Bioestimuladores Faciais

BIOESTIMULADORES
DE COLÁGENO
TIPOS DE
BIOESTIMULADORES
DE COLAGENO
BIOESTIMULADORES
Diante dos estudos acerca dos pilares do envelhecimento facial, os procedimentos minimamente
invasivos revolucionaram o tratamento para o rejuvenescimento facial. Os preenchedores dérmicos
expandiram o seu conceito para não apenas tratar das linhas finas e rugas, passando a incluir a correção da
perda de volume e o aumento da face envelhecida.
Dentre os preenchedores faciais, os bioestimuladores ganharam popularidade no mercado
estético, tendo como principal objetivo melhorar o aspecto cutâneo, agindo de forma ativa nas camadas
mais profundas da pele, além de também devolvendo o volume facial perdido, através do estímulo à
formação de novo colágeno dérmico.
Os resultados com bioestimuladores mostraram que o nível médio de colágeno tipo I aumentou
estatisticamente de forma significativa. No entanto, o nível de aumento de colágeno tipo III não alcançou
significância estatística. Esse pode ser considerado um resultado positivo, visto que o colágeno tipo I está
ligado a neocolagênese fisiológica, e o tipo III tem relação com o processo de fibrose tecidual.
TIPOS DE BIOESTIMULADORES injetáveis
Os bioestimuladores são classificados quanto à durabilidade e a absorção pelo organismo,

existindo os biodegradáveis, que tem sua absorção pelo próprio organismo, através de mecanismos
fagocitários naturais, e são semipermanentes, possuindo duração entre 18 meses e 5 anos.
Dentro dessa categoria estão o:
• ácido Poli-L-láctico (PLLA);
• hidroxiapatita de cálcio (CaHA);
• policaprolactona (PCL).
Também existe o bioestimulador classificado como não biodegradável, que não é fagocitado e
permanece Indefinidamente no organismo.
Nessa categoria está o:
• polimetilmetacrilato (PMMA).
Referências
Miranda LHS. Ácido poli-L-lático e hidroxiapatita de cálcio: melhores indicações. In:
Lyon S, Silva RC. Dermatologia estética: medicina e cirurgia estética. Rio de Janeiro:
MedBook; 2015. p. 267-80
Monteiro EO, Parada MOB. Preenchimentos faciais – parte um. Rev Bras Med. 2010
jul;67(Suppl 4):6-4.
Attenello NH, Maas CS. Injectable fillers: review of material and properties. Facial Plast
Surg. 2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
Avelar LE, Cazerta CE. The improvement of the skin quality with the use of PLLA. J
Dermat Cosmetol. 2018;2(2):101-2. doi: 10.15406/jdc.2018.02.00052.
BIOESTIMULADORES
DE COLÁGENO
AVALIAÇÃO DO
PACIENTE E
CONSIDERAÇÕES
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Como duas faces não envelhecem de maneira idêntica, não há um algoritmo único a ser
seguido. Um paciente mais jovem precisa, na maioria das vezes, de menos produto e menos sessões de
tratamento do que um paciente mais idoso.
Outro ponto relevante é que os tratamentos para rejuvenescimento em geral devem ser feitos
com cautela, porque alguns efeitos adversos podem ser impactantes para o paciente e também para o
profissional.
comparações entre gêmeos fumantes e não fumantes
O cuidado começa pela obtenção de anamnese
detalhada sobre medicamentos em uso, em especial
anticoagulantes, bem como sobre o histórico de herpes
simples recorrente, hábitos alimentares, sedentarismo, altos
níveis de stress, privação de sono, situação hormonal
adequada, processos inflamatórios (por exemplo, de vias
aéreas superiores, sinusais, dentários ou de qualquer
estrutura próxima à área a ser tratada) e doenças
autoimunes, incluindo colagenoses. É fundamental interrogar
se o paciente já foi submetido a algum tipo de
preenchimento e se teve alguma reação ao preenchedor
usado anteriormente.
A análise facial é um processo de observação e palpação que permite determinar a natureza e
extensão das alterações estruturais da face. O tratamento depende da extensão das alterações
observadas em cada camada estrutural e da paridade dessas alterações entre as camadas. Por exemplo,
um paciente jovem com lipoatrofia decorrente do uso de antirretrovirais necessita apenas volumização dos
coxins adiposos atróficos. A maioria dos pacientes, porém, tende a perder volume em todas as camadas
estruturais, e por isso toda a face deve ser abordada, para que o tratamento tenha resultado mais
satisfatório e mais próximo do natural.
É útil, portanto, inicialmente avaliar a
integridade de cada tecido: pele, gordura, músculo
e osso. A palpação das áreas de sombra pode
revelar áreas de atrofia. A avaliação da forma das
órbitas, do suporte ósseo sob a região frontal e o
nariz, e das proporções das diversas áreas da face
permite obter informações que vão além das
“linhas e dobras”, ajudando a considerar
globalmente as mudanças estruturais no rosto e a
interdependência entre elas. Deve-se observar o
rosto de maneira tridimensional, para que se possa
avaliar se a correção de uma determinada área
pode ter impacto sobre outra.
A análise das regiões de
luz e sombra revela áreas de
proeminência e depressão
(convexidades e concavidades)
que contribuem para as
mudanças às vezes sutis na
forma e topografia faciais.
Para melhor diagnóstico puxamos
varias áreas da face para conseguir determinar as
regiões de maior flacidez e diminuição de volume
tecidual
*Em casos de jowls não aplicamos
material na região, justamente para não aumentar
espessura local e evidenciar ainda mais.
*Na avaliação pedimos para o paciente
puxar bem forte as regiões de maior flacidez para
fotografarmos e imos acompanhando a evolução.
CONSIDERAÇÕES
Em caso de material permanente, solicitar exames de imagem, ecografia, ultrassom ,
tomografias e etc, afim de localizar o mesmo.
Não atender pacientes psiquiátricos com transtornos de distorção imagem.
Em caso de pacientes com alto nível de flacidez, indicar lifiting cirúrgico e esclarecer a
importância de tratar a pele com bioestimuladores após a cirurgia.
Em casos de paciente pós lipo aspirativa e com flacidez na região de papada, associar o
uso de bioestimuladores, preferencialmente após a cicatrização completa da região, para melhores
resultados.
Pacientes com maus hábitos alimentares, que não praticam ativ. física moderada, com
hormônios desregulados, altos níveis de estresse, privação de sono, não terão resultados satisfatórios
(solicitar exames sanguíneos hormonais completos, exames salivares de cortisol e melatonina.
Devemos primeiro procurar a homeostase do paciente, pois só assim teremos resultados de
excelência. Se necessário, encaminhe a profissionais da área, dentistas/médicos que trabalham com
modulação hormonial, endócrinos, nutricionistas, personal trainer, etc.
CONSIDERAÇÕES
Fotos e vídeos são muito importantes, registre tudo o que você puder, do mesmo
ângulo e luz, para poder comparar. Registre manchas, assimetrias, demais características pré-
existentes.
Termos de consentimento livre e esclarecido devem ser assinados antes do
procedimento.
Evoluir tudo no prontuário detalhadamente e pedir para o paciente assinar
Em caso de procedimentos que necessitem massagens no pós-operatório, pedir para
a secretaria/auxiliar, ou até mesmo o paciente, filmar e encaminhar via Whatsapp com as
orientações escritas.
O telefone do profissional deve estar sempre ligado. Intercorrências não tem a hora
certa para acontecer. Porém ,quanto mais cedo conseguimos resolver, melhor seu desfecho.
Referências
Miranda LHS. Ácido poli-L-lático e hidroxiapatita de cálcio: melhores indicações. In:
MedBook; 2015. p. 267-80
jul;67(Suppl 4):6-4
Attenello NH, Maas CS. Injectable fillers: review of material and properties. Facial Plast
Surg. 2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
ANESTESIOLOGIA
TIPOS DE ANESTÉSICOS
Tipos de anestésicos, quanto à presença de vasoconstritor.
- Anestésico sem vasoconstritor - botões anestésicos extraorais,

