TERAPIAS ATUAIS em

ORTODONTIA

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 TERAPIAS ATUAIS em
ORTODONTIA
Ravindra Nanda, BDS, MDS, PhD
UConn Orthodontic Alumni Endowed Chair
Professor and Head
Department of Craniofacial Sciences
Chair
Division of Orthodontics
School of Dental Medicine
University of Connecticut Health Center
Farmington, Connecticut

Sunil Kapila, BDS, MS, PhD

Robert W. Browne Endowed Professor and Chair
Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry
Program Director of Graduate Orthodontics
School of Dentistry
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan

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 Do original: Current Therapy in Orthodontics.
© 2010 por Mosby, Elsevier Inc.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-05460-7

© 2011 Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida
sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-4175-4

Capa
Interface/Sergio Liuzzi

Editoração Eletrônica
Thomson Digital

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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser
seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no
tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados
a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser adminis-
trado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É
responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, deter-
minar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem
qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta
publicação.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

N168d

Nanda, Ravindra
Terapias Atuais em Ortodontia / Ravindra Nanda, Sunil Kapila; [tradução Vinicius
Farias Ferreira]. - 1.ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
il.

Tradução de: Current therapy in orthodontics

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-352-4175-4

1. Ortodontia. 2. Maloclusão. I. Kapila, Sunil. II. Ferreira, Vinicius Farias II. Título.
11-0049. CDD: 617.643
CDU: 616.314-089.23
05.01.11 06.01.11 023722

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 REVISÃO CIENTÍFICA
E TRADUÇÃO

Revisão Científica
Antonio de Moraes Izquierdo
Professor de Ortodontia da Universidade Iguaçu (UNIG)
Doutorando e Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Internato em Ortodontia Preventiva e Interceptativa – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Tradução
Alexandre Barboza de Lemos, (Cap. 23)
Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx) e da
Faculdade São Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ)
Especialista em Periodontia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
Mestre em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA)

Ana Julia Perrotti-Garcia, (Caps. 10 e 28)

Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP)
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia
Letras e Ciências Humanas (FFLCH-USP)

Débora Rodrigues Fonseca, (Caps. 24 e 25)

Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí – Rio de Janeiro
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Subchefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas – Rio de Janeiro

Eduardo Esberard Favilla, (Caps. 20 e 21)

Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de
Odontologia (ABO) e Faculdade de Medicina de Petrópolis
Fellow em Dor Orofacial - University of Maryland, Baltimore
Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas – Rio de Janeiro

Eduardo Franzotti Sant’Anna, (Cap. 19)

Professor Adjunto do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFRJ (FO UFRJ)
Mestre e Doutor em Ortodontia pela FO UFRJ
Post Doc Fellow Dpt. of Anatomy/Rush Craniofacial Center Chicago - EUA

Georgiana Seabra Louro, (Cap. 22)

Mestre em Ortodontia (UFRJ),
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)

Hugo Cesar Pinto Marques Caracas, (Caps. 3, 5 a 7)

Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ

Marcela Jardim Gomes Elias, (Cap. 11)

Mestre em Farmacologia e Química Medicinal

Maiza Ritomy Ide, (Caps. 13 a 16)

PhD em Reumatologia (Espanha – Universidade da Cantabria)
Doutora em Reumatologia pela USP
Mestre em Ciências pela USP

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 vi Revisão Científica e Tradução

Mariana Alves de Sá Siqueira, (Caps. 17, 18 e Índice)

Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da UERJ
Mestre em Ciências – Pós-graduação em Ciências Médicas da UERJ
Especialista em Periodontia pela UVA

Mônica Simões Israel, (Cap. 12)

Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Mestre e Doutora em Patologia pela UFF
Professora de Estomatologia (UERJ) e de Patologia (Faculdades São José)

Mônica Tirre de Souza Araujo, (Cap. 26)

Professora Adjunta de Ortodontia da UFRJ
Chefe do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da FO UFRJ
Mestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ
Paula Paiva do Nascimento Izquierdo, (Caps. 8 e 9)
Ortodontista do Quadro de Oficiais Dentistas da Força Aérea Brasileira
Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ

Rodrigo Melo do Nascimento, (Cap. 27)

Pós-Graduado em Radiologia pela UFRJ
Graduado em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude)

Vinicius Farias Ferreira, (Caps. 1, 2 e 4)

Mestre em Clínica Odontológica (Periodontia) pela UFF
Especialista em Prótese Dentária pela PUC-Rio

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 COLABORADORES

S. Jay Bowman, DMD, MSD Leonard S. Fishman, DDS

Adjunct Associate Professor Clinical Professor and Research Director
Saint Louis University Department of Orthodontics and Temporomandibular
St. Louis, Missouri Joint Disorders
Instructor Eastman Dental Center
University of Michigan University of Rochester
Ann Arbor, Michigan Rochester, New York

Lucia H.S. Cevidanes, DDS, MS, PhD Julia Harfin, DDS, PhD
Assistant Professor Chairman and Professor
Department of Orthodontics Department of Orthodontics
School of Dentistry Maimónides University
University of North Carolina Buenos Aires, Argentina
Chapel Hill, North Carolina
Hong He, DDS, MDS, PhD
William J. Clark, BDS, DDO Chair and Associate Professor
Orthodontist Department of Orthodontics
Fife, Scotland School of Stomatology
Key Laboratory for Oral Biomedical Engineering
R. Scott Conley, DMD Ministry of Education
Clinical Associate Professor Wuhan University
Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry Wuhan, Hubei Province, China
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan Haluk İs¸ eri, DDS, PhD
Professor and Chair
Tarisai C. Dandajena, DDS, MS, PhD Department of Orthodontics
Assistant Professor School of Dentistry
Department of Orthodontics Ankara University
College of Dentistry Ankara, Turkey
Assistant Professor
Department of Cell Biology Sunil Kapila, BDS, MS, PhD
College of Medicine Robert W. Browne Endowed Professor and Chair
University of Oklahoma Health Sciences Center Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry
Oklahoma City, Oklahoma Program Director of Graduate Orthodontics
School of Dentistry
Nejat Erverdi, DDS, PhD University of Michigan
Professor Ann Arbor, Michigan
Faculty of Dentistry
Department of Orthodontics Hiroshi Kawamura, DDS, DDSc
Marmara University Professor and Chairman
Istanbul, Turkey Department of Maxillofacial Surgery
Visiting Professor Graduate School of Dentistry
Department of Orthodontics Tohoku University
School of Dentistry Sendai, Miyagi, Japan
University of Connecticut
Farmington, Connecticut

vii

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 viii Colaboradores

Jin Y. Kim, DDS Jeremy J. Mao, DDS, PhD

Resident in Orthodontics Professor
Department of Orthodontics Department of Orthodontics
College of Dental Medicine College of Dental Medicine
Columbia University University of Columbia
New York, New York New York, New York

Gregory J. King, DMD, DMSc James A. McNamara, Jr., DDS, MS, PhD
Moore Riedel Professor Thomas M. and Doris Graber Endowed Professor
Department of Orthodontics of Dentistry
School of Dentistry Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry
University of Washington School of Dentistry
Seattle, Washington Professor of Cell and Developmental Biology
School of Medicine
Reha Kis¸ nis¸ ci, DDS, PhD University of Michigan
Professor Ann Arbor, Michigan
Department of Oral and Maxillofacial Surgery Research Professor
School of Dentistry Center for Human Growth and Development
Ankara University University of Michigan
Ankara, Turkey Ann Arbor, Michigan

Yukio Kitafusa, DDS, PhD Thomas F. Mulligan, DDS, MSD

Kitafusa Orthodontic Clinic Private Practice
Asahi City, Chiba Prefecture, Japan Phoenix, Arizona

Vincent G. Kokich, DDS, MSD Hiroshi Nagasaka, DDS, DDSc

Professor Clinical Professor
Department of Orthodontics Department of Maxillofacial Surgery
School of Dentistry Tohoku University
University of Washington Sendai, Miyagi, Japan
Seattle, Washington Director
Department of Oral Surgery and Dentistry
Miyagi Children’s Hospital
Gökmen Kurt, DDS, PhD
Sendai, Miyagi, Japan
Assistant Professor
Faculty of Dentistry
Department of Orthodontics Ravindra Nanda, BDS, MDS, PhD
University of Erciyes UConn Orthodontic Alumni Endowed Chair
Kayseri, Turkey Professor and Head
Department of Craniofacial Science
Chair
Harry L. Legan, DDS
Division of Orthodontics
Professor and Director
School of Dental Medicine
Department of Orthodontics
University of Connecticut Health Center
Vanderbilt University Medical Center
Farmington, Connecticut
Nashville, Tennessee

Peter Ngan, DMD

Steven J. Lindauer, DMD, MDSc
Professor and Chair
Norborne Muir Professor and Chair
Department of Orthodontics
Department of Orthodontics
West Virginia University
School of Dentistry
Morgantown, West Virginia
Virginia Commonwealth University
Richmond, Virginia

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 Colaboradores ix

Hyo-Sang Park, DDS, MSD, PhD Martin Styner, PhD

Department of Orthodontics Assistant Professor
School of Dentistry Departments of Psychiatry and Computer Science
Kyungpook National University University of North Carolina
Daegu, South Korea Chapel Hill, North Carolina

Carol Pilbeam, PhD, MD Junji Sugawara, DDS, DDSc

Professor of Medicine Visiting Clinical Professor
Department of Medicine Division of Orthodontics
University of Connecticut Health Center Department of Craniofacial Science
Farmington, Connecticut School of Dental Medicine
University of Connecticut
Birte Prahl-Andersen, DDS, PhD, FDSRCS (Edin) Farmington, Connecticut
Professor (Emeritus) and Former Chairman of the Director
Orthodontics Department SAS Orthodontic Centre
Department of Orthodontics Ichiban-cho Dental Office
Academic Centre for Dentistry Sendai, Miyagi, Japan
Amsterdam, The Netherlands
Visiting Professor Madhur Upadhyay, BDS, MDS
Faculty of Dentistry Fellow
West China College of Stomatology Division of Orthodontics
Sichuan University Department of Craniofacial Sciences
Chengdu China School of Dental Medicine
Honorary Professor University of Connecticut Health Center
Padjadjaran State University Farmington, Connecticut
Bandung, Indonesia
Flavio Andres Uribe, DDS, MDentSc
William R. Proffit, DDS, PhD Assistant Professor
Kenan Professor Division of Orthodontics
Department of Orthodontics Department of Craniofacial Sciences
School of Dentistry School of Dental Medicine
University of North Carolina University of Connecticut Health Center
Chapel Hill, North Carolina Farmington, Connecticut

Bhavna Shroff, DDS, MDentSc Serdar Üs¸ ümez, DDS, PhD

Professor and Graduate Program Director Associate Professor and Chairman
Department of Orthodontics Faculty of Dentistry
School of Dentistry Department of Orthodontics
Virginia Commonwealth University University of Gaziantep
Richmond, Virginia Gaziantep, Turkey

Pramod K. Sinha, DDS, BDS, MS Sunil Wadhwa, DDS, PhD

Affiliate Professor Charles Burstone Assistant Professor
Department of Orthodontics Department of Craniofacial Sciences
University of Washington School of Dental Medicine
Seattle, Washington University of Connecticut
Chair Farmington, Connecticut
Department of Health
Dental Quality Assurance Commission Kazunori Yamaguchi, DDS, PhD
Tumwater, Washington Professor and Chair
Division of Orofacial Functions and Orthodontics
Anoop Sondhi, DDS, MS Department of Growth and Development of Functions
Sondhi-Biggs Orthodontics Kyushu Dental College
Indianapolis, Indiana Kitakyushu, Fukuoka, Japan

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 x Colaboradores

Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD Candice Zemnick, DMD, MPH, MS

Professor II Director, Predoctoral Prosthodontics
Department of Orthodontics Associate Director, Maxillofacial Prosthetics
University of Oslo Department of Prosthodontics
Oslo, Norway College of Dental Medicine
Columbia University
New York, New York
Associate Fellow, American Academy of Maxillofacial,
Prosthetics

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 DEDICATÓRIA
É um imenso prazer para nós dedicar este livro ao Dr. Ram Nanda
como pequeno símbolo de nosso amor e gratidão por um dos
mais eminentes líderes em Ortodontia. Ele tem sido uma fonte
constante de inspiração e um modelo para várias gerações de
ortodontistas ao redor do mundo. Sua orientação, através de
ideias provocantes, contribuições na literatura e apresentações
científicas em vários níveis, desempenha um papel importante
no desenvolvimento da Ortodontia moderna e no estabeleci-
mento de uma abordagem mais científica e objetiva nesta área
das ciências da saúde.
Ram se juntou ao Government Dental College em Lahore,
Índia, em 1945. Após a divisão da Índia, ele se mudou para
Bombaim (agora Mumbai) e concluiu sua graduação em
Odontologia na Universidade de Bombaim em 1946. Em 1950,
ele foi para os Estados Unidos como colaborador do Forsyth
Institute em Boston. Subsequentemente, ele procurou e con-
cluiu o doutorado em Crescimento Humano na Universidade
do Colorado em 1955. Ram retornou à Índia em 1955 e atuou
como professor na Divisão de Ortodontia e Pediatria do Hos-
pital e Colégio Odontológico de Lucknow, Índia. Mantendo
seus laços com os Estados Unidos, completou a sua especiali-
zação em Ortodontia na Escola de Odontologia da Universi-
dade de Loyola, de 1959 a 1972. Em 1972, Ram foi recrutado
como Diretor da Divisão de Odontologia do Desenvolvimento
e Diretor do Departamento de Ortodontia no Colégio de
Odontologia da Universidade de Oklahoma. Ele permaneceu
nestes cargos até 2006.
De 1955 a 2006, Ram esteve envolvido ativamente ensinando
as nuances da Ortodontia para centenas de alunos de graduação
e pós-graduação na Índia, nos Estados Unidos e em vários
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outros países. Sua habilidade excepcional como líder, combi-
nada com sua visão e trabalho duro, ajudou a fazer do Depar-
tamento de Ortodontia da Universidade de Oklahoma um dos
melhores do País. Por vários anos, o departamento tem atraído
alguns dos melhores alunos e ortodontistas de toda parte do
mundo. Muitos deles se tornaram clínicos de sucesso e muitos
mantêm posições proeminentes na Ortodontia Acadêmica e na
Odontologia. Ram também foi fundamental não só para guiar
nossa carreira, mas como a carreira de nosso irmão caçula,
Surender Nanda.
Ram e sua esposa, Pramod, celebraram o seu 50o aniversário
de casamento em 2007. Eles foram abençoados com 3 filhos,
Ruchi, um ortodontista, Mohit e Sumit, ambos cirurgiões de
retina, e oito netos amados.
Ram é reconhecido por sua contribuição a uma grande
variedade de tópicos em Ortodontia Clínica. Ele apresentou
numerosas palestras científicas tanto em congressos nacionais e
internacionais em tópicos, variando desde crescimento cranio-
facial ao resultado do tratamento ortodôntico e fricção de aces-
sórios ortodônticos. Ele publicou um livro, vários capítulos em
livros renomados e mais de 150 artigos em periódicos que foram
bem recebidos pelo mundo. Durante seus primeiros dias na
Ortodontia, seu trabalho em crescimento humano o levou a
uma mudança de paradigma nos conceitos relacionados ao
crescimento e desenvolvimento craniofacial. Ele também pro-
porcionou mudanças valorosas na clínica ortodôntica relacio-
nada à contenção e estabilidade, aplicação de magnetos para
movimentação dentária, previsão do crescimento humano e
biomateriais.
Em reconhecimento e apreciação ao seu trabalho incansável,
Ram tem recebido prêmios e aclamação generalizada de vários
lugares do mundo, incluindo o primeiro Prêmio de Pesquisa
Edward H Angle; apontado como Professor Dotado no Depar-
tamento de Ortodontia na Universidade de Oklahoma; Prêmio
de Oratória H.D. Merchant pela Sociedade Indiana de Ortodon-
tia; Prêmio Martin Dewey Memorial da Sociedade Sudoeste de
Ortodontia; e sua coroação, Homenageado como Pai da Ortodon-
tia Edgewise na Índia, pela Sociedade Indiana de Ortodontia.
Os vários alunos de Ram, amigos e admiradores o têm des-
crito sempre como um ilustre educador, clínico, pesquisador,
mentor, exemplo e, acima de tudo, como um verdadeiro cava-
lheiro. A dedicatória deste livro em homenagem ao Ram serve
como um pequeno símbolo de gratidão e apreciação de todos
nós pelas suas contribuições altruístas à nossa profissão.
Nossos sinceros agradecimentos a todos os colaboradores
envolvidos neste projeto merecedor e que apresentam alguns
dos seus melhores trabalhos em homenagem ao Dr. Ram Sarup
Nanda.
Ravi Nanda
Sunil Kapila
xi
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 AGRADECIMENTOS
Nosso sincero obrigado a todos os colaboradores pela participação e união em nosso reconhecimento
de Ram Nanda. Sua participação foi imperativa para o sucesso deste projeto.
Nossos agradecimentos ao Dr. Madhur Upadhyay por sua ajuda na edição de vários capítulos.
Nosso obrigado sincero ao Sr. John Dolan, Editor Sênior, que apoiou e encorajou o desenvolvi-
mento deste livro. Este livro não poderia ter sido realizado sem a ajuda da Sra. Courtney Sprehe,
Editora de Desenvolvimento Sênior, que assumiu este livro desde o primeiro dia e o trouxe para a
realização com seu trabalho duro.

xii

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 PREFÁCIO
Terapias Atuais em Ortodontia é o primeiro livro de seu tipo a
buscar a ciência da Ortodontia sempre em evolução e sua
relação com a ótima terapia e cuidados com o paciente. Ele é
desenhado para ser uma referência clara e moderna para orto-
dontistas e clínicos e para prover acesso a conceitos em Orto-
dontia no estado-da-arte. Líderes no campo da Ortodontia se
juntaram para promover a base da Ortodontia contemporânea
em um livro completo. A cobertura detalhada encaminha o
leitor através do diagnóstico e plano de tratamento; manejo das
discrepâncias transversas, sagitais e verticais; controle tanto dos
casos de adultos como dos casos complexos; e aplicação da
biomedicina no tratamento ortodôntico.
Uma área essencial avaliada neste livro é o manejo dos casos
em adultos. Como muitos adultos buscam tratamento ortodôn-
tico, hoje o ortodontista deve ter um bom entendimento das
melhores maneiras de tratar o paciente adulto. A Parte III,
Manejo de Casos Complexos e em Adultos, se concentra no
tratamento de pacientes adultos e nos seus problemas e questões
específicos.
ORGANIZAÇÃO
Parte I, Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos, começa pela
visualização do impacto que o tratamento ortodôntico pode ter
na qualidade de vida do paciente e no sistema de saúde baseado
em valores no Capítulo 1 e continua para apresentar quais
fatores afetam o comprometimento do paciente com o trata-
mento e como melhorá-lo no Capítulo 2. O Capítulo 3 analisa
como a morfologia facial e as variações no desenvolvimento
podem influenciar o tempo e a metodologia do tratamento. O
Capítulo 4 revisa o Prescale Occluzer Dentário, enquanto o
Capítulo 5 mostra como um sistema totalmente automatizado,
voxel sensível, com registro rígido na base craniana e métodos
de superposição tridimensional são utilizados para avaliar
estruturas anatômicas mal posicionadas. Ambos os Capítulos 6
e 7 apresentam bráquetes, iniciando com o processo de colagem
dos bráquetes (e outros acessórios) no Capítulo 6, seguido pelo
impacto que a própria seleção do bráquete e sua colagem podem
ter no resultado final do tratamento. A Parte I conclui com o
Capítulo 8, que aborda a importância das pesquisas de longo
prazo, acompanhamento de pesquisas clínicas e informações
baseadas em experiências sobre terapia ortodôntica e como isso
deve ser incorporado no planejamento dos tratamentos.
Parte II, Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Verti-
cal, começa com o Capítulo 9, que enfoca a distinção entre
Ortodontia e Ortopedia Facial e os diferentes efeitos dessas duas
abordagens na correção das deformidades dentofaciais. O Capí-
tulo 10 mostra três tipos de aparelhos funcionais (removível,
fixo e híbrido) e como eles são utilizados no tratamento da
maloclusão Classe II. O Capítulo 11 revisa a terapia combinada
C0180.indd xiii
para Classe II, um método de tratamento para as maloclusões
Classe II que necessitam apenas de uma fase de tratamento e
reduzem a necessidade de comprometimento do paciente. O
Capítulo 12 avalia a melhor maneira de reconhecer e tratar a
síndrome da deficiência maxilar, enquanto o Capítulo 13
enfoca a prevalência, etiologia, diagnóstico e tratamento da
maloclusão Classe III. Ambos os Capítulos 14 e 15 abordam a
mordida aberta. O Capítulo 14 trata da classificação, mecanis-
mos e implicações clínicas da mordida aberta, incluindo a
respiração bucal, e o Capítulo 15 mostra as características do
padrão esqueletofacial vertical excessivo e os diferentes meca-
nismos para sua correção. A Parte II finaliza com o Capítulo
16, que aborda a sobremordida profunda, três opções de trata-
mento e a utilização de implantes para a correção da mordida
profunda.
A Parte III, Manejo de Casos Complexos e em Adultos,
inicia pela visualização de como a condição periodontal pode
afetar o tratamento ortodôntico em pacientes adultos no Capí-
tulo 17. O Capítulo 18 revisa uma abordagem para o trata-
mento projetada pelo autor do capítulo que se destina à
estabilização do fechamento de diastema sem a necessidade de
contenção permanente. O Capítulo 19 apresenta um panorama
sobre a mecânica contínua e segmentada, introduz o conceito
de mecânica seccionada híbrida e utiliza princípios biomecâ-
nicos para discutir os prós e contras de cada uma destas abor-
dagens. O Capítulo 20 enfoca a apneia do sono, incluindo seu
diagnóstico e vários tratamentos. O Capítulo 21 avalia a
importância da estética dentária, apresentando um método
sistemático de avaliação da estética dentofacial em uma
maneira lógica e interdisciplinar. O Capítulo 22 revisa a utili-
zação de dispositivos de ancoragem temporária durante a
rotina do tratamento ortodôntico e o Capítulo 23 estuda o
desenvolvimento e utilização de microimplantes. O Capítulo
24 se destina ao sistema de ancoragem esquelética, que foi
desenvolvido pelos autores do capítulo e envolve a utilização
de minimplantes de titânio e parafusos monocorticais para
ancoragem absoluta. A Parte III finaliza com o Capítulo 25,
com uma visão sobre a técnica conhecida como distração
dentoalveolar, que é uma técnica relativamente nova que con-
segue um movimento rápido do dente utilizando os princípios
da distração osteogênica.
A Parte IV, Biomedicina Aplicada à Ortodontia, conclui o
livro com uma discussão da mecanotransdução no Capítulo 26.
O Capítulo 27 é direcionado à reabsorção radicular ortodôn-
tica e, finalmente, o Capítulo 28 enfoca os maiores desafios
clínicos na reconstrução craniofacial, as abordagens clínicas
para o seu manejo e as abordagens emergentes em engenharia
de tecidos e biologia de células-tronco para a obtenção de
reconstruções dentárias, bucais e de defeitos craniofaciais
baseadas na biologia.
xiii
3/29/11 6:08:51 PM
 xiv Prefácio
COLABORADORES
Um livro desta natureza é o produto de numerosos colaborado-
res, muitos dos quais passaram suas carreiras desenvolvendo
maneiras de avançar nossa profissão. A reunião deste grupo
distinto de clínicos e professores de todas as partes do mundo
resultou em um livro abrangente sobre a Ortodontia Contem-
porânea que engloba toda a sua experiência e habilidade.
C0180.indd xiv
NOTA DOS EDITORES
Este livro não é para ser um compêndio de todo aspecto da
Ortodontia. A ideia das terapias atuais é entender como as pes-
quisas de hoje afetam o ótimo tratamento dos pacientes. É nossa
esperança que este livro sirva tanto para o ortodontista como
para o clínico geral, na atualização sobre os últimos avanços nas
questões atuais neste campo de evolução contínua.
Ravi Nanda
Sunil Kapila
3/29/11 6:09:13 PM
 SUMÁRIO
PARTE I: Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
1. Qualidade de Vida como Indicação para o
Tratamento Ortodôntico, 3
Birte Prahl-Andersen
2. Cooperação do Paciente na Prática Ortodôntica, 9
Pramod K. Sinha
3. Abordagem Biológica e Cefalomórfica no
Diagnóstico e Tratamento, 15
Leonard S. Fishman
4. Padrões Oclusais em Pacientes Ortodônticos:
Utilização do Sistema de Medição da Força Oclusal, 27
Yukio Kitafusa
5. Superposição Tridimensional para Quantificação
dos Resultados do Tratamento, 36
Lucia H.S. Cevidanes, Martin Styner
e William R. Proffit
6. Adesivos e Colagem em Ortodontia, 45
Serdar Üşümez e Nejat Erverdi
7. O Impacto da Seleção e Posicionamento
do Bráquete na Expressão do Movimento
Dentário e dos Detalhes de Finalização, 68
Anoop Sondhi
8. Ortodontia de Qualidade: Desafiando as
Tendências Populares, 78
Björn U. Zachrisson
PARTE II: Manejo Clínico das Discrepâncias
Sagital e Vertical
9. Objetivos do Tratamento Funcional, 87
William J. Clark
10. Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das
Maloclusões de Classe II, 103
Tarisai C. Dandajena
11. Terapia Combinada para Classe II: Distalização
de Molar e Aparelhos Ortopédicos Fixos, 115
S. Jay Bowman
12. Síndrome da Deficiência Maxilar, 137
James A McNamara Jr.
13. Protração Maxilar Efetiva para Pacientes
Classe III, 143
Peter Ngan e Hong He
14. Considerações Etiológicas e Terapêuticas
da Mordida Aberta, 159
Kazunori Yamaguchi
15. Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir
Excesso Vertical e Mordida Aberta, 171
Flavio Andres Uribe e Ravindra Nanda
TOC.indd xv
16. Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da
Sobremordida Profunda, 186
Madhur Upadhyay e Ravindra Nanda
PARTE III: Manejo de Casos Complexos
e em Adultos
17. Tratamento Ortodôntico em Pacientes
Adultos com Inserção Periodontal Reduzida, 201
Julia Harfin
18. Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente
Necessária? 215
Thomas F. Mulligan
19. Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos
e Comprometidos, 228
Sunil Kapila e R. Scott Conley
20. O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva
do Sono, 251
R. Scott Conley e Harry L. Legan
21. Otimizando a Estética para o Paciente
Interdisciplinar, 266
Vincent G. Kokich
22. Dispositivos de Ancoragem Temporária:
Oportunidades e Desafios Biomêcanicos, 278
Bhavna Shroff e Steven J. Lindauer
23. O Uso de Microimplantes na
Ortodontia, 291
Hyo-Sang Park
24. Distalização de Molares com Ancoragem
Esquelética em Pacientes sem Crescimento, 301
Junji Sugawara, Hiroshi Nagasaka,
Hiroshi Kawamura e Ravindra Nanda
25. Biomecânica do Movimento Dentário Rápido
através da Distração Osteogênica
Dentoalveolar, 321
Haluk İşeri, Gökmen Kurt e Reha Kişnişci
PARTE IV: Biomedicina Aplicada à Ortodontia
26. Mecanotransdução de Forças Ortodônticas, 341
Sunil Wadhwa, Ravindra Nanda e Carol Pilbeam
27. Reabsorção Radicular Ortodôntica, 353
Gregory J. King
28. Restauração dos Defeitos Bucais e Craniofaciais
por Abordagens com Células-Tronco
e Bioengenharia, 359
Jin Y. Kin, Candice Zemnick e Jeremy J. Mao
Índice, 371
xv
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 Diagnóstico e
Tratamento
Ortodônticos
PA R T E

I
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C ap í t u lo
1
Qualidade de Vida como
Indicação para o
Tratamento
Ortodôntico
Birte Prahl-Andersen
O
mundo está encarando uma grande demanda pela pre­
venção de doenças e cuidados com a saúde. A conse­
quência dessa demanda é a solicitação crescente de
financiamento público e privado. Para lidar com este pedido de
fundos, somente os casos de necessidades baseadas em evidên­
cias científicas sólidas devem receber financiamento.
As demandas crescentes e o aumento dos custos requerem
que os profissionais analisem as estratégias de tratamento e
prevenção para se assegurar de que estas não sejam resultados,
apenas, de pressões dos pacientes ou de uma busca pessoal do
ortodontista. É imperativo que as ações tomadas pelos profis­
sionais aumentem a qualidade de vida de um paciente específico
e tragam benefício à população em geral.
Quando o foco de atenção é a qualidade de vida associada à
saúde bucal em relação à Ortodontia, é importante perceber
que, para a maioria da população mundial, o tratamento
ortodôntico não é uma prioridade; as prioridades são obter as
necessidades básicas da vida, tais como, alimentação, moradia e
roupas. Além disso, a pesquisa sobre a demanda por tratamento
de doenças orais, muitas vezes usa um questionário autoadmi­
nistrado, por isso o paciente deve ser capaz de ler. Portanto, os
únicos dados científicos disponíveis sobre esta questão vêm do
mundo desenvolvido.
Se pacientes com malformações craniofaciais e malo­
clusões necessitarem de tratamento ortodôntico, a decisão de
tratar ou não deve ser baseada em valores do consumidor.1,2
Geralmente, em um sistema de saúde com base em valores
financeiros, as decisões devem ser tomadas utilizando-se o
conhecimento dos resultados de avaliações científicas de pro­
gramas de prevenção e métodos de tratamento. Os principais
valores a serem abordados são evidência científica, necessi­
dade e custos (Fig. 1-1).
Ortodontia Baseada Em Evidências
Os valores de “evidência” e “custos” podem ser vistos eticamente
direcionados para dois objetivos diferentes: a medicina baseada
em evidências refere-se à ética de um individuo (tornando tudo
possível para o paciente), enquanto que a relação custo-benefício
alude à ética social (ganho máximo na saúde de uma população
a partir de um orçamento finito). Em geral, a respeito da medic­
ina baseada em evidências e da relação custo-benefício, o senso
comum é que a medida dos resultados utilizados em ensaios
clínicos deve ser o mais relevante possível para o paciente e
inclui os efeitos na qualidade de vida. A mensuração da quali­
dade de vida deve ser baseada nos valores dos consumidores se
o tratamento ortodôntico estiver presente como parte de siste­
mas públicos de saúde.
Sobre os tratamentos ortodônticos com base em evidência
(salvo algumas exceções), novos métodos e materiais são pro­
postos frequentemente sem interesses genuínos nos testes
experimentais por profissionais de Ortodontia ou pelas indús­
trias.3,4 Os ortodontistas podem trocar os materiais ou os
métodos de tratamento utilizados frequentemente na clínica
diária sem a evidência científica necessária para suportar esta
mudança. Embora algumas regras estejam disponíveis, nenhuma
medida reguladora consistente foi implementada para moni­
torar a segurança, o custo e a eficácia do processo primário no
tratamento ortodôntico.
Necessidade De Tratamento Ortodôntico
O interesse atual nas orientações relativas às indicações de trata­
mento ortodôntico não é novo. Diferentes métodos para se
avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico têm sido
3
4 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Fig. 1-1 Sistema de saúde com base em valores. Valores envolvi­
dos nas decisões do tratamento.
descritos nos últimos 50 anos, incluindo Desvios Lábio-linguais
Incapacitantes (DLI), Índice de Prioridade de Tratamento (IPT),
Maloclusões Incapacitantes, Índices Oclusais (IO) e Índice de
Estética Dental (IED). Esses métodos são fundamentados em
uma comparação entre maloclusão e oclusão normal ou ideal,
assim como no pressuposto de que “quanto maior o desvio da
norma, maior o risco de problemas”. Solow5 questiona correta­
mente a validade dessa suposição por causa de os valores limi­
tantes empregados nos índices serem arbitrários. Por exemplo,
seria impossível demonstrar qualquer diferença no risco
envolvido em se ter um transpasse horizontal logo acima ou
logo abaixo de qualquer limite específico em milímetros.
O sistema sueco6 tem como base uma graduação de vários
tipos de maloclusão em quatro categorias. Uma criança é clas­
sificada na categoria que cobre o desvio mais grave. O Index of
Orthodontic Treatment Need (IOTN),7 o Need for Orthodontic
Treatment Index (NOTI)8 e o Index of Complexity, Outcome,
and Need (ICON)9 são fundamentados no mesmo princípio do
sistema sueco. Infelizmente, esses sistemas não podem ser uti­
lizados internacionalmente. Um estudo holandês sobre a confi­
abilidade e validade concluiu que o ICON precisava ser ajustado
para a percepção holandesa específica de necessidade de trata­
mento ortodôntico.10 Este fato provavelmente é verdadeiro para
outros países e culturas também.
A análise da necessidade de tratamento individual é um pro­
cesso que varia em diferentes países, dependendo da estrutura
do sistema de saúde e do tratamento ortodôntico. Idealmente,
pacientes, ortodontistas e terceiros devem concordar com um
método para a distribuição dos recursos financeiros. A quantia
disponível para o tratamento ortodôntico em cada país deve ser
equilibrada com a demanda da população.
Em 1990 o sistema dinamarquês foi introduzido com base
nos riscos relacionados com as maloclusões.11 Pela incorporação
explícita de uma análise de riscos à saúde, esta abordagem difere
dos outros sistemas de seleção. Esse modelo analisa os seguintes
riscos à saúde:
• Risco de danos aos dentes e tecidos adjacentes
• Risco de desordens funcionais
• Risco de estresse psicossocial
• Risco de sequelas tardias
O problema do sistema dinamarquês (em uma sociedade com
demanda crescente de tratamento ortodôntico) é que a melhoria
na qualidade de vida de um indivíduo não pode ser observada
como tarefa para o financiamento público. Isso levanta questões
tais como “é legítimo se utilizar de recursos do sistema público
de saúde para [pessoas com um] risco de estresse psicossocial?”12
e “como poderiam ser gerenciados os transtornos dismórficos
corporais em adolescentes e adultos?”.13
Na Dinamarca, o financiamento feito por terceiros é fornecido
pelo serviço ortodôntico comunitário e 29% de todas as crianças
são tratadas ortodonticamente. Na Noruega, com a associação
dos financiamentos público e privado de atendimento ortodôn­
tico, estima-se que 35% das crianças são tratadas.12 Parece que a
função de “porteiro” (profissional envolvido no processo de
seleção) não é um problema na Escandinávia, entretanto, pode
ser em outros países europeus e nos Estados Unidos pelo fato de
este profissional ser também o provedor do serviço em saúde. Esta
é uma situação indesejável porque pode promover a utilização
abusiva de recursos financeiros ou até o sobretratamento.
Na Holanda, um estudo epidemiológico nacional mostrou
que um aumento nos tratamentos ortodônticos realizados entre
1990 e 1996 não melhorou a saúde bucal de pacientes com
20 anos de idade em termos da prevalência de maloclusões, da
demanda de tratamento ortodôntico e satisfação com o posi­
cionamento dentário.14 Esses achados são condizentes com uma
revisão sistemática da literatura iniciada pelo Swedish Council
on Technology Assessment in Health Care (2005).15 Uma solução
integral para esses dilemas ainda não foi apresentada.
A validade da “melhoria na qualidade de vida” como uma indi­
cação para o tratamento ortodôntico ainda precisa ser fundamen­
tada. No entanto, poucas ferramentas para a medição da qualidade
de vida relacionada à saúde bucal foram desenvolvidas, especial­
mente considerando crianças. Medidas apropriadas da qualidade de
vida relacionada à saúde bucal podem ser utilizadas para a avaliação
tanto da necessidade quanto do resultado das intervenções da pers­
pectiva do indivíduo em questão ou da população estudada.
Perspectiva Psicológica
Nos anos 1980 uma vasta quantidade de pesquisas analisou os
significados psicológicos da aparência facial e das maloclusões.16-19
A classe social, raça, idade e gênero não pareciam influenciar a
percepção da aparência facial e dentária em crianças. Há pouca
evidência disponível sobre as mudanças nas interações sociais e
pessoais como resultado do tratamento ortodôntico ou sobre
quanto tempo duram as mudanças na autoimagem e uma pos­
sível melhora no relacionamento social após o tratamento.20,21
A respeito da “estética dos dentes”, a autopercepção nos
adultos que estão ou já estiveram em tratamento ortodôntico,22
as diferenças nos resultados entre estudos pode ser atribuída à
utilização de ferramentas de análise distintas. As maiores
mudanças nos últimos 40 anos no mundo desenvolvido têm
influenciado as atitudes na direção da aparência física. Essas
mudanças incluem o seguinte:23
• Aumento da renda disponível
• Expansão da mídia e imprensa
• A impressão de que uma aparência jovem e atraente ajuda a
obtenção de sucesso no ambiente de trabalho (com prêmios
financeiros associados) e social
 Capítulo 1   Qualidade de Vida como Indicação para o Tratamento Ortodôntico 5

• Maior e mais publicidade destinada aos consumidores
• A possibilidade de corrigir uma condição permite que
pessoas considerem a condição inaceitável
A “beleza é um sistema monetário e como o padrão ouro,
merece muito capital. As mulheres ocidentais têm sido contro­
ladas por ideais e estereótipos, padrões de beleza de propagan­
das sensuais e poderosas manipulações de mercado”.24 Talvez
Strauss23 esteja correto quando sugere que quanto mais se con­
trola uma variação física, menos ela parece ser tolerada.
O conceito de qualidade de vida, dependendo do ponto de vista
do paciente sobre aceitação e rejeição de sua aparência, força a
profissão a examinar mais profundamente o processo social e
psicológico que forja a autopercepção da aparência. Medidas
genéricas ou específicas para doenças desenvolvidas nos anos 1990
não são apropriadas para o uso com condições bucais ou orofa­
ciais e não são apropriadas especificamente para o estudo de cri­
anças. Além disso, é importante que tais medidas ou instrumentos
se adaptem aos conceitos contemporâneos de saúde, assim como
complementem as medidas clínicas tradicionais utilizadas nas pes­
quisas e na clínica diária. Como a Organização Mundial de Saúde
(OMS) afirmou em 1959, saúde representa mais que ausência de
doença. Os conceitos atuais de saúde reconhecem que existem
aspectos positivos e negativos da saúde e seus efeitos. Tal percepção
deve ser medida com ferramentas válidas e confiáveis.
Até a presente data, apenas poucos questionários sobre a
qualidade de vida relacionada às condições bucais em crianças
foram publicados.25 Estes questionários, geralmente, não são
aplicáveis em diferentes culturas e a seleção das questões precisa
de adaptação. Os testes de validade e confiabilidade de um ques­
tionário melhorado foram realizados em instituições internacio­
nais. Quando se desenvolve e se testa um Child Oral Health
Impact Profile (COHIP), a abordagem do impacto em múltiplos
estágios (como descrito por Juniper, Guyatt e Jaeschke26 em
1996) foi empregada. A validade, confiabilidade e capacidade de
interpretação e de resposta foram testadas também. O COHIP
foi adotado na Holanda e nos Estados Unidos.
As ferramentas utilizadas para medir a qualidade de vida
relacionada à saúde bucal devem se concentrar na discrimina­
ção entre os diversos sistemas de saúde e devem fazer a distin­
ção entre as pessoas com condições clínicas e bucais diferentes
e as pessoas com condições orofaciais iguais, porém com níveis
de gravidade diferentes. As ferramentas devem funcionar como
um instrumento de medida rápido e autoadministrado. A espe­
rança é que um formato amigável ao usuário facilite a utiliza­
ção destes instrumentos na prática clínica e nas pesquisas
internacionais. Os seguintes assuntos devem ser analisados no
questionário:
• Sintomas bucais
• Bem-estar funcional
• Bem-estar emocional
• Interação interpessoal
• Impacto familiar e escolar
O estudo corporativo internacional para se desenvolver o
COHIP incluiu membros da França, Holanda, dos Estados
Unidos, Grã-Bretanha, Canadá, Hong Kong, África do Sul, Nova
Zelândia e Argentina.27 O objetivo deste estudo foi examinar
todos os passos necessários para o desenvolvimento de um
questionário que possa ser utilizado em países com culturas
diferentes. As etapas analisadas incluem geração de item, vali­
dade da face, redução de item e confiança.
Na Holanda, o estudo avaliou 514 crianças que estão estudando
e mostrou que uma frequência média de escores para crianças com
anormalidades craniofaciais (respostas das próprias crianças e dos
responsáveis) foi maior do que aquela para crianças com malo­
clusões e que o impacto da maloclusão na qualidade de vida não foi
significativo (Fig. 1-2). Nenhuma diferença cultural foi encontrada.

Fig. 1-2 Resultados de Amsterdã: nacionalidades da amostra. Distribuição das crianças escolares
de acordo com a origem, como relatado no estudo utilizando o Child Oral Health Impact Profile
(COHIP); 23% das crianças eram holandesas “puro sangue” (pai e mãe holandeses).
6 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Fig. 1-3 Gráfico tipo Caixa Suíça dos custos médicos diretos
para o tratamento das crianças com (vermelho) e sem (azul) trata­
mento ortopédico pré-cirúrgico (TOPC). Dados coletados em três
centros holandeses para o tratamento de fendas.
Uma diferença importante foi encontrada apenas entre meninos e
meninas, com as meninas sendo mais afetadas que os meninos.28
Os resultados dos Estados Unidos foram baseados nas respos­
tas de 157 pacientes pediátricos, 152 pacientes ortodônticos, 111
pacientes craniofaciais e 105 de uma amostra da comunidade.
Os resultados deste estudo internacional27 podem ser resu­
midos da seguinte maneira:
1. COHIP demonstrou valores psicométricos.
2. Crianças com malformações craniofaciais apresentaram
maior impacto negativo na qualidade de vida relacionada à
saúde bucal.
3. Entre os pacientes ortodônticos, uma relação inversamente
proporcional foi encontrada entre a extensão do overjet e a
qualidade de vida.
4. Entre os pacientes pediátricos, as lesões de cárie maiores
foram associadas a menos qualidade de vida.
Portanto, o COHIP pode ser considerado um instrumento
de medida válido e descritivo que pode ser utilizado internacio­
nalmente para medir a qualidade de vida em relação às condições
orais.
Necessidade Versus Demanda
Tradicionalmente, pode ser feita uma distinção entre necessi­
dade e demanda, e estas diferenças não podem ser confundi­
das. A necessidade de tratamento é a avaliação do ortodontista
de uma necessidade de se realizar um tratamento. Demanda
é o desejo do tratamento expresso pelo paciente. Quando o
paciente pergunta “Minha mordida vai melhorar?” ou “Meus
dentes vão durar por mais tempo”, o que ele realmente quer
é se apresentar o melhor possível para o mundo.
A necessidade de tratamento ortodôntico é inquestionável
para crianças com deformidades craniofaciais graves ou fendas
labiais e palatinas. De acordo com o Swedish Council on
­ echnology Assessment in Health Care, apenas o overjet acen­
T
tuado, overbite e erupção ectópica dos caninos são fatores de
risco na saúde bucal pediátrica.15
Custos
Nenhum inventário da relação custo-benefício do tratamento
ortodôntico foi realizado e poucos estudos sobre custo-benefício
foram executados. Uma revisão da literatura para a evidência
científica da relação custo-benefício do tratamento ortodôntico
revela desenho de estudos deficientes, resultados dos tratamen­
tos inconsistentes, amostras de tamanho pequeno e viés de pu­­
blicação (apenas resultados positivos publicados).
Os estudos clínicos randomizados (ECR) prospectivos são o
estado da arte. No entanto, a Ortodontia produziu evidências
científicas apenas superficiais com respeito à relação custo-
benefício dos tratamentos ortodônticos. Uma exceção é o estudo
holandês sobre a relação custo-benefício do tratamento orto-
pédico pré-cirúrgico (TOPC) em pacientes com fenda labial e
palatina29 (Fig. 1-3). Um inconveniente dos ECR é que a gene­
ralização para outros grupos pode ser imprópria devido à pos­
sibilidade de viés de seleção.
Frequentemente, uma situação “ganho-ganho-ganho” deve
ser embasada no seguinte:
1. Um “ganho” para os pacientes devido à evidência consistente
dos resultados dos tratamentos, ótima informação, dor
mínima e estrutura financeira acessível.
2. Um “ganho” para os profissionais de saúde devido às recom­
pensas pela competência, entrega de um serviço de alto
padrão, utilização de novas medidas validadas e preservação
da profissão.
3. Um “ganho” para a sociedade devido à responsabilidade
clínica, acesso aumentado, contenção de custos e ligação da
oferta de tratamento ortodôntico à população necessitada.
Para garantir que a qualidade do tratamento ortodôntico
seja acessível para aqueles que necessitam e a querem, um
equilíbrio deve ser obtido entre as necessidades reais e os recur­
sos. Este problema tem sido abordado pelo projeto Euro-Qual,
onde foram desenvolvidos, com o apoio da Comissão Europeia,
uma política para o tratamento ortodôntico, um manual de
qualidade e um banco de dados30,31 (Fig. 1-4).
Em muitos casos, as demandas para o tratamento são regidas
pelo ambiente dos pacientes. Infelizmente, os valores sociais são
focados fortemente na beleza externa. Como afirmado, pacientes
com malformações craniofaciais têm 100% de necessidade de
tratamento e os recursos devem estar disponíveis para o trata­
mento destes pacientes. Crianças com malformações craniofa­
ciais raramente podem viver com o “mito da beleza”. A demanda
para o tratamento é ditada pelo desejo dos pais e para que o
paciente seja capaz de viver uma vida normal sem que os outros
os fiquem olhando. Os pacientes não necessitam vencer um con­
curso de beleza para serem felizes, basta que pareçam “normais”.
Como afirmado, o tratamento das crianças com malo­
clusões com base no valor deve ser focado no efeito sobre a
qualidade de vida do paciente. As principais chaves para o
sucesso são a evidência científica, a necessidade e a relação
custo-benefício. A “qualidade de vida” é uma noção subjetiva,
 Capítulo 1   Qualidade de Vida como Indicação para o Tratamento Ortodôntico
Fig. 1-4 Possíveis variações no financiamento do tratamento
ortodôntico de acordo com os recursos financeiros disponíveis em
relação à indicação de tratamento.
com significados diferentes para as pessoas, e muda com o
passar do tempo. Os esforços dos profissionais em Ortodon­
tia devem ser contínuos para manter o passo com as mudan­
ças nessas questões.
Conclusão
Idealmente, as indicações ou a necessidade de tratamento
ortodôntico devem ser ditadas pelo seu impacto na saúde
bucal e na qualidade de vida do paciente. Maloclusões que
influenciam a saúde bucal são overjet excessivo, erupção
ectópica dos caninos e hipodontias graves. Se a indicação
para o tratamento ortodôntico utilizado em países desen­
volvidos é definida pela ideia de que o tratamento representa
uma melhoria na qualidade de vida do paciente, ela deve ser
mantida. Há pouca evidência científica disponível para
apoiar a hipótese de que o tratamento ortodôntico melhore
a qualidade de vida do paciente. Pode ser questionado que,
no mundo desenvolvido, muitos pacientes tratados ortodon­
ticamente desperdicem recursos financeiros que poderiam
ser utilizados mais efetivamente em outras questões de saúde.
Utilizando-se a filosofia do “mercado livre”, os pacientes
devem ser capazes de receber tratamento se tiverem seguros
com cobertura, ou em outras palavras, se eles mesmos
pagarem pelo tratamento ortodôntico padrão.
Agradecimentos
Forças econômicas e sociais estão criando a necessidade de um
sistema de saúde efetivo e eficiente. O objetivo da minha con­
tribuição para este livro é, em primeiro lugar, homenagear um
amigo de longa data. Ram Nanda visitou Nijmegen nos Países
Baixos em 1968 e desde então temos acompanhado a carreira
um do outro por meio de nosso interesse mútuo em cresci­
mento e desenvolvimento. Tanto Ram como eu experimenta­
mos o que significa ser um estrangeiro em outros países, onde
nós passamos muitos anos de nossas vidas profissionais. Os
Estados Unidos foram abençoados com um professor gentil e
um pesquisador dedicado por muitos anos.
7
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C ap í t u lo
2
Cooperação do Paciente
na Prática
Ortodôntica
Pramod K. Sinha
A
falta de cooperação do paciente pode limitar a con­
versão eficaz dos planejamentos precisos de tratamento
ortodôntico aos resultados excelentes do tratamento. Os
fatores relacionados à falta de cooperação são amplamente
variados.1-3 Inicialmente, estes fatores podem estar relacionados
com as experiências pessoais do paciente em consultórios odon­
tológicos ou as percepções do paciente baseadas em relatos da
família ou de parceiros.4 Os pacientes frequentemente evitam os
tratamentos dentários devido à “ansiedade odontológica”.5,6 A
ansiedade pode levar ao medo das futuras consultas e dos pro­
cedimentos ortodônticos, causando problemas clínicos para a
aplicação de diferentes acessórios e procedimentos ortodônti­
cos. A ansiedade clínica pode ser modificada pela boa comuni­
cação e pela educação do paciente a respeito dos procedimentos
a serem utilizados.4 Uma vez superada esta ansiedade inicial, o
ortodontista e seus auxiliares podem focalizar as atenções na
obtenção de cooperação do paciente com a higiene oral e com
o uso do aparelho.
O processo de tratamento ortodôntico requer mudanças nas
rotinas individuais estabelecidas e também afeta diferentes ativi­
dades sociais. A modificação de comportamento para acomodar as
novas demandas instauradas pelas técnicas ortodônticas e apare­
lhos pode envolver alterações que variam de simples a extrema­
mente complexas.1 A diminuição da complexidade da mudança de
comportamento necessária pode conduzir a uma melhor adesão
ao tratamento.7 Também, devido à maioria dos pacientes estarem
no grupo de idade dos adolescentes, apresentam um processo
único de mudança partindo de valores dos pais em direção a aceita­
ção dos padrões do grupo de amigos.1 Não é de surpreender que
estudos tenham demonstrado uma cooperação maior em pacientes
com menos de 12 anos de idade do que em grupos com mais
idade.8,9 Apesar de importante, este fato não pode predizer efetiva­
mente ou melhorar a adesão do paciente ao tratamento.
Este capítulo discute os diferentes fatores que influenciam a
cooperação do paciente ortodôntico e apresenta estratégias para
melhorar a sua adesão ao tratamento.
TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA EVITAR
PROBLEMAS DE COOPERAÇÃO
Uma variedade de técnicas para tratamento ortodôntico tem
sido planejada para superar a barreira da falta de adesão na
tentativa de se obter bons resultados.9,10 Apesar das alegações
prévias pelos proponentes destas técnicas, nenhuma é comple­
tamente bem-sucedida sem a participação parcial ou completa
do paciente. Além disso, muitas dessas assim chamadas técnicas
para falta de adesão foram revertidas, atualmente, para métodos
tradicionais de controle de ancoragem, utilizando-se aparelhos
extrabucais e elásticos durante parte do período de trata­
mento.9
O controle de ancoragem ortodôntica tem evoluído através
dos anos, e o uso de ancoragem com carga no osso está muito
difundido. Estes dispositivos de ancoragem temporária (DAT)
fornecem soluções para situações difíceis e, em alguns casos,
simplificam as necessidades de cooperação. Além disso, ferra­
mentas ortodônticas inovadoras e protocolos de tratamento
refinados também têm melhorado a eficiência geral do pro­
cesso de tratamento ortodôntico. Embora, a abordagem de
questões de quebra de aparelhos, uso dos elásticos e higiene
bucal sempre necessitem de cooperação e disciplina.
INFLUÊNCIA DA ESTÉTICA DA FACE
A percepção da melhora na estética da face ou mudança estética
pode ser a razão principal pela qual os pacientes e seus pais
buscam o tratamento ortodôntico.1 Considerações funcionais
9
10 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
não correspondem, necessariamente, aos desejos do paciente pelo
tratamento ortodôntico. Frequentemente, a análise do profis­
sional difere do julgamento do paciente ou de seus pais sobre a
necessidade ou gravidade da maloclusão ou da necessidade de
tratamento ortodôntico. Estudos epidemiológicos mostraram
que mais de 70% da população pode se beneficiar com a correção
ortodôntica das discrepâncias funcionais da oclusão.11
Existem diferenças culturais e maturacionais em como o indi­
víduo associa os aspectos dentais e faciais atraentes à estética geral
e a autoestima. Entretanto, a maioria dos pacientes vê o tratamento
ortodôntico como um meio de melhorar a estética dentofacial.1
Mudanças significativas na autoestima das pessoas são observadas
diariamente por meio de correções ortodônticas maiores ou
menores. Estas mudanças positivas podem ter um impacto impor­
tante na vida das pessoas. Durante a consulta de pré-tratamento
ortodôntico, os pacientes frequentemente fazem comentários sobre
as inibições para um sorriso natural devido seus dentes desalinha­
dos. Portanto, estas mudanças positivas (ou as mudanças espera­
das) podem ser utilizadas para motivar a cooperação do paciente.
Uma “pérola” clínica para lembrar é utilizar a mudança na
estética facial para motivar e manter a adesão geral do paciente.
FATORES QUE AFETAM A COOPERAÇÃO DO
PACIENTE ORTODÔNTICO
Durante os estágios iniciais do tratamento, a atitude positiva dos
pais quanto a mudanças perceptíveis permite prever a cooperação
do paciente.2 Nos estágios finais, a própria percepção do paciente
a respeito do tratamento e seus resultados correlaciona-se direta­
mente com os níveis de cooperação.2 O paciente mostra coopera­
ção maior quando acredita que suas ações o levam diretamente a
resultados superiores no tratamento do que quando acredita que
não tem controle sobre os resultados do tratamento.2,12
As variáveis pacientes diferentes, responsáveis e ortodontista
têm sido correlacionadas com a adesão do paciente ao trata­
mento ortodôntico. As variáveis do paciente variam de fatores
demográficos diferentes ao tipo de personalidade e desejo pelo
tratamento.1-4,7,12,13 A experiência prévia dos pais pode ter
influência positiva na cooperação do paciente.14 Se um aumento
nas taxas de falta de cooperação ocorrer durante o tratamento
ortodôntico, a influência dos pais no desempenho pode afetar
a futura adesão. Estudos têm demonstrado que a comunicação
entre profissional e paciente pode influenciar significativamente
a satisfação e a cooperação.4
Os fatores que se acreditam estar relacionados com a adesão
do paciente ao tratamento não mostraram qualquer tendência
em particular. Os estudos têm sido amplamente inconclusivos
ou os seus resultados não têm sido reproduzíveis. Esta incon­
sistência tem forçado os ortodontistas a desenvolver métodos
diferentes para aumentar a cooperação. Dependendo da prática
ou do paciente, estes métodos variam de punições por coopera­
ção fraca até recompensas por maior cooperação.
Os resultados de estudos demográficos podem esclarecer
algumas das razões para falta de adesão, porém não oferecem
soluções para melhorar a cooperação porque os ortodontistas
não podem mudar o fator demográfico desses pacientes. Por­
tanto, o foco das pesquisas tem sido áreas fora da influência do
ortodontista, paciente ou de seus pais. Neste contexto, também, a
“previsão” pode não conduzir necessariamente à prevenção. A
ênfase deve ser dada na prevenção ou melhoria da falta de coopera­
ção e não em fatores demográficos ou previsão de um compor­
tamento esperado. Juntamente com outras soluções, este capítulo
discute conceitos diferentes de prevenção e melhoria que podem
afetar positivamente a adesão do paciente ortodôntico.
A mudança do paradigma de um modelo centrado no orto­
dontista para o atendimento aos pacientes para uma abordagem
centrada no paciente está ocorrendo em todas as áreas da saúde.
Na prática ortodôntica atual, os pacientes e seus pais são mais
informados sobre suas condições e necessidade de tratamento.
Mais recursos estão disponíveis em vários locais na internet para
se obter informações sobre o tratamento ortodôntico, assim como
o ortodontista. Isto pode ser visto como uma mudança positiva
para disseminar informação a respeito da prática ortodôntica e
do tratamento aos pacientes. O aumento do conhecimento do
paciente/responsáveis sobre o tratamento ortodôntico influencia
o trabalho da ortodontia do dia a dia. O maior envolvimento do
paciente tem mudado o modelo tradicional centrado no ortodon­
tista para uma abordagem centralizada no paciente.
TRATAMENTO ORTODÔNTICO CENTRADO NO
PACIENTE
Tradicionalmente, o tratamento ortodôntico foi prescrito por um
ortodontista com base em padrões profissionais definidos, sem se
considerar as prioridades e possibilidades do paciente. O entendi­
mento deste conceito necessita da avaliação do exame inicial, do
diagnóstico e do processo de planejamento do tratamento.
Durante a seleção das técnicas de tratamento e aparelhos, o
plano centrado no profissional utiliza ferramentas para tratar os
pacientes assumindo que o paciente está comprometido com o
tratamento. Os pacientes que fracassam em seguir as instruções
prescritas são frequentemente rotulados de “não comprometidos”,
sem se considerar que o tratamento sugerido possa não ter levado
em conta as capacidades, motivações e expectativas do indivíduo.
Deste modo, os pacientes toleram os resultados da “não coopera­
ção” melhor do que a incapacidade do profissional entender as
necessidades individuais e fazer planejamentos apropriados.
A abordagem centrada no paciente atribui alguma parte da
responsabilidade da cooperação do paciente bem-sucedido no
profissional. Neste modelo, o profissional prescreve o plano de
tratamento com base nas expectativas e prioridades do indivíduo,
além de suas capacidades.15
A repetição da avaliação do progresso do tratamento e a
consulta do paciente/responsáveis são o componente principal
do sucesso no modelo proposto. O planejamento do tratamento
ortodôntico deve enfatizar a educação do paciente, delegação de
poder e procedimentos contratuais.
Educação do Paciente
O gerenciamento do paciente funciona melhor quando eles
entendem a natureza de suas condições e o plano de tratamento
proposto.16,17 A educação do paciente com respeito à sua malo­
clusão ou condição e os meios para se obter resultados aceitáveis
 Capítulo 2   Cooperação do Paciente na Prática Ortodôntica
é uma medida importante na motivação bem-sucedida do
paciente que vai receber o tratamento. Em muitos casos, o trata­
mento é indicado para pacientes com entendimento limitado
de seus problemas ortodônticos e da necessidade de certos
aparelhos ou mecânicas para se obter um resultado com sucesso.
Ao mesmo tempo, os responsáveis podem estar com dúvidas
sobre os objetivos e a mecânica do tratamento. Portanto, a
habilidade de os pais explicarem detalhes da condição e a
necessidade de diferentes aparelhos para seus filhos pode ser
limitada também. O resultado é um paciente que está menos
propenso a ter um resultado do tratamento bem-sucedido
devido a não poder associar causa e efeito. Além disso, em
muitos casos, estratégias alternativas não têm sido discutidas
como opções para os pacientes e seus pais decidirem qual
poderia funcionar melhor para o caso específico.
Um grande esforço para se educar os pacientes em relação a
sua condição permitirá que os pacientes façam escolhas infor­
madas sobre a seleção de aparelhos e as limitações de suas esco­
lhas. Com o progresso do tratamento, o componente de educação
precisa ser revisado para assegurar um entendimento completo.
Isto resultará em indivíduos que têm maior responsabilidade
por suas ações durante o tratamento ortodôntico.
Diferentes ferramentas para demonstração estão disponíveis
para lidar com o processo de educação. Os registros padrão dos
pacientes, tais como modelos de estudo e fotografias, são excelentes
ferramentas para se descrever o problema. Uma apresentação per­
sonalizada para o paciente, utilizando-se de programas de com­
putador disponíveis comercialmente também é um excelente
método para a explicação da mecânica e dos aparelhos. A utiliza­
ção de modelos de demonstração permite que o paciente entenda
os diferentes aparelhos. E também, o ortodontista pode preparar
um banco de dados de exemplos que podem ser armazenados
digitalmente e utilizados para estas apresentações. Outra fonte de
informação são os websites de ortodontia, em que as informações
podem ser apresentadas para os pacientes e seus responsáveis.
Na prática ortodôntica contemporânea, é importante avaliar
e explicar o tratamento utilizando-se de literatura baseada em
evidências. Embora a evidência esteja faltando, de alguma forma,
em algumas áreas, os fundamentos da biologia e do crescimento
ósseo servem como referência para as técnicas ortodônticas.
Delegação de Poder ao Paciente
A educação dos pacientes sobre suas condições cria ferramentas
essenciais para que eles possam tomar decisões informadas. O
indivíduo é envolvido no processo de seleção da melhor opção
para a mudança necessária. Em algumas vezes, a decisão do
paciente é conflitante com o seu melhor interesse e também
com os desejos dos pais em relação aos possíveis resultados.
Nestas situações, estratégias de tratamento flexíveis precisam ser
planejadas para ter êxito; a cooperação pode oferecer a melhor
solução. Em outras situações, a sugestão de adiar-se o trata­
mento ou parar a busca por tratamento pode resolver o conflito.
Mais frequentemente, as alternativas estão disponíveis e devem
ser oferecidas após o entendimento das limitações das diferentes
abordagens. Estas discussões devem ser bem-documentadas em
registros clínicos e cartas assinadas.
11
Procedimentos Contratuais
Uma vez que a decisão tenha sido alcançada utilizando este
processo, o paciente recebe o poder de decisão e seleciona uma
opção de tratamento com base nas escolhas oferecidas. Este
processo obriga o paciente a concordar com o acordo previa­
mente realizado. Na continuação deste processo, um contrato é
feito com o paciente para reafirmar a escolha. Esta abordagem
tem sido bem-sucedida na melhora da cooperação do paciente
com o tratamento em diferentes áreas da ortodontia.18,19
PERCEPÇÃO DO PACIENTE AO CONTROLE
Os pacientes atribuem os eventos em suas vidas (p. ex., progresso
do tratamento ortodôntico) às causas internas e externas. As
causas externas estão além de seu controle (local externo do con­
trole), enquanto as causas internas estão dentro de seu controle
(local interno do controle). A relação entre o local do controle e a
cooperação do paciente ortodôntico tem sido estudada.2 El-
Mangoury12 constatou que pacientes ortodônticos que atribuíram
os resultados a causas internas foram significativamente mais
cooperativos. Albino et al.2 mostraram que pacientes que
atribuíram externamente a responsabilidade de suas maloclusões,
higiene bucal e tratamento tanto ao acaso quanto ao ortodontista
demonstraram taxas de cooperação menores que os outros.
Portanto, pacientes que atribuem internamente apresentam
maior adesão ao tratamento que aqueles que atribuem externa-
mente. Pacientes que fazem poucas atribuições externas têm um
senso de responsabilidade e, consequentemente, acreditam que
sua participação e cooperação facilitam o progresso do trata­
mento. Estes achados podem ser utilizados clinicamente para
melhorar a cooperação do paciente pelo desenvolvimento inicial
de uma relação forte e uma comunicação de alto nível. A boa
comunicação, juntamente com a educação do paciente, pode
dar poder para que o paciente tome decisões informadas sobre
o seu papel na melhoria da cooperação, que, em termos, deter­
mina o sucesso do tratamento.
APOIO EM CASA E O CONSULTÓRIO
ORTODÔNTICO
O apoio da família para que o paciente siga as instruções prescritas
é necessário para a implementação com sucesso deste programa.
Além disso, o encorajamento e o feedback contínuo do consultório
ortodôntico criam um ambiente de suporte para o paciente. Os
pacientes frequentemente são solicitados a utilizar aparelhos
pesados que são difíceis de usar. Se uma tarefa é subitamente
introduzida e o paciente necessita fazer muito, um problema de
falta de cooperação é criado desde o começo da terapia.
Considere o paciente que deve utilizar a máscara facial
reversa para modificação do crescimento em casos de classe III
esquelética. O aparelho extrabucal parece um dispositivo com­
plicado segundo o paciente. Este aparelho deve ser utilizado por
períodos longos para uma correção com sucesso. Frequente­
mente, um disjuntor palatino rápido é utilizado juntamente
com este aparelho, o que cria outros desafios. O paciente deve
receber primeiro o expansor por duas semanas, seguido da
12 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
introdução gradual do aparelho extrabucal. Inicialmente, o
paciente pode utilizar o dispositivo por apenas duas horas, pro­
gredindo até quatro horas em três a quatro semanas. O tempo
deve ser aumentado em incrementos até 12 a 14 horas de uso,
como definido pelo plano de tratamento. Este método de intro­
dução de tarefas ao paciente de forma gradual pode auxiliá-los
na adaptação às tarefas novas e mais difíceis.
Além do feedback verbal para o paciente e seus pais, outros
métodos incluem feedback pelo preenchimento de boletins, re­­
compensando o paciente pelo comportamento compatível,
elogios verbais e consultas paciente-pais regulares. O feedback
visual, em casos de falta de higiene bucal, com a utilização de
evidenciadores de placa também é útil. Além disso, anotações
em forma de quadros, que são muito visíveis para os pacientes,
podem ser igualmente utilizadas para auxiliar na adesão.20
Uma pesquisa conduzida para avaliar diferentes fatores que
influenciam a cooperação do paciente ortodôntico mostrou
que os ortodontistas acreditam que o elogio verbal e a edu­
cação do paciente foram o método mais importante para
melhorar a adesão.21 A comunicação entre o ortodontista e o
paciente é o fator principal na implementação com sucesso
de qualquer plano de tratamento.4
RECOMPENSAS AO PACIENTE PARA
­MELHORAR O COMPORTAMENTO COMPATÍVEL
A melhoria da cooperação do paciente na prática diária é um
desafio e frequentemente um problema complexo. As razões
para a falta de cooperação são difíceis de se diagnosticar e,
portanto, difíceis de se tratar.
A modificação do comportamento, utilizando um programa
de recompensas, pode melhorar efetivamente a adesão do
paciente às instruções prescritas. Várias recomendações para o
estabelecimento de um programa de recompensas para motivar
o paciente e melhorar a cooperação têm sido apresentadas na
literatura ortodôntica.2,22-27 Um estudo da University of Oklahoma
revelou os seguintes achados em relação ao uso de prêmios como
ferramenta motivacional:28
• O programa de prêmio/recompensa mostrou melhoras nos
escores de cooperação dos pacientes nos comprometidos
abaixo da média, refletido nos escores de higiene bucal
maiores. A higiene bucal melhorou com o passar do tempo
quando foram oferecidos incentivos aos pacientes com
baixos escores iniciais.
• Os comprometidos acima da média permaneceram acima da
média durante todo o estudo. Os comprometidos abaixo
da média melhoraram com as recompensas, porém nunca
chegaram aos níveis dos comprometidos acima da média.
Portanto, as recompensas podem ser um meio de feedback
positivo para pacientes cuja cooperação foi baixa desde o início.
Combinado com a educação e a comunicação, as recompensas
podem resultar em alguma melhoria.
COMUNICAÇÃO E CONVÍVIO ENTRE
ORTODONTISTA/AUXILIAR E PACIENTE
A prática da ortodontia com sucesso depende em grande parte
da interação entre o ortodontista e o paciente. A interação entre
Fig. 2-1 Inter-relações entre comunicação/convívio, satisfação,
cooperação e resultados superiores do tratamento ortodôntico.
o pessoal do consultório e o paciente também é importante.
Portanto, é importante trabalhar este aspecto para melhorar o
relacionamento para obter resultados superiores e pacientes,
ortodontista e auxiliares satisfeitos.3,4,16,17 Na rotina ocupada de
um ortodontista, muitas vezes é difícil estabelecer um convívio
próximo com o paciente. A melhor comunicação ortodontista/
auxiliar-paciente pode resultar em informações mais precisas do
paciente, deste modo, melhorando a qualidade do atendimento
e a cooperação do paciente.
O relacionamento ortodontista/auxiliar-paciente, em orto­
dontia, pode influenciar positivamente os resultados do trata­
mento por encorajar o paciente a cooperar seguindo as
instruções prescritas, como demonstrado em diferentes pesqui­
sas3 (Fig. 2-1). A percepção do paciente de que o ortodontista/
auxiliar prestou muita atenção e considerou seriamente as
informações fornecidas pelo paciente é significativamente asso­
ciada ao relacionamento ortodontista/auxiliar-paciente. Além
disso, fazer o paciente se sentir bem-vindo é um importante
fator no estabelecimento deste convívio.4
A atenção dispensada às questões comportamentais pode
aumentar muito o convívio e pode resultar em experiências e
resultados do tratamento superiores para o paciente (Fig. 2-1).
A melhoria da comunicação ortodontista/auxiliar-paciente/
responsáveis é um importante fator para o avanço da coopera­
ção do paciente, como relatado por ortodontistas.21
O Quadro 2-1 apresenta um guia prático para ajudar a me­­
lhorar e manter a cooperação.
CONCLUSÃO
A cooperação ou não do paciente depende da duração, frequên­
cia e complexidade dos comportamentos necessários. Devido ao
tratamento ortodôntico durar entre 12 a 36 meses, os níveis de
cooperação devem ser mantidos neste período. As demandas
sobre a cooperação do paciente aumentam ainda mais porque
é necessária durante todo o tempo de tratamento. Além disso,
os comportamentos mais complexos solicitados (p. ex., utiliza­
ção de aparelhos) podem ser difíceis de manter por um longo
período. Portanto, pode ser necessário separar áreas de coopera­
ção diferentes e resolvê-las individualmente com os pacientes e
seus responsáveis para se ter êxito no gerenciamento das questões
de não cooperação. O apoio contínuo do ortodontista e auxi­
 Capítulo 2   Cooperação do Paciente na Prática Ortodôntica
liares por meio da comunicação e encorajamento ajuda a mel­
horar e manter a cooperação com o tratamento.
Os resultados das pesquisas anteriores com foco na previsão
da cooperação do paciente têm sido amplamente inconclusivos
ou inconsistentes. Os ortodontistas não são capazes de aplicar
estes resultados clinicamente devido à grande natureza demográ­
fica das variáveis analisadas; na maioria dos casos, estes fatores
demográficos não podem ser modificados. Deste modo, o obje­
tivo deve ser mais na prevenção e controle do que na previsão
do problema da falta de cooperação.
  Quadro 2-1 Orientações para Melhoria e
Manutenção da Cooperação
do Paciente
1. O primeiro passo para prevenção da falta de cooperação é
entender as necessidades e os desejos do paciente. A
principal preocupação do paciente e as razões para a
busca pelo tratamento ortodôntico são importantes. Além
disso, uma vez que o tratamento tenha progredido para
um ponto no qual tenham ocorrido mudanças estéticas
positivas, deve-se mostrá-las tanto para o paciente como
para seus pais. Fotografias do progresso do tratamento
também podem recrutar e reforçar a adesão. Pacientes
que experimentarem satisfação e melhoras significativas
na autoestima após o tratamento ortodôntico, assim
como aqueles que estiverem conscientes das mudanças
positivas, frequentemente respondem melhor ao futuro
tratamento e às necessidades de cooperação. O pessoal
do consultório e o ortodontista podem utilizar esta
reação como um reforço positivo e melhorar/manter a
cooperação durante o tratamento.
2. Outro passo inicial necessário no processo envolve a
delegação de poder ao paciente por meio da educação
sobre o seu problema ortodôntico, as opções de
tratamento, o comportamento necessário em cada uma
das opções e as limitações de cada abordagem.
3. A próxima etapa envolve um acordo entre o ortodontista
e o paciente (e responsáveis) a respeito do plano de
tratamento a ser utilizado. Um entendimento claro do
potencial de sucesso e das limitações da abordagem
selecionada é necessário. Quando o ortodontista e o
paciente não concordam com os objetivos e com os
comportamentos necessários, uma explicação clara das
limitações deve ser apresentada e documentada antes do
início do tratamento.
4. O convívio ortodontista-paciente/responsável é
fundamental para se estabelecer uma situação de
“ganho-ganho” que possibilitará um ambiente favorável
(Fig. 2-1). Portanto, os pacientes acreditam que
participaram nas decisões do tratamento e, por isso, se
sentem responsáveis por atingir os objetivos aceitos
mutuamente.
5. Um ambiente de apoio em casa assim como no consultório
ajuda a cooperação do paciente com os comportamentos
necessários. Portanto, é importante fornecer feedback e
reforçar o sucesso na realização de tarefas necessárias.
13
Um programa de “premiação” ou um sistema de “boletim”
pode ser efetivo em prover feedback e reforço.
6. O reforço da causa e efeito sobre os comportamentos
necessários para se obter sucesso deve ser enfatizado.
Deve ser mostrado que as mudanças significativas
relacionadas ao tratamento, em termos de tempo e o
resultado final, são resultado do controle do paciente.
7. Finalmente, avaliações e consultas repetidas podem
esclarecer os objetivos, os papéis e as responsabilidades
pelo sucesso.
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C ap í t u lo
3
Abordagem Biológica
e Cefalomórfica
no Diagnóstico
e Tratamento
Leonard S. Fishman
T
odo paciente, sem exceção, exibe variações de desenvol­
vimento únicas relativas ao tempo, à taxa e às caracterís­
ticas morfológicas do crescimento craniofacial. Isto é
particularmente verdadeiro nos pacientes que demonstram
desarmonias no crescimento esquelético. Se o clínico ignorar
esses fatores de desenvolvimento e basear o tratamento exclusi­
vamente em considerações dentárias, o tratamento e a estabili­
dade dos resultados podem ser comprometidos.
O clínico precisa correlacionar a informação da morfologia
craniofacial com a informação da maturação fisiológica, que é
única para o paciente, antes que o diagnóstico e o plano de
tratamento individualizado possam ser estabelecidos (Fig. 3-1).
É irresponsável desconsiderar o fato que todo paciente demons­
stra padrões de desenvolvimento únicos, incluindo a cronologia
do crescimento maxilar e mandibular, variações na taxa e na
direção de crescimento, aumentos incrementais de crescimento,
término cronológico do crescimento esquelético e relações den­
tárias e dos tecidos moles relacionadas a esse crescimento. Todas
estas informaçõe são facilmente obtidas de forma sistemática e
são pertinentes, independentemente da escolha da mecânica de
tratamento. Uma vez que os indivíduos em geral exibem regu­
laridade na manutenção dos padrões básicos de crescimento
esquelético e como o crescimento facial está intimamente cor­
relacionado com o crescimento esquelético geral, o monitora­
mento deve ocorrer durante e após a fase de tratamento ativo até
que este tenha resultado em um padrão esquelético estável.1,2
O objetivo principal desse capítulo é demonstrar como as
variações na morfologia facial e variações no desenvolvimento
maturacional influenciam tanto a época quanto a metodologia
do tratamento clínico. Séries de exemplos de pacientes são
usadas para ilustrar muitos desses fatores.
Avaliação Cefalomórfica
Da Forma Facial
Os indivíduos demonstram grandes variações na morfologia do
esqueleto facial. Muitas análises cefalométricas têm sido desen­
volvidas com objetivo principal de comparar individualmente
um paciente a valores ditos normais, geralmente derivados de
medidas angulares e lineares. Estas análises fundamentam-se
em significativa padronização de valores, o que frequentemente
é mal-representada. As medidas com frequência representam
interpretações conflitantes e não traduzem racionalmente
padrões de crescimento existentes. A geração de números, deri­
vados manualmente ou de um computador, por si só, não trans­
forma a cefalometria em uma ciência, e a cefalometria não deve
ser necessariamente considerada uma ciência.
Um método mais efetivo de determinar o equilíbrio ou dese­
quilíbrio morfológico entre tecido mole, esquelético e dentário
é ver a radiografia craniofacial lateral “cefalomorficamente” e
não cefalometricamente. Enquanto uma análise cefalométrica é
lida com medidas numéricas, uma análise cefalomórfica pode ser
definida como uma abordagem estritamente não numérica para
avaliação da forma e do equilíbrio craniofacial. Pelas razões já
mencionadas, muitos pesquisadores têm expressado o valor
negativo de uma abordagem numérica (cefalométrica) para
diagnosticar o problema e têm expressado o valor positivo de
uma análise cefalomórfica (não numérica).3–5
Análise Centrográfica6-9
O objetivo principal da Análise Centrográfica (ACG) é propor­
cionar ao clínico a habilidade de avaliar a forma facial grafica­
mente de maneira individualizada sem a necessidade de padrões
15
16 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

numéricos de referência potencialmente inválidos (Fig. 3-2).

