Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomédico
Faculdade de Odontologia

Paula Penzin Carraro

USO RACIONAL DOS BIOMATERIAIS

Rio de Janeiro
2012
 PAULA PENZIN CARRARO

USO RACIONAL DOS BIOMATERIAIS

Monografia apresentada à Faculdade de

Odontologia da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro como requisito parcial para a
conclusão do curso de Especialização em
Implantodontia.

Orientador (a) (es): Prof. Dr. Marco Antônio Antunes de Carvalho

Rio de Janeiro
2012
 Paula Penzin Carraro

Uso Racional dos Biomateriais.

Monografia apresentada à Faculdade de

Odontologia da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro como requisito parcial para a
conclusão do curso de Especialização em
Implantodontia.

Aprovada em ___ de ___ de____.

Orientadores: prof. Dr. Marco Antônio Antunes de Carvalho

_____________________________________________
Prof.Dr.
Faculdade de Odontologia da UERJ

_____________________________________________
Prof.Dr.
Faculdade de Odontologia da UERJ

Banca Examinadora:

_____________________________________________
Prof. Dr.
Faculdade de Odontologia da UERJ

_____________________________________________
Prof. Dr.

_____________________________________________
Prof. Dr.

Rio de Janeiro
2012
 DEDICATÓRIA

A minha família, que me ensinou que para começar um grande projeto é preciso valentia.
Para terminar um grande projeto é preciso perseverança.
 AGRADECIMENTOS

Aos Pacientes que fidelizei ao longo da minha carreira enquanto clínica geral e que
esperaram a minha formação como especialista em Implantodontia para relizarem a cirurgia e
reabilitação comigo.
Aos meus pais Paulo César e Elaine Penzin, que sempre estiveram ao meu lado como
uma equipe, me ajudando nas grandes realizações e projetos da minha vida.
Ao meu marido Mauro, e filho Gabriel, pela compreensão nos inúmeros momentos de
ausência.
Aos professores, Marco Antônio Antunes de Carvalho, Marco Maciel, Paulo Gonçalo
e Basílio Figueiredo que me iniciaram e muito me ajudaram na Implantodontia.
A minha dupla Marcela Alves por termos sido uma dupla de verdade.
 O entusiasmo é a maior força da alma. Conserva-o e nunca te faltará poder para
conseguires o que desejas.

Napoleão Bonaparte
 RESUMO

CARRARO, Paula Penzin. Uso racional dos biomaterias. 2012. 121f. Trabalho de Conclusão
de Curso (Especialização em Implantodontia) - Faculdade de Odontologia, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.

O presente trabalho teve por objetivo realizar uma revisão da literatura detalhada sobre
o objetivo da utilização dos biomateriais na recuperação da altura, espessura e qualidade óssea
em regiões com indicação de tratamento com implantes osseointegrados, na manutenção ou
aumento do espaço ósseo nos alvéolos que pode ser feito com ou sem uso das membranas
biológicas. Biomaterias, ambos membranas e enxertos podem ser também classificados em
relação aos seguintes critérios: ( autógenos, isógenos, homógenos, heterógenos, aloplásticos),
biocompatibilidade (resposta imunológica), características histológicas e capacidade de
manter o espaço biológico, bem como suas características físico-químicas.Membranas
biológicas acompanham a utilização dos enxertos.

Palavras-chave: Enxerto. Materiais biocompatíveis. Implante dentário.

.
 ABSTRACT

This study is aimed to conduct a detailed review of the literature on the use of
biomaterialsaimed at recovery of height, thickness and bone quality in regions with indication
for treatment with dental implants in maintaining or increasing bone space in the alveoli that
can be done with or without the use of biological membranes. Sort biomaterials, both
membranes and grafts on the following criteria: origin (autogenous, isogenous, homogenous,
heterogenous, alloplastic) Biocompatibility (immune response), histological features and
ability to maintain the biological and physico-chemical characteristics. Biological membranes
accompany the use of bone grafts.

Keywords: Graft. Biocompatible materials. dental Implant.

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DFDBA Osso liofilizado

EO Enxerto ósseo

IO Implantesosseointegrados

RA Rebordo alveolar

ROG Regenerção óssea Guiada

 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................. 12
1 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................... 13
1.1 Materiais de enxerto....................................................................................... 15
1.2 Enxerto autógeno........................................................................................... 16
1.3 Enxerto homógeno.......................................................................................... 16
1.4 Enxerto aloplástico......................................................................................... 17
1.5 Enxerto em bloco alogênico........................................................................... 18
1.6 Enxerto particulado........................................................................................ 18
1.6.1 Defeitos horizontais......................................................................................... 19
1.6.2 Defeitos verticais............................................................................................. 20
1.7 Enxerto ósseo onlay........................................................................................ 20
1.7.1 Defeitos horizontais ........................................................................................ 21
1.7.2 Defeitos verticais............................................................................................. 21
1.8 Cuidados pós-operatórios.............................................................................. 21
1.9 Aloenxertos..................................................................................................... 22
1.9.1 Hidroxiapatita ................................................................................................ 22
1.9.2 Tricalcio fosfato............................................................................................... 23
1.9.3 Enxertos bioglass............................................................................................. 23
1.9.4 Enxertos hidroxiapatita coral........................................................................... 23
2 REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG)............................................ 24
2.1 Barreira de membranas.............................................................................. 25
2.1.1 Membranas humana dura mater....................................................................... 26
2.1.2 Membranas heteróloga animal......................................................................... 27
2.1.3 Membranas sintéticas....................................................................................... 27
2.2 Ácido polilático e ácido poliglicólico ........................................................... 29
3 SEIO MAXILAR.......................................................................................... 29
DISCUSSÃO.................................................................................................. 34
CONCLUSÕES.............................................................................................. 37
REFERÊNCIAS............................................................................................. 39
 12

INTRODUÇÃO

O osso é um tecido conjuntivo especializado, vascularizado e dinâmico que se

modifica ao longo da vida do organismo 1.
Quando lesado, possui uma capacidade única de regeneração e reparação sem a presença de
cicatrizes, mas em algumas situações devido ao tamanho do defeito, o tecido ósseo não se
regenera por completo.
A evolução da Implantodontia na última década trouxe consigo a necessidade da utilização de
técnicas de aumento dos rebordos ósseos maxilares, receptores dos implantes dentários,
através de enxertos ósseos e procedimentos para sua expansão. Dentre esses procedimentos
visando o ganho de tecido ósseo, em altura e espessura, o enxerto ósseo é o mais utilizado
Os enxertos, quanto à sua origem, podem ser autógenos quando obtidos do mesmo indivíduo,
sendo este receptor e doador; isógenos quando obtidos de outro indivíduo com mesma carga
genética; homógenos quando obtidos de indivíduos diferentes com carga genética diferente,
porém da mesma espécie e os heterógenos que são obtidos de outras espécies 2.
É sabido que o osso autógeno é a melhor opção para obtenção de uma regeneracão óssea de
qualidade em função do alto poder osteogênico, osteoindutor e osteocondutor, promovendo
um tecido ósseo com lacunas definidas associadas a um sistema haversiano compacto seguido
de tecido ósseo medular 3.
Para que o material enxertado se incorpore com sucesso ao sítio, quatro condições são
necessárias: (1) osteoblastos devem estar presentes no sítio, (2) o suprimento sanguíneo do
sítio deve ser suficiente para suprir o material enxertado, (3) o material tem que estar estável
durante o reparo, e (4) o retalho mucoperióstico deve estar suturado sem tensão 4.
Entretanto, a utilização de osso liofilizado (DFDBA), osso homógeno fresco congelado ou
qualquer outro biomaterial, se tornam uma alternativa quando a obtenção do tecido ósseo
autógeno não é possível por algum fator, ou mesmo quando a quantidade do enxerto tenha
que ser aumentada em função de um grande volume a ser reposto 3.
A necessidade de procedimento cruento na área doadora quando da utilização do osso
autógeno, levando assim ao aumento no período de convalescença, a susceptibilidade a
infecções, o risco de reabsorções ósseas progressivas e a morbidade, estimularam também a
procura de outros materiais de enxertos para serem usados em sua substituição 3.
Nesse sentido, existe um grande desenvolvimento tecnológico dos biomateriais na tentativa de
influenciar seletivamente a resposta tecidual do leito receptor, como as biocerâmicas, as quais
 13

deveriam induzir a neoformação óssea, controlando a qualidade e quantidade de osso no

interior da área receptora. Contudo, a pesquisa do material de implante ideal para substituição
do enxerto autógeno ainda persiste como um dos maiores desafios da odontologia moderna28.
Porém existem muitas controvérsias quanto a utilização de biomateriais para enxerto e
reconstrução óssea 4.