bloqueios para procedimentos curtos, diluição de bioestimuladores. Pode ser
utilizado em qualquer profundidade dos tecidos.
- Anestésico com vasoconstritor - bloqueios para cirurgia e
procedimentos longos. Efeito duradouro. Pode causar taquicardia leve. Não deve
ser utilizado nas camadas mais superficiais da pele pelo risco de necrose tecidual.
ANESTÉSICOS COM VASOCONSTRITOR
Anestésicos de emprego comum – tubetes de 1,8ml.
-Lidocaína (mais utilizada) – Efeito inicial 2-3 minutos. Dosagem máxima em
adultos 13 tubetes.
-Prilocaína– 2-4 min. 2x mais tóxica que a Lido. Dosagem máxima 7 tubetes.
-Mepivacaína– 1,5-2 min. 2x mais tóxica que a Lido. Dosagem máxima 11 tubetes.
Vantagem: maior duração anestésica.
-Bupivacaína– 6-10 min. Potencial anestésico 4x maior que a Lido. Dosagem
máxima 10 tubetes.
-Artícaina– 2-3 min. Dose máxima 6 tubetes.
IMPORTANTE!
Geralmente não há necessidade de fazer bloqueio de

nervos quando trabalhamos com bioestimulores de colágeno.
Porém, na pratica clinica, vemos a necessidade de saber
bloquear algumas regiões no caso de pacientes mais sensíveis,
justamente para que o procedimento fique mas confortável e
suportável para o mesmo.
ANESTESIOLOGIA: revisão de anatomia
Revisão Anatomia
-Foramen/nervo Infraorbital.
-Foramen/nervo Mentoniano.
Nervo infraorbital - continuação do
Nervo Maxilar, ramo do Trigêmio. Se diferencia em
"infraorbital" após ter entrado na órbita ocular pelo
Foramen Orbital Inferior. Passa pelo Foramen
Infraorbital em direção aos lábios e sofre ramificações
para inervar a pele da parte superior da bochecha,
a mucosa do seio maxilar, os dentes incisivos,
canino e prés-molares, parte superior da gengiva,
pele e conjuntiva da pálpebra inferior, parte do
nariz e pele e mucosa do lábio superior.
Nervo mentoniano – Subdivisão do Nervo Alveolar
(ou Dentário) Inferior (por sua vez, divisão do Nervo
Mandibular, ramo do Trigêmio), é responsável pela
inervação da pele do mento, lábio inferior e
gengiva vestibular dos dentes inferiores.
MATERIAIS
Materiais:
-Carpule.
-Agulha gengival 30G (curta ou longa).
-Tubete anestésico.
TÉCNICA ANESTÉSICA - BLOQUEIO DE NIO
Bloqueio anestésico do Nervo Infraorbital
Técnica intraoral – aplicar anestésico tópico na região a
ser infiltrada. Deixar agir por 2min. Infiltrar a agulha com
bisel voltado para o osso na altura do limite distal dos
caninos superiores, verticalmente para cima, visando o
foramen infraorbital e infiltrando 2/3 da agulha gengival
curta ou metade da agulha gengival longa. Média 1/2
tubete anestésico para cada lado. O forâmen está
localizado aproximadamente 1cm abaixo da borda do
limite inferior da órbita. Sendo assim, podemos também
realizar o bloqueio através de infiltração extraoral.
Bloqueio anestésico do Nervo Infraorbital

Técnica extraoral – localizar o forâmen infraorbital e, com
agulha 30G de 4mm, utilizando anestésico sem
vasoconstritor para um injeção mais superficial, ou com
vasoconstritor (minha preferência) para mais profunda,
infiltrar 1ml de solução anestésica por lado.
TÉCNICA ANESTÉSICA - BLOQUEIO MENTONIANO
Bloqueio Anestésico do Nervo Mentoniano

Técnica intraoral – aplicar anestésico tópico na
região a ser infiltrada, com cotonete ou algodão.
Deixar agir por 2min. Infiltrar a agulha com o bisel
voltado para o osso, na região entre os prés-
molares inferiores, verticalmente para baixo,
infiltrando no máximo 1cm da agulha. Injetar o
conteúdo de 1 tubete por lado.
Bloqueio Anestésico do Nervo Mentoniano
Técnica extraoral - com agulha de 8 a 12 mm. Tomar
por referência uma linha que desce verticalmente para
baixo entre as coroas dos PMI. Palpando
externamente, o foramen mentoniano é facilmente
localizado. Ao utilizar anestésico com vasoconstritor
em pele, lembrar sempre de injetar mais
profundamente, fugindo das camadas superficiais da
pele e de uma possível necrose.
ANESTÉSICOS SEM VASOCONSTRITOR – PERTUITOS
E/OU DILUIÇÃO DE BIOESTIMULADORES
Para anestesiarmos um local específico,

geralmente trabalhamos com botão anestésico. Utilizamos
neste caso algumas poucas unidades de anestésico sem
vasocontritor no local onde desejamos fazer a perfuração
prévia com agulha. A anestesia deve ser superficial para
aliviar a sensação de desconforto na região onde será
feito o pertuito.
Para diluição de materiais, comumente se utilza

também anestésico sem vasoconstritores (lidocaína a 2%).
Referências
DANGELO, J. G.; FATTINI, C. C. Anatomia sistêmica e

segmentar. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
HANSEN, John T. Netter Anatomia Para Colorir. Rio de Janeiro,
Elsevier, 2010.
NETTER, Frank H. Netter Atlas De Anatomia Humana. 5.ed. Rio
de Janeiro, Elsevier, 2011.
BIOESTIMULADORES
DE COLÁGENO
ÁCIDO POLI-L-LÁTICO (PLLA)
O ácido poli-l-láctico foi aprovado na Europa como
preenchedor em 1999, com o nome comercial de New-Fill® (Biotech
Industry SA).
Em 2004, foi aprovado pela agência Food and Drug

Administration para tratamento da lipoatrofia associada ao HIV, com o
nome de Sculptra® (Dermik Laborato- ries, Sanofi Aventis, USA); em
2009, a indicação foi expandida para tratamentos com finalidade
estética em pacientes imunocompetentes.
Até 2006, mais de 150.000 pacientes já haviam sido

tratados com o ácido poli-l-láctico em mais de 30 países.
O produto está disponível no Brasil há cerca de 13 anos.

Danny Vleggaar reportou em 2006 sua experiência no tratamento de
mais de 2.000 pacientes. Desde então, numerosos estudos têm sido
publicados atestando a segurança, eficácia e longevidade dos
resultados obtidos com o ácido poli-l-láctico.
ÁCIDO POLI-L-LÁTICO (PLLA)
Propriedades físico-químicas do PLLA
O ácido poli-l-láctico é um polímero sintético injetável da família dos alfa-
hidroxiácidos, de natureza anfifílica, biocompatível e biodegradável, com propriedade de
auto-organização e formação de micelas coloidais em meio aquoso. O polímero é utilizado
há muitos anos em fios de sutura absorvíveis e em nanopartículas para controle de liberação
de fármacos.
O PLLA é apresentado como pó liofilizado em frasco estéril, contendo manitol não

pirogênico, que melhora a liofilização das partículas e mantém a distribuição das mesmas
após a reconstituição, em micropartículas de ácido poli-l-láctico de 40 a 63 micrômetros de
diâmetro.
O tamanho das partículas é grande o bastante para evitar a fagocitose pelos

