ANOTAÇÃO

APRENDA DE UMA VEZ!

DE FORMA SIMPLIFICADA!

1° EDIÇÃO - 2023
 RÔMULO ENFERMAGEM

Copyright © 2023 de Rômulo Macedo

Todos os direitos reservados. Este livro

digital ou qualquer parte dele não pode ser
reproduzido ou usado de forma alguma sem
autorização expressa, por escrito, do autor.

1° edição - 2023
 INTRODUÇÃO

Muitos profissionais e estudantes da área ficam

com dificuldade no momento de realizar as
anotações de enfermagem, isso porque cada
professor ensina de um jeito, nesse momento o
aluno fica perdido, e não sabe qual modelo de
anotação utilizar.

Pensando nisso fiz esse livro digital, para

ajudar você que tem dificuldade em realizar as
anotações de enfermagem.
 SUMÁRIO

O que é anotação de enfermagem..............5

Anotação vs evolução.................................6
Quais são as anotações de enfermagem.7
O que anotar .............................................10
Inicio de plantão......................................10
Admissão...................................................11
Pré-operatório............................................14
Trans-operatório........................................15
Pós-operatório...........................................18
Transferência de unidade........................20
Alta.............................................................21
Óbito..........................................................22
Dieta..........................................................23
Diurese.....................................................24
Dreno.........................................................25
Evacuação.................................................26
Higienização.............................................27
Curativo.....................................................28
Acesso venoso periférico..........................29
Intercorrências.........................................30
Dor............................................................31
Mudança de decúbito................................32
Realização de exames.............................33
Administração de medicamentos .............34
Plantão de 12h.........................................36
Referências bibliograficas.........................40
 5
O QUE É ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM?

A anotação de enfermagem é um registro de

informações relativas ao paciente, organizado
cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de
acontecimento dos fatos.

Ela permite identificar a evolução do paciente,

detectar alterações, acompanhar a assistência
prestada e avaliar os cuidados prescritos.

Com ela também é possível comparar a resposta do

paciente ao cuidado prestado, fudamental para o
desenvolvimento da Assistência de Enfermagem
(SAE), o que assegura a continuidade da
assistência.
 6
ANOTAÇÃO VS EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO
A evolução representa um histórico das últimas 24
horas do estado do paciente, elaborada
exclusivamente por enfermeiros.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
A anotação de enfermagem consta no documento
sobre a evolução do paciente. No entanto, ela é
realizada por técnicos em enfermagem e
enfermeiros.

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe

de enfermagem (enfermeira, Elaborada apenas pelo
técnico e auxiliar de enfermeiro
enfermagem)

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados processados e
Dados pontuais
contextualizados

Registra a reflexão e análise

Registra uma observação
de dados
 7
QUAIS SÃO AS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM?

Admissão do paciente.
Alta médica e hospitalar.
Administração de medicamentos.
Acesso venoso periférico
Curativos.
Drenos
Dor
Diurese
Dieta
Evacuação
Higiene
Intercorrências
Início de plantão.
Mudança de decúbito
Óbito do paciente.
Realização de exames
Transferência do paciente.
Plantão de 12h
 8
REGRAS
Regras importantes para elaboração das anotações
de enfermagem:

1° - Devem ser precedidas de data e hora, conter

assinatura e identificação do profissional ao final de
cada registro.
2° - Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas.
3° - Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços.

4° - Conter observações efetuadas, cuidados

prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina
e específicos.
5° - Devem, ainda, constar das respostas do
paciente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados.
6° - Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida.

7° - Devem priorizar a descrição de características,

como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma.

8° - Não conter termos que deem conotação de

valor (bem, mal, muito, pouco, etc.)
9° - Devem ser referentes aos dados simples, 9
que não requeiram maior aprofundamento
científico. Não é correto, por exemplo, o
técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente,
como abdome distendido, timpânico; pupilas
isocóricas, etc., visto que, para a obtenção
destes dados, é necessário ter realizado o
exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.

