Ortodontla preventiva e interceptara: mito ou realidade?

ISBN 978-85-88020-71-9

CopyrigNQ 2013 by
Renato Rodrigues de Almeida

Todos os d"ailos 1>ara a ltngua portuguesa reservados pela e<Jrlora OuniQLJ'!r l~)rte c:Jesta
publicação pode<á ser reproduZida. guardada pelo sistema ·relrieval" ou trar>smrll(b de
qualquer modo ou por qualquer outro meio, se1a eletrônico. mec&1oco. de fotocopi.l. de
gravacào ou outros. deSde que autorizado prev.amente. por escrrlo. pela editor-..

DiréÇOO Gérél
Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim

Editor
Laurindo Zanco l>urquim

Diretores Editoriais
Brune;> D'Aurea Furquim
Rachei Furquim Marson

Produção Editorral I ProiE>to Gráloco

Júnior Bianchi

Diagmmação
Gildásio Oliveira Reis Júnior
Tatiane Comochena
Mlchelly Palma

Tratamento ele rmagens

Bnrno Boeing

Ilustração
Dlego Pinaffo
Marcos Amaral

Normalização
Marisa Helena Brito

Re~~ls.~o
Ronis Furqulm Siqueira

Impressão
Pancrom

Dental Press Editora

Av. Euoclides da Cunha. 1718 - Zona 5 - CEP o870 15·180
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

A447o Almeida, Renato Rodrigues de.

Ortodontia preventilla e interceptara: m ito o u realidade? I Renato
Rodrigues de Almeida. 1. ed. Maringa : Dental Press, 2013.
568 p. ; 205 x 275mm.

ISBN 978-85-88020-71-9

1. Ortodontia preventiva. 2. Ortodontia interceptora. I. Titulo

CDD 2 1. ed. 617.43

AUTOR

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida

Graduado em Odontologia pelo Instituto Americano
de Lins- Faculdade de Odontologia de Lins (FOL),
em 1962.
Professor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru- USP, de 1965 a 2005.
Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru- USP, em 1972.
Especialista em Ortodontia pelo Conselho Federal de
Odontologia, em 1973.
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional
dos Maxilares pelo Conselho Federal de Odontologia,
em 2003.
Livre-Docente em Ortodontia pela Faculdade de
Odontologia de Bauru- USP, em 2005.
Professor Titular da Faculdade de Odontologia de
Lins- UNIMEP, de 1978 a 2006.
Professor Doutor da Associação de Ensino de
Marília- UNIMAR, de 1990 a 1993.
Professor Titular da Universidade Cidade de
São Paulo - UNICID, de 1998 a 2005.
Professor Sênior da Faculdade de Odontologia de
Bauru- USP, desde 2005.
Diretor do CORA- Centro Odontológico Rodrigues de
Almeida, desde 1996.
Professor Titular do Curso de Mestrado Acadêmico
em Ortodontia da Universidade Norte do Paraná
(UNOPAR), Campus de Londrina I PR, desde 2008.

rr.almeida2011@bol.com.br
COLABORADORES

Mareio Rodrigues de Almeida

- Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru- USP.
- Pós-doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru- USP.
- Professor Titular do curso de Mestrado Acadêmico em
Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR),
Campus de Londrina I PR.

Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin

- Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP.
- Pós-doutorada em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru - USP.
- Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de
Bauru - USP.
- Professora Assistente do Programa em Biologia Oral, área
de concentração Ortodontia (Mestrado Acadêmico), e da
graduação da Universidade do Sagrado Coração (USC).

Celina Martins Bajo lnsabralde

- Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de
Odontologia de Lins (FOL).
- Professora do Curso de Especialização do Centro Odontológico
Rodrigues de Almeida (CORA), sob os auspícios da Faculdade
INGÁ - Maringá / PR.
Dedicatória

A Deus, pela segunda oportunidade de vida, sem a qual

nada disso teria acontecido.

À minha esposa Odete, pelo carinho, compreensão e

paciência durante toda trajetória de vida.

Aos meus filhos, Mareio e Renata. Nada mais gratificante

para um pai do que ver um filho dar continuidade ao seu

trabalho, transformando um sonho em realidade.

Orgulho-me de vocês.
AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Décio Rodrigues Martins, meu agradecimento

especial pelo convite para participar do corpo docente da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo,
na disciplina de Ortodontia, e pelo convívio durante 45 anos.

Lembrarei sempre de uma frase que você repetia aos seus

discípulos: "Seja um Ortodontista com O maiúsculo".

Aos demais colegas e amigos da disciplina de Ortodontia da

Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo,
Arnaldo Pinzan, José Fernando (astanha Henriques,
Marcos Roberto de Freitas, Guilherme janson,. Daniela Garib,
pelo aprendizado, amizade e respeito.

Aos professores e colegas do Mestrado em Odontologia, área de

Ortodontia, da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Campus
de Londrina I PR, Ricardo Navarro, Paula Oltramari-Navarro,
Mareio Rodrigues de Almeida, Ana Cláudia Conti e
Thais Maria Freire Fernandes, pelo carinho e amizade
dedicados à minha pessoa.

Ao CORA - Centro Odontológico Rodrigues de Almeida,

meus agradecimentos à equipe de docentes dos Cursos de
Especialização e, em especial, a Celina Martins Bajo lnsabralde
para quem rendo minhas homenagens, pelo carinho e dedicação
aos alunos e à Ortodontia.

Aos meus alunos de graduação e pós-graduação durante essa

jornada, pelo convívio e aprendizado constante e, em especial,
ao doutorando Luis Eduardo Aléssio jr., pelo auxílio nas tabelas e
interpretação dos traçados cefalométricos.

Aos pacientes que, gentilmente, se submeteram a sessões árduas

de fotografias, passo a passo, para que este livre se
tornasse uma realidade.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Meus agradecimentos especiais ao Daniel Selmo (Bonné), e

aos funcionários da Dental Press Júnior Bianchi e Ronis Furquim
Siqueira, na produção editorial desse livro. Agradeço, ainda, ao
luis Sérgio Vieira e Pedro Paulo (Pêo), pela excelência na
construção da mesa clínica e dos aparelhos utilizados nessa obra.

Muito obrigado.
Sumário
Capítulo o1: Etiologia das Más Oclusões ...................................................................o2o

Capítulo 02: Mantenedores e Recuperadolies de Espaço ..................................... o8o

Capítulo 03: Mordida Cruzada Anterior ..................................................................... 126

Capítulo 04: Mordida Cruzada Posterior ................................................................... 164

Capítulo os: Diagnóstico, Planejamento e Tratamento da

Má Oclusão de Classe 111 ........................................................................ 214

Capítulo o6: Mordida Aberta Anterior ....................................................................... 286

Capítulo 07: Apinhamento Dentário: Desenvolvimento,

Classificação e Tratamento ...................................................................346

Capítulo o8: Tratamento da Classe 11 na Dentadura Mista com o Aparelho

Extra bucal Conjugado {Splint de Thurow) ......................................... 394

Capítulo 09: Mecânica 4X2: Abordagem Precoce das Más Oclusões .................-426

Capítulo 10: Placa Labioativa e sua Aplicação Clínica ...........................................-456

Capítulo 11: Más Oclusões Atípicas .......................................................................... 488

Capítulo 12: Placa de Hawley: Versatilidade Clínica .............................................. 522

Referências............................................................................................... 556
Prefácio
Prefaciar um livro é sempre tarefa de grande responsabilidade e, muitas vezes, apresenta
um bom grau de dificuldade. Prefaciar a obra do doutor Renato Rodrigues de Almeida,
porém, chega a ser fácil, além de se configurar em imensa alegria. Isso porque, caro leitor,
tenho o privilégio de figurar entre os amigos desse competente profissional desde o início
de sua carreira. M oramos juntos nos idos dos anos 60, quando iniciávamos nossa carreira
na acolhedora Faculdade de Odontologia de Bauru - a FOB-USP. Eu no Departamento
de Radiologia, ele na Ortodontia. E já naquela época ele demonstrava talento e determi-
nação, sem deixar de expressar simplicidade e humildade- como fazem, aliás, as pessoas
de grande valor. E seu valor extrapola os limites dos departamentos e das clínicas odonto-
lógicas ... Seu valor está na lisura de seus atos, na ética de vida, marcado na linda família que
construiu. A família Rodrigues de Almeida, a propósito, está unida por laços de sangue e
também pela paixão dedicada à Odontologia. Juntos, e de coração, eles formam, hoje, o
CORA (Centro Odontológico Rodrigues de Almeida).

E o que você encontrará por aqui, afinal? Numa equilibrada combinação de experiência
acadêmica e clínica, o doutor Renato reúne neste livro conhecimentos adquiridos em
mais de quatro décadas de árduo e dedicado trabalho. Sem dúvida, com essa obra, brinda
a Odontologia brasileira com um conteúdo que deve ser leitura obrigatória para quem
pensa em trilhar a especialidade da Ortodontia. Ao autor, portanto, levanto simbolica-
mente um brinde com gosto de amizade.

José Alberto de Souza Freitas (Tio Gastão)

Apresentação
Após aproximadamente um século de desenvolvimento e evolução da Ortodontia,
chegamos ao 3º Milênio sem um consenso unânime a respeito de uma pergunta reali-
zada pela maioria dos odontólogos.

QUAL É A ÉPOCA IDEAL PARA SE INICIAR O TRATAMENTO

DAS MÁS OCLUSÕES?

Os trabalhos científicos, opiniões de profissionais e experiências clínicas relacionadas ao

tratamento precoce apontam vantagens e desvantagens da abordagem preventiva e inter-
ceptora, buscando alcançar uma resposta para a questão acima.

Para a maioria, o tratamento precoce propicia um ambiente dentofacial mais favorável,

guiando e controlando a erupção dos dentes para posições normais nos arcos dentários
superior e inferior, reduzindo sobremaneira as d iscrepâncias esqueléticas por meio do re-
direcionamento do crescimento facial, minimizando - ou até mesmo eliminando - a
necessidade de tratamentos complexos durante a dentadura permanente. Já diz o ditado
que prevenir vale mais do que curar.

Com vistas nesse conceito de intervir, ou não, precocemente, teve origem o título desse
livro (Ortodontia Preventiva e Interceptara: Mito ou Realidade?).

Esse livro é o produto do trabalho árduo de muitas pessoas encorajadas pela citação de
Charles Tweed, nos idos de 1960, de que "o conhecimento irá, gradualmente, substituir
a mecânica severa e, em um fu turo muito próximo, a grande maioria dos tratamentos
ortodônticos será executada durante o período da dentadura mista, do crescimento c
dlesenvolvimento craniofacial, antes da dificil idade da adolescência".

Não resta dúvida de que a essência do tratamen to precoce, indiscutivelmente, consiste no

aproveitamento do crescimento dos pacientes jovens para favorecer a correção das deformi-
dades dentoesqueléticas. Na dentadura permanente, a pequena ou ausente quantidade de
crescimento residual limita as opções de tratamento.

A abordagem ortopédica precoce atenua a complexidade da correção ortodôntica das

más oclusões. Além disso, se a segunda fase do tratamento ortodôntico for necessária,
consumirá um menor período de tempo, devido à limitada quantidade de movimentação
dentária requerida. Obviamente, a intervenção ortopédica precoce, corrigindo a origem
do problema - ou seja, a relação anteroposterior alterada entre maxila e mandíbula - ,
restringirá a necessidade de extrações dentárias. Ademais, o controle de espaço durante o
período de transição, ou dentadura mista, com a manutenção e a recuperação de espaço
para os dentes permanentes em erupção, encerra fundamental importância na prevenção
de extrações futuras.

As vantagens da Ortodontia Preventiva e Interceptara são indiscutíveis, não apenas com

relação à oclusão, mas também quanto aos benefícios psicológicos. A percepção de beleza
influencia no desenvolvimento psicológico desde a inf'ancia até a fase adulta. Crianças mais
belas são mais sociáveis, mais aceitas por seus colegas, o que contribui sobremaneira para
o desenvolvimento da autoestima. Aquele pensamento simplista de tratar toda má oclusão
após a erupção de todos os dentes permanentes ignora as potencialidades biológicas ineren-
tes ao processo de crescimento e desenvolvimento do ser humano. Assim, podemos inferir
que a abordagem preventiva e interceptora das más oclusões apresenta vantagens indiscutí-
veis, e apenas o comodismo e o desconhecimento são capazes de ignorá-la.

A meta principal desse livro é nortear e incentivar o leitor, de forma simples e didática, a
interceptar as más oclusões nos estágios incipientes, antes que se transformem em comple-
xas. R ecomendamos esse livro para os alunos da graduação com interesse em Ortodontia,
pós-graduação Lato sensu e Stricto sensu em Ortodontia.

Os capítulos dessa obra foram cuidadosamente selecionados e ordenados com um conteúdo

rico em casos clínicos tratados com variados protocolos e tipos de aparelhos removíveis e
fixos , na sua grande maioria acompanhados em longo prazo.

Capítulo 1- E tiologia das M ás Oclusões. Esse capítulo é de importância capital para os

cirurgiões-dentistas, especialistas ou não, porque é com ele que o profissional mostra o seu
conhecimento sobre a origem das más oclusões, é imprescindível para a realização de um
bom exame e diagnóstico ortodôntico do paciente.

C apítulo 2- Mantenedores e R ecuperadores de E spaço. Nesse capítulo é apresen-

tada uma variedade de diferentes tipos de aparelhos removíveis c fLXos, bem como suas
vantagens, desvantagens e uma vasta casuística clínica.

Capítulos 3 e 4 - Mordida Cruz ada Anterior e Posterior. O s capítulos 3 e 4 des-

crevem, de forma clara e sucinta, a prevalência, etiologia e o diagnóstico diferencial- se
favorável ou desfavorável. Apresenta, ainda, uma gama de aparelhos removíveis e fixos, com
os seus componentes e ativação.

Capítulo 5 - M á Oclusão de Classe III. Esse capítulo aborda, de forma simples, o diag-
nóstico diferencial da má oclusão de Classe III. Apresenta, ainda, o plano de tratamento com
uma versatilidade de aparelhos, nos vários casos clínicos acompanhados em longo prazo.
Capítulo 6 -Hábitos Bucais e Mordida Aberta Anterior. Talvez esse seja o tema
principal e mais controverso desse livro, devido à sua associação e complexidade. Serão
apresentados 11 casos clínicos com Mordida Aberta Anterior iniciados nas dentaduras de-
cídua c mista, tratados com aparelhos removíveis e fixos, acompanhados em longo prazo.

Capítulo 7 - Apinhamento Dentário. Assunto de interesse para odontopediatras e or-

todontistas, discutido nesse capítulo com ênfase na sua classificação, diagnóstico e trata-
mento, incluindo casos clínicos de extração seriada acompanhados em longo prazo.

Capítulo 8 - Interceptaç ão precoce da Má Oclusão de Classe 11, div isão 1. O

tratamento precoce da Classe II, divisão 1, é um dos temas mais discutidos e contro-
versos da literatura ortodôntica. Nesse capítulo, o autor relata os diversos aparelhos e
filosofias e apresenta casos clínicos tratados com o uso do "Splint de Thurow", também
conhecido como "AEB Conjugado", durante a fase do crescimento.

Capítulo 9 - M ecânica 4x2. Nesse capítulo discute-se, de forma simples e didática, as

alterações anterossupcriores - como diastemas interincisivos, a correção do ap:inhamento
dos incisivos c a sobremordida profunda - , com uma riqueza de casos clínicos tratados
durante a fase da dentadura mista, utilizando-se a mecânica 4x2.

Capítulo 10 -Placa Labioativa: Versatilidade e Simplicidade no Tratamento Or-

todôntico. Com certeza o leitor ficará surpreso com a versatilidade e aplicabilidade da
Placa Labioativa, com as suas vantagens na interceptação das más oclusões na dentadura
mista, associada a outros aparelhos.

Capítulo 11 - Más Oclusões Atípicas. Como exemplo de más oclusões atípicas, fo-
ram selecionados casos clínicos que apresentavam dentes supranumerários, odontomas
e agcncsias, tratados com o envolvimento multidisciplinar.

Capítulo 12- Versatilidade Clínica da Placa de Hawley. Não restam dúvidas de que
a estabilidade do tratamento ortodôntico está diretamente relacionada com a contenção.
Nesse capítulo se abordará a Placa de Hawley na interceptação das más oclusões incipientes
na dentadura mista, bem como os vários tipos de placas de contenção passiva após a finali-
zação do tratamento ortodôntico, com suas vantagens e desvantagens.

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida

 j

\
 capítulo 1

Etiologia das
Más Oclusões
INTRODUÇÃO
O capítulo que aborda a etiologia das más oclusões torna-se polêmico, uma vez que
toda má oclusão apresenta uma origem multifatorial, e não uma única causa específica.
Uma interação de vários fatores pode influenciar no crescimento e no desenvolvimento
dos maxilares, suscitando as más oclusões. O conhecimento desses fatores caracteriza
o capítulo da etiologia das más oclusões, que deve ser de domínio do clínico geral, do
odontopediatra e do ortodontista.

De acordo com os pesquisadores da metade do século passado, um em cada quatro in-

divíduos apresentava má oclusão que requeria tratamento ortodôntico. Atualmente, essa
incidência tem aumentado progressivamente, alcançando um número preocupante para a
população. Esse fato deve- se principalmente à evolução do homem, na escala filogenética,
em relação ao desenvolvimento craniofacial, aos hábitos alimentares e sociais, e à mistura
étnica. Segundo a teoria da redução terminal, a face humana perpassa por um processo evo-
lutivo, ocorrendo uma diminuição dessa, ao mesmo tempo em que o crânio experimenta
um aumento no seu tamanho (Fig. 1.1).

DO Evolução do homem. Tendência

retrognata da face.

Ortoclontl'l 1·T. • ·.nt vi\ t:r~~,>tora

Com a redução do tamanho da face e dos maxilares, o espaço para acomodar todos os den-
-
tes torna-se limitado; consequentemente, o último dente de cada série tende a desaparecer
(terceiros molares, segundos pré-molares e incisivos laterais). Isso não ocorre repentina-
mente, pois trata-se de um processo delongado e de caráter hereditário, que passa de gera-
ção para geração, onde a primeira apresenta um dente com forma anômala (rn.icrodomia) e,
posteriormente, alguns de seus sucessores já não mais possuirão esse dente.

A alimentação nos tempos atuais também contribui para a "involução" da face, com con-
sequente aumento das más oclusões. No passado, os alimentos eram mais duros e fibrosos,
exigindo um grande esforço da musculatura facial durante a mastigação. Atualmente, apre-
sentam-se pastosos e, portanto, fáceis de serem consumidos com uma menor participação
da musculatura facial, comprometendo o crescimento e o desenvolvimento da face.

A abordagem da etiologia da más oclusões geralmente classifica todas as causas em fatores

locais, ou intrínsecos, c sistêmicos, ou extrínsecos. Essa classificação pode, no entanto, ge-
rar diferentes considerações acerca de uma má oclusão entre os profissionais. No intuito de
explicar as possíveis causas das más oclusões, outras classificações foram propostas.

A sugerida por Guardo (1953) refere- se às causas hereditárias e congênitas, gerais, locais e
às causas prox:imais (hábitos bucaü).

Salzmann dividiu os fatores etiológicos em pré-natais e pós-natais, observando uma in-

fluência direta ou não desses fatores causadores de má oclusão.

Posteriormente, Moyers sugeriu uma Equação Ortodôntica para a interpretação da etiolo-

gia das más oclusões. Essa equação representa uma expressão concisa do desenvolvimento
de todas as deformidades dentofaciais.

acuam e1n sobre produzindo

TECIDOS RESULTADOS

Hereditárias
(causas de desenvolvimento
Neuromusculatura
de origem desconhecida)
Contínuo ou Disfunção
Traumatismos intermitente
Dentes

Agentes físicos Má oclusão

Ossos e cartilagem
Hábitos Diferentes
faixas etárias Displasia óssea
Enfermidades
Tecidos moles

Má nutrição
* Fome: Moycrs. R . E., 1979.
A classificação por nós utilizada assemelha- se à proposta por Guardo (1953), e nesse
capítulo apresentaremos uma abordagem dos fatores etiológicos genéticos e as causas
adquiridas gerais e locais .

FATORES GENÉTICOS

Os estudos contemporâneos do crescimento e desenvolvimento craniofacial e da oclusão

apontam a genética e o meio ambiente como os principais fatores etiológicos das más oclu-
sões. Existem certas características raciais e familiares que podem comprometer a morfolo-
gia dentofacial de um indivíduo, pois elas obedecem a um padrão genético.

M ossey, em 1999, em um trabalho sobre a herança da má oclusão, definiu má oclusão se-

gundo Andrews como um significativo desvio de uma oclusão normal ou ideal, e citou os
principais componentes da oclusão:

-O tamanho da maxila.
- O tamanho da mandibula.
- A relação entre as bases ósseas, Classe I, Classe II, Cllasse III, e os fatores que
determinam seu equili'brio ou desequilíbrio.
- A forma dos arcos dentários.
- O tamanho e a forma dos dentes.
-O número de dentes.
- A morfologia do tecido mole e o comportamento dos lábios, língua e muscula-
tura peribucal.

Sem dúvida alguma, a genética constitui um dos principais fatores etiológicos das más
oclusões e, para confirmar a sua participação na determinação das semelhanças familiares,
Krogman em 1972, em seu trabalho "Crescimento da criança", questionou duas situações
interessantes e rotineiras que são realizadas por familiares e amigos quando do nascimento
de uma criança. É menino ou menina? E com quem se parece? A pergunta com quem se
parece está diretamente ligada à herança, e o autor finaliza dizendo que "a alegria de se
identificar semelhanças num bebê é o reconhecimento do fato de que traços fisicos são
herdados, têm base genética e seguem uma linha familiar."

As anomalias de tamanho dentário, representad as pelas macro e microdontias, podem

gerar más oclusões como apinhamentos e diastemas, respectivamente. Na maioria das
vezes, quando um indivíduo apresenta dentes maiores (macrodontia) ou menores (mi-
crodontia) do que o normal, muito provavelmente alguém da família também é ou foi
portador dessa anomalia (Fig. 1.2A, 1.2B).

Ortodont1a prevcmt1va e interceptara: mito ou realidade?

 -
e Incisivos centrais superiores com macrodontia.

lEi) Microclontia dos incisivos laterais superiores.

Entretanto, quando podemos considerar um dente como tendo tamanho norma] ou

não? Existem tabelas, como as de Graber, Moyers, Moorrees e outras, que mostram
as médias dos diâmetros mesiodistais dos dentes decíduos e permanentes. Contu-
do, as anomalias de tamanho dentário, por associarem-se à genética, são facilmente
diagnosticadas clinicamente e por meio da história familiar (anamnese), descartando
a necessidade de averiguações em tabelas específicas. As anomalias de forma , que
encontram-se intimamente relacionadas às anomalias de tamanho, também são de-
terminadas principalmente pela herança e interferem diretamente na oclusã.o . A ano-
malia mais prevalente consiste na forma conoide do incisivo lateral superior, seguida
po r outras formas atípicas menos frequentes como dentes com cúspides em garra
(ta/ou cusp), gcminação e fusão (Fig. 1.3A a 1.3M).

A geminação tem origem na divisão de um germe dentário em dois dentes, com coroa
grande, dupla ou bífida, e uma única raiz, com somente um canaL A fusão é o resultado
da união de dois germes dentários, com duas coroas, duas raízes, duas câmaras pu!pares
e dois condutos. P ode ser completa, coroa e rai z, ou incompleta, só coroa ou só raiz.

As anomalias de número, na sua grande maioria, são de origem genética, e podem tam-
bém estar associadas a deformidades congênitas como a displasia ectodérrnica e a disostose
cleidocraniana. Diversos autores acreditam que os dentes supranumerários e as agenesias
dentárias, além de apresentarem originariamente um componente genético, também estão
relacionadas ao atavismo e à evolução do homem, respectivamente.

Ortodonlla prev< nt1vn c uncrccptor<> rmto ou rcalida<ie?

Sequência radiográfica e tomográfica evidenciando a fusão dentária.

Onodont1a preve1 '1va e tnl<êrcr,ptora f'liiO Gu reahJaoe?

O papel da hereditariedade no estudo das más oclusões de gêmeos idênticos (monozi-
-
góticos) também representa significativa importância na determinação das características
morfológicas e dentofaciais. Os estudos de Lundstrom (1955) revelaram que gêmeos idên-
ticos geralmente apresentam a mesma má oclusão, o que não ocorre necessariamente nos
gêmeos heterozigóricos (Fig. 1.4A a 1.4H, l.SA a 1.5J). Isso acontece porque os gêmeos
monozigóticos apresentam, essencialmente, a mesma composição genética e, então, as di-
ferenças entre eles (quando ocorrem) dependem de fatores não genéticos, como os do meio
ambiente. Os gêmeos heterozigóticos, por sua vez, apresentam uma disparidade de 50% do
código genérico, como nos casos de irmãos fraternos (Fig. 1.6A a 1.6]).

iiGfriStl:l Fotografias extra e intrabucais e telerradiografias em norma lateral de gêmeos idênticos. evidenciando o mesmo padrão de
crescimento facial e as características da oclusão.

Orloc nt1
 IJ-f!$Jj8 Fotografias extra e intrabucais
e telerradiografias em norma lateral
de gêmeas idênticas, evidenciando o
mesmo padrão de crescimento facial, as
características da oclusão e a similaridade
dos valores cefalométricos .

MEDIDAS M.B.L.1 M.B.L. 2

SNA 81 ° 82°
SNB 74° 75°
ANB 70 70
FMA 30° 30°
SN.GoGn 39° 40°
SN.Gn 73° 730
SN.Ocl 27° 26°

Ortodont1a prevent1va e Interceptara. mito ou realidade?

ilif!jli!! Fotografias extra e intrabucais
de gêmeos heterozigóticos mostrando
diferentes oclusões.
 Outro fator hereditário que contribui para a elevada frequência de uma má oclusão é a
mistura étnica. Nas populações raciais homogêneas (grupos genericamente puros), quase
não se observa má oclusão, enquanto nos grupos que apresentam grande mistura étnica a
prevalência de más oclusões aumenta significativamente. Atualmente, observa-se um in-
tenso cruzamento entre as raças branca, negra e amarela, contribuindo sobremaneira para
o aumento das más oclusões.

O tipo facial, geneticamente determinado, também influencia nas características dentofa-

cias e representa um importante fator etiológico de algumas más oclusões. Encontram-se
na população basicamente três tipos de configuração facial: os braquifaciais, que possuem a
largura facial predominando à altura; os dolicofaciais, apresentando uma predominância da
altura em relação à largura facial; e os mesofaciais, que representam um grupo com caracte-
rísticas intermediárias entre os braquifaciais e os dolicofaciais (índice de Kollman). Certas
más oclusões apresentam-se intimamente relacionadas à morfologia facial, como o desen-
volvimento de uma mordida aberta em um indivíduo dolicofacial e de uma sobremordida
profunda num jovem braquifacial (Fig. 1.7A a 1.7F).

11Ajf4ij A, B) Paciente braquifacial, ou face curta. apresentando sobremordida profunda; c, O) paciente dolícofacial, ou face longa,
apresentando mordida aberta; e E, F) paciente mesofacial, ou face equilibrada, com bom padrão de oclusão.

OrtoclontJO prev..,nr'va e lnterceptora m1tO Cu reul'd•' e?

 ----~-~~-~~~--------------------- ~~~~~~

As más oclusões de ordem esquelética (Classes H c III) possuem um componente gené-

tico na sua etiologia (Fíg. 1.8). Na maioria dos casos, quando um indivíduo apresenta
uma má oclusão de Classe III ou II, muito provavelmente algum dos seus antecedentes
também a exibiu. Esse fato pode ser facilmente comprovado observando-se as fotogra-
fias das gerações anteriores (Fig. 1.8A a 1.8D ).

O padrão de crescimento esquelético facial é condicionado geneticamente. O Leitor

pode obser var que, aos cinco anos de idade, o paciente apresenta uma face longa com
mordida aberta anterior. Esse padrão, indelével à face c ao passar dos anos, estampa-se
nas Figuras 1.9G e 1.9H. Observa-se que o padrão vertical de crescimento não somente
foi mantido, mas foi exacerbado, assim denunciando o caráter de manutenção e escabe-
lccimento precoce dessa má oclusão.
 5a 3m Ba 10m 12·a 9m 17a2m

il!if&lr:!l! Fotografias extrabucais de perfil e telerradiografias em norma lateral mostrando o desenvolvimento de uma má oclusão de
Classe 111 esquelética.

Entre os fatores genéticos, serão abordadas algumas síndromes com efeito clireto sobre as
estruturas dentocraniofaciais, como:

Disostose cleidocraniana

A disostose cleidocraniana constitui uma deformidade geralmente associada à heredita-

riedade, que também pode provocar alterações na cavidade bucal (Fig. 1.10A a 1.10N).
Além do sinal clínico mais característico, a hipoplasia da clavícula, os aspectos bucais mais
frequentemente observados são:

Maxila hipoplásica Protrusão mandibular

Erupção tardia dos dentes permanentes Dentes supranumerários Hipoplasia do cemento

Ortoctont1a prevent1va e Interceptara mito ou reah:lad ?

lll!7l Jovem em postura normal. ll'lmJ Jovem realizando com facilidade o chamado ombro a ombro.

1.10C, 1.100, 1.10E. C) Aspecto intrabucal frontal mostrando mord ida aberta anterior e alteração na sequência de erupção dos dentes
permanentes. D, E) Aspecto intrabucal em vistas laterais.

illelilllelij! F) Telerradiografia evidenciando má oclusão de Classe 111 e G) radiografia panorâmica mostrando a presença de dentes
supranumerários (setas).
ilt.Jitlllell Vistas ex1rabucais de jovem com postura normal e "ombro a ombro", e vistas intrabucais mostrando seu aspecto eclusa!.

Ortodontra preven trva e rnterceplora mito ou realidade?

Displasia ectodérmica

É uma anomalia de caráter hereditário caracteózada pela falta de desenvolvimento dos

tecidos de origem ectodérmica. Os pacientes com essa anomalia geralmente apresen-
tam anormalidades de cabelo, unhas, cílios, pele dentes, face, e glândulas anexas (sebá-
ceas e sudoríparas, principalmente), além de apresentarem uma aparência de senilidade
(Fig. 1.11A a l.llF). O fato de ter .a perspiração comprometida, devido ao número reduzido
de glândulas, leva o paciente à hiperterrnia, com crises febris constantes durante a infancia,
as quais podem, inclusive, proporcionar comprom etimentos neurológicos. A pele apresen-
ta-se macia, porém, fina e ressecada. O cabelo, os cílios e as sobrancelhas encontram- se em
número reduzido. As principais características intrabucais e faciais são descritas a seguir.

Ausência total (agenesia) ou parcial (oligodontia) dos dentes

Dimensão vertical reduzida

Terço inferior facial reduzido

Ausência de osso alveolar

Maxilares pouco desenvolvidos

Lábios protuberantes

lllf!§811j Aspectos faciais, radiográficos e intrabucais de dois irmãos com displasia ectodérmica, evidenciando as principais características,
como lábios protuberantes, maxilares pouco desenvolvidos, ausência de osso alveolar e presença de poucos dentes (agenesia).

Ortodontia prevent•v<J mterceptora m•IO ou realidade?

 Incontinência pigmentar ou síndrome de Bloch-Sulzberger

E ssa síndromc é uma doença envolvendo pele e anexos, de provável origem genética
de caráter do minante, relacionad a ao cromossomo X; portanto, acomete apen as o sexo
feminino, n a infància. O s sinais c sintom as mais frequentemente observados são: ano-
malias ocu lares, assimetria facial, distrofi a nasal , anomalias do couro cabeludo, desor-
dens do sistema nervoso e anomalias dentárias (Fig. 1.12A a 1.12I). Dentre as anomalias
dentárias, pode- se destacar:

Agenesias

Anomalias de forma, como dentes conoides, dentes geminados ou fusionados e dens in dens

Hipoplasia de esmalte

Ortodont1a P' v nt ont rcepto• a m to ou r· ' 1ad ?

 il@llf.@ Radiografias periapicais
evidenciando anomalias de forma - dens in
dens e geminação dentária.

Fissuras de lábio e/ou palato

Esse tipo de malformação congênita caracteriza- se pela falta de fusão entre os processos
palatinos efou dos segmentos que formam o lábio superior, e compromete invariavelmente
o arco dentário superior, em maior ou menor extensão, de acordo com o tipo de fissura.

Segundo Spina (1972), as f1ssuras labiopalatais classificam- se nos três grupos descritos a se-
guir, de acordo com a sua localização, tendo como referência anatômica o forame incisivo.

Ortod, 1! " provenlw<l c• 1 rceplora lllil ou rPaildad"?

 Grupo I - Fiss11ras pré-f oram e incisivo: compreende o grupo das fissuras que envol-
vem somente o palato primário. Podem variar desde uma fissura cicatricial no lábio
superior até um rompimento completo do palato primário envolvendo o lábio superior,
o rebordo alveolar e o assoalho dia fossa nasal, terminando na região do forame incisivo
(Fig. 1.13A a 1.13 H ). Podem , ainda, se apresentar:

I direita (completa ou incompleta)

UNILATERAIS
L esquerda (completa ou incompleta)

completa completa

BILATERAIS MEDIANAS

L incompleta
L incompleta

iiFfdiiFI:j Fissura pré-forame unilateral esquerda incompleta.

IIFMIFJ.I Fissura pré-forame bilateral incompleta.

Ortoclontoo prev 'nlova e onterceptora· mito ou reahda'le?

ii@IWIF!i Fissura pré-forame mediana incompleta.

Grupo 11 -Fissuras trans-forame incisivo: são as fissuras que englobam o lábio superior e
o palato em todo a sua extensão. Todo indivíduo que apresenta esse tipo de fissura possui
má oclusão (Fig. 1.14A a 1.14D). As fissuras desse grupo podem ser:

direita

UNILATERAIS
L esquerda

BILATERAIS

Ortoliontla pr"Yentrva e 1111Crceptora m1to ou realiclade?

iiGfiMIGI:j Fissura trans-forame unilateral direita.

Grupo 111 - Fissuras pós-forame incisivo: são as .fissuras que menos comprometem a es-
tética, uma vez que o envolvimento anatômico limita-se à região posterior ao forame in-
cisivo, mas os problemas funcionais relacionados à fala são frequentes (Fig. 1.15A, l.lSB).
Nesse grupo as fissuras podem ser:

TOTAIS palato duro e mole

PARCIAIS somente palato mole

Ortodonrn ...ventoVê' e nlerc plom r111o ou reah d ?

~~----------------------------------------------~~~~ ~~~~~

A inda, segundo a classificação de Spina h á outro grupo, que compreende as fissuras

raras da face:

Grupo IV- Fissuras raras da face (Fig. 1.16A, 1.16B):

1) Fissuras Oblíquas 2) Fissuras Transversais 3) Fissuras do lábio inferior

illrilld=l Rssuras raras da face.

No Brasil, a prevalência de pacientes fissu rados é de 1 para cada 650 indivíduos. A lite-
ratura demonstra, de forma unânime, que as fissuras de palato são mais frequ entes e mais
graves (extensão) no sexo feminino. Os dados do Hospital de R eabilitação de Anomalias
Craniofaciais, da Universidade de São Paulo, não fazem exceção ao revelar que, dos pa-
cientes com fissura isolada de palato, aproximadamente 59% são do sexo feminino e 41 %
do sexo masculino. Isso se explica pelo dimorfismo sexual em relação ao período de fusão
dos processos palatinos.

Ollodo 111 pr vcntMl o rnt rcflploro 1110 ou r ah<Jade?

Baseado em modelos hipotéticos de fechamento do palato humano, alguns autores suge-
riram que o palato secundário de embriões femininos se fecha numa velocidade menor do
que o de embriões masculinos. A elevação e a subsequente fusão dos processos palatinos
ocorrem com alguns dias de atraso nos embriões femininos. No embrião masculino, ob-
serva-se o fechamento do palato secundário durante a sétima semana de vida intrauterina,
enquanto no sexo feminino esse período coincide com a metade da oitava semana de vida
intrauterina. Esse retardo no tempo de fechamento do palato secundário feminino indica
uma maior suscetibilidade desse sexo aos agentes teratogênicos.

ANOMALIAS DENTÁRIAS DE NÚMERO: AGENESIA E SUPRANUMERÁRIO

A agenesia dentária constitui a anomalia de desenvolvimento mais comum da denti-

ção humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da população. O terceiro molar re-
presenta o dente mais afetado por essa anomalia, exibindo uma prevalência de 20,7% .
Excluindo-se os terceiros molares, a prevalência de agenesia é d e aproximadamente 4,3
a 7,8%. Os segundos pré-molares inferiores representam os dentes mais comumente
ausentes, seguidos pelo incisivo lateral superior e pelos segundos pré-molares superio-
res. Em pacientes leucodermas, a ocorrência da .agenesia dentária poderia ser classifica-
da como: comum. quando afeta os segundos pré-molares inferiores, os incisivos laterais
superiores e os segundos pré-molares superiores; menos comum, que inclui, em ordem
decrescente de ocorrência, os incisivos centrais inferiores, os incisivos laterais inferiores
e primeiros pré-molares superiores, caninos superiores e segundos molares inferiores; e
raras, compreendendo, em ordem decrescente de frequência, a agcnesia de primeiros e
segundos molares superiores, caninos inferiores, primeiros molares inferiores e incisivos
centrais superiores. É importante lembrar que existe uma diferença étnica na prevalência
de agenesias. Estudos epidemiológicos mostram uma menor prevalência de agenesias em
pacientes negros, se comparados aos leucodermas; enquanto os asiáticos tendem a mos-
trar uma frequência aumentada de agenesia. Existem, também, diferenças entre os sexos
na prevalência de agenesias. Os estudos de Muller et al. (1970) e Dermaut et al. (1986)
apontam diferenças entre os sexos numa prevalência de 3:2 no sexo feminino.

As agenesias dentárias geralmente apresentam-se simétricas, ocorrendo, portanto, bilate-

ralmente. Observa-se uma exceção em relação aos incisivos laterais superiores, que fre-
quentemente estão ausentes de maneira unilateral; nesses casos, quase sempre o homólogo
apresenta anomalia de forma (conoidc) ou de tamanho (microdontia).

As agenesias dentárias interferem diretamente na oclusão, podendo ocasionar: oclusão

traumática, inclinação dos dentes adjacentes, cliastemas, além de uma estética indesejável
e prováveis problemas fonéticos (Fig. 1.17A, 1.17B ; 1.18A a 1.18K; 1.19A, 1.19B e 1.20).

Ortodo11t10 pruventiva e lnterceptora. mito ou realidade?

ilfliMifll:! Vistas intrabucais e radiografia periapical mostrando a ausência do canino superior direito- classificada como menos
comum.

' tc.rcr p or rnto ou real•daae?

Ortoclon11a rm::ve11hva e Interceptara m1to ou real1 :Jade?
 1m Radiografia periapical mostrando a ausência do segundo
pré-molar {agenesia comum) e do segundo molar superior
direito, classificada como agenesia rara.

Supranumerários

A h armonia facial caracteriza-se pela forma, posição e número de dentes anteriores, e é na

região anterossuperior, principalmente, que ocorre com maior frequência (aproximada-
mente 90o/o) o aparecimento de dentes supranumerários.

A incidência na população, de fo.rma geral, é de 1 a 3o/o, sendo mais prevalente no sexo

masculino, numa proporção de 2:1.

Muitas teorias têm sido sugeridas para explicar a etiologia dos dentes supranumerários:
(1) a genética, com os estudos em linhagem genealógica de algumas fanu1ias onde os pes-
quisadores encontraram vários membros com supranumerários por duas gerações consecu-
tivas; (2) a dicotomia, que é a divisão do germe dentário em dois dentes; (3) o atavismo, que
significa o retorno à forma primitiva dos antropoides, que possuíam 12 dentes a mais que
o Homo sapiens; e (4) hiperatividade da lâmina dentária, que parece ser a teoria mais aceita.

OnodQrt a pr v ttv " •nterce ·0ra m1t0 ou realidade?

A presença de dentes supranumerários na dentadura decíduaé previsível (Fig. 1.21A a 1.21D),
porém, nas dentaduras permanente e mista pode ocorrer- não sendo rara- a presença
de mesiodens isolado ou em pares, com forma conoide ou "em pera", e aspecto de micro-
dontia. Outros supranumerários que ocorrem na dentaduta permanente são os terceiros
pré-molares, de formação tardia, uni ou bilateralmente na mandíbula e na maxila. Geral-
mente esses dentes apresentam normalidade na sua forma e tamanho. As consequências
da presença de um supranumerário mesiodens são: bloqueio de erupção dos incisivos per-
manentes; erupção tardia, devido à retenção prolongada dos dentes decíduos; diastemas
interincisivos; erupção ectópica; desenvolvimento de cistos; reabsorções radiculares e dila-
cerações das raízes dos incisivos permanentes (Fig. 1.22 a 1.27).

Ortodontta preventiva e interceptara mito ou real dade?

 -

if.fJ-If.fU Vistas intrabucais e radiográficas mostrando vários supranumerários mesiodens irrompidos e

intraósseos, bloqueando a erupção dos incisivos permanentes.
if.<JOj·Mf.<JOi:! Vista intrabucal e aspecto radiográfico evidenciando má oclusão causada por um supranumerário
mesiodens intraósseo bloqueando a erupção do incisivo permanente direito.

Ortodonlla preventiva e inlerceptora m110 ou real dade?

;&I Radiografia panorâmica evidenciando a presença de quartos molares inferiores (setas).

Anquilose

A anquilose dentária, encontrada com frequência entre os 6 e 12 anos de idade, é uma

alteração de erupção devido à união do cemento efou dentina com o osso alveolar. A
infraoclusão é notada clinicamente e, possivelmente, advém de uma falha genética ou
congênita do ligamento periodontal e trauma oclusal por pressão excessiva durante a
mastigação. A participação da genética na infraoclusão é verdadeira, uma vez que os tra-
b alhos pertinentes apontam uma grande ocorrência em indivíduos de uma mesma famí-
lia c, muitas vezes, associadas a outras anomalias dentárias também de origem genética,
como: erupção ectópica de caninos permanentes, microdontias e agencsias . Nos casos de
agenesia de segundo pré-molar, geralmente o segundo molar decíduo se encontra abaixo
d o plano oclusal (Fig. 1.28A, l.28B). A frequência da anquilose varia muito nos diferen-
tes estudos realizados: de 3,2 a 9,2% das crianças nas fases da dentadura decídua c mista.
Essa variação é devida à diferença da faixa etária das crianças pesquisadas nos diferentes
estudos. A maior prevalência ocorre na região posterior e nos molares decíduos, e o pri-
meiro molar dccíduo inferior é o dente mais acometido.

A presença de um molar dedduo em infraoclusão pode provocar: a inclinação dos dentes

vizinhos, a redução do comprimento do arco dentário, impacção do dente permanente e
erupção ectópica (Fig. 1.29A a 1.29]).

Ür1CI ora mo lo lo r alod de?

-

lfNMfJ:!:I lnfraoclusão dos segundos molares decíduos Interiores e agenesia dos segundos pré-molares.

Onodontapr uda:Je?
 -

if.flif.JU:M Radiografias panorâmicas e periapical mostrando vários segundos molares decíduos anquilosados e um segundo molar
decíduo inferior intraósseo e restaurado com amálgama, antes da anquilose e erupção dos demais dentes (setas).

if.f!lf.f88 Vistas intrabucais mostrando a infraoclusão dos segundos molares decíduos quase totalmente submersos, com inclinação
dos primeiros molares para mesial, reduzindo o comprimento do arao.

Orlv tr pr ventrva rr t rcoplor n rio Olr r ahoado?

Cistos

As patologias como cistos e tumores também podem ser consideradas como fatores
etiológicos de más oclusões, principalmente por causarem desvios de erupção dentária
(Fig. 1.30A, 1.30B, 1.30C).

III!I3! Radiografia panorâmica

evidenciando o deslocamento do canino
superior esquerdo, provocado por um cisto.

Or!o<lonlra pre•ent Inter cptora rnito ou rea ded ?

Erupção ectópica dos dentes permanentes

A ectopia do primeiro molar permanente, geralmente o superior, é um exemplo clássico de

desvio de erupção. O dente assume uma trajetória para mesial, ocasionando a prematura
reabsorção cervical e radicular da face dista] do segundo molar decíduo.

A incidência da ectopia dos primeiros molares permanentes é de 2 a 4% da população

infantil. Dependendo do grau de impacção, ela pode ser reversível ou irreversível. Na erup-
ção reversível, o primeiro molar permanente quase sempre apresenta autocorreção, já na
erupção irreversível ocorre a reabsorção e esfoliação precoce do segundo molar decíduo,
com redução do comprimento do arco dentário e perda total de espaço para o sucessor
permanente (segundo pré- molar) (Fig. 1.31A a 1.311).

iflt4Wfll:8 A) Aspecto radiográfico da erupção ectópica do primeiro molar permanente inferior. B) Aspecto radiográfico da perda de
espaço após a esfoliação precoce do segundo molar decíduo e perda de espaço para erupção do segundo pré-molar.
lfll§lflij Radiografias periapicais lateral direita e lateral esquerda mostrando a impacção dos primeiros molares permanentes e
reabsorção das faces distais dos segundos molares decíduos (setas).

(11m Aspecto intrabucal da erupção ectópica após a perda do

segundo molar decíduo e migração do primeiro molar permanente.

OrtodoniJa prev nliVCI Interceptara mito ou realidade?

Freio labial superior
-
O freio labial superior consiste em uma lâmina fibrosa de tecido conjuntivo, com forma
triangular. No recém-nascido, esse freio estende-se desde o lábio superior até inserir-se
na papila lingual, cruzando o rebordo alveolar. Durante o desenvolvimento da oclusão, a
inserção fibrosa do freio desloca-se paulatinamente para a superficie vestibular do processo
alveolar, alcançando as proximidades do limite mucogengival.

A persistência da inserção baixa do freio labial superior, após o desenvolvimento completo

da dentadura permanente, tem sido apontada como um dos principais fatores etiológicos
do diastema interincísivos centrais. No entanto, devemos deixar claro que o diastema su-
perior exibe uma etiologia multifatorial, desde que outros fatores podem determiná- lo:

1) Agenesia dos incisivos laterais superiores.

2) Microdontia dos incisivos laterais superiores.
3) Discrepância dente-osso positiva.
4) Presença do supranumerário mesiodens.
5) Lesões patológicas, como cistos na região interincisivos centrais.
6) Hábitos de sucção de dedo, chupeta, lábios; interposição lingual, de lápis ou caneta.

Graber enfatizou ainda que, na presença de um diastema interincisivos causado por diver-
sos desses fatores etiológicos, o freio labial superior pode manter-se inserido por lingual,
dificultando a identificação da real participação da inserção fibrosa na manutenção do dias-
tema. Surge, então, a discussão semelhante à do ovo c da galinha: quem veio primeiro?

Deve-se ter em mente que todos esses fatores etiológicos do diastema interincisivos centrais
apresentam sua importância ao avaliarmos um paciente durante a dentadura permanente.
Nos estágios anteriores do desenvolvimento da oclusão - dentições decídua e mista - ,
o diastema intcrincisivos central apresenta- se como característica normal e fisiológica que,
segundo Taylor (1939), está presente em 97% das crianças durante a erupção dos incisivos
centrais superiores permanentes. Com a erupção dos incisivos laterais superiores perma-
nentes essa porcentagem diminui para 46% e, após a erupção dos caninos superiores per-
manentes, essa prevalência cai para 7%; é sobre esse número que se concentram os fatores
etiológicos responsáveis pelo diastema anteriormente discutido (Fig. 1.32A a l.32J).

Ortodontta pr v ntov 1111 .rC€pto a mtto ou n<alid'lrie?

ilwtJifN:I Diastema provocado por sucção incorreta de chupeta, mantido por hábito de interposição de lápis ou caneta (fonte: Revista MAD.

Orlodoillla preventiVa e lntP.rceptora· mito ou reahdad~?

0 Inserção baixa do freio labial superior, com isquemia da papila palatina. 111!1 Sutura intermaxilar terminada em plano.

Ortorl r rT' to o reah acJ"'?

 CAUSAS AMBIENTAIS

As deformações adquiridas, que p odem provocar uma má oclusão, caracterizam os fatores

etiológicos pós-natais. Esses fatores dividem-se em: gerais, locais c pro:ximais (hábitos bucais).

Gerais

D entre as causas gerais, pode-se destacar os fatores traumáticos e os fatores nutricionais.

Traumatismos: acidentes traumáticos durante o parto, quando da utilização de fórceps,

podem provocar fratura do côndilo e hipoplasia da mancHbula. O s traumatismos envolven-
do os dentes decídu os podem provocar sua perda precoce ou, ainda, afetar o germe dentário
permanente, causando desvios de erupção, dilacerações radiculares c defeitos na estrutura
dentária. O tecido cicatricial decorrente de queimaduras com comprometimento da face
pode produzir alterações nas posições dentárias e, ainda, deformidade dos maxilares quan-
do esses encontrarem-se em fase d e crescimento e desenvolvimento (Fig. 1.33A a 1.33) ).

lfSP;MfF!:I A) Figura mostrando a proximidade entre as raízes dos dentes decfduos e os germes dos dentes permanentes (van der
Linden, 1986). B) Traumatismo dos incisivos centrais decíduos, com consequente inclinação dos incisivos permanentes para lingual,
provocando a mordida cruzada anterior de um ou mais dentes.

Ortodont1a prevenwa e lnterceptora· m1tO ou realidade?

 -

ifklêlfFJiij Desvio de erupção dos incisivos centrais permanentes, como consequência de um traumatismo, e erupção ectópica
devida à retenção prolongada do incisivo decíduo traumatizado.

if6!4fFI#I Traumatismo do incisivo central permanente, com fratura abaixo do ponto de contato e consequente perda de espaço
uma semana após o acidente.

1' va 1ntc1Ce tor m11o Otl r hd<Jdc?

 Fatores nutricionais

Estudos apontam a alimentação como fator preponderante para o crescimento e desen-

volvimento fisico do indivíduo, mas não confirmam a sua participação na incidência das
más oclusões. Porém, vale lembrar que uma alimentação balanceada e mais sólida exige
maior esforço da musculatura peribucaJ, com consequente desenvolvimento da maxila e da
mandfbula e uma autóclise mecânica na limpeza dos dentes. A redução do açúcar também
contribui para a higidez dos dentes, prevenindo, dessa forma, a cárie dentária.

Salzmann asseverou que uma falha nutritiva nas crianças em crescimento e desenvolvi-
mento provoca um retardo dos centros de ossificação. Outras pesquisas demonstraram que
a d eficiência de vitaminas A, B, C e D, da riboflavina e do iodo pode contribuir para as
más-formações esqueléticas e dentárias (Fig. 1.34A, 1.34B, 1.34C).

1.34A, 1.348, 1.34C. Recomendação de uma dieta balanceada.

Locais

Os itens que constituem o grupo etiológico das causas adquiridas locais representam
os fatores mais diretamente relacionados à cavidade bucal e talvez sejam, para os orto-
dontistas, as causas mais importantes das más oclusões. Portanto, devem ser detectados
precocemente pelo cirurgião-dentista, de forma a proporcionar um adequado desen-
volvimento dos arcos dentários.

Perda prematura dos dentes decíduos

Os dentes decíduos contribuem para a fonação, deglutição, mastigação e estética adequa-

das, além de servirem como mantencdores de espaços e guias de erupção para os dentes
permanentes. Quando se perde prematuramente um dente decíduo, ocorre o rompimento

Ortodonlt3 J.lf vcntMI e tnlerccptora rn1to ou reahdad ?

do equilfbrio dentário, propiciando a mesialização dos dentes posteriores, distalização dos
anteriores e extrusão dos antagonistas. Assim, faltará espaço para a erupção de alguns dentes
permanentes, deter minando más oclusões. Esse fàto não ocorre com a perda de dentes decí-
duos na região anterossuperior, porque as coroas dos incisivos permanentes já estão formadas
e atuam como mantenedores de espaço, em condições normais. Nos casos de anormalidades,
como o bloqueio de erupção de um incisivo central pela presença de um supranumerário do
tipo mesiodens, o incisivo lateral irrompe antes que o central, com inclinação para mesial e
grande perda de espaço - ver Figuras 1.25A e 1.25B - (Fig. 1.35A a 1.35F).

lffHf!Oi•) Radiog rafias panorâmicas e periapical mostrando falta de espaços para a erupção de dentes permanentes,
por extração prematura de dentes decíduos.

•I 1 m o OL' r at dode?
lf!Oi=Mft1i Extração prematura dos primeiros e segundos molares declduos, com consequente perda de espaço para a erupção do
segundo pré-molar (setas).

Perda de dentes permanentes

A oclusão dentária caracteriza-se pela intercuspidação de um dente superior com dois infe-
riores, com exceção dos últimos dentes superiores e dos incisivos centrais inferiores, man-
tendo, dessa forma, o equiHbrio na cavidade bucal (Fig. 1.36A, 1.36B).

Os dentes são exemplos vivos de uma união perfeita: um não fica distante do outro. Quan-
to há quebra do equilibrio por extração de um elemento dentário - como, por exemplo,
na Figura 1.36, de um incisivo central superior ou de um primeiro molar permanente-,
observa- se: inclinação para mesial e distal, na procura de um ponto de contato; redução do
comprimento do arco dentário, desvios da linha média c giroversões.

Ortodont•<~ prevcnt•va e Jntcrceptora mito ou realidade?

Cáries
-
As cáries dentárias, principalmente as interproxi mais, são responsáveis pela redução do
comprimento do arco dentário, além de provocarem, muitas vezes, a extração prematura
de dentes decíduos. Ainda hoje, a incidência da cárie dentária no nosso país é a maior res-
ponsável pel.o aumento do número de más oclusões (Fig. 1.37A a 1.37D).

ilft8ffJ:! Primeiros molares permanentes com inclinação para mesial devida à destruição por cáries das faces distais dos
segundos molares decíduos supenor e inferior, respectivamente.

Onod 1 I 1 pr ntiVa 1nt r

 HÁBITOS BUCAIS

D u rante a vida pré-natal, por volta da 321 semana, o ser humano já começa a exercer a
sucção dos dedos, lingua e lábios. No nascimento, o bebê apresenta a função da sucção
completamente desenvolvida. A maturação desse sistema propicia o desenvolvimento apro-
priado das funções bucais, para a sua sobrevivência após o nascimento.

Por meio da amamentação, o bebê busca a satisfação nutricional fazendo um esforço para a
obtenção do alimento, exercitando as regiões peri e intrabucais. Além disso, experimenta o
estímulo agradável do toque dos lábios, da lingua e da mucosa palatina com o seio materno,
associando esse estímulo a sensações agradáveis como o carinho c o calor do corpo da mãe.
Na tentativa de prolongar essa sensação de prazer, a criança, após satisfazer a demanda fisioló-
gica, persiste no exercício da sucção. A chupeta efou o dedo podem satisfazer essa necessidade
sensorial motora- ou seja, a necessidade de exercitação da musculatura bucal-, promo-
vendo uma autossatisfação na ausência da mãe. Entretanto, o uso desses artificios pode levar
à dependência, que se intensificará quanto maior for a falta de atenção por pane dos pais,
principalmente se a mãe for ausente. A utilização da amamentação artificial deve obedecer
certos critérios quando introduzida na dieta do recém-nascido. O bebê deve receber na
cavidade bucal uma quantidade suficiente de liquido para estimulá-lo a sugar. Rotineira-
mente, a mãe aumenta o orificio do bico da mamadeira para deixar passar mais liquido,
diminuindo, assim, os exercícios de sucção. Essa deficiência na sucção ocasiona a flacidez
da musculatura de sustentação da lingua, dos lábios e da mandfbula. Com o aumento do
orificio da mamadeira, a lingua posiciona-se anteriormente na tentativa de evitar o engas-
gamento, devido ao maior volume de liquido na cavidade bucal. É importante salientar
que o tamanho do bico da mamadeira é diretamente proporcional à má oclusão provocada,
pois, sendo grande, irá manter a língua no assoalho da cavidade bucal, impedindo que essa
se eleve para exercer a pressão de dentro para fora, compensando a força desenvolvida pela
musculatura externa de fora para dentro (Fig. 1.38A, 1.38B).

I
I
/

if!:f41i!:!:! A) Mamadeira com o apoio dos lábios e posição correta

da lingua durante a sucção. B) Mamadeira convencional, sem apoio dos I
lábios, mantendo a língua em posição incorreta (Fonte: adaptado de I
Graber, T. M., 1974).

