CENTRO UNIVERSITÁRIO REGIONAL DO BRASIL

ODONTOLOGIA

BEATRIZ MOURA OLIVEIRA

A ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA EM PACIENTES

COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

Salvador
2019
 BEATRIZ MOURA OLIVEIRA

ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA EM PACIENTES

COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao Centro Universitário
Regional do Brasil, como requisito parcial
para obtenção do grau de Bacharel em
Odontologia.

Orientador: Prof.ª Me. Roberta Catapano

Naves

Professor de TCC II: Prof. Me. Basilon

Carvalho.

Salvador
2019
BEATRIZ MOURA OLIVEIRA
 ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA EM PACIENTES
COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção

do grau de Bacharel em Odontologia, Centro Universitário Regional do Brasil.

Aprovado em __________de_________________ de 2019.

Banca Examinadora

Profª. Me. Roberta Catapano Naves – Orientadora ___________________________

Mestre em Periodontia Clínica da Odontologia
Professora do Centro Universitário Regional do Brasil (UNIRB)

Profª. Ma. Simone Cristina Leal Tosta dos Santos –______________________

Mestrado em Odontologia e Saúde - UFBA
Coordenadora de curso de Odontologia do Centro Universitário Regional do Brasil
(UNIRB)

Prof. Me. Basilon Carvalho - ________________________________________

Mestre em Ciências da Informação – PPGCVUFBA
Professor de TCC II no Centro Universitário Regional do Brasil (UNIRB)
 DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Elizoane Moura e Nilton Oliveira, pelo esforço, apoio e incentivo em
todos os momentos para que eu pudesse concluir mais esta etapa tão importante
em minha vida. Ao meu irmão Thiago, minha fortaleza, amigo para todas as horas,
que mesmo distante. A minha amiga/dupla Laize Cunha, parceira dessa longa
jornada acadêmica. Aos meus tios e tias, que sempre me apoiaram para a
realização desse sonho, em especial Tia Lane que esteve comigo durantes esses
anos. A minha avó materna Vírgilia Bispo por me acompanhar e encorajar todos dias
e minha avó paterna Maria Zilda Oliveira (in memoriam) na realização deste sonho.
Aos meus amigos e amigas que estiveram comigo mesmo com a distância em
especial em Alana Bernardo, Adonilson Carvalho, Alan Bela, Iago Rocha, Juliana
Santana, Márcio Alvez, Naiara Bernardo e as novas amizades que a faculdade
proporcionou que serão para vida.
 AGRADECIMENTO

A Deus pela vida e pelo dom que me concedeu de exercer a odontologia. Aos
Professores que partilharam todo seu conhecimento e sempre ofereceu ajuda. Às
professoras doutoras, Roberta Catapano, Simone Tosta, Carla Lima, Pauline
Cardoso e aos demais por todo conhecimento difundido. Aos meus colegas do
Centro de Especialidades Odontológicas que torceu para realização desse sonho, as
minhas queridas TSB que além de proporcionarem um auxílio, me alegraram todos
os dias; Aos Doutores que repassaram o conhecimento em especial Dr. Luiz Alberto,
Dra. Cintia Cunha, Dra. Solange Medici meus eternos agradecimentos. Aos meus
amigos de graduação, em especial Laize Cunha que sempre me apoiou e foi além
de dupla a minha família durante toda a graduação, a Taynara Moraes e Olinto
Nunes que estiveram comigo diante da correria na elaboração deste trabalho.
Obrigada pela amizade e imensa ajuda! Aos meus amigos e familiares que
estiveram comigo mesmo distantes. Aos meus queridos pacientes, obrigada por
tornarem meus dias tão alegres e por todas as palavras e elogios que me trouxeram
crescimento e felicidade. Cada um de vocês conquistou um lugar em meu coração.
Enfim, a todas as pessoas que participaram, contribuindo para a realização deste
trabalho e para a conclusão deste curso, direta ou indiretamente, meus sinceros
agradecimentos.
 RESUMO

A atuação do cirurgião-dentista tem como objetivo adequar a cavidade oral melhorar

a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento de câncer de cabeça e
pescoço, através de prevenções, diagnóstico e procedimentos odontológicos antes,
durante e pós-tratamento oncológico. É necessário que o cirurgião-dentista esteja
apto para tratar um paciente com câncer de cabeça e pescoço na finalidade de
prevenir fatores que possa levar uma osteorradionecrose pós tratamento oncológico.
O objetivo do trabalho foi realizar uma revisão integrativa sobre as manifestações na
cavidade bucal, mucosite, xerostomia, candidíase, cárie por radiação, trismo. Os
tratamentos odontológicos adequados na literatura, diante de protocolos realizados
para eliminação de fatores de risco são de grande importância no sucesso do
tratamento pelo cirurgião-dentista da equipe multidisciplinar do tratamento
oncológico. Tendo em vista que o diagnóstico de neoplasia de cabeça e pescoço
está aumentando sua incidência na sociedade brasileira, segundo dados do INCA
mantem-se entre as 10 de maior ocorrência nos gêneros masculino e feminino por
isso constata-se a grande importância do papel da odontologia no tratamento das
neoplasias bucais e faciais, logo percebe-se a relevância do tema: Atuação do
Cirurgião-Dentista em pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço. Realizada por
uma seleção de artigos nas plataformas eletrônicas Google Acadêmico, PUBMED,
Science Direct, SCIELO, LILACS, MEDLINE. Além de consulta a obras acadêmicas
e artigos científicos mediante uma estratégia de busca relacionada a diversos
descritores relacionados.

Palavras-chave: Câncer Bucal, Câncer de Cabeça e Pescoço, Manifestações

Bucais, Oncologia.

ABSTRACT
The purpose of the dental surgeon is to adjust the oral cavity to improve the quality of
life of patients undergoing head and neck cancer treatment, through prevention,
diagnosis and dental procedures before, during and after cancer treatment. The
dentist must be able to treat a head and neck cancer patient in order to prevent
factors that may lead to osteoradionecrosis after cancer treatment. The objective of
this study was to perform an integrative review of oral cavity manifestations,
mucositis, xerostomia, candidiasis, radiation caries, trismus. Appropriate dental
treatments in the literature, due to protocols performed to eliminate risk factors are of
great importance in the success of treatment by the dental surgeon of the
multidisciplinary team of cancer treatment. In view of the diagnosis of head and neck
cancer is affecting it's Brazilian society, INCA data remain among the 10 largest
occurrences of male and female genders, thus highlighting the importance of
dentistry without treating oral neoplasms. and facial, the logo perceives the relevance
of the theme: Performance of the Dental Surgeon in patients with head and neck
cancer. Made by a selection of articles on the electronic platforms
Google Acadêmico , PUBMED, Science Direct, SCIELO, LILACS, MEDLINE. In
addition to consulting on scholarly papers and scientific papers, using a research
strategy that specializes in various related descriptors.

Keywords: Oral Cancer, Head and Neck Cancer, Oral Manifestations, Oncology.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Mucosite por Radiação................................................................... 16

Figura 2 Mucosite por Radiação............................................................... 17
Figura 3 Componentes da Saliva............................................................... 20
Figura 4 Aspecto da Xerostomia na cavidade oral.... ................................... 21
Figura 5 Cárie por radiação........................................................................... 23
Figura 6 Aspectos clínico: candidíase pseudomembranosa......................... 24
Figura 7 Osteorradionecrose na mandíbula.................................................. 26
Figura 8 Valor de escala do PH, isolado....................................................... 32
Figura 9 Tratamento da Mucosite com Laser................................................ 37
Quadro 1 Atuação do Dentista no Câncer de Boca............................................. 30
Quadro 2 Manejo Odontológico em Pacientes Pré e Pós-Cirurgia
Oncológica....................................................................................... 40
Quadro 3 Manejo Odontológico Pré-Quimioterapia........................................ 41
Quadro 4 Manejo Odontológico Trans e Pós Quimioterapia........................... 42

Quadro 5 Manejo Odontológico Prévio Radioterapia...................................... 43

Quadro 6 Manejo Odontológico Trans Radioterapia....................................... 43
Quadro 7 Manejo Odontológico Após Radioterapia..................... 44
Tabela 1 Classificação de ORN..................................................................... 26
Tabela 2 Classificação de ORN .................................................................... 27
Tabela 3 Classificação de ORN .................................................................... 27
 LISTAS DE ABREVIATURAS