Resumindo!
As Anotações de Enfermagem são registros de:

1 - Todos os cuidados prestados: incluem as

prescrições de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, medidas de segurança
adotadas, encaminhamentos ou transferências de
setor, entre outros.
2 - Sinais e sintomas: incluem os identificados
através da simples observação e os referidos pelo
paciente. Importante destacar que os sinais vitais
mensurados devem ser registrados pontualmente,
ou seja, os valores exatos aferidos.
3 - Intercorrências: incluem os fatos ocorridos com
o paciente e medidas adotadas.
4 - Respostas dos pacientes às ações realizadas.
 10
O QUE ANOTAR?
As Anotações de Enfermagem devem ser
registradas em formulários/documentos, com
cabeçalho devidamente preenchido com os dados
completos do paciente, de acordo com os critérios
estabelecidos na instituição.

TIPOS DE ANOTAÇÕES

INICIO DE PLANTÃO

O que deve conter?

1 - Hora e data.
2 - Onde se encontra o paciente.
3 - Qual o seu decúbito.
4 - Ele respira em ar ambiente?
5 - Qual a coloração da pele.
6 - Dieta.
7 - Dispositivos.
8 - Diurese.
9 - Evacuações.
10 - Queixas.
11 - Sinais vitais.
 11
Exemplo:

08h00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,

acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço,
eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda
via oral com boa aceitação, acesso venoso
periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em
membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela
clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19
mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

ADMISSÃO
Nesse tipo de anotação deve-se registrar todas as
informações a respeito da entrada do paciente no
hospital ou clínica, quando se inicia o processo,
para garantir um atendimento adequado para a
pessoa.

O que deve conter?

1 - Nome completo do paciente, data e hora da

admissão.
 12
2 - Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.); Presença de
acompanhante ou responsável.
3 - Condições de higiene.
4 - Queixas relacionadas ao motivo da internação.
5 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de
exames, elevação de grades, etc).
6 - Orientações prestadas.

Exemplo:

9h00 Admitida na unidade, proveniente do PS,

deambulando e acompanhada pela mãe,
PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto
às normas do setor. Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ---------------------------------
 13
9h30 Realizada punção venosa no dorso da
mão esquerda, com jelco nº 22, conforme
prescrição de enfermagem e instalados
itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE-

10h30 Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a

dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-
SP-111111-AE ---------------------------------------------

13h00 Instalado item 3 da prescrição médica. Maria

Joana da Silva – COREN-SP111111-AE --------

13h10 Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou

diurese com coloração concentrada. Maria Joana
da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------------

13h30 Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira

Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ---------------------------------

13h45 Medicada com o item 5 da prescrição médica.

Maria Joana da Silva – CORENSP-111111-AE-
PRÉ-OPERATÓRIO 14
O que deve conter?

1 - Procedimentos realizados no pré-operatório,

conforme prescrição ou rotina institucional (banho,
higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e
local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local
de tricotomia, condições de pele, etc).

2 - Tempo de jejum.

3 - Orientações prestadas.

4 - Esvaziamento de bexiga.

5 - Administração de pré-anestésico.
6 - Encaminhamento/transferência para o Centro
Cirúrgico.

Obs: O registro de antecedentes alérgicos poderá

ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou
rotina institucional.

Exemplo:
7h00 Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em
região perianal. Julieta Soares COREN-SP-
98760-AE ---------------------------------------------------
7h30 Encaminhada ao banho de aspersão, 15
retirada prótese dentária e colocadas as
roupas do Centro Cirúrgico. Julieta
Soares – COREN-SP98760-AE------------

8h30 PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20.

Administrado item 3 da prescrição médica e
encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca.
Julieta Soares COREN-SP-98760-AE---------------

TRANS-OPERATÓRIO

O que deve conter?

1 - Recepção no Centro Cirúrgico e
encaminhamento à Sala Cirúrgica.
2 - Orientações prestadas.
3 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (posicionamento do
paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos,
monitor, placa de bisturi e outros dispositivos –
acesso venoso, sondas, etc).
4 - Composição da equipe cirúrgica.
5 - Dados do horário de início e término da cirurgia,
conforme preconizado pela Instituição.
6 - Tipo de curativo e local.
7 - Intercorrências durante o ato cirúrgico.
8 - Encaminhamento à RA (Recuperação
Anestésica).
Exemplo:
16
8h30 Admitida no Centro Cirúrgico e
encaminhada à sala operatória 5.
Paciente referiu ser alérgica à Dipirona.
Comunico à enfermeira Dra. Maria de
Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-
8765-TE --------------------------------------------