Ortoclonlta prevenhva e tnterceptOra. mito ou real d~cJe?

~~~~--------~--------------------------~~~------ ~

A sucção guarda uma relação direta com as funções musculares de mastigação, deglutição e
respiração, tanto que a criança estabelece um ritmo na execução sequenciada dessas ações.
Portanto, qualquer alteração na su cção fatalmente promoverá distúrbios nessas funções.

Segundo Graber (1974), o tecido 6sseo é a segun da substância mais dura do organismo,
mas é muito maJeável quando submetido a forças mais suaves. Dessa forma, uma sucção
digital prolongada pode quebrar o Mecanismo do Bucinador, denominação dad a ao cqui-
Hbrio entre os múscu los bucinadores, con stritores superiores da faringe e orbiculares dos
lábios (externamente); e, internamente, a Hngua. Assim, a musculatura peribucal exerce
uma pressão de fora para dentro e a lingua, de dentro para fora, mantendo os dentes em
equilibrio na cavidade bucal (Fig. 1.39A, 1.39B, 1.39C). A quebra desse equilibrio leva
a um bloqueio do crescimento do processo alveolar, com constrição lateral da maxila,
devida ao aumento da tonicidade da musculatura pcribucal e ao posicionamento inferior
da língua. Essa situação, na maioria dos casos, provoca mordida aberta anterior, mordida
cruzada posterior, palato profundo, extrusão dos dentes posteriores e deslocamento an-
terior da maxila, como um todo. Se essas condições permanecerem por muito tempo, as
alterações advindas podem persistir mesmo após a interrupção do hábito.

Músculo constritor
superior da faringe
Músculo
.... r bucinador

Tubérculo
faringeo
L_. Músculo
} orbicular

1.39A, 1 .398, 1.39C. Músculos componentes do Mecanismo do Bucinador e o equilíbrio de forças da língua, lábios e bochechas
sobre os dentes e as estruturas ósseas. (Fonte: adaptado de Graber, T. M., 1974).

Os hábitos bucais, normalmente, ocasionam a perda do equilfbrio do funcionamento mus-

cular, que, sendo induzido por arcos reflexos, torna sua ação duradom-a, alterando o cresci-
mento e o desenvolvimento do complexo craniofacial c da oclusão dentária.

Consideram-se hábitos bucais deletérios a sucção digital prolongada efou da chupeta, pres-
são lingual atipica, bem como a respiração bucal. A interceptação precoce dos hábitos, na
maioria dos casos, torna- se imperiosa para evitar alterações no curso normal do crescimen-
to c desenvolvimento craniofacial.

Ortodontia prcventrv<~ e rnterceploro mrto ou reéliKlade?

SUCÇÃO DIGITAL

A sucção é um dos mecanismos de troca com o mundo exterior mais importantes no

recém- nascido. É durante a sucção desenvolvida na amamentação que a criança obtém não
só o alimento que necessita para satisfazer sua demanda fisiológica, como também as sen-
sações de segurança, aconchego e aceitação, necessárias para o seu bem-estar e para o seu
desenvolvimento emocional adequado. Nessa fase, os lábios constituem-se em um aguçado
órgão sensitivo, transmitindo as percepções exteriores diretamente para o cérebro. Por ou-
tro lado, quando a criança é nutrida com a mamadeira, sua demanda fisiológica é satisfeita,
mas a necessidade natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que per-
manece no colo da mãe. Assim, pode iniciar- se um processo de sucção compensatório dos
dedos da mão ou de chupetas, executado nos intervalos entre as refeições e durante o sono
ou no momento de dormir.

O hábito de sucção dos dedos ou da chupeta até os 3 ou 4 anos de idade consiste, por-
tanto, em um mecanismo de suprimento emocional da criança e que não deve, preferen-
cialmente, sofrer interferências. Essa conduta justifica-se pelo fato de que as alterações
oclusais causadas pela sucção nessa fase restringem-se ao segmento anterior dos arcos
dentários, e podem ser revertidas espontaneamente com a interrupção do hábito, de tal
forma que os prejuízos emocionais podem superar, em muito, os prejuízos funcionais.
Sendo assim, a interrupção brusca do hábito antes dessa idade deve ser cuidadosamen-
te avaliada sob a óptica custo-beneficio. Além disso, segundo Almeida e Ursi (1990),
existe uma tendência natural de que a própria criança venha a abandonar o hábito com
o desenvolvimento de sua maturidade emocional e com o início da socialização, que
normalmente ocorre a partir dos 5 anos de idade. Entretanto, a persistência do hábito
durante a fase inicial da dentadura mista deve ser considerada como deletéria, uma vez
que os incisivos estão irrompendo e o hábito pode prejudicar o desenvolvimento nor-
mal da oclusão e do crescimento facial. A instalação de uma má oclusão, contudo, não
dep ende apenas da simples existência do hábito, mas também do padrão de crescimento
facial que a criança possui, bem como da DURAÇÃO, FREQUÊNCIA e INTEN-
SIDADE com que o hábito é realizado (tríade de Graber).

A DURAÇÃO relaciona-se com o período de tempo da execução do hábito, tornando-

- se crítica quando ultrapassa a idade de 3 ou 4 anos, ou seja, quando a execução do hábito
estende-se por um considerável espaço de tempo. A FREQUÊNCIA do hábito implica
na periodicidade de sua ocorrência. As crianças que fazem essa sucção esporadicamente;
somente nos períodos que antecedem o sono, são menos suscetíveis aos danos, quando
comparadas àquelas que executam diuturnamente esse hábito. A INTENSIDADE re-
laciona- se com a função muscular peribucal. Em alguns casos, a sucção é tão intensa que
pode ser ouvida à distância e apresenta maior atividade do músculo bucinador; porém,
em outros, verifica-se somente a colocação do dedo ou da chupeta na boca, de forma
passiva. Os efeitos do hábito sobre a oclusão de cada paciente dependem principalmente
da resistência do osso alveolar e do padrão morfogenético de crescimento, ambos fatores

Ortoc.ontu:. pre"o:nt1va e mtercepiora m1to ou realidade?

ligados à herança genética que determina o crescimento c desenvolvimento do complexo
craniofacial. Esse fa to explica porque há crianças que, não obstante possuam algum tipo
de hábito, ainda assim não aprese ntam a má oclu são característica.

Aspectos clínicos e morfológicos dos efeitos decorrentes do

hábito de sucção digital

Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes c da muscu-
latura peribucal. Os dentes anterossuperiorcs e o processo alveolar sofrem uma pressão
nos sentidos vestibular c apical, favorecendo o aparecimento de diastemas entre os incisi-
vos, enquanto os incisivos inferiores são inclinados para lingual e apical, com consequente
aumento do trespasse horizontal. Com a interposição do dedo ocorre, ainda, o bloqueio
da erupção dos incisivos, criando- se condições para o desenvolvimento de uma Mordida
Aberta Anterior. O posicionamento do polegar no palato mantém a língua numa posição
mais inferior, afastando-se do contato com os dentes posteriores. Essa alteração pode cul-
minar com o estabelecimento de uma mordida cruzada posterior, visto que, sem a pressão
lingual compensatória, apenas a musculatura peribucal acaba atuando sobre esses dentes,
pressionando-os para lingual - fato esse que justifica o grande número de casos de mordi-
das abertas anteriores (MAA) que são acompanhadas por uma mordida cruzada posterior e
por um aprofundamento do palato, também chamado de palato ogival (Fig. 1.40A a 1.40F).

• • Mordida Aberta Anterior

causada por sucção digital. Note o
estreitamento do arco superior e a acentuada
inclinação dos •ncisivos superiores para
vestibular e dos inferiores para lingual,
intruídos pela pressão do polegar.
A sucção digital constitui-se no hábito bucal mais frequentemente encontrado entre as
crianças, ao lado da sucção de ch upetas. O dedo de eleição para o desenvolvimento do
hábito consiste, em geral, do polegar, mas outros dedos da mão podem ser escolhidos, ou
mesmo juntar-se à sucção do polegar (Fig. 1.41A, 1.41B).

SUCÇÃO DE CHUPETA

A sucção da chupeta produz as mesmas alterações morfológicas que a sucção digital, porém a
MAA desenvolvida nessas condições mostra um aspecto mais circular (Fig. 1.42A a 1.42D).
Se houver restrição de desenvolvimento vertical dos incisivos em ambos os arcos, forma-se
uma conftguração circular característica da sucção de chupeta.

OrtO<lc1n!la preventiva 1n. rceptora rn to ou real datl ?

Entretanto, algumas diferenças morfológicas dessa má oclusão podem ocorrer em função
-
do posicionamento da chupeta na cavidade bucal durante o ato de sucção: há crianças que,
além de chupar o bico da chupeta, interpõem , também, a argola desse objetO entre os den-
tes anteriores, mordendo-a de tal forma a projetar a manruôula para a frente e criando uma
alavanca que pressiona os incisivos superiores para lingual, ocasionando a quebra do equilí-
brio muscular e uma deformidade óssea de maior gravidade (Fig. 1.43A a 1.43F).

r>'lv::J"' 111! r tor n 11 ou r I <J ci&?

ikSfolkQ!j Aspectos extra e intrabucais de um paciente com hábito de sucção de chupeta de forma anormal, e o efeito produzido já
com o envolvimento esquelético.

Pressão Lingual Atípica

A postura lingual incorreta, com pressão atípica, encontra-se presente em 100% dos casos
com Mordida Aberta Anterior. A interposição lingual pode ser classificada como primária,
quando consiste na causa principal do desenvolvimento da má oclusão; ou secundária,
quando a língua apenas adapta-se a uma alteração morfológica j á existente, causada pela
sucção de dedos ou de chupeta. Nos casos de mordidas abertas causadas por hábitos de
sucção, a interposição lingual quase sempre se apresenta como um fator secundário. Os
láb:ios superiores apresentam- se hipotônicos, enquanto a musculatura da lingua e do lábio
inferior mostra- se hipertônica. Para que se obtenha um selarnento anterior adequado para a
deglutição, o paciente sente a necessidade de interpor a lingua entre os incisivos, o que aca-
ba por agravar ou perpetuar o trespasse vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal
que porventura exista. Ainda, quando da dicção de certos fonemas, a interposição lingual
também está presente, acentuando os aspectos negativos mencionados. Contudo, a inter-
posição lingual pode ocorrer também nos casos de hipertrofia das amígdalas palatinas, na
região da bucofaringe. Esse aumento, que pode acontecer isolada ou conjuntamente com a
obstrução das vias aéreas superiores, gera uma alteração postural da língua e da mandíbula
para uma posição mais anterior e inferior. O contato da porção posterior da língua com as
amígdalas aumentadas provoca uma sensação dolorosa e a língua acaba por ser projetada,
num movimento reflexo, para a frente e para baixo, interpondo-se entre os incisivos c favo-
recendo o desenvolvimento de uma Mordida Aberta Anterior (Fig. 1.44A a 1.44E).

llfiGbi&WJ Hábito de deglutição

atípica com 1nterpos1ção lingual, devido à
hipertrofia das am!gdalas palatinas

A interposição da língua devido à hipertrofia das anúgdalas palatinas pode ocorrer também
na região dos pré-molares e molares, causando uma mordida aberta posterior, de prognós-
tico de correção pouco favorável c com menor estabilidade de resultados. Essa condição
ocorre frente a perdas precoces de muitos dentes decíduos da região posterior, durante a
fase de desenvolvimento eclusa!. Desse modo, a língua perde seu anteparo lateral c acaba
se interpondo, durante a deglutição, entre os espaços dos dentes posteriores, bloqueando
a erupção dos sucessores permanentes e dando o rigem à má oclusão clássica denominada
Mordida Aberta Posterior (Fig. 1.4SA a 1.45E).
ii!O-J·Mif@:l Vistas extra e intrabucal evidenciando acentuada Mordida Aberta Anterior e Posterior, com assimetria facial, causadas
pela postura incorreta da língua durante a deglutição.

1.45C, 1.450, 1.45E. Mordida Aberta Posterior provocada pela interposição lingual durante a deglutição.

Alterações clínicas e morfológicas suscitadas pela interposição lingual

A postura lingual incorreta e a sua interposição durante a deglutição produzem uma

inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores, aumentando o compri-
mento do arco de ntário, com consequentes esp açamentos entre os incisivos e rotação
da mandíbula no sentido horário, para búxo e para trás. A mordida aberta causada por
essas condições caracteriza-se por um formato mais retangular ou difuso, incluindo
não só os incisivos, mas também os caninos.

Orlodonlr3 preventiVa e t ·ceptora mito llu r dad ?

RESPIRAÇÃO BUCAL

A respiração bucal ocorre em meio à dificuldade da respiração nasal, pela presença de obs-
táculos no trato respiratório superior, impedindo - de modo parcial ou total, temporária
ou permanentemente- o fluxo aéreo nasal. A respiração, sendo uma das funções reflexo-
-vegetativas execu tadas pelo sistema estomatognático, constitui um estímulo ininterrup-
to e de importância considerável no crescimento do terço médio da face dos jovens. A
cavidade nasal é, anatômica e fisiologicamente, conformada para propiciar a respiração,
desempenhando as funções de filtragem, aquecimento e umidificação do ar conduzido aos
pulmões, protegendo, dessa forma, as vias aéreas inferiores. Desde o nascimento respira-se
pelo nariz e, na ausência de obstáculos, esse padrão respiratório garantirá uma conformação
craniofacial induzjda pelo padrão morfogenético. A respiração nasal exerce uma destacada
influência na postura dos tecidos moles, permitindo um selamento adequado dos lábios e
o correto posicionamento da língua na cavidade bucal. Essa homeostasia neuromuscular
permite, também, o desempenho satisfatório de certas funções do sistema estomatogná-
tico, como a mastigação, a deglutição e a fala. A respiração bucal apresenta-se em graus
variados, mediante a incapacidade do fluxo aéreo nasal. Como aplicação prática, deve-se
avaliar se o desvio da respiração nasal induz ou atua como fator de alterações funcionais e
morfológicas. A avaliação clínica elucida algumas suspeitas, que devem ser averiguadas com
procedimentos mais detalhados. Na realização do exame clínico, deve-se procurar observar
determinadas aparências distintas presentes nos respiradores bucais, descritas a seguir.

Características Clínicas e Morfológicas do respirador bucal

Características faciais (Fig. 1.46A)

a) Narinas estreitas: pela falta de função, ou seja, por não se dilatarem durante a
inspiração; quadro clínico denominado de insuftciênóa valvulonasal.
b) Lábios entreabertos: para propiciar a passagem do ar; devido à falta de selamento
dos lábios, a umidificação é falha e, com a passagem do fluxo aéreo, tornam-se
ressecados.
c) Tonicidade labial alterada: os lábios entreabertos, não exercendo uma função ade-
quada, comportam-se conforme a postura adquirida, tornando-se, na maioria
das vezes, hipotônicos.
d) Expressão inerte: denominada de "tàcies adenoidea", em virtude do aspecto aba-
tido do paciente, "em busca de ar"; corroborado pela deficiência de eminências
malarcs, decorrente do estreitamento da cavidade nasal.

Orlodontl.l prevcnlrv r e '"lorcuplorn mrlo ou realic lade?

III!EI Características faciais do 111m! Características intrabucais do respirador bucal.
resp irador bucal.

Características intrabucais (Fig. 1.468)

a) Vestibuloversão dos incisivos superiores: pela falta do selamento labial, o lábio supe-
rior não exerce sua função no equilfbrio labiolingual para o posicionamento
dentário. Uma conformação estreita da maxila, em forma de "V", também
induz a protrusão dos incisivos superiores.
b) Verticaliza~ão dos in.císívos inferiores: como na respiração bucal a mandfbula per-
manece abaixada, uma maior porção do lábio inferior suplanta a borda incisa!
dos incisivos inferiores, permitindo que as porções musculares mais inferiores
e de maior tonicidade exerçam pressão nas faces vestibulares dos incisivos infe-
riores, inclinando-os para lingual.
c) Palato ogival: ocasionado pelo estreitamento transversal da maxila decorrente
dos fatores correlatos, como a perda do equilfbrio funcional entre a muscula-
tura peribucal e a língua. A língua abaixa-se para a passagem do ar pela cavi-
dade bucal, e não imprime no palato a pressão estimuladora do crescimento
transversal da maxila: Além disso, a deficiência da passagem do ar pela cavida-
de nasal também não propicia o crescimento maxilar nesse sentido. A pressão
exercida pela coluna aérea bucal tem uma orientação para cima, pressionando
os ossos palatinos, contribuindo também para a formação ogival do palato. O
quadro clinico característico desse estreitamento transversal maxilar é a mordi-
da cruzada posterior, acompanhada ou não de MAA.

OrtodontiJ .>re' enwa e llítc ceptora m ICJ ou realidade?

 ----~-~~·-~~-~------ -
Exame radiográfico

A tclerradiografia em norma lateral é um instrumento de trabalho de todo ortodontista,

uma vez que ela faz parte de uma documentação ortodôntica. A sua avaliação é muito im-
portante, não somente no aspecto ósseo e dentário, mas também do tecido mole.

O profissional deve avaliar a região da nasofaringe e bucofaringe, uma vez que nessas
reg iões estão localizados eleme ntos importantes, como as amígdalas faringeanas e
palatinas, respectivamente.

Na nasofaringe, as amígdalas faringeanas, quando infartadas, aumentam seu volume, re-

duzindo o espaço nasofaríngeo e dificultando a passagem do ar, que vai gradativamente
imprimindo as características de um respirador bucal (Fig. 1.47).

Na bucofaringe encontram-se as amígdalas palatinas, que também, quando hipertrofiadas,

dificultam a respiração e deglutição (Fig. 1.48A, 1.48B, 1.48C).

Com o intuito de estabelecer uma linha de referência para a medição do espaço da na-
sofaringe, McNamara Jr., em 1984, definiu uma linha denominada "Linha de McNa-
mara", que representa a menor distância entre a superficie convexa da adenoide, ou
parede posterior da nasofaringe, e a superficie dorsal do palato mole, medida no cefalo-
grama em norma lateral. Pacientes com valores iguais ou menores que Smm devem ser
enviados para o otorrinolaringologista.

nfi®Eil I Valores normais para medidas do espaço da nasofaringe, segundo Mc Namara Jr.

IDADE ESPAÇO

9anos 13mm

11 anos 14mm

adulto 17,4mm

[!D Espaço nasolaríngeo: (A) distância linear entre NFa

(nasolaríngeo anterior) e NFp (nasofaríngeo posterior). (B) espaço
bucofaríngeo: distância linear entre BFa (bucofaríngeo anterior) e
BFp (bucofaríngeo posterior).
1.48A, 1.48B, 1.48C. Radiografias evidenciando a redução do espaço da nasofaringe em três pacientes com envolvimento esquelétiCO.

O espaço da bucofaringe deve ser meclido no plan o manclibular, exatamente onde a língua
corta esse plano, em linha reta até a parede posterior da bucofaringe. Para McNamara Jr.,
quando esse espaço for maior que 13mm. estamos diante de uma hipertrofia das arrúgdalas,
forçando o paciente a uma deglutição com interposição lingual (Fig. 1.49A, 1.49B).

nj@ftlf.j Valores normais para medidas do espaço da bucofaringe, segundo McNamara Jr.

IDADE ESPAÇO

9 anos 11mm

11 anos 12mm

adulto 12 a 13mm

to
Tratamento da respiração bucal

Uma vez detectada a respiração bucal em um paciente, deve- se enviá-lo ao otorrinolarin-

gologista- habi litado para o diagnóstico e o tratamento das obstruções das vias aéreas.
A seguir, o ortodontisra executa a correção das alterações dentoaJveolares e, por fim,
promove-se o restabelecimento da função muscular, com exercícios fonoaudiológicos.
Todavia, o tratamento não obedece r1gorosamcnte a essa sequência, pois há casos com
intervenções simultâneas pelos diferentes profissionais, o que, logicamente, será deter-
minado pelo estudo de cada caso. Dentre os obstáculos das vias aéreas destacam-se a
hipertrofia amigdaliana, a hipertrofia adenoideana, a insuficiência velopalatina, as rinites
alérgicas, os desvios do septo nasal e os tumores benignos ou malignos.

A hipertrofia amigdaliana (farin geana e palati na), por ser a mais frequente entre os
obstáculos respiratórios e por imprimir efeitos posturais duradouros, merece maior
consideração. As amígdalas, quando bastante hipertrofiadas, obstruem os espaços aé-
reos, superior e inferior, exigindo uma adaptação dos tecidos moles e das estruturas
esqueléticas adjacentes, que concorrem para o desempenho das funções respiratórias,
da deglutição e da fala. A alteração morfológica dessas estruturas linfáticas inicia-se
geralmente na infància, persiste até a puberdade e regride, de forma progressiva, no
princípio da maturidade. Na literatura, consta ta-se que essa atrofia progressiva ocorre
com maior frequência nas amígdalas faringeanas.

As amígdalas faringeanas (adenoides) e palatinas fazem parte do anel linfático de Walde-

yer. Posicionam-se numa região anatômica estratégica, facilitando o contato com agentes
agressores integrantes do fluxo aéreo respiratório. As adenoides localizam-se na porção
posterossuperior da cavidade nasal, denominada "cavum", e as amígdalas palatinas si-
tuam-se entre os pilares anteriores, ou arco glossopalatino, e os pilares posteriores, ou
arco faringopalati no, na região conhecida como "fauces".

As amígdalas têm como funções a produção de linfócitos, a destruição de microrganis-

mos, a desintoxicação local e a proteção do organismo pela formação de imunoglobuli-
nas. Em virtude dessa importância imunológica, os otorrinolaringologistas relutam em
removê-las. Cont udo, a respiração bucal, sendo comprovadamente indutora de deformi-
dades dentofaciais, deve ser interceptada, preferivelmente enquanto o paciente apresentar
crescimento facial, caso contrário essas deformidades podem tornar-se permanentes.

A hipertrofia das arrúgdalas palatinas induz uma protrusão da língua, propiciando uma
pressão na lingual dos incisivos inferiores e, até mesmo, dificultando o fechamento da
boca; também funciona como um obstáculo mecânico à passagem do bolo alimentar. Sua
presença é detectada pelo exame clínico da bucofaringe.
Interposição labial

Da mesma forma que na interposição lingual, o posicionamento do lábio inferior entre os

incisivos pode decorrer de uma alteração morfológicajá estabelecida, sendo executado com
o objetivo de permitir o selamento labial durante a deglutição (Fig. l.SOA, l,SOB, l.SOC).
A constância desse hábito também acaba por prolongar a presença da má oclusão.

1.50A, 1.508, 1.50C. Alteração morfológica agravada pelo posicionamento do lábio inlerior entre os incisivos.
Durante a deglutição atípica, a musculatura hipertônica do músculo mentoniano exer-
ce um forte movimento do lábio inferior contra os incisivos- provocando uma re-
troinclinação desses- c sobre os dentes anteriores do arco superior, acentuando ainda
mais um trespasse horizontaljá existente.

Embora a interposição labial sej a, em geral, u ma adaptação funcional às alterações j á

existentes, realizada durante a d eglutição, deve-se salientar que, em alguns casos, o
desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação de
um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial ao
paciente quanto a sucção do dedo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esse capítulo dedicou-se a uma retrospectiva sobre a temática da etiologia das más
oclusões. A determinação da origem das más oclusões é de fundamental importância
na realização de um bom diagnóstico. Não obstante os fatores etiológicos sejam dividi-
dos em causas genéticas e ambientais, cada irregularidade apresenta uma complexidade
muito grande no ponto de vista causal, com in fluências multifatoriais. Uma completa
anamnese, envolvendo os pais, e exame clínico são imprescindíveis na inferência dos
possíveis fatores etiológicos envolvidos em cada caso.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Ornar Gabriel da Silva Filho, Professor e Coordenador do Curso de Orto-

dontia Preventiva e lnterceptiva da PROFIS, pela gentil cessão das fotografias sobre
fissuras palatinas, pertencentes ao acervo do Hospital de R eabilitação de A11.omalias Cranio-
faciais da Univenídade de São Paulo - Bauru.

Orlo<lontra pr vcrtrvo c rntr 1 •I tor • m lo ()U rt:Mhdnde?

capítulo 2

Mantenedores e
Recuperadores
de Espaço
 INTRODUÇÃO

A Ortodontia como especialidade estuda, numa dinâmica constante, os mecanismos

envolvidos na integridade da odusão, enfatizando a importância da manutenção do
comprimento do arco dentário nas dentições decídua e mista para o correto desenvol-
vimento da oclusão.

A dentadura decídua se completa por volta dos 3 anos de idade, com 20 dentes irrompi-
dos numa base óssea de forma semicircular. Em uma radiografia panorâmica, é possível
observar-se 48 dentes, 20 decíduos irrompidos e 28 dentes permanentes nos vár ios está-
gios de formação (Fig. 2.1).

!11 Radiografia panorâmica evidenciando a presença de 48 dentes, 20 decíduos irrompidos e 28 dentes permanentes nos vários
estágios de formação.

A dentadura decídua apresenta características próprias de normalidade: (1) relação dos se-
gundos molares decíduos superiores c inferiores em plano terminal reto, degrau distai e de-
grau mesial; (2) ausência da curva de Spee; (3) presença ou ausência de diastemas e espaços
primatas, respectivamente, nos arcos tipo I e tipo 11 (Fig. 2.2A a 2.2H, 2.3A a 2.3D).

Ortodonlla prevenltva e interceptara mito ou realidade?

 -

~JJi.f-MU Arco tipo 1- características:

presenç.a de diastemas interincisivos; arco
dentário de forma semicircular; ausência
da curva de Spee, uma vez que os dentes
decíduos são quase perpendiculares
ao plano oclusal; presença de espaços
primatas e pequenas sobremordidas são
consideradas normais.

hfftf.Jkl•) Arco tipo li - características:

ausência de d iastemas interincisivos; arco
dentário de forma semicircular; ausência
da curva de Spee; presença de espaços
primatas e pequenas sobremord idas são
consideradas normais.

')ri
Essa normalidade de oclusão é de responsabilidade dos cirurgiões- dentistas - clínicos
gerais, odontopediatras e ortodontistas- e o paciente deve ser acompanhado durante
todo o desenvolvimento da dentadura decídua para a mista, e da mista para a permanente;
a ocorrência de anormalidades é um fato que pode estar presente constantemente, sendo
que as maiores alterações ocorrem no primeiro período transitório, com a erupção dos
primeiros molares permanentes, segundo van der Linden (1983) . Nos arcos dentários
tipo I ou tipo 11, o mais frequente é a discrepância entre o espaço presente e o espaço
requerido para a erupção e acomodação de todos os dentes permanentes.

Cada dente se mantém harmoniosamente na sua posição correta, alinhado e com con-
tatos proximais em curva semielíptica para a maxila, e parabólica para a mandíbula, re-
cebendo a ação de forças musculares externas e internas (mecanismo do bucinador e
da língua, respectivamente) . Se uma dessas forças for alterada ou removida, fatalmente
ocorrerão mudanças no relacionamento dos dentes adjacentes, com migrações dentárias
e, assim, perdas de espaço, levando a uma desarmonia oclusal com consequências deleté-
rias ao sistema estomatognático da criança.

Vários fatores podem quebrar esse equilíbrio muscular, assim interferindo na oclusão
decídua, mista e permanente. Entre eles, citamos: cáries dentárias, restaurações in-
corretas, traumatismos e anquilose de dentes decíduos, anomalias congênitas, erup-
ção ectópica (geralmente dos primeiros molares permanentes), dentes supranumerá-
rios e hábitos bucais.

A cárie dentária é o fator etiológico mais comum da perda prematura de dentes decí-
duos, principalmente dos molares inferiores, numa proporção d uas vezes maior do que
na maxila (van der Linden, 1983); a maior perda de perímetro ou comprimento do arco
dentário na dentadura mista deve-se a ela. A cárie dentária, ainda hoje, ocupa um lugar
de destaque, apesar de todos os métodos e meios atuais para evitá-la. A perda parcial ou
total da estrutura dentária acarreta uma diminuição de espaço disponível no arco dentá-
rio, podendo resultar na migração dos dentes permanentes.

Uma lesão cariosa na face distai do segundo molar decíduo permite ao primeiro molar permanen-
te inclinar-se para mesial e, nesse caso, o melhor aparelho ortodôntico preventivo seria uma res-
tauração correta no molar decíduo, mantendo o diâmetro mesiodistal da coroa (Fig. 2.4A, 2.4B).

~.jt§.j!;J A) Equilíbrio dentário mantido

pelos pontos de contatos, como resultado
das forças da mastigação para mesial.
B) Com a extração prematura do segundo
molar decíduo, houve a quebra do
equilíbrio, corn inclinação do primeiro molar
permanente para mesial e do primeiro pré-
molar para d istai.

OrtodonttJ prevent•va e 1nterceptora. rmto ou realtcade?

No entanto, quando a extração do molar decíduo for necessária e realizada muito an-
tes da esfoliação normal (estágio 6 ou 7 de Noila), retarda a erupção do dente sucessor
e as consequências são mais graves. Da mesma forma, a perda prematura de segundos
molares decíduos antes da erupção dos primeiros molares permanentes provoca um
impacto maior no comprimento do arco dentário do que a perda prematura após a
erupção dos primeiros molares permanentes. Na maxila, quando esse fato ocorre, a
movimentação do primeiro molar permanente para mesial é quase total, com impac-
ção do segundo pré- molar; enquanto na mandíbula, devido à consistência do tecido
ósseo, a migração para mesial é mais de inclinação da coroa. Desse modo, o sucessor
permanente, sem espaço disponível, desvia sua trajetória de erupção, irrompendo
por vestibular ou lingual no arco dentário, ou permanece impactado, determinando,
assim, uma má oclusão.

O cirurgião-dentista, principalmente o odon-

topcdiatra, deve lançar mão de todos os recursos
para preservar os dentes decíduos, pois o melhor
mantenedor de espaço é o próprio dente (Fig. 2.5).

Na região anterossuperior, a perda prematura ge-

ralmente é causada por traumatis1nos, que afetam
mais frequentemente os incisivos superiores de-
cíduos. A incidência é maior em crianças com 1 a
3 anos de idade, época em que estão aprendendo
a andar c a correr. Pode, ainda, ocorrer por cáries
EIJ Aspecto intrabucal oclusal superior evidenciando a perda de
múltiplas e rampantcs (Fig. 2.6A, 2 .6B). espaço por extração prematura de dentes decíduos.

rjWJrl=! Perda prematura por trauma no incisivo central direito decíduo.

Or
Frequentemente, essa perda não afeta a distância intercaninos; entretanto, Moyers (1991)
considera que se a perda precoce ocorrer antes que os incisivos permanentes se desen-
volvam o suficiente para manter as dimensões do arco, pode ocorrer pequena perda de
espaço. Portanto, a instalação de mantenedor 11a região anterossuperior com a finalidade
apen as da preservação de espaço raramente é necessária após os 4 anos de idade.

Já para a região posterior, a perda dos molares decíduos deve-se à anquilose e, principal-
mente, às cáries dentárias. Nesses casos, a instalação de um mantenedor torna- se neces-
sária (Fig. 2.7 A, 2.7B, 2.7C).

rJi!*i#:FJlij A, B) Perda de espaço

provocada por anquilose do primeiro
molar deciduo superior e C) radiografia
panorâmica evidenciando a anquilose do
segundo molar inferior direito decíduo.

A perda prematura dos dentes decíduos em pacientes com arco tipo I de Nance, com
excesso de espaço no arco dentário, onde o tamanho do osso basal é maior que o
somatório mesiodistal dos dentes, geralmente tem pouco ou nenhum efeito sobre o
desenvolvimento da oclusão e sobre o futuro posicionamento dos dentes permanen-
tes . Já em arcos tipo II de Nance sem espaço disponível, a perd a precoce de dentes
decíduos é totalmente desfavorável.

A preocupação com a perda prematura de dentes decíduos c o comprimento d o arco

dentário foi objeto de estudo de Cuoghi et ai. (1998), após avaJjarem 42 pacientes
com extração prematura dos primeiros molares decíduos inferiores. Os autores con-
cluíram que a perda prematura desse dente durante a dentadura müta determina e
requer o uso de mantenedores de espaço.

Or orl
Diante da perda precoce, e no intento de evitar o estabelecimento da má oclusão,
deve-se recorrer aos mantenedores de espaço, que podem ser classificados, de acordo
com o tipo, em removíveis e fixos e, de acordo com a função, em funcionais, estéticos
funcionais e não funcionais.

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO

Para a indicação e planejamento da manutenção de espaço após a perda precoce de dentes

decíduos, dois fatores devem ser considerados: os exames clínico e radiográfico.

Exame clínico
Avaliação do espaço presente:

• O registro da quantidade de espaço presente no arco dentário é um dos proce-

dimentos importantes para o diagnóstico e planejamento de um mantenedor de
espaço. Pode-se usar tabelas (como a de Moyers, de Hixon e outras) para a pre-
determinação do espaço presente e requerido. Porém, em seu trabalho, Guido
et al. (2002) encontraram valores médios para o somatório de caninos, primeiros
pré-molares e segundos pré-molares superiores igual a 20,62mm, e inferiores
igual a 20,44mm. Portanto, um espaço presente - tanto para a maxila quanto
para a mandíbula- igual ou maior que 21mm deve ser mantido; quando me-
nor, deve ser recuperado.

Avaliação do tempo decorrido desde a perda dentãria:

• A maior perda de espaço normalmente ocorre, em média, dos primeiros dias até
seis meses após a extração de um dente decíduo, devido à inclinação mesial e
distai dos dentes adjacentes. O ideal seria a instalação do mantenedor de espaço
na mesma sessão da extração.

Dentes envolvidos:

• A perda prematura dos segundos molares decíduos normalmente causa uma

perda de espaço mais severa do que a de um primeiro molar, canino o u inci-
sivo decíduos.

Exame radiogrãfico e idade dentária:

• Para a complementação do diagnóstico e para o planejamento, é necessária a

Or1o<lonlla preventrvn <o rnterceptora m•to ou realid;,de?

 obtenção de uma série de radiografias periapicais ou panorâmicas. Por meio
delas é possível verificar o grau de formação radicular (segundo Nolla), a idade
dentária do paciente, atraso na erupção do dente permanente, anquilose, age-
nesia, supranumerários e a quantidade de osso que recobre o dente não irrom-
pido. Normalmente, considera-se perda precoce de um dente decíduo quando
o seu sucessor tem menos de 2/3 de sua raiz formada (Fig. 2.8).

!li! Radiografia panorâmica evidenciando a perda precoce de segundo molar esquerdo decfduo. Note que o germe dentário do
segundo pré-molar ainda não atingiu 2/3 de formação radicular.

Erupção tardia do dente permanente:

• O tempo normal entre a perda de dentes decíduos e a erupção de seu sucessor

permanente varia de uma semana, para os pré-molares, a até quatro ou cinco
meses, para os incisivos e caninos. Considera- se atraso de erupção quando
ultrapassa seis meses entre a esfoliação do decíduo e a erupção do sucessor per-
manente. Um atraso maior que seis meses pode ser causado por fatores locais,
como trauma, anquilose e presença de supranumerários, provocando impacção
ou desvios na rota de erupção normal. Nesses casos, há necessidade de extra-
ções, seguidas da manutenção de espaço (Fig. 2.9A, 2.9B).

Ortodont1a pr!lvenliva e Jntercepiora. mito ou reahd.•<lo?

~jit§ji!:j Fotografia intrabucal mostrando a retenção prolongada do incisivo decíduo; e radiografia periapical evidenciando dente
supranumerário bloqueando a erupção do incisivo permanente.

Ausência congênita do dente permanente:

• Na presença de agenesia, o planejamento do caso deve ser realizado em conjunto

com o ortodontista. Pode-se optar pelo tratamento ortodôntico de fechamento
de espaço ou pelo tratamento protético posterior. Nesse caso, também é neces-
sária a manutenção de espaço (Fig. 2.10A, 2.10B).
 Quantidade de osso que recobre o dente:

• Com relação à quantidade de osso que recobre o dente sucessor, vale a pena
ressaltar que, se a perda do dente decíduo ocorrer precocemente e o dente
sucessor se encontrar no estágio 6 de Nolla (início da formação radicular), a
erupção será atrasada devido à grande quantidade de osso cobrindo o dente.
Nesse caso, está correta a indicação do aparelho mantenedor de espaço. En-
tretanto, quando ocorrer a perda do dente decíduo e o sucessor se encontrar
no estágio de formação radicular 8 (Nolla) - ou seja, 2/3 de raiz formada
- , não há necessidade de mantenedor de espaço, porque o dente sucessor
já está praticamente irrompendo na cavidade bucal (Fig . 2 .11). Em muitos
casos de infecção do dente decíduo, o osso que cobre o dente permanente
pode ser destruído. Nessa situação, a erupção do dente sucessor é acelerada,
independentemente da quantidade de raiz que ele possui. Não é raro obser-
varmos casos de dentes permanentes, principalmente primeiros pré-molares
superiores, que irrompem com um mínimo de raiz formada. Mesmo assim,
quando um dente decíduo com lesão periapical ou reabsorção interna é ex-
traído, deve-se colocar um mantenedor de espaço.

!111 Radiografia panorâmica evidenciando dois segundos pré-molares não irrompidos. O do lado direito já se encontra próximo do
estágio 8 de formação radicular segundo Nolla, e não há necessidade de manter o espaço. O segundo pré-molar esquerdo ainda não
atingiu o estágio 8 de Nolla e. portanto, há necessidade da manutenção do espaço.

011oclon11a prevenliva e interceptara rnito ou real1dacte?

MANTENEDORES DE ESPAÇO REMOVÍVEIS ESTÉTICOS FUNCIONAIS

Sequência de modelos distintos d e Mantenedores de Espaço (Fig. 2.1 2A, 2.1 2B , 2.12C).

2.12A, 2.128, 2.12C. A) Anterossuperior. B ) Posterossuperior. C) Posteroinferior.

Componentes:

1) Grampos de retenção: Adams, Circunferencial ou Gota.

2) Dentes artificiais em resina acrílica (estoque).
3) Resina acrílica ativada quimicamente (RAAQ).

Indicações:

• Crianças com perdas de um ou mais dentes nas regiões anterior e/ou posterior.
• Pacientes colaboradores.
• Prevenção de hábitos bucais deletérios.

Vantagens:

• Aparelho de fácil construção.

• Facilita uma correta higienização.
• R estabelece a dicção, fonação, estética e mastigação.
• Mantém ou restaura a dimensão verticaL
• M antém o espaço para acomodação normal da língua, evitando interposição.

Desvantagem:

• Esse tipo de aparelho depende da colaboração do paciente.

Mesmo sabendo que a perda precoce de dentes decíduos na região anterossuperior não
acarreta perda de espaço, somos favoráveis à colocação de um mantenedor de espaço,
do tipo removível funcional com dentes de acrílico, para evitar hábitos de interposição
de língua durante a deglutição e para favorecer a dicção e a estética da criança, devol-
vendo- lhe a função e o bem-estar psicossocial.

CASO CLÍNICO 1

Paciente do sexo feminino, com 5 anos e 6 meses de idade, perdeu precocemente os

dois incisivos centrais superiores decíduos por traumatismo. Como medida preventi-
va, mesmo sabendo-se que no segmento anterossuperior a perda prematura de dentes
decíduos não acarreta perda de espaço, o mantenedor removível estético funcional foi
instalado, com o objetivo de evitar possíveis hábitos bucais e dar à paciente a alegria do
sorriso e a estética facial.

As Figuras 2.13A, 2 .13B, 2.13C mostram a seguência do tratamento e a satisfação da

paciente com o uso do aparelho.

OrtocJonl1a preventiva e interceptora. mito ou real1dade?

 .13A, 2.138, 2.13C. Paciente de 5 anos e 6 meses de idade, com perda prematura dos incisivos centrais. Note, com o aparelho
instalado, os dentes protéticos devolvendo a função e a estética do sorriso.

CASO CLÍNICO 2

Esse caso clínico refere-se a um paciente de pouca

idade, com perda prematura dos incisivos decí-
duos e mordida cruzada posterior. Confirmando
a versatilidade do aparelho removível, optou-se,
nesse caso, por um aparelho cmn parafuso expan-
sor e dentes artificiais de resina acrílica, com a fi-
nalidade precípua de devolver ao paciente a masti-
gação e a estética, e interceptar a mordida cruzada
posterior (Fig. 2.14A, 2.14B, 2 .14C).

.14A, 2.148, 2.14C. A) O paciente apresenta má oclusão com perda dos incisivos centrais decíduos superiores e mordida
cruzada posterior. 8 ) Vis1a oclusaJ superior mostrando a versatilidade do aparelho removível: placa oom dentes de estoque e parafuso expansor.
C) Vista intrabucal frontal com o aparelho instalado.

Ortocfont él pr v '1 va e rnt ~r eptora ruto ou '"a cJacJe?

 CASO CLÍNICO 3

Paciente do sexo masculino, com 5 anos de idade apresentou- se para tratamento com
p erdas múltiplas de inci sivos sup eriores e molares no arco inferior devido a cáries, o
que dificultava a dicção e a mastigação, principalmente no ato de cortar os alimentos.
Após a realização da dentisteria e devido à idade do paciente, o protocolo de tratamen-
to constou de mantenedor de espaço removível estético funcional superior e inferior.
Note, na Figura 2.15B, as dobras nos extremos dos grampos circunferenciais para
evitar ferimentos nos tecidos moles durante a instalação e remoção dos aparelhos. O
paciente e os pais receberam orientações quanto ao uso (24 horas) e cuidados com a
conservação e higiene do aparelho e da cavidade bucal após as refeições. Esse tipo de
mantenedor tem boa aceitação pelo paciente porque, além de auxiliar na mastigação,
devolve a estética, o sorriso e a autoestima (Fig. 2.15A a 2.15D).

fiiO"f!fJIOi•l A) Perdas dentárias múltiplas nas regiões anterossuperior e posteroinferior. B) Aspecto intrabucal frontal com
mantenedores de espaço removíveis funcionais com dentes artificiais. C , D) Estética do sorriso.
CASO ClÍNICO 4
-
Vistas oclusais de um paciente na fase da dentadura mista, período intertransitório, com
perdas prematuras de múltiplos dentes decíduos, e respectivos aparelhos manten edores de
espaço removíveis funcionais superior e inferior. Esses aparelhos têm por função: (1) evitar
a inclinação dos primeiros molares permanentes para mesial e a inclinação dos incisivos
inferiores para lingual- fatores importantes na redução do comprimento dos arcos dentá-
rios; (2) restabelecer a oclusão e impedir a interposição da língua nos espaços das extrações
durante a deglutição (Fig. 2.16A a 2.16F).

~JN·fJCjjª Vistas odusais e laterais dos arcos dentários superior e inferior de um paciente na fase da dentadura mista com os
mantenedores de espaço instalados.

t r ' oo é· 8< r/'

MANT~NEDORES DE ESPAÇO FIXOS NÃO FUNCIONAIS
(REGIAO POSTERIOR)

Indicações:

• Crianças com perdas de u m ou mais dentes na região anterior.

• Pacientes não colaboradores.

Vantagens:

• Não dependem da colaboração do paciente.

• Fácil construção e higienização.

Desvantagens:

• Não evitam a extrusão do dente antagonista.

• Não restabelecem a mastigação (região posterior).

COROA-ALÇA : esse tipo de mantenedor está indicado para a região posterior do arco
den tário, nos casos com perda prematura de um único dente e cujo dente de apoio apre-
senta- se com grande destruição da coroa (Fig. 2.17).

rJD Componentes:
1) coroa de aço inoxidável;
2) fio de aço inoxidável com 0,9 ou 1 Omm
para a construção da alça;
3) solda de prata de baixa fusão;
4) fluxo ou pasta para soldagem e
material para polimento final.

Ortodontia preventiVa e interceptora mito ou realidade?

Procedimento laboratorial
-
Após a adaptação da coroa ou banda, obtém-se a moldagem e o modelo de gesso c, em
seguida, solda-se a alça previamente construída. Faz-se acabamento e polimento final.

BANDA- ALÇA: é um mantenedor também indicado para perda de um único dente,

porém, quando o dente de apoio apresenta-se íntegro (Fig. 2.18). A alça, construída com
fio de aço inoxidável de 0,9 ou 1,0mm de djâmctro, deve ser larga o suficiente para não
interferir com na erupção do dente sucessor, nem tocar em tecido mole.

O Componentes:

1) banda molar:
2) alça com fio de aço inoxidável de 0,9 ou
1,Omm de diâmetro;
3) solda de prata de baixa fusão;
4) fluxo ou pasta para soldagem e
material para polimento final.

CASO CLÍNICO 5
Este é um caso clinico de rotina apresentando extensa cárie no segundo molar decíduo,
que necessitou de extração prematura. A sequêncía c o desenvolvimento clínico podem ser
observados nas Figuras 2.19A a 2.19D.

~ A) Radiografia periapical
evidenciando a destruição do segundo
molar decíduo, por cárie, e o primeiro molar
permanente inclinado para mesial. B) Vista
intrabucal oclusal infenor de paciente com
mantenedor de espaço fixo do tipo banda-
alça. C) Radiografia periapical logo após a
instalação do mantenedor. O) Radiografia
periapical intermediária, com o espaço
mantido e a erupção do segundo pré-molar.
 Erros clínicos na construção do aparelho e resultados adversos

As iatrogenias acontecem por falta de esclarecimento do cirurgião-dentista para com os pro-

téticos, principalmente quanto ao desenho do aparelho que ele gostaria que fosse realizado.

No caso da Figura 2.20, a indicação da manutenção de espaço está correta, porém, o

desenho e a construção da alça do mantcnedor banda- alça não seguem os princípios nor-
mais de espaço para o dente sucessor irromper: é estreita demais e interfere na erupção.
Como pode-se observar nas Figuras 2.20C e 2.20D, além de não manter o espaço inter-
fere diretamente na oclusão, provocando um mal maior. É de boa norma que a alça seja
maior que o diâmetro vestibuloJingual do dente que irá irromper, pois, caso o paciente
não retorne para os controles posteriores, o dente consegue fazer a sua erupção.

~..fJ•f&..f.<uu! A) Aspecto intrabucal oclusal inferior, com perda do primeiro molar esquerdo decfduo. B) Mantenedor banda-alça
conformado incorretamente. não permitindo a erupção do dente sucessor. C, D) Mantenedor banda-alça com forma incorreta,
impedindo a erupção do primeiro pré-molar.

OrtociOiltln preventMl e mterceptorJ mito ou reJIJcfu,jo?

ARC O LINGUAL D E N ANCE: é indicado para perdas dentárias múltiplas, uni ou
-
bilaterais, e para perdas de caninos decíduos (Fig. 2.21). Quando um canino decíduo
é perdido precocemente por reabsorção provocada pela erupção do incisivo lateral per-
manente, os incisivos movimentam-se para o espaço, provocando um desvio da linha
média. Nesses casos, é recomendada a extração do canino decíduo do lado oposto, e o
mantenedor de espaço arco lingual de Nance deve ser instalado, impedindo a inclinação
para lingual dos incisivos inferiores, pela pressão da musculatura labial, com redução do
comprimento do arco dentário inferior (Fig. 2.22A, 2.22B, 2.22C , 2.23A a 2.230).

!!1DI Componentes:
1) bandas molares:
2) fio de aço inoxidável 0,9 ou 1,Omm
para a construção do arco lingual:
3) solda de prata de baixa fusão:
4) fluxo ou pasta para soldagem e
material para polimento final.

2.22A, 2.228, 2.22C. Sequência de tratamento até a erupção dos dentes permanentes.

Orlorl r I a nr V<'nllvo.t onterc.cplora moto ou realidade?

MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO FUNCIONAL (REGIÃO ANTERIOR)

ARCO LINGUAL FUNCIONAL: esse mantenedor devolve a função da mastigação e

a estética, pois possui dentes artificiais. É indicado para perda de um ou dois dentes ante-
riores em pacientes não colaboradores com aparelho removível (Fig. 2.24).

& Componentes:

1) bandas molares;
2) fio de aço inoxidável 1,Omm para a
construção do arco lingual;
3) dentes de estoque (artificiais);
4) solda de prata de baixa fusão;
5) fluxo ou pasta para soldagem e
material para polimento final.

Ortoctontta preventl\'a e lnl<'~rceptora: mtto ou re<Jit:Jade?

CASO CLÍNICO 6

Paciente do sexo masculino com 6 anos de idade, no primeiro período transitório, per-
deu precocemente os incisivos centrais decíduos devido a trauma (Fig. 2.25A a 2.25D).

f.IJOft.fJi•l Fotografias extra e

intrabucais iniciais. evidenciando a
perda prematura dos incisivos centrais
decíduos.

Após o restabelecimento e cicatrização do tecido afetado, realizou-se a moldagem para a

construção de um mantenedor removível estético funcional, uma vez que, com a perda dos
incisivos, a língua - que é oportunista - se alojaria nesse espaço, alterando a dicção e cau-
sando a instalação gradativa de uma mordida aberta anterior. Essa alternativa não foi aceita
pelo paciente em hipótese alguma. Como segunda alternativa, optou-se por um mante-
nedor flxo funcional, com bandas nos segundos molares decíduos e um arco construído
com fio de aço inoxidável de l,Omm de diâmetro soldado nas bandas molares, semelhante
ao arco de Nance, e dois dentes de estoque, ftxados com resina acrílica de rápida polime-
rização, devolvendo ao paciente a função de apreensão dos alimentos (Fig. 2.26A, 2.26B).

~.fN§.fJd:! Aspectos intrabucais frontal e eclusa! superior, com mantenedor fixo

funcional instalado.

t r(I M1l1> ou reaiKJac e?

 Esse tipo de mantenedor foi bem aceito pelo paciente, e os re-
tornos para controle do aparelho e da higiene bucal foram reali-
zados a cada 2 meses. Ap ós 8 meses de uso intensivo do mantc-
nedor de espaço , os inôsivos cen trais permanentes iniciaram a
erupção (Fig. 2.27) e, nesse momento, o aparelho foi removido
e a erupção completa se deu aproximadamente após 5 meses
(Fig. 2.28A, 2.28B , 2.28C ).
rBJ Início da erupção dos incisivos
permanentes: o aparelho foi removido
nessa fase .

. 28A, 2.288, 2.28C. Incisivos cenlrais superiores permanentes irrompidos.

A evolução do desenvolvimento da oclusão e a prevenção realizada em época oportuna foram

suf tcientes para favorecer a erupção e o alinhamento harmonioso dos dentes permanentes, em
acompanhamento de 6 anos após o uso do mantenedor fLXo fimcional (Fig. 2.29A a 2.29E).

fi.Jit.)'I:Ji!j Desenvolvimento normal da

oclusão (seis anos após a interceptação).

Ortodont1a prevent1va e Interceptara: mito ou real datle?

MANTENEDOR FUNCIONAL ASSOCIADO AO EXPANSOR 81-HÉLICE

Esse tipo de mantencdor desempenha dupla função- além de manter espaço com den-
tes de estoque, promove alterações transversais no arco dentário superior. É indicado para
perda de um ou d ois dentes anter iores e para pacientes com mordida cruzada posterior e
não colaboradores com aparelhos removíveis (Fig. 2.30A a 2.300).

fJM!ifJêf.)•i A, B) Aspectos intrabucais

frontal e oclusal superior de paciente
com perda do incisivo central esquerdo
decíduo. C , O) Aspectos intrabucais
frontal e oclusal superior com bi·hélice
modificado instalado.

MANTENEDORES DE ESPAÇO COLADOS NÃO CONVENCIONAIS

O mantenedor funcional colado pode ter a sua aplicabilidade tanto no segmento anterior
quanto no posterior.

Esse aparelho pode ser confeccionado pelo próprio profissional, e constüui-se de um fio de
aço inoxidável de 0,7mm ou 0,8rnm e resina composta, sem a necessidade da fase laborato-
rial. É indicado para perdas de um único dente (Fig. 2.31A a 2.31E, 2.32A, 2.32B, 2.32C).

Vantagens:

• Fácil construção.
• Baixo custo.
• Facilita uma correta higienização.

Desvantagens:

• Não restabelece a função da mastigação nos dentes posteriores.

• Pode descolar com alimentação inadequada (alimentos duros).

Ortod ntt \ w v •nttv rnt r eptor:J mtlO ou re<Jitclode?

 O paciente, com 5 anos de ida-
de, apresentou- se com perda
precoce por trauma de um in-
cisivo superior direito decíduo.
Devido à excelente colaboração,
instalou-se um mantenedor co-
lado do tipo funcional estético
(Fig. 2.31A a 2.31E).

hflt•f.Jiiij Perda precoce do incisivo decíduo e aspectos extra e intrabucais denotando o mantenedor colado devolvendo a
função e a estética do sorriso.

O caso clínico abaixo ilustra a instalação imediata de um mantenedor colado, construído com fio de aço
inoxidável de 0,8mm ou 0,9mm de diâmetro, de forma que não interfira diretamente na oclusão, tomando-
-se o cuidado de afastá- lo do tecido mole (Fig. 2.32A, 2.32B, 2.33C).

.32A, 2.328, 2.32C. Perda prematura de primeiro molar esquerdo decíduo na região posterior do arco dentário: deve-se adaptar o fio de
aço de 0,8 ou 0,9mm de d iâmetro de forma que não interfira diretamente na oclusão, tomando-se o cuidado de afastá-lo do tecido mole.
Esse tipo de mantenedor deve ser confeccionado e instalado imediatamente após a perda do dente decíduo.

BARRA TRANSPALATINA COMO MANTENEDOR DE ESPAÇO

A barra transpalatina, demonstrando a sua versatilidade, também está indicada como

mantenedor de espaço para a região posterossuperior com perdas dentárias uni ou bila-
terais. Geralmente é construída com fio de aço inoxidável com 0,9mm de diâmetro ou
pré-fabricadas soldadas diretamente nas bandas ou com encaixe nos tubos molares.

Ortodof"tía preventiva e Interceptara m1t0 ou reahdade?

~~~~--~--------------~--- ---
CASO CLÍNICO 7

Nesse caso clínico de um paciente com 9 anos e 3 meses de idade, com perdas múltiplas de
dentes decíduos, instituiu-se como tratamento a extração seriada, devido à severa falta de es-
paço para erupção do caninos, primeiros e segundos pré-molares (espaço presente menor que
o espaço requerido). O leitor poderá entender melhor a terapia de extrações seriadas no Capí-
tulo 7. Inicialmente, indicou-se a exodontia dos primeiros pré- molares superiores, seguida da
in stalação da barra transpalatina, para evitar a mesialização dos primeiros molares permanen-
tes. Optou- se pelo uso da barra palatina porque, além de manter o espaço, foi possível realizar
a giroversão dos primeiros molares após as ativações nas hastes terminais da barra. O uso con-
tínuo da barra palatina foi suficiente para girar e ancorar os primeiros molares permanentes até
a erupção completa dos caninos e segundos pré-molares (Fig. 2.33A a 2.33D).

Vantagens:

• Fácil construção e higienização.

• B aixo custo, podendo ser pré-fabricada ou construída pelo profissional.

Desvantagens:

• Não restabelece a função.

• Incomoda a língua durante a deglutição, nas primeiras semanas após a instalação.

~#Ff-f#Si•! Caso clfnico de extrações seriadas cujos espaços para erupção dos segundos pré-molares foram
mantidos com uso da barra palatina após a extração dos primeiros pré-molares e giroversão dos primeiros
molares permanentes.

Ortodontn prevcntiV'J o 1nterceptor:~ m1to ou realidade?

 RECUPERADORES DE ESPAÇO

As cáries dentárias, principalmente as interproximais, a erupção ectópica dos primeiros

molares permanentes e a presença de dentes supranumerários (mesiodens) são os res-
ponsáveis diretos pela redução do comprimento do arco dentário, que, além de provo-
car, muitas vezes, a extração prematura de dentes decíduos- com a consequente perda
de espaço-, quebra o equilíbrio dentário, com a incünação dos dentes adjacentes para
o espaço da extração (Fig. 2.34A, 2 .34B).

f..fGPM#Gi:fi Radiografias panorâmicas mostrando a perda de espaço, por extração dos dentes decíduos, e o consequente
bloqueio da erupção dos dentes permanentes (ver setas).

CASO CLÍNICO 8

Paciente do sexo feminino, com 7 anos e 4 meses de idade, apresenta falha de erupção
dos primeiros molares permanentes superiores. Durante a anarnnese e o exame clínico,
notou-se bom estado de saúde geral, sem interferência de hábitos bucais e padTão L<cial
equilibrado. No exame intrabucal, verificou- se que a paciente encontrava- se na fase ini-
cial do primeiro período transitório, com os primeiros molares permanentes parcialmen-
te irrompidos, sendo que a face mesial estava impactada na região cervical da face distai
dos segundos molares decíduos (Fig. 2.35A, 2.35B).

Ortodont'a preventiva e IO!P.rceptora mito ou realirtade?

Exame radiográfiico

O exame radiogdfico confirmou tratar-se de erupção ectópica dos primeiros molares

permanentes superiores; as radiografias panorâmica e periapicais evidenciam a impacção,
bem como o grau de reabsorção (Fig. 2.36A, 2.36B , 2.36C).

2.36A, 2.368, 2.36C. Radiografias panorâmica e periapicais lateral direita e lateral esquerda mostrando a impacção dos
primeiros molares permanentes e a reabsorção incipiente na região distocervical dos segundos molares decíduos (setas).
 Tratamento

Na ectopia irreversível, o tratam ento precoce está indicado - c o mais antigo e acei-
to por todos os autores é a separação realizada com fio de latão de 0,6 ou 0 ,7mm de
d iâmetro. O fio d e latão passa sob o ponto de contato na face distai do segundo molar
decíduo e mesial do primeiro molar permanente, sendo que, em alguns casos, é neces-
sário anestesiar a região para realizar esse procedimento. Na sequência, o fio é torcido
com pinça M athieu até exercer u ma pressão no ponto de contato, forçando o primeiro
molar para distai e o primeiro molar decíduo p ara mesial. Em seguida, o extremo é
cortado e dobrado , para não ferir os tecidos moles. A ativação po de ser realizada quin-
zenalmente ou a cada 21 dias (Fig. 2.37A a 2.37E).

2.37A, 2.378, 2.37C. Instalação e posição do fio de latão passando sob o ponto de contato. ativado e dobrado no espaço
interdentário por vestibula r para não interferir na oclusão (ver setas).

I'Jiél'.fijj Radiografias periapicais

denotando o fio de latão na posição correta
para desimpactar os primeiros molares
permanentes.

Ortodontla preventova o nterceptora· mito ou reahtlade?

~~--------~----------------------------~-- ~~~~
Após 4 meses de interceptação, os primeiros molares permanentes já estavam irrom-
pidos e em posição normal de oclusão, o que pode ser evidenciado nas Figuras 2.38A,
2.38B e 2.38C.

As radiografias periapicais e panorâmica mostram a erupção dos primeiros molares per-

manentes superiores e o desenvolvimento normal da oclusão (Fig. 2.380, 2.38E, 2.38F).

fJI:f;fJI:!M A, B, C) Final de
interceptação, com os primeiros molares
permanentes em chave de oclusão.
O, E. F) Radiografia panorâmica e
periapicais demonstrando a erupção
normal dos primeiros molares
permanentes (ver setas).

Ortodontl pr v nt1v 111! r 1tor • m1t0 morealidade?

RECU~ERADOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL COM MOLAS DIGITAIS
(REGIAO ANTERIOR)
O aparelho removivel com molas digitais é um recuperador de espaço bastante simplista e
apresenta, como os demais, indicação e contraindicação.

Indicação: indicado para recuperar espaço nas regiões anterior, posterior, superior
e inferior.

Contraindicação: por ser removível, depende da colaboração do paciente.

D Componentes:

1) grampos de retenção Adams e

auxiliares ou gota;
2) arco vestibular de Hawley como
elemento estabilizador;
3) mola simples ou digital, fio de aço
inoxidável de 0,6mm de diâmetro como
redutor de diastema e recuperador de
espaço anterio r para a erupção dos
incisivos laterais.

& ATIVAÇÃO

A ativação é realizada no helicoide da mola

e deve ser de, aproximadamente, metade
da face incisa! do dente correspondente, a
cada 15 ou 21 dias, até o fechamento do
d iastema e obtenção do espaço desejado.
A força exercida nesse tipo de ativação da
mola é de, aproximadamente, 30 a 50g.

Ortoclonlla preventiva e 1nterceptora· milo ou realidade?

~~--~~~~-~----------------------------------~~~~~
CASO CLÍNICO 9
Caso clínico de um paciente com 8 anos de idade, período intertransitório da denta-
dura mista, com convergência das raízes dos incisivos centrais superiores, evidencian-
do um diastcma intcrincisivos. O protocolo de tratamento, devido à colaboração do
paciente, constituiu-se de um aparelho removível com molas digitais, para cerrar o
diastema interincisivos (Fig. 2.41A a 2.41 G).

~mnm~ Sequência de fotografias

intrabucais evidenciando a mola simples,
ou digital, instalada e ativada como
redutora do diastema e, ao mesmo tempo,
como recuperador de espaço para os
incisivos laterais superiores.

Ortadonlll r
RECU~ERADOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL - MOLA DE BENAC
(REGIAO POSTERIOR)
.A mola de Benac leva o nome de seu idealizador e, por muitos anos, foi o aparelho re-
movível de eleição para recuperação de espaços uni ou bilaterai s (Fig. 2.42).

B Componentes:

1) grampos de retenção Adams e

auxiliares ou gota;
2) arco vestibular de Hawley com
elementos estabilizadores;
3) placa de resina acrílica;
4) mola de Benac construída com fio de aço
inoxidável de 0,8 ou 0,9mm de diâmetro.

Indicação: a indicação do aparelho está restrita à região posterior, superior ou

inferior, com perda de espaço, devido à inclinação para mesial, geral-
mente, dos primeiros molares permanentes.

Contraindicação : por ser removível, depende da colaboração do paciente.

El ATIVAÇÃO
A ativação não deve ultrapassar a metade
da coroa no sentido mesiodistal do dente
em questão, com controle de 15 a 21 dias
para nova ativação, até se obter o espaço
desejado. A força exercida pela mola de
Benac é de, aproximadamente, 50 a 1OOg
a cada ativação. Seu movimento d istai
inclinará os dentes para a posição
desejada.

Ortodontia preventiva e 1nterceptorac m1t0 ou realidade?

CASO CLÍNICO 1O
Paciente com 8 anos e 6 meses de idade, apresentou-se no exame clínico com denta-
dura mista, perda prematura do segundo molar superior direito decíduo, em função da
reabsorção provocada pela erupção ectópica do primeiro molar direito permanente. No
lado esquerdo, verifica-se também a posição incorreta do primeiro molar permanente,
pressionando e reabsorvendo o segundo molar decíduo (Fig. 2.44A, 2.44B, 2.44C).

. 44A, 2.448, 2.44C. Vistas intrabucais pré-tratamento.

Tratamento
O protocolo de tratamento proposto foi a extração do segundo molar esquerdo decíduo e,
após a cicatrização, a instalação de um aparelho removível, com arco vestibular de Hawley,
para retenção anterior, grampo circunferencial nos primeiros molares decíduos como ele-
mentos estabilizadores e, como componente ativo, a mola de Benac modificada, construída
com fio de aço inoxidável de 0,8mm ou 0,9mm de diâmetro (Fig. 2.44D, 2.44E, 2.44F) .

•440, 2.44E, 2.44F.' Vistas intrabucais com o aparelho instalado e ativado.

O tratamento com a mola de Bcnac bilateral, para distalização dos primeiros molares, foi
realizado com sucesso. A sequên cia final da interceptação é evidenciada nas Figuras 2.44G,
2.44H e 2.441, resultando em excelente alinhamento do arco dentário superior.

.44G, 2.44H, 2.441. Vistas intrabucars oclusais inicial, intermediária e ao final da interceptação.

OrlocJonlla pr vPnliva o n1ercep1ora milo OLI rcahd8cle?

RECUPERADOR DE ESPAÇO FIXO - MOLA DE SECÇÃO ABERTA

Uma abordagem menos conservadora consiste na colagem de acessórios ortodônticos

- braquetes, fios e molas - para realizar a recuperação de espaços. Nesse protocolo,
obviamente, demanda-se menor cooperação do paciente em comparação com os apa-
relhos removíveis (Fig. 2.45).

E Componentes:

1) braquetes colados nos dentes

adjacentes à perda de espaço;
2) fio ortodôntico de aço inoxidável de 0,5mm
de diâmetro ou retangular 0,018" x 0,025";
3) mola de secção aberta.

Indicações:
• Para os casos que necessitam de maior movimentação dentária.
• Pacientes não colaboradores com o aparelho removível.
• Para as regiões anterior e posterior, pois é um tipo de ancoragem intrabucal, in-
tramaxilar e recíproca.

DICA CLÍNICA

Para a ativação da mola, deve-se cortar um pedaço de mola de secção aberta, correspondente ao
espaço de mesial a mesial dos braquetes mais 4 ou 5mm, aproximadamente. Exemplo: se o espaço
entre os braquetes for de 15mm e o espaço a ser recuperado for de 7mm, cortamos um segmento de
mola com 18,5 ou 19mm, ou seja, os 15mm da distância entre os braquetes mais a metade do espaço
a ser recuperado (no caso 7mm + 2 = 3,5mm); assim a mola ficará comprimida e ativada quando
corretamente instalada. A força liberada pela mola será sempre recíproca e contínua, e o controle deve
ser mensal. quando o segmento de mola será substituído por outro, e assim sucessivamente, até haver
a recuperação do espaço desejado {o leitor poderá obter mais informações no Capítulo 9).

Ortodontra prevantMl e 1nterccptora mito ou reahda:le?

RECUPERADOR DE ESPAÇO
COM MOLA ~E SECÇÃO ABERTA ASSOCIA,DA AO APARELHO 81-HÉLICE
PARA A REGIAO ANTERIOR DO ARCO DENTARIO

CASO CLÍNICO 11

Nesse caso clinico, o paciente, com 8 anos e 9 meses de idade, apresentava retenção pro-
longada do incisivo central direito decíduo c um supranumerário (mesiodens) bloqueando
a erupção do incisivo central superior direito permanente (Fig. 2.46A, 2.46B).

~.j!Wj!Óõ! Má oclusão com fator etiológico de retenção p rolongada do incisivo central direito decíduo e presença de um dente
supranumerário bloqueando a erupção do incisivo central direito permanente.

Após a extração do incisivo decíduo e do dente supranumerário (Fig. 2.47A, 2.47B, 2.47C),
o incisivo lateral irrompeu sem guia de erupção, inclinando-se para mesial, o mesmo acon-
tecendo com o canino, reduzindo o comprimento do arco c, consequcntemente, o espaço
para o incisivo permanente (Fig. 2.48A, 2.48B, 2.48C).

.47A, 2.478, 2.47C. Sequência da remoção cirúrgica do incisivo deciduo e do dente supranumerário.

.4BA, 2.488, 2.4BC. Erupção do incisivo lateral permanente com inclinação para a mesial juntamente com o canino decíduo,
reduzindo o espaço para a erupção do incisivo central permanente.

Ortoclontia prevent•va e mtorceptora 01110 ou realidade?

O plano de tratamento consistiu de um aparelho bi-hélice, para aumentar a distância inter-
caninos, c de um recuperador fixo com mola de secção aberta ativada a cada 21 dias. A força
desenvolvida por esse aparelho é suave e contínua e a ancoragem é do tipo:

• Intrabucal , intramaxilar, simples e recíproca, quand o se usa um segmen-

to de fio redondo com O,Smm de diâm etro, visando desinclinar os dentes
(Fig. 2.49 A , 2.49B).

• lntrabucal, intramaxilar, estacionária e recíproca, quando se usa um segmento

de fio retangular de 0,018" x 0,025", para se obter movimento de corpo (coroa
e raiz) (Fig. 2 .50A a 2.50D ).

OrtOdonllll pr ventiVCI e 1nt •ceptCY.a rn1to ou ai cJa::Je?

f4i•r!fJM•! Recuperador de espaço fixo, com mola de secção aberta ativada d a forma já descrita anteriormente. A sequência de
fotos evidencia a recuperação de espaço e a trajetória de erupção fisiológica do incisivo central superior direito .

Após a recuperação de espaço, instalou-se um mantenedor do tipo estético funcional até a erupção com-
pleta do incisivo central superior direito (Fig. 2.51A, 2.51B, 2.51C).

.51A, 2.518, 2.51C. Mantenedor estético funcional. com dente de estoque. Note a compressão realizada pelo uso contínuo do
mantenedor, com o fim precípuo de estimular a erupção espontânea do incisivo central superior direito.

Ortodor lia prevertrva e rnerceotor~ ,., t r)u reRirrtade?

APARELHO PENDULUM/PEND-X COMO DISTALIZADOR DE MOLAR
OU RECUPERADOR DE ESPAÇO

Pendulum e Pend-X
Aparelho fixo idealizado e desenvolvido por Hilgers em 1992 , com a finalidade de dis-
talização dos molares permanentes , principalmente na correção da Classe li dentária ou
como recuperador de espaço para a erupção de pré-molares. O Pendulum e o Pend-X
apresentam características semelhantes, porém , o Pend-X tem na sua composição um
parafuso cxpansor para a correção de problemas transversais, frequentes nas más oclusões
de Classe II. A ancoragem desse aparelho é do tipo intrabucal, intramaxilar e recíproca,
com apoio dentomucossuportado (Fig. 2.52A, 2.52B).

~.Jfj!W.JfJ:M Componentes :

1) bandas molares com tubos linguais

soldados para a inserção das molas;
2) apoios oclusais - fio de aço inoxidável
de 0,8 ou 0,9mm;
3) molas distalizadoras - fio de titânio-
molibdênio (TMA) de 0,032";
4) tubos telescópicos de aço inoxidável
0 ,049" X 0 ,033";
5) botão de Nance para ancoragem palatína;
6) parafuso expansor.

Ortoclont•~ prevenrov-o;~ e interceptara m•to ou realidade?

MODIFICAÇÃO DO APARELHO PENDULUM/PEND-X

Almeida et al., em 1999, adaptaram tubos telescópicos na estrutura da resina acrílica

correspondente ao botão de Nance, o que facilitou muito a instalação e ativação do apa-
relho. Após a cementação das bandas molares e fixação dos apoios oclusais com resina
fotopoljmerizável nos caninos e primeiros molares decíduos ou oclusais de pré-molares,
segue-se com a ativaçã.o das molas.

Ativação

A ativação, agora, será realizada fora da cavidade bucal, nas molas construídas com fios
de titânio-molibdênio (TMA), que produzem uma força contínua (250 a 350g) sobre os
molares, deixando-as quase paralelas à sutura pala tina mediana. Em seguida, as molas são
inseridas nos tubos telescópicos e, posteriormente, nos tubos linguais soldados nas bandas
dos primeiros molares superiores (Fig. 2.53A, 2.53B, 2.53C).

passiva ativada

rDS Mola de titânio-molibdênio (TMA) passiva e ativada.

OrtocJonlta prevenlrva e rnterc&ptoréi mrto ou realidade?

B]J Mola de TMA pré-ativada quase perpendicular à sutura miiJ Mola ativada e inserida no tubo lingual da banda do
palatina mediana. primeiro molar permanente.

rJif§Jj!:! A) Aparelho ativado. B) Distalização efetuada. Note a distalização espontânea dos segundos pré-molares, pelas fibras
do ligamento periodontal, após a remoção do apoio oclusal. Esse movimento é chamado de driftodontics, ou seja, movimentação
dentária espontânea.

A remoção das molas durante as ativações é considerada a principal vantagem dessa mo-
dificação. No aparelho Pendulum original, realizam-se as reativações intrabucais com
o emprego simultâneo de dois alicates, o que é de dificil execução, devido ao acesso
red uzido, acarretando lesões na mucosa da região do palato mole. No intuito de se evi-
tar esse risco, remove- se o aparelho e faz-se a reativação fora da cavidade bucal; então,
posteriormente fixa-se esse novam ente, implicando no aumento do tempo de atividade
clínica. Além disso, quando as reativações são realizadas intrabucalmente, pode- se incor-
porar distorções nas molas que dificilmente serão notadas, o que resulta em movimentos
ind esejáveis, tais como expansão, contração, rotações, extrusão e intrusão dos molares.

Ort0<1ont1a prevent1va e 10terceptora mito ou realldacte?

Vantagens:
• É fixo, não dependendo da colaboração do paciente.
• A incorporação dos tubos favorece as ativações.
• A distalização é rápida (3 a 4 meses).

Desvantagens:
• Desconfortável nas primeiras semanas de uso.
• Necessita de uma boa higienização, para evitar acúmulo de placas.
• Vestibularização excessiva dos dentes anteriores, pelo princípio de ação e reação.
• O movimento ortodôntico é de inclinação, o que sugere recidiva.
• Possibilidade de impacção dos segundos ou terceiros molares.

CASO CLÍNICO 12
Paciente de 9 anos e 9 meses de idade, buscou tratamento ortodôntico preocupada com
seu perfil facial. Na avaliação extrabucal, verificou- se falta de desenvolvimento do terço
médio facial, perftl côncavo e ausência de um dente. No exame intrabucal, notou-se o
comprimento reduzido do arco superior, em função da perda prematura do segundo
molar esquerdo decíduo, devida à erupção ectópica do primeiro molar superior esquerdo
permanente com grande inclinação para mesial (seta) (Fig. 2 .56A a 2.56D).

r.JM·f.Jid•! Fotografias extra e intrabucais

mostrando o perfil facial côncavo e a
migração para mesial do primeiro molar
superior esquerdo permanente (veja seta).

Ortodonlta preven11va e 1ntercep1ora: mito ou rP.alidade?

 Análise radiográfica

Na avaliação da radiografia panorâmica, nota- se o segundo pré- molar superior esquerdo

impactado por migração mesial do primeiro molar, e a presença de todos os dentes per-
manentes irrompidos e nos vários estágios de formação (Fig. 2.57).

EJ A radiografia pano râmica inicial evidencia o segundo pré-molar superior esquerdo intraósseo sem espaço para irromp er.

Tratamento

Devido ao perfil côncavo da paciente, do reduzido comprimento do arco dentário e da

necessidade de grande movimentação do primeiro molar permanente superior para dis-
tai antes da erupção do segundo molar permanente, optou-se pela indicação do aparelho
Pend-X unilateral modificado por Almeida et aL (1999). O aparelho é fixo e constituído
de band as molares, parafuso expansor e dois tubos incluídos no acrílico - para tornar
rem ovível a mola, construída com o fio TMA, o que facilita a sua ativação, quando ne-
cessário (Fig. 2.58A, 2.58B, 2.58C) .

;r r

., ~
I
I
... -.:~
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....· .
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.....

a .. '.,. I

'
I

.SBA, 2.588, 2.58C. Sequência de tratamento, mostrando a distalização e a recuperação total do espaço.

Ortodcnt1a preven.hva e ontercep10ra mito ou reah:lacte?

 -~~~--~------------------~--- ~~~~~

Após a distalização do primeiro molar superior esquerdo permanente e a e1rupção do

segundo pré- molar, a paciente foi acompanhada semestralmente até o desenvolvimen-
to completo da oclusão. Em seguida, foi realizada a segunda fase do tratamento, com
aparelhagem fixa, para realização do alinhamento, nivelamento, redução de diastemas e
intercuspidação (Fig. 2.59A, 2.59B , 2.59C).

A finalização do tratamento pode ser evidenciada nas Figura 2.60A, 2.60B, 2.60C, com
todos os dentes presentes, o que favoreceu sobremaneira o perfil facial (Fig. 2.61A, 2.61B).

. 59A, 2.598, 2.59C Fotografias intrabucais durante a fase da aparelhagem fixa completa.

.SOA, 2.608, 2.60C. Fotografias intrabucais ao final de tratamento, com a relação dos primeiros molares permanentes e dos caninos em chave
de oclusão. Arcos dentários alinhados e bem intercuspidados. Note a presença do segundo pré-molar esquerdo em oclusão.

~.jiJfiW.j§il:! Com esse procedimento

de não extração do segundo pré-molar
superior esquerdo - o que provavelmente
aconteceria se não fosse realizado o
tratamento com o aparelho recuperador de
espaço - , foi possível obter uma excelente
oclusão e um perfil facial harmonioso e
agradável.
rJiffMJif4:1 Radiografias panorâmicas: A ) inicial, observa-se o segundo pré-molar esquerdo sem espaço para
erupção; B) intermediária, com o segundo pré-molar esquerdo já irrompido e em posição correta (setas).

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

Inicial Intermediário Final
-

fjiiC!·fjiiC!ijFotografias intrabucais oclusais superiores e inferiores mostrando a sequência do desenvolvimento da oclusão inicial,
intermediária e final, com o respectivo segundo pré-molar superior esquerdo em posição.

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

Nesse capítulo, procurou- se dar ao leitor - por meio de aparelhos simples, como os man-
tenedores de espaço removíveis e ftxos, funcionais e não funcionais, assim como os recupe-
radores de espaço - condições para a interceptação precoce de casos clínicos com perdas
prematuras de dentes decíduos e perda de espaço por migração de dentes permanentes.

O caso clínico número 12 é um exemplo de que com a interceptação precoce, antes da

erupção dos segundos molares permanentes, usando o aparelho PêndulofPend-X modi-
ficado, foi possível recuperar o espaço para a erupção do segund o pré- molar.

Nesses casos que envolvem um planejamento mais criterioso, devido ao perfil facial da
paciente ser desfavorável, a extração de dentes permanentes deve ser evitada.

Ortodon!li't pr v<>nt' a C' m'erceplora rnno ou realidade?

 capítulo 3

Mordida Cruzada
Anterior
 INTRODUÇÃO

A Mordida Cruzada Anterior (MCA) refere- se a uma relação vestibulolingual anormal

entre um ou mais incisivos superiores e inferiores. Clinicamente, caracteriza- se por um
trespasse horizontal (overjet) negativo, onde um ou mais incisivos superiores apresentam-
-se posicionados lingualmente em relação aos incisivos inferiores, quando em oclusão.

Diferenciar a terminologia da MCA de uma má oclusão de Classe 111 de Angle parece ser
oportuno. O leitor poderá obter mais informações no Capítulo 5.

PREVALÊNCIA

Os estudos epidemiológicos de Silva Filho et al. (1990) e Almeida et al. (2011) apontam
uma prevalência de 5 a 7,6% na dentadura mista e 5%, em média, na dentadur.a decídua.
Isso pode ser considerado uma baixa prevalência, porém, merece atenção especial, dada
a impossibilidade de autocorreção e os efeitos adversos decorrentes de sua permanência.

Mordida cruzada anterior

Mordida cruzada anterior 7,60%
5,05%

Outras
92,40%

Outras
94,95%
[flt\lfif.J Almeidaet al. (2011).

tffliilfill Silva Filho et ai. (1990).

ETIOLOGIA

A etiologia da mordida cruzada anterior é multifatorial, de caráter dentário ou esque-

lético, como: trauma na dentição decídua, retenção prolongada ou perda prematura
dos incisivos decíduos, dentes supranumerários, cistos, falta de espaço nos arcos den-
tár ios, fissuras labiopalatais, podendo ser também de origem hereditária resu ltante da
discrepância maxilomandibular.

Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade?

~~--------------------~------~--------~ 1111
Trauma na d entadura decídua. A intrusão de u m incisivo decíduo por trau ma pode
deslocar o germe do permanente sucessor para lingual, alterando o seu trajeto normal
de erupção (Fig. 3.1A a 3.10).

Permanência prolongada dos incisivos decíduos. Por processo de necrose pulpar, an-
quilose, reabsorção anormal e outras causas, os dentes decíduos podem permanecer em
posição, alterando a via de erupção dos permanentes, que adotam uma posição anteropos-
terior anormal (Fig . 3.2A, 3.2B).

Dentes supranumerários. Quando um incisivo superior é deslocado da linha mediana

sem uma causa aparente, a possibilidade da presença de um ou mais dentes supranumerá-
rios deve ser considerada. Isso ocorre em 1o/o da p opulação e principalmente na região dos
incisivos superiores (Fig. 3.3A, 3.3B).

Perda prematura dos dentes decíduos, com perímetro inadequado do arco den-
tário. A perda precoce causa uma fibrose gengival ou uma esclerose óssea, alterando a
sequência normaJ de erupção (Fig. 3.4A, 3.4B).

Qlt·$81•1 Note a proximidade das raízes

dos incisivos decíduos superiores com a
face vestibular dos incisivos permanentes
em desenvolvimento intraósseo
(Fonte: van der linden).

@f.i!§f4=! Permanência prolongada dos

incisivos decíduos com erupção ectópica
do incisivo central direito permanente.

Orlodonlo pr v rol v 1 1111 rc. pl r r-1110 ou re~lo(lade?

 kff!j(f!:M Presença de mesiodens
desviando ou bloqueando o curso normal
de erupção dos incisivos permanentes.

k!lf!Mil!:! Perda precoce de incisivos e

canino decíduos.

FATOR ESQUELÉTICO

Hereditariedade
Prognatismo mandibular (Classe 111)

A m ordida cruzada anterior esquelética resulta da discrepância entre as bases ósseas, devido,
ger almente, a um crescimento excessivo da mandíbula, a um hipodesenvolvimento da ma-
xila ou a uma associação de ambos os fatores. Esse tipo de má oclusão apresenta um caráter
genético, caracterizado pelo prognatismo mandibular, com uma relação molar e de canino
de Classe III, com os incisivos inferiores posicionados vestibularmente aos superiores.

CLAS SI FI CAÇÃO

A mordida cruzada anterior pode ser classificada como dentária, devido à inclinação incorreta
dos incisivos superiores e inferiores, e funcional, quando da existência de uma interferên-
cia oclusal, com deslizamento protrusivo da manchôula, resultando numa pseudo-Classe Ill,
com as bases ósseas bem posicionadas.

Antes de se iniciar a correção d e uma mordida cruzada anter ior, deve-se reconhecer
sua etiologia e, assim, obter os dados necessários e sintetizá-los num diagnóstico indivi-
dual, com o auxílio dos exames clínico e radiográfico e da avaliação da oclusão habitual
e da relação cêntrica.

Ortodontia preventiva e u;terceptora. mito ou real1dade?

O diagnóstico diferencial é de extrema importância para o planejamento e tratamento ade-
-
quados, e baseia-se nos seguintes fatores:

• Número de dentes envolvidos.

• Padrão de oclusão: em habitual e em cêntrica.
• R elação molar.
• Relação dos caninos.
• H erança.

mAGNÓSTICO DIFERENCIAL - MCA

Número de dentes envolvidos. Essa observação determina se uma mordida cruzada

anterior é dentária (também chamada de funcional, ou pseudo- Classe III) ou esquelética
(verdadeira). No envolvimento de apenas 1 ou 2 dentes, a mordida é dentária; se envolve
mais de 2 dentes, então ela pode ser esquelética.

Padrão de oclusão e alterações em mordida habitual e em cêntrica. Na presença de

uma mordida cruzada anterior em oclusão habitual, deve-se manipular a mandtbula em relação
cêntrica. Se a mordida cruzada persistir, provavelmente será de origem esquelética; caso apre-
sente uma mordida de topo a topo, possivelmente terá uma origem dentária (Fig. 3.5A, 3.5B).

Habitual Cêntrica
E1 Aspectos intrabucais e
telerradiografias denotando o d iagnóstico
diferencial em habitual (mordida c ruzada)
e em cêntrica (topo a topo nos incisivos).
Provavelmente esse é um tipo de MCA
de origem funcional (pseudo-Classe 111)
envolvendo somente inclinações dentárias
incorretas. Esse caso apresenta grandes
chances de sucesso na terapêutica a ser
instituída para sua correção.

Dentária Favorável

Orlodontia preventiva c: interceptara· 111110 ou realidade?

 Habitual Cêntrlca
DmJ Aspecto intrabucal e telerradiografias
evidenciando o diagnóstico em habitual -
mordida cruzada e em cêntrica - mordida
cruzada, denotando má oclusão Classe 111
esquelética - desfavorável. Observe que
os incisivos inferiores não apresentam
compensação de posição, o que denuncia
uma provável Classe 111 verdadeira com
envolvimento esquelético e prognóstico
sombrio em longo prazo.

Esquelética Desfavorãvel

Relação molar e de caninos. N a mordida cruzada dentária, os molares e caninos apre-

sen tam uma relação de Classe I quando em repouso ou em oclusão. O perfil do paciente
denota um equilfbrio e os dentes envolvidos exibem uma inclinação lingual anormal.

Na pseudo-Classe III, os molares e caninos apresentam uma relação de Classe I quando a

mandíbula encontra- se em posição de repouso, mas de Classe III quando os dentes ocluem.
O s incisivos superiores estão lingualizados e os inferiores, vestibularizados. O perfil do pa-
ciente apresenta-se equilibrado durante a posição de repouso, mas em oclusão ocorre um
deslocamento protrusivo da mandfbula, modificando-o para côncavo. Verifica-se, tam-
bém, um desgaste anormal na face vestibular dos incisivos superiores.

Na Classe III esquelética, os molares e caninos exibem uma relação de Classe III du-
rante a posição de repouso e de oclusão; os incisivos inferiores podem ou não estar
inclinados para lingual e os superiores, mais vestibularizados- porém, continuam em
mordida cruzada anterior.

Ortodont•a prevent•va e 1nterceptora: mito ou realidade?

TRATAMENTO

Conduta clínica

Há um consenso na literatura de que a mordida cruzada anterior dentária ou funcional na

fase intertransitória não é passível de autocorreção; por tanto, deve ser interceptada assim
que diagnosticada. Uma abordagem terapêutica para essa má oclusão nos pacientes em
crescimento e desenvolvimento consiste na utilização de aparelhos removíveis ou fixos.
A escolha desses dispositivos fundamenta- se na eficácia aliada à facilidade de construção e
instalação, bem como a aceitação e colaboração do paciente.

FATORES QUE DEVEM SER CONSIDERADOS

• Espaço adequado para reposicionar o dente.

• Sobremordida suficiente p ara a estabilidade do dente.
• Relação molar.

Métodos

• Espátula abaixadora de lín gua.

• Placa de acrílico com molas simples e duplas.
• Arco lingual com mola simples (fixo).

Espátula abaixadora de língua

CASO CLÍNICO 1
Paciente com 6 an os c 8 meses de idade, no início da fase transitória, com história clí-
nica de trauma nos incisivos superiores decíduos e, como consequência, alteração na
trajetória de erupção dos incisivos permanentes. Como o paciente era extremamente
cooperador, o protocolo de tratamento indicado foi o uso da espátula de madeira
(Fig. 3.6A a 3.6F). Após o descruzamento do incisivo esquerdo permanente, reali-
zado pelo próprio paciente, o incisivo direito t ambém iniciou a erupção por lingual,
sendo o mesmo procedimento realizado pelo paciente. O resultado final pode ser
evidenciado na sequência das figuras intrabucais.

A espátula atua como um plano inclinado. É um procedimento que depende totalmente da

cooperação do paciente.

Ortoclonhct prcvcnt1v~ e tnterccptora mtlo ou realidade?

 Os exercícios devem ser realizados três ou quatro vezes ao dia, com duração de cinco
a dez minutos, aproximadamente. Após o descruzamento, a contenção será realizada
pelos dentes inferiores.

O paciente deve ser avisado que esse movimento dentário desenvolve pequeno descon-
forto com relação à dor (pericementite) e que, após o descruzamento do dente, a dor
cessa, voltando à normalidade.

kQ!ijj Desenvolvimento da mordida cruzada anterior, devida ao traumatismo nos incisivos decíduos; e a forma simplista de
tratamento: o uso de uma espátula de madeira como um plano inclinado, algumas vezes por d ia.

Ortodont1a preventiva e interceptara: mito ou realidade?

Placa de acrílico com mola simples

O aparelho removível com mola simples geralmente está indicado para a correção da mor-
dida cruzada anterior de um incisivo superior em pacientes cooperadores. É um aparelho
que tem ancoragem nos dentes e palato e que, quando ativado, libera força suave e intermi-
tente de aproximadamente 30 a Süg (Fig. 3.7A, 3.7B, 3.7C).

Componentes (Fig. 3. 7A):

1) grampos de retenção: Adams ou circunfe-

rencial e auxiliar (fio de aço inoxidável de
0,7mm);
2) mola simples (fio de aço 0,6mm);
3) resina acrílica de rápida polimerização ele-
vantamento oclu sal de 1 a 2mm.

Braço Constituição da mola (Fig. 3.7B):

1) o braço da mola é uma alavanca rígida;

; Helicoide
2) o helicoide constitui a parte ativa da mola;
3) é a cauda que é incluída na resina.

Cauda

Ativação (Fig. 3.7C):

A primeira ativação deve ser realizada no he-

licoide passando o braço da mola por vesti-
bular do dente. As ativações seguintes serão
realizadas pelo proftSSional a cada 21 dias ou
uma vez ao mês. Ressalta-se que o levan-
tamento oclusal em resina acrílica facilita o
descruzamento dentário anterior.

Ortodontia preventiva e 1nlerceptoro m1to ou realidacJe?

 CASO CLÍNICO 2

Paciente com 8 anos e 3 meses de idade na fase íntertransitória de dentadura mista, com
história clinica de mordida cruzada anterior do incisivo central decíduo, segundo relato da
mãe. Durante o exame clínico extrabucal, notou-se uma face harmoniosa e com equiHbrio
dos terços faciais, como pode- se observar nas Figuras 3.8A, 3.8B e 3.8C.

No exame intrabucal, evidenciou-se mordida cruzada anterossuperior e, no arco infe-

rior, um apinhamento severo dos incisivos, com discrepância dentária maior que 6mm
(Fig. 3.8D, 3.8E, 3 .8F).

§!:t!Jê!:lj Fotografias extra e intrabucais da fase inicial. Observe o trauma oclusal do incisivo central superior direito com o incisivo
inferior. que por sua vez apresenta-se vestibularizado e com acentuada retração gengiva!.

Exame radiográfico

Após avaliação da telerradiografia, confirmou-se o bom padrão de crescimento, com os

terços faciais proporcionais, primeiros molares permanentes de ambos os lados em chave
de oclusão e incisivo central direito em mordida cruzada, caracterizando a má oclusão de
Classe I, com mordida cruzada anterior (Fig. 3.9A).

Orlodontia preventiva e mterceptora rnito ou real1 jade?

Na análise da radiografia panorâmica, evidenciou- se a presença de todos os dentes perma-
nentes irrompidos e, os não irrompidos, nos vários estágios de formação, com exceção dos
terceiros molares (Fig. 3. 9B).

Objetivos do tratamento

O objetivo principal foi o de descruzar o incisivo, o mais cedo possível, para aproveitar o
potencial de crescimento da maxila, proporcionando condições favoráveis para seu desloca-
mento anterior. No arco inferior, minimizar o apinhamcnto anceroinferior.

