ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Profª Enfª Suzely Layme

 PRONTUÁRIO DO PACIENTE
■ É todo acervo documental padronizado, organizado, referente ao
registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
■ Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa
de acesso a informações:
– Corretas;
– Organizadas;
– Seguras;
– Completas;
– Disponíveis.
 O QUE É ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM?
■ A anotação de enfermagem é o registro de informações
sobre a assistência de enfermagem realizada junto ao
paciente, e que facilita a comunicação entre os
profissionais de enfermagem durante a assistência ao
cliente. Deve ser documentada no prontuário do
paciente em documento padronizado da unidade (ou
em prontuário eletrônico, se houver).

■ As anotações de enfermagem também permitem ao Todos os registros manuais ou

enfermeiro fundamentar o planejamento da assistência eletrônicos relacionados à pratica de
de enfermagem (quando a realização da Sistematização enfermagem são consideradas
da Assistência de Enfermagem - SAE) avaliando se o anotações de enfermagem, entre elas:
cuidado prestado foi efetivo ou não. Por sua vez, • Checagem de realização de
entende se então que, a anotação de enfermagem é medicamentos,
parte fundamental do Processo de Enfermagem (PE) em • Descrição de procedimentos
sua fase de implementação. realizados ou assistidos pela equipe
de enfermagem,
 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação
efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e,
consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que
relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter

implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela
legislação vigente, todo profissional de enfermagem
que causar dano ao paciente responderá por suas
ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para
que possa se defender de possíveis acusações
poderá utilizar seus registros como meio de prova.
 LEGISLAÇÃO REFERENTE AS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM
■ Resolução COFEN 358/2009 que "dispõe sobre
a sistematização da assistência de
enfermagem e a implementação do processo
de enfermagem em ambientes públicos,
privados, em que ocorre o cuidado de
enfermagem“.

■ Resolução COFEN 429/2002 que "dispõe sobre

o registro das ações profissionais no
prontuário do paciente", que a elaboração dos
registros de enfermagem deve estar
fundamentada.
 LEGISLAÇÃO REFERENTE AS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM

Segundo o CEPE (2017) ele traz em seu capítulo 2, sobre os deveres dos
profissionais de enfermagem:

■ Art.36 – Registrar no prontuário e em outros documentos as informações

inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva,
cronológica, legível, completa e sem rasuras.
■ Art.37 – Documentar as etapas do processo de enfermagem, em consonância
com sua competência legal.
■ Art.38 – Prestar informações escritas e/ou verbais completas e fidedignas,
necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.
 LEGISLAÇÃO REFERENTE AS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM

A resolução COFEN 429/2002 traz em seu texto principal alguns fatos

relevantes à pratica de enfermagem na aplicação e execução das
anotações de enfermagem:

■ Art. 1º - É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem

registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos
próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou
eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao
gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para
assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.
Resolução COFEN 311/07 –
RESPONSABILIDADES E DEVERES
(...)
Código de Ética dos
Profissionais de Art. 4 - Prestar informações, escritas e verbais,
completas e fidedignas necessárias para assegurar a
Enfermagem continuidade da assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no
Conselho Regional de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.

PROIBIÇÕES
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que
não executou, bem como permitir que suas ações
sejam assinadas por outro.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o

desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a
continuidade da assistência.

Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado

e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos
problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim,
possibilitando a comparação das respostas do paciente aos
cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).
OBJETIVOS DAS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM

• Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a continuidade da
assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos
profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
 CARACTERÍSTICAS DAS
ANOTAÇÕES
Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações
de Enfermagem, dentre as quais:

• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais

e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
 CARACTERÍSTICAS DAS
ANOTAÇÕES
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação
fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e
forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal,
muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
 CARACTERÍSTICAS DAS
ANOTAÇÕES
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram
maior aprofundamento científico.