8h40 Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o

Médico Anestesista e instalados eletrodos em
região torácica e monitor multiparâmetros
(PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da
Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------

8h45 Posicionada em decúbito dorsal na mesa

cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea
da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------

8h50 Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi,

disponibilizados ao cirurgião. Áurea da Paixão –
COREN-SP-8765-TE ------------------------------------

8h55 Passado SVD nº 14, saída de urina amarela

clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-
SP-8888 -----------------------------------------------------

9h00 Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta

pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da
Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:
Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral,
Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP
anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-
8765-TE------------------------------------------------------
 17
9h20 Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão
– COREN-SP-8765-TE ------------------------

9h30 PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%.

Desinstalado monitor, transferida da mesa de
cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de
Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à
Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão –
COREN-SP-8765-TE ------------------------------------

9h35 Recebida na recuperação anestésica, instalado

monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg,
P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da
Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes
Mendes – COREN-SP-8888----------------------------

10h30 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da

paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%).
Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------

10h40 Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em

maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato
Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE
 18
PÓS-OPERATÓRIO

O que deve conter?

1 - Posicionamento no leito e instalação de

equipamentos (monitores, grades no leito, etc.).

2 - Sinais e sintomas observados (cianose, palidez

cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.)

3 - Características e local do curativo cirúrgico,

conforme prescrição ou rotina institucional.

4 - Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme

prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.)
5 - Orientações prestadas.
6 - Encaminhamento/transferência de unidade ou
alta hospitalar.

Exemplo:

10h45 Transferida da maca para a cama, posicionada

em decúbito lateral esquerdo e elevadas as
grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20,
T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-
AE -------------------------------------------------------------

12h00 Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato

Santos – COREN-SP-11153-AE --------------------
 19
12h15 Realizada higiene oral com creme dental.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE----

13h00 Refere algia na região cirúrgica. Informado à

enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita
medicar com o item 2 da Prescrição Médica.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------

14h30 Observada infiltração ao redor do acesso

venoso. Interrompida a infusão e comunicado à
enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-
AE -------------------------------------------------------------

14h35 Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava

instalado cateter periférico. Observo sinais de
infiltração de medicamento na região ao redor do
cateter, que apresenta hiperemia, com
aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema
(+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de
outro acesso venoso periférico (item 8) e
cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11).
Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 -------

14h40 Realizo punção venosa, conforme item 8 da

Prescrição de Enfermagem. Renato Santos –
COREN-SP-11153-AE-----------------------------------

14h45 Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de

Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-
SP-120225--------------------------------------------------
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE 20
O que deve conter?
1 - Motivo da transferência.
2 - Data e horário.
3 - Setor de destino e forma de transporte.
4 - Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.)
5 - Condições (maca, cadeira de rodas).
6 - Queixas.

Exemplo:
09h30 De alta da unidade, encaminhado para a
Enfermaria de Gastrocirurgia em maca
acompanhada também da irmã, responsiva,
tranquila, com AVP em MSE sem sinais
flogísticos, recebendo SF 0,9%, ferida operatória
em região supra púbica limpa e seca.
Desprezado 500 ml de diurese de SVD. Laura
Alves. COREN-SP 1111-TE----------------------------
ALTA 21
O que deve conter?
1 - Data e horário.
2 - Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas ).
3 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.)
4 - Orientações prestadas.

Obs: Importante o registro real do horário de saída

do paciente e se saiu acompanhado.

Exemplo:

13h10 02 de agosto de 2022. 13h10 Saiu de alta

hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado
pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado
cateter venoso periférico e verificados sinais
vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T=
36,8oC, FR= 18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está
consciente, orientado, comunicando-se
verbalmente. Foram reforçadas orientações
sobre medicamentos prescritos para uso em
casa, data e horário do retorno ao ambulatório.
Entregues cartilha com orientações sobre
prevenção de quedas, receita de medicamentos,
encaminhamento para ambulatório de
especialidades e sumário de alta. Laura Alves.
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
ÓBITO 22
O que deve conter?
1 - Assistência prestada durante a constatação.
2 - Data e horário.
3 - Identificação do médico que constatou.
4 - Comunicação do óbito ao setor responsável,
conforme rotina institucional.
5 - Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.)
6 - Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.)