CACON - Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia

INCA - Instituto Nacional de Câncer
OMS - Organização Mundial de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde.
UNACON - Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
5- FU - 5-Fluouracil
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2. METODOLOGIA....................................................................................................14
3. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................15
3.1 CONSEQUÊNCIAS DO TRATAMENTO DO CÂNCER DE CABEÇA E
PESCOÇO................................................................................................................. 15
3.1.1 Mucosite............................................................................................................15
3.1.2 Xerostomia........................................................................................................18
3.1.3 Cárie de Radiação............................................................................................ 21
3.1.4 Candidíase........................................................................................................23
3.1.5 Osteorradionecrose.......................................................................................... 25
3.1.6 Trismo...............................................................................................................27
3.2 IMPORTÂNCIA DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO TRATAMENTO
ONCOLÓGICO......................................................................................................... 28
3.3 CONDUTA PRÉ TRATAMENTO ONCOLÓGICO...............................................30
3.3.1 Controle de Placa Bacteriana...........................................................................30
3.3.2 Adequação do Meio bucal.................................................................................31
3.3.3 Procedimentos de Restauração, Extração e Endodontia..................................34
3.4 CONDUTA DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.....................................35
3.5 CONDUTA PÓS TRATAMENTO ONCOLÓGICO...............................................38
3.6 PROTOCOLO......................................................................................................39
4. DISCUSSÃO..........................................................................................................47
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................49
6. REFERÊNCIAS..................................................................................................... 50
 11

1 INTRODUÇÃO

O ser humano é composto por células organizadas em tecidos e órgãos. As

células normais se divide, amadurece e morre. Quando as células anormais deixam
de seguir o processo, ocorre uma mutação que pode provocar danos nos genes da
célula, quando modificada, a célula pode-se dividir descontroladamente e formar
novas células anormais. Por isso, o sistema imunológico se falha, pois as novas
células se tornam cada vez mais anormais, por sua vez, produz as células
cancerosas (BRASIL, 2006).

O câncer de cabeça e pescoço é uma doença que surge com características

histológicas no epitélio escamoso nas áreas da cavidade bucal, orofaringe, laringe e
hipofaringe. Além disso, pode-se encontrar na parte da mucosa do trato digestivo
superior, também pode desenvolver tumores nas glândulas salivares, cavidade nasal
e os seios paranasais (MIRANDA, 2018. p.27).

O portador de câncer oral é um paciente que apresenta várias

vulnerabilidades e necessidades agregadas a sua condição (neoplasia). As
complicações bucais manifestam-se em reações inflamatórias que podem interferir
no tratamento oncológico futuros, motivado pelo tratamento ocorre reações adversas
no paciente, que acomete a qualidade de vida do mesmo (TEIXEIRA et al., 2010).
Diante disso, o cirurgião-dentista deve realizar planejamentos criterioso, pois a
radioterapia e a quimioterapia podem alterar o processo de resposta inflamatória.
Além de orientar o paciente quanto a uma boa higienização, uso do fio dental,
hábitos alimentares saudáveis; a promoção de saúde bucal é extremamente
importante para possibilitar um tratamento neoplásico adequado (MINISTÉRIO DA
SÁUDE, 2018.p.136).

O Cirurgião-Dentista desempenha o papel fundamental antes, durante e após

o tratamento oncoterápico, que basicamente é dividido em cirurgia, quimioterapia e
radioterapia. Esses procedimentos podem causar efeitos adversos e deixar sequelas
nos pacientes, dificulta-se a adequação do meio bucal (FIGUEIREDO et al., 2012).
De acordo com o estudo, nenhum dos tratamentos sistêmicos anticâncer promove
somente a destruição das células tumorais, sempre haverá destruição de células
normais (ALMEIDA et al., 2005).
 12

A adequação da cavidade oral diminui a proliferação dos microrganismos,

melhora a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento de câncer de
cabeça e pescoço. A condição bucal inicial ruim, certamente implica em aumento de
gravames periodontais: hiperplasia gengival, gengiva sangrante, perda óssea, bolsa
periodontal, entre outros. Portanto a adequada explicação para o paciente da sua
neoplasia, aliada aos cuidados quanto á higienização da cavidade oral e a instituição
do tratamento clínico profissional são pilares fundamentais para uma boa resposta
tecidual (STUANI, 2016).

O Meio Bucal é um sítio mais visível das complicações dos tratamentos de

radioterapia, quimioterapia sistêmica. Pode-se causar diversas complicações orais
não-infecciosas (ARAÚJO; PADILHA; BALDISSEROTTO, 2007. p. 73). Depende do
campo da radiação, dose da radiação e da idade do paciente, pode ocorrer
consequências a exemplo de Xerostomia, Cárie de Radiação, Mucosite, Hemorragia,
Perda do Paladar (hipogeusia), Osteorradionecrose, Trismo, Neurotoxicidade,
Anormalidades do desenvolvimento dentário infantil (MINISTÉRIO DA SÁUDE,
2018. p.137).

A conduta odontológica aborda inicia-se de forma minuciosa em todos os

dentes antes do paciente começar o tratamento oncológico, eliminando as condições
infecciosas pré-existentes. A Má Higienização que pode ocasionar infecções, diante
de quadro com presença de raízes residuais, doença periodontal e lesões
periapicais. A radiografia é importante para diagnosticar e determinar a forma de
tratamento (FIGUEIREDO et al., 2012. p.38)

Os tratamentos para adequação do meio bucal são estabelecidos de acordo

com tipo de câncer que o paciente foi identificado e o método oncoterápico. Em
casos de paciente com Cateter Venoso Central deve-se seguir o protocolo de
Profilaxia Antibiótica proposto por American Heart Association (AHA), o Cirurgião -
Dentista deve-se solicitar ao médico responsável uma avaliação para executar o
procedimento.(ANDRADE et al., 2009) Quanto aos pacientes com a xerostomia
orienta-se o uso de gomas de mascar para estimular o fluxo de salivar, uso de
fluoreto e reposições de líquidos (BROCHADO, 2014.p.25), pois à consequências
como à redução do fluxo da saliva e alteração da composição salivar, pode-se
acontecer infecções secundárias, que facilita o aumento de microrganismo Candide
 13

albicans, deve-se realizar o tratamento com aplicação de antifúngicos tópicos orais.

Em caso de Osteorradionecrose, promove o uso de tratamento conservador,
consistem em irrigações, descortificações e sequestrectomia (VACCAREZZA et al.,
2012).

O tratamento para lesões de cáries deve seguir o protocolo estabelecido de

Atraumatic Restorative Treatment (ART) (NAVARRO et al., 2015). O cirurgião-
dentista deve seguir um protocolo pré-radioterapico minucioso, pois os cuidados
prévios, mantém o periodonto apto para procedimentos de radioterapia e
quimioterapia. Os cuidados preventivos como a remoção do biofilme e da placa
bacteriana, conseguem viabilizar sucesso diante do controle da doença periodontal
(GALBIATTI et al., 2013). o tratamento é de raspagem e alisamento radicular,
contanto que não possua bolsa periodontal de mais de 6 mm e mobilidade excessiva
deve-se fazer a extração dentária para evitar infecções e complicações futuras
(STEFFENS; MARCANTONIO, 2018). A Mucosite Oral aparece nas primeiras
semanas a depender do tratamento oncoterápico, Cirurgião-Dentista elimina
infecção, utilizar clorexidina 0,12%.

O estudo justifica-se em função da existência de muitos pacientes em

tratamento oncológico na atualidade e suas repercussões na cavidade oral.
Segundo dos dados do INCA, o diagnóstico de neoplasias orais aumenta sua
incidência na sociedade brasileira nos dias atuais e se mantém entre as (dez) de
maior ocorrência nos segmentos masculino e feminino (SILVA, 2017). Venho a
observar a conduta do Cirugião-Dentista partilhadas às experiências. Constata-se a
importância do cirurgião-dentista para o tratamento das neoplasias bucais, e por isso
a relevância da atuação do cirurgião-dentista em Pacientes com Câncer de Cabeça
e Pescoço.

O objetivo deste trabalho é a promoção de uma correta adequação da

cavidade bucal para prevenir do risco de infecções proveniente das ações de
radioterapia e quimioterapia do câncer de cabeça e pescoço. Identificar as condutas
de um Cirurgião-Dentista em casos de pacientes com câncer de cabeça e pescoço,
abordando os processos antes, durante e pós-tratamento. Controlar os efeitos
colaterais bucais agudos da quimoterapia e da radioterapia. Prevenir fatores que
possa levar uma Osteorradionecrose pós o tratamento oncológico.
14
 15

2. METODOLOGIA

A metodologia desta revisão de literatura tem caráter qualitativo e finalidade

de demonstrar as lesões que mais acometem pacientes com Câncer de Cabeça e
Pescoço. As bases de dados utilizadas para a fundamentação teórica foram
o Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library
of Medicine (PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(MEDLINE) e Science Directcom seleção de 59 artigos científico e mais (três) obras
Acadêmicos. A construção deste trabalho foi realizada através dos preceitos
metodológicos baseados na obra de Antônio Severino (2017).