• NÃO É CORRETO, por exemplo, o técnico ou auxiliar de

enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do
paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas
isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é
necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES

– Fornecer informações sobre a assistência prestada,

– Assegurar COMUNICAÇÃO entre os membros da
equipe de saúde,
– Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
– Condição indispensável para compreensão do
paciente de modo global.
 DICAS PARA REALIZAR ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM CORRETAMENTE
■ Caso anote algo errado, utilize o termo "digo" entre vírgulas e continue a
anotação na sequência. Exemplo: "realizado punção venosa periférica em
membro superior direito, digo, esquerdo em fossa cubital com jelco 20G".

■ Caso o erro seja extenso, como por exemplo mais de 2 linhas, é preciso
passar um traço na diagonal sobre a anotação errada e utilizar o termo "sem
efeito", continuando a anotação na linha abaixo.
 DICAS PARA REALIZAR ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM CORRETAMENTE
■ O ato de "checar" sobre o horário nas prescrições de
enfermagem ou médica, significa que a ação foi realizada, já
"bolar" ou "circular" o inverso, que a mesma não foi feito. Em
ambos os casos é necessário realizar a anotação de enfermagem
referente ao item realizado ou sobre os motivos os quais os
mesmo forma bolados. A seguir você verá duas imagens, uma
referente a prescrição médica e do enfermeiro, e a outra com as
anotações de enfermagem referentes aos cuidados e medicações
prescritas:
DICAS PARA REALIZAR ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM CORRETAMENTE
FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:

➢ Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e

significado legal).

➢ Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de

enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
 ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO
Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, técnico e Elaborada apenas pelo enfermeiro
auxiliar de enfermagem)

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados

■ Os principais problemas encontrados foram:
– Rasuras nas escritas;
– Espaços em branco ao longo do impresso;
– Falta de carimbo e de assinatura.
– Checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma
incorreta;
– Anotação incompleta de sinais vitais.
– Uso das siglas.
– Termos técnicos inadequados.
 REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE
■ Certifique se o nome do paciente está correto;
■ Usar caneta azul (diurno) e vermelha (noturno);
■ Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronológicas;

■ Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre

aspas ou usar o termo SIC;
■ JAMAIS relatar o que você não fez;
■ Documentar notificações ao médico com o motivo e as
orientações fornecidas por ele;
 REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE

• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os

já padronizados, de rotina e específicos;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados;
• Caso o paciente recuse algum cuidado, ou medicação, deve ser
relato na SAE.
• O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao
registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o
paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;
 REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE

▪ Devem priorizar a descrição de características, como tamanho

mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e
forma;
▪ Relatar em ordem cronológica, na ordem dos acontecimentos;
▪ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
 REGRAS PARA ELABORAÇÃO DAS AE
■ Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo
do espaço que sobrou;
■ Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou
chequem coisas que não fizeram;
■ Quando errar, sublinhe e coloque entre parênteses, escreva
ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O uso
de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o
registro não é aceito;
 EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:
▪ Todos os cuidados prestados
• Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outros;
▪ Sinais e sintomas
• Incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo
paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não
normotenso, normocárdico, etc.
▪ Intercorrências
• Incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;

RESPOSTAS DOS PACIENTES ÀS AÇÕES REALIZADAS.

 ADMISSÃO
■ É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período.
Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar,
proporcionar conforto e segurança.

■ A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares,

inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se
recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar,
e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do
paciente ao tratamento.
 PROCEDIMENTOS
■ Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
■ Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto
possível;
■ Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das
refeições;
■ Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;
■ Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for
possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e
encaminhar para a sala de pertences;
■ Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua
cooperação;
■ Fornecer roupa do hospital,
■ Fazer o prontuário do paciente;
■ Verificar SSVV
■ Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
 ROTEIRO – O que anotar?
ADMISSÃO:

■ Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

■ Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
■ Presença de acompanhante ou responsável;
■ Condições de higiene;
■ Queixas relacionadas ao motivo da internação;
■ Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de
exames, elevação de grades, etc.);
■ Orientações prestadas.
 EXEMPLOS
20/02/2023, Admitido no setor, às 11:00 h, proveniente do setor da
emergência, em cadeiras de rodas acompanhado da genitora, para
tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor
na garganta", dificuldade de deglutição, hipertermia, cefaleia, calafrios e
"dor na nuca (SIC)". SSVV: PA=110x80 mmHg, FC 97bpm, FR 19 irpm, T=
38ºC SPO2 98% em a.a. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco,
não faz medicações de uso contínuo, não refere alergia medicamentosa,
não ser tabagista, nem estilista, apresenta evacuação e diurese diários.
Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de
continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de
dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado
soroterapia no dorso da mão do MSE, com jelco Nº 18. e nº do Coren do profissional.
Nome, carimbo
 TRANSFERÊNCIA INTERNA

■ É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro

do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de
cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de
acomodação.

Setor U.T.I Setor semi-intensivo

 PROCEDIMENTOS
■ Após confirmação da vaga, orientar o paciente;
■ Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;
■ Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
■ Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;
■ Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou
encaminhando junto ao paciente;
■ Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
■ Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
■ Auxiliar na acomodação do paciente;
■ Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
■ Preparar a unidade para receber outro paciente. (Limpeza terminal)
 ROTEIRO – O que anotar?
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:

■ Motivo da transferência;
■ Data e horário;
■ Setor de destino e forma de transporte;
■ Procedimentos/cuidados realizados (acesso venoso, instalação
de oxigênio, sinais vitais, etc.);
■ Condições (maca, cadeira de rodas);
■ Queixas.
EXEMPLOS

26/02/2023, às 9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100

bpm, R=40 irpm, T=37,5º, com queixa de cefaleia. Comunicado
médico plantonista, sendo administrado as 9h40min, 5 gts de
adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo
comunicado médico novamente, que solicitou transferência para
UTI as 10:30h, foi encaminhado em maca, pela enfermagem,
com soroterapia no dorso da mão esquerda, consciente, algo
orientado, em uso de SVD, sendo drenado 200 ml de diurese
aspecto concentrado, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80
bpm, T=37º, R=32 irpm. Nome, carimbo e nº do Coren do profissional.
 TRANSFERÊNCIA EXTERNA
■ Saída do paciente para
outro serviço de saúde que
atenda melhor as
demandas necessitadas por
ele em atendimento, de
caráter público ou privado.
TIPOS DE TRANSFERÊNCIA
EXTERNA
Transferências Externas Sem
Retorno: quando o paciente não
retornará ao local de origem.
Transferência Externa com
Retorno: quando o paciente é
deslocado e retornará ao local de
origem.
Toda a transferência intra ou extra-hospitalar deve ser
indicada, planejada e executada, objetivando minimizar os
riscos durante o transporte e garantir a segurança do
paciente;

É expressamente vedado o deslocamento de

pacientes sem a presença de um membro técnico
responsável.

O paciente pode ser transferido, quando a unidade hospitalar

que este se encontra, não tenha tecnologia para atender às
suas necessidades assistenciais ou de avaliação médica,
devendo, obrigatoriamente, ser realizada em outra instituição
de saúde.
EXEMPLOS
1 – 02/01/2023, às 02:00h O paciente saí desse setor/serviço para o HOF, para
avaliação de especialista urologista, com possibilidade de retorno ou realização
de cirurgia no hospital de destino, segue com resultado de TAC de abdome
inferior com contraste, devido à uma hernia inguinoescrotal. Senha 9874563.
Consciente, orientado, em cadeira de rodas, sem acompanhante. SSVV: PA
120x80 mmHg, SPO2 93%, FC 98 bpm, FR 20 irpm, HGT 97 mg/dL. Nome, carimbo e
nº do Coren do profissional.