Tratamento

O tratamento proposto constou de duas fases: interceptara e corretiva. Na 1 fase, os procedimen-

tos interceptares constaram de um aparelho removível tipo placa de H awley com mola digital ou
simples, ativada a cada 21 dias ou uma vez ao mês (Fig. 3.10). Após 4 meses de uso intensivo do
aparelho, esse foi removido, pois o incisivo central direito já estava descruzado; e no arco inferior1
para a resolução do apinhamcnto anteroinferior, indicou-se a extração dos caninos decíduos e a
instalação do mantenedor de espaço arco lingual de Nance (Fig. 3.11A, 3.11B , 3.11C).

EII!J Aparelho removível com mola digital

instalada e ativada para vestibularizar o
incisivo central direito. O arco de Hawley
funcionará como "stop" para o incisivo
após a movimentação.

Ortodont1a preventiva e 1n1ercep1oro 111110 ou reahd'Jde?

3.11A, 3.118, 3.11C. Fotografias intrabucais após o descruzamento do incisivo central superior direito, extração dos caninos decfduos
inferiores e instalação do mantenedor de espaço arco lingual de Nance, com ancoragem nos segundos molares decíduos.

Final de interceptação

O s controles eram realizados a cada seis meses, com o fim de acompanhar o desenvolvimento
da dentadura permanente. Dois anos e quatro meses após, nova doc umentação foi realizada e
avaliada, constatando- se a efetividade da interceptação precoce (Fig. 3.12A a 3.12G).

NftilfM Fotografias extra e

intrabucais. telerradiografia e radiografa
panorâmica da fase final de interceptação.
Note a melhora do apinhamento
anteroinferior após o uso do arco lingual.
Observe a melhora na condição do
contorno da margem gengiva! do incisivo
central inferior direito.

úr odont a p ev t nter · tora mto ou

Fase corretiva
-
Após a erupção de todos os dentes permanentes, iniciou-se a fase corretiva, que constou de
aparelhagem ftxa completa, com a fmalidade de nivelamento e aJinhamento dos dentes e pe-
quenas correções de giroversões de diastemas e indi nações axiais (Fig. 3 .13A, 3 .13B, 3 .13C).
O resultado final do tratamento pode ser evidenciado nas Figuras 3.14A a 3.14H.

.13A, 3.138, 3.13C. Fotografias intrabucais com a aparelhagem lixa completa.

Orlotlnnt a pr v nl n 1nt r eptora lrll!O ouro lld<~cfe?

CASO CLÍNICO 3

Paciente leucoderma, sexo masculino, com 8 anos e 4 meses de idade, apresentou-se à

clínica ortodôntica preocupado com a sua oclusão. Durante o exame clinico extrabucal,
notou-se uma face harmoniosa e com equiJJbrio dos terços faciais. No exame intrabucal,
observou- se que o paciente se encontrava na fase final do primeiro período transitório
da dentadura mista. Verificou-se, ainda, o incisivo central superior esquerdo em mordida
cruzada com os incisivos inferiores, a relação dos molares e caninos em chave de oclusão, e
o incisivo inferior esquerdo inclinado para vestibular e provocando uma recessão gengiva!
devida ao trauma oclusal e à presença de placa bacteriana (Fig. 3.15A a 3 .15D ).

FIIO"fillti•J Fotografias extra e intrabucais. A) Vista frontal sorrindo. 8 ) Vista intrabucal frontal com mordida
cruzada do incisivo central superior esquerdo. C) Vista intrabucallateral direita. O) Vista intrabucallateral esquerda.

Exame radiográfico

Na análise da radiografia panorâmica, ficou evidente a fase da dentadura mista, final do

primeiro período transitório, e a presença de todos os dentes permanentes irrompidos c nos
diversos estágios de formação (Fig. 3.16).

Ortoclontoa preventiva e onlerceptora mito ou ealodado?

EIIlJ Radiografia panorâmica mostrando a presença de todos os dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação.

Objetivo do tratamento

O objetivo principal do tratamento precoce da mordida cruzada anterior compreende a

eliminação dos obstáculos, dando oportunidade à maxila para que tenha um crescimento e
desenvolvimento normais c uma oclusão funcional.

Tratamento

D urante a anamnese, notou-se a preocupação do paciente com a oclusão e o seu interes-

se em corrigi-la, demonstrando ser cooperador. Dessa forma, o protocolo de tratamento
constou de um aparelho removível com grampos de retenção do tipo Adams e auxiliar,
parafuso cxpansor para pequeno ajuste transversal, mola simples ou digital, e levantamento
do plano oclusa1 em acrílico de 1 a 2mm, o que facilita sobremaneira o trespasse horizontal
(Fig. 3.17A, 3.17B, 3.17C). A ativação da mola equivale à espessura vestibulolingual dos
dentes envolvidos, passando-se o braço da mola por vestibular. Essa manobra deve ser repe-
tida, em média, a cada 21 dias, até que o dente esteja em posição correta. Com relação ao
período de uso, o paciente foi orientado a utilizar o aparelho 24 horas por dia, retirando-o
apenas durante as refeições e a prática de esportes. Foi orientado também de que, quando o
aparelho não estivesse na boca, deveria ser sempre mantido em estojo adequado.

Após 4 meses de uso contínuo desse aparelho, o incisivo central esquerdo já estava des-
cruzado, com espaços suficientes para a erupção dos incisivos laterais. Notou-se uma
melhora na recessão gengiva) do incisivo inferior esquerdo, o que pode ser evidenciado
nas Figuras 3 .18A a 3.18D.
 .17A, 3.178, 3.17C. A) Vista intrabucal oclusal superior inicial. B) Vista intrabucal oclusal com o aparelho instalado e mola digital
ativada. Nos casos de dentes expulsivos que não oferecem retenção, pode ser realizado um procedimento simples e fácil, que consiste
em acrescentar um stop de resina acrílica na face lingual desses dentes, de forma que a mola fique abaixo do stop. C) Vista intrabucal
frontal evidenciando o levantamento da oclusão.

@IMJOfll;!•! Fotografias extra e

intrabucais. A) Vista frontal sorrindo. B) Vista
intrabucal frontal, com incisivo esquerdo
descruzado. C) Vista intrabucal lateral
direita. D) Vista intrabucal lateral esquerda.

Ortodont1a prevonh~a e Interceptara mito ou re:J dade?

 ------------------~-----~~-- ~~~~~~
Final da interceptação

O paciente permaneceu em controle semestral até o desenvolvimento final da dentadura mis-

ta, os incisivos laterais irromperam e evidenciou- se a correção da recessão gengival do incisivo
inferior esquerdo e a forma dos arcos dentários superior e inferior (Fig. 3.19A, 3.19B, 3.19C).

inferiores.

As Figuras 3.20A a 3.20F mostram vistas oclusais do desenvolvimento da oclusão- supe-

rior c inferior - inicial, intermediária e ao final da interceptação.

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kfJ•flJêf$1i A , B) Vistas intrabucais oclusais superior e inferior iniciais. C, O) Vistas intrabucais oclusais superior e inferior na fase
intermediária. E, F) Vistas intrabucais oclusais superior e inferior ao final da interceptação. Note o alinhamenlo espontâneo dos incisivos
anteroinferiores após a correção da mordida cruzada anterior. eliminando a Situação traumática do incisivo central permanente superior
com os incisivos lateral e central inferior.
Aparelho removível com mola dupla:

O aparelho removível com mola dupla (Fig. 3.21) geralmente es tá indicado para a corre-
ção da mordida cruzada anterior de dois dentes superiores ou mais, em pacientes colabo-
radores. É um aparelho que tem ancoragem nos dentes e palato, portanto dentomucos-
suportado e que, quando ativado, libera força suave e intermitente de, aproximadamente,
30 a SOg, semelhante à mola simples.

Componentes (Fig. 3.21 ):

1) grampos de retenção: Adams ou circunferencia] e

auxiliar (fio de aço inoxidável de 0,7mm);
2) mola dupla (fio d e aço 0,6mm);
3) resina acrílica de rápida polimerização e levanta-
mento oclusal de 1 a 2mm.

Ortodonba prev ntrva e •nterceptora m to ou rca ddde?

CASO CLÍNICO 4

Paciente leucoderma, com 8 anos e 2 meses de idade apresentou-se para tratamento or-
todôntico. Durante a análise facial frontal, verificou- se um padrão facial normal para a
idade. Na análise de perfil, notou-se um maior desenvolvimento da mandíbula e mento
proeminente, o que caracteriza o prognatismo mandibular. No exame intrabucal, o
paciente encontrava- se na fase da dentadura mista, período intertransitório, com os
primeiros molare s permanentes em chave de oclusão e os incisivos superiores cruzados
e inclinados para lingual (Fig. 3 .22A a 3.22E).

Qf.O@jêf}~j Fotografias extra e intrabucais.

A) Vista lateral. B) Vista frontaL C) Vista
intrabucal lateral direita. O) Vista intrabucal
frontal. E) Vista intrabucal lateral esquerda.

Exame radiográfico

Na avaliação da radiografia panorâmica, notou- se a presença de todos os dentes permanentes

irrompidos e nos vários estágios de formação, com exceção dos terceiros molares (Fig. 3.23).

Ortodontia prevenl1va e 1nterceptora rnito ou realídacle?

E! Radiografia panorâmica mostrando a presença de todos os dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação,
com exceção dos terceiros molares.

Tratamento

O aparelho indicado foi a placa de Hawley ativa, com grampos de retenção Adams para
os molares, auxiliares entre os molares decíduos, mola dupla e um guia para mantê-la na
posição. Caso não se consiga boa estabilidade do aparelho, pode-se realizar um condicio-
namento ácido na face lingual dos incisivos superiores e a adição de um botão de resina
composta, para auxiliar na retenção da mola (Fig. 3.24A, 3.24B). A ativação da mola dupla é
semelhante à da mola simples, ou seja, passando o braço do primeiro helicoide por vestibu-
lar. Na instalação do aparelho, ajustam- se os grampos de retenção, o arco vestibular, o qual
deve tocar suavemente na face vestibular dos dentes anteriores, e ativa-se a mola. O paciente
foi orientado com relação ao uso do aparelho e sobre sua correta remoção da cavidade bucal,
realizada com os dedos indicadores pressionando os grampos de retenção para baixo.

Ortononua nravenllwt e ntflrceptora mito ou reahcade?

Após cinco meses de uso contínuo do aparelho, os incisivos centrais superiores apresen-
tavam- se vestibularizados e de topo a topo com os incisivos inferiores. Nesse momento,
realizou-se uma alteração no aparelho, transformando o arco vestibular de Hawley em arco
vestibular de Eschler, para inclinar os incisivos inferiores para lingual (Fig. 3.25A, 3.25B,
3 .25C). Com esse procedimento, notou-se uma melhora significativa na relação dos inci-
sivos superiores e inferiores, com um pequeno trespasse vertical, suficiente para manter a
estabilidade da oclusão e um perfil facial harmonioso (Fig. 3.26A a 3.26G).

3.25A, 3.258, 3.25C. Vistas intrabucais evidenciando a transformação do arco vestibular de Hawley em arco vestibular de Eschler.

kHM!êfUtJ Fotografias extra e

intrabucais. A) Vista lateral inic ial. B) Vista
lateral ao final da interceptação. C) Vista
intrabucal lateral direita. D) Vista intrabucal
frontal. E) Vista intrabucal lateral esquerda.
F) Vista intrabucal oclusal su perior.
G) Vista intrabucal oclusal inferior.

OrtorJc,ntla prevcnt -:.1 1nt r ep':>r1 mil Ol realidade?

 CASO CLÍNICO 5

Esse caso trata-se de um jovem com 7 anos e 6 m eses de idade, portador de um sorri-
so clássico de uma mordida cruzad a anterior total, ou seja, dos quatro incisivos supe-
riores. Durante o exame clínico do paciente, notou- se uma falta de desenvolvimento
do t erço médio facial, uma projeção da mandíbula para a frente, denotando uma má
oclusão de C l.asse III.

Ao exame intrabucal, conftrmou-se a mordida cruzada anterior, o deslocamento da man-

dibula para anterior e os incisivos centrais superiores verticalizados (Fig. 3 .27 A a 3.27F).

kftz·ff.J4i Fotografias extra e intrabucais pré-tratamento ilustrando a mordida cruzada anterior dos incisivos superiores e a
inclinação para vestibular dos incisivos superiores, com trauma oclusal e recessão gengiva! do incisivo central inferior direito.

Tratamento

Como na anamnese não foram relatados casos de prognatismo mandibular na família, e o

diagnóstico diferencial confirmou tratar-se de má oclusão dentoalveolar, optou- se pela indi-
cação de um aparelho removível. O aparelho utilizado constou de grampos de retenção, molas
dupla c simples para movimentar os incisivos para vestibular, parafuso expansor e levantamen-
to oclusal, o que favoreceu o deslize da maxila para anterior (Fig. 3.28A, 3.28B). As orienta-
ções de uso do aparelho e os cuidados na sua manutenção já foram descritos anteriormente.

Ortoclont•n prevc:ntiva e Interceptara m1to Qu realidade?

 kM•t!lif.O!:!:! A) Vista intrabucal oclusal
superior inicial. B) Vista intrabucal oclusal
superior com o aparelho instalado.

O paciente foi acompanhado mensalmente durante seis meses e, em seguida, foi orientado
a retornar semestralmente. As Figuras 3.29A a 3.29H evidenciam o final da interceptação,
com o desenvolvimento normal da oclusão e a estética do sorriso.

kf.Jii·if.PI#I Fotografias extra e

intrabucais ao final da interceptação, sem a
utilização de outros aparelhos .

Ortodontta prcvonttv' e tniE:rceptora mtlo ou realidade?

CASO CLÍNICO 6

Paciente com 9 anos e 8 meses de idade, sexo masculino, apresentou-se para tratamento
ortodôntico com queix a prittcipal de mordida cruzada anterior.

Ao exame clínico extrabucal, constatou- se bom perfil facial, terço inferior da face equili-
brado e selamento labial passivo (Fig. 3.30A, 3.30B).

No exame clínico intrabucal, notou-se que o paciente apresentava má oclusão de Clas-

se I e mordida cruzada anterior, com redução do comprimento do arco superior devido
à perda prematura e múltipla de dentes dedduos, incisivos central, lateral e canino
esquerdo (Fig. 3.30C a 3.30G).

k!êl•fwi!ê!t(êJ Fotografias extra e

intrabucais pré-interceptação ortodôntica.
Observe a deformação na região anterior
do arco dentário superior_

Ortodon110 nreventova e 1ntercentora mllo ou realidadP.?

O planejamento clínico consistiu da indicação de um aparelho removível com mola dupla
-
ou em "Z", com ativações a cada 21 dias ou uma vez ao mês (Fig. 3.31A, 3.31B).

Após o descruzamento dos incisivos, houve o aumento no comprimento do arco dentário

superior, favorecendo o alinhamento desses dentes e espaços suficientes para a erupção dos
caninos permanentes. Como o canino direito iniciou a sua erupção inclinado para lingual
efou palatino, e devido à cooperação do paciente, indicou- se outro aparelho com mola
dupla, agora com a função de inclinar o canino direito para vestib ular (Fig. 3.32A, 3.32B).

@fit;WfU::j Aparelho removível com

mola dupla instalada e ativada.

kf@.Wff~:j A) Vista intrabucal oclusal

superior evidenciando o espaço para o
canino direito. B) Aparelho removível com
mola dupla para vestibularizar o canino
direito.

As Figuras 3.33A a 3.33E mostram o desenvolvimento dos dentes permanentes e a exce-

lência da oclusão sem o uso de qualquer outro tipo de aparelho.
Arco lingual com mola simples (aparelho fixo)

Esse tipo de aparelho apresenta algumas vantagens quando comparado com o removível.
Geralmente está indicado para pacientes jovens e não colaboradores com o aparelho remo-
vível. É de fá.cil higienização e, quando ativado, a força liberada pela mola é suave e contí-
nua, de aproximadamente 30 a Süg (Fig. 3.34A, 3 .34B).

Componentes (Fig. 3.34A):

1) bandas nos segundos molares decíduos ou

primeiros molares permanentes;
2) arco palatino com fio de aço inoxidável de
0,9mm ou lmm;
3) mola simples ou dupla, construída com fio
de aço inoxidável de 0,6mm;
4) solda de prata de baixa fusão para unir a
mola ao arco palatino e esse à banda.

Ativação (Fig. 3.34B):

A ativação da mola simples do aparelho fixo é

semelhante à do aparelho removível, passan-
do o braço por vestibular do dente. Normal-
mente, com uma ou duas ativações o dente já
está descruzado.

Nos casos de mordjda cruzada anterior de

um ou mais incisivos, após o descruzamen-
to não há necessidade de contenção, ela será
realizada pela oclusão.

Ortodonha prevent1va e Interceptara: mito ou reahdacle?

CASO CLÍNICO 7

A paciente, com 6 anos e 8 meses de idade, compareceu à clinica ortodôntica queixando-se

da desarmonia dos dentes anterossuperiores. Durante a análíse facial, observou-se um pa-
drão de crescimento equilibrado, com bom selamento labial e perfil ligeiramente convexo,
considerado normal para a idade (Fig. 3.3SA, 3.35B). No exame intrabucal, a paciente en-
contrava-se no estágio inicial da dentadura mista, com os primeiros molares permanentes
não irrompidos, segundos molares decíduos em degrau mesial normal, caninos superiores
em chave de oclusão, mordida cruzada do incisivo central superior esquerdo (21), e falta de
espaço para os incisivos laterais superiores, caracterizando uma má oclusão do 6po Classe
I, com mordida cruzada anterior (Fig. 3.35C, 3.350, 3.3SE).

@i!Oi&FWI Fotografias extra e

intrabucais pré-tratamento.

nlcrceptora rnrt<l ou roalldilcle?

Exame radiográfico

Na radiograf1a, confirmou-se a falta de espaço para os incisivos laterais superiores e a presença

de todos os dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação (Fig. 3.35F).

&i Radiografia panorâmica inicial, no primeiro período transitório da dentadura mista.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado de acordo com o número de dentes envolvidos.
Para 1 ou 2 dentes, geralmente a má oclusão é diagnosticada como dentária e com prognós-
tico favorável. Quando envolve mais de 3 ou 4 dentes, pode ser esquelética, tornando seu
prognóstico duvidoso ou desfavorável, conforme a severidade da má oclusão.

Possibilidades de tratamento

Entre as opções de tratamento descritas na literatura estão o uso de espátula abaixa-

dera de língua, uso de aparelho 4x2 fixo, aparelho móvel com mola digital e aparelho
fixo com molas digitais, sendo esse último o de eleição para o tratamento da mordida
cruzada anterior, por não necessitar de colaboração do paciente, oferecer conforto e
facilidade durante a higienização.

Tratamento

Após a avaliação clínica e radiográfica, seguiu- se o plano de tratamento que consistiu de um

protocolo em duas fases: (a) fase interceptara imediata e (b) fase corretiva após a erupção de
todos os dentes per manentes. A f.'lse interceptara constou de um aparelho fixo, composto
de bandas nos segundos molares decíduos, mola digital, com fio de aço 0,6mm de diâmetro

Ortoctonlia prev.znt va 1nt rceptora mto ou real dacJe?

soldada num arco palatino, construído com fio de aço inoxidável de 0,9mm ou l,Omm de
-
diâmetro, soldado nas bandas molares. Esse tipo de aparelho apresenta algumas vantagens
quando comparado com o removível. Geralmente, esse tipo de aparelho está indicado para
pacientes jovens e não colaboradores com o aparelho removível. Além disso, é de fácil
higienização e a força liberada pela mola simples é suave e contínua, de aproximadamente
30 a 40 gramas, suficiente para a movimentação de um dente unirradicular.

A adaptação e a instalação do aparelho na cavidade bucal devem ser realizadas com a mola
previamente ativada, posicionada à frente do elemento a ser movimentado. Normalmente,
com uma ou duas ativações o dente já está descruzado, devendo o aparelho ser removido,
uma vez que a contenção será efetuada pelos dentes inferiores, durante o desenvolvimento
normal da oclusão (Fig. 3.36A, 3.36B, 3.36C) .

. 36A, 3.368, 3.36C. A) Vista oclusal com o aparelho ativado. 8 ) Mola na posição correta. C) Incisivo descruzado.

Fase intermediária

Após o dcscruzamento do incisivo central superior esquerdo, houve um aumento no

comprimento do arco dentário e, consequentemente, espaço suficiente para a erupção
dos incisivos laterais (Fig. 3.37A, 3.37B, 3.37C).

3.37A, 3.378, 3.37C. Fotografias intrabucais intermediárias.

Ortodort1n prev n11vJ lnterceplora mito ou rcl'll rJoda?

 Fase final

As Figuras 3.38A a 3.38E evidenciam a erupção dos incisivos laterais, a harmonia do terço
médio da face, um bom perfil facial e o desenvolvimento normal da oclusão.

Nas Figuras 3.39A, 3.39B e 3.39C, pode-se observar, nas vistas intrabucais oclusais, o de-
senvolvimento normal do arco sup erior nas fases inicial, intermediária e final.

A paciente retornou às consultas de controle a cada seis meses, até o final da dentadura
mista, quando se verificou que não seria necessária a realização de tratamento corretivo.

Ffl;f;f!if;!j Fotografias extra e

intrabucais finais, demonstrando uma boa
relação interarcos sem a necessidade de
colocação de aparelhos fixos .

. 39A, 3.398, 3.39C. A ) Vista intrabucal oclusal inicial. 8 ) Vista intrabucal oclusal intermediária. C) Vista intrabucal oclusal final.
~----------------------------~~------- 1111
CASO CLÍNICO 8

Nesse caso clínico. o paciente, com 8 anos de idade e no período intertransitório, apresen-
tava mordida cruzada do incisivo central superior esquerdo (Fig. 3.40A, 3.40B).

Durante o exame radiográfico de rotina, evidenciou- se a presença de um supranumerário

mesiodens intraósseo (Fig. 3.40C).

Re.alizou-se a avaliação radiográfica pela técnica de Clark, para evidenciar se o dente supranu-
merário estava por vestibuJar ou por palatino (Fig. 3 .40C, 3.40D). Confirmado estar por pala-
tino, indicou-se a remoção cirúrgica e, a seguir, a instalação, na mesma sessão, do aparelho fixo
com mola digitaljá ativado (Fig. 3.41A, 3.41B, 3.41C). Uma única ativação foi suficiente para
descruzar o incisivo central superior esquerdo, e o período de uso contínuo do aparelho foi de
aproximadamente 45 dias. Para os casos de mordida cruzada anterior, não há a necessidade de
contenção, ela será realizada pela oclusão com os incisivos inferiores (Fig. 3.42A, 3.42B).

@iuf$ilt!•l Fotografias intrabucais pré-tratamento, evidenciando a mordida cruzada anterior. Radiografias periapicais pela técnica
de Clark, confirmando a presença de mesiodens por palatina.

3.41A, 3.418, 3.41C. Fotografias intrabucais mostrando a sequência cirúrgica de remoção do mesiodens.

OrtodontH prev nt1v~ nte cep ora '11110 ot.. reali 13de?
kfi!OW!GfJ:j A) Vista intrabucal oclusal do aparelho instalado e ativado. 8 ) Vista frontal evidenciando a correção do incisivo central
superior esquerdo.

O s modelos e as radiografias periapicais inical e final, mostram com sucesso o final da in-
terceptação com o uso da mola digital (Fig. 3.43A a 3.43D).

kfikfrifiFI•! A , 8 ) Modelos inicial e final.

C, D) Radiografias periapicais inicial e ao
final da interceptação.

Ortodontra preventiva e interceptora: mito ou reahdacle?

CASO CLÍNICO 9

Paciente do sexo masculino, com 9 anos de idade, apresentou-se para tratamento ortodôn-
tico com a queixa principal de morctida cruzada anterior. Durante a análise facial, obser-
vou-se uma face equilibrada, bom padrão de crescimento e, quando em oclusão habitual,
uma pequena retrusão da maxila. No exame intrabucal, o paciente apresentava dentadura
mista, espaço insuficiente para o incisivo lateral superior esquerdo c morctida cruzada dos
incisivos centrais e lateral superior (Fig. 3.44A a 3.44F).

kiGbi!Gii Fotografias extra e intrabucais pré-tratamento

mostrando a mordida cruzada anterior com alteração na forma do
arco dentário superior e apinhamento no arco dentário inferior.

Durante a anamnese, não houve relato de Classe 111 na família. Como se tratava de três
incisivos em mordida cruzada, realizou-se o ctiagnóstico diferencial. Em mixima intercus-
pidação habitual, o paciente apresentava morctida cruzada com desvio da mandfbula para
anterior e, manipulando a mandíbula em relação cêntrica, uma relação topo a topo, com
as bordas incisais dos incisivos superiores contatando com as bordas incisais dos incisivos
inferiores- o que denota, provavelmente, envolvimento apenas dentoalveolar, com prog-
nóstico favorável. Caso contrário, se em relação cêntrica a mordida cruzada persistisse, pos-
sivelmente estaria-se diante de uma má oclusão esquelética, com prognóstico desfavorável.
Exame radiográfico

Após a avaliação d a telerradiografia em norma lateral, confirmou- se o bom padrão de cres-

cimento, com os terços faciais proporcionais, relação dos primeiros molares permanen-
tes em Classe I, e incisivos centrais superiores verticalizados e em mordida cruzada com
os inferiores, características da pseudo- Classe UI. Na análise da radiografia panorâmica,
evidenciou- se a presença de todos os dentes perm anentes irrompidos e ainda por irromper,
com exceção dos terceiros molares, e o espaço insuficiente para erupção e alinhamento dos
incisivos superiores (Fig. 3.45A, 3 .45B).

Objetivos do tratamento

Como o paciente encontrava-se em fase de crescimento, o objetivo principal era des-

cruzar o incisivo, proporcionando condições favoráveis para que a maxila ficasse livre
para o seu deslocamento anterior. Se a mordida cruzada persistir até a dentadura per-
manente, quando o maior potencial de crescimento cessou, ela pode se transformar de
uma simples má oclusão dentária em uma complexa má oclu são esquelética. Objeti-
vou-se, ainda, conseguir espaços para os incisivos laterais superiores, a harmonia do
sorriso e, consequentemente, o b em- estar social para o paciente.

Tratamento

O tratamento proposto constou de duas fases. Na primeira fase, os procedimentos inter-

ceptadores constaram de um aparelho extrabucal, a mentoneira, com o uso noturno de
elásticos, desenvolvendo força de aproximadamente 250 a 300g- com o fim precípuo de
melhorar a postura mandibular e favorecer o descruzamento dos incisivos - , e um apare-
lho ftxo com molas digitais, descrito anteriormente (Fig. 3.46A, 3.46B).

Ortod()('lla preventiVa e 1nt rceptora· m1to ou rcnil:tade?

Os controles foram realizados mensalmente até o descruzamento completo dos incisivos,
durante 7 meses, quando, então, os aparelhos foram removidos e o acompanhamento pas-
sou a ser realizado semestralmente.

Dois anos após, ainda na fase intermediária, período intertransitório, observou- se um

bom relacionamento dos arcos dentários no sentido anteroposterior e a erupção nor-
mal dos incisivos laterais superiores (Fig. 3.47A a 3.47E). Aproximadamente três anos
e meio após o início do tratamento, notou- se o equilíbrio dos terços faciais, um perfil
agradável e, no aspecto intrabucal, os primeiros molares permanentes e os caninos su-
periores c inferiores em chave de oclusão (Fig. 3.48A, 3.48B, 3.48C).

As Figuras 3.49A a 3.49D mostram as telerradiografias em norma lateral e as radiografias pa-

norâmicas nas fases inicial e pós-interceptação. Os cefalogramas do paciente estão evidenciados
nas Figuras 3.50A a 3.50E.

to ou r •ahdnde?
 incisivos superiores e inferiores após o
descruzamento da mordida.

3.48A, 3.488, 3.48C. Fotografias intrabuca is ao final da interceptação. Note a melhora da inter-relação dos arcos dentários.

Ortodonba preventiva e 1nterceptora. mito ou realidade?

k!iOi•MiCJi.)ij Cefalogramas Inicial, Final e Sobreposição total inicial e final com registro em SN, sobreposição inicial e final da
mandíbula sobre a borda inferior com registro na cortical interna da slnfise e sobreposição inicial e final da maxila sobre o plano
palatino com registro na espinha nasal anterior (ENA) e espinha nasal posterior (ENP).

Orlodonlta prevenlrva c norc piora 111110 OLJ realidade?

I
capítulo 4

Mordida Cruzada
Posterior
 ALTERAÇÕES NO SENTIDO TRANSVERSAL DO ARCO DENTÁRIO-
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR (MCP)

Mordida cruzada posterior

A mordida cruzada posterior refere-se a um desafio morfológico onde ocorre uma inversão
dos contatos oclusais, decorrente de inclinações indesejáveis dos dentes superiores poste-
riores ou de uma deficiência transversal na relação entre as bases ósseas. Caracteriza-se por
uma relação vestibulolingual anormal entre os dentes superiores e os inferiores. Na mor-
dida cruzada posterior, os dentes superiores ocluem quase sempre de topo em relação aos
den tes inferiores, o que é uma condição instável e desconfortável.

Prevalência
A i ncidência da mordida cruzada posterior nas dentaduras decídua e mista é relevante. Os
estudos epidemiológicos de Silva Filho et al. (1990) e Almeida et al. (2011) apontam uma
prevalência que varia de 13,3o/o a 18,2o/o. Como essa má oclusão não se autocorrige com o
crescimento e o desenvolvimento da oclusão, esses valores são preocupantes.

Mordida cruzada posterior Mordida cruzada posterior

18,20% 13,30%

Outras
86,70%

Outras
81 ,80%
[Mi!l§·if.J Almeida et ai. (201 1).

!ijtijli§•ili Silva Filho et ai. (1990).

Etiologia

Como toda má oclusão, a mordida cruzada posterior é o resultado da interação de vários

fatores etiológicos, como:

- Fatores gené tico s, presentes nas más oclusões de Classe I, Classe li, e Classe 111
de Angle.
- Fatores ambientais, como: respiração bucal, anúgdalas hipertróficas, hábitos
bucais, trauma com interferência oclusal, cáries proximais e extração prematura
de dentes decíduos.

Ortodont1a preventrva e 1nterceptora mito ou realidade?

Hábitos

Geralmente, os hábitos bucais que promovem alterações no d esenvolvimento normal

do sistema estom:atognático - como respiração bucal, sucção de dedos ou chupeta e
pressão lingual atípica - mantêm a língua no assoalho da cavidade bucal, propiciando
o desequilíbrio das forças musculares externas e internas, imprimindo gradativamente
deformidades ósseas que, dependendo da idade do paciente, podem ser de ma10r ou
menor gravidade (Fig. 4.1A, 4.1B).

~I(Mii:! Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior na dentadura decídua e mista, desenvolvidas por hábito de sucção
de chupeta.

Interferência oclusal

A causa mais comum da mordida cruzada posterior unilateral é o desvio funcional

da mandíbula, geralmente produzido por contatos prematuros e interferência oclusal,
principalmente dos caninos decíduos que, devido às coroas serem longas, desviam a
mandíbula lateralmente durante a mastigação causando um laterognatismo transitório
(Fig. 4.2A, 4.2B, 4.2C e 4.3).

.2A, 4.28, 4.2C. Canino decíduo superior direito em condição normal e o do lado esquerdo, de topo com o canino inferior.
Essa condição não permite a oclusão correta e o paciente, durante a mastigação, procura um maior número de contatos, com
consequente desvio mandibular.
 CLASSIFICAÇÃO DA MORDIDA CRUZADA

Moyers, em 1966, classiftcou a mordida cruzada posterior como: Funcional, Dentoalvcolar

ou Esquelética.

Funcional

Ocorre com maior frequência, em aproximadamente 90% dos casos, c é devida a uma in-
terferência oclusal, com o deslocamento da mandfbula para a direita ou para a esquerda em
máxima intercuspidação habitual (MIH). Clinicamente, caracteriza-se por ser assimétrica,
com inclinações para lingual dos dentes superiores e posteriores, e por acentuado desvio da
linha média em consequência da rotação mandibular (Fig. 4.3, 4.4).

~ Note o canino superior esquerdo em mordida cruzada com o inferior. Essa situação denota o inicio da mã oclusão mordida
cruzada posterior funcional, com o desvio da linha média inferior (veja seta).

Dentoalveolar

Caracteriza-se por apresentar normalidade do osso basal e do arco dentário, e apenas I ou

2 dentes superiores da região posterior irrompem ectopicamente por palatino, ficando em
mordida cruzada como os dentes inferiores.

As principais causas são: (a) trauma na dentadura decídua, com desvio para palatino do
germe dentário do dente permanente; (b) cáries dentárias proximais na dentadura decídua,
com perda do comprimento do arco dentário; (c) extração prematura de molares decíduos,
com migração dos primeiros molares permanentes. Nesses casos, os primeiros ou segundos
pré- molares irrompem por palatino (Fig. 4 .5).

Orlo<Jontia prevent1va c 1nl •rceptora m1t0 ou real1:lade?

~--~--~~~~~--~---~-~--------------------------------------~~~~~~
!3 Segundos pré-molares irrompendo
ectopicamente por palatino, devido à
perda prematura dos segundos molares
decíduos, com consequente m igração
para mesial dos primeiros molares
permanentes. Nota-se, ainda, a presença
de apinhamento anterior.

Esquelética

Geralmente são más oclusões com deficiência transversa do arco superior e simétricas,
apresentando uma mordida de topo bilateral. Caracteriza-se, clinicamente, por estreita-
mento maxilar e coincidência da linha média. O tratamento para essa discrepância requer a
expansão rápida do palato, realizada por meio de aparelhos fixos que liberam forças pesadas
de 2 a Skg por 1/4 de volta no parafuso, para obter a disjunção palatina (Fig. 4.6A a 4.6F).

~!#!·1M3 As figuras A , B, C) denotam a presença de mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior esquelética na dentadura
decídua, associada a um prognatismo mandibular; O, E, F) mostram uma mordida cruzada posterior esquelética no segundo período
transitório da dentadura mista.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial deve ser realizado para dirinúr dúvidas entre a mordida cruzada
dentária e a esquelética, pois a escolha dos aparelhos adequados a cada uma está intimamen-
te relacionada à origem da deficiência transversa da maxila. D evemos observar:

- O número de dentes envolvidos: quanto maior o número de dentes cruza-

dos, maior a possibilidade de um comprometimento esquelético.
- A análise dos modelos de gesso: observa-se a inclinação dos dentes posterio-
res. Na mordida cruzada dentária, geralmente os dentes superiores apresentam-
- se inclinados para lingual, enquanto na mordida cruzada esquelética os dentes
superiores exibem inclinação vestibulolingual normal (Fig. 4.7, 4.8) .
-O exame radiográfico em norma frontal ou tomográfico; pode ser utili-
zada para avaliação da largura da maxila e da mandt'bula (Fig. 4.9A, 4.9B).

INCLINAÇÃO AXIAL DOS DENTES POSTERIORES

NOS MODELOS DE ESTUDO

m Origem dentária: inclinação incorreta dos dentes posteriores ~ Origem esquelética: inclinação correta dos dentes postenores
superiores. superiores, e maxila estreita.

Ortrldontro preventiva e rntcrccptora mrto ou realrcade?

 --.~~- -
Na mordida cruzada posterior unilateral funcional em MIH, observa-se um desvio lateral
da mandfbula, com a linha média inferior desviada para o lado alterado e, consequente-
mente, uma relação molar assimétrica, de Classe III do lado normal c de Classe Il do lado
da mordida cruzada. No entanto, ao posicionar a mandibula em relação cêntrica, nota-se
que a deficiência transversa do arco superior é simétrica, pois visualiza-se uma mordida de
topo bilateral, responsável pela instabilidade oclusal e pelo desvio funcional da mandíbula
para uma posição mais estável. Com o desvio fu ncional lateral da mandfbula, os côndilos
não ficam concentricamente posicionados nas respectivas fossas articulares, causando um
funcionalmente assimétrico da mu sculatura mascjgatória (Fig. 4.10A a 4.10D).

Em oclusão habitual Em oclusão cêntrica

• Mordida cruzada unilateral. • Ausência de mordida cruzada (topo a

• Linha média desviada para o lado da topo bilateral).
mordida cruzada. • Linha média coincidente.
• Relação molar de Classe III de um lado e • Relação molar normal (bilateral).
de Classe II do lado oposto.
 TRATAMENTO

O tratamento da mordida cruzada posterior deve ser realizado precocemente, uma vez que
esse tipo de má oclusão não se au tocorrige. Com frequência, é realizado em duas fases:
interceptora e corretiva.

A fase interceptora atua nas den taduras decídua e mista durante a fase do crescimento
e desenvolvimento da face, usando aparelhos expansores que liberam forças laterais e
promovem a vestibuloversão dos dentes (efeito dentoalveolar) o u a abertura da sutura
palatina mediana (efeito ortopédico), corrigindo a assimetria transversal d a maxila e evi-
tando que uma mordida cruzada dentária ou funcional, na dentadura decídua e mista,
se transforme em mordida cruzada esquelética na dentadura p ermanente. Além disso,
proporciona um melhor relacionamento entre as bases ósseas, permitindo o crescimento
e d esenvolvimento normal dos arcos dentários, bases apicais e côndilos. O tratamento
precoce contribui para a autoimagem mais favorável da criança, p rincipalmente nos casos
onde há comprometimento estético.

Fase corretiva: realizada após o descruzamento da mordida e o completo desenvolvimen-

to da oclusão, por meio de aparelhagem fixa.

nt!ffiiFftil Aparelhos expansores, classificação.

Aparelho Expansão lenta Expansão rápida

- Mola Coffin
Removíveis
- Parafuso
-

-Arco em "W"
Haas, Hyrax e Expansor colado
Fixos -Si-hélice
com cobertura
- Ouadri-hélice

APARELHOS EXPANSORES: CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO E FUNÇÃO

• Aparelho removível

-Placa com Mola Coffín

A Placa com M ola Coffin (Fig. 4.11) foi idealizada por Walter Coffin em 1869. É um apa-
relho removível utilizado para movimentar os dentes posterossuperiores quando estão em
mordida cruzada uni ou bilateral, levando-os à relação normal com seus antagonistas.

Ortodonii<J preventiva t! 1ntercep10ra: mito ou reahc ade?

Esse aparelho, den tomucossuportado e recíproco, quando ativado libera força intermitente
de aproximadame nte 200 a 250g. O aumento da dimensão transversa do arco superior se
faz lentamente, em média em seis meses de uso in tensivo.

mJ Componentes:
- grampos de retenção: Adams ou
circunferencial e auxiliar (fio de aço
inoxidável de 0,7mm);
- mola Coffin: em forma d e "U"
confeccionada com fio d e aço inoxidável
de 1,2mm de diâmetro;
- resina acrílica de rápida polimerização e
levantamento oclusal.

Ativação

A expansão deve ser realizada fora

da cavidade bucal, com o auxílio
dos alicates 139 ou tridente, cer-
ca de 4mm em cada lado, até se
••• o bter uma sobrccorreção de 2 a
3mm (Fig. 4.1 2).

D Posição do alicate tndente ou alicate 139 para ativação anterior e posterior.

Contenção: após a correção, o aparelho deve ser mantido como contenção passiva c
posteriormente substituído por uma placa de H awley, até o completo desenvolvimen-
to d a oclusão (Fig . 4.13A, 4.13B , 4.13C).

. 13A, 4.138, 4.13C. A) Aparelho instalado. B, C) Uma semana após ativação.

 - Aparelho Removível com Parafuso Expansor

A placa com parafuso expansor (Fig. 4.14) foi desenvolvida por Martin Schwarz, sendo indi-
cada para os casos de mordida cruzada posterior superior de origem dentária uru ou bilateral.
Apresenta ancoragem com apoio nos dentes e palato, e é classificado como ancoragem intra-
bucal, intermaxilar dentomucossuportada de ação recíproca. Após a sua ativação, desenvolve
força suave e intermitente, proporcionando a disjunção lenta do palato. É um aparelho de
maior estabilidade que a Mola Coffm, porque o parafuso é rígido, sofrendo menor deflexão.

Ativação
A ativação do aparelho deve ser realizada fora da cavidade bucal, com uma chave própria
para o parafuso expansor, a qual apresenta quatro oriffcios e uma seta guia. Cada oriffcio
corresponde a 1/4 de volta, de aproximadamente 0,25mm. A primeira ativação deve ser
para ajuste do aparelho na cavidade bucal, de 3/4 a 414 de volta. As ativações seguintes serão
realizadas pelo próprio paciente ou seus pais, com a orientação de ativar 2/4 de volta por
semana, até o próximo retorno (Fig. 4.15).

m:EI Componentes: D Ativação: posição correta da chave para a realização das

- grampos de retenção: Adams ou circunferencial e auxiliar (fio de ativações. Ex.: cada 4/4 correspondem a uma volta completa do
aço inoxidável de 0,7mm); parafuso expansor.
- parafuso expansor:
- resina acrílica de rápida polimerização e levantamento oclusal.

Indicações

- Mordida cruzada por inclinação lingual dos dentes posteriores.

-Pacientes colaboradores com aparelhos removíveis.

Contraindicações

-Pacientes não colaboradores.

-Dentes com coroa clinica curta e expulsiva.

Ortodonha prcvent1va e Interceptara mito ou realid3de?

CASO CLÍNICO 1

Paciente com 9 anos de idade, procurou o tratamento ortodôntico com a queixa principal
de desvio da mandíbula durante a mastigação.

Na avaliação intrabucal, notou-se dentadura mista, período intertransitório, pequeno des-

vio da linha média e canino decíduo do lado esquerdo em mordida cruzada, primeiros
molares permanentes em oclusão normal, caracterizando uma m á oclusão de Classe I de
Angle, com mordida cruzada posterior (Fig. 4.16A a 4.16D).

Objetivos do tratamento: como tratamento ortodôntico, objetivou-se corrigir a mordi-

da cruzada do canino superior esquerdo, minimizando o desvio mandibular

Progressão do tratamento: o aparelho proposto foi a placa removível com grampos de

retenção, parafuso expansor e levantamento oclusal de 2 a 3mm de espessura (Fig. 4.17A,
4.17B, 4.17C). Esse procedimento auxilia a passagem do dente de lingual por vestibular.

.17A, 4.176, 4.17C. Fase intermediária, evidenciando-se o levantamento oclusal.

Orloclont.a J,revenl•va e Uõlcrc ptora mito ou rcaliciade?

 A ativação inicial constou de 4/4 de volta realizada pelo profissional para ajuste do apare-
lho na cavidade bucal. A paciente e a mãe foram orientadas a realizar em casa as ativações
subsequcntes de 2/4 de volta por semana, até o próximo retorno mensal para nova avalia-
ção pelo profissional, até que se obtenha o descruzamento. O próprio aparelho sem o pla-
no oclusal de resina deve ser mantido para contenção por 4 a 6 meses. As Figuras 4.18A,
4.18B e 4.18C, ilustram a finalização do tratamen to interceptador após o descruzamento
do canino superior esquerdo, eliminando o desvio da mandfbula durante a mastigação .

.18A, 4.188, 4.18C. Final da interceptação.

PORTER OU ARCO EM "W"

O arco em "W" (Fig. 4.19) foi desenvolvido a partir da mola originalmente descrita por Cof-
fin, em 1881.

Com o desenvolvimento dos aparelhos fixos, as molas do tipo "W" foram soldadas às bandas
dos molares superiores por Porter, assim surgindo o aparelho de Porter, ou arco em "W".

mliJ Componentes:
- bandas molares nos segundos
molares decíduos ou primeiros molares
permanentes;
- fio de aço inoxidável de 0 ,8mm ou 0,9mm
de diâmetro contornado em forma de ·w·.
- solda de prata de baixa fusão para unir o
arco às bandas.

Ortodontoa prcvent a e flterceptora m to ou ealtd'lde?

Indicação
-
- Mordidas cruzadas posteriores de um ou mais dentes, preferencialmente na fase
das dentaduras decídua e mista.
- Nos casos que necessitem de pequena expansão maxilar por inclinação dentária,
como recuperador de espaço para a erupção dos incisivos laterais.
-Nos casos de hábitos bucais de sucção e interposição lingual, associado, se neces-
sário, à grade palatina.

Contraindicação

-Nos casos de mordida cruzada esquelética e com os dentes posteriores inclina-

dos para vestibular.

Ativação (Fig. 4.20A, 4.208, 4.20C)

.20A, 4.208, 4.20C. A) Posição do alicate tridente para ativação posterior; B) ativação anterior: C) Resultado após duas sessões de
ativação do aparelho.

Os procedimentos para a ativação do aparelho arco em "W" dividem-se em três fases e são
as mesmas para o bi- hélice e o quadri-hélice.

- Primeira fase: antes da cimentação, faz-se a ativação do aparelho fora da ca-

vidade bucal, com o auxílio dos alicates 139 ou tridente, expandindo-se de 6 a
8mm. Após a cimentação, o paciente deve retornar para controle após 30 a 45
dias, aproximadamente.

- Segunda fase: a segunda ativação também deve ser realizada fora da cavidade
bucal, sendo necessário 1·emover- se o aparelho e seguir os mesmos princípios da
primeira fase.

Já a ativação com o aparelho instalado na cavidade bucal deve ser realizada com o alicate
tridente e por profissionais experientes, uma vez que podem ser incorporadas dobras in-
desejáveis. O paciente deve retornar para controle após 30 ou 45 dias, aproximadamente.

Ortodon11a preveniiV<J e 1ntcrceptora· mllo ou realidade?

 - Terceira fase: realizada dentro ou fora da cavidade bucal, caso sejam necessá-
rios pequenos ajustes de expansão e movimentos de giroversão dos primeiros
molares permanentes. A contenção deve ser realizada pelo próprio aparelho, de
forma passiva, pelo dobro ou triplo do tempo gasto para correção, exemplo: se a
correção durou dois m eses, a contenção deve ser de quatro a seis meses.

Vantagens

- Por ser ftxo, não depende da cooperação do paciente.

- É de fácil confecção, ativação e adaptação.
- Por não ter helicoide, não fere a língua e nem dificulta a deglutição e a fala.
-Desenvolve uma força recíproca suave e contínua, aumentando o diâmetro
transverso da maxila, criando, em muitos casos, diastcma interincisivos centrais
de 3 a 4mm.

Desvantagens

- É rígido e na primeira ativação não deve ser expandido mais do que 6mm.

CASO ClÍNICO 2

Paciente com 5 anos de idade, dentadura decídua completa, apresentava mordida cruzada
posterior com acentuado desvio da linha média, rotação e deslocamento da mandt'bula para
o lado esquerdo, denotando pequena assimetria facial (Fig. 4.21A a 4.21G). Foi proposta,
ao p aciente e aos pais, a interceptação, devido ao fato de que a mordida cruzada não se
autocorrige e a intervenção precoce se faz necessária para corrigir a anormalidade, dando
condições fisiológicas para o crescimento e desenvolvimento normal da oclusão.

A fase interceptara constou do apar elho arco em "W ", por ser fixo e não depender da coo-
peração do paciente (Fig. 4.22A, 4.22B, 4.22C).

Ortodonlia preventiva e 1nterceptora: mito ou realidade?

 $fJbf.;hl Fotografias extra e
intrabucais pré-tratamento.
-

Diagnóstico diferencial

desvio da linha média. G) Oclusão Cêntrica: coincidência da linha média.

.22A, 4.228, 4.22C. A) Fotografia intrabucal evidenciando o aparelho arco em "W" instalado e ativado, 8 ) radiografia oclusal e C) aspecto
oclusal 45 dias após a primeira ativação. Note o aumento transversal e a presença de pequenos diastemas interincisivos.
Após duas ativações, 90 dias, aproximadamente, foram suficientes para aumen tar a dis-
tância intercaninos e intermolares superiores, corrigindo a mordida cruzada posterior,
com coincidência da linha média c chave de oclusão dos caninos (Fig. 4 .23A a 4 .23E).
A contenção deve ser realizada com. o mesmo aparelho, sem ativação, por 120 a 180
dias, com controle a cada 45 dias.

&f.Jêt.lf.f!§jj Fotografias extra e

intrabucais, fase final de interceptação,
com o descruzamento da mordida cruzada
posterior esquerda.

CASO CLÍNICO 3

Paciente com 6 anos de idade, pómciro período transitório com bom perfil facial para a
idade, apresentou relação dos primeiros molares permanentes em chave de oclusão, o que
denota uma má oclusão Classe I, com mordida cruzada posterior do lado direito, arco su-
perior estreito e assimétrico. A avaliação da radiografia panorâmica evidenciou a presença
de todos os dentes permanentes nos vários estágios de desenvolvimento. O tratamento
proposto para este caso, também constou do aparelho fixo Arco e "W". A sequência e o
desenvolvimento d a oclusão podem ser observados nas Figuras 4.24 a 4.27.
 -

@fJOWfJOi:! Vista oclusal superior com arco em "W" ativado e instalado, com ancoragem nos segundos molares decíduos.
As ativações e a contenção foram semelhantes às citadas anteriormente. Note o descruzamento da mordida com uma única ativação,
3 meses após o uso do aparelho.
lif1%1f#IêJ Fotografias extra e
intrabucais e radiografia panorâmica após
o f1nal da interceptação.

dad?
~~--~~~--~~----------------------------------------- ~~~~~
APARElHO 81-HÉUCE E QUADRI-HÉUCE

São aparelhos expansores originados do arco em "W", cuja modificação foi realizada por
Ricketts, na década de 1960, introduzindo 4 helicoides (2 anteriores e 2 posteriores), com
o ftm de deixar o arco em "W" mais flexível e liberar a força armazenada nos helicoides de
forma gradativa e por um tempo maior de ativação.

O aparelho de Porter, o arco em "W", o bi- hélice e o quadri-hélice (Fig. 4 .28A, 4 .28B)
são aparelhos fixos e removíveis: fixos, quando soldados diretamente na banda; e removí-
veis, quando adaptado no tubo molar previamente unido à banda por lingual. Podem ser
obtidos em vários tamanhos pré- confeccionados ou construídos diretamente nos mode-
los de gesso pelo profissional ou técnico de laboratório especializado. São indicados para
aumentar o diâmetro transverso da maxila por inclinação dentária e, em alguns casos,
efeitos ortopédicos, com expansão lenta da sutura palatina mediana, o que ocorre após
alguns meses de uso, principalmente nas dentaduras decídua e mista.

~fU;.iif..J:!:I Componentes:

- banda molares;
- arco palatino com dois helicoides distais (bi-
hélice) ou dois hlelicoides mesiais e dois d istais
(quadri-hélice), confeccionados com fio de aço
inoxidável 0,8mm para a dentadura decídua e
0,9mm para as dentaduras mista e permanente.

Ortoclonl1a prc,,enllv~ c flt rceptora ..,.,1te> ou r.;,ahdacie?

 Ativação

Semelhante ao arco em "W", a ativação anterior expande a região posterior, a ativação

posterior expande a região anterior. A ativação deve ser interrompida quando houver uma
sobrecorreção de 2 a 3mm de cada lado.

Contenção

Após a fase ativa de tratamento, com duração média de 3 meses, realiza-se a contenção pas-
siva com o próprio aparelho- essa fase dura, em média, dois meses. Em seguida, instala-se
a placa de H awley até o desenvolvimento completo da oclusão.

APARELHO 81-HÉLICE

CASO CLÍNICO 4

Nesse caso clínico, a paciente- com dentadura decídua completa, 5 anos e 2 meses de
idade- apresentava mordida cruzada posterior em oclusão habitual; acentuado desvio da
linha média para a direita, com rotação da mandíbula; relação molar e do canino direito dis-
tai; do lado esquerdo, molar e can.:ino em relação mesial; em oclusão cêntrica, coincidência
da linha média e relação molar de ambos os lados normal (Fig. 4.29A a 4.29E) .

.29C, 4.290, 4.29E. Fotografias intrabucais pré-tratamento com as bandas adaptadas nos segundos molares decíduos.

Ortoclonlia prevenlrva e mterceptora mito ou realidade?

 ------~---~- -
Protocolo de tratamento

D evido à pouca idade da paciente, optou-se por um aparelho fixo do tipo bi-hélice
com dois helicoidcs posteriores. Os heJicoides armazenam a força d a ativação , libe-
rando-a gradativamente, c tê m como vantagem serem fixos e independente s da cola-
boração do pacie nte (Fig. 4.30A, 4.30B , 4.30C).

.30A, 4.308, 4.30C. A) Aparelho fixo

bi-hélice instalado e ativado, denotando o
aumento transversal da maxila e a presença
de diastema interincisivos. 8 , C) Fotograf1as
extrabucal e intrabucal evidenciando o
diastema. como consequência de uma
expansão dentária e ortopédica.

Ao final do tratamento, observa-se coincidência da linha média, relação molar e do canino

no rmal, com pequeno diastema interincisivos, denotando uma ex"Pansão dentária e orto-
pédica da maxila, propiciando um crescimento e desenvolvimento normal (Fig. 4.31A,
4.31B, 4.31C , 4.32A, 4.32B , 4.32C).

.31A, 4.318, 4.31C. Fotografias intrabucais ao final da interceptação.

. 32A, 4.328, 4.32C. Fotografias intrabucais evidenciando a sequência do aumento transversal da maxila e presença do diastema.
RI-HÉLICE COM ANCORAGEM NOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS
E EXTENSÃO DISTAL NOS MOLARES PERMANENTES (FIG. 4.33A a 4.33L)

CASO ClÍNICO 5

&fEf!ifSII Maxila estreita, com falta de espaço para os incisivos laterais, e ausência
do incisivo central superior esquerdo. A) Aparelho bi-hélice instalado e ativado.
B) Oclusão topo a topo na região posterior, e caninos já inclinados para vestibular.
C , D. E, F) Ao final da fase ativa de expansão, note a erupção do incisivo oentral
esquerdo e incisivos laterais, e o aumento transverso significativo da maxila. G , H) Fase
intermediária denotando o desenvolvimento normal, com os molares e caninos
irrompendo em chave de oclusão. I, J , K. L) Contro le c inco anos após o procedimento de
expansão da maxila, sem o auxílio de nenhum outro tratamento e sem contenção.

Ortodonl1a preventova c 1nterceptora m110 o realidade?

81-HÉLICE COMO RECUPERADO R_DE ESPAÇO, ASSOCIADO COM MOLAS
DIGITAIS PARA VESTI8ULARIZAÇAO DOS INCISIVOS LATERAIS

O caso exposto a seguir mostra a sequência clínica de uma maxila, na dentadura mista, com
redução transversal e consequente falta de espaço para o alinhamento dos incisivos laterais,
que estavam irrompendo por lingual (Fig. 4.34A, 4.34B , 4.34C).

.34A, 4.348, 4.34C. A) aparelho bi-hélioe instalado. usando como ancoragem os segundos molares decíduos. 8 ) aproximadamente
3 meses após duas ativações, note a expansão dentária com significante aumento transversal e a recuperação dos espaços para os
incisivos laterais. A seguir o aparelho foi removido e duas molas digitais foram construídas com fio de aço 0,6mm, soldadas e at1vadas
para a realização do alinhamento dos incisivos laterais. C) maxila expandida e incisivos alinhados no arco dentário.

QUADRI-HÉLICE COMO RECUPERA_DOR DE ESPAÇO PARA OS

INCISIVOS LATERAIS E GIROVERSAO DOS PRIMEIROS MOLARES
PERMANENTES (FIG. 4.35A, 4.358, 4.35C)

.35A, 4.358, 4.35C. A) Caso clínico com falta de espaço para a erupção dos incisivos laterais superiores e inclinação dos primeiros molares
permanentes para lingual. 8 ) Aparelho quadri-hélice ativado e instalado. C) Espaços recuperados e primeiros molares em posição normal.

Orlodonl.a prrvenlrva, •nl!";rC pioro 11111 oo.~ r rhd·•de?

EFEITO PRODUZIDO PELOS APARELHOS ARCO EM "W", 81-HÉLICE
E QUADRI-HÉLICE:

Em função da ancoragem puramente dentária e da liberação de uma força contínua

(300 ou 350g), os expansores fiXos do tipo expansão lenta produzem um aumento na lar-
gura transversal do arco dentário às custas da movimentação dentoalveolar de inclinação,
pois a força suave é suficiente para promover o movimento dentário, porém insuficiente para
produzir efeitos ortopédicos nos maxilares, o que necessitaria de uma força pesada, acima de
SOOg. Porém, quando aplicado nas dentaduras decídua e mista, esses aparelhos podem esti-
mular algum efeito ortopédico, com pequena abertura da sutura palatina mediana, em 75%
dos casos, em concomitância com os movimentos ortodônticos de inclinação dentoalveolar,
em 100% dos casos. Como todos os outros aparelhos expansores, eles também atuam como
um obstáculo para o hábito de sucção de dedo efou chupeta, pois impedem o contato íntimo
da porção digital do polegar ou do bico da chupeta contra a mucosa palatina.

OCORRÊNCIAS CLÍNICAS:

Embora esses aparelhos sejam de fácil controle clínico e não ocasionem grandes inconve-
nientes, o profissional deve atentar sobre alguns aspectos, orientando os pais e prevenindo
os pacientes. A queixa maior na utilização desses aparelhos se refere à dificuldade de de-
glutição c fonação, devido ao traumatismo provocado na língua pelos hclicoides distais do
bi-hélice ou quadri-hélice. Essa ocorrência é mais frequente na primeira semana, mesmo
com os hclicoides bem ajustados ao palato. A alimentação deve ser mais líquida, até uma
melhor adaptação com o aparelho. Outras ocorrências frequentes incluem a fratura do apa-
relho na área da solda; hipertrofia gengiva! por cervical, devida ao contato íntimo do segui-
mento de fio que corresponde ao braço do aparelho por lingual; mobilidade dos dentes de
ancoragem; sensibilidade dentária (pericementite), suportável e de redução gradativa; e a
excessiva expansão das coroas dos dentes para vestibular.