1 REVISÃO DA LITERATURA

Na década de 60 os implantes eram utilizados em um número muito pequeno e os mais

empregados eram os subperiostais, transmandibulares e os laminados, nenhum deles com
documentação clínica apropriada. Em 1965 um ortopedista sueco, Pen-Ingvar Branemark,
descobriu, por acaso, o fenômeno da osseointegração. A história da osseointegração se
confunde com a própria história de Branemark, que após a década de 60 passou a se dedicar
para que sua descoberta fosse aceita pela comunidade científica.
Na época, Branemark estava interessado por pesquisas e protocolos de procedimentos
cirúrgicos que resolvessem deficiências físico-funcionais de seres humanos. Naquele ano,
Branemark investigava a microcirculação sangüínea em tíbias de coelho com ajuda de uma
câmara de observação em titânio, quando percebeu que o metal e o osso se integravam
perfeitamente, sem haver rejeição.
Seu interesse era o estudo de técnicas in-vivo da geração e comportamento de células
sangüíneas. Para atingir esse objetivo, desenhou uma série de experimentos que utilizavam
uma pequena câmara de observação inserida, cirurgicamente, na tíbia de coelhos, para estudar
o fluxo sangüíneo no osso. Este foi o primeiro passo para a descoberta da Osseointegração.
Ao inserir a câmara de observação de titânio na tíbia de coelhos, Branemark utilizou um
procedimento cirúrgico muito delicado para provocar a menor lesão possível aos tecidos, pois
acreditava que o osso possuía capacidade limitada de reparação e deveria ser manipulado com
o mesmo cuidado que outros tecidos delicados do organismo, como olhos e cérebro. Ao final
do experimento, que levou alguns meses, Branemark comprovou que a medula óssea produzia
células vermelhas do sangue. Por outro lado, notou com pesar que a câmara colocada na tíbia
do coelho acabou tornando-se parte integral da estrutura óssea e que não poderia ser
reutilizada.
 14

O passo seguinte foi a pesquisa para avaliar o potencial do titânio como um ponto de
ancoragem para aplicações médicas na conexão de membros artificiais. A idéia original era
trabalhar com cirurgia de articulação de joelho e bacia das vítimas de acidentes com
motocicletas. Entretanto, atuar na reabilitação bucal passou a ser mais razoável para a
obtenção da experiência clínica inicial.
Gösta Larsson foi o primeiro paciente implantado por Branemark, inserindo 04 implantes na
mandíbula para fixar uma overdenture. O fato do primeiro paciente ter sido na área
odontológica foi coincidência. Daí em diante Branemark precisava estabelecer uma casuística
significativa, e começou seus estudos em cães. Mas foi somente em 10 de Outubro de 1975
que a Direção Nacional de Saúde na Suécia regulamentou o tratamento com implantes
desenvolvido por Branemark, e somente para profissionais treinados.
George Zarb, um pesquisador Canadense, toma conhecimento das pesquisas desenvolvidas
por Branemark, e resolve visitá-lo. Ficou fascinado com as pesquisas e seus resultados e
resolve organizar uma conferência internacional, em Toronto, para mostrar ao mundo os
resultados das pesquisas. Mesmo após 15 anos de experiência clínica, Branemark, estava
apreensivo quanto a receptividade de sua técnica. porém ao final da conferência, foi aplaudido
de pé e muitos dos participantes tornaram-se seus colaboradores por anos, com destaque para
o professor Daniel van Steenberghe, da Bélgica, Richard Johns, da Inglaterra, e David Harris,
da Irlanda. A partir de então, várias instituições reconhecidas mundialmente juntaram-se à
equipe da Osseointegração, em países como Estados Unidos, Canadá, Austrália, Bélgica,
Suécia, Espanha, Itália, Brasil, Chile, Tóquio e Coréia 5.
BUSER et al, em 1996 avaliaram, entre Maio de 1991 e Maio de 1994, a previsibilidade de
enxertos autógenos utilizados associados a membranas não-reabsorvíveis de e-PTFE, para
aumento de rebordo previamente a instalação de implantes. Quarenta pacientes parcialmente
edêntulos, com idades entre 16 e 73 anos. A espessura dos rebordos variava de 2,0 a 4,5 mm,
com média de 3,51 mm, antes das cirurgias. As áreas doadoras foram o mento e o ramo
mandibular. Houve apenas um caso de complicação (2,5%) que foi a deiscência de sutura,
com necessidade de remoção parcial da membrana. As membranas eram removidas de 7 a 13
meses após a cirurgia. Trinta e oito pacientes tiveram um excelente resultado no aumento do
rebordo, sem ausência clínica de reabsorção do bloco ósseo. Em outros 02 pacientes houve
encapsulamento do osso que foi raspado e colocado para preenchimento de “gaps”, causando
uma depressão no local, a qual não impediu a inserção dos implantes. Após os enxertos os
rebordos passaram a ter uma espessura variando de 5,0 a 10 mm, com uma nova espessura
média de 7,06mm, isso representou um ganho médio de 3,53 mm. Segundo os autores, a
 15

utilização de enxertos autógenos em bloco, com o uso de membranas e-PTFE, demonstrou ser
um procedimento com resultados previsíveis.
A procura por substitutos que apresentassem as mesmas propriedades que o osso autógeno,
com o objetivo de reduzir a morbidade dos procedimentos cirúrgicos, fez com que as
pesquisas desenvolvessem materiais sintéticos, ao mesmo tempo em que os bancos de ossos
passaram a ser mais confiáveis. Vários materiais foram desenvolvidos, entre eles: enxertos
homógenos, xenógenos, membranas biológicas, vidros bioativos e derivados da hidroxiapatita
5.

1.1 Materiais de enxerto

A procura por substitutos que apresentassem as mesmas propriedades que o osso

autógeno, com o objetivo de reduzir a morbidade dos procedimentos cirúrgicos, fez com que
as pesquisas desenvolvessem materiais sintéticos, ao mesmo tempo em que os bancos de
ossos passaram a ser mais confiáveis. Contudo, o custo e o medo da contaminação por HIV,
hepatite B e C, citomegalovírus e bactérias, muitas vezes, desencorajam os profissionais a
oferecerem esta opção ao paciente. Por outro lado, estes enxertos minimizam a morbidade
pós-operatória do paciente, pois não necessitam de intervenção cirúrgica em outros sítios
doadores 7.
Além disso, a dificuldade da escolha de um biomaterial não autógeno se dá principalmente
pelas suas características e propriedades requisitadas, ao ser utilizado em determinado defeito
ósseo em humanos
O material de enxerto ideal deve obedecer aos seguintes requisitos: 1) fornecimento ilimitado
sem comprometer a área doadora; 2)promover a osteogênese; 3) não apresentar resposta
imunológica do hospedeiro, ser biocompatível ou biotolerado; 4) revascularizar rapidamente;
5) estimular a osteoindução; 6) promover a osteocondução; 7) além de permanecer no
organismo por um tempo compatível para sua substituição por um novo tecido ósseo; deve ser
de fácil manipulação, esterilizável, facilmente obtido, hidrofílico, econômico, não devendo
atuar como substrato para a proliferação de patógenos, não ser cancerígeno ou teratogênico e
antigênico. Contudo, nenhum biomaterial atualmente conhecido, possui todas as
características requisitadas 1.
 16

Apesar de os enxertos ósseos autógenos serem amplamente aceitos como padrão para o
tratamento de defeitos ósseos, os enxertos homógenos e heterógenos, e os substitutos ósseos
sintéticos têm sido amplamente estudados como uma alternativa aos enxertos . Os ossos
homógenos e heterógenos não contêm células vivas, mas podem apresentar características
ostecondutoras ou osteoindutoras na sua integração aos sítios receptores. Não precisa de um
segundo sítio cirúrgico (doador) e, assim, necessitam de menor tempo cirúrgico para
realização de reconstruções 6.