Obs: Importante relembrar que todos os

procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente,
que devem ser registrados nas Anotações de
Enfermagem.

Exemplo:

16h00 Apresentou PA inaudível, pulso periférico não

palpável e apnéia. Comunicado Dr. João, sendo
feito manobras de RCP e administrado
adrenalina EV, conforme indicação médica em
AVP de MSE pérvio, sem sucesso. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

16h:20 Foi a óbito as 16h:20, constatado pelo mesmo

médico plantonista. Realizado preparo do corpo,
retirada de dispositivos e encaminhado a
Patologia pelo Serviço de óbito. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
DIETA 23
O que deve conter?
1 - Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda,
pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por
sonda).
2 - Aceitação da dieta (total ou parcial).
3 - Dieta por sonda (quantidade da dieta e da
hidratação, presença de refluxo gástrico).
4 - Dieta zero (cirurgia ou exames).
5 - Necessidade de auxílio ou não.
6 - Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.)
7 - Sinais e sintomas apresentados.

Obs: No caso de dietas administradas via sonda,

importante citar os cuidados prestados antes e após
a administração, conforme prescrição (decúbito
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)

Exemplo:

08h00 Aceitou todo o café da manhã (01 pão de leite e

um copo de 200 ml de leite com café), nega
náuseas. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-------

08h00 Instalada dieta enteral tipo 02 em SNE a 48ml/h

em BIC CPM, elevada cabeceira para 45° e
mantido em decúbito dorsal. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
DIURESE 24
O que deve conter?
1 - Ausência/presença de diurese (se sonda ou
balanço hídrico, medir em ml).
2 - Características (coloração, odor).
3 - Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.)
4 - Forma da eliminação(espontânea, via uripen,
sonda vesical dedemora/ostomiasurinárias).

Exemplo:

18h00 Realizado esvaziamento de coletor de SVD, com

presença de diurese amarela clara e débito de
500 ml, sem grumos na extensão da bolsa.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
 25
DRENO
O que deve conter?
1 - Local e tipo.
2 - Aspecto e quantidade de líquido drenado.
3 - Sinais e sintomas observados.

Exemplo:

06h00 Dreno de Penrose em flanco D, com presença

de secreção serosa, desprezado débito de
100ml. Laura Alves. COREN-SP 1111-TE----------
EVACUAÇÃO
26
O que deve conter?
1 - Episódios (nos respectivos horários).
2 - Quantidade (pequena, média, grande).
3 - Consistência (pastosa, líquida, semipastosa).
4 - Via de eliminação (reto, ostomias).
5 - Características (coloração, odor, consistência,
quantidade).
6 - Queixas.

Exemplo:
09h00 Apresentou um episódio de evacuação em
média quantidade, semi-pastosa, acastanhada.
Laura Alves. COREN-SP 1111-TE--------------------
HIGIENIZAÇÃO 27
O que deve conter?

1 - Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito).

2 - Data e horário.
3 - Tempo de permanência no banho de imersão,
tolerância e resistência do paciente
4 - Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio).
6 - No leito, verificar a ocorrência de irritação de
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências
ósseas, realização de massagem de conforto,
movimentação das articulações, aplicação de
solução para prevenção de úlceras. Anotar os
locais.

Exemplo:

08h00 Realizado banho no leito com água e sabonete,

lavagem do couro cabeludo o qual, encontra-se
seborreico, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com clorexidina, pois
encontra-se com sangramento gengival.
Apresentou alergia, com irritação da pele, na
região interna das coxas, avisada Enfa. Maria de
Jesus e passado Hidrocortisona CPM. Feita
higiene íntima. Laura Alves COREN-SP 1111-
TE--------------------------------------------------------------
CURATIVO
28
O que deve conter?

1 - Local da lesão.
2 - Data e horário.
3 - Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.)
4 - Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.)
5 - Material prescrito e utilizado.

Exemplo:

08h30 Realizada troca de curativo oclusivo de FO

abdominal, que se apresenta limpa e seca,
aplicado SF para anti-sepsia e oclusão com gaze
e microopore. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 29
O que deve conter?