Ortodon11a prcvt:ntlva e 1nterccptora: mito ou realidade?

~~~----~~~~~------------------~------ ~~~~~

APARELHOS DISJUNTORES: HAAS E HYRAX

O disjuntor de Angcll, difundido no meio cientiftco em 1860, fo.i reintroduzido, modifica-

do e popularizado por Haas na década de 1960 (Fig. 4.36A a 4.36F).

&flifjU@i A separação da sutura palatina mediana se faz de forma piramidal, com o vértice voltado para os ossos palatinos no
sentido anteroposterior e, no sentido vertical, o vértice localiza-se na sutura frontonasal.

rtod nt1
Componentes

-Bandas nos primeiros molares e pré-molares superiores.

- Parafuso expansor.
-Segmento de fio ortodôntico, de 1,2mm de diâmetro, soldado às bandas molares
e pré-molares por palatina.
- Resina acrílica de rápida polimerização formando um bloco de cada lado do
parafuso central, promovendo uma ancoragem dentomucossuportada.

Ativação

Após a adaptação do aparelho, aguarda-se 24 horas para dar início às ativações. A pri-
meira ativação consiste de 3/4 ou 4/4 de volta (cada quarto de volta corresponde a,
aproximadamente, 0,2Smm), para ajustar o aparelho de forma que o bloco de resina
comprima a lateral do palato. Esse procedimento é relevante, uma vez que a resina
acrilica de rápida polimerização sofre grande contração, somada aos desgastes durante
o acabamento e polimento do aparelho.

As ativações subsequentes serão realizadas pelo paciente, ou por seus pais, com a orientação
de 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, durante 8 a 10 dias.

Vantagens
- É um aparelho rígido, de ancoragem dencomucossuportada.
-Libera força intensa e intermitente de 4 a Skg.
- Apesar dos blocos de resina, é de boa aceitação pelos pacientes.

Desvantagens
-A higiene bucal é dificil de ser realizada, mesmo após as orientações fornecidas
pelo profissional.
-Devido aos blocos laterais de resina e ao acúmulo de resíduos alimentares, é co-
mum a inflamação gengiva! e da mucosa palatina.
-Durante as ativações, o paciente pode sentir pequeno desconforto (dor), que
desaparece em poucos minutos.

Contenção
Após o período de ativação do parafuso, o próprio aparelho é mantido como contenção,
por 90 a 120 dias, até a ossificação da sutura palatina mediana, sendo, depois, substituído
por uma placa de H awley por mais 6 meses.

Ortodontia prevont•va e rnterceptora. mito ou realidade?

 ~- -
CASO CLÍNICO 6

Paciente com 9 anos de idade, período intertransitório da dentadura mista, bom perfil
facial, arco dentário superior estreito caracterizado por mordida cruzada posterior direi-
ta e pequeno desvio da linha média, lado direito em relação de C lasse 11 e lado esquer-
do normal, denotando uma Classe 11 dentária devida ao desvio mandibular. Inicialmente,
instalou-se o expansor fixo tipo Haas apoiado em bandas adaptadas nos primeiros molares
permanentes e grampos circunferenciais, ou em "C ", colados nos caninos decíduos. As ati-
vações foram realizadas seguindo-se o protocolo já citado anteriormente, visando estimular
o c rescimento da maxila em largura e a consequente recuperação de espaço para os incisivos
laterais permanentes (Fig. 4.37A a 4.37F e 4.38A a 4.380).

&ffl!jffjj Fotografias extra e

intrabucais pré-tratamento evidenciando
mordida cruzada do lado direito. desvio
da linha média, relação molar e canino em
Classe 11 do lado direito, e relação molar e
canino normal do lado esquerdo.

Orla<lontla prevent1va mter rtora rmlo ou reahdilcte?

&f@i!@i Após o desenvolvimento completo da oclusão, montou-se a aparelhagem
fixa para alinhar, nivelar e finalizar o tratamento ortodôntico realizado em duas fases. O
tratamento ortodôntico realizado na dentadura mista, durante a fase de crescimento,
permite uma finalização morfofuncional mais estável do que aqueles realizados
tardiamente. A supervisão e orientação durante o desenvolvimento da oclusão é de
fundamental importância para o ajuste e obtenção de uma oclusão excelente, como
observado nesse caso.

Ortodonlra pr v nr a o lnt rceptora rn to ou real da ?

CASO CLÍNICO 7

Paciente do sexo feminino, com 11 anos e 3 meses de idade, procurou por tratamento de ortodôn-
tico com o desejo de melhorar a sua oclusão, pois a queixa principal eram os dentes para a frente.

Lista de problemas

Na análise facial frontal, observou- se o terço inferior da face aumentado, padrão dolicofacial e
incompetência labial com númica facial do mento durante a deglutição. A análise em norma
lateral denotou um perfil convexo característico da Classe II, divisão 1 (Fig. 4.40A, 4.40B) .
Na avaliação intrabucal, confirmou-se a relação sagital entre os arcos de Classe li, divisão 1,
linha média não coincidente, estreitamento da maxila com mordida cruzada posterior bilate-
ral e presença de caninos decíduos superior direito e inferior esquerdo (Fig. 4.40C a 4.40G).

&llet4$1M€JI Fotografias extra e

intrabucais pré-tratamento.

Ortodont1 preverliM:t nt ' pt!"lr<l rnrto ou reali Jade?

EXAME RADIOGRÁFICO

A avaliação da telerradiografia em norma lateral confirmou a presença da má oclusão de

Classe li, divisão 1 e padrão dolicofacial. No exame da radiografia panorâmica, evidenciou-
-se a presença de todos os dentes permanentes, inclusive os terceiros molares. As imagens
ósseas e dentárias estavam compatíveis com o padrão de normalidade (Fig. 4.41A, 4.41B).

PROGRESSÃO DO TRATAMENTO

O tratamento proposto, em função da idade, foi a disjunção palatina, realizada por meio
do disjuntor tipo Haas, com a finalidade de aumentar a dimensão transversal da maxila e,
consequentemente, a correção da mordida cruzada posterior. A ativação inicial do para-
fuso expansor foi de 4/4 de volta, correspondente a lmm aproximadamente. As ativações
subsequentes, de 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, foram realizadas pela mãe,
devidamente orientada. O procedimento constou de 10 dias para se obter a disjunção pala-
tina, com a sobrecorreção necessária do segmento posterior.

Ortodontta prevent•va e tnterceptora mito ou real dade?

------~--~------------------------~-------------------- ~~~~~~

O parafuso foi fixado e o próprio aparelho manteve a contenção por 4 meses até a reorganização da sutura
pa]atina mediana.

Após o desenvolvimento completo da oclusão permanente, montou- se a aparelhagem ftxa para o nivela-
mento, alinhamento e fmalização do tratamento (Fig. 4.42A, 4.42B).

A estabilidade do tratamento pode ser evidenciada nas fotografias intrabucais, telerradiografias e panorâmi-
cas obtidas nos controles realizados até 13 anos pós-tratamento (Fig. 4.43 a 4.46). Os resultados das análises
cefalométricas estão evidenciados na Tabela 4.2 .

Ortodontia preventtva e u1terccptora mtto ou reahcJade?

 Fotografias extra e
intrabucais ao f.nal de correção. com
equilíbrio dos terços faciais e excelente
oclusão nos sentidos sagital, transversal
e vertical. G) Note a completa formação
óssea.
 -

Fotografias extra e
intrabucais do primeiro controle,
evidenciando a manutenção da oclusão e a
excelente 1ntercusp1dação.

14 anos pós- tratamento

n
Fotografias extrabucais e telerradiografia em norma lateral 14 anos pós-tratamento.
 &iféiiWI Fotografias intrabucais 14
anos pós-tratamento. Note o sucesso da
manutenção oclusal e morfofuncional.

ufi@tljf.j Medidas cefalométricas iniciais, finais, primeiro e segundo controles.

Inicial Final 1º Controle 2º Controle

Medidas Padrão
03/03/ 1987 24/04/ 1989 10/10/ 1995 24/07/2003
I

NAP oo 11° 6,5° 5,5° 7,5°

SNA 82'1 83° 8:2D 82° 82°
SNB 80° 76° 770 78° 78,5°
ANB 20 70 so 40 3,5°
FMA 25° 37° 35° 32° 33°
SN.GoGn 32° 42° 42° 40° 40°
SN.Gn 67° 74° 73° 71,5° 720
SN.Ocl 14° 19,5° 14,5° 14° 13°
1.NA 22'1 31° 27° 27° 27°
1-NA 4mm 5,5mm 5,5mm 5,5mm 5,5mm
1.NB 25° 15,5° 23,5° 22° 24°
1-NB 4mm 6mm 8,5mm 8mm 8,5mm
IMPA 87° 730 82,5° 82,5° 84°
Co-A - 94mm 94,5mm 96mm 97mm
Co-Gn - 124mm 128,5mm 134mm 132mm
ANL 110° 118° 114° 117° 115°

OrtocJontra preventovll e Interceptara: mito ou realo:Iade?

 -

- Inicial - Inicial - Inicial

- Final - 2° Controle - 1° Controle

.48A, 4.488, 4.48C. A) Sobreposição in icial e final do tratamento. B) Sobreposição inicial e segundo controle. C) Sobreposição total.

- Inicial - Final - 1o Controle - 2° Cont role

a!J Sobreposições parciais da maxila e da mandíbula.

Ortociontia prevent1va e u11erceptori.l m1t0 ou realidade?

HYRAX
O aparelho Hyrax é também indicado para a expansão rápida da maxila, geralmente para
pacientes jovens, durante a fase da dentadura mista. Os efeitos são semelhantes ao disjunto r
tipo Haas, com algumas vantagens na aceitação pelo paciente, por não ter blocos de resina
no palato e pela facilidade de higienização.

E Componentes:

- bandas molares e pré-molares, ou

colagem nos caninos decíduos ou pré-
molares;
- parafuso expansor;
- duas extensões de fios 1,2mm
expandindo por lingual dos dentes
posteriores e soldados nas extensões do
parafuso.

CASO CLÍNICO 8

Paciente com 8 anos e 8 meses de idade, procurou o tratamento ortodôntico com a queixa
principal de desconforto na oclusão durante a mastigação.

Lista de problemas

A análise facial frontal revelou um padrão dolicofacial, com incompetência labial deno-
tando um respirador bucal. A análise em norma lateral evidenciou um perfil convexo,
porém normal para a idade (Fig. 4.50A, 4.50B).

Ortoclont•a prcv• ·nt•va e 1ntcrceptora m1to ou reahclade?

Durante o exame intrabucal, notou-se que o paciente encontrava- se na dentadura mis-
-
ta, período intertransitório, apresentando mordida cruzada superior posterior bilateral
co m envolvimento dos caninos e molares decíduos, ausência e falta de espaço para a
erupção dos incisivos laterais, desvio da linha média inferior para a direita, arco supe-
rior reduzido no sentido transversal, arco inferior com forma normal e apinhamento
primário dos incisivos (Fig. 4.51A a 4.51E) .

&!Oi•fdtiOit!:! Características fac1ais

de respirador bucal, perfil convexo,
incompetência labial, tendência de
crescimento vertical.

$!0ib!Oii:J Mordida cruzada superior

posterior bilateral evidenciando desvio
de linha méd1a inferior para a direita, arco
superior estreito e com falta de espaços
para a erupção dos incisivos laterais, e
arco inferior com apinhamento primário
definitivo na região anterior.

uto u h<l de:?

 Exame radiográfico

A radiograf1a panorâmica evidenciou a dentadura mista, com presença de todos os dentes

permanentes, nos vários estágios de formação (Fig. 4.52).

m Radiografia panorâmica pré-tratamento evidenciando a presença de todos os dentes, nos vários estágiOS de formação.

Tratamento

O protocolo de tratamento proposto constou de duas fases: interceptara e corretiva. A fase

interceptara iniciou- se com o aparelho Hyrax, com ativação de 4/4 de volta uma semana após
a cim entação. Esse período é deveras importante para a adaptação do paciente ao apareU1o.
As ativações seguintes, de 1/4 de volta de manhã e 1/4 de volta à noite, foram realizadas pela
mãe, devidamente orientada, durante 10 a 12 dias, para obter a disjunção da sutura palatina
mediana, com sobrecorreção do segmento posterior (Fig. 4.53A, 4.53B, 4.54A, 4.54B).

10 o rco 1c.o ?
 -

.53A, 4.538, 4.54A, 4.548. Parafuso expansor instalado e a sequência das ativaçoes evidenciadas pela radiografia oclusal e o
aumento transverso da maxila, com a recuperação de espaço para os incisivos laterais superiores.

Após a disjunção suficiente, o próprio aparelho dleve ser mantido como contenção por um
período de 6 meses, até que ocorra a mineralização da sutura palatina mediana. Nesse pe-
ríodo, os incisivos laterais superiores irromperam c um aparelho ftxo 4x2 foi instalado para
reduzir o diastema e realizar o alinhamento desses dentes (Fig. 4.56A a 4.56G). No arco
inferior, para a redução do apinhamento dos incisivos, instalou-se o arco lingual de Nance
e, em seguida, realizou-se a extração dos caninos decíduos (Fig. 4.55). Esse procedimento
favorece o aproveitamento do espaço (Leeway space), após a substituição dos dentes dccíduos
pelos permanentes, assim corrigindo o apinhamemo anteroinferior (Fig. 4.56A a 4.56G).

a
- mmJ Arco de Nance para impedir a
inclinação para lingual dos incisivos
inferiores, pela pressão da musculatura
labial, e para manter o comprimento
do arco até a substituição dos dentes
decfduos pelos permanentes.

~10i%110i#J Fase intermediária,

evidenciando postura labial normal e
aparelho 4x2 para redução do diastema
e nivelamento dos incisivos laterais no
arco superior. No arco inferior. note o arco
de Nance mantendo os espaços para a
erupção dos caninos inferiores e impedindo
a inclinação dos incisivos inferiores para
a distai, devido à pressão constante
da musculatura labial, assim mantendo
o comprimento do arco dentário até o
desenvolvimento completo da oclusão.

Ortoc1onha pr v nt•va e Interceptara fl"tto ou realtda I ?

 -

BJI Radiografia panorâmica - fase intermediária.

Fase corretiva

O tratamento foi realizado com aparelhagem fixa (Fig. 4.57A, 4.57B , 4.57C), após o de-
senvolvimento da oclusão, com o fim precípuo de nivelar, alinhar e corrigir pequenos días-
temas e girovcrsões.

As Figuras 4.58A a 4.58H ilustram o final do tratamento, com os objetivos realizados, ou

seja: postura normal da musculatura labial, bom perfil facial, arcos dentários normais nos
sentidos sagital c transversal, e a satisfação pessoal com a estética do sorriso.

.57A, 4.578, 4.57C. Fotografias 1ntrabucais evidenciando a aparelhagem fíxa completa para a finalização do caso .

tor 1t ou r ahdade?
 ~Ji:t.rtiOi:l#! Fotografias extra e intrabucais
evidenCiando o final do tratamento ortodôntico
corretivo, restabelecendo-se a oclusão, postura
labial normal e a estética do sorriso. Note, na
vista oclusal do arco inferior, um separador
com fio de latão O,7mm para desimpactar o
segundo molar permanente esquerdo.

EXPANSOR COLADO COM COBERTURA ACRÍLICA

O cxpansor colado, modificado por McNamara j r. (Fig. 4.59, 4.60), da mesma forma que
os cxpansores fixos, promove a exp ansão ortopédica da maxila, e a indicação desse aparelho
restringe- se aos pacientes com dentadura mista e padrão de crescimento vertical, principal-
men te devido ao levantamento do plano oclusal, q ue atua como um bite block, evitando o
deslocamento vertical da maxila e dos dentes de ancoragem.

Ort ptor oou

3m! Componentes:
-
- fio de aço inoxidável de 0,9mm de
d iâmetro, que passa tocando as faces
vestibulares e palatinas dos dentes
posteriores, desde o canino até o primeiro
molar permanente:
- parafuso expansor:
- resina acrílica de rápida polimerização
realizando a cobertura das faces
vestibular, oclusal e palatina dos dentes
posteriores, tomando-se o cuidado de não
tocar em tecido mole.

mmJ Ativação:
- semelhante à do Haas:
- 4/4 de volta, inicialmente, para ajuste da
aparelho.
- 1/4 ou 2/4 de manhã e 1/4 ou 2/4 à noite,
dependendo da necessidade (em média,
10 dias).
 CASO CLÍNICO 9

Paciente com 10 anos de idade, apresentando dentadura mista, fmal do segundo período
transitório, m á oclusão de Classe li, com mordida cruzada unilateral do lado direito -
tanto em relação cêntrica quanto em máxima intercuspidação- e linha média com desvio
da mandíbula para o lado direito, denotando uma assimetria facial (Fig. 4.61A a 4.61 F).

@!ijr4JU1i Fotografias extra e intrabucais pré-tratamento: A) vista extrabucallateral; B) vista extrabucal frontal; C) vista extrabucal frontal
sorrindo; O) vista intrabucallateral direita; E) vista intrabucallateral esquerda; F) vista oclusal inferior evidenciando os espaços para erupção
do segundo pré-molar direrto e canino permanente do lado esquerdo.

Exame radiográfico

A avaliação da radiografia panorâmica evidenciou a presença de todos os dentes perma-

nentes irrompidos c nos vários estágios de erupção. As imagens ósseas e dentárias estavam
compatíveis com o padrão de normalidade.

Na avaliação cefalométrica, notou-se a maxila bem posicionada, rotação e deslizamento da man-

díbula c padrão de crescimento vertical, confLrmando a Classe II, divisão 1 (Fig. 4.62A, 4.62B).

Objetivos do tratamento

Objetivou- se, com o tratamento interceptador, corrigir a mordida cruzada posterior, assim
com o a linha média e os incisivos laterais superiores por lingual. Para tanto, utilizou- se um

Ortodon :J reventi a e rn ade?

 -

aparelho expansor colado na superficie oclusal dos dentes posteriores, com levantamento
odusal (bite block) e placa de Hawley com molas digitais, para alinhar os incisivos superiores.

Progressão do tratamento

O tratamento foi realizado com o aparelho expansor com cobertura de acrílico, de no máximo
2mm de espessura, colado na superfície oclusal dos dentes posteriores, com a finalidade precípua
de controlar o deslocamento vertical maxilomandibular efetuado pela disjunção palatina, uma
vez que a paciente apresentava padrão vertical de crescimento facial {Fig. 4.63A, 4.63B, 4.63C).

.63A, 4.638, 4.63C. Fotografias intrabucais evidenciando o levantamento odusal, com o fim de evitar o deslocamento vertical maxilomandibular.

As ativações foram iniciadas com uma volta completa no parafuso expansor (4/4), corres-
pondente a 1 mm, e a mãe foi orientada a realizar em casa as ativações subsequentes, de 1/4
de volta pela manhã e 1/4 de volta à noite. O procedimento levou aproximadamente 10
dias para obter a disjunção com sobrecorreção do segmento posterior (Fig. 4.64A a 4.640) .
 O parafuso expansor foi fixado e o próprio aparelho atuou como contenção por um pe-
ríodo de aproximadamente 4 meses, até a reorganização e mineralização da sutura palatina
mediana e a consequente movimentação fisiológica dos incisivos para a linha média, pelas
fibras do ligamento periodontal (Fig. 4.65).

~!ifif!j!ifil•l Parafuso expansor instalado e a sequência das ativações evidenciadas pela radiografia oclusal e o aumento transverso
da maxila, com a recuperação de espaço para os incisivos laterais superiores.

!m) Note a movimentação fisiológica dos incisivos para a linha

média, pelas fibras do ligamento periodontal, e a formação óssea
na sutura palatina mediana quatro meses após a disjunção palatina.

Ortodontla pr ntrvn I') Interceptara m to ou realid 1d ?

Após 3 meses de contenção, o aparelho foi removido c, em seguida, instalou-se uma placa
-
de Hawlcy como contenção ativa por mais 3 meses, com parafuso expansor c molas digitais
para o alinhamento dos incisivos laterais superiores (Fig. 4.66A, 4.66B).

Placa de Hawley, instalada como contenção, e molas digitais para alinhar os 1ncisivos laterais superiores.

As Figuras 4.67 A a 4 .671 evidenciam a correção da mordida cruzada posterior e o desen-

volvimento normal da oclusão e o bom perfil facial obtido.
@Hifa•iiíf1i8 Fotografias intrabucais e radiografia panorâmica ao final da interceptação, evidenciando a barra palatina superior e o
arco lingual inferior como mMtenedofes de espaço até a substituição completa da oclusão, para a realização dã segunda fase do
tratamento (fase corretiva).

Comparando- se as avaliações das medidas cefalométricas do início ao final do tratamento

interceptador (Tab. 4.3 e Fig. 4.67], 4.67K, 4.67L), nota- se: o aparelho expansor com
cobertura acrílica, além de possibilitar a disjunção palatina, controla o deslocamento ver-
tical da maxila, com efeito na rotação horário da manch'bula.

OrtocJonloa prevenliv21 e interceptara mito ou realidade?

 -

- Inicial
- Final

.67J, 4.67K, 4.67L. Telerradiografias inicial (J), final (K) e sobreposiçáo dos traçados cefalométricos (L) .

Com relação aos efeitos dentários, os valores expressam que os incisivos superiores inclina-
ram-se para lingual e os inferiores para vestibular. Esses resultados são semelhantes aos da
literatura pertinente (Tab. 4.3).

umt§tjii! Medidas cefalométricas iniciais, finais, primeiro e segundo controles.

Padrão
Medidas Inicial Final
(brasileiros)

SNA 82° 82° 83°

SNB 80° no 79°
ANB 20 so 40
SND 76° 75° 76°
Co-A 82mm 82mm 84mm
Co-Gn 104mm 105mm 109mm
Dif. Max./ Mand. 22mm 23mm 25mm
FMA 25° 30° 30°
SN.Ocl 14° 12° 170
SN.GoGn 32° 37° 36°
SN.Gn 67° 69° 69°
1.NA 22° 14° 130
1-NA 4mm 2mm 3mm
1.NB 25° 22° 25°
1-NB 4mm 4mm 5mm
IMPA 87° 87° goo
H.NB 7-9° 14° 14°
H-Nariz 11mm oo 5mm
LinhaS Omm Ls. 4mm/Li. 2mm Ls. 3mm/Li. 1,5mm
capítulo 5

Diagnóstico,
Planejamento e
Tratamento da
Má Oclusão de Classe 111
INTRODUÇÃO
O leitor observará que alguns conceitos de classificação, etiologia e tratamento já foram
abordados no Capítulo 3, mas repetidos aqui para um melhor entendimento do assunto.

A má oclusão de Classe III caracteriza-se pela relação molar mesial- ou seja, o primei-
ro molar permanente inferior apresenta- se posicionado mesialmente ao primeiro molar
permanente superior - e constitui, ainda hoje, um desafio para a Ortodontia, devido à
difLculdade de diagnóstico e de tratamento, principalmente por causa da sua baixa incidên-
cia na população, pela falta de cooperação dos pacientes ou, ainda, pela falta de habilidade
do profissional quando se depara com esse tipo de má oclusão. Os pacientes acometidos
por essa m.á oclusão frequentemente apresentam retrusão esquelética da maxila, protrusão
esquelética da mandfbu1a ou a combinação dessas duas situações; além de constrição da
maxila, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior e, geralmente, impacção de
caninos ou pré-molares. Assim, torna-se difícil defmir um critério preciso de avaliação para
determinar se o tratamento pode ser realizado em duas etapas (ortopédicafortodôntica) ou
em somente uma etapa ortocirúrgica, depois de cessada a fase de crescimento puberal.

Nos primórdios da Ortodontia, o crescimento e desenvolvimento craniofacial não era con-

siderado no momento da realização de um tratamento ortodôntico, e todos os esforços
para corrigir a má oclusão eram direcionados para o sistema dentário. Assim, Graber, em
1969, propôs que houvesse uma maior atenção ao mau posicionamento anteroposterior das
bases ósseas, não diminuindo a importância das alterações no sistema dentário, mas, sim,
resolvendo e atacando o problema em sua real discrepância, nas b.ases óssea. Essa ideia não
era inovadora, estudos anteriores já mostravam o efeito da tração extrabucal na correção das
más oclusões e algumas tribos primitivas realizavam um ritual onde prendiam, entre talas
de madeira por várias horas ao dia, o crânio de suas crianças recém-nascidas, tendo como
resultado o desvio do vetor de crescimento, criando deformidades craniofaciais que eram
consideradas como efeito de beleza para a tribo (Fig. 5.1A). Em um ritual semelhante, por
muitos séculos as mulheres chinesas usavam em seus pés uma sapatilha de ferro para impe-
dir seu crescimento no sentido anteroposterior e, ao mesmo tempo, a altura do pé aumen-
tava significativamente (Fig. 5.1B, 5.1C). Isso vem comprovar o real efeito dos aparelhos
extrabucais na correção das más oclusões sagitais, principalmente na C lasse III.

D esse modo, o uso de aparelhos para reduzir o prognatismo mandibular mudando o

vetor de crescimento, no passado, deu origem à mentoneira, que é um aparelho de
ancoragem extrabucal; porém, as forças utilizadas eram muito pequenas para produzir
alterações no mecanismo de crescimento do côndilo, uma vez que o tratamento inicia-
va-se após cessada a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial. Esses proble-
mas corroboraram para o desenvolvimento de uma mecânica de ancoragem intrabucal,
intermaxilar e reciproca, por meio dos elásticos intermaxilares; porém, os elásticos
promoviam uma correção apenas dentária, sem efeito esquelético, o que realmente
comprometia o sucesso do tratamento.

Ortodonha preventtva e interceptora. mito ou reaticlade?

O objetivo precípuo do tratamento da Classe III é o de restringir o crescimento mandi-
bular, ou pelo m enos redirecioná-lo para um vetor vertical, promovendo o crescimento da
maxila para baixo e para a frente.

Apesar da complexidade que envolve a má oclll!são de Classe III, desde seu diagnóstico
até a determinação do tipo de tratamento a ser adotado, o ortodontista possuiu, atual-
me nte, inúmeros tipos de aparelh os e opções de tratamento para que possa obter o suces-
so do tratamento precoce.

Não obstante, muitos profissionais ainda evitam a intervenção precoce porque acreditam
que essa má oclusão é causada pelo crescimento excessivo da mandíbula e o controle desse
crescimento é mu ito limitado; por isso, eles indicam o tratamento ortodôntico-cirúrgico
como a única solução para esse tipo de má oclusão.

·····~....
·. ...·
· ·~

5.1A, 5.18, 5.1C. A) Criança, de uma tribo ind fgena, com o crânio entre duas talas de madeira, para promover uma deformidade
craniofacial. 8 , C) Desv io do vetor de crescimento, pelo uso de uma sapatilha de ferro, d iminuindo o crescimento anteroposterior dos
pés e, ao mesmo tempo, um aumento significativo em sua altura (Graber, 1969).

Prevalência

A Classe III apresenta uma baixa prevalência, de

3% na população brasileira e de 5,7% na população
norte-americana. Em um trabalho mais recente de
Silva Filho et al. (2002), a prevalência na dentadu-
ra decídua é de 4% . Porém, a Classe lii apresenta
uma maior prevalência entre os orientais, quando
comparados aos resultados dos estudos realizados em
ocidentais. Na população do Japão, essa prevalência
é d e 10%, e na população masculina chinesa na ci-
dade de Hong Kong a prevalência da má oclusão de
Classe III é de 14,8% (Tang, 1994) (Gráf 5.1). [tl'MifiJI Prevalência da má oclusão de C lasse 111.

Ortodontia preventiva e mterceptora: m1to ou realidade?

Etiologia

Com relação à etiologia da Classe m, há vários fatores relacionados, como padrão de erup-
ção dentária c influência da língua; porém, um fator de grande impacto é o hereditário.
Litton ct al., em 1970, analisaram 51 famílias que apresentavam prognatismo manrubular e
observaram que essa alteração estava presente em 13% dos parentes consanguíneos - um
valor muito alto em relação a outras farru1ias que possuem outro tipo de má oclusão. Além
russo, os autores relataram que a incidência da Classe 111 nas crianças caucasianas foi por
volta dos 1% , e entre as crianças j aponesas a incidência aumentou para 6%.

Questiona-se quais os fatores que contribuem para essa discrepância na incidência

da Classe III, e se h á algum fator étn ico envolvido. Alguns estudos que compararam
crianças de origem chinesa com as caucasianas revelaram qu e as medidas analisadas
mostram-se menores nos chineses, o que já era esperado porque os chineses apresentam
menor estatura do que os caucasianos. Porém, o comprimento mandibular e o ângulo
goníaco apresentam valores norm ais quando comparados aos caucasianos. D esse modo,
qual o fator que proporciona uma maior incidência da Classe lll nos chineses? Ares-
posta para essa pergunta foi encontrada observando-se a distância linear Sela-Násio, a
qual encontra-se muito menor nos chineses do que nos caucasianos. Assim, o comple-
xo maxilar apresenta-se unido à base anterior do crânio, posicionando a maxila poste-
riormente em relação à mandíbula e dando origem à mordida cruzad a anterior (MCA)
e à C lasse l ll (Ch an, 1974).

Com relação ao desenvolvimento da Classe III verdadeira, qualquer desvio no padrão de

erupção dos incisivos pode ser o início do estabelecimento dessa má oclusão no indivíduo
adulto, isso ocorre devido a um trauma na dentadura decídua, retenção prolongada dos
incisivos decíduos, perda precoce dos incisivos decíduos, dentes supranumerários, cistos,
tumores, etc. N esses casos, os incisivos superiores permanentes, que se formam lingual-
mente aos incisivos decíduos, permanecem por lingual do arco c irrompem inclinados
para lingual, promovendo o aparecimento da mordida cruzada anterior; na presença dessa
alteração, ocorrem rusfunções func ionais e estruturais de grande importância odonto-
lógica. Com a inclinação normal alterada, há uma interferência oclusal que promove
um desvio manrubular para anterior. Quando a MCA não é corrigida na época correta,
sua persistência promoverá uma alteração no desenvolvimento maxilar, que se apresenta
bloqueado e impede o desenvolvimento sagital, enquanto a mandíbula possui potencial
livre para desenvolvimento anterior- essa alteração no desenvolvimento das bases ósseas
constitui a base para o desenvolvimento de Classe III no adulto . Assim, o que era sim-
plesmente uma mordida cruzada anterior ou pseudo-Classe Til em uma criança, quando
não interceptada, torna- se uma C lasse IH verdadeira no adulto.

Outro fatores que podem estar relacionados ao desenvolvimento da Classe III são: (A) a
agenesia dos incisivos laterais superiores, que promove uma redução no comprimento do
arco dentário, influenciando no crescimento e desenvolv1mento maxilar para anterior;

Ortodontla preventiva e 1nterceptora mito ou reah::lade?

(B) a presença de língua muito grande e posicionada no assoalho da cavidade bucal, o
que ocorre, normalmente, devido à hipertrofia das amígdalas ou adenoides, promovendo
obstrução respiratória. Assim, a língua se acomoda numa posição mais anterior e inferior
sobre o arco dentário inferior, e esse posicionamento estabelece um componente funcio-
nal favorável ao crescimento mandibular.

Características
A má oclusão de Classe lll , além da acentuada relação mesial do primeiro molar per-
manente inferior, caracteriza- se pela presença de um perfil côncavo, o que promove um
grande comprometimento estético, sobremordida e sobressaliência diminuídas ou ne-
gativas, promovendo mordida cruzada anterior, proeminência do terço inferior da face
e deficiência do terço médio, lábio inferior protruído em relação ao superior, mordida
cruzada posterior devida a uma deficiência no desenvolvimento transversal da maxila,
além do retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular e excesso de altura facial an-
teroinferior. Normalmente, o arco dentário inferior apresenta-se ampla e raramente há
apinhamento; no arco dentário superior, pela existência de uma redução transversal e
sagita1, há grande quantidade de apinhamento e geralmente falta de espaço para que os
caninos façam a erupção fisiologicamente.

Classificação e diagnóstico diferencial

A má oclusão de Classe III pode ser classificada em três tipos distintos:

• Dentária: há presença de uma mordida cruzada anterior de origem dentária, onde

os incisivos superiores apresentam-se inclinados para lingual e os inferiores, para
vestibular, havendo um b om relacionamen to entre as bases ósseas, sendo uma má
oclusão de origem estritamente dentária.
• Esguelética, ou Verdadeira: há a presença de uma d.isplasia óssea sagital acentuada,
onde há uma protrusão mandibular, retrusão maxilar ou associação de ambos os
fatores, d evido a um hiper ou hipodesenvolvimento das bases ósseas.
• Neuromuscular, ou Falsa/Pseudo- Classe UI : caracteriza-se pelo posicionamento
mais anterior da mandíbula, pela existência de uma interferência oclusal promo-
vida pela inclinação dos incisivos superiores para lingual e dos inferiores para ves-
tibular, o que não permite o contato oclusal fisiológico e força a mandtôula para
anterior, estabelecendo uma oclusão de máxima intercuspidação habitual.

O diagnóstico precoce da Classe IH favorece o correto tratamento, que promoverá altera-

ções no crescimento e desenvolvimento da maxila e mandibula, por meio da ação de apa-
relhos ortopédicos; isso é possível porque a Classe III não se encontra totalmente definida e
consolidada nos jovens. Para a realização do diagnóstico, devemos proceder a uma correta

Orlodonti« prnvonttw• c tnterceplor:t mtto ou realtclade?

avaliação clínica, complementada pelo exame dos modelos, fotografias extrabucais e intra-
bucais, pelas análises cefalométricas e, também, pela análise facial.

Sempre que nos deparamos com uma mordida cruzada anterior (MCA), devemos realizar
o diagnóstico diferencial para determinar se há MCA dentária, esquelética ou pseudo, e
assim podermos determinar o tipo de tratamento adequado e o prognóstico para cada caso.

Na presença de uma Classe III dentária, o prognóstico é altamente favorável quando o tra-
tamento correto é realizado precocemente, porque permite que haja um desenvolvimento
nor mal após sua correção, não sendo necessário tratamento futu ro. Porém, o que causa
uma certa dificuldade é o diagnóstico diferencial entre a verdadeira e a falsa Classe III,
sendo que esse diagnóstico baseia-se no número de dentes envolvidos, padrão de oclusão e
diferença da RC para M IH e avaliação da relação caninos e molares.

Com relação ao número de dentes envolvidos, pode-se diferenciar entre MCA dentária
e esquelética, sendo que: na presença de 1 ou 2 dentes cruzados, a mordida é dentária e,
quando envolve mais dentes, geralmente é esquelética.

Outro fator analisado e preconizado por diversos autores é a manipulação em Relação

Cêntrica (RC), que é a posição em que o côndilo da mandíbula encontra-se posicionado
na porção mais superior e anterior na cavidade glenoide, para evitar o desvio mandibular
para anterior, em decorrência de contatos prematuros, simulando um prognatismo bem
mais acentuado do que o realmente existente. Sempre, ao início de um tratamento, deve-
-se considerar a existência de uma discrepância entre RC e M IH (máxima intercu spidação
habitual), sendo que a obtenção da RC serve de referência para o profissional durante todas
as fases do tratamento. Desse modo, o correto diagnóstico da relação maxilomandibular
antes do início do tratamento garante um planejamento correto e evita que o ortodontista
tenha surpresas desagradáveis durante o tratamento.

Se, ao manipular o paciente, houver um contato incisal de todo a topo e, posteriormente,

quando for para a MIH, houver um deslize para anterior, o profissional estará diante de
uma pseudo-Classe 111, que ocorre devido às inclinações incorretas dos incisivos superiores
e inferiores ou à presença de um contato prematuro, e apresenta um prognóstico totalmen-
te favorável, necessitando, porém, de uma intervenção precoce, que pode ser realizada com
a instalação de um aparelho ortopédico para evitar que essa MCA permaneça e se torne
esquelética, sendo necessário o tratamento cirúrgico para corrigi- la.

Porém, se o paciente apresentar mordida cruzada anterior em MIH e, ao manipular em

RC, esse trepasse horizontal negativo permanecer, o profissional estará diante de uma
verdadeira Classe III esquelética, ou seja, a MCA é resultado de uma real discrepância
entre as bases ósseas. Nesse caso, o prognóstico é ruim e deve-se intervir precocemente,
com tratamento ortopédico durante a fase de crescimento, procurando evitar um trata-
mento ortodôntico-cirúrgico no futuro.

Ortodont1a prevent1va e •nterceptora: mito ou realidade?

Por último deve-se analisar a relação molar e de caninos. Na MCA dentária, os molares e
-
caninos apresentam relação de Classe I em M IH; na pseudo-Classe Ill, os molares e caninos
em RC apresentam relação de Classe I, porém em MIH há um deslocamento para anterior e
a relação é de Classe III. Já na Classe III esquelética verdadeira, os molares e caninos apresen-
tam relação de Classe III em RC e em M IH. 0/er capítulo de Mordida Cruzada Anterior).

Além do exame clínico, a avaliação das medidas cefalométricas também fornece impor-
tantes informações a respeito do envolvimento dentário ou esquelético nesse tipo de má
oclusão, porém apresenta limüações. As análises cefalométricas fornecem diferentes diag-
nósticos: quando se avaliam os ângulos SNA e SNB, a mandíbula na maioria das vezes
apresenta-se como a responsável pela Classe III; porém, quando se utiliza a análise de Ric-
ketts e M cNamara para avaliar o comprimento maxilar e a profundidade facial, a maioria
dos casos é classificada como retrusão maxilar, e não prognatismo mandibular.

Devido a esses problemas, Turley (1988) relata que outros fatores devem ser analisados no
planejamento e tratamento da Classe III com deficiência maxilar, e propõe uma correta
avaliação do perfil facial do paciente, considerando que um dos principais objetivos do
tratamento é melhorar a estética facial. Na avaliação proposta por Turley, deve-se avaliar
separadamente a posição do mento, da maxila e d a mandtbula em relação à face.

Época de tratamento
O correto diagnóstico das estruturas que estão envolvidas na etiologia da Classe III é de
fundamental importância e deve ser realizado na época de dentadura decídua e nústa.
Quanto maior o envolvimento mandibular, pior será o prognóstico de tratamento, porque
não se consegue controlar totalmente o crescimento mandibular, apenas redirecioná-lo
com o uso de aparelhos ortopédicos. Além disso, deve-se analisar o padrão de crescimento
facial do paciente, o padrão vertical é de prognóstico desfavorável porque com o aumento
da AFAI máscara a real discrepância da Classe III .

Em relação à época ideal de tratamento da Classe III, há grandes controvérsias na literatura

a respeito de se o tratamento deve ou não ser realizado precocemente. Para alguns autores,
quando tratada precocemente há a vantagem de não necessitar de um tratamento cirúrgico
no futuro ou, se houver necessidade, essa fase será mais simpliftcada; porém, muitas vezes
o tratamento pode ser longo e não oferecer os resultados esperados.

As pretensões do tratamento precoce são claras e incluem a eliminação dos fatores etioló-
gicos da má oclusão e a prevenção da progressão das desarmonias esqueléticas, dentárias e
funcionais. Assim obtém-se um ambiente dentofacial mais favorável, guiando e controlan-
do a erupção dentária para posições normais nos arcos, e reduzindo as discrepâncias esque-
léticas por meio do redirecionamento do crescimento facial, podendo minimizar ou até
mesmo eliminar a necessidade de tratamentos complexos durante a dentadura permanente

• tor • m tu ou reali•j0rle?
ou uma futura cirurgia ortognática. O objetivo da intervenção precoce consiste, ainda, em
melhorar o bem-estar e a aparência dos pacientes, especialmente durante a adolescência.

A influência da idade no tratamento da Classe Ili foi investigada em diversos estudos e to-
dos são unânimes em afumar que existe um grande efeito ortopédico quando o tratamento
ocorre antes ou durante a fase de crescimento puberal (7 aos 12 anos). Embora o trata-
mento precoce direcionado à maxila (4-10 anos) possa ser mais efetivo, a ERM associada
à protração maxilar pode ser uma opção viável para crianças com mais idade (10-14 anos).

Em relação ao desenvolvimento dos dentes c à época de tratamento, ressalta-se que as fa-

ses de dentadura decídua e mista são adequadas para prevenir, no futuro, a realização de
extrações ou cirurgia ortognática. No entanto, nem todas as discrepâncias esqueléticas da
Classe III necessitam de intervenção precoce, como nos casos de prognatismo mandibular
hereditário, em que o tratamento realizaria pequenas alterações; nesses casos, o ideal seria
esperar e realizar tratamento ortodôntico-cirúrgico na época oportuna.

O tipo de intervenção a ser realizada na correção da Classe lii vai depender do compo-
nente envolvido em sua etiologia, pois sabemos que a Classe III resulta de uma diversida-
de de combinações morfológicas entre maxila e mandfbula nos sentidos vertical e sagital,
c não apenas devido a uma protrusão mandibular, como acreditava-se no passado; por
isso, é razoável admitir que o prognatismo mandibular verdadeiro é menos frequente do
que se supunha. Assim, esse tipo de má oclusão pode apresentar uma retrusão maxilar e
uma mandfbula normal, ou uma maxila normal e uma protrusão mandibular, ou uma
associação de ambos. Ellis e McNamara (1984) avaliaram 302 pacientes adultos com
Classe III e concluíram que 19,5% apresentavam apenas rctrusão maxilar; 19,2%, ape-
nas protrusão mandibular; e 31,1 %, a associação de ambos. Já Guyer et al. (1986), após
analisar 1.44 jovens com Classe III, constataram guc 23% apresentavam retrusão maxilar;
19%, protrusão m andibular; e 22,2%, uma associação dos dois componentes, sendo gue
a retrusão maxilar estava presente em 63% dos pacientes.

Segundo D elaire (1997), há uma grande variação na morfologia da Classe III, sendo
gue os casos com retrognatismo maxilar representam 14,49% e os casos de progna-
tismo mandibular, 16,09%. Analisando estudos existentes na literatura, é inegável a
participação da maxila na Classe III, associada a um prognatismo da mandíbula; assim,
essa má oclusão é resultado de uma real discrepância anteroposterior entre as bases
apicais, com um aumento da altura facial anteroinferior que contribui para uma menor
evidência do prognatismo mandibular.

Quando a Classe 111 for causada por uma retrusão maxilar (62 a 63% dos casos), uma opção
de tratamento pode ser o uso da máscara facial ou, ainda, do Regulador de Frankel para
a C lasse III (RFIII). Nos casos de protrusão mandibular, pode-se optar pelo uso de uma
mentoneira e, quando houver a associação de amb os os componentes, o protocolo de tra-
tamento pode ser a associação da máscara facial com a mentoneira.

Onoclonlla prevent1va e interceptara milo ou reahdacle?

Porém , não podem os esquecer de que o tratamen to de escolha deve corrigir uma discre-
pân cia esquelética com o ftm de melhorar a estética e a oclusão do paciente, favorecendo
um bom relacionamento entre as bases apicais e entre os dentes superiores e infer iores.

Protocolos de tratamento

Aparelho de Eschler, ou Progênico (Fig. 5.2).

Componentes:

- grampos de retenção, Adams para os molares e

auxiliares intermolares decfduos ou pré-molares;
- arco vestibular de Eschler, construído com f io 0,9mm e
adaptado na face vestibular dos incisivos interiores;
- plano oclusal levantado com resina acrílica
aproximadamente 2 a 3mm - nesse aparelho, caso seja
necessário, pode-se acrescentar molas e parafuso expansor.

uma relação de topo entre os incisivos superiores e inferiores, que provoca o deslizamento
da mandíbula para anterior, determinando uma mordida cruzada anterior funcional. A
inclinação dos incisivos superiores para lingual efou dos incisivos inferiores para vestibular
é a principal responsável pela interferência oclusal que leva o paciente a ocluir com a man-
díbula projetada para anterior. A persistência desse desvio funcional durante todo o período
de crescimento e desenvolvimento pode imprimir alterações estru turais permanentes, uma
vez que inibe o crescimento anterior da maxila e consolida o deslocamento anterior da
mandíbula devido à adaptação condilar.

N a terminologia ortodôntica, progênicos são todos os casos nos quais, em uma relação
sagital dos maxilares, a mandíbula oclui mesialmentc à maxila. São, ainda, sinô n.imas de
progênico as denominações mesioclusão e prognatismo manclibular, as quais expressam
uma desproporção anteroposterior dos maxilares.

Esse aparelho foi desenvolvido por Bimler para o tratamento da Classe III incipiente e foi
apresentado pela primeira vez por Eschler. O aparelho de Eschler tem a função de miru-
mizar uma Classe lll incipiente, onde a MCA ocorre devido às inclinações incorretas dos
incisivos superiores e inferiores, o que promove uma relação dos incisivos de topo a topo,

Ortodonlr~ prevc ntrva c rnt rcetAOra m110 ou walrclade?

 dificultando a mastigação e promovendo a projeção da mandíbula para anterior. Se não
corrigida precocemente, pode se transformar em uma Classe III dentária e, posteriormen-
te, esquelética, sendo o tratamento realizado por meio de cirurgia ortognática.

ATIVAÇÃO

O aparelho de Eschler com parafuso expansor expande a maxila transversalmente e a libera

no sentido anteroposterior, devido ao apoio do arco vestibular de Eschler contra os incisivos
inferiores; além disso, a ação do arco promove uma verticalização dos incisivos inferiores,
auxiliando na correção da mordida cruzada anterior.

O aparelho deve ser instalado corretamente e recomenda-se utilização de 24 horas por dia,
sendo removido durante as refeições e atividades fisicas. Na consulta seguinte, o arco de
Eschler é ativado p ara manter a mandibula numa posição mais posterior, assim permitindo
que a maxila assuma uma posição mais anterior.

O efeito ortodôntico do uso desse aparelho resume-se na inclinação lingual dos incisivos
inferiores e inclinação vestibular dos incisivos superiores. Os efeitos esqueléticos demons-
tram um reposicionamento mandibular (de MIH para RC), com diminuição do ângulo
SNB e deslocamento anterior do ponto A, devido à liberação do crescimento maxilar após
a correção da mordida cruzada anterior. A normalização precoce do trespasse horizontal
entre os incisivos possibilita que a face continue a crescer normalmente, sustentando os
resultados da correção precoce.

~"lt;iOjêl:j Efeitos dentários e ortopédicos do aparelho removível tipo Progênico.

Ortodont1a preventiva e Interceptara mito ou realidade?

Outra forma de correção da pseudo-Classe IIT consiste na uti1ização do aparelho fixo
-
4x2. Na dentição mista, o uso do aparelho flXo 4x2 corresponde às expectativas do tra-
tam ento interceptador, corrigindo o overjet e mantendo essa correção no período pós-
-tratamento, assim eliminando a necessidade de um tratamento futuro ou simplificando
a segunda fase do tratamento.

CASO CLÍNICO 1

A p aciente M. K. xantoderma, gênero feminino, com dentadura mista segundo período

transitório, com 9 anos idade, apresentou-se para tratamento ortodôntico cuja queixa prin-
cipal era a mordida cruzada anterior. Na avaliação facial, notou-se falta de desenvolvimento
do terço médio da face, característica normal para as asiáticas. Durante a anamnese foi rela-
tado a presença deste tipo de oclusão em outros famjJjares. No exame intrabucal a paciente
apresentava um deslizamento da mandíbula para anterior, com os molares permanentes
em relação mesial acentuada e mordida cruzada anterior dos quatro incisivos permanentes,
caracterizando a má oclusão como Classe Ili (Fig. 5.4A a 5.4L).

SiOf.lUm Fotografias extrabucais

pré-tratamento.
Exame radiográfico

A avaliação criteriosa da telerradiografia em norma lateral confirmou a Classe III, com o

ângulo ANB negativo e padrão de crescimento horizontal (Tab. 5.1).

Na análise da radiografta panorâmica, evidenciou-se a presença de todos os dentes perma-

nentes irrompidos e nos vários estágios de formação (Fig. S.SA, S.SB).

Ortoclontla prc)ventiva c 10terceptora. meto ou realc::lJtlc?

 -

Diagnóstico diferencial

Após a confirmação da Classe lli por meio da análise cefalométrica, realizamos o diagnóstico
diferencial clinicamente, verificando o padrão de oclusão quando em mordida habitual ou
em cêntrica forçada, manipulando a manch'bula para uma relação mais posterior. Observamos
que, quando em Máxima Intercuspidação (MI), apresentava mordida cruzada com desliza-
mento da manch'bula para anterior e em R elação Cêntrica (RC), uma retroposição da man-
chôula, com as bordas incisais dos incisivos superiores contatando com as bordas incisais dos
incisivos inferiores, o que favorece sobremaneira o tratamento ortodôntico (Fig. 5.6A, 5.6B).

Habitual Cêntrica

~Jif!IOJdo! A) Vista intrabucal frontal evidenciando a mordida cruzada anterior. B) Vista intrabucal frontal com
os incisivos topo a topo.

Ortmlort
 Objetivos do tratamento

A paciente encontrava-se na fase da dentadura mista, com grande potencial de crescimento,

e o objetivo principal era descruzar os incisivos, dando condições favoráveis para a maxila
ficar à frente da mandíbula, como no princípio da tampa e caixa, em gue a tampa tem gue
ser sempre maior do que a caixa.

Plano de tratamento

O protocolo proposto à paciente e aos pais foi o tratamento em duas fases: (A) fase inter-
ceptara, que constou de uma mentoneira- usada apenas à noite, para manter a manch'bula
retruída durante a postura - e de um aparelho removível ortopédico mecânico (o aparelho
de Eschler, também conhecido como "aparelho progênico); (B) fase corretiva, após a erup-
ção de todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares (Fig. 5.7A a 5.7E).

~W/!JWa=l Fotografias extra e intrabucais. A, B) Vistas extrabucais lateral e frontal, com a mentoneira instalada C , D, E) Vistas
intrabucais mostrando o aparelho de Eschler.

Ortodonlta prcvcnttVIl e tnterceptora mito ou real dade?

 ~-- -
Ativação dos aparelhos

A rnentoneira era ativada com a txoca dos elásticos realizado pela paciente semanalmente
ou quando necessário.

No arco de Eschler a ativação era realizada fechando-se a alça o suficiente para tocar leve-
mente a face vestibulax dos incisivos inferiores, sem pressioná-lo demasiadamente, uma vez
que o fio 0,9mm exerce uma força pesada devido a seu diâmetro. Pretende-se com esse
aparelho uma ação ortopédica da maxila para a antet:ior e uma ação ortodôntica dos inci-
sivos inferiores para lingual. Após o descruzamento a resina que cobria o plano oclusal era
desgastada a cada visita para a erup ção dos pré-molares, eliminando o espaço livre ocasio-
nado pelo levantamento oclusal, evitando a intromissão da língua e uma possível mordida
aberta posterior (Fig. 5.8A, 5.8B).

Os controles foram realizados mensalmente até o descruzamento completo dos incisivos, to-
talizando 14 meses de tratamento, quando os aparelhos foram remov idos e o acompanhamen-
to passou a ser semestral, até o desenvolvimento completo da dentadura pennanente, final da
interceptação. Notou-se uma melhora na harmonia facial e na oclusão (Fig. 5.9A a 5.90).

A telerradiografia em norma late ral (Fig. 5. 9F) e o traçado cefalométrico final de inter-
ceptação mostram o sucesso do tratamento precoce com o aparelho de Eschler associado à
memoneira. A radiografia panorâmica evidencia o final da dentadura mista, um bom para-
lelismo radicular e a presença dos terceiros molares (Fig. 5. 9G).

Ortodontia pro~ nt110 lnt rceptora m lu I)U r Illdacte?

D u rante o desenvolvimento da oclusão, a preocupação da paciente foi com o aumento
gradativo do diastema entre os incisivos centrais, condição perfeitamente aceitável, uma
vez que a manch'bula em crescimento foi vestibularizando os incisivos, com consequeme
aumento do comprimento do arco (Fig. S.lOA a 5.101).

~j!tj.Jjitij! Fotografias extra e

intrabucais. telerradlografia e radiografia
panorâmica ao final da interceptação.
Os resultados do tratamento intcrceptador ortopédico são evidenciados pela alteração no
-
sentido anterior na maxila (SNA e C O-A), regularizando a discrepância inicial de -0,5°,
para o ângulo ANB , para 2,5°; c na avaliação da medida Wits- 1, d e -6,5mm para -2,5mm
(Tab. 5.1 ). A correção da mordida cruzada anterior promoveu uma vestibularização e
protrusão dos incisivos superiores (l -NA e l.NA) e uma acen tuada lingualização dos
incisivos inferiores (l.NB e IM PA).

~JU:Jj:JI Vistas do modelo de estudo

ao final da interceptação.

08/09/1992 16/03/ 1994

• { {

5 .9M, 5.9N, 5.90. Traçados cefalométricos: M ) inicial; N) pós-interceptação; O) controle dois anos pós-interceptação.

O rtodont1a preventlvJ e llli(HCeptora. m1to ou re~htlnde?

ufi@ljOjl Valores cefalométricos iniciais, finais e controle pós-interceptação.

Inicial interceptação Pós-interceptação Controle de interceptação

Medidas Padrão
17/05/1991 (9a 6m) 08/09/1992(10a 9m) 16/03/1994 (12a 4m)
SNA 82° 84,5° 86° 87°
SNB 80° 85° 84° 84,5°
ANB 20 -0,5° 20 2,5°
FMA 25° 25,5° 25,5° 25°
SN.GoGn 32° 28° 30 5° 29°
1.NA 22° 20,5° 25,5° 25°
1-NA 4mm 2mm 35mm 3,5mm
1.NB 25° 30° 21 ,5° 22°
1-NB 4mm 4mm 3mm 3,5mm
IMPA 87° 92° 86° 87°
Co-A - 80mm 81mm 83mm
Co-Gn - 102mm i02mm 105mm
ANL 110° 103° 105° 106°
Wits-1 Omm -6,5mm -4mm -2,5mm

!fit.f;Jj(.ja!
Fotografias extra e intrabucal evidenciando o diastema interincisivos centrais superiores. Telerradiografia e radiografia
panorâmica de controle, 2 anos de interceptação.

Ort
 @llt!§S•il•l! Vistas do mode lo de estudo
de controle de 2 anos, evidenciando o
aumento do diastema interincisivos.

Fase corretiva

Aproximadamente 2 anos após concluída a fase or topédica, e a pedido da paciente, que não
estava satisfeita com o diastema, iniciou-se a segunda fase do protocolo de tratamento, com
a montagem do aparelho fixo (Fig. S.llA, S.llB, S.llC).

A fase ortodôntica, realizada com a fmalidade de fechamento do diastema e de pequenas

correções, como inclinações axiais, foi de aproximadamente 14 meses de uso intensivo, e o
resultado final pode ser evidenciado nas Figuras 5.12A a 5.12G.

Passados 10 anos do tratamento corretivo, realizou-se novo controle para verificação da

estabilidade, e o resultado fmal pode ser observado nas Figuras 5.13A a 5.13N.

.11A, 5.118, 5.11C FotograflélS intrabucais evidenciando a aparelhagem fixa: A) vista lateral direita; B) vista frontal; C) vista lateral esquerda

Orlodont 11 pr v nt•v 11llerceptora m110 ou reat•clade?

~-jfJ-jO-jfM Fotogtaiias extra e inttabucais ao final do tratamento corretivo: A) vista extrabucallateral, B) vista extrabucal frontal,
C) vista intrabucallateral direita, D) vista intrabucalfrontal, E) vista intrabucallateral esquerda. F) Telerradiogralia em norma lateral e
G) radiografia panorâmica.

Ortodontta preventtva c lnlerceptora mtto ou re~ltdõde?

 -
~jf.mi•Jf~l Vistas do modelo de estudo
ao final do tratamento corretivo: A) vtsta
lateral direita, B) vista frontal, C) vista
lateral esquerda, O) vista oclusal superior e
E) vista oclusal inferior.

€1Fb1Jiêtêl Fotografias extra e

intrabucais 1O anos pós-tratamento:
A) vista extrabucallateral,
B) vista exlrabucal frontal,
C) vista intrabucallateral direita,
O) vista intrabucal frontal,
E) vista intrabucallateral esquerda,
F) vista oclusal superior,
G) vista oclusal inferior.

OrtocJonlla preventM• P. tll l rceptora· mtto ou realid~de?

 @IF!IOJFI ~~ Vistas do modelo de estudo
10 anos pós-tratamento: J) vista laleral
direila, K) vista frontal, L) vista lateral
esquerda. M) vista oclusal superior e
N) vista oclusal inferior.

21/02/1996 15/0511998 18/08/2008

.130, 5.13P, 5.130. Traçados cefalométricos: O) inicial da fase corretiva, P) final da fase corretiva, O) controle de 10 anos.

Ortodont1a preveni va e lfl! rcef)tora n to ov rea CJade?

ufitf#ijO+.J Valores cefalométricos iniciais, finais e controle pós-corretiva (10 anos).
-
Início da corretiva Final da corretiva Controle de 1o anos
Medidas Padrão
21 /02/1996 (14a 2m) 19/05/1998 (16a 5m) 18/08/2008 (26a 8m)
SNA 82° 890 90o 90o
SNB 80° 86° 87° 87°
ANB 20 30 30 30
FMA 25° 25° 25,5° 27°
SN.GoGn 32° 27,5° 27,5° 27°
1.NA 22° 27,5° 26,5° 20,5°
1-NA 4mm 4mm 5mrn 5mm
1.NB 25° 27° 28° 28,5°
1-NB 4mm 5mm 5,5mm 5,5mm
IMPA 87° 905° 91° 93°
Co-A - 85,5mm 89mm 885mm
Co-Gn - 109mm 115mm 114,5mm
ANL 110° goo 92° 93°
Wits-1 Omm -2mm -1mm -1,5mm

A fase ortodôntica não ocasionou grandes alterações nas bases ósseas (SNA e SNB), en-
tretanto, observou-se crescimento contínuo da maxila e da mandíbula (Co-A e Co-Gn).
O aparelho fLxo provocou pequena vestibularização e protrusão dos incisivos superio-
res e inferiores.

Durante o período de controle, poucas variáveis apresentaram alterações aos 10 anos pós-
-tratamento, comprovando uma boa estabilidade dos resultados obtidos. Apenas uma
ligeira alteração na altura fac ial anteroinferior (FMA de 25,5° para 27°); e acentuada lin-
gualização dos incisivos superiores (l.NA de 26,5° para 20,5°).

~iFii4JWJ Sobreposição dos traçados

cefalométricos inicial, final e controle.
R) Fase lnterceptora.
S) Fase Corretiva

- Inicial - Inicial
- Fanal - Final
- Controle - Controle

Orlodonltél preventiva e u11r:rccptora mrto ou realidade?

MÁSCARA FACIAL

De acordo com Pctit (1982), o primeiro relato do uso da máscara facial foi realizado por Pot-
peschnigg, em 1875. Na literatura, um dos primeiros resultados cientificamente documentado
sobre o uso da tração reversa da maxila em casos de Classe III com prognatismo foi publicado
por Oppenheim em 1944, porque para ele era impossível mover a manch'bula para trás, porém
era possível trazer a maxila para a frente para compensar o crescimento excessivo da mandt1:mla.

Com relação à máscara facial, foi Delaire, em 1971 na França, o responsável pela popula-
rização dessa máscara ortopédica que possui dois apoios na face, um no mente e outro na
testa, deixando a área do osso malar livre para um possível reposicionamento anterior da
maxila. Porém, a máscara tornou-se mundialmente conhecida por meio de Petit (1982),
que modificou os conceitos de Delaire e idealizou uma nova máscara capaz de gerar uma
maior quantidade de força e, dessa maneira, diminuir o tempo de tratamento.

Há diversos tipos de máscaras pré- fabricadas (Fig. 5.14A a 5.14D, 5.15A a S.lSD)- como
as de D elaire (1971), Petit (1982) c Hickham (1991) -,porém Turley, em 1988, descreveu
um método para se obter uma máscara facial construída individualmente e que apresenta boa
estética e maior conforto, devido à sua adaptação à face do paciente, o que colabora para que
esse coopere com o tratamento. É construída após uma moldagem facial e é composta por
uma estrutura de fio de aço de 1,6mm onde são ftx:ados o apoio frontal e uma mentoneira de
resina acrílica; possui, também, uma barra transversal na altura da comissura labial, onde são
soldados dois ganchos com 15mm de cada lado da linha média, para adaptação dos elásticos.

Ortodont1a preventtva e 1nt rceptora IT' to ou real cede?

 -

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA (ERM)

Normalmente, antes da protração maxilar há uma etapa terapêutica preliminar, que é a ex-
pansão rápida da maxila, a qual, além de corrigir a mordida cruzada posterior comumente
associada à Classe lll e promover um deslocamento da maxila para anterior, induz uma
desarticulação parcial da maxila ao nível de suas suturas, obtendo um estímulo da atividade
celular nessas regiões, o que favorece a ação ortopédica das forças da protração maxilar.

Ativação

A quantidade de ativação da expansão rápida da maxila depende da necessidade individual

de cada paciente, ou da quantidade de mordida cruzada posterior. A ativação pode ser rea-
lizada da seguinte forma: no primeiro dia, uma volta completa do parafuso (4/4 de volta);
nos dias seguintes, realiza-se 2/4 de volta pela manhã e 2/4 à noite, durante um período
de 7 dias - essa prescrição é seguida por diversos outros autores. Porém, há autores que
prescrevem ativação de 2/4 de volta por dia, por um período de 7 a 10 dias antes do início
da protração maxilar; depois, se necessário, continua-se a ativação com 1/4 de volta por dia.

PONTO DE APLICAÇÃO E DIREÇÃO DAS FORÇAS

Com relação à localização do apoio intrabucal, deve-se determiná-la considerado as

dimensões verticais das estruturas dentárias e esqueléticas e a quantidade de desloca-
m ento anterior que se espera com a tração. A força é aplicada por meio de elásticos
5/16" diretamente conectados n os ganchos ou pontos de apoio intrabucal, e a direção
deve ser paralela ao plano oclusal ou 20° abaixo, dependendo do grau de sobremordida.
 Ao determinar o ponto de apoio na região posterior
(primeiros molares), há uma movimentação mais
anterior da maxila, juntamente com uma rotação
mais anterossuperior do assoalho nasal, aumento
da altura facial anteroinferior e abertura da mor-
dida anterior, quando comparada com a tração na
altura do primeiro pré-molar. Dessa maneira, se o
paciente apresentar mordida aberta, deve- se colocar
o ponto de apoio na região mais anterior. Alguns
O Fotografia extrabucaf mostrando o ferimento no lábio
autores (McNamara, 1995; Turley, 1988) preconi-
superior causado pelo uso dos elásticos para protração. zam que o ponto de aplicação da força dentro da
cavidade bucal deve se localizar na região mais an-
terior do arco, na altura dos caninos ou primeiros molares dccíduos superiores, para pro-
mover um deslocamento para frente e para baixo da maxila, o que gera menos abertura da
mordida aberta anterior. Deve-se tomar o cuidado para que os elásticos não provoquem
feri mentos ou irritação nos lábios e cantos da boca (Fig. 5.16).

INTENSIDADE E DURAÇÃO DA FORÇA

A intensidade e duração da força dependem, na maioria das vezes, da severidade da má

oclusão. É prudente indicar um aumento gradual da intensidade da força, considerando-se
a adaptação do paciente ao uso da máscara, sendo que a força inicial deve ser de pequena
intensidade, de 150-200g, e depois aumentada para 400-600g.

Com relação ao tempo de uso, esse sofre influência da severidade e da idade do paciente:
se utilizada 24 horas por dia, pode corrigir a má oclusão em 2 a 6 meses; porém, com o
uso de 14 a 16 horas por dia, obtêm-se resultados satisfatórios, mas necessita-se de um
maior tempo de tratamento. A máscara deve ser usada até que a mordida cruzada anterior
seja totalmente corrigida e se obtenha uma sobrecorreção de aproximadamente 2mm do
trespasse horizontal, para minimizar as futuras recidivas. Após isso, durante o período de
contenção pode-se diminuir o tempo de uso diário para 10 horas (uso noturno) por 6 me-
ses ou instalar um aparelho de Frankel (RFIII) por um ano.

A Tabela 5.3 mostra os protocolos preconizados por diversos autores com relação ao trata-
mento da Classe III com máscara facial.

Ortodontta preventiva e Interceptara. mtto ou rea d3de?

 -
Duração

Nanda, 1980

Cozzani, 1981 Máscara Facial 1.000g

Turley, 1988 Máscara Facial 400-600g

Mermigos, 1990 Máscara Facial 300-600g

Hickhan, 1991 Máscara Facial

Ngan et ai., 1996

Ngan et ai., 1998 Hyrax + Máscara

Gallagher et ai. ,1998 Aparelho de

MacDonald et ai.. 1999

Ngan e Yuri, 2000

Westwood et ai. , 2003

Franchi et ai., 2004

Baccetti et ai., 2006

Kilinç et ai.. 2008

ALTERAÇÕJS PROMOVIDAS PELA ERM ASSOCIADA À

PROTRAÇAO MAXILAR

O s estudos realizados para avaliar as alterações cefalométricas promovidas pela associação

da ERM com a máscara facial para o tratamento da Classe III demonstram que esse tipo
de má oclusão é corrigido devido a uma combinação de alterações dentárias (efeito orto-
dôntico) e esqueléticas (efeito ortopédico), promovendo uma melhora no perfil facial mole.

O tratamento com a ERM associada à máscara facial promove várias alterações do comple-
xo dentofacial:

A) Alterações esqueléticas: deslocamento da maxila para a frente e para baixo (de 1 a

4mm) e rotação da mandibula no sentido horário, promovendo uma redução do ân-
gulo SNB e da proeminência do pogônio. O aumento do ângulo SNA é consequên-
cia do deslocamento do ponto A para a frente. Pode-se observar, ainda, uma rotação
no sentido anti- horário do plano oclusal e palatino em relação à base do crânio.

A rotação para baixo e para trás da manchbula, que também contribui para a corre-
ção da Classe lll, pode ocorrer devido à combinação de um deslocamen to vertical
da maxila, erupção e mesialização dos molares superiores e uma força de retração
ou distalização na região do mente. Essa rotação, associada ao deslocamento da

Ortodontoa preventiva e onterceptora: mito ou reahclade?

 maxila, é ideal para pacientes que apresentam uma sobremordida profunda e uma
deficiência vertical e anteroposterior da maxila; por isso , esse tipo de tratamento
deve ser realizado com cautela em pacientes com tendência de crescimento vertical
e mordida aberta anterior. O paciente que apresenta um excesso de crescimen-
to vertical associado ao aumento da altura facial inferior acaba mascarando a real
magnitude da discrepância sagital, dificultando o prognóstico do tratamento com
máscara facial e tornando-o limitado, porque pode aumentar ainda mais a AFAI,
devido à rotação da manchôula no sentido horário.

B) Alterações dentoalveolares: inclinação para vestibular dos incisivos superiores e

inclinação para lingual dos incisivos inferiores.

Essas alterações promovem um aumento da convexidade do perfil mole facial, de-

corrente do deslocamento para a frente do lábio superior c da retração do lábio infe-
rior, associada a um deslocamento para trás do pogônio mole e do mento para baixo.

A maioria dos estudos realizados sobre a protração maxilar com a máscara facial
aponta que há um aumen to do crescimento para a frente do complexo nasoma-
xilar, com rotação no sentido anti-horário, e um efeito ortopédico na mandíbula,
por uma reação da força exercida no mento.

MÁSCARA FACIAL TIPO TURLEY

Método simplificado de confecção da máscara facial individualizada

~ifdjfi:l Máscara facial tipo Tur ley.

Componentes:
- apoio frontal em forma de haste
horizontal, localizado entre os pontos
tríquio e glabela;
- apoio mentoniano em forma de
mentoneira;
- haste central construída com fio de aço
inoxidável de 1,6mm de diâmetro, com
ganchos soldados próximos à comissura
labial, sem tocá-la, como apoio dos elásticos
de 5/ 16" para a prolração da maxila:
- arquétipo facial construido com tio de
aço inoxidável de 1,6mm d e diâ metro.

Ortodontta preventiva e mterceptora mito ou realtdacte?

Devido à grande dificuldade que alguns pacientes geram aos seus or-
-
todontistas durante a fase de moldagem da face, Almeida et al. desen-
volveram, em 2010, um método que permite reproduzir a construção
da máscara facial sem a necessidade da fase de moldagem. O método
é simples e rápido, utilizando 5 medidas geométricas verticais e hori-
zontais da face, denominadas com as letras "L" e "F" (Fig. 5.18). Os
pontos e as linhas de referência são localizados diretamente sobre a
face do paciente. Após a determinação das grandezas sobre a face do
paciente, deve-se proceder ao envio dessas informações ao laborató-
rio de prótese especializado em Ortodontia, que já possui modelos da
face em gesso, para posterior confecção da máscara facial.

Medidas geométricas verticais:

111!1 Ilustração esquemática das linhas
Na parte superior da face, centralizado com o plano sagital mediano, geométricas verticais e horizontais da face,
para obtenção das grandezas.
demarca- se o ponto que vai do início do couro cabeludo em direção à
glabela, a l,Scm, denominado Fl. Na parte média da face, localiza-se
a linha intercomissura labial e toma- se outro ponto, perpendicularmente, denominado F2, que
servirá de orientação para a confecção da haste média da máscara, onde se localizam os ganchos
de apoio para o elástico. Por fim, delimita-se o outro ponto localizado na região do mento, na
parte mais inferior, denominado F3 - esse ponto equivale ao ponto cefalométrico Me (mento-
niano) . A mensuração deverá obedecer à distância dos pontos Fl ao F2 e dos pontos F2 ao F3,
ambos no plano sagital mediano do paciente, conforme esquema da Figura 5.19.

• Distância do ponto F1 ao ponto F2, em centímetros.

• Distância do ponto F2 ao ponto F3, em centímetros.

D Desenho esquemático da obtenção

das grandezas no sentido vertical.

F1 F2

F2_F3

Orlodonlr<~ preventrva r:> rntercnptora mrto ou realiclade?

Medidas geométricas horizontais:

No sentido horizontal da face, uti.liza.-se a linha bipupilar como referência. A partir dessa
linha, encontra-se o ponto do extremo do canto do olho em ambos os lados, denominados
de L1 e L2 (Fig. 5.20). Para se determinar a largura das hastes da máscara facial, deve-se en-
contrar os dois pontos de referência denominados L3 e L4 (Fig. 5.18). Os pontos L3 e L4 são
determinados na porção lateral da face, seguindo-se a linha bipupilar (Ll -L2) até o irúcio do
cabelo, cor respondente à distância bizigomática, conforme Figura 5.18. O esquema abaixo
denota as grandezas necessárias para a obtenção dos apoios laterais da máscara fàcial.

• Distância do ponto L1 ao ponto L2, em centímetros.

• Distância do ponto L1 ao ponto L3, em centímetros.
• Distância do ponto L2 ao ponto L4, em centímetros.

Exemplo de obtenção das grandezas geométricas da face para construção da Máscara

Facial Individualizada (Fig. 5 .18).

• Distância do ponto Fl ao ponto F2: 14cm.

• Distância do ponto F2 ao ponto F3: 3,5cm.
• Distância do ponto L1 ao ponto L2: 9, 5cm.
• Distância do ponto L1 ao ponto L3: 3cm.
• Distância do ponto L2 ao ponto L4: 3cm.

L1L2 EJ Desenho esquemático da obtenção

.----'A'---, das grandezas no sentido horizontal.

L1 L2

Ortodonlla prevenuva e interceptora: mito ou realidade?

CASO CLÍNICO 2

Paciente com 7 anos e 2 meses de idade, apresentou-se para tratamento com a queixa prin-
cipal de desvio mandibular durante a mastigação. Na avaliação extrabucal, notou-se perftl
facial côncavo e, no exame intrabucal, acentuada mordida cruzada anterior, com o plano
terminal dos segundos molares decíduos em degrau mesial excessivo (Fig. 5.21A a 5.21N).

A avaliação completa da documentação ortodôntica, dos modelos de estudos e dos

valores cefalométricos confirmou a Classe III esquelética com retrusão maxüar e pro-
trusão mandibular.

O exame da radiografia panorâmica evidenciou todos os dentes permanentes, nos vários

estágios de formação (Fig. 5.21I).

Objetivos de tratamento

O principal objetivo era descruzar a mordida cruzada anterior, devolvendo o potencial de

crescimento, uma vez que a paciente encontrava-se na fase da dentadura mista precoce.

Plano de tratamento

O protocolo proposto para a paciente e seus pais foi o tratamento em duas fases:

A) Fase interceptara, que constou de: um aparelho expansor colado e ganchos na

fase mesial dos caninos decíduos, para posterior uso de elásticos; e a máscara
facial individualizada de Turley, para protração maxilar após a disjunção pala-
tina, por meio dos elásticos 5/16" forte.
B) Fase corretiva, após a erupção de todos os dentes permanentes, exceto os ter-
ceiros molares.

Ativação dos aparelhos

A ativação do aparelho cxpansor tem o fim precípuo de expansão c rompimento do sistema

sutura! maxilar, facilitando o movimento para a frente e para baixo da maxila.

Nesse caso clínico, a paciente apresentava pequena alteração transversal e foi orientada a ativar
o parafuso cxpansor com 2/4 de volta, geralmente à noite, durante 8 dias (Fig. 5.22A a 5.22D).

Após a disjunção palatina, adaptou-se a máscara facial individualizada na face da paciente,

por meio dos elásticos de 5/16" de cada lado, e a paciente foi instruída a usar essa máscara
facial em tempo integral, removendo- a somente durante as refeições e prática de esporte,
durante 5 meses aproximadamente, até conseguir uma sobrecorreção (trespasse horizontal
positivo) de 2 a 4mm (Fig. 5.23A a 5.23F).

Ortoci<:Jntla preventMJ a 'ntorceptor:r m•to ou realidade?

!if.Jib*.JU Fotografias extra e intrabucais, e radiografia panorâmica evidenciando Classe 111 esquelética, confirmada pela
telerradiografia, perfil facial côncavo, mordida cruzada anterior, maxila retruída e mandíbula protruída.

Após a remoção do expansor colado, instalou-se uma contenção fixa, com ganchos na
mesial dos caninos para conexão bilateral dos elásticos 5/16" no arco superior. D evido à
grande discrepância dente/osso no arco inferior, indicou-se a extração dos caninos decíduos
e instalou-se um arco de Nance para a manutenção do Leeway space até o desenvolvimento
da oclusão permanente.

Fase corretiva

A fase corretiva constou da aparelhagem fixa para alinhamento, nivelamento e pequenas

co:rreções de giroversões. As Figuras 5.27K a 5.270 evidencima a finalização do caso.

As Figuras 5.28K a 5.280 mostram a estabilidade do tratamento após 5 anos.

Ortodonlla preventiva e interceptara. mito ou realidade?

 -

@fjj!JO-fl'J•! Fotogra1ias intrabucais e radiografias oclusais antes e após a ativação do aparelho expansor colado. Note o aumento
transversal da maxila.

Ortodontta preven!tva e •nterceptora mito ou realidade?

~f.fhlfJ!j Fotografias extra e intrabucais com a máscara facial individualizada de Turley, adaptada no aparelho expansor colado.
Fase pós-protração maxilar, 12 meses após o início da tração.

€f.:tif.!l•*1ili Após a remoção do expansor colado e instalação da contenção ftxa com ganchos para apoio do elástico, no arco superior,
favorecendo o conforto da paciente enquanto mantém a dimensão transversal; no arco inferior, o arco de Nance para manutenção de espaços.

Ortoclon11a preventiva e 1nterceptora: mito ou reahdacle?

 -

~ Fotografias extra e
intrabucais e radiografias da fase pós-
contenção da protração maxilar, realizada
com a própria máscara facial e que durou
3 anos. Nessa Situação, aguarda-se a
erupção dos dentes permanentes para
montagem da aparelhagem fixa.
 ~f4if;lfJiJ!8 Fotografias extra e
intrabucais, telerradiografia e radiografia
panorâmica na fase da aparelhagem fixa,
durante o alinhamento e nivelamento dos
arcos dentários.

Ortoclonha prcvant,va e tnterceptora. mito ou reahdadr'?

 -

@I'Ji!'"*il@ Finalização do caso, após o

uso da aparelhagem fixa.

Ortoclrnua p· v e Ptlvl JntNcep o J n 1to ou rc<tlicJade?

 €f.<J:f$"f.;j;j#@
Fotografias extra e
intrabucais, cinco anos pós-tratamento
mostrando a excelente estabilidade oclusal,
bem como o bom perfil facial.

Ortoclont1a prevent1va e 1nterceptora mito ou realidade?

 -

~*J*iiO*N•! Vistas dos modelos de

estudo no controle aos 5 anos pós-
tratamento.

7a2m 9a6m 11a2m

14/07/1998 30/11/2000 04/07/2002

. 29A, 5.298, 5.29C. Traçados cefalométricos.

Or1od >n1r pr nl ' 1t u•J rea!Kiade?

16a6m 20a
26/11/2007 24/06/201 1

~%til•MO*-'l*ll Traçados cefalométricos.

nmt§f!jj!valores cefalométricos iniciais, intermediários, final de corretiva e controles.

Medidas Padrão 7a2m 9a6m 11a 2m 15a6m 20a

NAP Oº -3º -3,5° -4º 1º 2º
SNA 82° 79° 80° 82° 83° 84°
SNB 80° 80,5° 81° 82° 81° 81°
ANB 2º -1,5° -10 ao 2º 30
SND 76° 80,5° 80° 82° 80° 80°
FMA 25° 27° 24° 27° 25° 24°
SN.GoGn 32° 35° 32° 31,5° 33° 32,5°
SN.Gn 67° 65° 67° 65° 67,5° 67°
SN.Ocl 14° - 15° 16° 14,5° 14°
1. NA 22° - 35° 25,5° 22° 24°
1- NA 4mm - 5mm 7mm 5mm 4mm
1. NB 25° - 18° 15° 23° 25°
1- NB 4mm - 3mm 2mm 4,5mm 4mm
IMPA 87° - 81° 76° 86° 89,5°
Co-A 74mm 77,5mm 78,5mm 78,5mm 85mm
Co-Gn 97mm 105mm 108mm 108mm 116mm
ANL 93° 110° 107° 108,5° 110°
AFP (S-Go) 63mm 70mm 70mm 74mm 77mm
AFA (N-Me) 99,5mm 106mm 108mm 116mm 118mm

Análise dos resultados do tratamento

Na avaliação dos valores cefalométricos iniciais e após o uso da máscara facial de Turley
associada ao aparelho fixo, verificou-se um reposicionamento anterior da maxila, atesta-
do pelo aumento dos ângulos SNA e CoA, e uma rotação da mandíbula no sentido horá-
rio, comprovada pela redução do ângulo SNB -os quais, conjuntamente, contribuíram
para o aumento da convexidade facial (ANB e NAP). Os incisivos superiores inclinaram-
- se para vestibular e os inferiores para lingual, corrigindo a mordida cruzada anterior.
Poucas alterações ocorreram durante o período de controle aos 5 anos pós- tratamento.

Ortodontia preventiva e interceptara. mílo ou real1dade?

CASO CLÍNICO 3

Paciente com 7 anos e 6 meses, apresentou-se para tratamento com a queixa principal de
pequena assimetria da face, determinada por um desvio mandibular para o lado esquerdo.
Evidenciou-se, também, um ângulo nasolabial aumentado e a região zigomática pouco
desenvolvida, sugerindo uma deficiência maxilar (Fig. 5.30A, 5.30B).

O exame intrabucal revelou que o paciente apresentava-se na fase de dentadura mista

com mordida cruzada anterior, sem desvio da máxima intcrcuspidação habitual para a
relação cêntrica. O plano termina.! dos segundos molares decíduos exibia um degrau me-
sial, com os caninos em relação de Classe III (Fig. 5.30C a 5.30G).

Ür1fl ' pr to ou realidade?

 O exame da radiografia panorâmica revelou a presença de todos os dentes permanentes e
ausência de patologias ósseas. A análise cefalométrica (Tab. 5.5) demonstrou que a ma-
xila estava retruída (SNA= 81 °) e a mandíbula protruída (SNB= 82°), portanto, havia um
relacionamento entre as bases apicais deficiente (ANB= - 1o , em vez de 5°, valor médio
para os 7 anos) (Fig. 5.30H).

DD Radiografia panorâmica pré-tratamento.

O tamanho da maxila, quando relacionado com a medida Nperp-A e com o ângulo

nasolabial, apresentou- se com o seu comprimento efetivo reduzido (Co-A) . Assim, de
acordo com os valores de proporcionalidade da análise de McNamara Jr., a mancit'bula
(Co-Gn) e a altura facial anteroinferior (AFAI) mostravam-se aumentadas; no entanto, as
características faciais não evidenciavam esse aumento.

Avaliando- se conjuntamente as principais grandezas que determinam o padrão de cres-

cimento (SN.GoGn, SN.Gn e Eixo facial), constatou-se que o paciente apresentava uma
suave tendência para o crescimento vertical. Os incisivos superiores e inferiores apresen-
tavam-se acentuadamente retruídos e lingualizados, e o tecido mole (H-Nariz, ângulo
nasolabial) com característica de concavidade facial (Tab. 5.5).

Ortodont•a preventiva e interceptara. milo ou realidade?

Objetivos do tratamento
-
Com base nos dados clínicos, radiográficos e de modelos, constatou- se que o paciente
apresentava uma m á oclusão de Classe 111 incipiente com mordida cruzada anterior, devido
à acentuada deficiência maxilar, suave protrusão mandibular e discreta tendência para o
crescimento vertical. Portanto, optou-se pelo tratamento com expansão rápida da maxila
seguida de instalação da máscara facial. Esse protocolo de tratamento melhora a estética
facial e as relações dentárias e maxilomandibulares, estabelecendo uma oclusão estável.

Progresso do tratamento

Inicialmente, construiu-se um aparelho expansor tipo Haas modificado, com bandas nos se-
gundos molares decfduos, grampos em "C" nos caninos decíduos e um fio de 0,7mm na face
palatina do canino incluído na porção anterior do acrílico. O grampo em "C" e o fio adaptado
na região palatina dos caninos foram fixados com resina composta, para favorecer a retenção e
a ctissipação das forças. Além disso, foram soldados segmentos de fio de 1,0mm na superffcie
vestibular das bandas dos segundos molares decíduos, estendendo- se até a região dos caninos,
sendo que, na região dos caninos, esse fio apresentava-se contornado em forma de gancho,
servindo como apoio para a adaptação de elásticos de protração (Fig. 5.31A a 5.31E).

~-iêlf&jêliij Fotografias intrabucais

e radiografia oclusal evidenciando
o aparelho expansor tipo Haas com
ganchos soldados às bandas.

Orlo anil e niMl e rtn1 f}to•o 0111 ou re!lhclade"

 Vinte e quatro horas após a cimentação do expansor, iniciou-se o período da ativação,
com 3/ 4 de volta. A partir do dia seguinte, as ativações foram realizadas com 2/ 4 de
volta de manhã e 2/4 à noite.

C i nco dias após a ativação, observou-se o sinal clínico característico de abertura da sutura
mediana do palato, o diastema interincisivos (Fig. 5.32A, 5.32C), comprovada pela radio-
grafia oclusal (Fig. 5.32B, Tab. 5 .5), mostrando um aumento de 3mm entre os molares
superiores e 2mm para os molares inferiores, que acompanharam a expansão.

5.32A, 5.328, 5.32C. Vistas oclusais mostrando o aumento transversal da maxila e o efeito dos blocos de acrílico no palato.

Durante a fase de ativação, moldou-se a face do paciente para a confecção da máscara facial
individualizada, que compreende uma estrutura metálica com fio de 1,5mm, com apoios
nas regiões frontal e mentoniana, confeccionados com resina acrílica. Também possui uma
barra transversal, cruzando a face de um lado ao outro, na altura das comissm:as labiais.
A essa barra soldam- se dois ganch os, afastados da linha média em torno de 15mm, para a
ad aptação dos elásticos (Fig. 5.33A a 5.33D).

Logo após a abertura da sutura palatina, o parafuso foi focado com acrílico e a máscara
facial foi adaptada e instalada para iniciar a mecânica de protração maxilar. Foi adaptada
no paciente por meio de elásticos bilaterais de 5/ 16", que liberavam uma força de 200g,
nos primeiros 7 dias; a partir desse momento, aumentou- se a força para SOOg. Os elásticos
estendiam-se dos ganchos da máscara, localizados na barra horizontal extrabucal, ao gan-
cho intrabucal na altura dos caninos, no nível do ponto de contato entre os lábios superior
e inferior (Fig. 5.33). O paciente foi orientado a usar a máscara durante 20 horas por dia.

Ortodvntta Jrev nttva n1e ceptora rnrto ou renl da -?

 ~-IEf;.\-fFI•J Máscara de Turley
adaptada na face e elásticos 5/16" para
-
protração da maxila.

Após três meses de contenção, para a necessária reorganização óssea ao nível da sutura me-
diana, o expansor foi removido e realizou- se uma nova moldagem para a construção de um
aparelho de contenção removível. Esse possuía grampos de Adams nos primeiros molares
permanentes, grampos em "C" nos caninos dccíduos e um fio soldado à barra horizontal
dos grampos de Adams, estendendo-se por vestibular até a região dos caninos decíduos,
onde apresentava um gancho para adaptação dos elásticos. Além disso, a porção oclusal c o
terço oclusovestibular dos dentes posteriores foram recobertos com resina, para aumentar a
retenção do aparelho (Fig. 5.34A, 5.34B).

~j@f·&-fGI:j Vistas intrabucais com

aparelho removível como contenção, com
ganchos na região dos caninos, para
continuidade da protração.
 O relacionamento dentário no sentido anteroposterior mostrou-se satisfatório, porém,
como o paciente apresentava interposição lingual na região anterior, optou-se pela cons-
trução de uma placa de H awley com grade palatina (Fig. 5.35A, 5.35B, 5.35C).

Após dez meses de uso contínuo da máscara facial, o paciente foi orientado a usá-la apenas
no período noturno; e a placa de H awley com grade palatina durante 24 horas por dia.
Após seis meses, observou-se um relacionamento satisfatório no sentido anteroposterior
e uma nítida melhora no sentido ver tical. Suspendeu- se, então, o uso da máscara facial e
manteve-se a placa como contenção, objetivando a correção total do trespasse vertical, mes-
mo porque os incisivos encontravam-se em fase de erupção (Fig. 5.36A, 5.36B, 5.36C).

5.35A, 5.356, 5.35C. Fotografias intrabucais evidenciando a MAA e o aparelho removfvel com grade pala tina e ganchos na altura dos
caninos, para o uso de elásticos.

.36A, 5.366, 5.36C. Aspectos intrabucais evidenciando o desenvolvimento da oclusão e a correção da mordida aberta anterior.

FASE CORRETIVA

Após concluída a fase ortopédica, iniciou-se o tratamento ortodôntico com aparelhagem

ftxa, com o ftm de recuperar o espaço para erupção do canino superior esquerdo, nivelar e
alinhar os arcos dentários, fechar os espaços interdemários existentes no arco inferior, cor-
rigir as inclinações axiais e promover um relacionamento oclusal mais satisfatório, de forma
a atuar também como um importante elemento coadjuvante para a estabilidade ortopédica
alcançada na primeira fase do tratamento (Fig. 5.37A a 5.37E).

O tempo de tratamento total foi de 2 anos e o resultado final pode ser observado nas Figu-
ras 5.38A a 5.38H. Como contenção, instalou-se uma placa de Hawley com o arco vestibular

OrtodonlJa pre:;venw.a e ml cepto•a m to ou e :lacJe?

Fase corretiva
-

arcos dentários.

modificado no arco superior (Fig. 5.39A a 5.39E), para a realização do torque lingual das coroas
dos caninos superiores. Torna-se necessário o desgaste da resina acrílica, deixando um ponto de
contato com a cervical da face lingual dos caninos; assim, após a ativação do arco vestibular, a
resultante do movimento será de inclinação da coroa para lingual e da raiz para vestibular.

Ortodontra r-reventrv , mt rceptora· !Tlito .:lu realidade?

 evidenciando o arco vestibular em forma de
delta, para Iorque lingual dos caninos.

Ort:xlonlia rcvenl!va e tnterceptora mito ou reu da ?

 -

o
c-

...____________ ~
..1------------~
~jU$JSII A, B, C) Fotografia extrabucal, telerradiografia e traçado cefalométrico iniciais. D, E, F) Fotografia extrabucal,
telerradiografia e traçado cefalométrico pós-expansão. G, H, I) Fotografia extrabucal, telerradiografia e traçado cefalométrico pós-
tratamento. J, K, L) Fotografia extrabucal, telerradiografia e traçado cefalométrico de controle.

Radiografias panorâmicas inicial (M) e controle de 15 anos (N).

Orlodonl a pr '"'•
 Análise dos resultados do tratamento e estabilidade

Resultados

O tratamento foi fmalizado com a montagem da aparelhagem fixa superior e inferior, com
a finalidade de nivelamento e alinhamento. Os incisivos inferiores sofreram poucas mo-
dificações; já os incisivos superiores, que se apresentavam acentu adamente lingualizados e
retruídos, foram vestibularizados e protruídos (Tab. 5.5).

ufi!'f§fjOjOj Valores cefalométricos iniciais e finais.

Inicial Pós-expansão Pós-tratamento Controle

Valores
15/05/1991 21 /09/ 1992 20/05/ 1993 14/11 /2008

SNA 81 ° 81 ° 81° 81°

Co-A 73,5mm 75mm 80mm 89mm

SNB 82° 81° 81 ° 79°

Co-GN 104mm 104mm 108mm 123,5mm

ANB -10 oo oo 20

FMA 28° 26" 26,5° 26"

SN.GoGn 32° 29° 31 ° 33°

SN.PP 6,5° 70 r go
AFAI 62mm 60,5mm 60,5mm 72mm

S-GO 66° 70° 70° 81 °

1.NA 16° 21° 24,5° 25°

1-NA -1mm 4mm 4mm 5,5mm

IMPA 84° 890 88° 9~

1.NB 21° 21 ° 22° 26°

1-NB 2mm 3mm 3mm 5mm

Ângulo nasolabial 107° 100° 107° 98,5°

Li-E 0,5mm 1mm 1mm -2mm

Ls-E -3mm -1mm Omm -Smm

Ls-APo 17mm 18mm 19mm 20mm

LI-APo 16mm 14mm 16mm 18mm

H-nariz Smm 2mm Omm 9mm

OrtodontiJ preventiva e Interceptara. m1to ou realidade?

Ao final do tratamento, obteve-se uma oclusão funcional, com guia anterior nos movimen-
-
tos de Jateralidade e protrusão, com boa relação de caninos e molares. A assimetria fàcial
mostrou melhora com a correção dentoalveolar.

As fotografias intrabucais após 15 anos evidenciaram a estabilidade do tratamento, com os

molares e caninos de ambos os lados em chave de oclusão. Os resultados da avaliação ce-
falométrica demonstraram que, apesar do paciente apresentar uma suave tendência para o
crescimento vertical e a AFAI aumentada, a terapia não modificou os valores das grandezas
cefalométricas relacionadas com as dimensões verticais (Eixo facial, SN.GoGn, AFAI) e,
portanto, não influenciou no padrão de crescimento (Tab. 5.5).

No final do tratamento, as grandezas cefalométricas relacionadas com o comportamen-

to das bases apicais no sentido anteroposterior revelaram que o posicionamento espacial
da mandíbula (SNB) e o seu comprimento efetivo (Co-Gn) praticamente não foram al-
terados. Por outro lado, a maxila, principalmente quando analisada pela medida Co-A,
respondeu favoravelmente à mecânica de expansão rápida associada às forças de protração
maxilar (Tab. 5.5). Houve uma melhora da relação maxilomandibular, notada pela altera-
ção do ângulo ANB (-1° para 0°).

Em decorrência da modificação esquelética, principalmente maxilar, o perfil tegumentar

apresentou uma considerável melhora. Esse fato foi evidenciado tanto clinicamente como
cefalometricamente, a medida H-Nariz diminuiu de 5mm para 2mm e o ângulo nasolabial
passou de 107° para 100°. Assim, podemos inferir que a ação combinada da cüsjunção pala-
tina e da protração maxilar torna-se um método eficaz no tratamento das más oclusões de
Classe III com fator etiológico de falta de desenvolvimento do terço inferior da face.

Estabilidade

A análise cefalométrica 15 anos após o término do tratamento mostrou significati-

vas modificações no comprimento da maxila e da mandfbula (Co-A= +9mm e Co-
-Gn= +15,5mm). Manteve-se a estabilidade da sobressaliência e da sobremordida
(Fig. 5.41A a 5.41N) e o ângulo ANB obteve uma boa relação (ANB= 2°). As alterações
esqueléticas, dentárias e do perfil cegumentar podem ser evidenciadas nas radiografias e
traçados cefalométricos (Fig. 5.41) e na Tabela 5.5.

Orlod01111a proventiV<l e llllcrCf•ptora mito ou realidade?

MENTONEIRA COMO COADJUVANTE DO TRATAMENTO DA CLASSE 111

Pacientes que apresentam um crescimento mandibular excessivo podem ser tratados por
meio do uso da mentoneira com forças pesadas direcionadas para o centro do côndilo da
mandíbula. Norman Kingsley, na última década do século 19, idealizou a aplicação da
força extrabucal para resolver os problemas esqueléticos, ou seja, exercer uma pressão so-
bre o mento para se interceptar o crescimento mandibular excessivo; porém, na época,
acreditava-se que não era possível controlar esse crescimento mandibular.

Apesar de ainda haver muitas controvérsias com relação ao seu uso, a mentoneira é in-
dicada como um procedimento interceptador incipiente para retardar ou redirecionar o
crescimento mandibular, melhorando a relação anteroposterior; e deve ser instalada o mais
precocemente possível, nas fases de dentadura decidua efou início da mista.

Muitos estudos realizados em animais sobre o efeito da força ortopédica da mentoneira so-
bre a articulação temporomandibular apresentaram resultados relativamente consistentes;
porém, estudos clínicos e experimentais em humanos relataram que a força aplicada pela
mentoneira apresenta diversos efeitos ortopédicos, entre eles: o redirecionamento do cres-
cimento mandibular para baixo efou para trás, reposicionamento posterior da mandíbula,
restrição do crescimento mandibular, remodelação da mandfbula, diminuição do ângulo
goníaco e aumento do terço inferior da face, o que contraindica seu uso nos casos de jovens
que apresentam uma altura facial inferior aumentada. Entretanto , a completa inibição do
crescimento mandibular parece ser difícil de ser alcançada somente com o uso da mento-
neira, porque seu efeitos se limitam apenas ao período de uso do aparelho- após removê-
-lo, o crescimento original retoma seu potencial.

O efeito do aparelho ortopédico na correção da má oclusão de Classe III depende, es-

sencialmente, do padrão de crescimento facial e das características de crescimento do
paciente, associados à direção e magnitude da força, idade do paciente, época e duração
do tratamento e colaboração do paciente. Esses fatores podem explicar a ampla varie-
dad e dos efeitos do tratamento utilizando a mentoneira como aparelho de correção em
pacientes com Classe III.

No entanto, é oportuno salientar que o tratamento com a mentoneira é eficaz, porém

não garante a correção do perfil facial após o período de crescimento; e que a men-
toneira não consegue alterar as características herdadas de prognatismo mandibular
- por isso, não se pode superestimar seu efeitos para corrigir o perfil da Classe III.
Mesmo assim, ela pode, e deve, ser usada, considerando-se suas limitações, no trata-
mento com prognatismo mandibular severo.

Ortodont•a prevcnuva e 1nterceptora mito ou realidade?

APLICAÇÃO DA FORÇA EATIVAÇÃO
-
Com relação à direção de aplicação da força, Grabcr (1977) relata que essa deve ser na altura
do côndilo, com um ângulo de 45°: assim, quando a força passa inferiormente ao côndilo,
pode promover um a rotação da m:andfbula no sentido horário, o que aumentaria a AFAI; e,
na existência de uma mordida aberta anterior, a força deve ser o mais vertical possível, para
que ocorra uma rotação no sentido anti-horário c auxilie na correção da mordida aberta.

A quantidade de força utilizada ao início do tratamento deve ser suave (150 a 300gllado),
por um perfodo de 2 meses, em média, para que o paciente se acostume com a mentoneira;
após um intervalo de adaptação, a força pode ser aumentada, gradativamente, até alcançar
400 a 450g/lado. O tempo de uso vai depender da magnitude da má oclusão, da quantidade
e direção de crescimento e da idade. Em casos mais precoces, o uso é de 10 a 12 horas por
dia; em casos mais severos, deve-se aumentar a quantidade de horas por dia (12 a 16 horas).
Após a obtenção d a correção da má oclusão, deve-se manter o uso em período noturno ou
diminuir gradativamente o número de horas por dia. Mitani e Fukazawa (1986) avaliaram
o efeito da força da mentoneira na quantidade de crescimento no período da puberdade em
26 japonesas. Os resultados indicam que o uso da mentoneira com uma força de 500 a 600g
durante 11 a 12 horas por dia altera significativamente o padrão de crescimento mandibular
durante a puberdade.

A Tabela 5.6 mostra os protocolos preconizados por diversos autores em relação ao trata-
mento da Classe III com mentoneira.

u;j;T§tifl'!l Magnitude e duração de força para uso da mentoneira, segundo diferentes autores.

Duração

Graber et ai. , 1977 400-450g 10-1

Mitani e Fukazawa, 1986 500-600g

Dibbets e Van der Weele, 1987 500g

Deguchi et ai., 1998 400-500g

Deguchi e McNamara, 1999 200-250g

Üçüncü et ai., 2000 600g 14-1

Deguchi et ai., 2002 250-500g 10-1

Lin et ai., 2007 200-250g

Ortoclontl« preventiva e •nterceptora •n•to ou realidade?

CASO CLÍNICO 4

Paciente xantoderma, sexo feminino, com 9 anos e 7 meses de idade, procurou a clínica or-
todôntica preocupada com a sua oclusão. Durante a anamnese, notou-se pouco desenvol-
vimento do terço médio da face e perfil facial ligeiramente côncavo, o que é característica
normal para os xantodermas.

N a avaliação intrabucal, observou-se mordida cruzada anterior com grande deslizamento da

mandíbula para anterior em máxima intercuspidação habitual; e, quando em relação cêntri-
ca forçada, a paciente continuava com a mordida cruzada anterior, porém em grau menor.
D evido à perda prematura de dentes decíduos, houve grande redução no comprimento do
arco superior e, consequentemente, falta de espaço para ambos os caninos superiores.

No arco inferior, também ocorreu perda de espaço ocasionada por extrações prematuras dos
molares decíduos, com mesialização dos primeiros molares permanentes (Fig. 5.42A a 5.42G).

Ortodontta prevenlo>'a e lnterceptora l'lilo ou real1tlad ?

Exame radiográfico
-
A avaliação da tclerradiografia em norma lateral
confirmou a má oclusão de Classe III de Angle, com
o ângulo ANB negativo quando em máxima inter-
cuspidação habitual (Fig. 5.43). Nesses casos, é de
boa norma obter-se uma telerradiografia em relação
cêntrica, para se realizar um diagnóstico diferencial,
pois, com certeza, nos casos de grandes deslizamen-
tos da mandíbula, o ângulo ANB em Relação Cên-
trica (RC) será menor ou positivo, o que favorece
sobremaneira o tratamento ortodôntico.

Plano de tratamento

Nesse caso clínico, o protocolo de tratamento também

foi realizado em duas fases: (a) interceptara e (b) cor-
retiva. A fase interceptara iniciou-se imediatamente
após a avaliação criteriosa da documentação da pa-
ciente, com a instalação de um aparelho extrabucal (a !iiD Telerradiografia em norma lateral inicial.
mentoncira, com força de 400 a 450g de cada l.ado e
uso noturno de 10 a 12 horas) e outro intrabucal fixo
(o aparelho de Portcr, ou arco em "W"), com o frm precípuo de verticalizar os incisivos in-
feriores e inclinar os incisivos superiores para vestibular (Fig. 5.44A, 5.44B). Na sequência,
como a discrepância entre dente c arco era muito grande, optou-se pela indicação de extra-
ção dos quatro primeiros pré-molares, e aguardou-se a erupção de todos os dentes perma-
nentes para a realização da segunda fase do tratamento, a fase corretiva (Fig. 5.45A, 5.4SB).

~1&!.4-J@!:j A) Vista extrabucal lateral

com a mentoneira e B) vista intrabucal
com o aparelho de Porter, ou arco em "W".
 ~iG!Ot·IOji"i:l Vistas intrabucais
evidenciando a aparelhagem fixa.

As Figuras 5.46A a 5.46G mostram o término do tratamento ortodôntico após 22 meses:

o resultado final pode ser considerado bom, em se tratando de uma má oclusão de diffcil
diagnóstico e prognóstico, na maioria das vezes, desfavorável.

Ortodonua prev.Jnt va e 1n1 ·rceptora mito ou realu:Jade?

Após 13 anos do término do tratamento, tivemos a oportunidade c a felicidade de realizar
-
um novo controle da paciente c, quando efetuamos nova documentação, verificamos a boa
relação oclusal c a estabilidade do tratamento durante esses anos (Fig. 5.47A a 5.47G).

~-ji:fijO-ji:lol A) Telerradiografia ao 1níc1o da interceptação. B) Telerradiografia ao início da fase corretiva. C) Telerradiografia ao final
da fase corretiva. O) Telerradiografia aos 13 anos pós-tratamento.

Ortodonta p 11erceptoriJ rn t ou reHhdode?

08/12/1981 13/06/1984

€1§4Jj@•! Traçados cefalométricos: A) início da interceptação, B) início da corretiva, C) final da corretiva, O) 13 anos pós-tratamento.

- Inicial
- Final
- Controle
B Sobreposição total dos traçados cefalométricos inicial, final e controle.

nfi@fjOfi Medidas cefa lométricas iniciais de interceptação e corretiva, final de corretiva e controle de 13 anos.
Inicial Inicial Final Controle de
Medidas Padrão Interceptara Corretiva Corretiva 13 anos
08/12/ 1981 13/06/1984 17/05/ 1988 04/10/2001

SNA 82° 84,5° 86° 87° 87,5°

SNB 80° 85,5° 85° 8()0 87°
ANB 20 -1 0 10 1,5° 0,5°
FMA 25° 18° 23° 22,5° 23°
SN.GoGn 32° 28° 28,5° 29° 30°
1.NA 2~ 1()0 27° 28° 27°
1-NA 4mm 3mm 5mm 5mm 6,5mm
1.NB 25° 26° 17,5° 18° 21,5°
1-NB 4mm 5,5mm 4mm 4mm 5mm
IMPA 87° 8~ 83,5° 83,5° 88,5°
Co-A - 83mm 86,5mm 90,5mm 93mm
Co-Gn - 108,5mm 113,5mm 118,5mm 123,5mm
ANL 110° 111° 1030 94° 98o
Wits-1 Omm -3mm -2mm -1 mm -2mm

Ortodonr•a preventiva e 1nterceptora muo ou real1déde?

Durante o tratamento de interceptação da má oclusão, a mentoneira atuou na mandibu-
-
la e provocou rotação no sentido horário, aumentando a altura facial anteroinferior (FMA,
SN.GoGn) e regularizando a relação das bases ósseas (ANB); o arco em 'W" permitiu a ex-
pansão do arco superior e vcstibularização e protrusão dos incisivos (1.NA e 1-NA); os inci-
sivos inferiores inclinaram acentuadamente para lingual. Essa mecânica melhorou significati-
vamente o perfil da paciente (ANL). A mecânica ortodôntica apenas corrigiu as más posições
individuais e as alterações foram pequenas. Aos 13 anos pós-tratamento, ocorreu acentuada
vestibularização dos incisivos inferiores, sem grandes evidências de alterações clinicas.

Contenção e estabilidade do tratamento

A quantidade de recidiva após o tratamento está diretamente relacionada com a idade, o

tempo total do tratamento e do período de contenção.

Preconiza-se uma sobrecorreção do trespasse horizontal e utiliza-se a máscara facial como

contenção noturna; durante o dia, a contenção é realizada com o aparelho fu ncional de
Frankel 111 ou bionator III, por aproximadamente 1 ano. Após esse período, removem-
- se os aparelhos e instala-se apenas uma mentoneira para uso noturno, além disso, deve-se
fazer uma avaliação a cada 3/6 meses para verificar a estabilidade do tratamento e a necessi-
dade de uma intervenção cirúrgica. O acompanhamento deve ser realizado, de preferência,
até a fase final de crescimento.

Durante a fase de contenção, o paciente deve ser frequentemente avaliado, para verificar- se
a tendência de um recidiva ou a necessidade de um futuro tratamento.

OrtocJontia prevent1va e mtc;rceptora lllito OLI realld~cte?

CASO CLÍNICO 5

Paciente com 5 anos e 3 meses de idade, indicado para avaliação ortodôntica exibindo o
terço médio inferior da face aumentado, caracterizando um padrão de crescimento vertical
(face longa) e perfiJ facial reto para a idade (Fig. s:slA a 5.51G).

Na avaliação intrabucal, verificou-se que o paciente apresentava dentadura decídua, com

fusão do incisivo lateral e canino decíduo do lado esquerdo, mordida aberta anterior,
mordida cruzada anterior e posterior, caracterizando uma má oclusão por prognatismo
mandibular de origem genética, pois o pai apresentava as mesmas características da má
oclusão, Classe III esquelética (Fig. 5.51).

OrtocJonha prevent va e 1nterceptora mito Oli realidade?

Exame radiográfico
-
Durante o exame da telerradiografia em norma lateral, ficou evidente o crescimento verti-
cal e a discrepância no sentido sagital entre os arcos dentários.

A radiografia panorâmica confirmou a fusão dos dentes decíduos, a presença dos germes
dentários dos dentes permanentes nos vários estágios de formação e a ausência do incisivo
lateral permanente esquerdo, por agenesia (Fig. 5.52A, 5.52B).

Tratamento

Por tratar-se de uma má oclusão de origem genética, orientou-se os pais sobre as caracte-
rísticas inerentes a esse tipo de má oclusão, sobre o tempo de tratamento interceptador e a
certeza de um prognóstico não muito favorável, devido ao crescimento mandibular.

N esse caso, o protocolo de tratamento proposto foi o uso noturno da mentoneira em 45°
com o plano oclusal, e com força aproximada de 350 a 400g de cada lado, para restringir
o crescimento mandibular, minimizando a rotação da mandíbula no sentido horário. No
arco superior, devido à idade do paciente, instalou-se um aparelho fixo arco em "W", com
o fim precípuo de expandir a maxila, criando a oportunidade de um crescimento e desen-
volvimento flsiológico normal (Fig. 5.53A a 5.53G). A Figura 5.53G evidencia o aumento
transversal da maxila 3 meses após a primeira ativação.

Orlod nli pr veni1V11 1ntnceplor'l rr 110 11 r 1dade?

 !$"iit$Jj[êj Fotografias extra e
intrabucais. A , B) Vistas lateral e frontal
com a mentoneira instalada. C, D, E) Vista
lateral direita. frontal e lateral esquerda
evidenciand o o descruzamento da
mordida. F, G) Arco em ·w· ativado: note o
aumento da distância intercaninos.

Com o dcscruzamento da oclusão , o paciente foi dispensado e orientado a continuar

com o uso noturno da mentoneira, retornando para avaliação após a erupção dos dentes
permanentes, primeiros molares e incisivos centrais superiores e inferiores. Dois anos
e m eio após os primeiros procedimentos, o paciente retornou e, surpreenden temente,
hou ve uma melhora significativa n a oclusão. Nos. aspectos frontal c lateral, notou-se uma
estabilidade facial (Fig. 5.54A a 5 .541).

Ortodontro prewnl <va e tnlercr::ptora mito ou realtdadl'l?

Mf0i!·J$jll Fotografias extra e
intrabucais, telerradiografia e radiografia
-
panorâmica na fase do primeiro período
transitório. Note a ausência de mordida
cruzada anterior.
Na avaliação intrabucal, evidenciou-se boa relação maxilomandibular no sentido sagital, com
os incisivos centrais superiores irrompendo por vestibular, à frente dos incisivos inferiores; pri-
meiros molares permanentes superiores e inferiores do lado direito em relação mesial (Classe
lll) c, do lado esquerdo, em chave de oclusão, caracterizando uma má oclusão C lasse Ill, subdi-
visão, compensada. No sentido vertical, notou-se uma redução significativa da mordida aberta
anterior. O paciente foi dispensado e orientado a retomar após a erupção dos incisivos laterais.

O paciente retornou para nova avaliação e, mesmo fazendo uso da mentoneira, notou-se
que a face apresentou aumento do terço inferior, denotando um crescimento mandibular
excessivamente vertical (Fig. S.SSA a S.SSD).

*iOi$-J·'JOi•l Fotografias extra

e intrabucais evidenciando o
desenvolvimento do mento e a fase do
período intertransitório.

Ortodonho:~ prevent1va e 1nterceptora '11ito ou r a clacte?

No aspecto intrabucal, a má oclusão de Classe III continua compensando-se, com os inci-
sivos superiores inclinados para vestibular e os incisivos inferiores inclinados para lingual.
Novamente o paciente foi dispensado e orientado a retornar após o desenvolvimento com-
pleto da oclusão (Fig. 5.56A a 5.56F).

Novamente, e agora com 13 anos de idade, o paciente retornou c a má oclusã.o de

Classe III já era bem evidenciada, com a maxila e a mandíbula emergindo da base do
crânio no sentido vertical, o que pode ser evidenciado nas fotografias frontal e lateral
do paciente (Fig. 5.56).

ij01ft!Jj0i@ Fotografias extra e intrabucais e telerradiografia evidenciando o desenvolvimento do menta e a dentadura permanente completa.

Nesse momento, os pais e o paciente foram orientados a consultar o cirurgião ortognata

para, juntamente com o ortodontista, planejarem o tratamento ortodôntico-cirúrgico no
momento oportuno, ao final do potencial de crescimento facial.

OrtocJonlra prev0nlrvo e rn1rrcc·p1ora mito ou realrr la<le?

-

!4ji!\Jil! Fotografias extra e

intrabucais, telerradiografia e radiografia
panorâmica ao final do crescimento e infcio
do planejamento ortodôntico.

Ortodonha preven• va o 1nt rceptora mito ou •eaildad •?