macrófagos ou a passagem através das paredes capilares. Porém, as mesmas são
pequenas o suficiente para permitir sua aplicação por agulhas ou cânulas 22g.
Ácido Poli-L-Lático (PLLA)
Mecanismo de Ação
O ácido poli-l-láctico é um bioestimulador de colágeno. Seus efeitos clínicos se devem ao
estímulo de uma resposta inflamatória controlada desejada, que leva à lenta degradação do material e
culmina com a deposição de colágeno no tecido.
Uma vez injetado na pele, ocorre resposta inflamatória local subclínica, com recrutamento de
monócitos, macrófagos e fibroblastos.
Uma cápsula é formada em torno de cada microesfera individualmente. À medida que o ácido
poli-l-láctico é metabolizado, permanece a deposição aumentada de colágeno produzida pelo fibroblasto, com
consequente aumento da espessura dérmica.
A fibroplasia é, portanto, determinante dos resultados cosméticos, mas não há evidência de
fibrose residual.
A produção de colágeno do tipo I começa cerca de 10 dias após a aplicação e continua durante
período que varia de 8 a 24 meses, enquanto o produto é degradado e a resposta inflamatória subclínica
esmaece.
Ácido Poli-L-Lático (PLLA)
Ácido Poli-L-Lático
O ácido poli-l-láctico é degradado por hidrólise, seguida pelo processo de oxidação do
ácido láctico, que por sua vez é convertido em ácido pirúvico. Na presença da acetil-coenzima A,
ocorre liberação de CO2 e, consequentemente, decomposiç̧ão em citrato, que é incorporado ao ciclo
de Krebs e resulta na formação de CO2 e água, podendo sua eliminação ser feita através da urina,
fezes e respiração.
Nenhuma quantidade significativa de resíduos da degradação é encontrada em órgãos

vitais, e o produto é completamente eliminado em cerca de 18 meses.
De acordo com um estudo que empregou ultrassonografias de pele, ficou constatado

aumento de 4mm a 6mm na espessura dérmica da região nasolabial e regiões mandibulares com
injeções bilaterais de PLLA.
Indicações
O ácido poli-l-láctico é indicado para a melhora da flacidez cutânea
decorrente do processo de envelhecimento, correção volumétrica de áreas
deprimidas como:
• Sulcos.
• Rugas.
• Depressoes cutâneas.
• Cicatrizes hipertróficas.
• alterações decorrentes de lipoatrofia.
• remodelação óssea da área tratada.
Indicações
Na prática, isso implica melhoria da qualidade e enrijecimento da pele (por exemplo, em
cicatrizes de acne), melhoria da flacidez e do contorno facial, levando ao rejuvenescimento global da face.
Como o ácido poli-l-láctico é usado para tratar alterações decorrentes da perda volumétrica,
secundária a reabsorção óssea, lipoatrofia e do envelhecimento da pele, as recomendações atuais são para
aplicação do produto em diferentes planos, como:
• supraperiostal,
• subcutâneo
• subdérmico.
É importante notar que a aplicação não é feita diretamente em rugas, linhas e sulcos (aplicação
bidimensional), mas sim em áreas flácidas e atróficas da face (aplicação tridimensional), numa tentativa de
tratar a perda de volume subjacente.
Exemplo aplicação como Bioestimulador
Marcar o Bordo anterior do

Masseter, pedindo que o
paciente morda forte. Nessa
região evitaremos pertuitos
mais profundos.
Zonas onde não devemos aplicar
O ácido poli-l-láctico deve ser evitado em áreas dinâmicas e esfincterianas da face:
• Lábios e orbicular do lábio

• Nariz
• Orbicular dos olhos
• Frontal
Por que não devo aplicar PLLA nessas regiões? o movimento repetitivo pode levar a acúmulo do
produto e posterior aparecimento de
nódulos, com resolução por vezes demorada.
Contraindicações
O ácido poli-l-láctico é contraindicado em casos de:
• infecção ou processo inflamatório local

• doenças autoimunes em atividade
• Colagenoses*
• gravidez
• presença de preenchedores definitivos
• histórico de queloides ou cicatrizes hipertróficas.
*Principais Colagenoses que contraindicam o uso do plla: Artrite reumatoide e suas variantes,
Lupus, Esclerodermia, Síndrome de Sjögren, Polimiosite/dermatomiosite
- Além disso, o produto não deve ser utilizado em pessoas que apresentem hipersensibilidade a
qualquer um de seus componentes.
Referências
MedBook;
2015. p. 267-80
jul;67(Suppl 4):6-4
Attenello NH, Maas CS. Injectable fillers: review of material and properties. Facial
Plast Surg. 2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
Reconstituição e
Aplicação do PLLA
Reconstituição e Aplicação PLLA
• O conteúdo do frasco (Sculptra) deve ser reconstituído com 8 ml de água estéril para injetáveis.
• Não se deve agitar o frasco imediatamente após a reconstituição, para evitar o depósito de partículas
ainda não hidratadas na parede do mesmo.
• Depois de reconstituido, é deixado em repouso durante período de 24hrs ate 72 horas antes da
aplicação.
• Esse armazenamento deve ser feito preferencialmente em temperatura ambiente de até 30°C ou sob
refrigeração de dois a 8°C durante até 72 horas.
• Quanto maior o tempo de repouso, maior é a hidratação e, consequentemente, mais fácil é a

aplicação sem obstrução da agulha/canula.
• Imediatamente antes da sua utilização, o produto deve ser gentilmente agitado para melhor
homogeneização.
Reconstituição e hidratação - face
- Adicionar 2 mL de lidocaína (com ou sem adrenalina) no frasco,

imediatamente antes da aplicação.
- O volume final será de 10 mL, sendo 8mL de ácido poli-l-láctico hidratado

com água destilada e 2 mL de anestésico. (Sculptra)
- Homogeneizar a solução rolando o frasco entre as palmas das mãos. Não

agitar vigorosamente, a fim de evitar a formação de espuma no interior do frasco.
- O ácido poli-l-láctico está pronto para o uso.

Reconstituição Imediata do PLLA Sculptra – face
PRONTO PARA SER UTILIZADO EM 5 MINUTOS:
Vários artigos científicos já comprovaram a segurança e eficácia do acido poli-

L-lático da marca Scultpra (Galderma) sendo diluído imediatamente antes da aplicação.
Método:
• Acrescentar 5 ml de agua de injeção, agitar por 1min.
• Acrescentar mais 3 ml de agua de injeção
• Adicionar a lidocaína a 2% sem vasoconstritor 1 ou 2 ml.
Reconstituição e hidratação - face
No caso do acido poli-l-lático da Rennova, Elleva, pode

ser diluído em ate 1hora antes, podendo ser armazenado por 72hs.
Seu armazenamento deve ser feito preferencialmente em
temperatura ambiente de até 30°C ou sob refrigeração de 2°C a 8°C.
Rennova® Elleva contém 210mg de Ácido Poli-L-Láctico
(PLLA) que representa 40% a mais do ativo em comparação com o
produto comercializado no mercado Sculptra.
Método:
• Acrescentar 10 ml de água de injeção.

• Na hora que for feita a aplicação, acrescentar mais a 6 ml de agua de
injeção, agitar o frasco.
• E por ultimo acrescentar o volume de lidocaína a 2% de 2 a 4 ml da
solução.
Reconstituição Imediata- pescoço
No caso do Sculptra da Galderma:
Com o material já diluído, iremos diluir ele mais um vez em 5 ml de agua

de injeção, agitar por 1 min + 2 mls de agua de injeção + 1 ml de lidocaína sem
vasoconstritor.
O total da solução resultará em 16ml/18ml de solução.
No caso do Elleva da Rennova os valores dobram, sendo feitas as

mesmas proporções de água de injeção e lidocaína a 2 % sem vasoconstritor.
Preparo e anestesia
• A documentação fotográfica é muito importante, por se tratar de procedimento realizado em série, com
resultado gradual ao longo de meses.53 O paciente deve ser fotografado em cinco posições (frontal,
diagonais direita e esquerda, e perfis direito e esquerdo).
• As áreas a tratar devem ser marcadas com o paciente sentado.
• Recomenda-se aplicar botões anestésico com lidocaína a 2 % sem vaso constritor na região de
pertuitos.
• Alguns autores sugerem bloqueio dos nervos faciais, infraorbitários e mentonianos.
• Outros, ainda, aplicam gelo antes e após a injeção, para diminuir a dor, estimular a vasoconstrição e
reduzir a formação de equimoses.
• Deve-se fazer antissepsia da pele com clorexidine alcoólica a 2% a fim de evitar complicações
infecciosas no pós-procedimento.
Técnica de aplicação
O produto deve ser injetado em seringas preferencialmente
luer look e agulhas e/ou cânulas de acordo com o plano de aplicação.
Podem ser utilizadas agulhas de calibre 24 G, 25 G ou 26 G e/ou cânulas
de calibre 21 G, 22 G ou 23 G.
Para minimizar o risco de obstrução da agulha/cânula, é