2 – 09/01/2023, às 08:00h saí desse serviço para realização de RNM de ABD total sem
contraste, na Clínica IP Caruaru/PE, em cadeira de rodas, acompanhada do seu cônjuge,
consciente, orientada em tempo e espaço, contactuando verbalmente, SSVV: PA 110x80
mmHg, SPO2 95%, FC 96 bpm, FR 18 irpm, HGT 90 mg/dL. Retorna ao serviço as
12:00h, com resultado das imagens em mãos, anexado ao prontuário, laudo será
enviado em +/- 3 dias. SSVV: PA 100x70 mmHg, SPO2 95%, FC 92 bpm, FR 18 irpm, HGT
87 mg/dL. Nome, carimbo e nº do Coren do profissional.
 ALTA HOSPITALAR

■ É o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O

paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando
está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.

A alta do paciente deve ser assinada

pelo MÉDICO.
 PROCEDIMENTOS

■ Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo

médico;
■ Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos
antes da saída do paciente;
■ Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
■ Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
■ Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no
hospital;
■ Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o
veículo;
■ Transportar o paciente;
■ Preparar a unidade para receber outro paciente.
 ROTEIRO – O que anotar?
ALTA:
■ Data e horário;
■ Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
■ Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter
venoso, etc.);
■ Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de

saída do paciente e se saiu acompanhado.
EXEMPLOS

02/03/2023, Recebeu alta hospitalar as 10:30´h, deixou o setor as

11:00h consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe,
SSVV: T=36º; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P= 80 bcpm. Sendo
fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo,
localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco,
fazer uso correto das medicações prescritas, e retornar ao médico em
sete dias para nova avaliação. Nome, carimbo e nº do Coren do
profissional.
ÓBITO

■ Falecimento; momento exato em que se declara a morte de

uma pessoa: o óbito ocorreu às 17h.

■ O médico avalia e constata o óbito.

PROCEDIMENTOS

■ Cuidados e procedimentos realizados anteriormente –

atendimento de urgências e emergência (PCR)
■ Horário
■ Médico que constatou
■ Horário que foi desligado aparelhos e gases
■ Curativos realizados
■ Materiais utilizados no preparo do corpo
■ Encaminhamento ao necrotério e horário
EXEMPLOS

01/05/17 às 17h00min - Paciente apresentou piora no seu

estado geral, PA inaudível, pulso periférico não palpável,
movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico
plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme
protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso.
Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista Dr
Breno Aguiar. Realizado preparo do corpo pela equipe de
enfermagem e encaminhado ao necrotério. Nome, carimbo e
nº do Coren do profissional.
 ROTEIRO – O que anotar?
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
■ Item(ns) da prescrição medicamentosa
administrada(s);
■ Se injetável, também registrar o local onde
foi administrado. Não esquecer de fazer
referência se do lado esquerdo ou direto;
■ Anotar por onde foi administrado o
medicamento endovenoso;
■ No caso de não administrar o
medicamento, apontar o motivo.
 PADRÃO
INSTITUCIONAL
CHECAGEM
 Significados dos símbolos

■ / Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição médica e de

enfermagem.
■ O Não realizado
■ Ø Zero de volume
■ Determinação de tempo/período
■ + Pequena quantidade
■ ++ Média quantidade
■ +++ Grande quantidade
■ OBS: Para o gerenciamento de dor a anotação deve ser referente ao valor
correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser registrado o
controle numérico de 0 à 10.
 EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES
DIVERSAS
■ Exemplo de anotação de dor:
15/02/2023, 13h10 - Paciente se queixa de dor intensa em região pélvica. Comunico
enfermeira que orienta a medicar conforme item 2 da prescrição médica. Nome do
profissional, assinatura e carimbo com COREN.

■ Exemplo de anotação de banho de leito:

15/02/2022, 10h20 - Realizado higiene corporal com água e sabonete líquido e
higiene oral com creme e antisséptico bucal. Apresenta hiperemia em região sacral,
feito hidratação da pele com AGE e comunicado enfermeira. Orientado a família da
necessidade de mudança de decúbito a cada 2 horas. Nome do profissional,
assinatura e carimbo com COREN.
 Os Registros de Enfermagem são itens
fundamentais para a comprovação da aplicação de
uma assistência baseada em princípios técnicos
científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de
ser uma ciência, passando ao simples cuidar
prestado sem qualquer direcionamento, gerando
resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao
paciente.