~~~------------~----~------~--~~----------- ~~~~~

Com o paciente com 17 anos e 10 meses de idade, instalou-se a aparelhagem fixa supe-
rior e inferior para descompensação dos incisivos superiores e inferiores, alinhamento
e n ivelamento dos arcos dentários (Fig. 5 .58A a 5.58H ).

O desenvolvimento completo do caso pós-cirurgia pode ser observado nas Figuras 5.59 a 5.61.

*i:t!\14:1:8 Fotografias extra e intrabucais

com aparelhagem fiXa, evidenciando a
descompensação da má oclusão.

Orto lont1 liv 1 nl rceptor m1t ur dade?

 ..
~$1i!·Ji €J#8 Fotografias extra e
intrabucais após a realização da cirurgia
ortognática e a finalização ortodôntica.

Ortodonlla preventMI e mtcrc piora ,., to o r nlid d ?

 -

Fotografias extra e
intrabucais, telerradiografia e radiografia
panorâmica ao final do tratamento.
Ortodonlia prevent,va e interceptara mto ou r 3 dad"?
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após estabelecido o diagnóstico, a intervenção precoce da má oclusão de Classe I 11 deve ser

realizada. Isso melhorará a oclusão, o aspecto facial e psicológico e o relacionamento social,
promovendo um desenvolvimento mais favorável para o crescimen to normal. O tempo de
tratamento é reduzido quando os pacientes são tratados precocemente, porém nunca pode-
mos esquecer do potencial genético que caracteriza esse tipo de m á oclusão, ou seja, apesar
de utilizarmos todos os aparelhos ortopédicos e ortodônticos disponíveis para a correção
da Classe lli - como o aparelho de Eschler, a máscara de protração maxilar, mentoneira e
aparelho fixo, entre outros-, nun ca devemos descartar a necessidade da realização de uma
cirurgia ortognática, para melhorar a relação maxilomandibular, a estética facial e o bem
estar social, após terminado o crescimento do paciente.

Ortodontk\ [Jreven11vD o n11ercep1ora· rruto Oll realid::Jde?

 capítulo 6

Mordida Aberta Anterior

 INTRODUÇÃO

Entre as alterações verticais da face, a Mordida Aberta Anterior (MAA) caracteriza- se,
basicamente, pelo trespasse vertical negativo que ocorre na região anterior, quando os
dentes posteriores estão em oclusão (Almeida et al., 2003). Nesse contexto, essa má oclu-
são merece destaque ímpar, pois, além de ter alta prevalência nas dentaduras decídua e
ntista, não pode ser, morfológica e nem funcionalmente, considerada como uma entida-
de clínica única, em função de sua etiologia multifatoriaL

Não é diffcil, nem mesmo para um leigo, reconhecer essa má oclusão, principalmente de-
vido ao caráter estético envolvido. Além de ser a má oclusão de maior prevalência entre as
discrepâncias verticais (Richardson, 1969), pode comprometer não só a estética (D e Sm..ith;
D ermaut, 1984) como também as funções mastigatória e fonatória e a autoestima.

Prevalência

A prevalência da Mordida Aberta Anterior (MAA) alcança, aproximadamente, 16% da po-

pulação melanoderma e 4% da população leucoderma americana, segundo dados apresenta-
dos por Ngan e Fields (1997). Estima-se que 17% das crianças, na fase de dentadura mista,
apresentam MAA (Worms et al., 1971). Um estudo a respeito da incidência das más oclusões
em jovens brasileiros, realizado por Silva Filho et al. (1989), mostrou que, em 2.416 escolares
da região de BaurufSP que estavam no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade,
esse percentual alcançou 18,5% do total das más oclusões encontradas nessa fase. Em um
trabalho recente (2011), Almeida et al. verificaram a prevalência da MAA em 3.466 crianças
com 7 a 12 anos de idade, na cidade de Lins/SP e região. Como apresentado no Gráfico 6.1,
concluíram que 17,65% dos casos observados nessa faixa etária apresentavam MAA.

Mordida aberta anterior

17,65%

Outras
82,35% Outras
81 ,50%

®f!fui.liji Porcentagem de crianças com (êJtii!f#Jif.J Porcentagem de crianças com Mordida

Mordida Aberta Anterior, segundo o Aberta Anterior, segundo o trabalho de
trabalho de Almeida et ai., 2011. Silva Filho et ai., 1989.

Ort.Jdon!la preventrva e interceptora: mito ou realidade?

No entanto, segundo alguns autores, a porcentagem desse tipo de má oclusão tende a di-
minuir na fase da adolescência, devido ao próprio desenvolvimento oclusal, à maturação
do individuo, facilitando a eliminação de hábitos deletérios, a diminuição do tamanho das
adenoides e o estabelecimento de uma deglutição adulta normal.

Etiologia

Como em rodas as más oclusões, a busca de um fator etiológico singular em relação à

MAA seria estéril, já que, independentemente de sua gravidade, apresenta origem multi fa-
torial. Esse caráter plural deve-se a uma combinação de muitas variáveis, como a herança,
potencial genético e potencial de crescimento inerente de cada indivíduo. Segundo Wat-
son (1981), com respeito às influências hereditárias, os genes que controlam os padrões
individuais de crescimento são determinados na concepção, mas o resultado do potencial
de crescimento pode se manifestar somente ao final da adolescência, o que complica sobre-
maneira a previsão de um crescimento individual.

Na etiologia da MAA, encontram-se fatores relacionados aos hábitos deletérios, à função

ou tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de crescimento e a patologias
congênitas ou adquiridas.

PADRÃO DE CRESCIMENTO

O desenvolvimento de uma MAA, assim como o tipo e a gravidade da má oclusão, encontram-

-se na dependência, também, da tipificação do padrão de crescimento esquelético do paciente.

Um índice facial simples de ser realizado, e de grande aplicabilidade clínica, é o Índi-

ce Antropológico proposto por Kollman, em 1892, com classificações em: Braquifa-
cial, Mesofacial e Dolicofacial (ver Capítulo 1, Fig. 1. 7 A a 1. 7F).

• Braquifacial: a distância bizigomática é maior do que a altura facial (glabe-

la / menta) (Fig. 6.1).
• Mesofacial: a distância bizigomática e a altura facial estão equilibradas (Fig. 6.2).
• Dolic o facial: a distância bizigomática é menor do que a altura facial (gla-
bela f menta) (Fig. 6.3).

Os indivíduos braquifaciais têm predominância de crescimento no sentido horizontal, e di-

ficilmente desenvolverão a MAA, em função da musculatura facial ser mais tensa (Fig. 6.1).

Nos mesofaciais, que possuem crescimento equibbrado, a MAA pode se desenvolver, mas
com boas chances de autocorreção se não houver a presença de hábitos secundários, como
a interposição lingual (Fig. 6.2).

Ortodontia prcvern,va e tntmceptora mtto ou realid ade?

 til Braquifiacial.

tifJ Mesofacial.

GIJ Dolicofacial.

Ortodontia prevent1va e interceptora. mito ou realidade?

Já os indivíduos dolicofaciais, padrão Face Longa- ou seja, que apresentam um cresci-
-
mento facial excessivamente vertical e uma musculatura facial ftácida - são os pacientes
predispostos a esse tipo de má oclusão, e a sua gravidade pode ser aumentada pela ocor-
rência concomitante de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal (Fig. 6.3).

Classificação

A MAA pode ser classificada tanto com base na sua etiologia quanto na severidade de
su a expressão. Richardson (1969), por exemplo, propôs uma classificação que leva em
consideração a et iologia, dividindo as mordidas abertas anteriores em: (1) transitórias,
que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e devido ao cresci-
mento incompleto das áreas dentoalveolares; (2) as causadas por hábitos; (3) por pato-
logias locais (dentes supranumerários, cistos e dilacerações); (4) por patologias gerais
com alterações esqueléticas (fissura palatin a e disostoses craniofaciais); (5) pelo padrão
de crescimento vertical não patológico e (6) as causadas pela morfologia e comporta-
mento da língua e lábios.

Worms et al. (1971) classificaram a mordida aberta, quanto à sua extensão, em mordida
aberta simples (compreendida de canino a canino); mordida aberta composta (de pré a
pré-molar) e infantil (quando atinge os molares). Dawson (1974) classificou a amplitu-
de ou o grau de separação entre os dentes anteriores, atribuindo valores: mordida aberta
mínima (abertura de até 1mm); moderada (de lmm a Smm) e severa (superior a Smm).
Nahoum (1972) dividiu as mordidas abertas em duas categorias distintas: (1) Dentária -
aquela que apresenta um desenvolvimento normal de toda a área basal, por exemplo, a falta
de erupção dos dentes anteriores; (2) Esquelética - quando apresenta displasias craniofa-
ciais envolvendo a área da base apical, com outras características associadas à má oclusão.

Por outro lado, Almeida e Ursi (1990) propuseram uma classificação basicamente acadê-
mica, caracterizando as mordidas abertas anteriores em dentárias, dentoalveolarcs e esque-
léticas (Tab. 6.1). Elas são categorizadas como dentárias quando resultam da obstrução da
erupção normal dos dentes anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. No caso
da dentoalveolar, existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator
causal está bloqueando o seu curso normal de desenvolvimento; já as mordidas abertas
esqueléticas, termo cunhado por Subtelny (1964), compreendem as mordidas abertas nas
quais existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante mas de severi-
dade variável. Segundo Almeida e Ursi, a mordida aberta esquelética caracteriza-se por
apresentar rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto , ramo mandibular curto,
divergência entre os planos palatino e mandibular, supraerupção dos dentes posteriores
superiores, e aumento na altura facial anteroinferior (AFAI) (Fig. 6.4A, 6.4B, 6.4C).

Geralmente a maxila c a mandíbula rotacionam para baixo e para trás (sentido horário),
resultando no aumento do ângulo do plano mandibular e da AFAL O crescimento condilar

Ortoc.Jontia preven11v<:i e •oterceptora nulo ou realido3de?

 se expressa para cima e para posterior, e a direção de erupção dos dentes inferiores ocorre
quase na vertical. Os pacientes que apresentam esse tipo de má oclusão são classificados
como pacientes com a "síndrome da face longa", exibindo, ainda, constrição maxilar c
mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas, e uma Mordida Aberta Anterior
combinada com o hábito de interposição de língua (Almeida et al., 2003).

O conhecimento das características mais comuns desse tipo de anomalia vertical pode ser
prioritário para o neófito na Ortodontia. Para tanto, informações cefalométricas angariadas
por pesquisas que estudaram indivíduos com MAA não tratados passam a ser prioritárias.

Em 2002, Buschang et al. descreveram a MAA e a dividiram em duas entidades: a dentá-

ria e a esquelética, ou hiperdivergente. Propuseram, assim, uma nova terminologia para a
MAA esquelética~ denominando-a de Mordida Aberta Hiperdivergente. As características
mais frequentemente enconh·adas no componente maxilar são: (1) alturas dentoalveolarcs
anteriores e posteriores aumentadas; (2) maxila tende a ser curta e atrésica, com grande in-
cidência de mordida cruzada posterior. As características mandibulares mais frequentes em
pacientes com MAA são: (1) aumento da AFAI; (2) ângulos do plano mandibular e goníaco
obtusos; (3) o ramo mandibular geralmente apresenta-se curto; (4) as alturas dentoalveola-
res também se apresentam aumentadas (Quadro 6.1).

uft!ffi!jifll Classificação da Mordida Aberta Anterior (segundo Almeida e Ursi, 1990).

ESQUELÉTICA

Fase final - dentadura

Fase inicial - dentadura mista. Fase intermediária- dentadura
permanente completa. Com
Apenas os dentes estão mista. Com comprometimento
envolvimento dos dentes,
envolvidos. dos dentes e do osso alveolar.
alveolar e basal.

6.4A, 6.48, 6.4C. A) MAA dentária. 8) MAA dentoalveolar. C) MAA esquelética.

OrtOdonlia preventiva e 1nt rc~ptora mito ou roal1d e?

 -
Mortlit:la Atierta Anterior

Dentária Esquelética

( • Aumento da AFAI l
• Altura dentoalveolar • Aumento do FMA e SnGoGn
Ant. Mx e Md diminuída • Altura dentoalveolar Ant. e
l • Incisivos protruídos J l Post. Mx e Md aumentada J

Classe I Classe 11 Classe 111

l j J

l
• Mandíbula retrognática r •Mandíbula prognátíca
• Altura posterior diminuída • Comprimento mandibular
l• Maxila atrésíca J l aumentado J

l Mais comum J Menos comum

l J

(.fffi"ffMiifiM Quadro sinóptico da lista de problemas da má oclusão Mordida Aberta Anterior (Mx=maxila; Md= mandíbula; Ant.=anterior;
Post.= posterior). Modificado de Almeida et ai. (2006) e Buschang et ai. (2002).

Época de tratamento da Mordida Aberta Anterior

Em 2002, English, respondendo ao questionamento sobre o tratamento precoce da MAA, ci-

tou que o College cifDiplomates oftheAmerícan Board ofOrthodontics (CDABO), nos EUA, advoga
que o tratamento da MAA deve ser iniciado já aos 4 ou 6 anos de idade, durante a dentadura
decídua ou mista precoce, com o propósito de corrigir ou interceptar essa má oclusão, reduzin-
do a necessidade ou a duração do tratamento na dentadura permanente. Notoriamente, o pro-
tocolo de tratamento a ser instituído dependerá da morfologia e da magnitude da má oclusão.

Uma dúvida frequente dos pais ou mesmo dos clínicos é se a MAA se autocorrige. Worms
et al. (1971) relataram a ocorrência de 80% de correção espontânea da MAA em pacien-
tes com idades de 7-9 anos e 10-12 anos. A mordida aberta dentária se autocorrige quan-
do o paciente cessa o hábito. Cabe ressaltar que, uma vez cessado o hábito, a interposição
lingual secundáriia pode perpetuar a MAA. Nesses casos, o trabalho interdisciplinar com
a fonoaudiologia pode ser bastante útil. Similarmente, de acordo com Cangialosi (1983),
na mordida aberta dentoalveolar, os incisivos não se desenvolvem no sentido vertical, em
função do hábito que impede sua correta erupção. Quando o hábito é cessado, a mordida
aberta tende a se autocorrigir.

Ortoclonlia prevenl1va e 1nterceplora: mito ou realidade?

No entanto, a mordida aberta esquelética muitas vezes se manifesta, como exposto ante-
riormente, apresentando- se com rotação mandibular horária, ângulo goniaco aberto, ramo
mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, supraerupção dos
dentes posteriores superiores, com aumento na altura facial anteroinferior. Geralmente,
pacientes que apresentam esse tipo de má oclusão são classificados como pacientes com
síndromc da face longa, ou hiperdivergentes, exibjndo também constrição maxilar e mor-
dida cruzada posterior, mandfbula e maxila retruidas, e uma M ordida Aberta Anterior
combinada com o hábito de interposição de lingua. Mordidas abertas esqueléticas extre-
mas frequentemente estão associadas com malformações craniofaciais, como as síndromes
de Down e Crouzon, onde há um grande desequilíbrio na estrutura esquelética nas três
dimensões da face. Normalmente, esse tipo de problema é corrigido por meio da cirurgia
ortognática ou distração osteogênica.

Época de intervenção

Um dos pontos-chave da abordagem da MAA diz respeito à época ideal de intervenção. En-
glish et al., em 2002, enfatizaram que o tratamento para pacientes com mordida aberta es-
quelética deve ser executado precocemente, para se obter sucesso em jovens com 7 a 8 anos
de idade. O tipo facial é estabelecido precocemente no crescimento e desenvolvimento do
jovem e, se um paciente com traços de hiperdivergência fenotípica não for tratado até o estágio
de desenvolvimento dos dentes permanentes, a opor tunidade de modificação do crescimento
pode ser perdida; nesse caso, a correção cirúrgica pode ser a única possibilidade de tratamento.
Além disso, o tratamento precoce melhora a aparência da criança, aumentando a sua autoesti-
ma. Klocke, em 2003, questionado sobre a época ideal de se intervir nos pacientes com MAA,
respondeu que a grande maioria dos estudos indica o tratamento na dentadura mista como
sendo a melhor época. Por outro lado, o ortodontista nem sempre consegue intervir na fase de
dentadura mista, pois o paciente mu itas vezes busca o tratamento tardiamente. Recentemente,
Baccetti et al. (2008) conclufram que a melhor época para o tratamento da MAA em pacientes
hiperdivergentes é durante o surto de crescimento pubertário.

Modalidades de tratamento da MAA

Para melhor entendimento, o capítulo sobre tratamento da MAA será academicamente divi-
dido em tópicos obedecendo às estruturas afetadas: dentárias, dentoalveolares e esqueléticas.

MAA de origem dentária

As mordidas abertas anteriores de natureza dentária são resultantes da interrupção do de-

senvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo
alveolar. Como salientado anteriormente, esse tipo de má oclusão pode sofrer autocorreção,

Ortodonloa preventiva e interceptora. mito ou reahcade?

se removido o hábito. Outros pacientes com MAA de origem dentária podem requerer, para
-
a correção da má oclusão, apenas uma expansão maxilar associada à remoção do hábito.

Diversos protocolos de tratamento, com aparelhos removíveis ou fixos, podem ser utilizados
com eficácia na interceptação da MAA de origem dentária. Um dos métodos mais comuns
para os pacientes jovens é o uso da grade palatina, removível ou ftxa, para permitir que are-
gião dentoalveolar anterior se desenvolva normalmente. A grade palatina pode constituir-se
num excelente método de tratamento, uma vez que funciona como um obstáculo mecânico,
impedindo a sucção do dedo ou ch upeta e evitando a interposição lingual (Fig. 6.5A a 6.5E).

\_

IMPORTANTE:

• A grade palatina é constituída por alças que devem. ser curvas para lingual, na
sua porção mediana. Esse procedimento facilita a acomodação da língua.
• D evem ser longas o suficiente para impedir que a língua passe por baixo, na
altura dos cíngulos dos incisivos inferiores, sem, contudo, interferir com o
tecido gengivaJ.
• Não devem ser estreitas, e sim arredondadas, para, se necessário, permitir o
ajuste da altura, maior ou menor.

Silva Filho et al., em 1995, estudaram os efeitos terapêuticos suscitados pelo uso da gra-
de palatina, avaliando telerradiografias pré e pós-tratamento de 11 pacientes, nas fases
das dentaduras decídua ou mista, com MAA e relação de C lasse I. Verificaram que as
alterações são quase exclusivamente ortodônticas, como a verticalização e a extrusão dos
incisivos superiores e inferiores.

Or lodonlra preventiVa e nteroeploro ~110 Ou reahdod~?

Não obstante a grade palatina fixa seja uma alternativa viável para a maioria dos pacientes, estudos
recentes - como os de Pedrin (2006), Ferreira (2005), Torres (2005), Torres et al. (2006)-
demonstraram bons resultados com o uso da grade palatina removível para correção da mordida
aberta de origem dentoalveolar, sobretudo peJos efeitos ocorridos na régião anterior dos arcos.

CASO CLÍNICO 1

O caso clínico a seguir ilustra um paciente com 9 anos de idade na fase de dentadura mista,
período intertransi tório, apresentando deglutição atípica e com interposição lingual primária,
resultando numa excessiva inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores, com
o consequente aparecimento de d.iastcmas, caracterizando uma biprotrusão dentária (Fig. 6.6A
a 6.6E). Pode-se observar que o paciente interpõe a língua entre os incisivos no inten to de pro-
mover o selamento anterior necessário à deglutição. Para a interceptação dessa MAA dentária,
o protocolo de tratamento consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo placa de
Hawley com grade palatina. R essalta-se que a grade palatina deve ser longa o suficiente para
impedir que a língua passe sob ela (Fig. 6.7A, 6.7B, 6.7C). A sequência da evolução de todo o
tratamento pode ser observada na Figura 6.8 e nas radiografias panorâmicas.

l;j@jijMI! Fotografias extra e intrabucais

de um paciente com má oclusão de Classe
I e MAA dentária incipiente, com bom
equilíbrio das proporções faciais.

Ortodontia preventiva e 1nterceptora. m1t0 ou realidade?

 -

6.7A, 6.78, 6.7C. Fotografias intrabucais evidenciando interposição da lfngua e o aparelho interceptador com grade palatina.

(j:@j:Iij Fotografias extra e intrabucais

ilustrando o bom posicionamento da
musculatura peribucal, três anos após o
fechamento da MAA, e o desenvolvimento
completo da dentadura permanente.
Aspectos radiográficos inicial e final.

r
El
CASO CLÍNICO 2

Segundo Almeida et ai. (2006), a grade palatina é efetiva para a eliminação do hábito de sucção
digital em 85 a 90% dos casos. A grade palatina fixa permite ao ortodontista um melhor contro-
le sobre a cooperação do paciente e, consequentemente, a obtenção de resultados mais rápidos
e ftéis. Esse caso clínico trata-se de uma paciente com 4 anos de idade apresentando dentadura
decídua e interposição lingual com mordida aberta dentária anterior (incipiente) e mordida
cruzada posterior (Fig. 6.9A a 6.9H). Devido à idade da paciente e à dificuldade de colabora-
ção com aparelhos removíveis, optou-se pela instalação de um arco em "W" fixo com grade
palatina (Fig. 6.10A, 6.10B). Após 5 meses de uso do aparelho, notou-se uma sobremordida e
um melhor relacionamento transversal entre os arcos dentários superior e inferior (Fig. 6.11A,
6.11B, 6.11C). O primeiro controle foi realizado no período intertransitório da dentadura mis-
ta, aos 9 anos de idade (Fig. 6.12A a 6.12E). A paciente foi acompanhada longitudinalmente até
os 15 anos de idade, sem a necessidade de uso de outros aparelhos. As Figuras 6.13A a 6.1 3H
denotam o desenvolvimento normal da oclusão até a dentadura permanente completa.

Orodo 13PJ t ae
 .11A, 6.118, 6.11C. Fotografias intrabucais mostrando o fechamento da mordida cinco meses após o início do tratamento.

llfi.iilfNI Paciente com 9 anos de

idade, período intertransitório da dentadura
mista (primeiro controle).

Ort
 IIF6!1EJ#8 Acompanhamento
longitudinal da paciente. com 15 anos de
idade. Note a excelente oclusão (segundo
controle).

MAA de origem dentoalveolar

A MAA de natureza dentoalveolar apresenta como característica primária o comprometi-
mento não só dos dentes, mas também do osso a]vcolar. Assim como a MAA de origem
dentária, as de origem dentoalveolar também podem ser corrigidas utilizando- se aparelhos
removíveis ou ftxos.
CASO CLÍNICO 3
-
Paciente do sexo fenunino com 8 anos e 9 meses de idade, na fase de dentadura mista,
período incertransitório, apresentando Mordida Aberta Anterior dentoalveolar devida à
sucção de chupeta e interposição lingual secundária (Fig. 6.14A a 6.1 40). Para intercep-
tação dessa má oclusão, o protocolo de tratamento consistiu na instalação de um aparelho
removível tipo placa de Hawley com grade palatina (Fig. 6.15A, 6.15B). Após 5 meses de
tratamento, observou-se fechamento da mordida, redução do diastema e verticalização dos
incisivos, o que ocorreu devido ao desgaste seletivo do acrílico por cervical (Fig. 6.16A,
6.16B, 6.16C). Em seguida, utilizou-se um AEB (IHG) com tração média (Fig. 6.17A a
6.17E) e força de 250 a 300g de cada lado, como mantenedor de espaço por 14 horas diárias,
até a erupção dos caninos e o desenvolvimento completo da oclusão (Fig. 6.18A a 6.18E).
6.16A, 6.168, 6.16C. Fotografias intrabucais evidenciando o sucesso da interceptação da MAA.

!iflf/jiflfAj A paciente foi acompanhada

até o segundo período transitório, utilizando
aparelho extrabucal do tipo IHG, com
tração alta, com o fim de evitar a extrusão
dos molares e. ao mesmo tempo, servir de
mantenedor de espaço até a erupção dos
caninos permanentes.

Ortooont a pr mto
 ------------------------------------------------~---- llillll

(iji:f!jijf:!j Fotografias extra e

intrabucais evidenciando o final da
interceptação, após 3 anos.

CASO CLÍNICO 4

Paciente leucoderma do sexo feminino, com 9 anos de idade, Classe I, com Mordida Aber-
ta Anterior demoalveolar, em consequência de hábitos bucais como sucção de polegar e
interposição lingual. Na análise facial frontal, verificou-se e o equilfbrio dos terços faciais
e a ausência de sclamento labial; quando solicitada a fechar a boca, forçava a musculatura
mentoniana, criando mfmica facial, que é o enrugamento do menta. Na avaliação do perfil,
notou-se um bom perfil facial e um padrão de crescimento mesofacial equilibrado, o que
favorece sobremaneira o prognóstico do tratamento. A principal motivação da paciente
para a realização do tratamento foi, sem dúvida alguma, o sorriso antiestético; porém, após
a avaliação da deglutição, notou-se que a paciente apresentava deglutição atípica, com in-
terposição lingual, deficiência da mastigação e dicção.

Durante o exame intrabucal, confirmou-se a má oclusão de C lasse I, com. MAA, arco su-
perior estreito, período intertransitório da dentadura mista e atraso na erupção do primeiro
molar superior direito (Fig. 6.19A a 6.19H ).
 [ij@jij@l Fotografias extra e
intrabucais iniciais.

Exame radiográfico

A avaliação criteriosa da telerradiografia em norma lateral confirmou o bom padrão facial

e a má oclusão de Classe I com MAA.

Na análise da radiografia panorâmica, evidenciou-se a presença de todos os dentes e o atra-

so de erupção do primeiro molar direito.
Tratamento
-
Após a avaliação clínica e radiográfica, seguiu-se o plano de tratamento, que consistiu de
um protocolo em duas fases: (a) fase interceptora e (b) fase corretiva, após a erupção de
todos os dentes permanentes.

A fase interceptara constou de um bi- hélice com grade palatina, composto de bandas, no
primeiro molar superior esquerdo permanente e segundo molar superior direito decíduo,
devido ao atraso de erupção do primeiro molar superior permanente (Fig. 6.20A, 6.20B).

Após 14 meses de uso intensivo do aparelho bi-hélice com grade palatina, a MAAjá estava
quase totalmente fechada. Nesse momento, optou-se pela instalação no arco inferior de
uma placa labioativa (PLA), com o fim de evitar a interposição do lábio inferior durante a
deglutição, assim permitindo a inclinação para vestibular dos incisivos inferiores, pela ação
da musculatura lingual, de dentro para fora, e de um aparelho fixo 4x2, para verticalizar os
incisivos superiores (Fig. 6.21A, 6.21B, 6.21C). No arco inferior, além da Placa Labioativa,
instalou-se o mantenedor flXO de espaço arco de Nance, com o frm de manter o compri-
mento do arco dentário (Fig. 6.22A a 6.22E).

.21A, 6.218, 6.21C. Vistas 1ntrabucaís evidenciando a Placa Labioativa evitando a interposição do lábio inferior e, ao mesmo tempo,
permitindo que a língua exerça a pressão de dentro para fora, vestibularizando os incisivos.
 tif}J!ifh§@ Instalação do aparelho fixo
4x2 no arco superior e o mantenedor de
Nance no arco inferior. Note a melhora na
posição dos incisivos inferiores após o uso
da placa labioativa.

O tratamento interceptador atingiu os objetivos propostos, e a paciente foi acompanhada

até a erupção completa dos dentes permanentes, quando foi realizada a segunda fase do pro-
tocolo de tratamento, seguida da montagem do aparelho fuco completo. As Figuras 6.23A,
6.23B e 6.23C evidenciam o ajuste final da oclusão com os elásticos intermaxilares.

A MAA é considerada uma má oclusão dificil de ser corrigida, porém, quando inter-
ceptada na fase da dentadura mista, o seu prog nóstico é totalmente favorável, como
pode- se observar nas Figuras 6.24A a 6.24H , com o sucesso do tratamento e o restabe-
lecimento da oclusão e a estética do sorriso.

A sequência da evolução de todo o tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmi-
cas, nas telerradiografias (Fig. 6.25A, 6.25B) e na Tabela 6.2, com as medidas cefalométricas .

.23A, 6.238, 6.23C. Finalização do tratamento, com o uso de elãsticos intermaxilares.

Ortodonua preventiVa e lntcrc.:ptora M to ou real1dac1 ?

Ortod
6.250, 6.25E, 6.25F. Telerradiografias inicial, intermediária e final.

Ufftt§ljifj Medidas cefalométricas.

Medidas Início Final interceptara Final corretiva

SNA 85° 85° 85,5°

SNB 81 ° 82° 82,5°
ANB 40 30 30
'

SND 77,5° 78° 79°

1.NA 32,5° 19° 20°
1.NB 32° 28° 27,8°
FMA 27° 27,5° 28°
SN.GoGn 31° 31 ,5° 33°
SN.Gn 66,5° 66,5° 69°
CO-A 84,5mm 87,5mm 88,5mm
CO-Gn 105mm 112,5mm 112mm
AFP/AFA - - -

Ortodontla preventiva e inlerceplora mito ou realidade?

CASO CLÍNICO 5
-
Nesse caso clínico, observa-se uma paciente com 6 anos e 10 meses de idade, má oclusão do
tipo Classe 1, Mordida Aberta Anterior do tipo dentoalveolar, com os incisivos superiores
inclinados para vestibular e diastemas generalizados, devido à sucção de polegar (Fig. 6.26A
a 6.26G, 6.27A a 6.27E). A abordagem terapêutica para correção dessa má oclusão foi a
instalação de uma grade palatina flxa (Fig. 6.28) . Esse aparelho tem dupla finalidade, além
 B Vista oclusal da grade palatina fixa.

de impedir a interposição secundária da Língua durante a fala e a deglutição, também atua

como recordatório, lembrando o paciente a não sugar o polegar. Após 6 meses, observou-se
o fechamento da mordida (Fig. 6.29A a 6.29E). As Figuras 6.30A a 6.30G e 6.31A a 6.31E
mostram o acompanhamento longitudinal do caso, utilizando apenas uma placa de Hawley
como contenção, até a erupção completa de todos os dentes permanentes- quando se ins-
talou aparelhagem ftxa para o refmamento da oclusão (Fig. 6.32A, 6.32B, 6.32C) .

Ortodontoo p•ew•nti'J<~ e mterceptora: m•to ou realrtJad ?

 !ifJfjif.Of!J:I Fotografias extra e intrabucais
evidenciando o fechamento da MAA.

!:tlê!et·i#!t!êJ Fotografias if'ltrabucais

evidenciando o aparelho de contenção e o
desenvolvimento final da oclusão.

IIV
6.32A, 6.328, 6.32C. Finalização do tratamento, com o uso de elásticos intermaxilares.

!i!iê5f;li!iêij!:! Fotografias extrabucais

evidenciando o final do tratamento.

Ortodon11a preventiva e interceptara: mito ou realidade?

 -

As Figuras 6.33C a 6.33G e 6.34A a 6.34E mostram o perfil facial e a finalização do trata-
mento. No primeiro controle, após 3 anos da remoção do aparelho fixo, evidenciou-se a esta-
bilidade do tratamento (Fig. 6.35A a 6.35H ); assim como no segundo e terceiro controles, 7 e
10 anos após, respectivamente (Fig. 6.36A a 6.36H , 6.37 A a 6.37E). A sequê ncia da evolução
de todo o tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmicas (Fig. 6.38A a 6.38F),
nas tclerradiografias (Fig. 6.39A a 6.39F) e na Tabela 6.3, com as medidas cefalométricas.

Ortodonlta prevent1va e tnterceptora mtto ou realidade?

 (#101;1$101:1 Primeiro controle, 3 anos
após o término do tratamento.

6.36A, 6.368, 6.36C. Fotografias extrabucais, no segundo controle, 10 anos após o término do tratamento.

Ortod011Iia prevenuva e 11 terceptora m•to ou reahdacfe?

 -

Orlodontta pr v ' a tnlcrct'ptora· mito ou r~ahclocJe?

Ortodontia preventova e Interceptara: moto ou realodade?
 -

Ortoc.Jontra p e rotr\10 111ter• pt a mrto u r -· r 1.-de?

d!j!'t\'Uj$1 Medidas cefalométricas.

Início Final
Início interc. Final interc. Controle Controle
Medidas corretiva corretiva
(1995} (1997) 3 anos (2003) 7 anos (2007)
(1999) (2000)
SNA 78° 78° 81° 80° 80° 81°
SNB 86° 76° 780 78° 78° 79°
ANB 20 20 30 20 20 20
SND 720 720 75° 75° 75° 76°
1.NA 36° 34° 25° 27° 26° 26°
1.NB 28° 26° 27° 24° 25° 25°
FMA 28° 28° 28° 30° 30° 30°
SN.GoGn 38° 38° 35° 36° 36° 37°
SN.Gn 79° 69° 67° 67° 68° 68°
CO-A 79mm 82mm 88mm 89mm 89mm 90mm
CO-Gn 101mm 103mm 112mm 116mm 120mm 120mm
AFP/AFA 58,9% 56,48% 59,82% 58,97% 59,50% 59,50%

CASO CLÍNICO 6

Esse caso clinico demonstra a aplicação de um aparelho expansor colado associado à grade
palatina. A paciente, com 10 anos de idade, apresentava MAA com falta de espaço para os
caninos permanentes superiores e inferiores, em função da perda prematura dos caninos
decíduos e arco superior estreitado (Fig. 6.40A a 6.40D). O aparelho permaneceu duran-
te 6 meses (Fig. 6.41) e, ao final desse período, optou-se pela colocação de aparelho fixo
para alinhamento e nivelamento dentário (Fig. 6.42A, 6.42B, 6.42C). As Figuras 6.43A a
6.43D demonstram a finalização do tratamento, após um período total de 2 anos e 6 meses.

r$uf!j$i•I•J Fotografias extra e

intrabucais iniciais.

Ortodont1a prevent1va e 1nterceptora mito ou n:;alidade?

 B Aparelho expansor colado e grade
palatina como lembrete na sucção digital
-
e impedidora da interposição lingual
durante a deglutição.

6.42A, 6.428, 6.42C. Fase intermediária, com o início do uso de aparelho fixo.

!$Fbi$kl•! Fotografias extra e

intrabucaís final da fase interceptara.

Ortodontia 1 evff'lJV'3 e intercepto a m1to O<.. realidade?

MAA de origem esquelética

As mordidas abertas esqueléticas podem estar presentes tanto na dentadura mista quanto na
permanente. Vale ressaltar que uma MAA dentária ou dentoalveolar, se não tratada numa
fase precoce, pode evoluir para uma má oclusão de ordem esquelética. Um dos maiores
desafios do ortodontista é o tratamento dos pacientes com padrão face longa e Mordida
Aberta Anterior esquelética (fenótipo hiperdivergente). Como salientado anteriormente,
esses pacientes exibem displasias craruofaciais caracterizadas pela rotação no sentido anti-
-horário do processo palatino, associada a um aumento da altura facial anteroinferior, a um
ângulo goníaco obtuso, a um ramo mandibular encurtado e à hjperplasia dentoalveolar,
tanto da maxila quanto da mandfbula.

Controle vertical

Segundo English et al. (2002), o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais
importante no sucesso do tratamento de pacientes jovens com MAA e crescimento hi-
perdivergente. O tratamento deveria resultar no aumento facial proporcional de posterior
para anterior, na rotação da mandíbula no sentido anti-horário, e aumento do crescimento
ver tical do cônrulo. Um dos mecanismos para se conseguir a rotação anti-horária da man-
dfbula é por meio da "intrusão" dos molares ou do controle vertical desses dentes.

Um aparelho utilizado com frequência para o tratamento da MAA esquelética e controle

vertical da face é o de Haas colado, citado anteriormente. Esse aparelho acaba funcionando
como um bite block, restringindo o desenvolvimento vertical dos molares, que são responsá-
veis por 70% do ganho total vertical da face.

Um estudo recente de Baccetti et al., em 2008, comprovou a eficiência do protocolo de

tratamento da MAA utilizando o aparelho de Haas colado com cobertura odusal, associa-
do à mentoneira vertical. Observou-se que o protocolo mencionado foi mais efetivo em
pacientes que o utilizaram durante o surto de crescimento pubertário, comparando-se com
aqueles que utilizaram no período pré-púbere.

Ortodont1a prevent1va e interceptara mito ou realidade?

CASO CLÍNICO 7

Esse caso clínico pertence a uma paciente de 9 anos de idade, com padrão de cresci-
mento vertical, má oclusão do tipo C lasse I, com Mordida Aberta Anterior causada
por sucção de polegar c posterior interposição lingual como hábito secundário, o que
manteve a MAA após o abandono da hábito. Na análise facial, notou-se au sência de
sclamento labial. o que favoreceu a respiração bucal, perpetuando ou agravando a
MAA existente (Fig. 6.44A a 6.44G).

lifiGf;.iii!WJ Paciente de 9 anos de

idade, padrão vertical de crescimento
com MAA decorrente de sucção digital e
interposição lingual.
 Tratamento

O protocolo de tratamento constou de duas fases: (a) fase interceptara, realizada por meio
de uma placa removível com levantamento oclusal realizado em resina acrílica (bíte block)
- com o frm de intruir ou restringir o desenvolvimento vertical dos molares perma-
nentes - e um parafuso expansor para aumentar transversalmente a maxila (Fig. 6.45A,
6.45B, 6.45C). A paciente foi acompanhada por 1 ano e meio, até o fechamento completo
da MAA; em seguida, instalou-se uma placa de Hawley com grade palatina como conten-
ção ativa (Fig. 6.46A, 6.46B, 6.46C).

6.45A, 6.458, 6.45C. Placa removível com levantamento oclusal em acrílico (bite block).

.46A, 6.468, 6.46C. Dezoito meses após o início do tratamento, observou-se uma melhora significativa da MAA; placa de Hawley, com
grade palatina e parafuso expansor, como contenção ativa.

Após a erupção completa dos dentes permanentes, iniciou-se a segunda fase do trata-
mento (Fig. 6.47 A , 6.47B, 6.47C).

(b) Fase corretiva: realizada com o fim precípuo de nivelar, alinhar e finalizar o tratamento
com os requintes de uma oclusão aceitável (Fig. 6.48A a 6.48G).

6.47A, 6.478, 6.47C. Fase corretiva: aparelho fixo completo para finalização do caso.

Ortodor 1a p ev t va ter pto a m o ou

 -

A evolução do tratamento pode ser evidenciada nas Figuras 6.49A, 6.49B c 6.49C, na
scquência racliográfica das Figuras 6.50A a 6.50D c na Tabela 6.4.

.49A, 6.498, 6.49C. Vistas íntrabuca1s frontais: A) inicial; B) 1 ano após a interceptação, evidenciando o fechamento da mordida; e
C) ao final do tratamento.
•ffl!f!H!i@i Medidas cefalométricas.
Medidas Início Final da fase Corretiva

SNA 80° 81°

SNB 76° 78°
ANB 40 30
SND 70,5° 720
1.NA 28° 25°
1.NB 38° 35°
FMA 29,5° 30°
SN.GoGn 37° 35°
SN.Gn 74° 73°
CO-A 90,5mm 92mm
CO-Gn 109mm 116,5mm
AFP/AFA - -

Ortodont~a preveni! e 1nt ceptora m to OiJ alvJade?

Outra alternativa de tratamento da MAA esquelética com o uso de grade palatina asso-
ciada à mentoneir a vem se mostrando bastante eficaz, como aludido por Almeida ct al.
(1990, 1998, 1999, 2000), Pedrin (2006) e Torres (2006). Os pacientes são orientados a
utilizar a mentoneira por 12 a 14 horas/dia, com força de 250 a 300g de cada lado, para o
controle vertical da face. Na verdade, esse protocolo de tratamento não é recente. Outros
trabalhos já haviam enfatizado o uso da mentoneira para o tratam ento da MAA esquelé-
tica (Pearson, 1978,1986, 1991; Dellinger, 1986; H aas, 1980).

CASO CLÍNICO 8

Esse caso clínico é de uma paciente, com 9 anos c 9 meses de idade, com má oclusão de Classe
I, padrão de crescimento vertical e Mordida Aberta Anterior esquelética (Fig. 6.51A a 6.51G).
Nesse caso não se utilizou o expansor colado, mas, sim, o aparelho bi-hélice associado ao uso
da mcntoncira (Fig. 6.52A, 6.52B). Após o fechamento da mordida e erupção de todos os den-
tes permanentes, instalou-se aparelho fixo para o refinamento da oclusão (Fig. 6.53A, 6.53B ,
6.53C). As Figuras 6.54A e 6.54B mostram a paciente e sua oclusão após o término do trata-
mento. Como norma, a paciente foi acompanhada em longo prazo (14 anos) e o sucesso e a
estabilidade do tratamento podem ser conferidos nas Figuras 6.55A a 6.55G e 6.56A a 6.56H ,
na sequência radiográ6ca (Fig. 6.57A, 6.57B, 6.57C e 6.58A a 6.58F) e na Tabela 6.5.
 I!JfJM!Jf~:l Fotografias extrabucais
evidenciando a mentoneira.

6.53A, 6.538, 6.53C. Fotografias intrabucais com aparelho fixo completo.

(ijOjf.liJji:l Fotografias extrabucais ao

final do tratamento.
-
 [ij01ifrji!OifiU Fotografias extra e intrabucais
no quarto controle. Note a estabilidade da
oclusão aos 15 anos pós-tratamento.

6.57A, 6.578, 6.57C. Radiografias panorâmicas inicial, final e controle.

 -

ufi!I§tj$i Medidas cefalométricas.

Inicial Final Controle Controle Controle Controle

Medidas
(1987) (1989) (1990) (1992) (2000) (2003)
SNA 84° 80° 81 ° 81° 81 ° 81 °
SNB no no no no no 76°
ANB 70 30 40 40 40 so
SND 74° 74° 73° 730 730 73°
1.NA 19° 20° 21 ° 21° 20° 20°
1.NB 31° 26° 28° 28° 31° 31°
FMA 30° 31° 28° 28° 28° 28°
SN.GoGn 38° 36° 38° 38° 38° 39°
SN.Gn 71° 69° 71 ° 71° 720 720
CO-A 96mm 91mm 92mm 94mm 94mm 94mm
CO-Gn 116mm 117mm 118mm 124mm 124mm 124mm
AFP/AFA 60,68% 60,83% 58,87% 57,93% 58,13% 58,91%

Ortodonlia prevenllllil e 1nterceptora m1t0 ou realidade?

Além da mentoneira, outros dispositivos vêm sendo utilizados para o controle da di-
mensão vertical de pacientes hiperdivergentes com MAA , com o o uso magnetos, de
bite blocks, da barra palatina com botão de acrílico, aparelho extrabucal associado ao H aas
colado c exercícios musculares.

Um questionamento interessante parece ser oportuno para o momento em que a escolha

do tratamento da MAA envolve somente a Ortodontia Corretiva, sem o amo1io da Cirur-
gia Ortognática: será que os pacientes com MAA se beneficiariam mais da abordagem com
extrações de pré-molares, com uma taxa de recidiva menor em relação ao tratamento sem
extração? Para responder a essa questão, Freitas et al. avaliaram, em 2004, a estabilidade do
tratamento com extração de pré-molares para MAA de pelo menos 1mm em 31 pacientes
com idade média inicial de 13 anos e acompanhados, em média, por 8,35 anos. Observa-
ram que apenas 8 pacientes (25,8%) mostraram uma recidiva clinicamente significativa da
MAA, enquanto 23 pacientes (74,2%) apresentaram uma estabilidade clinicamente signi-
ficativa em longo prazo. C oncluíram que o tratamento com extração de pré- molares para
pacientes com MAA parece confirmar a especulação prévia de que esse protocolo propicia
maior estabilidade em longo prazo, em comparação ao sem extração.

Compartilhando dessas evidências científicas e desses resultados obtidos, vários casos de

MAA de origem esquelética podem, indubitavelmente, ser tratados com sucesso utilizan-
do-se um protocolo de aparelho fixo e extração de pré-molares e molares.

CASO CLÍNICO 9

Esse caso clínico ilustra uma Mordida Aberta Anterior e posterior, provocada pela postura
incorreta da língua, como causa secundária de um h ábito de sucção não nutritiva. O pacien-
te, com 10 anos e 7 meses, apresentava, ainda, perftl convexo com hiperplasia da musculatura
mentoniana durante a deglutição, primeiros molares em relação normal, denotando uma má
oclu são do tipo Classe I com Mordida Aberta Anterior e posterior (Fig. 6.59A a 6.59G).

Como o paciente encontrava- se no fmal da dentadura mista, segundo período transitório, a abor-
dagem terapêutica utilizada foi o aparelho Haas colado e a grade palatina (Fig. 6.60A, 6.60B,
6.60C), insuficientes para permitir a correção completa da MAA esquelética. Em função do perftl
facial desfavorável e do padrão vertical (face longa), optou-se pelo protocolo de tratamento com
extrações de quatro pré-molares e aparelhagem fixa completa (Fig. 6.61A, 6.61B, 6.61 C).

Ao final do tratamento, pode-se visualizar a correção da MAA, uma melhora no perfil

facial e o bom resultado oclusal obtido (Fig. 6.62A a 6.62G). As Figuras 6.63A e 6.63B
mostram a sequência radiográfica, com as respectivas medidas cefalométricas na Tabela 6.6.

Ortodontia preventiva e Interceptara. m1to ou realiclade?

 -

.60A, 6.608, 6.60C. O aparelho expansor de Haas colado, com grade palatina, permaneceu 1 ano e 2 meses.

Ortodont1a prevenhva e u1tercep1orn •nlo ou rn,~•dade?

.61A, 6.618, 6.61C. Mecânica lixa com extração de quatro primeiros pré-molares.

(;jji@ifi!Mfl Fotografias extra e

intrabucais finais.

Ortodonll<J prevcnt•va e rnterceptora mito ou realtd3de?

 -

Ufiffl!Fjf!ifi Medidas cefalométricas.

I

Medidas Início Final fase corretiva

SNA 84° 83,5°

SNB 81° 80°
ANB 30 3,5°
SND 78° no
1.NA 33° 20°
1.NB 28° 26°
FMA 35,5° 37°
SN.GoGn 38,5° 40,5°
SN.Gn 67° 69°
CO-A 86mm 94mm
CO-Gn 113mm 124mm
AFP/AFA - -

OrtocJontla pr• vent1va e ontr.r eptor m1t0 ou realodade?

CASO CLÍNICO 1O

Esse caso clínico cxemplifica o tratamento da Mordida Aberta Anterior realizado em

uma fase precoce, em uma paciente com padrão de crescimento facial extremamente ver-
tical. A paciente, cuja idade na época era de 5 anos e 2 meses, apresentou-se com a queixa
principal de "deformação óssea e dentária provavelmente causada pelo uso de chupeta e
sucção de polegar".

Avaliando a face da paciente, observa-se, no aspecto frontal sorrindo, uma assimetria aceitável
e um padrão de face longa, com o terço inferior desproporcionalmente aumentado, Mordi-
da Aberta Anterior presente, podendo ser evidenciada na fotografia intrabucal (Fig. 6.64A a
6.64H ). Existia um bom relacionamento entre as bases superior e inferior, com uma tendência
ao aumento do ovetjet, provavelmente em função do hábito de interposiçã.o do lábio inferior c
redução do comprimento do arco dentário para o correto alinhamento dos dentes nas bases.

Ortoclont1a nrevenbva e 1n1crceptora mito ot. real1dad ?

Tratamento
-
Inicialmente, o tratamento objetivou elim.inar o fator ambiental vinculado à Mord.ida Aberta
Anterior, ou seja, o hábito de sucção de chupeta. Utilizou-se, para isso, a clássica grade palati-
na fixa, associada ao aparelho bi-hélice para melhorar a forma da maxila (Fig. 6.65A, 6.65B,
6.65C), obtendo-se um melhor relacionamento transversal dos arcos. O intuito da grade
palatina é atuar como um lembrete ao paciente para que não realize os hábitos deletérios e
de interposição lingual, atuando, ao mesmo tempo, como um incentivo, devido à melhora
da estética e da função proporcionada pela criação de um trespasse vertical positivo. Uma
vez que a paciente apresentava um padrão dolicofacial associado a um excesso na AFAI, era
desejável que houvesse um controle do crescimento facial no sentido vertical, evitando-se a
extrusão dos dentes posteriores, permitindo uma possível rotação da manchbula no sentido
anti-horário, caso houvesse um razoável crescimento condilar. A tclerradiografia em norma
lateral (Fig. 6.66A, 6.66B) comprova o predonúnio do padrão vertical de crescimento facial,
com um ângulo goniaco bastante obtuso, grande divergência entre os planos mandibular e
palatino, e moderada deficiência de pogônio. Assim, indicou-se a utilização da mentoneira
com uma força de 450 a SOOg por lado, direcionada aproximadamente 45° acima do plano
oclusal, por um período de 10 a 12 horas diárias, somente no período noturno. As Figuras
6.67 A, 6.67B e 6.67C exemplificam o tipo de mentoneira utilizada.

6.65A, 6.658, 6.65C. Fotografias intrabucais mostrando o aparelho fixo bi-hélice com grade palatina.

ld@blildd:l Telerradiografia em norma

lateral inicial e fotografia extrabucal com a
mentoneira.
6.67A, 6.678, 6.67C. Arco inferior, construído com fio de aço inoxidável de 1,15mm de diâmetro, com ganchos soldados na mesial dos
primeiros molares e amarrado no tubo molar.

Utilizou-se, também, um arco inferior, construído com fio de aço inoxidável de 1,15mm
de diâmetro, com ganchos soldados na mesial dos primeiros molares e amarrado no tubo
molar, fu ncionando como uma placa labioativa (PLA), com a intenção de impedir a in-
terposição do lábio inferior entre os incisivos (Fig. 6.67A, 6.67B, 6.67C).

Essa primeira fase de tratamento teve a duração de 17 meses, corrigindo- se a mordida aberta e
melhorando-se a forma do arco superior (Fig. 6.68A, 6.68B, 6.68C), ao mesmo tempo em que
se controlava o aumento da altura facial anteroinferior. Dessa fase (período intertransitório) até
o início da dentadura permanente, a paciente continuou com a mentoneira e apresentou as suas
funções musculares peribucais normalizadas com o auxílio de terapia fonoaudiológica.

Após a erupção dos dentes permanentes, iniciou- se o tratamento com aparelho fixo corretivo
(Fig. 6.69), sendo necessária a extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para
permitir o correto alinhamento e nivelamento dos dentes em suas bases ósseas. O tratamento
corretivo teve a duração de 18 meses, ou seja, dos 12 anos e 1 mês aos 13 anos e 7 meses.

Observando-se as fotografias referentes ao final do tratamento (Fig. 6.70A a 6.70H), no-

ta-se que os objetivos foram alcançados, proporcionando um bom alinhamento dentário,
com um adequado trespasse tanto vertical quanto horizontal. A utilização da mentoneira
durante toda a fase de dentadura mista visou a prevenir o aumento da AFAI, mantendo
uma oclusão forçada na região posterior, provocando uma intrusão relativa dos molares.
No entanto, o padrão facial da paciente logicamente continuou vertical, pois a presença
dos fatores genéticos assim o determinou.

6.68A, 6.688, 6.68C. Fase intermediária de interceptação.

Ortodonti3 prevent.va e 1r1terceptora mllo ou rcalle!ade?

 -

lifN·!ifi•IU Fotografias intrabucais ao

final do tratamento.

OtlocJonua prevenl1va e 1nterceptora m11o ou real1dade?

Em casos de padrão face longa, como esse, resultados estéticos plenamente satisfatórios somente
podem ser obtidos mediante a realização de cirurgia ortognática. Quando a intenção é utilizar
somente recursos ortodônticosfortopédicos, deve-se ter em mente que os resultados fãciais po-
dem ser limitados, apesar de todo o esforço despendido. O ortodontista deve se orientar pelo
seu senso clinico, mas sem deixar de considerar a queixa do paciente e de seus pais. Nesse caso,
por exemplo, a queixa principal eram os dentes e, mesmo com o esclarecimento sobre as possi-
bilidades da cirurgia ortognática, optou-se pelo tratamento interceptador e corretivo.

Cada método possui suas vantagens e desvantagens, e os resultados de cada tipo de abor-
dagem variam, dependendo do estudo realizado, que diferem quanto ao tipo de aparelho
utilizado, intensidade e direção de força, população avaliada, colaboração c outras. No que
diz respeito à m entoneira, por exemplo, existem estudos que evidenciaram efeitos benéfi-
cos c outros que demonstraram pouca ou nenhuma vantagem.