desejável que a solução esteja em temperatura ambiente no momento da
aplicação.
Se achar necessário, utilize duas seringas e uma torneira de

transferência para fazer a mixagem do produto (VIDEO), evitando
também obstrução. Outra alternativa é pedir para o aux/secretária fica
mexendo o frasco durante o procedimento.
* O produto deve ser agitado intermitentemente na seringa durante o

procedimento.
O ácido poli-l-láctico deve ser injetado no plano
supraperiostal em áreas com suporte ósseo (0,1 a 0,3ml/cm2), ou
no subcutâneo onde não houver arcabouço ósseo (0,2ml/cm2).
Devem ser evitadas injeções intradérmicas, pelo maior risco de
formação de pápulas e nódulos.
No plano supraperiostal, a técnica de aplicação em

depósito é a mais apropriada. O produto é injetado na forma de
pequenos bólus, com a utilização de agulhas de calibre 24 G 3⁄4.
A agulha deve ser introduzida na pele no ângulo de 90°,

até o momento em que a mesma toque o periósteo; em seguida,
deve-se realizar a manobra de refluxo (aspirar), para evitar
aplicação intravascular, e injetar um volume que varia de 0,1 a
0,3ml/bólus.
No plano subcutâneo, recomenda-se a utilização de cânulas de
calibre 22 G, com realização de pertuito prévio com agulha de calibre maior +
botão anestésico com lidocaina 2 % sem vasoconstritor, utilizando-se a técnica
de retroinjeção em leque, que consiste em injeção retrógrada a partir de um
único ponto de entrada para cobrir áreas mais extensas, como a região pré-
auricular e malar, depositando lentamente 0,2ml/cm2 ou 0,2ml/retroinjeção.
Deve-se interromper a injeção quando três quartos da cânula

estiverem aparentes, a fim de evitar superficialização do produto e acumulo, o
que poderia provocar o surgimento de pápulas e nódulos.
A aplicação deve ser feita em ritmo contínuo durante a retroinjeção,

para evitar o depósito de bólus que, conforme a profundidade, pode levar ao
aparecimento de pápulas ou nódulos.
A seringa deve ser mantida paralela à superfície da pele durante a

aplicação.
Locais e aspectos técnicos da aplicação na face
Quantidades por técnica
Depende da área da superfície cutânea a ser tratada:

• Aplicação supraperiostal: 0,1-0,3 mL/cm2, em bolus
• Aplicação no subcutâneo: 0,2 mL/cm2, retroinjeção em leque.
• Aplicação subdérmica: 0,02-0,05mL por trave, retroinjeção linear.
Utilizar no máximo um frasco por hemiface em cada sessão.
Pós procedimento
Finalizada a aplicação, deve-se massagear a região tratada a fim de espalhar o produto. Para tal,
pode ser utilizada vaselina para melhor deslizamento. A massagem deve durar 5 min e o paciente deve
repeti-la obrigatoriamente 5 vezes ao dia, por 5 minutos cada, durante 5 dias. Regras dos 5!
A quantidade de produto e o número de sessões para o sucesso do procedimento depende da

necessidade de cada paciente, levando em consideração o grau de envelhecimento.
Diante disso, pacientes mais jovens ou com rostos mais volumétricos geralmente necessitam
menos sessões e menores quantidades de produto. O resultado de um tratamento varia entre quatro e seis
meses.
Sendo assim, deve-se usar a regra de “tratar, esperar e avaliar”, para guiar a necessidade de
injeções subsequentes, devendo respeitar intervalos de 4 a 6 semanas entre as sessões, para diminuir o risco
de efeitos adversos.
*Após após 10 dias já se inicia a produção de colágeno , em 40 dias já obtemos o resultado da primeira
sessão com PLLA. Porém, para obtermos resultados mais expressivos, deveremos aguardar finalizar todas
as sessões propostas.
Referências
MedBook;
2015. p. 267-80
jul;67(Suppl 4):6-4
Attenello NH, Maas CS. Injectable fillers: review of material and properties. Facial
Plast Surg. 2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
HIDROXIAPATITA
DE CÁLCIO
HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO
A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é um bioestimulador de colágeno
injetável sintético, conhecido no Brasil pelos nomes comerciais (Radiesse®) e
(Rennova® Diamond Lido) ambos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).
Composição e mecanismo de ação
Com relação a sua composição química, é composta principalmente pela
CaHA, tendo 30% de microesferas sintéticas de hidroxiapatita de cálcio, que são
esféricas e uniformes (variando entre 25 e
45 μm de diâmetro) e 70% de um gel transportador aquoso, composto por
carboximetilcelulose de sódio, água estéril e glicerina.
Quando injetada, há uma correção imediata no local, onde o gel carreador

começa a ser dissipado de forma gradual cerca de 2 a 3 meses após a aplicação,
deixando apenas as microesferas, as quais além de induzirem a uma resposta
fibroblástica, estimulando a formação de novo colágeno, atuam como um arcabouço de
sustentação para os novos tecidos formados.
Propriedades físico-químicas do CaHA
Por ser produzida naturalmente no corpo humano, sendo encontrada nos dentes e ossos, é
considerada biocompatível, com alto grau de segurança, devido baixa resposta inflamatória, determinada
pela característica de superfície lisa e tamanho regular das micropartículas.
Outra característica que a CaHA apresenta é a alta viscoelasticidade, o que significa que, após
a aplicação, o material preenchedor permanecerá no local da injeção, sem que haja migração para outras
áreas circundantes.
É classificado como um preenchedor semipermanente, com duração média de 12 a 18 meses,

podendo ser observado até 24 meses em alguns pacientes. No entanto, essa longevidade depende de
diversos fatores, como idade, movimento dinâmico da área injetada, hábitos e metabolismo do paciente.
Além dessas características, é um produto biodegradável, sendo eliminado pelo organismo

através da fagocitose por macrófagos, que decompõem as microesferas em íons de cálcio e fosfato,
eliminados na urina.
Mecanismo de ação
Quando o gel é injetado na derme, tanto ele quanto as moléculas de CaHA se

integram no tecido. Porém, o gel é metabolizado pelo organismo através dos macrófagos,
dentro de 1 a 3 meses, restando apenas as microesferas.
As microesferas provocam o fibroblasto a formar nova rede de colágeno, onde

as próprias microesferas se escoram.
Após esse processo, as partículas de CaHA são degradadas e microcristais de