1.2 Enxerto autógeno

Não existe o material para enxertia dito ideal, mas o osso autógeno é consagrado na
literatura mundial como o que consegue reunir características mais próximas do ideal. Possui
como principal vantagem seu potencial de integração ao sítio receptor com mecanismos de
formação óssea de osteogênese, osteoindução e osteocondução. Como desvantagem, há
necessidade de uma área doadora, potencial de reabsorção e dificuldade de adaptação na área
receptora. As principais áreas doadoras extrabucais são os ossos ilíacos e a calvária. As
regiões de corpo, mento, ramo e coronóide mandibular também podem ser utilizadas, embora
forneçam menor quantidade óssea 8.

1.3 Enxerto homógeno

Os xenoenxertos são predominantemente de origem bovina, mas também podem

derivar de suínos ou equinos, sendo sua matéria-prima obtida pelo processamento de ossos
longos, tendão, pericárdio, submucosa intestinal ou outros sítios anatômicos.
O processamento de um biomaterial osteosubstituto xenógeno permite alternativas
interessantes quanto às formas isoladas ou conjugadas dos seguintes constituintes biológicos:
fração orgânica do osso (desmineralizada, com potencial osteoindutor), fração cortical ou
medular inorgânica desproteinizada, na forma de grânulos ou blocos, ou ainda, como
membrana reabsorvível desmineralizada. Por vezes, a dispersão dos grânulos pode difi cultar
a implantação do material e a associação com um aglutinante (como colágeno) seria uma
 17

estratégia interessante. Dentre os implantes xenogênicos de origem bovina, os produzidos

com o osso esponjoso revestem se de particular interesse devido a sua arquitetura constituída
de poros biologicamente desenhados que favorecem a invasão celular e vascular até o centro
do defeito 7.
Uma vez biocompatível, a resposta tecidual aos diferentes biomateriais, pode exibir
propriedades como osteocondução, osteoindução e osteopromoção. Pioneiro, Urist em 1965
realizando experimentos em coelhos, observou acidentalmente um fenômeno de indução
óssea, o qual denominou-se osteoindução. Neste processo células progenitoras multipotentes
são persuadidas a diferenciarem-se em osteoblastos capazes de produzir osso, tornando-se
evidente a diferenciação de células-tronco mesenquimais em osteoblastos maduros na área do
defeito. São exemplos deste processo a matriz óssea desmineralizada e as proteínas
morfogenéticas ósseas. Por sua vez, a osteocondução se refere ao crescimento ósseo ordenado
sobre a superfície do biomaterial implantado. Alguns autores definem osteocondução como o
processo pelo qual o material implantado serve como arcabouço para migração e a adesão de
células osteoprogenitoras e endoteliais, contribuindo para a aposição de um novo tecido
ósseo. Por fim, a osteopromoção refere-se ao princípio de utilizar barreiras mecânicas que
evitam a proliferação do tecido conjuntivo adjacente em meio ao defeito ósseo, permitindo
que o mesmo seja povoado por células osteoprogenitoras. Esta exclusão tecidual é realizada
com o uso de membranas (barreiras físicas), que podem ser absorvíveis ou não. As
membranas, rígidas ou com reforço de titânio, são capazes de promover a formação de
quantidade significativa de novo osso e manter espaço sufi ciente, sem a adição de material de
preenchimento. Isso ocorre devido à sua capacidade de “efeito tenda”, principalmente quando
fixadas com pequenos parafusos, pois o maior problema das membranas sem reforço de
titânio é a manutenção do espaço para a neoformação óssea. Clinicamente, estes atributos
conferem uma técnica de regeneração óssea guiada (ROG), a qual é indicada no tratamento de
defeitos ósseos, para aumentar a altura e largura da crista óssea, entre outras indicações 7.

1.4 Enxerto aloplástico

Enxertos aloplásticos são substitutos ósseos que estão disponíveis em tamanhos

diferentes, formas e texturas . Bauer and Mischler (2000) notaram que esse tipo de enxerto
ósseo induz com ósseo neo formado 9. A característica estrutural do enxerto aloplástico é
 18

similar ao tecido ósseo. Em Particular, Sasaoka (1989) reportou que cerâmica bioativa, um
tipo de enxerto sintético laça o osso naturalmente, devido a sua similaridade mineral com
tecido ósseo. Stavropoulos et al (2004) comparou a performance da reabsorção dos materiais
sintéticos(PGA-TMC, glycolide 67% plus trimethylene carbonate 33%) com a reabsorção das
membranas de origem animal (membranas de colágeno) e demonstrou que a qualidade do
novo osso era significantemente mais alta no grupo tratado com PGA-TMC, quando
comparada com o grupo que usou membranas de colágeno.
Outros tipos de substitutos ósseos têm sido estudados, dentre eles destacam-se os materiais
sintéticos, ou aloplásticos, pela grande disponibilidade e por dispensarem o procedimento
cirúrgico de um sítio doador, as biocerâmicas geraram não apenas novos e importantes
biomateriais usados em próteses clínicas, mas também a descoberta científica de que os
implantes poderiam ser produzidos pelo homem e não serem rejeitados pelo organismo.

1.5 Enxerto bloco alogênico

Enxerto de bloco alógeno não tem um uso extensivo em implante. Uma revisão
sitemática feita por Waasdorp identificou 35 documentos com apenas 9 publicacões com
critérios de inclusão ( 2 casos clínicos, 6 casos e 1 multicenter estudo prospectivo). Havia
nenhuma tentativa clínica controlada randomizada identificada. Estudos observacionais
geralmente dizem que as taxas de incorporação são de 90% de sucesso e sobrevivência de
implante são de 99 a 100%. As falhas desses estudos são que a maioria dos relatórios
envolveram defeitos selecionados em região anterior e tiveram um curto período de tempo de
reparação de menos de três anos. Os revisores concluíram que documentos de relatórios caso-
baseado no potencial do enxerto em bloco alogênico em suportar o aumento da crista óssea, e
a longo prazo a sobrevivência do implante dental.
Enxerto em bloco alogênico pode ser substituído por enxerto autógeno apenas para evitar
dano e morbidade em outra região, mas o risco de exposição é maior, especialmente em
aumento vertical 9.

1.6 Enxerto particulado

 19

Enxertos onlay particulados vêm sendo usados extensivamente para reconstrução de

defeitos alveolares. Opções de Autógenos e não autógenos estão disponíveis. Enxertos
particulados têm a vantagem de da rápida vascularização, mas eles precisam ser protegidos
por uma membrana para reduzir o risco de reabsorção.
Estudos recentes têm mostrado sucesso desses materiais de enxerto para aumento vertical de
crista quando protegidos com uma membrana rígida 10.

1.6.1 Defeitos horizontais

A recontrução de uma mandíbula parcialmente edêntula com material de enxerto

particulado pode ser executada com vários materiais de enxerto. O tipo de material de enxerto
dependera do tamanho e tipo do defeito e do tipo de membrana utilizada. Com aumento
horizontal, onde a altura vertical é adequada, e só largura está faltando, material de enxerto
pariculado poderá ser usado protegido por membrana. Quando um osso mineralizado é usado,
uma membrana não rígida é sugerida. Nessa técnica, o enxerto é colocado por uma incisão
cristal. O defeito é enxertado e depois protegido com uma membrana.se uma membrana rígida
for usada, esta deve ser fixada com parafusos se uma membrana nao rígida for usada as pontas
da membrana devem ser comprimidas e colocadas por baixo do retalho.
Materiais de enxerto ósseo desmineralizado costumam ser macios e facilmente comprimido
pelo envelope de tecido. Se apenas osso mineralizado for usado para aumento de defeito
horizontal, uma membrana deverá ser usado para proteger o enxerto. Essa membrana deve ser
fixada por parafusos para prevenir micromovimentos para fechar a ferida, um retalho
periosteal é necessário. O enxerto particulado deve ter força para resistir a deformação. Neste
caso, é preferível usar um produto mineralizado, como osso autógeno, osso alógeno
mineralizadoou osso bovino anorgânico.
Porém quando uma membrana rígida é usada, a escolha do material de enxerto é menos
crucial.
Para reconstrução de defeitos em alvéolos mandibulares com enxerto particulado, os
princípios de proteção do enxerto durante a fase curativa é importante. A escolha do material
de enxerto se torna importante se a membrana usada for não rígida. O enxerto particulado
deve ter um pouco de força para resistir a deformação. Neste caso, é preferível usar um osso
 20

mineralizado como material enxerto de escolha e se uma membrana rígida for usada, a
escolha do material se torna menos crucial, pois ela ira manter o espaço e proteger o enxerto.
Após a colocação da membrana, a ferida irá se fechar por primeira intenção 10.