!ifU.fiifJI#I Fotografias intrabucals

evidenciando a estabilidade do tratamento
(controle oito anos após a finalização).

Ortodont1a pr&ventrva e •nterccptora mito ou re idade?

Nesse caso, os resultados foram, a despeito da pouca mudança no padrão facial, muito
-
interessantes para a paciente, que permaneceu com uma boa estabilidade, como se pode
averiguar nas Figuras 6.71A a 6.71H, obtidas oito anos após a finalização do tratamento,
com protocolo de contenção com placa de H awley no arco superior e 3x3 no arco inferior.

A sequência da evolução de todo o tratamento pode ser observada nas radiografias panorâ-
núcas (Fig. 6.72A a 6.72D), nas telerradiografias (Fig. 6.73A a 6.73F) e na Tabela 6.7, com
as medidas cefalométricas. A utilização da mentoneira depende da colaboração do paciente,
o que torna dificil, em certos casos, o controle do tratamento, especialmente por um tempo
bastante prolongado, como normalmente são as abordagens relacionadas à modificação do
crescimento. Ao contrário da mentoneira, a grade palatina pode ser fixa, porém a terapia da
MAA deve ser encetada somente após a aprovação do paciente, pois esse deve compreender
o motivo do tratamento e desejar ser ajudado, pois a interrupção forçosa de hábitos de suc-
ção digital efou de chupeta pode causar problemas emocionais que sobrepujam as vantagens
da correção da má oclusão.

Na década passada, acreditava-se que o tratamento com extração de primeiros pré-mola-

res em pacientes com MAA permitiria uma migração molar mesial, com diminuição da
altura facial anterior c do ângulo do plano mandibular, e conseguente redução da MAA.
Entretanto, trabalhos como o de Staggers (1994) c o de Yamaguchi e Nanda (1991), que
compararam casos tratados com e sem extração de pré-molares, mostraram que não existe
diferença significativa na altura facial anterior c na migração mesial do molar. Parece claro
que uma rotação mandibular anti-horária, ou anterior da mandfbula, com diminuição do
ângulo do plano mandibular, não deve ser esperada pelos clínicos quando do tratamen-
to da MAA com extração de primeiros pré-molares. Dessa forma, outros fatores podem
contribuir para o fechamento da MAA utilizando-se um protocolo de tratamento com
extração de primeiros pré-molares associado ao uso da mentoneira.

Orlodont• prcvcn va •nlr·•c ptora m•t o J r hdade?

 final da fase corretiva e em controle 8 anos
pós-tratamento.

nfi!filljifj Medidas cefalométricas.

Fase Após tratamento 8 anos
Inicial Final
intermediária interceptar pós-tratamento
Medidas (7/5/1990) (11 /9/1 998)
(1 0/7/ 1993} (21 /1/ 1995) (27/3/2006)
5a2m 13a 7m
8a5m 10a 21a 1m
SNA 85° 83,5° 82,5° 83,5° 83,5°
SNB 76° no 75° no no
ANB go 6,5° 7,5° 6,5° 6,5°
SND 72° 74° 7~ 75° 75°
1.NA - 28° 22° 16° 16°
1-NA - 70 4,5° 30 30
1.NB - 28,5° 30° 30° 29°
1-NB - 70 9,5° 8,5° 7,5°
SN.GoGn 43° 41° 43° 440 42°
SN.Gn 720 70,5° 720 72,5° 72,5°

Ortoclonha prló'Vent va e 1nterceptora mito ot. roaltdad ?

Justus, em 2001, afirmou que a estabilidade em longo prazo da correção da MAA está ligada
-
principalmente ao reposicionamento da língua para anterior, que tende a ocorrer após a remoção
dos aparelhos ftxos ou removíveis. Segundo esse autor, a manutenção da postura lingual entre os
dentes anteriores durante várias horas diárias acaba por causar uma reabertura da MAA. Para tan-
to, recomenda o uso de esporões na maxila, como proposta para minimizar a recidiva da MAA.

Os esporões alteram permanentemente a postura lingual, evitando que repouse sobre os in-
cisivos inferiores e permitindo que esses se desenvolvam adequadamente no sentid o vertical.
Por conta desses efeitos, o autor concluiu que os esporões são efetivos não somente para o
fechamento da MAA, mas também para se obter melhores resultados em longo prazo. Huang
et al., em 1990, estudaram os efeitos em longo prazo da correção da MAA com o uso de
esporões em 33 pacientes, avaliados 5 anos pós- tratamento. Concluíram que a estabilidade
da correção da MAA parece estar relacionada à modificação da postura da língua causada pe-
los esporões, que propiciaram um aumento estatisticamente significativo na estabilidade em
longo prazo. Desse modo, parece que um protocolo visando à estabilidade em longo prazo
da MAA deve ser empregado. O protocolo de contenção básico para o paciente com MAA
consta de placa de H awley com grade palatina no arco superior e barra lingual 3x3 inferior.

Os exercícios posturais da lfngua realizados pela Fonoaudiologia também podem ser

empregados nos casos de persistência de deglutição atípica ou postura anterior da lín-
gu a. Almeida (2003) ainda advoga o uso de esporões colados na lingual dos incisivos,
para ajudar no reposicionamento da língua.

Orlodontld prevent1va e n1terceptora ITlltO Oll reahd::~de?

CASO CLÍNICO 11

Esse caso clinico mostra a aplicação clínica dos esporões, colados na superficie lingual dos in-
cisivos superiores e inferiores, e da mentoneira de uso noturno em um paciente com 9 anos
e 6 meses de idade, com bom perfil facial e ausência de selamcnto labial passivo. No exame
intrabucal, o paciente apresentava os primeiros molares permanentes em chave de oclusão, o
que caracterizou a má oclusão como Classe I, com MAA de -4,1mm e inclinação excessiva dos
incisivos superiores e inferiores para vestibular, aumentando o comprim ento do arco dentário,
com consequente aparecimento de diastemas. O paciente já havia relatado o abandono do haôi-
to de sucção do polegar; porém, apresentava como haôito secundário a postura lingual anormal,
resp onsável pela manutenção da MAA e da biprotrusão dentária (Fig. 6.74A a 6.74H ).

Onodonlra. prevenltva e Interceptara· milo ou realidade?

Tratamento

O protocolo de tratamento proposto para esse caso constou da colagem de esporões na superffcie
lingual dos incisivos centrais superiores e inferiores, associados ao uso da mentoneira no período
noturno, com o ftm. de restringir o crescimento no sentido horário (Fig. 6.75A a 6.750), o que,
sem dúvida alguma, favorece o tratamento e a estabilidade da MAA (Fig. 6.76A a 6.76H).

Após um período de 1 ano, pode-se observar o fechamento da mordida e a significativa

melhora da oclusão e do aspecto estético do paciente. Como salientado anteriormente,
com o reposicionamento lingual, consegue-se não somente o fech amento da mordida, mas
também uma estabilidade em longo prazo.

A sequência da evolução do tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmicas,

nas telerradiograftas (Fig. 6.77A a 6.77D) e na Tabela 6.8, com as medidas cefalométricas.

Uma pesquisa clínica prospectiva utilizando os esporões colados associados ao uso da men-
toneira (Cassis et ai., 2010) foi desenvolvida com o intuito de avaliar a correção, bem como
a estabilidade, da MAA em pacientes jovens tratados com esporões, e concluiu-se que:

- O prottocolo de tratamento empregado proporcionou a correção da MAA em

quase todos os pacientes da amostra. Num total de 30 pacientes, em somente 4
os objetivos não foram plenamente alcançados.
-Não houve ferimentos na língua dos pacientes durante todo o tratamento, o
que comprovou que a língua ficou estimulada a não tocar nos esporões durante
a realização de suas funções.

lfii·lifi"i•J Fotografias extra e intrabucais evidenciando o uso da mentoneira e os esporões colados na lace lingual dos
Incisivos superiores e inferiores.

Ortodont1a pr•~ nhva e u1terccptor m110 ou realidade?

 !dflif!fidflij#@Fotografias extra e
intrabucais ao final da interceptação.

Ortodonlla prevE~ntiVa e interceptara: mito ou realictade?

 -
lfV.iifl4•1 Sequência radiográfica,
com panorâmicas e telerradiografias
iniciais e finais.

nfi!í!l!fldi:M Medidas cefalomélricas.

Medidas Inicial Final
SNA 80,60 81,4°
SNB 78,5° 79,4°
ANB 2,1 ° 2,0°
SN.Gn 68,6° 67,0°
SN.GoGn 35,2° 31,4°
Ângulo goníaco 133,7° 132,5°
1.NA 36,8° 31,7°
1-NA 9,0mm 8,2mm
1.NB 39,8° 38,7°
1-NB 7,8mm 8,2mm
Overbite -4,1mm 2,3mm
Ângulo nasolabial 108° ggo

N a verdade, o ortodontista é incapaz de antever quais casos irão recidivar e quais se mante-
rão estáveis em longo prazo em relação ao tratamento da mordida aberta, pois vários fatores
estão envolvidos n a recidiva dessa má oclusão vertical. Contudo, parece oportuno mencio-
nar que a maioria dos casos de MAA interceptados numa fase precoce de desenvolvimento
(f.:1se de dentadura mista ou permanente precoce), restabelecendo-se o equilíbrio muscular
pe ri e intrabucal e devolve ndo uma oclusão funcional, pode permanecer estável.
 capítulo 7

Apinhamento Dentário:
Desenvolvimento,
Classificação
e Tratamento
 DESENVOLVIMENTO ETRATAMENTO DOS APINHAMENTOS DENTÁRIOS

Os dentes permanentes anteriores são formados e mineralizados numa situação de api-

11hâtí1ento no .interior do osso alveolar, e não se alinham antes da erupção. Emergem na
cavidade bucal apinhados e gradualmente, com o crescimento transversal da maxila e da
mandibula, conseguem uma posição satisfatória nos arcos dentários.

Silva Filho et ai. (1990) realizaram um estudo epidemiológico na cidade de Bauru (SP), em
crianças com dentadura decídua completa e encontraram apinhamento em 11,1 o/o delas,
sendo 9,42o/o no arco dentário inferior e 4,91 o/o no arco superior (Gráf. 7.1).

Nessa faixa etária. essa porcentagem não é expressiva, porém, em outro estudo também
realizado com escolares da cidade de Bauru, no período intertransitório, fase da dentadu-
ra mista, Silva Filho et al. verificaram uma alta incidência de apinhamento (52,73o/o), em
escala preocupante e compreensível, uma vez que essa discrepância dente-osso negativa
ocorre durante a erupção dos incisivos permanentes e tem como fator etiológico princi-
pal a hereditariedade (Gráf. 7.2).

Almeida et al. (2011) verificaram a prevalência do apinhamento em 3.466 crianças entre 7

e 12 anos de idade, na cidade de Lins (SP) e região. Concluíram que 31,59o/o das crianças
avaliadas apresentavam apinhamento dentário (Gráf. 7.3).

Outras más oclusões

Apinhamento (dentadura decídua) 47,27% (dentadura mista)
11 ,10%

Apinhamento
52,73%

Outras más oclusões

88,90%
[ijt!\H§.Qj Silva Filho et ai. {1990).

!@iffltiil@ Silva Filho et ai. (1990).

Apinhamento
31,59%
Outras más oclusões
68,41%

t§tlii!Djêl Almeida et ai. (2011).

Ortodontia preventiva e 1nlerceptora: mito ou real1jade?

A literatura ortodôntica é rica em trabalhos sobre o apinhamento dentário. Optamos pela
classificação de van der Linden por sua simplicidade e facilidade de entendimento: apinha-
mente primário, secundário e terciário.

APINHAMENTO PRIMÁRIO

Caracterrsticas:
Discrepância no perímetro do arco, com apinhamento dos dentes anteriores

Etiologia:
Fatores genéticos - dentes grandes, para maxilares pequenos

Refere-se a toda irregularidade presente na disposição dos incisivos permanentes, como

rotações e/ou deslocamento vestibulolingual devido à discrepância dente-osso negativa.
Esse apinhamento manifesta-se logo no primeiro período transitório da dentadura mista,
podendo perpetuar-se até a dentadura permanente.

Silva Filho et al. subdividiram o apinhamento primário em: temporário e definitivo. Pri-
mário temporário: quando os incisivos apresentam irregularidades de posição, mas ir-
rompem na linha do rebordo alveolar. O nome se origina do caráter temporário desse
tipo de apinhamento, que se autocorrige com o tempo, à medida que os mecanismos de
compensação presentes durante o desenvolvimento da oclusão aumentam o perímetro
do arco. O apinhamento primário temporário faz parte do desenvolvimento normal da
oclusão e ocorre com muita frequência, visto que a soma dos diâmetros mesiodistais dos
incisivos permanentes é maior que seus predecessores decíduos., havendo uma diferença
média de 7,4mm n o arco dentário superior e 6mm no arco inferior. Discrepânc1as suaves,
com os incisivos próximos da linha do rebordo alveolar, apresentam autocorreção. A com-
provação do diagnóstico vem com o acompanhamento do desenvolvimento da oclusão.

A conduta clínica coerente para o apinhamento primário temporário resume-se ao acom-

panhamento clínico periódico. Nessas circunstâncias, intervenções terapêuticas para corre-
ção do apinhamento, como desgaste interproximal e extrações de caninos decíduos, inter-
ferem negativamente no potencial de alinhamento espontâneo dos incisivos permanentes
associado às alterações dimensionais naturais do arco dentário.

Tratamento do apinhamento primário temporário, qual a melhor conduta?

• Acompanhamento da oclusão.
• Manutenção do comprimento do arco.
• Na dúvida, não faça nada.

Orlodonl a preveni !VIl e uw~rcep1ora n1110 ou realicl3de?

A correção espontânea da irregularidade dos incisivos serve como argumento definiti-
vo de que nenhuma conduta terapêutica teria feito tanto pelo alinhamento espontâneo
quanto os mecanismos de compensação do desenvolvimento da oclusão. A autocorreção
ocorre por meio de:

• Diastemas e espaços primatas presentes na dentadura decídua - arco tipo 1.

• Aumento da distância intercaninos de corrente da er upção dos incisivos cen-
trais e laterais permanentes.
• Vestibularização dos incisivos superiores e inferiores, esse efeito é maior na maxila.

APINHAMENTO PRIMÁRIO TEMPORÁRIO

Igual ou menor que 3mm

Acompanhamento da oclusão

CASO CLÍNICO 1

Orlodont pr '· r1tiva e tnlerceptora m110 o real da ?

CASO CLÍNICO 2

7.2A, 7.28, 7.2C. Sequência de erupção dos incisivos inferiores, com falta de espaço, e o alinhamento espontâneo com o
desenvolvimento normal da oclusão.

APINHAMENTO PRIMÁRIO DEFINITIVO

Maior que 3mm e menor que 5mm

Etiologia

O apinhamento primário definitivo não se autocorrige, e pode ser de origem genética ou

ambiental. O diagnóstico é elaborado a partir da erupção dos incisivos completamente fora
do rebordo alveolar, geralmente por lingual, sem, contudo, haver espaço disponível para
seu alinhamento na linha do rebordo alveolar. A erupção dos incisivos na linha do rebordo
alveolar ocorre às custas da exfoliação de mais um dente decíduo.

Tratamento

• Manutenção do Leeway space.

• Aumento no perímetro e comprimento do arco dentário (4x2); ou expansão.
• Redução da massa dentária (desgastes interproximais).

Orocon o ou realrdacie?
 CASO ClÍNICO 3

Arco lingual mantendo oLeeway space para a resolução do apinhamento

primário definitivo

fiP$id•! A) Apinhamento anteroinferior. B) Arco de Nance instalado para preservação do Leeway space. C) Erupção dos caninos
permanentes e primeiro pré-molar esquerdo. D) Desenvolvimento completo da oclusão e melhora espontânea do apinhamento
anterointerior, devido à diferença de tamanho da coroa do segundo molar decíduo comparada à do segundo pré-molar.

Ortodonha preventi\:J e 1nterc .pt ra mito ou reõl'dade?

CASO CLÍNICO 4
-
Esse caso clínico refere-se a uma p aciente com 8 anos e 6 meses de idade, com bom perfil
facial, má oclusão de Classe I com apinhamento primário definitivo dos incisivos laterais
superior e inferior direitos (Fig. 7.4A a 7.4E). Na avaliação da radiografia panorâmica,
evidenciou-se a presença de todos os dentes decíduos e permanentes irrompidos e nos
vários estágios de formação.

fjP!fj!j Fotos intrabucais evidenciando

o apinhamento primário definitivo dos
incisivos laterais.

Tratamento

A sequência do tratamento constou do aparelho fixo arco em "W" para a expansão da maxila
e consequente abertura de espaço para o incisivo lateral superior direito, seguido da instalação
do aparelho fixo 4x2, para alinhamento dos incisivos, e do extrabucal, como mantenedor
de espaço, para evitar a mesialização dos prin1.eiros molares permanentes. No arco dentário
inferior, usou-se o mantenedor de espaço fixo do tipo arco lingual de N ance, com o fim pre-
cípuo de manter o espaço disponível (Leeway space) até a erupção dos segundos pré-molares
(Fig. 7.5A, 7.5B). O desenvolvimento do caso pode ser acompanhado nas Figuras 7.6 a 7.8.

fJWJi:l Vistas oclusais superior e

inferior, evidenciando o fvco em·w·, para
expandir a maxila e propiciar a rotação dos
primeiros molares permanentes, e o arco
lingual de Nance mantendo o Leeway space.

Ortoclrmtra pr v 111r~u rnt r ·pioro mtto ou realrdade?

fjit§Jri-M Após a expansão e a rotação dos primeiros molares permanentes, instalou-se o aparelho fixo 4x2, para o alinhamento dos
incisivos superiores, e o extrabucal de uso noturno, como mantenedor de espaço passivo, até o desenvolvimento completo da oclusão.

fl/;fl~i Fase final de interceptação,

com o alinhamento dos incisivos laterais
superior e inferior e erupção dos segundos
pré-molares, mostrando com eficiência o
uso do Leeway space para a resolução
desse apinhamento.

rJ:4WJ:!:! A) Radiografia panorãmica ao início do tratamento, com a presença de todos os dentes permanentes nos vários estágios de
formação. B) Quatro anos após a interceptação, com todos os dentes permanentes irrompidos. com exceção dos terceiros molares.

Ortodontia preventrva e 1nterceptora. m1to ou r<?31idade?

APARELHO DE SCHWARZ

O aparelho de Schwarz (1966) é removível e indicado para a interceptação e correção

do apinhamento primário definitivo no arco inferior durante a fase da dentadura mis-
ta. A principal função do aparelho é a movimentação ortodôntica por inclinação dos
dentes posteriores e propiciar espaços para os dentes anteriores, assim exercendo uma
descompensação na mandíbula.

Ativação

As ativações devem ser realizadas uma vez por semana até se obter 3 a 4mm de expansão.
Após esse período, a contenção pode ser realizada pelo próprio aparelho ou por um apare-
lho fixo, como o mantenedor Arco Lingual de Nance, por mais seis meses.

ri'J Componentes:
- grampos de retenção: Adams ou
Circunferencial nos primeiros molares
permanentes. e auxiliar ou gota
entre os molares decíduos (fio de aço
inoxidável de O,?mm):
- parafuso expansor;
- resina acrílica de rápida polimerização.
CASO CLÍNICO 5

fll.t·fii•I•J A) Fotografia intrabucal mostrando a indicação precisa do aparelho de Schwarz em um caso clínico com
estreitamento do arco dentário inferior na dentadura mista, com redução do comprimento do arco e consequente falta de espaço
para a erupção dos caninos permanentes. B , C) Aparelho instalado e ativado, aumentando o diâmetro transverso do arco inferior,
por inclinação dos dentes decíduos e permanentes para vestibular. O) Note a forma do arco dentário e o ganho de espaço para a
erupção dos caninos.

OrtocJont•o preventova e onterceptora: mito ou realtdade?

CASO CLÍNICO 6
-

fllt·flllª Sequência fotográfica dos arcos dentários superior e inferior. evidenciando a falta de espaço para erupção dos incisivos
laterais superiores, o apinhamento severo no arco dentário inferior, e o resultado obtido por meio dos aparelhos expansor fixo tipo Hyrax
e 4x2, para nivelamento e alinhamento dos incisivos superiores. e aparelho de Schwarz, para descompensação da porção anterior do
arco inferior; propiciando espaços para o alinhamento dos incisivos Inferiores.

O apinhamento primário definitivo ambiental é atribuído à discrepância entre o tamanho

dentário e a morfologia do arco dentário, estando presente em arcos dentários estreitos,
com dimensões reduzidas, que necessitam de expansão. O apinhamento ambiental poderá
ocorrer em ambos os arcos, mas manifesta-se preferencialmente no arco superior, condição
chamada de apinh amento primário isolado na maxila. O tratamento, nesse caso, será volta-
do para a regularização da forma do arco, privilegiando uma mecânica expansionista. Nesse
caso, a correção do apinhamento é planejada com aumento do perímetro do arco dentário,
c não com a redução da massa dentária (Fig. 7.12A a 7.120).

Ortodonua prevenl•va e u11erccptor,, m•to ou realid~<de?

APARELHO DE HAAS PARA AUMENTO DO PERÍMETRO DO
ARCO DENTÁRIO SUPERIOR
CASO CLÍNICO 7

Ortodort'a prev nt:va lnt ceptora IT' to ou rea dade?

Desgastes interproximais, "stripping", no apinhamento primário
-
definitivo moderado de -3mm a -4,5mm, realizado por meio de brocas
com alta rotação.

;A MIJEI; A) Apinhamento dos incisivos inferiores. B) Desgaste das faces mesiais dos caninos decíduos, para alinhamento dos incisivos
centrais e laterais. C) Desgastes nas faces mesiais dos primeiros molares decíduos, para a erupção dos caninos. D) Desgastes das faces
mesiais dos segundos molares decíduos, para erupção dos primeiros pré-molares. E, F) Erupção dos segundos pré-molares.

Ortodont1a pre ntl\'!l e mlerceptora m1to ou malirlade?

 CASO CLÍNICO 8

Desgastes interproximais, "stripping", no apinhamento primário definitivo

moderado de -3mm a -4,5mm, realizado com tiras de carburundum ,
associadas ao arco lingual de Nance (Fig. 7.14A a 7.141).

fi@(·QG!M A) Apinhamenlo an\eroinferior

menor que Smm e presença de segundos
molares decíduos. B, C, O) Arco de Nance
instalado e a sequência de esfoliação dos
dentes declduos e erupção dos permanentes.
E) Apinharnento de menos que 3mm;
F) Montagem da aparelhagem fixa e
desgastes interproximais. G) Alinhamento dos
incisivos e contenção 3x3; H, I) Radiografias
periapicais antes e após os desgastes. 1111,____...__~

Ortodontill preventiva e Infere piora rruto ou r cacle?

O apinhamento é dito primário definitivo genético quando temos uma discrepância dente-
-
- osso negativa determinada por dentes grandes para um arco dentário pequeno. Exige uma
abordagem terapêutica de diminuição da massa dentária, por meio de desgastes interproxi-
mais nos dentes decíduos, quando a discrepância dente- osso for menor que 5mm; ou um
programa de extrações seriadas, se a discrepância for maior que 7 ou 8mm.

APINHAMENTO PRIMÁRIO DEFINITIVO MAIOR QUE 7mm:

EXTRAÇÕES SERIADAS

Definição

É o procedimento terapêutico que visa a interceptar uma má oclusão antes que ela se
torne uma deformidade completamente estável, guiando e controlando a erupção na-
queles arcos que apresentarem continuamente deficiência de osso de suporte, através de
extrações de dentes decíduos e permanentes selecionados, em determinada sequência,
intervaJo e época estratégicas.

Indicações
1) Classe I com severa falta de espaço para os caninos e com comprimento do
arco dentário inadequado em ambos os maxilares.
2) Pré- molares presentes e morfologicamente normais.
3) Idade de 6 a 9 anos.
4) Bom perfil facial.
5) Discrepância com mais de 4mm por quadrante.
6) Dentes anteriores mal posicionados ou impactados.
7) Incisivos com retração gengiva!.

Ortodontia preventiva e 1nterceptorn 01110 ou realidade?

 8) Desvio da linha média por perda dos caninos decíduos inferiores.
9) Incisivos inferiores bem implantados na base óssea.
10) Trespasses horizontal e vertical normais.
11) Quando não há necessidade de expansão dos arcos dentários ou quando a
expansão, se indicada, não for suficiente para proporcionar perímetro do arco
compatível com a massa dentária existente.

Contraindicações

-Relação molar de Classe li e III (esquelética ou dentária).

- Perfil facial convexo e côncavo.
-Anomalias dentárias de forma, número e posição.
- Sobremordida profunda ou mordida aberta.
- Discrepância de modelo inferior menor que 7 a 8mm.
-Discrepância de modelo apenas em um arco dentário.
- D efeitos congênitos.
- Extrações prévias de dentes permanentes.
-Hábitos e problemas musculares que interferem na inclinação axial dos dentes.

IMPORTANTE

Diagnóstico

1) Efetuar no início da erupção dos incisivos inferiores e superiores (7 a 8 anos).

2) Obter: telerradiografia, modelos, radiografias periapicais e panorâmica.

Plano de tratamento

1) D eve ser regido pelo desenvolvimento r.adicular, Classificação de Nolla (Fig. 7.16).
2) Não existem pacientes iguais.
3) Não deve reger-se por tabelas rígidas.
4) Deve-se fazer uma reavaliação após a segunda fase, antes da extração dos
pré- molares, e, se necessário, realizar novo protocolo de tratamento.

Ortodontln preventova e onterceptora. moto ou realidade?

 f.ll3 Rad iografia panorâmica evidenciando
os três principais estágios de Nolla:
-
» estágio 2 = presença da mineralização da
coroa do germe dentário;
» estágio 6 = coroa completa;

» estágio 8 = 2/3 da raiz formados.

Sequência do tratamento

En tre os vários esquemas que representam a sequência desse procedimento, apresentamos

o proposto por Dale (1976).

Primeira fase: a remoção dos incisivos laterais decíduos proporciona o espaço para alinha-
mento dos incisivos centrais permanentes, e a extração de caninos decíduos viabiliza o alinha-
mento dos incisivos laterais permanentes já apinhados. As inclinações axiais são mais fáceis de
ser solucionadas do que as irregularidades de rotação ou giroversão. Depois da remoção dos
caninos decíduos, normalmente o problema do apinhamento está sobre controle durante um
ou dois anos, período em que uma supervisão é necessária (Fig. 7.17A, 7.17B, 7.17C).

.17A, 7.178, 7.17C. Extração precoce de caninos decíduos, com o fim de alinhar os incisivos permanentes, entre os 8 e 9 anos de idade.

Segunda fase: são extraídos os primeiros molares decíduos, para acelerar a erupção dos
primeiros pré-molares.

Os primeiros pré- molares superiores geralmente irrompem antes dos caninos; por isso,
a sequência de erupção raramente é um problema no arco superior. No arco inferior, no
entanto, os carúnos frequentemente irrompem antes dos primeiros pré- molares . Para evi-
tar esse resultado indesejável, o primeiro molar decíduo inferior deve ser removido quan-
do a raiz do primeiro pré- molar estiver com 2/4 ou 2/3 formados. Esse procedimento

Ortodontia prevent vu Hlh.;r eplora mrto ou realidade?

 normalmente acelera a erupção dos primeiros pré-molares e faz com que eles entrem no
arco dentário antes dos caninos. O resultado positivo é o fácil acesso para a remoção do
primeiro pré-molar antes do canino irromper (Fig. 7.18A, 7.18B, 7.18C).

7.18A, 7.188, 7.18C. Remoção dos primeiros molares decíduos, desde que os primeiros pré-molares já tenham ultrapassado o
estágio 6 de Nolla.

Terceira fase: em seguida, remoção dos primeiros pré-molares, permitindo a erupção dos
caninos. A extração do pré-molar deve ser realizada antes da erupção do canino permanen-
te, a fim de favorecer a distalização e erupção desse dente.

A longa retenção dos segundos molares decíduos pode, também, interferir na erupção
dos primeiros pré- molares após os caninos permanentes terem irrompido; nesse caso, a
face mesial do segundo molar decíduo deveria ser reduzida, ou esse dente extraído, au-
mentando o espaço disponível.

Quando o primeiro pré-molar é removido no mesmo momento da remoção do primeiro

molar decíduo, esse procedimento é chamado de enucleação. Se possível, a enucleação deve
ser evitada porque o pré-molar que está irrompendo traz o osso alveolar consigo e pode
provocar um defeito ósseo persistente. No método de Dale modificado (1976), os primei-
ros pré-molares são enucleados no mesmo momento da extração dos primeiros molares
decíduos - esse procedimento é necessário no arco inferior quando os caninos irrompem
antes dos primeiros pré-molares (Fig. 7.19A, 7.19B, 7.19C).

---l

.19A, 7.198, 7.19C. Remoção dos primeiros pré-molares para distalização dos caninos.

Ortodontia preventiva e interceptara· mito ou realidade?

Outros métodos são propostos na literatura, como o de Tweed, que envolve a extração dos
-
primeiros molares decíduos por volta dos 8 anos de idade, acompanhada da extração dos
primeiros pré-molares e caninos decíduos. C om isso, ao mesmo tempo em que ocorre o
alinhamento anterior, os caninos permanentes vão irrompendo. A vantagem dessa técnica é
que não ocorre uma inclinação acentuada dos incisivos e, com isso, diminui- se a tendência
à sobremordida e à concavidade do perfil. O protocolo de tratamento consta de duas fases,
interceptora e corretiva: fase interceptara durante a dentadura mista; e a corretiva, após o
desenvolvimento completo da oclusão, com erupção de todos os dentes permane ntes.

Quarta fase: extração dos segundos molares decíduos, erupção dos segundos pré-molares
superiores e inferiores e caninos superiores (Fig. 7.20A a 7.20E).

Após o término do procedimento, com os dentes em oclusão, os longos eixos dos incisivos,
caninos e pré-molares são corrigidos por meio da aparelhagem flXa. As extrações seriadas de-
vem ser acompanhadas pela mecânica ortodôntica, para: corrigir o alinhamento e a redução
dos espaços; melhorar a inclinação axial e as rotações; corrigir discrepâncias da linha média,
sobremordida, sobressaliência c mordida cruzada; c refinamento d a intercuspidação dos den-
tes individualmente (Tab. 7.1 ).

A necessidade de utilização de dispositivos auxiliares durante a longa duração do tratamento tam-

bém deve ser considerada. Por exemplo, para recuperar a inclinação normal de um molar per-
manente superior, podemos movimentá-lo com uma placa móvel com mola digital, ou com um
aparelho extrabucal. Para manter o perímetro do arco, naqueles casos com discrepância de mode-
los acentuada, impedindo a mesialização dos molares, o mantedor removível funcional ou o arco
lingual de Nance exercerão a mesma função. Um aparelho removível com levantamento do plano
de mordida na região anterossuperior e sem grampos de retenção na região dos dentes posteriores
possibilita a cxtrusão desses dentes, minimizando os inconvenientes da sobremordida profunda.

Or1odontm ev t ~ " terceplora m110 ou reabctaoe?

ufiffi'MI Sequência mais indicada de extrações seriadas.

Fase Primeira Fase Segunda Fase Terceira Fase Quarta Fase

Primeiro período Período Período Segundo período

Época
transitório intertransitório intertransitório transitório

Incisivos laterais e Primeiros molares Segundos molares

Extração Primeiros pré-molares
caninos decíduos decíduos decíduos

- para permitir a
Promover o
Acelerar a erupção distalização e Para erupção dos
alinhamento
Finalidade dos primeiros pré- erupção dos caninos segundos pré-
dos incisivos
molares - iniciar pelo arco molares
permanentes
inferior

APARELHOS AUXILIARES DURANTE OTRATAMENTO

A) Aparelho extrabucal (AEB).

B) Mantenedores de espaços.
C) Placa de H awley com levantamento de mordida anterior.
D) Barra transpalatina.

Vantagens

- Induz o alinhamento natural dos dentes.

-Reduz as cáries e apinhamentos.
-Aumento da saúde dos dentes e periodonro.
- Favorece a estética.
- Movimentos ortodônticos menores.
- Simplificação do tratamento corretivo futuro.
- Economicamente mais favorável.

Desvantagens

- Necessidade de um longo período de acompanhamento especializado.

- Persistência dos espaços.
- Aumento do trespasse vertical.
-Aumento da curva de Spee.
- H ábito de interposição lingual.
- Envolve predição de crescimento.
- Inclinação para lingual dos incisivos.
- Possível surgimento de problemas periodontajs.

OrtO<lonha preventiVa e tnterc'lptora mito ou reailc.ade?

 Inicial Final

. 21A, 7.218, 7.21C. Aparelho extrabucal como distalizador de molar.

7.22A, 7.228, 7.22C. Mantenedor de espaço fixo Arco de Nance e Barra Palatina como contenção após a extração dos primeiros pré-molares.

Ortod<.'ntla prev nt1va e 1ntcrceptora m1t0 ou realidade?

CASO CLÍNICO 9

Paciente com 8 anos e 7 meses de idade, bom perfil facial, má oclusão Classe I de Angle
com redução do comprimento dos arcos dentários superior e inferior, devido à perda pre-
matura de caninos decíduos (Fig. 7.24A a 7.24F).

fiJt·ff.tiljFotografias extra e intrabucais iniciais: ausência de selamento labial, bom perfil facial e redução do
comprimento dos arcos dentários superior e inferior.

Ortoclonha preven t1va e 1nterceptora mito ou realidade?

De posse da documentação ortodôntica, procedeu-se à avaliação da telerradiografta c da
-
radiografia panorâmica, com todos os dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios
de formação, evidenciando a grande discrepância dente-osso (Fig. 7.25A, 7.25B).

Tratamento

O plano de tratamento constou de duas fases: interceptara e corretiva. Na fase intcrceptora,

devido à grande perda de espaço (discrepância dente- osso negativa de -8mm), instituiu-se
o programa de extrações seriadas. Como os incisivos superiores estavam ocluindo de topo
com os inferiores, a paciente usou um aparelho com mola dupla no arco superior e, na in-
ferior, o mantenedor arco lingual de Nance (Fig.7.26A, 7.26B, 7.26C).

. 26A, 7.268, 7.26C. A. B) Fotografias oclusais mostrando o aparelho com mola digital dupla e o arco lingual de Nance instalados.
C ) Radiografia panorâmica.

Ortodont1a proventov 1nterc.eptora m1to ou re"t dacfe?

O passo seguinte foi a indicação de extração dos primeiros molares decíduos, para acelerar
a erupção dos primeiros pré-molares superiores c inferiores, os quais, após irromperem
na cavidade bucal, foram indicados para extração, com o fim de favorecer a distaJização e
erupção dos caninos, assim finalizando a fase interceptora (Fig. 7.27A a 7.27F).

Ortodont pr ova e
Fase corretiva: após o desenvolvimento completo da oclusão, montou-se a aparelhagem
-
fixa para corrigir pequenos diastemas, rotações, inclinações axiais, principalmente dos ca-
ninos e segundos pré- molares, e a sobremordida profunda (Fig. 7.28A a 7.280).

ff.@Wf.lil:l Final de tratamento

ortodôntico corretivo. Note uma face
harmoniosa e estética, com a oclusão dentro
do padrão de normalidade. estável e em
equilíbrio com a musculatura peri e intrabucal.
fj'Ji!V.Ji!8 Os terceiros molares foram extraídos cirurgicamente porque não havia espaço para que irrompessem, o que pode ser
confirmado pela avaliação da radiografia panorâmica.

Ot
CONTROLE DE DEZ ANOS PÓS-TRATAMENTO
-

fE!tf.ff!t@8 Controle 10 anos pós-tratamento, com equilíbrio dos terços faciais. perfil harmonioso, oclusão com excelente estabilidade
nos três sentidos- anteroposterior, transversal e vertical - . lábios selados e estética do sorriso.
CASO CLÍNICO 1O

Paciente leucoderma, do sexo masculino, com 8 anos e 9 meses de idade, procurou a clínica
de Ortodontia com queixa principal de falta de espaço para a erupção dos dentes permanentes
e, principalmente, o abaulamento nos arcos superior e inferior na região dos caninos.

Na análise facial em norma frontal, notou-se o equilt'brio dos terços médios da fàce e, em
norma lateral, um perftl facial norm al para a idade.

No exame clt'nico intrabucal, verificou-se que o paciente se encontrava na fase da denta-

dura mista, período intertransitório, com perda precoce dos caninos decíduos superiores
e inferiores, ausência total de espaços para a erupção dos caninos permanentes, primeiros
molares permanentes em chave de oclusão, caracterizando a má oclusão como sendo Classe
I, com retrusão superior e inferior (Fig. 7.31A a 7.31G, 7.32A a 7.32E).

fflt!jJUri Fotografias extra e

intrabucais pré-tratamento.

Ortocfonlla prevent va e 1rtorc ptora r to ou r

 -

Exame radiográfico

Durante a avaliação da radiografia panorâmica, confirmou-se a falta de espaços para a erup-

ção dos caninos superiores e inferiores, e a presença de todos os dentes permanentes irrom-
pidos e nos vários estágios de formação, exceto os terceiros molares (Fig. 7.33).

E! Radiografia panorâmica pré-tratamento.

Tratamento

Após exame cuidadoso da documentação obtida inicialmente, encontrou-se uma discre-

pância de modelo maior que Smm por quadrante, c o protocolo de tratamento oferecido
ao paciente e aos pais foi o de extrações seriadas, iniciando-se, imediatamente, com a in-
dicação de extração dos primeiros molares decíduos - evidentemente, após a avaliação
radiográfica do comprimento radicular dos primeiros pré-molares, que deve ser de 2/3, o
que corresponde ao estágio 8 do desenvolvimento radicular de acordo com Nolla.

fjêGt;,Qijij Fase Intermediária

evidenciando a erupção dos primeiros
pré-molares.

fi!Ofti!Oiil Modelos lntermediános após

a extração dos primeiros molares decíduos
e erupção dos primeiros pré-molares.

Ortodonl a prevo tNa rtcrcoptora: mtto ou rcnl dado?

Com esse procedimento, alterou-se a sequência de erupção dos dentes no arco inferior,
permitindo aos pré-molares irromperem antes dos caninos (Fig. 7.34A a 7.34E, 7.35A a
7.35E). A seguir, realizou-se a inclicação de extração dos primeiros pré-molares inferiores,
com a finalidade de facilitar a distalização e a erupção fisiológica dos caninos; por último,
extraiu-se os primeiros pré-molares superiores, para ajuste na relação dos caninos. Para
evitar a mesialização dos primeiros molares permanentes, há a necessidade de se usar um
aparelho para contenção: na maxila, a indicação foi o aparelho extrabucal e, na mandíbula,
o mantenedor de espaço arco lingual de Nance (Fig. 7.36A a 7.36H, 7.37A a 7.37E).

fiê@filij#M Fotografias extra e

intrabucais ao final da intercep tação, após
as extrações dos primeiros pré-molares
superiores e inferiores. com o início da
erupção dos caninos. O paciente foi
orientado a retornar semestralmente até o
desenvolvimento completo da oclusão.

Ortodont1a preveni1V<.J e lntercPptora m1to ou realidade?

 fiU!flf4i Modelos intermediários
após a extração dos primeiros pré-molares
superior e interior e erupção dos caninos.

A segunda fase do tratamento foi a montagem da aparelhagem ftxa somente no arco infe-
rior, para pequenas correções de giroversões, redução de diastemas e nivelamento e alinha-
mento, o gue pode ser evidenciado nas Figuras 7.38A a 7.38G e 7.39A a 7.39E. O paciente
foi orientado a usar a Placa de H awley, no arco superior, para alinhamento do incisivo late-
ral direito e contenção por no mínimo dois anos; e, no arco inferior, a contenção fixa 3x3.

fl!:f§jêj:i;i Fotografias extrabucais finais.

Ortodont1a reventlVa e mt~>rceptora mito ou realidade?

-
CONTROLE DE VINTE ANOS PÓS-TRATAMENTO

rlltf§ll•lij Vinte anos após o tratamento, podemos notar uma face harmoniosa e com equilíbrio dos terços
faciais, perfil facial agradável, estabilidade do tratamento no sentido anteroposterior, sobremordida profunda, que é
uma das desvantagens do programa de extrações seriadas, e pequena recidiva do apinhamento anterossuperior e
anteroinferior, condições normais para a maioria dos tratamentos ortodônticos acompanhados em longo prazo.

Ortodonlla preventiva e 1nterceptora: mito ou real,dade?

 ~----------------~--~~- ~~~~~
CASO CLÍNICO 11

Paciente lcucoderma, sexo feminino, com 8 anos de idade, apresentou como queixa
principal o diastema interincisivos superiores. Na análise facial, notou- se uma face
harmoniosa, com perfil reto, postura labial normal. No exame clínico intrabucal, veri-
ficou-se, além de um grande diastema, diversas extrações precoces de dentes decíduos,
com grande perda de espaço e consequente redução do comprimento dos arcos dentá-
rios superior c inferior (Fig. 7.41A a 7.41G).

Orlo nn1 pr
 Exame radiográfico

Na avaliação da radiografia panorâmica, verificou-se a presença de extrações múltiplas de

dentes decíduos, diastemas, perda de espaço por inclinação dos dentes permanentes no sen-
tido anteroposterior e a presença de todos os dentes permanentes irrompidos e nos vários
estágios de formação, exceto os terceiros molares (Fig. 7.42).

fZP) Radiografia panorâmica inic ial.

Tratamento

O protocolo de tratamento apresentado à paciente e aos pais constou de duas fases:

interceptara e corretiva. A fase interceptara foi o programa de extrações seriadas, que
teve como escopo principal corrigir as discrepâncias no sentido anteroposterior, para
propiciar condições favoráveis ao desenvolvimento normal da oclusão. D evido à grande
perda de espaço, o plano inicial constou do preparo de ancoragem: (a) aparelho extra-
bucal no arco superior; (b) placa labioativa no arco inferior; (c) colagem de braquetes
nos incisivos superiores, para fechamento do di astema e consequente obtenção de es-
paço para erupção dos incisivos laterais. Ainda nessa fase, indicou-se a extração dos
primeiros molares decíduos, para acelerar a erupção dos primeiros pré-molares, que
foram extraídos logo após irromperem, para dar espaço para os caninos permanentes
inferior e superior, respectivamente (Fig. 7.43A, 7.43B, 7.43C).
 -

.43A, 7.438, 7.43C. Fase intermediária mostrando redução do diastema interincisivos e preparo da ancoragem nos arcos superior
e inferior.

Após a erupção de todos os dentes permanentes, fase fina l da in terceptação, requisitou-

-se novas radiografias, para o planejamento da segunda fase: fase corretiva (Fig. 7.44A a
7.44D). Nessa segunda fase, realizou- se a avaliação criteriosa da documentação e mon-
tou-se o aparelho fixo, com o fim precípuo de alinhar, nivelar e corrigir as inclinações
axiais c pequenos diastemas (Fig. 7.45A, 7.45B). As Figuras 7.46A-7.46G mostram
o final do tratamento, sendo a paciente orientada com relação ao uso do aparelho de
con tenção: Hawley para o arco superior, por dois anos - o pl'imeiro ano, dia e noite,
e, após, somente à noite-, e contenção 3x3 durante 5 anos, quando foi removida.
.44C, 7.440, 7.440. Fotografias intrabucais ao final da interceptação.

fiiOi;fiM:! Fotografias intrabucais

evidenciand o a aparelhagem fixa na
segunda fase do tratamento.

fjlftlldêJ Fotografias extra e

intrabucais ao final do tratamento,
denotando o equílíbrio das proporções
faciais e a excelente oclusão.

Ortodontta preventiVa e tnt rceptora 11" to ou rea :tade?

CONTROLE DE VINTE ANOS PÓS-TRATAMENTO
-

Vinte anos após o

tratamento, realizamos novo controle da
pac1ente, para verificação da estabilidade
do tratamento. Note o equilíbrio das
proporções faciais, a pequena recidiva
no arco dentário superior e a recidiva do
aplnhamento anteroinferior.

CONCLUSÕES DO PROGRAMA DE EXTRAÇÕES SERIADAS

As extrações seriadas, ou programadas, constituem um método da Ortodontia lntercep-

tora, instituído na dentadura mista e que tem por finalidade harmonizar a discrepância
dentária com a quantidade de osso basal. Não há uma orientação única para essa técnica,
são necessárias reavaliações cuidadosas e periódicas para poder determinar-se com segu-
rança a é poca, a sequência e conveniência desse procedimento.

"Lembre-se que, após o uso do fórceps, o tempo não volta atrás". Ringenberg
APINHAMENTO SECUNDÁRIO

O apinhamento identificado no segundo período transitório da dentadura mista é deno-

minado apinhamento secundário c está localizado na região posterior do arco dentário; sua
etiologia se deve a vários fatores, como: anquilose, erupção ectópica dos primeiros molares
permanentes e perda prematura de dentes decíduos na região posterior, que talvez seja o
fator de maior contribuição para esse apinhamento (Fig. 7.48 a 7.52).

Características:
• Falta de espaço para os dentes permanentes na região posterior.

Etiologia:
• Principalmente ambiental.
• Perda precoce dos dentes decíduos {perda de espaço).
• Anquilose.

Medidas preventivas:
• Arco lingual - Nance.
• Barra palatina.
• Aparelho extrabucal {AEB).

Medidas corretivas:
• Aparelho extrabucal {AEB),
• Placa labioativa {PLA).
• Expansão.
• Desgaste interproximal.
• Extração de dentes permanentes.

OrlodOOl•n preventiva e lnterceptora mito ou reah<lade?

 -

fll:f!WM Anqu1lose de primeiro molar decíduo e radiografia periapical evidenciando a redução de espaço para a erupção do
primeiro pré-molar.

riPbW&ijl:J f& Sequência

radiográfica da evolução da perda de
espaço por anquilose do segundo molar
decíduo direito.
r&ir!WJjl:! Radiografias panorâmicas evidenciando a erupção ectópica dos primeiros molares superiores, reabsorvendo os
segundos molares decíduos e com consequente perda de espaço.
 -

,........;-.....-. Radiografias periapicais evidenciando a erupção ectópica do primeiro molar permanente e apinhamento secundário do
seg undo pré-molar interior.

Na prevenção do apinhamento secundário, a mgicnc bucaJ adequada, o controle das cáries

dentárias c o cuidado odontológico apropriado são essenciais. Nos casos de dentes decíduos
cariados e irrecuperáveis, que necessitam de extração, indica- se um mantedor de espaço
removível ou fixo.

Os aparelhos que proporcionam a recuperação de espaço- como os recupcradorcs de es-

paço com molas, expansorcs, aparelhos de ancoragem extra bucal e os aparelhos ortopédicos
funcionais - devem ser utilizados antes que se complete o segundo período transitório,
antecipando-se à erupção dos segundos molares p ermanentes, quando o procedimento de
verticalização ou distalização dos primeiros molares permanentes é mais fác il Nos casos de
perda de espaço, o tratamento interccptador deve ser realizado assim que detectad a; pois, se
não houver a interceptação precoce, torna- se um caso de Ortodontia corretiva, necessitan-
do, na maioria das vezes, de extrações de dentes permanentes.
 CASO CLÍNICO 12

Caso clinico de uma paciente com 10 anos de idade e bom padrão facial. Na avaliação in-
trabuca1, notou-se a perda prematura do segundo molar superior esquerdo decíduo, com
redução do comprimento do arco devido à migração do primeiro molar superior esquerdo
permanente (Fig. 7.53A a 7.53D). Após a avaliação da documentação da paciente, insti-
tuiu- se o plano de tratamento, que constou de um aparelho removível com mola de Bcnac
modificada, para distalizaçâo do p rimeiro molar permanente (Fig . 7.54A, 7.54B, 7.54C).

fiiêf;fjOj!ti Note a re lação mesial do primeiro molar superior esquerdo permanente e o abaulamento do palato, devido ao desv o do
segundo pré-molar intraósseo (setas).

.54A, 7.548, 7.54C. Aparelho removível com mola de Benac unilateral, instalado e ativado .

DICA CLÍNICA

Para manter a mola ativada e em contato com a face mesial do primeiro molar permanente, faça um
apoio com resina acrílica; esse procedimento evita o deslocamento da mola. Após a obtenção do
espaço desejado, retire-o com uma pedra montada.
fi"IO-f+fi"IOi•l Efeito produzido pelo aparelho removível recuperador de espaço e placa com mola em "Z" ativada para a
vestibularização do seg undo pré-molar.

As ativações eram realizadas a cada 21 dias e a paciente foi orientada a usá-lo 24h por dia, remo-
vendo-o somente durante as refeições. Cinco meses após o uso intensivo do aparelho, o segundo
pré-molar iniciou a erupção por palatino, quando o aparelho foi substituído por uma placa de
Hawley com mola dupla, movimentando-o para vestibular (Fig. 7.55A a 7.55D). A sequência da
fmalização do caso e a excelência do perfil fàcial podem ser observadas nas Figuras 7.56A a 7.56H.
rJiif!fi@IM Final de interceptação: primeiros molares em relação normal e a sequência das vistas oclusais superiores e inferiores
evidenciando o desenvolvimento da oclusão, com o segundo pré-molar superior d ireito presente no arco dentário.

APINHAMENTO TERCIÁRIO

Características:
• Apinhamento dos incisivos inferiores em adultos.

Etiologia:
• Crescimento contínuo da mandíbula.

Ortodont•:l prevent•va e 1n!err,eptora m1to ou •eal dade?

 Medidas preventivas:
----------
• Ajuste oclusat
• Barra lingual de canino a canino {3x3) até o término do crescimento mandibular.
• Desgaste interproximal dos incisivos inferiores.

O apinhamento terciário é o desalinhamento dentário durante o período da ado lescência

e pós- adolescência.

Os incisivos inferiores, e em menor extensão os incisivos superiores, se verticalizam à me-

dida que o crescimento da mandfbula continua. Os arcos dentários idealmente alinhados
podem desenvolver um apinhamento dos dentes anteriores, com maior incidência nos inci-
sivos inferiores. Essa situação geralmente ocorre em pacientes tratados ortodonticamente e
com bom contato incisa!, sendo mais observada no sexo masculino; o que está relacionado
às diferenças entre os sexos quanto ao crescimemo fmal tardio.

A presença dos terceiros molares parece ter pouco efeito nesse tipo de apinhamento,já que
ele também acontece na ausência de terceiros molares.

O desenvolvime nto do apinhamento terciário pode ser prevenido ou reduzido, por ajuste
oclusal ou pela colocação da contenção fixa de canino a canino (3x3).

De acordo com a gravidade do apinhamento, existem diferentes opções terapêu ticas como:

Tratamento
• Vestibularização dos incisivos.
• Desgastes interproximais - nos casos de apinhamento moderado.
• Extração de incisivos- quando a discrepância dente-osso for muito grande
(apinhamento severo).

.57A, 7.578, 7.57C. Fotografias intrabucais oclusais evidenciando um caso tratado com extrações seriadas e, após vinte anos, a
presença do apinhamento terciário.
 capítulo 8

Tratamento da Classe li
na Dentadura mista
com o Aparelho
Extrabucal Conjugado
(Splint de Thurow)
INTRODUÇÃO

A má oclusão de Classe TI foi definida por Angle como uma relação sagital deficiente dos
arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao padrão
normal, propiciando uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais.
No entanto, essa dassificação baseava-se essencialmente nas posições dento-oclusais e não
considerava as discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal e transversal, e nem as relacio-
nava com as estruturas esqueléticas adjacentes.

Atualmente, sabe-se que a má oclusão de Classe II tem um envolvimento das bases ósseas
nos sentidos sagital, vertical e transversal, caracterizada, morfologicamente, por uma dis-
crepância max:ilomandibular, por um mau relacionamento dos arcos dentários superior e
inferior, ou por uma combinação desses fatores.

Avaliando as alterações sagitais da Classe 11, observa-se que essa pode estar relacionada
à presença isolada ou à combinação de prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular,
com retrusão dos dentes inferiores e protrusâo dos superiores, sendo o retrognatismo man-
dibular considerado como um dos maiores responsáveis por essa má oclusão. Pode, tam-
bém, existir uma combinação desses fatores com um excesso vertical da maxila ou uma
deftciência transversal dessa base óssea, denotando a presença de alterações nos três planos:
horizontal, vertical e transversal Essa má oclusão pode, ainda, estar acompanhada de uma
função anormal dos lábios e, de alguma forma, de obstrução da nasofaringe, tendo como
consequência a respiração bucal (ver capítulo 1, Etiologia das Más Oclusões, Fig. 1.47).

A má oclusão de Classe 11 pode comprometer a harmonia facial em diversos graus, de acor-

do com a intensidade da sobressaliência (overjet) dentária e de sua interação com as estrutu-
ras adjacentes de tecidos moles, interferindo na imagem e autoestima do paciente. Assim,
o tratamento dessa má oclusão é importante para a ressocialização do paciente e de grande
interesse para os ortodontistas. Levantamentos epidemiológicos em diferentes regiões do
Brasil demonstraram que a má oclusão de Classe li tem uma prevalência de 38% da popu-
lação, sendo que a demanda pelo tratamento ortodôntico é significativa, uma vez que essa
má oclusão tem o maior percentual em clínicas ortodônticas, alcançando índices de 55% .

Classe 111 Classe I

6,75% 55, 25%

Classe 11
38%

[êfM@il:li Prevalência das más oclusões.

Ortodont1a prevenuva e interceptara. rn·to ou rea cJacJe?

O protocolo de tratamento da Classe II depende da idade do paciente e do comprome-
-
timento estético e oclusal. A interceptação da má oclusão de Classe II constitui um dos
assuntos mais estudados e controversos da Ortodontia contemporânea, em função dos
diferentes tipos de aparelhos disponíveis e da época ideal para o início do tratamento,
destacando-se o tratamento em uma única fase (aparelhos fixos) e em duas fases (apa-
relhos ortopédicos, funcionais, mecânicos e fixos). O s aparelhos ortopédicos visam
corrigir a discrepância maxilomandibular nos sentidos anteroposterior e transversal,
contribuindo para uma melhora na relação das bases apicais, uma oclusão com estabili-
dade e harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento com aparelhos ortopédicos
deve ser indicado para jovens em fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial,
com a finalidade de alterar espacialmente a forma e o posicionamento das bases ósseas,
redirecionando o crescimento da maxila e liberando o da mandíbula, gerando uma
nova situação mais estável e equilibrada.

Existem basicamente dois tipos de abordagens para o tratamento da má oclusão de Clas-

se 11, divisão 1, em pacientes com potencial de crescimento. A abordagem em duas fases
preconiza o início do tratamento durante a pré-adolescência e dentadura mista (fase pré-
-puberal), tendo como principal objetivo a correção da discrepância esquelética, da rela-
ção dos molares e a melhora dos trespasses horizontal e vertical. Utilizando inicialmente
aparelhos ortopédicos ou funcionais, esse tipo de tratamento é complementado em uma
segunda etapa, com o paciente já na fase da dentadura permanente, usando aparelhos flXos
corretivos. A outra vertente refere-se ao tratamento em apenas uma fase, quando o trata-
mento ortodôntico corretivo é realizado após a erupção de todos os dentes permanentes,
vislumbrando correções esqueléticas e dentárias concomitantemente.

Otratamento em duas fases concebe algumas vantagens:

-Altera favoravelmente o crescimento, diminuindo a duração e a complexidade

da segunda fase do tratan1ento.
- Melhora a autoestima do paciente.
- Diminui a incidência de traumatismos em dentes anteriores.
- Reduz a necessidade de extrações efou compensações dentárias.
- Favorece a estabilidade.

No entanto, os defensores do tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, em fase úni-

ca advogam que a pouca atividade de crescimento antes da fase do surto puberal aumentaria
a duração e o custo de tratamento, reduzindo, em conseguência, o nível de cooperação dos
pacientes. Argumentam, ainda, não existirem evidências científicas que sustentem a possí-
vel superioridade dos resultados .finais obtidos em uma intervenção precoce.

Johnston, em 1986, comparou o tratamento realizado em duas fases com o tratamento

em uma única fase, concluindo que a melhor terapia é a realizada em uma única fase.
Discordando dos resultados de Johnston, Almeida et al. (1999) e Whecler et al. (2002)
aludiram que o tratamento em duas fases, ou seja, o tratamento precoce da Classe II,
constitui-se na melhor abordagem, utilizando-se, para tanto, os aparelhos ortopédicos
Bionator de Balters e Extrabucal. Por outro lado, Bremen e Pancherz (2002) concordam
com os autores que afirmam que o tratamento da Classe 11 realizado em uma única fase
é mais curto e mais eficiente, comparado ao tratamento precoce.

H á um consenso na literatura no que diz respeito à efetividade desses aparelhos na

correção da má oclusão de Classe 11, divi são 1, sendo que as alterações mais evidentes
são o reposicionamento anteroposterior das bases apicais, melhora da relação molar e
redução do overjet.

Alguns aparelhos como o Herbst, Bionator de Balters ou Frankel podem ser utilizados para
a correção da má oclusão de Classe li na dentadura mista- os referidos aparelhos podem
ser vistos nas Figuras 8.1A a 8.11.
Neste capítulo, abordaremos com maior profundidade o aparelho extrabucal conjugado
-
(Fig. 8.3), ou "splint" maxilar de Thurow, pois, além de ser um aparelho extremamente
simples e versátil, é de baixo custo, fácil manuseio e bem aceito pela grande maioria dos
pacientes que se encontram na fase de dentadu ra mista. Apresentaremos cinco casos
clínicos durante a fase da dentadura mista, com o fim precípuo do aproveitamento do
crescimento c desenvolvimento craniofacial c da colaboração do paciente, que é melhor
nessa fase do que na adolescência.

APARELHO EXTRABUCAL CONJUGADO

Thurow, em 1975, introduziu o aparelho extrabucaJ conjugado destinado à correção

das más oclusões de Classe 11, divisão 1, cujo diagnóstico apontava para uma protrusão
maxilar ou dentoalveolar. O mesmo aparelho ("splint" maxilar) sofreu algumas modifi-
cações no ano de 1991, quando Henriqucs et al. incorporaram ao aparelho um parafuso
expansor para ajustes laterais e um arco vestibular para pequenos movimentos de incli-
nação dos incisivos superiores, convencionando chamá-lo de AEB conjugado.

O AEB conjugado é composto por uma placa de acrílico superior, com plano de levan-
tamento oclusal e com parafuso expansor, arco vestibular, grampo de Adams, arco facial
e casquetc com tração alta. Para a retenção da placa, são construídos grampos de Adams
nos molares c um arco vestibular usado para a verticalização dos incisivos, se necessário,
ou para prevenir a sua vestibularização.

O arco facial é incluído no acrílico, passando por distai dos primeiros molares decíduos
ou entre os pré-molares. As extremidades do arco externo são dobradas na altura dos
primeiros molares superiores ou ao nível do canto externo do olho (aproximadamente
2cm após o término da placa acrílica), onde são inseridos os elásticos que promovem
uma força com ponto de aplicação mais próximo ao centro de resistência da maxila -
ou seja, com inclinação de 45° acima do plano oclusal, direcionada ao centro de resis-
tência da maxila, gerando força de compressão perpendicularmente às suturas primárias
maxilares (Frontomaxilar, Zigomaticomaxilar e Pterigopalatina) (Fig. 8.2). O acrílico
que recobre a face oclusal dos dentes posteriores deve ser delgado para não promover a
translação condilar ou aumento da altura facial do paciente, geralmente vertical. Nesse
gancho são utilizados elásticos de 0,5" de diâmetro acoplados ao casquete com tração
alta, permitindo u ma restrição tanto do deslocamento anterior da maxila quanto da ex-
trusão dos molares superiores, melhorando o relacionamento maxilomandibular, além
de permitir a retenção do aparelho.
g:J Principais suturas maxilares:

A) frontomaxilar;
B) zigomaticomaxilar;
C) zigomalicotemporal;
D) pterigopalatina.

!:ftzl:f!:l Aparelho extrabucal conjugado.

" Spllnf' de Thurow original

• Recobrimento oclusal de todos os dentes

em resina acrmca (encapsulado).

Componentes:
• grampos de retenção de Adams, fio de
aço Inoxidável de 0,8mm ou 0,9mm;
• arco vestibular de Hawley, fio de aço
inoxidável de 0,7mm:
• arco facial, pré-fabricado ou construido
com fio de aço inoxidável de 1,6mm de
diâmetro:
• casquete IHG ou occiptal com tração alta:
• elásticos de 0,5" de diâmetro:
• parafuso expansor;
• placa de resina acrllica autopolimerizável
com levantamento oclusal.
Indicações
-
Esse aparelho está indicado, especificamente, para pacientes portadores de má oclusão de
Classe li, divisão 1 de Angle, com a maxila protruída e incisivos superiores vestibulariza-
dos, na fase de dentadura mista precoce ou tardia, pois o mesmo é fortemente dependente
do crescimento e desenvolvimento craniofacial.

Manipulação clínica do aparelho

O aparelho deve ser utilizado por, no mínimo, 14 a 16 horas diárias, com uma força de
400 a 450g, sendo os elásticos trocados pelo paciente a cada 10 dias. A melhor época para
se iniciar o tratamento é na dentadura mista ou no final do pico de crescimento pubcrtá-
rio. Após a finalização do tratamento ativo, deve-se utilizá-lo como contenção, somente
à noite, por um período de tempo compreendendo pelo menos a metade do tempo ne-
cessário para a correção da Classe 11, divisão 1.

CASO CLÍNICO 1

Paciente do sexo feminino, com 8 anos e 3 meses de idade, com queixa principal quanto
à protrusão e exposição excessiva dos dentes anterossuperiores. A análise facial apresen-
tou ausência de selamento labial, característica de respiração bucal, perfil facial convexo
e interposição do lábio inferior.

Durante o exame intrabucal, verificou-se que a oclusão da paciente encontrava-se no período

intertransitório da dentadura mista, com os incisivos superiores inclinados para vestibular,
relação dos primeiros molares permanentes distai, caracterizando a má oclusão de Classe li,
divisão 1, com acentuado trespasse horizontal, maior que 12mm (Fig. 8.4A a 8.4G).

Na avaliação radiográfica, a radiografia panorâmica evidenciou a presença de todos os

dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação, com exceção dos ter-
ceiros molares. A análise cefalométrica confirmou a má oclusão de Classe 11, divisão 1,
maxila bem posicionada em relação à base do crânio (SNA = 81 °) e mandíbula retruída
(SNB = 73°), com diferença maxilomandibular (ANB = 8°), padrão de crescimento verti-
cal (SN.Gn = 72°, SN.GoGn = 39°), incisivos superiores inclinados para vestibular (l.NA
= 31 °) e inferiores bem posicionados na base (f.NB = 23°), o que dificultava em muito
o posicionamento labial c a estética facial (Fig. 8.5A, 8.5B). Atendendo ao pedido dos
pais e da paciente - quanto à n ão instalação de aparelhagem fixa, em fi.mção da higiene
b ucal e da desmineralização do esmalte-, optou- se, a p riori, por um aparelho extra bu-
cal (AEB) com tração cervical, com as bandas e tubos cimentados nos segundos molares
superiores decíduos (Fig. 8.6A, 8.6B). Devido às características anatômicas dos segundos
molares decíduos, as bandas soltavam- se com frequência, o que se traduziu em insucesso.

Orl do lia r nt1 t rc;cptora m1tv ou realidac!;:.?

!:!Uj:(@ Fotografias extra e
intrabucais iniciais. Note os lábios
entreabertos e ressecados.
 -

Fotografia extrabucal evidenciando o AEB com tração ceiVical; e vista intrabucal oclusal sup erior, com as bandas cimentadas
nos segundo molares decíduos.

Novo plano de tratamento foi proposto após a discussão do caso com um colega da Faculdade
de Odontologia de Araraquara, Dr. Joel Martins, ao qual relatei o motivo do não tratamento
trivial da C lasse li, divisão 1, na época oportuna. E le, sabiamente, sugeriu-me o u so do apa-
relho de Thurow na maxila c da Placa Labioativa (PLA) na mandíbula (Fig. 8. 7A a 8.70 ).
Após 13 meses de uso intensivo do aparelho, com força ortopédica de 450 a SOOg de cada
lad o, o aparelho de Thurow proporcionou à paciente uma melhora significativa na má
oclusão, com correção da relação dos primeiros molares e caninos em chave de oclusão
normal. As fotografias extra c intrabucais evidenciaram uma melhora na postura labial e
um perfil facial harmonioso (Fig. 8 .8A a 8.8H ). Na avaliação da telcrradiografia lateral
final de interceptação, notou-se mudanças esqueléticas e dentoalveolares. O ângulo ANB
reduziu-se de 8° para 4°, os incisivos superiores sofreram uma verticalização de 31° para
26°, enquanto os incisivos inferiores inclinaram-se para vestibular de 23° para 26°. Isso era
esp erado, devido ao uso da Placa Labioativa, que impediu a pressão da musculatura do lábio
inferior, enquanto a língua pressionou os incisivos para vestibular. O padrão de crescimento
facial se manteve estável (SN.GoGn de 38° para 39°).

!:!;(;ii:I:J:8
Fotograf1as extra e intrabucais e
telerradiografia na fase intermediária.

rr
A paciente usou como contenção, após a erupção de todos os dentes permanentes, uma
placa de Hawley, por mais 2 anos (Fig. 8.9A a 8.9G).
Por meio do uso do "Splint" de Thurow, a má oclusão de Classe II, divisão 1, foi cor-
rigida c, três anos após o tratamento, observou- se boa estabilidade da oclusão, sendo o
resultado obtido considerado excelente, sem o uso de outros aparelhos, satisfazendo a
vontade dos pais e da paciente (Fig. 8.1 0A a 8.10M).

As más oclusões de Classe 11, divisão 1, associadas à protrusão maxilar ou ao retrogna-

tismo mandibular podem ser tratadas com sucesso na dentadura mista, com o aparelho
ortopédico mecânico "Splint" de Thurow, seguido de aparelhagem fixa , quando neces-
sário (Fig. 8.11A a 8.11F).

.....,"'--......,.,...... Fotografias extra e intrabucais

três anos após o término do tratamento
evidenciando a estabilidade da oclusão.
 -

!:IU§:illij Sequência radiográfica e traçados cefalométricos.

?
utür;jf\j:jl Grandezas celatométricas.

Inicial Intermediária Final

Medidas
aa. 3m. 10a. 6m. 12a.
~

SNA 81° 78° 79°

SNB 730 74° 75°
ANB ao 40 40
SND 70° 71° 720
1 .1 111° 131° 117°
1 .NA 31° 19° 24°
1.NB 23° 2E)O 28°
SN.Gn 7~ 71° 720
SN.GoGn 39° 38° 37°

CASO CLÍNICO 2

Paciente do sexo fenúnino, com 9 anos e 9 meses de idade, bom padrão de crescimento, com
queixa de "dentuça" e apelido de "Mônica" dado pelos colegas. A jovem já encontrava-se
com problemas sociais, não sorrindo e isolando-se do grupo durante as atividades recreativas.

Durante o exame clínico extrabucal, notou-se ausência de selamento labial, com o lábio
superior projetado para a frente em relação ao lábio inferior- características evidentes de
respirador bucal e interposição do lábio inferior, o que foi confumado pelos pais.

No exame intrabucal, notou-se que a oclusão da paciente encontrava-se no segundo perío-

do transitório da dentadura mista~ com os incisivos superiores acentuadamente inclinados
para vestibular e os incisivos inferiores bem posicionados na base. Apresentava, ainda, má
oclusão de Classe li, divisão 1, com sobremordida profunda (Fig. 8.12A a 8.12F).

Na avaliação radiográfica, a radiografia panorâmica evidenciou a presença de todos os den-

tes permanentes irrompidos e nos vários estágios de formação. A análise cefalométrica
confirmou a má oclusão de Classe Il, divisão 1, maxila protruída em relação à base do
crânio, pela idade (SNA = 83°), e mandfbula retruída (SNB = 77°), bom padrão facial (SN.
GoGn = 32°, SN.Gn = 66°), incisivos superiores (l.NA = 28°) inclinados para vestibular c
incisivos inferiores bem posicionados (I.NB = 25°) (Fig. 8.13A, 8.13B).

Ortodont'a preve tiVa e lntercerNJra mto ou real dacle?

 -

!:lfU:If~@ Fotografias extra e intrabucais iniciais.

!:lU§:i f l!1 Fotografias extra e intrabucais mostrando os aparelhos instalados.

Tratamento

Devido à idade da paciente e ao potencial de crescimento, o tratamento preconizado constou

do aparelho AEB conjugado com força ortopédica de 400 a 450g de cada lado, desenvolvida
pela tração dos elásticos de W' com ancoragem occipital, com o fim de restringir o cres-
cimento da maxila. Na mandíbula, utilizou-se a Placa Labioativa modificada, com escudo
anterior lateral direito e esquerdo, em resina acrílica, para minimizar a pressão da musculatura
peribucal, liberando o crescimento normal da manchbula (setas na Fig. 8.14C c 8.140).

Na avaliação da tclerradiografia aos oito meses após o início do tratamento, foi possível obser-
var mudanças: dentoalveolares, como a verticalização dos incisivos. superiores (1.NA = 21 °)
c inclinação dos incisivos inferiores para vestibular (l.NB = 28°), o que era esperado devido
ao uso da Placa Labioativa; esqueléticas, pela redução do ângulo ANB (4°), o que denota um
excelente aproveitamento da fase de crescimento (Fig. 8.15A, 8.15B , 8.16A a 8.160).

?
 -

!:jt!ij:8t!! Fotografias extrabucal e intrabucais evidenciando a fase final de interceptação. Note a excelente relação interarcos dentários
e a chave de oclusão dos caninos após oito meses de uso intensivo do aparelho, com força ortopédica de 400 a 450g de cada lado, por
no mínimo 14 horas diárias.

!:l~{;l:jiOi:J Telerrad1ografia e rad1ografia panorâmica ao final da interceptação, mostrando a sequência normal de erupção dos
dentes permanentes.
1, .. n1c1al Final da interceptação Sobreposição -l
"
v
q v
~ u
Q '-../
«
p
D_
!Jj l__
Medidas Inicial Medidas Final

SNA 83° SNA 83°

SNB 770 SNB 79o
ANB eo ANB 40
SND 74° SND 76°
1.1 148° 1.1 127°
! .NA 28° ! .NA 21°
1.NB 25° 1.NB 28°

... SN.Gn
SN.GoGm
66°
32° r..
SN.Gn
SN.GoGn
65°
32°
l:jliff:llfi•l Traçados inicial (A), ao final de interceptação (B) e sobreposição (C). Grandezas cefalométricas iniciais (C) e oito meses
após a interceptação com o AEB conjugado (D).
CASO CLÍNICO 3
-
Paciente do sexo feminino, com 8 anos de idade, padrão de crescimento equilibrado, perfil facial convexo
c ausência de selamento labial. Durante o exame clínico, notou-se que a paciente apresentava uma má
oclusão de Classe li, divisão 1., com mordida aberta anterior,
desencadeada por hábito de sucção de chupeta, como princi-
pal, e interposição lingual como hábito secundário, oportunis-
ta. Apresentava, ainda, mordida cruzada posterior bilateral na
região dos caninos (Fig. 8.17A a 8.17H).

·· Sfl;j:8f;# Fotografias extra e intrabucais iniciais.

- - - - - Na avaliação rad1ográf1ca, a radiografia panorâmica mostrou a presença de todos os dentes permanentes nos vários
estágios de formação, período 1ntertrans1tório da dentadura mista. A análise da telerradiografia confirmou o perfil convexo, a mord1da
aberta anterior e o padrão de crescimento equilibrado.
 Tratamento

O protocolo de tratamento para esse caso constou de aparelho AEB conjugado com fun-
ção tripla: a grade palatina como meta principal para a interceptação da mordida aberta
anterior; o parafuso expansor com ativações semanais para a correção da mordida cruzada
posterior por expansão; e a tração extrabucal para estabilizar a maxila (Fig. 8.18A a 8.18H).

!:il:t!l:il:!:l Fotografias extra e intrabucal evidenciando o aparelho instalado, com orientações para o paciente ativá·lo 2/4 de volta no
parafuso uma vez por semana, até conseguir uma sobrecorreção, em uso contínuo de no mlnimo 14 horas por dia.

l:ll:!j:ll:[ij Fotografias intrabucais 2

anos e 8 meses após o uso do aparelho,
evidenciando a fase final de interceptação,
com melhora da oclusão nos três sentidos:
vertical, sagital e transversal.

Ortodo:~ a p \ nt1Ya e r ptora rl'O

 -

ED Radiografia panorâmica ao final da interceptação, 2 anos e 8 meses após o uso do AEB conjugado e da placa de contenção, com
controle semestral até o desenvolvimento normal da oclusão.

Na avaliação das tclerradiografias inicial e ao final da interceptação, 2 anos após, notou-se

significativas alterações dentoalveolares e esqueléticas. Alterações dentoalveolares: vertica-
lização excessiva dos incisivos superiores (l .NA = 19°), com cerramento total da mordida
abe rta anterior e inclinação para lingual dos incisivos inferiores (l.NB = 23°).

Como principal alteração esquelética ressalta-se a relação maxilomandibular, com redução

do ângulo ANB (6°), lembrando que a paciente, agora com 10 anos e 8 meses de idade,
encontra- se no pico máximo de crescimento mandibular, que terá como consequência
uma significativa redução do ângulo ANB (Fig. 8.19A, 8.19B , 8.19C).