cálcio e fosfato são fagocitados por macrófagos, conferindo maior sustentação e um
preenchimento dérmico, dando ao paciente, estimulação de colágeno, elastina e
espessura dérmica.
Mecanismo de ação
Bioestimulador e Preenchedor:
- Estimula as células produtoras de colágeno para que se multipliquem
- Um dos mais eficazes para dar volume, tratar áreas flácidas e preencher
- Melhora não somente a volumetria da região tratada, como também a qualidade de pele.
- É um dos produtos mais potentes e com melhor efeito em estimular a formação e renovação
do colágeno na nossa pele.
Características
A Hidroxiapatita de Cálcio é um composto absorvível pelo organismo. Tem como componentes principais o
Fosfato e o Cálcio.
- A CaHA é um constituinte natural dos ossos e constitui de 30% a 70% da massa dos ossos e dentes.
- É o principal componente do esmalte dentário, e tem participação em material ósseo.
- Se apresenta em forma de microesferas, lisas, não porosas e uniformes, envoltas de um gel carreador.
- Utilizado há mais de 20 anos
- Tamanho das partículas 25 a 45 micras, tamanho seguro para evitar migração e reação inflamatória não
controlada
- Radiopaco: melhor visualização em ressonância magnética e tomografia
- Degradação por metabolismo celular natural (fagocitose)
- As partículas atuam como um suporte e com os fibroblastos, permitem que o colágeno natural cresça. (tipo I).
Indicações
Radiesse e Diamond
• Bioestimulação de colágeno.
• Pontos de sustentação (fios).
• Correção de sulcos da face (SNL, SNM).
• Contornos faciais ou volumização (mento, mandíbula, malar, temporal).
HIDROXIAPATITA DE
CÁLCIO
Características de tratamento e resultados esperados
- 3 a 4 sessões, bioestimulação de
colágeno.
- Intervalo de 30 dias.
- Corrige depressões faciais (volumização).
- Efeito lifting - resultados a longo prazo
com efeito natural.
- Duração: 2 anos (depende do ritmo do
envelhecimento pessoal).
- Prevenção da flacidez facial e
envelhecimento - produção lenta e
progressiva do colágeno.
Diluição do Rennova Diamond
Bioestimulação
1:6 (1,25 ml para 7,5 ml de

soro fisiológico)
Materiais utilizados para diluir o produto, em

caso de ultilização para bioestímulo de colágeno:
- seringa luer look de 5ml + torneira de
transferência.
*existem vários tipos de diluição para este

produto. Essas diluições variam de acordo como nível de
flacidez e região a ser tratada.
Técnica de aplicação e cuidados pós aplicação como Bioestimulador
Plano de aplicação:
• Subcutâneo;
• Cânula 22G;
• Aplicação em leque.
Retroinjeção de 0,2 por segmento
* Massagear: 2x ao dia, por 5 minutos, 7

dias.
Exemplo aplicação como Bioestimulador
Marcar o Bordo anterior do

Masseter, pedindo que o
paciente morda forte. Nessa
região evitaremos pertuitos
mais profundos.
Aplicação de CaHA para volumização
Volumização (não diluir o produto): *Preenchimentos com CaHA
não são indicados a serem
• Supraperiósteo
realizados por profissionais
• Cânula 20 OU 22G menos experientes, visto que
não ̧ão do preenchedor. há um
Aplicação em Bólus com agulha: agente reversor como no caso
• Orientação da agulha 90 graus do ácido hialurônico, onde em
• 0,2 a 0,4 ml por ponto caso de necessidade, a
hialuronidase promove a
degradação.
Áreas de utilização da CaHA para volume:
> Malar: utilizado para projetar essa região, propiciando um

discreto volume.
› Mandíbula: mais marcada, definida e angulada.
> Mento: aumenta seu tamanho e confere definição.
> Têmporas: com o envelhecimento as têmporas apresentam um
afinamento.
Recomendações Pós-Operatórias
• Evitar exercícios físicos por 48hrs.

• Massagear: 2x ao dia, por 5 minutos, 7 dias.
• Evitar se expor ao sol.
• Em caso de dor, tomar analgésicos como Dipirona 500mg ou Paracetamol
750mg.
• Não fazer uso de atb nem antiinflamatorios.
Considerações
A quantidade de produto e o número de sessões para o sucesso do procedimento
depende da necessidade de cada paciente, levando em consideração o grau de
envelhecimento.
Diante disso, pacientes mais jovens ou com rostos mais volumétricos geralmente
necessitam menos sessões e menores quantidades de produto. O resultado de um tratamento
varia entre quatro e seis meses.
Sendo assim, deve-se usar a regra de “tratar, esperar e avaliar”, para guiar a
necessidade de injeções subsequentes, devendo respeitar intervalos de 4 a 6 semanas entre
as sessões, para diminuir o risco de efeitos adversos.
Referências
Miranda LHS. Ácido poli-L-lático e hidroxiapatita de cálcio: melhores indicações. In: Lyon S, Silva RC.
Dermatologia estética: medicina e cirurgia estética. Rio de Janeiro: MedBook;
2015. p. 267-80
Monteiro EO, Parada MOB. Preenchimentos faciais – parte um. Rev Bras Med. 2010 jul;67(Suppl 4):6-4
Attenello NH, Maas CS. Injectable fillers: review of material and properties. Facial Plast Surg.
2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
Avelar LE, Cazerta CE. The improvement of the skin quality with the use of PLLA. J Dermat Cosmetol.
2018;2(2):101-2. doi: 10.15406/jdc.2018.02.00052.
POLIMETILMETACRILATO
(PMMA)
POLIMETILMETACRILATO - PMMA
O polimetilmetacrilato (PMMA) é um material permanente. É um polímero, comumente utilizado
na prática médica desde 1945, como cimento ósseo.
Como bioestimulador de colágeno, foi desenvolvido na Alemanha há mais de 20 anos,

comercialmente (ArtePlast)®, substituído pelo seu sucessor de segunda geração, o (Artecoll)®. Ambos
foram retirados do mercado devido a uma altíssima taxa de formação de granuloma. O fato das
microesferas de PMMA possuírem um diâmetro menor que 20 μm, provocava uma resposta de corpo
estranho e por isso esses produtos foram reprovados pelo FDA.
Hoje, sua terceira geração alterada é comercialmente chamada de (ArteFill)®.

O bioestimulador à base de PMMA de terceira geração é composto de
microesferas sintéticas de polimetilmetacrilato com diâmetro de 30-50 μm, existindo
aproximadamente 6 milhões de
microsesferas a cada mililitro do produto, as quais são suspensas em gel carreador,
que pode ser à
base de colágeno bovino, carboximetilcelulose ou hialuronato de sódio.
Diferentemente dos outros produtos bioestimuladores de colágeno, faz-se

necessário realizar um teste cutâneo pré-tratamento, quando o gel transportador
utilizado é à base de colágeno bovino, com o intuito de minimizar o risco de
reações de hipersensibilidade.
Assim como o ácido poli-L-láctico, a hidroxiapatita de cálcio e a
policaprolactona que estimulam a neocolagênese, o polimetilmetacrilato também
possui essa capacidade de formar novo colágeno, através de processo inflamatório.
Após ser Injetado nos tecidos, o transportador é degradado pelo

organismo em cerca de 1 a 3 meses e, em seguida, o novo colágeno é depositado
pelo hospedeiro, o qual envolve as microesferas de PMMA que funcionam como
andaime.
O aumento de volume resultante do preenchedor consiste em 20% de

PMMA e 80% de tecido conjuntivo autólogo.
Características do PMMA
O PMMA de terceira geração é considerado um
produto biocompatível, devido às características Microesferas de pmma
morfológicas das microesferas, que são uniformes,
redondas e lisas, e especialmente pela ausência de
partículas com menos de 20 μm de diâmetro.
Uma diferença entre o PMMA e os outros

produtos, está relacionada à durabilidade. Enquanto o
PLLA, CaHA e PCL são bioestimuladores
semipermanentes e biodegradáveis, o PMMA é
classificado como permanente e não biodegradável, em
razão do tamanho, lisura de superfície e uniformidade
das microesferas que impedem sua fagocitose pelos
macrófagos, além de limitar a migração do produto.
Considerações gerais do produto
No Brasil, existem duas marcas que possuem o registro da