1.6.2 Defeito vertical

A melhor técnica para aumento vertical é usar uma malha de titânio para proteger o
enxerto. Uma hemi-bandeja esquerda e uma hemi-bandeja direita são escolhidas baseadas no
nível e aumento desejado. Isto é predeterminado numa fase pré-operatória de planejamento
com estudo dos modelos e radiografias. A malha é contornada e recortada no tamanho certo.
Alivio nos foramens mentonianos é necessário para prevenir danos ao nervo. E desjavel
estender a malha para parte posterior da madíbula na região retromolar, como a crista do
cume começa a virar formar arrogantemente o ramo. Isto é feito para prevenir áreas de
sombra no final da malha como pode acontecer mais tarde uam exposição em mandíbulas
largas.
Quando usamos um material de enxerto particulado para aumento vertical, uma membrana
rígida precisa ser usada para prevenir deformação e reabsorção do enxerto. A reconstrução é
executada de modo similar como descrito na seção de defeito horizontal 10.

1.7 Enxerto ósseo onlay

O retalho osteoperiosteal, para o propósito dessa discussão, é definido como o

segmento vascularizado do osso alveolar, aplicado em ordem para expandir o alvéolo
verticalmente e horizontalmente. O procedimento possui uma vantagem distinta de ser um
retalho vascularizado no qual o osso que será transportado mantem seu próprio sangue que se
unirá ao sangue do tecido mole.
O retalho periosteal para transporte de um pequeno ou grande segmento alveolar tem sido
popularizado by Jensen. A chave para esse procedimento é de performar mínima reflexão do
tecido mole ao redor com o intuito de manter um suporte sanguíneo adequado no segmeto. O
 21

tecido mole não pode sofrer excessiva extensão o que poderá causar diminuição de suporte
sanguíneo.10

1.7.1 Defeitos horizontais

Osteotomia fendida Alveolar pode ser usada para alargar um defeito horizontal
alveolar. Para execução desta técnnica, deve haver no mínimo 2 mm de largura de crista óssea
para interposição (inlay) do enxerto ósseo de banco ou autógeno para manter os segmentos
separados. Se o segmento estiver instável, um pequeno minimplate pode ser colocado para
estabilização do enxerto. O fechamento pode ser executado com ou sem uma membrana
reabsorvível 10.

1.7.2 Defeitos verticais

Uma total osteotomia para correção deve ser feita. Uma vez a osteotomia feita, o
segemento alveolar é movido superiormente para a altura desejada. O segmento deve ser
estabilizado com minimplantes e interposição de enxerto ósseo. Um fechamento sem tensão
deve ser feito com membrana reabsorvível e suturado com (eg, Vicryl or Monocryl).
Uma vez separado o segmento, este é movido para o nível desejado.Enxerto em bolco ou
particulado é usado para segurar o segmento na posição desejada. Se o enxerto particulado for
usado sem minimplante para estabilização, um material de enxerto ósseo mineralizadosera
preferível. Se adicional estabilização for necessária, um minimplante poderá ser colocado. A
incisão tendo sido na vestibular um fechamento sem tensão no tecido mole, é geralmente
facilmente alcançado 10.

1.8 Cuidados pós-operatórios

 22

Cuidados pós operatórios para tratamento com enxerto ósseo inclui o uso de
antibióticos como amoxicilina e clindamicina por 7 a 10 dias. Pacientes precisam fazer
bochecho com clorexidina nas primeira 2 a 4 semanas. Se ocorrer uma diescencia da ferida, o
bochecho deve ser mantido até o segundo tempo cirúrgico, se ocorre exposição do tecido
duro, uma limpeza apropriada incluindo uma escova macia remover alguma placa ou debridar
e manter a irrigação. Acompanhamento de 2 em 2 semanas, 1 mês, 3 meses deve ser feito. O
intervalo de aguardo varia primariamente baseado se o paciente é parcialmente dentado. A
maioria dos pacientes com alguns dentes podem usar uma prótese parcial ou completa.
Pacientes edêntulos podem usar uma dentadura que já usava.
Porém, para evitar pressão de uma dentadura antiga. Porém, para evitar pressão na ferida, em
pacientes que se submeteram a enxerto ósseo, um per;iodo de descanso é geralmente indicado
para minimizar o risco de uma deiscência de ferida. A espera pode ser de 2 a 4 semanas , em
pacientes com mandíbula atrófica que sofreram uma osteotomia completa ou parcial, uma
dieta restrita de 6 a 8 semanas é recomendada para minimizar o risco de fratura. O segundo
estágio de cirurgia deve ser planejado de 4 a 6 meses após a primeira cirurgia 10.

1.9 Aloenxertos

1.9.1 Hidroxiapatita

Hidroxiapatita é um componete natural do tecido duro( 65% no tecido ósseo,98% em

esmalte). A hidroxiapatita sintética está disponível em diferentes formas: porosa, não
porosa,cerâmica,não cerâmica. Este material vem sido usado em técnicas de ROG para cobrir
implantes, devido a sua capacidade de osseointegraçao 9.
Hidroxiapatita é bioinerte e biocompatível, mas não induz regeneração óssea significante. A
Análise histomorfometrica resultou numa porcentagem de 41% de osso neoformado, 30% de
espaço medular e 31% de enxerto de hidroxiapatita residual, sendo pobremente reabsorvida.
A hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] é um sal à base de cálcio e fosfato. Este material é
biocompatível,causa mínimos danos inflamatórios, adere-se firmemente ao leito ósseo
receptor e, forma um arcabouço para o reparo ósseo. Porém, tem como desvantagem a
impossibilidade de sua fixação ao leito receptor, o que torna muito difícil sua utilização em
 23

fraturas do tipo blowout, pois o bloco de hidroxiapatita cede e fratura, quando se tenta utilizar
parafusos para sua fixação.9

1.9.2 Tricalcio fosfato

Enxertos de Tricalcio fosfato (Ca3(PO4)2) é tratado com naftaleno e depois é

compactado a 1100-1300°C para obter o diâmetro da porosidade de 100-300 mm. Os estudos
de Koyama (2007) mostraram um aumento de regeneração depois de 12 semanas da cirurgia
de colocação.
Além disso, durante a reabsorção o enxerto libera cálcio e magnésio no tecido ósseo e cria
uma ligação iônica, que induz a ativação da fosfatase, fundamental para síntese de osso 9.

1.9.3 Enxertos bioglass

Cerâmica de vidro sintético é feito de dióxido de silicone (45%), óxido de sódio

(24,5%) e pentoxido de fósforo. O bioglass é usado principalmente dentro do seio maxilar e é
caracterizado por partículas de diâmetro de 300-335 mm.
Bioglass tem propriedade osteocondutora e sua solubilidade e diretamente dependente do
óxido de sódio 9.
Análise histomorfométrica deu uma porcentagem de 40% de osso novo, 43% de espaço
medular 17% de partículas de bioglass circundada pelo osso neo formado 9.
1.9.4 Enxertos hidroxiapatita coral

Hidroxiapatita Coral é composta de carbonato de cácio (87-98%), estrôncio,magnésio,

sódio e potássio (2-13%). Tem 45% de poros na estrutura e seu poros tem um diâmetro de
150-500 mm.
Guilemin (1987) sublinhou que esses enxertos tem uma alta biocompatibilidade. O enxerto de
hidroxiapatita coral também tem propriedade osteocondutora e a reabsorçao do esqueleto
coralíneo é devido a ação da anidrase carbônica dos osteoclastos .
 24

Análise Histomorfológica deu uma porcentagem de 42% de osso neoformado e, 40% de

espaço medular e 18% de resíduo biocoral.
O polietileno poroso é um material que pode ser usado como substituto de enxertos ósseos,
sendo uma alternativa aos demais materiais aloplásticos, como silicone .
É um tipo de material biocompatível, insolúvel e não-reabsorvível, sendo apresentado de
várias formas e tamanhos. Sua adaptação deve ser realizada com auxílio de tesoura, para que
possa ser moldado na forma desejada e fixado com parafusos. Sua principal desvantagem é
não ser radiopaca e desta forma não pode ser visualizado em exames imaginológicos 9.