'

Medidas Inicial

SNA 85°
SNB 75°
ANB go
SND 720

1.1 125°
! .NA 24°
i.NB 26°
SN.Gn 67°

m ___ r.. SN.GoGn 32°

8.19A, 8.198, 8.19C. Telerradiografia. cefalograma e grandezas cefalométricas iniciais.
 Medidas Final

SNA 84°
SNB 78°
ANB 60
SND 74°
1.1 143°
1 .NA 19°
1 .NB 23°
SN.Gn 67°

n SN.GoGn 33°
.190, 8.19E, 8.19F. Telerradiografia, cefalograma e grandezas cefalométricas ao final da interceptação.

2a fase - corretiva

Após o desenvolvimento completo da oclusão~ aos 12 anos e 2 meses de idade, montou-se a

aparelhagem fixa superior e inferior, com o fim de corrigir pequenos diastcmas, inclinações
axiais, nivelamento e alinhamento e pequenos ajustes de inclinação axial (torques), com
duração média de 14 meses (Fig. 8.20A a 8.20P).

.20A, 8.206, 8.20C. Fotografias 1ntrabucais mostrando a aparelhagem fixa completa.

 -
Fotografias extra e intrabucais
após o término do tratamento, evidenciando
a estabilidade da oclusão e a sequência
do desenvolvimento e forma dos arcos
dentários superior e inferior.
 CASO CLÍNICO 4

Paciente com 7 anos e 1 mês de idade, leucoderma, procurou a clínica ortodôntica quei-
xando-se da protrusão dos incisivos superiores e falta de selamento labial, com considerável
comprometimento estético. N a análise facial, notou-se o crescimento vertical da face (do-
licofacial) , com ângulo nasolabial agudo e ausência de selamento labial passivo. O exame
clínico intrabucal revelou a presença de uma má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle,
acompanhada de uma mordida aberta anterior. Por meio da anamnese, notou-se que a
paciente realizava pressão lingual, devido, principalmente, ao aumento volumétrico das
amígdalas palatinas (Fig. 8.21A a 8.21F).

!:fU·j:f4iâ Fotografias extra e intrabucais iniciais, mostrando a ausência de selamento labial e a mordida aberta anterior.

Exame radiográfico

O exame da telerradiografia, em norma lateral, revelou uma maxila protruida para a ida-
de, com suave deficiência mandibular e uma discrepância maxilomandibular acentuada
(ANB = 8°). Evidenciou-se, ainda, uma protrusão dos incisivos superiores e inferiores em
função da interposjção lingual, característica da mordida aberta anterior. O padrão de cres-
cimento facial se mostrou desfavorável, com tendência ao crescimento vertical.

Ortodont1u pr vent va e 1nl

A radiografia panorâmica denotou a presença de todos os dentes permanentes, em diferen-
-
tes fases de desenvolvimento c erupção (Fig. 8.22A, 8.22B).

Após a análise cefaJométrica dos dados e análise facial da paciente, optou-se pelo trata-
mento com o aparelho cxtrabucal conjugado. A paciente foi instruída a utilizar o referido
aparelho por, no mínimo, 14 a 16 horas por dia, com força ortopédica de 450g de cada
lado, removendo-o somente durante as refeições e a prática de esportes. O tratamento ativo
com o aparelho durou 14 meses, com mais 6 meses como contenção, a fim de manter os
resultados obtidos. Posteriormente, instalou-se uma placa de H awley, que foi utilizada até
o desenvolvimento final da oclusão permanente (Fig. 8.23A a 8.23L).
 Fotografias extra e intrabucais da fase intermediária, mostrando a efetividade do AEB conjugado na relação dos primeiros
molares permanentes e chave de caninos.

!:f.J'lij:f.F!YFotografias extra e intrabucais ao final da interceptação, sem o uso de

qualquer outro aparelho.
Ao final do período total de tratamento, o exame da telerradiografia evidenciou uma restri-
-
ção do crescimento anterior da maxila, bem como a liberação do crescimento mandibular,
o que, por sua vez, propiciou uma melhora significativa na relação anteroposterior das ba-
ses ósseas. Deve-se ressaltar que a diminuição dos ângulos SNA c SNB pode ter ocorrido
também em função de um aumento ou deflexão da base do crânio (SN) durante o período
avaliado. Os incisivos superiores c inferiores foram inclinados para lingual, um dos resul-
tados característicos desse aparelho, enquanto o padrão de crescimento facial se manteve.
O ângulo nasolabial sofreu um aumento em função da inclinação para lingual dos incisivos
superiores, melhorando sensivelmente o posicionamento labial superior e permitindo um
adequado sclamento labial (Fig. 8.24A a 8.24F).

Medidas Inicial

SNA 82°
SNB 74°
ANB ao
SND 70°
! .1 112°
! .NA 29°
1.NB 31°
SN.Gn 69°

.... SN.GoGn 41°

Medidas Final

SNA 76°
SNB 73°
ANB 30
SND 71 0

! .1 127°
! .NA 23°

..
1.NB 26°
SN.Gn 70°
SN.GoGn 39°
 CASO CLÍNICO 5

Paciente com 9 anos e 2 meses de idade, com queixa principal dos incisivos superiores in-
clinados para vestibular, espaçamento entre os dentes e falta de selamento labial, com con-
siderável comprometimento estético, características evidentes da Classe II, divisão 1 (Fig.
8.25A a 8.25E). Após a avaliação da documentação ortodôntica e da análise cefalométríca,
confirmou-se a má oclusão de Classe II, divisão 1, subdivisão, com diastemas generali-
zados, sobremordida profunda e acentuado desvio da linha média. Devido à aceitação e
colaboração do paciente, a meta terapêutica foi realizar o tratamento ortodôntíco em duas
fases: primeira fase interceptara e segunda fase corretiva. Como o paciente encontrava- se
no período intertransitório da dentadura mista, com um bom potencial de crescimento,
optou-se pelo irúcio do tratamento interceptar com o AEB conjugado com protocolo de
uso semelhante aos anteriores (Fig. 8.26A, 8.26B).

Durante a fase interceptara, procurou- se restringir o crescimento da maxila, melhorar a

forma do arco dentário superior, corrigir a relação molar interarcos, a inclinação para ves-
tibular dos incisivos superiores e a sobremordida profunda.

!:f.JOj.j:f.JM\jj
Fotografias extra e intrabucais iniciais evidenciando diastemas generalizados; relação molar e canino normal no lado direito
e distai no lado esquerdo, confirmando a Classe 11, divisão 1, subdivisão; trespasses horizontal e vertical aumentados; perfil facial convexo
e padrão de crescimento vertical.
Sequência de tratamento
-
O tratamento ativo durou 24 meses, com controle trimestral, sendo mantido por mais 6
meses como contenção, até o desenvolvimento completo da dentadura permanente, fi-
nalizando a fase interceptara. Houve uma melhora significativa na distalização dos mola-
res permanentes superiores, verticalização dos incisivos inferiores como efeito d entário e,
como efeito esquelético, notou-se uma excelente resposta no crescimento e desenvolvi-
mento horizontal da mandíbula (Fig. 8.27 A, 8.27B, 8.27C).

Fase corretiva

A fase corretiva constou da montagem da aparelhagem fixa para nivelamento, alinhamento,

redução de diastemas, giroversões, correção da linha média por meio de elásticos interma-
xilares, inclinações axiais e torque (Fig. 8.28A a 8.281).

.27A, 8.278, 8.27C. Fotografias intrabucais ao final da interceptação. com os primeiros molares e caninos do lado direito em chave
de oclusão e os do lado esquerdo em relação distai, Classe 11 e acentuado desvio da linha méd1a.
 _...,.....llil Fotografias extra e intrabucais ao final de tratamento. Note a correção da linha média e a excelente intercuspidação e forma
dos arcos dentários.

Inicial Intermediária

!:M:J:M:fJ:!8 A sequêncía do crescimento e desenvolvimento da oclusão pode ser obseNada nas telerradiografias em norma
lateral: inicial, ao final da interceptação e ao final da fase corretiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos contemporâneos referentes à Classe 11 cercam-se de inúmeros aparelhos orto-

pédicos para sua correção; no entanto, ainda há controvérsia quanto aos efeitos dentoes-
queléticos e tegumentares e em relação ao mecanismo de ação das diferentes abordagens
terapêuticas. Os critérios de escolha do aparelho a ser instituído baseiam-se quase sempre
em evidências clinicas e científicas, e na morfologia craniofacial, e a definição do plano de
tratamento se estabelece por meio das análises cefalométricas e facial.

É consenso entre os estudos que os dentes e as bases ósseas apicais podem ser efetivamente
movimentados e reposicionados com aparelhos ortopédicos com a finalidade de corrigir,
ou pelo menos minimizar, a discrepância dentoesquelética, em uma fase de crescimento
facial ativo. Quanto à alteração no perfil facial, os trabalhos científicos mostram-se menos
conclusivos, aludindo resultados n ão tão promissores no restabelecimento da estética facial.
Contudo, ainda há dúvidas se diferentes aparelhos ortopédicos produzem efeitos distintos
sobre as estruturas ósseas, dentárias e tecidos moles.

O tratamento da má oclusão de Classe 11, divisão 1, com o AEB conjugado promove efeitos
específicos e inerentes ao aparelho, propiciando alterações esqueléticas, dentárias e tegu-
mentares relevantes para a correção dessa má oclusão.

O aparelho AEB conjugado proporciona alterações esqueléticas maxilomandibulares e al-

terações dentárias. Como efeito específico, inerente a esse aparelho, destaca-se a restrição
do desenvolvimento maxilar para anterior. Os efeitos no componente mandibular para an-
terior parecem contribuir clinicamente para a correção da má oclusão de Classe 11, divisão
1. A relação maxilomandibular apresenta melhora significativa, como a observada nos casos
anteriormente apresentados. Os incisivos superiores e inferiores inclinam-se para lingual;
os molares superiores distalizam-se e os inferiores deslocam-se p ara mesial, contribuindo
para a correção da relação interarcos.

Orlodonua pr"!VwtMl e tnterceploro tTIIIO Ou rcalt<lncJe?

I
capítulo 9

Mecânica 4x2:
Abordagem Precoce
das Más Oclusões
INTRODUÇÃO
A Ortodontia, com o especialidade, analisa e estuda, numa dinâmica constante, os mecanis-
mos envolvidos no correto desenvolvimento da oclusão nas três fases distintas da dentadura
humana, conhecidas como dentadura decídua, mista e permanente. No capítulo sobre a
etiologia das más oclusões, o leitor pôde observar os desvios da oclusão que paulatinamen-
te, com o desenvolvimento e erupção dos dentes, acarretam uma má oclusão.

De capital importância para o ortodontista é o reconhecimento das características de nor-

malidade da oclusão, que passará por alterações eruptivas desde o primeiro período transi-
tório, pelo período intertransitório até o segundo período transitório da dentadura mista.
O estabelecimento completo da dentadura permanente finda-se com a erupção dos ter-
ceiros molares. Essas características de normalidade, principalmente da fase de dentadura
mista, centram-se nos 6 seguintes itens:

1) R elação molar de topo.

2) Sobremordida e sobressaliência de até 3mm.
3) Início da curva de Spee.
4) Presença de Leeway space.
5) Pequenos apinhamentos nos incisivos inferiores, de 2 a 3mm.
6) Diastemas interincisivos.

A presença de diastemas interincisivos apresenta-se como normalidade dessa oclusão devi-

do à pressão que os caninos exercem sobre as raízes dos incisivos laterais, divergindo as co-
roas e comprimindo as raízes (como um leque) . Esse diastema fecha-se, espontaneamente,
com a erupção dos caninos permanentes.

CASO CLÍNICO 1

Esse caso clínico retrata a normali dade dessa oclusão, pois trata-se de um diastema inte-
rincisivos fisiológico, conhecido como "fase do patinho feio". N esse caso, a atitude mais
sensata resume-se no acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da oclusão, uma
vez que o fechamento precoce desse espaço antes da erupção dos caninos permanentes su-
periores pode verticalizar os incisivos permanentes, diminuindo gradativamente os espaços
para a erupção dos caninos, agravando sobremaneira o desenvolvimento normal da oclusão.

OrtO<IOOII<l preventiva 13 1n1 rcentora mito 01. real dade?

klbfilj Jovem com 8 anos de
idade, na ·fase da dentadura mista, com
-
aspecto de normalidade dos diastemas
interincisivos, considerados fisiológicos
("fase do patinho feio").

§fJ!fM#! Acompanhamento longitudinal do

diastema fisiológiCO, demonstrando melhora
espontânea aos 10 anos, após a completa
erupção dos incisivos laterais permanentes.
Após um ano e meio de acompanhamento do
pac~ente e do desenvolvimento da oclusão,
note a redução espontânea do d1asterna e a
erupção dos caninos permanentes.
 @Jiêt!fJIC!j Note o fechamento completo do
diastema interincisívos com a erupção dos
caninos superiores, aos 11 anos e 6 meses
de idade.

@!Jlif!l:! Radiografias panorâmicas denotando as duas fases de avaliação: dentadura mista inic ial (8 anos) e dentadura mista
final (11 anos e 6 meses).

Não há polêmica em afirmar que, entre as populações, a má oclus.ão prevalece em relação

à oclusão normal, independentemente do estágio do desenvolvimento da oclusão. Almeida
ct al., em 2011, verificaram a prevalência de más oclusões em 3.466 crianças na dentadura
mista ou permanente jovem. Observaram que houve prevalência de mordida aberta em
17,65% dos casos, seguida de 13,28% para a mordida profunda e 5,05% de mordida cruza-
da anterior. A mordida cruzada posterior foi encontrada em 13,3% das crianças. Na relação
intra-arcos, 31,88o/o das crianças mostraram cüastemas e 31,59%, apinhamento.
A dentadura mista é, reconhecidamente, uma excelente fase para se interceptar proble-
-
mas que interferem no correto crescimento c desenvolvimento do complexo craniofacial
ou que propiciem alteração no processo eruptivo dos dentes perm anentes sucessores. Por
exemplo, a alta incidência de diastemas e de apinhamento entre os incisivos permanentes
(31 % ) é o principal problema encontrado nas crianças com 7 a 12 anos, o que garante o
sucesso da indicação de uma mecânica ortodôntica interceptara nessa fase.

Alguns autores contraindicam a terapia de nivelamento 4x2 tanto em casos com apinha-
menta primário temporário como na "fase do patinho feio". O leitor pode observar, nas
Figuras 9.5A a 9.5F, outro caso clinico de diastemas fi siológicos, em um paciente no pe-
ríodo intertransitório da oclusão, acompanhado dos 8 anos e 7 meses aos 12 anos de idade,
perpassando pela fase da normalidade da dentadura mista, com au tocorreção dos diastcmas
após a erupção dos caninos permanentes (Fig. 9.6A a 9 .6F).

@!Ot!f!Oii Fotografias intrabucais,

radiografias panorâmica e periapicais de
um paciente com 8 anos e 7 meses de
idade, evidenciando a divergência das
coroas dos incisivos laterais, causada
pela posição intraóssea dos caninos, com
consequentes diastemas entre a face d istai
dos incisivos centrais e mesial dos incisivos
laterais superiores.
 €1ifrf!Ji Fotografias intrabucais,
radiografias panorâmica e periapicais
denotando a redução do diastema e a
correta inclinação axial dos incisivos laterais
após a erupção espontânea dos caninos
permanentes.

INDICAÇÕES DA MECÂNICA 4X2

Para a correção do apinhamento anterossuperior, um interessante recurso terapêutico dis-

ponível para os ortodontistas durante a fase de dentadura .mista é o nivelamento 4x2, ou
aparelho 4x2. A origem dessa mecânica provém do número de envolvimento dentário no
arco, ou seja, basicamente o alvo da movimentação ortodôntica limita-se aos quatro inci-
sivos ancorados nos dois primeiros molares permanentes. Como salientado anteriormente,
um dos principais p roblemas que acometem as crianças são os apinhamentos dentários du-
rante a fase do período intertransitório. O leitor pode observar, no caso clínico das Figu-
ras 9.7A a 9.7], a indicação dessa terapia com o frm precípuo de corrigjr o apinhamcnto,
sup erior e inferior, utilizando a mecânica de nivelamento 4x2.

Ortodont r .nt•va e lnt ept ra m o ou r cJade?

CASO CLÍNICO 2
-

@i@ib8 Fotografias intrabucais mostrando boa relação dos primeiros molares permanentes. caninos decfduos em chave de oclusão
e apinhamento dos incisivos superior e inferior no perfodo intertransitório da dentadura mista. A mecânica 4x2 foi realizada durante um
ano, com o objetivo de corrigir o apinhamento e de manutenção do espaço presente. O paciente continua com retornos semestrais até o
desenvolvimento completo da oclusão.

Ort tont1 pr ont.va tnt rc ptora rrrto ou reahdacJe?

O aparelho 4x2 é considerado um dos aparelhos mais versáteis, fáceis de se adaptar e
bem tolerados pelos pacientes. Além disso, não existe fase laboratorial que possa envolver
um custo maior, como no caso dos aparelhos removíveis. Diversas vantagens podem ser
citadas em relação ao uso desse protocolo (Dowsing e Sandler, 2004): 1) possibilidade
de movimento de corpo dos dentes, se necessário; 2) torque dos incisivos que pode ma-
ximizar a estética e colaborar para descruzar a mordida anterior; 3) maior efetividade na
correção de rotações dos incisivos e 4) benefício estético e funcional, associado ao psico-
lógico, despendido ao paciente.

Para Drumond et al. (2003), o nivelamento superior 4x2, instituído na dentadura mista,
deve ser realizado no início do período intertransitório, quando os incisivos terminaram
sua erupção ativa mas os caninos permanentes ainda distanciam-se do ápice dos incisivos
laterais. A relação espacial entre o canino permanente c a raiz do incisivo lateral deve ser
diagnosticada radiograficamentc antes da instalação do nivelamento 4x2.

De acordo com Silva Filho et al. (2006), a mecânica 4x2, quando bem indicada na dentadura
mista, promove beneficios de caráter morfológico, estético e psicológico ao paciente. Esse é
um ponto importante, que garante a grande maioria das indicações para o seu uso, como:

1) Alinhamento e nivelamento dos incisivos superiores c inferiores.

2) Redução de diastemas, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos
laterais superiores.
3) R etração dos incisivos superiores nos casos de Classe 11, divisão 1, incipiente e
protrusão dos incisivos nos casos de Classe li, divisão 2.
4) Como auxiliar na correção da sobremordida profunda.

Quando os incisivos permanentes apresentam irregularidades de posição, irrompendo na

linha do rebordo alveolar, esse apinhamento denomina-se temporário (Silva Filho et al.,
1998). Ele faz parte do desenvolvimento normal da oclusão, sendo responsável pelo ganho
secundário de espaço por meio de aumento da distância intercaninos, e pode ser conside-
rado frequente e autocorrigivel. De acordo com Silva Filho et al., o nivelamento 4x2, além
de desnecessário nesse caso, poderia interferir no processo fisiológico.

Outro aspecto que merece atenção, citado por alguns autores, é a possibilidade de impac-
ção dos caninos permanentes ou de reabsorção da raiz dos incisivos laterais superiores em
decorrência da terapia 4x2. De acordo com Broadbent, a "fase do patinho feio" ocorre a
partir do período intertransitório, perdurando por 3 a 4 anos e se autocorrigindo com a
erupção dos caninos superiores. O aparelho 4x2, nesses casos, além de ser considerado um
sobretratamento, geraria o risco de impactar o canino permanente ou reabsorver as raízes
dos incisivos laterais superiores.

Para Silva Filho et al. (2006), devido à posição do germe do canino permanente supe-
rior situar-se mais alta do final do primeiro período transitório até o início do período

Ortodon •a pr nt:va e rterceptora m•to Ol. r daoo'

intertransicório da dentadura mista, essa é indicada como a época ideal para a realização do
nivelamento 4x2 na dentadura mista. No entanto, a inclinação mesiodistal dos incisivos
laterais superiores deve ser mantida durante a terapia 4x2. O nivelamento 4x2 realizado
na dentadura mista pode culminar com a reversão de expectativas, como iatrogenias ir-
reversíveis, seja para a raiz do incisivo lateral já irrompido- suscetível à reabsorção pela
compressão do folícu1o do canino permanente-, seja pelo risco de impacção do canino
permanente devido ao obstáculo mecânico criado pela raiz do incisivo lateral movimen-
tad a inadvertidamente em sua direção. Para tanto, sugerem o correto posicionamento do
braquete nos incisivos laterais. A colagem do acessório no incisivo lateral deve ser feita vis-
lumbrando o tipo de movimentação que o dente vai sofrer quando unido ao arco de nive-
lamento. N essa fase do desenvolvimento, a angulação de 3 a 5° preconizada para esse dente
na dentadura permanente não é, decisivamente, a angulação desejada. Isso porque tal an-
gulação movimentaria a raiz do incisivo lateral contra o folículo do canino permanente em
desenvolvimento. Uma das consequências desse movimento poderia ser a reabsorção radi-
cular ou mesmo a impacção do germe do canino. Consideram, desse modo, que, durante
a colagem do incisivo lateral, o ortodontisca deve ter em mente a preservação da inclinação
mesiodistal da raiz desse dente e, para isso, o braquete deve, então, ser colado passivamente.

A grande controvérsia que talvez mereça maiores esclarecimentos é o fato da colagem dos
acessórios ser realizada em dentes jovens e que, muitas vezes, ainda não apresentam o ápice
radicular totalmente formado. Obviamente que isso, no passado, deveria ser levado em
consideração talvez pela própria falta de artigos científicos a respeito desse tópico. No en-
tanto, a literatura disponível sobre a abordagem precoce das más oclusões com mecâni-
ca fixa parece encorajar fortemente o ortodontista a realizar essa mecânica. Mavragani et
al . (2002) estudaram o comportamento do comprimento radicular pré e pós-tratamento
em 146 pacientes, quando da aplicação de força ortodôntica em dentes jovens, comparados
com pacientes com dentes com formação mais tardia do ápice. Verificaram que houve uma
relação direta entre o estágio de desenvolvimento radicular, força ortodôntica e tamanho
da raiz. O s dentes jovens que receberam força ortodôntica, com suas raízes que ainda não
tinham completado toda formação, alcançaram um comprimento significativamente maior
do que aqueles que tinham o ápice fechado antes de receber tratamento ortodôntico.

As.sim, observa-se que realmente parece não existir nenhuma relação entre essa mecânica na den-
tadura mista e o fechamento apical precoce (Capelozza Filho et ai., 1998; Silva Filho et al., 2004).

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

O nivelamento 4x2, como mecânica interceptara, revela-se uma excelente opção para mini-
mizar ou mesmo eliminar tratamentos complexos no futuro. A colagem dos acessórios deve
obedecer à orientação do procedimento descrito por Andrews, ou seja, no centro da coroa
clínica dos dentes anteriores. Os tubos molares devem ser soldados nas bandas ou colados nas
faces vestibulares dos molares, respeitando o mesmo protocolo mencionado anteriormente.

Olod 11 pr rt r.-, piora to OLII lid<Jde?

 Em alguns pacientes que não requerem a movimentação dos dentes posteriores, ou em ca-
sos em que os incisivos laterais não estiverem com um erro vertical muito grande, pode-se
optar pela colagem apenas dos quatro incisivos. O caso clínico das Figuras 9.8 a 9.10 ilustra
o uso do alinhame nto 4x2, com colagem em apenas quatro dentes. Pode-se observar que
a intenção foi somente a de priorizar o nivelamento dos dentes anteriores. Por outro lado,
frente a uma má oclusão mais complexa, a opção de colar ou bandar os molares deve ser
obrigatória. As Figuras 9 .11A a 9 .llL denotam esse recurso mecânico mais complexo uti-
lizado para corrigir o apinhamento e o erro vertical de outro paóente. Cabe salientar gue,
ao estender o arco até a região dos molares, faz-se necessário travá-lo com dobra distal ou
ômega, para não provocar injúrias na mucosa bucal.

CASO ClÍNICO 3

k!=t·Jil:l•! Fotografias intrabucais e radiografia panorâmica iniciais mostrando inclinações axiais dos 1ncisivos centrais superiores
divergentes e presença de diastema interincisivos.
 -
@J.ihW:J.il:lfMil!J. Colagem dos braquetes nos quatro incisivos superiores e um segmento de arco com fio de aço inoxidável 0,018" como
guia para nivelamento e redução do diastema interincisivos.

@il•t•illeiCJ Fotografias intra e

extrabucais, radiografias panorâmica
e periapicais ao final do tratamento,
mostrando a correção das inclinações
axiais dos inc1sivos centrais superiores
divergentes, o fechamento do diastema
interincisivos e o desenvolvimento normal
das raízes dos incisivos laterais. Note a
espontaneidade do sorriso e a estética da
oclusão, antes e após a terapia ortodôntica.
CASO CLÍNICO 4

481f·lllll Mecânica 4x2 realizada para correção do apinhamento e dos diastemas entre os incisivos. Focou-se, ainda, o aspecto
vertical da má oclusão (sobremordida), utilizando, para isso, um arco de intrusão adaptado sobre os incisivos. ObseNe que o arco
ortodôntico adapta-se, obrigatoriamente, sobre os quatro incisivos superiores, estendendo-se até os primeiros molares permanentes.
A duração do tratamento foi de 8 meses e o acompanhamento da oclusão se faz necessário até o término da erupção dos dentes
permanentes. ObseNa-se que os incisivos foram alinhados e nivelados durante esse período, provendo benefícios estéticos, morfológicos
e psicológicos ao paciente. O paciente está em controle, aguardando o desenvolvimento completo da oclusão, para, se necessário,
realizar a segunda fase do tratamento ortodõntico.

Ortodonaa
CASO CLÍNICO 5
-
Nesse caso clínico, pode- se notar o acompanhamento longituclinal da oclusão dos 3 aos 9
anos de idade. A jovem apresentou-se com mordida cruzada posterior já na dentadura decí-
dua, em razão da sucção do polegar (Fig. 9.12A a 9.12F). O protocolo de tratamento primou
pela correção precoce da mordida cruzada e pela possibilidade de supressão do hábito deleté-
rio. Instalou-se um aparelho fixo tipo arco em "W" para corrigir a morclida cruzada posterior
(Fig. 9.12F). No início do primeiro período transitório, observou-se a correção da mordida
cruzada posterior e a erupção dos incisivos inferiores permanentes. Nessa etapa utilizou-se um
aparelho removível com grade palatina e parafuso expansor para suspensão do hábito de suc-
ção e manutenção das climensões transversais do arco dentário superior (Fig. 9.13A a 9.13E).
No entanto, apesar de todo esforço para evitar a sucção cligital, aos 7 anos a paciente ainda
persistia com o hábito, o que, por sua vez, sinalizava uma morclida aberta anterior incipiente
(Fig. 9.14A a 9.14H). A seguir, instalou- se um aparelho 4x2 para alinhamento e nivelamento
dos incisivos, bem como para o fechamento da mordida aberta anterior. As Figuras 9.15 a
9.17 demonstram a evolução da m ecânica e o excelente resultado obtido.

@if1@1fU Fotografias extra e intrabucais

e radiografia panorâmica evidenciando
mordida cruzada posterior, devida ao hábito
de sucção do polegar, e aparelho arco em
·w· ativado e instalado.
 @IFt@IFI j Fotografias intrabucais
após correção da mordida cruzada
posterior e erupção dos incisivos inferiores
permanentes, com aparelho removível com
grade palatina para interceptar o hábito de
sucção e interposição lingual, e parafuso
expansor para manter as dimensões
transversais do arco dentário superior.

41Ufltl#l Apesar de todo esforço para

interceptar a sucção digital aos 7 anos, a
paciente ainda persistia com o hábito, o
que, por sua vez, sinalizava uma mordida
aberta anterior.

Orto<Jont1a preveni 1v3 e 1nterceptora mito ou rea tda<lo?

 Devido ao desalinhamento dos incisivos e à persistência da mordida aberta anterior, optou-se pela colocaçào de
um aparelho 4x2 para nivelamento e fechamento da mordida.

aihbfj(ijijj Fotografias extra e

intrabucais sete meses após o inicio da
mecânica 4x2. Note a estética do sorriso,
o bom perfil facial e o alinhamento dos
incisivos.
 @lf/;fjfj8 Fotografias ilustrando o final
da interceptação, dez meses após o uso
da mecânica 4x2. Observa-se, nessa etapa,
o bom alinhamento e nivelamento dos
incisivos, comprovado pelas radiografias
panorâmica e periapicais. A paciente
continua com retornos semestrais. até o
desenvolvimento completo da oclusão.

o
CASO CLÍNICO 6

Esse caso clinico é de uma jovem com 10 anos c 7 meses de idade e má oclusão de Classe
Il, divisão 2, com sobremordida profunda, bom perfil facial para a idade, padrão mesofa-
cial c apinh amento dos incisivos laterais superiores (Fig. 9.18A a 9.18G). A avaliação da
radiografia panorâmica evidenciou a presença de todos os dentes permanentes irrompidos
e em diferentes estágios de desenvolvimento, especificamente no período intcrtransitó-
rio da dentadura mista (Fig. 9.23A). O protocolo de tratamento para esse caso constou

@il:bfii:[Cj Paciente com 10 anos e 7

meses de idade, má oclusão de Classe
11, divisão 2 , com sobremordida profunda,
bom perfil facial para a idade, falta de
espaço para os Incisivos laterais supenores
e pequeno ap1nhamento no arco inferior.
da instalação de uma placa de B awley com mola dupla para vestibularizar os incisivos
centrais superiores, que se encontravam inclinados para lingual. A paciente utilizou essa
placa por um período de 6 meses (Fig. 9.19A a 9 .19E). Após esse período, adaptou-se um
aparelho 4x2 com o fim de alinhar e nivelar os dentes anterossuperiores. Esse procedi-
mento pode ser constatado com sucesso nas Figuras 9 .20A a 9.20E. Para correção da so-
bremordida profunda, adaptou-se um arco de intrusão confeccionado com fio de TMA

@8€f;i$!81!131 Fotografias intrabucais

mostrando a placa de Hawley com mola
dupla, para vestibularizar os incisivos
centrais superiores. Após 6 meses de uso,
observou-se a projeção vestibular dos
incisivos centrais.

@f.'!thi$if4@1 Fotografias intrabucais

evidenciando a instalação do aparelho 4x2,
com o propósito de alinhar e nivelar os
dentes anteriores, além de prover a correção
da sobremordida profunda, realizada com
um arco de intrusão confeccionado com
fio de TMA 0,017" x 0,025" sobre os quatro
incisivos superiores, usado por 2 anos.
0,017"x 0,025" sobre os quatro incisivos superiores, permanecendo por 2 anos. Para
-
manutenção do comprimento do arco inferior, instalou- se uma placa labioativa (PLA)
(Fig. 9.20A a 9.20E). Após 2 anos de uso do 4x2 associado ao arco de intrusão, notou-se
uma melhora significativa na mordida profunda, assim como a correção da relação molar
de Classe li (Fig. 9.21A a 9.21E). Por meio da radiografia panorâmica, pode- se observar
a correta formação radicular dos dentes envolvidos na mecânica (Fig. 9.23A a 9.230).

Após 2 anos de uso do 4x2 associado ao arco de intrusão. Note a correção da mordida profunda, assim como a relação
dos primeiros molares de Classe 11 para chave de oclusão normal. Note a manutenção do espaço no arco dentáno inferior, realizada pela
PLA, e o correto alinhamento e erupção dos dentes permanentes.

As Figuras 9.22A a 9.22H c 9.23A a 9.23D demonstram a excelência da oclusão obtida e o

correto posicionamento dentário, evidenciado nas radiografias periapicais e na panorâmica.
 perfil facial, a excelência da oclusão e o
controle vertical.

@fJf.:ii\ifJI•! A sequência das radiografias panorâmicas inicial, intermediárias e final mostra a correta inclinação axial dos incisivos
superiores e o comprimento radicular normal dos dentes envolvidos na mecânica 4x2.

Ort
CASO CLÍNICO 7
-
Paciente de 8 anos e 2 meses de idade, apresentava má oclusão de Classe I com apinha-
mente superior e inferior, sobremordida e padrão mcsofacial (Fig. 9.24A a 9.241). O pro-
tocolo de tratamento custou de du.as fases. Primei ramente, optou- se pela instalação de um
aparelho fixo expansor tipo Hyrax para o arco superior c placa removível tipo Schwarz no
arco inferior (Fig. 9.25A, 9.25B). A proposta dos aparelhos expansores foi, justamente,
ganhar espaço no sentido transversal, para evitar a extração dentária futura. A paciente uti-
lizou esses aparelhos por um período de 6 meses. Após esse período, adaptou-se um apare-
lho 4x2 com a intenção de alinhar e nivelar os dentes antcrossuperiores, enquanto no arco
inferior manteve-se a placa de Schwarz como contenção. No arco superior, adicionou-se
uma barra palatina como mantenedor de espaço (Fig. 9.26A a 9.26E).

~..11II Fotografias extra e

intrabucais evidenciando o apinhamento
superior e inferior, sobremordida profunda e
padrão mesiofacial.
m Radiografia panorâmica com a presença de lodos os dentes permanentes irrompidos e nos vários estágios de desenvolvimento.

@ffWf4*! Fotografias intrabucais evidenciando o aparelho fixo expansor tipo Hyrax, para o arco superior, e a placa removível tipo
Schwarz no arco inferior, devidamente ativados.

U!'4if;)if.:W3J Aparelho 4x2 para alinhar e

nivelar os dentes anterossuperiores e, como
contenção superior, adicionou-se uma barra
palatina. No arco inferior manteve-se a placa
de Schwarz como contenção.
A seguir, iniciou- se a montagem de braquetes no canino superior direito e primeiros pré-
-molares, e molas de níquel-titânio como recuperador de espaço para o canino permanente
esquerdo (Fig. 9.27 A a 9.27E). Após a erupção de todos dentes permanentes, montou-se a
aparelhagem ftxa superior e inferior (Fig. 9.28A a 9.28E), para a correção do alinhamento e
nivelamento c redução de pequenas giroversões dentárias (Fig. 9.29A a 9.291).

@fjl!fff1j O tratamento procedeu

com a montagem de braquetes no canino
superior direito e pré-molares, e molas de
nfquel-titânio para recuperar o espaço para
o canino superior esquerdo.

@fU@fJ:Ij Montagem da aparelhagem

fixa para completar o alinhamento e
nivelamento dos arcos dentários e a
correção da sobremordida profunda.
 4f.Jitjif.Ji!U Fotografias extra e
intrabucais evidenciando a finalização do
caso, com a excelente estética do sorriso e
oclusão obtida.

B Radiografia panorãmica
evidenciando a inclinação axial dos incisivos
laterais e o comprimento radicular normal.

Or
CASO CLÍNICO 8

Paciente com 8 anos e 2 meses de idade, apresentava má oclusão de Classe III com mordida
cruzada posterior, diastema superior, apinhamento inferior e padrão dolicofacial (Fig. 9.30A
a 9.30H). Na availiação da radiografia panorâmica (Fig. 9.30I), constatou-se a falta de espaço
para erupção dos incisivos laterais e a presença de todos os dentes permanentes irrompidos c
nos vários estágios de formação. Para esse caso, optou- se pelo tratamento realizado em duas
fases, abordando-se, inicialmente, o aspecto transversal da má oclusão e, posteriormente, o
sagital e o vertical. Inicialmente, instalou-se um aparelho fiXo expansor tipo Hyrax para o arco
superior (Fig. 9.31), o qual foi mantido por 6 meses. Após esse período, removeu- se o Hyrax
e adaptou-se um aparelho 4x2, com a intenção de alinhar e nivelar os dentes anterossuperio-
res, enquanto no arco inferior instalou-se um arco lingual de Nance (Fig. 9.32A a 9.32F).

@fl•t!fft.J:8 Fotografias mostrando

diastema superior, ap1nhamento inferior,
giroversão do Incisivo lateral esquerdo,
mordida cruzada posterior e padrão doli-
cofacial (face longa).
&I A radiografia panorâmica confirma o período intertransitório da dentadura mista, com todos os dentes permanentes irrompidos e nos
vários estágios de formação.

O Aparelho Hyrax instalado e ativado.

 Aparelho 4x2 para alinhar e nivelar os dentes anterossuperiores e protruí-los. para melhorar o trauma oclusal; enquanto
no arco inferior instalou-se um arco lingual de Nance como mantenedor do comprimento do arco. Note a recessão gengiva! no incistvo
central superior esquerdo.

As Figuras 9.33A a 9.330 c 9.34A, 9.34B, 9.34C demonstram a evolução na scquência de ar-
cos, passando dos fios 0,014", 0,016" e 0,018" Nitinol de secção redonda para o fio retangular
0,019" x 0,025" no arco superior. Essa fase de uso do aparelho 4x2 durou aproximadamente
13 meses. Após a erupção de todos os dentes permanentes, montou-se a aparelhagem ftxa
completa para a finalização do tratamento ortodôntico. As Figuras 9.35A a 9.35H e 9.36A a
9.36D mostram o caso finalizado, com uma boa relação oclusal e uma melhora no perfil facial.
 21Ft&l!CFI•J Fotografias intrabucais evidenciando o 4x2 com o arco retangular de N'Ti
0,019" x 0,025". Nessa etapa, torna-se imprescindível a colocação do arco retangular
que, associado ao torque dos braquetes anterossuperiores, propicia a melhora da
relação sagital entre os arcos.

.34A, 9.348, 9.34C. Aparelhagem fixa completa para o refinamento do tratamento, incorporando as dobras artísticas inset e offset .

.35A, 9 .358, 9 .35C. Fotografias extrabucais mostrando a finalização do caso que, apesar do padrão facial desfavorável, obteve bom
resul~ado estético e oclusal.

Ortod
 @iê!Oi•li!@U Fotografias intrabucais
mostrando a finalização do caso que,
apesar do padrão facial desfavorável, obteve
bom resultado estético e oclusal. Note,
em comparação. a melhora da recessão
gengiva! do incisivo inferior esquerdo.

€iêld•liiêfd•l A sequência de evolução

do tratamento pode ser observada
nas radiografias panorâmicas inic•al,
intermediária e final, e na radiografia
periapical final. Note a melhora na
inclinação axial dos incisivos superiores
e o comprimento radicular normal,
constatado pela radiografia periapical.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O 4x2 é considerado um dos aparelhos mais versáteis, fáceis de se adaptar e bem tolerados pelos
pacientes. Os casos clínicos clispostos nesse capítuJo demonstram sua versatilidade e a inclicação,
de forma simples c cautelosa, para tratar irregularidades da oclusão na fase da dentadura mista.
O autor acredita que muitos dos problemas aqui mencionados poderiam ser tratados conven-
cionalmente com aparelhos removíveis. Porém, deve-se ressaltar que o aparelho 4x2, quando
usado corretamente, permite uma abordagem com maior controle do movimentO dentário nas
três climensões do espaço, possibilitando facilitar o tratamentO na segunda fase e, assim, obter
resultados mais previsíveis. Além disso, o aspecto psicológico e o entusiasmo dos jovens pacientes
quando se utiliza esse aparelho também refletem-se em estímulos e ben eficios ao ortodontista.
capítulo 1 O

P'laca Labioativa e
sua Aplicação Clínica
INTRODUÇÃO

No passado, era bastante alta a frequência dos procedimentos que vinculavam a extra-
ção ao tratamento de casos com apinhamenco. Recentemente, o tratamento ortodôntico
está sendo influenciado por condutas não extracionistas. Segundo um grande número de
ortodontistas americanos, atualmente 75% dos seus pacientes são tratados dessa manei-
ra. Com o surgimento de novas técnicas e o avanço das mecânicas ortodônticas, houve
uma redução na necessidade das extrações dentárias nos casos com apinhamentos severos.
Desde então, a busca por condutas não extracionistas como meio de tratamento tem sido
alvo constante de pesquisas ortodônticas. Aparelhos propulsores da mancHbula, como o de
Frankel, Bionator e Herbst, e os aparelhos distalizadores de molares - desde o conven-
cional aparelho extrabucal (AEB) até os aparelhos mais modernos, como Pêndulo}Pendex,
Jones Jig, Magnetos e molas de Nitinol superelásticas - , entre outros, têm recebido
grande destaque na Ortodontia contemporânea.

As mecânicas ortodônticas envolvidas na movimentação dentária ocorrem devido às forças

intrínsecas e extrínsecas. Quando são oriundas do próprio aparelho, como no caso das
molas ou parafusos, elas são consideradas como forças intrínsecas . Já as forças extrínsecas
são originadas pelos componentes musculares do sistema estomatognático, como a língua,
as bochechas e os lábios, sendo transmitidas passivamente pelo aparelho. Esse serve apenas
como transmissor entre as forças musculares e os elementos dentários.

Entre os aparelhos que se valem das forças musculares, um que se destaca pela simplicidade,
facilidade de adaptação, baixo custo e extrema versatilidade é a Placa Labioativa (PLA),
também conhecida como "Bumper" ou "Lip-bumper".

A Placa Labioativa é um aparelho removível, miofuncional, que repassa as forças geradas

pela musculatura peribucal aos dentes de ancoragem (geralmente os primeiros molares
inferiores), eliminando a ação dessas forças nos dentes anteriores e permitindo, ao mes-
mo tempo, uma maior ação da língua. As alterações dentárias provenientes da utilização
da PLA são atribuídas à pressão exercida pela musculatura do lábio inferior no escudo
vestibular, que transmite essas forças aos dentes de ancoragem, extruindo-os, vertica-
lizando- os ou inclinando- os para distal. Além disso, esse escudo afasta o lábio inferior
da supedkie vestibular dos incisivos inferiores, permitindo uma atuação livre da mus-
culatura da língua, efetuando a vestibularização dos incisivos inferiores, a expansão do
arco dentário e o aumento do perímetro e comprimento do arco inferior (Tab. 10.1).
Esses fatores associados (vestibularização de incisivos, aumento transversal do arco e in-
clinação distai dos molares) propiciam a melhora ou correção de um apinhamento que
pode ocorrer durante o período intertransitório da dentadura mista (Fig. 10.2 a 10.5).

Orlodon!la preven1í11a e interceptora mito ou reahdõcJe?

Durante o período de repouso, a muscuJatura peribucal exerce u ma força entre 100 e 300
-
gramas sobre o escudo vestibular da PLA, transmitindo em torno de 5 a 35 gramas para
cada dente ancorado. Essas forças aumentam durante as funções como a fala e, principal-
mente, a deglutição. Porém, no início do tratamento há um aumento das forças produ-
zidas pelo lábio, reduzindo-se durante o tratamento, sugerindo uma adaptação muscular
do lábio, embora alguns autores discordem dessas afirmações.

a bela 10.1. .. .- .. • o •• -. o. o- • oo . ....

Amostra
Periodo
Inclina- Inclina- Per i- Compri-
médio
Sexo ção dos ção dos Distância Distância metro mento
Autores Ano Idade de Ira·
incisivos molares 3-3 (mm) 6-6(mm) do arco do arco
lamento
(graus) (graus) (mm) (mm)
Fem. (meses)
Masc.

Bjerregaard et al. 1980 11 8 5,2 -7,8 2,8 6,0

Osbom etal. 1991 13 19 12a 11 2,9 -3, 1 2 1,9 4 1,1

Nevant et ai. 1991 20 11a 16 3,8 ·2,8 1,4 0,7 2,7 0,9

20 12a 1m 12 3,8 -8 2,8 4,2 7,4 2,4

Wemeretal. 1994 32 9a9m 24 2,4 -4,1 1,5 0,2

Grossen, lngervall 1995 15 25 1Qa3m 8 2,5 -2,2 1,3 1,8 1,5

Davidovitch et ai. 1997 18 10a2m 6 3,2 -3,3 1,8 4,1 2,1

O'Donnell et ai. 1998 10 15 13a 1m 12 4,8 -4,7 1,6 1,2 4,1 1,2

•Hãsler, lngervall 2000 7 15 10a6m 12 1,4 -5,8 0,8 0,3 1,9

' Utdizou a Placa Labooawa no arco supeóO<.

A PLA como se conhece hoje foi introduzida por R enfroe em 1956. Inicialmente, foi preco-
nizada para pacientes que apresentavam musculatura hipertônica no lábio inferior, provocan-
do a linguoversão dos incisivos inferiores. Porém, constatou-se que, quando em uso, liberava
uma força considerável contra os dentes de apoio, ou seja, sobre os primeiros molares, o que
ensejou outras aplicações clinicas. Rotineiramente ela é utilizada no arco inferior, liberando
uma pressão média do lábio inferior correspondente de 9 a 12glcm2 (Fig. 10.1); mas alguns
autores - como Denholtz (1963); Almeida et ai. (1991); Hasler, Ingervall (2000) e Gurgel et
al. (2002) - a indicam também para o arco superior, substituindo a tração extrabucal na mo-
vimentação dista! dos molares superiores, nos casos de Classe II incipiente ou como reforço
de ancoragem para evitar a mesialização dos molares (Fig. 10.2A a 10.2F).

OrtodontJa prev nllva () intClrceptora m1t0 ou roalidacJEP

 I

ilt$f;jlt$1ti Placa Labloativa modificada

-Bandas molares com tubos 0,045".
- Fio de aço 0,045" ou 1,15mm.
- Escudo anterior em plástico ou resina acr!lica.
- Como opção. pode ser sem ganchos ou com ganchos, caso seja necessário o uso de
elásticos 5/16" intermaxilares.

U.f,l.litfU Placa Labioativa de Denholtz para os arcos Inferior e superior (original).

- Bandas molares com tubos 0,045".
- Fio de aço inoxidável de 1mm de diâmetro.
- Escudo vestibular amplo em resina acrílica ou plástioo, para maior oontato com a musculatura labial.
- Mola de secção aberta para auxiliar na distalização ou verticalização dos molares.

Ortodonha preventr;a e interceptara m1lo ou rea idade?

Adaptação e instalação:

Basicamente, é composta por um fio de aço redondo de 0,045" e um anteparo de resina

acrílica, conjunto que é adaptado aos tubos das bandas de ambos os primeiros molares
permanentes, ou nos segundos molares decíduos, por meio de duas dobras em forma
de baioneta como stop, mantendo o escudo afastado 2 a 3mm da face vestibular dos
incisivos inferiores . As alças construídas na distai dos caninos permitem realizar ajus-
tes, quando necessários (Fig. 10.2A a 10.2F). Sua simplicidade espelha-se na facilidade
de manuseio pelo paciente e seu perfeito controle por parte do profissional, exigindo
pouco tempo de cadeira para os ajustes e adaptação. Nos casos em que se deseja o au-
mento transversal, deve-se realizar pequenas ativações de Smm no total, sendo 2,5mm
para cada lado. O mecanismo de ação desse aparelho ocorre com a quebra do equilíbrio
muscular normal. Ele se interpõe entre os lábios e os dentes do paciente, transmitindo
as forças musculares dos lábios aos molares, m antendo- os vestibularizados, enquanto
a lingua exerce uma pressão para anterior, inclinando os incisivos para vestibular e
aumentando, assim, o comprimento do arco dentário. D evido a essa ação muscular, a
Placa Labioativa é, hoje, considerada um aparelho ortopédico.

Indicação:

A PLA é um aparelho de grande versatilidade, e tem sua indicação precisa na Ortodontia

Preventiva - nas dentaduras decídua e mista, como recurso auxiliar no tratamento em duas
fases. E na Ortodontia Corretiva como auxiliar de ancoragem.

I -NA ORTODONTIA PREVENTIVA

a) Como mantenedor de espaço

Nos casos de perda precoce de dentes decíduos ou no período fmal da dentadura mista,
quando os segundos molares inferiores esfoliam, é aconselhável o uso da PLA para prevenir
o movimento mesial dos primeiros molares inferiores permanentes (Fig. 10.4A a 10.4D).
Essa manobra é especialmente indicada nos casos linútrofes, onde cada milimetro é im-
portante para o alinhamento dentário. As forças musculares são suficientes para manter
a posição dos primeiros molares, sendo que, além do tônus muscular normal, ocorre um
momentâneo aumento da força transmitida a cada deglutição. Outra indicação interessante
é a manutenção do Leeway space para a correção do apinhamento moderado dos incisivos
inferiores (3 a Smm) (Fig. 10.3). Dependendo da relação dos primeiros molares perma-
n entes inferiores, algumas vezes torna-se necessária a utilização de forças extrabucais para
distalizar os primeiros molares superiores mantendo a chave de oclusão.

Ortoclonlla pr •en!MJ e terceptora moto ou re~lidadcP

 miJ Leeway space é a diferença do
somatório dos dentes decíduos canino,
primeiro molar e segundo molar menos
o somatório dos dentes permanentes
canino, primeiro pré-molar e segundo
pré-molar. Os decíduos são, em média,
maiores do que os permanentes 0,9mm
de cada lado para o arco superior, e
1,7mm de cada lado para o arco inferior,
segundo Nance.

U.jf!jlej!t! Efeitos da PLA (18 meses) sobre o apinhamento anteroinferior de um paciente durante o perfodo intertransitório da
dentadura mista. A associação de fatores (veslibularização de incisivos, aumento transversal do arco e a manutenção do Leeway space)
contribuiu em plenitude para minimizar o apinhamento anteroinferior.

Ortodon~a pre~~enwa e mterceptora mrto ou reahdade?

11 - NA ORTODONTIA INTERCEPTORA
a) Como recuperador de espaço

Pelo mesmo princípio da ação da musculatura, é possível a verticalização dos primeiros mo-
lares permanentes que se inclinaram para mesial, recuperando o comprimento do arco den-
tário e propiciando, assim, espaço para a erupção de pré-molares. Alguns autores afirmam
ser possível o movimento distai dos primeiros molares inferiores, o que não foi confirmado
em outros estudos. Parece-nos mais provável a vertícalização dos molares inferiores, sendo
muito dificil a sua distalização de corpo.

Nos casos de hipotonicidade da musculatura do lábio inferior, está indicado o uso de elásti-
cos de Classe III na PLA, associado à tração extrabucal nos molares superiores (Fig. 10.5A,
10.5B, 10.5C).

1O.SA, 10.58, 1O.SC. Fotografias intrabucais evidenciando a PLA como recuperado r de espaço. Caso clínico com perda prematura de
segundo molar inferior esquerdo decíduo, acompanhado até o desenvolvimento completo da oclusão.

b) Como impedidor de interposição e pressão labial

Em muitos casos de sobressaliência exagerada, com protrusão dos dentes superiores c re-
trusão dos inferiores, essa condição morfológica pode estar acompanhada ou até mesmo
ser agravada por um hábito de interposição labial. A interposição labial pode ser primária,
quando provoca o aparecimento da sobressaliência, ou secundária, quando resulta de uma
acomodação do lábio inferior nessa região. Essa atividade muscular contínua distorce a
função da musculatura peribucal., com consequências deletérias.

O equilíbrio da musculatura peribucal é de importância fundamental na conformação

e na estabilidade do alinhamento dentário. Uma alteração desse tônus muscular normal
para uma forma hipo ou hipertônica, como se sabe, rompe esse equilíbrio vestibulolin-
gual, afetando as posições dentárias. A musculatura peribucal hipotônica permite a vesti-
bularização dos dentes com o consequente aparecimento de diastemas, enquanto a hiper-
tônica mantém os dentes em uma posição mais retruída. Esse posicionamento acarreta
 uma diminuição do comprimento do arco, acompanhada de uma falta de espaço para o
alinhamento de todos os dentes, provocando apinhamentos. Ao contrário, o afastamento
da musculatura labial permite que as forças atuantes da língua possam operar livremente.
Com o uso do PLA, os dentes anteroinferiores se movimentam para vestibular. e devem
ser contidos nas novas posições para se evitar recidivas, até que a musculatura da região
se adapte ao novo ambiente funcional. Com o uso da PLA, segundo Subtelny c Saku-
da (1966), observa-se uma vcstibularização dos incisivos inferiores em 44% dos casos;
enquanto para Bergensen (1972) essa movimentação atinge 95% (Fig. 10.6A a 10.6D).

U.ld·ii•lfl•! A, 8) Perda prematura de caninos decíduos e redução do comprimento do arco dentário devido à pressão do lábio
interior. A PlA está atuando como recuperador de espaço. C, O} Paciente Classe 11, divisão 1, perfil facial convexo e trespasse horizontal
acentuado. Note a melhora do perfil facial imediatamente após a instalação da PLA

Ortodom.a preventiva e nterceptora m•to ou r a dade?

c)1Como escudo vestibular

Os dentes irrompem, clinicamente, em um "canal" - formado pelos lábios, bochechas c a lín-

gua - ; consequcntemente, a inter-relação das forças geradas por essas três estruturas constitui
um fator importante na determinação da posição final, vestibulolingual, por eles apresentada.

A colocação de aparelhos eliminando a ação da musculatura peribucal apresenta, como efeito,

uma alteração nas forças que agem sobre os dentes e respectivos alvéolos, aumentando suas
dimensões transversais e, consequentemente, produzindo espaço adicional. Esse é o efeito pro-
duzido pelos escudos vestibulares dos ativadores funcionais de Frankel, que, além de mante-
rem a musculatura peribucal afastada dos processos alveolares, promovem uma leve tração na
musculatura do vestJ.bulo, estimulando a aposição óssea nessa região. Segundo Frankel e outros
autores, a correção obtida é mais estável do que a proporcionada por aparelhos removíveis com
parafusos, que colocam os dentes e m posições bastante instáveis no sentido vestibulolingual.

Adaptando esses conceitos à PLA, pode-se incluir escudos vestibulares nas su as laterais
(região de pré-molares), propiciando um estímulo para angariar espaço nessa região
(Fig. 10.7A a 10.7E).

iltij4il•ifij Fotografias intrabucais

mostrando a sequência do tratamento
utilizando a PLA modificada com escudos
laterais em resina acrOica: C) inicial,
A, B, O) com a PLA instalada e E) após a
erupção dos dentes permanentes. Note
a forma do arco dentário e o alinhamento
espontâneo dos incisivos inferiores.

d) Associada ao AEB conjugado

A PLA também pode ser utilizada, na dentadura mista, associada ao AEB conjuga-
do, com a finalid ade de reduzir a sobressaliência e evitar a inclinação para lingual dos
incisivos inferiores, proveniente do efeito de lingualização dos incisivos superiores

ptora 'Tllto ou r Idade?

 provocado pelo próprio AEB conjugado ou por meio do deslocamento mandibular
durante o período de crescimento.

111- NA ORTODONTIA CORRETIVA

a} Como reforço de ancoragem

Na dentadura permanente, a PLA pode ser utilizada como reforço de ancoragem, princi-
palmente nas fases de retração inicial de caninos, na retração do segmento anterior e para
contrapor os efeitos extrusivos e indesejáveis dos elásticos de Classe II.

Nos casos limítrofe s, ou seja, onde a necessidade de ancoragem é crítica, recomenda-se

como reforço de ancoragem a PLA com gancho para o uso dos elásticos de Classe III
(elástico 5/16") associada às forças extrabucais nos primeiros molares superiores - Tripé
de Ancoragem (Fig. 10.8A, 10.8B, 10.8C). A associação dos elásticos de Classe I H à PLA
também está indicada para pacientes com hipofunção do lábio inferior; porém, os elás-
ticos não devem ser colocados diretamente nos tubos molares, pois provocam a extrusão
do molar superior. Para contrapor esses efeitos indesejáveis, os elásticos devem ser coloca-
dos nos ganchos soldados no braço interno do arco facial do aparelho extrabucal (AEB),
próximo à entrada do tubo do primeiro molar permanente superior. Com esse procedi-
mento, evita-se que os pacientes u tilizem os elásticos sem o uso do AEB , o que agravaria
a mesialização (perda de ancoragem) dos molares superiores (Fig. 10.9A, 10.9B).

10.8A, 10.86, 10.8C. Fotografias intrabucais mostrando a ancoragem máxima- Tripé de ancoragem: Aparelho Extrabucal (AEB), Placa
Labioativa (PLA) e Elásticos de Classe 111.

lltlifZIItlil:l A) Uso incorreto da

ancoragem, com elástico adaptado
diretamente no gancho dos tubos dos
primeiros molares. B) Uso correto: o elástico
de Classe 111 sendo usado do gancho da
PLA ao gancho soldado no arco interno, na
mesial do tubo molar.

Ortodon!la preveni 'a e mterceptora mllo ou ro<: idade?

b) Para contrapor os efeitos extrusivos dos Elásticos de Classe 11

É comum na prática ortodôntica, em determinadas fases do tratamento, a utilização de

elásticos intermaxiJares de Classe II apoiados nos primeiros molares inferiores. Infelizmen-
te esses elásticos apresentam componentes deletérios, que tendem a inclinar os dentes de
apoio, provocando, ainda, sua extrusão. A utilização da PLA reduz esses efeitos, mantendo
a posição dos molares inferiores e evitando que se inclinem ou extruam em demasia.

Época ideal do tratamento:

Segundo O 'Donnell et al. (1998), o período ideal para o tratamento com a Placa Labioativa
transcorre durante a fase final d:a dentadura mista (segundo período transitório), onde é
possível a manutenção do Espaço Disponível de Nance- Leeway space.

Já o tempo de utilização da PLA está diretamente relacionado com a sua indicação, ou seja,
a PLA será utilizada como reforço de ancoragem até a finalização da fase de retração inicial
dos caninos efou a fase de retração do segmento anterior. Outro exemplo seria a utilização
da PLA como mantenedor de espaço, sendo empregada até a erupção na cavidade bucal do
dente permanente em questão. Porém, quando a PLA sem escudo vestibular for utilizada
com a finalidade de expandir o arco dentário inferior, a sua aplicação não deve exceder mais
de 10 meses, visto que 50% da expansão total do arco dentário ocorrem durante os primeiros
3 meses, alcançando 90% da expansão total até os 10 meses; a partir desse período, a expansão
do arco dentário é minima, não justificando mais o seu uso (Fig. 10.10A, 10.10B, lO.lOC).

10.10A, 10.108, 10.10C. Arco inferior, construfdo com fio de aço inoxidável de 1,15mm de diâmetro, com ganchos soldados na mesial
dos primeiros molares e amarrado no tubo molar, sem escudo vestibular, para a expansão do arco dentário inferior.

Independentemente da fase do tratamento ortodôntico, a Placa Labioativa deve ser uti-

lizada por um período diário máximo, sendo removida apenas durante a aJimentação,
higienização e na prática de esportes e, como todos os aparelhos ortodônticos, apresenta
vantagens e desvantagens.

Ortodont a prevenhva 1nterceptora 01110 ou real1d~de?

Vantagens da PLA:

- M elhora no perfil facial nos casos de Classe II, divisão 1 (Fig. 10.6C e 10.6D).
- É confortável.
- Fácil manuseio.
- Estética.
- É de grande versatilidade- com gancho, permite o uso de elásticos de
Classe II ou Classe UI.
- Geralmente está associada a outros aparelhos.

Desvantagens da PLA:

- Como todo aparelho removível, necessita da cooperação do paciente.

APLICAÇÃO CLÍNICA
CASO CL[NICO 1

Esse caso clínico refere-se a urna paciente de 8 anos e 2 meses de idade, com má oclusão de
Classe II, 1a divisão, com mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Nesse caso, o
fator etiológico principal foi a sucção de polegar, provocando a vestibuloversão da pré-maxila,
com inclinação dos incisivos superiores para vestibular e dos incisivos inferiores acentuadamen-
te para lingual (Fig. 10.11A a 10.11H ). Inicialmente corrigiu- se a discrepância transversal e ver-
tical com um aparelho fixo do tipo bi-hélice com grade palatina, com o funde aumentar o diâ-
metro transverso da maxila, impedir a interposição da língua durante a deglutição e aruar como
lembrete, evitando, assim, a sucção do polegar (Fig. 10.12A, 10.12B, 10.12C). A seguir, após
o descruzamento da mordida cruzada postctior e o fechamento da MAA, o aparelho bi-hélice
foi removido e, devido à não aceitação do aparelho extrabucal (AEB ), instalou-se uma placa
labioativa modificada por D enholtz, adaptada no segundo molar decíduo superior, com a fina-
lidade de restringir a maxila, impedir a excrusão dos molares e a interposição do lábio inferior,
propiciando a inclinação dos incisivos inferiores para vestibular pela ação da língua (Fig. 10.13A,
10.13B, 10.13C). Aproximadamente 10 meses após o uso da PLA, verificou-se uma melhora
significativa nas relações vertical, transversal e anteroposterior, com os molares c caninos em
chave de oclusão (Fig. 10.14A, 10.14B). A correção da Classe li ocorreu, provavelmente, devi-
do à ancoragem dos molares superiores e a um maior crescimento da mandíbula, conforme a
Tabela 2 (colunas 1 e 2) e as Figuras 10.15A a 10.15E. A paciente foi acompanhada, longitudi-
nalmente, com controles periódicos e sem a utilização de qualquer outro aparelho (Fig. 10.16A
a 10.16H). Após 13 anos, a oclusão permanece estável nos três planos: vertical, transversal c
anteropostcrior (Fig. 10.17A a 10.17G). A preservação por meio das radiografias panorâmicas e
teler radiografias em norma lateral pode ser evidenciada nas Figuras 10.18A, 10.18D e 10.19A a
10.19D e os valores cefaJométricos de todas as fases encontram-se na Tabela 10.2.

Orto<1ontoo. preventiva e interceptara mito ou realidade?

 -

cruzada posterior e mordida aberta antenor.

10.12A, 10.128. 10.12C. Fotografias intrabucais com o aparelho bi·hélice com grade palatina ativado e 1nstalado. Note o comprimento
da barra palatina, atuando como lembrete para evitar a sucção do polegar e impedir a interposição lingual
10.13A, 10.138, 10.13C. Fotografias intrabucais evidenciando o fechamento da MAA e a Placa Labioativa ancorada no segundo
molar decíduo superior, para estabilizar a maxila e, ao mesmo tempo, permitir que a lfngua exerça a pressão de dentro para fora,
vestibularizando os incisivos inferiores.

it.StWM@4 Fotografias extra e

intrabucais após o fechamento da MM e a
verticalização dos incisivos inferiores. Note a
melhora no perfil facial e a relação normal dos
primeiros molares permanentes.

Ortoclont1a preventiVa e nterceptora m•to ou realidade?

 -

lltj@lujlijll Fotografias extra e

intrabucais mostrando o primeiro controle
após o desenvolvimento completo da
oclusão. Note a excelência da relação
interarcos e a chave de oclusão normal dos
caninos e molares.

Ortodon11a prev rtM1 tnl rc ptora mt!O ou rAdlidade?

 it.lfZ·IltlflêJ Fotografias extra e
intrabucais mostrando o segundo controle,
13 anos após a interceptação da má
oclusão. Note a espontaneidade do sorriso
e a estabilidade da oclusão, sem o uso de
aparelhagem fixa ou qualquer outro tipo de
aparelho.

Ortodorlla prevl.!l'l va e Interceptara· m1to ou •cat' ta ?

 -

ujltffi!jl•f.J Grandezas cefalométricas.

Medidas Inicial Final de Interceptação 1° Controle 2° Controle

SNA 82° 79° 78° 78°

SNB 75° 76° 76° 76°
ANB 70 30 2D 20
SND 71° 720 720 73°
1.NA 29° 21° 15° 15°
1.NB 25° 24° 19° 23°
FMA 28° 24° 25° 25°
SN.GoGn 39° 38° 34° 35°
SN.Gn 70° 70° 70° 70°
Co-A 82mm 88mm 91 mm 91mm
Co-Gn 96mm 106mm 116mm 117mm
AFP/AFA 55,55% 59,63% 60,34% 59,48%
CASO CLÍNICO 2

Paciente com 1O anos e 8 meses de idade, apresentou-se para tratamento ortodôntico rela-
tando a presença de Mordjda Cruzada Posterior. No exame clínico intrabucal, constatou-
-se a presença de má oclusão de Classe II, divisão 1, associada à presença de uma mordida
aberta anterior incipiente, decorrente de hábito de sucção de dedo. A análise facial mostrou
uma convexidade do perfLl, com o ângulo nasolabial suavemente fechado, bem como a
ausência de selamento labial passivo, devido principalmente à protrusão esquelética e den-
toalvcolar maxilar. Clinicamente, observou-se uma retroinclinação dos incisivos inferiores,
em consequência do hábito de sucção do polegar (Fig. 10.20A a 10.20E).

'•.

ll•fNTiii•H•I:M Fotografias extra e

intrabucais evidenciando bom perfil facial,
ausência de selamento labial, respiração
bucal, mordida cruzada posterior e relação
molar de Classe 11.

Orlodontoa prevenhva e nterceptora m to ou real dade?

O tratamento proposto foi realizado em duas etapas: irucialmente, com a instalação do apa-
relho Bi-hélice com grade palatina, para correção da Mordida Cruzada Posterior e Mor-
dida Aberta Anterior, em conjunto com a Placa Labioativa no arco inferior, para a resolu-
ção do apinhamento, evitando a interposição labial (Fig. 10.21A, 10.21B). Esses aparelhos
foram utilizados por um período de 6 meses, ou seja, tempo necessário para a correção e
manutenção dos resultados alcançados (Fig. 10.22A, 10.22B, 10.22C). Após esse período,
instalou-se um AEB com tração alta para correção da má oclusão de Classe 11.

A paciente utilizou o AEB por 14 horas/dia, com uma força inicial de 350 gramas de cada
lado (Fig. 10.23A, 10.23B, 10.23C), por um período de 12 meses, finalizando, d essa for-
ma, a primeira etapa do tratamento, que teve duração total de 18 meses.

Na segunda etapa do tratamento, ou seja, na L'lse corretiva, utilizou-se a mecânica de

aparelhagem fixa E dgewise convencional durante 15 meses (Fig. 10.24A a 10.24D ),
concluindo-se o tratamento com a instalação da Placa de Hawley no arco superior e a
contenção 3x3 inferior (Fig. 10.25A a 10.25H).

10.22A, 10.228, 10.22C. Fotografias intrabucais após seis meses de tratamento, evidenciando a correção da mordida cruzada posterior,
o alinhamento espontâneo dos incisivos superiores e a redução da mordida aberta anterior.

Orlodo nterceptora m to 0\.J rcalidncJc?

10.23A, 10.238, 10.23C. Fotografias
extra e intrabucais mostrando o AEB
com tração alta e o resultado após
12 meses de uso do aparelho. Note a
melhora na forma dos arcos dentár1os e o
desenvolvimento da oclusão.
CASO CLÍNICO 3

Paciente com 10 anos e 10 meses de idade, procurou tratamento ortodôntico queixando- se

d a inclinação dos incisivos superiores para vestibular c da falta de selamento labiaL Na análise
facial, notou-se um aumento da altura facial anteroinferior (dolicofacial), com ângulo na-
solabial fechado e ausência de selamento labial passivo. O exame clinico intrabucal revelou
uma má oclusão de Classe I com falta de espaço no arco inferior, proveniente da retroincli-
nação dos incisivos inferiores provocada pela pressão labial atípica (Fig. 10.26A a 10.26G).
Verificou -se que o canino inferior direito estava completamente sem espaço para sua erup-
ção e que o primeiro pré-molar estava ocupando o espaço do canino.

ilef4QI•f4##J Fotografias extra e

intrabucais iniciais, mostrando ausência de
selamento labial, padrão dolicofacial, perfil
convexo e má oclusão de Classe 11, divisão 1.

Ortodontta preventiVa e 1nterceptora. mno ou realidado?

Após análise clínica e facial, optou- se pelo tratamento com a Placa Labioativa no arco inferior,
eliminando- se a pressão labial e permitindo, ao mesmo tempo, uma vestibularização dos in-
cisivos inferiores c consequente obtenção do espaço necessário para o alinhamento dos dentes
anteroinferiorcs (Fig. 10.27A a 1.0.27E, 10.28A, 10.28B, 10.28C).

No arco superior, instalou-se um AEB conjugado para diminuir a protrusão dentoalveolar (Fig.
10.29A a 10.29H ). O tratamento combinado PLA + AEB durou 20 meses (Fig. 10.29A a
10.29H e 10.30A, 10.30B, 10.30C), e a paciente ficou satisfeita com os resultados obtidos, não
realizando a segunda fase do tratamento.

il•f;f/.Sief.jd@ Fotografias intrabuca1s

evidenciando a verticalização dos incisivos
superiores seis meses pós-tratamento.

1 0.28A, 10.286, 10.28C. Fotografias intrabucais dezesseis meses pós-tratamento, mostrando o uso da PLA e o desenvolvimento da
oclusão, com a erupção de todos os dentes permanentes.

Ortod r1 o r 1 rce tora m1t0 ou realidade?

 il•f.JW!SitfJilll Fotografias extra
e intrabucais aos vinte meses pós-
interceptação. Note a melhora no perfil
facial, o selamento labial, a excelência da
oclusão e a forma dos arcos dentários
superior e inferior, somente com o uso do
AEB conjugado e da PLA..

10.30A, 10.308, 10.30C. A sequência da evolução do tratamento pode ser observada nas fotografias do arco inferior: inicial,
intermediária e ao final da interceptação com o uso da PLA..
 ~-~ ~----------~-- -
..

CASO CLÍNICO 4

Caso clínico de um paciente com 10 anos c 6 meses de idade, que se encontrava na denta-
dura mista, segundo período transitório, com uma má oclusão de Classe 11, divisão 1, com
sobremordida, apinhamento anteroinferior e falta de espaço para a erupção do canino infe-
rior esquerdo permanente. A análise facial revelou um perfil facial suavemente convexo, c
padrão dolicofacial com ângulo nasolabial aberto (Fig. 10.31A a 10.31G).

U.flt·SI•fSiij Fotografias extra e

intrabucais iniciais mostrando paciente com
padrão mesofacial, má oclusão de Classe
11, divisão 1, com sobremordida profunda
e extração prematura do canino inferior
esquerdo decíduo.
Com bases nos dados obtidos nas análises clínica e facial, optou-se por um tratamento
em duas etapas. Inicialmente, instalou-se o aparelho extrabucal cervical, para correção
da relação molar, e a Placa Labioativa, como recuperador de espaço no arco inferior,
perdido pela perda prematura do canino inferior esquerdo dedduo. O pa ciente foi
instruído a utilizar o AEB com tração cervical por 14 horas/dia e a PLA durante todo
o p eríodo (dia e noite), removendo-os somente durante a aLimentação, higienização
e prática de espor tes. Como se tratava de um paciente extremamente colaborador, os
resultados foram alcançados em um curto período de tempo, 8 meses (Fig. 10.32A a
10.320). Em seguida, procedeu-se à montagem da aparelhagem fixa convencional,
mantendo aPLAno arco inferior por mais 2 meses, pois o apinhamento anteroinferior,
embora reduzido, ainda estava presente (Fig. 10.33A a 10.33E). A fase corretiva durou
15 meses, instalando-se, posteriormente, a placa de Hawley no arco superior e a con-
tenção 3x3 no arco inferior (Fig. 10.34A a 10.34G).

iltfl'j;jltfN•!Fotografias intrabucais oito meses pós-tratamento, evidenciando todos os

dentes permanentes irrompidos e o alinhamento dos incisivos.

Orlodon' preventiva e ntercept a rr o ou rea .01

 -

evidenciando o bom perfil facial, a excelente

oclusão e o controle vertical (sobremordida).

U.f!Oi·lltlê!Oi•l A sequência de evolução do tratamento pode ser observada nas

fotografias do arco inferior: inicial, intermediárias e ao final de tratamento.
CASO CLÍNICO 5

Paciente de 1O anos e 5 meses de idade, com queixa de protrusão dos incisivos superiores e
falta de selamento labial. N a análise fàcial, notou- se um bom perfil facial, com ângulo naso-
labial fechado e ausência de selamento labial passivo. O exame clínico intrabucal revelou uma
má oclusão de Classe II devida à mesialização dos dentes posteroinferiores, proveniente da
extração precoce dos caninos decíduos e retroinclinação dos incisivos inferiores, provocada
pela pressão labial atípica (Fig. 10.36A a 10.36H). Após análise clínica e facial, optou-se pelo
tratamento com a Placa Labioativa no arco inferior, eliminando a pressão labia] e permitindo,
ao mesmo tempo, uma vestibularização dos incisivos inferiores com conseguente obtenção
do espaço necessário para o alinhamento dos dentes anteroinfcriores. No arco superior, insta-
lou-se um AEB conjugado, para cbminuir a protrusão dentoalveo]ar (Fig. 10 .37A a 10.37E).

U.f!if!jltfMI Fotografias extra e

intrabucais iniciais, evidenciando a ausência
de selamento labial, característica de
respiradores bucais, e a extração prematura
dos caninos inferiores decíduos.
 Fotografias e>ctra e
intrabucais mostrando a tração extrabucal
-
do AEB conjugado e a PlA instalada no
arco inferior.

O tratamento combinado PLA + AEB durou 7 meses (Fig. 10.38A a 10.38H) e, após esse
per íodo, aguardou-se a erupção completa dos dentes permanentes superiores e inferiores
para montagem da aparelhagem fixa, com o fim precípuo de alinhamento e nivelamento
dos dentes (refinamento da oclusão) (Fig. 10.39A a 10.39E).

10.38A, 10.388, 10.38C. Fotografias extra bucais antes da montagem da aparelhagem fixa.
 lla$i:l•luf!:!U Fotografias intrabucais
mostrando o desenvolvimento da oclusão para
pootetior montagem da aparelhagem fixa.

U.Jiê@jiaf@i Fotografias intrabucais

evidenciando a aparelhagem fixa completa,
supenor e inferior.

10.40A, 10.408, 10.40C. Fotografias extrabucais ao final do tratamento, mostrando a estética do sorriso.

Ortcxlontta pr ntlva e rnterceprora m1to ou rea dad ?

 -
excelente oclusão obtida.

llellf!Jielll•! A sequência da evolução do tratamento pode ser observada nas

fotografias do arco inferior: inicial, intermediárias e ao final do tratamento.

