ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EM UTI

Como técnico de enfermagem, é sua atribuição anotar todas as intercorrências, detalhes e alterações
possíveis do paciente em que ocorreu durante seu plantão. É ali que ficará documentada no prontuário do
mesmo, para que possa ser pesquisada futuramente.
Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores
mecânicos, e, portanto, é importante relatar tudo o que o paciente mantém.
Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar
em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.

1. Sinais subjetivos (e o que o paciente relata, o que ele fala para o profissional) - Muitas das vezes, em
uma UTI, recebemos o paciente em estado de coma ou sedado, portanto pode não valer em um relatório
em certas ocasiões).
2. Sinais objetivos (e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc…)
3. O que foi feito (os cuidados prestados por você)
4. Dieta, alimentação (que tipo de dieta o paciente está fazendo)
5. Eliminação (anote o volume urinário, aspecto das fezes)
6. Sinais vitais (PA,FC,FR, sat 02)

Deve abranger:

Nível de consciência; coma, sonolento, orientado ou desorientado.

Locomoção; acamado, deambulando.
Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
Dreno, cateter, caso houver
Abdômen; globoso, distendido
Sondas; fechada ou aberta
Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
Queixas; náuseas, dor, etc.

Vou dar um exemplo de anotação de enfermagem em UTI:

Ás 13 horas recebo plantão com paciente sedado, PIFR, entubado em ventilação mecânica em parâmetros de
suporte, não responsivo a estímulos dolorosos e verbais, hipotenso, normocárdico, hipertérmico, saturando
93%, apresenta abdômen tenso e plano, lesão por pressão em região sacral e calcâneos bilaterais de aspecto
necrosado, com curativo oclusivo de aspecto limpo e seco, mantendo SNE fechado recebendo dieta enteral em
sistema aberto em BIC a 83ml/h com água nos intervalos, duplo-lúmen em VSCD com infusão de
noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, em via distal mantendo SC a 21ml/h,
fentanil a 05ml/h, propofol a 10ml/h, dreno de penrose em hipocôndrio D com débito de 50ml em bolsa
descartável de aspecto serohemático, incisão cirúrgica em abdomen de aspecto limpo e seco.
Ás 14 horas realizado banho no leito, troca de roupas de cama (eliminação intestinal presente pastosa
amolecida, e vesical pouco presente por SVD aspecto amarelo citrino), troca de curativo em AVC (feito anti-
sepsia com SF 0,9% e cloroex alcoólico e ocluido com gaze III), região sacral e calcaneos (feito anti-sepsia
com SF 0,9%, aplicado Kollagenase e ocluido com gaze III), massagem de conforto com hidratante do próprio
paciente, mudança de decubito conforme protocolo, rodizio de oximetria.
Ás 15:15 Iniciado procedimento de hemodiálise pela equipe da nefrologia, com duração de 4 horas, com
programação de perda de 1,800ml, e utilizacão de 1 CC de heparina. Segue em observação da enfermagem.
Ás 17:30 Paciente apresentou hipotensão severa sendo interrompido o processo de hemodiálise, comunicado
ao plantonista e o mesmo solicitou para alterar as vazões de noradrenalina para 35ml/h e propofol para 05ml/h.
Ás 18 horas paciente apresentou hipertensão sendo comunicado ao plantonista e feito alteração de
noradrenalina para 30ml/h.
Ás 19 horas passo o plantão com médico ciente dos sinais vitais e sem intercorrências.
Varia muito de um hospital ao outro. Este somente é um exemplo de um relatório no qual eu realizo.
A importância do Carimbo ao profissional de Enfermagem

Toda anotação de enfermagem é um documento. É uma prova de todos os procedimentos realizados

pelo profissional. Conforme Resolução Cofen 191/96 e 448/2013, o carimbo identificador do profissional
deve conter nome completo sem abreviatura, a sigla “Coren” seguida da sigla da Unidade da Federação onde
foi feita a inscrição, número de registro e a categoria profissional. Veja exemplo na imagem abaixo.

Em caso de roubo ou furto do carimbo, o profissional deve registrar boletim de ocorrência policial,
notificar o responsável técnico da instituição em que trabalha e comunicar o Coren de seu estado.