2 REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG)

Regeneração óssea guiada é um método cirúrgico utilizado para aumento do osso

alveolar em pacientes com atrofia óssea, antes da colocação do implante; esta técnica
necessita de membranas reabsorvíveis e enxertos ósseo. As membranas previnem a invasão de
tecido mole e permite a repopulação dos defeitos ósseo pelas as células osteogênicas; o
enxerto ósseo suporta as membranas e conduz o crescimento dos osteoblastos.
Hoje em dia, existem muitos tipos de barreiras de membranas e materiais de enxerto usados
em ROG e cada um dos possui vantagens e desvantagens. Materiais de regeneração óssea,
podem ser classificados em quatro tipos de acordo com seus mecanismos: Materiais
osteogênicos , são os que podem estimular diretamente células para sintetizar tecido ósseo;
Materiais osseocondutores, são os que induzem a diferenciação de células mesenquimais em
osteoblastos melhorando a formação óssea em sitios ortotopicos e heterotopicos; Materiais
osteocondutores; são os que facilitam a proliferação de células, migração e aposição de novo
osso; Materiais osteopromotores, são os que agem como arcabouço onde as células ósseas
crescem.
Biomateriais, ambos membranas e enxertos podem ser também classificados em relaçãos aos
seguintes critérios: Biocopatibilidade (resposta imunológica), características histológicas e
capacidade de manter o espaço biológico. Desde 1982, quando a técnica de ROG foi
introduzida pela primeira vez a membrana de politetrafluoretileno dilatado vem sendo
considerada como padrão ouro com a função de material de barreira. Realmente, esse material
não reabsorvível tem todas as características para técnica de ROG, tanto biocompatibilidade,
 25

cobrindo defeitos e estabilizando a coagulação; não obstante as membranas e-PTFE tem

certos limites, como a necessidade de uma segunda cirurgia para sua remoção e a
possibilidade de infecção bacteriana. Seibert and Nymann (1990) usaram a membrana não
reabsorvível e-PTFE para aumentar a crista alveolar; depois de 55-90 dias, o osso preencheu
completamente o defeito ósseo.
Recentemente, Urban et al (2009) usaram e-PTFE membranas associado com enxerto
autógeno para mostrar a inserção implante que foi osseointegrado e de então a técnica de
ROG vertical são seguras e, muito previsíveis. Recentemente, muitos tipos de membranas
com um baixo risco de infecção ou contaminação que não precisam de um segundo tempo
cirúrgico estão sendo produzidas e testadas.
Hoje, existem diferentes tipos de membranas disponíveis comercialmente que criam um
correto espaço biológico (membranas semi-rígida), membranas com retrições para criar esse
espaço biológico (membranas sintéticas) ou membranas que não mantém o espaço biológico
(membranas de colágeno). Contudo, membranas reabsorvíveis aumentam a regeneração
óssea especialmente quando asssociada a enxerto ósseo.
Muitos estudos sobre membranas reabsorvíveis têm sido conduzidos para avaliar as condições
associadas a diferenças entre modelos experimentais e humanos. Em particular, Gottlow
(1984) mostrou que o espaço biológico induziu uma correta regeneração óssea, enquanto sem
esse espaço a membrana colapsou comprometendo assim a regeneração óssea. O espaço
isolado criado pode ser invadido por células osteogênicas do osso vizinho e posteriormente
induzindo a regeneração óssea. Esse princípio foi confirmado por numerosos autores.
Dahlin (1989) estudou o recobrimento de defeitos alveolares com e sem membranas e
mostrou que nas 6 semanas depois do tratamento sem membrana o defeito foi completamente
coberto por um novo tecido, enquanto defeitos sem membranas foram cobertos por um tecido
fibroso, mesmo que fossem reduzidos. Resultados similares foram obtidos por Kostopoulos
and Karring (1994) usando membranas reabsorvíveis para reparar defeitos de lado inferior de
ramo de mandíbula.
Além disso, estudos de deficiência óssea sublinham a importância da porosidade da
membrana para aumentar a osseointegração e vascularização do tecido próximo do implante.
Um dos primeiros requisitos para biocompatibilidade das membranas é sua permeabilidade
aos fuidos corporais. Quando as membranas são aplicadas para regenerar tecido,
características adicionais, como propriedades células oclusivas e biocompatibilidade, se
tornam importantes. Estas propriedades contribuem para estabilização da membrana,
integração ao tecido mole e degradação no caso de membranas reabsorvíveis 9.
 26

2.1 Barreira de membranas

Barreira de membranas têm sido estudadas extensivamente na literatura dental e

maxilofacial. Membranas vêm sendo mostrada para proteção de ambos enxerto em bloco e
particulado. O cirurgião pode escolher entre uma membrana reabsorvível e não-reabsorvível
e entre uma membrana rígida e não rígida quando realiza procedimentos de enxerto.
Estudos sugerem que uma menor reabsorção do enxerto ósseo em bloco e particulado quando
uma membrana se mantem posicionada ao longo da fase curativa do enxerto. Reabsorção
significante poderá ocorrer em blocos colocados sem proteção, mas não sempre. Aumento
vertical possui uma problemática particular com ambos, enxerto em bloco e particulado, com
taxas de reabsorção mais altas que em aumento horizontal. Cordaro informou taxas de
reabsorção de 23,5% para aumento lateral e 42% para aumento vertical quando foram usados
blocos sem membrana. Enxerto particulado onlay poderá sofrer até mesmmo mais reabsorção.
Enxerto em bloco possui uma integridade estrutural e com isso mantém o espaço e resite a
reabsorção. No enxerto particulado falta integridade estrutural e pode ser disperso pelo
movimento do tecido mole. No aumento horizontal, aonde a altura é adequada e apenas
largura é necessária, enxerto particulado poderá ser usado e protegido por uma membrana. A
escolha do material particulado se torna importante se uma membrana não rígida for usada O
enxerto particulado deve ter alguma dureza para resistir a deformação do tecido de
fechamento. Neste caso, é preferível uasr um osso mineralizado como o osso autógeno,osso
alógeno mineralizado, ou osso bovino anorgânico. Se uma mebrana rígida for usada, então a
escolha do material se torna menos crucial, a membrana rígida irá manter o espaço e proteger
o enxerto. Quando um aumento vertical é indicado, enxerto em bloco e particulado pode ser
escolhido. Se um enxerto em bloco for escolhido, este tem a vantagem da integridade
estrutural para manter o espaço; porém, por causa da alta reabsorção em potencial, a proteção
com membrana é mais garantida. Uma membrana não-rígida,reabsorvível ounão-reabsorvível
poderá ser usada. Quando enxerto particulado é selecionado para aumento vertical uma
membrane rígida deve ser usada para proteger o enxerto. A técnica para aumento vertical com
enxerto particulado protegido por uma membrana rígida tem sido informada como sucesso.
Estas técnicas tem sido associadas com umataxa alta de exposição, o que pode afetar o
enxerto negativamente. As taxas de exposição são altas em media de 50%, particularmente
 27

quando uma aumento vertical grande é executado. Uma das técnicas que vem sendo descritas
para minimizar a exposição é com a utilização of PRP ( plasma rico em plaquetas) colocado
sobre a membrana rígida antes de fechar o retalho da ferida. As membranas reabsorvíveis são
classificadas em membranas homólogas (duramáter humana), membranas heterólogas
(animal) ou membranas sintéticas 10.

2.1.1 Membranas humana dura mater

Dori et al. (2008) mostraram que a membrana duramáter era completamente

reabsorvida.Apesar de o tratamento com raio-x, doenças infecciosas, como AIDS e doença de
Creutzfeld-Jacob (CJD) pode ser transmitida com um risco de 1:10000 e 1:100000 9.