ANVISA, (Linnea Safe)® e (Biossimetric)®, as quais são
comercializadas em diferentes concentrações de polimetilmetacrilato,
em seringas plásticas de 1,0 mL ou 3,0 mL, prontas pra uso.
É de extrema importância localizar o plano correto para

injeção do PMMA.
O produto deve ser aplicado nos planos profundos, na

junção dérmica-subcutânea.
A quantidade adequada do produto e número de sessões,

varia conforme as características cutâneas, ósteocartilaginosas e
musculares do paciente, quais as áreas tratadas, e do objetivo do
tratamento.
Considerações gerais do produto
Por ser um produto definitivo e o aumento progressivo
do volume, é recomendado evitar-se a correção excessiva,
sempre realizando com cautela.
Nos casos que os retoques são necessários, é

aconselhável respeitar um intervalo de 6 semanas entre as
sessões.
Indicações
Recebeu aprovação da FDA em 2006 como
o primeiro preenchedor permanente para injeção nas
dobras nasolabiais.
De forma off label é utilizado em rugas

profundas, cicatrizes de acne e cicatrizes traumáticas,
defeitos dérmicos de tecidos moles e ósseos e
rejuvenescimento das mãos.
Indicado para aumento de tecidos moles, na

área das dobras nasolabiais, área periocular lateral,
linhas horizontais da testa, pálpebras inferiores,
cicatrizes de acne, irregularidades do nariz e
preenchimento labial.
Os resultados são considerados

satisfatórios, não sendo relatada nenhuma
complicação grave, havendo apenas alguns efeitos
colaterais menores como nódulos na área dos
lábios e na dobra nasolabial, os quais foram
relacionados à técnica.
Posteriormente, foi aprovado pela FDA

para correção de lipoatrofia facial associada ao
HIV, sendo relatados na literatura casos com
resultados satisfatórios.
Contraindicações
Embora existam relatos do uso do PMMA na região dos lábios e área dos olhos,
muitos autores não recomendam sua injeção nesses locais, devido ao grande risco de
formação de nódulos, possivelmente devido à ação dos músculo orbiculares, que podem
mover o material.
É contraindicado também em pacientes:

• Gestantes;
• pessoas com super expectativa de resultados;
• pacientes com histórico de alergia ao produto;
• pacientes que utilizaram de outros produtos e não sabem a procedência e nome do
mesmo;
• pacientes com infecção de pele local;
• uso de anticoagulantes;
• diabetes descompensado.
Referências
2015. p. 267-80
2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
2018;2(2):101-2. doi: 10.15406/jdc.2018.02.00052.
Policaprolactona
(Ellansé)
Policaprolactona (Ellansé)
Assim como o PLLA e a CaHA que são preenchedores cutâneos
biodegradáveis e bioestimuladores de colágeno, a policaprolactona (PCL) (Ellansé®)
é um bioestimulador de colágeno biodegradável, introduzido no mercado estético em
2009.
Esse preenchedor é composto por 30% de microesferas sintéticas de PCL suspensas em meio
aquoso de gel transportador de carboximetilcelulose (CMC) a 70%.
As microesferas de PCL possuem diâmetro entre 25-50 μm, são totalmente esféricas e lisas,
com tamanho uniforme, diferindo das partículas de PLLA que possuem uma morfologia rugosa, não
uniforme e planas com formato pontiagudo.
Após a injeção nos tecidos moles, há uma correção imediata no local, assim como ocorre
quando injetada a CaHA. No entanto, esse volume é perdido em algumas semanas, quando o gel carreador
de CMC é gradualmente reabsorvido por macrófagos, enquanto as microesferas de PCL desempenham a
principal característica do produto: a estimulação de novo colágeno, que substitui o volume do transportador
reabsorvido em torno das microesferas.
Características da policaprolactona
É um preenchedor dérmico biocompatível e bioabsorvível, que tem sido

estudado e bem documentado desde 1980.
As cadeias de PCL são divididas através da hidrólise das ligações

ésteres, resultando em ácido hidroxicapróico e água, que são reabsorvidos por
vias metabólicas e rapidamente excretados através da urina e fezes.
Características da policaprolactona
Com relação a sua durabilidade, comercialmente existem 4 versões de preenchimento
dérmico à base de PCL:
• Ellansé-S®;
• Ellansé-M®;
• Ellansé-L®;
• Ellansé-E®.
-com longevidade esperada de 1, 2, 3 e 4 anos, respectivamente.
- A única característica diferente entre as versões, que resulta na diferença e longevidade dos
produtos, é o comprimento médio inicial das cadeias poliméricas individuais nas microesferas e o
número de ligações éster, que aumentam em cada um dos produtos, e que se dividem
progressivamente até o tamanho final de degradação.
Preparo do Produto
A fim de gerenciar a dor e o desconforto durante o tratamento, alguns autores recomendam a
mistura da lidocaína a 2% ao preenchedor dérmico à base de PCL, evitando-se a necessidade de realizar
bloqueios nervosos ou infiltração local, reduzindo assim o tempo de tratamento e evitando a distorção do
tecido, que pode ser causada pela injeção de anestésicos locais.
O acréscimo de lidocaína no preenchimento dérmico à base de PCL pode ser realizado com
segurança, sem alterações prejudiciais às propriedades físicas do preenchimento dérmico original.
Recomenda-se um máximo de 0.2 ml de lidocaína misturada com 1 ml do preenchedor dérmico,
devendo ser feito pelo menos de 15 a 20 movimentos de mixagem, com torneira de transferência e seringa
com conector Luer Lock.
Indicações
No início de 2009, a família dos prenchedores dérmicos à base de PCL recebeu marcação CE
(Conformidade Europeia) para implante dérmico e subdérmico profundo para correção de rugas e dobras,
logo em seguida, foi introduzido no mercado estético europeu.
Desde então, foi disponibilizado em mais de 80 países. A Policaprolactona possui a capacidade

de reparar áreas que necessitam de volume e preenchimento. Alguns estudos verificaram a eficácia e
segurança do preenchedor de PCL na correção de pregas nasolabiais, no aumento da testa, e no
rejuvenescimento das mãos, tendo todos apresentado resultados eficazes e seguros, sem relato de alguma
complicação grave.
Na região da face a sua indicação se dá principalmente em:

- Rugas e sulcos profundos.
- Volume e contorno facial.
Recomendações de Uso
- Recomendável iniciar pelo terço médio e inferior. Os planos de aplicação do produto são
dois: ou deve ser injetado no plano subcutâneo, ou mais profundo, no plano supraperiosteal.
- Sempre injetar devagar;
- Molde delicadamente;
- Gradualmente, traga a área de tratamento para correção;
- Nunca sobrecorrija, o volume aumentará gradativamente e lentamente ao logo de 10 a 12
semanas, devido a neocolagenase.
- Injeções em bólus nunca devem ser acima de 0,1 a o,2 ml, para evitar qualquer risco de
formação de nódulos.
- Recomenda-se aplicar pequenas quantidades, sendo desejável a subcorreção para
permitir tempo para o processo de neocolagênese ter efeito.
- Além disso, deve-se esperar no mínimo 3 meses após o tratamento inicial para realizar
uma revisão do paciente e, caso necessário, realizar uma aplicação adicional.
Resultados:
Contraindicações
Embora a PCL seja uma opção de tratamento para várias áreas da face, existem algumas
contraindicações, como:
• região periorbital (pálpebras, olheiras, “pés de galinha”);
• glabela, devido risco de eventos isquêmicos oculares que podem levar à perda da visão;
• Lábios;
• Também são contraindicados pacientes com alergias graves manifestadas por histórico de anafilaxia;
• Doença cutânea aguda ou crônica (infecção ou inflamação);
• Pacientes suscetíveis à formação de quelóides ou cicatrizes hipertróficas;
• Pacientes usuários de cortisona, devido possibilidade de inibição do crescimento do tecido conjuntivo;
• Pacientes tratados anteriormente com preenchedores permanentes.
Tec de aplicação
Considerações
A quantidade de produto para o sucesso do procedimento depende da

necessidade de cada paciente, levando em consideração o grau de envelhecimento.
Diante disso, pacientes mais jovens ou com rostos mais volumétricos

geralmente necessitam de menores quantidades de produto.
Sendo assim, deve-se usar a regra de “tratar, esperar e avaliar”, para guiar a
necessidade retoques.
Recomendações pós-operatórias
• Evitar se expor ao sol

• Evitar exercícios físicos por 48hrs
• Caso dor tomar analgésicos como dipirona 500mg ou paracetamol 750mg.
• Não manipular a região tratada por 48hrs.
• Não fazer uso de atb nem antiinflamatórios.
Referências
2015. p. 267-80
2015;31:29-34. doi:10.1055/s-0035-1544924.
2018;2(2):101-2. doi: 10.15406/jdc.2018.02.00052.
Intercorrências com Ácido
Poli-L-Lático (PLLA)
INTERCORRÊNCIAS COM BIOESTIMULADORES
Intercorrências com Ácido Poli-L-Lático
São comuns e geralmente transitórios, se resolvendo espontaneamente:

• Eritema
• Edema
• Hematoma
Também podem ocorrer pápulas, nódulos não inflamatórios e granulomas;

infecções e fenômenos vasculares (como necrose cutânea) e até cegueira. Em caso de
necrose e risco de cegueira, o paciente deve ser levado com urgência para atendimento
médico de emergência.
As pápulas e nódulos não inflamatórios são de bom prognóstico e fácil solução.