A pesquisa dos artigos científicos foi realizada em um período de 20 dias,

durante o mês de agosto do ano de 2019 e o critério para seleção dos mesmos deu-
se sobre aqueles que possuíam fundamentação teórica ou título sobre Atuação do
Cirurgião-Dentista em Pacientes com Câncer de Cabeça e Pescoço.

Colocou-se tratamento periodontal como método de procedimento prévio,

diante do protocolo de atendimento em pacientes oncológicos. Foram pesquisadas
fontes dos últimos anos de 10 anos. A seleção foi norteada com utilização das
palavras chave: Câncer Bucal, Câncer de Cabeça e Pescoço, Manifestações Bucais,
Oncologia.
 16

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Consequências do tratamento do câncer de cabeça e pescoço

Os pacientes portadores do câncer de cabeça e pescoço que passam pelo

processo de Quimioterapia e Radioterapia sofrem alterações na cavidade oral.
Alguns efeitos colaterais se apresentam em quadros clínicos como dor persistente,
dispneia, disfagias e odinofagia, entre outros que afeta a qualidade de vida
(RIBEIRO et al., 2012). Os tratamentos das neoplasias podem causar alterações de
caráter agudo, conforme a malignidade das mesmas, conforme se apresentam na
cavidade oral, a mucosite oral, mudanças na viscosidade e volume da saliva,
disgeusia, candidíase e limitação de movimentos. Entre, os efeitos crônicos,
encontram-se neuropatia, atrofia dos músculos da face e glândulas salivares,
halitose, disfonia, osteorradionecrose, xerostomia, hipossalivação, cáries e doença
periodontal (GONÇALVES et al., 2018).

3.1.1 Mucosite

A mucosite oral é uma reação provocada pela radioterapia e quimioterapia

antineoplásicas na mucosa oral. (MARTINS, 2018). O grau de severidade pode
causar ulcerações, hemorragia, edema, eritma, disfalgia e dor. Compromete a
nutrição, higiene oral e a qualidade de vida. Diante disso, a mucosite oral é
considerado problema de difícil controle pode-se comprometer a deglutição, ingestão
de alimentos, higiene oral e a capacidade de comunicação, pode-se ocorre a
interrupção ou intervalos da radioterapia com evidente prejuízo ao tratamento.
(LOPES et al., 2006. p.131).

Segundo Gondim et al. (2010) a etiopatogênese da mucosite oral é pouco

conhecida. Entretanto, diante das interações existe vários fatores que pressupõe
para o seu estabelecer. Esses fatores estão relacionados à radioterapia que
estabelece o nível de radiação, técnicas de planejamento, volume de tecido
irradiado, doses diária e total, esquemas de fracionamento – que estão descritos
conforme a relação dos efeitos aos tecidos normais.
 17

A mucosite bucal classifica-se em cinco graus diversos, de acordo com o

sistema de graduação da Organização Mundial de Saúde (OMS) : grau 0 - indica
ausência de mucosite; grau I - presença de eritema ou sensibilidade leve e úlcera
indolor; grau II - presença de eritema doloroso, edema, ou úlceras que não influem
na habilidade do paciente ingerir alimentos; grau III - úlceras confluentes que causa
dificuldade do paciente em ingerir alimentos sólidos; e grau IV - sintomas agressivos
que o paciente requer suporte enteral ou parenteral (VOLPATO,2007).

Durante o tratamento da radioterapia e quimioterapia, a mucosite com

característica inicial com áreas de vermelhidão generalizada e progredir para
ulcerações recobertas por uma camada de pseudomembrana, essa formação se dá
por meio da colonização de bactérias que podem ser classificadas como localizada
ou generalizada (MENEZES et al., 2014).

Fonte: Rev. Bras. Odontol. vol.71 n.1 Rio de Janeiro Jan./Jun. 2014.
 18

Fonte: Rev. Bras. Odontol. vol.71 n.1 Rio de Janeiro Jan./Jun. 2014.

A incidência e a gravidade da mucosite, dependem da sua localização, que

pode variar em função do tipo de quimioterapia, se mono ou poliquimioterapia, do
protocolo empregado e, consequentemente, da localização do tumor (RIBEIRO et
al., 2008).

O cirurgião-dentista deve seguir o esquema terapêutico para prevenção e

tratamento da mucosite oral. Diante das pesquisas foi comprovado que o uso de
gluconato de clorexidina 0,12% contém propriedades antifúngicas e antimicrobianas.
Essas propriedades podem ser alcançadas (efeitos fitoterápicos) com o chá de
malva (MOZZINI et al., .2018). Diante dos tratamentos terapêuticos o uso da
clorexidina 0,12% não deve ser usado de modo prolongado, pois promove efeitos
colaterais e podem ser citados alteração da coloração das unidades dentárias,
descamação reversível da mucosa, alteração do paladar e aumento dos depósitos
calcificados supragengivais (ALBURQUERQUE et al., 2010).

Segundo Alburquerque et al. (2010) existem outros métodos de prevenção e

tratamento da mucosite. Utilização de outros antimicrobianos como antibióticos,
antimicóticos e fitoterápicos, e a laserterapia. O uso de solução salina à 0,9%, PTA
(polimoxina, tobramocina e anfotericina), antibióticos com antifúngicos e laser de
baixa frequência.
 19

3.1.2 Xerostomia

A xerostomia é o aspecto da boca seca, decorrente do tratamento da

neoplasia. A saliva sofre modificação por causa da radioterapia, pois ocorre a
redução da amilases, capacidade de tampão e pH, o que contribui para acidificação
da boca. Desta forma, os paciente em tratamento de radioterapia tem a
susceptibilidade das doenças periodontais, cáries rampantes e infecções bucais
fúngicas e bacterianas (JHAM ; FREIRE, 2006)
A xerostomia ocorre logo nos primeiros dias de radioterapia, devido a doses
de 20 Gy. A saliva passa por alteração tornando mais espessa e ocorrendo uma
diminuição no fluxo salivar. Essas alterações podem persistir por anos e a
recuperação da normalidade depende de cada paciente pois o percentual da
irradiação nas glândulas salivares pode variar. Entretanto, pode ser irreversível, com
tendência de recuperação de até cinquenta porcento da quantidade inicial de saliva,
contanto que o volume da parótida irradiada e a dose final de irradiação fique em
valores os mais baixos possíveis (LOPES et al., 2006. p.131).

As glândulas salivares quando irradiadas acarretam em disfunção na saliva

chamada de hipossalivação. Diante disso as glândulas salivares passam por
manifestação em diferentes graus de disfunção que pode ter sequelas persistentes
(PAIM et al., 2019). Entretanto, existe tratamento que são feitos para estimular a
formação de saliva, por meios mecânicos ou agentes sistêmicos como a pilocarpina,
betanecol que são usados durante a radioterapia para aumentar a capacidades de
fluxo salivar (JHAM ; FREIRE, 2006). As alterações nas glândulas salivares pela
radioterapia causa a destruição do ácinos, provoca atrofia e fibrose granular que
modifica a saliva a qual produz maior viscosidade e espessa prejudica a sua atuação
de defesa das bactérias. (AQUINO et al., (2013).

Diversas técnicas modernas, caseiras e de consultório, são utilizadas para

recuperação da salivação têm mostrado resultados promissores. Ao avaliar o
potencial mecânico e de frutas cítricas, o fluxo salivar aumenta significativamente
pela associação da mastigação de um pedaço de látex a uma porção do cítrico
acerola ou kiwi (mais sialogogo). Em pacientes jovens e sem comprometer a saúde
sistêmica, o uso de chás de camomila e erva mate promove o aumento do fluxo
 20

salivar, e permanece o pH neutro constante e a capacidade tampão (MAGALHÃES,

2001).

Segundo Bretas et al. (2008) a adequação da cavidade oral promove a

redução de focos de infecção, pois a saliva é o principal fator que neutraliza a ação
metabólica das bactérias, através de um pH de neutro a básico e a capacidade de
neutralizar a produção de ácidos pelos microorganismos (capacidade tampão).

A saliva é um fluido secretado pela glândula salivares, que tem função de

umidificar a cavidade bucal, proteger a mucosa bucal e dentes, auxiliar na
deglutição, favorecendo a passagem do bolo alimentar pelo trato digestório, regula
ainda o pH do meio bucal, os principais tampões salivares são mucina, bicarbonato
e monofosfato, evitar lesões produzidas pelo excesso de ácidos e bases (BRETAS
et al., 2008).

O controle da secreção salivar é regulado pelo sistema nervoso autónomo

parassimpático (colinérgico) e simpático (adrenérgico), (COIMBRA, 2009.p.160).
Contribui na saúde e conforto da mucosa e dos dentes diante da quantidade e
qualidade de saliva adequadas.

