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Anotação de enfermagem
Evolução de enfermagem
adulto:
2- Dormiu bem?(sono)
7-Tem acompanhante?
3- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi mas não fez cocô
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo:
Dejeções ausente há +- 02 dias.
5- Se alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou não
se alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). Está sem comer por
indicação cirúrgica ou algo parecido (dieta zero)
1-De onde veio? (própria residência, transferido de outra unidade, encaminhado do PSF)
5- Dieta?(alimentando bem?)
10-Queixas? (por qual motivo procurou a unidade de saúde, dor? febre? vômito?)
Respostas:
5- Aceita bem a dieta (alimentando bem), não aceita bem a dieta (alimentando
mal), Sem se alimentar por indicação médica (dieta Zero)
8- Se fizer uso do remédio continuo escreva os remédios, se não (não faz uso de
remédio contínuo.
pediatria:
2- Dormiu bem?(sono)
3- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi, mas não fez cocô
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo:
Dejeções ausentes há +- 02 dias.
5- Alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou não se
alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). Está sem comer por
indicação cirúrgica ou algo parecido (dieta zero)
OBS: Se for um bebê ou criança muito pequena que não consegue responder,
pergunte para o acompanhante.
Exemplo de anotação:
12:00 Menor acompanhado pela genitora (mãe), eupneico, calmo, afebril, sono
preservado, diurese e dejeções presentes, aceita bem a dieta, boa ingesta
hídrica, medicado conforme prescrição médica, apresentou melhora do quadro
clínica, sem queixas no momento.
Clínica obstétrica Perguntas e observações para
admissão de gestante:
Observar:
- Cartão da gestante
- exames do ultimo trimestre
- 1ª e ultima USG
gestante:
3- Dormiu bem?(sono)
8-Tem acompanhante?
9- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?).
Exemplo de anotação:
puérpera:
6-HAS?
7-DM?
8- Doença crônica?
10-Tem acompanhante?
1-Tipo de parto?
2-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos?
3-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula)
4- Dormiu bem?(sono)
5- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?)
6- Ingesta hídrica? (tomou água?)
7- Dieta? (está se alimentando?)
8- Medicada? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?)
9-Tem acompanhante?
10- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?)
11-Obserbar mamas e lóquios em fralda.
Observações:
PSNV- Parto Simples Normal Vaginal
PC- Parto cesariana Parto:
Pré termo- antes das 37 semanas
A termo- 37 a 40 semanas
cirurgia eletiva:
13:00 Paciente admitido na clínica cirúrgica desta unidade, para cirurgia eletiva
de joelho E devido fratura de patela. Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza
com clareza, deambula, sono preservado, aceita bem a dieta, pouca ingesta
hídrica, diurese e dejeções presentes, nega alergia medicamentosa e alimentar,
nega HAS+DM+ doença crônica, não faz uso de remédio contínuo, nega
tabagismo + etilismo. Está com acompanhante. Com queixa de dor em joelho E.
OBS: não apresenta “em uso de”, pois foi um paciente admitido diretamente
na clínica cirúrgica e ainda serão feitos todos os procedimentos de AVP, troca
de vestes, medicação prescrita e instalação do paciente em leito.
Exemplo de admissão:
Exemplo de anotação:
Exemplo de admissão:
Exemplo de anotação:
Consciência
OBS: As perguntas são as mesmas da clínica médica para paciente adulto tanto
para admissão quanto para anotação.
Exemplo de admissão:
6:00 Paciente em RNC, não verbaliza, acamado, afebril, pouco contactante, não
responde as solicitações verbais, responde apenas aos estímulos dolorosos,
sonolento, em dieta zero, aguardando resultado de RX para certificação de
posicionamento da SNE, diurese em SVD com (200ml) em bolsa coletora,
dejeções ausentes há +- 03 dias, com queixa de tosse produtiva e chiado no
peito (SIC), em uso de cateter de oxigênio com 4l/min, AVP em MSE e SVD. Em
uso de colchão caixa de ovo ou colchão pneumático. Feito mudança de
debubito para lateral D. Medicado conforme prescrição médica, segue com
grades elevadas do leito, com acompanhante e aos cuidados da equipe de
enfermagem.
Exemplo de anotação:
Observações:
Anotações de transferência:
Perguntas norteadoras:
Para onde foi encaminhado
Estado geral no paciente
Tem alguma medicação para entregar
Pertences
OBS: Comunicar a todos os setores sobre a transferência (nutrição, farmácia,
recepção..)
Exemplo de transferência:
notação de óbito:
1-Local?
2-Como está à ferida?
3-O que utilizou?
4-Ocluído?
permanência)
2- Dormiu bem?(sono)
2- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi mas não fez cocô
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo:
Dejeções ausente há +- 02 dias.