Os nódulos inflamatórios e granulomas, por sua vez, podem ser crônicos e de difícil
resolução.
Nódulos e Pápulas Não Inflamatórias

Em função das micropartículas cristaloides do ácido-poli-l-lático, o efeito adverso
mais comum diz respeito a pápulas e nódulos. Esses são causados por acúmulo de
material (em geral por reconstituição inadequada). A falta de prática do profissional na hora
de injetar o produto também pode ocasionar esse tipo de intercorrência, por injeção
irregular, gerando zonas com mais produto e, portanto, nodulares.
As pápulas subcutâneas são palpáveis porém invisíveis (< 5mm), enquanto os
nódulos não inflamatórios são protrusos. Ambos podem se desenvolver algumas semanas
após a injeção do ácido poli-l-láctico, sendo assintomáticos.
Nódulos e Pápulas Não Inflamatórias
Como solucionar?
No caso de lesões visíveis ou persistentes:
- massagem vigorosa;
- injeção intralesional de soro fisiológico estéril mais massagem (pode ser
repetido este procedimento algumas vezes, diante da persistência do nódulo);
- radiofrequência em baixa temperatura;
- injeção intralesional de corticosteroides;
- excisão cirúrgica (em última instância).
Granuloma Tardio
São caracterizados clinicamente por nódulos inflamatórios que surgem meses
ou anos após a injeção, persistindo e aumentando ao longo do tempo.
Essa complicação é rara (< 0,1%) e parece ser um processo de natureza
sistêmica, composto por (1) uma resposta exagerada do paciente aos materiais injetados,
por (2) infecções por bactérias de crescimento lento e pela (3) formação de biofilmes.
Sua confirmação laboratorial é bastante difícil, sendo em geral necessárias biópsias para
correta identificação histológica e coleta de material para culturas para bactérias,
micobactérias e fungos.
Granuloma Tardio
Como solucionar?
O tratamento dos nódulos inflamatórios tardios é voltado para a tentativa de
deter a secreção aumentada de substâncias intersticiais e a invasão de células
inflamatórias na lesão. Isso inclui o uso de corticosteroides (sugestão: dexametasona 4mg
de 12/12 por 3-5 dias), de antibióticos (sistêmicos e/ou intralesionais) e de antimetabólitos
como o 5-fluorouracil, que tem ação contra bactérias gram-negativas.
*A hialuronidase pode ajudar a desfazer a matriz do biofilme. (aplicar de 5 a 10 ui na região
do nódulo).
Intercorrências com bioestimuladores
Infecções
O risco de infecções agudas ou tardias pode ser minimizado por assepsia e
antissepsia rigorosas por ocasião da aplicação . Vale ressaltar a importância da infecção por
bactérias, que pode ser grave, mais comumente por staphylococcus e streptococcus, e
relacionada sobretudo à contaminação durante o procedimento.
As infecções agudas caracterizam-se clinicamente por nódulos inflamatórios nos

primeiros dias após o procedimento, sendo diagnosticadas por meio de ultrassonografia, exame
bacteriológico e cultura.
Como resolver? O tratamento deve ser conduzido com antibioticoterapia sistêmica

(Cefalexina 500mg 8/8 hrs por 10 dias) e drenagem do material, caso haja flutuação.
Fenômenos vasculares
A necrose cutânea pode ser causada por injeção intra-vascular, vasoespasmo ou
compressão extrínseca pela injeção de qualquer produto. Os sintomas da isquemia são dor,
branqueamento e eritema reticulado, acompanhados de exulceração e necrose cutânea nos
dias subsequentes.
A cegueira já foi descrita como sendo devida ao comprometimento das artérias
central retiniana e oftálmica. O material pode ser acidentalmente injetado em um ramo distal da
artéria oftálmica, tal como a artéria supratroclear, caminhar em fluxo retrógrado por ramos
periféricos extraorbitais e ser propelido em direção ao tronco principal da artéria oftálmica. A
baixa viscosidade das soluções de ácido poli-l-láctico permite a aspiração para garantia de que
a agulha não está dentro de um vaso, assim como também previne a compressão vascular na
região, o que representa uma vantagem em relação a outros materiais mais viscosos. (em caso
de necrose e risco de cegueira, o paciente deve ser levado com urgência para atendimento
emergencial).
O uso de cânulas calibrosas também minimiza este risco.
Intercorrências com
Hidroxiapatita de Cálcio
(CaHa)
Intercorrências com Hidroxiapatita de Cálcio

Por ser um produto biodegradável, não causa reação inflamatória crônica ou imune.
Os eventos adversos mais comuns são leves: hematomas, edema, eritema e dor, os quais são
resolvidos espontaneamente em 1 a 5 dias, estando mais relacionados à injeção em si.
Outros efeitos, como formação de nódulos, granulomas, celulite e necrose também

foram relatados em casos de tratamento com a CaHA e, assim como em todos os
preenchedores dérmicos, grande parte desses eventos adversos podem ser evitados com
planejamento e técnica adequada.
Intercorrências com Hidroxiapatita de Cálcio

De acordo com alguns estudos, a CaHa foi o agente preenchedor não-
permante mais associado a complicações.
A CaHA deve ser evitada por profissionais menos experientes, visto que
não há um agente reversor como no caso do ácido hialurônico, onde em caso de
necessidade, a hialuronidase promove a degradação do preenchedor.
Intercorrências com
PoliCaprolactona (PCL)
Intercorrências com PoliCaprolactona (PCL)

As intercorrências mais comuns são leves e estão relacionadas ao próprio procedimento de
injeção. Edema e equimose desaparecem de forma espontânea após alguns dias, não tendo nenhum dos
autores relatado eventos adversos graves, sendo estes geralmente relacionados a erros técnicos, como
injeção superficial ou injeção diretamente na vascularização do paciente.
No entanto, em 2018, foi relatado o primeiro caso de granuloma como complicação da injeção
cutânea dérmica com o preenchedor à base de policaprolactona.
O caso aconteceu em mulher de 68 anos de idade, em que foi injetado PCL- M na região das
dobras nasolabiais. Após1 ano da aplicação, a paciente observou pequenos nódulos com descoloração
azulada da pele adjacente, presentes bilateralmente nos locais da injeção. Inicialmente foi feito um exame
clínico e em seguida uma ultrassonografia de alta frequência (HFU) da pele. Posteriormente foi realizada
biópsia incisional, a qual foi submetida a análise imuno-histoquímica, apresentando como diagnóstico
histopatológico granuloma de corpo estranho.
O que é um granuloma de corpo estranho?
Um granuloma de corpo estranho se forma em resposta à introdução de material

exógeno na pele, ou em resposta a modificações de material endógeno que o sistema
imunológico identifica como estranho.
Granulomas de corpo estranho devido a preenchimentos cosméticos podem ser