Esta análise gráfica subjetiva é baseada no princípio que relações
craniofaciais similares existem em todos os indivíduos, inde­
pendentemente de gênero, raça ou variação étnica, quando a
morfologia dentária, esquelética e dos tecidos moles está em
estado de equilíbrio e harmonia. As áreas anatômicas seleciona­
das avaliadas pela ACG não foram selecionadas por demonstrar
algum mecanismo inerente ao crescimento. Os valores numéri­
cos não são relevantes porque mesmo subgrupos de indivíduos
não demonstram objetivamente padronização suficiente da
forma facial. Esta análise é concebida baseada no equilíbrio
facial geral e respeita a “variabilidade natural” associada a varia­
ções relativas à idade, etnia, raça e gênero.
Fig. 3-1 Componentes diagnósticos cefalométrico e de maturação
do plano de tratamento.
Geometria centroide e forma facial
Um centroide pode ser definido como o centro de massa ou
gravidade aplicado a um objeto tridimensional ou a uma área
bidimensional. Como visto na Figura 3-2, uma forma de cons­
truir geometricamente o centroide de um triângulo é dividindo
igualmente dois ou três lados de um triângulo e conectando
esses pontos médios aos vértices opostos. O ponto de inter­
secção dos planos é definido como o “centroide” do triângulo.
Como todos os três planos intersectam no mesmo ponto, torna-
se óbvio que a intersecção de apenas dois planos é necessária.
Por esta razão, apenas quatro planos precisam ser desenhados
para que essa análise (S-Na, Na-Ba, Ba-Pt A e Ba-Gn) obtenha
a construção dos centroides necessários: craniano, facial,
­superior e inferior.
O Centroide Craniano (CC) é representado pelo triângulo
definido pelos pontos S (sela), Na (násio) e Ba (básio). O Cen-
troide Facial (CF) é representado pelo triângulo facial total
definido pelos pontos Na, Ba e Gn (gnátio). O Centroide Supe-
rior (CS) é representado pelo triângulo definido pelos pontos
Na, Ba e Pt A (ponto A). O Centroide Inferior (CI) é represen­
tado pelo triângulo definido pelos pontos de intersecção entre
os planos Na-Gn, Ba-Pt A e Ba-Gn.
Enquanto a face aumenta de tamanho com o crescimento,
os centroides demonstram relativa estabilidade mesmo que as
áreas esqueléticas triangulares que eles representam aumentem
significativamente de tamanho. Essa estabilidade de posição
relativa dos centroides é o princípio fundamental no qual a
ACG é baseada. Em uma face bem-equilibrada, após a erupção
dos primeiros molares permanentes, as áreas faciais superior
e inferior demonstram igualdade vertical ou diferenças
mínimas de valores, como demonstrado pela comparação
longitudinal dos ângulos faciais posteriores (Na-Ba-Pt A e Pt
A-Ba-Gn).
A avaliação esquelética vertical do equilíbrio facial é baseada
na relação do CF com o plano Ba-Pt A, que é o limite comum
entre os triângulos faciais superior e inferior. A geometria cen­
troide dita que o centroide representando dois triângulos iguais
será localizado no lado que é comum a ambos os triângulos.
Fig. 3-2 Análise Centrográfica (ACG). Equilíbrio esquelético den­ Em uma face caucasiana bem-equilibrada verticalmente, o CF
tário e de tecidos moles satisfatório. CC, Centroide Craniano; CS, é localizado no plano Ba-Pt A, que é o limite comum com­
Centroide Superior; CI, Centroide Inferior; CF, Centroide Facial; partilhado pelos triângulos faciais superior e inferior, que re­­
S, Superior, I, Inferior. presenta a divisão entre as alturas faciais superior e inferior. Uma
 Capítulo 3   Abordagem Biológica e Cefalomórfica no Diagnóstico e Tratamento
face inferior verticalmente deficiente é evidenciada pelo CF se
posicionando acima do plano Ba-Pt A. Uma face inferior
­verticalmente excessiva é evidenciada pelo CF se posicionando
abaixo do plano Ba-Pt A. O crescimento mandibular excessiva­
mente vertical também é evidenciado pelo plano mandibular
sendo posicionado mais superiormente na base do crânio em
vez de tangente a ela.
A avaliação esquelética horizontal do equilíbrio facial é
baseada nas relações do CS e CI com o Plano Centroide (PC)
vertical, que é construído perpendicular ao plano Ba-Pt A
através do CF. Em uma face bem-equilibrada horizontalmente,
o CS e/ou o CI estão localizados no PC vertical. O crescimento
esquelético protrusivo maxilar e/ou mandibular é evidenciado
pelo CS e/ou CI se posicionando à frente desse PC vertical. O
crescimento esquelético retrusivo maxilar e/ou mandibular é
evidenciado pelo CS e/ou CI se posicionando posteriormente a
esse PC vertical. O crescimento mandibular horizontal excessivo
também é evidenciado pelo plano mandibular passando abaixo
da base do crânio em vez de ser tangente a ela.
Para o propósito de avaliação dentária do equilíbrio e har­
monia satisfatórios, o longo eixo do incisivo superior é rela­
cionado ao ponto orbitário de forma angular. A inclinação
excessiva do incisivo superior é evidenciada pelo longo eixo se
posicionando posteriormente ao orbitário. Incisivos muito
verticalizados são evidenciados pelo seu longo eixo se posicio­
nando anteriormente ao orbitário. A angulação dos incisivos
inferiores é avaliada pela sua relação com a sínfise, estando
mais bem posicionado quando o longo eixo se aproxima da
marca de um terço do plano Ba-Gn que corta a sínfise, for­
necendo, consequentemente, bom suporte ósseo para esses
dentes. Os incisivos inferiores estarão muito inclinados se o
longo eixo se posicionar muito posteriormente na sínfise e
muito verticalizados se ele se posicionar muito anteriormente
na sínfise. A superfície vestibular do incisivo deve se aproximar
ou se posicionar levemente à frente do plano Pt A-Pog
(pogônio), dependendo de considerações subjetivas do tecido
mole como: espessura dos lábios, quantidade desejada de con­
vexidade do tecido mole facial e tamanho do nariz e mento.
Em uma face bem-equilibrada, a borda incisal do incisivo infe­
rior deve se aproximar do nível do Plano Incisal, uma linha
traçada anteriormente ao Centroide Inferior (CI) paralela ao
plano Ba-Pt A. O incisivo superior deve ter sua posição e
angulação apropriadamente relacionadas com a posição do
incisivo inferior de acordo com a sobremordida e sobressa­
liência desejadas.
O equilíbrio do perfil de tecido mole (TM) é mais bem avalia­
­do utilizando os planos interno (Pogônio mole-subnasal) e
externo (Pogônio mole-ponta do nariz) ao mesmo tempo. Isto
fornece graficamente a vista de uma área em forma de V. Os
lábios estão geralmente em equilíbrio com o resto da face
quando ambos ocupam aproximadamente metade do espaço
dessa área. Visualizar o perfil de tecido mole ajuda a relacionar
o tecido mole às estruturas esqueléticas subjacentes. Também
permite uma melhor avaliação do nariz e do queixo. Por
exemplo, se o nariz ou o queixo estão esqueleticamente em
equilíbrio, mas os lábios não, a posição e o tamanho do nariz e
do queixo precisam ser avaliados.
17
Fig. 3-3 Sistema de Avaliação da Maturação Esquelética (AME).
A, Avançado; D, tardio; IME, Indicador de Maturidade Esquelética.
Perfil Da Maturação Do Crescimento
Independentemente da mecânica de tratamento a ser empre­
gada, o clínico deve avaliar de maneira responsável o perfil de
maturação do paciente em crescimento. Crianças do mesmo
gênero e com mesmas idades cronológicas podem demonstrar
quantidades significativamente diferentes de crescimento em
períodos variados do desenvolvimento. Nos problemas relacio­
nados ao crescimento, há pouca justificativa para formular um
plano de tratamento que dependa exclusivamente de considera­
ções dentárias ou da idade cronológica. O clínico não pode
ignorar o fato de crianças da mesma idade cronológica poderem
amadurecer de forma bem diferente.10-12
O Sistema de Avaliação da Maturação Esquelética (AME)
fornece a metodologia necessária para estabelecer um padrão
de desenvolvimento individualizado para o paciente (Fig. 3-3).
Este sistema abrangente desenvolvido por mais de 30 anos é fácil
de aprender e serve para a determinação presente e futura do
crescimento maxilofacial, assim como para as inter-relações das
idades cronológica e de maturação do paciente. As informações
derivadas da radiografia de mão e punho formam a base da
AME. Interesse recente focou-se em avaliar o desenvolvimento
da coluna cervical vista na radiografia cefalométrica de perfil
para determinar o estágio geral de maturação. A informação
obtida é muito limitada do ponto de vista diagnóstico em
relação à avaliação clínica progressiva e considerações sobre
predição de crescimento antes, durante e após o período de
tratamento, incluindo a época de término do crescimento
esquelético facial.13–14 Assim, a abordagem única do AME na
utilização das radiografias de mão e punho fornece ao clínico
informação individualizada do paciente que pode ser direta­
mente aplicada à época e à natureza do tratamento.15
Sistema de Avaliação da Maturação Esquelética16-22
A identificação da idade de maturação de um paciente depende de
dois fatores mutuamente essenciais e importantes: o estágio de
maturação e o nível de maturação (Fig. 3-3). Outros sistemas
julgam a maturação exclusivamente pelo estágio de desenvolvi­
mento como determinado pelo Indicador de Maturidade ­Esquelética
18 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
(IME) identificado na radiografia de mão e punho, cervical ou
outra. Sem avaliar o nível de maturação, o clínico é significativa­
mente limitado na sua capacidade de diagnóstico e planejamento
do tratamento. O grau em que um indivíduo está avançado, na
média ou atrasado cronologicamente em relação a cada IME
representa: (1) intervalos de tempo significativamente diferentes,
(2) diferentes porcentagens do crescimento total completas,
(3) diferentes quantidades e taxas de crescimento incremental e
(4) diferenças na época de término do crescimento maxilofacial.
Estágios de maturação
O desenvolvimento da mão e punho segue uma progressão
ordenada de eventos esqueléticos. O estágio de maturação se
refere à mais alta classificação do IME encontrado na radiogra­
fia de mão e punho. Os estágios de maturação do final da
primeira infância (IMEs F-K) representam um período de baixa
velocidade de crescimento facial (Fig. 3-4).
Durante o desenvolvimento da adolescência, os IMEs 1, 2 e
3 representam um período de aceleração da taxa de crescimento.
Os IMEs de 4 a 7 representam um período de taxa de cresci­
mento muito alta, incluindo o período de pico de velocidade de
crescimento (IMEs 5 e 6). IMEs de 8 a 11 representam um
período de desaceleração na velocidade de crescimento facial,
resultando no adulto, geralmente associado à época de término
do crescimento esquelético.
Durante o período de desenvolvimento do final da primeira
infância até a segunda infância ocorrem seis eventos de ossifi­
cação distintos e progressivos que são associados ao AME. Isso
Fig. 3-4 Estágios e níveis de maturação relativos
à velocidade de crescimento.
inclui a aparência e sobreposição dos ossos do carpo, trapézio
e trapezoide, e o alargamento das epífises (Fig. 3-5). Esse período
de desenvolvimento pré-adolescente está geralmente associado a
uma taxa muito baixa de crescimento facial (Fig. 3-4).
Do início da adolescência até a vida adulta, a sequência de está-
gios dos eventos de desenvolvimento envolve onze IMEs principais
mais seis IMEs intermediários. Os IMEs principais da adolescência
incluem: o alargamento completo das epífises, aparecimento do
adutor sesamoide do polegar, capeamento epifisário bilateral e
fusão bilateral das epífises com as diáfases (Fig. 3-6).
O período do desenvolvimento IME 1-3 está associado à
aceleração progressiva da taxa de crescimento. Como visto na
Figura 3-4, o período do desenvolvimento IME 4-7 está asso­
ciado a uma alta taxa de crescimento. O período IME 5-6 está
geralmente associado à época do pico de velocidade. O período
tardio de desenvolvimento IME 8-11 está associado a uma
desaceleração progressiva do crescimento esquelético facial. O
período adulto está geralmente associado à vida adulta, época
de término do crescimento esquelético.
Os IMEs intermediários têm sido selecionados devido à sua
forte relevância clínica (Fig. 3-7). Esses estágios transitórios de
maturação incluem: os processos de capeamento epifisário uni­
lateral, fusão na linha média das epífises e diáfases de dois dedos,
fusão na linha média, mais fusão unilateral das epífises e diáfases
e fusão completa das epífises e diáfases do rádio. Os IMEs são
rapidamente identificáveis porque são simplesmente identifica­
dos como eventos ósseos de transição que ocorrem entre os
11 estágios principais da adolescência.
 Capítulo 3   Abordagem Biológica e Cefalomórfica no Diagnóstico e Tratamento
Esses IMEs intermediários estão associados aos períodos
imediatamente antes, durante e imediatamente após a época do
pico de velocidade de crescimento maxilar e mandibular, e
durante o período tardio da adolescência de desaceleração do
crescimento, quando as porcentagens e a época em que o cresci­
mento total estará completo podem ser estimadas. Os IMEs 4+,
5+, 6+ e 7+ ocorrem em torno do período de maior velocidade
de crescimento. Para muitos pacientes, esse período de pico da
19
Fig. 3-5 Indicadores de Maturidade
Esquelética (IMEs) da infância (seis a oito
anos) à terceira infância.
Fig. 3-6 Principais IMEs da adoles­
cência.
Fig. 3-7 IMEs intermediários da
adolescência.
taxa de crescimento maxilar e mandibular é uma época clinica­
mente importante, quando as modificações de crescimento do
tratamento podem ser efetivas. Como mencionado, a idade
cronológica não é um indicador confiável para determinar esta
época do desenvolvimento; as mudanças estão ocorrendo rapi­
damente neste momento. Os estágios de maturação inter­
mediários tardios 10+ e 10 ++ são particularmente importantes
de ser identificados quando a cirurgia craniofacial for planejada.
20 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Com frequência, “amadurecedores tardios (nível D)” continuam
a crescer durante este período, em geral significativamente,
devendo a intervenção cirúrgica ser adiada. “Amadurecedores
avançados (nível A)” exibem crescimento significativamente
menor durante esse período tardio da adolescência e, conse­
quentemente, a cirurgia pode ser realizada em uma idade
cronológica mais precoce.
Níveis de maturação
Indivíduos que demonstram o mesmo estágio (IME) de matu­
ração visto na radiografia de mão e punho, provavelmente
demonstram níveis diferentes de maturação. Isto é um fator
clínico significativo para considerar. Por exemplo, como também
é evidenciado na Figura 3-4, durante a maior parte do processo
de desenvolvimento, crianças com uma idade cronológica mais
nova que a média em relação a um estágio de desenvolvimento
(IME) em particular são consideradas “amadurecedores avan­
çados”; elas crescem mais rapidamente que os indivíduos media­
­nos ou atrasados até a época da adolescência tardia (∼IME 8).
Estes indivíduos tendem a ter seu desenvolvimento “queimado”
e crescem até a maturidade, mas a uma taxa mais baixa, e
demonstram alterações esqueléticas incrementais significativa­
mente menores e diferentes taxas de crescimento. “Amadurece­
dores tardios” demonstram o padrão oposto apresentando
crescimento contínuo por longos períodos. Com os amadure­
cedores tardios, a adolescência tardia tipicamente dura mais em
relação ao amadurecedores médios ou avançados e tenta alcan­
çá-los em termos de quantidade de crescimento incremental.
Quanto mais avançado ou atrasado o nível de maturação está
em relação aos valores médios, mais evidentes se tornam esses
padrões variáveis.23-25
A Tabela 3-1 compara quatro crianças (A, B, C e D) em
relação aos diferentes níveis de maturação e suas respectivas
idades cronológicas e porcentagem de crescimento mandibular
completo nos estágios IME 1, 4 e 11 (adulto). O Paciente A,
cronologicamente mais jovem (maturacionalmente avançado),
demonstra os mais altos valores de porcentagem de crescimento
mandibular total. O Paciente D, cronologicamente mais velho
(maturacionalmente atrasado), apresentou as menores porcenta­
gens dos valores de crescimento mandibular total. O Paciente B
(mediano, mas próximo ao maturacionalmente avançado) e o
Paciente C (mediano, mas próximo ao maturacionalmente
Tabela  3-1
Exemplos de Porcentagens e Quantidades de Crescimento Total Completo em Relação
aos Níveis de Maturação
% Crescimento Total IC % Crescimento Total
Nível IME 1 IME 8
A 88,71 8,484 97,78
B 88,26 9,357 97,19
C 87,63 11,302 96,47
D 86,83 12,375 95,76
IC, Idade Cronológica; IME, Indicador de Maturidade Esquelética.
atrasado) mostram uma progressão do mesmo padrão. O ama­
durecedor avançado (nível A) demonstrou o tempo de desen­
volvimento na adolescência mais curto e o amadurecedor tardio
demonstrou o tempo mais longo de desenvolvimento na ado­
lescência. Em cada subgrupo de nível maturacional, esta mesma
progressão de padrão de desenvolvimento existe tal qual quando
compara-se dois ou mais amadurecedores nível A, que tenham
diferentes idades cronológicas.
Com fatores relacionados ao diagnóstico clínico e ao plano
de tratamento, a importância de avaliar o estágio de maturação
e o nível de maturação juntos não pode ser superenfatizado. O
clínico deve saber quando, por quanto tempo e em que magni­
tude o crescimento maxilar e mandibular irá ocorrer no futuro
para o paciente. A época de término do crescimento facial varia
consideravelmente em relação ao nível de maturação, mas é
previsível usando o AME.15
Diagnóstico E Plano De Tratamento
O diagnóstico racional e o plano de tratamento para problemas
relacionados ao crescimento dependem da integração de fatores
que revelam a avaliação morfológica da forma facial e o padrão
de maturação do crescimento do paciente (Fig. 3-1).
Por exemplo, como o clínico formula um plano avaliando as
características morfológicas da face sem saber como é esperado
que o paciente se desenvolva em relação à época, taxa e quanti­
dade de crescimento durante e após o tratamento? O cresci­
mento estará terminado durante o período de tratamento, ou
considerações significativas em relação ao crescimento merecem
atenção durante os períodos de contenção e pós-contenção? Faz
sentido tratar problemas ortodônticos similares da mesma
forma se as considerações sobre o crescimento demonstrarem
diferenças relevantes? Faz sentido julgar a natureza e a época do
tratamento estritamente pela dentição, quando já foi claramente
demonstrado que existe pequena correlação entre o desenvolvi­
mento dentário e esquelético e a idade cronológica?26
Em muitos casos, esperar que mais dentes permanentes
erupcionem para iniciar o tratamento exclui tratamentos que
poderiam ser mais vantajosos durante os períodos com pouco
crescimento, como a necessidade de extração de dentes. Por que
alguns tratamento precoces funcionam bem para uns pacientes
e mal para outros?
Tempo Total
IC % Crescimento Total IC 1-11
IME 11
11,251 100 13,074 4,590
12,261 100 14,291 4,934
14,265 100 17,725 6,426
15,267 100 19,442 7,067
 Capítulo 3   Abordagem Biológica e Cefalomórfica no Diagnóstico e Tratamento 21

O princípio mais importante que deve ser lembrado quando
se estiver diagnosticando e formulando o plano de tratamento é
que todo indivíduo em crescimento demonstra seu padrão
único de maturação independentemente da idade cronológica,
gênero, forma facial ou estágio da dentição.
Exemplos Clínicos
Para melhor ilustrar o valor dessa abordagem cefalomórfica e
biológica para o diagnóstico e plano de tratamento, os quatro
exemplos de casos a seguir serão apresentados com as opções
selecionadas de diagnóstico e o plano de tratamento relativos às
variações na forma craniofacial e à maturação do desenvolvi­
mento esquelético:
Caso A
Este indivíduo demonstra um padrão esquelético de Classe II
no qual a maxila e a mandíbula não estão harmoniosamente
relacionadas uma com a outra (Fig. 3-8). A maxila (face supe­
rior) está posicionada muito distante anteriormente e a
mandíbula (face inferior) muito distante posteriormente,
resultando em um perfil facial convexo. A face inferior está
deficiente no seu desenvolvimento vertical. Todos os dentes
superiores estão posicionados muito distante anteriormente,
com um excesso resultante de sobremordida e sobressaliência
anterior. Os incisivos superiores precisam ser retraídos para um
melhor relacionamento angular e de posição. Devido à deficiên­
cia vertical no desenvolvimento facial inferior, os incisivos infe­
riores estão posicionados muito superiormente. Os incisivos
inferiores precisam ser verticalizados para que eles sejam mais
satisfatoriamente suportados pelo osso. Os lábios, superior e
inferior, estão posicionados muito anteriormente em relação ao
nariz e ao queixo.
Como visto na Tabela 3-2, em relação ao Caso A, que ilustra
algumas das diferenças de crescimento comparativas da maxila
e mandíbula entre os pacientes cronologicamente avançados
(nível A) e atrasados (nível D) nos quatro diferentes estágios do
IME, se torna evidente que o planejamento clínico deve ser
modificado em relação ao perfil de maturação específico do
paciente. Nesses exemplos, os indivíduos avançados e atrasados
exibem aproximadamente de três a seis anos de diferença na
idade cronológica nos mesmos estágios de maturação, como
identificado nas radiografias de mão e punho. Por exemplo, o
amadurecedor avançado de 11 anos poderia se beneficiar de um
tratamento com extrabucal na maxila aos nove anos, um período
de alta velocidade de crescimento da maxila e mandíbula (IME
3), mas não aos 11 anos de idade (IME 9), um período de rápida
desaceleração na velocidade de crescimento. O amadurecedor
tardio de 13 anos poderia se beneficiar de um tratamento com
extrabucal na maxila dos 12 anos (IME 3) até aproximadamente
os 15 anos (IME 8), um período de alta velocidade de cresci­
mento de maxila e mandíbula.18 As extrações serão provavel­
mente o tratamento de escolha para o amadurecedor avançado.
O perfil é extremamente convexo nesse exemplo. De forma
ótima, o tratamento deve tirar vantagem do maior crescimento
mandibular para baixo e para frente e da restrição da maxila

Tabela  3-2
Caso A: Exemplos de Idade Cronológica
e Porcentagens do Crescimento Maxilar
e Mandibular Total em Relação ao
Estágio/Nível de Maturação
Maxila Mandíbula
% do % do
Idade Crescimento Crescimento
Cronológica Total Total
IME A D A D A D
3 8,955 12,790 94,45 91,43 92,53 87,30
6 9,649 14,261 96,53 94,44 93,49 92,52
9 11,305 16,629 99,19 97,47 98,30 96,72
11 13,074 19,442 100 100 100 100
Fig. 3-8 Avaliação cefalomórfica do caso clínico A.
22 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

alta taxa de crescimento é importante mesmo em casos que

demonstram um padrão de crescimento vertical. A rotação
horária da mandíbula geralmente é considerada desvantajosa
em um padrão de crescimento vertical, mas se acontecer apro­
priadamente em um período de alta velocidade de crescimento,
ela se “autocorrige”. Como visto também na Tabela 3-2, o ama­
durecedor avançado continua a apresentar uma alta porcenta­
gem de crescimento total completo, o que se traduz diretamente
em mais crescimento incremental da maxila e da mandíbula em
estágios progressivos de maturação.

Fig. 3-9 Avaliação cefalomórfica do caso clínico B.
causada pelo efeito de extrabucal, seja com aparelho extrabucal,
Herbst, seja outro aparelho funcional. Como a face inferior
precisa crescer verticalmente, relacionar o tratamento com uma
Caso B
Este indivíduo demonstra um padrão esquelético Classe III, no
qual a maxila e a mandíbula não estão relacionadas harmoniosa­
mente uma com a outra (Fig. 3-9). A maxila (face superior) está
posicionada muito longe para posterior e a mandíbula (face
inferior) muito longe para anterior resultando em uma
mandíbula prognata, maxila retruída e um perfil de tecido mole
comparativo. A face inferior demonstra um padrão esquelético
de crescimento horizontal com algum excesso na dimensão ver­
tical. Todos os dentes superiores estão posicionados muito pos­
teriormente, resultando em relacionamentos associados de
sobremordida e sobressaliência negativos graves. Devido ao
desequilíbrio esquelético maxilomandibular, os incisivos estão
extremamente posicionados mais anterior e inferiormente. A
respeito da quantidade suficiente de suporte ósseo alveolar, a
angulação dos incisivos inferiores está satisfatória. O lábio infe­
rior está posicionando muito anteriormente resultando em um
perfil facial côncavo.
Como visto na Tabela 3-3 a respeito do Caso B, neste exemplo
o amadurecedor avançado (nível A) entrou no estágio de alta
velocidade do desenvolvimento esquelético (IME 3) aos nove
anos, enquanto o amadurecedor tardio (nível D) entrou no
mesmo período quase que aos 13 anos de idade. O amadurece­
dor avançado completou a adolescência aos 13 anos, enquanto
o amadurecedor atrasado alcançou a vida adulta depois dos
19 anos. Como este caso requer intervenção cirúrgica para esta­
belecer um equilíbrio facial mais harmonioso, se torna evidente
que durante a adolescência tardia (IME 10), o indivíduo tardio
demonstra significativamente menos crescimento mandibular
total completo que o indivíduo avançado. Neste exemplo, o
amadurecedor avançado se tornou esqueletalmente “queimado”
e exibiu crescimento contínuo maxilar e mandibular mínimos

Tabela  3-3
Caso B: Exemplos de Idade Cronológica e Porcentagens do Crescimento Maxilar e Mandibular
Total em Relação ao Estágio/Nível de Maturação
Maxila Mandíbila
% do % do
Idade Cronológica Crescimento Total Crescimento Total S-Pt A S-Gn
IME A D A D A D A D A D
3 8,955 12,790 94,45 91,43 92,53 87,30 110,0 110,00 123,0 123,0
10 12,260 17,200 99,69 97,53 99,06 97,31 115,76 116,71 131,03 135,31
11 13,074 19,442 100 100 100 100 116,11 119,43 132,19 138,62
 Capítulo 3   Abordagem Biológica e Cefalomórfica no Diagnóstico e Tratamento 23

Tabela  3-4
Caso C: Exemplos de Idade Cronológica
e Porcentagens do Crescimento Maxilar
e Mandibular Total em Relação ao
Estágio/Nível de Maturação
Maxila Mandíbula
% do % do
Idade Crescimento Crescimento
Cronológica Total Total
IME A D A D A D
2 8,879 12,564 93,85 91,07 91,88 87,24
6 9,649 14,261 96,53 94,44 93,49 92,52
8 11,251 15,267 98,91 97,46 97,78 96,76
11 13,074 19,442 100 100 100 100

excessiva sobremordida e sobressaliência excessiva. Os incisivos

Fig. 3-10 Avaliação cefalomórfica do caso clínico C.
durante este período tardio, quando comparado com o indivíduo
tardiamente maduro, que continuou a crescer esqueleticamente
tentando “alcançá-lo”. Por este motivo, nos amadurecedores
avançados, a cirurgia sempre pode ser realizada em uma idade
cronológica significativamente mais cedo, mesmo antes de
atingir a idade adulta. Isto pode fornecer um benefício psi­
cológico muito necessário em uma idade mais nova. Por estas
razões, os estágios intermediários do IME são usados para anali­
sar as projeções mais definitivamente.
Caso C
Este indivíduo demonstra um padrão esquelético de Classe II no
qual a maxila (face superior) e a mandíbula (face inferior) não
estão harmoniosamente relacionadas uma com a outra (Fig. 3-10).
A maxila está posicionada muito anteriormente. A face inferior
(mandíbula) está bem-posicionada horizontal e verticalmente em
relação à face total e ao crânio. Os molares e os incisivos inferiores
estão bem-posicionados, entretanto a localização do incisivo infe­
rior seria mais favorável em relação ao perfil se eles fossem posi­
cionados mais para vestibular em relação ao plano Pt A−Pog,
resultando em menor acentuação do nariz. Os incisivos superiores
estão posicionados mais ­anteriormente e estão em uma relação de
superiores estão extremamente verticalizados e precisam se tornar
mais protruídos. Mesmo que a maxila esteja posicionada muito
anteriormente, os lábios superior e inferior estão posicionados
muito retrusivamente nos dois planos do perfil, indicando que o
nariz está esteticamente muito grande e proeminente.
Como visto na Tabela 3-4 a respeito do Caso C, as idades
cronológicas e as porcentagens de crescimento total correspon­
dentes aos quatro estágios do IME demonstram claramente que
basear a época de tratamento apenas na idade cronológica não
é racional. Nos exemplos mostrados, o pico da velocidade de
crescimento facial é alcançado aproximadamente aos nove anos
e meio de idade para o amadurecedor avançado (nível A) e
depois dos 14 anos de idade para o amadurecedor tardio (nível D).
Arco extrabucal ou outro tratamento relacionado ao cresci­
mento funcionaria bem com o amadurecedor avançado no IME
6, mas não com o amadurecedor tardio no mesmo estágio de
IME 6 de desenvolvimento. Tal tratamento funcionaria bem
para o amadurecedor tardio aproximadamente aos 14 anos de
idade, mas não para o amadurecedor avançado, que já terá
atingido a maturidade nessa idade. Tratamentos relacionados ao
crescimento devem ser correlacionados com a maturação. Os
valores porcentuais do crescimento total refletem essas diferen­
ças significativas.
Caso D
A face superior do indivíduo (maxila) demonstra protrusão
esquelética (Fig. 3-11). A mandíbula demonstra bom equilíbrio
horizontal em relação à face total. Direção horizontal de cresci­
mento facial inferior é evidente pela referência do plano man­
dibular em relação à base do crânio. Existe uma relação
esquelética vertical equilibrada entre a face superior e a face
inferior. Os molares estão em uma relação de Classe II mode­
rada. Os incisivos inferiores estão sobre erupcionados em uma
relação de mordida profunda e também estão posicionados
excessivamente para lingual em relação ao perfil esquelético. Os
incisivos superiores estão posicionados muito anteriormente
resultando em uma relação de sobremordida e sobressaliência
24 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Tabela  3-5
Caso D: Exemplos de Idade Cronológica
e Porcentagens do Crescimento Maxilar
e Mandibular Total em Relação
ao Estágio/Nível de Maturação
Maxila Mandíbula
% do % do
Idade Crescimento Crescimento
Cronológica Total Total
IME A D A D A D
3 10,007 14,414 94,45 91,43 92,53 87,30
5 10,641 15,418 95,98 93,67 92,83 91,74
8 13,093 17,202 98,91 97,46 97,78 95,76
11 14,388 20,096 100 100 100 100

mole, permitindo que o lábio superior se mova posteriormente

e o lábio inferior anteriormente.

Fig. 3-11 Avaliação cefalomórfica do caso clínico D.
extremas. Devido ao padrão dos incisivos, o lábio inferior é
curvado e posicionado lingualmente em relação ao superior. A
relação entre o lábio superior e inferior é desfavorável.
Como visto na Tabela 3-5 a respeito do Caso D, fatores den­
tários e relacionados ao crescimento contribuem para essa face
desequilibrada. Se a protrusão do esqueleto facial superior for
corrigida, o tratamento relacionado ao crescimento será ini­
ciado aproximadamente na idade cronológica de 10 anos para
o amadurecedor avançado (nível A), ou aproximadamente na
idade de 14 anos para os amadurecedores tardios (nível D).
Dessa forma, a época do tratamento pela maturação significa
que este irá correlacionar bem com o período de alta velocidade
de crescimento facial. Na idade de 14 anos, o amadurecedor
avançado já terá atingido a idade adulta. Iniciar o tratamento
que não está correlacionado com os padrões específicos de
maturação do paciente compromete o resultado e, geralmente,
aumenta o tempo de tratamento ativo. Dentariamente, os inci­
sivos inferiores precisam ser intruídos e inclinados para vestibu­
lar. Os incisivos superiores precisam ser retraídos e verticalizados.
Isso poderia melhorar significativamente o perfil do tecido
Monitoramento Do Crescimento
E Do Progresso Do Tratamento
Quando o tratamento de um determinado paciente envolver
significativas considerações sobre o crescimento, o crescimento
facial contínuo e o progresso do tratamento devem ser cuida­
dosamente monitorados. Os padrões esqueléticos exibidos pelo
paciente antes do tratamento, provavelmente irão continuar até
a vida adulta,1-3 sendo quase sempre necessário monitorar o
desenvolvimento até a época de término do crescimento. Assim,
é sempre prudente continuar a modificação do crescimento até
a fase de contenção do tratamento.
Superposições
Para evidenciar os efeitos do tratamento e do crescimento ao
longo do tempo, a Análise Centrográfica (ACG) fornece uma
forma racional de superposição dos traçados radiográficos da
cabeça. Crescimento para baixo e para frente de maxila e
mandíbula e alterações na base do crânio causadas principal­
mente pelo crescimento na sutura esfeno-occipital são eviden­
ciadas. O násio (Na) se move para cima e para frente; o básio
(Ba) se move para baixo e para trás.
Como mostrado na Figura 3-12, dois ou mais traçados seriados
são superpostos nos seus respectivos eixos centroides faciais (ECFs)
e registrados no Centroide Craniano (CC). O Eixo Centroide Facial
(ECF) é definido como o plano formado entre o CC e o gnátio
(Gn). A experiência tem mostrado que esse método de super­
posição é o mais satisfatório para evidenciar as alterações faciais
totais relacionadas ao crescimento e aos resultados do tratamento.
Centroimpressos
O Centroimpresso mostra diagramaticamente ao clínico como
o tratamento está progredindo. A Figura 3-13 representa um
 Capítulo 3   Abordagem Biológica e Cefalomórfica no Diagnóstico e Tratamento
Fig. 3-12 Superposição centrográfica no Eixo do Centroide
Facial (ECF).
Fig. 3-13 Avaliação Centroimpressa da série de alterações do
crescimento e do tratamento.
Centroimpresso seriado de um paciente Classe II típico exibindo
protrusão esquelética da maxila, relação molar de Classe II, falta
de desenvolvimento vertical da face inferior, mordida profunda
anterior, sobremordida e sobressaliência excessivas e um perfil
de tecido mole convexo, com o lábio inferior evertido sob os
dentes anteriores superiores. A idade de maturação do paciente
era IME 1-A no início do tratamento, o que representa um
período de aceleração da velocidade do crescimento de maxila e
mandíbula. O tratamento envolveu um extrabucal maxilar com
o arco externo ajustado para aumentar o crescimento vertical da
face inferior e manter os molares superiores em posição enquanto
a mandíbula cresceu para baixo e para frente. O tratamento
também incluiu um arco utilidade para intruir os dentes anteri­
ores inferiores e verticalizar os molares inferiores para aumentar
mais a dimensão vertical da face inferior. Neste caso, a desvan­
25
tajosa rotação horária da mandíbula é transitória (não perma­
nente) por causa da autocorreção associada ao período de alta
velocidade de crescimento que está por vir (IME 4-7). O Cen­
troimpresso na Figura 3-13 demonstra o seguinte:
• Crescimento vertical progressivo da face inferior
• Influência esquelética do extrabucal no estabelecimento de
uma relação maxilo-mandibular mais harmônica
• Estabelecimento de relação molar de Classe I
• Redução da sobremordida e da sobressaliência excessivas
• Correções do ângulo e da posição do incisivo e melhora do
perfil de tecido mole
O Centroimpresso é um auxiliar clínico valioso para avaliar
periodicamente o progresso do tratamento ortodôntico.
Conclusão
O diagnóstico e o plano de tratamento requerem uma avaliação
individualizada de todo paciente ortodôntico. Como todo
paciente demonstra seus padrões únicos de desenvolvimento
morfológico e de maturação, o ortodontista é obrigado a reco­
nhecer essas variações e aplicar os fatores de desenvolvimento
diretamente na época e tipo de tratamento clínico. Mesmo indi­
víduos da mesma idade dentária e cronológica, tipicamente
demonstram grandes variações na maturação esquelética e na
morfologia facial. Por essas razões fisiológicas e clínicas, a
Análise Centrográfica (ACG) cefalomórfica e a Avaliação da
Maturação Esquelética (AME) têm sido desenvolvidas e são
aplicadas rotineiramente de forma coordenada para atingir uma
análise racional do caso. Ambas as técnicas diagnósticas pro­
varam ser fáceis de ser aprendidas e aplicadas.
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26 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
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C ap í t u lo
4
Padrões Oclusais em
Pacientes Ortodônticos:
Utilização do Sistema
de Medição da Força
Oclusal
Yukio Kitafusa
O
objetivo do tratamento ortodôntico é prevenir e
melhorar a maloclusão funcional para que a função
mastigatória abrangente e eficaz possa ser estabele­
cida.1 A importância fisiológica do sistema estomatognático é
indispensável para a estrutura e para a função normal. Estudos
têm demonstrado que os pacientes com maloclusões apresen­
tam menos função mastigatória que os pacientes com oclusão
normal,2,3 resultando na diminuição geral da atividade bucal
causada pela desarmonia oclusal, força oclusal e capacidade
de mastigação menores e outras questões. As razões pelas quais
os indivíduos com maloclusões apresentam desempenho
mastigatório pior não são completamente conhecidas.
Entretanto, três fatores que podem influenciar o desempenho
mastigatório são (1) o número e a área dos contatos oclusais,
(2) forças oclusais como expressas pela força oclusal máxima
e (3) a quantidade de excursão lateral durante a mastigação.
A função mastigatória pode ser melhorada com o tratamento
ortodôntico. No entanto, é muito difícil de medir o grau de
melhora.
Para se avaliar melhor a eficácia do tratamento, o foco do diag­
nóstico deve ser dado com mais atenção na força oclusal e nos
contatos oclusais. A investigação da força oclusal teve início com o
medidor de força mandibular de Borelli4 em 1681 e foi seguido por
vários outros estudos. Os métodos predominantes para a medida
da força oclusal são (1) cantiléver,5 (2) pressão de óleo, (3) dureza
Brinnel,6 (4) eletricidade,7,8 (5) T-scan9 e (6) Prescale.10,11 Dahlberg12
relatou que existem 32 pontos de área de contato (26 na região de
molar). Hellman13 mediu as áreas de contato em oclusão cêntrica
e descreveu 138 pontos de contato em uma oclusão ideal classifi­
cando (1) pela condição do contato, (2) pelo contato com a cúspide
e o sulco, (3) pelo contato com a crista marginal e ameia interdental
e (4) o contato com a fissura e a crista marginal.
Uma mudança recente na interpretação das forças oclusais
resultou do sistema “T-scan” e o seu uso com tecnologia de análise
de imagem. O sistema T-scan é um dispositivo de medida oclusal
que foi criado por Maness et al.14 em 1987. Sua aplicação primária
é a medida de diferenças na resistência elétrica, que é representa­
tiva da força oclusal. No entanto, Patyk et al.15 relataram que o
sensor do sistema T-scan era fino e tendia a deslocar a mandíbula
devido à flexibilidade intrínseca do sistema. Além disso, o sistema
T-scan possui uma variação de medida pequena para a força
oclusal, assim como, alteração da sensibilidade de medição em
locais diferentes dentro desta variação. Entretanto, o desenvolvi­
mento recente do Sistema Dental Prescale Occluzer (Fuji Film,
Tóquio, Japão) permite medições das áreas e pressões dos contatos
oclusais com facilidade. Este sistema é amplamente utilizado na
Ortodontia japonesa. Uchiyama et al.16 confirmaram uma alta taxa
de reprodução e confiabilidade nas medidas das áreas de contato
tomadas com este sistema. Nagai et al.17 relataram que as folhas
sensíveis à pressão são úteis para o estudo da condição oclusal do
prognatismo mandibular. Além disso, Asano et al.18 obtiveram
resultados confiáveis utilizando este sistema quando examinavam
a mudança na força oclusal e as áreas de contato durante a
contenção.
Este capítulo trata da avaliação dos padrões oclusais, espe­
cialmente as pressões e áreas de contato em pacientes ortodôn­
ticos, utilizando o Sistema Dental Prescale Occluzer.
SiStema Dental Prescale Occluzer
O Sistema Dental Prescale Occluzer consiste em folhas sensíveis à
pressão (Dental Prescale), uma análise de computador (Occluzer) e
um computador para armazenamento dos dados (Macintosh Power
Book) (Figs. 4-1 e 4-2). A densidade da formação da cor nas folhas
sensíveis à pressão depende do nível de pressão aplicada. As forma­
ções das cores nas folhas são lidas pelo Occluzer com um scanner
de imagem colorida. A magnitude da pressão oclusal é estimada pelo
exame dos dados da densidade da cor identificada e da área.19
27
28 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Desenho da Folha Prescale
O Dental Prescale incorpora um desenho monofolha. Primeiro
uma solução reveladora é coberta sobre uma camada de filme de
tereftalato de polietileno (PET). Microcápsulas de várias dimen­
sões que contêm formadores de cor são uniformemente distribuí­
das por esta camada de revelador. Ambos os lados são, então,
embalados a vácuo em uma camada ultrafina de filme PET.
Medidas especiais são tomadas durante o processo de fabricação
para garantir que cada folha de Dental Prescale seja completa­
mente estéril.
Quando a folha de Prescale é sujeita à pressão, as microcáp­
sulas se rompem e liberam um líquido incolor corante branco
claro. Este corante reage com a camada de revelador e se torna
vermelho. Devido às microcápsulas poderem resistir a várias
pressões, dependendo dos seus tamanhos e espessuras, o tom e
a intensidade do corante varia com a quantidade de pressão
aplicada na folha de Prescale; maiores pressões garantem cores
mais profundas. As microcápsulas largas e finas se rompem
Fig. 4-1 Diagrama do Sistema Dental Prescale Occluzer.
Fig. 4-2 Estrutura da folha sensível à pressão do
Dental Prescale e mecanismo da formação de cor.
PET, Tereftalato de polietileno.
quando são sujeitas a pressões relativamente baixas, enquanto
as microcápsulas pequenas e espessas somente se rompem
quando submetidas a pressões elevadas. O tom de vermelho
produzido escurece na proporção do número de cápsulas que
se rompem.19
Sistema de Medida de Força Oclusal
O Occluzer FPD-703 (Fuji Film), um sistema de medida de
força oclusal, consiste em um scanner, uma placa de tratamento,
um monitor, uma impressora térmica e um mouse. A medição
começa quando a imagem do Prescale é digitalizada no com­
putador. O computador lê a formação da cor (informação for­
necida pelo Prescale) em 100 pontos por polegadas (dpi) e
identifica os dados com a placa de tratamento. O processo é
completado quando a informação é expressa em um formulário
analógico dos dados.
O Dental Prescale 50H Tipo R (Fuji Film) utilizado neste
estudo possui a forma de ferradura de modo a se adaptar ao
arco dental. Existem quatro tamanhos disponíveis: P (pequeno),
M (médio), G (grande) e E (extragrande).
Em estudos prévios foram utilizados compostos de modela­
gem,20 um disco de mordida em goma-laca,21,22 e um bloco de sili­
cone23 para marcar os contatos oclusais. O Dental Prescale é mais
preciso e conveniente que estes métodos. O Tipo R é mais preciso
e mais fino que o tipo W. Além disso, apenas a área de contato
entre os dentes superiores e inferiores é marcada no Tipo R.
Análise
A análise dos resultados do Dental Prescale envolve as seguintes
medidas:
• A área de contato oclusal (“Área”) é a área formada por cor
pelo Prescale. Forças oclusais pequenas não podem ser cal­
culadas sob o alcance de medição do Prescale. As unidades
são dadas em milímetros quadrados (mm2).
• A pressão oclusal média (“Média” [“Ave”]) é a força oclusal
por unidade de área, expressa em megapascal (MPa).
• A força oclusal (“Força”) é calculada pela multiplicação da
pressão oclusal média e da área de contato oclusal. As uni­
dades são dadas em newtons (N); 1N  0,1 quilograma-
força (kgf).
Quando se utiliza o Dental Prescale, o paciente deve estar
sentado no equipo odontológico em uma posição relaxada.
Após um “aquecimento”, que consiste em mordidas suaves a
 Capítulo 4   Padrões Oclusais em Pacientes Ortodônticos 29

Fig. 4-3 A, Folha sensível à pressão do Dental Prescale.

B, Amostra de dados exibidos no computador de análise.

fortes por duas ou três vezes, o paciente é levado a morder a

Tabela  4-1
folha de Prescale (Fig. 4-3, A) apenas uma vez e manter a
mordida por cinco segundos. A folha de Prescale é então inseri­ Distribuição da oclusão normal e da
­da no Occluzer para analisar os dados (Macintosh Power maloclusão em indivíduos com Dental Prescale
Book5300cs, Power Mac G4), as áreas de contato oclusal (mm2),
a pressão em cada área de contato oclusal (MPa) e todas as Oclusão normal/Maloclusão Número Idade média
forças oclusais (N) (Fig. 4-3, B). Oclusão normal 10 14,10 ± 4,27
Apinhamento 21 12,73 ± 7,12
Protrusão mandibular 19 10,96 ± 4,27
Estudo Clínico Protrusão maxilar (ov) 18 12,79 ± 5,52
Protrusão maxilar (un) 10 14,21 ± 7,63
Pacientes Mordida cruzada lateral 5 13,20 ± 7,10
Mordida aberta 20 12,51 ± 5,25
Neste estudo clínico, pacientes com diferentes maloclusões e total 103 12,93 ± 7,30
vários padrões faciais foram selecionados dentre os pacientes
que chegavam à Clínica de Ortodontia Kitafusa (Asahi, Chiba, ov, overbite maior (“over”) que 5 mm; uv, overbite menor
Japão). Pacientes com oclusão normal foram selecionados entre (“under”) 5 mm.
os funcionários da clínica e seus amigos. Estes pacientes não
apresentavam dentes perdidos ou cariados e não foram sub­
metidos a tratamento ortodôntico ou protético. Os pacientes
com oclusão normal apresentavam relação molar Classe I, como pacientes com oclusão normal, maloclusões e padrões faciais
definido pela classificação de Angle. foram testados com o Stat View J 5.0. A One-way Factorial
Os pacientes com maloclusões e oclusão normal foram dis­ Analysis of Variance (ANOVA), os testes de Comparações Múl­
tribuídos como está apresentado na Tabela 4-1. Os pacientes tiplas e o método Scheffe foram utilizados posteriormente para
com protrusão maxilar foram classificados em dois tipos: determinar diferenças significativas entre os grupos.
aqueles com mais de 5 mm de overbite (tipo “ov” [over]) e
aqueles com menos de 5 mm de overbite (tipo “un” [under]).
Resultados
Análises cefalométricas foram realizadas para todos os pacientes
(Tabela 4-2). Os ângulos faciais medidos foram o eixo facial Os padrões oclusais foram analisados nos pacientes com oclusão
(EF), profundidade facial (PF), plano mandibular (PM) e arco normal e naqueles com maloclusões. A Tabela 4-5 e a Figura 4-4
mandibular (AM). A altura facial inferior (AFI) e a altura facial demonstram o valor médio da área de contato oclusal (“Área”),
total (AFT) também foram medidas. Os padrões faciais foram pressão oclusal média sobre os contatos oclusais (“Média”/“Ave”)
classificados de acordo com o método de Ricketts (Tabela 4-3) e todas as forças oclusais (“Força” = “Ave” × “Área”). Os resul­
e analisados cefalometricamente (Tabela 4-4). tados são os seguintes:
1. Grupo com oclusão normal. Os valores de “Área” e “Força”
foram os maiores quando comparados com cada grupo de
Métodos
maloclusão. Entretanto, a “Média” não foi significativamente
A força de mordida foi registrada para os pacientes com oclusão maior, porém similar aos valores médios.
normal, pacientes com várias maloclusões e pacientes represen­ 2. Grupo de protrusão mandibular. Apesar dos valores de
tantes de sete padrões faciais utilizando-se de folhas sensíveis à “Média” sendo os menores, os de “Área” foram os maiores
pressão (Dental Prescale 50H Tipo R). Os dados obtidos foram no grupo de protrusão mandibular após o grupo de oclusão
classificados para cada grupo e a análise estatística foi realizada normal. A “Força” também foi maior neste grupo após o
utilizando-se o Microsoft Excel 8.0. Os dados de cada grupo de grupo de oclusão normal.
30 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Tabela  4-2
Dados Cefalométricos dos Ângulos Faciais no Estudo dos Indivíduos com Dental Prescale:
Média ± DP (graus)
Oclusão normal/Maloclusão EF PF PM AFI AM AFT
Oclusão normal 86,52 ± 2,98 84,30 ± 3,43 29,64 ± 3,62 46,44 ± 1,50 31,82 ± 4,81 58,50 ± 2,11
Apinhamento 84,46 ± 4,25 84,41 ± 3,05 32,39 ± 4,66 48,22 ± 4,17 33,30 ± 4,18 61,14 ± 4,56
Protrusão mandibular 89,24 ± 3,23 87,60 ± 4,27 28,39 ± 5,99 44,67 ± 4,08 33,80 ± 6,96 57,32 ± 4,58
Protrusão maxilar (ov) 83,84 ± 2,54 83,46 ± 2,55 31,43 ± 3,10 46,30 ± 3,32 34,88 ± 2,64 58,72 ± 3,49
Protrusão maxilar (un) 85,34 ± 3,75 85,28 ± 2,20 31,66 ± 4,55 45,03 ± 3,80 31,53 ± 4,98 59,93 ± 4,23
Mordida cruzada lateral 83,12 ± 5,49 85,46 ± 2,74 34,54 ± 4,41 49,68 ± 5,06 29,18 ± 6,63 65,20 ± 4,85
Mordida aberta 83,26 ± 5,55 85,45 ± 3,26 33,70 ± 5,87 51,47 ± 5,88 31,00 ± 4,58 64,09 ± 6,04

DP, Desvio-Padrão; EF, ângulo do eixo facial; PF, ângulo da profundidade facial; PM, ângulo do plano mandibular; AFI, altura facial
inferior; AM, ângulo do arco mandibular; AFT, altura facial total.

aberta, apinhamento vs. mordida aberta e protrusão mandibu­

Tabela  4-3 lar vs. mordida aberta apresentaram diferenças significativas.
Distribuição dos Padrões Faciais no Estudo Dentro da pressão média, nenhuma diferença significativa foi
reconhecida. Dentro da força oclusal, oclusão normal vs. pro­
dos Indivíduos com Dental Prescale
trusão maxilar (ov), oclusão normal vs. mordida aberta, api­
Padrão Número Idade média nhamento vs. mordida aberta e protrusão mandibular vs. mordida
Dolicofacial grave 17 13,23 ± 2,77 aberta, foram encontradas diferenças significativas.
Dolicofacial (dolico) 19 12,25 ± 3,70 A Tabela 4-7 e a Figura 4-5 apresentam os valores médios
Mesiofacial com tendência 17 13,37 ± 8,23 para “Área”, “Média” e “Força” entre os diferentes grupos de
ao dolicofacial padrão facial, como se segue:
Mesiofacial (mesio) 19 11,38 ± 6,51
1. Padrão dolicofacial grave (dolico). A “Área” e a “Força”
Mesiofacial com tendência 22 11,33 ± 4,74
foram as menores de todos os grupos. A “Média” foi ligeira­
ao braquifacial
Braquifacial (braqui) 13 12,45 ± 6,99 mente maior que o valor médio.
Braquifacial grave 17 12,44 ± 4,81 2. Padrão dolicofacial (“dolico”). Este tipo de padrão se
total 124 12,35 ± 5,39 mostrou o segundo menor em “Área” e “Força”. “Média”
se mostrou maior que todos os grupos.
3. Padrão mesiofacial com tendência ao dolicofacial (mesio).
“Área” e “Força” mostraram os terceiros menores valores.
3. Grupo de apinhamento. “Área” e “Força” mostraram valores “Média” mostrou-se quase a mesma que o padrão dolicofa­
altos no grupo de maloclusão por apinhamento similares ao cial grave.
grupo de protrusão mandibular. A “Média” foi a menor após 4. Padrão mesiofacial. “Área”, “Média” e “Força” estiveram a
o grupo de protrusão mandibular. meio caminho entre as posições alta e baixa.
4. Grupo de protrusão maxilar. Os grupos de protrusão 5. Padrão mesiofacial com tendência ao braquifacial (braqui).
maxilar (“un”) e protrusão maxilar (“ov”) apresentaram “Área” e “Força” foram os terceiros maiores em todos os
valores significativamente diferentes em “Área” e “Força”. O grupos. “Média” estava próximo dos valores médios.
“un“ estava perto da média de todos os grupos e foi maior 6. Padrão braquifacial (“braqui”). “Área” foi quase a mesma
que “ov” em “Área” e “Força”. Entretanto, a “Média” para “ov” do padrão braqui grave. No entanto, foi o maior valor de
foi perto da média e maior que “un”. todos os grupos. “Média” foi a menor entre os grupos.
5. Grupo de mordida cruzada lateral. A “Média” foi a maior “Força” foi o segundo maior.
após o grupo de oclusão normal. “Área” e “Força” foram os 7. Padrão braquifacial grave. “Força” foi o maior valor entre
segundos menores em valor. os grupos. “Área” foi aproximadamente tão alto quanto o
6. Grupo de mordida aberta. “Área” e “Força” foram os padrão braquifacial. “Média” foi próximo da média.
menores em todos os grupos de pacientes; entretanto, a A Tabela 4-8 apresenta os dados das diferenças significativas
“Média” foi a maior em todos os grupos. entre os grupos de padrão facial.
Para resumir esses resultados, a força diminui na seguinte
ordem: oclusão normal, protrusão mandibular, apinhamento, Dentro da área de contato oclusal
protrusão maxilar (un), mordida cruzada lateral, protrusão Os pacientes dos seguintes padrões faciais apresentaram dife­
maxilar (ov) e mordida aberta. renças significativas dentro da área de contato oclusal (“Área”):
A Tabela 4-6 lista os dados estatísticos para diferenças signi­ • Padrão braqui grave vs. padrão mesio com tendência ao
ficativas entre os grupos de oclusão normal e maloclusões. dolico
Dentro da área de contato oclusal, oclusão normal vs. mordida • Padrão braqui grave vs. padrão dolico
 Capítulo 4   Padrões Oclusais em Pacientes Ortodônticos 31

Tabela  4-4
Dados Cefalométricos dos Padrões Faciais no Estudo dos Indivíduos com Dental Prescale:
Média ± DP (graus)
Oclusão normal/Maloclusão EF PF PM AFI AM AFT
Dolicofacial grave 82,64 ± 5,74 84,17 ± 3,03 35,40 ± 5,98 50,60 ± 6,72 30,86 ± 5,47 63,97 ± 7,09
Dolicofacial (dolico) 84,91 ± 3,70 84,09 ± 2,79 33,11 ± 4,54 48,46 ± 4,31 31,41 ± 4,10 60,69 ± 4,31
Mesiofacial com tendência ao 83,22 ± 4,08 83,74 ± 2,82 34,52 ± 4,25 49,08 ± 3,19 31,57 ± 4,80 62,79 ± 4,74
dolicofacial
Mesiofacial (mesio) 83,66 ± 3,22 83,64 ± 2,45 32,88 ± 2,94 47,87 ± 3,93 29,86 ± 4,86 62,64 ± 3,50
Mesiofacial com tendência ao 87,45 ± 2,88 87,26 ± 3,74 29,79 ± 2,99 46,20 ± 1,99 32,11 ± 4,30 59,33 ± 2,78
braquifacial
Braquifacial (braqui) 86,47 ± 2,96 85,58 ± 2,64 29,09 ± 3,13 45,73 ± 3,23 34,37 ± 3,24 58,37 ± 3,11
Braquifacial grave 90,72 ± 3,30 88,67 ± 3,06 24,95 ± 3,49 41,05 ± 2,33 38,74 ± 3,48 53,73 ± 2,38

DP, Desvio-Padrão; EF, ângulo do eixo facial; PF, ângulo da profundidade facial; PM, ângulo do plano mandibular; AFI, altura facial
inferior; AM, ângulo do arco mandibular; AFT, altura facial total.

Tabela  4-5
Valores do Occluzer para os Ângulos Faciais no Estudo dos Indivíduos com Dental Prescale
Área de Contato (mm2) Pressão (MPa) Força Oclusal (N)
Oclusão normal/Maloclusão Média DP Média DP Média DP
Oclusão normal 8,48 2,67 51,09 7,71 423,27 113,92
Protrusão mandibular 7,60 3,80 46,13 6,79 348,91 172,02
Apinhamento 7,49 3,58 46,95 5,39 346,10 154,16
Protrusão maxilar (un) 6,04 3,12 47,22 5,32 281,46 141,22
Mordida cruzada lateral 4,80 1,80 51,12 10,28 245,62 104,22
Protrusão maxilar (ov) 4,70 3,25 50,14 8,80 222,37 146,79
Mordida aberta 3,33 1,36 52,16 6,02 170,92 68,74
média 5,64 2,11 50,03 3,12 273,32 94,97

MPa, Megapascal; N, newton (1 N  0,1 kgf); DP, desvio-padrão.

• Padrão braqui grave vs. padrão dolico grave
• Padrão braqui vs. padrão mesio com tendência ao dolico
• Padrão braqui vs. padrão dolico
• Padrão braqui vs. padrão dolico grave
• Padrão mesio com tendência à braqui vs. padrão dolico
• Padrão mesio com tendência ao braqui vs. padrão dolico
grave
• Padrão mesio vs. padrão dolico
• Padrão mesio vs. padrão dolico grave
Dentro da pressão média
Os pacientes com os seguintes padrões faciais exibiram diferen­
ças significativas dentro da pressão média (“Média”):
• Padrão braqui vs. padrão dolico
• Padrão mesio com tendência ao braqui vs. padrão dolico
• Padrão mesio vs. padrão dolico
Dentro da força oclusal
Os pacientes com os seguintes padrões faciais exibiram diferen­
ças significativas dentro da força oclusal (“Força”):
• Padrão braqui grave vs. padrão mesio com tendência ao
dolico
• Padrão braqui grave vs. padrão mesio com tendência ao
dolico
• Padrão braqui grave vs. padrão dolico
• Padrão braqui grave vs. padrão dolico grave
• Padrão braqui vs. padrão mesio com tendência ao dolico
• Padrão braqui vs. padrão dolico
• Padrão braqui vs. padrão dolico grave
• Padrão mesio com tendência ao braqui vs. padrão dolico
• Padrão mesio com tendência ao braqui vs. padrão dolico
grave
• Padrão mesio vs. padrão dolico
• Padrão mesio vs. padrão dolico grave
• Padrão mesio com tendência ao dolico vs. padrão dolico
grave
Discussão
Previamente, Yurkstas e Manly24 mediram o contato oclusal
efetivo utilizando um comparômetro e um reflectômetro
Photovolt com registros de cera; a área oclusal efetiva foi de
48,4 mm2 para pacientes com dentição completa. Araki
et al.,25 utilizando o Dental Prescale com cinco pacientes com
32 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 4-4 Valores do Occluzer para os indivíduos com oclusão normal e grupos com maloclusões.
un, Overbite menor que 5 mm; ov, overbite maior que 5 mm; MPa, megapascal; N, newton.

Fig. 4-5 Valores do Occluzer para os padrões faciais. MPa, megapascal; N, newton.
 Capítulo 4   Padrões Oclusais em Pacientes Ortodônticos 33

Tabela  4-6
Resultados da ANOVA e do Método Scheffe para Oclusão Normal e Maloclusões no Estudo dos
Indivíduos com Dental Prescale
Área de Contato Pressão Média Força Oclusal
p p p
Oclusão normal/apinhamento 0,9944 0,8777 0,9123
Oclusão normal/protrusão mandibular 0,9967 0,7227 0,9159
Oclusão normal/protrusão maxilar (ov) 0,1527 >0,9999 0,0450 *
Oclusão normal/protrusão maxilar (un) 0,7239 0,9328 0,4212
Oclusão normal/mordida cruzada lateral 0,5801 >0,9999 0,4921
Oclusão normal/mordida aberta 0,0080 † >0,9999 0,0024 †
Apinhamento/protrusão mandibular >0,9999 >0,9999 >0,9999
Apinhamento/protrusão maxilar (ov) 0,2710 0,9152 0,2863
Apinhamento/protrusão maxilar (un) 0,9354 >0,9999 0,9371
Apinhamento/mordida cruzada lateral 0,8041 0,9610 0,9093
Apinhamento/mordida aberta 0,0093 † 0,4643 0,0197 *
Protrusão mandibular/protrusão maxilar (ov) 0,1811 0,7444 0,2123
Protrusão mandibular/protrusão maxilar (un) 0,8926 0,9998 0,9101
Protrusão mandibular/mordida cruzada lateral 0,7554 0,9018 0,8896
Protrusão mandibular/mordida aberta 0,0036 † 0,2264 0,0099 †
Protrusão maxilar (ov)/protrusão maxilar (un) 0,9597 0,9640 0,9633
Protrusão maxilar (ov)/mordida cruzada lateral >0,9999 >0,9999 >0,9999
Protrusão maxilar (ov)/mordida aberta 0,9307 0,9916 0,9708
Protrusão maxilar (un)/mordida cruzada lateral 0,9963 0,9773 0,9997
Protrusão maxilar (un)/mordida aberta 0,3942 0,6491 0,5206
Mordida cruzada lateral/mordida aberta 0,9886 >0,9999 0,9783

ANOVA, Análise da variância; p, probabilidade.