A saliva é constituída por água (99%) e por uma mistura complexa de

eletrólitos e macromoléculas. Contém a mistura de secreções de todas as glândulas
salivares (maiores e menores), produtos do metabolismo da flora oral, células
microbianas, células epiteliais que sofreram descamação, restos alimentares, células
sanguíneas, secreções creviculares gengivais e secreções de origem respiratória
(GONÇALVES, 2015.p15). (FIGURA 3).
21
 22

Figura 3: Componentes da Saliva

Fonte: Gonçalves (2015).

Adequando o meio bucal, para evitar o risco de complicações diante dos

pacientes com problema sistêmicos (BRETAS, 2008). Segundo SOUZA et al. (2007)
a secreção salivar é induzida por estímulos psíquicos, mecânicos, físicos, químicos
e biológicos, e o fluxo salivar estimulado varia de 1,0 a 1,5 mL/min.

Segundo Freitas et al. (2011), a saliva é um dos mais complexo e importantes

fluídos do corpo, que supre diante das suas propriedades as necessidades
fisiológicas, que é produzida noventa porcento pela glândula salivar maior.
Desempenha-se a função de limpeza, proteção da cavidade oral, além de facilitar a
mastigação, neutralização dos ácidos, contribuir na participação da formação do
esmalte, entre outros aspectos que contribui para o meio bucal.

Existe uma correlação entre a concentração de cálcio salivar e doenças

periodontais, indivíduos com elevada concentração de cálcio salivar são mais
afetados por periodontite; contudo indivíduos podem apresentar periodontite, alta
taxa de cálcio salivar e dentes intactos (livres de cárie). A redução do fluxo salivar
propicia um ambiente anaeróbio e que está somada a alta viscosidade da saliva
podem ser um fator de risco para a doença periodontal. Além disso, podem ocorrer
 23

desmineralização dentária, entre outras alterações na cavidade bucal que ser

avaliado diante do exame clínico (SOUZA et al., 2007).

Durante o exame físico e clínico, pode ser observado características da

mucosa com a aparência seca, ausência de saliva no assoalho da boca e a
presença de problemas secundários como: infecções das mucosas; cárie dentária
(cervical, superfícies incisais, pontas de cúspide); apresentar dificuldades na
degustação, mastigação, deglutição e fonação; úlcera traumática na mucosa
(QUEIROZ et al., 2016).

Figura 4: Aspecto da Xerostomia na cavidade oral.

Fonte: DE LUCA MONASTERIOS; ROSELLO LLABRES (2014).

3.1.3 Cárie por radiação

A cárie dentária pós-radioterapia é considerada um efeito adverso do

tratamento antineoplásico, causado pela relação de diversos efeitos da radiação que
reflete na diminuição do fluxo salivar. Dessa forma, pode-se ocorre à amputação das
coroas e à perda completa dos dentes (POZZOBON et al., 2011).

A manifestação tardia da cárie pode iniciar após o tratamento radioterápico

aplicado por 50Gy de radiação, em período da sexta semana do tratamento. Com
isso, pode ser diagnosticada no terceiro mês após o fim do tratamento radioterápico,
localiza-se na cervical dos dentes e pode ser considerada um efeito indireto da
radiação acomete todas unidade dentárias,se não haver cuidados adequados de
 24

uma higiene oral correta. A hipossalivação e alta suscetibilidade é propícia à cárie

dentária não desaparecer com o final do tratamento radioterápico, pode se estender
durante a vida do paciente. (WISSMANN, 2015).

A cárie de radiação é causada por combinação de fatores, considera-se que a

xerostomia é um dos fatores que acarreta para desenvolver. Além disso, a
diminuição do pH salivar e o aumento de bactérias cariogênicas são incluídos para
as causas da cárie que se inicia diante da presença de biofilme dentário e dentina
exposta que pode-se levar à perda da unidade dentária atingida, em um período de
semanas ou meses. Por isso, é necessário alertar ao paciente sobre a aderir uma
dieta durante a radioterapia, deve-se ressaltar que a ingestão de sacarose e
carboidratos deve ser reduzida para prevenir a cárie de radiação
(WISSMANN,2015).

A cárie desenvolvida em pacientes irradiados com neoplasia de cabeça e

pescoço, ocorre por uma disfunção das glândulas salivares, que causa alteração do
pH e aumento de bactérias cariogênicas devido à radioterapia (PAIVA, et al.,2010)
Entretanto, a radiação provocada altera os odontoloblastos que sofre uma
diminuição da dentina reacional e torna o esmalte mais indefeso à cárie
(SASSI;MACHADO, 2009).

As principais condutas são preventivas, concentradas principalmente no

controle da placa bacteriana e da cárie dentária, por meio da higiene bucal e uso de
flúor (POZZOBON et al., 2011). Tem sido prescrito forma de prevenção e controle da
cárie por radiação, uma boa higiene oral, uso de bochecho diário com flúor 0,05%,
redução de ingestão de alimentos cariogênicos, e o bochecho de soluções artificiais
de saliva para incentivar à remineralização. Além disso, as restaurações deve ser
provisórias realizadas com o uso de cimento ionômero de vidro (PEIXOTO et al.,
2017,p.231).
25
 26

Figura 5: Cárie por radiação

Fonte: (SILVA, et al.,2019).

3.1.4 Candidíase

A candidíase bucal é causada por crescimento de fungos da espécie Cândida.

Esse aumento na formação é concedido pelas mudanças histológicas emitido pela
radiação, que provoca a formação de mucosite e interferem na qualidade e
quantidade da saliva (POZZOBON et al., 2011).

A radioterapia provoca alteração de forma seletiva na microflora oral, que

causa o aumento da colonização por Cândida durante o processo de tratamento.
Acrescenta-se também as drogas citotóxicas e imunosupressivas utilizadas na
quimioterapia (PAIVA et al., 2010). A colonização da mucosa bucal pode-se
encontrar em noventa e três porcento dos pacientes, a infecção por Cândida pode
ser observadas em dezessete à vinte e nove porcento dos pacientes submetidos à
radioterapia (JHAM; FREIRE, 2006,p.706).

As manifestações são caracterizadas por placas brancas e aveludadas na

mucosa da boca e língua e podem ser acompanhadas de dores e ulcerações
(POZZOBON et al., 2011). Segundo Paiva et al. (2010, p.49) a infecção por Cândida
se caracteriza pela presença de placas brancas, cremosas na língua e na mucosa
 27

bucal que ao removida com raspagem, causa uma superfície desnuda, dolorida e
ulcerada. Em pacientes em tratamento oncológicos, quando associa-se cândida à
mucosite, produz um desconforto que leva a perda do estado nutricional causada
pela diminuição da ingestão de alimentos líquidos e sólidos.

O tratamento da cândida consiste o uso de antifúngicos tópico (Nistatina) ou

sistêmicos (Azole) (SASSI;MACHADO,2009). A indicação de conduta no manejo da
candidíase é utilizada medicamentos antifúngicos por via sistêmica (POZZOBON et
al., 2011). Entretanto, Paiva et al., 2010,p.50) utiliza método de prevenção e
tratamento das infecções fúngicas com realização de procedimentos através da
utilização de antifúngicos locais ou sistêmicos como o fluconazol e anfotericina B39,
e uso de bochechos com suspensão oral de nistatina.

Figura 6: Aspectos clínico: candidíase pseudomembranosa

Fonte: Faculdade de Odontologia da UFRGS.

 28

3.1.5 Osteorradionecrose

A Osteorradionecrose é conhecida por destruição de osteócitos e ausência de

osteoblasto de osso marginal. Foi considerada por Ewing em 1926 como osteíte que
é o resultado de altas doses da radioterapia provoca alterações na hipóxia,
hipovascularização tecidual. O índice de incidência em mandíbula é mais frequente
por esta não possuir tanta vascularização e tecido ósseo mais compacto (LAUXER,
et al., 2015).

Existem fatores que desencadeiam o aparecimento da osteorradionecrose,

está relacionados a falta de higiene oral, doença periodontal, cáries extensas,
extrações dentárias, próteses mal adaptadas (AQUINO et al., 2013). Diante dos
riscos o cirurgião-dentista deve eliminar todo o foco de infecção antes do tratamento
radioterápico.

Considerada uma das mais graves complicações a osterorradionecrose

ocorre através da radioterapia aplicada nos tratamentos das neoplasias de cabeça e
pescoço. É uma doença na qual o osso irradiado torna-se desvitalizado e exposto
através da perda da integridade da pele e da mucosa, persistindo sem cicatrização.
Que acomete na maioria dos casos na mandíbula, seguida da maxila (ALDUNATE
et al., 2010). Segundo Aquino et al. (2013), a osteorradionecrose é a complicação de
extrema severidade que a radioterapia pode apresentar após o tratamento
radioterápico, no período de dois à três anos, expondo o osso exposto na radiação
acompanhado de efeitos como dificuldade mastigatória, trismo, fístula orais.

