeira de que – a criança
havia perdido muito sangue – o médico, porém, não foi informado quanto ao
sangramento e agravamento do quadro clínico da paciente. As 15:30 a criança
sofreu PCR, respondendo bem às manobras de reanimação, foi encaminhada
para UTI. Sofreu nova PCR e veio à óbito às 19 horas.” ( Lima, 1999).

CONSEQUÊNCIAS – ENFOQUE DEONTOLÓGICO (EXERCÍCIO PROFISSIONAL),


CÍVEL E CRIMINAL.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:

• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e


cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
• Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação
fornecida ou informação obtida;
• Devem ser checadas as prescrições de enfermagem e médicas,
com os devidos horários realizados.
O QUE NÃO SE DEVE FAZER?
Curativo realizado na mão esquerda,
direita.
O QUE NÃO FAZER?

• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal,


muito, pouco, etc).
• Não deve conter abreviaturas, apenas as previstas em
literatura; Ex. AVC, IAM,SVD...
• Não se deve usar lápis.
• Não utilizar os verbos no gerúndio, como fazendo, comendo,
andando, falando.
• Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontuário é
dele, com certeza as informações são dele.
• Não anotar em impressos não padronizados para anotação.
• Fazer isso anula o documento, te deixa sem respaldo!
EVITE!
• Segue em observação;
• Sem queixas;
• Sem intercorrências;
• Mantendo o mesmo quadro.

Estes tipos de registros não fornecem qualquer


informação relevante e não são indicativos da
assistência prestada.
SOBRE PROCEDIMENTOS DE
ENFERMAGEM – O QUE ANOTAR?
• Administração de medicamentos: deverá (ao) ser registrado(s):
• Via Parenteral: registrar o local onde foi administrado. Não esquecer
de fazer referencia ao lado em que o medicamento foi administrado,
esquerdo ou direito.
Ex: Acesso venoso periférico em MSD ou MSE, administrado... injetor lateral
do equipo, entre outros.
• Via Oral: Registrar dificuldade de deglutição; Presença de vômitos,
etc.
• Via Retal: Registrar tipo de dispositivo utilizado; Em caso de
supositório, registrar se foi expelido e providencias adotada
(COFEN)..
OBSERVAÇÕES

• a) Para todas as vias observar os registros: Rejeição do paciente; No caso


de não administrar medicamento, apontar o motivo; Queixas;
Intercorrências e providencias adotada;

• b) Somente a checagem do(s) item (ns) cumprido(s) ou não, através de

símbolos, como /, ou O, √ respectivamente, não cumpre(m) os


requisitos legais de validação de um documento. Dai a importância de
registrar, por escrito, nas Anotações de Enfermagem, a administração da
medicação, ou a recusa, assinando conforme resolução específica.
RECOMENDAÇÃO COFEN

Obs: Para a checagem das medicações, utilizar caneta de cor azul ou preta nos turnos da manhã e
da tarde e na cor vermelha no turno da noite ou conforme padronização do serviço de
enfermagem
ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
• DATA E HORA
• DIA DE INTERNAÇÃO: DIH
• ESTADO GERAL – bom, regular, decaído, grave e gravíssimo. Ex: EGB,
EGR...
• NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e ( no tempo e no espaço);
• DEAMBULAÇÃO: se deambula ou não.
• SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
• INFORMAÇÕES RELACIONADAS A PRESCRIÇÃO MÉDICA:
Medicação (tipo de via), hidratação (se fisiológico, glicosado),
venóclises (Ex: MSD, MSE). Dieta..
• ELIMINAÇÕES: evacuações e diurese
• QUEIXA DO PACIENTE: dor, insônia.
• SONDAS – tipo de sondagem, quantidade e aspecto do líquido drenado;
• CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, técnica ou material utilizado;
• OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS; ASSINATURA E CARIMBO DO
PROFISSIONAL
VAMOS PRATICAR?
• Data :07/09/16 -10:30
• Diagnóstico- DM descompensada
• Dieta por VO para DM, com boa aceitação
• 3º DIH com HD:
• Apresenta abdômen (ABD) flácido e indolor
• Estado Geral Grave
• Afebril, eupneica, taquicardia, (hipertenso – 140x110mmHg) no
momento desse registro
• Realizado HGT - glicemia capilar 236 mg/dl.
• Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão turva (embasada,
desfocada).
• Consciente, orientada, verbalizando, respirando ar ambiente,
deambulando...
• Diurese e evacuações presentes., edema em MMII (Membros
Inferiores), varizes em MID (Membro Inferior Direito).
EXEMPLO
• 07/09/16 -10:30 - 3º DIH com HD: DM descompensada, em EGG,
segue consciente, orientada, verbalizando, respirando ar ambiente,
deambulando. Afebril, eupneica, taquicardia, (hipertenso –
140x110mmHg) no momento desse registro. Dieta por VO para
DM, com boa aceitação. Diurese e evacuações presentes.
Apresenta abdômen (ABD) flácido e indolor, edema em MMII
(Membros Inferiores), varizes em MID (Membro Inferior Direito).
Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão turva (embasada,
desfocada). Realizado HGT - glicemia capilar 236 mg/dl, (Sem
mais, segue aos cuidados de enfermagem, sob prescrição médica).

• TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E CARIMBO.


VAMOS TREINAR?!
FIM!!!