*Diferença com nível de significância de 5%.
†
Diferença com nível de significância de 1%.

Tabela  4-7
Valores do Occluzer para os Padrões Faciais no Estudo dos Indivíduos com Dental Prescale
Área de Contato (mm2) Pressão (MPa) Força Oclusal (N)
Padrão Média DP Média DP Média DP
Dolicofacial grave 1,99 1,06 49,26 10,90 34,72 45,70
Dolicofacial 2,92 1,01 56,08 8,25 159,23 50,38
Mesio com tendência ao dolico 4,92 2,03 49,19 5,70 243,29 106,29
Mesiofacial 6,83 2,47 46,28 7,30 314,57 108,65
Mesio com tendência ao braqui 7,76 2,71 47,16 7,45 355,91 114,19
Braquifacial 9,80 5,14 45,58 6,93 423,34 161,74
Braquifacial grave 9,69 3,69 47,57 5,81 457,28 169,04
média 6,27 3,11 48,73 3,52 284,04 149,95

DP, desvio padrão.

oclusão normal, encontraram que a “Área” média era de
12,9 mm2, “Média” 35,0 MPa e “Força” 458 N. Kayukawa
et al.,2 também utilizando o Dental Prescale em cinco pacientes
com oclusão normal, relataram que a “Área” média foi de
42,8 mm2, “Média” 7,42 MPa e “Força” 315,6 N. Estes dados
são diferentes dos resultados do autor por causa do uso das
folhas sensíveis à pressão. Yurkstas e Manly24 utilizaram um
Disco de Cera Rosa: Araki et al.25 e Kayukawa e Kayukawa2
utilizaram o 30H tipo W.
A variação do “ganho de sensibilidade” nas folhas 30H é 3
a 13 MPa e para a 50H é de 5 a 150 MPa. Ogata et al.26 relata­
ram, sobre a reprodutibilidade do Dental Prescale, que as
folhas 30H possuem um alcance pequeno, não cobrindo toda
a variação. Kumagaya et al.27 relataram que a precisão da
medida do tipo W é significativamente menor que o tipo R.
Portanto, o autor acreditou que a melhor maneira de se obter
resultados precisos foi com as folhas sensíveis à pressão (Pres­
cale) 50H tipo R, utilizadas neste estudo.
34 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Tabela  4-8
Resultados da ANOVA e do Método Scheffe para Padrões Faciais no Estudo dos Indivíduos com
Dental Prescale
Área de Contato Pressão Média Força Oclusal
p p p
Braqui grave/braqui >0,9999 0,9976 0,9946
Braqui grave/mesio-B 0,5990 >0,9999 0,2747
Braqui grave/mesio 0,1598 0,9997 0,0343 *
Braqui grave/mesio-D 0,0008 † 0,9990 0,0001 †
Braqui grave/dolico <0,0001 † 0,1028 <0,0001 †
Braqui grave/dolico grave <0,0001 † 0,9985 <0,0001 †
Braqui/mesio-B 0,5997 0,9991 0,8053
Braqui/mesio 0,1743 >0,9999 0,2946
Braqui/mesio-D 0,0013 † 0,9460 0,0058 †
Braqui/dolico <0,0001 † 0,0271 * <0,0001 †
Braqui/dolico grave <0,0001 † 0,9334 <0,0001 †
Mesio-B/mesio 0,9789 >0,9999 0,9679
Mesio-B/mesio-D 0,1353 0,9952 0,1611
Braqui/dolico <0,0001 † 0,0423 * 0,0001 †
Braqui/dolico grave <0,0001 † 0,9931 <0,0001 †
Mesio/mesio-D 0,6475 0,9728 0,7385
Mesio/dolico 0,0068 † 0,0238 * 0,0099 †
Mesio/dolico grave 0,0002 † 0,9644 <0,0001 †
Mesio-D/dolico 0,5882 0,3180 0,5571
Mesio-D/dolico grave 0,1359 >0,9999 0,0225 *
Dolico/dolico grave 0,9830 0,2960 0,7968

Mesio-B, padrão mesiofacial com tendência ao braquifacial; mesio-D, padrão mesiofacial com tendência ao dolicofacial.
*Diferença com nível de significância de 5%.
†
Diferença com nível de significância de 1%.

Padrões oclusais em indivíduos com oclusão normal
e maloclusão
O padrão oclusal de indivíduos com oclusão normal apresentou
os maiores valores em Área e Força. A Área (formação de cor no
Prescale) é considerada maior na oclusão normal que na malo­
clusão. Como a Área na oclusão normal se alarga, a Força se
torna maior, porque Força = Média × Área. Em maloclusões,
Área, Média e Força diminuem na ordem de protrusão man­
dibular, apinhamento, protrusão maxilar (“un”; overbite <5 mm),
mordida cruzada lateral, protrusão maxilar (“ov”; overbite
>5 mm) e mordida aberta. Em Área e Força, alguns indivíduos
do grupo de protrusão mandibular e de apinhamento estiveram
próximos dos dados do grupo de oclusão normal.
A função oclusal é considerada uma condição fechada;
entretanto, necessita ser mais estudada com a utilização de dis­
positivos eletromiográficos (EMG). O grupo de mordida aberta
foi o menor em Área e Força. Acredita-se que a função oclusal
deficiente está relacionada com a função muscular, especial­
mente com a função do músculo digástrico.13 Além disso, mais
estudos sistemáticos avançados são necessários.
O centro da força oclusal e a distribuição foram confirma­
dos; no grupo de oclusão normal, ela foi no centro bilateral­
mente e próximo à área dos primeiros molares direito e
esquerdo anteroposteriormente. No grupo de mordida aberta
e protrusão maxilar, foi confirmada sendo posicionada mais
posteriormente. Portanto, para se obter estabilidade oclusal no
período de contenção, o centro da força oclusal deve ser
mudado mais anteriormente e deve ter um padrão oclusal
melhorado.2
Padrões oclusais em indivíduos com padrões faciais
Em geral, a forma craniomandibular está relacionada com a
função oral.28 Em seu estudo da relação entre a função masti­
gatória e a forma craniomandibular, Proffit, Fields e Nixon3 rela­
taram que a força oclusal máxima para indivíduos com a face
longa foi menor que a força em indivíduos com comprimento
de face normal. Park29 relatou que indivíduos dolicofaciais apre­
sentaram menos força que os braquifaciais e mesiofaciais nas
zonas de ciclos dos músculos mastigatórios em EMG.
A ação muscular é forte no padrão braquifacial e fraco no
dolicofacial. O padrão oclusal do padrão braquifacial tende a ser
forte na área de contato oclusal e na força oclusal, onde o padrão
dolicofacial tende a ser fraco. Os resultados deste estudo provam
esta hipótese.
Conclusão
O diagnóstico associado aos contatos oclusais é a chave na avalia­
­ção da eficácia do tratamento ortodôntico. Este sistema apre­
senta resultados e dados confiáveis para a medição dos padrões
 Capítulo 4   Padrões Oclusais em Pacientes Ortodônticos
oclusais. A aplicação do Sistema Dental Prescale Occluzer para
observação das mudanças na oclusão de pacientes ortodônticos
pode ajudar na avaliação da condição da oclusão no exame
inicial e durante o acompanhamento. O autor recomenda que
se pondere os diferentes padrões faciais quando se aplicar o
Dental Prescale para diagnóstico clínico em Ortodontia.
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36 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

C ap í t u lo
5
Superposição
Tridimensional para
Quantificação dos
Resultados do
Tratamento
Lucia H.S. Cevidanes, Martin Styner
e William R. Proffit

A
superposição de radiografias seriadas em uma estrutura
de referência estável é necessária para avaliar as alterações
decorrentes do crescimento e do tratamento. A imagem
tridimensional (3D) obtida por tomografia computadorizada
(TC) de feixe cônico (FC), TC axial, ressonância magnética (RM)
ou escâneres de superfície a laser oferecem informação diagnóstica
melhorada e talvez o mais importante seja que fornecem uma
melhor maneira de avaliar as alterações resultantes do tratamento
e das respostas adaptativas dos tecidos esquelético e mole para o
tratamento.1-8 A base do crânio é geralmente usada na cefalometria
bidimensional (2D) para esse propósito porque ela apresenta alte­
rações mínimas depois que o crescimento neural está completo.
As representações cefalométricas em 2D das estruturas craniofa­
ciais em 3D não podem responder muitas perguntas a respeito dos
mecanismos de resposta ao tratamento e alterações localizadas
resultantes do crescimento.9,10 Em contrapartida, as técnicas em
3D fornecem informações substanciais a esse respeito, mas apre­
sentam um desafio na escolha das estruturas e pontos usados na
superposição. Embora a localização de pontos em 2D seja dificul­
tada pela localização dos tecidos moles e duros nos filmes radiográ­
ficos devido à superposição de múltiplas estruturas, a localização
de pontos 3D nas estruturas curvas complexas é significativa­
mente mais difícil. Como notou Bookstein11-12, não há definições
operacionais adequadas para os pontos craniofaciais nos três
planos do espaço: coronal, sagital e axial.
No contexto das alterações faciais, a superposição não deveria
se basear na identificação de pontos ou em técnicas de melhor
coincidência entre estruturas que mudam com o crescimento e o
tratamento. As alterações maxilo-mandibulares precisam ser
determinadas em relação a estruturas estáveis que não tenham
sido alteradas pelo crescimento ou tratamento. Para melhor
entender as formas faciais dos tecidos duro e mole e as alterações
com o crescimento e tratamento, assim como para criar bancos de
dados normativos e predizer as mudanças, o registro de toda
superfície da base do crânio é o melhor método. Este capítulo
demonstra o uso de um método de registro rígido da base do
crânio totalmente automatizado, prudente, em voxels, e a aplica­
ção de métodos de superposição 3D para avaliar as estruturas
anatômicas deslocadas pelo crescimento, cirurgia ou outro
tratamento.
METODOLOGIA PARA REGISTRO
DA SUPERFÍCIE
Aquisição de Imagem
O uso de imagens em 3D para o planejamento e acompanha­
mento do tratamento levanta a preocupação sobre a dose de
radiação. O equipamento de TC por feixe cônico (TCFC) espe­
cializado para imagem maxilofacial agora oferece uma baixa dose
de radiação e uma forma conveniente de acompanhar as mudan­
ças da morfologia facial em três dimensões. Os escaneamentos da
TCFC dos casos apresentados nesse capítulo foram adquiridos no
NewTom 3G (AFP Imaging, Elmsford, N.Y.) com dose de
aquisição de 36,3 microsievert (mSv) para o escaneamento
de maxila e mandíbula. Isto é uma grande redução dos 314 mSv de
uma TC axial convencional. Há um decréscimo na taxa sinal/
ruído com TCFC, mas há completa visualização das estruturas
faciais com resolução espacial de 0,36 mm nos voxels isotrópicos.
O protocolo de imagem usado foi um campo de aquisição de
30,48 centímetros para incluir toda a anatomia facial.
Análise da Imagem
Análise de imagens seriadas de TCFC para avaliar mudanças
ao longo do tempo é feita em uma sequência de quatro passos:

36
 Capítulo 5   Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento 37

(1) modelo de reconstrução, (2) registro da imagem, (3) sobre­

posição de transparência e (4) medição quantitativa.

Construção de modelos virtuais de superfície 3D

A determinação quantitativa longitudinal do crescimento e cor­
reção cirúrgica requer a construção de modelos de superfície
3D. As ferramentas de análise de imagem para esse propósito
são modificações do programa gratuito de código aberto do U.S.
National Institutes of Health (NIH, Bethesda, Md.).
A segmentação envolve contornar a forma anatômica das estru­
turas visíveis em cortes transversais de um conjunto volumétrico
de dados de imagens de TCFC, realizada com a ferramenta Insight
SNAP (Cognitica, Chapel Hill, N.C.).13 Muitos métodos automa­
tizados de segmentação padronizados falham quando aplicados à
anatomia complexa de pacientes com deformidade facial. Os
métodos descritos por Gerig et al.14 apontam essas dificuldades
técnicas e têm sido adaptados por Cevidanes et al.8 para construir
modelos craniofaciais 3D. Os modelos virtuais em 3D geralmente
são construídos de um conjunto de 300 cortes axiais para cada
imagem com os voxels formatados para uma isotropia de
0,5 × 0,5 × 0,5 mm. Esta resolução é usada porque embora seja pos­
sível resolução espacial maior com menor espessura dos cortes, ela
aumenta o tamanho do arquivo de imagem e requer maior poder
computacional e tempo de interação do usuário sem melhorar
significativamente a qualidade da determinação das mudanças
entre os tempos. Depois da segmentação com a ferramenta Insight
SNAP, estes arquivos de dados volumétricos são convertidos em
superfícies para os procedimentos de análise de forma 3D.

Registro da imagem
O registro da imagem é uma tecnologia central para muitas tarefas
de imagem. Os dois obstáculos para a disseminação do uso clínico
do registro não rígido (elástico e deformável) são o custo com­
putacional e as dificuldades de quantificação à medida que os
modelos 3D são deformados. O registro não rígido pode ser
necessário para criar uma composição de várias formas diferentes
de maxila e mandíbula para guiar a construção de um modelo ou
padrão de modelos 3D normais de superfície. Entretanto, para
avaliar as alterações longitudinais, o registro rígido é aceitável.
Ao usar o registro rígido e software de imagem,15 os autores
mascaram as estruturas anatômicas deslocadas com o cresci­
mento ou o tratamento e então realizam um registro rígido
totalmente automatizado, em voxels na base do crânio.
Para superposição de aquisições de TCFC de indivíduos nos
quais o crescimento da base do crânio está completo, o registro de
modelos virtuais de superfície 3D é feito usando toda a superfície
da base do crânio (Fig. 5-1, A e B). Para avaliar as mudanças de
crescimento e do tratamento em cada indivíduo, a fossa craniana
anterior e as superfícies do osso etmoide podem ser usadas no
procedimento de registro porque o crescimento dessas estruturas
se completa na primeira infância. Dessa forma, a base anterior do
crânio das imagens de TCFC é usada como referência para super­
por pontos de tempos diferentes (Fig. 5-1, C e D). Os parâmetros
de rotação e translação são calculados e então usados para registrar
os modelos 3D de antes e depois do tratamento na base do crânio
(Fig. 5-1, E e F). Depois do registro, a sobreposição dos modelos
3D é feita usando o software Valmet e MeshValmet (modificações
Fig. 5-1 Superposições de modelos 3D de uma criança em cresci­
mento diferem das de pacientes adultos. A, Imagem pré-tratamento e
B, Imagem pós-tratamento da superposição de modelos de superfície
3D de um indivíduo sem crescimento, no qual toda a superfície da
base do crânio foi usada para o registro das imagens. C, Vista superior,
e D, vista inferior de modelos de superfície 3D após o tratamento
usado para determinação das alterações do crescimento e do trata­
mento. Note que para os indivíduos em crescimento a superfície da
fossa craniana anterior tem sido usada para registro porque esta área
tem seu crescimento completado logo cedo na infância, assim as
superposições descrevem o crescimento em relação à base craniana
individual. E, Imagem em tons de cinza contendo apenas a fossa
craniana para o cálculo dos parâmetros de registro. F, Cálculo automa­
tizado dos parâmetros de rotação e translação entre as imagens.
do Valmet do NIH) da University of North Carolina (UNC). Esses
pacotes de software permitem a determinação visual e quantitativa
da localização e magnitude das alterações ao longo do tempo por
meio de recobrimentos gráficos e do cálculo das distâncias eucli­
dianas entre as superfícies dos modelos 3D em diferentes tempos.
Recobrimento transparente
O próximo passo na análise envolve o recobrimento das superfí­
cies do modelo 3D que são registradas no mesmo sistema de
38 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

coordenadas por outra ferramenta, o software CMF (Maurice
Müller Institute, Bern, Suíça).16 Esta ferramenta permite diferentes
graus de transparência para visualizar os limites das estruturas
maxilo-mandibulares entre modelos superpostos de dois tempos
diferentes. Isto identifica claramente a localização, magnitude e
direção dos deslocamentos mandibulares e também permite a
quantificação vertical, transversa e anteroposterior do remodela­
mento e deslocamentos ósseos que acompanham o crescimento e
a resposta ao tratamento.
Medições quantitativas
Na avaliação do tratamento cirúrgico, são necessárias medidas
quantitativas precisas para determinar (1) a colocação dos ossos na
posição desejada, (2) a posição das osteotomias e das placas e para­
fusos de fixação em relação às estruturas de risco e (3) a localização
e a quantidade de remodelamento do osso após o tratamento. As
medidas baseadas em pontos apresentam erros relacionados à iden­
tificação desses pontos. Andresen et al.17 e Mitteroecker et al.18 pro­
puseram o uso de “semipontos”, ou pontos mais vetores e planos
tangentes que definem sua localização, mas a informação de toda a
curva e das superfícies também deve ser incluída.
Gerig et al.14 propuseram o uso de mapas coloridos gerados
das distâncias dos pontos mais próximos entre as superfícies.
Este método mede as menores distâncias, que não correspon­
dem às distâncias entre os pontos anatômicos em duas ou mais
imagens longitudinais obtidas. Entretanto, o uso das ferramen­
tas MeshValmet e CMF permite o cálculo de milhares de dis­
tâncias em milímetros entre os triângulos das superfícies em
dois tempos diferentes, assim a diferença entre as duas superfí­
cies pode ser quantificada em qualquer localização. Depois de
combinar todos os modelos 3D em diferentes tempos, regiões
específicas de interesse, tais como a superfície anterior da maxila,
proeminência do queixo, côndilos e borda posterior do ramo,
podem ser selecionadas e analisadas (Fig. 5-2).

Fig. 5-2 A, Imagem pré-tratamento e B, imagem de um ano de acompanhamento de paciente

cirúrgico. C, Visualização das alterações esqueléticas (em branco e vermelho) superpostas na base do
crânio com semitransparência. D, Quantificação das alterações do tecido mole para este paciente
usando mapas de distância coloridos.
 Capítulo 5   Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento 39

As alterações quantitativas são visualizadas utilizando-se
mapas coloridos que podem ser usados para indicar desloca­
mentos para dentro (azul) ou para fora (vermelho) entre as
estruturas recobertas. A ausência de deslocamento é indicada
pela cor verde. Por exemplo, em um avanço mandibular, o deslo­
camento anterior deve ser mostrado na cor vermelha na super­
fície anterior do queixo e na cor azul nas superfícies posteriores.
O deslocamento medial dos côndilos e do ramo irá mostrar
superfícies mediais vermelhas e superfícies laterais azuis.
Nenhuma alteração pós-cirúrgica será mostrada na cor verde.
Este método tem sido validado e utilizado desde 2005.
ACHADOS CLÍNICOS DO REGISTRO EM 3D NA
SUPERFÍCIE DA BASE DO CRÂNIO
Os autores têm usado imagens longitudinais de TCFC para
avaliar as alterações pós-cirúrgicas na posição e nos contornos
da maxila e mandíbula (incluindo alterações na localização e na
forma dos côndilos) em relação ao registro na superfície da base
do crânio. Escaneamentos longitudinais de TCFC antes da cirur­
­gia, imediatamente após a cirurgia, na remoção das goteiras e
um ano após a cirurgia permitem a comparação das alterações
entre quaisquer dos tempos selecionados (Fig. 5-3 e 5-4).
Rotação do ramo mandibular resulta em alterações a curto
prazo e a longo prazo na posição espacial do queixo, que podem
contribuir ou reduzir a correção cirúrgica (Fig. 5-5). Pequenos
deslocamento condilares e remodelamentos modestos dos côn­
dilos (distância média entre as superfícies < 2 mm) são obser­
vados na cirurgia mandibular de avanço e na cirurgia de Classe
III de maxila e mandíbula, mas casos individuais mostram
remodelamento condilar significativo com reabsorção conju­
gada depois da cirurgia mandibular.
Quando apenas a cirurgia mandibular é feita, os côndilos
mandibulares mudam sua posição se houver qualquer alteração
vertical (como quase sempre é o caso) rotacionando em torno
do seu eixo longo. Isto requer pequeno remodelamento dos
côndilos, mas apenas pequenas alterações são vistas após a cirur­
­gia de maxila19 (Fig. 5-6). Quando é feita uma osteotomia no
ramo mandibular, os côndilos devem rotacionar transversal­
mente (através do eixo longo) alguns graus quando o segmento
condilar e os que contêm os dentes são reconectados. A rotação
do polo medial é para dentro se a mandíbula for avançada
(Fig. 5-4, A) e para fora se a mandíbula for retruída (Fig. 5-4, B).
O remodelamento começa imediatamente após a cirurgia. As
alterações podem ser visualizadas em seis semanas (e provavel­
mente antes), mas o remodelamento continua por todo o
primeiro ano. Por exemplo, medidas em 2D podem indicar
aumentos no comprimento esquelético da mandíbula e no
ângulo do plano mandibular dois anos após a cirurgia que
anulam os resultados da cirurgia. Entretanto, a análise das
imagens em 3D pode estabelecer se as alterações observadas em
2D são realmente causadas pelo remodelamento nas superfícies
posteriores dos côndilos mandibulares, acompanhada por uma
rotação do ramo mandibular unilateral ou bilateralmente, ou
pelo remodelamento no sítio cirúrgico. Atualmente, existe evi­
dência insuficiente para indicar se formas diferentes do ramo e
dos côndilos poderiam ditar abordagens cirúrgicas diferentes.
DESAFIOS NA APLICAÇÃO CLÍNICA E PAPEL
DAS INVESTIGAÇÕES FUTURAS
A análise de imagens de TCFC é muito mais complexa que a
análise de radiografias cefalométricas 2D. A superposição de
pontos, o método usual para análise cefalométrica, não é satis­
fatória para analisar imagens em 3D. Os pontos cefalométricos
não podem ser encontrados regularmente à medida que as
imagens são rodadas para longe do plano médio sagital. Com o
método desenvolvido na UNC, uma superposição na base do
crânio focada nos contornos da superfície do osso, supera o
problema dos pontos. Em essência, em vez de três ou quatro

Fig. 5-3 A a C, Superposição de modelos pré-cirúrgico e pós-cirúrgico de paciente sem cresci­

mento mostrando as distâncias entre as superfícies dos dois modelos. A superfície da base do crânio
foi usada para registro. Mapa de cor da base do crânio é verde (0 mm de distância à superfície)
mostrando a adequada concordância entre os modelos da base do crânio de antes e depois. Note que
a maxila foi trazida para frente como mostrado em vermelho. O recuo da mandíbula manteve pre­
cisamente a posição do ramo, deslizando o corpo mandibular posteriormente com leve rotação
anti-horária para corrigir a tendência à mordida aberta.
40 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 5-4 Direção de deslocamento de uma região anatômica específica, nesse paciente o côndilo
mandibular esquerdo é claramente identificado com os métodos descritos. Amostra codificada por
cores do deslocamento mostrando rotação do polo medial para dentro, quando a mandíbula foi
avançada (A), e para fora se a mandíbula for recuada (B).

pontos, a superposição é baseada em milhares de pontos.8 Isto
permite uma análise detalhada das alterações no contorno da
superfície da maxila e da mandíbula de qualquer perspectiva.
Uma análise altamente detalhada das mudanças nos côndilos
mandibulares também pode ser visualizada usando mapas co­­
loridos, assim todas as áreas na maxila e mandíbula ou nos
côndilos que tenham mudado da TC prévia são coloridas para
distinguir a direção e a quantidade da alteração9 (Fig. 5-1).
Os softwares comerciais disponíveis atualmente não per­
mitem a construção de modelos virtuais de superfícies 3D, mas
mostram uma renderização 3D que é uma projeção da estrutura
3D da face para propósitos de visualização. A implementação
das ferramentas de registro usando a melhor coincidência entre
as renderizações 3D não permite a quantificação das mudanças
locais do tratamento, mas deve permitir a visualização geral
(Figs. 5-7 e 5-8).
Os métodos de superposição apresentados nesse capítulo
permitem não apenas a visualização, mas também a localização
precisa do remodelamento esquelético ou adaptação que ocorreu
na maxila ou mandíbula. Essa abordagem aos métodos de
análise da imagem 3D têm sido continuamente simplificada e
atualizada com novos métodos de quantificação em colabora­
ção com o Maurice Müller Institute, o grupo de análise de
imagens médicas do UNC Department of Computer Science,
do UNC Neuroimaging Laboratory e o grupo de modelagem
estatística do UNC Biomedical Research Imaging Center.
A ênfase recente nos tecidos moles como o fator limitante
do tratamento e nas relações dos tecidos moles no estabeleci­
mento dos objetivos do tratamento tem produzido grandes
mudanças no diagnóstico e planejamento do tratamento. Isto é
uma mudança de paradigma em relação à oclusão dentária e às
relações dos tecidos duros, e a análise cefalométrica irá desem­
penhar um papel menos importante, enquanto o exame das
proporções faciais, um papel mais importante.
A pesquisa clínica está começando a fornecer dados de análise
3D de tecidos moles, mas o valor agregado pelas fotografias 3D
ainda precisa ser determinado em estudos cuidadosamente con­
trolados. Embora a metodologia de superposição apresentada
aqui permita a quantificação das alterações na superfície dos
tecidos moles, de qualquer conjunto de dados 3D (Fig. 5-9), sua
aplicação em outras modalidades de imagens, como os escâneres
a laser e as câmeras 3D, ainda não foi estabelecida.
CONCLUSÃO
A metodologia apresentada nesse capítulo tem sido progressi­
vamente aplicada à pesquisa. Atualmente, a superposição de
modelos de superfície 3D ainda consome muito tempo e capaci­
dade computacional para que esses métodos sejam aplicados à
rotina da prática clínica, mas o trabalho atual tem focado na
realização de uma análise simplificada disponível em um futuro
próximo.
Capítulo 5   Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento 41

Fig. 5-5 Modelos tridimensionais de antes da cirurgia, na remoção da goteira cirúrgica e um ano
após a cirurgia de um paciente tratado com avanço maxilar e recuo mandibular. A, Superposição
dos modelos pré-cirúrgico (transparente) e pós-cirúrgico (mapa colorido) na remoção da goteira
mostrando a distância entre as superfícies dos dois modelos. A superfície da base do crânio foi usada
para registro. Note que a maxila foi trazida para frente e para baixo, como mostrado em vermelho.
O recuo mandibular manteve precisamente a posição do ramo, deslizando o corpo mandibular
posteriormente. B, A distância entre as superfícies dos modelos pré-cirurgia (transparente) e um ano
após a cirurgia (mapa colorido) mostra o avanço maxilar e o recuo mandibular. C, Distâncias das
superfícies dos modelos entre a remoção da goteira (transparente) e um ano após a cirurgia (mapa
colorido) mostra a adaptação do ramo e do corpo mandibular depois da cirurgia.
42 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 5-6 Vista posterior de modelos 3D do côndilo e ramo mandibular uma semana após a cirur­
gia superpostos com modelos de um ano depois da cirurgia de oito pacientes tratados apenas com
cirurgia da maxila. Note que apenas pequenas alterações são vistas após a cirurgia da maxila.

Fig. 5-7 Superposição com o software Invivo

3.1 (Anatomage, San Jose, Califórnia). Escolha de
pontos 3D em superfícies de renderização 3D para
registrar as imagens A, antes do tratamento e
B, depois do tratamento.
Capítulo 5   Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento 43

Fig. 5-8 Ajuste manual dos eixos x, y e z para superpor renderizações em 3D com visualização
do avanço maxilar depois do registro manual na base do crânio. Note que a quantificação das alte­
rações apenas podem ser feitas em cortes 2D e que o registro não é adequado em todos os três planos,
como mostrado no corte anteroposterior.
44 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Fig. 5-9 Visualização das alterações do tecido
mole para modelos virtuais registradas na base do
crânio. A, Registro da superfície de modelos 3D
mostrados com o software CMF apresentando o
mapa colorido de milhares de distâncias de super­
fícies 3D que descrevem as alterações do tecido
mole. B, Registro das renderizações 3D com o soft­
ware Invivo que permite a visualização das altera­
ções do tecido mole com o tratamento.
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C ap í t u lo
6
Adesivos e Colagem
em Ortodontia
Serdar Üşümez e Nejat Erverdi
A
odontologia de maneira geral e particularmente a Orto­
dontia baseiam seus avanços na ciência dos materiais.
Entretanto, esses avanços não atraem tanta atenção
quanto o dilema da extração/não extração, os efeitos da orto­
dontia na estética facial ou o debate entre o tratamento em uma
fase/duas fases. De fato, os materiais frequentemente parecem
ser menos importantes que esses assuntos. Todavia, o desenvol­
vimento dos materiais provavelmente tenha tido o maior efeito
único na prática da Ortodontia desde a introdução da Ortodon­
tia moderna por Edward H. Angle. As mudanças na prática
clínica ortodôntica que seguiram a introdução dos arcos super­
elásticos na década de 1980 atestam esse efeito.1
Outro desenvolvimento importante na ortodontia foi a
introdução da colagem direta. Com o desenvolvimento de ­técnicas
de colagem à superfície do esmalte confiáveis e reprodutíveis,
as bandas cimentadas foram substituídas por bráquetes colados
nos incisivos, caninos e pré-molares.2,3 As muitas vantagens dos
bráquetes colados sobre as bandas cimentadas incluem melhora
da estética, eliminação do assentamento das bandas e da necessi­
dade de separação dos dentes, assim como a eliminação da espes­
sura do material da banda, que afetava o comprimento do arco.
A melhora da higiene por meio do acesso mais fácil às áreas
dentárias interproximais ajuda a reduzir o risco de descalcificação
do esmalte. A acessibilidade à área interproximal também permite
a detecção precoce de lesões de cárie nesses sítios e a sua restau­
ração, o melhor acesso aos contatos interproximais para desgastes
com motor e a eliminação da necessidade de fechamento de
espaço após o tratamento. A capacidade de colar dentes parcial­
mente erupcionados e desalinhados possibilitou a aplicação de
força mais cedo durante o tratamento, o que não era possível
anteriormente com os acessórios bandados.4-6
A colagem direta de acessórios ortodônticos também tem
aumentado a aceitação de aparelhos ortodônticos pelo público
e popularizado o tratamento ortodôntico, aumentando o número
de novos pacientes. Avanços na colagem direta levaram a novas
técnicas, como a ortodontia lingual, que não pode ser executada
com bandas circunferenciais.
O Aparelho Ortodôntico
No momento, a colagem direta é o método de escolha para fixar
os aparelhos ortodônticos. Entretanto, a maioria das bases dos
bráquetes não adere quimicamente à superfície do esmalte ou da
resina. Para muitas aplicações clínicas, a remoção ou a falha dos
bráquetes metálicos colados ocorre na interface metal-resina, mais
fraca.7-17 A melhora nessa interface macromecânica é de importân­
cia fundamental. Os desenhos das bases dos bráquetes incluem
tramas de fios, perfurações e sulcos para fornecer um engrena­
mento mecânico com as resinas que têm sido desenvolvidas.18
Algumas empresas também adicionam retenções micromecânicas
em menor escala, juntamente com as retenções das tramas, obtidas
por meio de abrasão, jateamento ou cobertura com spray.1 Muitos
desenhos de bases de bráquetes estão disponíveis para uso
clínico,19,20 tais como a base padrão com trama (Ultraminitrim®,
Dentaurum, Ispringen, Alemanha), base com supertrama (Micro­
arch®, GAC International, Bohemia, N. Y.), base integral (Dyna-
Lock®, 3M Unitek, Monrovia, Califórnia e Microloc®, GAC
International), base microjateada (Miniature Twin®, 3M Unitek)
e base estruturada a laser (Discovery, Dentaurum) (Fig. 6-1).
Embora a trama seja mais usada para retenção, a melhora
desses outros sistemas tem sido o objetivo de muitos projetos
de pesquisa.21-26 Um estudo encontrou que um novo tipo de
retenção na base estruturada a laser resultou no dobro de força
de colagem produzida por uma trama laminada sem compro­
meter as características de descolagem.27 A base estruturada a
laser do Discovery® (Dentaurum), a base integral do Microloc®
(GAC International) e a base microjateada do Miniature Twin®
(3M Unitek) se comportaram estatisticamente melhor que os
45
46 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 6-1 Vista de microscopia eletrônica de varredura (MEV) de uma base de trama padrão de um
bráquete (Ultraminitrim®, Dentaurum, Ispringen Germany). As bases dos bráquetes apresentam uma
base retentiva para segurar a resina polimerizada. A trama é o sistema mais usado para retenção.

Fig. 6-2 A, OptiView® (Kerr Hawe) é um afastador flexível de lábio e bochecha que pode ser facil­
mente movimentado para ambos os lados (B) quando posicionar-se os bráquetes de pré-molares por
visão direta.

bráquetes baseados em trama com a resina composta foto­
polimezável usada em outro estudo.28
Preparação Das Superfícies E Colagem
Dos Bráquetes
A colagem de bráquetes ou outro acessório ortodôntico é um
estágio crucial no processo de tratamento. Erros pequenos nesse
estágio se refletirão imensamente na fase de tratamento ativo na
forma de alinhamento inapropriado dos dentes, falha prematu­
­ra dos acessórios, que irá requerer consumo de tempo e
custo de reposição, e suscetibilidade aumentada à desminer­­
alização em torno do acessório. Este estágio aparentemente
fácil não deve nunca ser subestimado e deve-se tomar cuidado
quando cada acessório for colado. Os princípios de colagem
ideal não são específicos da ortodontia e são bem-definidos
por outras especialidades da odontologia que usam resinas
adesivas. Os princípios básicos para uma colagem bem-suce­
dida são: (1) limpeza das superfícies de adesão, (2) bom mo­­
lhamento, (3) adaptação ótima, (4) uso de cada força de adesão
possível e (5) boa cura (polimerização).
Preparação para Colagem
Limpeza
As superfícies adesivas, vestibular ou lingual, dos dentes devem
estar livres de cálculo ou placa para uma colagem eficiente. Isto
é feito usando a profilaxia com pedra-pomes. Entretanto, a
­ rofilaxia do esmalte antes da colagem tem sido vista como
p
tendo valor limitado quando as superfícies dos dentes estão
livres da precipitação de placa visível e a profilaxia não deve ser
parte integral do processo de preparo porque nem a força de
colagem, nem o padrão de preparo do esmalte são alterados pela
limpeza do esmalte com profilaxia.29 Embora não seja obrigatória,
a profilaxia irá ajudar o clínico a atingir resultados ótimos,
particularmente na colagem de dentes posteriores, que algumas
vezes são difíceis de ser alcançados pela escovação.30
Preparando a área de trabalho
O controle da umidade é crucial durante a colagem ortodôn­
tica porque a contaminação com umidade do esmalte pré-
tratado pode causar falha na colagem ou enfraquecimento da
resistência ao cisalhamento. O controle salivar e a manutenção
de um campo de trabalho seco são essenciais durante o pro­
cedimento de colagem e geralmente é feito com expansores
labiais, afastadores de bochecha, sugadores de saliva e rolos de
algodão. O afastador de bochecha é a forma mais comum
de afastador, mas causa dificuldade na colagem dos dentes
posteriores porque ele é difícil de deslocar para cada um dos
lados. O posicionamento cuidadoso do bráquete é importante
quando o afastador de bochecha é usado. Uma alternativa útil
aos afastadores metálicos é o OptiView® (Kerr Hawe, Bioggio,
Switzerland), que é facilmente movimentado para cada um dos
lados durante o posicionamento dos bráquetes de pré-molares
(Fig. 6-2). Este afastador versátil também está disponível no
tamanho pequeno.
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
Agentes antissialagogos
Antissialagogos são agentes que inibem qualquer influência que
promova a salivação. Estes químicos podem fornecer restrição
rápida e excelente ao fluxo salivar.5 Entretanto, um recente
ensaio clínico randomizado não encontrou nenhum efeito
estatisticamente significativo da medicação prévia com sulfato
de atropina nas taxas de falha de colagem.31 A vantagem do
sulfato de atropina é questionável e ele deve ser evitado.
Pré-tratamento do Esmalte
Os sistemas de adesivos convencionais usam três agentes dife­
rentes – condicionador de esmalte, solução de primer e resina
adesiva – no processo de colagem de bráquetes ortodônticos ao
esmalte. A superfície intocada do esmalte é hidrofóbica e o mo­­
lhamento é limitado. Isto torna a colagem à superfície de esmalte
um procedimento desafiador. O tratamento prévio do esmalte ou
condicionamento da superfície é necessário para realizar colagens
bem-sucedidas, geralmente conseguidas pelo preparo da super­
fície com vários ácidos.
O agente mais usado é o ácido ortofosfórico a 37%. O ácido
fosfórico é uma substância inorgânica. Muitos autores relatam
alterações nas características de superfície, perda de substância
do esmalte, aparência esbranquiçada da descalcificação e defor­
mação da estrutura cristalina com este ácido.32-36
A colagem ao esmalte com o condicionamento ácido tem
mudado e facilitado de forma significativa a prática clínica em
todos os campos da odontologia. As características da superfície
do esmalte são alteradas pela dissolução com ácido, o que cria
microporosidades que resultam em uma adesão micromecânica37
(Fig. 6-3).
O ácido ortofosfórico é aplicado sobre a superfície do esmalte
por 30 segundos depois de isolamento cuidadoso do campo
operatório. O tempo de condicionamento pode variar de 15 a 60
segundos sem comprometimento da resistência ao cisalhamento
(RC). A duração do condicionamento menor que 15 segundos
ou maior que 60 segundos tem mostrado diminuição da RC. Ao
término do período de condicionamento, o volume do condicio­
nador é limpo dos dentes com um rolo de algodão e os dentes
são enxaguados com água abundante. Os dentes são cuidadosa­
mente secos com um jato de ar livre de óleo ou umidade para
obter a bem conhecida aparência esbranquiçada (Fig. 6-4).
Os dentes que não aparecerem esbranquiçados deverão ser
recondicionados. A contaminação com saliva não requer o
reenxágue, mas a contaminação com sangue tem sido demons­
trada como redutora da RC e dentes contaminados com sangue
devem ser enxaguados e secos.5,38,39 Um líquido protetor de poli­
mento (p. ex., BisCover®, Bisco Inc., Schaumburg, Illinois) pode
ser aplicado à superfície condicionada antes que a contamina­
ção possa ocorrer, para prevenir os efeitos adversos da contami­
nação com sangue.38 Este produto também pode ser benéfico
em áreas de difícil acesso para colagem, tais como dentes par­
cialmente erupcionados ou impactados.
Alternativas ao ácido ortofosfórico
Uso de ácidos médios. A pesquisa mostrou que o ácido
maleico a 10%, que se acredita que possa por si só diminuir a
47
perda mineral, pode produzir resistências de colagem similares
às do ácido fosfórico a 37%.37,40-43 Entretanto, o uso do ácido
maleico nunca se popularizou. Gottlieb, Nelson e Vogels44 rela­
taram que 95,6% dos ortodontistas dos Estados Unidos nunca
usaram o ácido maleico, 3,9% o usavam ocasionalmente e 0,5%
o usavam rotineiramente.
Condicionamento a laser. O tratamento a laser do esmalte
dentário causa alterações termicamente induzidas no esmalte a
uma profundidade de 10 a 20 mm dependendo do tipo de laser
e da energia aplicada à superfície do esmalte. O condiciona­
mento a laser envolve um processo de vaporização contínua e
microexplosões causadas pela vaporização da água aprisionada
na matriz de hidroxiapatita (Fig. 6-5). O grau de rugosidade
superficial depende do sistema usado e do comprimento de onda
do laser.17,45 Os resultados na resistência ao cisalhamento obtida
variam e, em geral, os lasers atualmente são incapazes de produzir
um padrão de condicionamento confiável e de qualidade.17,46,47
Jateamento. Outro método de pré-tratamento do esmalte
é a técnica de abrasão a ar (jateamento).48-50 Embora, a perda de
esmalte resultante do jateamento a baixa pressão e o tempo de
exposição sejam menores que no condicionamento ácido, a
resistência de adesão conseguida apenas com o jateamento não
foi clinicamente aceitável.51-53
Crescimento dos cristais. Em 1979, Maijer e Smith54 rela­
taram um método de colagem que envolvia o crescimento dos
cristais na superfície do esmalte. Este sistema consiste num
tratamento com ácido poliacrílico líquido contendo um com­
ponente de sulfato que reage com o cálcio na superfície do
esmalte para formar um crescimento denso de pequenos cristais
em forma de agulha. A construção de cristais no esmalte serve
como um mecanismo de retenção adicional para a resina que
cola o acessório ortodôntico aos dentes. O engrenamento
micromecânico é criado na superfície do esmalte e acredita-se
que muitos dos problemas associados ao condicionamento
ácido convencional sejam eliminados.54,55
Embora a descolagem e a limpeza do adesivo sejam facilita­
das com essa técnica, os valores de RC atingidos permaneceram
consistentemente abaixo daqueles do condicionamento ácido
convencional.56-59
Fig. 6-3 As características da superfície do esmalte são alteradas
pela dissolução com ácido, o que cria microporosidades que resultam
em adesão micromecânica. Esta irregularidade de superfície é obser­
vada clinicamente como a conhecida aparência esbranquiçada.
48 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 6-4 A, Gel de ácido fosfórico é aplicado sobre a superfície do esmalte por 30 segundos. B, Ao
final do período de condicionamento, a camada do condicionador é removida do dente com um rolo
de algodão e os dentes são enxaguados com spray de água abundante. C, Os dentes são então cuida­
dosamente secos com ar para obter-se a aparência esbranquiçada (D).

Fig. 6-5 Irradiação a laser da sonda de safira causa alterações induzidas termicamente no esmalte
a uma profundidade de 10 a 20 mm dependendo do laser e da energia aplicada.
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
Selamento e Promoção de Adesão
A aplicação de uma fina camada de um agente adesivo (selante,
promotor de adesão) sobre toda a superfície condicionada do
esmalte, é sugerida por todos os fabricantes (Fig. 6-6). Se for
excessiva, a cobertura pode ser diminuída com um leve jato de
ar. Uma camada espessa pode causar movimentação antes que
a cura seja iniciada, podendo interferir na adaptação precisa da
base do bráquete.
A cura separada do agente de união não é necessária, mesmo
quando são usados produtos fotopolimerizáveis. A camada pode
sofrer cura prévia em áreas de difícil acesso, onde é provável a ocor­
rência de contaminação com umidade. Não é necessário reaplicar
a camada de selante quando ocorre contaminação pela saliva, mas
a área deve ser seca com ar antes da colocação do bráquete.
Adesivos autocondicionantes
Uma característica única dos novos sistemas adesivos usados na
odontologia operatória é que eles combinam agentes condicio-
nantes e promotores de adesão em uma única solução ácida para
uso simultâneo na dentina e no esmalte (Fig. 6-7). A combina­
ção do condicionamento e da promoção de adesão em um único
passo de tratamento resulta em mais eficiência na cadeira, menos
custo para o clínico e economia de tempo para o paciente.60,61
Em um promotor de adesão autocondicionante (PAC) o ingre­
diente ativo é um éster de ácido fosfórico e metacrilato. O ácido
fosfórico e o grupo metacrilato são combinados em uma molécula
que condiciona e promove adesão ao mesmo tempo. O grupo
fosfato dissolve e remove o cálcio da hidroxiapatita. O cálcio
removido forma um complexo com o grupo fosfato e é incorpo­
rado no sistema quando o promotor de adesão polimeriza. A
agitação do promotor de adesão na superfície do dente serve para
assegurar que um promotor fresco seja transportado à superfície
do esmalte. O condicionamento e a penetração de monômero nos
prismas de esmalte expostos são simultâneos. Dessa forma, a pro­
fundidade de penetração do agente condicionante e a profundi­
dade de penetração do promotor de adesão são idênticas.
Fig. 6-6 Uma fina camada de agente de união é aplicada sobre
toda a superfície do esmalte condicionado com um pincel. A cober­
tura deve ser afinada com um leve jato de ar por um a dois segun­
dos. Uma camada espessa pode causar deslocamentos antes que a
polimerização seja iniciada e pode interferir com a adaptação
precisa da base do bráquete.
49
A colagem com o PAC é significativamente mais rápida do
que usando o condicionamento ácido convencional (75,5 contra
97,7 segundos por bráquete),62,63 estudos recentes indicam que
os PAC podem fornecer valores de RC e características das falhas
similares.16,62,64 Entretanto, pode ser notado que a profilaxia
antes do uso do PAC é crucial.30
O condicionamento ácido convencional ainda é o “padrão
ouro” para a colagem de bráquetes e as observações clínicas
indicam que o uso de sistemas autocondicionantes intermediários
aumentam as taxas de falha na colagem.5
Tipos de Adesivos
Resinas compostas
Um grande número de produtos odontológicos compostos tem
aparecido nos últimos 15 anos, todos tendo características simples
em comum. Todos são combinações de partículas inorgânicas
de carga com resina de dimetacrilato, tanto o bisglicidil meta­
crilato (BISGMA), quanto o uretano dimetacrilato (UDMA).
Em alguns casos, uma proporção de monômero de baixo peso
molecular como trietilenoglicol dimetacrilato (TEGDMA) é
introduzida para abaixar a viscosidade. As partículas de carga
usadas são o vidro de silicato de bário, quartzo ou silicato de
zircônio, geralmente combinados com 5% a 10% do peso com
partículas microscópicas (0,04 mm) de sílica coloidal. Os mate­
riais odontológicos compostos modernos são uma mistura
de partículas de cerâmica ou vidro dispersas em uma matriz de
resina orgânica sintética. Os materiais poliméricos são mistura­
dos com material inorgânico finamente dividido tal como o
vidro de aluminossilicato de bário ou outra composição de
vidro, tendo uma quantidade efetiva de óxido radiopaco que faz
com que o vidro resultante seja radiopaco aos raios X.65-67
Muitos pesquisadores independentes indicam que as resinas
de BISGMA com carga têm as melhores propriedades físicas e
são os adesivos mais fortes para os bráquetes metálicos.68-70 A
taxas relatadas de falhas para os bráquetes metálicos com base
de trama colados diretamente com resinas de diacrilato de alta
carga são tão baixas quanto 1% a 4%.70
Fig. 6-7 Agente de união Transbond Plus® autocondicionante
(3M Unitek).
50 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Cimentos de ionômero de vidro
Os cimentos de ionômero de vidro têm propriedades distintas
que os tornam potencialmente úteis na Ortodontia clínica. Em
primeiro lugar, eles aderem tanto ao esmalte quanto ao metal.71
Em segundo lugar, esses cimentos liberam flúor e consequente­
mente podem prevenir a descalcificação do esmalte.72 Em terceiro
lugar, os cimentos de ionômero de vidro podem ser removidos
com muito menos dificuldade que as resinas compostas, após a
descolagem,73 porque o cimento remanescente na superfície do
dente pode ser dessecado simplesmente secando-o com ar,74 o que
o torna mais friável.75
Pesquisa recente também demonstrou que os cimentos de
ionômero de vidro modificados por resina (CIV-MR) sozinhos
podem aumentar significativamente a desmineralização do
esmalte quando comparados com as resinas compostas.76 Embora
o aumento da liberação de flúor dos cimentos de ionômero de
vidro tenha potencial para diminuir a descalcificação em torno
dos bráquetes ortodônticos, a RC do material é relativamente
baixa quando comparada com as resinas compostas.77
É aconselhável limitar o uso do cimento de ionômero de
vidro a pacientes ortodônticos de risco para fornecer ações pre­
ventivas e potencialmente remineralizar precocemente a desmine­
­ralização do esmalte.76
Citotoxicidade das resinas ortodônticas
Em relação ao método de polimerização, estudos in vitro têm
mostrado que a reação de polimerização que produz as ligações
cruzadas na matriz polimérica do monômero da resina de dime­
tacrilato nunca é completa: 15% a 50% dos grupos metacrilato
permanecem sem reagir (32,4% a 44,5% para a Transbond LR® e
Lightcure LR®, respectivamente).67,78-80 Devido aos esforços da
indústria de materiais, a porcentagem de monômeros não acopla­
dos tem diminuído na última década, mas o problema permanece.
A quantidade de monômeros residuais é menor que um décimo
dos grupos metacrilato remanescentes, avaliada como 1,5% a 5%,
mas suficientes para causar maiores efeitos citotóxicos.67,81
Os monômeros identificados nos compósitos ortodônticos
(Transbond XT®, Transbond LR®, Reliance Light Bond®, ­Reliance
FlowTain®, Fuji Orho LC®) por cromatografia líquida incluem o
bisglicidil-metacrilato (BISGMA), trietilenoglicol-dimetacrilato
(TEGDMA), uretano dimetacrilato (UDMA) e 2-hidroxietil-
metacrilato (HEMA) na faixa de 0 a 99,8 mM.82 As resinas e os
CIV-MR também liberam íons como flúor, estrôncio e
alumínio.67 Esses monômeros livres não acoplados parecem ser
diretamente responsáveis pela citotoxicidade das resinas com­
postas nas células gengivais e pulpares e estão implicados no
potencial alérgico do material.80
A liberação de alguns íons também parece estar implicada
nas alterações celulares. A depleção de glutationa, produção de
espécies reativas de oxigênio e alguns outros mecanismos
moleculares têm sido identificados como fatores-chave que
levam à apoptose e à necrose pulpar. Além disso, os monômeros
resinosos estimulam o desenvolvimento de bactérias cariogêni­
cas na interface entre o material e as paredes da cavidade.67,83,84
Atualmente parece ser impossível evitar esta liberação de íons
e monômeros. Entretanto, algumas precauções simples e básicas
podem ajudar a prevenir ou diminuir os efeitos adversos desses
materiais nos pacientes. Primeiro, a quantidade de resina usada
deve ser mínima e qualquer excesso de resina em torno dos
acessórios ortodônticos deve ser removido antes que a resina seja
polimerizada. Minimizar o uso do material adesivo pode ser mais
importante na colagem de contenções ortodônticas fixas, porque
elas são deixadas no meio bucal por um longo tempo e são expos­
tas à cavidade, ao contrário da resina sob a base do bráquete. A
velocidade da liberação de monômeros é máxima nos primeiros
10 a 60 minutos.82 Pode ser aconselhável que os pacientes lavem
a boca logo após a sessão de colagem ou que salivem em um
recipiente descartável nos primeiros 30 minutos quando a resina
é usada em conjunto com aplicações tópicas de flúor.
Fontes de Luz em Ortodontia
A introdução de adesivos fotopolimerizáveis não apenas removeu
um passo no procedimento de colagem, mas também permitiu
aos clínicos escolher quando iniciar o ciclo de cura após o posi­
cionamento do bráquete. Os compósitos de resina fotopolime­
rizáveis foram introduzidos na década de 1970. Nos adesivos
fotopolimerizáveis, o processo de cura começa quando um foto­
iniciador é ativado. Muitos sistemas fotoiniciadores odontológi­
cos usam a canforoquinona como absorvedor dicetona, com a
absorção máxima situada na região azul do espectro de luz visível
em um comprimento de onda de 470 nanômetros (nm).71,85
As resinas fotopolimerizáveis oferecem a vantagem de um
tempo de trabalho mais extenso, embora não indefinido. Isto
fornece a oportunidade para que os assistentes posicionem os
bráquetes com o acompanhamento do ortodontista para o posi­
cionamento final. Os adesivos fotopolimerizáveis são particu­
larmente úteis quando uma montagem rápida é necessária,
como no caso da recolagem de um bráquete perdido ou na
colocação de um acessório em um canino impactado após a
exposição cirúrgica com o risco de sangramento. Adesivos foto­
polimerizáveis também são vantajosos quando é desejável um
tempo de trabalho extralongo, como quando o difícil posicio­
namento de um bráquete de pré-molar precisa ser checado
várias vezes com um espelho bucal antes que o posicionamento
do bráquete seja considerado ótimo.5
Os primeiros produtos de resina fotopolimerizáveis eram
polimerizados com luz ultravioleta, com versões mais recentes
curadas pela luz visível, que tem um comprimento de onda entre
400 e 500 nm. Uma vantagem de usar a luz visível é maior profun­
didade de polimerização em períodos mais curtos.86 A colagem
completa dos arcos superior e inferior com uma fonte de luz haló­
gena convencional quartzo-tungstênio com 40 segundos por brá­
quete pode necessitar 15 a 20 minutos.87-89 Longos tempos de cura
são inconvenientes para o paciente, pouco práticos com crianças e
desconfortáveis para o ortodontista, resultando em perda do tempo
de cadeira. É necessária uma luz de cura mais eficiente e rápida.90
Luzes halógenas convencionais
Atualmente, o método mais popular de fornecer luz azul são uni­
dades fotopolimerizáveis baseadas na luz halógena91 (p. ex.,
Ortholux XT®, 3M Unitek; Fig. 6-8). Elas fornecem uma intensidade
de luz de aproximadamente 500 mW/cm2 e uma faixa de compri­
mento de onda de 420 a 500 nm. Bulbos halógenos produzem luz
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia 51

Fig. 6-8 Luz halógena convencional de polimerização Ortholux

XT® (3M Unitek).