Desta forma, observa-se aspectos na cavidade oral, a qual apresenta áreas

na mucosa com presença de ulcerações da mucosa com exposição óssea,
associada a sintomas dolorosos, trismo e diante das radiografias pôde-se identificar
as áreas de reabsorção e neoformação sequestro ósseo, resulta o diagnóstico de
osteorradionecrose (CARDOSO et al., 2005) (FIGURA 5).
 29

Figura 7: Osteorradionecrose na mandíbula

Fonte: JUNIOR; HILGENBERG; KEIM (2008).

Segundo Albunate et al. (2010), o tratamento da osteorradionecrose são

realizadas por combinação de medidas conservadoras e ressecção cirúrgica. Diante
das medidas conservadoras, a mais utilizada é a antibioticoterapia tópica ou
sistêmica. Além disso, utiliza-se a irrigação local, oxigenioterapia hiperbárica e,
medicamentos derivados das metilxantinas e antioxidantes.

A osteorradionecrose está classificada em alguns tipos, está relatada por

Notami et al. em três graus. Store et al. que classificou osteorradionecrose em
quatro estádios, atende a critérios clínicos e radiológicos. Epstein et al. classificadas
diante da progressão das lesões. Observe-se nas tabelas a seguir, extraídas da
Revista Portuguesa de Estomatologia por Monteiro et al. (2005).

Tabela 1 – Classificação de ORN

Classificação de ORN segundo Notani et al
Grau I Limitada ao osso alveolar
Grau II Até ao canal dentário inferior
Grau Ultrapassando o canal dentário, ou com fractura patológica ou
III fístula
(MONTEIRO et al.,2005)
 30

Tabela 2 – Classificação ORN

Classificação de ORN segundo Store et al
Estadio 0 Apenas defeito da mucosa
Estadio I Evidência radiológica de osso necrótico mas com mucosa intacta
Estadio II Osteonecrose radiológica com osso desnudado intraoralmente
Estadio Osso radionecrótico exposto clinicamente e por imagiologia, com
III presença de fistulas cutâneas e infecção
(MONTEIRO et al.,2005)

Tabela 3 - Classificação de ORN;

Classificação de ORN segundo Epstein et al
Estadio I Resolvida
Estadio II Crónica persistente (não progressiva) *
Estadio III Activa progressiva (sintomáticas) *

* - (A) sem fractura patológica

(B) com fractura patológica
(MONTEIRO et al.,2005)

As condutas odontológicas antes e durante o tratamento de radioterapia são

extremamente importantes, pois existem muitos desafios na terapia oncoterápica
para proteger a cavidade oral de infecções e fatores que possam causar danos.
Diante disso, a orientação da higiene oral, a motivação e a capacidade de
cooperação dos pacientes são necessárias para que alcance o melhor prognóstico.
(ROLIM;COSTA;RAMALHO,2011).

3.1.6 Trismo

O trismo ou abertura limitada da boca está associado com as neoplasias

malignas da cavidade bucal localiza-se na região retromolar e palato mole, que
surge devido a radioterapia nas áreas da articulação temporomandibular (ATM) e
músculos mastigatórios, que promove a fibrose gradual dos feixes musculares
envolvidos (RIBEIRO,2012).

O trismo ocorre quando os músculos do sistema mastigatório estão nos

campos de radiação e sofrem uma fibrose. É mais frequente no tratamento de
 31

lesões na nasofaringe, seio maxilar e palato. Essa reação pode ser apresentada no
período de três a seis meses após o tratamento radioterápico. O trismo caracteriza
com limitação de abertura bucal que dificulta na manutenção da higiene oral, na fala
e na nutrição, na reabilitação oral. (PAIVA et al., 2010).

Ainda segundo Paiva et al. (2010) o trismo pode ser prevenido ou reduzidos
com orientação adequada e fisioterapia diária, através de exercícios mecânicos para
abertura de boca, durante cinco ou seis vezes ao dia. É extremamente importante a
inclusão da fisioterapia mastigatória no início da terapia de prevenção. Existe outras
intervenções de tratamentos como são descritas: uso de aplicação de toxina
botulínica, medicamentos, procedimentos cirúrgicos e terapia direta com uso de
dispositivos comerciais ou por meio de programas com exercícios miofuncionais
orais (MARRAFON et al., 2017).

3.2 IMPORTÂNCIA DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO TRATAMENTO

ONCOLÓGICO

Os tratamentos antineoplásico, produz um aumento dos índices de cura das

doenças malignas. Apesar disso, infelizmente o tratamento não atua apenas nas
células anormais. Por ser realizada em região especifica, o paciente com tumores
malignos na região de cabeça e pescoço, deve ser acompanhado por um cirurgião
dentista, ou seja, pacientes que receberão radiação na região bucal. Antes da
radioterapia é necessário que o paciente realize um tratamento odontológico
preventivo, para evitar complicações da oncoterapia (FARIA;ARAGÃO,2017).

O paciente antes do tratamento da neoplasia, o cirurgião dentista deve-se

avaliar os fatores geral do paciente, condição de higiene oral e possíveis focos de
infecções. A partir disso, o cirurgião-dentista realiza-se procedimentos que possa
restabelecer e readequar a cavidade oral desse paciente, para evitar complicações
como a osteorradionecrose. As unidades dentárias com prognóstico duvidoso devem
ser realizadas extrações antes de iniciar a radioterapia, com intervalo de dez dias
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

O sistema único de saúde, o SUS, promove uma política nacional de atenção

oncológica instituída através da portaria do Ministério da Saúde que preconiza que a
atuação de ações como: promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados
 32

paliativos sejam realizadas. A instalação da Unidade de Assistência de Alta

Complexidade em Oncologia (UNACON), um hospital com condições técnicas,
físicas e um corpo clínico para a prestação de assistência especializada, possibilitam
aos pacientes oncológicos um melhor tratamento. Assim, o Centro de Assistência de
Alta Complexidade em Oncologia (CACON) atua para o diagnóstico e tratamento de
pacientes com câncer (FARIA, 2017).

A presença do cirurgião-dentista é extremamente importante na equipe

multidisciplinar do tratamento em pacientes com câncer, em fases prévias à
radioterapia e quimioterapia, para promover um adequado tratamento na cavidade
oral. Ao realizar o monitoramento dos pacientes nas fases anterior, durante e após
tratamento oncológico, ocorre uma diminuição dos riscos de infecções bucais, o que
pode proporcionará uma boa saúde oral e qualidade de vida (CAMPOS, et al.,
2018.p.148). De acordo com Silva (2015) a função do dentista é atuar junto à equipe
médica para prevenir e tratar complicações bucais decorrentes do tratamento
antineoplásico.

Segundo o Ministério da Saúde (2009) para evitar essas complicações, o

paciente deve ainda redobrar os cuidados com os dentes que se manterão na
arcada, higienizando com escova adequada, creme dental com flúor e consultas
regulares com o cirurgião dentista. Deve-se estar apto na identificação de lesões
cancerizáveis por meio do exame clínico pode-se ter uma avaliação dos possíveis
fatores de riscos. Além disso, o profissional pode contribuir para o diagnóstico
precoce do câncer de cabeça e pescoço e facilitar o sucesso do tratamento
oncológico (ALVES et al., 2011).

Procedimentos restauradores, protéticos, endodônticos convencionais e

raspagens podem ser realizados caso haja necessidade. É importante ressaltar que
o cirurgião-dentista mantenha uma boa interação com o médico responsável pelo
tratamento oncológico (FARIAS,2017, p.29).
 33

Quadro 1: Atuação do Dentista no Câncer de Boca

Fonte: (FARIAS e ARAGÃO, 2017).

3.3 CONDUTAS PRÉ TRATAMENTO ONCOLÓGICO

3.3.1. Controle de Placa Bacteriana

Os tratamentos de câncer de cabeça e pescoço podem causar reações

advindas, do risco de infecções bucais e doenças oportunistas podem acometer a
mucosa, unidades dentárias e ligamentos periodontais. Para evitar estes quadros
deve-se realizar procedimentos odontológicos prévios (FIGUEIREDO et al., 2012).

O controle da placa bacteriana consiste em formas de prevenção e remoção

(da mesma), suas armas mais poderosas são as escovas dentais e os meios de
limpeza interproximal, isto é, as escovas interproximais e os fios dentais. Além disso,
utiliza-se controle químico como fluoretos, clorexidina 0,12%, agentes oxidantes,
cloreto de cetilpiridino, triclosan, entre outros (GEBERT et al., 2002).

Os pacientes em tratamento oncológico, as infecções periodontais estão a

maior incidência. O aumento da doença periodontal preexistente pode causar
sequelas sistêmicas devido a grande quantidade de microrganismos no periodonto
 34

patogênicos ou outros patógenos do biofilme oral que se associa com alguns tipos
de infecções sistêmicas. O tratamento radioterápico, provoca várias outras
consequências na cavidade oral, dentre elas, a doença periodontal tem sido
considerada como um fator que proporciona a osteorradionecrose (OLIVEIRA et al.,
2008).