2.1.2 Membranas heteróloga animal

Membranas colágenas são biomaterias derivados principalmente de fonte bovina e

feitas de colágeno tipo I e III. A reabsorção dessas membranas ocorre devido à ação das
colágenas que partem o colágeno em duas moléculas que são desnaturadas a 37 e
decompostas em oligopeptídeos e aminoácidos pela gelatinase e proteinase. O tempo de
reabsorção pode ser modificado pelo tratamento cruzado, esse cruzamento com glutaraldeido
reduz a resposta inflamatória e previne degradação da membrana antes de 30 dias, então essas
membranas são indicadas quando a síntese de novo osso depende da prolongada presença da
barreira. Miller. (1996) usou membrana cruzada com ácido-azid e uma solução de amminc
para acelerar a reabsorção; não obstante essa modificação induziu a resposta inflamatória.
Hyder (1992) observou que a degradação da membrana de colágeno começa depois de 21
dias, enquanto após de 35 dias foram observadas apenas pequenas áreas de colágeno residual.
Além disso, em humanos, Van Swol (1993) mostrou que a membrana derma colágeno bovino
foi degradada depois de 3 meses. Estudos recentes têm mostrado que as novas membranas de
colágeno são completamente reabsorvidas em 6 meses 9.
 28

2.1.3 Membranas sintéticas

O polietileno poroso é um material que pode ser usado como substituto de enxertos
ósseos, sendo uma alternativa aos demais materiais aloplásticos, como silicone.
É um tipo de material biocompatível, insolúvel e não-reabsorvível, sendo apresentado de
várias formas e tamanhos. Sua adaptação deve ser realizada com auxílio de tesoura, para que
possa ser moldado na forma desejada e fixado com parafusos. Sua principal desvantagem é
não ser radiopaca e desta forma não pode ser visualizado em exames imaginológicos.
Já as telas de titânio estão entre os materiais aloplásticos mais utilizados e apresentam como
maior vantagem sua facilidade de adaptação às paredes orbitárias. Enxertos ósseos não
possuem a versatilidade de adaptação apresentada por estes materiais.
As desvantagens das telas de titânio são os riscos de infecção e dificuldade de remoção devido
à formação de tecidos fibrosos e pontes ósseas, quando há queixa de desconforto pelos
pacientes. Além disso, enxertos alógenos e xenógenos, muitas vezes, podem ser,
celularmente, interpretados como corpo estranho, fazendo com que ocorra a formação de
tecido fibroso ao invés de uma osteointegração 9.
Membranas sintéticas são feitas de ácido polilático e recentemente também de ácido
poliglicólico e ésteres de ácido cítrico, para diminuir a velocidade de reabsorção e aumentar a
sua maleabilidade. A reabsorção das membranas sintéticas se faz pelo ciclo de Krebs:
copolímeros são fendidos para cima em ácido lático e piruvato, que são diretamente induzidos
para o ciclo do acido cítrico e então eliminados através da formação do dióxido de carbono e
água 9.
Hyder (1992) and Kodama (1989) notaram que o infiltrado inflamatório induzido por
membranas sintéticas foi menor que o por membranas heterólogas animais. Robert and Frank
(1994) mostraram que, mudando a concentração, as membranas permaneciam por mais 4
meses. Laurel (1994) sublinhou um tempo de reabsorção entre 6 e 12 meses, mas a hidrólise
da membrana causou uma pequena inflamação.
Muitos estudos têm mostrado que o tempo de reabsorção para esse tipo de membrana fica em
torno de 6 meses; enquanto para Miller(1996) as membranas sintéticas são rebsorvidas
lentamente e causam uma resposta inflamatória comparada as membranas de colágeno.
 29

Diferentes polímeros eco-polímeros bioreabsorvíveis são usados em membranas sintéticas e

poli-DTE- carbonato tem mostrado características promissoras, como baixa reação
imunológica e alta habilidade para induzir a regenaração óssea 9.

2.2 Ácido polilático e ácido poliglicólico

A União do ácido lático polimérico incrementa a capacidade e degradação do enxerto.

Cauwels and Martens (2004) encontrou resultados que mostram que esse enxerto não induz
inflamação, confirmando a biocompatinilidade desse material. A inserção dos ácidos
polilático e poliglicólico induziram a correta regenaração óssea. Análise histomorfometrica
mostrou que o enxerto foi em sua maioria reabsorvido; em particular, 43% de osso mineral,
56% de espaço medular e apenas 1% de resíduo de enxerto. A degradação e reabsorção desse
mineral são lenta e progressiva, induzindo uma correta reabsorção óssea. A reabsorção leva
em torno de 4-8 meses devido à baixa densidade do produto.
Ácido polilático e poliglicólico (PLA-PGA) conferem um rígido arcabouço para sustentar o
material de enxerto. A aplicação clínica dessas membranas copolímero tem como indicação
procedimentos de reconstrução periodontal ,como ROG. Novas membranas feitas de acido
polilático (PLA), aminoprofiltrietoxisilane (APTES) e carbonato de cálcio mostram uma
ótima habilidade para induzir células ósseas proliferativas comparada com membranas não
hibridas; não obstante outores estudo clínicos são necessários para confirmar esses resultados
9.

3 SEIO MAXILAR

Na região posterior da maxila edêntula, é indicada a cirurgia de levantamento de

assoalho de seio maxilar, quando houver de 3 a 5 milímetros de altura óssea vertical presentes
entre a crista do rebordo e o assoalho sinusal, e a largura óssea disponível for maior que 5
milímetros 4. Quando a altura for menor que 3 mm, comprometendo a estabilidade e o
 30

paralelismo dos implantes, é mais aconselhável que sejam utilizados enxertos em bloco ao
invés dos enxertos particulados 4.
Levando em consideração as diferenças individuais no volume do seio maxilar e a reabsorção
do osso enxertado, são necessários 4,74 cm³ ou mais para levantamentos de 15 mm e 7,37 cm³
ou mais para levantamentos de 20 mm20. Como no enxerto de palato, o volume de osso é de
2 a 2,4 cm³ 30, no de ramo mandibular o volume é de 2,36 cm³ 28 e no de sínfise mandibular,
é de 4,7 cm³ 32. Em determinadas situações, faz-se necessário o uso de associações de
enxertos xenógenos e autógenos ou o completo preenchimento da cavidade com enxertos
xenógenos 4.
Dentre os possíveis enxertos xenógenos, encontram-se disponíveis comercialmente os enxer-
tos bovinos em várias formas de apresentação, como aqueles que contêm a fração mineral do
osso, os inorgânicos ou desproteinizados; os que contêm apenas a fração orgânica, os
orgânicos ou desmineralizados e os compostos ou mistos que apresentam, em sua
composição, as frações mineral e orgânica do osso. Todos eles apresentam excelente
biocompatibilidade, agem favorecendo o processo de osteocondução e não desencadeando
respostas imunológicas 4.
Artzi e colaboradores testaram um bloco de hidroxiapatita bovina esponjosa (BioOss®, B-SB)
como substituto ósseo nos procedimentos de cirurgia de levantamento de assoalho do seio
maxilar. Em 10 pacientes, foi enxertado o B-SB com colocação simultânea de implantes
osseointegráveis, e uma membrana de colágeno reabsorvível fechou o defeito. Foram
colocados 36 implantes em rebordos com, no máximo, 6 mm de altura que se mostraram
completamente osseointegrados após 12 meses 4.
É interessante o profissional sempre observar a quantidade e a qualidade óssea necessárias
antes do procedimento cirúrgico para que possa lançar mão de uma técnica e de um material
eficiente para o caso em questão. O primeiro ponto a ser observado é a distância entre a crista
óssea residual e o assoalho do seio maxilar; caso haja, no mínimo, 5 mm de distância entre
essas estruturas, o procedimento de enxertia poderá ser realizado simultaneamente à
instalação dos implantes. Definido isso, o profissional poderá escolher o material que será
utilizado. Na cirurgia de levantamento de assoalho do seio maxilar, encontramos um defeito
de cinco paredes que proporciona uma excelente condição de nutrição ao enxerto, portanto,
quando se é utilizada uma técnica adequada, respeitando-se os princípios de técnica cirúrgica
e de manipulação do enxerto, resultados satisfatórios são encontrados a despeito da origem do
enxerto utilizado. O profissional deve avaliar cada caso específico e decidir, junto com seu
paciente, o enxerto que melhor venha a satisfazê-lo. Podemos encontrar pacientes que não
 31