Tabela  6-1
Fig. 6-9 Luz halógena de polimerização de alta intensidade
Recomendações para a fotopolimerização de (Demetron/Kerr Corp.).
vários adesivos com diferentes fontes de luz
Tempo sugerido de exposição à luz
Luzes halógenas de alta intensidade
(segundos) (“halógenas rápidas”)
As luzes halógenas foram seguidas pelas “halógenas rápidas”
Halógena Luz de com bulbos halógenos de intensidade de luz aumentada e
Halógena Rápida Arco de “pontas turbo” para focar a luz emitida (p. ex., Optilux 501®,
Convencional Optilux Plasma
Demetron/Kerr Corp., Orange, Califórnia; Fig. 6-9). Estas for­
Adesivo Transbond XL® 501® Power Pac®
necem uma intensidade de luz de 800 a 900 mW/cm2 e uma
Transbond XT® (3M 40 10 3 faixa de comprimento de onda de 400 a 505 nm. As halógenas
Unitek) rápidas podem reduzir o tempo de cura pela metade em relação
Light Bond® 40 20 3 ao necessário com as luzes halógenas convencionais.5,90
(Reliance)
Quick Cure® 10 6 3 Unidades de arco de plasma
(Reliance)
Lâmpadas de arco de plasma têm um anodo de tungstênio e um
Transbond LR® (3M 20 10 6
catodo em um tubo de quartzo preenchido com gás xênon. O
Unitek)
Light Cure Retainer® 40 10 15 gás se torna ionizado e forma um plasma que consiste em
(Reliance) partículas carregadas positiva e negativamente e que gera uma
luz branca intensa quando uma corrente elétrica é passada pelo
Dados de Üşümez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI: Am J Orthod xênon. As luzes de arco de plasma são contidas em unidades
Dentofacial Orthop 123(6):641-668, 2003; and Hotz P, McLean
base em vez de pistolas por causa da alta voltagem utilizada e
JW, Seed I, Wilson AD: Br Dent J 142: 41-47, 1977.
do calor gerado5,90 (Fig. 6-10). As fontes de luz de arco de plasma
quando a energia elétrica aquece um pequeno filamento de tung­ não emitem frequências distintas, mas sim bandas de frequên­
stênio a altas temperaturas.92 A despeito do seu uso comum na cias contínuas que são muito mais estreitas que as das luzes
odontologia, as lâmpadas halógenas têm muitas desvantagens. O convencionais. Consequentemente, menos radiação é filtrada
princípio básico da conversão da luz por essa técnica é considerado com frequências indesejadas. As luzes de arco de plasma for­
ineficiente porque o poder de saída da luz é menor que 1% da energia necem uma luz de intensidade de 1.200 a 1.500 mW/cm2 e uma
elétrica consumida. As lâmpadas halógenas também têm uma vida faixa de comprimento de onda de 380 a 495 nm. Devido à alta
útil limitada de aproximadamente 100 horas por causa da degradação intensidade da luz, os fabricantes afirmam que um a três segun­
dos componentes do bulbo pelo alto calor gerado.91,93,94 As luzes dos de irradiação de plasma curam muitas resinas compostas a
halógenas podem curar resinas compostas ortodônticas em 20 uma rigidez comparável àquela atingida após 40 segundos de
segundos e CIV-RM em 40 segundos por bráquete.5,95 A Tabela 6-1 luzes de polimerização convencionais.71,96
fornece as recomendações dos autores para a fotopolimerização de A rápida cura da resina com luzes de arco de plasma é clara­
vários adesivos com diferentes fontes de luz.14,71 mente benéfica para o clínico. Entretanto, as luzes de arco de
52 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Fig. 6-10 Luz polimerizadora de plasma (PowerPac®, American
Medical Technologies, Corpus Christi, Texas). As luzes de arco de
plasma estão contidas em uma unidade base e a energia luminosa
é entregue à ponta da pistola através de um cabo flexível.
Fig. 6-11 Luz polimerizadora de LED LEDemetron® (Demetron/
Kerr Corp.). (De Boyd LRB: Dental Instruments: a pocket guide, ed
3, St Louis, 2009, Mosby-Elsevier.)
plasma de alta intensidade podem não ser compatíveis com
todo adesivo ortodôntico.14,71 O clínico deve realizar um teste de
compatibilidade básico antes de usar essas fontes de luz com
alguns adesivos ortodônticos.
Outra preocupação com as luzes de arco de plasma é o alto
calor gerado,97,98 Zach e Cohen99 relataram dano pulpar perma­
nente em primatas quando a temperatura pulpar se elevou
acima dos 42,5 °C. O aumento da temperatura pulpar em um
preparo restaurador atinge 5,16 °C com a luz de arco de plasma
contra apenas 1,86 °C com a luz halógena convencional.100 Na
colagem ortodôntica, o esmalte hígido e a camada de dentina
podem fornecer isolamento térmico adicional e assim o uso da
luz de arco de plasma para a polimerização de adesivos ortodôn­
ticos por cinco a 10 segundos pode ser segura no que diz res­
peito à temperatura pulpar.5,101
Estudos também têm mostrado que a luz azul gerada por arco
de plasma causa algum dano às células, particularmente ao DNA
Fig. 6-12 Gráfico de distribuição espectral/comprimento de
onda demonstra que o pico das fontes de luz LED coincide melhor
com o pico de absorção da canforoquinona (CQ). Isto significa que
um fóton emitido por uma fonte LED tem mais chances de ativar
a molécula de canforoquinona.
e, assim, um longo tempo de polimerização que exceda o reco­
mendado pode causar dano biológico aos tecidos bucais.102,103
Diodos emissores de luz
Mills, Jandt e Ashworth91 propuseram a tecnologia do diodo
emissor de luz no estado sólido (LED) para a polimerização de
materiais dentários ativados por luz para superar as desvanta­
gens das unidades de polimerização por luz halógena visível
(Fig. 6-11). Os LEDs usam junções de semicondutores “dopados”
em vez dos filamentos quentes usados nos bulbos halógenos.104
Os LEDs têm uma vida útil de mais de 10.000 horas e sofrem
pouca degradação durante esse tempo.105 Os LEDs não requerem
filtro para produzir luz azul, são resistentes a choques e a vi­­
brações e consomem pouca energia.91 Desenhos iniciais de LED
eram insatisfatórios com os bráquetes metálicos, possivelmente
por causa da sua baixa potência de saída.13
As fontes de luz LED atuais combinam alto poder de saída
(quase 1000 mW/cm2) com uma faixa muito estreita de compri­
mento de onda de aproximadamente 465 nm, que se adéqua
bem com o pico de absorção da canforoquinona (Fig. 6-12).
Estas fontes de luz estão atualmente substituindo as halógenas
convencionais em todos os campos da odontologia.
Operação segura das luzes polimerizadoras
O espectro de saída normal de uma unidade fotopolimerizadora
de luz visível (PLV) se estende na faixa do espectro do ultravio­
leta (UV) e do infravermelho (IR). Esta região espectral é fre­
quentemente referida como a região de perigo à retina. Filtros
baratos de passagem de faixa incorporados às unidades PLV
eliminam a energia luminosa desnecessária, embora luz visível
estranha ainda atinja o olho do operador durante o processo de
polimerização (Fig. 6-13).
Essa energia luminosa é perigosa porque a córnea, o cristalino
e o humor vítreo do olho são transparentes a esses comprimentos
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
Fig. 6-13 Saída espectral normal de uma unidade fotopolimerizadora de luz visível se estendendo
nas faixas ultravioleta e infravermelho (região de dano à retina).
de onda e a energia luminosa é absorvida na retina. O dano à retina
é possível por meio de processos térmicos ou fotoquímicos. O dano
fotoquímico às células fotorreceptoras da retina pode degradar a
sensibilidade à luz ou à cor e os comprimentos de onda de IR
podem causar a formação de catarata no cristalino106 (Fig. 6-14).
O que faz o UVA e a luz azul? Pesquisa mostrou que quando
a luza azul atinge a retina, as ondas luminosas inibem a forma­
ção do citocromo-c oxidase. Este químico é uma parte impor­
tante das células da retina porque ele transporta oxigênio para
o fotorreceptor e outras células da retina. Sem o citocromo-c
oxidase, as células se tornam privadas de oxigênio e por fim
morrem. Quando muitas células morrem, ocorre degeneração
da retina.107-110
Pesquisa semelhante demonstrou que o dano feito à retina
era devido ao comprimento de onda, não à duração e frequência
de exposição. Isso significa que mesmo uma curta exposição à
luz azul pode causar dano à retina se não usada a proteção
adequada. Frequentemente as lesões causadas por UVA e luz
azul estão espalhadas pela retina. Apenas quando uma quanti­
dade suficiente delas aparece e coalesce, a perda de visão é per­
ceptível. Por isso que a perda de visão não é imediata, mas com
frequência leva anos para se manifestar.107-110
Em média, os ortodontistas colam até 20 acessórios por dia.
Com um tempo de polimerização aceitável de 20 segundos por
dente. Eles passam 28 horas por ano segurando a pistola de luz,
mais tempo até que seus colegas restauradores.
Indivíduos com histórico de doença na retina deveriam pro­
curar aconselhamento com seu oftalmologista antes de operar
a unidade. Este grupo de indivíduos deve tomar cuidados extre­
mos e seguir todas as precauções de segurança, incluindo o uso
de óculos para filtragem da luz.102,103,111,112
Colagem Direta
Pré-medicação
A ativação inicial dos acessórios ortodônticos pode causar
desconforto ao paciente. Estudo recente revelou que pacientes
pré-medicados com 550 mg de naproxeno de sódio uma hora
antes da colocação do arco têm níveis de dor significativamente
menores com duas horas, seis horas e mais tarde à noite após o
53
Fig. 6-14 A sobrexposição à energia luminosa é prejudicial
porque a córnea, o cristalino e o humor vítreo do olho são trans­
parentes a esses comprimentos de onda e a energia luminosa é
absorvida na retina. UVA, Luz ultravioleta do tipo A.
ajuste, do que pacientes que tomaram placebo.113 A pré-medi­
cação analgésica pode ser levada em consideração antes de
iniciar o estágio de colagem.
Procedimento de colagem
Um procedimento de colagem de bráquete bem-sucedido5,9,70
consiste nos seguintes passos. Primeiro, o bráquete é preso com
pinças de ação reversa e a resina é aplicada na base do bráquete.
É importante que a resina seja bem-distribuída na base do brá­
quete sem deixar falhas entre a resina (Fig. 6-15). A presença de
tal falha pode atuar como um elo fraco na cadeia e levar à falha
prematura do acessório. O bráquete é então imediatamente
posicionado no dente.
Uma cureta ou sonda romba é usada para posicionar o brá­
quete na superfície do dente nas direções oclusogengival,
­mesiodistal e na angulação correta. A visualização direta é limi­
tada na área posterior por causa da distensão dos tecidos pelos
afastadores de bochecha. O posicionamento correto dos dentes
posteriores requer esforço e checagem pela superfície oclusal
com um espelho (Fig. 6-16). Alternativamente, esses dentes
podem ser colados separadamente ou pode-se usar um tipo
mais flexível de afastador de bochecha para visualização direta.
A colocação do bráquete ortodôntico é guiada tanto pela locali­
zação do centro da coroa clínica quanto pela medição da dis­
tância da borda incisal. É sugerido que a colagem do bráquete
guiada pela medição da distância à borda incisal pode resultar
54 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Fig. 6-15 Procedimento de colagem direta. O bráquete é preso
com pinças de ação reversa e o adesivo é aplicado à base do brá­
quete. É importante que o adesivo esteja bem distribuído na base
do bráquete sem deixar qualquer falha entre o adesivo. Isto pode
ser conseguido com um pequeno instrumento odontológico.
Fig. 6-16 Procedimento de colagem direta. A visualização direta é
limitada na área posterior devido à distensão do tecido como resul­
tado dos afastadores de bochecha. O posicionamento correto do dente
posterior deve ser checado pela superfície oclusal com um espelho.
em um melhor posicionamento nos dentes anteriores. A dobra
do fio ou o reposicionamento de bráquetes ainda é necessária
para compensar as imprecisões com ambas as técnicas.114
O acessório é então pressionado na superfície de esmalte
com a cureta ou a sonda. O ajuste da base do bráquete ao con­
torno do dente é importante. O ajuste inapropriado da base leva
a um movimento dentário indesejado, geralmente na forma de
rotação.
É importante evitar a colocação de bráquetes muito próxi­
mos da margem gengival, a menos que isso seja ditado pelos
dentes antagonistas, como é o caso algumas vezes no arco infe­
rior. Isso leva a uma expressão incompleta do valor do torque
embutido no bráquete e a condições de higiene inapropriadas.
Os bráquetes podem entrar em contato com a margem gengival,
particularmente após o movimento dentário intrusivo porque
a margem gengival e a junção mucogengival se movem na
mesma direção que o dente na relação de apenas 79% e 62%,
respectivamente. Uma diminuição estatisticamente significativa
do comprimento da coroa clínica também tem sido observada
após a intrusão.115
Qualquer excesso de material em volta do bráquete deve ser
removido com uma cureta antes da presa do material ou que a
luz o polimerize. Os tempos sugeridos de fotopolimerização
podem ser monitorados de acordo com a Tabela 6-1. A remoção
do excesso em torno das margens é importante para manter
higiene oral adequada durante o tratamento. Alguns fabricantes
adicionam um agente corante para ajudar na visualização do
excesso de material adesivo (APC Plus®, 3M Unitek), embora
pesquisa recente tenha revelado que esse método não reduz a
quantidade de excesso de adesivo em torno dos bráquetes
ortodônticos.116
Depois do posicionamento dos bráquetes, a posição de cada
bráquete deve ser checada cuidadosamente. Qualquer acessório
que não está na posição apropriada deve ser removido e reco­
lado imediatamente. Recolagens adiadas para consultas seguintes
levam mais tempo para ser realizadas e podem comprometer os
resultados. A motivação de higiene oral e instruções de escova­
ção devem seguir a colagem.117 Pode ser recomendado o uso de
doses de analgésicos após o procedimento para controlar com­
pletamente a dor ortodôntica.118
Colagem a superfícies dentárias artificiais
Com o aumento da popularidade do tratamento ortodôntico e
os avanços na aparência estética dos acessórios, mais adultos
estão visitando as clínicas ortodônticas. A montagem de brá­
quetes nesses pacientes pode frequentemente necessitar de
colagem em coroas e pontes fabricadas em porcelana e metais
preciosos em conjunto com restaurações de amálgama.5,118-120
Esta sessão sintetiza as técnicas correntes com ênfase na pro­
teção das estruturas periodontais circundantes. A colagem a
superfícies artificiais requer o jateamento dessas superfícies
usando partículas de óxido de alumínio com 50 mm ou 90 mm
de diâmetro em uma pressão de aproximadamente 7 kg/cm2.
Coroas cerâmicas. As restaurações cerâmicas devem
receber a colagem separadamente sob cuidadosas condições de
isolamento. Sugere-se o uso de uma barreira de gel tal qual o
Kool Dam® (Pulpdent Corp., Watertown, Massachussets), uma
vez que existe o risco de que o condicionamento com o ácido
hidrofluorídrico possa fluir e entrar em contato com a gengiva
e com os tecidos moles. O procedimento de colagem é o
seguinte:5
1. Jatear uma área levemente maior que a base do acessório
ortodôntico com óxido de alumínio de 50 mm por três
segundos.
2. Condicionar a porcelana com ácido fluorídrico a 9,6% por
dois minutos.
3. Remover a camada de gel com um rolo de algodão e então
enxaguar usando um sugador de alta potência.
4. Secar imediatamente com ar e colar o bráquete de forma
usual.
Amálgama. O procedimento para colagem em amálgama
depende do tamanho da restauração de amálgama e da incor­
poração da área de esmalte. Foi sugerida a seguinte técnica
para pequenas restaurações em amálgama circundadas por
esmalte:5,119,120
1. Jatear o amálgama com óxido de alumínio a 50 mm por três
segundos.
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
2. Condicionar o esmalte circundante com ácido fosfórico a
37% por 15 segundos.
3. Aplicar o adesivo e colar de forma usual com resina
composta.
Para grandes restaurações de amálgama com mínimas
inclusões de esmalte ou apenas amálgama5
1. Jatear o amálgama com óxido de alumínio de 50 mm por três
segundos.
2. Aplicar uma camada uniforme de promotor de adesão em
metal (p. ex., Reliance Metal Primer®, Reliance Orthodontic
Products, Itasca Ill.) e esperar por 30 segundos.
3. Aplicar o adesivo e colar com resina composta.
Ouro. Estudos in vitro relatam altas forças de colagem com
o ouro. As novas tecnologias incluem o jateamento, galvanização
eletrolítica com estanho ou galvanização com solução de gálio-
estanho e o uso de tipos diferentes de promotores intermediários,
assim como novos adesivos que aderem quimicamente aos metais
preciosos (Superbond C&B®, Panavia Ex® e Panavia 21®; Kuraray
America, Nova Iorque, N. Y.). Entretanto, os resultados clínicos
estão longe de ser satisfatórios na colagem a coroas de ouro.5,119,120
Resina composta. A colagem a velhas restaurações de
resina geralmente não representa um problemas clínico, desde
que a superfície seja removida com um instrumento rotatório
e a velha resina composta seja cuidadosamente seca.5,121,122
Colagem Indireta
A colagem indireta foi primeiro introduzida em detalhe como
um conceito em 1972 por Silverman e Cohen.123 São apontadas
muitas vantagens associadas à colagem indireta,124,125 e ela já foi
inclusive proposta como o modo preferencial de posicionamento
de bráquetes, especialmente no caso dos linguais.126 Estudos
clínicos e de laboratório não suportam essa vantagem da colagem
indireta nos casos colados por vestibular, havendo apenas um
pequeno ganho na precisão da altura dos bráquetes.127-129
Muitos defensores acreditam que a redução no tempo de
cadeira e a delegação do procedimento para um assistente
tornam a colagem indireta efetiva quanto ao custo.130 Hodge
et al.127 encontraram economia significativa na colagem indireta
contra a colagem direta na clínica odontológica de um hospital.
Associado ao menor custo, os benefícios adicionais incluem
melhora no conforto do paciente, eliminação da necessidade de
separadores e bandas, facilidade na recolagem de bráquetes e em
sobrecorreções, melhor controle horizontal e vertical, e melhora
da higiene oral por causa dos acessórios geralmente menores.131,132
Outros benefícios são o melhor uso da equipe, custos reduzidos
de estoque e associados, menos consultas para colocação e
remoção do aparelho e melhor ergonomia.129
Os estudos in vitro de resistência a colagem demonstram
valores comparáveis de RC entre os métodos direto e
indireto.122,133-136 As taxas de fracasso na colagem relatadas por
pesquisas in vivo geralmente também ficam entre as faixas acei­
táveis de 1,4% a 6,5%.137-142
Muitas técnicas para colagem indireta estão disponíveis. Os
bráquetes são colados temporariamente aos dentes nos
modelos de gesso com resina composta, transferidos para a
boca com algum tipo de moldeira, na qual os bráquetes são
55
incorporados e então colados de uma vez usando um adesivo
intermediário.5,131,143
Recolagem de Bráquetes Perdidos
A descolagem acidental de um bráquete ortodôntico causada
por trauma oclusal ou a remoção de um bráquete para reposição
é comum na prática ortodôntica.144 Antes de recolar um
acessório ortodôntico, o ortodontista deve considerar o recondi­
cionamento da superfície do esmalte, o uso de novos bráquetes
ou reciclagem, e o sistema de colagem a ser usado. Em geral, a
RC do bráquete recolado tem sido relatada como comparável
com o original.144,145
O bráquete removido deve primeiro ser inspecionado em
busca de deformações da canaleta que possam ter ocorrido
durante a quebra. Os bráquetes que parecerem deformados
devem ser substituídos por novos. Antes de continuar com a
recolagem, qualquer resina remanescente deve ser removida
com uma broca carbide de tungstênio. O adesivo remanes­
cente no bráquete perdido deve ser removido com a broca até
que todo o material de colagem seja removido da base, sendo
o jateamento uma opção.144,145 O dente então é condicionado
com gel de ácido fosfórico por 30 segundos. É aconselhável
um condicionamento mais longo. Em contraste com a
colagem inicial a superfície do esmalte pode não aparecer
uniforme porque algumas áreas podem reter resina com­
posta. Depois da aplicação do adesivo, o bráquete é recolado.
A resistência de colagem para o bráquete jateado e recolado
é comparável com a RC (e subsequente taxa de sucesso) para
novos bráquetes.144-146
Descolagem
Ao contrário de outras práticas restauradoras na odontologia,
a montagem do sistema adesivo no início do tratamento é
desfeita e os bráquetes são removidos ao final da terapia. A
fase de colagem é tão importante quanto a fase de descolagem
e não deve ser subestimada. Fazê-lo pode resultar em dano
significante à superfície de esmalte e aumento desnecessário
do tempo de cadeira para restaurar o brilho original da
superfície.
As sessões de descolagem são mais bem-agendadas em um
dia certo da semana ou do mês, assim tanto o profissional como
a equipe estarão concentrados em fornecer o melhor serviço de
descolagem ao paciente. Se de metal ou de cerâmica, os brá­
quetes devem ser removidos individualmente depois da
remoção dos arcos para evitar transferência de força de um
dente ao outro, o que pode aumentar o risco de formação de
trincas no esmalte.
Remoção do Bráquete
Bráquetes metálicos
Uma técnica de força do tipo descamativa é recomendada por
Zachrisson e Büyükyilmaz5 para quebrar a adesão do adesivo sem
deformar o bráquete, permitindo a reciclagem. A força de desca­
mação é tida com a capaz de criar concentrações ­periféricas de
56 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
estresse que causam a falha dos bráquetes metálicos em baixos
valores de força.147 Este tipo de remoção é desvantajosa porque
é provável ocorrer uma quebra na interface bráquete-adesivo,
deixando remanescentes de resina no esmalte.5
Bráquetes cerâmicos
A descolagem de bráquetes cerâmicos é mais propensa a causar
fratura do esmalte porque os bráquetes cerâmicos aderem mais
fortemente à superfície do esmalte e não irão flexionar quando
apertados com as pinças de descolagem.148,149 O risco é menor
com os bráquetes cerâmicos que usam retenções mecânicas do que
com aqueles que usam retenção química.148,150-152 Os bráquetes
devem ser levantados com aplicação de força periférica, como com
os bráquetes metálicos para remoção mais fácil e rápida.
Um estudo mostrou que novos desenhos com banda de
redução esférica (p. ex., Inspire Ice®, Ormco Corp., Orange,
Califórnia) e a canaleta vertical de descolagem (p. ex., Clarity®,
3M Unitek) reduziram significativamente o risco de fratura do
bráquete cerâmico durante a descolagem21 (Fig. 6-17). A força
necessária para descolar o bráquete Inspire Ice® foi significati­
vamente menor que para o bráquete Inspire.153
Por causa do grande calor gerado, o desgaste dos bráquetes
cerâmicos com uma peça de mão em baixa velocidade, sem refrige­
­ração a água, pode causar dano permanente ou necrose da polpa.
É necessário refrigeração com água nos sítios de desgaste.154
Outros esforços para facilitar a remoção dos bráquetes cerâmi­
cos incluem a descolagem térmica150,155-158 e o uso de lasers,159-161
que são baseados no aquecimento e amolecimento da resina com­
posta. Outro desafio recente é a modificação da resina de metil­
metacrilato para iniciar a autorremoção quando ativada.162,163
Estas aplicações podem ser menos traumáticas, com menos risco
de dano ao esmalte, mas ainda estão em um estágio introdutório
com resultados definitivos ainda não relatados.
Limpeza do Adesivo Residual
Com as melhoras nas propriedades físicas e mecânicas dos siste­
mas adesivos resinosos, a limpeza dos remanescentes de resina
Fig. 6-17 A canaleta de descolagem vertical no bráquete Clarity®
reduz significativamente o risco de fratura do bráquete cerâmico
durante a descolagem. As duas metades do bráquete colapsam
quando as asas são espremidas. (Cortesia 3M Unitek, Monrovia,
Califórnia.)
após a descolagem dos bráquetes ortodônticos se tornou um
problema clínico. A remoção dos remanescentes de resina das
superfícies dentárias é um procedimento final para restaurar a
superfície o mais próximo do brilho pré-tratamento sem induzir
dano iatrogênico.164 Se os remanescentes não forem completa­
mente removidos, as superfícies podem descolorir e acumular
placa com o tempo.165 Muitos investigadores têm introduzido
várias técnicas de remoção de remanescentes resinosos. Apesar
da introdução de novos métodos (p. ex., Nd:YAG laser) para
remover seletivamente resíduos de resina para colagem,166,167 as
técnicas mais comuns de remoção usam uma peça de mão de
baixa velocidade com uma broca de carbide de tungstênio e
uma peça de alta rotação com uma broca diamantada.168-170 O
método preferido usa uma peça de mão de baixa velocidade
com uma broca carbide de tungstênio arrredondada.171,172
A camada de resina remanescente pode ser removida com
brocas diamantadas ou de carbide de tungstênio presas a uma
peça de alta rotação. Entretanto, devido aos arranhões conside­
ráveis, elas não devem ser usadas próximo à superfície do
esmalte.5,164,165,171,173 Quando se aproxima do esmalte, deve-se usar
uma broca de carbide de tungstênio presa a uma peça de baixa
velocidade operando a 30.000 rpm.5 Para essa finalidade, a broca
é movimentada em uma direção enquanto as camadas de resina
são removidas.164 A refrigeração à água é evitada nesse estágio para
melhorar o contraste entre o adesivo e a superfície do esmalte.5
Qualquer recontorno considerado necessário deve ser com­
pletado nesse estágio antes do procedimento de polimento.
Segurança do Operador Durante a Descolagem
Outro fator importante, mas frequentemente ignorado, é a
inalação de aerossois produzidos durante a remoção de apare­
lhos ortodônticos fixos. Pesquisa recente mostrou que as partícu­
­las de aerossol produzidas durante a limpeza do esmalte podem
ser inaladas independentemente da velocidade da peça ou da
presença ou ausência de refrigeração à água. Este aerossol pode
conter cálcio, fósforo, sílica, alumínio, ferro e lantânio.174 Sangue,
antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e DNA do vírus
da hepatite B (HBV) também foram detectados em grande
quantidade em amostras de fluido de dois pacientes portadores
de hepatite B.175 Embora a maioria das partículas provavelmente
fique depositada nas vias aéreas e nos brônquios terminais,
algumas podem se depositar nos alvéolos terminais dos pulmões
e serem limpas apenas depois de semanas ou meses.174
Estudos indicam que os ortodontistas são expostos a altos
níveis de geração e contaminação de aerossois durante o pro­
cedimento de descolagem, e o bochecho antes do procedimento
com gluconato de clorexidina parece ser ineficaz em diminuir a
exposição a agentes infecciosos. Equipamentos de barreira devem
ser usados para prevenir a contaminação com aerossol.174,176
Detalhamento e Polimento
Depois da remoção do adesivo, a superfície do esmalte pode ser
adicionalmente polida usando vários discos de lixa, taças de
borracha e pastas.164,177 Alguns autores veem esse estágio como
opcional, considerando-se o desgaste normal do esmalte.5
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
Prevenção E Tratamento Das Manchas
Brancas Durante A Terapia Com
Aparelho Fixo E Depois Da Descolagem
Medidas Preventivas
A lesão de mancha branca (LMB) de desmineralização é um
problema significativo durante o tratamento ortodôntico. A
principal medida para prevenir a LMB é a manutenção da
higiene oral máxima com escovação efetiva e limpeza de toda a
dentição durante o tratamento ortodôntico. Deve ser dada
atenção especial e feito monitoramento do paciente na visita
inicial, na sessão de colagem e durante todo o tratamento
quando necessário. Os pais também devem ser informados
sobre as consequências da escovação inadequada. Um estudo de
coorte encontrou que 50% dos indivíduos em tratamento
ortodôntico têm LMB não relacionadas com o desenvolvimento
comparado com 25% dos pertencentes ao grupo controle.178
Outro estudo encontrou que, mesmo cinco anos após o trata­
mento, os pacientes ortodônticos têm uma incidência de LMB
significativamente mais alta do que os pacientes do grupo con­
trole que não fizeram tratamento ortodôntico.179 Este grau
óbvio de dano iatrogênico sugere a necessidade de programas
preventivos usando flúor durante o tratamento ortodôntico
com aparelhos fixos.5,180
Os métodos para aplicar flúor nos dentes durante o trata­
mento ortodôntico (em adição aos dentifrícios fluoretados)
incluem os seguintes:180
1. Flúor tópico (p. ex., bochechos, gel, verniz, dentifrício, musse
dental).
2. Materiais que liberam flúor (p. ex., materiais de colagem,
elásticos).
É recomendando o uso de solução diluída de fluoreto de
sódio (0,05%) durante o tratamento e a contenção, em conjunto
com o uso regular de dentifrício fluoretado como procedimento
de rotina para todos os pacientes ortodônticos.117 Evidência
mostra que o uso diário de bochecho com fluoreto de sódio
reduz a gravidade do enfraquecimento do esmalte em volta de
um bráquete fixo.180-188 A cooperação do paciente é fundamental
para que os métodos de autoadministração de flúor (p. ex.,
dentifrícios fluoretados e bochechos) sejam efetivos.178,189,190
Taxas de cooperação baixas, como 13%, têm sido relatadas para
pacientes que foram solicitados a usar diariamente bochecho
com flúor para reduzir seu risco de cárie.191,192
Os métodos profissionais de aplicação de flúor têm incluído
agentes de colagem que liberam flúor, ligaduras elásticas fluo­
retadas, verniz fluoretado e fosfopeptídeo de caseína-fosfato de
cálcio amorfo a 10% (CPP-ACP; GC Tooth Mousse®, GC America,
Alsip. Illinois)83,187,193-199 (Fig. 6-18). Também é sugeri­­da aplicação
profissional de gel de colágeno de clorexidina a 1% para control­
­ar os níveis de Streptococcus mutans em pacientes ortodônticos
com alto risco de cárie.200 O uso de uma cobertura de polímero
na superfície do dente em torno dos bráquetes quase não mostrou
efeito inibidor da desmineralização.182
Módulos elastoméricos fluoretados foram considerados a
solução ideal para suplementação de flúor em torno dos bráquetes
porque eles não interferem com a rotina da prática clínica e podem
57
Fig. 6-18 O musse dental GC® (GC America) é um creme
baseado em água, livre de açúcar contendo Recaldent CPP-ACP
(fosfopeptídeo de caseína-fosfato de cálcio amorfo). Quando o
CPP-ACP é aplicado às superfícies do dente, ele se liga ao biofilme,
bactéria, hidroxiapatita e tecido mole circundante, localizando o
cálcio e o fosfato biodisponível.
assegurar uma fonte renovada de flúor a cada visita.197,199 Infeliz­
mente, devido à sua fraca performance mecânica e à dilatação
como consequência da absorção de água, os elastômeros fluoreta­
dos não têm fornecido uma solução aceitável para o problema.192
O uso de cimentos de ionômero de vidro para a colagem de
bráquetes também reduz a prevalência e severidade das manchas
brancas, mas a evidência é fraca comparada com o uso das resinas
compostas.181-188,192 Embora a liberação aumentada de flúor por
parte dos ionômeros de vidro tenha potencial para diminuir a
descalcificação em torno dos bráquetes ortodônticos, a RC de
alguns cimentos de ionômero de vidro é relativamente baixa.84
Se for usado o cimento de ionômero de vidro em um paciente
de alto risco, o Fuji Ortho LC® (GC America) e o Fuji Ortho Band
Paste Pak® (GC America) podem ser considerados os materiais
de escolha, porque esses adesivos citados liberam mais flúor do
que outros materiais disponíveis comercialmente.201
Pacientes que se submetem ao tratamento ortodôntico têm
alterações no seu meio bucal, tais como baixo pH, mais sítios
retentivos para S. mutans e retenção aumentada de partículas de
alimento, o que pode levar a aumento nas proporções e nos
números absolutos de S. mutans na saliva.202-207 Estas alterações
podem ser responsáveis pela descalcificação pós-tratamento em
certos casos.178,208 Øgaard et al.209 indicaram que a alta prevalência
de cárie pode ser causada pelo ambiente altamente cariogênico
em torno dos dispositivos ortodônticos. Fica mais difícil manter
a higiene oral adequada e níveis de pH menores que 4,5 têm sido
mensurados na placa em torno das bandas e bráquetes durante
o tratamento ortodôntico.209 Em um pH tão baixo, a fase de
remineralização é dificultada e mais flúor não irá necessariamente
fornecer um efeito cariostático melhor.210 Consequentemente,
58 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Øgaard e Rølla210 sugeriram que os agentes fluoretados poderiam
ser mais bem-aproveitados com a adição de agentes antibacteria­
nos. Portanto, a aplicação de verniz Cervitec® induziu uma
redução significativa de S. mutans na saliva durante um mês211 e
uma redução de S. mutans na placa adjacente aos bráquetes sem
afetar negativamente a RC.212 Não foram encontradas diferenças
clínicas na incidência de desmineralização incipiente do esmalte
em torno das bases dos bráquetes. As diferenças diminuíram ao
longo do tempo, se tornando estatisticamente insignificantes
durante o terceiro mês.213
Outro novo método de lutar contra as descalcificações é usar
produtos nutricionais probióticos ou alimentos funcionais. Um
probiótico é um suplemento alimentar que é um organismo vivo
e que afeta beneficamente o hospedeiro melhorando o equilíbrio
dos micro-organismos intestinais. Estes micro-organismos
benéficos podem habitar o biofilme e proteger o tecido bucal da
doença. Um mecanismo pelo qual esses biofilmes afastam os
patógenos é ocupando um espaço que de outra forma seria
ocupado por um patógeno.214 Um estudo in vivo sugere que o
Lactobacillus rhamnosus da cepa GG pode inibir a colonização
por estreptococos cariogênicos, reduzindo assim a incidência de
cárie em crianças.215 Um recente estudo randomizado duplo
cego mostrou que o consumo diário de Bifidobacterium DN-173
010 contido em 200 g de iogurte sabor de frutas foi capaz de
diminuir significativamente os níveis salivares de S. mutans.216
Tratamento Após a Remoção dos Bráquetes
Quando as LMBs são vistas na descolagem, o ortodontista deve
permitir dois a três meses de boa higiene oral sem suplementação
de flúor. Acredita-se que mais fluoreto aplicado nesse estágio inicial
precipita o fosfato de cálcio na superfície do esmalte e bloqueia os
poros superficiais, o que limita a remineralização à parte superficial
da lesão e a aparência óptica de mancha branca não se reduz.5,217
Quando a capacidade de remineralização dos fluidos orais é
exaurida e as LMBs estão estabilizadas, a microabrasão, como
descrita por Gelgör e Büyükyilmaz,218 é uma forma efetiva de
remover as opacidades superficiais do esmalte. Essa técnica pode
eliminar manchas no esmalte com perda mínima do esmalte.
Um gel abrasivo (ácido hidroclorídrico a 18%, pedra-pomes
fina e glicerina) é aplicado por escova elétrica por três a cinco
minutos. A repetição mensal do procedimento por dois ou três
meses pode ser necessária, dependendo da gravidade das lesões,
até que as manchas desapareçam.218
Colando Contenções Linguais Fixas
Muitos tipos de aparelhos têm sido usados para a contenção das
posições dentárias após o tratamento. Os primeiros aparelhos
foram baseados em aparelhos fixos bandados,219 seguidos por
contenções removíveis.220 Mais recentemente, as contenções
fixas coladas têm sido introduzidas consistindo em um pedaço
de fio ortodôntico colado aos dentes com uma resina composta
colada com ataque ácido.221
Contenções fixas coladas podem ser feitas com fios ortodôn­
ticos planos, redondos ou retangulares,222-226 mas Zachrisson221
propôs os uso de um fio multifilamentar. Årtun e Zachrisson227
primeiro descreveram a técnica para uso da contenção fixa colada
com fio multifilamentar, de canino a canino. Nessa contenção, o
fio foi colado apenas ao canino. Em 1983, Zachrisson228 relatou
o uso do fio multifilamentar em uma contenção fixa na qual o
fio foi colado a todos os dentes em um segmento vestibular.229
Esses aparelhos mostraram-se bem-sucedidos e a contenção
a longo prazo do alinhamento dos incisivos inferiores é aceitável
com as contenções fixas, mesmo após 20 anos na maioria dos
pacientes.230,231 Também foram relatados alguns pacientes que
necessitavam de retratamento a despeito do sucesso das conten­
ções linguais fixas.232
Outro assunto em relação ao uso das contenções linguais fixas
é a saúde periodontal. Alguns consideram as contenções com­
patíveis com a saúde periodontal, mesmo a longo prazo,233
enquanto outros questionam a adequação das contenções lin­
guais fixas em um plano padrão de contenção para todos os
pacientes independente da sua atitude em relação à higiene
bucal.234 Consequentemente, a seleção de um protocolo de con­
tenção e do tipo de contenção fixa deve se basear em parâmetros
específicos para cada caso, tais como a anatomia dentária e gen­
gival e a condição de higiene oral. Independente da seleção, o
paciente deve receber instrução de higiene detalhada para preser­
vação saudável da contenção fixa lingual.
Resinas Usadas para a Colagem
da Contenção Lingual
Resinas com carga
As contenções fixas coladas são presas ao dente com resina
composta. As resinas usadas com as contenções linguais per­
manecem expostas à cavidade bucal, assim elas necessitam ter
certas propriedades físicas e manipulação adequada antes do
processo de cura. As resinas compostas descritas para esta
técnica incluem tanto materiais para colagem ortodôntica
quanto restauradores. A diluição do compósito era previamente
recomendada para obter melhores características de manipula­
ção, mas permanecia alguma dificuldade na aplicação. Poste­
riormente, várias empresas desenvolveram resinas para colagem
das contenções linguais, anunciando aplicação mais fácil e me­­
lhores características de manipulação, para permitir ao clínico
conformar e acabar a resina em torno da contenção lingual para
o máximo conforto do paciente. Estas pastas de resina foto­
polimerizável de alta carga são a melhor escolha quando são
necessárias longevidade e durabilidade.5,14 Resinas compostas
fotopolimerizáveis devem ter essas propriedades.
Estudos têm testado a dureza14 e a taxa de conversão71 de
difere­ntes adesivos para contenções linguais. O Transbond LR®
(3M Unitek) forneceu dureza de superfície significativamente
maior que o Concise® (3M Unitek) e o Ligh Cure Retainer®
(Reliance ­Orthodontic Products), com o Concise® apresentando
dureza significativamente maior do que o Ligh Cure Retainer®.
A diluição da resina Concise® diminuiu a dureza de superfície,
o que por sua vez pode diminuir sua resistência clínica à abrasão
e sua longevidade.5,14,71
Em relação aos tempos de cura sugeridos com diferentes
fontes de luz, de acordo com um estudo de conversão do
monômero, um grau similar ou mais alto de conversão que os
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
valores controle pode ser atingido em 10 a 15 segundos pela
fotopolimerização halógena rápida, em 20 segundos pela foto­
polimerização com LED e apenas seis a nove segundos com a
fotopolimerização com arco de plasma.71 Luzes polimerizadoras
de alta intensidade têm mostrado causar significativamente mais
microinfiltração na interface fio-adesivo, o que por sua vez pode
diminuir o tempo de vida clínica da contenção lingual fixa.235
Resinas fluidas
As resinas fluidas têm sido preparadas com uma variedade de
fórmulas e viscosidades para diferentes usos.236-241 Recente­
mente, o uso de compósitos fluidos originalmente criados para
a odontologia restauradora (pelo aumento do conteúdo de
resina nos tradicionais compósitos de micropartículas) tem sido
sugerido para a colagem de contenções linguais.242-244 Estes com­
pósitos têm vantagens sobre outras resinas porque (1) não há
necessidade de mistura, (2) seringas com pontas em forma
de agulha permitem colocação direta e precisa do compósito,
(3) o compósito não é viscoso e flui em direção ao corpo do
material em vez de para longe dele, (4) não há necessidade de
desgastes ou polimento e (5) o tempo de cadeira é reduzido.242
Relatos anteriores demonstraram que os compósitos fluidos
têm valores de RC significativamente menores quando usados
para colar bráquetes ortodônticos metálicos.245 Isto levanta a
questão se eles poderiam servir tão bem quando usados para a
colagem da contenção lingual. Um estudo recente dos autores
demonstrou que os compósitos fluidos apresentam valores de
resistência ao cisalhamento e à tração comparáveis aos de uma
resina ortodôntica padrão e podem ser utilizados alternativa­
mente para a colagem direta de contenções linguais.246
Altas taxas de microinfiltração e a resistência ao desgaste
incerta tornam questionável o uso das resinas compostas fluidas.247
É melhor que essas resinas tenham seu uso evitado na colagem
de contenções linguais fixas até que estudos clínicos de longo
prazo provem sua segurança.
Procedimentos Clínicos
Colagem de barra de contenção 3-3 (Fig. 6-19)
1. Dobrar a barra da contenção de um fio plano ou redondo de
aço ou folheado a ouro com 0,030 a 0,032 polegada de diâmetro
contatando precisamente a superfície lingual de todos os inci­
sivos inferiores.
2. Jatear ambas as extremidades com óxido de alumínio de
50 mm de diâmetro por aproximadamente cinco segundos
usando o Microetcher.
3. Aplicar pedra-pomes profilática à superfície lingual de
ambos os caninos.
4. Checar a posição do fio na boca e prender as duas extremi­
dades com ligaduras de aço em voltas das asas dos brá­
quetes dos incisivos quando a posição estiver satisfatória.
5. Isolar a área de trabalho.
6. Condicionar a superfície lingual dos caninos com gel de
ácido fosfórico por 30 segundos com a contenção em
posição. Lavar e secar.
7. Aplicar uma fina camada de adesivo nas extremidades
jateadas da contenção e no esmalte atacado.
59
8. Aplicar o adesivo escolhido para a contenção lingual aos
caninos direito e esquerdo. Conformar a camada de resina
com o pincel da margem gengival em direção à borda
incisal. Evitar a criação de qualquer contorno que possa
reter biofilme.
9. Fotopolimerizar a resina de acordo com as instruções para
a fonte de luz usada.
10. Desgastar a margem gengival e conformar a camada de
resina com uma broca de carbide de tungstênio, se
necessário.
11. Instruir o paciente quanto à higiene oral e ao uso do fio
dental ou Superfloss® (Oral-B, Boston, Massachussets) sob
o fio da contenção e ao longo das áreas de contato mesiais
de ambos os caninos. Instruir o paciente a usar o fio dental
pelo menos uma vez ao dia para prevenir o acúmulo de
cálculo e de biofilme.
Colando fio de contenção 3-3 (Fig. 6-20)
1. Dobrar a contenção de fio de aço 0,0215 polegada Penta
One®, contatando precisamente a superfície lingual de todos
os incisivos inferiores.
2. Aplicar pedra-pomes profilática nas superfícies a serem
coladas e condicionar com gel de ácido fosfórico por
30 segundos.
3. Estabilizar o fio de contenção em posição antes de colar
usando duas ligaduras metálicas.248
4. Isolar a área de trabalho.
5. Aplicar a resina de escolha para colar a contenção lingual em
cada dente. Conformar a camada de resina com pincel da
margem gengival para a ponta incisal. Fornecer espessura de
resina suficiente sobre o fio para resistir à abrasão. Evitar a
criação de qualquer contorno que possa reter biofilme.
6. Fotopolimerizar a resina de acordo com as instruções para a
fonte de luz usada.
7. Desgastar a margem gengival e conformar a camada de resina
com uma broca de carbide de tungstênio, se necessário.
8. Instruir o paciente quanto à higiene oral e ao uso do fio
dental ou Superfloss® (Oral-B) sob o fio da contenção e ao
longo das áreas de contato mesiais de ambos os caninos.
Instruir o paciente a usar o fio dental pelo menos uma vez
ao dia para prevenir o acúmulo de cálculo e de biofilme.
Conclusão
A introdução das resinas adesivas e da colagem direta abriu uma
nova era na prática da Ortodontia. Todo ortodontista, estudante
e clínico, deve saber a importância dos adesivos e da ciência dos
materiais na sua profissão e esse assunto deve ser uma parte
integral dos programas de treinamento. O ortodontista moderno
deveria ter um conhecimento apurado dos materiais disponíveis
para escolher o melhor produto para as necessidades de um
paciente em particular e atingir o melhor resultado. As resinas
compostas e as unidades de fotopolimerização são uma parte
importante do armamentário do ortodontista devido à colagem
direta e aos avanços na ciência dos materiais. Assim como
qualquer material, as resinas compostas têm prós e contras em
particular. Permanecem dúvidas sobre os aspectos biológicos
60 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 6-19 Fabricação da barra de contenção 3-3. O fio é adaptado cuidadosamente e sua posição
é checada antes que as superfícies linguais sofram profilaxia. O fio é preso temporariamente
usando ligaduras de aço e os caninos são condicionados. As duas extremidades da barra são coladas
usando resina composta fotopolimerizável com espessura adequada e desgastada se necessário.
 Capítulo 6   Adesivos e Colagem em Ortodontia
dos monômeros livres desprendidos pelas resinas compostas e
os efeitos adversos das luzes azuis de fotopolimerização na visão
do operador. Esses materiais e dispositivos devem ser manipu­
lados com o máximo de cuidado, mantendo a segurança dos
pacientes como a principal prioridade.
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247. Uysal T, Ulker M, Baysal A, Üşümez S: Different lingual
retainer composites and the microleakage between enamel-
composite and wire-composite interfaces, Angle Orthod 78:
941-946, 2008.
248. Al-Emran S, Barakati R: A method for stabilizing a lingual
fixed retainer in place prior to bonding, J Contemp Dent Pract
8: 108-113, 2007.
68 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
C ap í t u lo
7
O Impacto da Seleção e
Posicionamento do
Bráquete na Expressão do
Movimento Dentário e dos
Detalhes de Finalização
Anoop Sondhi
N
a condução do tratamento ortodôntico de um paciente,
frequentemente o demônio está nos detalhes. Ao
término do tratamento ortodôntico de um paciente,
salvo qualquer complicação imposta por discrepâncias esquelé­
ticas, ausências de dentes ou outras condições, o clínico pode
dispender tanto tempo nos detalhes finais quanto fazendo cor­
reções maiores relacionadas a apinhamentos e fechamentos de
espaço. Em geral, o paciente se sente impaciente com este pro­
cesso, particularmente quando o restante do tratamento envolve
alterações de segunda ou terceira ordens na dentição posterior,
onde elas não podem ser vistas.
Embora os ajustes necessários para mostrar estes detalhes
possam não se tornar evidentes até um certo estágio no trata­
mento, vários destes podem ser previstos no diagnóstico inicial
e no planejamento, assim como durante a seleção e colocação
do bráquete. Apesar de vários autores já terem escrito extensa­
mente sobre os detalhes de finalização no tratamento ortodôn­
tico, não tem sido dada a atenção adequada ao potencial impacto
da seleção e posicionamento apropriado de bráquetes nos deta­
lhes finais do tratamento.
Avaliação Objetiva Versus Subjetiva
Apenas alguns dos detalhes de finalização discutidos aqui
envolvem variáveis que são quantificáveis e, portanto, podem ser
medidas de forma objetiva. Por exemplo, a sobremordida dese­
jável ao fim do tratamento pode ser identificada tanto como
2 mm quanto como 3 mm, podendo-se citar razões para cada
preferência. Ao final do tratamento também deveria ser possível
medir (quantificar) esta variável. Ao final do tratamento também
não deveriam haver espaços abertos nos arcos dentários, a não
68
ser que o espaço estivesse especificamente planejado para a
reconstrução de um dente com uma restauração. A presença ou
ausência de espaços podem ser quantificadas.
Uma gama de outras variáveis envolve um alto nível de sub­
jetividade, parte por causa de preferências pessoais dos pacientes
e clínicos, e em parte por causa da dificuldade de quantificação,
isto é, de obtenção de medidas objetivas. Por exemplo, o grau
das inclinações mesiodistais dos dentes maxilares anteriores
podem variar em algum grau, com algumas diferenças no resul­
tado estético. Na verdade, uma faixa de possíveis inclinações
axiais dos dentes superiores anteriores podem resultar em uma
aparência estética que poderia agradar ao paciente ou ao clínico,
sem impacto significativo na estabilidade da saúde e função
dentária do paciente a longo prazo. De maneira similar, os clíni­
cos têm pontos de vista diferentes na inclinação axial desejada
para os dentes posteriores no plano transverso de espaço. Muitos
pacientes não dão a isso muita importância, mas o resultado
funcional para o paciente pode claramente ser diferente. Agora
adicione, por exemplo, a dificuldade de medição da real incli­
nação vestíbulo-lingual de um molar, sem falar das dificuldades
em se chegar a um consenso de um plano de referência para
realizar estas medições.
O ponto é simples: alguns fatores na finalização de um caso
ortodôntico afetarão fundamentalmente a estética do resultado
final, enquanto outros fatores afetarão a saúde e função den­
tárias do paciente a longo prazo e ainda outro conjunto de
variáveis afetará ambos os aspectos. Alguns fatores são quanti­
ficáveis e, consequentemente, mensuráveis. Outros detalhes
clínicos são mais subjetivos e podem ser difíceis ou impossíveis
de quantificar. Ademais, existe uma gama de opiniões na orto­
dontia referente tanto à aparência quanto à função do resultado
Capítulo 7   O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário 69

Fig. 7-1 Dentição inferior construída digitalmente com algumas das múltiplas medições que
documentam a colocação do aparelho.

do tratamento, como evidenciado pelas diferentes opiniões

entre os praticantes da filosofia de “Tweed” e os praticantes da
filosofia da escola de pensamento “Bioprogressiva”. Os valores
do torque anterior variam significativamente entre estes dois
praticantes, com diferença identificável na estética e na função
do resultado do tratamento.
Andrews1 estava entre os primeiros a apresentar uma avalia­
ção estruturada do resultado do tratamento. Sua definição das
“seis chaves para a oclusão normal” constitui o primeiro esforço
real em tabular variáveis específicas que pudessem ser mensu­
radas no resultado ortodôntico final. Na verdade, este foi o
fundamento do então nascente processo de desenvolvimento de
aparelhos pré-torqueados e pré-angulados. Antes dessa época,
torque, inclinação e deslocamento vestíbulo-lingual não eram Fig. 7-2 Vista anterolateral de um arco dentário superior com o
mensurados, apenas avaliados visualmente. primeiro pré-molar superior direito isolado para avaliar e modifi­
car sua inclinação axial.

Análise Gráfica Tridimensional
Vários sistemas de aparelhos pré-torqueados e pré-angulados
estão disponíveis atualmente para o ortodontista. Essas pres­
crições são baseadas em fundamentos de princípios clínicos,
assim como preferências pessoais e filosóficas de cada clínico
individualmente. Entretanto, documentação objetiva da eficácia
destas várias prescrições é escassa na literatura e a maior parte das
evidências presentes parece anedótica. Ademais, um clínico que­
rendo testar uma prescrição específica deve tratar uma amostra
de pacientes durante no mínimo dois ou três anos para observar
os detalhes clínicos – uma abordagem bem complicada.
Consequentemente, o objetivo do autor foi construir uma
dentição virtual (Fig. 7-1), progresso para o desenvolvimento
de uma oclusão virtual, e então testar a eficácia do desenho do
aparelho na dentição virtual antes de aplicá-lo no paciente. Isto
também permite a comparação objetiva dos efeitos de diferentes
torques, angulações e prescrições.
O propósito desse processo foi simples. Em vez de extrapolar
os resultados do tratamento influenciados pela colaboração dos
pacientes, variações morfológicas e outros fatores não contro­
láveis, o impacto dos desenhos de aparelhos poderia ser avaliado
pela criação de uma dentição virtual padronizada livre destas
influências. Aparelhos virtuais padronizados foram então apli­
cados a esta dentição para estudar o resultado do posiciona­
mento específico de bráquetes, aplicação de torque e inclinação,
variando um fator de cada vez. Por exemplo, com o restante da
dentição e o aparelho mantidos constantes, um único dente
seria identificado para variação do torque selecionado no brá­
quete (Fig. 7-2), permitindo a mensuração do impacto da
variável modificada na posição final do dente. Em contrapartida,
70 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
para estudar o impacto de uma prescrição ortodôntica especí­
fica em todo o arco dentário, a dentição poderia ser mantida
como padrão e o sistema inteiro do aparelho modificado, assim,
o impacto das inclinações axiais combinadas em todos os três
planos de espaço poderia ser estudado pela rotação do modelo
em cada plano.
As opiniões ainda diferem quanto à avaliação da função
oclusal e quanto aos aspectos funcionais da oclusão. Entretanto,
é amplamente aceito que “interferências em balanceio” são
indesejadas durante os movimentos laterais, tanto por razões
periodontais, quanto a respeito do impacto na função tempo­
romandibular. Alguns autores identificaram o impacto da dis­
função oclusal associada a desvios laterais significativos da
mandíbula.2 Estes aspectos funcionais da oclusão são geral­
mente vistos como quantificáveis mas nem sempre fáceis de
mensurar.
Seleção De Bráquetes E Tubos
Embora os clínicos geralmente aceitem que a escolha dos brá­
quetes e do sistema de bráquetes influenciem no resultado do
tratamento, o impacto da escolha e da colocação do bráquete
em detalhes de finalização específicos tem sido discutido inade­
quadamente. Este ponto pode ser ilustrado pelo estudo de um
detalhe simples de finalização que requer frequentemente um
tempo de tratamento significativo e pode ocasionalmente ator­
mentar o clínico.
Tem se tornado cada vez mais evidente nos últimos 20 anos
que os segundos molares inferiores deveriam ser alinhados
apropriadamente no arco dentário na complementação do
tratamento ortodôntico. Embora os pacientes não reconheçam
nem estejam preocupados com o alinhamento dos segundos
molares, os clínicos certamente estão informados quanto às
consequências a longo prazo para a saúde periodontal e dentária
do posicionamento e inclinação deficientes dos segundos
molares.
Considere então que o clínico tenha escolha sobre os tubos
que podem ser selecionados para o aparelho específico a ser
usado no paciente. Alguns clínicos podem realizar a colocação
de um tubo no primeiro molar inferior com maior espessura
vestíbulo-lingual na distal, promovendo uma rotação da mesial
do molar para fora, presumivelmente melhorando o alinha­
mento do arco dentário. Isto remonta ao tempo em que as
dobras vestíbulo-linguais de molares tinham que ser rotineira­
mente feitos nos arcos porque os aparelhos não pré-ajustados
não previam a variação da morfologia.
Contudo, se usarmos um tubo mandibular no primeiro
molar com o offset distal e então estudar o impacto no ponto
de contato entre o primeiro e o segundo molar, se torna rapi­
damente aparente (Fig. 7-3, A e B) que será expressa uma
rotação distolingual indesejável do primeiro molar inferior.
Clinicamente, isso em geral requer compensação colocando-se
uma dobra vestíbulo-lingual no arco (Fig. 7-3, C). O resultado
em cadeia é que um ajuste no arco se tornou necessário para
desfazer o movimento expresso pela construção da maior espes­
sura vestíbulo-lingual na distal dos tubos. Isto portanto poderia
requerer um tubo de molar que não tenha maior espessura na
distal (Fig. 7-3, D e E), porque isto parece levar ao resultado
desejável, estabelecendo a relação de contato apropriada entre
o primeiro e o segundo molar inferior.
Diversas variações precisam ser consideradas na condução
do tratamento ortodôntico, isto simplesmente ilustra como a
escolha dos tubos dos molares poderia influenciar os resultados
de finalização do tratamento e ajustes subsequentes no arco.
A decisão levando em consideração os efeitos da seleção dos
tubos na rotação dos primeiros molares inferiores deve reco­
nhecer que a morfologia da superfície vestibular do primeiro
molar inferior dita que a posição mesiodistal do tubo (ou brá­
quete) irá influenciar a posição final do tubo. Contudo, a habili­
dade de afetar a posição mesiodistal do tubo é limitada, ainda
mais usando bandas, porque a maior parte dos ortodontistas
agora utiliza bandas pré-formadas com bráquetes e tubos pré-
soldados. Bandas pré-formadas inibem fortemente a habilidade
em mudar a posição mesiodistal do molar. A colagem direta
pode resultar numa leve melhora na flexibilidade, apesar de o
formato pré-determinado da base do bráquete geralmente
limitar as modificações possíveis (Fig. 7-4). Com a colagem
indireta, particularmente se for criada uma base de resina indi­
vidualizada, um pouco mais de flexibilidade pode ser obtida
pelo clínico.
Seleção De Bráquetes E Efeito Nos
Movimentos De Terceira Ordem
Desde o advento dos bráquetes pré-angulados e pré-torqueados,
os ortodontistas têm tido um amplo espectro de escolha de
torques e angulações. Muitos sistemas de aparelhos pré-angula­
dos e pré-torqueados estão disponíveis e cada prescrição é
baseada em fundamentos de princípios clínicos, assim como
preferências filosóficas do clínico. Por exemplo, existem varia­
ções consideráveis na prescrição dos torques e angulações entre
as prescrições de Hilgers e Alexander, e mais diferenças na
mecânica são introduzidas usando canaleta de 0,018 ou a de
0,022 polegada. Um ortodontista tratando uma população de
pacientes pode usar uma prescrição de Alexander com +14 graus
de torque nos incisivos centrais superiores, +7 graus de torque
nos incisivos laterais e −3 graus de torque nos caninos. Outro
ortodontista tratando uma população similar de pacientes pode
usar uma prescrição de Hilgers com +22 graus de torque nos
incisivos centrais, +14 graus de torque nos incisivos laterais e +7
graus de torque nos caninos. Estas diferenças são substanciais,
mas as diferenças tornam-se aplicáveis somente quando arcos
retangulares espessos são utilizados, um evento relativamente
incomum. E mais, a escolha das prescrições pode ser norteada
pela filosofia do ortodontista em relação à função oclusal e seu
potencial impacto nas desordens temporomandibulares.3
Contudo, quase todas as metodologias de tratamento exis­
tentes recomendam que os torques no primeiro e no segundo
molar superior sejam idênticos. Isto é de certa forma surpreen­
dente dada a diferença morfológica entre estes dois dentes e o
aumento gradual em direção à superfície oclusal quando visu­
alizamos a superfície vestibular dos segundos molares superi­
ores. Consequentemente, como mostrado na Figura 7-5, A, a
colocação do mesmo grau de torque no tubo do segundo molar
Capítulo 7   O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário 71

Fig. 7-3 A, Efeito do aumento de espessura vestibulolingual na distal do tubo no arco inferior.
Note a rotação linguodistal resultante do primeiro molar e a quebra resultante do ponto de contato.
B, Exemplo clínico do movimento exemplificado graficamente na Figura 7-2. C, Ajuste no fio para
corrigir a rotação distolingual imposta pela seleção de um tubo com mais espessura vestibulolingual
na distal. D, Ponto de contato entre o primeiro e o segundo molar inferior se for usado um tubo de
primeiro molar sem maior espessura vestibulolingual na distal. E, Ilustração clínica da relação
de contato entre o primeiro e o segundo molar inferior conseguida pelo uso de um tubo de molar
sem aumento de espessura vestibulolingual na distal.

superior ao colocado no tubo do primeiro molar superior resul­
tará em uma menor expressão do torque no segundo molar. A
consequência indesejável disso seria um posicionamento relati­
Fig. 7-4 A íntima adaptação da base de colagem do molar limita
significativamente a capacidade de variar a posição mesiodistal do
tubo com a colagem direta. Uma leve melhora na flexibilidade pode
ser obtida com a colagem indireta porque uma base de resina indi­
vidualizada é formada.
vamente baixo das cúspides linguais criando, desta forma, pos­
síveis interferências em balanceio e talvez resultando em um
arranjo inadequado da oclusão posterior. O autor acredita que
em média o torque deveria ser maior para o segundo molar do
que para o primeiro molar, porque muitos segundos molares
erupcionam com uma inclinação vestibular da coroa e, conse­
quentemente, um torque lingual de raiz.
Para estudar o grau de torque necessário no tubo molar para
alcançar torque radicular vestibular adequado, o autor estudou o
problema com a análise gráfica tridimensional (3D) já descrita.
A Figura 7-5, A mostra uma vista oclusal do arco superior com
um sistema de aparelho que possui 10 graus de torque no primeiro
molar superior e 10 graus de torque no segundo molar superior.
A Figura 7-5, B é uma vista vestibular do mesmo arco dentário
com o tubo do segundo molar desenhado para expressar 10 graus
de torque lingual de coroa. É evidente que o segundo molar não
está adequadamente torqueado, com consequente e indesejável
extensão das cúspides linguais no plano oclusal. A Figura 7-5,
C e D, são vistas oclusais mostrando a diferença de quando o
torque é aumentado de 10 graus para 17 graus no segundo molar.
Uma vez que não será usado um arco retangular espesso de finali­
zação, a quantidade de torque no tubo do segundo molar foi
72 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 7-5 A, Vista lateral do arco superior demonstrando interferências de balanceio das cúspides
linguais do segundo molar superior. B, Vista oclusal do arco superior demonstrando a melhora no
torque do segundo molar superior. C, Vista lateral do mesmo arco dentário com um tubo de segundo
molar que entrega 10 graus de torque lingual de coroa. D, Diferença no torque lingual de coroa
expresso entre o primeiro e o segundo molar superior quando é usado um tubo com 10 graus de
torque lingual de coroa no primeiro molar superior e no segundo molar superior. É evidente o torque
lingual de coroa inadequado no segundo molar superior.

e­ stabelecida em 19 graus. O autor concluiu que a diferença no
torque entre o primeiro e o segundo molares superiores se reflete
com mais exatidão com uma diferença de 5 graus e por este
motivo o torque nos primeiros molares tem sido aumentado para
14 graus. Recentemente McLaughlin, Bennett e Trevisi4 também
recomendaram que o torque no segundo molar superior seja 5
graus maior que o torque do primeiro molar.
Impacto Do Posicionamento Vertical
Na Expressão Do Torque
Ao avaliar o impacto da escolha de um aparelho, é importante
lembrar que não é o torque no bráquete que conta e sim o torque
expresso pelo dente. Afinal, os dentes estão sendo posicionados,
não os bráquetes. Além disso, o clínico deve se lembrar que com
os novos arcos altamente resilientes, a força diminui quando a
ativação atinge seus estágios finais. A diminuição da força pode
ser significativa o bastante para se considerar o quanto 17 graus
de torque no bráquete serão mais bem expressos com um arco de
aço do que com um arco termoativado de Nitinol. Este assunto
ainda não foi adequadamente investigado.
É importante discernir as diferenças introduzidas pelas modi­
ficações verticais da posição do bráquete no torque expresso por
diferentes dentes. Ao definir a distinção entre dois dentes, o
canino superior e o incisivo central superior, torna-se imedia­
tamente aparente que o grau de convexidade da superfície ves­
tibular tem um profundo impacto nesta variável.
O incisivo central superior tem uma superfície vestibular
com um grau médio de convexidade (Fig. 7-6, A). Consequente­
mente, quando o nível do bráquete é modificado (Fig. 7-6, B e
C), o dente mudará sua posição vertical relativa ao arco mas
somente uma leve mudança ocorrerá na expressão do torque.
Em contraste com os incisivos centrais, quando mudanças
similares na posição vertical dos bráquetes são feitas no canino
superior (Fig. 7-6, D), o dente não muda apenas sua posição
vertical em relação ao arco. Um impacto mais profundo na
expressão do torque fica imediatamente aparente (Fig. 7-6, E e
F) por causa do efeito da convexidade na superfície vestibular
desse dente. Isto é precisamente o porquê é aconselhável a
escolha de um valor de torque específico para os incisivos supe­
riores e para os caninos superiores de forma diferente. A posição
vertical dos bráquetes pode ser modificada para mordidas pro­
fundas e mordidas abertas sem provocar comprometimento
significativo na expressão do torque desejado pelo clínico.
Como resultado, a escolha do torque no bráquete é somente
significativa quando identificada em conjunto com o posicio­
namento vertical específico do bráquete no dente.
A Figura 7-7, A é uma vista anterior do arco dentário supe­
rior com as posições dos bráquetes selecionadas pelo autor.
Note a posição vertical do canino superior e a angulação da
Capítulo 7   O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário
raiz no plano vestíbulo-lingual. Na Figura 7-7, B a posição
vertical do bráquete do canino foi modificada em 1 mm,
enquanto outras variáveis no arco dentário e a configuração
do aparelho foram mantidas constantes. É evidente não só que
o canino foi extruído, mas também uma notável mudança
ocorreu na inclinação vestíbulo-lingual daquele dente. Na
Figura 7-7, C a posição vertical do bráquete do canino foi
modificada em 2 mm e rapidamente tornou-se aparente que o
dente não apenas extrui, mas também mostra uma mudança
bem significativa na inclinação vestíbulo-lingual. A Figura 7-7,
D é uma vista oclusal com o posicionamento original do brá­
quete e a Figura 7-7, E é uma vista oclusal na qual o bráquete
foi movimentado para cervical em 2 mm. O impacto da altera­
ção na inclinação axial sem mudar o torque no bráquete ou
no fio é perceptível. A Figura 7-7, F é uma representação da
dificuldade clínica que isto irá representar se opondo efetiva­
mente à capacidade de estabelecer contato entre os incisivos
superiores e inferiores. Isto muitas vezes é frustrante para o
clínico, que não consegue entender porque a oclusão “não se
encaixa”.
Para entender o impacto desta informação no dia a dia do
tratamento ortodôntico dos pacientes, deve-se observar que
uma diferença de 2 mm entre as posições verticais selecionadas
e as reais ocorre mais do que se imagina. Por exemplo, se um
bráquete será posicionado a uma altura de 4,5 mm da ponta da
cúspide e o paciente apresenta bruxismo o suficiente para des­
gastar a ponta da cúspide em 2 mm, o hábito de colocar o
bráquete em 4,5 mm irá criar interferência do canino na
oclusão. O desgaste de 2 mm da ponta da cúspide do canino
não é incomum e o impacto desta informação deve ser cuida­
dosamente avaliado no estabelecimento dos detalhes de finali­
zação durante o tratamento. Um esforço para superar esse
sobre torque deliberado ou essa “saída” do dente provavel­
mente não criará um resultado favorável. Nestes pacientes o
clínico deve considerar o remodelamento da superfície lingual
do canino superior.
Impacto Da Posição Inicial Do Dente
No Resultado Final
Um dos aspectos menos compreendidos do tratamento com
aparelhos pré-ajustados é a suposição de que um grau fixo de
ajustes de segunda ordem e terceira ordem embutidos no brá­
quete serão expressos uniformemente no tratamento ortodôn­
tico. Se um bráquete tiver 17 graus de torque, por exemplo,
supõe-se que este torque irá resultar em uma resposta uniforme,
sem considerar a posição inicial do dente. Isto é sustentável
somente se supor-se que o tratamento será completado com arco
espesso, que é um arco de 0,022 × 0,028 polegada em uma
canaleta de 0,022 × 0,028 polegada, ou um arco 0,018 × 0,025
polegada em uma canaleta de 0,018 × 0,025 polegada. Este rara­
mente é o caso. A maior parte dos ortodontistas que usam
canaleta de 0,022 × 0,028 polegada tem indicado que os arcos de
finalização são raramente mais espessos que 0,021 × 0,025 pol­
egada e que os arcos de 0,019 × 0,025 polegada são mais usados.
A grande maioria dos clínicos que usam canaleta 0,018 × 0,025
polegada usa arco de finalização de 0,016 × 0,022 polegada.
73
Fig. 7-6 Variação do torque pelo posicionamento do bráquete.
A a C, Variando as posições verticais do bráquete no incisivo central
superior com subsequente mudança na posição vertical do dente
em relação ao arco. Note que a mudança no torque lingual é
mínima. D a F, Em contraste, uma mudança na posição vertical do
bráquete do canino resulta em uma alteração razoavelmente pro­
funda no torque lingual expressado.
A Figura 7-8 mostra uma representação esquemática do
impacto da posição inicial do dente no resultado do trata­
mento. A inclinação lingual acentuada da coroa do incisivo
superior é intencional para refletir a posição inicial em uma
maloclusão de Classe II, 2ª divisão significativa (Fig. 7-8, A).
A Figura 7-8, B mostra a posição final deste dente se um arco
de 0,016 × 0,022 polegada for usado em uma canaleta de
0,018 × 0,025 polegada. A Figura 7-8, C e D, mostra a posição
final e inicial do mesmo dente se for utilizado um arco de
0,018 × 0,025 polegada e fica claro que será expressado um
maior torque lingual de raiz. A Figura 7-8, E e F, mostra o
efeito da utilização do mesmo bráquete e um arco de 0,016 ×
0,022 polegada em um incisivo inclinado para vestibular
assim como visto na maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Como
evidenciado na Figura 7-8, G e H, a posição final será a mesma
se um arco de 0,018 × 0,025 polegada for usado. Contudo, a
posição final será ligeiramente diferente se um arco de 0,016
× 0,022 polegada for usado, porque o arco não irá agir na
terceira ordem até que o dente seja retraído para um certo
grau. Isto poderia suportar o uso de um bráquete com alto
torque no incisivo central contra um bráquete com baixo
torque lingual de raiz. É importante lembrar que um torque
maior nos dentes anteriores superiores também é desejável
para evitar os efeitos adversos de uma interferência anterior
na oclusão.3 Um bráquete com 12 graus de torque, por
exemplo, provavelmente não terá uma ativação de modo a
permitir um resultado adequado para a média dos casos de
Classe II, 2ª divisão.
74 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 7-7 A, Vista anterior do arco dentário superior demonstrando a posição vertical e a inclinação
axial do canino, com as posições preferidas de bráquetes escolhidas pelo autor. B, Efeito da mudança
da posição do bráquete em 1 mm. Note que o dente extruiu e que foi realizado um torque vestibular
de raiz notável. C, Vista anterior do mesmo arco dentário com o bráquete reposicionado 2 mm mais
para cervical. Note que o dente não apenas extrui, mas também mostra um aumento significativo
no torque vestibular de raiz. D, Vista oclusal do arco dentário superior com o bráquete do canino
posicionado no mesmo nível vertical que em A. E, Vista oclusal do mesmo arco dentário com brá­
quete reposicionado cervicalmente em 2 mm. Note o grau de torque lingual de coroa introduzido
como resultado da alteração vertical com a consequente interferência do canino na oclusão. F, Exemplo
clínico com um desgaste moderado na ponta de cúspide e a interferência na oclusão resultante. Note
o torque vestibular de coroa compensatório que foi colocado no dente. O recontorno do canino é
recomendado para estabelecer a oclusão e prevenir o torque de coroa excessivo no dente.

Esses tipos de fatores devem ser levados em consideração na
escolha dos bráquetes e sistemas de bráquete quando for reali­
zado o planejamento dos tratamento dos pacientes (por causa
do profundo impacto destas variáveis nos detalhes de finaliza­
ção e no resultado do tratamento).5
Módulos De Prescrição Variáveis
E Autoligáveis
Com o advento e aparentemente inexorável crescimento dos
autoligáveis na prática clínica, é importante para o clínico co­
nhecer as implicações da seleção do bráquete e da sua colocação
na expressão dos movimentos de primeira, segunda e terceira
ordens com um aparelho autoligável. Dada a ausência de liga­
duras, é evidente que inserir um arco com torque adicionado
em um bráquete autoligável representa um desafio adicional
que vai variar entre os sistemas de bráquetes “ativos” e
“passivos”.
Devido ao desejo de reduzir a sobrecarga clínica adicional
imposta pela inserção de arcos com ativação de torque signifi­
cativa, a seleção de prescrições precisamente construídas parece
ser valiosa na condução do tratamento de um paciente. Existem
variações significativas entre as populações de pacientes e as
generalizações não são aconselháveis. Contudo, claramente as
várias “prescrições” desenvolvidas e promovidas ao longo dos
anos devem ser desafiadas na luz do entendimento e da tecno­
logia atuais.
Por exemplo, o alinhamento dos incisivos superiores se apre­
senta em duas versões clássicas para a maioria das maloclusões
de Classe II, 2ª divisão. O primeiro tipo geralmente tem incisi­
vos centrais superiores retroinclinados e incisivos laterais supe­
riores vestibularizados (Fig. 7-9, A,), enquanto que o segundo
tipo apresenta inclinação lingual significativa de todos os quatro
incisivos superiores (Fig. 7-9, B). No segundo tipo, podem ser
colocados bráquetes com valores de torque relativamente altos
para promover torque lingual de raiz para todos os quatro inci­
sivos (Fig. 7-9, C). Entretanto, se o mesmo bráquete de incisivo
lateral fosse usado no primeiro tipo, com incisivos laterais supe­
riores inclinados para vestibular (Fig. 7-9, A), o torque expresso
seria obviamente maior por causa das diferentes posições inici­
ais do dente, com um resultado indesejável (Fig. 7-9, D).
Dada a vasta diferença das posições iniciais dos incisivos
laterais nestas duas apresentações, é apropriado questionar se o
mesmo bráquete de incisivo lateral poderia ser usado em ambos
os casos, simplesmente porque este é o valor que um clínico em
particular selecionou no desenvolvimento da prescrição ­original.
Capítulo 7   O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário 75

Com referência à informação prévia, sobre o impacto que a

posição inicial do dente terá no torque expressado, seria conve­
niente um clínico consciente reconhecer que bráquetes com
diferentes inclinações e torques deveriam ser utilizados nestes
dois incisivos laterais diferentes.
O autor acredita que o primeiro passo para aceitar o conceito
de módulos de prescrição variáveis, utilizados para aprimorar a
efetividade e eficiência dos aparelhos ortodônticos pré-ajusta­
dos, é reconhecer e aceitar os extremos que o clínico pode
encontrar na prática clínica. Ao longo dos anos os problemas
clínicos têm sido classificados em diferentes categorias como
dolicocéfalos, braquicéfalos e mesocéfalos. Outros processos de
classificação levam em consideração a classificação de Angle em
conjunto com outras categorias de discrepâncias transversais e
verticais. Desconsiderando a classificação no processo de tomada
de decisão, muitos clínicos diferenciam os pacientes naqueles
que poderão requerer altos níveis de torque contra aqueles que
requerem menores níveis de torque na expressão de movimen­
tos de terceira ordem, com um espectro de posições finais entres
esses extremos.
Consequentemente, o trabalho do autor com gráficos digi­
tais tem sido expandido para reconhecer as várias prescrições
que seriam necessárias na implementação de um aparelho de
alto torque, como no tratamento de maloclusões de Classe II,
2ª divisão, e de um aparelho de baixo torque, como no trata­
mento de maloclusões de Classe II, 1ª divisão. A Figura 7-10
mostra os extremos para estas prescrições: A mostra a expressão
de uma prescrição de alto torque, B uma prescrição de médio
torque e C uma prescrição de baixo torque. Para reconhecer os
extremos de ambos os lados do espectro, a análise gráfica
presume a utilização de um arco espesso. Como já visto, este é
um evento raríssimo na prática clínica e quase inexistente no
tratamento com aparelhos autoligáveis. Consequentemente, o
clínico deveria definir o aparelho de escolha para um dado caso
e variar as prescrições conforme necessário.
A extensão lógica dos módulos de prescrição variáveis é a
incorporação do que poderia ser descrito como “uma gama” de
bráquetes com diferentes inclinações e torques. Por exemplo, no
paciente Classe II, 2ª divisão com quatro incisivos superiores
retroclinados, o clínico poderia escolher bráquetes de alto torque
para todos os quatro incisivos. Contudo, para a maloclusão de
Classe II, 2ª divisão, com incisivos laterais superiores inclinados
vestibularmente, o clínico pode escolher combinar um bráquete
de incisivo central de alto torque com um bráquete de incisivo

Fig. 7-8 A, Incisivo superior inclinado para lingual como visto

na maloclusão de Classe II 2ª divisão. B, Posição final do dente de A
com arco 0,016 × 0,022 (16 × 22) polegada em uma canaleta de
0,018 × 0,025 polegada. C e D, Posições inicial e final do mesmo
dente com fio 0,018 × 0,025 (18 × 25) polegada em uma canaleta
de 0,018 × 0,025 polegada. E e F, Incisivo inclinado para vestibular
usando o mesmo bráquete e um fio de 0,016 × 0,022 polegada. Uma
vez que o arco não irá bloquear a inclinação lingual durante a
retração, os 22 graus de torque não serão expressados completa­
mente. G e H, Diferença na posição final do dente se um arco 0,018
× 0,025 polegada for usado.
76 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 7-9 A, Aparência clássica de uma maloclusão Classe II 2ª divisão com incisivos centrais
superiores retroinclinados e incisivos laterais superiores vestibularizados. B, Outro tipo de malo­
clusão de Classe II 2ª divisão, com inclinação lingual de todos os quatro incisivos superiores. C, Cor­
reção da maloclusão de Classe II 2ª divisão do tipo mostrado na Figura 7-8, G e H. Este diagrama
ilustra o aparelho autoligável SmartClip® com bráquetes pré-torqueados. D, Resultado do tratamento
finalizado com o mesmo bráquete de incisivo lateral pré-torqueado usado na maloclusão represen­
tada na Figura 7-8, G e H. O torque lingual excessivo da raiz é mostrado.