A manutenção da cavidade oral do paciente oncológico submetido a

quimioterapia e radioterapia deve proporcionar uma melhor qualidade de vida (saúde
bucal) para o mesmo. O periodonto deve ser mantido em condições saudáveis
através de procedimentos realizado rotineiramente, antes e durante o tratamento. A
orientação de higiene oral e a capacidade do paciente cooperar são essenciais para
atingir o melhor prognóstico (ROLIM, COSTA e RAMALHO,2011).

3.3.2 Adequação do meio

Segundo Oliveira et al. (2008) deve-se realizar a avaliação, uma adequada

manutenção e tratamento da saúde periodontal, antes do tratamento radioterápico
e/ou quimioterápico, são parte dos procedimentos que possa prevenir de infecções,
necroses e dores subsequentes. Conforme a realização do tratamento, o dentista e
o oncologista devem-se informar os procedimentos a realizar pois, é essencial que o
paciente receba o tratamento da neoplasia sem causar sérias complicações e
desconforto das sequelas.

Além disso, o cirurgião-dentista deve avaliar a necessidade de extrações

dentárias, previamente ao tratamento radioterápico. Entre os parâmetros de
avaliação (para determinação da exodontia) estão: a condição dental (periodontal,
endodôntica, dentes impactados), localização dental, importância do dente na
cavidade oral, dose de radiação (a ser submetido o paciente) e o grau da doença
periodontal (ROLIM; COSTA; RAMALHO, 2011). Os dentes localizados no campo de
radiação de alta dose devem ser extraídos antes da radioterapia, se não existir
possibilidade de restaurações ou endodôntica ou se eles têm a doença periodontal
moderada ou grave (FIGUEIREDO et al., 2012).

É importante a adequação do meio bucal para a boa performance do

tratamento oncológico e por isso uma breve análise de alguns tópicos bioquímicos e
 35

periodontais (pH, efeito tampão) é interessante, além de ser recomendável analisar

alguns quesitos fundamentais (placa bacteriana, doença periodontal) para uma
eficiente adequação da cavidade bucal e por consequência viabilização da cura do
câncer oral (FIGUEIREDO et al., 2012).

O pH é um potencial hidrogeniônico, ou seja, concentração de íons hidrogênio

(H+) em uma solução. O prefixo “p” significa “logaritmo (decimal) negativo de”.
Portanto, pH é o logaritmo negativo da concentração de H+ em uma solução. Para
entender o grau de concentração do pH, deve-se observar a escala que oscila entre
0 e 14, é mostrada o grau de acidez ou alcalinidade de uma solução (TENUTA et al.,
2001).

Segundo Tortora e Grabowski (2002). A acidez, ou a alcalinidade, de uma

solução é medida pela escala do pH, que concentra 0 a 14. (FIGURA 9). Os líquidos
corporais normais podem variar diante de outros líquidos corporais com diversas
substâncias comuns.

Figura 8: Valor de escala do PH, isolado.

Fonte: CESAR,2019.

A medição do pH é um dos procedimentos mais importantes e frequentes na

bioquímica. O pH provoca alterações nas estruturas e a atividades das
macromoléculas biológicas. Em uma solução aquosa pode-se observar na medição
do pH através de corantes indicadores, que ocorre uma alteração na cor sempre que
um próton dissocia-se da molécula do corante. (NELSON e COX, 2002, p.75)
 36

A atuação do sistema tampões no pH converte ácidos e bases fortes em

ácidos e bases fracas. Os ácidos fortes (ou bases) se ionizam, e passam a contribuir
com o H+ (ou OH-) diante da solução. Os compostos químicos que pode converter
os ácidos e bases fortes em ácidos e bases fraca são chamados de tampões
(TORTORA; GRABOWSKI, 2002. p.36). Entretanto, Cury;Tenuta;Tabchoury et al.
(2017) , enfatizam que efeito tampão é um sistema usado para evitar que o pH sofra
grandes variações quando adicionado ácido fortes; na saliva o íon carbonato é o
principal tampão deste sistema.

O efeito tampão tem como função manter a estabilidade da cavidade oral

junto com pH, quando o fluxo salivar se encontra reduzido eleva o índice de
complicações na cavidade bucal. Promove a calcificação da placa bacteriana,
gengivite e bolsas periodontais (MIGUEL, LOCKS e NEUMANN, 2006). Um sistema-
tampão é constituída por um ácido fraco e sua base conjugada, são capazes de
evitar grandes variações de pH quando soma com outros ácidos ou álcalis. O
Sistema hipotético contém uma estrutura com ácidos HA e sua base conjugada A,
tem como função eliminar um ácido forte, mantendo um equilíbrio químico
(MARZZOCO; TORRES,1999. p. 5).

Segundo Marzzoco;Torres 2007. p.3. Brönsted define ácidos como

substâncias capazes de doar prótons e bases como substâncias capazes de recebe-
lo, ou seja, o sistema tampão tem como manter o equilíbrio do pH. Além disso são
soluções que resistem às modificações de pH quando adicionada uma quantidade
pequena de um ácido forte ou de uma base forte (OLIVEIRA; SILVA; TÓFANI,
2010).

Dessa forma (OLIVEIRA; SILVA; TÓFANI, 2010) relata que as variações de

pH ocorridas nas soluções tamponadas são insignificantes quando comparadas às
variações nas soluções não tamponadas. Por conseguinte, essas soluções são
utilizadas para manter constante o pH de um sistema e para preparar soluções de
pH definido.
37
 38

3.3.3 Procedimentos de Restauração, Endodontia e Extração

Segundo Figueiredo et al. (2012) nos pacientes com histórico de doença

periodontal com grande perda óssea podem ocorrer sérias complicações nas
exodontias pós tratamento oncológico, por isso para se evitar uma possível
osteorradionecrose, a extração dentária prévia ao tratamento radioterápico estará
indicada nos casos em que houver bolsas periodontais maiores do que 6 mm ou
maiores do que 4 mm com mobilidade grau.

A adequação do meio bucal, diante das restaurações não se devem realizar

com amálgama, por este material emitir radiação secundária o que pode
desenvolver no paciente uma reação liquenóide, pelo contato do amálgama na
mucosa oral. Como opção solucionadora, pode-se utilizar protetores de
polivinilsiloxano, com 5 mm de espessura, para proteger os dentes com
restaurações metálicas, e protetores linguais para reduzir os efeitos deletérios da
radiação (ROLIM;COSTA;RAMALHO,2011).

Os pacientes que acometidos por cárie de radiação, deve ser realizar o

tratamento odontológico restaurador com cimento de ionômero de vidro. No entanto,
se a cárie tiver destruído toda a coroa e a polpa dentária ser comprometida, realiza-
se o tratamento endodôntico, com isso, deixar a raiz “sepultada” no alvéolo, para
evitar as exodontias, principalmente na mandíbula, para não ocorrer o risco de
osteorradionecrose (FERNANDES; FRAGA, 2009).

O tratamento endodôntico é realizado através da avaliação do potencial de

risco de ocorrer osteorradionecrose. Diante de abscessos periapicais proveniente de
cáries pode-se propiciar a osteorradionecrose, que resulta o tratamento endodôntico
de essencial na eliminação dos processos infecciosos para evitar a exodontia. O
tratamento endodôntico deve ser conduzidos logo após diagnóstico da patologia
pulpar ou perirradicular (RODRIGUES, FRANZI, DEDIVITIS, 2006).
 39

3.4 CONDUTA DURANTE TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Diante do que foi visto, alguns problemas bucais podem acometer pacientes
em tratamento de radioterapia em região de cabeça e pescoço, portanto deve-se
conhecer alguns métodos de tratamentos para cada reação adversa apresentadas
na cavidade oral. Durante o procedimento do tratamento oncológico, o cirurgião
dentista deve-se orientar o paciente para que, as reações adversas do tratamento
antineoplásico tenham probabilidade reduzida de ocorrer na cavidade bucal e o
debilite de forma local e sistêmica (SOUZA, 2014).

É de extrema importância que se mantenha uma frequente e correta

higienização. Deve-se evitar traumas na mucosa bucal e o uso de próteses mal
adaptadas. Além disso, a prevenção da cárie e o controle da placa bacteriana
devem ser realizados por meio da aplicação de géis ou soluções fluoretadas que
estabeleça o pH neutro (SOUZA,2014). A clorexidina 0,12% pode ser usada uma
vez ao dia durante dois minutos por diminuir a infecção secundária
(ROLIM;COSTA;CAMARGO, 2011).