aceitem um enxerto de origem bovina, aqueles que não querem se submeter a um novo
procedimento cirúrgico, uns que tenham mais pressa de terminar seu procedimento
reabilitador do que outros, somando-se a isso a quantidade de material que será necessário
para o completo preenchimento da cavidade. Então tudo isso deve ser levado em
consideração, quando se deve enxertar o seio maxilar do paciente, para que a cirurgia possa
atender todas as suas expectativas.
Para um paciente que deseje um procedimento reabilitador mais rápido, o enxerto de escolha é
o autógeno, pois permite uma melhor neoformação óssea, porém esse paciente terá que se
submeter a um outro procedimento cirúrgico. Agora o profissional deverá analisar a
quantidade de material necessária para o completo preenchimento da cavidade, para que possa
propor ao paciente o uso de enxertos ósseos extra e intra-orais. Uma maior morbidade e uma
tendência a complicações no uso do enxerto autógeno extraoral têm sugerido o uso dos
enxertos intraorais com despeito da limitação de material que pode ser obtido desses sítios34.
Dessa forma, vários autores têm conseguido excelentes resultados com os enxertos intraorais,
diminuindo a morbidade, facilitando o procedimento, já que o sítio doador está muito próximo
do sítio receptor. Caso o paciente prefira não passar pelo inconveniente de uma nova etapa
cirúrgica, pode-se utilizar o completo preenchimento da cavidade com o enxerto xenógeno,
porém a espera para reabertura será adiada, pois esse material necessita de um maior tempo
para neoformação óssea. Além disso a cirurgia será onerosa para o paciente devido ao custo
desse material. O profissional ainda dispõe das associações de materiais autógenos e
xenógenos que possibilitam mais uma opção, quando o profissional quer a osteogênese obtida
com uso do osso autógeno, diminuindo o tempo de espera e não submetendo o paciente à
morbidade causada pelos enxertos extraorais, complementando, assim, o osso conseguido de
sítios intraorais com os enxertos xenógenos, ao mesmo tempo em que se economiza com o
menor gasto com enxertos xenógenos1.
WIDMARK et al, em 1998 realizaram um estudo prospectivo para avaliar a sobrevivência de
implantes em áreas de enxerto autógeno onlay, em maxilas severamente reabsorvidas,
removido do ilíaco, e em áreas sem enxerto. Avaliou-se também, o volume de perda dos
enxertos, e perda óssea marginal ao redor dos implantes, após 01 ano de controle da prótese.
Os pacientes foram divididos em três grupos: enxerto combinado implantes, 16 pacientes
(grupo do enxerto), modificação da instalação do implante, mas sem enxerto, 20 pacientes
(grupo de prova) e grupo de dentadura otimizada, 07 pacientes (grupo sem implante). Idade
variando de 31 a 80 anos. Dos 16 pacientes do grupo de enxerto, 11 foram feitos em um
estágio ( 10 enxertos onlay e 01 onlay + enxerto inlay de seio bilateral), e 05 em dois estágios
 32

(03 seios unilaterais, 01 onlay unilateral, 01 inlay nasal + seio inlay bilateral). Dos 221
implantes, 201 foram instalados juntos com os enxertos e 20 após a consolidação do enxerto,
de 3 a 4 meses após. Em ambos os grupos os abutments foram instalados de 6 a 8 meses após
os implantes. Os pacientes foram reabilitados em sua maioria com próteses fixas (13:3 no
grupo do enxerto e 15:5 no grupo de prova), e o restante com overdentures sistema barra-clip,
do tipo metalo-plástica. Após 01 ano de follow-up 22 (10%) dos 221 implantes instalados
falharam, 17 (17%) no grupo do enxerto e 05 (4%) no grupo de prova. A maioria das falhas
foi observada no momento da instalação dos abutments, e apenas 03 implantesforam perdidos
após a conexão da prótese. Taxa acumulada de sucesso de 83% para o grupo de enxerto e
96% para o grupo de prova. Houve uma redução significativa do volume de enxerto onlay, em
todos os pacientes enxertados, após 01 ano de acompanhamento. Em 09 dos 12 pacientes,
metade da altura foi perdida nos enxertos onlay, e uma perda similar também aconteceu na
face vestibular dos enxertos. A perda óssea marginal foi de 2,9 mm apical a junção implante-
abutment, na época de instalação da prótese, sem diferença significativa entre os grupos
testados. E a perda óssea, média, após 01 ano foi de 1,0mm no grupo de enxerto e 1,5mm no
grupo de prova11.
BECKTOR et al, em 2004 realizaram um estudo retrospectivo para avaliar e comparar a taxa
de sobrevivência de implantes instalados na maxila edêntula de pacientes que realizaram o
aumento ósseo em conjunto, ou antes, da instalação dos implantes com a taxa de
sobrevivência em pacientes que não se submeteram ao aumento ósseo. Os pacientes foram
divididos em 02 grupos: grupo do enxerto com 64 pacientes com 437 implantes e o grupo
não-enxertado com 118 pacientes com 683 implantes. Pacientes tratados de 1990 a 1996. No
grupo do enxerto foi utilizada a técnica de estágio único de 1990 a 1994 e de dois estágios de
1994 a 1996. Enxertos eram coletados da crista ilíaca. Os blocos eram posicionados na região
anterior da maxila e dentro dos seios maxilares e fixados com os implantes, na cirurgia de
estágio único, e com parafusos na cirurgia dois estágios. Período de cicatrização de 5 a 14
meses, na cirurgia em dois estágios e 5 a 12 meses na cirurgia de estágio único. Realizado
acompanhamento de 27 a 111 meses (média de 68,9 meses-05 anos e 09 meses) no grupo
enxertado, e de 75,8 meses (06 anos e 04 meses) para o grupo não-enxertado. Grupo
enxertado: 65 (14,7%) dos 437 implantes foram perdidos no período de cicatrização. Até a
conexão da prótese definitiva 100 implantes haviam sido perdidos (22,9%). 09 implantes
foram perdidos após o carregamento gerando uma taxa acumulada de sucesso de 75,1%, após
68,9 meses (05 anos e 09 meses). Calculada a partir da conexão dos abutments, a
porcentagem de implantes funcionais foi de 88,2%, e a partir da instalação da prótese
 33

definitiva, foi de 97,3%. Não havendo diferença estatisticamente, significativa, entre o grupo
de estágio único e o de dois estágios. Grupo não-enxertado: 55 (8,1%) dos 683 implantes
foram perdidos no período de cicatrização. Até a conexão da prótese definitiva 95 implantes
haviam sido perdidos (13,9%). 04 implantes foram perdidos após o carregamento gerando
uma taxa acumulada de sucesso de 84%, após 75,8 meses (06 anos e 04 meses). Calculada a
partir da conexão dos abutments, a porcentagem de implantes funcionais foi de 91,4%, e a
partir da instalação da prótese definitiva, foi de 97,6%. Os implantes instalados em enxertos
onlay tiveram um maior índice de perda (37%), do que implantes instalados em enxertos inlay
(24,9%). A perda óssea média foi de 3,3 mm após 68,9 meses no grupo enxertado e 2,9 mm
no grupo não-enxertado após 75,8 meses. Os autores concluem, entre outros, que a taxa de
sucesso dos implantes em enxerto é, significativamente, menor que em áreas não-
enxertadas11.
 34

DISCUSSÃO

O enxerto ósseo autógeno é o material padrão ouro para reconstrução de processos alveolares
atróficos. Quando comparado aos enxertos ósseos alógenos e xenógenos, suas principais
vantagens são a relativa resistência à infecção, incorporação pelo hospedeiro, não ocorrendo
reação de corpo estranho, mantém a capacidade osteogênica e osteoindutiva, uma vez que se
constitui de substância trabecular com medula óssea viável. Isso faz com que o processo de
revascularização e integração ao sítio receptor ocorram de forma mais acelerada. Além disso,
enxertos alógenos e xenógenos, muitas vezes, podem ser, celularmente, interpretados como
corpo estranho, fazendo com que ocorra a formação de tecido fibroso ao invés de uma
osteointegração 1.
Haja vista, a procura por substitutos que apresentassem as mesmas propriedades que o osso
autógeno, com o objetivo de reduzir a morbidade dos procedimentos cirúrgicos, fez com que
as pesquisas desenvolvessem materiais sintéticos, ao mesmo tempo em que os bancos de
ossos passaram a ser mais confiáveis. Contudo, o custo e o medo da contaminação por HIV,
hepatite B e C, citomegalovírus e bactérias, muitas vezes, desencorajam os profissionais a
oferecerem esta opção ao paciente. Por outro lado, estes enxertos minimizam a morbidade
pós-operatória do paciente, pois não necessitam de intervenção cirúrgica em outros sítios
doadores.
Além disso, a dificuldade da escolha de um biomaterial não autógeno se dá principalmente
pelas suas características e propriedades requisitadas, ao ser utilizado em determinado defeito
ósseo em humanos O biomaterial dever ser, por exemplo, biocompatível ou biotolerado,
osteoindutor, osteocondutor, osteogênico, além de permanecer no organismo por um tempo
compatível para sua substituição por um novo tecido ósseo; deve ser de fácil manipulação,
esterilizável, facilmente obtido, hidrofílico, econômico, não devendo atuar como substrato
para a proliferação de patógenos, não ser cancerígeno ou teratogênico e antigênico. Contudo,
nenhum biomaterial atualmente conhecido, possui todas as características requisitadas.
Apesar de tais resultados ainda não terem sido alcançados, os enxertos bovinos se apresentam
como uma alternativa para o uso no seio maxilar, alcançando resultados clínicos que
possibilitam seu uso na clínica odontológica. É interessante o profissional sempre observar a
quantidade e a qualidade óssea necessárias antes do procedimento cirúrgico para que possa
lançar mão de uma técnica e de um material eficiente para o caso em questão. O primeiro
 35