Fig. 7-10 Representações gráficas do movimento dentário com o aparelho autoligável SmartClip®.
A, Movimento dentário expressado com aparelho de alto torque presumindo um arco de finalização
espesso. B, Posições dentárias expressadas com prescrição de médio torque. C, Movimento dentário
expressado com prescrição de baixo torque.
Capítulo 7   O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário
lateral de baixo torque. Isto é compatível com a expressão
variável do torque na ausência de arcos espessos, por esta razão,
uma gama de prescrições variáveis está descrita e disponível
para o clínico, para serem individualizadas com o máximo de
vantagem no tratamento de um caso específico. Como mencio­
nado com a indesejável inserção de arcos torqueados em canale­
tas de bráquetes autoligáveis, isto irá diminuir mais a necessidade
de fazer ajustes significativos aos arcos de finalização no deta­
lhamento de um caso.
Conclusão
Diversas variáveis diferentes nos três planos de espaço possuem
impacto no resultado final do tratamento ortodôntico e o
impacto dependerá das especificidades do problema clínico.
A análise gráfica tridimensional pode influenciar os detalhes
de finalização e a escolha dos bráquetes, sistemas de bráquetes
e prescrições ortodônticas específicas. A escolha de uma pres­
crição não é a única decisão que determina o resultado
clínico. Diferenças significativas são introduzidas por varia­
ções na posição mesiodistal e vertical dos bráquetes. Os clíni­
cos devem, portanto, reconhecer a necessidade de analisar em
conjunto o posicionamento dos bráquetes e a escolha da pres­
crição. Uma prescrição oferecida sem orientações específicas
de posicionamento dos bráquetes tem valor limitado, assim
77
como orientações de posicionamento de bráquetes sem um
entendimento dos efeitos implicados na expressão dos movi­
mentos de primeira, segunda e terceira ordens.
Apesar de ser um “trabalho em andamento”, o autor acredita
que a aproximação virtual e variável descrita aqui continuará a
ganhar aceitação na profissão ortodôntica, com a melhora geral
no grau de efetividade e eficiência no tratamento dos pacientes
ortodônticos.
Referências
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78 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
C ap í t u lo
8
Ortodontia de Qualidade:
Desafiando as Tendências
Populares
Björn U. Zachrisson
A
s tendências modernas e populares na ortodontia, con­
forme apregoadas por empresas da área, inventores de
aparelhos, e autointitulados especialistas, parecem ter
reduzido a prática ortodôntica ao uso de bráquetes autoligados,
aos arcos de alta tecnologia que não incorporam dobras e à
contenção permanente com dispositivos colados.1
Diversos palestrantes influentes no circuito internacional
demonstram uma abordagem estritamente mecanizada do trata­
mento ortodôntico, desconsiderando os aspectos de diagnóstico,
planejamento e objetivos do tratamento. Mesmo em casos de
apinhamento acentuado, incisivos inferiores protruídos, ou
de extrusão dos seis elementos anteriores inferiores com invasão do
plano oclusal funcional, estes “especialistas” realizam a montagem
total do aparelho ortodôntico e optam pelo tratamento sem ex­
trações. Arcos superelásticos redondos ou retangulares, sem
dobras, são utilizados para alinhar e nivelar os arcos dentários.
Isto necessariamente leva à expansão lateral dos caninos e pré-
molares inferiores e acentua a protrusão dos incisivos inferiores,
conforme evidenciado pelas radiografias e traçados cefalométri­
cos realizados nestes indivíduos. Após a remoção do aparelho, é
recomendada a contenção permanente dos dentes com dispositi­
vos fixos colados, de primeiro pré-molar a primeiro pré-molar.
O objetivo deste capítulo é enfatizar a importância das pes­
quisas clínicas longitudinais da fase de pós-tratamento, bem
como do conhecimento com base na experiência, para a ade­
quada conduta ortodôntica que beneficia os pacientes e garante
tratamento otimizado e resultados estáveis. Serão abordadas as
seguintes necessidades:
• Planejamento com base em evidências
• Realização de dobras nos arcos
• Intrusão dos incisivos inferiores em vez dos superiores
• Utilização de arcos transpalatinos como suplemento aos
arcos vestibulares
• Contenção prolongada em vez de contenção permanente
A NECESSIDADE DO PLANEJAMENTO
COM BASE EM EVIDÊNCIAS
Há um motivo para a posição exata de cada dente na cavidade
oral. Até mesmo numa maloclusão existe equilíbrio entre as
forças internas e externas à dentição.2-4 Caso a meta do ortodontista
seja a mudança significativa na posição dos dentes, o problema
clínico será estimar o quanto de mudança permanecerá estável
ao longo do tempo.
A maloclusão dentária é causada pela interação de fatores
genéticos inatos e fatores externos ambientais. Edward Angle
acreditava que o tratamento ortodôntico poderia modificar o
ambiente, gerar osso novo, e que seria possível produzir
oclusões ideais estáveis sem extrações dentárias. Entretanto,
sabemos hoje que o osso cede perante forças funcionais, e que
a extração de pré-molares é necessária em alguns casos.4 O
percentual de casos tratados com extração reflete um julgamento
sobre quanto o equilíbrio das forças ambiente relacionadas à
dentição pode ser alterado de forma permanente. Há ampla
evidência na literatura da instabilidade resultante da expansão
no arco inferior, especialmente na região dos caninos, com
pouca ou nenhuma evidência contrária.4,5 A expansão
transversal dos caninos quase nunca é mantida, provavel­
mente devido às pressões labiais nos cantos da boca.4
Portanto, é importante que se evite um aumento na distância
intercaninos normal (25-26 mm) durante o tratamento
ortodôntico.6-11 Alguns excelentes estudos clínicos longitudinais
demonstraram que não apenas a distância intercaninos inferior,
mas também a forma do arco mandibular prévia ao tratamento
ortodôntico devem constituir um guia para a forma do
arco.11-13
A posição espacial do incisivo inferior também é controlada
pelo equilíbrio de forças musculares, que pode estar localizado
numa estreita zona de estabilidade.2,3 A projeção maior que
78
 Capítulo 8   Ortodontia de Qualidade: Desafiando as Tendências Populares 79

2 mm dos incisivos inferiores representa um problema para a
estabilidade, provavelmente devido ao forte aumento da pressão
labial neste ponto.4 É preciso um maior número de pesquisas
para o estabelecimento dos limites de proclinação dos incisivos
inferiores com base em evidências científicas.
A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO
DE DOBRAS NOS ARCOS
As dobras individualizadas nos arcos devem ser utilizadas para
assegurar a correção precoce e completa de todas as giroversões
presentes na maloclusão original. O motivo principal é que
qualquer ponto de contato desalinhado (Fig. 8-1, A) tanto em
casos não tratados quanto em casos tratados, são pontos de partida
previsíveis para recidiva e posterior piora do apinhamento.14
Não é fácil detectar clinicamente sutis subcorreções de dentes
previamente girovertidos. A magnitude da dobra no arco
necessária à completa correção da giroversão é muitas vezes
muito grande (Fig. 8-1, B). Isto resulta da folga entre a canaleta
do bráquete e o fio. Detalhes sutis devem ser checados próximo
ao término do tratamento por meio de cuidadosa comparação
com os modelos de gesso iniciais. No arco superior, um espelho
oclusal é utilizado para checar a região dos incisivos.14 Um caso
subcorrigido pode parecer bom ou mesmo excelente no exame
clínico realizado pelo ortodontista, caso estes passos não sejam
seguidos.
Pequenas e meticulosas dobras nos arcos podem contribuir para
assegurar que as áreas de contato distais dos incisivos laterais infe­
riores sejam posicionadas um pouco vestibular aos pontos de
contato mesiais dos caninos inferiores, e que os dentes sejam con­
tidos nestas posições (Fig. 8-1, C). Isto é de especial importância
quando a porção distal de um ou ambos incisivos laterais está
deslocada para lingual no início do tratamento. O apinhamento
exagerado e a recidiva após o tratamento ocorrem mais comumente
na região anterior inferior. Um apinhamento moderado pode ser
mascarado caso os incisivos sejam posicionados em bloco por ves­
tibular aos pontos de contato mesiais dos caninos inferiores.15
Dobras cuidadosas nos arcos são também necessárias para
produzir inclinações axiais desejáveis e simétricas (torque de
coroa) nos caninos e pré-molares superiores e inferiores antes
da remoção do aparelho, o que resulta em um sorriso pleno e
radiante16 (Fig. 8-2). Nenhuma abordagem de arco reto ou “de
aparelhos pré-ajustados totalmente programados” utilizada por
um ortodontista, sem dobras nos arcos, é capaz de posicionar
cada dente corretamente nos três planos do espaço.5
A NECESSIDADE DE INTRUSÃO DOS INCISIVOS
INFERIORES EM VEZ DOS SUPERIORES
Em consonância com os recentes conceitos de planejamento em
odontologia geral e estética,17,18 a intrusão mecânica dos incisi­
vos superiores no tratamento ortodôntico deve ser realizada
com o máximo de cautela para evitar “esconder” estes dentes
atrás do lábio superior. Na maioria dos casos de mordida pro­
funda, deve-se realizar a intrusão dos elementos inferiores.
Arco de Intrusão Superior Versus Placa de Mordida
Lindauer, Lewis e Shroff19 realizaram recentemente uma
análise comparativa clínica e cefalométrica dos efeitos de dois
procedimentos comuns para a redução de sobremordida pro­
funda em 40 pacientes: intrusão de incisivos superiores com
arco de intrusão e irrupção dos dentes posteriores com placa
de mordida anterior. Tanto o arco de intrusão quanto a placa
de mordida obtiveram sucesso na correção da sobremordida
profunda em um período relativamente curto, apesar das
diferenças nos modos de atuação. Os incisivos superiores do
grupo da intrusão foram intruídos de forma significativa
durante o tratamento, com correspondente redução na
medida lábio-incisivo superior, em média de 5,4 mm (DP
2,0 mm) a 3,0 mm (DP 1,4 mm), aferida com os lábios em
repouso. A correção da sobremordida profunda no grupo da
placa de mordida foi alcançada pela combinação da intrusão
dos incisivos inferiores, projeção significativa dos incisivos
inferiores, e pequena abertura por rotação do plano mandibular,
secundária à irrupção dos dentes posteriores. A medida clínica
da distância lábio-incisivo superior foi reduzida em 1 mm no
grupo da placa de mordida.
A redução significativa em torno de 2,5 mm na exposição dos
incisivos superiores com os lábios em repouso no grupo do arco
de intrusão19 é um dado alarmante no tratamento ortodôntico de
pacientes com sobremordida profunda e exposição mínima
de incisivos. Qualquer intrusão de incisivos superiores deve ser
realizada levando-se em consideração (1) a exposição inicial dos

Fig. 8-1 Correção total do apinhamento no incisivo central inferior direito (A) foi realizada
com uso extensivo de dobras do arco (B). C, A redução mesiodistal do esmalte (stripping) foi
realizada para evitar a projeção, ampliando os pontos de contato a pequenas áreas de contato. As
áreas de contato distais dos incisivos laterais foram intencionalmente posicionadas por vestibular
aos pontos de contato mesiais dos caninos, e contidas nestas posições.
80 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos

Fig. 8-2 Paciente adulta com inclinação

lingual pronunciada de todos os dentes superi­
ores e inferiores (A) e sorriso constrito com
excessiva exposição gengival no lado direito (B).
C, Dobras de terceira ordem realizadas em fios
de aço inoxidável imprimiram torque lingual às
raízes. Foi realizado recontorno gengival por
bisturi elétrico, do segundo pré-molar ao inci­
sivo lateral esquerdo. D, O radiante sorriso pós-
tratamento com exposição gengival simétrica.

Fig. 8-3 A, Jovem paciente do sexo feminino

com maloclusão Classe II, 1ª Divisão e sobre­
mordida profunda. Há exposição mínima dos
incisivos superiores com os lábios em repouso.
Durante o tratamento os incisivos superiores
foram extruídos e a mordida profunda foi cor­
rigida por intrusão dos incisivos inferiores (Fig.
8-4, A e B). B, A melhora na exposição dos dentes
anteriores superiores com os lábios em repouso
é de importância estética durante a fala.

dentes com os lábios em repouso, (2) a exposição dos incisivos
superiores durante a fala, e (3) a idade e o sexo do paciente.
Portanto, a intrusão de incisivos superiores é raramente indi­
cada para a média dos pacientes com sobremordida profunda
anterior.20,21 Os valores normativos de exposição de incisivos
superiores, com lábios em repouso e na fala, já estão disponíveis
para todos os grupos etários.22-24
Via de regra, é prejudicial fazer o paciente ortodôntico
parecer mais velho do que realmente é. Em alguns casos de
sobremordida profunda, quando a exposição do incisivo supe­
rior é pequena para o padrão da faixa etária no início do trata­
mento (Fig. 8-3, A), os mesmos podem ser intencionalmente
extruídos durante o tratamento (Fig. 8-3, B), melhorando a
estética facial após a remoção do aparelho.21 Do mesmo modo,
 Capítulo 8   Ortodontia de Qualidade: Desafiando as Tendências Populares 81

Fig. 8-4 Intrusão de incisivos inferiores em pacientes com sobremordida profunda, utilizando
CNA® (beta III titânio) sobreposto ao arco base e inserido em tubos duplos colados aos primeiros
molares inferiores. A taxa de intrusão dos incisivos inferiores pode ser acompanhada por meio de
registro do bordo do incisivo central em relação ao arco e bráquetes dos dentes inferiores (A e B).
C, Intrusão concluída e aparelho removido.

se a finalização do caso previr o recontorno do bordo incisal dos
incisivos superiores com finalidade estética, é vantajoso realizar
maior extrusão do que preconizada para a faixa etária do
paciente antes da realização da ameloplastia.
A intrusão dos incisivos inferiores pode ser realizada com
arcos utilidade,25 arcos de intrusão segmentados,26-28 e arcos
sobrepostos20,29 (Fig. 8-4). A taxa de intrusão pode ser con­
trolada pelo registro da posição do bordo do incisivo central
superior em relação a pontos fixos no aparelho inferior21
(Fig. 8-4, A e B). A taxa de intrusão do incisivo inferior com
a utilização de arcos sobrepostos é em torno de 0,5 mm ao
mês. Cabe ressaltar que não é possível intruir de maneira
eficaz os incisivos inferiores com arco contínuo, conforme
preconiza a técnica do arco reto. Quando comparada ao arco
contínuo, a mecânica segmentada produzirá maior intrusão
dos incisivos e menor extrusão dos molares.25,30 Arcos contí­
nuos de nivelamento provocam menor intrusão real dos inci­
sivos inferiores, maior extrusão dos pré-molares, e maior
projeção dos incisivos.25,30 Tal projeção dos incisivos inferi­
ores pode estar relacionada à recidiva da sobremordida em
longo prazo.31
A NECESSIDADE DO USO DE BARRAS
TRANSPALATINAS SUPLEMENTARES AOS
ARCOS VESTIBULARES
Quando comparamos a relação molar de Classe II por inspeção
visual de modelos de gesso pelos lados vestibular e palatino, as
condições de Classe II são geralmente mais pronunciadas
quando a oclusão é observada na vista vestibular.32 Isso ocorre
pela rotação mesial dos molares. Devido à forma trapezoidal da
superfície oclusal do primeiro molar permanente, mais espaço
mesiodistal é ocupado dentro da arcada dentária quando o
mesmo se encontra girado no sentido mesial, com eixo na raiz
palatina. Isto implica a necessidade da devida correção do giro
dos primeiros molares superiores, como parte de um planeja­
mento confiável para a maioria dos casos Classe II. A correção
completa e controlada do giro dos molares superiores em todos
os casos Classe I e II é difícil, se não impossível, com o uso
estrito de arcos vestibulares. Mesmo se os tubos vestibulares
apresentarem um offset acentuado para distal, é difícil corrigir
adequadamente a rotação dos primeiros molares superiores
apenas com arcos vestibulares, devido à falta de força em suas
porções terminais.
A superioridade da barra transpalatina (TP) no controle
adequado dos molares é evidente33 (Fig. 8-5, B e C; Fig. 8-6, B).
A razão para tal é que a solidez da barra TP pesada (0,036 pole­
gada) domina os sistemas de força do arco vestibular. Até
mesmo a sobrecorreção do giro dos molares pode ser alcançada
clinicamente pela inclusão de dobras para ajuste na barra TP.33
A barra TP individualizada34-36 (Fig. 8-5, B) é fundamental
na técnica utilizada pelo autor e foi utilizada na quase totalidade
dos pacientes tratados pelo mesmo nos últimos 10 anos. É eficaz
para (1) correção de giro do molar superior, (2) controle da
largura do arco superior e expansão lateral, (3) impressão de
torque vestibular de raiz aos primeiros molares superiores,
(4) reforço na ancoragem posterior, (5) controle vertical da
irrupção do molar superior, (6) assegurar e manter a forma do
arco superior durante o tratamento, e (7) correção de assime­
trias mesiodistais.34
A principal diferença entre o desenho da barra TP pre­
conizada pelo autor e a barra tradicional TP tipo Goshgarian
está na quantidade e forma do fio da mola palatina. A mola
central é mais larga e comprida do que a mola única tipo Coffin
da barra de Goshgarian. Juntas, a grande mola anterior e as duas
molas menores posteriores da barra TP individualizada agem
de forma similar ao botão acrílico incluído na barra TP, conhe­
cida como “aparelho de controle vertical” (ACV) de Nanda.37
Quando o ACV é utilizado por um ou dois anos, a língua gera
um efeito significativo no movimento vertical dos primeiros
molares (efeito médio de até 1 mm de intrusão).37 O efeito da
língua é provavelmente maior na barra TP individualizada do
que na barra de Goshgarian convencional,38 cuja mola tipo
Coffin é bem menor. Entretanto, mesmo na barra palatina de
Goshgarian, foi comprovado o efeito da função da língua no
controle vertical dos molares superiores.38-41
O maior comprimento do fio aumenta o efeito de mola e a
extensão, diminui a taxa de tensão-deflexão, e torna as forças mais
constantes e precisas.35 Comparado com a barra tipo Goshgarian,
o desenho do autor produz momentos de força menores e mais
constantes para a correção de giroversões.35 As duas molas
menores na direção distal acrescentam flexibilidade ao arco,
facilitando o encaixe nos dispositivos e minimizando a perda na
ativação. A correção do giro dos molares é realizada em menos
82 Parte I   Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos
Fig. 8-5 A, Paciente adolescente do sexo feminino com malo­
clusão Classe II, 1ª Divisão com caso típico de primeiros molares
superiores mesiovertidos. A paciente também apresentava o canino
superior direito impactado e incisivos centrais apinhados. B, A cor­
reção do giro dos primeiros molares em relação correta de molares
em Classe I foi alcançada com a barra transpalatina individualizada,
confeccionada com fio Elgiloy® azul 0,036 polegada. C, No ato de
remoção do aparelho, instalação de contenção de quatro unidades
por palatina dos incisivos corrigidos.
tempo com este desenho do que com a barra tradicional de
Goshgarian.36,37,42
O uso isolado de arcos vestibulares torna a correção da Classe
II em pacientes jovens mais difícil do que a aplicação conjunta do
aparelho extrabucal de puxada alta associado à barra TP. Esta é
utilizada para imprimir torque vestibular de raiz aos primeiros
molares, corrigir suas giroversões, e expandir a distância intermo­
lar conforme necessário. O aparelho extrabucal de puxada alta e
a barra TP individualizada exercem efeito intrusivo nos molares e
no complexo maxilar. O controle vertical é um ingrediente impor­
tante no tratamento das discrepâncias sagitais.39,43 Isto se dá, pois
a inibição mecânica do crescimento vertical da maxila aumenta o
componente anterior de crescimento mandibular disponível.44
Além disso, a correção efetiva com a barra TP dos molares girados,
somada à puxada direcionada para distal do aparelho extrabucal,
contribui de forma significativa para a correção da Classe II.
A NECESSIDADE DE CONTENÇÃO PROLONGADA
EM VEZ DE CONTENÇÃO PERMANENTE
Os diferentes aparelhos de contenção fixos geralmente apresen­
tam excelentes resultados ao longo de pelo menos 10 a 15 anos,
quando as dobras nos fios e a técnica de colagem são realizadas
com cautela.45 A aceitação por parte do paciente é também
satisfatória.45,46 O paciente adulto, em especial, aprecia que a
estabilidade dos resultados do tratamento fique assegurada, sem
necessidade de sua cooperação ativa.
Há um risco no uso ininterrupto de aparelhos de contenção
quando a colagem é feita em todos os seis ou oito elementos den­
tários de um mesmo segmento, pois o paciente pode não perceber
se houver descolagem de um (ou mais) após certo período. Muitos
pacientes apresentam dificuldade na manutenção da limpeza na
área da contenção, apesar de instruídos sobre a higiene local. Isto
praticamente gera um modelo de cárie experimental que pode
culminar na necessidade de tratamento endodôntico.
Conforme discutido na literatura,45,47 existem várias vanta­
gens na escolha de uma abordagem mais seletiva à contenção
ortodôntica na qual barras 3-3 de fios espessos (0,030 a 0,036
polegada) em aço inoxidável ou folheados a ouro são coladas
apenas aos caninos inferiores (Fig. 8-6, A), aparelhos de conten­
ção de quatro unidades (Fig. 8-6, B; Fig. 8-5, C), retentores
curtos por vestibular (Fig. 8-6, C), e diferentes formas de exten­
sões de fios sobre as fissuras oclusais de pré-molares,45,47 são
utilizados por tempos prolongados. Períodos de contenção de
até 10 anos são preconizados pela maioria dos clínicos.14,47-50 Os
longos períodos de contenção são desejáveis em vários pacientes
enquanto se aguarda a irrupção dos terceiros molares; a conten­
ção prolongada faz frente aos efeitos do crescimento pós-puberal
e de ajustes maxilo-mandibulares, que podem avançar pela
segunda década de vida ou mais.48,51,52
Especialmente em pacientes jovens e adolescentes, a barra de
contenção rígida 3-3 (Fig. 8-6, A) é mais higiênica e segura do que
os aparelhos colados a todos os seis dentes anteriores.45,47 Todo
paciente perceberá imediatamente a descolagem da contenção
caso fixada apenas aos caninos. O paciente pode então agendar
uma consulta para recolagem ou removê-la com seus próprios
dedos. Além de ser a mais simples e segura forma de contenção
fixa, a barra 3-3 é útil em muitos pacientes adultos cujos casos
iniciais eram de apinhamento suave ou espaçamento dentário.
O autor acredita que o uso da contenção permanente deve
ser restrito ao paciente ortodôntico que realmente a necessite.
Esta categoria pode incluir adultos com destruição periodon­
tal avançada dos tecidos, nos quais a contenção fixa serve ao
duplo propósito de prevenir movimentos dentários indeseja­
dos e atuar como uma contenção periodontal. A estabilização
 Capítulo 8   Ortodontia de Qualidade: Desafiando as Tendências Populares
Fig. 8-6 Diferentes tipos de aparelhos de contenção fixos: A, Fio
espesso folheado a ouro 0,030 polegada colado apenas aos caninos
de uma jovem paciente. B, Contenção de quatro unidades confec­
cionada com fio trançado flexível folheado a ouro, de espessura
0,0215 polegada. C, Segmento curto de fio colado por vestibular de
canino a pré-molar para impedir a reabertura do espaço da extra­
ção do primeiro pré-molar em paciente adulto.
permanente dos resultados de tratamento pode ser necessária
em pacientes com diastemas interincisais acentuados e em
adultos com apinhamento anterior severo. Em alguns casos,
pode ser vantajoso utilizar a contenção fixa por um período
prolongado, e então substituí-la por um aparelho de contenção
removível para uso noturno em longo prazo ou em regime
permanente.45
CONCLUSÃO
O clínico deve questionar as novas e populares tendências na
ortodontia. A qualidade do tratamento ortodôntico depende
do planejamento cuidadoso e do uso de mecânicas variadas
e individualizadas. O prevalecente mito de que a ortodontia
praticada por aparelhos representa o progresso foi rejeitado.
83
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 Manejo Clínico
das Discrepâncias
Sagital e Vertical
PA R T E

II
 Página deixada intencionalmente em branco

C0125.indd 1 4/6/11 11:53:03 AM

C ap í t u lo
9
Objetivos do
Tratamento Funcional
William J. Clark
A
velocidade dos avanços tecnológicos na sociedade con­
temporânea é acelerada, e a ortodontia não poderia
estar isenta deste processo. Após um século de evidên­
cias inconclusivas, o questionamento sobre a capacidade das
técnicas ortopédicas funcionais de modificarem o crescimento
craniofacial permanece sem resposta. O novo paradigma do
tratamento bem-sucedido apresenta um desafio filosófico: com­
binar os benefícios das técnicas ortodôntica e ortopédica no
tratamento de maloclusões que requeiram correções dentária e
esquelética.
Ortodontia E Ortopedia Dentofacial
Quais são as futuras ambições dos ortodontistas? Estariam eles
satisfeitos em produzir apenas o “alinhamento dentário”, con­
forme sugere o significado da palavra “ortodontia”, dentro da
estrita perspectiva do paradigma genético? Há margem para
avanços significativos nas técnicas ortodônticas convencionais,
ou estaria exaurido este aspecto do desenvolvimento ortodôn­
tico? Técnicas de precisão para aparelhos fixos convencionais
simplificaram a correção ortodôntica, que é frequentemente dele­
gada aos auxiliares sob supervisão. Se os objetivos do tratamento
estão confinados à ortodontia, os especialistas ainda serão
necessários?
Há uma distinção clara entre os termos ortodontia e orto-
pedia dentária, que diferem fundamentalmente em suas
abordagens à correção de anomalias dentofaciais. O trata­
mento “ortodôntico” objetiva por definição a correção das
irregularidades dentárias. O termo alternativo “ortopedia
dentária” foi sugerido por Sir Norman Bennett, e apesar de
mais abrangente do que “ortodontia”, ainda não transmite a
ideia de melhorar o desenvolvimento facial. A definição
mais ampla de ortopedia dentofacial denota o sentido de que
o tratamento não busca apenas a melhora nas relações den­
tária e ortopédica dentro do sistema estomatognático, mas
também o equilíbrio facial. A adoção de uma definição mais
ampla tem a vantagem de expandir os horizontes da profis­
são, bem como educar o público para que aprecie os benefí­
cios do tratamento dentofacial em termos estéticos mais
abrangentes.
O desenvolvimento musculoesqueletal anormal é causa fre­
quente da maloclusão dentária. O objetivo do tratamento pro­
posto na fase de crescimento de uma criança com discrepância
esquelética difere na abordagem ortodôntica, que objetiva a cor­
reção da irregularidade dentária, da abordagem ortopédica, na
qual o objetivo é a correção da anomalia esquelética subjacente.
Esta diferença reflete a existência de duas escolas de pensamento
distintas na avaliação e ênfase dos objetivos do tratamento
ortodôntico e ortopédico dentário.
Após um século de investigações sobre as técnicas de orto­
pedia funcional, as opiniões ainda divergem sobre sua eficácia
na promoção ou modificação do crescimento e desenvolvi­
mento dentofacial. A localização geográfica foi um fator deter­
minante na evolução da técnica ortodôntica. Técnicas
ortopédicas funcionais foram desenvolvidas principalmente na
Europa durante o século XX, e no passado, os europeus tinham
mais experiência com estas técnicas do que seus colegas ao redor
do mundo. Em diversos países, as técnicas de aparelhagem fixa
constituíram a base dos programas de treinamento em ortodon­
tia, muitas vezes com exposição limitada aos ensinamentos e
prática da ortopedia, dependendo da filosofia de tratamento
prevalecente.
A resposta ortopédica à terapia funcional tem sido questionada
com frequência, com base nos resultados publicados na literatura.
87
88 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 9-1 A, Fotografias pré-tratamento e, B, pós-tratamento
mostram a importante mudança facial que pode ser alcançada após
seis meses de tratamento com aparelho funcional. Tratamento da
maloclusão Classe II grave é muito mais eficaz com um aparelho
funcional adequado do que com o aparelho fixo convencional.
A maioria dos estudos realizados no século XX relata o uso de
aparelhos funcionais em regime de tempo parcial. Inevitavelmente,
há um lapso temporal entre o desenvolvimento de novas técnicas
clínicas e sua aceitação por investigação científica. A pesquisa baseada
em evidências depende muito da análise estatística das técnicas
existentes, não levando em conta os desenvolvimentos futuros.
Entretanto, isto não deveria limitar a habilidade de se explorar novos
horizontes na ortodontia e na ortopedia dentofacial.
O título do American Journal of Orthodontics foi revisado em
1985 para incluir a ortopedia dentofacial, o que representa um
avanço importante. Seu título atual é American Journal of Ortho-
dontics and Dentofacial Orthopedics (AJODO). A American
Dental Association (ADA) adotou o novo nome e definição para
a especialidade de “ortodontia e ortopedia dentofacial” em abril
de 2003. Estas mudanças visionárias podem ser atribuídas prin­
cipalmente aos esforços de Thomas M. Graber (mentor e ex-
editor do AJODO) para o reconhecimento da importância da
ortopedia dentofacial na correção de discrepâncias muscu­
loesqueléticas utilizando técnicas ortopédicas funcionais. Isto
representa o primeiro reconhecimento oficial dentro da espe­
cialidade, e na Odontologia de forma geral, da importância da
ortopedia no campo da ortodontia.
Conceito De Terapia Funcional
O desafio da terapia funcional é maximizar o potencial genético
de crescimento do indivíduo e guiar a face em crescimento e a
dentição em desenvolvimento na direção de um padrão de
desenvolvimento ótimo (Fig. 9-1).
Revisão dos Objetivos de Tratamento
Pesquisas recentes têm produzido evidências convincentes que sus­
tentam o valor das técnicas ortopédicas que utilizam aparelhos em
tempo integral, na influência do ambiente funcional da dentição em
desenvolvimento e na produção de melhora significativa no padrão
de crescimento facial e desenvolvimento da arcada dentária.
O novo desafio dentro da especialidade é melhorar a técnica
ortopédica para tratamento de discrepâncias esqueléticas e fun­
cionais, relacionando-o aos objetivos do tratamento funcional
holístico. É indispensável reconhecer a importância do uso das
técnicas ortopédicas para alcançar o equilíbrio e a harmonia
facial e para levar os objetivos estéticos e funcionais além da
oclusão funcional balanceada.
A distração osteogênica ilustra o potencial para a alteração do
crescimento ósseo, e técnicas funcionais fixas oferecem uma
nova oportunidade para o estímulo osteogênico não invasivo.
O próximo passo na evolução da técnica ortopédica é a solução
de qualquer dúvida remanescente quanto à eficácia da abordagem
ortopédica e a melhora da técnica, para que sejam combinados
os benefícios do tratamento ortodôntico e ortopédico.
Pesquisas Recentes sobre Modificação do
Crescimento
Aparelhos funcionais podem produzir crescimento mandibular
suplementar? Esta pergunta atravessou o século passado sem
resposta.
A remodelação do côndilo e da fossa na articulação têmporo­
mandibular (ATM) foi investigada originalmente em experimentos
com animais1 (Fig. 9-2). Em primatas não humanos, já se estabele­
ceu o potencial de crescimento condilar e de neoformação óssea na
fossa glenoide, alterando a direção de crescimento da fossa para
anterior. A remodelagem anterior e inferior da fossa glenoide apre­
sentou direção inversa quando comparada com o grupo controle.2,3
Um estudo do tratamento com aparelho de Herbst em macacos
jovens (Macaca fascicularis) concluiu o seguinte:
• O aumento no crescimento condilar pode ser demonstrado
com radiografias cefalométricas associadas ao método de
implante de Björk, e confirmado histologicamente.
• “O potencial de crescimento condilar em primatas jovens
não humanos na fase de dentição mista como indutor do
aumento no crescimento mandibular parece ser grande.”
• A análise histomorfométrica mostra que o aumento na quan­
tidade e área de formação óssea na fossa glenoide foi estatis­
ticamente significativo quando comparado com o grupo
controle. Esta deposição parece aumentar com o tempo.
Estudos Clínicos
Estudos clínicos paralelos utilizando imagens obtidas por res­
sonância magnética (RM) vieram confirmar, primeiro no trata­
mento com Herbst4 e mais tarde no tratamento com Twin
Block,5,6 que mudanças de crescimento clínicas semelhantes
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional 89

Fig. 9-2 Proliferação da cartilagem condilar e remodelação óssea

da fossa articular em animais do grupo experimento A, compara­
dos com animais do grupo controle B. (De Clark WJ: Twin block
functional therapy: applications in dentofacial orthopaedics, ed 2,
Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)

ocorrem em resposta à propulsão mandibular com o uso de

aparelhos funcionais em regime integral. Estudos compararam
o crescimento durante e após o tratamento com o aparelho
Twin Block com grupos controle do Burlington Growth Centre
e concluíram o seguinte:7,8
• O comprimento mandibular aumentou quase três vezes
mais em pacientes tratados com aparelho Twin Block do que
no grupo controle.
• Aproximadamente dois terços deste aumento podem ser
atribuídos ao aumento na altura do ramo da mandíbula. Fig. 9-3 A, Tratamento com Twin Block. B, Grupo controle. Trata-
• Grande parte da melhora esquelética está relacionada ao mento: T1 = 9 anos, 1 mês; T2 = 10 anos, 3 meses; T3 = 13 anos,
1 mês. Controle: T1 = 9 anos, 1 mês; T2 = 10 anos, 2 meses; T3= 12
aumento no comprimento mandibular, e na maioria dos
anos, 11 meses. Isto ilustra uma diferença importante na resposta
casos estas mudanças encontram-se estáveis três anos após
do tratamento com o aparelho Twin Block e do grupo controle.
o tratamento (Fig. 9-3). Além do aumento no comprimento, a amostra experimental
Observa-se com frequência um padrão interessante de aumento demonstra claramente o crescimento distal do côndilo, comparado
no ângulo goníaco durante o estágio de tratamento com o aparelho ao crescimento vertical no grupo controle. Uma mudança na
Twin Block, seguido pelo aumento no comprimento do corpo direção do crescimento condilar contribui para o posicionamento
mandibular no período de pós-tratamento. Isto pode ser interpre­ anterior da mandíbula na correção da retrusão mandibular. (De
tado como uma mudança na direção do crescimento condilar para Clark WJ: Twin block functional therapy: applications in dentofacial
uma direção mais distal durante a propulsão mandibular ativa, orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)
seguida por remodelagem do ramo mandibular após o tratamento
para reestabelecer a forma original da mandíbula.
Esse padrão de crescimento distal do côndilo é confirmado
pela análise por elementos finitos9 que determina a localização
90 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
das mudanças mandibulares em pacientes tratados pelo autor
com o aparelho Twin Block. Nas fases pré e pós-puberal, em
todos os quatro grupos de meninos e meninas, a porção distal
do pescoço do côndilo apresentou as alterações de crescimento
mais importantes. Isto pode ser interpretado como uma remode­
lagem resultante do alongamento ou do crescimento distal do
côndilo.
Um estudo prospectivo da terapia com aparelho Twin Block
utilizando-se a RM na University of Adelaide,6 confirmou o
seguinte:
• Côndilos posicionados na crista da eminência no início do
tratamento foram reposicionados na fossa glenoide após seis
meses.
A implicação clínica desse achado é que a terapia funcional
ativa gerada pela propulsão mandibular deve perdurar por no
mínimo seis meses, ou preferencialmente nove meses. Isto irá
assegurar que a duração do tratamento foi suficiente para per­
mitir que as adaptações no crescimento esquelético ocorram, e
que tais mudanças foram reforçadas antes da remoção do
aparelho. Além disso, o autor aconselha que a terapia funcional
seja seguida de um período de contenção funcional, com a
mandíbula apoiada numa posição avançada, possivelmente
com um aparelho funcional de uso noturno. Este protocolo
apresenta sucesso na prevenção da “recidiva mandibular”, que
já foi observada após o tratamento funcional de avanço da
mandíbula.
Pesquisa Biológica
A pesquisa biológica tem obtido progresso na identificação dos
fatores que controlam a modificação do crescimento. O artigo
intitulado “Terapia com aparelho funcional acelera e aumenta o
crescimento condilar”10 representa um marco, e isto não é apenas
uma avaliação otimista de um clínico entusiasmado. Ele repre­
senta a revolução científica nas técnicas de pesquisa em nível
celular e molecular, para o exame e definição dos fatores quími­
cos e biológicos envolvidos na modificação do crescimento.
Células mesenquimais em proliferação foram observadas no
côndilo e na fossa glenoide durante o posicionamento anterior
da mandíbula.11 O estudo científico confirma a importância do
fator de controle genético. Pacientes com alta contagem de
células mesenquimais responderiam bem ao avanço mandibu­
lar funcional, enquanto uma baixa contagem celular produziria
uma resposta de crescimento mandibular fraca.
No futuro, a contagem de células mesenquimais obtidas
numa coleta de sangue poderá definir o potencial de resposta
do paciente ao avanço mandibular funcional. Os ortodontistas
poderão predizer a resposta individual do paciente ao trata­
mento funcional com base nas informações obtidas pelo exame
de sangue ou por esfregraço de saliva. A pesquisa biológica pode
solucionar as questões que os estudos estatísticos não con­
seguiram responder.
Resposta Ao Tratamento Funcional
Os fatores genéticos são universalmente aceitos como de grande
importância na determinação da resposta individual ao trata­
mento funcional. Isto explica a variação na resposta de cresci­
mento em pacientes tratados em diferentes estágios do ciclo de
crescimento.
Época do Tratamento
A melhor resposta de crescimento mandibular ocorre quando
o paciente é tratado durante ou logo após o início do surto de
crescimento puberal. O momento ótimo para se obter vantagem
é durante o período de crescimento acelerado. A época do trata­
mento é importante, especialmente nos casos de Classe II com
discrepância esquelética grave onde o objetivo é maximizar a
resposta de crescimento mandibular utilizando o estímulo fun­
cional proprioceptivo da protrusão mandibular.
Estudos sobre a melhor época para tratamento com o
aparelho Twin Block12 concluíram que a fase de dentição mista
tardia ou o início da fase de dentição permanente representam
os períodos mais favoráveis para obtenção de alguns efeitos, tais
como:
• Maior contribuição esquelética para a correção da relação
molar
• Maiores incrementos no comprimento mandibular e na
altura do ramo
• Maior crescimento condilar na direção posterior
Seguindo as pesquisas anteriores nesta área, recomenda-se
uma avaliação da maturação esquelética baseando-se nos está­
gios de desenvolvimento das vértebras cervicais para a determi­
nação da melhor época para iniciar o tratamento13–15 (Fig. 9-4).
Diagnóstico E Plano De Tratamento
Registros Fotográficos
Durante o planejamento do tratamento ortopédico para cor­
reção de retrusão mandibular, as fotografias extra e intrabucais
são de valor inestimável como ferramenta de diagnóstico para
estabelecer os objetivos do tratamento e monitorar o progresso.
Fotografias são utilizadas na predição das mudanças na aparên­
cia facial que resultarão do tratamento. Fotografias da face
inteira e de perfil com a mandíbula na posição retrusiva mostram
a aparência pré-tratamento, e são repetidas com a mandíbula
avançada para mostrar a melhora projetada na aparência facial
(Fig. 9-5).
Um novo conjunto de fotografias melhora a motivação, pois
dá ao paciente uma ideia do resultado final. O paciente pode
observar a rápida melhora na aparência durante os primeiros
meses de tratamento.
Exame Clínico
O exame clínico fornece um guia simples para a seleção de
casos de maloclusão Classe II para tratamento funcional. A
mandíbula retruída pode ser detectada por exame do perfil e
contorno facial com os dentes em oclusão. O paciente é
instruído a protruir a mandíbula até uma relação normal de
incisivos, com os lábios levemente cerrados. A mudança na
aparência facial é uma prévia do resultado esperado do trata­
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional 91

Fig. 9-4 Estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais. A, Estágios pré-puberais 1 e 2. 1, As

bordas inferiores dos corpos de todas as vértebras cervicais são retas. As bordas superiores são afiladas
de posterior para anterior. 2, Uma concavidade se desenvolve na borda inferior da segunda vértebra.
A altura vertical anterior dos corpos aumenta. B, Estágios de pico de crescimento puberal 3 e 4. 3,
Uma concavidade se desenvolve na borda inferior da terceira vértebra. 4, Uma concavidade se desen­
volve na borda inferior da quarta vértebra. Inicia-se a formação de concavidades nas bordas inferiores
da quinta e sexta vértebras. Os corpos de todas as vértebras cervicais têm o formato retangular. C,
Estágios de pico pós-puberal 5 e 6. 5, As concavidades são bem-definidas nas bordas inferiores de todas
as seis vértebras cervicais. Seus corpos são quase quadrados, e os espaços entre os corpos são reduzidos.
6, Todas as concavidades estão aprofundadas. Os corpos são agora mais altos do que largos. D, Programa
de Software de Desenvolvimento das Vértebras Cervicais Nemoceph®. As vértebras cervicais são digi­
talizadas para determinação do estágio de desenvolvimento relativo à idade. (A a C modificado de
Franchi L, Baccetti T, McNamara JA Jr: Am J Orthod Dentofacial Orthop 18:335, 2000.)

mento funcional. Se há melhora no perfil com a mandíbula
avançada, isto serve como indicação clara de que o avanço
funcional da mandíbula é o tratamento de escolha. Se o perfil
não melhora com a postura avançada da mandíbula e cerra­
mento dos lábios, isto representa uma contraindicação ao
avanço mandibular (Fig. 9-5).
O que você vê é o que você tem
O diagnóstico clínico tem a vantagem de oferecer uma predição
precisa da alteração tridimensional dos contornos faciais que
resultará do avanço mandibular, sendo mais importante do que
linhas e ângulos desenhados sobre uma radiografia cefalométrica.
Isto não exclui ou diminui o valor da análise cefalométrica, ao
92 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 9-5 O exame clínico estabelece o guia fundamental para a seleção de casos de tratamento
funcional. A retrusão mandibular pode ser detectada no exame do perfil e dos contornos faciais com
os dentes em oclusão. O paciente então protrui a mandíbula com os lábios cerrados a uma relação
anteroposterior normal de incisivos. A, Perfil da esquerda mostra o paciente (14 anos e dois meses
de idade) com retrusão mandibular antes do tratamento. Perfil do meio (também antes do trata­
mento) com a mandíbula protruída até uma relação anteroposterior normal de incisivos, oferece
uma prévia da resposta esperada após o avanço funcional da mandíbula. Perfil da direita (15 anos e
um mês de idade) confirma que a aparência após o tratamento é muito parecida com o resultado
previsto. B e C, Vistas da face e D, oclusão antes do tratamento. E e F, Aparência facial, e G, oclusão,
após o tratamento, mostrando a mudança na aparência. (De Clark WJ: Twin block functional therapy:
applications in dentofacial orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)

contrário, agrega a visão tridimensional à confirmação do
diagnóstico.
Objetivo Do Tratamento Funcional
Os registros fotográficos e cefalométricos são utilizados
para preparar um objetivo de tratamento funcional (OTF)
menos influenciado pela média de crescimento incremental
da população. O objetivo de tratamento visualizado (OTV) é
também utilizado no planejamento do tratamento ortodôn­
tico. De maneira similar, o objetivo de tratamento cirúrgico
(OTC) oferece informações úteis aos procedimentos cirúr­
gicos maxilofaciais; nenhum programa do gênero está
disponível para o planejamento de tratamentos funcionais.
Em colaboração com a Nemotec, o autor desenvolveu um
novo programa de software para o preparo de um OTF indi­
vidualizado de predição do resultado de tratamento da malo­
clusão Classe II por avanço mandibular funcional.
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional
Método
Fotografias de perfil são realizadas antes do tratamento, primeiro
com a mandíbula retruída, depois com a mandíbula avançada cor­
rigindo a sobressaliência, e com os lábios cerrados. As fotografias
do pré-tratamento fornecem uma amostra precisa da mudança na
aparência facial esperada ao término do tratamento funcional.
Registros fotográficos e cefalométricos podem ser utilizados para
estimar a resposta antecipada ao avanço funcional da mandíbula. A
técnica é semelhante àquela utilizada no preparo do OTC com uso
de morphing. O OTF oferece uma predição individual baseada na
posição postural do paciente, em vez de se basear inteiramente no
morphing ou em valores médios de crescimento da população.
Um traçado é preparado sobre o cefalograma do pré-trata­
mento com a mandíbula ocluída na posição de retrusão. O
traçado é superposto, primeiro sobre a fotografia de perfil com
a mandíbula retruída, depois sobre a fotografia do perfil em
protrusão. O contorno de tecido mole da posição avançada é
utilizado como modelo para a determinação da mudança de
posição da mandíbula, utilizando-se a espessura do tecido mole
como guia à estimativa da correta posição mandibular. Além
disso, a relação de incisivos e a correção da sobressaliência são
levadas em consideração para antecipar a mudança na posição
da mandíbula. O movimento dentário pode ser considerado,
como é feito no preparo do OTV.
O período de tratamento com aparelhos funcionais em regime
integral normalmente é de seis a nove meses para correção da
disto-oclusão. A necessidade de se referir aos valores médios
de crescimento fica reduzida quando se chega a uma estimativa
da posição mandibular corrigida após o tratamento funcional.
Relatos de Casos
Os relatos de casos a seguir ilustram a resposta típica do tratamento
funcional com o aparelho Twin Block em regime integral, seguido
de tratamento com aparelho fixo para refinar a oclusão. Os pacientes
dos casos 1 a 4 foram tratados pelo Dr. Forbes Leishman em sua
clínica ortodôntica em Aukland, Nova Zelândia. Antes de se esta­
belecer na Nova Zelândia, o Dr. Leishman frequentou o primeiro
curso sobre o aparelho Twin Block oferecido pelo autor em seu
consultório na Escócia em 1979. Prático experiente no tratamento
com Twin Block, o protocolo de Leishman para maloclusões graves
de Classe II, 1ª Divisão é de primeiro corrigir a relação esquelé­
tica de Classe II com o aparelho funcional para então finalizar o caso
com aparelho fixo. Os casos 5, 6 e 7 foram tratados pelo autor.
Caso 1 (Fig. 9-6)
Paciente do sexo masculino com 12 anos e 8 meses de idade
apresenta maloclusão grave de Classe II com oclusão vestibular
de todos os pré-molares superiores, além da sobressaliência de
12 mm e sobremordida exagerada. Houve colapso vertical desta
maloclusão devido à mordida cruzada dos pré-molares. Apesar
de a convexidade de 2 mm estar situada dentro da faixa de
“normalidade”, esta maloclusão requer manejo cuidadoso tendo
em vista o seu grau de gravidade.
O controle vertical é importante no incentivo ao crescimento
da altura do ramo da mandíbula e irrupção dos dentes posteri­
93
ores, oferecendo suporte vertical. A abordagem combinada
ortopédica-ortodôntica resulta no avanço da mandíbula e sim­
plifica a fase de finalização com o aparelho fixo.
Foram alcançadas excelente estabilidade e melhora na esté­
tica facial; registros finais mostram a posição após a contenção
aos 18 anos e um mês (três anos após o tratamento). A extensão
e o crescimento distal do côndilo melhoraram a aparência facial e
resultaram na correção oclusal estável.
Tempo de tratamento
Twin Block 11 meses
Placa de mordida 3 meses
Aparelho fixo 10 meses
total 2 anos, seguidos de contenção
Caso 2 (Fig. 9-7)
Paciente do sexo feminino com 11 anos e cinco meses de idade
apresenta maloclusão grave tratada na fase precoce de dentição
permanente (quando a cirurgia poderia ter sido considerada
como possível solução). As angulações alteradas dos incisivos
contribuem para a sobressaliência de 15 mm e a sobremordida
exagerada, com os incisivos inferiores posicionados 4 mm por
lingual da linha A-Po. A grande sobressaliência pode ser parcial­
mente atribuída à postura desfavorável de lábio, que quando
aprisionado agrava este problema.
O padrão de crescimento braquicéfalo e a convexidade de 8 mm
resultam principalmente da retrusão mandibular, e nesta idade a
correção utilizando o potencial de crescimento é favorável. A con­
vexidade foi reduzida a 3 mm após a correção total da oclusão, e a
melhora foi mantida três anos após o término do tratamento.
A melhora na aparência facial desta paciente é resultado do
significativo aumento condilar e mudança na direção de seu
crescimento, resultando no posicionamento anterior da
mandíbula. O ângulo goníaco aumenta durante a fase do
aparelho Twin Block devido à aceleração no crescimento distal
do côndilo, e o comprimento do corpo da mandíbula aumenta
no período de pós-tratamento.
Tempo de tratamento
Twin block 9 meses
Placa de mordida 5 meses
Aparelho fixo 12 meses
total 2 anos e 2 meses, seguidos de contenção
Caso 3 (Fig. 9-8)
Esta paciente do sexo feminino com 14 anos e nove meses de
idade foi uma “iniciante tardia” quando o aparelho Twin Block
fora adaptado. (Um ortodontista poderia considerar a cirurgia
para auxiliar na correção desta paciente que ultrapassou o surto
de crescimento puberal, e cujo crescimento praticamente já se
completou, especialmente quando o perfil prévio ao tratamento
é ruim.) A convexidade de 5 mm resulta da protrusão maxilar,
pois a mandíbula está bem desenvolvida e exibe padrão de cresci­
mento tipicamente braquicéfalo. Isto denota uma aparência de
sobreoclusão, devido à diminuição na altura facial inferior. Os
incisivos superiores estão gravemente protruídos, e o lábio infe­
rior aprisionado numa sobressaliência de 13 mm. Os incisivos
94 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 9-6 Caso 1. A, Progresso do tratamento de maloclusão Classe II grave com oclusão vestibular
dos pré-molares superiores, sobressaliência de 12 mm, e sobremordida exagerada. Perfis nas idades
de 12 anos e oito meses (antes do tratamento); 14 anos e oito meses (após o tratamento); e 16 anos
e seis meses (após a contenção). B e C, Oclusão antes do tratamento. D a F, Oclusão após o trata­
mento. G e H, Superposições da mandíbula. O paciente apresentou excelente resposta mandibular,
com alongamento e crescimento distal do côndilo. (Cortesia do Dr. Forbes Leishman, Aukland, Nova
Zelândia. De Clark WJ: Twin block functional therapy: applications in dentofacial orthopaedics, ed 2,
Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)

inferiores estão retroinclinados, ocluindo no palato devido à
sobremordida exagerada, e posicionados 3 mm por lingual da
linha A-Po como resultado da retrusão alveolar inferior.
Nesse tipo de maloclusão a correção vertical é tão impor­
tante quanto a correção sagital. O perfil melhora com o reposi­
cionamento anterior da mandíbula e com o ajuste nos blocos,
que permite o desenvolvimento vertical dos molares inferiores.
A fase ortodôntica final reposiciona os incisivos inferiores cor­
retamente em relação ao limite anterior da base esquelética
(entre +1 e +3 da linha A-Po) para melhorar o contorno do
lábio inferior. Os registros finais mostram a posição após con­
tenção, aos 20 anos e 2 meses de idade.
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional 95

Fig. 9-7 Caso 2. A, Progresso do tratamento de maloclusão grave tratada no início da dentição
permanente. Perfis nas idades 11 anos e cinco meses (antes do tratamento); 13 anos e nove meses
(após o tratamento); e 17 anos (após a contenção). B e C, Oclusão antes do tratamento. D a F, Oclusão
após contenção. G e H, Superposições da mandíbula. O paciente apresentou excelente resposta
mandibular, com alongamento e crescimento distal do côndilo. (Cortesia do Dr. Forbes Leishman,
Aukland, Nova Zelândia. De Clark WJ: Twin block functional therapy: applications in dentofacial
orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)

A resposta mandibular nesse caso se parece com o espera­ condilar. A superposição cefalométrica da mandíbula eviden­
do para um paciente que ultrapassou o surto de crescimento cia o crescimento condilar no sentido distal. Isto pode ser
puberal. Este é um exemplo de posicionamento anterior da confirmado pelo aumento no ângulo goníaco, e neste caso
mandíbula causado pela alteração no ângulo de crescimento este padrão se manteve após o término da contenção.
96 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 9-8 Caso 3. A, Progresso do tratamento “de início tardio” de uma paciente. Perfis nas idades
14 anos e nove meses (antes do tratamento) e 20 anos e dois meses (após a contenção). Aparência
facial antes (B) e após (C) o tratamento. D e E, Superposições da mandíbula. A paciente foi tratada
tardiamente, após o surto de crescimento puberal, quando o crescimento em meninas é lento. A
melhora na aparência facial é resultado do crescimento significativo do côndilo para distal, confir­
mado pelo aumento no ângulo goníaco, sem alongamento condilar significativo. Este caso demonstra
que a mudança na direção do crescimento condilar pode contribuir para a correção da retrusão
mandibular pelo reposicionamento anterior da mandíbula. (Cortesia do Dr. Forbes Leishman,
Aukland, Nova Zelândia. De Clark WJ: Twin block functional therapy: applications in dentofacial
orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)

É importante notar que a aparência facial pode melhorar namento anterior no tratamento funcional da protrusão
consideravelmente sem que haja aumento significativo no mandibular.
comprimento mandibular. O crescimento distal do côndilo Tempo de tratamento
aumenta o comprimento efetivo da mandíbula e a posiciona Twin Block 15 meses
anteriormente, apesar de o comprimento do corpo mandibu­ Placa de mordida 3 meses
lar não sofrer alteração significativa. O comprimento da Aparelho fixo 12 meses
mandíbula não é o único fator responsável pelo seu posicio­ total 2 anos e 6 meses, seguidos de contenção
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional 97

Fig. 9-9 Caso 4. A, Progresso do tratamento de paciente com protrusão maxilar grave. Perfis nas
idades 11 anos (antes do tratamento); 13 anos e 10 meses (após o tratamento); e 16 anos e seis meses
(após a contenção). B e C, Superposições da mandíbula. O paciente apresentou excelente resposta
mandibular, com extensão e crescimento distal do côndilo. (Cortesia do Dr. Forbes Leishman, Aukland,
Nova Zelândia. De Clark WJ: Twin block functional therapy: applications in dentofacial orthopaedics,
ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)

Caso 4 (Fig. 9-9) A melhora na aparência facial desta paciente é resultado da

Paciente do sexo feminino com 11 anos de idade apresenta extensão condilar significativa e mudança na direção do crescimento
protrusão maxilar grave (principal fator etiológico neste caso) condilar. O ângulo goníaco aumenta durante a fase de tratamento
e padrão braquicefálico, com uma mandíbula normal e sobres­ com Twin Block devido à aceleração no crescimento do côndilo para
saliência excessiva de 14 mm. A convexidade de 6 mm resulta distal. Conforme esperado, há aumento no comprimento do corpo
exclusivamente da protrusão maxilar, o que pode ser confir­ da mandíbula no período após o tratamento.
mado pelo ângulo SNA de 90 graus. Tempo de tratamento
Esse caso demonstra que a protrusão maxilar pode ser Twin Block 6 meses
tratada de forma efetiva pelo avanço mandibular, produzindo Ativador de Harvold como 5 meses
um excelente perfil equilibrado e boa estética facial. É impor­ contenção
tante confirmar isto antes do início do tratamento pelo exame Aparelho fixo 21 meses
do perfil com a mandíbula protruída até uma relação molar de total 2 anos e 8 meses, seguidos de
Classe I. Esta regra simples serve como prévia do resultado final contenção
e ajuda a confirmar o diagnóstico.
A correção é obtida pelo avanço da mandíbula até a posição
da maxila em protrusão. Isto gera um perfil reto com suave Caso 5 (Fig. 9-10)
prognatismo, bom equilíbrio facial e resultado estético agradável. Paciente do sexo feminino com 11 anos e quatro meses de idade
A convexidade facial foi reduzida de 6 a 2 mm em um ano de apresenta maloclusão desfigurante de Classe II, 1ª Divisão, com
tratamento, e a excelente estabilidade foi mantida três anos após sobressaliência de 17 mm e sobremordida exagerada. A combina­
o término do tratamento, com convexidade de 1 mm. ção da protrusão maxilar e da retrusão mandibular resultou numa
98 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 9-10 Caso 5. A, Progresso do tratamento de paciente com maloclusão desfigurante Classe II,
1a Divisão com sobressaliência de 17 mm e sobremordida exagerada. Perfis nas idades 11 anos e
quatro meses (antes do tratamento); 11 anos e sete meses (três meses após o tratamento); 12 anos e
três meses (11 meses após o tratamento); e 18 anos e quatro meses. As vistas da aparência facial (B)
e da oclusão (C e D) evidenciam uma fisionomia apática, sobremordida exagerada e grande sobres­
saliência. E, Aparência facial aos 11 anos e oito meses mostra uma mudança drástica. F, Aparência
facial aos 12 anos e três meses. G, Oclusão aos 18 anos e sete meses. H, Superposição do básio
demonstra mudanças antes e depois do aparelho Twin Block. I, Mudanças consolidadas após o
tratamento. Este caso mostra a correção da maloclusão grave com resultado superior ao que seria
alcançado com uso da técnica convencional fixa. As rápidas mudanças observadas na face não podem
ser realizadas pelo tratamento fixo sem a propulsão mandibular. (De Clark WJ: Twin block functional
therapy: applications in dentofacial orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional
disto-oclusão acentuada e numa igualmente grave discrepância
transversal, com oclusão vestibular dos pré-molares e oclusão
traumática dos incisivos inferiores no palato. A maloclusão é ainda
mais agravada pela ausência congênita do segundo pré-molar infe­
rior do lado esquerdo, que causa desvio na linha média inferior
para a esquerda. As mudanças drásticas ocorridas na face e nos
dentes desta paciente ilustram os benefícios do tratamento utili­
zando a ortopedia funcional ao invés da ortodontia convencional.
Antes do tratamento, essa paciente apresentava a aparência
típica de pessoas com maloclusão grave de Classe II, 1ª Divisão.
Isto foi descrito como “facies adenoideano” e fica evidenciado
pela aparência apagada dos olhos e do tom de pele. A disto-
oclusão com grande sobressaliência está frequentemente asso­
ciada à retrusão lingual e ao estreitamento das vias aéreas. Esses
pacientes não conseguem respirar de forma adequada e, como
resultado, estão sujeitos a alergias e problemas no trato respi­
ratório superior decorrentes da ineficiência nesta função.
Após três meses de tratamento houve uma mudança signifi­
cativa na aparência facial da paciente que excede os parâmetros
do tratamento ortodôntico para um mesmo período. A paciente
parece estar mais alerta, e há uma melhora marcante nos olhos
e no aspecto facial. Esta é uma mudança fisiológica fundamental,
que ultrapassa o limitado objetivo da “correção da maloclusão”.
O espaço aéreo faríngeo aumentou de 5 mm antes do tratamento
para 20 mm após o tratamento. O aumento na via aérea gera um
benefício de vital importância, a melhora na função respiratória,
e pode exercer ainda efeito secundário sobre o metabolismo
basal. O aumento no espaço aéreo faríngeo é um achado com­
patível com os casos de avanço mandibular tratados com aparelho
funcional em tempo integral. Este é o efeito funcional mais sig­
nificativo da opção pelo avanço mandibular, ao invés da retração
da maxila, no tratamento da maloclusão de Classe II.
O aparelho fixo convencional com bráquetes não é capaz de
produzir mudanças fisiológicas análogas, no tratamento de
pacientes com maloclusões graves. Uma abordagem funcional
gera uma rápida melhora na aparência facial e pode ser seguida
por uma fase de tratamento ortodôntico simplificada, apenas
para o detalhamento da oclusão.
As fotografias extra e intrabucais mostram o progresso do
tratamento após 11 meses. Uma montagem das fotografias de
perfil evidencia as mudanças na aparência facial após três meses,
11 meses e cinco anos (Fig. 9-10).
Tempo de tratamento
Fase ativa, Twin Block 7 meses
Fase de suporte 6 meses de uso em tempo integral
Aparelho fixo 12 meses
total 2 anos e um mês
Caso 6 (Fig. 9-11)
Paciente do sexo masculino com oito anos e nove meses de
idade, apresenta maloclusão desfigurante na fase de início de
dentição mista, com os incisivos superiores extremamente vul­
neráveis ao trauma, ocluindo externamente ao lábio inferior. O
mesmo se encontra aprisionado numa sobressaliência de 15 mm.
Os incisivos inferiores ocluem na mucosa palatina, 5 mm por
lingual aos incisivos superiores. O tratamento precoce é essen­
99
cial neste tipo de maloclusão para o posicionamento do incisivo
superior em segurança sob a proteção do lábio. A retrusão man­
dibular é responsável pela convexidade de 9 mm, evidenciada no
perfil. A maxila é tipicamente estreita, com disto-oclusão de
uma cúspide completa. O espaço aéreo faríngeo está gravemente
constrito devido à retrusão mandibular, com 7 mm de largura.
A correção ortopédica para uma oclusão Classe I após o uso
do aparelho Twin Block foi seguida de contenção no período de
transição para a dentição permanente antes da segunda fase do
tratamento ortodôntico com aparelho fixo para detalhar a
oclusão. O espaço aéreo faríngeo superior foi aumentado de 7
para 11 mm após um ano de tratamento, para 14 mm dois anos
depois, e finalmente para 21 mm após seis anos.
Esse caso é um exemplo de tratamento em duas fases, com
correção funcional na dentição mista, seguida de aparelho fixo
na dentição permanente para o detalhamento da oclusão.
Tempo de tratamento
Fase ativa, Twin Blocks 14 meses
Fase de apoio 9 meses de uso em tempo integral
Contenção funcional 2 anos
transicional
Fase ortodôntica 12 meses
total 4 anos e 11 meses
Caso 7 (Fig. 9-12)
Paciente do sexo feminino de 11 anos e dois meses de idade
apresenta maloclusão de Classe II, 1ª Divisão grave agravada por
apinhamento no arco inferior. Os incisivos inferiores estão posi­
cionados 4 mm por lingual da linha A-Po, compensando o apin­
hamento na arcada inferior. O padrão facial é braquicefálico e
retrognata por retrusão mandibular. A relação dentária é de
Classe II grave com disto-oclusão de uma cúspide completa,
sobressaliência de 13 mm e sobremordida exagerada. O canino
inferior esquerdo está posicionado fora do arco por vestibular,
causando desvio de linha média inferior para a esquerda.
A sobressaliência de 10 mm e a disto-oclusão completa de uma
cúspide permanecem após o desenvolvimento da arcada e são
corrigidas com o aparelho Twin Block. As fotografias de perfil
demonstram a mudança radical no equilíbrio facial, evidente após
apenas oito semanas de tratamento com o aparelho Twin Block.
Após a rápida resposta, o resultado ficou estável por 18 meses após
a fase de contenção, idade cronológica de 14 anos e 9 meses.
Essa paciente foi primeiro tratada pelo desenvolvimento da
arcada para resolver o apinhamento antes de completar o trata­
mento com o Twin Block. A montagem das fotografias de perfil
mostra o progresso desde o início do tratamento, após oito
semanas, e os resultados após dois anos. Isto confirma as rápidas
mudanças faciais observadas nos estágios iniciais do tratamento.
Esse caso demonstra o desenvolvimento da arcada prévio ao
tratamento funcional, e uma combinação de tratamento fixo e
funcional.
Tempo de tratamento
Desenvolvimento da arcada 11 meses
Twin Block 7 meses
Contenção 7 meses
total 2 anos e um mês
100 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 9-11 Caso 6. A, Progresso no tratamento de paciente com maloclusão desfigurante no início
da fase de dentição mista, com os incisivos superiores vulneráveis ao trauma. Perfis nas idades de
oito anos e nove meses (antes do tratamento); 10 anos e um mês (após o tratamento); e 14 anos e
11 meses (após a contenção). Aparência facial antes (B) e após (C) o tratamento. D a F, Oclusão
antes do tratamento. G e H, O aparelho Twin Block foi utilizado por 14 meses. Oclusão após oito
meses de tratamento. I a K, Oclusão um ano após a contenção. L, Superposição do básio do antes e
depois do tratamento com o aparelho Twin Block, nas idades de oito anos e nove meses, e 10 anos
e um mês. M, Superposição do básio após o tratamento, aos 11 anos e 11 meses de idade. Este caso
é um exemplo de tratamento em duas etapas com correção funcional na dentição mista, seguida por
aparelho fixo na dentição permanente para detalhar a oclusão. A correção do perfil ocorre durante
a etapa funcional, com excelente resposta do crescimento mandibular. (De Clark WJ: Twin block
functional therapy: applications in dentofacial orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.)
 Capítulo 9   Objetivos do Tratamento Funcional 101

Fig. 9-12 Caso 7. A, Progresso no tratamento de paciente com maloclusão grave de Classe II, 1a Divisão
agravada por apinhamento na arcada inferior. Perfis nas idades de 11 anos e 11 meses (antes do trata­
mento com Twin Block, mandíbula retruída); 12 anos e 2 meses (após 8 semanas de tratamento com
Twin Block) e 14 anos e 7 meses (18 meses após a contenção). Os resultados de melhora são rápidos
em função da adaptação muscular precoce como resposta ao avanço mandibular funcional em tempo
integral. Perfil corrigido após o tratamento está próximo do resultado previsto. B a D, Oclusão antes
do tratamento. E a G, Oclusão 18 meses após a contenção. H, Superposição do básio mostrando as
mudanças no crescimento ocorridas durante 8 meses de tratamento com Twin Block. Há evidência de
crescimento condilar distal significativo que resulta no posicionamento anterior da mandíbula, confir­
mado pelo aumento no ângulo goníaco. Linha preta, 11 anos e 11 meses; linha vermelha, 12 anos e 7
meses. I, Mudanças positivas observadas durante a fase de tratamento com o aparelho Twin Block estão
consolidadas após 2 anos. Houve crescimento condilar significante na direção distal. Linha preta, 11
anos e 11 meses; linha azul, 14 anos e 7 meses. (A a G, De Clark WJ: Twin block functional therapy:
applications in dentofacial orthopaedics, ed 2, Edinburgh, 2002, Mosby Ltd.).

fatores ambientais têm papel fundamental na perpetuação de

Conclusão
Os aparelhos funcionais têm sido alvo de crítica devido aos
resultados imprevisíveis e pela falta de influência em longo prazo
sobre o crescimento. Apesar de ser impossível estimular o cresci­
mento mandibular além do potencial genético do indivíduo, os
uma maloclusão de Classe II grave. A disto-oclusão exerce forças
oclusais restritivas sobre os dentes inferiores, e a arcada superior
fica estreita como resultado deste posicionamento distal da
arcada oposta. Estes fatores podem impedir que o crescimento
mandibular exerça todo seu potencial de crescimento genético.
102 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Nas maloclusões graves de Classe II a língua fica posicionada
posteriormente na garganta, contida pela arcada dentária infe­
rior retruída. Este padrão tem efeitos deletérios na saúde e no
metabolismo destes pacientes.
A expansão da maxila e o avanço da mandíbula destravam a
maloclusão. Em termos funcionais, o avanço mandibular posiciona
a língua anteriormente, com aumento na via aérea confirmado por
registros cefalométricos. Esta é uma mudança fisiológica funda­
mental cujos efeitos benéficos podem ser sentidos após dois ou três
meses do início do tratamento. Nas mãos de um ortodontista
experiente, os aparelhos funcionais utilizados em regime de tempo
integral são mais eficientes na correção da maloclusão de Classe II
grave do que as técnicas que utilizam aparelhos fixos convencionais
sem propulsão mandibular. Isto é mais evidente quando a época
do tratamento coincide com o surto de crescimento puberal, mas
também é eficaz nos casos de tratamento precoce.
O objetivo do tratamento funcional é instigar uma resposta
proprioceptiva dos músculos e ligamentos, e como resposta
secundária, influenciar o padrão de crescimento ósseo para
adequá-lo ao novo ambiente funcional da dentição em desen­
volvimento. Os melhores resultados são obtidos pela combina­
ção das técnicas ortodôntica e ortopédica, e o futuro da
especialidade ortodôntica está no avanço das técnicas ortopédi­
cas na direção da abordagem holística, que visa à redução nas
discrepâncias esqueléticas e à restauração da função normal,
para promover o crescimento e desenvolvimento adequados.
Uma descrição completa da técnica do aparelho Twin Block
pode ser vista no livro do autor intitulado Twin block functional
therapy: applications in dentofacial orthopaedics (ed 2, Edin­
burgh, 2002, Mosby Ltd.), com informações sobre o manejo
clínico para o uso eficiente da técnica.
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C ap í t u lo
10
Aparelhos Funcionais
Híbridos para o Manejo
das Maloclusões de
Classe II
Tarisai C. Dandajena
A Outros Aparelhos Ortopédicos Não Fixos
maloclusão de Classe II pode ser tratada de três modos
diferentes: com exodontia; sem exodontia, mas com
movimentação distal dos dentes superiores em Classe I;
e por meio de cirurgias ortognáticas, que podem ser combinadas
com ou sem a extração de dentes. Os fatores que podem influ­
enciar as opções de tratamento incluem a gravidade da malo­
clusão de Classe II e a idade do paciente. Para o paciente em
crescimento, a não extração com modificação do crescimento
pode ser o tratamento de escolha. A modificação do crescimento
é geralmente feita por aparelhos ortopédicos (mecânicos ou
funcionais), tanto fixos quanto removíveis.
APARELHOS ORTOPÉDICOS TRADICIONAIS
Uma variedade de aparelhos ortopédicos removíveis tem his­
toricamente sido utilizada no manejo da maloclusão de Classe
II em pacientes em crescimento.
Dispositivo Extrabucal
De todos os aparelhos ortopédicos, o dispositivo extrabucal é o
mais comum. Seu uso data do século XIX.1,2 O dispositivo
extrabucal restringe o crescimento maxilar e também a movi­
mentação mesial dos primeiros molares superiores aos quais as
forças do dispositivo são aplicadas. As forças do extrabucal
podem ser controladas com eficiência, o que o torna um
aparelho versátil. O sucesso com o dispositivo extrabucal
depende principalmente da cooperação do paciente. Embora o
paciente pré-adolescente seja em geral muito colaborativo, os
pacientes adolescentes têm uma menor probabilidade de usar
com eficiência um dispositivo extrabucal, devido à pressão de
seus colegas. Além disso, o dispositivo extrabucal deveria ser
usado com cautela, devido ao risco de possível impacção dos
segundos molares superiores não erupcionados.3
Embora o dispositivo extrabucal possa ser usado universal­
mente, outros aparelhos ortopédicos não fixos podem não ter
essa vantagem. Certos critérios devem ser satisfeitos para um
paciente ser tratado com aparelhos ortopédicos removíveis.
Esses critérios incluem um plano mandibular baixo para o
plano horizontal de Frankfurt (FMA não superior a 30 graus),
incisivos inferiores verticalizados e potencial de crescimento. O
FMA baixo é o aspecto mais preferível, por causa do efeito de
abertura da mordida dos aparelhos ortopédicos durante a cor­
reção das maloclusões de Classe II. Os aparelhos ortopédicos
são geralmente contraindicados para pacientes com ângulo alto,
pois esses aparelhos tendem a abrir a mordida.4 Além disso,
como eles se posicionam contra os incisivos inferiores, esses
aparelhos podem resultar em sua protrusão e, assim, são con­
traindicados em incisivos protruídos e salientes também.
Aparelhos Ortopédicos Fixos
Os aparelhos ortopédicos fixos podem ser classificados em três
grupos: rígidos fixos, flexíveis fixos e híbridos fixos.5 O mais
usado e historicamente importante dos aparelhos ortopédicos
rígidos fixos é o de Herbst.
Aparelho de Herbst
O aparelho de Herbst (Dentauram, Ispringen, Alemanha) foi
introduzido primeiro no início do século XX e ganhou popu­
laridade nos anos 1980, após o trabalho de Pancherz. Debates
consideráveis procuram abordar como a correção da maloclusão
de Classe II é alcançada durante o uso do aparelho de Herbst.
Os usuários do aparelho têm se posicionado favoravelmente à
modificação do crescimento. As pesquisas demonstraram que o
aparelho de Herbst, assim como outros aparelhos ortopédicos,
103
104 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

não faz as mandíbulas “crescerem”, mas produz um “efeito de

dispositivo extrabucal” por distalização dos molares superiores
e por restringir o crescimento maxilar. Não há evidências que
dêem respaldo à melhora do crescimento mandibular pelo uso
de Herbst. Os resultados obtidos com o uso do aparelho podem
não ser diferentes dos obtidos com os elásticos de Classe II.
A interpretação desses estudos requer cautela. A ferramenta
básica usada para avaliar as alterações na maioria dos estudos é
o cefalograma em norma lateral, que tem aplicação limitada na
detecção de alterações condilares, sendo mais adequado à inter­
pretação de alterações grosseiras e volumosas. Os exames com
tomografia computadorizada (TC) seriam mais adequados para
tal avaliação, mas seu preço é mais elevado.
O aparelho de Herbst foi inicialmente desenvolvido para o
paciente em crescimento. Entretanto, suas aplicações para corrigir
a maloclusão de Classe II foram ampliadas para pacientes adultos.
Outros aparelhos da mesma categoria que o Herbst incluem o
aparelho de reposicionamento anterior mandibular (MARA) (AOA
Orthodontic Appliances, Sturtevant, Wis.) e o Twin Block fixo.
Dos aparelhos ortopédicos fixos flexíveis, o mais estudado é o
Jasper Jumper (American Orthodontics, Sheboygan, Wis.).