Entretanto, Rolim; Costa; Camargo (2011) relatam que é proposto durante o

tratamento a aplicação de gel de fluoreto de sódio 1% neutro, para uso diário, em
moldeira individual, por cinco a dez minutos. O uso dos géis acidulados não é
recomendado (em função da sensibilidade da mucosa, neste momento). No entanto,
o uso de solução fluoretada 1,0% a 1,1%, uma vez por semana, por um minuto, ou
solução fluoretada 0,05%, duas vezes ao dia, por um minuto. A escovação com gel
de fluoreto estanhoso 0,4% que permite uma boa e eficaz resposta em cáries de
radiação, além disso, deve-se evitar o uso devido à baixa concentração de flúor e o
pH ácido. O verniz fluoretado 22.600 ppm de flúor, pode ser utilizada duas a três
vezes por semana em paciente pediátrico.

O procedimento do tratamento da cárie caracteriza-se em higienização bucal

bastante rigorosa, incluir profilaxias periódicas, aplicação tópica de flúor diariamente.
Pode ser feito uso de soluções para bochecho e em forma de gel liberado por meio
de moldeira (1% de Fluoreto de dio gel, com 4.500ppm, aplicados cinco vezes ao
dia). Se a lesão de cárie for estabelecida, deve-se remove-la e restaurar. Caso o
processo da cárie tenha provocado a destruição de toda coroa e comprometa a
 40

polpa, deve-se fazer tratamento endodôntico e deixar a raiz sepultada no alvéolo

para possível confecção posterior de prótese fixa., deve-se evitar exodontias
(SOUZA, 2014).

Os tratamentos usados na mucosite, na maioria das vezes, incluem

terapêuticas profiláticas na tentativa de aliviar a sintomatologia dolorosa
(SOUZA,2014). São usados enxaguatórios bucais integrado com anestésico, como o
bochecho com gel de lidocaína 2%, trinta minutos antes das refeições; bochecho
com solução salina de bicarbonato de sódio - 1 colher de sopa em ¼ copo com
água; chá de camomila entre outros, são utilizados para aliviar a dor (KROETZ &
CZLUSNIAK, 2003).

Existem outros métodos de tratamento da mucosite como bochechos dos sais

de alumínio (sucralfato e Maalox®), citocinas (interleucina-11), glutamina
citoprotetores e antioxidantes, (PAIVA et al., 2010); betametasona, benzidamida,
ácido acetilsalicílico, polimixina E, drogas lozenges, imunomoduladoras, tobramicina,
bochechos com hidróxido de alumínio e magnésio, bochechos com gluconato de
clorexidina a 0,12% ; antiinflamatórios, laser por terapia de baixa potência, glutamina
e crioterapia, entre outros, também são indicados. O uso da laserterapia, é aplicada
para redução da dor e do edema e acelera a reparação das ulcerações quando
estiverem presente (KROETZ & CZLUSNIAK, 2003; ALBURQUERQUE &
CAMARGO, 2004).

Segundo Rolim; Costa; Camargo (2011), a laserterapia é uma opção indicada

para o tratamento da mucosite, uma vez que a luz laser estimula a atividade celular,
facilita a liberação de fatores que levam a evolução de macrófagos e a proliferação
de queratinócitos, desenvolve a população e a degranulação de mastócitos e
propicia a angiogênese. Diante disso, os efeitos reduzem o tempo no processo de
cicatrização de feridas devido a inflamação aguda. Além disso, a aplicação diária do
laser diminui a intensidade, a gravidade e a duração da mucosite, além de reduzir a
dor e a administração de morfina.
 41

Figura 9: Tratamento da Mucosite com Laser

Fonte: (CAMPOS;CARVALHO;CASTRO,2013).

O tratamento da xerostomia é sintomático (paliativo) (FREITAS et al., 2011).

Para o mesmo podem ser prescritos lubrificantes bucais e/ou saliva artificial e
ingestão líquidos frequentemente (SASSI & MACHADO, 2008). Com o intuito da
ação sistêmica levar ao aumento do fluxo salivar, utiliza-se a Pilocarpina via oral por
cinco vezes ao dia até obter a dose diária de 30 mg em casos severos (FREITAS et
al., 2011).

O tratamento da osteorradionecrose consiste em higiene bucal rigorosa para

realizar posterior desbridamento de tecido mole e remoção das espículas ósseas
(osso com necrose). Pode-se utilizar antibióticos (Ciprofloxacina), irrigação com
clorexidina 0,2% e a terapia de oxigênio hiperbárico (SASSI & MACHADO, 2008).
No caso de se comprometer grandes áreas ósseas e de tecidos moles, que
apresenta fístulas e fenestrações, o tratamento é feito realizado de ressecção óssea
(SOUZA, 2014).

Em casos de infecções bucais deve-se fazer o uso de antifúngico tópico como

Nistatina (pó ou suspensão) ou sistêmico como Azole (SASSI & MACHADO, 2008).
Os bochechos com antifúngicos tópicos como clortrimazol, nistatina, cetoconazol e
clorexidina (clorexidina não deve ser associar a nistatina para que não ocorrer sua
 42

inefetividade). Utilizar clorexidina 0,2%, no mínimo 30 minutos antes ou após o uso

de qualquer agente antifúngico tópico.

Para o trismo preconizam-se exercícios de fisioterapia diariamente, aplicação

de calor úmido e em alguns casos pode-se utilizar os antiinflamatórios não
esteroidais e relaxantes musculares (ciclobenzaprina 10 mg, de 8/8 horas durante
sete dias) que são prescritos para diminuição dos sintomas de dor. O uso da
pentoxifilina é extremamente eficaz em caso de trismo, no entanto possuem ação
imunomodulatória, que regula as citocinas mediadoras de reação fibrogênica após a
radiação (ROLIM; COSTA; RAMALHO, 2011).

3.5 CONDUTAS PÓS TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Entretanto, dentes apresentando bolsa periodontal maior que 6 mm ou

mobilidade excessiva podem ser extraídos, para evitar fontes infecciosas, fatores
que possa ter complicações futuras conforme a realização de exodontia após a
radioterapia, aumenta-se o risco de osteorradionecrose (MEDEIROS et al., 2014).

Ao final do tratamento radioterápico, é necessário que o paciente continue

fazendo acompanhamento odontológico periódico a fim de realizar exames de
imagem, acompanhar e tratar as sequelas do tratamento e reforçar as orientações
de higiene bucal (SOUZA,2014). Os procedimentos que foram realizados com maior
regularidade, passam a serem realizados nessa etapa, em maior intervalo de tempo
e dose menores. Realiza-se avaliação periódica para remoção de placa, aplicação
tópica de flúor e o uso de enxaguantes bucais anti-sépticos, diante da xerostomia
aplica-se fluoreto fosfato acidulado (CARDOSO et al., 2005; SOUZA et al., 2013).

É extremamente importante uma higienização rigorosa para evitar nichos de

bactérias, deve-se suspender o uso de próteses por aproximadamente 6 meses e
evitar extrações dentárias em um período de 1 a 5 anos. Caso as extrações sejam
necessárias, é ideal que se faça da forma mais atraumática possível com
antibioticoterapia profilática. (CARDOSO et al.,2005; SOUZA et al., 2013).
Entretanto, dentes apresentando bolsa periodontal maior que 6 mm ou mobilidade
excessiva podem ser extraídos, para evitar fontes infecciosas, fatores que possam
 43

ter complicações futuras como a realização de exodontia após a radioterapia, o que

aumenta o risco de osteorradionecrose (MEDEIROS et al., 2014).

Deve-se conduzir o pós-tratamento oncológico de forma conservadora realiza-

se então tratamento expectante, restaurações e endodôntias. As restaurações
definitivas e das lesões cariosas que causadas pela radioterapia deve se realizar
com o cimento de ionômero de vidro. Em casos de xerostomia utiliza-se Cloridrato
de pilocarpina a 2% (colírio), tomar por via oral de duas a cinco gotas durante três
vezes ao dia; Gel umectante oral ou saliva artificial (SOUZA et al., 2013).

Em casos de candidíase oral utiliza-se o Miconazol a 2% em gel oral, aplica-

se na boca ou comissura labiais por quatro vezes ao dia, prescreve-se o antibiótico a
exemplo o Cetoconazol de 200mg que deve-se tomar um comprimido duas vezes ao
dia, por 21 dias (SOUZA et al., 2013).

3.6 PROTOCOLO

Segundo Souza et al., (2013) o Cirurgião-dentista deve seguir o protocolo de

tratamento antes, durante e pós tratamento oncológico. Para eliminar fatores de
complicação durante todo o processo do tratamento da neoplasia uma boa
adequação no meio bucal é imperiosa.
Em relação as complicações do tratamento radioterápico, verificou-se a
necessidade de instituir um protocolo de atendimento aos pacientes com neoplasia
na região de cabeça e pescoço. Afim de melhorar a qualidade de vida do paciente e
obter um sucesso diante do tratamento oncológico (FIGUEIREDO et al., 2012).