tratados com antibióticos, esteróides orais e injeções intralesionais de corticosteroides.
Injeções de 5-fluorouracil também têm sido usadas. A remoção cirúrgica pode ser realizada
se outras opções de tratamento falharem.
Outras opções de medicamentos usadas para tratar granulomas de corpo estranho incluem:
•Colchicina.
•Alopurinol.
•Ascomicina.
•Isotretinoína.
Intercorrências com Poli-
Metil-Metacrilato (PMMA)
Intercorrências com PMMA
Nas primeiras 72 horas após a injeção: eritema, edema, equimose, endurecimento e

prurido são achados comuns.
Reações tardias podem ocorrer, tais como eritema persistente, edema, prurido,
descoloração, endurecimento, formação de nódulos, reação granulomatosa de corpo estranho
persistente, ulceração e risco de complicação vascular com necrose associada à injeção.
Algumas complicações frequentemente associadas ao uso do PMMA são decorrentes
da absorção do polímero por fagocitose das microesferas (pelo organismo) e reações adversas
locais com formação de granulomas.
Existem alguns relatos de complicações tardias mais graves relacionadas ao
tratamento com o PMMA, em razão dos resultados duradouros, havendo uma chance maior de
exacerbação de uma inflamação crônica pré-existente.
Em 2017, foi descrito na literatura um caso de nódulo tardio, em mulher de 55 anos,

após infecção respiratória superior leve, tendo relatado preenchimento com o PMMA 7 anos
antes, na área das dobras nasolabiais e bochechas. A paciente apresentou edema facial
generalizado com endurecimento sólido das dobras nasolabiais, do nariz médio e das
comissuras orais, além de nódulos firmes, pequenos e palpáveis, sendo relatada também,
sensação de extrema pressão sobre a face média.
Em biópsia, foi encontrado infiltrado inflamatório crônico dentro do subcutâneo,
composto por macrófagos e células gigantes de corpo estranho, o qual foi tratado com altas
doses de corticoides intralesionais, havendo completa resolução.
Outro caso de exacerbação de uma inflamação crônica pré-existente foi relatado em
2012, onde uma paciente portadora de hepatite C. Esta qual estava em tratamento com
Interferon, que devido sua capacidade imunoestimuladora, causou o aparecimento de edema
facial e granulomas nos sulcos nasogenianos bilateralmente e na glabela, tendo a paciente
relatado realização de preenchimento com PMMA 5 anos antes, nas áreas afetadas.
Desse modo, é recomendada uma avaliação sorológica previamente ao uso de

preenchedores permanentes como PMMA, visandode evitar exarcebações granulomatosas de
lesões pré-existentes.
* O uso de microcânulas minimiza as chancesde equimoses e injeções

intravasculares.
Existem relatos do uso do PMMA na região dos

Necrose no nariz, após injeção
lábios. Muitos autores não recomendam sua injeção
de PMMA na região.
nesses locais, devido ao grande risco de formação
de nódulos.
Considerações
Os preenchedores dérmicos bioestimuladores são excelentes materiais

com capacidade de prevenir ou reverter os efeitos do processo de envelhecimento
facial, devido à capacidade preenchedora e bioestimuladora de novo colágeno que
possuem. Além disso, é notável que todos os preenchimentos dérmicos
bioestimuladores descritos podem causar efeitos adversos precoces, tardios ou
retardados. Em particular, o polimetilmetacrilato, preenchedor permanente, é o que
apresenta maior quantidade de efeitos adversos, em razão da sua alta longevidade,
levando a exacerbação de inflamações crônicas pré-existentes.
Intercorrências com Bioestimuladores
Considerações
Essencialmente no caso do PMMA, é importante esclarecer o paciente
acerca dos riscos e benefícios da sua utilização, devendo assim, o profissional usá-
lo com cautela e acompanhar de forma contínua seus pacientes.
Ainda não há um preenchedor bioestimulador considerado perfeito, mas

excelentes opções com características únicas, que devem ser escolhidos de acordo
com a individualidade de cada paciente, levando em consideração:
• o local de tratamento.
• a experiência do profissional com o produto.
• a expectativa do paciente com relação aos resultado.
• tempo para obtenção do resultado.
Referências
SATINI R. M.; SILVA F.; CARDOSO, G. F.; Uso do ácido poli-L-láctico como restaurador de volume
facial. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(2):223-6.
SHERMAN, R.N.; Sculptra: the New Three-Dimensional Filler. Clin Plastic Surg. 2006;33(4):539-50. doi:
10.1016/j. cps.2006.09.001.
RENDON, M.I.; Long-term aesthetic outcomes with injectable poly-L-lactic acid: observations and
practical recommendations based on clinical experience over 5 years. J Cosmet Dermatol. 2012;11,93-
100.
WILLIAMS, D.F.; On the mechanisms of biocompatibility. Biomaterials. 2008;29(20):2941-53.
doi:10.1016/ j.biomaterials.2008.04.023.
MACHADO FILHO, C.D.S; SANTOS, T.C.; RODRIGUES A.P.; CUNHA, M.G.; PolyLlactic acid: a
biostimulating agent. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(4):34550.
NARINS, R.S.; Minimizing Adverse Events Associated with poly- -L-lactic acid injection. Dermatol Surg.
2008;34(S1):S100-4. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34250.x

Bioestimuladores Faciais

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BIOESTIMULADORES

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• Quanto maior o tempo de repouso, maior é a hidratação e, consequentemente, mais fácil é a

- Adicionar 2 mL de lidocaína (com ou sem adrenalina) no frasco,

- O volume final será de 10 mL, sendo 8mL de ácido poli-l-láctico hidratado

- Homogeneizar a solução rolando o frasco entre as palmas das mãos. Não

- O ácido poli-l-láctico está pronto para o uso.

PRONTO PARA SER UTILIZADO EM 5 MINUTOS:

Vários artigos científicos já comprovaram a segurança e eficácia do acido poli-

No caso do acido poli-l-lático da Rennova, Elleva, pode

• Acrescentar 10 ml de água de injeção.

No caso do Sculptra da Galderma:

Com o material já diluído, iremos diluir ele mais um vez em 5 ml de agua

O total da solução resultará em 16ml/18ml de solução.

No caso do Elleva da Rennova os valores dobram, sendo feitas as

• As áreas a tratar devem ser marcadas com o paciente sentado.

• Alguns autores sugerem bloqueio dos nervos faciais, infraorbitários e mentonianos.

Para minimizar o risco de obstrução da agulha/cânula, é

Se achar necessário, utilize duas seringas e uma torneira de

* O produto deve ser agitado intermitentemente na seringa durante o

No plano supraperiostal, a técnica de aplicação em

A agulha deve ser introduzida na pele no ângulo de 90°,

Deve-se interromper a injeção quando três quartos da cânula

A aplicação deve ser feita em ritmo contínuo durante a retroinjeção,

A seringa deve ser mantida paralela à superfície da pele durante a

Depende da área da superfície cutânea a ser tratada:

A quantidade de produto e o número de sessões para o sucesso do procedimento depende da

Quando injetada, há uma correção imediata no local, onde o gel carreador

É classificado como um preenchedor semipermanente, com duração média de 12 a 18 meses,

Além dessas características, é um produto biodegradável, sendo eliminado pelo organismo

Quando o gel é injetado na derme, tanto ele quanto as moléculas de CaHA se

As microesferas provocam o fibroblasto a formar nova rede de colágeno, onde

Após esse processo, as partículas de CaHA são degradadas e microcristais de

- Estimula as células produtoras de colágeno para que se multipliquem

1:6 (1,25 ml para 7,5 ml de

Materiais utilizados para diluir o produto, em

*existem vários tipos de diluição para este

Retroinjeção de 0,2 por segmento

* Massagear: 2x ao dia, por 5 minutos, 7

Marcar o Bordo anterior do

> Malar: utilizado para projetar essa região, propiciando um

• Evitar exercícios físicos por 48hrs.

Como bioestimulador de colágeno, foi desenvolvido na Alemanha há mais de 20 anos,

Hoje, sua terceira geração alterada é comercialmente chamada de (ArteFill)®.

Diferentemente dos outros produtos bioestimuladores de colágeno, faz-se