APARELHOS ORTOPÉDICOS HÍBRIDOS

Recentemente, um novo grupo de aparelhos ortopédicos híbri­
dos surgiu no arsenal ortodôntico. Diferentemente dos apare­
lhos ortopédicos fixos rígidos que têm falta de flexibilidade, os
híbridos têm as características tanto dos aparelhos rígidos
quanto dos flexíveis. Eles possuem carga por mola, o que permite
maior flexibilidade da mandíbula. Dois desses aparelhos incluem
o Sabbagh Universal Spring (Dentaurum) e o Forsus Spring
(3M Unitek, Monrovia, Califórnia).
Sabbagh Universal Spring
Desenvolvido pelo Dr. Sabbagh na Alemanha, o Sabbagh Uni­
versal Spring (SUS) é um dispositivo telescópico similar exter­
namente ao aparelho de Herbst, mas com um modo diferente
de ativação. O SUS consiste em uma haste telescópica adaptada
a um tubo guia (Fig. 10-1 A). Dentro do tubo guia existe uma
mola que pode ser ajustada para fornecer diferentes níveis de
força, dependendo da gravidade da maloclusão de classe II
(Fig. 10-1, B). Sua alça em U foi idealizada para encaixar-se nos
primeiros molares superiores, enquanto a extremidade inferior
é fixada ao arco entre o primeiro pré-molar e o canino, ou
mesmo entre o canino e o incisivo lateral.
Diferentemente do Forsus, o SUS é uma mola universal ver­
dadeira, uma vez que não tem lado esquerdo ou direito. As
molas externas podem ser adicionadas ao aparelho para aumen­
tar sua capacidade de mola. A empresa Dentaurum fornece
molas para tal propósito, mas qualquer mola que se encaixe na
haste telescópica pode ser utilizada.
Indicações
O SUS pode tratar com eficiência uma variedade de maloclusões
de Classe II. Atualmente, informações limitadas estão disponíveis
na literatura sobre o uso do SUS. Os estudos conduzidos na Uni­
Fig. 10-1 Universal Spring2 (SUS2). A, Uma haste telescópica é
adaptada a um tubo guia. B, A mola dentro do tubo guia pode ser
ajustada para fornecer diferentes níveis de força. A pesquisa abordada
neste capítulo foi realizada usando-se a versão original da Sabbagh
Universal Spring. (Cortesia Dentaurum, Ispringen, Alemanha.)
versidade de Oklahoma demonstraram que o aparelho pode ser
usado tanto em adultos quanto em pacientes jovens, para corrigir
as discrepâncias de Classe II. O tratamento do paciente adulto
é fundamentado na compreensão de que o manejo da maloclusão de
Classe II usando o protocolo de não extração não depende da
restrição do crescimento da maxila ou de modificações no
crescimento mandibular. Ao invés disso, ele é principalmente
dentoalveolar.6
O SUS pode ser usado em pacientes com FMA alto ou baixo,
pois o aparelho provoca intrusão dos segmentos vestibulares na
arcada maxilar. Em pacientes cujos segundos molares tenham
erupcionado, recomenda-se que o arco seja estendido para
incluir os segundos molares superiores. O SUS fornece uma
força intrusiva para os primeiros molares superiores, e o fra­
casso ao incorporar os segundos molares superiores no arco
pode resultar em uma grave discrepância de segunda ordem
entre os primeiros e segundos molares, após o primeiro molar
ter se movimentado distalmente e intruído.
A Figura 10-2 demonstra um paciente com uma oclusão de
Classe II bilateral que foi tratado com um SUS. Inicialmente, os
segundos molares não foram incluídos nos arcos como demons­
trado pela discrepância vertical entre os primeiros e os segundos
molares. Isso poderia ser evitado se os segundos molares tives­
sem sido ou fixados ou bandados e incluídos nos arcos iniciais
usados para uma movimentação distal da arcada maxilar.
Como na arcada maxilar, os segundos molares inferiores
também precisam ser incluídos nos arcos mandibulares, para
aumentar a ancoragem na arcada. Embora não seja necessário
 Capítulo 10   Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das Maloclusões de Classe II 105

Fig. 10-2 Extrusão dos segundos molares, quando esses dentes não são incluídos nos arcos.
As fotografias do pré-tratamento facial (A-C) e intra-bucal (D-H) mostram uma maloclusão de
Classe II com curva de Spee profunda e canino direito impactado. I e J, Extrusão do segundo molar.

(Continua)

usar um arco de tamanho total na arcada maxilar, um arco
rígido de tamanho total é recomendado na arcada mandibular
para evitar a vestibularização dos incisivos inferiores. O autor
também recomenda uma alça ômega mesial ao primeiro molar
inferior ou aos segundos molares para fazer a amarração distal
(tie back) de toda a arcada mandibular. Caso isso não seja feito,
o paciente provavelmente irá desenvolver espaçamento entre os
primeiros pré-molares e os caninos, se a porção mesial do SUS
estiver situada entre esses dois dentes.
Uma contraindicação dos aparelhos funcionais é a vestibu­
larização dos incisivos inferiores, que pode ocorrer durante o
uso do aparelho. Após o aparelho ser removido e durante o
período de recuperação, os incisivos inferiores retornam a seu
posicionamento prévio antes da colocação do SUS. O mesmo é
verdade para o aparelho de Forsus.
A Tabela 10-1 resume as medidas cefalométricas dos pacientes
tratados com SUS. O tempo médio necessário para corrigir as
maloclusões de classe II é de 3-4 meses. Dependendo do espaço
106 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 10-2 (Continuação) Fotografias finais, faciais (K-M) e intrabucais (N-R).
disponível na arcada superior, não mais de seis meses são
necessários após a correção da condição de Classe II para acertar
alguns detalhes e concluir o tratamento. Assim, em média, uma
maloclusão de Classe II total é tratada em 15 meses.
Os incisivos inferiores são vestibularizados enquanto se
utiliza esse aparelho, uma observação similar àquela documen­
tada por Wieslander7 com o Herbst. Não houve alteração sig­
nificativa no FMA, conforme também foi relatado por Ruf e
Pancherz8 com seu aparelho. Eles também relataram uma
redução contínua no FMA, anos após a remoção do aparelho
de Herbst.
Outra característica importante do SUS é que, naqueles
pacientes que apresentam-se com apinhamento na arcada supe­
rior (p. ex., caninos impactados), o clínico não precisa criar
espaço para os dentes impactados antes da colocação do SUS.
O espaço para os dentes impactados é criado durante a movi­
mentação molar distal dos dentes posteriores aos caninos. Além
disso, o arco completo não é necessário na arcada superior para
iniciar a distalização dos molares superiores; isto pode ser feito
até mesmo com fios de níquel-titânio (Ni-Ti). Entretanto, os fios
de aço inoxidável são recomendados para a arcada inferior.
A Figura 10-3 mostra um paciente com uma maloclusão de
Classe II que foi tratada com SUS. A arcada superior apresentou-
se com apinhamento (caninos impactados). O tratamento inicial
envolveu o alinhamento da arcada inferior. O SUS foi aplicado
enquanto o arco inferior foi feito com um fio de aço inoxidável
de 17 × 25. Não foram feitas tentativas de expandir a arcada
superior para criar espaço para os caninos impactados. Um arco
superior (16 × 22 TMA) estendeu-se do segundo molar de um
lado ao outro, excluindo os caninos. Como os molares superi­
ores foram movimentados distalmente, o espaço foi criado
primeiro entre os primeiros molares e os segundos pré-molares,
e então entre os pré-molares e caninos. O SUS foi mantido em
posição até que os pré-molares fossem distalizados.
Uma vantagem evidente do SUS é a melhora do perfil. A
Figura 10-4 mostra um paciente que havia recebido um plane­
jamento para cirurgia, mas foi tratado com eficiência com SUS.
O paciente apresentou inicialmente com uma Classe II total,
mordida profunda com sorriso gengival e certo apinhamento
anterior inferior. A arcada superior foi distalizada e também
intruída com o controle eficiente da dimensão vertical. Seu
FMA aumentou 1 grau, de 26 para 27 graus. Uma mudança
 Capítulo 10   Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das Maloclusões de Classe II 107

Tabela  10-1
Estatística para o Grupo de Pacientes Tratados com Sabbagh Universal Spring (SUS)*
T1 (N = 7) T2 (N = 6) T3 (N = 7)
Variável Média DP LCL UCL Média DP LCL UCL Média DP LCL UCL
SNA 81,97 4,87 77,46 86,48 82,53 4,55 77,76 87,31 80,84 4,59 76,6 85,09
SNB 76,97 3,55 73,69 80,25 77,08 2,96 73,97 80,19 76,47 3,16 73,54 79,4
ANB 5 2,83 2,38 7,62 5,45 2,7 2,61 8,29 4,37 2,37 2,18 6,56
FMA 21,56 3,58 18,25 24,87 22,62 3,94 18,48 26,75 22,06 4,42 17,97 26,15
Ângulo facial 89,09 3,66 85,7 92,47 89,12 4,33 84,57 93,66 89,74 4,03 86,01 93,47
PPMP 24,26 2,88 21,6 26,92 25,32 3,19 21,97 28,66 23,86 3,21 20,89 26,83
ConvAng 8,1 6,58 2,01 14,19 8,92 5,97 2,65 15,18 6,33 5,89 0,88 11,78
U1NA (mm) 5,36 3,27 2,33 8,38 3,02 2,88 0 6,04 4,34 2,27 2,24 6,44
L1NB (mm) 5,81 2,3 3,69 7,94 7,27 1,81 5,37 9,17 7,1 1,67 5,56 8,64
L1APog (mm) 0,13 2,78 −2,44 2,7 2,22 2,47 −0,37 4,81 2,2 1,36 0,94 3,46
PogNB (mm) 2,26 1,29 1,06 3,45 2,1 1,37 0,66 3,54 2,74 1,76 1,11 4,37
A0B0 (mm) 3,79 2,41 1,56 6,01 1,9 1,18 0,66 3,14 1,19 1,2 0,07 2,3
MePP (mm) 65,86 4,45 61,74 69,98 69,03 4,58 64,23 73,83 70,53 4,34 66,51 74,54
IMPA 90,94 4,97 86,34 95,54 98 5,95 91,75 104,25 94,06 4,59 89,81 98,31
ULE (mm) −2,07 3,3 −5,12 0,98 −3 2,23 −5,34 −0,66 −4,36 2,75 −6,9 −1,81
LLE (mm) −0,56 2,89 −3,23 2,12 −0,02 1,48 −1,57 1,54 −1,46 1,62 −2,96 0,04
DiffZ 1,64 2,75 −0,9 4,19 4,38 0,91 3,43 5,33 2,8 2,28 0,69 4,91
MdLth (mm) 110,71 3,69 107,3 114,13 113,72 5,65 107,79 119,65 115,7 4,46 111,57 119,83
MxLth (mm) 93,9 5,13 89,15 98,65 93,62 4,82 88,56 98,67 95,7 5,23 90,86 100,54
*A menos que seja estabelecido de outro modo, todas as medidas estão em graus.
DP, Desviopadrão; nível de confiança de 95% superior (UCL) e inferior (LCL) da média em T1, T2 e T3.
MdLth, Comprimento mandibular do ponto condílio (Co) até o gnácio; MxLth, comprimento maxilar do ponto Co até o ponto A; DiffZ,
diferença entre os ângulos Z do lábio superior e do lábio inferior; um número positivo indica que o lábio superior estava mais protruído,
quando comparado com o lábio inferior; ULE, lábio superior até a linha-E; LLE, lábio inferior até a linha-E.

notável nesse paciente foi o perfil do tecido mole; o ângulo Z
melhorou de 63,5 graus para uma angulação ideal de 72 graus.
De acordo com Merrifield,9 o ângulo Z ideal deveria ficar entre
72 e 80 graus. Uma avaliação de pacientes tratados com e sem
exodontia também demonstrou que o ângulo Z é um impor­
tante fator diferenciador entre a exodontia e a não extração,
sendo um bom parâmetro para avaliar o perfil de tecidos
moles.10
O SUS também pode ser usado adequadamente no manejo
de maloclusões de Classe II unilaterais. Tal uso é mais adequado
quando existem discrepâncias de linha média ou apinhamento.
Embora seja possível usar o aparelho unilateralmente em tais
casos, o autor recomenda a colocação de um aparelho passivo
no lado contralateral.
Controle da ancoragem em casos de exodontia
A ortodontia encontrou o “santo graal” do fechamento dos
espaços pós-exodontia nos dispositivos de ancoragem temporária
(DATs).11 O SUS pode ser usado com eficiência em casos que
requerem a ancoragem de Grupo A na arcada superior e ancora­
gem do Grupo C na arcada inferior.
A Figura 10-5, de A a H, ilustra um paciente que se apresen­
tou com maloclusão de Classe II e também com protrusão
bialveolar.12 O tratamento requereu exodontia dos primeiros
pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores, com
retração máxima dos segmentos anteriores da maxila (ancora­
gem do Grupo A) e protração do segmento anterior inferior
(ancoragem do Grupo C). Para melhorar o perfil, o clínico
lançou mão de uma maneira eficiente para minimizar a movi­
mentação dos segmentos de ancoragem.
Os dentes em ambas as arcadas foram alinhados usando-se
fios de cobre níquel-titânio 0,018 (CNT) e um CNT 16 × 22. Os
fios de trabalho em ambas as arcadas foram aço inoxidável
18 × 25. Braços potentes foram soldados nos arcos metálicos
distais aos caninos em ambas as arcadas. Os dispositivos SUS
foram então posicionados em ambos os lados da arcada, e uma
retração em massa da arcada superior foi iniciada usando molas
retratoras (GAC International, Bohemia, N.Y). A protração dos
molares inferiores foi feita do mesmo modo. A Figura 10-5, I a
K, demonstra o instrumental para uma retração em massa
usando-se o SUS.
O paciente foi agendado para voltar a cada seis semanas. Em
uma ocasião, o paciente saiu de férias por três meses e retornou
com todos os espaços fechados, mas uma relação de Classe III.
A Figura 10-5, L, mostra a radiografia cefalométrica daquele
paciente na referida sessão; M e N demonstram a evolução dos
108 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 10-3 Maloclusão Classe II com apinhamento dos dentes superiores. Fotografias pré-trata­
mento, faciais (A-C) e intrabucais (D-H). O espaço para o canino impactado foi criado por distaliza­
ção dos primeiros molares superiores.

cefalogramas finais. O SUS e as molas de retração foram removi­
dos, e deixou-se que ocorresse uma certa recidiva. A Figura 10-5,
de O a V, mostra as imagens finais desse paciente, com uma
relação de Classe I aceitavelmente boa.
Quando o SUS é usado para o controle da ancoragem, os
pacientes precisam ser monitorados cuidadosamente, pois
podem desenvolver oclusão de Classe III de uma relação de
Classe II. O mesmo é verdadeiro quando o SUS é usado para a
correção da maloclusão de Classe II para Classe I durante o
tratamento sem exodontia.
Dispositivo Fadiga-Resistente Forsus
O dispositivo fadiga-resistente Forsus (Forsus Spring) foi ideali­
zado de modo similar ao SUS (Fig. 10-5). Diferentemente do
SUS, entretanto, o Forsus consiste em uma haste de pressão
idealizada apenas ou para lado direito ou esquerdo. O clínico
deve selecionar o comprimento correto da haste de pressão que
pode ser usada para o paciente. Sua ativação é feita por meio de
cunhas posicionadas sobre a haste de pressão.
Pesquisas mínimas estão disponíveis sobre o Forsus, mas ele
apresenta as mesmas vantagens do SUS. As pesquisas conduzidas
na Universidade de Oklahoma13 compararam o Forsus a um
grupo não tratado de indivíduos durante o período de seis
meses. A pesquisa também comparou duas modalidades de
tratamento com o Forsus. Um grupo de pacientes foi tratado
com retração em massa da arcada superior enquanto usando
uma placa labial na arcada inferior para ancorar os molares
inferiores e também evitar a vestibularização dos incisivos infe­
riores. No segundo grupo, os molares superiores foram primeiro
distalizados, com sobrecorreção para Classe I, e nesse ponto o
Forsus foi removido.
 Capítulo 10   Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das Maloclusões de Classe II 109

Fig. 10-3 (Continuação) Fotografias finais, faciais (I-K) e intrabucais (L-P).

Os resultados não demonstraram diferenças significativas no
posicionamento dos incisivos inferiores ou na inclinação dos
molares inferiores entre os grupos tratados usando placa labial
com ancoragem e o grupo sem essa placa. A correção para a
Classe I foi mais rápida no grupo para o qual a meta inicial era
distalizar somente os molares superiores. Os incisivos superi­
ores também estavam menos inclinados após a primeira fase do
tratamento no grupo com os primeiros molares distalizados
primeiro.
CONCLUSÃO
O autor observou uma maior tendência para a recidiva nos
pacientes tratados com correção em massa para a oclusão de
Classe I. Tal resposta não foi observada em pacientes que tinham
os molares superiores distalizados primeiro, seguido pelo
repouso dos dentes mesiais aos primeiros molares. Caso os
segundos molares superiores estejam erupcionados, o autor
recomenda que sejam bandados ou fixados e incluídos nos arcos
iniciais. Como discutido previamente, os segundos molares
superiores irão sofrer extrusão, se não forem incluídos nos
arcos. A extrusão dos segundos molares irá tornar mais demo­
rado o tratamento, quando um arco de tamanho menor for
usado novamente para alinhar os segundos molares.
Quando ocorre apinhamento na arcada superior e o trata­
mento de não extração é planejado, o autor recomenda movi­
mentação distal dos molares, para criar espaço para os dentes
que estão impactados. O uso de elementos auxiliares tais como
a placa labial para melhorar a ancoragem na arcada inferior
pode não ser necessária. É recomendado que se aplique um
torque lingual de coroa para os dentes anteriores inferiores,
mesmo em bráquetes indicados por prescrição.
110 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 10-4 Maloclusão Classe II Divisão 1 total, com mordida profunda e apinhamento dos dentes
superiores, tratada com o SUS. Fotografias pré-tratamento, faciais (A-C) e intrabucais (D-H).
Capítulo 10   Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das Maloclusões de Classe II 111

Fig. 10-4 (Continuação) Fotografias finais, faciais (I-K) e intrabucais (L-P).

112 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 10-5 Maloclusão Classe II, Divisão 1 que necessitou de ancoragem Grupo A e Grupo C na
arcada mandibular. Fotografias pré-tratamento, faciais (A-C) e intrabucais (D-H). I a K, Setup para
retração em massa usando SUS para ancoragem máxima.
 Capítulo 10   Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das Maloclusões de Classe II 113

Fig. 10-5 (Continuação) L a N, Cefalogramas do paciente. O SUS foi usado para fazer a retração
em massa do segmento anterior superior bem como para protrair o segmento posterior inferior.
Cefalogramas pré-tratamento (L) e de acompanhamento da evolução (M). O paciente atualmente
apresenta-se com oclusão de Classe III. As molas foram removidas e a oclusão foi mantida. N, Cefa­
lograma mostrando a fase final do tratamento. Fotografias finais, faciais (O-Q) e intrabucais (R-V).
O paciente concluiu o tratamento satisfatoriamente em oclusão Classe I.

Referências 4. Barton S, Cook PA: Predicting functional appliance treatment

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Appleton.
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for nonextraction Class II malocclusions. In Nanda R, editor:
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Philadelphia, 2005, Saunders, pp. 156-176.
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Orthop 112:282-286, 1997.
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century, Functional Orthodontist 16:122-135, 1999.
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mixed dentition, Angle Orthod 75:476-483, 2005.
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headgear-Herbst appliance in the early mixed dentition:
114 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
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329, 1993.
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graphic study, A m J Orthod Dentofacial Orthop 110:225-229,
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9. Merrifi eld LL: The profi le line as an aid in critically evaluat­
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Orthod Dentofacial Orthop 132:324-331, 2007.
11. Graber TM: Have we fi nally found the Holy Grail of Ortho­
dontics? W orld J Orthod 3:107, 2002.
12. Dandajena TC: Nanda RS: Bialveolar protrusion in a Zimba­
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2003.
13. Bedard A Assessment of Class II correction with Forsus spring,
thesis, Oklahoma City, Health Sciences Center, 2006, Univer­
sity of Oklahoma.
C ap í t u lo
11
Terapia Combinada para
Classe II: Distalização
de Molar e Aparelhos
Ortopédicos Fixos
S. Jay Bowman
Cooperação Do Paciente Na Ortodontia
Algum grau de cooperação é necessário para o sucesso de
qualquer curso do tratamento ortodôntico. Infelizmente, a
cooperação do paciente tem diminuído em todos os aspectos da
assistência médica,1 e a ortodontia não é exceção.2
Maloclusões apresentando discrepâncias esqueléticas (Classe
II e III) são as mais afetadas por lapsos de cooperação, pois se
requer, tradicionalmente, que pacientes se comprometam a usar
aparelhos móveis, elásticos intermaxilares e tração extrabucal na
tentativa de se atingir dentição e relação esquelética Classe I. A
educação do paciente e técnicas motivacionais são as mais tem­
porariamente bem-sucedidas no comprometimento com essas
tradicionais biomecânicas ortodônticas. O ortodontista agora,
aparentemente, necessita de carisma e habilidades interpessoais
além da correção dentária.3
Behrents4 sugere que o comprometimento seja “o fator mais
importante na determinação do sucesso”. Repetindo, infeliz­
mente, o comprometimento do paciente tem diminuído.1,2
Identificar pacientes que serão cooperativos e depois medir seu
nível de comprometimento requer tanto sorte quanto acertar
na loteria.5-7 É também desconcertante que a reação dose-efeito
entre o uso do aparelho e resultado seja mal-correlacionada na
ortodontia.8 Como resultado, “terapias de pacientes não com­
prometidos” se tornaram um tópico popular na educação
ortodôntica continuada, na literatura e no mercado.
Desenvolvendo A Filosofia
Do Tratamento
Este capítulo revê um método de tratamento para maloclusões
Classe II que requer somente uma única fase de mecânica e reduz
a confiança na cooperação do paciente para conclusão consis­
tente e previsível do caso.9-15 Ortodontistas têm se preocupado
com a melhora da eficácia e da eficiência do seu tratamento; no
entanto, a qualidade do tratamento, a estabilidade e o conforto
do paciente não podem ser comprometidos nessa busca.
Encerramento no Prazo
Tratar mecânicas menos dependentes do comprometimento
pode reduzir “casos além do estimado”. Os benefícios de me­
lhorar as porcentagens do “encerramento no prazo” na prática
clínica incluem limitação da sobrecarga prática e aumento da
boa vontade dos pais e juízes. Reduzir o tempo do tratamento
prolongado também limita o “tempo de exposição” para efeitos
iatrogênicos, potencialmente diminuindo taxas de reabsorção
pela raiz, cicatrizes de descalcificação do esmalte, preocupações
periodônticas, e a incidência de sintomas de distúrbios tem­
poromandibulares (DTM). Ortondontistas podem, então, focar
a atenção em outros comprometimentos do paciente, tais como
higiene oral, reduzindo a formação de cicatriz, ruptura do
aparelho e consultas perdidas.
Além disso, a terapia sem necessidade de cooperação não é
somente para pacientes não comprometidos, muitos pacientes
podem se beneficiar da melhora da eficiência de técnicas tradi­
cionais.17 Selecionar métodos para conclusão consistente e no
tempo do caso é o objetivo lógico para todos os pacientes, espe­
cialmente quando a identificação de um paciente não compro­
metido parece ser imprevisível antes do envolvimento do
paciente no tratamento atual.
Tratamento de Uma Fase Versus de Duas Fases
Maloclusões de Classe II têm sido descritas como “um dos pro­
blemas mais frequentes tratados na prática ortodôntica”, com
uma frequência de 37% em pacientes pré-adolescentes. O
desenvolvimento de Classe II parece ser promovido e mantido
115
116 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
pelo crescimento da face e pela erupção dental. Uma mandíbula
deficiente tem sido descrita como a razão mais comum, com
menos de 30% de pacientes Classe II num grupo de crianças de
8 a 10 anos de idade mostrando protrusão da maxila.18 Apesar
de uma amostra de pacientes mais velhos poder apresentar
poucas retrusões mandibulares, devido aos efeitos de continuar
o crescimento facial, as reais porcentagens podem ser conside­
radas acadêmicas, a menos que você trate mais tarde.
Pareceria razoável, então, esperar que seriam preferidos
tratamentos desenhados para promover o crescimento man­
dibular (p. ex., aparelhos ortopédicos) em vez de restringir o
desenvolvimento maxilar (p. ex., extrabucal). Consequente­
mente, a ortopedia dos maxilares (OFM) se desenvolveu como
o “crescimento da indústria dos anos 1980”, com prevalência do
tratamento de duas fases, aumentando para aproximadamente
25% de todos os pacientes,19 ou um terço de todas as crianças
iniciando um tratamento ortodôntico no seu auge de populari­
dade. A forte crença na OFM estimulou a ressurreição e a
criação de muitos aparelhos ortodônticos, muitos dos quais
eram removíveis e requeriam excelente comprometimento do
paciente.
Infelizmente, o tratamento em duas fases, desenhado para
estimular o crescimento mandibular extra (i.e., aparelhos orto­
pédicos ou dispositivos de desenvolvimento do arco de “expan­
são bimaxilar”), tem pouco suporte na literatura.8,20-22 As
preocupações com a maioria dos sistemas de duas fases incluem
o tratamento prolongado com longos períodos de transição
(geralmente exigindo aparelhos adicionais ou uma “contenção
ortopédica” para prevenir recidiva imediata), estabilidade
reduzida, aumento dos efeitos iatrogênicos e aumento do fardo
financeiro. Assim, uma análise custo/benefício é justificada: os
benefícios de uma intervenção precoce justificam o custo de um
tratamento em duas fases?20-22
Gianelly21 argumentou que “pelo menos 90% de todos os
pacientes em crescimento podem ser tratados de maneira bem-
sucedida em apenas uma fase ao iniciar o tratamento na fase de
desenvolvimento da dentição mista tardia; identificada pela esfo­
liação de todos os dentes decíduos exceto pelos segundos molares
temporários”. Em 1947, Hays Nance23 compartilhou uma filoso­
fia similar: “Tratamento ativo no período de dentição mista é
desejável somente em casos Classe III, mordidas cruzadas e casos
Classe II onde a aparência facial é altamente afetada.” A menos
que suspendamos a descrença, há pouco, se algum, benefício
específico a longo prazo para muitos dos que passam por um
tratamento precoce hoje.22 Portanto, os planos de tratamento
com uma única fase de tratamento podem ser preferíveis para a
maioria dos pacientes apresentados a uma prática ortodôntica.
Correção Da Classe Ii
Contribuições de ambos os fatores ortopédicos e ortodônticos
são comuns à resolução das maloclusões Classe II.24 Alguns
efeitos dos tratamentos envolvem o movimento da dentição, e
outros envolvem mudanças no osso (ajustes suturais e cresci­
mento). Para a consternação dos entusiastas da OFM, o trata­
mento tradicional edgewise (geralmente envolvendo tração
extrabucal e elásticos intermaxilares) tem demonstrado efeitos
ortopédicos que são basicamente os mesmos que aqueles alcan­
çados pelos aparelhos ortopédicos.20
Alguns podem se surpreender que resultados ortodônticos
dramáticos e bem-sucedidos tenham sido produzidos antes da
preponderância em curso do tratamento em duas fases que
muitas vezes apresenta “expansão bimaxilar” de rotina com
parafusos articulados e aparelhos de “crescimento da ������mandí­
bula”. Estas mecânicas “modernas” podem ser mais uma função
de desejo do que de necessidade.
Para pelo menos 75% dos casos Classe II, o tratamento em
duas fases funcional/edgewise rende resultados indistinguíveis,
em termos de fatores faciais, esqueléticos e oclusivos, de terapias
edgewise mais curtas e eficientemente aplicadas de uma fase.20
Assim, a maioria dos tratamentos em dois estágios não demons­
tra benefícios superiores comparado a tratamentos tradicion­
ais, especialmente para pacientes com menos de 7 a 10 mm de
trespasse horizontal.8,25 Isso sugere que a seleção do tratamento
funcional em duas fases pode muito bem ser uma decisão da
gestão prática, em vez de uma baseada na biologia.20,26-29
Escolhendo uma Modalidade de Tratamento
da Classe II
De fato, se os resultados finais de vários métodos de correção
da Classe II utilizados no milênio passado da ortodontia foram
“criados iguais”, seria mais sensato considerar os potenciais
efeitos da cooperação limitada do paciente quando selecionar
um aparelho apropriado. Pacientes têm um “comprometimento”
limitado, que pode não ser expresso durante a pré-adolescência
(talvez comprometendo estratégias de fase dual prolongadas e
suas duas fases de contenção prolongadas inerentemente).29
Como a seleção de um paciente cooperativo não poder ser
garantida, é importante perguntar se o método do tratamento
escolhido é simples, confortável e fácil de se comprometer (i.e.,
o princípio torne isso simples, estúpido – do inglês, “Keep-It-
Simple-Stupid” [KISS]). Pode ser benéfico incluir os pacientes
nos processos de decisão e deixá-los escolher o próprio aparelho.
“Se a correção por vários mecanismos for quase a mesma, o que
você escolheria ‘usar’ (Fränkel, Bionator, Bio-boc, Twin Block,
Herbst, expansores com parafusos articulados, extrabucais), e
você preferiria uma ou duas fases de tratamento?”
Alguns podem opinar que “você não pode desenvolver uma
filosofia prática baseada na literatura científica”.30 No ambiente
atual, porém, com abordagens baseadas em evidências, o autor
argumentaria ser necessário consultar a literatura ao selecionar
modalidades de tratamento desenhadas para serem mais efeti­
vas, eficientes, previsíveis e confortáveis para nossos pacientes.
Distalização Molar Contemporânea
Um tipo de correção Classe II envolve a colocação de molares
superiores Classe II “posicionados mesialmente” e girados em
posição de Classe I. Dispositivos para “distalizar” molares supe­
riores foram desenvolvidos e incluem alça bulbosa comprimida,
cursores, molas, ímãs, arcos transpalatais e extrabucais. Um
método foi até patenteado para “desenvolver” uma “sutura pré-
maxilar” não existente.31
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II
Apesar de o termo distalização ser um neologismo, tem se
tornado um descritor comum para a biomecânica envolvida na
movimentação dos primeiros e segundos molares superiores dis­
talmente e na relação molar Classe I.32 Técnicas de distalização
molar mais recentes têm incluído o uso de ímãs repelentes,33 arcos
superelásticos com alças bulbosas34 e dispositivos patenteados tais
como o Pendulum35 (incluindo variações como Pendex, T-Rex,
Pendulum K, AOA Orthodontic Appliances, Sturtevant, Wis.)36
Jones Jig (American Orthodontics, Sheboygan, Wis.)36 (i.e., Lokar,
Ormco Corp., Orange, Calif.) e Distal Jet (AOA Orthodontic
Appliances)37 (i.e., Keles Slider, Great Lakes Orthodontics, New
York, N. Y.). Outros são meros meios alternativos para a aplicação
de força elástica intermaxilar Classe II (i.e., Bimetric Maxillary
Distalizing Arch, Ormco Corp. ou Carrière Distalizer, Clínica Car­
rière, Barcelona, Espanha) e, como tais, requerem cooperação abso­
luta do paciente e podem estressar a ancoragem da mandíbula.
A maioria desses aparelhos de “força contínua” não é depen­
dente de cooperação, pode incorporar um suporte Nance modi­
ficado ou uma conexão transpalatal para algum suporte da
ancoragem, e pode fornecer a distalização molar de 1 a 2 mm
por mês, convertendo, assim, a maloclusão Classe II em um
problema de espaçamento mais facilmente resolvível de Classe
I em cinco a nove meses.17 Como parece não haver nenhuma
vantagem substancial para iniciar métodos de distalização molar
antes da dentição mista tardia, estas técnicas se opõem a um
esquema em duas fases.10,17,21,32
Contraindicações típicas à distalização têm sido pacientes
com um ou mais dos seguintes itens: apinhamento significativo,
QUADRO 11-1  Vantagens do Distal Jet
• Estética
• Inserção e ativação simples
• Conversão intrabucal em um arco de Nance
modificado15,37,38,45
• Um aparelho que serve a dois propósitos: distalizador e
arco de suporte38
• Menor inclinação molar42
• Inclinação distal pré-molar favorável42
• Efeitos verticais mínimos42
• Não requer plano de mordida, nem parafuso articulado
• Não requer cooperação
• Autolimitante
117
protrusão bimaxilar, ângulo mandibular obtuso e mordida
aberta.10
Análise Comparativa de Distalizadores de Molares
O design do Distal Jet, as aplicações clínicas e instruções de uso
foram descritos em detalhes.10,15,37–45 Os efeitos clínicos do dis­
positivo também já foram rigorosamente documentados. Os
Quadros 11-1 e 11-2 descrevem as vantagens do Distal Jet e as
recomendações baseadas em evidências.
Distalização do molar e inclinação
Durante os cinco a sete meses da distalização do molar, o Distal
Jet demonstrou produzir uma média de 3,2 mm de movimen­
tação distal da coroa do primeiro molar superior.15 A corres­
pondente inclinação distal da coroa do molar parece variar
entre 3 a 7 graus. A magnitude da inclinação, no entanto, é
geralmente menor do que outros dispositivos populares de
distalização (p. ex., Pendulum: 8 a 16 graus; Jones Jig: 7-8;
GMD: 7; Técnica Modular de Wilson: 8; extrabucal cervical/
aparelho sagital: 13; ímãs repelentes: 7 graus).15,43 A razão é que
as forças do Distal Jet são aplicadas mais apicalmente, através
de um arco de baioneta duplo, mais próximo ao centro de
resistência dos molares (Fig. 11-1).
QUADRO 11-2   Recomendações baseadas em
evidências para o Distal Jet
1. Média de idade de iniciação: 12 a 13 anos.
2. Erupção do segundo molar: leve vantagem.15,58
3. Uso de molas de hélice aberta de níquel-titânio 240 g.58
4. Construir o aparelho dos primeiros pré-molares, e permitir
que os segundos pré-molares flutuem distalmente devido
ao efeito das fibras periodontais transeptais.42
5. Dobra de fio duplo posterior, inserida no tubo lingual para
rodar os molares distalmente em volta da raiz palatal.38
6. Checagem do paralelismo da construção ao plano oclusal
e dentição bucal para produzir ou reduzir a expansão e
abertura da mordida.42
7. Nivela e alinha apenas a dentição mandibular com
bráquetes durante a distalização molar maxilar.43,44,47
Fig. 11-1 A, Distal Jet tende a produzir
menor inclinação distal dos molares superi­
ores já que as forças são aplicadas mais apical­
mente, através de uma dupla, mais próxima do
centro de resistência. B, Deslizar os braços
do Pendulum produz constrição da distância
intermolar (a menos que acompanhado de
expansão maxilar) e maior inclinação distal
dos molares.
118 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Perda de ancoragem Criação de espaço

À medida que os molares são empurrados para trás, os espaços
tendem a abrir entre os molares e os pré-molares. Alguns dos
espaços resultam da movimentação distal dos molares, mas
alguns são resultado da perda de ancoragem mesial causada
pelas forças recíprocas aplicadas aos pré-molares (dentes incluí­
dos na construção da armação do aparelho de Distal Jet). A
perda de ancoragem com esse aparelho varia tipicamente entre
15% a 55% (medido nos pré-molares).40,41 Na verdade, mais
perda de ancoragem foi notada quando o Distal Jet foi combi­
nado com mecânicas maxilares de bráquetes pré-ajustados46,47
(Fig. 11-2).
Especificamente, uma média de aumento de 10 graus na
angulação dos incisivos foi notada quando mecânicas de nive­
lamento, usando bráquetes superiores (aparelhos pré-ajusta­
dos), foram executadas concomitantemente com a distalização
molar.46,47 Apesar de a angulação normal dos incisivos ter sido
conseguida pela conclusão do tratamento40 (Fig. 11-2, H-M),
parece não haver vantagem na colocação dos bráquetes maxi­
lares antes de completar o movimento distal do molar.44,46,47
O espaço total criado durante o processo de distalização molar
com o Distal Jet varia amplamente entre 4,6 e 13,4 mm em cada
lado da arcada dentária.42 Em média, o espaço foi um pouco
inferior ao espaço produzido pelo Pendulum (10-15 mm),48-55
apesar de esse dispositivo render substancialmente mais incli­
nação molar.
Apesar de os pré-molares superiores terem sido movidos
mesialmente com todos os distalizadores, eles curiosamente
inclinam distalmente com Distal Jet,15 um achado que foi dife­
rente dos outros aparelhos populares. Inicialmente, esse efeito
pareceu fazer pouco sentido até que a biomecânica do aparelho
foi examinada. Devido ao fato de as forças serem aplicadas
próximas ao centro de resistência (através de um par) dos
molares e pré-molares (i.e., mais apicalmente), houve mais
probabilidade de movimentação corporal mesial dos pré-
molares. As forças foram aplicadas ao botão de acrílico Nance
na região pré-maxilar do palato de tal forma que houve uma
tendência a migrar oclusalmente, o que as levou a girarem leve­
mente para baixo do palato (Fig. 11-3). Isso, por sua vez,

Fig. 11-2 A a C, Tratamento iniciado para paciente com 13 anos de idade com caninos superiores
deslocados labialmente. O arco lingual fixo preserva o comprimento da arcada mandibular, impe­
dindo a expansão mandibular ou estratégias de extração. D e E, Distal Jet original foi usado durante
nivelamento e alinhamento concomitante com aparelho Roth pré-ajustado, resultando em projeção
dos incisivos e aumento do trespasse horizontal. Apesar de a angulação ideal do incisivo ter sido
alcançada pela conclusão do tratamento, não parece haver vantagem de ancoragem em colocar brá­
quetes nos dentes maxilares até a conclusão da distalização. F e G, Após distalizar os molares supe­
riores em uma “super” Classe I sobrecorrigida em sete meses, Jasper Jumpers foram adicionados para
ajudar a preservar as novas posições dos molares durante seis meses de retração dos dentes maxilares
remanescentes.
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 119

­ roduziu um suave, mas favorável, desvio distal dos pré-mo­

p nhado pode produzir efeitos adversos. Em contraste, o Distal Jet
lares, contrastando fortemente com um ocasional alargamento
mesial drástico dos pré-molares, encontrado em outros disposi­
tivos (p. ex., GMD, Jones Jig, Pendulum).15,43,51,53-56 Inclinação
distal excessiva dos molares e inclinação mesial dos pré-molares,
geralmente vistas com alternativas ao Distal Jet, são clinica­
mente importantes pelas seguintes razões:
• Mais inclinação molar produz mudanças verticais (p. ex.,
aumentos no plano mandibular e na altura da face anterior
inferior).
• Mais “espaço” parece ser criado (da inclinação dos molares
e pré-molares), mas, na verdade, a mesma quantidade de
espaço utilizável (ou distalização) é produzida.
• Verticalização ou paralelização subsequente das raízes do
molar e pré-molar inclinados promovem perda da ancora­
gem e é redundante (i.e., uma “ida e volta”).
Quando os efeitos da inclinação adversa do molar e pré-
molar são contabilizados no cálculo do espaço criado durante
a distalização molar, o Distal Jet e o Pendulum parecem ser
equivalentes na quantidade de distalização “utilizável”.42 Infeliz­
mente, a verticalização tardia dos molares e pré-molares deve
ser acompanhada do Pendulum, e houve também mais poten­
cial para efeitos verticais adversos causados pela inclinação
molar.42 Infelizmente, a ação do Pendulum também não é
autolimitante, diferente do aparelho Distal Jet, e desacompa­
não produz aumento significativo na dimensão vertical (sem
extrusão molar, sem mudança nos ângulos dos planos man­
dibular e oclusal, sem mudança indesejável na altura facial ante­
rior inferior), até para pacientes que inicialmente apresentaram
ângulos do plano mandibular mais obtusos.42
Época do tratamento
A maioria das recomendações para a época de distalização tem
sido para tratar “mais cedo”, antes da erupção dos segundos
molares.51,5,57 Na dentição mista, se produz menos perda de
ancoragem pois há apenas os dois molares permanentes para
empurrar distalmente.
A resposta oposta foi encontrada para o Distal Jet; isto é, que
a espera para o tratamento de até pelo menos erupção parcial
dos segundos molares tenha acontecido é uma leve vantagem.15,58
Não pareceu ocorrer nenhuma perda maior de ancoragem, e
houve menos inclinação adversa do primeiro molar, pois o
centro de resistência do molar foi movido oclusalmente quando
foi “reforçado” contra a erupção do segundo molar (Fig. 11-4).
Graber59 relatou o mesmo efeito quando usando o extrabucal
cervical para distalização.
Se a contribuição de grandes quantidades de inclinação
molar (quando os segundos molares não estão em erupção) for
incluída nos cálculos de eficiência nos estudos examinando

Fig. 11-2, Continuação H a M, Fotografias faciais (H-J) e intrabucais (K-M) finais. Tempo total
do tratamento foi de 25 meses.
120 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 11-3 A e B, Em contraste a outros distalizadores molares,
Distal Jet tende a produzir inclinação distal dos primeiros pré-
molares superiores devido a forças empurrando o botão de acrílico
para cima do declive da pré-maxila; girando os pré-molares
distalmente.
outros dispositivos de distalização, conclusões similares (p. ex.,
iniciando o tratamento mais tarde) podem ter sido atribuídas a
esses dispositivos também.55
Rotação e expansão molares
Lemons e Holmes60 reportaram que a maioria dos pacientes
com maloclusões Classe II exibem primeiros molares superiores
rotacionados mesialmente ao redor da raiz palatal. Em outras
palavras, a raiz palatal pode estar normal, em posição Classe I
apesar da aparência clínica de Classe II quando o segundo molar
é visto da superfície vestibular. A implicação é que, em alguns
casos, simplesmente produzindo uma rotação distal do molar
irá produzir uma relação molar Classe I para muitos
pacientes.
Os aparelhos de distalização molar que produzem força na
superfície palatina dos molares superiores (Distal Jet, Pendu­
lum, GMD)43 podem produzir rotação mesial adicional inapro­
priada. Uma solução preventiva simples foi descrita para o
Distal Jet.15,38 Antes de instalar o aparelho, um alicate de utili­
dade é usado para torcer o fio dobrado (inserido na bainha
lingual na banda do primeiro molar superior) para produzir
uma contrarrotação molar distal (Fig. 11-5), similar à dobra
descrita por McNamara e Brudon61 para ajustar os arcos trans­
palatais. Desta forma, o Distal Jet pode produzir alguma cor­
reção da rotação molar antes ou durante a distalização molar
Fig. 11-4 A, Quando os segundos molares não foram irrompi­
dos (tratamento precoce com Distal Jet), há uma tendência de
maior inclinação molar. O primeiro molar “viaja” sobre o segundo
molar não irrompido à medida que o centro de resistência é movido
apicalmente. Apesar de aparentar produzir mais espaço (impli­
cando distalização mais efetiva), se requer verticalização subse­
quente dos molares. B, Há movimentação similar distal molar e
perda de ancoragem quando os segundos molares são parcial ou
totalmente irrompidos. O primeiro molar é “prensado” contra o
segundo molar, movendo o centro de resistência mais inferior­
mente, produzindo, assim, menos inclinação molar.
concomitante. Também, a maioria das prescrições de aparelhos
pré-ajustados tem algum grau de correção de rotação molar
construído neles da mesma maneira.
Algum grau de expansão maxilar reportada é requerida para
correção de maloclusões Classe II.17,35 Infelizmente, isso implica
que algum tipo de expansão palatal ativa é necessária no trata­
mento de Classe II, quando na ausência de mordida cruzada
posterior, separar a sutura palatina mediana não é um pré-requi­
sito.27 Apesar de o Pendulum requerer um parafuso articulado
para neutralizar a constrição adversa que produz nos molares, o
Distal Jet rende uma média de 3 a 4 mm de expansão (através dos
molares sem um parafuso articulado) simplesmente por causa da
natureza divergente de sua construção15,41-43 (Fig. 11-6).
Aparelhos Ortopédicos Fixos
Mudanças ortopédicas, na maioria das vezes atribuídas somente
a aparelhos ortopédicos, são um fator inegavelmente importante
da correção de Classe II para o paciente em crescimento. Pro­
tração ou avanço mandibular é a característica comum a todos
os aparelhos ortopédicos. Johnston62 descreveu esse avanço da
mandíbula como “tirando uma parcela do empréstimo” contra
o crescimento futuro. Segurar a mandíbula para frente é a
suposição deste empréstimo, enquanto o crescimento condilar
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 121

Fig. 11-5 Antes de instalar o Distal Jet, a porção dupla terminal do seu fio baioneta (A) (inserida
no tubo lingual da banda do primeiro molar) pode ser dobrado com um alicate de utilidade (B) (dobra
para dentro – toe-in) para neutralizar a rotação mesial do molar maxilar durante a distalização (C).

e remodelação eventual “paga” esse empréstimo ao longo do
tempo. Aparelhos ortopédicos fixos, tais como o Herbst (Den­
taurum, Ispringen, Alemanha)63 ou Jasper Jumpers (American
Orthodontics, Sheboygan, Wis.),64 são capazes de fornecer pro­
tração mandibular independentemente do comprometimento
do paciente.
Variações do Herbst têm surgido, assim como sua populari­
dade, como o aparelho ortopédico de escolha por um número
crescente de especialistas. Isto uma vez estimulou a recomenda­
ção de que “100% dos ortodontistas devem pensar em usar o
Herbst”,65 apesar de preocupações sobre problemas clínicos sig­
nificantes (desconforto, restrição de função, ruptura, reparos
laboratoriais).66
Efeitos do tratamento do tipo Herbst, incluindo ambos os
benefícios e vantagens, foram minuciosamente relatados (p. ex.,
Herbst,63,67–72 Jasper Jumper28,73–75). Parece que mecânicas orto­
pédicas fixas são menos ideais quando usadas anteriormente à
dentição mista tardia por causa de um significativo potencial de
recidiva.63 Até na dentição permanente, o aparelho Herbst infe­
lizmente requer igualmente um sistema em duas fases ou, na
melhor das hipóteses, um comprometimento com mecânicas
edgewise durante a sua aplicação.17,76
Aparelhos auxiliares, desenhados para simular o Herbst, têm
a versatilidade de ser adicionados a mecânicas edgewise tradi­
cionais (p. ex., Adjustable Bite Corrector [Ortho Plus Inc., Santa
Rosa, Calif.], Twin Force Bite Corrector [Ortho Organizers,
Carlsbad, Calif.], Eureka Spring [Eureka Spring Inc., San Luis
Obispo, Calif.], MALU [Saga Dental Supply AIS, Kongsvinger,
Norway], Forsus [3M Unitek, Monrovia, Calif.], Jasper Jumpers,
Millennium Distal Mover [American Orthodontics GmbH,
Lemgo, Germany]). Consequentemente, pode ser preferível adi­
cionar um auxiliar fixo ortopédico para aumentar uma única
fase de mecanoterapia de aparelhos tradicionais.
Lamentavelmente, todos os dispositivos fixos ortopédicos
também tendem a produzir projeção vestibular dos incisivos
inferiores.77,78 Isso pode resultar num efeito prejudicial de
eversão do lábio inferior ou enchimento do perfil, redução no
avanço mandibular possível e instabilidade inerente. Apesar de
ambos Herbst e Jasper Jumpers estarem sujeitos a quebras, o
reparo do Jasper Jumpers é um procedimento clínico conciso
que não requer procedimentos laboratoriais e é, portanto, mais
semelhante a “trocar um pneu furado” do que uma “revisão do
sistema de transmissão”, comum aos reparos de Herbst.
Comparando Distalizadores Molares
Com Aparelhos Ortopédicos Fixos
Quando os efeitos de empurrar os molares superiores para trás
foram comparados com tratamentos que avançam a mandíbula,
os resultados foram surpreendentemente similares.79 Em outras
palavras, métodos para efetuar a mudança em um maxilar (dis­
talizando molares superiores) tenderam a produzir os mesmos
resultados finais que os métodos destinados a avançar a
mandíbula (aparelho Herbst). No entanto, alguns podem dizer,
“Você está tratando o maxilar errado”, com dispositivos aplica­
dos à maxila (extrabucais cervicais, distalizadores, elásticos
intermaxilares de Classe II). Eles podem insistir que algum tipo
de dispositivo de mudança do crescimento ou OFM é necessário
para resolver o problema de “mandíbula pequena”.
Quando amostras de pacientes tratados com distalização
de molar ou aparelhos ortopédicos fixos foram comparadas,
o crescimento mandibular que contribui para a correção da
discrepância da Classe II encontrada foi o mesmo.79 Apesar
de o crescimento e a movimentação dental serem importantes
aspectos da correção, a interrupção da compensação dentoal­
veolar pode ser a real chave para a resolução da Classe II, ao
122 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 11-6 Tratamento foi iniciado para uma menina de 11 anos de idade com maloclusão Classe II
com mordida posterior cruzada. Fotografias faciais (A-C) e intrabucais (D-F) do pré-tratamento. G a I,
Distalização molar com Modificação de Bowman foi conseguida em seis meses enquanto os dentes
inferiores também foram nivelados e alinhados. As mordidas cruzadas foram resolvidas devido à expan­
são molar inerente à natureza divergente do design do aparelho. Não foi necessária expansão palatal.
Aparelhos maxilares pré-ajustados (Butterfly System97) foram adicionados após a Modificação de
Bowman ter sido convertida em um arco de suporte de Nance modificado. Jasper Jumpers suportaram
quatro meses de fechamento dos espaços anteriores.

menos para pacientes em crescimento. Portanto, se os molares
superiores são movidos distalmente, parece que há alguma
interrupção desse mecanismo compensatório, em que o
crescimento mandibular pode também contribuir para a cor­
reção da diferença esquelética, similar à produzida pela
manutenção da mandíbula para frente com um dispositivo de
bite-jumping.
Watson80 notou corretamente que, para distalização, muito
da real “correção da Classe II veio durante a fase final ou terapia
com aparelho fixo com extrabucal, aparelhos de reposição man­
dibular e elásticos de Classe II”. Isso também é verdade quando
aparelhos ortopédicos fixos são utilizados como dispositivo de
correção primária; a mandíbula é mantida para frente por um
período pelo dispositivo; é liberada (ou contida com algum tipo
de “contenção de mordida”); e, então, a intercuspidação sólida
(acentuada com elásticos intermaxilares) é mantida até que o
crescimento condilar “ocorra”.62 Esse tipo de preocupação levou
diretamente ao uso combinado de ambos os mecanismos (dis­
talização e funcional) para alguns pacientes.
Infelizmente, tanto a distalização molar quanto os aparelhos
ortopédicos fixos têm efeitos colaterais de perda de ancoragem,
movimento mesial recíproco dos superiores anteriores (distali­
zadores) ou projeção mesial dos inferiores anteriores (orto­
pédicos fixos). O advento recente de dispositivos de ancoragem
temporária (DATs) ou mini-implantes podem ajudar a limitar
essas preocupações.15,81-86
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 123

Fig. 11-6 (Continuação) J a O, Comprometimento limitado (diversas consultas perdidas com

longo período de inatividade) estenderam o tratamento para 34 meses. Note as mudanças faciais
favoráveis (J-L). O defeito mucogengival anterior necessitará enxerto periodontal.

fuso é independente da construção do aparelho, sua retenção

Adicionando Ancoragem
De Miniparafusos
A melhora do suporte de ancoragem tanto para a distalização
molar quanto para o avanço mandibular pode ajudar na redução
de efeitos iatrogênicos de cada um. A inclusão de DATs – mini­
parafusos inseridos no osso alveolar e anexados aos sistemas
existentes de força – parece ser uma maneira relativamente
simples de melhorar a previsibilidade dessas mecânicas.15,81–86
Tentativas iniciais de usar miniparafusos com o Distal Jet
focaram na colocação dos implantes no palato anterior como
parte da construção do dispositivo83 (Fig. 11-7). Infelizmente, o
osso adjacente à sutura sagital medial não é ideal (especialmente
para adolescentes), apesar de não existirem raízes para lidar, as
forças intermitentes, persistentes da língua, consistentemente
“preocupando” o implante, podem contribuir para falhas mais
frequentes do miniparafuso. E também, quando miniparafusos
são desenhados para ser integrados à construção de qualquer
dispositivo, é uma preocupação. Falhas (i.e., perda causada por
inflamação peri-implantar) podem não ser facilmente discerni­
das quando o implante é parte do aparelho. Se o miniparafuso
tem de ser removido, geralmente um novo aparelho distalizador
deve ser fabricado; provavelmente não é desejável colocar outro
miniparafuso imediatamente no mesmo sítio enfraquecido.
Para ajudar a evitar essas preocupações, o DAT pode ser colo­
cado posteriormente ao aparelho e preso a ele com um fio de
ligadura de aço inoxidável (Fig. 11-7, C). Nesse arranjo, o para­
pode ser facilmente avaliada, e o parafuso pode ser removido e
recolocado sem fabricação de novo aparelho.
Inserir mini-implantes no espaço inter-radicular entre o
primeiro molar e o segundo pré-molar superiores ou entre os
dois pré-molares, ou na superfície vestibular ou na lingual
(Fig. 11-7, D) do alvéolo, é outra opção.15,81,82,84 Os DATs são
então conectados aos acessórios nos primeiros pré-molares para
impedir a perda de ancoragem das forças recíprocas do aparelho
Distal Jet. Infelizmente, após a conclusão do movimento distal
do molar, os miniparafusos geralmente precisam ser removidos
e possivelmente colocados em outra posição (p. ex., entre o
primeiro e o segundo molar ou apenas mesial ao primeiro
molar distalizado) para evitar interferência do miniparafuso
com as raízes do segundo pré-molar durante a retração dos
dentes maxilares remanescentes.
Outra alternativa é colocar os DATs na crista infrazigomática,
apical às raízes vestibulares do primeiro molar superior. Apesar
de o acesso vestibular fornecer uma visualização mais direta
para a inserção do miniparafuso, o posicionamento preciso para
evitar os ápices das raízes pode ser necessário. Além disso, o
miniparafuso irá frequentemente precisar ser inserido na
mucosa bucal em vez de na borda da gengiva inserida. Isso pode,
ocasionalmente, exigir uma incisão da mucosa (para evitar
tecido retorcido em volta da rosca do parafuso) e a possibilidade
de mais irritação ao tecido, desconforto e supercrescimento da
mucosa adjacente ao parafuso no vestíbulo bucal. Nesse caso,
124 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 11-7 A, Distal Jet modificado apoiou-se em dois dispositivos temporários de ancoragem
(DAT) miniparafusos inseridos adjacente à sutura palatina mediana. Adesivos fotopolimerizáveis
podem ser aplicados nas cabeças dos parafusos e no fio para estabilidade. B, Modificação de Bowman
com dois DATs inseridos entre os caninos e os primeiros pré-molares. C, Modificação de Bowman com
DAT inserido adjacentes à sutura palatina mediana. DAT é preso com ligaduras de aço inoxidável ao
aparelho para suporte de ancoragem. D, Sítio alternativo para colocação de DAT no osso alveolar
palatal entre o primeiro e o segundo pré-molares maxilares. (A cortesia do Dr. Gero Kinzinger;
D cortesia do Dr. Stefano Velo.)

exposição cirúrgica poderia ser necessária para remoção poste­
rior do parafuso.
Anka87 sugere que um ponto de inserção mais favorável do
DAT pode ser o lado palatal da borda alveolar, entre o primeiro
molar e o segundo pré-molar superiores. Se o parafuso é angu­
lado oclusalmente (30 a 45 graus da perpendicular) para a super­
fície inclinada do alvéolo (Fig. 11-8), espessura suficiente de osso
cortical foi encontrada: de 1,7 ± 0,5 mm a 2,2 ± 0,4 mm para
adultos.88 Num exame anedótico de uma série de pacientes ado­
lescentes que receberão avaliação tomográfica, Sonis89 também
notou uma quantidade similar de osso cortical (∼1,7 mm) pre­
sente no grupo de pacientes adolescentes, que frequentemente
mais se beneficiaria desse método de tratamento de Classe II.
A raiz do segundo pré-molar superior é mais angulada ves­
tibularmente, e o primeiro molar tem apenas uma raiz palatina
(posicionada mais distalmente), resultando no seguinte (Fig.
11-8, B-D):
• Há menos potencial para dano iatrogênico para a inserção
do parafuso porque existe espaço substancial entre as raízes
desses dois dentes.
• Um miniparafuso pode ser inserido mais distalmente, próximo
à raiz palatina (mais longe da raiz do segundo pré-molar).
• A raiz do segundo pré-molar tem maior probabilidade de
perder o miniparafuso posicionado lingualmente durante
seu movimento distal espontâneo (pelos efeitos das fibras
transeptais) e retração subsequente.
Em outras palavras, o parafuso pode não precisar ser removi­
do após distalização dos molares, os pré-molares podem se mover
posteriormente por si só, e os dentes remanescentes então retraem
usando suporte dos mesmos parafusos originais.
A gengiva inserida no alvéolo lingual é também mais favorável
do que a da superfície vestibular, e as peças do Distal Jet ajudam
a proteger ou bloquear os DATs das forças intermitentes da
língua, apesar de a preocupação com a higiene oral ainda ser de
fundamental importância. Note que essa versão do aparelho
Distal Jet (Horseshoe Jet) depende totalmente dos DATs para
ancoragem (i.e., não há fios de suporte para o pré-molar ou
botão de acrílico). Portanto, se um DAT falha, ele deve ser subs­
tituído, ou não ocorrerá distalização. Devido ao fato de haver
mais osso/gengiva inserida favoráveis e menor probabilidade de
tocar uma raiz nesse ponto de inserção, isso pode resultar numa
menor incidência de falha do DAT também.
Em termos de anestesia, somente uma anestesia tópica pro­
funda (p. ex., 20% TAC alternado ou EMLA), e em alguns
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 125

pacientes a infiltração com um anestésico dental típico, é

necessária para inserção dos parafusos. Isto está em contraste
com a frequente dor da injeção do forâmen incisivo necessária
para colocação dos DATs palatais anteriores ou o acesso mais
difícil quando coloca-se os parafusos no palato médio ou palato
anterior.
O Horseshoe Jet elimina o botão de Nance de acrílico por
atar os DATs de ancoragem aos ganchos do fio em forma de
ferradura usando fios de ligadura de aço inoxidável (Fig. 11-8, A).
Dessa maneira, a ancoragem sustentada por DAT do Horseshoe
Jet está disponível tanto durante a distalização do molar quanto
durante a retração subsequente dos dentes maxilares remanes­
centes. Simplesmente travar o fecho distal no fio de curso
­interrompe o processo ativo de distalização (a mola de espiral
aberta não é removida). A retração da dentição maxilar
­remanescente é, então, mantida por ancoragem indireta
(primeiros molares) do fio do Horseshoe Jet sustentado por
DAT. Um aparelho ancorado por parafuso serve para ambos os
propósitos.

Terapia Combinada De Classe Ii

O conceito de terapia combinada de Classe II10 incorpora
mecânicas que requerem menor cooperação do paciente com o
intuito de melhorar a previsibilidade no encerramento do trata­
mento de Classe II. A técnica combina efeitos ortodônticos e
ortopédicos, realizados numa única fase de terapia com aparelho
fixo.9–15
A terapia combinada de Classe II começa com a distalização
do molar superior (p. ex., Distal Jet), ocasionalmente seguida
por aparelhos ortopédicos fixos auxiliares (p. ex., Jasper Jumpers)
e/ou elásticos Classe II. Após os molares superiores serem
movidos distalmente, um arco de Nance de suporte é instalado
(ou simplesmente convertido do Distal Jet)38 dos primeiros
molares e apoiado contra o palato anterior. Jasper Jumpers ou
outros auxiliares ortopédicos fixos são ocasionalmente empre­
gados para suporte de ancoragem adicional aos primeiros Fig. 11-8 A, Horseshoe Jet é apoiado por dois DATs inseridos
molares superiores durante retração subsequente da dentição no declive lingual do alvéolo maxilar, amarrado com ligaduras de
remanescente, enquanto quaisquer benefícios ortopédicos aço inoxidável a ganchos no fio de curso. B, Os miniparafusos são
potenciais são obtidos também. inseridos angulados ao alvéolo. C e D, Como a raiz do segundo
pré-molar é angulada bucalmente e o primeiro molar só tem uma
raiz palatal, há menos preocupação com danos iatrogênicos às
Estágio I raízes quando se insere os implantes e durante a retração subse­
O gerenciamento do espaço conservativo na dentição mista quente do segundo pré-molar. E, Durante distalização, o dispositivo
de travamento mesial pode ser girado bucalmente e apoiado na
tardia estabelece o estágio. Um arco lingual mandibular pode
distal do DAT ou pode simplesmente ser preso com ligadura de aço
ser necessário para manter a posição do primeiro molar inferior.
inoxidável ou elásticos. Uma vez que a distalização molar está com­
Em pelo menos 75% dos casos de pacientes com apinhamento pleta, a chave sextavada distal é travada e agora o dispositivo serve
na dentição mista (com perfis faciais favoráveis), o espaço como um suporte de ancoragem DAT para retração dos dentes
disponível (leeway) ou espaço transicional “E” pode ser usado superiores remanescentes.
para resolver o apinhamento mandibular anterior de 3 a 4 mm,90
com estabilidade favorável91 e sem instabilidade inerente ao
desenvolvimento ou expansão do arco92,93 (Fig. 11-9). helicoides das molas superelásticas, e então fechados para
Aparelhos fixos completos são colocados na arcada inferior manter essa ativação. Esse processo é repetido por cinco a seis
para iniciar essa assistência integral em uma fase. Um disposi­ semanas até uma “super” Classe I ou até que se alcance uma
tivo de distalização molar (p. ex., Distal Jet) é fabricado e insta­ relação molar sobrecorrigida.17,57 O nivelamento e alinhamento
lado na arcada superior.38,45 Os dispositivos de ativação do Distal mandibular são feitos concomitantemente durante o processo
Jet são destravados, movidos distalmente para comprimir os de distalização do molar maxilar para que um arco de dimensão
Fig. 11-9 Tratamento foi iniciado para um paciente de 12 anos de idade cujo comprometimento, especialmente com higiene oral, foi
uma preocupação. Fotografias faciais (A e B) e intrabucais (C-E) do pré-tratamento. F a H, Aparelho pré-ajustado foi colocado durante a
distalização usando Distal Jet. I a K, Após sobrecorreção em uma relação molar “super” Classe I em sete meses (note o espaço produzido
entre os molares e os pré-molares), Distal Jet foi convertido em um arco de suporte de Nance modifcado. L e M, Para assegurar a manutenção
da nova posição do molar superior, aparelhos ortopédicos fixos (Jasper Jumpers) foram instalados em um arco retangular mandibular espesso.
N a Q, Mecânicas de deslizamento foram usadas para fechar os espaços maxilares remanescentes.
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II
Fig. 11-9 (Continuação) R a V, Fotografias faciais (R e S) e intrabucais (T-V) de pós-trata­
mento. Tratamento foi encerrado em 30 meses.
integral esteja colocado no momento em que tanto os elásticos
de Classe II ou Jasper Jumpers possam ser usados para ajudar a
manter a nova posição distal dos molares superiores.
Como uma opção, de modo conciso, elásticos intermaxilares
de Classe II podem ser adicionados aos bráquetes ou botões
colados nos primeiros pré-molares superiores para ajudar a
reduzir a perda de ancoragem. Efeitos adversos devem ser con­
siderados nesse arranjo (extrusão dos pré-molares superiores e
molares inferiores, perda de ancoragem mandibular ou pro­
jeção de incisivo), e os resultados são dependentes da coopera­
ção (Fig. 11-10).
Estágio II
A nova posição distal dos molares superiores é mantida com o
arco de suporte de Nance, construído dos molares ao palato ante­
rior.10,15,38 Uma vantagem do aparelho Distal Jet é que esse dis­
positivo pode também ser convertido em um Nance modificado
intrabucalmente (i.e., um dispositivo que serve para dois propósi­
tos).45 Uma vez que os molares foram movidos distalmente, as
molas superelásticas são removidas usando alicates Weingardt. Os
dispositivos de ativação são deslizados distalmente ao “stop” do
fio de baioneta e travados no local para ajudar a prevenir a mi­
gração mesial dos molares. Os fios de suporte do botão palatal de
acrílico até os pré-molares são então seccionados usando uma
broca em um motor de alta rotação (Fig. 11-11).
127
Estágio III
Se necessário, aparelhos ortopédicos fixos auxiliares (p. ex.,
Jasper Jumpers) são adicionados10,94,95 para ajudar a manter a
posição do molar superior durante a retração subsequente dos
dentes maxilares remanescentes (usando mecânicas seccionais,96
de deslizamento, ou de alça fechada9,10-12,15) e pode fornecer um
efeito ortopédico (Fig. 11-12). Tipicamente, aparelhos ortopédi­
cos fixos podem ser necessários somente se a distalização foi
incompleta (p. ex., distalizador quebrado), se houve aumento
substancial de trespasse horizontal (controle de ancoragem
ruim), se for desejada correção molar adicional, ou pouco com­
prometimento do paciente com o uso de elásticos intermaxi­
lares é previsto.
Uma ou mais das seguintes opções podem ajudar na preven­
ção da potencial inclinação vestibular iatrogênica dos incisivos
inferiores, inerente aos aparelhos ortopédicos fixos:77,78
• Um arco lingual mandibular e/ou um arco retangular pesado
com torque lingual de coroa para os dentes anteriores.57
• De 5 a 10 graus de torque lingual de coroa incorporado em
uma prescrição para os bráquetes anteriores (p. ex., Butterfly
System97).
• Um auxiliar de torque, com uma mola de verticalização adi­
cionada ao slot vertical do bráquete do canino para empurrar
as coroas distalmente.
• Preparo de ancoragem (Tweed) prévio.
128 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 11-10 A e B, Suporte opcional de elásticos Classe II intermaxilares podem ser adicionados
para reduzir a perda de ancoragem durante a distalização com Distal Jet. Elásticos são usados dos
bráquetes ou botões colados aos primeiros pré-molares superiores.

Fig. 11-11 A, Após a distalização molar estar completa, o colar de ativação no Distal Jet é destra­
vado e movido mesialmente. B e C, A mola de hélices superelásticas é removida. D, O colar é então
movido para trás para parar o fio baioneta, e a chave sextavada é travada no tubo. E, Os fios de
suporte do pré-molar são seccionados adjacentes ao botão de acrílico palatal usando uma broca
carbide em alta rotação. F, Conversão completa em um arco de Nance modificado.

• Aparelho extrabucal de gancho “J” aplicado à mandíbula.
• Lip Bumper (p. ex., Bumper Jumper10) ou DATs (mini-
implantes) colocados para suporte no alvéolo mandibular.
À medida que a posição do molar maxilar é mantida, os pré-
molares podem “flutuar” distalmente pelos efeitos das fibras
transeptais,32 ou são ativamente retraídos,10,96 usando mecânicas
seccionais96 ou de deslizamento da arcada completa12 ou até
ignorada a retração dos caninos e pré-molares com um arco
utilidade10 (“flutuando de volta”17). Isso é seguido de uma alça
fechada ou mecânicas de deslize para fechar o espaço anterior
remanescente.10 Infelizmente, a fricção e o “empurro” das
extremidades terminais do fio (que cria emergências de pacientes
com dor) podem importunar a mecânica de deslize.
Aproximadamente quatro a seis meses são necessários para
alcançar o fechamento completo do espaço maxilar e para
prover qualquer benefício ortopédico antes que os Jasper
Jumpers e/ou os elásticos de Classe II sejam completamente
descontinuados. É importante que uma sólida intercuspidação
seja mantida (p. ex., elásticos intermaxilares em delta ou trian­
gulares) para manter a oclusão Classe I e evitar recidiva durante
a finalização do tratamento. Os segundos molares são subse­
quentemente colados, seguidos pela intercuspidação, dobras de
finalização e reposicionamento dos bráquetes, e outros procedi­
mentos de acabamento.
Os tempos de tratamento para pacientes recebendo terapia
combinada de Classe II têm sido relatados com uma média
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 129

Fig. 11-12 O tratamento foi iniciado para uma menina de 12 anos de idade que foi tratada com a versão original do Distal Jet e aparelhos
pré-ajustados. Fotografias faciais (A e B) e intrabucais (C) do pré-tratamento. D e E, Distalização molar foi completada em cinco meses e o
dispositivo foi convertido em um arco de Nance modificado. F a J, Retração subsequente dos dentes superiores remanescentes foi alcançada
em seis meses (suportada por Jasper Jumpers). O tratamento foi completado em 19 meses.