Vale ressaltar que os segundos molares inferiores irrom peram normalmente, mesmo após a utili-
zação da PLA por mn período longo. Após a montagem da aparelhagem fixa, o caso foi finalizado
em 1 ano e 6 meses, e o resultado final pode ser visto nas Figuras 10.40D a 10.40H.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Placa Labioativa é um apareU1o simples e versátil, que está se popularizando cada vez mais
devido à sua grande aplicação clínica, possibilitando a sua utilização em todas as fases do
tratamento ortodôntico: na Ortodontia preventiva , interceptara e corretiva. Como ilustrado
nos casos clínicos, concluí-se que o tratamento do apinhamento primário por meio da recu-
peração ou manutenção do espaço no arco inferior com a PLA é uma alternativa viável para o
tratamento em duas fases, c ela deve ser incorporada no arsenal de aparelhos do ortodontista.

Ortoclontt' rr I"i! e tnlcrc pioro rT't(O ou r~, lidode?

capítulo 11

Más Oclusões Atípicas

INTRODUÇÃO

A erupção dentária é um dos processos fisiológicos que se realizam com uma precisão im-
pecável em quase todos os seres humanos. Os dentes decíduos e permanentes se formam no
interior dos ossos maxilares e, num certo espaço de tempo, vão irrompendo numa sequên-
cia estabelecida pela natureza, para cumprir uma das suas principais funções: a mastigação.

Entretanto, em algumas ocasiões esse mecanismo falha ou se interrompe, evidenciando al-

terações que, geralmente, se localizam no segmento anterossuperior e na maioria dos casos
são desenvolvidas pela presença de dentes supranumerários, odontomas e agenesias, provo-
cando desordens no desenvolvimento da oclusão, como: apinhamento dentário, impacção
de dentes permanentes, reabsorção radicular e diastemas.

Visando prevenir o desenvolvimento dos problemas comumente associados aos dentes su-
pranumerários, o diagnóstico geralmente requer a avaliação criteriosa do ortodontista, e
o tratamento indicado quase sempre consiste na remoção cirúrgica desses dentes, exis-
tindo variações com relação à época mais apropriada para a sua execução, de acordo com
as características peculiares a cada caso. No entanto, em circunstâncias especiais, quando
os dentes supranumerários não acarretam problemas para os dentes e estruturas vizinhas,
pode-se realizar o acompanhamento e a observação periódica do caso, aguardando-se o
término da rizogênese dos dentes adjacentes e o momento oportuno em que o paciente
apresenta uma idade que lhe permite aceitar melhor o tratamento cirúrgico.

Muitas vezes o caso envolverá. a cooperação de profissionais de áreas distintas, como: o

clínico geral, o odontopediatra, o periodontista e o cirurgião bucomaxilofacial, sugerindo
condutas cirúrgico-ortodônticas.

Para indicação da remoção cirúrgica de supranumerários e odontomas, torna-se imperioso

um bom diagnóstico, com exame clinico e radiográfico.

EXAME CLÍNICO
No exame clínico, alguns sinais podem indicar a presença de dentes impactados:
1) Atraso na erupção de um ou mais incisivos permanentes.
2) R etenção prolongada de incisivos decíduos.
3) Abaulamento do tecido mole por vestibular ou palatino (ver Capítulo 1 - Etio-
logia das Más Oclusões).

EXAME RADIOGRÁFICO

Várias técnicas radiográficas são empregadas objetivando localizar os dentes não irrompidos.

Ortodonto preventiva e Interceptara. mito ou realidade?

As mais comuns são: radiografias panorâmicas, radiografias periapicais, radiografias edu-
sais e tomografias.

Radiografias panorâmicas

A radiografia panorâmica é uma radiografia extremamente útil para determinar a posição

de dentes não irrompidos, nos crês planos do espaço.

Esse tipo de radiografia, além de fornecer uma boa indicação da altura do dente impactado,
mostra a sua relação com os dentes vizinhos.

Embora frequentes nos exames de rotina, as radiografias panorâmicas proporcionam informa-

ções limitadas quanto ao posicionamento vestibuJolingual do dente s.upranumerário impactado.

Radiografias periapicais

O filme periapical consiste na radiografia mais simples para a avaliação de dentes impacta-
dos e proporciona uma imagem de precisão e qualidade de resolução, sendo considerada
aquela que trará informações iniciais em casos de suspeita de impacções.

Por outro lado, a radiografia periapical proporciona a visualização bidimensional dos den-
tes, localizando-os por vestibular ou lingual. Para essa avaliação, uma segunda tomada ra-
diográfica deve ser realizada utilizando-se a técnica de Clark, que consiste, basicamente, na
anguJação horizontal do cone, da primeira para a segunda tomada. Nesses casos, se o dente
em questão se movimenta na mesma direção da incidência dos raios X, encontra-se por
palatina e, se em direção oposta, está situado por vestibular.

Radiografias oclusais

As radiografias oclusais também ajudam na determinação da posição vestibulolingual do

dente impactado e, em conjunto com os filmes periapicais, proporcionam a visualização da
sua relação com outros dentes.

Tomografia computadorizada
P or meio da tomografia computadorizada Cone-Beam, obté m-se imagens tridimen-
sionais dos dentes e estruturas circunvizinhas, tornando o diagnóstico de anomalias
dentárias, como supranumerários e odontomas , mais preciso e seguro para uma abor-
dagem or todônt ico-cirúrgica.

Ortoctont1a prl.ovenltva e nterceptom rruto ou realidade?

CASO CLÍNICO 1

Paciente com 6 anos c 2 meses de idade, apresentou-se com um rnicrodente inompido

na região do incisivo central esquerdo decíduo. Foi realizada uma radiografia ortopan-
tomográfica que mostrou tratar-se de um caso de supranumerários. A presença de dois
dentes extras provocou o deslocamento do germe dentário do incisivo central superior
direito permanen te (Fig. 11.1A a 11.1D).

Ortodonha pre rttVa e 1nterceptora m o ou • cJade?

Diante dessa situação, realizou-se a remoção cirúrgica dos supranumerários, para per-
-
mitir a correta erupção do dente afetado. Também foi realizada a extração do incisivo
central superior esquerdo decíduo, para acelerar a erupção do sucessor permanente. Após
a cicatrização, confeccionou-se um mamenedor de espaço que propiciou estética provi-
sória e adequada função da língua durante a fonação e deglutição, evitando a instalação
de hábitos deletérios (Fig. 11.2A, 11.2B).

Após um ano, os incisivos laterais decíduos esfoliaram- se e os permanentes irromperam

juntamente com o incisivo central direito, que estava numa posição mais profunda, causan-
do uma erupção mesializada do incisivo lateral adjacente, já que não encontrou seu guia de
erupção. No exame da radiografta periapical, observou- se que o incisivo incluso estava em
iminente erupção, apresentando-se girovertido (Fig. 11.3A, 11.3B).

ilff!1ilf!:! Aspecto clínico após a erupção dos incisivos laterais direito e esquerdo e central esquerdo , e radiografia periapical
da área, demonstrando a iminente erupção do incisivo central direito, girovertido.
 EIIJ Aparelho bi-hélice ativado e
cimentado, para aumentar a distância
intercaninos.

Utilizou-se, então, um aparelho em "W" de Porter para aumentar a distância intercani-

nos, reduzida nessa fase (Fig. 11.4); junto com um dispositivo fixo, composto por dois
braquetes colocados no incisivo central esquerdo e no incisivo lateral direito, um seg-
mento de fio 0,020" e uma mola de secção aberta ativada. Em 6 meses, o incisivo irrom-
peu girovertido, como esperado. Na radiografia periapical, pode-se verificar a adequada
formação radicular (Fig. 11.SA, 11.5B, 11.5C).

11.5A, 11.58, 11.5C. Recuperador de espaço fixo. com mola de secção aberta, e erupção ectópica do incisivo central superior direito em 000.

Ortodonha preventl'4a e lflterceptora m to ou rea JClade?

Nessas condições, substituiu-se o aparelho de Porter por uma placa removível com gan-
-
chos, para aplicar uma mecânica de rotação (binário). O incisivo central superior foi banda-
do e recebeu ganchos soldados nas faces distovestibular e mesiolingual. A força aplicada foi
de aproximadamente 40g, produzida por dois elásticos 3/16" (Fig. 11.6A, 11.6B , 11.6C).

Após dois meses já havia um melhor posicionamento do incisivo; entretanto, ocorreu uma
recidiva do espaço obtido com a mecânica anterior. E ntão, foi instituída nova recuperação
de espaço, mediante o uso de aparelho fixo composto por braquetes colados aos incisivos
centrais e laterais, um fio 0,020" dobrado de forma a excluir o incisivo central direito, mola
de secção aberta entre o incisivo lateral direito e o central esquerdo, c um fio "twist- Aex"
ligado a todos os incisivos, para correção da rotação (Fig. 11.7).

11 .6A, 11.68, 11 .6C. Ganchos soldados, por mesial e distai,

na banda do incisivo girado; e aparelho removível com ganchos,
construido com fio de aço inoxidável de 0,9mm de diâmetro, para
uso dos elásticos ortodónticos 3/16".

IIJ Recuperador de espaço com mola de secção aberta,

modificada para não interferir na erupção do incis1vo central
direito, e mecânica de alinhamento realizada com segmento de
fio Twist Flex 0,020".
 Corrigida a giroversão, finalizou-se o alinhamento e nivelamento com um fio 0,016",
simplificando-se o tratamento. Após 3 meses dessa mecânica fixa, foram removidos todos
os dispositivos ortodônticos. Como o incisivo central superior direito estava bem posi-
cionado, mantendo um correto trespasse horizontal e vertical, a própria oclusão serviu de
contenção, não necessitando-se de um aparelho para estabilizar a correção.

Após 2 anos de controle, pode- se observar as características normais na fase da dentadura

permanente, ilustrada nas Figuras 11.8A, 11.8B c 11.8C.

Em alguns casos, a simples intervenção cirúrgica e a reorientação da via de erupção dentária

por meio de aparelhos removíveis são suficientes para devolver um padrão favorável de oclusão.

11.8A, 11.88, 11.8C. Fotografias intrabucais com as características normais da oclusão, após 2 anos de controle.

CASO CLÍNICO 2

Paciente, de 9 anos e 2 meses de idade, com atraso de erupção do incisivo central superior di-
reito provocado por um supranumerário mesiodens constatado pela radiografia periapical (Fig.
11.9A, 11.9B). Após a remoção cirúrgica do supranumerário, o incisivo central superior irrom-
peu ectopicamente, com giroversão de 90° e relativa perda de espaço (Fig. 11.10A a ll.lOD).

ilifiMii!:l Fotografia extrabucal e

radiografia periapical inicial mostrando
a presença do dente supranumerário
mesiodens irrompido, bloqueando
a erupção do incisivo central direito
permanente.

Orlocloot•a prevenuva e 1nterceptora m•to ou reahda.de?

 -

llll•blllltl•l Vistas intrabucais após a remoção cirúrgica do dente supranumerário e erupção ectópica do incisivo central
superior direito (90°).

Tratamento

O protocolo de tratamento inicial constou de uma placa removível com parafuso expansor
como recuperador de espaço, para aumentar a distância intercaninos e propiciar espaço sufi-
ciente para a giroversão do incisivo central {Fig. 11.11A, 11.11B, 11.11C). Uma vez consegui-
do o espaço, substituiu-se o recuperador de espaço por nova placa, com ganchos construídos
com fio de aço inoxidável de 0,9mm de diâmetro, por vestibular, como suporte para o uso
dos elásticos ortodômicos de 3/ 16", e por paJatino adaptou-se uma mola simples como man-
tenedor ou, se necessário, recuperador de espaço .

11. 11 A, 11.11 8 , 11 .11 C. Aparelho removível com parafuso expansor, para aumentar a distânc1a intercaninos.

Onodont a pr nl va e nterccptor m to ou rea idade?

 No incisivo central superior esquerdo, colocou- se um braquete por vestibular e, no incisivo central
direito, um gancho por vestibular e um botão por lingual, para a realização da mecânica de rotação
(Fig. 11.12 a 11.14).

11.12A, 11.128, 11.12C. Fotografias intrabucais mostrando A) aparelho removível com ganchos laterais por vestibular. para uso
dos elásticos de 3/16"; B) mola digital por palatino. como recuperador de espaço; e C) colagem de um botão por vestibular e outro
por lingual, para fixação dos elásticos. criando. assim, um binário de forças.

IJID Efeito produzido pelo uso do

binário de forças.

lilflf;liill:l Final de giroversão e

instalação do redutor de diastema.

A correção da giroversão duro u, em média, 4 meses de uso intensivo dos elásticos de 3/16",
com substituição a cada semana ou quando necessário. A inter-relação dos arcos dentá-
rios e o alinhamento dos incisivos foram mantidos por um aparelho funcional modificado:
Hawley conjugado com a Placa Labioativa, por mais 6 meses (Fig. 11.13A, 11.15B, 11.15C).

Ortodont a preventiVa e ltllerceptora· m··o ou reaJidaje?

11.15A, 11.15B,11.15C. Fotografias intrabucais evidenciando a modificação da Placa de Hawley associada à Placa Labioativa,
como aparelho ortopédico funcional.

A finalização do desenvolvimento da oclusão, alinhamento e nivelamento foi conse-

guida com o uso do aparelho Guia de Erupção (Ocdus-0-Guide) até o final do segundo
p e r íodo transitório (Fig. 11.16A a 11.16D}.

O resultado final do tratamento, <:om a excelência da oclusão e a forma dos arcos dentários,
pode ser observado nas Figuras 11.17A a 11.17F.
liliZ·!$11fU Fotografias extra e intrabucais evidenciando o final da fase de tratamento interceptador. Note
o alinhamento dentário superior e inferior e a estética do sorriso.

CASO CLÍNICO 3

Nesse caso clinico, apresentamos uma paciente com 11 anos de idade que procurou o trata-
mento ortodôntico pelo atraso na erupção dos incisivos centrais superiores c presença de um
dente atípico no lugar do incisivo central superior esquerdo. Após a obtenção das radiografias
panorâmica e periapical da área, con statou-se a presença de dois supranumerários, um irrom-
pido c outro intraósseo (Fig. 11.18A a 11.18H). Nesse caso, a presença dos dentes permanentes
permitiu o tratamento com aparelho fixo, que foi utilizado para obtenção do espaço necessário
para erupção dos incisivos centrais, após a remoção dos supranumerários (Fig. 11.19A, 11.19B,
11.19C). A mecânica utilizada envolveu a utilização da mola de secção aberta, obtendo-se o
espaço adequado para a erupção dos incisivos centrais (Fig. 11.20A, 11.20B, 11.20C).

Ortodortaa prevenhva e :11 ccptora m to ou

 illl:f.!SIIi:l:l Fotografias extra e
intrabucais, radiografias panorâmica e
-
periapical iniciais, mostrando a presença de
dois dentes supranumerários, impactando
os incisivos centrais superiores.

11.19A,11.19B,11.19C. Fotograf1as intrabucais após a remoção cirúrgica dos supranumerários e instalação do AEB com tração
cervical, como mantenedor do espaço.
11 .20A, 11 .208, 11.20C. Instalação do aparelho fixo e mola de secção aberta como recuperador de espaço.

O incisivo central esquerdo irrompeu rapidamente; entretanto, o central direito apresentou

um certo atraso, o que conduziu a uma abordagem com tracionamento, para acelerar o tra-
tamento. Após o nivelamento e alinhamento inferior, foram soldados ganchos no arco de fio
0,020" inferior, para servir de ancoragem ao tracionamento do incisivo antagonista. D essa
forma, cada vez que a paciente movimentava a manrubula para baixo, a tração era incentivada,
e num curto espaço de tempo o incisivo irrompeu. Subsequentemente, o arco superior foi
alinhado e nivelado, finalizando-se o caso satisfatoriamente (Fig. 11.21 a 11.23).

11.21A, 11.218, 11 .21C. Fotografias intrabucais: A) montagem do aparelho fixo superior e inferior, com ganchos para tração;
8 ) cirurgia para colagem do acessório de !racionamento e C) acessório instalado.

11.22A, 11.228. Fotografias intrabucais com elásticos para !racionamento, 20 dias após a colagem do braquete. Note a erupção
do incisivo central direito.

O•todortiO preventiVa e mt rceptora rruto oo r cJe?

11.23A, 11.238, 11.238. Aparelhagem lixa completa para a linhamento, nivelamento e redução de diastemas.

O resultado ao final do tratamento é ilustrado nas Figuras 11.24A a 11.240, e a evolução

do tratamento pode ser verificada nas Figuras 11.25 a 11.27.

llfjif!jlfJil•l Fotografias intrabucais ao final do tratamento, evidenciando a excelência da oclusão.

Ortodonua prev ntrv 1nt r~r;ptora '111to ou rea dacJe?

 &lf+-f·Mifj01:1 Vistas frontais inicial e final.

ilfU·ilf.<Jij•! Telerradiografias e
radiografias panorâmicas iniciais e finais.

Ortodonlla prevent1va e lnterceptOfa m·to ou rea dade?

 -

ilf}l!llf.fai Sequência de
radiografias periapicais evidenciando a
evolução do tratamento.
-I CASO CLÍNICO 4

Paciente com 9 anos de idade, bom perfil facial, apresentou-se com má oclusão no segmen-
to antcrossupcdor devido à presença de um odontoma bloqueando a erupção do incisivo
central superior direito, constatado pela radiografia panorâmica (Fig. 11.28A a 11.281).

ilfl:t!jlf..1:!1 Fotografias extra e

intrabucais, radiografias panorâmica e
periapical iniciais, mostrando a presença
de um odontoma bloqueando a erupção
do incisivo central superior direito.

Ortoclont preven 1\13 1ntercep ora IT' o ou r a e?

O protocolo de tratamento para esse caso clínico constou da instalação do aparelho fixo
-
superior com moJa de secção aberta, como recuperador de espaço. Após a recuperação do
espaço, realizou-se a remoção cirúrgica do odontoma e a colagem de um braquete naves-
tibular do incisivo incJuso, para tração ortodôntica (Fig. 11.29A, 11.29B).

Após a tração ortodôntica do incisivo central superior e o desenvolvimento da oclusão,

com exceção dos segundos molares permanentes, montou-se a aparelhagem fixa com-
pleta com o fim precípuo de alin har, nivelar, corrigir pequenas giroversões e reduzir os
di astemas (Fig. 11.30A a 11.30E, 11.31A a 11.31E).

A evolução do tratamento pode ser constatada nas Figuras 11.32 a 11.35.

llf.fMIIf}l:j Fotografias intrabucais evidenciando a mola de secção aberta e o espaço já recuperado, e o \racionamento do incisivo
central superior direito.

10 ou re<Jiid:Jde?
llfi'j!jlff4d Fase final do tratamento.
Note a excelência da oclusão e a forma dos
arcos dentários.
llfUMif&!:l Radiografias panorâmicas
inicial e ao final do tratamento.

ilf!O-fillf!Oi:l Telerradiografias em norma

lateral inicial e ao final do tratamento.
 CASO CLÍNICO 5

O caso clínico desse paciente, com 9 anos c 2 meses de idade, é interessante, pois, além da
presença de um mesiodens irrompido, observou-se, durante o exame clínico, que o pacien-
te apresentava outras anomalias associadas, como: macrodontia do incisivo central superior
direito e microdontia do incisivo central superior esquerdo (Fig. 11.36A, 11.36B, 11.36C).

11.36A. 11.368, 11.36C. Fotografias extra e intrabucais mostrando a presença de macrodontia do incisivo central superior direito.
microdontia do incisivo central superior esquerdo e mesiodens irrompido.

Após a avaliação da documentação, o plano de tratamento foi elaborado, levando-se em

conta a discrepância de tamanho entre os incisivos centrais superiores direito e esquerdo e
a coincidência da linha média. A providência inicial tomada foi o encaminhamento do pa-
ciente para a extração do mesiodens, sendo que não se constatou radiograftcamente outro
dente supranumerário.

O incisivo central superior direito apresentava uma largura mesiodistal de 11mm e o es-
querdo, de 8mm, o que agravava a condição estética do paciente. Consultou-se um profis-
sional da área de dentística que aconselhou, para minimizar essa discrepância, a realização
de desgastes nas faces mesial e distai do incisivo central direito e aumento com resina com-
posta do incisivo central esquerdo (Fig. 11.37A, 11.37B).

O tratamento efetivo iniciou-se com a colagem de um braquete no incisivo central superior

esquerdo e a instalação de um aparelho removível, com um gancho de fto de aço inoxidável
de 0,9mm de diâmetro emergindo da face distal do incisivo lateral superior direito, para
que se efetuasse uma tração com elástico de 3/16" partindo desse gancho à aleta m esial do
braguete colado no incisivo esquerdo (Fig. 11.38A, 11.38B).

Ortodontoa prevent1va e Interceptara· mito ou realidade?

ilf!:f!JIIf!:!:l Fotografias intrabucais evidenciando a tração do incisivo central superior esquerdo com elástico 3/16". Note que esse
procedimento de tração não envolve a movimentação do incisivo central superior d ireito, que está coincidente com a linha média dos
incisivos inferiores.

Optou- se por esse tipo de ancoragem intrabucal dentomucossuportada porque a utilização

do incisivo superior direito como ancoragem recíproca simples ou estacionária acarretaria
no desvio da linha média superior para a esquerda, já que a força desenvolvida pelo elástico
ortodôntico movimentaria ambos os dentes.

Após 2 meses de tratamento, para melhorar o controle sobre a giroversão do dente em

movimentação, colou-se um braquete no incisivo central superior direito, sendo confec-
cionado um segn1ento de arco com fio de aço 0,020" entre os dois incisivos, evitando a
giroversão do incisivo central superior esquerdo (Fig. 11.39).

Ortocl nlta r tnler cpl 1 '11tlo ou eahd<ocie?

 11m Fotografia intrabucal mostrando
colagem de braquete no incisivo central
superior, fio 0,020" como guia de
movimentação para evitar a giroversão do
incisivo central superior esquerdo. Note
que para esse procedimento o gancho
para tração foi cortado, reduzindo o seu
comprimento.

Para facilitar o trabalho de Dentística Restauradora, a movimentação foi interrompida e os bra-

guetes, removidos. Em seguida, procedeu-se ao desgaste de O,Smm das faces mesial e d.istal do
incisivo superior direito, reduzindo sua largura mesiod.istal para lOrrun. Por meio da técnica de
condicionamento ácido do esmalte e do uso de selante e resina composta, o incisivo esquerdo
teve sua largura mesiod.istal aumentada de 8mm para 9 ,Smm, aproximando suas dimensões às do
incisivo central direito, o que melhorou sobremaneira a estética e a função (Fig. 11.40A, 11.40B).

Propositadamente, o incisivo central superior esquerdo ficou O,Smm menor que o direito,
pois, para terem m edidas iguais e estética favorável, teríamos que aumentar a quantidade
de resina subgengivalmente, ao nível do colo dentário, o que certamente promoveria uma
irritação gengiva! devida à dificuldade de higienização da área.

Após a intervenção da Dentística R estauradora, instalou- se uma placa de Hawley como conten-
ção, até o desenvolvimento completo da oclusão, como ilustrado nas Figuras 11.41A e 11.41B.

illftfJIIIM=! Fotografias intrabucais após a redução do incisivo central superior direito em 1mm e aumento, com resina composta,
do incisivo central superior esquerdo em 1,5mm.

Ortodonlta pr .ventwo e 1nterceptora mito 01.1 real Jade'

lll(it!WII!SI=M Fotografias intrabucais mostrando a placa de Hawley como contenção, e o final do tratamento. após o
desenvolvimento da oclusão e a manutenção da linha média.

CONSIDERAÇÕES

A associação dos procedimentos clínicos de remoção do mesiodens, de diminuição da

largura mesiodistal do macrodente e aumento da largura mesiodistal do microdente
(incisivo central superior esquerdo) com resina composta promoveu uma estética favo-
rável ao paciente.

Acreditamos que os resultados obtidos foram excelentes e os procedimentos utilizados podem

ser realizados mesmo por profissionais não ortodontistas, como clínicos gerais e odoncope-
diatras, desde que possuam um mínimo de noções básicas sobre movimentação ortodôntica.

AGENESIA

O tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, uni ou bila-

teral, deve ser multidisciplinar, envolvendo as áreas da Ortodontia, D entística, lm-
plantodontia e Prótese.

As opções de tratamento- que podem ser o fechamento dos espaços, utilizando a mecânica
ortodôntica, ou a manutenção desses para futura reabilitação protética- devem ser discutidas
com o paciente e/ou responsáveis. Nas primeiras consultas, o profissional deve e>..'"Por as vanta-
gens e desvantagens do tratamento escolhido, como tempo total e custo biológico. Obviamen-
te, há de se considerar questões como relação molar, relação interarcos, margem e contorno
gengiva!, e a estética do sorriso, para se definir qual a melhor estratégia para cada paciente.

Nos casos de agenesias bilaterais com relação interarcos de Classe II, perfil facial de Classe
I, pouco ove1jet, pequena sobra de espaço intra-arco, alinhamento inferior e sorriso gcngi-
val, a preferência é o fechamento de espaços e a transformação dos dentes adjacentes por
meio de procedimentos cosméticos.

m to ou r .<hd 1de?
 CASO CLÍNICO 6

Diagnóstico

Paciente de 12 anos e 2 meses de idade, procurou a clínica para tratamento ortodôntico

com a queixa principal de espaçamento entre os dentes anterossuperiores. O exame facial
frontal revelou um padrão mesofacial, face simétrica, com os terços faciais proporcionais,
sem exposição dos incisivos em repouso e espaço interlabial de Omm. A análise do sorriso
mostrou 100% de exposição dos incisivos superiores, diastemas generalizados, linha mé-
dia coincidente com o plano sagital médio, sorriso médio e linha do sorriso reta, devido
à ausência dos incisivos laterais. A paciente apresentava bom perftl facial; lábios retruídos
c fmos, e linha mente-pescoço normal. A análise intrabucal revelou Classe 11 de molares
e caninos, lmm de trespasse horizontal, trespasse vertical normal, linhas médias superior
e inferior coincidentes em relação ao plano facial. Arco superior apresentando dentadura
mista (segundo período transitório), com espaços generalizados na região anterior, ausên-
cia dos incisivos laterais e boa forma desse arco dentário. No arco inferior, observou-se
dentadura permanente completa, forma parabólica do arco e diastemas entre os incisivos
(Fig. 11.42A a 11.421, 11.43A a 11.43E). A radiografia panorâmica confirmou a ausência
bilateral dos incisivos superiores (Fig. 11.421).

11.42A, 11.426. 11.42C. Fotografias extrabucais iniciais, mostrando a ausência dos incisivos laterais e consequentes diastemas
interferindo na estética do sorriso.

o odo h3
 -

illt.J•SII(N! Fotografias intrabucais e radiografia panorâmica iniciais, mostrando a ausência dos incisivos laterais e
consequentes diastemas.
Objetivos do tratamento

De acordo com a lista de problemas obtida durante o diagnóstico, os objetivos para esse
caso incluíram:

• fechamento dos espaços (queixa principal do paciente);

• melhorar linha do sorriso;
• melhorar nível gengival;
• transformar caninos em laterais;
• manter linha média inferior;
• manter os trespasses horizontal e vertical;
• melhorar a forma dos arcos dentários.

Plano de tratamento específico

O plano de tratamento proposto foi o fechamento dos espaços correspondentes aos in-
cisivos laterais superiores ausentes, por meio do movimento dos caninos e das unidades
posteriores para mesial. Foram instalados aparelhos fixos, superior e inferior, com sloc
0,022" x 0,030", prescrição Andrews.

Ortodonlla pr ventJva e t ceptora m to o r I dado?

Sequência de tratamento

Maxila

• N ivelamento com arcos contínuos.

• Colar acessório do incisivo lateral no canino, o quanto antes, ou braquete de
canino invertido 180°.
• Fazer colagem diferenciada (mais para a cervical) ou dobras de extrusão nos cani-
nos, que serão posicionados no lugar dos laterais, e desgastar cúspide dos caninos.
• Fechamento de espaços.
• Ajustes oclusais nos primeiros pré- molares (desgastes cúspide lingual c do-
bras intrusão).
• E ncaminhar para reanatomização dos caninos antes do término do tratamento.
• Finalização com arco de aço braided 0,019" x 0,025".
• Intercuspidação.
• Contenção Hawley no arco superior e 3x3 no arco inferior.

Mandíbula

• Nivelamento (sequência de fios) N iTi 0,014", 0,016", 0,016" x 0,022",

0,019" X 0,025".
• Intercuspidaçâo/finalização com arcos de aço convencional e braided
0,019" X 0,025".
• Contenção 3x3.

O planejamento ortodôntico nesse caso foi conservador, sem extrações no arco inferior,
também em função do bom perfil facial da paciente.

Após a monragem dos aparelhos fixos superior e inferior (Fig. 11.44A, 11.44B, 11.44C),
procedeu-se com a mecânica convencional de fechamento de espaços. A finalização desse
caso manteve os molares superiores em relação distai e os caninos foram mascarados cos-
meticamente como incisivos laterais (Fig. 11.45 a 11.47).

11.44A, 11.448, 11.44C. Fotografias intrabucais com aparelhagem fixa.

-
CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento de pacientes com agenesias de incisivos laterais d eve ser multidisciplinar,

envolvendo as áreas de Ortodontia e Dentística R estauradora; ou Ortodontia, Implan-
tologia e Prótese.

As opções de tratamento, fechamento dos espaços ortodonticamente ou manutenção

desses para futura reabilitação protética, devem ser discutidas com o paciente efou res-
ponsáveis. Nas primeiras consultas, o profissional deve expor as vantagens e desvantagens
do tratamento escolhido.

No planejamento ortodôntico, deve-se considerar alguns fatores como a necessidade de

extrações, a relação sagital dos arcos dentários, a relação oclusal dos dentes posteriores, a
posição, forma e cor dos caninos, a quantidade de espaço remanescente, idade do paciente
e a análise do perfil e do padrão facial do paciente.

A experiência tem mostrado que um bom resultado clinico depende de um somatório

de fatores tais como: conhecimento e habilidade dos profissionais envolvidos com o tra-
tamento, bem como a combinação das técnicas ortodôntica e de odontologia estética;
cooperação do paciente e a idade.

Ortodonha preventiVa e mterceptora mtto ou rea'idaae?

O ortodontista deve, por meio de sua aparelhagem, movimentar os dentes mesialmcn-
-
te, caracterizando o canino em incisivo lateral, de acordo com a inclinação, torque e
extrusão e, da mesma forma, o pré-molar, aproximando suas características às de um
canino, aumentando a intrusão e o torque, para aumentar o nível gengiva! e a bossa,
como já comentado anteriormente. O cirurgião-dentista que executará a reanatomi-
zação dos caninos deve atentar-se para a forma, cor e tamanho dos dentes. A eventual
participação de um periodontista pode ser necessária para a obtenção de um adequado
contorno e nível gengiva!.

A oclusão de um paciente com agenesia de incisivos laterais tratado ortodonticamente

com mesialização dos dentes posteriores é satisfatória dos pontos de vista estético e
funcional. Estudos de longo prazo avaliaram a condição periodontal e a função oclusal
de 2 a 25 anos pós- tratamento (Rosa; Zachrisson, 2002), concluindo que não há so-
brecarga funcional no pré-molar. Porém, em alguns pacientes, devido à discrepância
no tamanho dos dentes (Bolton), a finalização do caso pode ser com um pouco de so-
bressaliência e sobremordida.

Quanto à contenção, normalmente utilizamos a placa de Hawley para o arco superior e o

3x3 no arco inferior, uso contínuo.

Ortodontr:t pre ,entrva e tnlcrccptora rnrto ou realicJ<JcJe?

capítulo 12

Placa de Hawley:
Versatilidade Clínica
INTRODUÇÃO

O tratamento ortodôncico no início desse século, sob a forte influência de Angle, não acei-
tava a possibilidade de extrações d e dentes permanentes. A correção de apinhamcntos era
obtida pela expansão indiscriminada dos arcos dentários, o que, em muitos casos, acarreta-
va em recidiva da má oclusão.

Um dos primeiros ortodontistas a se preocupar com a manutenção dos resultados obtidos,

por meio de aparelhos de contenção removíveis, foi Charles A. Hawley, que em 1919 di-
vulgou seu aparelho na revista lnternationaljor.tmal ofOrthodontics. Hawley, na época orto-
dontista em Washington D.C., apresentou com detalhes seu aparelho de contenção, nesse
mesmo ano, durante uma reunião da America11 Society ofOrthodontists, em St. Louis.

Hawley esclareceu que a ideia do aparelho de contenção surgiu em uma visita ao Dr. R.
D. M cBride, de Dresden, Alemanha, no seu consultório em 1916. Esse clínico estava em-
pregando, há alguns anos, uma forma de aparelho de contenção que apresentava princípios
básicos que impressionaram Hawley favoravelmente.

Em vista de algumas objeções que ele observou nesse aparelho, foram realizadas várias mo-
dificações procurando eliminá-las, e o resultado foi um aparelho consistindo de uma base
de vulcanite e um arco vestibular semelhante ao utilizado atualmente. Para retenção, eram
soldados grampos circunferenciais nos loops adaptados nos primeiros pré-molares. Todo
esse arcabouço metálico era construído com fios de ouro de diversos diâmetros. Os loops e
grampos de retenção eram confeccionados com fio 19 (19 gauge) e a porção anterior, que
entrava em contato com os dentes, consistia de um fio retangular 0,022" x 0,036". A união
dessas partes era realizada com solda de ouro 18k.

No arco inferior, para evitar que as porções posteriores da base se deslocassem no sentido
gengiva!, eram colocados stops oclusais entre as cúspides linguais dos primeiros molares.
Após a construção das partes metálicas, o aparelho era, então, vulcanizado. O autor ainda
sugeriu que, para manutenção da correção da sobremordida, fosse adicionado um plano de
mordida anterior e, para manutenção da relação anteroposterior, um plano inclinado.

Segundo H awley, existem quatro funções inerentes ao aparelho de contenção: manter a ex-
pansão e a forma. do arco, evitar a recidiva de giroversões, manter a relação anteroposterior
e a correção da sobremordida.

A Placa de Hawley tornou-se o aparelho de contenção mais utilizado na prática ortodôn-

tica. Kein et al., em 2009, publicaram um trabalho onde se evidenciou uma porcenta-
gem relevante, que variou de 45% a 61%, de uso da placa de contenção pelos ortodon-
tistas americanos. Basicamente, essa placa de contenção é passiva, requerendo a ativação
de seus elementos apenas para garantir a sua estabilidade na cavidade bucal. Por outro
lado, nada impede que ela possa ser utilizada ativamente em alguns casos selecionados.

Ortodonho preventiVa e mterceptora. m o ou realidade?

A adição de elementos ativos, como molas c grampos na base de acrílico ou soldados ao
arco vestibular, produziu uma enorme variedade de aparelhos com os mais diversos fins,
utilizados principalmente em Ortodontia P reventiva e Interceptara.

A escolha do modelo a ser utilizado deve levar em conta os requisitos de um bom aparelho de
contenção, os quais, segundo Graber (1972), são: evitar que os dentes recidivem às posições
das quais foram movimentados; permitir que as forças associadas à atividade funcional atuem
livremente nos dentes em contenção, possibilitando que eles respondam tão fisiologicamente
quanto possível; ser facilmente hígjenizado e apresentar boa estética e resistência.

Mesmo para o uso como aparelho de contenção, pode sofrer algumas modificações. Classica-
mente, a placa de Hawley é constituída de um arco vestibular com seus extremos passando pelas
ameias de caninos e primeiros pré-molares, grampos de retenção do tipo Adams e resina acrílica
de rápida polimerização (Fig. 12.1A, 12.1B). Uma modificação bastante aceita é a união do
arco vestibular com o grampo de Adams, o que diminui a possibilidade de reabertura de espaço
nos casos tratados com extração (Fig. 12.8A a 12.8D). Alguns clínicos preferem, ainda, soldar
o arco vestibular num grampo em C (circunferencial) no último molar ou um fio conónuo, o
que evita problemas de interferência oclusal das cúspides dos dentes antagonistas com a porção
do grampo de Adams que contorna as cristas marginais (Fig. 12.8E a 12.8H).

Algumas pequenas modificações aumentam as possibilidades de sua utilização, como a adi-

ção de plano de mordida anterior, para extrusão dos dentes posteriores; adição de dentes de
estoque, servindo como mantenedor de espaço e prótese temporária- nos casos de perda
dentária ou agenesias - ; e como stops nas faces mesiais dos molares permanentes durante a
dentadura mista, mantendo a relação molar normal.

Esse düpositivo pode ser empregado na redução de pequenos diastemas resultantes da ves-
tibularização dos dentes anteriores, na correção de vestibuloversões e rotações. Em co-
dos esses casos, há necessidade de desgastes seletivos no acrílico conforme as exigências,
conr:rolando, dessa forma, a movimentação dentária. Entretanto, deve-se lembrar que a
movimentação ortodôntica com aparelhos removíveis envolve somente movimentos de in-
clinação dentária, o que limita sua utilização em alguns casos.

A placa de H awley pode ser utilizada tanto para o arco superior quanto para o inferior,
sendo que esse último apresenta alguns problemas. Como o sulco lingual é pouco pro-
fundo, torna a base do acrílico estreita e mais espessa, para aumentar sua resistência,
sendo necessária, muitas vezes, a colocação de um fio de aço no interior do acrílico
na região anterior do aparelho. Além disso, a região dos molares, por ser uma região
retentiva, precisa ser aliviada. Sendo assim, a placa de H awlcy, na prática diária, é mais
indicada e utilizada no arco dentário superior.

Entre as vantagens desse dispositivo, destaca- se a manutenção de uma boa higiene bu-
cal, a estética razoável e a facilidade de construção laboratorial, permitindo ajustes rápidos.

O todo la flr!l\ cniMl e terceptord mrto ou realidacle?

A d esvantagem é inerente a todos os aparelhos removíveis, ser extremamente dependente
do paciente; e todos os problemas que disso advêm.

Enfatiza- se que, quando do emprego de uma força, sempre ocorre uma reação de igual inten-
sidade e em sentido contrário-uma, desejável; e a outra, indesejável (Fig. 12.2A1, 12.2A2).
Para minimizar esse inconveniente, os pesquisadores do século passado, preocupados com
os insucessos provenientes do princípio físico de ação e reação, direcionaram seus estudos
com o intuito de neutralizar esse efeito.

Assim surgiu a ancoragem, que pode ser intra e extrabucal. Ancoragem intrabucal,
quando o ponto de apoio está localizado dentro da cavidade bucal, podendo ser in-
tramaxilar ou intermaxilares (exemplos: aparelho removível, botão de Nance, barra
palatina, elásticos de Classe 11 e HI, entre outros).

Ancoragem extrabucal, quando o ponto de apoio está localizado fora da cavidade bucal
(exemplos: aparelho extrabucal (AEB), máscara facial e mentoneira) . A placa de Hawley,
como aparelho removível, busca ancoragem no palato e nos dentes, sendo, portanto, um
aparelho de ancoragem intrabucal dentomucossuportado.

A placa de Hawley atual é constituída de três partes: (a) grampos de retenção, para os mo-
lares, e auxiliares, para os pré-molares; (b) arco vestibular, com fio de aço inoxidável de
0,7mm, contornando o segmento anterior; e (c) placa palatina de resina acrílica, contor-
nando todo o palato e as ameias palatinas dos dentes (Fig. 12.1A, 12.1B).

Ortodonho preventiVa e mterceptora: mito ou realldé.de?

ESQUEMA DE ATIVAÇÃO DO ARCO VESTIBULAR DE HAWLEY
-
Hawtey, CA, 1919

r:n_ -
[fJ'fl A 1) Arco vestibular sem ativação. A2) Arco vestibular ativado. passando abaixo do centro da coroa dos incisivos, e o
respectivo movimento da coroa para lingual e da raiz p ara vestibular.

. .. .... ..
----- ---------------------------~
ifB B) O arco vestibular está posicionado na metade da coroa dos incisivos, e. por lingual ou palatino, a resina acrmca toca
alguns milimetros acima da cervical do dente, criando, assim, um fulcro.

Quando as alças são ativadas, o arco vestibular promoverá um maior movimento da

coroa para lingu al.

Ortodont pre..,enuva 1rotcrceptora IT' to ou realidade?

D!IJ C) A figura mostra o arco vestibular passando acima da metade da coroa dos incisivos, o mais próximo da cervical. Nesse
caso, a resina acrílica por palatino toca na região cervical aproximadamente na mesma altura do arco vestibular, ou seja, do ponto
de aplicação da força, assim eliminando o centro de rotação (fulcro).

Com a ativação do arco vestibular e o desgaste da resina acrílica por palatino, o movimento
do dente será mais de coroa e raiz, simultaneamente.

-.
IEIJ O) Note o arco vestibular passando abaixo da metade da face vestibular dos incisivos, mais próximo da borda incisa l, com a
resina acrílica da placa tocando o cíngulo dos incisivos. Após a ativação do arco vestibular, a resultante do movimento real izado será
de coroa para lingual e maior movimento da raiz para vestibular.

Ortodont~ preventava e anterccptora mto ou rea Idade?

Aplicação clínica

A seguir, serão apresentados casos clínicos de pacientes que utilizaram a placa de H awley
em más oclusões incipientes e após a terapia ortodôntica corretiva como contenção.

CASO CLÍNICO 1

Paciente do sexo feminino, com 8 anos e 10 meses de idade, peóodo intertransitório da dentadura
mista, procurou a clínica ortodôntica com queixa principal de um dente irrompendo no palato,
atrás do incisivo central esquerdo permanente, inclinando-o para vestibular.

Durante o exame clínico, verificou- se que a paciente se encontrava no período in-

tertransitório e apresentava uma má oclusão de Classe I de Angle, com os primeiros
molares e caninos em chave de oclusão e a presença do supranumerário (mesiodens) na
região palatina (Fig. 12.3A a 12.3F).

Objetivos do tratamento

- R ealizar exodontia do supranumerário.

- Movimentar o incisivo central esquerdo para sua posição correta.
- M elhorar o alinhamento dos incisivos superiores, a estética e a função.

Sequência de tratamento
Após o exame clínico e o estudo da documentação ortodôntíca, foi indicada a exodon-
tia do mesiodens. Como se tratava do períod o intertransitório da dentadura mista, o
planejamento ortodôntico indkado constou da placa de Hawley, que é um aparelho
removível com ancoragem intramaxilar dentomucossuportada, liberando uma força
suave e intermitente (Fig. 12.3G).

O aparelho era ativado de 21 em 21 dias, fechando-se as alças, ou loops, gradativamente,

com o arco vestibular passando por lingual do incisivo vestibularizado; ao mesmo tempo,
realizou-se o desgaste da resina clínica por lingual do incisivo esquerdo. A paciente recebeu
orientação para usá-lo 24 horas por dia, com o arco tocando na face vestibular do incisivo
esquerdo, removendo-o somente durante a alimentação e prática de esportes.

As Figuras 12.3H, 12.31 e 12.3] evidenciam o resultado da interceptação após 4 meses

de uso intensivo do aparelho. O alinhamento dos incisivos pode ser observado nas Fi-
g uras 12.3K, 12.3L e 12.3M.

Ortodontta preventiva e lllterceptora m110 ou realidade?

 ifJ!·IfJWI Fotografias extra e
intrabucais iniciais.

mlli! Vista oclusal evidenciando o dente supranumerário e o rf.lm Vista intrabucal frontal evidenciando o aparelho de Hawley.
incisivo central esquerdo vestibularizado.

12.3H, 12.31, 12.3J. Fotografias 1ntrabucais ao final do tratamento, com o alinhamento dos incisivos superiores.

Ortodort a pceve wa e 1ntercept0t'a m1to ou rea 1dane?

 -
12.3K, 12.3L, 12.3M. Fotografias intrabucais octusais evidenciando a sequência de alinhamento dos incisivos superiores.

CASO CLÍNICO 2

Paciente do sexo feminino com 10 anos e 7 meses de idade, procurou a clínica de Orto-
dontia para tratamento. Durante o exame clínico intrabucal, pôde-se observar a relação dos
primeiros molares permanentes em chave de oclusão, caracterizando uma má oclusão de
Classe I de Angle com sobremordida severa. Na região anterior da maxila, verificou-se a
presença de um incisivo lateral esquerdo extranumerário, causando um aumento do com-
primento do arco dentário, com consequente desvio da linha média superior para o lado
direito (Fig. 12.4A, 12.4B). Após a avaliação da documentação ortodôntica, confirmou-
-se a presença do extranumerário na radiografia panorâmica (Fig. 12.4C). O protocolo de
tratamento consistiu de duas fases: (a) fase interceptara no período intertransitório, com
extração do dente extranumerário, instalação de uma placa de H awley e desgastes da resina
acrílica na distal do incisivo lateral, com o objetivo de manter e alinhar os dentes anteros-
superiores (Fig. 12.40 a 12.4H). A paciente está em controle semestral até o final do de-
senvolvimento da oclusão, dentadura permanente completa (Fig. 12.41 a 12.40); (b) fase
corretiva após a erupção de todos os dentes permanentes.

lf.JGtdlf.JGI:M Fotografias intrabucais in iciais mostrando a presença de um incisivo lateral extranu merário.

Ortodon!la prcvert1va e onterceptor~ m•to ou reahrl.~de?

miS Radiografia panorâmica evidenciando a presença do dente extranumerário.

IEIIiJ Vista lntrabucal oclusal após extração de extranumerário. lllii! Vista oclusal com aparelho de Hawley.

12.4F, 12.4G , 12.4H. Fotografias intrabucais com a placa de Hawley instalada.

Ortodoo a pre'IE!fltrm e mterccptora 1"'1 o ou r ida ?

12.41, 12.4J, 12.4 Fotogralias intrabucais finais. Note a erupção dos caninos superiores em chave de oclusão e a melhora da sobrernordida.

mii! Vista oclusal evidenciando incisivo lateral extranumerário (seta). miJI Vista oclusal final com os incisivos superiores alinhados.

mJ Vista extrabucal frontal inicial. IEil!'l Vista extrabucal frontal final.

Or
 CORREÇÃO DA GIROVERSÃO - BINÁRIO DE FORÇAS

CASO CLÍNICO 3

Paciente na fase da dentadura mista, período intertransitório, apresentou pequenas giro-

versões dos incisivos centrais c laterais superiores. O protocolo de tratamento interceptar
constou da aplicação de um binário (forças iguais e em sentido contrário). Note, nas Fi-
guras 12.5A e 12.5B, o desgaste da resina acrílica na placa por distai e lingual, e um ponto
de contato da resina nas fases mesiais dos incisivos centrais, a ativação do arco (setas) e o
respectivo resultado após 3 meses de uso intensivo da placa. N esses casos de pequenas gi-
roversões, a contenção deve ser realizada com o mesmo aparelho, durante pelo menos o
dobro do tempo do tratamento ativo; no caso citado, esse foi de 6 meses.

lmJ Vista oclusal inicial, com a placa de Hawley instalada e I& Vista oclusal final, com os incisivos alinhados na curvatura
sistema binário de forças. do arco dentário.

Ortodont'a preventiva e anterceptora mito ou rea Idade?

CORREÇÃO DA SOBREMORDIDA - EXTRUSÃO DE DENTES POSTERIORES
-
CASO CLÍNICO 4

Paciente na fase fmal da dentadura mista, segundo período transitório, má oclusão de Classe I,
com sobremordida severa (Fig. 12.6A, 12.6B, 12.6C). Encontrava- se na fase ativa do crescimen-
to facial, que é uma das fases mais importantes para o controle da sobremordida, ou seja, antes da
erupção dos caninos permanentes e durante a reorganização da musculatura peribucal, quando
ainda não está definido o padrão muscular - o que, geraJmente, ocorre na adolescência.

Sequência de tratamento

O protocolo de tratamento proposto foi a placa de Hawley com um platô de resina acrí-
lica na região anterior, com vistas a propiciar o levantamento da oclusão e consequen-
temente a erupção dos pré- molares e primeiros molares permanentes inferiores (Fig.
12.6D). As Figuras 12.6E, 12.6F e 12.6G demonstram o resultado fmal após a melhora
da sobremordida. Com o arco vestibular ativado e o desgaste do acrílico por palatino,

12.6A, 12.68, 12.6C. Fotografias intrabucais iniciais evidenciando a sobremordida profunda.

lfJm! Aspecto intrabucal oclusal e placa

de Hawley com levantamento anterior em
resina acrílica - platô.

OrtocJonl•a prev nltva e •nterceplora maio OL• realidade?

 foi possível realizar o binário de forças, propiciando, assim, o alinhamento dos incisivos
centrais superiores, o que pode ser evidenciado nas Figuras 12.6H e 12.61.

PLACA DE HAWLEY COMO CONTENÇÃO PASSIVA

Vár ias são as propostas de um aparelho de contenção passiva, porém nenhuma supera as
vantagens da placa de Hawley. Por esse motivo, ela continua sendo mundialmente utilizada
ao final do tratamento ortodôntico corretivo, sobrevivendo há, aproximadamente, 90 anos
desde a sua concepção.

Algumas modificações foram realizadas com o perpassar dos anos, como a adição da resina
acrílica, dos grampos de retenção e do próprio arco vestibular. Esse arco não deve ser inse-
rido na dista! dos caninos e mesial dos primeiros pré-molares, para evitar-se o aparecimento
de diastemas nos casos finalizados, principalmente aqueles com extração de primeiros pré-
-molares. Ele deve ser soldado nos grampos de retenção, que podem ser do tipo Adams,
grampo em "C" ou contínuo, como o arco denominado Wraparound (Locks et al. , 2002).

Vale ressaltar que a placa de Ha:wley como contenção passiva deve reproduzir no arco vesti-
bular as dobras artísticas inset de incisivos laterais e cffset de caninos e molares (Fig. 12.7D).

12.6E, 12.6F, 12.6G. Fotografias intrabucais, ao final da interceptação, mostrando a correção da sobremordida e a erupção dos
caninos em chave de oclusão.

mo Aspecto oclusal inicial. m Aspecto oclusal final.

onodontra preventiVa e lnterceptora mito ou reahdacte?

PLACA DE HAWLEY COM ARCO VESTIBULAR SOLDADO
NO GRAMPO DE ADAMS (Fig. 12.7A a 12.7D)

Vantagens e desvantagens

Esse aparelho tem como princi-

pal vantagem a sua estabilidade,
devida ao grampo de retenção, c,
como a resina acrílica cobre to-
talmente o palato, inclusive até a
altura do cíngulo dos dentes an-
teriores, evita a recidiva da sobre-
mordida. Porém, para muitos clí-
nicos apresenta desvantagem por
interferi r na oclusão na região
dos molares.

if.ihifJa•! Componentes: arco vestibular, fio 0,7mm: grampo de Adams, fio 0,7mm:
solda de prata de baixa fusão; resina acrflica de autopolimerização.

PLACA DE HAWLEY COM ARCO VESTIBULAR SOLDADO

NO GRAMPO EM "C" (Fig. 12.7E a 12.7H)

Vantagens e desvantagens

Esse aparelho apresenta boa estabili-

dade, devida ao grampo de retenção.
Porém, por ser apoiado nos segun-
dos molares permanentes, há um au-
mento no comprimento do arco, o
que o torna mais flexível, distorcen-
do-se com facilidade, e d.ificil de ser
ajustado novamente, necessitando,
portanto, para a sua construção, de
um segmento de fio de aço inoxidá-
vel de diâmetro maior (0,8mm).

if§hlfS#I Componentes: arco vestibular, fio 0,8mm; grampo em ·c·, fio 0,8mm;
solda de prata de baixa fusão; resina acrílica de autopolimerização.

Ortoctonua pr r t1va 1nt ·ceptora m110 ou r ahdade?

 PLACA DE HAWLEY COM ARCO VESTIBULAR CONTÍNUO
WRAPAROUND (Fig. 12.71 a 12.7N)

Vantagens e desvantagens
É um aparelho removível de fácil higienização, bem mais simples na sua construção labo-
ratorial, não necessita de grampos de retenção e de solda de prata. Não interfere na oclusão
e, por essa característica, tem boa aceitação entre os ortodontistas.

lfJalfJUH Wraparound com grampo auxiliar na distai dos incisivos laterais- fio 0,6mm.
Componentes:
- arco vestibular;
-fio 0,8mm;
- resina acrílica de autopolimerização;
- grampo auxiliar na distai dos Incisivos laterais, fio 0,6mm.

Muitas vezes a instabilidade na cavidade bucal fica comprometida, devido ao aumento do com-
primento do arco circunferencial que se estende até a face clistal dos segundos molares perma-
nentes. Nesses casos, deve-se acrescentar dois grampos auxiliares constnúdos com fio de aço
inoxidável de 0,6nun de diâmetro passando na distai dos incisivos laterais (Fig. 12.7M , 12.7N).

Ortodonlta preventiVa e nterceptora· m to ou rca aoe?

CASO ClÍNICO 5

O caso clínico a seguir mostra a finalização de um tratamento ortodôntico corretivo e

a instalação de três tipos de placas de H awley modificadas como contenção passiva, já
citadas anteriormente: com o arco vestibular soldado no grampo de Adams (Fig. 12.8A
a 12.8D), com o arco vestibular soldado no grampo em "C" (Fig. 12.8E a 12.8H) e arco
vestibular circunferencial contínuo (Fig. 12.81 a 12.8L).

lfj:t•SfJ:I•! A) Vista frontal, com a posição correta do arco vestibular. B) Vista oclusal evidenciando o recorte da resina acrílica, 2!3 na
região posterior e, na região anterior, até o cíngulo de canino a canino. Note o arco de Hawley soldado na barra horizontal do grampo de
Adams. C, O) Vistas laterais direita e esquerda, com a adaptação do grampo de Adams nos primeiros molares permanentes.

ifj;J:IIfJ:!i E) Vista frontal, com a posição correta do arco vestibular. F) Vista oclusal evidenciando o recorte da resina acrílica. 2!3 na
região posterior e, na região anterior, até o cíngulo de canino a canino.
ifj:Jifj:l! I) Vista frontal, com a posição correta do arco vestibular Wraparound. J) Vista oclusal evidenciando o recorte da resina
acrílica, 2/3 na região posterior e, na região anterior, até o cíngulo de canino a canino; e o arco contínuo contornando a face vestibular dos
dentes posteriores, passando na distai do segundo molar permanente. K, L) Vistas laterais direita e esquerda, com a adaptação do arco
circunferencial contornando a face vestibular dos dentes posteriores e anteriores até o segundo molar permanente.

Ortodon Ja p:eventrva e tnte c ptora 'T1 to o ad ?

 ~- -
PLACA DE HAWLEY COMO CONTENÇÃO ATIVA:
ARCO VESTIBULAR EM DELTA, MODIFICADO PARA TORQUE NOS CANINOS

Essa modificação pode ser utilizada como excelente recurso para as finalizações ortodôn-
ticas nas quais os caninos não se encontram bem posicionados no sentido vestibulolingual.
As Figuras 12. 9A, 12. 9B e 12. 9C mostram a adaptação do arco d e H awley, com extensão
para os caninos, soldado na barra horizontal do grampo de Adam s. As ativações serão rea-
lizadas nas extensões do arco vestibular, pressionando-as para lingual.

12.9A, 12.96, 12.9C. Vistas intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda do arco vestibular modtficado.

CASO CLÍNICO 6

Esse caso clínico mostra a finalização de um tratamento ortodôntico sem os respectivos

torques nos canin os (Fig. 12.10A, 12.10B, 12.10C). Como contenção ativa, utilizou-se
o arco vestibular modificado, sendo o paciente orientado a utilizá-lo 24 horas por dia,
removendo-o apenas nas refeições e higienização (Fig. 12.10D, 12.10E , 12.10F) ..

12.10A,12.10B,12.10C. Vistas intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda ao final do tratamento ortodôntico.

m lo ou ' •h J d ?
 Após 6 meses do uso intensivo da placa de Hawley com o arco vestibular modificado,
notou-se uma evidente melhora no posicionamento dos caninos superiores. A mesma placa
continuou como contenção passiva por mais 2 anos.

As Figuras 12.10G, 12.10H e 12.101 mostram o resultado fmal 2 anos após o tratamento.
Note a melhora na posição dos caninos após o uso do arco de Hawley modificado.

12.10D,12.10E,12.10F. Vistas intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda do arco vestibular modificado.

12.10G,12.10H,12.101. Vístas intrabucais lateral direita, frontal e lateral esquerda (controle), com a melhora do posicionamento dos
caninos dois anos pós-tratamento.

lflli!l Para a realização do Iorque lingual

de coroa, torna-se necessário o desgaste
da resina acrílica, deixando um ponto de
contato com a cervical da face lingual dos
caninos. Assim, após a ativação do arco
vestibular, a resultante do movimento será
de inclinação da coroa para lingual e da
raiz para vestibular.

Onodonha preventiVa e tnterc ptora m·to ou rea tcad~?

CORREÇÃO DE GIROVERSÕES, INTRUSÃO E EXTRUSÃO

CASO CLÍNICO 7

Paciente com 9 anos e 9 meses de idade, não satisfeita com a estética do sorriso, procurou a
cllnica ortodôntica para a resolução do problema. Porém, os pais n ão queriam a instalação
de aparelhos fixos nessa fase da dentadura mista.

Após o exame clínico c da documentação da paciente, observou-se o desvio da linha

média, incisivos centrais superiores com inclinação axial divergente para a coroa e gi-
roversões (Fig. 12.11A, 12.11B).

Ortod nl a nr !IV(! "'tcrceptora moto ou r"alidélcte?

 Objetivos do tratamento

Objetivou-se com esse tratamento intcrceptador, por meio da placa de H awley modificada,
corrigir a forma do arco superior, a giroversão dos incisivos centrais superiores e a inclina-
ção axial desses dentes.

Sequência de tratamento

Em vista da não aceitação do aparelho fixo, foi proposto à paciente um protocolo de trata-
mento em duas fases: interceptara e corretiva. A fase interceptara constou de um aparelho
removível tipo H awley, modificado com ganchos soldados no arco vestibular, mola dupla
por palatino, para a realização de um movimento binário, e colagem de um botão na face
lingual dos incisivos, como suporte para o uso de elásticos (Fig. 12.11C, 12.11D).

mlll'!l Vista frontal, com gancho soldado no arco vestibular. mJi! Vista oclusal, com mola dupla e elásticos intrabucais para
giroversão.

IEIIJI Vista frontal intermediária evidenciando a melhora na IEIJD Vista intrabucal frontal com extrusão do 11.
inclinação axial dos incisivos superiores (11 e 21 ).

OrtOCiontJa pr€NentJVa e nterceptora: m to ou re aad ?

~----------------------------------------------~--~--~~~---- llillll

A paciente colaborou com o uso do aparelho e dos elásticos, e o resultado pode ser visto
na Figuras 12.11E c 12.11F: o incisivo superior direito verticalizado c com extru são,
em função do uso dos elásticos, e o esquerdo com pequena intrusão, inclinação c gi-
roversão. Com a continuidade do uso do aparelho e dos elásticos, houve uma melhora
no posicionamento do incisivo central esquerdo. Nesse momento, deu-se início aos
procedimentos para intrusão do jncisivo central direito.

INTRUSÃO
1) Para movimentos de intrusão, o arco vestibular é ativado para cima do botão
colado na face vestibular do incisivo em questão.
2) Passando o arco já. ativado por baixo do botão, ele irá exercer uma força inter-
mitente para cima, ou seja, de intrusão (Fig. 12.12A, 12.12B).

rEif1l Arco vestibular ativado. lf.IED Arco vestibular em posição para intrusão.

Para se realizar o movimento de intrusão do incisivo direito, foi construído novo apa-
rel ho de Hawley sem modificação, e realizou-se a colagem de um botão na face vesti-
bular do incisivo central direito (Fig. 12.13A, 12 .13B). Com o arco vestibular ativado
de acordo com essa prescrição descrita, evidencia- se a correção da inclinação axial, do
alinhamento das bordas incisais c das girovcrsões dos incisivos. Isso favoreceu o melhor
desenvolvimento da oclusão, a postura da musculatura labial com a autóclise mecânica
e a estética facial (Fig. 12.13C, 12.13D).
-

mJm Vista intrabucal frontal, com o arco vestibular ativado. mim Vista intrabucal frontal, com o arco vestibular na posição
de intrusão.

IEim!J Vista intrabucal frontal inicial. lflmJ Vista intrabucal frontal final.

As Figuras 12.13E a 12.13H demonstram a evolução do tratamento c o sorri so da pa-

ciente antes e após a interceptação ortodôntica.

1f11m1 Vista intrabucal oclusal inicial, evidenciado os incisivos ml&i Vista intrabucal oclusal final, evidenciando a melhora na
centrais em giroversão e as inclinações axiais incorretas. forma do arco dentário e o alinhamento dos incisivos superiores.
com inclinações axiais corretas.
 -

miEI!J Fotografia extrabucal inicial. m::J Fotografia extrabucal final.

A fase corretiva não foi efetuad a, uma vez que o tratamento ortodôntico intercepta-
dor realizado atingiu plenamente os objetivos desejados pela paciente.

EXTRUSÃO

1) Para o movimento de extrusão, o arco vestibular é ativado passando por baixo

do botão colado na vestibular do dente.
2) Passando o arco vestibular por cima do botão, a força desenvolvida será inter-
mitente para baixo, ou seja, força de extrusão (Fig. 12.14A, 12.14B).

mlm'J Vista frontal do arco vestibular ativado. l:flll]!! Vista frontal do arco vestibular em posição para extrusão.
 CASO CLÍNICO 8

Paciente na fase de dentadura mista, período intertransitório, apresentando incisivos cen-

tral e lateral direito intruídos (Fig. 12.15A a 12.15D).

Na Figura 12.15A, note o arco vestibular já ativado, passando por cima do botão colado na
vestibular do incisivo central direito, exercendo uma força intermitente para baixo (extrusão).
Nas Figuras 12.15B c 12.15C, o mesmo procedimento foi repetido para o incisivo lateraL A
Figura 12.15D mostra o resultado fmaJ, com o alinhamento da borda incisa] dos incisivos.

IE!m Vista intrabucal frontal, com arco vestibular para extruir mllmJ Vista intrabucal frontal, com arco vestibular para extruir o
o dente 11 . dente 12.

I:EIEl!l Vista intrabucal lateral, com arco vestibular para extruir o 1f1mD Vista intrabucallrontal final.
dente 12.

Comprovando a sua versatilidade, a Placa de .Hawley se transforma em uma série infinita

de aparelhos removíveis passivos e ativos.
 • Passivos: mantencdores de espaço funcionais estéticos (Fig. 12.16D, 12.16E,
-
12.16F), grade palatina (Fig. 12.17A, 12.17B, 12.17C) e placa com
orifício no palato para exercícios posturais da língua (Fig. 12.18A,
12.18B , 12.18C).
• Ativos: Placa de H awlcy com adição de molas (Fig. 12.19B; 12.20G, 12.20H).

PLACA DE HAWLEY COMO MANTENEDOR DE

ESPAÇO FUNCIONAL (Fig. 12.16A a 12.16AF)

CASO CLÍNICO 9

12.16A, 12.168, 12.16C. Fotografias intrabucais finais, com os respectivos espaços para posteriores implantes e próteses.

12.160, 12.16E, 12.16F. Placa de Hawley como mantenedor de espaço, devolvendo à paciente a estética e a função.

COMO SUPORTE PARA A GRADE PALATINA NA INTERCEPTAÇÃO DA

MORDIDA ABERTA ANTERIOR (Fig. 12.17A, 12.178, 12.17C)

ifJWMfJfj:! WJial Fotografias intrabucais evidenciando a interposição lingual, placa de Haw1ey com grade palatina e o desgaste da
resina acrílica na região lingual dos incisivos.
 PLACA DE HAWLEY COM ORIFÍCIO NO PALATO
RECORDATÓRIA (Fig. 12.18A, 12.188, 12.18C)

12.18A,12.18B,12.18C. Placa de Hawley com orifício para orientação da postura lingual.

COMO RECUPERADOR DE ESPAÇO COM A ADIÇÃO DE

MOLAS DIGITAIS (Fig. 12.19A a 12.19F)

CASO CLÍNICO 1O

Paciente na fase da dentadura mista período intertransitório, com diastemas interincisivos acen-
tuados. Devido à inclinação axial incorreta dos incisivos centrais, o espaço para os incisivos laterais
foi reduzido. Após o exame completo da documentação ortodôntica, optou-se pela indicação de
uma placa de Hawley com molas digitais construídas com fio de aço de 0,6mm de diâmetro, com
o fim precípuo de recuperar os espaços para a erupção dos incisivos laterais (Fig. 12.19A, 12.19B).

Imediatamente após o fechamento dos diastemas, os incisivos laterais iniciaram a sua erup-
ção na cavidade bu cal e, aproximadamente após 6 meses de interceptação, os incisivos su-
periores se mantiveram estáveis (Fig. 12.19C, 12.19D).

As figuras 12.19E e 12.19F mostram, por meio das vistas oclusais, a evolução da interceptação.

ifjpt;)lfjpJ:I Vista frontal inicial e placa de Hawley com molas digitais ativadas. A ativação deve ser realizada a cada 21 dias e não deve
u~rapassar a metade da coroa dos incisivos, o que corresponde a aproximadamente 30g (note o esquema de ativação em vermelho).

Ortodol"'l a pr ve ova e mt ora rn ou

lfjfjl4fjij1•! Vistas intrabucais frontal e oclusal, mostrando a melhora da inclinação axial dos incisivos com o consequente
fechamento do diastema e o início de erupção dos incisivos laterais.

PLACA DE HAWLEY COM MOLA DUPLA, OU EM "Z"

CASO CLÍNICO 11

Paciente do sexo feminino, com 16 anos de idade, procurou a clínica de Ortodontia não satis-
feita com a posição do canino superior esquerdo, em mordida cruzada com os dentes inferiores.
Durante a anamnese, concluiu-se que a posição incorreta desse dente foi devida à permanência
prolongada do canino decíduo. Após a avaliação da docwnentação ortodôntica, notou-se bom
padrão facial , relação molar normal em ambos os lados, caracterizando a má oclusão de Classe
I, com mordida cruzada do canino superior esquerdo (Fig. 12.20A a 12.20F).

Objetivos do tratamento

Objetivou-se, com o tratamento: corrigir a posição do canino superior esquerdo permanen-

te (23), em mordida cruzada com o canino e primeiro pré-molar inferiores esquerdos, causan-
do uma oclusão traumática; assim como obter oclusão funcional e a estética do sorriso.

ea1 de?
Sequência de tratamento

Como se tratava d e um pequeno movimento de inclinação, a abordagem terapêutica cons-

tou de um aparelho removível ativo do tipo Placa de Hawley, com mola dupla, ou em "Z",
e levantamento de mordida. Devido à face lingual do canino ser expulsiva, e para melhor
estabilidade do aparelho e da mola quando ativada, realizou- se o condicionamento ácido
e a adição de um stop de resina na face lingual do canino esquerdo (Fig. 12.20G, 12.20H).

Após cinco meses de uso contínuo do aparelho, o canino esquerdo já estava descruzado, em
posição normal e apresentando sobrccorreção suficiente para impedir a recidiva. As Figuras
12.201 a 12.201 evidenciam o resultado final, devolvendo à paciente a estética do sorriso.

lfJMdSf.fJ@ Fotografias extra e

intrabucais iniciais.
iE!tm1 Placa de Hawley com mola dupla, ou em "Z", e m!1'!D1 Vista intrabucal oclusal com o aparelho em posição.
levantamento oclusal.

lfJ'Jtllf.f4•1 I Fotografias extra e intrabucais finais.

Orlodol'tl~ prevEniiVll c 1111 r piora m to ou 1<".<!Idade?

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

O tratamento ortodôntico precoce, ainda na f:1se da dentadura mista, inicia-se com um bom
planejamento do caso, tendo como fator primordialmna moldagem em alginato que reproduza
com fidelidade as caracteósticas anatômicas bucais do paciente, para a obtenção de um excelente
modelo de trabalho, sobre o qual será construído o aparelho.

PROCEDIMENTOS PARA OBTENÇÃO DA MOLDAGEM EMODELO DE GESSO

Utiliza-se, para esse fim, moldeiras tipo Vernes, selecionadas para o tamanho do arco dentário
do paciente e individualizadas com a adição de um rolete de cera utilidade em suas bordas, para
melhor se adaptar à anatomia da cavidade bucal do paciente. A adição de cera compensa a falta de
profundidade da moldeira, afastando os lábios e bochechas. Além disso, ajuda na retenção do ma-
terial de moldagem, fàcilita a remoção do modelo de gesso após a presa final e reduz o desconforto
da estrutura da moldeira contra os tecidos moles.

A moldeira selecionada deverá ser um pouco maior que o arco dentário do paciente, tanto no
sentido anteroposterior quanto lateral, de modo que fique afastada pelo menos 3mm do rebordo
alveolar. O vazamento da moldagem deve ser realizado com gesso-pedra imediatamente após a
obtenção da moldagem, esse procedimento é de capital importância porque evita o ressecarnento
do alginato, o que pode alterar a fidelidade do modelo.

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

Após a obtenção do modelo de gesso, seguem-se os passos da construção dos grampos de

retenção, arco vestibular, dos acessórios e a colocação da resina acrílica, que não deve ser
recortada ou festonada nos contornos gengivais. O aparelho deve se adaptar corretamente
aos tecidos moles e às faces linguais dos dentes, em aproximadamente 2/3 das faces linguais
posteriores e até o cíngulo dos caninos e incisivos. Com esses procedimentos, o aparelho ofe-
rece melhor ancoragem, estabilidade mais efetiva e conforto ao paciente. Nos casos de dentes
parcialmente irrompidos ou expulsivos (como os caninos decíduos) que não oferecem reten-
ção, pode- se realizar um procedimento simples e fácil, que consiste em acrescentar um stop
de resina na face vestibular desses dentes. Outra alternativa seria a substituição dos grampos
de retenção do tipo Adams para grampos em "C", de modo que o grampo fique por baixo
do stop de resina colado ao dente.

Atualmente, em sua maioria, os aparelhos ortodônticos removíveis são construídos com resi-
na acrílica de rápida polimerização, ativada quimicamente (RAAQ), cujos procedimentos são
mais rápidos e fáceis de serem realizados, em comparação à resina acrílica ativada termicamente
(RAAT). Porém, apresenta uma maior porosidade, tornando-se mais frágil. Uma vez em con-
tato com os fluidos bucais, absorve a umidade e, depois de alguns dias de uso contínuo, deve ser

Ortodontía prevcnt1va e 1nterceptora. mito ou realidade?

acondicionada em meio úmido, em recipiente com água ou gaze umedecida. Caso contrário,
-
quando exposta ao meio ambiente, desidrata e altera a sua forma, não mantendo mais a estabili-
dade na cavidade bucal.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE QUANTO AO USO DO APARELHO REMOVÍVEL

Na instalação do aparelho, ajustam-se os grampos de retenção c o arco vestibular, que deve tocar
passivamente a face vestibular dos dentes anteriores. Deve-se informar o paciente de que, nos
primeiros dias, haverá sensibilidade, maior salivação e alguma dificuldade com a dicção, alte-
rações que serão normalizadas com o uso. Esse aparelho removível, mesmo sendo frágil, não
quebra com facilidade, e a sua indicação depende de cada caso e m particular. A sua remoção
da cavidade bucal deve seguir o princípio básico de utilizar os dedos indicadores apoiados nos
grampos de retenção, sem tracioná-lo para baixo pelo arco vestibular. O processo de higieni-
zação requer cuidados especiais e deve ser realizado com o aparelho fora da cavidade bucal,
utilizando- se creme e escova dental. Devem ser tomados os devidos cuidados para não alterar a
forma e a posição dos grampos de retenção, arco vestibular e outros componentes. Em hipótese
alguma devem ser utilizadas substâncias químicas ou água quente para a limpeza do aparelho.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO

Ainda hoje, a placa de H awley tem sido amplamente utilizada na Ortodontia, mas muitas mo-
dificações foram introduzidas para transformá-la num aparelho ativo. E sse aparelho tem a finali-
dade de manter a estabilidade do tratamento, porém, pode servir também de suporte para a adi-
ção de componentes ativos - como molas, entre outros-, prop orcionando a movimentação
dentária. As desarmonias do sistem a estomatognático podem se normalizar com o uso desses
aparelhos, quando bem diagnosticados, tendo conhecimento de suas potencialidades mecânicas
e do controle de sua utilização, além do conhecimento de suas limitações.

O sucesso do tratamento ortodôntico depende da qualidade do aparelho e de uma tríade na qual

estão presentes: o profissional, o paciente e os pais. Ao profissional cabe a sensatez, o conhe-
cimento sobre o assunto em questão, a orientação ao paciente quanto ao uso, escolha do tipo
de aparelho removível e a habilidade na execução do protocolo de tratamento. Ao paciente, a
honestidade e a responsabilidade quanto à manutenção e uso do aparelho. Aos pais, além da
confiança no profissional, a motivação, a supervisão c o controle do uso do aparellio pelo ftlho.
Com a interação harmoniosa desses três elementos, certamente o sucesso ocorrerá.

Concluímos que os aparelhos ortodônticos removíveis, quando utilizados cuidadosamente, com

parcimônia e criatividade do profissional, tornam-se um importante aliado no tratamento orto-
dôntico. Com a interceptação de um problema simples- que pode tornar-se complexo no futu-
ro - , devolve-se ao paciente a oportunidade de uma estética agradável e urna oclusão funcional,
favorecendo, dessa forma, o restabelecimento do equilibrio do sistema estomatognático.

Orlotlonha prevenhvn e •nlerceptoro m•lo ou realidade?

capítulo 13

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