Anotações

de
Enfermagem
Este E-book abordará o conteúdo sobre Anotações de Enfermagem.
Este material foi elaborado de forma pontual, para que você se atualize sobre a temática e, como bônus, estude para concurso
público. Esperamos que sua leitura seja bem agradável e lhe permita sentir confiança em conhecer melhor a proposta do
Rvsaúde cursos online.

Desejamos que você aproveite o tempo que passará aqui conosco para alcançar os SEUS MELHORES RESULTADOS.
Use nossos ensinamentos para aprender tudo que pode trazer um futuro melhor para você. Não tenha medo de perguntar,
estamos aqui para isso.
Conte conosco nessa jornada!
Quem somos
Rvsaúde surgiu de uma vontade imensa de
ensinar. Tudo começou quando duas amigas
enfermeiras concurseiras tiveram uma vontade
de montar um blog com dicas de saúde em geral,
mas as pessoas ao nosso redor, colegas de
trabalho sempre nos procuravam para orientá-los
como estudar para concurso e quais eram os
temas mais cobrados na área de enfermagem.
Resolvemos criar os grupos de estudo para
enfermagem pelo WhatsApp e foi um sucesso.
Vários amigos aprovados em concurso público!
Em agradecimento a confiança de todos
resolvemos disponibilizar os conteúdos
abordados em nossos grupos de estudo.
Esperamos que ajude em sua jornada de estudo
em enfermagem.
Rosilene Alves Ferreira

Enfermeira, Especialista em Enfermagem nos Moldes de

Residência em Centro Cirúrgico, Centro de Material e
Esterilização e Recuperação Anestésica pela Universidade do
Estado do Rio de Janeiro – UERJ/HUPE. Especialista em
Enfermagem do Trabalho pela UNIGRANRIO. Servidora
pública federal e aprovada em diversos concursos como TRF
2ª região, Eletronuclear, Prefeitura de Nova Iguaçu,
Residência – UERJ, UNIRIO, entre outros. Experiência na
docência e na área médico-cirúrgica.
Viviane da Silva Custódio

Enfermeira especialista em enfermagem do trabalho e em

pacientes Críticos de alta complexidade. Professora
concursada na rede de ensino FAETEC, aprovada em
diversos concursos públicos como PETROBRAS, Prefeitura
do Rio de Janeiro, Campos de Goytacazes, Macaé e entre
outros. Chamada pela Folha Dirigida como Colecionadora de
aprovações em enfermagem. Profissional Coaching pela
SLAC, Life Coaching e Coaching de concursos.
 Conceitos
 Os registros efetuados pela equipe de enfermagem têm a finalidade essencial de
fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas,
condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

 O prontuário do paciente é todo acervo documental padronizado, organizado e

conciso. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso
a informações corretas, organizadas, seguras, completas e disponíveis. Com o
objetivo de atender às legislações, garantir a continuidade da assistência, segurança
do paciente e dos profissionais, ensino e pesquisa, auditoria.

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 Anotações de
enfermagem

As anotações de enfermagem fornecem

dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de
cuidados/prescrição; suporte para análise
reflexiva dos cuidados ministrados,
respectivas respostas do paciente e
resultados esperados e desenvolvimento
da Evolução de enfermagem

7
Regras
Elaboração das anotações de
enfermagem
“

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O que anotar?

ADMISSÃO
￮ Nome completo, data e hora
￮ Condições de chegada (deambulando,
em maca...)
￮ Condições de higiene
￮ Queixas relacionadas ao motivo da
internação
￮ Procedimentos realizados
￮ Orientações prestadas 10
PRÉ-OPERATÓRIO
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional
(banho, higiene oral, adornos...)
• Tempo de jejum
• Orientações prestadas
• Esvaziamento de bexiga
• Administração de pré-anestésico
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico

TRANSOPERATÓRIO
• Recepção no CC e encaminhamento à SO
• Orientações prestadas
• Procedimentos/cuidados realizados (posicionamento do paciente, placa de bisturi...)
• Composição da equipe cirúrgica
• Início e término da cirurgia
• Curativo e local
• Intercorrências durante o ato cirúrgico 11
• Encaminhamento à RA
PÓS-OPERATÓRIO
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos
• Sinais e sintomas observados
• Características e local do curativo cirúrgico
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina
• Orientações prestadas
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar

TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR
• Motivo
• Data e horário
• Setor de destino e forma de transporte
• Procedimentos realizados
• Condições (maca, cadeira de rodas)
• Queixas 12
ALTA
• Data e horário
• Condições de saúde (deambulando, maca ou cadeira de rodas
• Procedimentos realizados
• Orientações prestadas
Obs.: Importante o registro real do horário de saída
do paciente e se saiu acompanhado

ÓBITO
• Assistência prestada durante a constatação
• Data e horário
• Identificação do médico que constatou
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento...)
• Encaminhamento do corpo (forma, local,...)
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Administração de
medicamentos
Deve ser registrado, POR ESCRITO, a
administração ou não da
medicação.
Se ingetável, registrar o local onde foi
administrado.
No cado de administrar através de
um dispositivo já existente, como
intracath, duplo lúmem, acesso
venoso perifperico, injetor lateral do
equipo, por onde foi administrado o
medicamento EV.
No caso de não administrar, apontar
14
o motivo.
Want big impact?
Use big image.
15
Anotações

Evolução

16
 ANOTAÇÕES EVOLUÇÃO
Dados brutos Dados analisados
Equipe de enfermagem Privativo do Enfermeiro
Referente a um Referente às 24H
momento Dados processados e
Dados pontuais contextualizados
Registra uma Registra a reflexão e
análise de dados
observação

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 Questões
Os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar e, quando redigidos
de maneira que retratem a realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de
saúde. Em relação aos registros de enfermagem, analise as afirmativas a seguir.
I) A evolução de enfermagem é privativa do enfermeiro, pois registra a reflexão e a análise dos dados dos
pacientes em 24 horas.
II) Na alta é importante o registro real do horário de saída do paciente e, se este saiu acompanhado, não é
necessário registrar o tipo de alta: médica, administrativa ou a pedido do paciente ou família.
III) O número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem e a rubrica do profissional são os dois itens
obrigatórios a serem anotados no registro de enfermagem para que ele obtenha validade legal.
IV) A checagem do item prescrito, cumprido ou não, através de símbolos, como /, ou О, √, respectivamente, não
atende os requisitos legais de validação, sendo necessário registrar os itens por escrito nas anotações de
enfermagem.
Dentre as afirmativas, estão corretas:
a) I e II.
b) II e III.
c) I e IV.
d) III e IV.

18
Comentários
20
 Questões
Sabe-se que as anotações de enfermagem são importantes para a manutenção e
o registro da evolução do paciente no dia a dia de um hospital. É correto afirmar
que essas anotações são de responsabilidade:
a) Do Enfermeiro responsável pela unidade.
b) Exclusiva do profissional que acompanha o paciente.
c) De todos os membros da equipe de enfermagem que prestam cuidados diretos ao
paciente.
d) Exclusiva do Técnico de Enfermagem.
e) De todos os membros da equipe de enfermagem do setor em que o paciente está
internado.

21
Comentários – Gabarito C

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Referência:
Brasil, COREN-SP. Anotações de Enfermagem. Acesso em
https://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf.

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