(Continua)

de 26 meses,40 mais curtos (aproximadamente quatro meses)
do que para pacientes tratados com aparelhos Herbst ou
Pendulum79 num tratamento típico de duas fases.98 Esses
tempos de tratamento são também comparáveis ao de uma
amostra de pacientes tratados com extração/não extração
com bráquetes autoligados Damon, examinados na Univer­
sidade de Temple (25 meses),99 àqueles tratados com brá­
quetes ligados tradicionais (23 meses100; 23 meses101), e duas
amostras de pacientes tratados consecutivamente usando o
Butterfly System do autor97 (N = 323, 25 meses; N = 295, 25
meses).102
Talvez com a adição de mini-implantes de ancoragem (DATs),
a terapia combinada de Classe II possa ser realizada com
(1) menos perda de ancoragem durante a distalização molar,
(2) mais previsibilidade para o tratamento de alguns pacientes
adultos, (3) menos necessidade de um aparelho ortopédico fixo
para manutenção de ancoragem pós-distalização, e (4) menores
tempos de tratamento.103
130 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 11-12 (Continuação) K a O, Fotografias faciais (K e L) e intrabucais (M-O) mostram os
resultados seis anos após fim do tratamento.
Fig. 11-13 Modificação de Bowman é uma modificação labo­
ratorial do Distal Jet. O tubo e o pistão do design original são
substituídos com um fio de curso sólido. Suporte de ancoragem do
botão de acrílico palatal e braços de suporte transpalatal são solda­
dos às bandas ou construídos para repouso oclusal, colados com
resina fotopolimerizável, nos primeiros pré-molares. A construção
simplificada e mais rígida é mais fácil de instalar, e o dispositivo é
autolimitante.
Modificação de Bowman
Uma modificação de laboratório alternativa do Distal Jet, a
modificação de Bowman (Fig. 11-13), simplifica a construção,
inserção e eventual conversão do aparelho para um arco de
suporte de Nance modificado. A porção do tubo/pistão do
design original do Distal Jet é substituída por um fio mais
rígido e sólido. A baioneta de fio duplo é soldada a laser em
um acessório de ativação secundária, com o parafuso de trava
angulado para a cúspide lingual do primeiro molar para per­
mitir fácil acesso intrabucal para a chave sextavada. Os apoios
oclusais podem ser colados com resina composta fotopolime­
rizável de baixa viscosidade nos primeiros pré-molares, em vez
de usar os braços de suporte típicos que são soldados às bandas
dos primeiros pré-molares. Esses apoios oclusais colados
também fornecem alguma abertura na mordida para facilitar
a distalização inicial.
Para ativar a Modificação de Bowman, a chave sextavada
distal (localizada no colar, soldada a laser ao fio da baioneta, que
é inserido na bainha lingual da banda do primeiro molar) é
afrouxada em um quarto de volta (sentido anti-horário) para
permitir translação distal do molar. O colar de ativação mesial
é então movido para trás para comprimir a mola superelástica
de hélice aberta, e então a chave sextavada é travada no fio de
curso para manter essa ativação (Figs. 11-14 e 11-15).
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 131

Fig. 11-14 A, Para iniciar o movimento molar distal com a Modificação de Bowman, a chave sexta­
vada posterior é afrouxada um quarto de volta, no sentido anti-horário. O colar de ativação anterior é
empurrado para trás para comprimir a mola de hélice superelástica e a chave sextavada travada no fio
de curso. B, Apenas depois de alcançada a relação molar Classe I, a chave sextavada posterior é travada
no fio de curso. Chaves sextavadas duplas previnem o movimento do molar. C, Os fios de suporte do
pré-molar são seccionados adjacentes ao botão de acrílico palatal. Note que as molas de hélice superelás­
tica não são removidas. O arco de suporte resultante é mais rígido porque não há tubo/pistão.

Fig. 11-15 A, Modificação de Bowman usada com aparelhos fixos inferiores (Butterfly System97)
para um paciente de 13 anos de idade com maloclusão Classe II. Note que o apoio oclusal colado
funciona como um plano de mordida. B a E, Pouca perda de ancoragem notada quando a distalização
molar é alcançada em oito meses sem bráquetes superiores. A dentição inferior é nivelada e alinhada
pelo encerramento da distalização.
132 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 11-16 Um menino de 12 anos de idade com uma relação molar Classe II moderada, discrepância maxilar significativa e perfil facial
favorável. Fotografias faciais (A) e intrabucais (B-D) do pré-tratamento. O tratamento foi iniciado com Modificação de Bowman e aparelhos
mandibulares pré-ajustados. E a I, No encerramento da distalização molar, as chaves sextavadas foram travadas e os fios de suporte pré-molar
seccionados no botão de acrílico. Os bráquetes maxilares foram colocados e a consolidação do espaço foi atingida. J a M, Fotografias faciais
(J) e intrabucais (K-M) do pré-tratamento. O tratamento total foi completado em 24 meses. A extração dos primeiros pré-molares superiores
poderia ser considerada um tratamento alternativo viável para esse tipo de situação.
 Capítulo 11   Terapia Combinada para Classe II 133

Somente quando a distalização molar suficiente é alcançada, a

chave sextavada distal é travada no fio de curso. Depois, os braços
de suporte dos primeiros pré-molares são seccionados, no botão de
acrílico, com uma broca carbide em caneta de alta rotação com
refrigeração de spray de água. Os bráquetes maxilares pré-ajusta­
dos podem agora ser colocados (Figs. 11-13, 11-16 e 11-17).
Em contraste ao Distal Jet padrão, a construção da Modifi­
cação de Bowman tem as seguintes vantagens:
• Mais rígida
• Não sujeita à separação nas partes de tubo/pistão do aparelho
original
• Trancado duplamente para manter a nova posição molar
• Desenhado para que a mola não tenha que ser removida
Conclusão
A terapia combinada de Classe II é um complemento aos apare­
lhos fixos tradicionais numa tentativa de reduzir a dependência
imprevisível de cooperação do paciente e para encerrar o trata­
mento de maneira consistente e a tempo.
Agradecimentos
Este capítulo é dedicado ao Dr. Aldo Carano, um dos criadores
do aparelho Distal Jet. Ele foi um amigo, colega e colaborador
e fará enorme falta.

Fig. 11-17 A, Foto intrabucal de um paciente com 13 anos de idade que foi tratado no momento
de esfoliação dos segundos molares decíduos inferiores. B, Distalização molar adequada foi alcançada
em sete meses usando Modificação de Bowman. Nivelamento e alinhamento concomitantes dos
dentes inferiores foi atingida com um aparelho pré-ajustado. C, O dispositivo foi então convertido
em um arco de Nance modificado simplesmente pelo travamento da chave sextavada distal e sec­
cionamento dos fios de suporte pré-molar. A retração dos dentes maxilares remanescentes foi con­
seguida usando mecânicas de deslizamento, suportada com elásticos intermaxilares (não foram
usados aparelhos ortopédicos). D, Tratamento foi completado em 26 meses.
134 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
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C ap í t u lo
12
Síndrome da
Deficiência Maxilar
James A. McNamara Jr.
U
m dos principais conceitos que surgiu durante os mais
de 40 anos de prática clínica em ortodontia do autor
refere-se ao diagnóstico e tratamento do que pode ser
denominado síndrome da deficiência maxilar.1 De fato, a deficiên­
cia maxilar transversa e/ou sagital pode ser um dos problemas
esqueléticos mais críticos na região craniofacial, especialmente
em pacientes com ancestrais europeus. Muitas das características
ou sintomas dos pacientes com esta condição foram reconheci­
das na ortodontia, mas raramente são combinadas conceitual­
mente. No entanto, talvez seja possível alcançar um resultado
terapêutico melhor nas estruturas do complexo maxilar do que
na mandíbula, particularmente no que se refere ao manejo da
dimensão transversa.
Manifestações Da Deficiência
Maxilar Transversal
As manifestações da deficiência maxilar transversal são encon­
tradas pelos ortodontistas diariamente, porém, em geral, não
são quantificadas. Como parte inicial da avaliação de um
paciente, recomenda-se que a distância entre os pontos mais
próximos dos primeiros molares superiores (i.e., largura trans­
palatina) seja mensurada2 (Fig. 12-1). Tipicamente, o arco
superior com uma largura transpalatina de 35 a 39 mm pode
acomodar uma dentição de tamanho médio sem apinhamento
ou diastemas. Entretanto, arcos maxilares menores do que
31 mm na largura transpalatina podem apresentar apinha­
mento, necessitando, portanto, de expansão ortopédica em
pacientes que estejam na fase de crescimento ou de expansão
assistida cirurgicamente em adultos.3 Outros fatores que devem
ser considerados quando se opta pela decisão de extração/
expansão incluem o tipo facial, o padrão de tecidos moles e o
nível de tônus muscular.
Desequilíbrios Esqueléticos Transversos
A utilização da expansão rápida da maxila (ERM) antes apenas
usada na correção da mordida cruzada posterior é hoje também
realizada em pacientes sem mordida cruzada, o que representa
um enorme salto conceitual. Os ortodontistas vêm usando tradi­
cionalmente a ERM na correção de mordidas cruzadas posteri­
ores, e quase só para isso. Ao contrário de técnicas agressivas
geralmente usadas no tratamento de distúrbios esqueléticos
anteroposteriores e verticais,4-8 vários ortodontistas têm se
mostrado relutantes em mudar as dimensões transversas do arco.
No entanto, a dimensão transversal da maxila pode ser a mais
adaptável de todas as regiões do complexo craniofacial. Muitos,
se não a maioria, dos desequilíbrios esqueléticos transversos na
maxila são ignorados ou simplesmente não são reconhecidos, e
então as opções de tratamento para tais pacientes são necessari­
amente mais limitadas do que naqueles nos quais os dese­
quilíbrios são considerados.
Apinhamento e Protrusão
Além da mordida cruzada, dois dos problemas mais encontrados
pelos ortodontistas são o apinhamento (Fig. 12-2, A) e a pro­
trusão (Fig. 12-2, B) dentária, sendo que ambos resultam de dis­
crepâncias entre o tamanho dos dentes e das arcadas. Howe et al.3
demonstraram que o apinhamento dentário parece estar mais
relacionado com a deficiência no perímetro da arcada do que com
dentes largos demais. Um fator primário no apinhamento den­
tário frequentemente é a deficiência transversal e/ou sagital
maxilar. Se a posição dos dentes superiores reflete a discrepância
esquelética, resulta em mordida cruzada; por sua vez, se a atresia
maxilar é camuflada pelos dentes, e ambos os arcos são atrésicos,
o apinhamento dentário sem mordida cruzada é observado.
137
138 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Sabe-se que um dos fatores limitantes nos problemas rela­
cionados ao tamanho do dente/tamanho da arcada é o espaço
disponível na arcada inferior. Infelizmente, a expansão orto­
pédica real da mandíbula não é possível, a não ser que as
técnicas de distração osteogênica recentemente desenvolvidas
sejam utilizadas. De forma curiosa, uma observação do autor
é que a posição dos dentes inferiores pode ser mais influen­
ciada pela morfologia esquelética da maxila do que pelo
tamanho ou formato da mandíbula.9 Por exemplo, após a
ERM na dentição mista, ocorre não só a expansão da maxila
com o expansor acrílico (Fig. 12-3), como também a amplia­
ção espontânea subsequente da arcada inferior em alguns
pacientes. Nos outros pacientes com falta de espaço na
mandíbula e apinhamento dentário dos incisivos, o autor
geralmente utiliza para expandir um aparelho removível infe­
rior de Schwarz (Fig. 12-4) para verticalizar os dentes poste­
riores inferiores que erupcionaram em um ângulo mais
lingual devido à maxila atrésica. O alargamento do arco man­
dibular ortodonticamente antes da expansão da maxila ortope-
dicamente permite uma maior ampliação da maxila por meio
Fig. 12-1 A largura transpalatina é medida partindo dos pontos
mais próximos da face palatina dos primeiros molares. A distância
transpalatina normal é de 35 a 39 mm nos dentes permanentes e de
33 a 35 mm na dentição mista.
Fig. 12-2 A, O apinhamento é um achado comum em pacientes com dentição mista. Este paciente
apresentava apinhamento dos incisivos inferiores e inclusão do dente 12. B, A protrusão dos dentes
superiores é evidente neste paciente.
da “descompensação” da posição dos dentes inferiores (Figs.
12-5 e 12-6).
Outros Sinais Clínicos da Deficiência Maxilar
A mordida cruzada e o apinhamento dentário são dois sinais
clínicos facilmente identificáveis que podem ser oriundos da
deficiência maxilar. Outras consequências da deficiência maxilar,
entretanto, podem não ser tão facilmente identificáveis e, muitas
vezes, não são detectadas. Por exemplo, dentes posteriores supe­
riores lateralmente inclinados (Fig. 12-7) podem camuflar uma
deficiência transversal maxilar. Esses pacientes têm o que parece
ser uma oclusão posterior normal, embora em uma inspeção
mais minuciosa perceba-se que a maxila é estreita (p. ex., com
distância intermolares < 31 mm), e que a curva de Wilson é
acentuada. As cúspides linguais dos dentes posteriores superi­
ores estendem-se além do plano oclusal, levando muitas vezes
a interferências de equilíbrio durante a função. Embora não
exista mordida cruzada, tais pacientes são candidatos à ERM
prévia a um tratamento pela técnica de edgewise.
Outras manifestações clínicas da deficiência maxilar são
espaços escuros nos cantos da boca (Fig. 12-8). Vanarsdall10
utilizou o termo “espaço negativo” para se referir às sombras
que aparecem nos cantos da boca durante o sorriso em alguns
pacientes que têm uma maxila estreita e cônica e um padrão
esquelético braquifacial ou mesofacial. Independentemente da
decisão pela extração ou manutenção dos dentes, a maxila pode
ser ampliada por meio da ERM, aumentando a largura transpala­
tina e eliminando ou reduzindo os espaços escuros no “corredor
bucal”. Este tipo de intervenção ortopédica resulta no que
muitos consideram uma aparência facial frontal mais agradável.
A utilização da ERM com finalidades estéticas (p. ex., “ampli­
ando o sorriso”) irá se tornar a cada dia mais uma indicação
para a ERM nos pacientes com arcos dentários estreitos.
Maloclusões Classe Iii
Não surpreende dizer que alguns tipos específicos de maloclusão
sagital também estejam associados à deficiência maxilar. Um dos
principais componentes da maloclusão Classe III é a retrusão
maxilar esquelética, uma condição que ocorre em quase metade de
 Capítulo 12   Síndrome da Deficiência Maxilar 139

todos os pacientes Classe III.11 O tratamento mais eficiente e mais
eficaz para os problemas causados pela maloclusão Classe III no
começo da dentição mista parece ser a ERM (Fig. 12-9) combinada
com a máscara facial ortopédica (Fig. 12-10), embora a utilização
recente de placas de ancoragem e tração ortopédica intermaxilar
por DeClerck12 tenha se tornado uma promessa importante nos
pacientes Classe III com problemas anteroposteriores graves.
Em alguns pacientes com dentição mista que apresentem
apenas desequilíbrios esqueléticos sutis, entretanto, o simples
fato de ampliar a maxila sem iniciar o tratamento com a máscara
facial pode levar à correção espontânea da mordida cruzada
anterior, e à resolução da relação molar Classe III.13 Nos pacientes
com problemas mais graves, um pequeno avanço esquelético da
maxila combinado com uma quantidade semelhante de avanço
dentoalveolar superior pode ser induzida pelo tratamento com­
binado da ERM com a máscara facial.14-16 O tratamento cirúr­
gico mais comum para esta condição no paciente adulto, no
momento, é a osteotomia Lefort I, um procedimento no qual a
maxila pode ser tanto avançada, quanto ampliada, ao invés de
depender de técnicas cirúrgicas que envolvam a mandíbula.
dos dentes posteriores geralmente tem uma discrepância trans­
versa de 3 a 5 mm entre a maxila e a mandíbula.
Parece que a maioria das maloclusões Classe II nos pacientes
com dentição mista está associada à atresia maxilar. Quando um
clínico está começando o tratamento na dentição mista, o
primeiro passo do tratamento da maloclusão Classe II sutil ou
moderada, caracterizada pelo menos em parte pela retrusão
esquelética mandibular suave e maxila atrésica (p. ex., distância
intermolar ≤ 30 mm no começo da dentição mista), deveria ser
a expansão ortopédica da maxila. Os dentes posteriores superi­
ores podem ser deixados em uma posição sobre-expandida,
com o contato sendo ainda mantido entre as cúspides palatinas
e as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores.2 A
oclusão é subsequentemente estabilizada pela utilização de uma
placa palatina removível na dentição mista ou, de forma

Maloclusões Classe Ii
Ao contrário do que se possa esperar intuitivamente, algumas
maloclusões Classe II também podem estar associadas à defi­
ciência maxilar. De uma perspectiva sagital, a protrusão esquelé-
tica maxilar ocorre em apenas 5% a 10% dos pacientes Classe
II descendentes de europeus, enquanto que cerca de 30% dos
pacientes Classe II podem ter retrusão esquelética maxilar,
muitas vezes associada a um ângulo nasolabial obtuso e ao
ângulo do plano mandibular acentuado.16 Além disso, várias
maloclusões Classe II, quando avaliadas clinicamente, não apre­
sentam constrição transversa da maxila óbvia. Quando os Fig. 12-3 Um expansor acrílico que é cimentado aos dentes
modelos dos pacientes são “manipulados” para uma relação de posteriores superiores é o aparelho de escolha em pacientes com
canino Classe I, entretanto, surge uma mordida cruzada uni ou dentição mista apresentando uma maxila atrésica. (Modificado de
bilateral. De fato, Tollaro et al.17 mostraram que um paciente McNamara JA Jr, Brudon WL: Orthodontics and dentofacial ortho-
Classe II com o que parece ser uma relação bucolingual normal pedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)

Fig. 12-4 Aparelho removível inferior de Schwarz. A, Após a colocação inicial. B, Após cinco
meses de tratamento ativo. Os dentes posteriores inferiores foram verticalizados e uma pequena
quantidade de espaço no arco foi obtida na região anterior inferior. (De McNamara JA Jr, Brudon
WL: Orthodontics and dentofacial orthopedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
140 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 12-5 Constrição lateral bialveolar. Visão frontal de um
paciente com maxila atrésica, na qual os molares inferiores ao invés
de erupcionarem em uma relação de mordida cruzada posterior
(linhas pontilhadas), erupcionaram lingualmente. A oclusão pela
vestibular parece normal e a mordida cruzada não é evidente. (De
McNamara JA Jr, Brudon WL: Orthodontics and dentofacial ortho-
pedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
Fig. 12-6 Um aparelho inferior de Schwarz pode ser usado para
verticalizar os dentes inferiores, levando a uma tendência à mordida
cruzada posterior. A maxila subsequentemente poderá ser mais
expandida devido ao fato de a arcada inferior ter sido inicialmente
ampliada. (De McNamara JA Jr, Brudon WL: Orthodontics and
dentofacial orthopedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
alternativa, aparelho ortodôntico completo combinado com
um arco transpalatino nos dentes permanentes.
Correção Espontânea da Maloclusão Classe II
Uma observação interessante (e de alguma forma surpreen­
dente) após os esforços iniciais para expandir os pacientes
Classe II no começo da dentição mista é a ocorrência de uma
correção espontânea da maloclusão Classe II durante o período
de contenção. Tais pacientes tinham tanto uma relação de molar
Classe II topo a topo ou completa. Geralmente, estes pacientes
não apresentavam desequilíbrios esqueléticos graves, mas eram
Fig. 12-7 A atresia maxilar pode levar a uma curva de Wilson
(CW) acentuada. Quando ocorre tal condição, as cúspides linguais
se inclinam levando a interferências no equilíbrio. Um plano
oclusal (PO) reto geralmente é um dos objetivos do tratamento. (De
McNamara JA Jr, Brudon WL: Orthodontics and dentofacial ortho-
pedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
Fig. 12-8 A atresia maxilar pode ser evidenciada pelos espaços
escuros que aparecem no canto da boca durante o sorriso. (De
McNamara JA Jr, Brudon WL: Orthodontics and dentofacial ortho-
pedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
tipicamente caracterizados clinicamente como tendo tanto
retrusão mandibular esquelética suave a moderada ou um perfil
facial ortognático. No momento da remoção do expansor, estes
pacientes apresentavam uma forte tendência para a mordida
cruzada vestibular com somente as cúspides palatinas dos dentes
posteriores tendo contato com as cúspides vestibulares dos
dentes posteriores inferiores. Após a remoção do expansor, uma
placa de manutenção superior foi utilizada para a estabilização.
Várias consultas depois, a tendência para a mordida cruzada
vestibular costuma desaparecer e alguns dos pacientes apresen­
tam agora uma sólida relação oclusal Classe I.
Deve-se ressaltar que a mudança na relação molar nestes
pacientes ocorreu antes da transição dos segundos molares
decíduos inferiores para os segundos pré-molares, o ponto no
qual uma melhoria na classificação de Angle ocorre algumas
vezes em pacientes não tratados devido ao movimento anterior
dos primeiros molares inferiores para o espaço livre de Nance.
Um grande estudo clínico prospectivo18 de pacientes da
clínica particular do autor com relação molar de Classe II com­
 Capítulo 12   Síndrome da Deficiência Maxilar 141

pleta e topo a topo tratados com expansão ortopédica precoce

da maxila está sendo atualmente realizado. A análise inicial de
cefalogramas laterais destes pacientes indica que uma melhora
espontânea na relação molar Classe II é um achado comum.
Essa correção espontânea nos forçou a repensar nossa
técnica de tratamento utilizada para correção da Classe II.
Tradicionalmente, os clínicos têm visto a maloclusão Classe II
como um problema sobretudo sagital e vertical. A experiência
com a correção pós-ERM do problema da Classe II nos
pacientes em crescimento indica que várias maloclusões Classe
II apresentam um forte componente transverso. A sobrexpan­
são da maxila, a qual é subsequentemente estabilizada com
uma placa palatina removível, desfaz a oclusão. O paciente
aparentemente se torna mais inclinado a posicionar a mandíbula
ligeiramente para frente,19 eliminando assim a tendência para
uma mordida cruzada vestibular e ao mesmo tempo melho­ Fig. 12-9 O gancho para a máscara facial foi conectado ao
expansor em acrílico para permitir a colocação dos elásticos. (De
rando a relação oclusal sagital. Presumivelmente, o cresci­
McNamara JA Jr, Brudon WL: Orthodontics and dentofacial ortho-
mento subsequente e a remodelagem das estruturas da
pedics, Ann Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
articulação temporomandibular fazem com que esta postura
inicial mude permanentemente.
A correção espontânea da Classe II, se for ocorrer, geral­
mente acontece durante os primeiros seis a 12 meses do
período de pós-ERM. A correção da Classe II pode ser melho­
rada adicionalmente no final do período da dentição mista por
meio do arco transpalatino que não só mantém o espaço livre
de Nance superior, mas também pode ser ativado sequencial­
mente para produzir a rotação do molar e sua verticalização.2
Neste momento, se a oclusão ainda tiver um componente
Classe II, técnicas adicionais de tratamento podem estar indi­
cadas (p. ex., ortopedia funcional dos maxilares, Forsus e elás­
ticos Classe II).
O fenômeno de correção espontânea após o tratamento de
ERM combinado com o uso rotineiro de um arco transpalatino
faz parte agora do nosso protocolo de tratamento na dentição
mista. Percebemos que a necessidade subsequente da ortopedia
funcional dos maxilares diminuiu muito na nossa prática clínica
durante a última década.

Conclusão
Os vários problemas ortodônticos discutidos neste capítulo
estão todos ligados à deficiência maxilar na dimensão transversa
ou sagital, ou nas duas. Os sinais da deficiência maxilar incluem
muito mais do que a mordida cruzada anteroposterior e api­
nhamento dos dentes superiores. Os sinais da deficiência maxilar
costumam aparecer juntos na síndrome da deficiência maxilar.
Comprovadamente, um aparelho ortopédico, o expansor rápido
da maxila, pode ser facilmente incorporado aos planos de trata­
mento em uma variedade de condições ortodônticas. A ERM é
útil tanto na correção dos distúrbios Classe II e Classe III, como
na resolução de discrepâncias suaves a moderadas no tamanho
do dente/perímetro do arco. Além disso, a ERM pode ser usada
para “ampliar o sorriso” enquanto melhora a passagem aérea
nasal em alguns pacientes.20 Muitos, ou até mesmo a maioria,
destes sinais aparecem no mesmo paciente com deficiência
maxilar, estando a expansão rápida maxilar disponível como um
adjunto no tratamento ortodôntico fixo, um procedimento que
Fig. 12-10 A máscara ortopédica facial de Petit é comumente
usada em pacientes com maloclusão Classe III. (De McNamara JA
Jr, Brudon WL: Orthodontics and dentofacial orthopedics, Ann
Arbor, Mich, 2001, Needham Press.)
presumivelmente será incorporado no futuro aos protocolos de
tratamento ortodôntico com uma frequência cada vez maior.
Agradecimentos
Este capítulo é escrito em homenagem ao Dr. Ram S. Nanda,
Professor Emérito e ex-chefe do Departamento de Ortodontia
na Universidade de Oklahoma. A família Nanda fez con­
tribuições importantes para a ortodontia, com seus irmãos Dr.
Ravindra Nanda, Chefe da Ortodontia na University of Con­
necticut, e o falecido Dr. Surender K. Nanda, colega de faculdade
e membro por muitos anos da University of Michigan. Para
142 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
mim é um prazer escrever este capítulo em homenagem às
importantes contribuições de uma vida feitas pelo Dr. Ram
Nanda à nossa especialidade.
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lary expansion on nasal airway resistance, Am J Orthod Dento-
facial Orthop 92:381–389, 1987.
C ap í t u lo
13
Protração Maxilar
Efetiva para Pacientes
Classe III
Peter Ngan e Hong He
Maloclusão Classe Iii
Definição
Angle publicou pela primeira vez a classificação de maloclusão
em 1899, que foi baseada unicamente na relação dos arcos den­
tários usando um modelo de estudo.1 A oclusão Classe I ocorre
quando a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior
permanente oclui-se no sulco vestibular do primeiro molar
inferior. A maloclusão Classe III ocorre quando os dentes infe­
riores ocluem mesialmente na largura de um pré-molar ou dis­
tâncias ainda maiores em casos mais extremos.
O advento da radiologia cefalométrica, em 1931, permitiu
aos profissionais discernirem o padrão esquelético subjacente
da maloclusão Classe III.2 Tweed3 dividiu as maloclusões Classe
III em (1) maloclusão pseudoClasse III, com mandíbula de
formato normal e maxila subdesenvolvida e (2) maloclusão
Classe III esquelética, com grandes mandíbulas. Moyers4 dividiu
as mésio-oclusões Classe III em três tipos distintos: ósseas, mus­
culares e dentais. A primeira condição é um padrão de cresci­
mento ósseo anormal, a segunda é um padrão muscular reflexo
adquirido de fechamento mandibular e a terceira é um pro­
blema no posicionamento dental.
Prevalência
A maloclusão Classe III é um problema observado com menor
frequência na prática clínica que a maloclusão Classe II ou Classe
I, ocorrendo em menos de 5% da população norte-americana.5,6
A prevalência é maior nas populações asiáticas. A incidência esti­
mada da maloclusão Classe III entre os coreanos, japoneses e
chineses é de 4% a 14%, devido à grande percentagem de pacien­
tes com deficiência maxilar nestas populações.7–9 No entanto, um
estudo com crianças chinesas com idades entre nove e 15 anos,
divididas em indivíduos com “pseudo” ou “verdadeira” maloclu­
são Classe III, encontrou uma prevalência muito menor desses
transtornos: 2,3 % e 1,7 %, respectivamente.10
Na população afro-americana, a incidência de maloclusão
Classe III é de 6,3 %.11 As maloclusões Classe III são mais pre­
valentes em hispânicos do que em caucasianos ou africanos. A
prevalência de maloclusão Classe III em latino-americanos é de
cerca de 9,1%, similar à prevalência encontrada nos norte-
americanos de origem mexicana (8,3%), conforme a pesquisa
NHANES.12
Quanto aos componentes da maloclusão Classe III, um
estudo envolvendo pacientes com maloclusão Classe III cirúr­
gicos demonstrou que a combinação de maxila subdesenvolvida
e mandíbula sobredesenvolvida ocorreu em 30,1% dos casos; os
indivíduos com uma maxila normal e uma mandíbula sobrede­
senvolvida representaram 19,2% da amostra.13 Entretanto, a
maioria dos pacientes coreanos apresentava uma maxila normal
e uma mandíbula sobredesenvolvida (47,7%), com poucos
pacientes apresentando uma maxila subdesenvolvida e uma
mandíbula sobredesenvolvida (13,5%).14
Etiologia
O crescimento esquelético Classe III apresenta uma base multi­
fatorial, que é influenciada por genética, função, deformidades,
tamanho e posição dos ossos. De acordo com Enlow,15 os ossos
faciais que contribuem para um padrão esquelético Classe III
incluem a base anterior e posterior do crânio, o complexo naso­
maxilar e o ramo e corpo da mandíbula. Somente alguns tipos
de maloclusão Classe III são causados por interferências espe­
cíficas do crescimento. Estas interferências podem ser causadas
por hábitos ou estar relacionadas a padrões de crescimento.
143
144 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Assim, indivíduos com hábitos posturais da mandíbula e respi­
ração bucal podem apresentar uma maloclusão de tipo Classe
III.16 Esta pesquisa também demonstrou que interferências na
função oclusal, tais como a sobressaliência reversa, podem
alterar a direção e a forma da mandíbula.
Os casos mais graves de maloclusão Classe III são causados por
uma combinação de características hereditárias, agravadas
por fatores ambientais.17 De acordo com Park e Baik,18 a etiologia
da maloclusão Classe III pode ser classificada em três tipos, com
base na posição da maxila em relação ao esqueleto craniofacial.
Os indivíduos do tipo A têm uma maxila normal e uma mandí­
bula aumentada, que é classificada como prognatismo mandibu­
lar verdadeiro. Os indivíduos do tipo B têm tanto a maxila quanto
a mandíbula aumentadas, sendo que a mandíbula é maior do que
a maxila; eles apresentam um ângulo nasolabial agudo e um ponto
A posicionado anteriormente. Os indivíduos tipo C têm hipopla­
sia da maxila; seu perfil facial é côncavo, com um ângulo nasola­
bial excessivamente grande, que é frequentemente camuflado pela
compensação dentoalveolar.
Os pacientes com maloclusão Classe III podem apresentar
diversas combinações de outros padrões esqueléticos e dentários
anormais. As características esqueléticas mais comuns incluem
uma base craniana anterior reduzida, ângulo goníaco mais obtuso,
uma fossa mandibular posicionada anteriormente, uma diminui­
ção da flexura da base do crânio, uma discrepância sagital da
maxila e/ou mandíbula e aumento da altura facial anteroinferior.
Os achados dentais geralmente incluem molares e caninos Classe
III de Angle, incisivos inferiores retroinclinados, incisivos supe­
riores proclinados e uma relação topo-a-topo dos incisivos ou
sobressaliência negativa.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial nas maloclusões Classe III esqueléticas
desempenha um papel importante no sucesso dos resultados do
tratamento. O momento do tratamento ortodôntico tem sido
sempre um tanto quanto controverso,19 e o prognóstico é sempre
cauteloso até o término do crescimento. As variações na mag­
nitude e expressão da maloclusão Classe III podem levar a
algumas dificuldades durante o diagnóstico. Conforme mencio­
nado, um paciente pode apresentar uma combinação de uma
ou mais deformidades dentofaciais, tais como prognatismo
mandibular verdadeiro ou retrognatismo maxilar. Para diferen­
ciar as causas subjacentes de uma maloclusão Classe III, tem
sido sugerido um método simplificado de avaliação de
pacientes.20–22
Primeiro, é importante questionar o paciente e os pais a
respeito da existência de uma mandíbula grande ou uma
mordida cruzada anterior entre os membros da família. Se um
parente próximo necessitou de cirurgia ortognática, o paciente
em exame também pode apresentar uma discrepância esquelé­
tica grave.
Segundo, é importante avaliar a presença de um desvio fun­
cional. Deve ser avaliada a relação entre a maxila e a mandíbula
para determinar se existe uma discrepância entre a relação cên­
trica e a oclusão cêntrica. O reposicionamento anterior da man­
díbula pode ser causado pelo contato anormal dos dentes, que
força a mandíbula em protração. Esses pacientes tendem a apre­
sentar um padrão esquelético Classe I, perfil facial normal e
relação molar Classe I em relação cêntrica, mas um padrão
esquelético e dentário Classe III em oclusão cêntrica. A correção
precoce desta “pseudo” condição Classe III pode proporcionar
um ambiente mais favorável para o crescimento futuro.
Terceiro, a radiografia cefalométrica lateral é necessária para
completar o diagnóstico e auxiliar o odontologista no planeja­
mento do tratamento. A análise cefalométrica é necessária para
registrar quantitativamente a gravidade da maloclusão Classe
III e para determinar a causa da deformidade. As medidas cefa­
lométricas que relacionam a maxila com a mandíbula (p. ex., o
ANB, Wits e as medidas lineares de diferença entre o côndilo ao
ponto A e côndilo ao gnátio) são particularmente úteis na quan­
tificação da gravidade da maloclusão (Tabela 13-1).
A análise discriminante demonstrou que a avaliação Wits é
mais decisiva na distinção do tratamento de camuflagem do
tratamento cirúrgico.23 A média de Wits para o tratamento de
camuflagem foi de −4,6 ± 1,7 mm e para o tratamento cirúrgico
foi de −12,1 ± 4,3 mm. Assim, com base na avaliação Wits, a
gravidade dos pacientes com maloclusão esquelética Classe III
pode ser agrupada nas categorias vermelho, verde e amarelo.24
Os pacientes com a avaliação Wits superior a 12 mm são cha­
mados de “vermelhos” e podem, por fim, exigir uma cirurgia
ortognática para correção da deformidade óssea. Pacientes com
avaliação Wits menor que 4 mm são chamados de “verdes” e,
provavelmente, podem ser camuflados pela movimentação
ortodôntica dos dentes. Os pacientes com a avaliação Wits entre
4 e 12 mm são chamados de “amarelos” e necessitam de uma
análise mais aprofundada, como radiografias seriadas
e uma análise GTRV (vetor de crescimento em resposta ao
tratamento)25 antes de se decidir por camuflar a maloclusão ou
aguardar a conclusão do crescimento antes de realizar um tra­
tamento cirúrgico.
Quarto, uma avaliação clínica minuciosa pode ser o exame
mais importante para o diagnóstico quando o objetivo do pla­
nejamento do tratamento é aperfeiçoar a estética facial.26 A
relação esquelética anteroposterior e as proporções verticais
faciais devem ser avaliadas com o paciente sentado ereto, com
a cabeça na posição natural. Deve ser registrada qualquer desar­
monia no perfil. De modo similar, deve-se avaliar neste momento
as dimensões transversais, juntamente com qualquer assimetria
TABELA 13-1
Variáveis Cefalométricas e Padrões para
Pacientes Classe III
Variáveis cefalométricas Padrão (Idade
intermaxilares seis a 18 anos)
Análise Wits 0 mm
Diferença maxilo-mandibular 23 mm (12 anos)
Ângulo ANB 2 graus
Meridiano zero
Maxila +2,3 mm
Pogônio 0 mm
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III
facial e dentária. Também devem ser examinadas as articulações
temporomandibulares, musculatura associada e mucosa oral.
A discussão a seguir destaca diversas abordagens para a uti­
lização de tração reversa da maxila no tratamento da maloclu­
são Classe III.
Protração Da Maxila
Pacientes com maloclusão Classe III em desenvolvimento podem
ser tratados com mentoneiras, máscaras faciais, aparelhos funcio­
nais removíveis ou aparelhos fixos.27–30 As máscaras faciais de
protração têm sido utilizadas no tratamento de pacientes com
maloclusão Classe III e deficiência maxilar.28,31–33 A máscara facial
tem um fio ajustável anterior que pode acomodar uma tração
para baixo e para a frente da maxila com elásticos. Para minimizar
a inclinação do plano palatal, os elásticos de protração são ligados
próximos aos caninos superiores, com uma tração para baixo e
para a frente de 30 graus em relação ao plano oclusal.34 A protra­
ção maxilar geralmente requer 300 a 600 g de força de cada lado,
dependendo da idade do paciente. Os pacientes são instruídos a
usar o aparelho durante 12 horas por dia.
Na dentição mista, um aparelho de expansão bandado ou
colado pode ser fabricado como ancoragem para a tração
maxilar. Os pacientes com um aumento na altura facial inferior
podem se beneficiar do uso de um aparelho de expansão colado,
que proporciona um efeito temporário de plano de mordida
superior. Além disso, pode ser usado um aparelho maxilar
colado em pacientes com sobremordida profunda e sobreoclu­
são mandibular para facilitar o salto da mordida cruzada ante­
rior.35 O aparelho de expansão é ativado duas vezes por dia
(0,25 mm por ativação) pelo paciente ou seus pais, por 7 a
10 dias. Em pacientes com maxila mais constrita, a ativação do
aparelho é realizada por duas semanas ou mais.
Suturas Faciais
Diversas suturas faciais desempenham um papel importante
no desenvolvimento do complexo nasomaxilar, incluindo as
suturas frontomaxilar, nasomaxilar, zigomático-temporal,
Fig. 13-1 Suturas faciais que desempenham um papel importante no desenvolvimento do com­
plexo nasomaxilar. A, Vista anterior. B, Vista lateral.
145
zigomático-maxilar, pterigopalatina, intermaxilar, etmomaxi­
lar e lacrimomaxilar (Fig. 13-1).
Estudos em animais demonstraram que o complexo maxilar
pode estar deslocado anteriormente, levando a mudanças signifi­
cativas nas suturas faciais.36–38 No entanto, a protração maxilar
nem sempre resulta em movimentação para a frente da maxila.
Com a mesma linha de força, diferentes ossos mediofaciais são
deslocados em direções diferentes, dependendo dos momentos de
força gerados na suturas.39 O centro de resistência da maxila está
localizado nos contatos distais dos primeiros molares superiores,
a meia distância entre o plano oclusal funcional e a borda inferior
da órbita.40 A protração da maxila abaixo do centro da resistência
leva a uma rotação anti-horária da maxila, que pode ser desfavo­
rável para pacientes com tendência à mordida aberta.41
Correção da Mordida Cruzada e da Sobressaliência/
Sobremordida
Clinicamente, a mordida cruzada anterior pode ser corrigida
com três a quatro meses de expansão e protração maxilar,
dependendo da gravidade da maloclusão. Pode-se esperar
melhora na sobremordida e na relação molar com um trata­
mento adicional de quatro a seis meses.
Um ensaio clínico prospectivo concluiu que a correção da
sobressaliência foi decorrente do movimento para a frente da
maxila (31%), movimento para trás da mandíbula (21%),
movimento vestibular dos incisivos superiores (28%) e movi­
mento lingual dos incisivos inferiores (20%).42 A sobrecorreção
da relação sobressaliência e molar foi altamente recomendada
para antecipar um crescimento mandibular desfavorável. A
sobremordida melhorou com a erupção dos dentes posteriores.
A altura total da face foi aumentada pelo movimento inferior
da maxila e rotação para baixo e para trás da mandíbula.
De acordo com vários estudos clínicos, o avanço médio da
maxila é de cerca de 1 a 3 mm, em seis a oito meses de protra­
ção maxilar.28,31,32,43,44 Uma meta-análise a respeito da eficácia
do tratamento com máscara facial de protração constatou que
a variação média na avaliação Wits foi de 4 a 6 mm e o movi­
mento horizontal médio do ponto A foi de 1 a 3 mm.45
146 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Momento do Tratamento
Uma questão crítica para a protração maxilar diz respeito ao
melhor momento para iniciar o tratamento com a máscara
facial. O objetivo principal do tratamento precoce com a máscara
é reforçar o deslocamento anterior da maxila pelo crescimento
das suturas. Estudos histológicos demonstraram que a sutura
palatina mediana é ampla e suave durante a “infância” (8 a 10
anos) e que se torna mais escamosa e justaposta no estágio
“juvenil” (10 a 13 anos).46–47 Biologicamente, as suturas circum-
maxilares são suaves e amplas antes dos oito anos e se tornam
mais fortemente interdigitadas próximo da puberdade.48
Esses resultados referem-se a observações de estudos clínicos
mostrando que a tração reversa da maxila é eficaz nas dentições
decídua, mista e também permanente jovem. Vários estudos
sugerem que um maior grau de deslocamento anterior da
maxila pode ser encontrado quando o tratamento é iniciado na
dentição decídua ou mista precoce.31,32
O momento ideal de intervir em uma maloclusão Classe III
é durante a erupção inicial dos incisivos superiores. Uma sobre­
mordida/sobressaliência positiva ao final do tratamento com a
máscara facial parece manter a oclusão anterior.
Outra questão importante é saber se os resultados da protra­
ção precoce podem ser sustentados quando ocorre o subsequente
crescimento mandibular durante o estirão da puberdade. Em um
ensaio clínico prospectivo, o tratamento com a máscara de pro­
tração iniciado na fase de dentição mista manteve-se estável por
dois anos após a remoção dos aparelhos.42 Isto provavelmente
resultou da sobrecorreção e do uso de um aparelho funcional
como contenção por um ano. Quando estes pacientes foram
seguidos por mais dois anos, 15 dos 20 pacientes mantiveram
uma sobressaliência positiva.42 Em pacientes que recidivaram
para uma sobressaliência negativa, a mandíbula cresceu mais que
a maxila no sentido horizontal. Quando estes pacientes foram
acompanhados por mais quatro anos (oito anos após o trata­
mento, até cerca de 17,5 anos de idade), 14 dos 20 pacientes
(67%) mantiveram uma sobressaliência positiva.49 Para os
pacientes que recidivaram para uma sobressaliência inversa, a
mandíbula cresceu quatro vezes mais que a maxila, em compa­
ração com a relação de duas vezes que foi encontrada no grupo
estável.
Esses resultados sugerem que em um ensaio clínico aleatório em
que os pacientes são seguidos até ao término do crescimento
puberal, dois em cada três pacientes (67%) terá um desfecho favo­
rável. Cerca de um terço dos pacientes pode ser candidato à
cirurgia ortognática quando tiverem mais idade, devido ao
padrão de crescimento desfavorável. Os pacientes tratados com
máscara de protração na dentição mista precoce ou mista tardia
e permanente foram acompanhados após uma segunda fase de
tratamento com aparelho fixo, observou-se a manutenção das
melhorias apenas naqueles tratados com máscara na denti­
ção mista precoce.50 Especificamente, foi observado um
movimento adicional em protração da maxila de 1,8 mm no
grupo tratado precocemente em comparação aos controles.
No grupo de dentição mista tardia não foi observada dife­
rença significativa no movimento de protração da maxila
após a puberdade, em comparação com os controles.
Uso De Onplants Para Melhorar
A Ancoragem
A ancoragem ortodôntica é definida como a resistência ao
movimento dentário indesejável. Muitos meios convencionais
para melhorar a ancoragem ortodôntica são inferiores ao ideal
porque dependem de estruturas que são potencialmente móveis
(dentes) ou da colaboração dos pacientes em usar aparelhos
extraorais ou elásticos. Além disso, estes meios convencionais
de ancoragem normalmente não são suficientes para suportar
as intensas forças, como as usadas em ortopedia.
Por sua vez, os implantes e onplants no palato têm demonstrado
sucesso como dispositivos de ancoragem temporária (DATs), já que
eles oferecem ancoragem máxima em virtude da integração óssea
e podem ser removidos após a conclusão do tratamento ortodôn­
tico.51–55 Os implantes e onplants no palato podem ser conectados
por arcos transpalatais para movimentar os segmentos de dentes
ou utilizados em pacientes com ancoragem dentária insuficiente,
devido à perda de dentes ou doença periodontal.
O uso de onplants para ancoragem ortodôntica ou ortopé­
dica é uma área relativamente nova da pesquisa e as investiga­
ções são limitadas. Em 1995, Block e Hoffman51 relataram o uso
bem-sucedido de um onplant (um disco subperiosteal) como
ancoragem ortodôntica em um estudo experimental em cães e
macacos. Trata-se de um acessório relativamente plano, em
forma de disco de 7,7 mm (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia),
com uma superfície texturizada coberta com hidroxiapatita
para a integração com o osso.
Ao contrário dos implantes, os onplants exigem apenas um
procedimento cirúrgico simples para inserir e retirar, o que os
torna mais versáteis como unidades de ancoragem em ortodon­
tia. Também ao contrário dos implantes, que são colocados em
bases ósseas recém-preparadas no osso alveolar, os onplants são
integrados ao osso em superfícies ósseas relativamente inativas.
Eles podem ser colocados em pacientes em diversos estágios de
erupção dentária. Os onplants são colocados cirurgicamente na
parte plana do osso palatino, próximo da região molar. O pilar
é feito de tal forma que ele pode ser conectado a uma barra
transpalatina para movimentação dentária ou ancoragem.
O sucesso do uso de onplants como ancoragem ortodôntica
depende clinicamente da quantidade de força que ele pode
suportar. Estudos piloto em macacos e cães demonstraram que
os onplants podem ser usados como ancoragem estável para
mover os dentes e podem atuar como pilares para a distração
osteogênica da mandíbula.1 Nestes experimentos, os onplants
forneceram 3,06 newtons (N) de força contínua e 711 N de força
de cisalhamento.51 Clinicamente, os onplants têm sido aplicados
com sucesso para fechar espaços ortodonticamente,56 ajudar a
mover molares distalmente,57 irromper dentes oclusalmente58 e
fornecer ancoragem para protração da maxila.59
Procedimento Clínico
Após a anestesia local do palato, é realizada uma incisão para­
marginal na mucosa palatal da área pré-molar em direção a
linha média (Fig. 13-2, A-C). O tecido é tunelizado para baixo,
em toda a sua espessura, além da linha média, até o eventual
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III 147

Fig. 13-2 Procedimento para a ancoragem do onplant na protração maxilar. A a C, Colocação

cirúrgica do onplant. A, Superfície de hidroxiapatita (HA) do onplant. B, Onplant é inserido no túnel
com a superfície de HA diretamente na superfície óssea. C, Onplant é deslizado em direção à linha
média do palato e sutura dos tecidos. D a G, Fabricação do stent Vacuform. D, Vacuform. E, Colocação
da massa no local onde está o onplant. F, Stent finalizado. G, Inserção do stent. H a K, Exposição do
onplant após a integração óssea. H, Tecido perfurado. I e J, Remoção dos tecidos sobre o onplant.
K, Remoção da cobertura do onplant. L a O, Inserção do pilar transmucoso e cicatrizador. L, Chave
de fenda para inserir o pilar transmucoso.
148 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 13-2 (Continuação) M, Pilar posicionado. N, Inserção do cicatrizador. O, Cicatrizador

posicionado. P a S, Transferência da posição do pilar para o modelo de gesso. P, Inserção do trans­
ferente de moldagem. Q, Transferente de moldagem posicionado. R, Moldagem para transferir a
posição do pilar. S, Implante simulado é usado para verter o modelo de trabalho. T e U, Fabricação
da contenção de prata. T, Contenção de prata no modelo de gesso. U, Vista lateral da contenção de
prata no modelo de gesso. V a X, Conexão da contenção de prata ao onplant com a barra transpa­
latina. V, Moldagem com bandas nos molares posteriores. W, Soldando a barra transpalatina à
contenção de prata no modelo de gesso. X, Unindo o aparelho ao onplant no paciente.
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III
local de implantação. O onplant é então inserido no túnel e
deslizado para a posição, com a superfície de hidroxiapatita
diretamente no osso, próximo da linha média do palato. Um
stent Vacuform é usado pelo paciente 24 horas por dia, durante
10 dias, para colocar pressão sobre o onplant (Fig. 13-2, D-G).
Esta etapa é fundamental para minimizar o movimento do
onplant durante a integração óssea, que leva de três a quatro
meses.
Uma vez que a integração é alcançada, é colocado um pilar
transmucoso ao expor o onplant utilizando um perfurador de
tecido (Fig. 13-2, H-K). O parafuso de tampa é removido e é
colocado um pilar de parafuso com cicatrizador (Fig. 13-2, L-
O). Para transferir a posição do pilar para um modelo de gesso,
é realizada uma moldagem direta com moldeira aberta pela
exposição do onplant, retirando seu parafuso de tampa e garan­
tindo o transferente de moldagem (Fig. 13-2, P-R). Uma simu­
lação de implante é usada para o modelo de trabalho (Fig. 13-2,
S). Um arco transpalatal é anexado ao onplant e soldado à con­
tenção de prata (Fig. 13-2, T e U), que conecta todos os dentes
superiores (Fig. 13-2, V-X).
Estudo de Caso
A Figura 13-3 mostra uma menina de oito anos que apresentava
um perfil facial côncavo, apinhamento dos dentes anteriores e
uma mordida cruzada anterior (A-G). A radiografia cefalomé­
trica mostrou uma maloclusão Classe III e uma maxila defi­
ciente (H). A radiografia panorâmica revelou um canino
superior esquerdo impactado (I).
A paciente foi tratada com uma máscara de protração
maxilar, usando um onplant como ancoragem (Fig. 13-4). A
máscara facial de Petit (Ormco Corporation, Orange, Califór­
nia) foi equipada com elásticos que aplicavam cerca de 400 g de
força em cada lado. A força foi dirigida da área do canino, 30
graus em relação ao plano oclusal, para se contrapor a rotação
anti-horária do plano palatal. A paciente foi orientada a usar a
máscara durante 12 horas por dia.
A tração foi mantida por 12 meses, até que foi realizado o
movimento clínico suficiente da maxila, para melhorar a esté­
tica do terço médio da face (Fig. 13-5). No final do período de
protração, o onplant foi removido por meio de um elevador
cirúrgico (Fig. 13-6).
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob
anestesia local. O tecido mole ao redor do onplant cicatrizou-se
em duas semanas, sem intercorrências. A aceitação do paciente
perante os resultados cirúrgicos foi positiva, dor e desconforto
pós-operatório foram insignificantes.
A fase II do abrangente tratamento ortodôntico foi realizada
ao final do período de crescimento puberal da paciente. A Figura
13-7 mostra a melhora substancial nas relações esquelética e
dentária após a conclusão do tratamento ortodôntico.
Distração Sutural Para Desarticulação
Da Maxila
A expansão e protração das suturas induzem a um novo cresci­
mento ósseo por estiramento mecânico da suturas.60–63 As
149
suturas craniofaciais são tecidos osteogênicos entre ossos mem­
branosos opostos. A separação experimental colocando forças
de tração nas suturas craniofaciais em animais se assemelha às
atividades suturais observadas durante o crescimento normal,
embora de modo mais agudo. A resposta à tração mecânica
inclui um alargamento das suturas, mudanças na orientação dos
feixes de fibras, aumento no número de osteoblastos e deposição
de osteoide em ambas as superfícies do osso sutural.
Clinicamente, a expansão da maxila pode desarticulá-la para
permitir que ela seja protraída de modo mais favorável. Acre­
dita-se que uma maxila bem-desarticulada seja essencial quando
são utilizados aparelhos dentários com efeitos ortopédicos. Um
protocolo semanal alterna uma rápida expansão e constrição da
maxila para desarticulá-la sem expandir além do que foi pro­
posto anteriormente.64–66 Em geral, são necessárias sete a nove
semanas para liberar o maxilar. Quando utilizado este método,
foi observada uma protração média da maxila de 5,8 mm no
ponto A.65
Estudo de Caso
A Figura 13-8 mostra um menino de oito anos, tratado com
um aparelho expansor com dobradiça dupla (U.S. Patent no.
6334771 B1) e uma máscara de protração (A-F). Este apare­
lho expansor com dobradiça dupla foi projetado para ampliar
e rotacionar cada metade do maxilar para fora, a fim de
proporcionar um maior deslocamento anterior, com menor
risco de reabsorção óssea posteriormente às tuberosidades
maxilares (G-K).
A maxila foi expandida 1 mm por dia (quatro ativações),
durante uma semana. Na semana seguinte, a maxila foi subme­
tida à constrição de 1 mm por dia. Este processo se repetiu por
sete semanas, até que foi alcançada uma desarticulação sufi­
ciente. A máscara facial foi então ajustada com uma força de
protração de 400 g em cada extremidade, liberada por um elás­
tico (3/8 polegada, 14 onças) inserido entre o gancho do apare­
lho de expansão até o gancho da máscara facial. O paciente foi
orientado a usar a máscara 12 horas por dia, durante seis
meses.
A mobilidade da maxila foi observada clinicamente no final
do protocolo de expansão. A mordida cruzada anterior foi
corrigida dentro de dois a três meses de protração maxilar.
Continuou-se a realizar a sobrecorreção da maxila até obter
uma sobressaliência de 3 a 4 mm, prevendo o possível cresci­
mento excessivo da mandíbula durante a fase de contenção
(Fig. 13-8, L-Q).
Conclusão
O tratamento ortodôntico utilizando protração maxilar em
pacientes com maloclusão Classe III pode ser eficaz com o
auxílio de dispositivos de ancoragem temporária, tais como
implantes palatais ou onplants. A distração das suturas da
maxila em pacientes jovens permite uma protração mais efi­
ciente da maxila. Um futuro método inovador de tração maxilar
pode incluir o uso de microplacas e DATs menos invasivos,
como microparafusos.
150 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 13-3 Protração maxilar em uma menina de oito anos com maloclusão Classe III. A a G, Foto­
grafias pré-tratamento, intra e extrabucais. A, Vista frontal da face. B, Perfil lateral da face. C, Vista
frontal intrabucal. D, Vista lateral direita intrabucal. E, Vista lateral esquerda intrabucal. F, Vista
oclusal maxilar. G, Vista oclusal mandibular. H e I, Radiografias pré-tratamento. H, Cefalograma
lateral. I, Radiografia panorâmica.
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III 151

Fig. 13-4 Mesma paciente da Figura 13-3. A e B, Colocação do onplant e conexão da contenção de
prata com a barra transpalatina. A, Vista bucal esquerda. B, Vista oclusal maxilar. C e D, Mudanças
faciais na paciente após a protração maxilar. C, Vista anterior, após o tratamento com máscara facial.
D, Vista anterior, com máscara facial.
152 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 13-5 Mesma paciente das Figuras 13-3 e 13-4. A,

Perfil lateral com máscara facial. B, Perfil lateral após o
tratamento com máscara facial. C, Radiografia cefalomé­
trica lateral, mostrando a posição do onplant após a pro­
tração maxilar.
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III 153

Fig. 13-6 Remoção do onplant após tratamento com máscara facial, na mesma paciente. A,
Remoção do onplant. B, Superfície do onplant que se integra ao osso.
154 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 13-7 Mesma paciente das Figuras 13-3 a 13-6 após o tratamento. A a I, Fotografias pós-
tratamento, intra e extrabucais. A, Perfil lateral. B, Perfil anterior. C, Perfil anterior, sorrindo. D, Vista
anterior, sorrindo. E, Vista anterior. F, Vista lateral direita. G, Vista lateral esquerda. H, Vista oclusal
maxilar. I, Vista oclusal mandibular.
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III 155

Fig. 13-7 (Continuação) J e K, Radiografias pós-tratamento. J, Cefalograma lateral. K,

Radiografia panorâmica.
Fig. 13-8 Uso de aparelho expansor com dobradiça dupla e máscara facial de protração em um
menino de oito anos com maloclusão Classe III. A a F, Fotografias pré-tratamento, intra e extrabucais.
G a K, Fotografias intrabucais do progresso. L a Q, Fotografias pós-tratamento, intra e extrabu­
cais. (Paciente tratado por Dr. Thuy Do-Delatour).
 Capítulo 13   Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III
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C ap í t u lo
14
Considerações
Etiológicas e
Terapêuticas da
Mordida Aberta
Kazunori Yamaguchi
O
s pacientes com mordida aberta muitas vezes se queixam
de distúrbios funcionais, tais como dificuldades em cortar
e mastigar alimentos com os incisivos superiores e inferi­
ores (Fig. 14-1), bem como dificuldades na fala. Os odontólogos
precisam entender os fatores que causam este problema dentofacial
esquelético e estabelecer soluções terapêuticas adequadas.
CLASSIFICAÇÃO DA MORDIDA ABERTA
Existem três tipos de mordida aberta (Fig. 14-2). O hábito de
sucção de dedo durante a infância impede a erupção normal dos
dentes anteriores e o crescimento alveolar, induzindo a uma
mordida aberta dentoalveolar. A prevenção de hábitos deletérios é
de grande utilidade para melhorar este tipo de mordida aberta. A
mordida aberta esquelética associada a um padrão dolicofacial
pode ser dividida em dois tipos. O primeiro, causado pela rotação
no sentido horário da mandíbula; o segundo, pela deformação do
esqueleto, tais como angulação da maxila e desvio do ângulo
goníaco da mandíbula.
A mordida aberta está sempre acompanhada de um hábito
de deglutição atípica. Os indivíduos com um padrão dolicofa­
cial parecem apresentar menor contração dos músculos eleva­
dores da mandíbula, menor atividade eletromiográfica (EMG)
dos músculos durante o apertamento voluntário máximo e
menor força oclusal que os valores correspondentes em indi­
víduos com um padrão braquifacial.1-5
Mecanismos da Mordida Aberta Esquelética
O principal mecanismo responsável pela mordida aberta
esquelética é uma diferença proporcional entre as alturas faciais
anterior e posterior. A altura vertical do complexo nasomaxilar,
a altura do ramo e os dentes posteriores são importantes fatores
que determinam a posição mandibular vertical. Qualquer
extrusão dos dentes posteriores resultará em uma rotação da
mandíbula no sentido horário (Fig. 14-2).
MASTIGAÇÃO E POSIÇÃO VERTICAL DOS
DENTES POSTERIORES
A magnitude e duração da aplicação da força são fatores importantes
para a estabilidade da posição do dente. O contato oclusal e o movi­
mento eruptivo ou extrusivo do dente determinam a posição vertical
dos dentes posteriores. A magnitude da força de contato do dente
nos dentes posteriores depende da intensidade da atividade muscu­
lar. A duração do contato diário do dente varia entre uma e três horas,
dependendo da duração da mastigação, deglutição e dormir.6-8
A menos que a magnitude e duração da força de contato
oclusal sejam suficientes para evitar a extrusão dos dentes pos­
teriores, eles vão extruir, resultando em mordida aberta. Por
exemplo, as características dos alimentos ou hábitos alimentares
de jovens (como o consumo de dieta mole em um curto período
e refeições irregulares) podem resultar em redução no contato
dentário dos dentes posteriores e subsequente desenvolvimento
de problemas oclusais verticais.
A pesquisa do autor foi baseada em um questionário para
estudantes de odontologia com idades entre 18 e 26 anos.
Encontrou-se que 55% dos estudantes do sexo masculino e 81%
do feminino realizam regularmente três refeições por dia. Os
estudantes do sexo masculino relataram gastar 48,1 minutos
para ingerir as três refeições, enquanto no sexo feminino este
tempo foi de 60 minutos (Tabela 14-1).
Considerando estes resultados, hipotetiza-se que intensificar
o efeito vertical nos dentes posteriores ao aumentar o grau e a
duração do contato oclusal é uma estratégia útil para (1) pro­
mover o desenvolvimento saudável da oclusão em crianças em
fase de crescimento e (2) obter um resultado estável após o
tratamento ortodôntico ou ortognático.
159
160 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 14-1 Fatores etiológicos e características morfológicas da mordida aberta.

Fig. 14-2 Classificação da mordida aberta. A, Tipo 1: Mordida aberta dentoalveolar. Hábito de
sucção de dedo impede a erupção normal dos dentes anteriores e o crescimento alveolar. A correção
dos hábitos deletérios deve melhorar este tipo de mordida aberta. B, Tipo 2: Mordida aberta esquelé­
tica com um padrão dolicofacial, causada pela rotação da mandíbula no sentido horário. C, Tipo
3: Mordida aberta esquelética causada por deformação do esqueleto, tais como angulação da maxila
e desvio do ângulo goníaco da mandíbula.

TABELA 14-1 relatado por vários pesquisadores, o apertamento isométrico

aumenta a força de contração do músculo elevador da
Resultados do Questionário: Duração das mandíbula e a força de mordida dos dentes posteriores.13-16
Refeições de Estudantes de Odontologia Alguns estudos examinaram apenas a atividade muscular e a
Café da Tempo força da mordida.17-20 O exercício muscular foi utilizado para
manhã Almoço Jantar Total intensificar o efeito vertical sobre os dentes, aumentando a
[-] (minutos) (minutos) (minutos) (minutos) magnitude e a duração do contato oclusal.21-29
Homens 7,6 18,8 21,8 48,1
(n = 49)
Mulheres 11,5 21,2 27,3 60,00
Exercício de Apertamento Utilizando um Bite
(n = 49) Block Macio
MÉDIA 8,8 19,3 23,2 51,4 Em um estudo, 24 voluntários adultos saudáveis realizaram
(n = 76) apertamento isométrico em contração voluntária máxima contra
um Bite Block macio durante três segundos, com cinco segundos
de descanso, em uma sessão de 15 minutos. Foram realizadas ao
Diversos estudos têm descrito métodos para intensificar a menos duas sessões por dia, durante oito semanas (Fig. 14-3).30
atividade muscular com exercícios isométricos.9-12 Conforme A área de contato oclusal e a pressão foram registradas utilizando
 Capítulo 14   Considerações Etiológicas e Terapêuticas da Mordida Aberta 161

Fig. 14-3 Placa de mordida macia para o exercício de apertamento. O Bite Block macio da arcada
superior foi ajustado para estar em total contato com os dentes inferiores. (De Uchida M, Yamaguchi
K, Nagano S, Ichida T: Orthod Waves 64:29-37, 2005.)
162 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

um filme Dental Prescale e analisadas pelo Occluzer (FPD 703, repetido três vezes, com intervalos de três minutos e repetido ao
Fuji Film, Tóquio, Japão). O Bite Block macio da arcada superior longo de cinco dias no grupo controle e a cada semana durante
foi ajustado para estar em total contato com os dentes inferiores as oito semanas no grupo que realizou exercícios. Este protocolo
em posição mandibular livre, para evitar um reflexo negativo aumentou a área de contato oclusal total, anterior e posterior
causado pela possível interferência de um único dente. em 135,8%, 219,8% e 129,6%, respectivamente, em relação aos
Os indivíduos que se queixaram de desconforto na dentição e valores da avaliação inicial, após oito semanas de exercício (Fig.
articulação temporomandibular durante o treinamento muscular 14-4, A). Além disso, aumentou significativamente o equilíbrio
foram excluídos do estudo. Presume-se que a pressão de contato
durante o apertamento do Bite Block na contração voluntária foi
equivalente à pressão exercida na mordida em uma folha de
Dental Prescale. Embora os parâmetros oclusais, incluindo a área
de contato oclusal e a força oclusal, tenham sido maiores nos
homens do que nas mulheres, a força de contato total foi de
1.122 ± 398 newtons (N) e a média de pressão de contato foi de
35,9 ± 4,7 megapascais (MPa)/mm2 na avaliação inicial (Tabela
14-2).30 Assim, o grau de força de contato oclusal nos dentes
posteriores durante o apertamento no Bite Block foi maior do
que a força ideal para movimentação dentária. A força vertical
sobre os dentes posteriores não era contínua, mas intermitente.
No que diz respeito à duração do programa de treinamento
muscular, Petrofsky e Laymon31 relataram a eficácia de um pro­
tocolo de treinamento que envolveu a estimulação elétrica do
músculo quadríceps. Neste protocolo, o treinamento foi reali­
zado por 15 ou 30 minutos por dia. Thompson et al.14 afirmaram
que o apertamento isométrico contra uma placa de mordida
macia por cinco sessões diárias de um minuto cada, durante um
período de seis semanas, aumenta a força máxima de mordida.
Tzakis et al.15 estudaram a influência de 30 minutos de mastiga­
ção intensa durante cinco dias na função mastigatória. Mostra­
ram que este protocolo apresentava efeitos variáveis a curto
prazo na função mastigatória. Kihara8 relatou que a média de
tempo de contato diário no primeiro molar foi de 67 minutos;
relatou ainda que a média da frequência de contato diário dos
dentes foi de cerca de 4.270 vezes em homens adultos normais.
O apertamento isométrico em uma placa de mordida por 30
minutos por dia, durante oito semanas, parece prolongar o
tempo de contato dos dentes e intensificar o efeito vertical na
dentição. Em um estudo preliminar, um grupo do qual o autor
faz parte descobriu que era muito difícil para os indivíduos
cerrar os dentes constantemente durante 30 minutos todos os
dias durante uma semana. Em vez disso, os pacientes foram
convidados a realizar apertamento isométrico em contração vo­
luntária máxima contra um Bite Block macio por três segundos,
intercalados com cinco segundos de descanso, em uma sessão
de 15 minutos. Foram realizadas ao menos duas sessões por dia,
durante oito semanas. O registro dos parâmetros oclusais foi

TABELA 14-2
Parâmetros Oclusais: Valores-padrão em
Voluntários Adultos Saudáveis Fig. 14-4 Mudanças na área de contato durante o apertamento
Força Área de Contato Pressão Oclusal voluntário: A, área de contato oclusal total; B, proporção da área
[-] oclusal (N) Oclusal (mm2) (MPa/mm2) de contato anteroposterior (AP); C, proporção da área de contato
Homens 1.223,7 35,2 35,8 mediolateral (ML). Os valores médios da área de contato oclusal
Mulheres 895,8 26,99 36 total e a área de contato anteroposterior aumentaram progressiva­
TOTAL 1.122,2 32,6 35,9 mente durante o período de treinamento muscular. (De Uchida M,
Yamaguchi K, Nagano S, Ichida T: Orthod Waves 64:29-37, 2005.)
 Capítulo 14   Considerações Etiológicas e Terapêuticas da Mordida Aberta 163

Fig. 14-5 Mudanças em A, força de contato e B, pressão média de contato. A força de contato
oclusal aumentou progressivamente durante o período de treinamento muscular. Não houve mudança
significativa na pressão média de contato oclusal. (De Uchida M, Yamaguchi K, Nagano S, Ichida T:
Orthod Waves 64:29-37, 2005.)

anteroposterior da área de contato oclusal (Fig. 14-4, B).30 Este

protocolo de exercício de oito semanas não modificou o
equilíbrio mesiolateral da área de contato oclusal (Fig. 14-4, C)
nem a pressão de contato (Fig. 14-5).