1 - Local da inserção.
2 - Data e horário.
3 - Dispositivo utilizado.
4 - Motivos de troca ou retirada.
5 - Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia, flebite, etc.)
6 - Anotar características do local do acesso (ex:
sem sinais flogísticos).

Exemplo:

12h30 Realizada punção venosa no dorso da mão

esquerda, com íntima n° 22 e instalado SF 0,9%
em BIC a 62,5ml/h CPM. Laura Alves COREN-
SP 1111-TE-------------------------------------------------
INTERCORRÊNCIAS 30
O que deve conter?

1 - Descrição do fato.
2 - Sinais e sintomas observados.
3 - Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,
etc.)

Exemplo:

08h00 Iniciado o exame de RM e paciente apresenta-se

agitado e referindo sufocação. Foi interrompido o
exame, conversado com o Dr. João e remarcado
exame com anestesia/sedação. Enf. Maria de
Jesus COREN-SP 33333--------------------------------
 31
DOR
O que deve conter?

1 - Localização e características.
2 - Intensidade (contínua ou intermitente).
3 - Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.)

Exemplo:

14h00 Refere dor intensa "do lado E da barriga"

Realizada medidas de conforto: mudança de
decúbito, diálogo com o paciente e, não havendo
melhora, foi comunicado o médico plantonista e
administrado Tramal EV CPM em AVP de MSD
sem sinais flogísticos. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
MUDANÇA DE DECÚBITO 32
O que deve conter?

1 - Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou

esquerda).
2 - Medidas de proteção (uso de coxins, etc.).
3 - Horário.
4 - Sinais e sintomas observados (alterações
cutâneas, etc.)

Exemplo:
08h00 Realizada mudança de decúbito para lateral D,
protegidas regiões dorsal dos joelhos e
calcâneos com travesseiros. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

10h00 Foi lateralizado para decúbito lateral E,

protegendo joelhos e maléolos com coxins.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
REALIZAÇÃO DE EXAMES 33
O que deve conter?
1 - Horário do transporte.
2 - Tipo de exame (Tomografia, RX...)
3 - Tipo de transporte, quem acompanhou o
paciente (nome do médico, enfermeira)
4 - Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.).
5 - Horário de saída ou retorno na unidade.
6 - Queixa.

Exemplo:

08h00 Recebido paciente da Enfermaria de Clínica

Médica de cadeira de rodas, acompanhado pela
técnica de enfermagem Aurora, com AVP em
MSD salinizado, sem sinais flogísticos.
Posicionado para o exame de Tomografia de
tórax com contraste. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------

08h:20 Testado AVP de MSD e administrado contraste

com injetor, sem intercorrências. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

08h:40 Término do exame, feito contato por telefone

com a Clínica de origem para retorno do
paciente. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-------
ADMINISTRAÇÃO DE 34
MEDICAMENTOS

O que deve conter?

1 - Somente a checagem do(s) item(s) cumpridos(s),
através de traço e nome, não cumpre(m) os
requisitos legais de validação de um documento, por
isso a importância de registrar, por escrito, na
anotação de enfermagem a administração.

2 - Devemos circular o horário da medicação não

administrada e anotar o motivo.

3 - Se injetável, também registrar o local onde foi

administrado: IM (glúteo, deltoide, vasto lateral,
etc.); EV (antebraço, dorso da mão, membro inferior,
etc.)
4 - SC (abdome, região posterior do braço, coxa,
etc.) e ID.

5 - Não se esqueca de fazer referência quanto ao

lado esquerdo ou direito.

6 - No caso de administrar através de um dispositivo

já existente, anotar por onde foi administrado o
medicamento EV.
 35
Exemplo:

08h00 Administrado medicação do item 3 da prescrição

médica em glúteo D. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------

10h00 Medicação do item 2 não administrada por

orientação do Dr. João. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------

12h00 Foi alterado o horário da medicação do item 5,

porque o paciente encontra-se em exame de
RM. Laura Alves. COREN-SP 1111-TE-------------
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 36
COMPLETA

Plantão de 12h
Exemplo:
07h00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço,
eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda
via oral com boa aceitação, acesso venoso
periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em
membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela
clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19
mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