ponto a ser observado é a distância entre a crista óssea residual e o assoalho do seio maxilar;
caso haja, no mínimo, 5 mm de distância entre essas estruturas, o procedimento de enxertia
poderá ser realizado simultaneamente à instalação dos implantes. Definido isso, o profissional
poderá escolher o material que será utilizado. Na cirurgia de levantamento de assoalho do seio
maxilar, encontramos um defeito de cinco paredes que proporciona uma excelente condição
de nutrição ao enxerto, portanto, quando se é utilizada uma técnica adequada, respeitando-se
os princípios de técnica cirúrgica e de manipulação do enxerto, resultados satisfatórios são
encontrados a despeito da origem do enxerto utilizado. O profissional deve avaliar cada caso
específico e decidir, junto com seu paciente, o enxerto que melhor venha a satisfazê-lo.
Podemos encontrar pacientes que não aceitem um enxerto de origem bovina, aqueles que não
querem se submeter a um novo procedimento cirúrgico, uns que tenham mais pressa de
terminar seu procedimento reabilitador do que outros, somando-se a isso a quantidade de
material que será necessário para o completo preenchimento da cavidade. Então tudo isso
deve ser levado em consideração, quando se deve enxertar o seio maxilar do paciente, para
que a cirurgia possa atender todas as suas expectativas.
Para um paciente que deseje um procedimento reabilitador mais rápido, o enxerto de escolha é
o autógeno, pois permite uma melhor neoformação óssea, porém esse paciente terá que se
submeter a um outro procedimento cirúrgico. Agora o profissional deverá analisar a
quantidade de material necessária para o completo preenchimento da cavidade, para que possa
propor ao paciente o uso de enxertos ósseos extra e intra-orais. Uma maior morbidade e uma
tendência a complicações no uso do enxerto autógeno extraoral têm sugerido o uso dos
enxertos intraorais com despeito da limitação de material que pode ser obtido desses sítios.
Dessa forma, vários autores têm conseguido excelentes resultados com os enxertos intraorais,
diminuindo a morbidade, facilitando o procedimento, já que o sítio doador está muito próximo
do sítio receptor. Caso o paciente prefira não passar pelo inconveniente de uma nova etapa
cirúrgica, pode-se utilizar o completo preenchimento da cavidade com o enxerto xenógeno,
porém a espera para reabertura será adiada, pois esse material necessita de um maior tempo
para neoformação óssea. Além disso a cirurgia será onerosa para o paciente devido ao custo
desse material. O profissional ainda dispõe das associações de materiais autógenos e
xenógenos que possibilitam mais uma opção, quando o profissional quer a osteogênese obtida
com uso do osso autógeno, diminuindo o tempo de espera e não submetendo o paciente à
morbidade causada pelos enxertos extraorais, complementando, assim, o osso conseguido de
sítios intraorais com os enxertos xenógenos, ao mesmo tempo em que se economiza com o
menor gasto com enxertos xenógenos.
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A relação de confiança profissional/paciente é de extrema importância para que o tratamento

seja bem aceito e conduzido, parecendo prudente o profissional mostrar a seu paciente as
vantagens e limitações de cada material, a fim de que se possa utilizar a melhor opção para
cada caso 4.
Aumento vertical pode ser particularmente difícil de se recontruir devido ao colapso do tecido
mole sobre o enxerto se o espaço não for mantido. Quando executamos um aumento de cume
vertical, é importante manter o espaço com um enxerto em bloco protegido por uma
membrana, enxerto particulado protegido por uma membrana rígida 10.
 37

CONCLUSÕES

O profissional deve avaliar cada caso específico e decidir, junto com seu paciente, o
enxerto que melhor venha a satisfazê-lo. Podendo encontrar pacientes que não aceitem um
enxerto de origem bovina, aqueles que não querem se submeter a um novo procedimento
cirúrgico, uns que tenham mais pressa de terminar seu procedimento reabilitador que outros,
somando-se a isso a quantidade de material que serão necessários para o procedimento. Desta
forma, é de fundamental importância a relação de confiança profissional/paciente para que o
tratamento seja bem aceito e conduzido, parecendo prudente o profissional mostrar a seu
paciente as vantagens e limitações de cada material, a fim de que se possa utilizar a melhor
opção para cada caso
O osso autógeno continua sendo o padrão ouro em termos de enxertia,porém com morbidade
á área doadora;
O emprego do osso homógeno torna as cirurgias mais rápidas e menos traumáticas do que
quando se utiliza osso autógeno, pois não há necessidade de acesso cirúrgico para remoção do
osso de uma área doadora. Ausência de função osteogênica acaba sendo a grande
desvantagem do osso homógeno;
A hidroxiapatita demonstra ser um material biocompatível, podendo ser utilizado como um
biomaterial de enxertia na odontologia;
A utilização do enxerto ósseo bovino em substituição ao enxerto autógeno parece interessante,
pois exclui a morbidade da área doadora e a necessidade de uma cirurgia adicional, apesar de
possuir uma regeneração óssea em um maior período de tempo;
Os enxertos de origem bovina promovem uma neoformação óssea satisfatória para que haja a
reabilitação do paciente, podendo ser utilizado com sucesso na clínica odontológica.
Os substitutos ósseos pelo fato de mostrarem resultados previsíveis e seguros aparecem,
dentro deste contexto, como excelentes materiais de preenchimento do seio maxilar
apresentando uma taxa de sucesso até mesmo superior ao do osso autógeno.
Materiais osteosubstitutos originados de ossos de animais adequadamente processados
resultam em biomateriais biocompatíveis e parcialmente absorvíveis, favorecendo a
regeneração do defeito ósseo.
 38

Enxerto em bloco alogênico pode ser substituído por enxerto autógeno apenas para evitar
dano e morbidade em outra região, mas o risco de exposição é maior, especialmente em
aumento vertical
Em 1867, Ollier relatou a transferência de osso e periósteo e, pela osteogênese que observou
no enxerto, concluiu que ambos estavam vivos. Anos mais tarde, em 1893, Barth foi o
primeiro a discordar dessa conclusão. Seus estudos revelaram que o enxerto ósseo estava
completamente morto vários dias após sua transferência, e que somente através de um gradual
processo de invasão por células oriundas do osso receptor havia repovoamento com células
vivas.
Já em 1907, Axhausen realizou uma série de experimentos demonstrando que enxertos
cobertos com periósteo exibiam osteogênese de células sobreviventes do periósteo.Pouco
tempo depois, em 1914, Phemister demonstrou conclusivamente que algumas células
osteogênicas da superfície do enxerto sobreviviam por difusão de nutrientes advindos do leito
receptor. Concordou com Barth que a grande maioria das células no centro do enxerto
estavam mortas, mas notou que as células sobreviventes na superfície desempenhavam
importante papel na reabsorção e repovoamento de células ósseas. As pesquisas tinham um
inervalo de tempo cada vez menor quando em 1918, Gallie & Robertson concordaram que a
sobrevivência de células na superfície do osso enxertado era importante. Eles também
notaram que a sobrevivência e a osteogênese eram muito melhores com o uso de osso
esponjoso do que com a utilização de osso cortical. Em 1944, Mowlen popularizou o uso de
osso esponjoso e demonstrou sua superioridade ao osso cortical em relação à integração.
1978: Fazili relata que, passados três anos da realização do enxerto, e não havendo estímulo
ósseo, cerca de 92% do osso enxertado é reabsorvido. Recentemente em 1980, Albrektsson
cita que as áreas doadoras de osso para a região oral podem ser o mento e a região retromolar,
para quantidades menores de osso. No mesmo ano de 1980, Breine & Branemark foram os
primeiros a estudar a utilização conjunta de Enxerto ósseo autógeno com Implantes
osseointegrados, simultaneamente.
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REFERÊNCIAS

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