Os pacientes, devem ser submetidos a consultas odontológicas para a

instrução a respeito dos efeitos da radiação ionizante sobre as estruturas bucais. O
protocolo inclui extrações dentárias, endodontias, restaurações, periodontia,
próteses fixas (SASSI;MACHADO, 2009. p.208). O cirurgião dentista deve realizar
uma avaliação de fatores gerais como a saúde do paciente, condições da higiene
oral e focos de infecção. Contudo, o cirurgião dentista realiza os procedimentos para
restabelecer e readequar cavidade oral (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)
 44

Uma abordagem multidisciplinar é de extrema importância para se evitar

agravos durante o tratamento oncoterápico, os cuidados odontológicos devem se
incluir desde o início do tratamento da neoplasia. Portanto, um entendimento do
protocolo inicial dos cuidados odontológico é recomendado (FIGUEIREDO et al.,
2012).

Conforme feita a avaliação prévia do tratamento realiza-se a anamnese

solicitando o histórico médico do paciente. Diante do exame clínico odontológico que
deve ser realizado de modo criterioso, avaliando a história odontológica para o
planejamento de cuidados preventivos (FIGUEIREDO et al., 2012).

Os protocolos são instrumentos as quais com a condutas e procedimentos

para o tratamento de doenças, através de diretrizes de condutas prévia, durante e
pós tratamento oncológico. Segue abaixo um protocolo para manejo odontológico de
pacientes com indicação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, segundo Faria;
Aragão (2017).

Os tratamentos cirúrgicos de neoplasias malignas que estão localizadas na

regiões de cabeça e pescoço causa deformidades que afetam
fisicopsicologicamente os pacientes submetidos ao tratamento deve-se realizar a
reabilitação protética, uma opção para solucionar os problemas decorrentes da
mutilação maxilofacial, para retornar ao paciente um satisfatório convívio social
deve-se realizar uma reabilitação estética, funcional e fonética (FARIAS;ARAGÃO,
2017).

Quadro 2: Manejo Odontológico em Pacientes Pré e Pós-Cirurgia

Oncológica.
 45

Fonte: (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

Os tratamentos oncológicos, como a quimioterapia, têm como objetivo

principal eliminar as células cancerosas. Entretanto, a maioria dos agentes
quimioterápicos, não destrói de forma seletiva, elimina-se tanto as células malignas
quanto as normais, desta forma o sistema imunológico debilita a formação de novas
células (MARTINS et al., 2018).

O tratamento do câncer de cabeça e pescoço tem como a junção da

radioterapia e quimioterapia é um método que melhora o índice terapêutico diante do
tratamento, promove uma melhora nas vidas dos pacientes. A quimioterapia é
realizada em cerca de setenta porcento dos casos de câncer, é considerada uma
terapia antineoplásica sistêmica, que também causa efeitos adversos na cavidade
oral, provoca uma alta sensibilidade da mucosa bucal e efeitos tóxicos, estão
presentes em quarenta á setenta porcento independente da região do tumoral.
Observa-se abaixo um protocolo com manejo odontológico em pacientes com
indicação de quimioterapia (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

Quadro 3: Manejo Odontológico Pré-Quimioterapia

 46

Fonte: (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

Quadro 4: Manejo Odontológico Trans e Pós Quimioterapia

Fonte: (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

 47

As altas doses de radioterapia atinge a cavidade bucal, , mandíbula, maxila e

glândulas salivares, pode-se causar efeitos irreversíveis (JHAM; FREIRE, 2006). É
importante o cirurgião-dentista orientar os pacientes diante dos efeitos que ocorre e
informar o risco após o fim do tratamento radioterápico. Observa-se abaixo quadros
com diretrizes da atuação do cirurgião dentista no paciente, em procedimentos
prévios, durante e pós radioterapia (FARIAS;ARAGÃO, 2017).
 48

Quadro 5 : Manejo Odontológico Prévio Radioterapia

Fonte: (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

Quadro 6 : Manejo Odontológico Trans Radioterapia

Fonte: (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

 49

Quadro 7: Manejo Odontológico Após Radioterapia

Fonte: (FARIAS;ARAGÃO, 2017).

 50

4 DISCUSSÃO

Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, necessitam de atendimento

odontológico antes, durante após o tratamento oncológico. A importância do
cirurgião-dentista é essencial para a qualidade de vida do paciente, pois os
procedimentos oncoterápicos promovem reações adversas na cavidade oral
(CAMPOS et al., 2018).

As identificações das lesões neoplásicas podem ser observadas diante do exame

clínico realizado pelo cirurgião dentista, por isso a importância do profissional na
equipe multidisciplinar oncológica (ALVES et al., 2011). O profissional deve estar
apto a atender pacientes oncológicos, identificando os fatores de risco, alterações da
cavidade oral, solicitações de exames, tratamentos da cavidade oral
(SANTOS;CARVALHO, 2018).

Diante dos procedimentos restauradores, protéticos, endodônticos

convencionais e raspagens podem ser realizados caso haja necessidade (FARIAS,
2017). Porém, Silva (2015) ressalta que o cirurgião-dentista deve atuar junto à
equipe médica para prevenir e tratar complicações bucais decorrente do tratamento
antineoplásico.

Mozzini et al. (2018) relatam que no tratamento da mucosite deve-se utilizar o

gluconato de clorexidina 0,12%, pois, a propriedade do enxaguante bucal possuem
propriedades antifúngicas e antimicrobianas. No entanto, Alburquerque et al (2010),
informa que não se deve usar gluconato clorexidina 0,12% por período tão
prolongado, pois ocorre alteração de coloração das unidades dentárias, no paladar,
aumentos dos depósitos calcificados, entre outras reações na cavidade bucal.

Segundo Paim et al. (2019) relata que a disfunção da saliva conhecida por
hipossalivação acontece devido a radiação nas glândulas salivares. Contudo,
Jham;Freire (2006) informa que existe tratamentos para estimular a formação de
saliva através de meios mecânicos ou agentes sistêmicos como a pilocarpina,
betanecol que são usados durante a radioterapia para aumentar o fluxo salivar. No
entanto, Magalhães (2001) relata o tratamento com técnicas caseiras para
 51

recuperação da saliva, utiliza-se frutas cítricas, uso de chá de camomila e ervas

mate.

Souza (2013) refere que se realizam as extrações previamente ou após 1 a 5

anos não se devem realizar extrações. Porém, se necessário sem traumas e com
antibioticoterapia profilática pode-se realiza a extração. (CARDOSO et al., 2005).
Diante da condição dental (periodontal, endodôntica e dentes impactados) realizam
as extrações (ROLIM;COSTA;RAMALHO, 2011).

Segundo Pozzobon et al. (2011) informa que as principais condutas são

preventivas, concentradas principalmente no controle da placa bacteriana e da cárie
dentária, por meio da higiene bucal e uso de flúor. Peixoto et al. (2017) concorda
que tem sido prescrito forma de prevenção e controle da cárie por radiação, uma
boa higiene oral, uso de bochecho diário com flúor 0,05%, redução de ingestão de
alimentos cariogênicos, e o bochecho de soluções artificiais de saliva para incentivar
à remineralizarão. Além disso, as restaurações devem ser provisórias realizadas
com o uso de cimento ionômero de vidro.

O tratamento da Cândida segundo Sassi; Machado (2009) consiste o uso de

antifúngicos tópicos (Nistatina) ou sistêmico (Azole). No entanto Paiva et al., (2010)
concorda com o uso de antifúngicos tópicos ou sistêmicos, mas utiliza fluconazol e
anfotericina B39 e o uso de bochechos com suspensão oral de nistatina.
 52

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A elevada incidência do câncer de cabeça e pescoço, retrata que essa

doença constitui um problema na saúde pública, que atinge tanto os países
desenvolvidos quanto aqueles de baixo desenvolvimento. A possibilidade para
reduzir o índice do câncer de cabeça e pescoço está relacionada ao conhecimento e
o controle dos fatores de risco que propiciam o desenvolvimento da doença.

O cirurgião-dentista exerce um papel extremamente importante diante da

prevenção e tratamento de sequelas do câncer de cabeça e pescoço, principalmente
quando no tratamento dos níveis de prevenções primária e secundária, o cirurgião
deve estar apto a realizar o tratamento e a propor ações que facilite o
reconhecimento de pessoas que pertence ao grupo de risco do câncer de cabeça e
pescoço e orientar a realização de práticas que possam diagnosticar previamente
as lesões suspeitas.

Atualmente as tecnologias e as condutas clinicas dos cirurgiões-dentistas

diante do câncer de cabeça e pescoço tem proporcionado uma qualidade de vida
melhor aos pacientes submetidos ao tratamento de quimioterapia e radioterapia.
Conforme as prevenções, diagnósticos, protocolos exercidos na odontologia, os
cirurgiões conduzem de forma capacitada o tratamento da doença.
 53

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