07h:30 Realizada coleta laboratorial de rotina. Laura

Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------

08h:00 Administro medicação do item 5 da prescrição

médica por via oral. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------

08h:30 Aceitando bem dieta via oral. Laura Alves

COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
10h:00 Realizado banho de aspersão +
tricotomia facial + higiene oral. Laura 37
Alves COREN-SP 1111-TE------------------

11:00 Realizo HGT (110) e instalo medicação do item 2

da prescrição médica em acesso venoso
periférico. Laura Alves COREN-SP 1111-TE------

10h:00 Realizado banho de aspersão + tricotomia facial

+ higiene oral. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-

12:00 Esvazio SVD (530 ml). Laura Alves COREN-SP

1111-TE------------------------------------------------------

13:00 Realizo passagem de plantão. Laura Alves

COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
cabeceira 30°C, sedado, RASS -4 ventilando por
tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm,
em ventilação mecânica, modo controlado, FiO2
50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado,
dietoterapia por SNE à 45 ml/h em BI, cateter
venoso central duplo lúmen do dia 28/05 às 06
horas em jugular direita, curativo limpo e seco
externamente, infundindo fentanil 20ml/h e
midazolan 10ml/h em via proximal, via distal com
infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h
em BI, contenção mecânica em MsSs, SVD com
diurese amarela escura e uso de fralda, última
evacuação no dia 30/04, botas de retorno
venoso. Extremidades aquecidas e perfundidas.
Sinais vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR
35 mpm, TAX 36,8 °C, Sat 95%. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
 38
13:30 Infusão de midazolan baixa para 5ml/h
conforme orientação médica. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE---------------------------

14:00 Administro medicação do item 1, 5 e 6 da

prescrição médica por via enteral. Realizo alívio
de pressão com uso de coxins. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

14:30 Realizado banho de leito com clorexidina

degermante + tricotomia facial. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

15:00 Realizada higiene oral com clorexidina + troca da

fixação do tubo e troco fixação da SNE. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------

16:00 Realizo HGT (206), comunico enfermeira. Instalo

medicação do item 2 da prescrição médica em
cateter venoso central em via proximal. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------

16:10 Administro 10 UI de insulina regular SC em

região abdominal conforme orientação médica.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------

16:40 Realizo HGT (160). Laura Alves COREN-SP

1111-TE------------------------------------------------------
 39
17:00 Administro medicação do item 22 da
prescrição médica por via enteral. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE---------------------

17:30 Paciente realiza RX de tórax no leito. Laura

Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------

18:00 Realizo balanço hídrico parcial. Laura Alves

COREN-SP 1111-TE-------------------------------------

19:00 Realizo passagem de plantão. Laura Alves

COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Lei n 7.498/86, de

25 de junho de 1986.
Disponivel em: http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-
junho-de-1986_4161.html>. Acesso em 07 Jan. 2023.

COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem. Manual de

anotação de enfermagem. São Paulo, jun. 2009, 22p.

COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem. Manual de

anotação de enfermagem. São Paulo.
Disponivel em: <http://www.portaldaenfermagem.
com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-
sp.pdf. Acesso em 08 Jan. 2023.

SETZ, V. G.; D.INNOCENZO M. Avaliação da qualidade dos

registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria.
Acta. Paul. Enferm. V22, n.3, 2009.

LUZ, A.; MARTINS, A. P.; DYNEWICZ, A. M. Características

de anotações de enfermagem encontradas em auditoria.
Revista Eletrônica de Enfermagem. v.9, n.2, 2007. Disponivel
em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2
a05.htm >. Acesso em 09 Jan. 2023.

CARVALHO, R. Prontuário E Registro De Enfermagem. EBAH.

Disponível em:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASqAAG/prontuario-
registro-
enfermagem>. Acesso em 06 Jan. 2023.
 Rômulo enfermagem

Rômulo Macedo Santos é um Bombeiro Civil e

Técnico em Enfermagem com especialização em
UTI e Necropsia além de outras formações fora
da área da saúde.
Tem um desejo incessante de contribuir para as
futuras gerações com foco em auxiliar Estudantes
e Profissionais da área da Enfermagem para se
tornarem profissionais de excelência.

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