Exercício com Goma de Mascar

Os resultados do trabalho indicaram que o exercício muscular
isométrico por oito semanas aumentou a área de contato oclusal
e melhorou o equilíbrio da área de contato oclusal. O questioná­
rio utilizado no estudo que promovia o exercício muscular
utilizando uma placa de mordida macia indicou que era muito
difícil para os indivíduos continuarem a realizar o exercício de
apertamento usando a placa de mordida macia por oito semanas.
Assim, era necessário encontrar um protocolo de exercício mais
confortável e eficaz.
O hábito de mascar chicletes é popular em muitos países,
especialmente depois da introdução de goma de mascar sem Fig. 14-6 Resultados de um questionário a respeito das finali­
açúcar. A resposta mais frequente à pergunta “Qual você acredita dades da goma de mascar. Os propósitos mais frequentemente
ser o propósito de mascar um chiclete?” foi que mascar chicletes citados da goma de mascar foram a refrescância, melhora da con­
centração e relaxamento.
era refrescante, melhorava a concentração e diminuía o estresse32
(Fig. 14-6). Estes resultados indicam que a goma de mascar não
é estressante, mas sim um hábito de liberação do estresse.
Considerando que é mais provável que um protocolo de treina­
mento mais confortável seja continuado por mais tempo, foi ide­
alizado o “exercício com goma de mascar”. Este programa utilizou
goma de mascar por 30 a 45 minutos por dia, durante quatro
semanas. Foram incluídos neste estudo 50 alunos de odontologia.
Os parâmetros oclusais foram mensurados após a realização dos
exercícios e um mês depois da interrupção dos exercícios. Ao final
do programa de exercício com goma de mascar, a força oclusal
total aumentou em 140% (Fig. 14-7) e a área de contato total
aumentou em 125%, embora a pressão oclusal tenha permane­
cido a mesma em relação aos valores basais (pré-exercício). Um Fig. 14-7 Alterações na força oclusal durante e após o exercício
mês após o final dos exercícios, a força oclusal e a área de contato de mastigação. A força de contato oclusal aumentou progressiva­
oclusal que tinham aumentado diminuíram para 105% e 103% mente durante as quatro semanas de exercícios de mastigação, mas
dos valores basais, respectivamente.33 diminuiu um mês depois. N, newtons; S: semanas; M, meses.
164 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Esses resultados sugerem que o exercício com goma de
mascar é efetivo em aumentar o contato oclusal e a força oclusal.
Além disso, ao final do protocolo, a maioria dos entrevistados
respondeu “sim” à pergunta “Você acha que o exercício masti­
gatório utilizando uma goma de mascar é confortável para dar
continuidade ao programa de exercícios?”
Preservando o Efeito Vertical em Dentes Posteriores
Após a Correção da Mordida Aberta
No tratamento da mordida aberta ou mordida topo a topo,
geralmente obtém-se a intrusão dos dentes posteriores ou a
manutenção da altura da oclusão posterior, por meio do aumento
do efeito vertical em dentes posteriores utilizando aparelho
extrabucal tração alta, Bite Block ou implante metálico.34-38 A
menos que a magnitude e a duração da força de contato oclusal
seja suficiente para impedir a extrusão dos dentes posteriores
após o tratamento ativo, os dentes posteriores se extruirão nova­
mente e resultarão em recidiva da mordida aberta. Isto torna
imperativo preservar o efeito vertical nos dentes posteriores após
o tratamento ativo ortodôntico e ortocirúrgico da mordida
aberta. O exercício com goma de mascar é um método que pode
garantir a estabilidade a longo prazo nestes pacientes.
RESPIRAÇÃO BUCAL
Nos últimos anos, tem sido dada maior atenção à respiração bucal
não somente na ortodontia, mas também no campo da odontolo­
gia geral, como parte integrante da promoção da saúde oral. Respi­
rar pelo nariz oferece muitos benefícios, como o aquecimento e a
umidificação do ar inspirado, antes que ele seja entregue à faringe,
laringe, brônquios e pulmões.39 Além disso, o ar quente protege a
mucosa oral, ao contrário do que ocorre com o ar frio ou seco.
Perda do Vedamento Posterior e Anterior
Na respiração nasal, o palato mole estabelece um contato forte com
a língua para fechar o istmo da orofaringe; os lábios costumam
realizar um leve contato, sem contração excessiva do lábio inferior.
Fig. 14-8 Etiologia e efeito da respiração bucal.
Quando a resistência nasal aumenta acima de um determinado
nível, os vedamentos anterior e posterior são rompidos e a respira­
ção nasal é convertida em respiração bucal40,41 (Fig. 14-8). A alta
resistência nasal é geralmente encontrada em pacientes com resfria­
dos comuns, rinite crônica, hipertrofia das amígdalas ou adenoides
ou em casos de estreitamento das vias aéreas na nasofaringe.
Para romper o vedamento oral posterior, o palato mole é
elevado em direção à parede posterior da faringe e a língua
afunda posteriormente. O palato mole desempenha um papel
importante na regulação do fluxo de ar através do nariz e da
boca, embora a função de vedação posterior do palato mole
varie entre os pacientes.
Novamente, os lábios em geral estabelecem um leve contato,
sem contração excessiva do lábio inferior. O vedamento pode ser
rompido por (1) um lábio incompetente, causado pelo relacio­
namento anteroposterior entre os incisivos superiores e os infe­
riores e a dimensão vertical do complexo dentofacial42-44 e pela
(2) respiração bucal. Para que ocorra a respiração bucal, tanto o
vedamento anterior quanto o posterior devem ser rompidos.
Estudo Epidemiológico
Ao estudar os efeitos da respiração bucal no crescimento dento­
facial em seres humanos, muitos pesquisadores focaram os
fatores etiológicos e sintomas da respiração bucal e analisaram
o fluxo de ar através do nariz usando os testes do espelho e do
algodão. Em um estudo preliminar, estudantes da escola do autor
foram convidados a responder 17 questões a respeito dos fatores
etiológicos e sintomas da respiração bucal. Dois estudos mostra­
ram que a incidência de respiradores bucais entre os 500 pacientes
foi de 19%, sendo que 6% deles apresentavam rinite alérgica.45,46
Em nosso estudo, 34% dos alunos queixavam-se de nariz con­
gestionado, 28% tinha conhecimento de que roncavam durante
o sono e 30% apresentava rinite alérgica (Fig. 14-9).
Os indivíduos com nariz congestionado são suscetíveis a
abrir os lábios em repouso ou durante o sono (Fig. 14-10). Os
indivíduos com lábios entreabertos em repouso parecem
Fig. 14-9 Aspectos respiratórios relacionados aos problemas
nasais. No estudo do autor, 34% dos estudantes reclamaram de
nariz congestionado, 28% tinha conhecimento de roncar e 30%
tinha rinite alérgica.
 Capítulo 14   Considerações Etiológicas e Terapêuticas da Mordida Aberta 165

queixar-se de obstrução nasal, roncos e rinite alérgica. Os resul­

tados do questionário indicaram que o nariz congestionado,
ronco e alergias nasais são os principais mecanismos associados
à obstrução das vias aéreas nasais. Muitos indivíduos com o
nariz congestionado que relatam roncos e alergias nasais tendem
a abrir voluntariamente os lábios em repouso.
Deve-se ressaltar que as pesquisas clínicas utilizando ques­
tionários podem conduzir a resultados enganosos, especial­
mente quando incluem apenas uma breve entrevista com o
paciente ou seus pais. Observa-se a necessidade de que seja
estabelecido um diagnóstico objetivo da respiração bucal.47

Características Funcionais da Respiração Bucal

e suas Relações com a Maloclusão
As mudanças sistemáticas nos tecidos moles das vias aéreas
oronasais que permitem a respiração bucal devem ser os prin­
cipais fatores que afetam o crescimento normal das estruturas
dentofaciais (Fig. 14-11). Em estudos experimentais, a mudança
de respiração nasal para bucal muitas vezes resulta em oclusão
invertida anterior e/ou mordida aberta.48-52
O autor realizou um estudo experimental em que a respira­
ção bucal era decorrente da obstrução nasal. Quando a respira­
ção bucal era induzida em animais jovens com dentição decídua,
durante o período de troca dos incisivos superiores e inferiores,
rapidamente ocorria uma oclusão invertida anterior ou mordida
Fig. 14-10 Aspectos relacionados aos sintomas nasais e vedação
aberta anterior (Fig. 14-12). Em comparação, em indivíduos labial. Em indivíduos com nariz congestionado, a porcentagem de
adultos, esta oclusão invertida anterior ocorria somente 18 indivíduos com lábios entreabertos era significativamente maior do
meses após a alteração para a respiração bucal.52 Em macacos que naqueles sem obstrução nasal. O resultado indica que indi­
jovens, o complexo nasomaxilar apresentou crescimento para víduos com queixas de nariz congestionado são suscetíveis a apre­
baixo e a mandíbula mostrou rotação no sentido horário (Fig. sentar lábios entreabertos em repouso ou durante a noite.
14-13).52 A rotação do complexo nasomaxilar e mandíbula no
sentido horário parece induzir a uma mordida aberta.
de mastigação e o tempo relativo de contração durante a mas­
tigação foi significativamente maior para a mastigação de
Ritmo de Mastigação Desordenado e Vedamento
cenoura do que para gomas de mascar não adesivas. Papar­
Labial
gyriou et al.59 relataram que a duração do ciclo mastigatório,
O autor concluiu que a duração da goma de mascar dependia tempo de abertura e tempo oclusal do ciclo de mastigação
do vedamento labial; a duração era menor quando o mascar era aumentaram com o desenvolvimento do indivíduo.
realizado com os lábios unidos do que com os lábios separados Durante a mastigação, os lábios têm a função de vedar a boca
(Fig. 14-14).53 Embora o gerador de padrão no tronco encefálico para evitar a fuga de alimentos da cavidade oral. O ato de mas­
regule a contração muscular relacionada à mastigação, muitos tigar com os lábios unidos é involuntário; e mastigar com os
fatores podem alterar o padrão e o ciclo mastigatório. lábios separados é um movimento voluntário em indivíduos
Throckmorton et al.54 estudaram as mudanças no ciclo mas­ com lábios competentes ou incompetentes. Acredita-se que
tigatório antes e depois do tratamento da mordida cruzada manter os lábios abertos durante a mastigação afete os movi­
posterior unilateral. Descobriram que um ciclo de mastigação mentos de mastigação. Acredita-se ainda que o ciclo de mastiga­
mais longo era abreviado até tornar-se semelhante aos valores ção seja abreviado durante a fase não ativa do músculo masseter.
controle após o tratamento. Miyawaki et al.55 detectaram que a Ao mastigar alimentos com os lábios separados, é difícil realizar
duração média do ciclo de mastigação diminuía após o trata­ a tarefa de mastigar sem a cooperação da língua, bochechas e
mento ortodôntico cirúrgico. Sohn et al.56 relataram que o dentição; neste tipo de mastigação, deve ainda haver profunda
período de atividade muscular e a incidência de períodos de atividade da língua e pouco movimento mandibular.53
silêncio do músculo masseter durante a mastigação diminuíram
significativamente após o tratamento. Em um estudo experi­
Mastigação e Respiração pela Boca
mental com coelhos, Matsuka et al.57 relataram que os animais
apresentaram um ciclo de mastigação prolongado após a colo­ O respirador bucal tem outra desvantagem na mastigação. Ele
cação de placas para levantamento da mordida. Karkazis e Kos­ deve manter uma via aérea oral patente em repouso e durante a
sioni58 indicaram que a duração do ciclo mastigatório, frequência mastigação dos alimentos, além de abrir os lábios em repouso e
166 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 14-11 Estudo experimental da respiração bucal em macacos. A e B, Respiração nasal. C e D,

Respiração bucal. A respiração bucal é controlada pelo pesquisador. A vedação oral anterior e pos­
terior está rompida e a respiração bucal é induzida por obstrução nasal. (De Yamaguchi K: Nippon
Kyosei Shika Gakkai Zasshi 39:24-45, 1980).

durante a mastigação dos alimentos. Em indivíduos com lábios
competentes, a respiração nasal ocorre quando os lábios estão
em leve contato durante a atividade regular e constante de mas­
tigação, sem interromper o ritmo de mastigação (Fig. 14-15). Em
respiradores bucais com obstrução nasal, a vedação anterior é
interrompida, a mandíbula é rebaixada e a língua se move pos­
teriormente em repouso para manter uma via aérea oral patente.
Por esta razão, esses indivíduos interrompem a atividade de mas­
tigação durante a respiração pela boca. A duração da mastigação
é abreviada na respiração bucal, induzida pela obstrução nasal.
A frequência respiratória em adultos é de 16 a 18 ciclos por
minuto, mas mais rápida em indivíduos mais jovens (20 a
30 ciclos por minuto).
O autor detectou que a duração de 10 mastigações com o
nariz obstruído variou de seis a sete segundos. A cada 10 masti­
gações, os adultos respiram ao menos uma ou duas vezes. Con­
forme mostrado na Figura 14-15, os indivíduos devem
interromper o movimento de mastigação por um tempo muito
curto para a inspiração ou expiração e, portanto, perder uma ou
duas respirações. A duração da mastigação com o nariz fechado
foi significativamente menor quando comparada à mastigação
com lábios unidos em indivíduos com lábios incompetentes.
Implicações Clínicas
Considerados como um todo, esses resultados sugerem que a
duração da mastigação diminui e que a possibilidade de contato
dos dentes na região posterior está reduzida em respiradores bucais.
Consequentemente, a diminuição do contato dos dentes pode
reduzir o efeito vertical nos dentes posteriores. O hábito de respirar
pela boca fará com que se desenvolva uma mordida aberta ou se
inicie uma oclusão vertical anormal. A respiração bucal é induzida
por alterações respiratórias do espaço aéreo nasofaríngeo (p. ex.,
hipertrofia de adenoide e inflamação da mucosa nasal). Os orto­
dontistas e odontopediatras devem identificar a presença de respi­
ração bucal em crianças nas fases iniciais de crescimento e avaliar
os efeitos deletérios da respiração bucal na estrutura orofacial. É
importante diagnosticar a respiração bucal, fornecer informação
adequada a respeito de possíveis tratamentos e submeter o indi­
víduo a avaliação dos ouvidos, nariz e garganta (ONG).
CONCLUSÃO
Os profissionais devem considerar os fatores causais ao oferecer
estratégias terapêuticas efetivas (p. ex., goma de mascar, respiração
bucal) aos distúrbios funcionais associados à mordida aberta.
 Capítulo 14   Considerações Etiológicas e Terapêuticas da Mordida Aberta 167

Fig. 14-12 Ocorrência de maloclusão em macacos jovens e adultos. A, Dentição decídua. B,

Dentição permanente. A respiração bucal levou rapidamente à oclusão invertida anterior quando a
maloclusão era induzida em animais jovens com dentição decídua, durante o período de troca dos
incisivos superiores e inferiores. Em comparação, em indivíduos adultos, a oclusão invertida anterior
foi observada 18 meses após a alteração de respiração nasal para bucal. (De Yamaguchi K: Nippon
Kyosei Shika Gakkai Zasshi 39:24-45, 1980.)

Fig. 14-13 Mudanças na direção do crescimento do complexo nasomaxilar em macacos. A, Respi­

ração nasal. B, Respirador bucal. Em macacos jovens, o complexo maxilar e a mandíbula apresentaram
rotação no sentido horário. A rotação no sentido horário do complexo nasomaxilar e mandíbula pode
explicar a mordida aberta. (De Yamaguchi K: Nippon Kyosei Shika Gakkai Zasshi 39:24-45, 1980.)
168 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 14-14 Duração de 15 movimentos de mastigação com os lábios em contato e separa­

dos. (Modificado de Tomiyama N, Ichida T, Yamaguchi K: Angle Orthod 74:31-36, 2004.)

Fig. 14-15 Ritmo de mastigação em diferentes modos de respiração. A, Respiração nasal. B,

Respiração bucal.
 Capítulo 14   Considerações Etiológicas e Terapêuticas da Mordida Aberta
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C ap í t u lo
15
Mecânicas Eficientes e
Aparelhos para Corrigir
Excesso Vertical e
Mordida Aberta
Flavio Andres Uribe e Ravindra Nanda
N
o século passado da história da ortodontia, o diagnós­
tico e plano de tratamento eram centrados principal­
mente na dimensão facial anteroposterior (AP). Como
era de se esperar, o atual sistema de classificação das maloclusões
permanece conforme descrito por Edward Angle, que em essên­
cia não fornece qualquer informação a respeito da dimensão
vertical ou transversal.
Foram necessárias décadas para que a importância da dimen­
são vertical da face tivesse destaque. Sassouni e S. Nanda1
estavam entre os primeiros a descrever a proporção vertical da
face e as características ósseas associadas à mordida aberta e à
mordida profunda. Mais tarde, Nanda2 descobriu que o padrão
vertical da face era determinado precocemente e mantido ao
longo do crescimento. Este achado implicava então que para
afetar o padrão de crescimento vertical, era necessário realizar
uma intervenção terapêutica.
Embora a dimensão vertical preste-se ao controle mecânico,
a alteração do padrão vertical da face é difícil; é esperada que
haja instabilidade com o tratamento.1,3,4 Muitos têm afirmado
que o controle adequado da dimensão vertical é fundamental
para uma correção AP bem-sucedida.5-8 Observa-se uma clara
reciprocidade entre as dimensões.
Há dois extremos no padrão facial vertical: (1) crescimento verti­
cal excessivo e (2) deficiência na dimensão vertical da face. Diversos
termos têm sido utilizados para descrever a altura facial excessiva,
incluindo hiperdivergência, ângulo alto, padrão dolicofacial e padrão
leptoprosopo. Da mesma forma, os termos usados para descrever a
altura facial reduzida incluíram hipodivergência, ângulo baixo,
padrão braquifacial e padrão euriprosopo. O padrão dolicofacial é
frequentemente associado a uma maloclusão de mordida aberta e o
padrão braquifacial a uma maloclusão de mordida profunda.
É importante estar ciente de que a relação oclusal nem
sempre segue o padrão facial, já que as compensações dentárias
normalmente são encontradas em ambos os extremos.9 Além
disso, há diferentes graus de excesso vertical e alguns pacientes
podem não apresentar um tipo extremo de padrão vertical, mas
uma tendência leve ou moderada em direção a um dos dois
extremos.
O objetivo deste capítulo é descrever as características do
padrão esquelético facial vertical excessivo e delinear os dife­
rentes mecanismos para a sua correção. Além disso, são discutidas
as características dos tecidos moles, esqueléticos e dentários do
padrão vertical, bem como sua influência no resultado da forma
facial vertical. São apresentadas diferentes alternativas de trata­
mento, cada uma abordando o problema de uma perspectiva
diferente. Além disso, é enfatizada a importância do momento
do tratamento, já que as decisões a este respeito diferem signifi­
cativamente entre pacientes em crescimento ou não.
ETIOLOGIA DO PADRÃO DOLICOFACIAL
O padrão dolicofacial pode ser atribuído principalmente a
fatores genéticos, embora os fatores ambientais também sejam
considerados importantes para o estabelecimento desse
padrão.10,11 A transmissão genética da altura facial foi estudada
em gêmeos monozigóticos e dizigóticos, nos quais a altura facial
inferior parece estar sob forte influência genética.12 Pesquisas
que avaliaram as causas ambientais do padrão dolicofacial
atribuíram uma função anormal (como respiração bucal,
deglutição atípica e postura de língua) como fatores etiológicos
primários.10,11,13 Entretanto, o conceito de que as causas ambi­
entais são o único fator etiológico responsável pelo estabeleci­
mento do padrão dolicofacial é fortemente controverso.14,15
A influência dos tecidos moles no padrão dolicofacial é evi­
dente, por meio da arquitetura muscular. Na verdade, tem sido
sugerido que os músculos mastigatórios de indivíduos com
excesso vertical exercem uma força oclusal diminuída em com­
paração com indivíduos com um padrão normofacial ou
171
172 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
braquifacial.16 Boyd et al.17 encontraram que os músculos
masseteres destes indivíduos apresentavam uma maior porcenta­
gem de fibras musculares do tipo II (rápidas). Por sua vez,
Rowlerson17a encontrou uma maior porcentagem de fibras do
tipo II em uma amostra de pacientes com padrão braquifacial.
Korfage et al.18 observaram que a diferença destes achados pode
ter sido causada pela grande variabilidade intra e interindivi­
dual. A análise e identificação do tipo de fibra muscular podem
ser importantes no tratamento destes pacientes, mas também
pode ter implicações na estabilidade do tratamento a longo
prazo.
CARACTERÍSTICAS DO EXCESSO VERTICAL
O excesso vertical tem características específicas no esqueleto,
dentes e tecidos moles. As características dos tecidos moles
podem ser avaliadas clinicamente, antropométrica e cefalome­
tricamente. É possível analisar a dimensão vertical de uma vista
frontal e de perfil. As medidas absolutas do comprimento das
distâncias verticais entre os marcos anatômicos não são tão
importantes quanto as proporções do rosto. Para avaliar estas
proporções, o rosto é inicialmente dividido em três partes iguais,
com o terço médio e inferior sendo as partes mais importantes,
já que contêm a maioria das estruturas faciais. Mais especifica­
mente, o terço inferior é de extrema importância, uma vez que
esta é a área facial que pode ser significativamente alterada com
o tratamento ortodôntico.6
O terço inferior da face pode ser dividido em três partes: os
dois terços inferiores do estômio ao mento e o terço superior
do subnasal ao estômio. As desproporções existentes podem ser
avaliadas por meio da análise dessas medições, mas uma das cara­
cterísticas clinicamente mais importantes do excesso vertical
de face é encontrada no terço inferior da face: uma grande “lacuna
interlabial” em repouso. A presença de uma grande lacuna inter­
labial pode ser confirmada quando o paciente fecha os lábios
suavemente e é observada uma tensão do músculo mentual.6
Outra característica clínica associada a uma grande distância
interlabial em pacientes com excesso vertical de face é uma exces­
siva exposição da gengiva durante o sorriso. Considere que uma
grande lacuna interlabial e uma exposição excessiva da gengiva
podem não resultar exclusivamente do excesso vertical de face,
mas podem ser causadas parcial ou totalmente por um lábio
superior curto.19 A comparação do comprimento do lábio de um
paciente com dados de referência pode ajudar a determinar even­
tuais anormalidades.
A radiografia cefalométrica lateral é o método mais utilizado
para avaliar, quantificar e classificar um paciente com excesso
vertical da face. Estes achados radiográficos podem estar cor­
relacionados com a análise clínica e antropométrica. Outras
medidas e relações esqueleto-faciais úteis podem ser obtidas por
um cefalograma lateral; por exemplo, podem ser determinadas
as alturas faciais dos tecidos duros superior e inferior. De modo
ideal, a face deve ser dividida anteriormente em duas metades,
sendo que a metade superior é ligeiramente menor que a metade
inferior (45:55). Utilizando o cefalograma lateral, também pode
ser avaliada a relação entre a altura facial anterior e posterior.
Em média, a altura facial posterior, medida da sela ao gônio,
deve corresponder a aproximadamente 60% da altura facial
anterior.20
Uma das medidas cefalométricas mais utilizadas para clas­
sificar um paciente como “hiperdivergente” é a inclinação do
plano mandibular. Em geral, um ângulo com medida acima
de 36 graus no plano sela-násio é um importante indicador de
excesso facial vertical. Conforme descrito por Björk,21 outras
características sugestivas deste padrão são os indicadores de
crescimento que antecipam o desenvolvimento de um excesso
facial extremo. O autor acreditava que esses recursos atuavam
como características preditivas do que tem sido descrito
como “crescimento retrógrado”, que por fim evolui para um
padrão dolicofacial.
Por fim, no cefalograma lateral, as características verticais
dentárias podem ser mensuradas e comparadas com dados nor­
mativos. As alturas dentoalveolares da maxila e da mandíbula
são mensuradas em relação ao plano palatino e plano mandibu­
lar, respectivamente. Normalmente, a oclusal do primeiro molar
a estas linhas de referência é excessiva nesses pacientes, especial­
mente o molar maxilar ao plano palatino. Anteriormente, a
distância neste plano de referência também pode ser excessiva,
ou seja, do plano palatino ao incisivo central maxilar. Neste
caso, embora seja evidente um padrão vertical de face, pode não
ser encontrada anteriormente uma mordida aberta, já que os
incisivos podem ter supraeruptado, compensando o excesso
vertical posterior. É importante observar que, embora um
paciente possa apresentar um padrão dolicofacial, apenas uma
pequena porcentagem desses pacientes tem uma mordida aberta
anterior correspondente.9,15
A diferenciação entre uma mordida aberta esquelética e den­
tária é controversa.15,22 Conforme descrito, as principais cara­
cterísticas de uma mordida aberta esquelética são determinadas
por meio de mensurações cefalométricas. Em geral, uma mordida
aberta dentária está relacionada a um hábito que inibe o desen­
volvimento vertical dos incisivos.22 A mordida aberta também
pode ser iniciada ou perpetuada por uma interposição lingual.
Uma característica que pode ser indicativa de uma mordida
aberta dentoalveolar são planos oclusais divergentes anteriores
aos pré-molares. Esta característica clínica e cefalométrica é
geralmente causada por um hábito de sucção de dedo. Por sua
vez, as mordidas abertas esqueléticas geralmente apresentam
dois planos oclusais que começam divergindo mais posterior­
mente ao primeiro pré-molar, geralmente partindo do segundo
pré-molar ou primeiro molar (Fig. 15-1).
Em geral, não é clara a distinção entre os dois tipos. Muitas
vezes, alguns indivíduos com excesso vertical de face podem ter
um hábito (p. ex., de sugar o dedo) e, portanto, apresentar cara­
cterísticas de ambas as mordidas abertas, esquelética e dentária
(Fig. 15-2).
EXCESSO VERTICAL E ESTÉTICA DO SORRISO
A estética do sorriso sempre foi um objetivo comum entre todas
as especialidades da odontologia. Antigamente, a ortodontia
enfatizava a obtenção de boa oclusão como o objetivo principal
e o alinhamento das arcadas dentárias era o fator mais impor­
tante na estética.
Capítulo 15   Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta 173

Recentemente, mais características são utilizadas para descrever

um sorriso estético.23 Uma destas características relacionadas à
dimensão vertical é a exposição dos incisivos ou exposição do tecido
gengival em repouso e durante o sorriso. Esta característica pode
ser classificada como excessiva, normal ou deficiente. A exposição
excessiva pode ser causada por excesso de altura vertical da maxila,
supraerupção dos incisivos superiores, lábio superior curto ou
uma combinação de todos estes fatores.19 O diagnóstico clínico
do excesso vertical é avaliado no sorriso posado; assim, é necessário
um diagnóstico diferencial por meio da avaliação da mobilidade
labial. Um lábio hipermóvel levará a uma aparência de excesso
vertical maxilar, já que uma quantidade significativa de tecido
gengival será exposta no sorriso, mesmo que a quantidade de
exposição dos incisivos em repouso seja normal. Assim, um
paciente pode ter excesso de exposição gengival no sorriso sem,
contudo, apresentar excesso vertical de face (Fig. 15-3).
Ao avaliar a exposição gengival no sorriso, outro diagnóstico
diferencial do excesso vertical maxilar é a alteração da erupção
passiva. Nesta situação, as coroas dos incisivos parecem ser
curtas na altura, por causa da migração apical inadequada do
complexo dentogengival, resultando em mais tecido gengival
aparente durante o sorriso. Mais uma vez, a análise clínica do
sorriso deve ser correlacionada com dados cefalométricos e
antropométricos para que se realize um diagnóstico completo.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
Depois de analisar todas as múltiplas etiologias para o perfil
facial hiperdivergente, as estratégias de tratamento devem
incluir a avaliação dos tecidos moles, dentários e esqueléticos.
A dimensão vertical pode ser facilmente alterada através do
controle dos dentes posteriores.6,24 Nesses pacientes, o objetivo
final é intruir ou manter a posição vertical dos molares.15
Os métodos disponíveis para atingir o controle vertical dos
molares variam dependendo da idade do paciente. O objetivo
específico do tratamento no paciente em crescimento é manter
a posição vertical dos molares, enquanto ocorre o crescimento Fig. 15-1 A a C, Mordida aberta anterior significativa, com os
vertical maxilar e mandibular normal. Normalmente, os dife­ planos oclusais divergindo anteriormente do segundo e terceiro
molares. Em geral, esta característica clínica sugere uma mordida
rentes aparelhos ortodônticos para o controle vertical são dire­
aberta esquelética em vez de uma mordida aberta dentária.
cionados para os molares superiores, embora também tenha
sido descrito o controle vertical dos molares inferiores.5,6
obtido pelo ajuste da altura e do comprimento do arco externo.
A crista zigomático-maxilar pode ser utilizada como um marco
Aparelhos
anatômico para estimar o centro de resistência do molar supe­
Diferentes aparelhos têm sido utilizados para restringir o cresci­ rior. Qualquer vetor de força que não atravesse o centro de
mento vertical maxilar e o deslocamento inferior dos molares. resistência do molar irá gerar uma rotação do molar no sentido
Estes aparelhos aplicam a força direta ou indiretamente nos horário ou anti-horário (Fig. 15-4). Este movimento de angu­
primeiros molares. O aparelho extrabucal é o exemplo clássico lação do molar pode ser usado favoravelmente em determinadas
de um aparelho que aplica uma força diretamente ao molar em relações oclusais sagitais (i.e., molar de Classe II).
direção intrusiva. Os aparelhos extrabucais occipitais e com Outro aparelho que auxilia no controle da dimensão vertical
tração alta têm sido recomendados, já que ambos apresentam foi proposto por Pearson5 e envolve a aplicação de um aparelho
um componente de força vertical. Embora o tipo occipital não extrabucal mandibular. Este formato controla a erupção dos
forneça uma força puramente vertical, seu componente de força molares inferiores, especialmente quando são utilizados elásti­
direcionado distalmente pode ser indicado para pacientes com cos de Classe II.5,25 Ao inibir a erupção do molar inferior, a
excesso vertical maxilar e perfil convexo. Para oferecer esse tipo dimensão vertical é, teoricamente, mais facilmente controlada.
de vetor de força, a força de tração do aparelho extrabucal deve Conforme relatado, a altura alveolar inferior aumenta mais que
se aproximar do centro de resistência do molar superior. Isto é a altura molar maxilar durante o tratamento ortodôntico,
174 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 15-2 Paciente com histórico de hábito de sucção do polegar, evidenciando características combi­
nadas de uma mordida aberta esquelética e dentária. A, Paciente mostrando um sorriso inverso, com
uma mordida aberta anterior. B, Cefalograma lateral, mostrando diversas características de uma mordida
aberta esquelética. C a E, Os planos oclusais divergem anteriormente dos primeiros pré-molares, o que
geralmente está associado a uma mordida aberta dentária causada por um hábito de sucção do dedo.

Fig. 15-3 A e B, Padrão braquifacial com uma exposição gengival excessiva não característica durante o sorriso
(C). O diagnóstico diferencial é necessário: excesso maxilar, lábio superior curto, lábio hipermóvel ou supraerupção
dos incisivos superiores. A correção cirúrgica do excesso de exposição gengival durante o sorriso por meio da
impactação da maxila em um paciente com este padrão vertical de face pode ser prejudicial às proporções verticais
da face, devido ao fato de que a altura facial, que já é pequena, provavelmente seria ainda mais reduzida.
Capítulo 15   Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta 175

Fig. 15-4 A, O vetor de força do aparelho extrabucal é definido pela alça que liga o casquete ao
arco externo. A relação desse vetor de força ao molar define o tipo de movimento do dente. A crista
infra-zigomática é um bom marco anatômico para calcular o centro de resistência do primeiro molar
superior. B, O vetor de força verde irá gerar um deslocamento molar intrusivo e distal, em conjunto
com a rotação horária. O vetor de força azul irá gerar um movimento intrusivo e distal, com uma
rotação anti-horária do molar.

situação na qual o aparelho extrabucal mandibular torna-se

particularmente atraente.5 A única desvantagem deste aparelho
é que ele não possibilita realizar uma força puramente vertical;
um componente de força distal está sempre presente. Este com­
ponente distal de força pode ser reduzido pelo alongamento do
arco externo (Fig. 15-5). No entanto, esse ajuste também tende
a aumentar o efeito de angulação distal no molar, devido ao
momento da força. O aparelho extrabucal mandibular certa­
mente poderia ser uma opção de tratamento para o controle
vertical, mas não é uma modalidade popular.

Transmissão Indireta de Força

Fig. 15-5 Quanto mais distante estiver o arco externo do
Os molares superiores e inferiores também podem ser controla­ aparelho extrabucal mandibular, mais vertical será o componente
dos verticalmente no paciente em crescimento, por meio da de força gerado. No entanto, o momento de força também é
transmissão indireta de força. Isso pode ser realizado através de aumentado.
176 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
diferentes músculos na função normal. Os dois principais grupos
musculares envolvidos nestas formas indiretas de transmissão de
força são os músculos da mastigação e os músculos da língua.
Durante a função normal, os músculos mastigatórios trans­
ferem suas forças de contração para a superfície oclusal dos dentes
posteriores. Embora presentes em condições normais, essas forças
não necessariamente inibem a erupção vertical dos molares. A
atividade muscular precisa ser concentrada e redirecionada para
atingir um efeito inibitório. Foi proposto que os exercícios isomé­
tricos dos músculos mastigatórios podem fazer com que isso
ocorra. Depois de realizar exercícios musculares específicos, a
erupção vertical dos molares pode ser inibida.24 Por exemplo, o
controle da dimensão vertical foi conseguido com algum grau de
sucesso em crianças em crescimento quando foi solicitado a elas
que cerrassem os dentes em intervalos regulares diariamente.26
O tônus da musculatura mastigatória pode ser reforçado por
interferir no “espaço funcional livre” por meio da colocação de
um Bite Block (de aproximadamente 3 a 4 mm de espessura)
entre os dentes posteriores. O efeito sobre os molares é pro­
duzido através de uma força constante em repouso e durante a
função. Os exercícios musculares também podem ser prescritos
com um Bite Block para alcançar um efeito sinérgico. Além
disso, o efeito inibitório pode ser melhorado através de forças
iguais de sentidos opostos, aplicadas com o auxílio de ímãs
intermaxilares na superfície oclusal dos Bite Blocks.27-29 Utili­
zando esta técnica, Woods e Nanda30 demonstraram efeitos ver­
ticais positivos em primatas não humanos em crescimento.30
Embora um controle vertical positivo tenha sido relatado em
crianças em crescimento, foram encontrados dois tipos de pro­
blemas: (1) o tecido gengival acima dos segundos molares em
erupção impedia qualquer redução significativa na dimensão
vertical e (2) a transmissão descontrolada das forças do ímã
gerou mordidas cruzadas em algumas crianças.27,31
O efeito indireto da tração mastigatória também pode ser
melhorado de outra maneira. Tem sido colocado que uma men-
toneira de tração vertical (MTV) inibe o crescimento vertical da
face.25 Esse efeito é obtido predominantemente durante a ativi­
dade muscular postural, com a mentoneira sendo normalmente
utilizada em conjunto com um Bite Block intermaxilar.32,33
A língua contém outro grupo de músculos que pode afetar
indiretamente a posição vertical dos molares. A postura da
língua pode ser afetada de forma semelhante ao descrito para
os músculos da mastigação, por interferir no espaço postural e
pela deglutição e mastigação regulares. Em condições normais,
a língua permanece apoiada no palato. Ao colocar uma barra
no palato, as forças posturais e funcionais da língua são trans­
mitidas aos molares superiores. Este efeito foi relatado em um
estudo clínico em que um arco palatal foi colocado em dife­
rentes distâncias do palato.34 Os resultados mostraram que um
arco transpalatal colocado a 6 mm do palato transmite, em
média, cerca de 200 g/cm2 de força para os segundos molares;
essa força foi significativamente maior do que a obtida de uma
barra colocada a 2 mm de distância do palato. Numa variação
deste trabalho, a colocação de um “aparelho mantenedor da
dimensão vertical” (um botão de acrílico grosso) no palato pro­
duziu uma inibição de menos de 1 mm no desenvolvimento
vertical do molar superior em um período de dois anos.35
Efeito de Cunha
A dimensão vertical também pode ser alterada pelo “efeito de
cunha”, que mostra a relação entre as dimensões vertical e antero­
posterior. Em essência, a “cunha” ou extremidade pontiaguda do
triângulo delimitada pelos dentes molares maxilar e mandibular
é reduzida por meio da extração dos primeiros molares. O resul­
tado é uma diminuição correspondente na dimensão vertical. A
cunha é removida por extração dos primeiros molares e trans­
lação dos segundos molares em direção anterior. Os primeiros
molares são escolhidos, porque, conforme observado clinica­
mente, não há redução na dimensão vertical com a extração de
primeiro pré-molar.36 No entanto, as extrações tanto do segundo
pré-molar quanto do primeiro molar levam a uma redução no
ângulo do plano mandibular.37
Tratamento para o Paciente em Crescimento
As modalidades de tratamento utilizadas para controlar a posição
vertical dos molares em um paciente em crescimento podem ser
empregadas isoladamente ou em conjunto. Conforme mencio­
nado, por exemplo, um Bite Block é frequentemente utilizado em
combinação com uma MTV ou aparelho extrabucal de tração
vertical32,33,38 (Fig. 15-6). Em um estudo retrospectivo de duas
fases, Schulz et al.38 compararam a eficiência da MTV e do expan-
sor palatal rápido (EPR) colado. Um EPR colado foi utilizado em
pacientes com aumento na dimensão vertical. Esses pacientes
também foram submetidos a uma segunda fase de tratamento
com aparelho fixo. Um segundo grupo foi submetido aos mesmos
procedimentos, além de receber uma MTV ao longo das duas
fases do tratamento. O grupo que utilizou a MTV apresentou um
aumento ligeiramente menor nas medidas verticais esqueléticas.
Curiosamente, esta redução foi mais evidente durante a primeira
do que na segunda fase do tratamento. Entretanto, este estudo foi
limitado pela ausência de um grupo controle. Assim, são
necessários ensaios clínicos randomizados prospectivos para
medir a eficiência de diferentes combinações destes aparelhos no
controle da dimensão vertical.39,40
Tratamento para Pacientes Fora da Fase de
Crescimento (Adultos)
Em pacientes fora da fase de crescimento, podem ser utilizadas
todas estas modalidades de tratamento para o controle vertical dos
molares. No entanto, o objetivo do tratamento nestes casos é intruir
os molares, em vez de tentar conter seu crescimento. Embora os
aparelhos extrabucais possam ser utilizados com este objetivo,
os pacientes adultos muitas vezes não são receptivos a esta opção
de tratamento. Infelizmente, as intervenções alternativas (p. ex., os
aparelhos intrabucais) também apresentam limitações. Muitas
vezes, prejudicam a fala e são antiestéticos. Destes aparelhos, o
menos visível é o botão palatal; porém, o uso isolado deste aparelho
provavelmente tem efeito intrusivo mínimo no molar superior.
Portanto, em um paciente adulto, a melhor opção é transmitir
diretamente a força intrusiva aos molares para corrigir a dimen­
são vertical. Para que se atinja uma intrusão significativa, relata-se
que esta força deve ter magnitude de cerca de 200 g.41,42 Para
Capítulo 15   Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta 177

Fig. 15-6 A e B, Paciente utilizando uma mentoneira de tração vertical, em conjunto com uma placa de
mordida (C-E) para controlar a erupção dos segmentos posteriores e inibir a erupção dos molares. Um efeito
sinérgico é obtido com o uso em conjunto destes dois aparelhos.

transmitir essa força ortodôntica, os dispositivos de ancoragem

temporária (DATs) são uma boa alternativa, capazes de transmitir
esta magnitude de força diretamente aos molares do adulto
(paciente fora da fase de crescimento) sem a necessidade de
aparelhos volumosos e antiestéticos. Como era de se esperar, a
popularidade destes aparelhos tem aumentado significativamente
nos últimos anos. Antes que estivessem disponíveis, a única alter­
nativa de tratamento para estes pacientes era a cirurgia, caso fosse
necessário um deslocamento intrusivo significativo.43
Mecanicamente, a intrusão molar usando ancoragem esquelé­
tica tem sido realizada com todos os diferentes tipos de DAT. A
seleção deve ser determinada de um ponto de vista biomecânico.
Antes de escolher o tipo de DAT a ser utilizado, deve ser definida
a linha de força necessária para produzir a intrusão molar. Assim,
os DATs são planejados de uma análise biomecânica e não com
Fig. 15-7 Microimplantes e microplacas permitem uma livre movi­
base na disponibilidade anatômica do osso alveolar. Somente
mentação dental nos três planos do espaço. Para transmitir a força
quando a linha desejada de força é definida pode ser identificada desses dispositivos de fixação temporária, são estendidos longos
a região anatômica para colocação do DAT. braços para uma área próxima ao terço gengival dos dentes.
O DAT mais simples é o microparafuso. Seu uso tem sido
difundido devido à facilidade de colocação e baixo custo. A tante das estruturas dentárias e permitem uma maior latitude de
principal desvantagem desse sistema é que ele se encaixa justo movimento. Ambos dependem de um braço que pode prolongar-
entre as raízes dos dentes adjacentes e, portanto, limita a direção se do local fixo da placa ou implante, permitindo qualquer linha
e a quantidade de movimento do dente. Para compensar esta de força desejada, dependendo da direção escolhida do braço de
limitação, alguns clínicos têm proposto que o microparafuso extensão (Fig. 15-7). Em geral, embora versátil, as microplacas se
seja colocado na crista infrazigomática do osso maxilar44 ou em limitam ao aspecto facial dos ossos maxilar e mandibular,
uma posição palatal próxima da rafe palatina mediana, longe enquanto o implante palatal é geralmente colocado no palato.
das raízes dos dentes superiores.41 A Figura 15-8 mostra uma abordagem interessante para
As outras opções de ancoragem esquelética, tais como reduzir a dimensão vertical utilizando a ancoragem esquelética
microplacas e implantes palatais, asseguram uma colocação dis­ e o conceito do “efeito de cunha”. Neste paciente, a ancoragem
178 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 15-8 Paciente com uma mordida aberta significativa (fotos intrabucais iniciais na Fig. 15-1).
Foram colocados microparafusos e microplacas para intruir os segundos molares inferiores. A a C,
Os terceiros molares só entraram em contato após a intrusão inicial do segundo molar inferior. D
a F, Os terceiros molares mandibulares foram extraídos, removendo a cunha. Foi imediatamente
obtido um fechamento da mordida aberta anterior de cerca de 3 mm.

esquelética foi utilizada para intruir os segundo molares inferi­
ores, responsáveis pela cunha posterior e mordida aberta sig­
nificativa. Os terceiros molares também contribuíram para a
cunha. Após cerca de 2 mm de intrusão dos segundo molares
inferiores, os terceiros molares inferiores foram extraídos. Uma
vez que os terceiros molares foram os únicos dentes a manter a
dimensão vertical, foi observada uma redução imediata na
mordida aberta. A magnitude da mordida aberta foi bastante
reduzida, em conjunto com a dimensão vertical. A partir deste
ponto, a correção total da mordida aberta pode ser obtida pela
extrusão suave dos incisivos e continuação da intrusão do seg­
mento posterior mandibular.
Um aspecto importante a ser considerado é a alegada “erupção
compensatória” dos molares antagonistas com a intrusão molar.45
Como os molares são intruídos, é criado espaço entre os arcos.
Pode-se esperar uma supraerupção da dentição oposta no espaço
recém-criado. Para compensar esta tendência, a oclusão oposta
deve ser mantida sob controle. Embora sejam necessárias mais
evidências para comprovar este ponto de vista, a colocação de
dispositivos de ancoragem esquelética em todos os quadrantes,
enquanto os molares maxilares ou mandibulares são ativamente
intruídos, deve contrapor esta tendência e permitir um ganho
líquido na dimensão vertical.46
Juntamente com a ancoragem esquelética para corrigir o
excesso vertical, Erverdi et al.47 propuseram o uso de três com­
ponentes que trabalham em conjunto para reduzir o excesso
vertical: placas de titânio (Ti), um Bite Block cimentado e um
arco transpalatino (ATP) baixo.47 Das placas de titânio, uma
força de ancoragem direta pode ser aplicada ao segmento pos­
terior, que é então esplintado por um Bite Block de acrílico; por
sua vez, este Bite Block aumenta as forças intrusivas sobre os
molares superiores por meio da oclusão. Por fim, um ATP baixo
transfere as forças verticais intrusivas para os segmentos poste­
riores pela utilização das forças produzidas pela língua.
Uma opção final para reduzir o excesso vertical no adulto é a
intervenção cirúrgica. A impactação de LeFort I é o procedimento
mais utilizado para alcançar uma redução do excesso vertical de
face.43 Nestes pacientes, a maxila pode ser impactada uniforme­
mente (anterior e posterior) ou de modo desigual, dependendo
da sobremordida e da quantidade final desejada de exposição do
incisivo. Se a posição do incisivo do paciente tiver que ser mantida
verticalmente enquanto o plano oclusal diverge anteriormente do
primeiro molar ou pré-molar, pode ser indicada uma impactação
maxilar de três componentes. Este procedimento implicaria um
movimento superior dos segmentos maxilares posteriores, con­
sequentemente promovendo a rotação da mandíbula. Desta
forma, seria alcançada a desejada redução simultânea na altura
facial e no ângulo do plano mandibular; se necessário, o excesso
vertical pode ser reduzido ainda mais pela realização de uma
mentoplastia de avanço. Este procedimento adicional é indicado
quando também é encontrado um perfil convexo dos tecidos
moles; como o queixo desliza para cima, a altura vertical é reduzi­
da e é obtida uma projeção mais anterior do queixo.
MORDIDA ABERTA ANTERIOR E DIMENSÃO
VERTICAL
Para complicar o tratamento do excesso vertical, cerca de um
sexto dos pacientes com excesso vertical também apresenta uma
mordida aberta anterior significativa.15 Conforme mencionado,
a correção do excesso vertical depende do controle vertical dos
molares. Ao abordar o controle vertical dos molares e reduzir o
excesso vertical, pode ser alcançada uma concomitante redução
da mordida aberta.
Nesses pacientes, a mordida aberta precisa ser tratada sepa­
radamente em determinadas situações clínicas específicas (Fig.
15-9). Nesses casos, muitas vezes é necessária a extrusão dos
incisivos, com manutenção diligente (não a redução) da dimen­
são vertical dos molares. Por exemplo, a extrusão dos incisivos
é uma opção viável em pacientes com mordida aberta anterior
e a falta de exposição dos incisivos. Nesses pacientes, muitas
vezes a etiologia é um hábito prévio. Embora também possa
Capítulo 15   Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta
Fig. 15-9 A e B, Paciente com mordida aberta anterior e deficiência na exposição dos incisivos durante o
sorriso. C e D, A extrusão dos incisivos com o tratamento ortodôntico aumentou significativamente a esté­
tica do sorriso e resolveu o problema oclusal.
haver a presença de um padrão vertical excessivo, a maloclusão
e a estética exigem o fechamento da mordida aberta por extrusão
dos incisivos. Dependendo da gravidade da mordida aberta,
alguns fechamentos podem ser realizados com uma combinação
de intrusão do molar e extrusão do incisivo. Entretanto, o con­
trole vertical do molar pode ser mais fácil de alcançar em um
paciente em crescimento. No paciente adulto, o componente de
intrusão molar só pode ser alcançado com ancoragem esquelé­
tica ou intervenção cirúrgica. Por fim, um fator importante a
considerar quando se corrige uma mordida aberta anterior é
a estabilidade da correção. Esta área é mais controversa e será
discutida posteriormente.
Uma técnica que tem ganhado aceitação para a correção da
mordida aberta é a técnica MEAW (multiloop edgewise archwire).
As pesquisas iniciais sugerem que durante o tratamento, o plano
oclusal maxilar gira em sentido horário, enquanto o plano oclusal
mandibular gira em sentido anti-horário.48 Os trabalhos relatam
que a intrusão molar está associada à correção. No entanto, os
dados publicados mostram que a correção é obtida principalmente
através da erupção dos incisivos.49 A rotação do plano oclusal pode
contribuir para uma melhor estabilidade; entretanto, não existem
dados científicos disponíveis para apoiar esta afirmação.
A ancoragem esquelética pode facilitar a rotação do plano
de oclusão e pode ser realizada de diferentes maneiras. Por
exemplo, um método envolve colocar um fio segmentado
rígido no segmento posterior da maxila; em seguida, coloca-se
179
uma força distal ao centro de resistência deste segmento.
Outro método envolve colocar um segmento de um fio entre
um sistema de ancoragem esquelética e um segmento vestibu­
lar rígido. Esta configuração incentiva duplamente a rotação
do plano oclusal, que vai rodar o segmento em torno do centro
de resistência (Fig. 15-10).
Um conceito similar é utilizado para girar os planos oclusais,
mas sem ancoragem esquelética. O paciente da Figura 15-11 apre­
senta terceiros molares que se pretendia extrair ao final do trata­
mento. Os terceiros molares são utilizados como unidades de
ancoragem para obter o movimento desejado. O sistema inclui
um momento de força e uma força extrusiva colocadas entre o
canino e o pré-molar (Fig. 15-12). O momento de força tem
sentido horário, fechando a mordida. A força auxiliar extrusiva
ajudou a corrigir os planos oclusais divergentes. Embora o uso de
dispositivos de ancoragem esquelética seja uma opção em
pacientes com erupção total dos terceiros molares, a adição de
DATs seria claramente redundante e desnecessária, pois a ancora­
gem existente utilizando os terceiros molares é suficiente.
O tratamento envolvendo extração é outra modalidade
terapêutica que permite o fechamento da mordida aberta ante­
rior. Conforme já mencionado, nos casos que envolvem o excesso
vertical, a dimensão vertical é reduzida pela extração do primeiro
molar ou segundo pré-molar. Esta teoria também é aplicável em
casos de mordida aberta. Após a extração do segundo pré-molar, o
molar se moverá anteriormente, reduzindo a mordida aberta
180 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 15-10 Rotação do plano oclusal alcançada por meio de um
sistema duplo de microplacas. Os momentos de força iguais e opostos
geram uma rotação do plano oclusal maxilar no sentido horário.
através de um efeito de cunha. A porção restante do espaço de
extração é fechada mediante a retração dos incisivos. Como os
incisivos são retraídos, a mordida se aprofunda, já que uma força
de retração é aplicada à coroa, resultando na extrusão da extremi­
dade incisal decorrente do momento de força (Fig. 15-13). A
retração do incisivo também tem um efeito positivo sobre a con­
formação dos tecidos moles; os lábios se fecham em resposta à
retração dos incisivos. Os lábios não somente se movem para trás
como se inferiorizam, reduzindo assim o espaço interlabial.
Por fim, se um determinado hábito for responsável pelo
desenvolvimento de uma mordida aberta anterior, o primeiro
objetivo é encontrar um método de convencer o paciente a inter­
rompê-lo. Normalmente, isso envolve a administração de um
aparelho impedidor de hábito. O aparelho impedidor de hábito
tem especial influência nos incisivos; tão logo cesse o hábito, a
correção é obtida pela extrusão natural dos incisivos. Em outras
palavras, a maioria dos hábitos como sugar o dedo impõe uma
força que inibe a extrusão natural dos incisivos. Uma vez que este
hábito é eliminado, os incisivos respondem naturalmente,
movendo-se para o espaço que de outra forma teriam ocupado.
É importante para avaliar a etiologia da mordida aberta.
Alguns pacientes podem apresentar uma mordida aberta ante­
rior causada não somente por um hábito, mas também por um
excesso vertical esquelético. Na verdade, os efeitos colaterais do
hábito podem mascarar um excesso de origem esquelética. Os
incisivos superiores podem estar em uma posição vertical ade­
quada, conforme refletido por uma exposição adequada dos
incisivos, mas uma vez que o hábito é removido, será claramente
observado o excesso vertical (Fig. 15-14). Nesta paciente, embora
o hábito deva ser interrompido, é crucial que haja controle
molar vertical para nivelar os planos oclusais através da intrusão
relativa dos molares.
ESTABILIDADE
A estabilidade de qualquer tipo de tratamento corretivo conta
principalmente com a eliminação da etiologia. No paciente com
excesso vertical, isso presume que a principal etiologia seja a
genética; as influências ambientais secundárias, como a respira­
ção bucal causada por obstrução nasal, podem contribuir para
o padrão facial. Conforme descrito anteriormente, a correção
do excesso vertical nesses indivíduos depende principalmente
da intrusão molar. Como o tratamento varia entre pacientes em
fase de crescimento ou não, a estabilidade deve ser descrita
separadamente para estes grupos.
Os ensaios clínicos envolvendo pacientes em crescimento e
o controle da posição vertical dos molares tem se mostrado
promissores, sobretudo os de curto prazo e utilizando os apare­
lhos descritos anteriormente.50 Contudo, são necessários estudos
a longo prazo para verificar se essas mudanças de curto prazo
são mantidas. Apenas a análise de longo prazo justificará a
necessidade de tratamento precoce nestes pacientes.
A avaliação longitudinal da estabilidade da redução cirúrgica
do excesso vertical em pacientes fora da fase de crescimento
mostrou-se adequada. Dados da Universidade da Carolina do
Norte (UCN) revelaram que a estabilidade a longo prazo da
redução do excesso vertical é relativamente bem-sucedida quando
é realizada a impactação da maxila.51 A cirurgia combinada da
maxila e mandíbula também apresenta estabilidade, desde que a
rotação anti-horária da mandíbula não seja realizada à custa do
aumento do feixe tendinoso entre os músculos pterigoideo medial
e masseter. Esta conclusão da UCN contradiz as conclusões de
um estudo anterior que encontrou uma quantidade bastante
elevada de recidiva esquelética após a correção vertical.52 A dis­
crepância entre esses dois estudos pode ser parcialmente atribuída
ao tipo de aparelho de fixação esquelética utilizado.
Tal como referido anteriormente, a outra alternativa para o
controle molar no paciente adulto é a ancoragem esquelética.
Uma vez que o uso dos DATs é relativamente recente, estudos de
longo prazo ainda são escassos. A intrusão molar com aparelhos
ortodônticos ainda é muito recente, mas os resultados de curto
prazo têm mostrado uma recidiva de cerca de 30% na posição
vertical dos molares.46 São necessários resultados de mais longo
prazo para avaliar a estabilidade da correção da posição dos
molares e do padrão esquelético vertical com o uso dos DATs.
A estabilidade da mordida aberta anterior é de difícil avaliação;
os critérios utilizados para definir uma correção estável da mordida
Capítulo 15   Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta 181

Fig. 15-11 A a C, Conceito semelhante ao utilizado na Figura 15-10 para a rotação do plano oclusal. Neste paciente, em
vez de utilizar um dispositivo de ancoragem temporária (DAT), foram utilizados os terceiros molares maxilares como
unidades de ancoragem para transmitir as forças desejadas. Um arco de extrusão foi colocado dos molares superiores aos
incisivos, utilizando a mecânica segmentar. D a F, São utilizados elásticos de intercuspidação para controlar o efeito colateral
sobre o segmento posterior do arco de extrusão. G a I, Um fio segmentado com dobra em V fora do centro de resistência
é colocado partindo do terceiro molar superior aos segmentos posteriores para criar uma rotação no sentido horário
favorável a estes segmentos, para corrigir a mordida aberta posterior. Os efeitos colaterais sobre os terceiros molares não
são relevantes, já que estes dentes serão extraídos ao final do tratamento ortodôntico. A mecânica é reforçada por elásticos
de intercuspidação. J a L, Resultados desta abordagem mecânica nos segmentos maxilares posteriores.

Fig. 15-12 Descrição do sistema de força utilizado no paciente da
Figura 15-11. Um sistema duplo foi utilizado para realizar a rotação
no sentido horário dos segmentos maxilares posteriores. Uma força
extrusiva no segmento anterior também é gerada com esta geometria
com dobra em V de Classe V. Os efeitos secundários sobre os terceiros
molares superiores envolvem a angulação distal e uma leve intrusão.
Fig. 15-13 O componente distal da força aplicada aos dentes
durante o fechamento do espaço anterior, após a extração do
segundo pré-molar, auxilia no fechamento da mordida aberta ante­
rior. A extração dos segundos pré-molares em pacientes com
mordida aberta anterior também pode ajudar na correção desta
maloclusão, por meio de um “efeito de cunha”.
182 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
aberta anterior são vagos. Estudos avaliando a estabilidade da
mordida aberta utilizaram diferentes critérios e planos de referên­
cia.53 Analisadas agrupadamente, as evidências indicam que a cor­
reção cirúrgica e a abordagem não cirúrgica resultam em uma
quantidade similar de recidiva. Entretanto, avaliar os resultados é
difícil, uma vez que os estudos apresentavam diferentes objetivos
na realização de correção. Antes da ancoragem esquelética, a cor­
reção ortodôntica da mordida aberta se baseava principalmente
na extrusão dos incisivos, ao passo que a correção cirúrgica desti­
nava-se principalmente à reposição molar superior através da
impactação maxilar. Independentemente do meio utilizado para
obter a correção, parece estar presente uma instabilidade inerente
em casos de mordida aberta. Presumivelmente, os tecidos moles,
incluindo a língua, podem ser importantes fatores contribuintes
para a tendência de recidiva em alguns pacientes.
Só quando a etiologia for mais precisamente diagnosticada será
possível que o tratamento correspondente seja aplicado, de modo
que a estabilidade dos resultados possa melhorar. Infelizmente, os
tecidos duros estão sujeitos ao caráter dinâmico dos tecidos moles;
até que estas influências dos tecidos moles possam ser previsivel­
mente alteradas, a melhora na estabilidade a longo prazo da cor­
reção de mordida aberta continuará a ser um desafio.
Em geral, a contenção da correção vertical no paciente
dolicofacial depende do controle molar. No entanto, a conten­
ção da relação oclusal em um paciente com maloclusão de
mordida aberta depende da manutenção não apenas do con­
trole vertical dos molares, mas também do controle vertical dos
incisivos. O controle da dimensão vertical claramente requer
uma comunicação entre as arcadas; poucos aparelhos apresen­
tam essa capacidade. Portanto, a instabilidade da correção da
mordida aberta pode estar relacionada a uma deficiência na
eficácia dos aparelhos de contenção.
Fig. 15-14 A, Paciente com mordida aberta
anterior e uma exibição adequada dos incisivos
durante o sorriso. B, Um aparelho impedidor
de hábito foi utilizado para corrigir a mordida
aberta. C e D, A extrusão resultante dos incisi­
vos nivelou o plano oclusal maxilar, às custas
da maior exibição gengival anterior.
Uma solução sugerida durante a fase de contenção é o uso de
posicionadores. Este tratamento envolve a aplicação de pressão
isométrica aos molares através de exercícios de mastigação inter­
mitentes diários.54,55 Uma abordagem similar envolve o uso regular
da goma de mascar e uma força vertical agressiva.56 Outro método
alternativo é o uso contínuo de aparelhos ativos para controlar a
posição dos molares durante a contenção. Em outras palavras, isso
envolveria o uso contínuo de aparelho extrabucal durante o período
de contenção, uma opção claramente fora da realidade.
Por sua vez, com a ancoragem esquelética, a estabilidade da
contenção pode ser assegurada de duas maneiras. Em primeiro
lugar, a correção vertical dos molares pode ser atingida no início
do tratamento e mantida por meio de fios de ligadura unidos
aos DATs durante a fase de finalização, de modo a permitir a
remodelação das fibras periodontais. Em segundo lugar, após
a remoção do aparelho, os DATs podem ser mantidos para con­
trolar qualquer tendência de recidiva, caso elas ocorram, por
meio da mecânica seccional.
A posição vertical dos incisivos pode ser mantida utilizando
retentores Essix® com pequenos acessórios colados. A Figura 15-15
mostra um paciente que necessitou de tratamento para a recidiva
vertical e colocou novos aparelhos para fechar outra vez a mordida.
A relação vertical foi mantida após o novo tratamento com o auxílio
de um retentor Vacuform® e a correção foi mantida.
CONCLUSÃO
O excesso na dimensão vertical é um problema onipresente visto sob
diversas formas no consultório ortodôntico. Se os principais objeti­
vos do tratamento ortodôntico são um perfil estético e uma oclusão
funcional, a alteração vertical deve ser corrigida. Os pacientes com
excesso vertical e mordida aberta seguramente necessitam de
Capítulo 15   Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta 183

Fig. 15-15 A e B, O paciente foi tratado inicialmente por uma mordida aberta lateral, que
recidivou. C e D, O paciente foi novamente tratado e a contenção vertical do segmento posterior
esquerdo foi mantida com uma contenção Vacuform, que empregou batentes verticais na face
palatina do canino e pré-molares. E, A correção vertical foi mantida.

tratamento ortodôntico, tendo em vista as suas influências clara­
mente negativas nas proporções faciais. A etiologia é multifatorial,
mas com uma forte influência genética. O controle vertical dos
molares é o fator crítico para a correção do padrão dolicofacial. Os
aparelhos extrabucais, Bite Blocks e mentoneiras de tração vertical
têm sido utilizados com algum sucesso na manutenção da posição
vertical dos molares durante o crescimento. No paciente fora da fase
de crescimento, o excesso vertical dentoalveolar tem sido corrigido
primeiro por meio de intervenção cirúrgica.
Recentemente, a ancoragem esquelética tornou-se um
complemento terapêutico promissor para a correção
ortodôntica deste padrão facial. No entanto, os resultados
envolvem apenas uma mudança transitória, de modo que é
esperada uma mínima estabilidade a longo prazo na maioria
dos pacientes. A estabilidade é a eterna questão, particular­
mente em pacientes com mordida aberta, nos quais a chave
do sucesso não é possibilidade de alteração do padrão verti­
cal, mas sim a manutenção da correção. Algumas alternativas
de tratamento são inovadoras e promissoras, mas a capaci­
dade de estabelecer uma estabilidade adequada permanece
obscura. Estudos futuros a respeito destes novos dispositivos
possibilitarão que se determine se foi encontrada a tão alme­
jada estabilidade.
AGRADECIMENTOS
Um agradecimento especial à Dra. Brett Holliday por sua con­
tribuição na preparação deste manuscrito.
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186 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
C ap í t u lo
16
Etiologia, Diagnóstico
e Tratamento da
Sobremordida
Profunda
Madhur Upadhyay e Ravindra Nanda
A
sobremordida profunda talvez seja uma das ­maloclusões
mais comuns e difíceis de tratar com sucesso. A sobre­
posição do incisivo varia muito e é essencialmente uma
manifestação da maloclusão dentária.1 Para que se realize qualquer
discussão a respeito da maloclusão de mordida profunda, é
imperativo que se compreenda o conceito de sobremordida. Em
1950, Strang2 definiu a sobremordida como “a sobreposição dos
dentes anteriores superiores sobre os inferiores, no plano vertical”.
No entanto, o comprimento da coroa dos incisivos superiores e
inferiores varia de forma significativa nos indivíduos. Assim, uma
definição de sobremordida que inclua “valores percentuais” é
mais útil e ilustrativa. Deste modo, seria mais oportuno redefinir
a sobremordida como “a quantidade e percentagem de sobre­
posição dos incisivos inferiores pelos incisivos superiores”.
A sobremordida ideal em uma oclusão normal pode variar de
2 a 4 mm ou, mais apropriadamente, de 5% a 25% (sobreposição
dos incisivos inferiores pelos incisivos superiores) (Fig. 16-1). De
acordo com Nanda,3 uma sobreposição variando entre 25% e
40%, sem problemas funcionais associados durante os diversos
movimentos da articulação temporomandibular (ATM), pode ser
considerada “normal”. No entanto, uma sobreposição superior a
40% deve ser considerada “excessiva” (mordida profunda), devido
aos efeitos potencialmente deletérios na saúde geral das estruturas
periodontais circunjacentes e da ATM. Entre os cinco e seis anos
de idade, o percentual de sobremordida varia entre 36,5% e
39,2%.4 Dos nove aos 12 anos, a sobremordida geralmente
aumenta, enquanto diminui dos 12 anos até a idade adulta.5
Posteriormente, a sobremordida permanece praticamente inal­
terada, variando entre 37,9% e 40,7%, a menos que seja afetada
por outros fatores, tais como desgaste ou perda de dentes, que
pode reduzir potencialmente a dimensão vertical.
A expressão severa para a sobremordida excessiva é a mordida
coberta6 (Fig. 16-2, A-C). A mordida coberta está associada prin­
cipalmente à maloclusão de Classe II, divisão 2. Esta condição
foi registrada pela primeira vez em 1912 na literatura alemã,
como Deckbiss.7 A mordida coberta é caracterizada por cober­
tura completa (ocultação) das coroas dos incisivos inferiores,
resultante da sobremordida excessiva e retroinclinação dos inci­
sivos superiores. Outro termo utilizado para designar uma
forma grave de mordida profunda é mordida fechada8 (Fig. 16-2,
D-F). A mordida fechada é encontrada principalmente em
adultos e é rara em crianças. É caracterizada por uma sobremor­
dida excessiva, decorrente da perda dos dentes posteriores.
ETIOLOGIA
O desenvolvimento de uma sobremordida esquelética ou den­
tária é causado por fatores genéticos ou ambientais ou uma
combinação de ambos. As mordidas profundas esqueléticas cos­
tumam apresentar um padrão de crescimento horizontal e são
caracterizadas por (1) discrepância de crescimento dos ossos
maxilar e mandibular, (2) rotação convergente das bases maxi­
lares e/ou (3) deficiência na altura do ramo mandibular. Nesses
pacientes, a altura anterior da face é muitas vezes pequena,
principalmente no terço inferior da face. Por sua vez, as mordi­
das profundas dentárias evidenciam uma supraoclusão (supere­
rupção) dos incisivos,2,9 infraoclusão (infraerupção) dos
molares2,5,9,10 ou uma combinação de ambos. Outros fatores que
podem afetar a mordida profunda são as alterações na morfo­
logia dos dentes, perda prematura dos dentes permanentes que
resulta em colapso lingual dos dentes anteriores maxilares ou
mandibulares, largura mesiodistal dos dentes anteriores e apro­
fundamento natural da mordida relacionado à idade.
As mordidas profundas causadas primariamente por fatores
ambientais também podem ser classificadas como mordidas pro­
fundas adquiridas. É sabido que existe um equilíbrio dinâmico
entre as estruturas em torno dos dentes (língua; músculos bucina­
dor, mentual e orbicular da boca) e as forças oclusais, que
186
 Capítulo 16   Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda 187

Fig. 16-1 Graduações de sobremordida. Uma sobremordida entre 5% e 25% é considerada normal
(amarelo), de 25% a 40% é considerada aumentada (laranja) e acima de 40% representa uma
sobremordida excessiva (profunda) (vermelho). A, Vista frontal, B, Vista lateral.

Fig. 16-2 A a C, Exemplo de maloclusão de mordida coberta. Observe como os incisivos inferiores
estão completamente escondidos pelos incisivos superiores. D a F, Exemplo de maloclusão de mordida
fechada.
188 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
contribuem para o desenvolvimento equilibrado e manutenção da
oclusão. Qualquer condição ambiental que perturbe essa harmonia
dinâmica pode conduzir a uma maloclusão, como as seguintes:
• Uma interposição lingual lateral ou postura anormal da
língua, causando uma infraoclusão dos dentes posteriores
• Desgaste da superfície oclusal ou abrasão dentária
• Angulação anterior dos dentes posteriores nos locais de extração
• Hábito de sucção do polegar prolongado
A etiologia da mordida profunda deve ser analisada em deta­
lhes para que se elabore um diagnóstico global e um plano de
tratamento para cada paciente, de modo que possam ser atingi­
dos melhores resultados esqueléticos, dentários e estéticos.
DIAGNÓSTICO
A sobremordida profunda pode ser corrigida pela extrusão dos dentes
posteriores ou por inibição e intrusão real dos dentes anteriores ou
por uma combinação de ambos (Fig. 16-3). A escolha do tratamento
baseia-se, em parte, na etiologia da mordida profunda, crescimento
esperado, dimensão vertical, relação dos dentes com as estruturas de
tecidos moles adjacentes e posição desejada do plano oclusal.
Considerações a Respeito do Crescimento
É amplamente aceito que a correção da mordida profunda é mais
fácil de obter e mais estável quando realizada em pacientes em
crescimento do que quando tentada em pacientes que não apre­
sentem um crescimento estimado considerável.11,12 Uma vez que o
crescimento tende a aumentar a distância vertical entre a maxila e
a mandíbula, provavelmente é útil tratar estes pacientes durante o
período de crescimento mandibular ativo. Durante o período de
crescimento, a erupção do dente pode ser estimulada nos segmen­
Fig. 16-3 A maloclusão de mordida profunda pode ser tratada tanto
pela intrusão dos incisivos quanto pela extrusão dos dentes posteriores.
tos posteriores e inibida nos segmentos anteriores, uma vez que o
crescimento condilar permite o crescimento dentoalveolar.
Em adultos, no entanto, tal movimento é contrabalançado
pela oclusão posterior, especialmente naqueles com um padrão
esquelético hipodivergente. Caso seja realizado, a estabilidade do
movimento do dente é altamente questionável, pois leva a alte­
rações na fisiologia muscular, aumentando o risco de recidiva.
Nestas maloclusões e em outras em que a estimulação do cresci­
mento não é mais possível, são necessários aparelhos fixos ou
removíveis para atingir os resultados ideais de tratamento. Alguns
pacientes podem requerer um procedimento cirúrgico. Por
exemplo, em pacientes com excesso vertical da maxila, pode ser
necessária uma osteotomia LeFort I com impactação maxilar
para que se obtenha melhor estética dentofacial. Uma discussão
detalhada a respeito deste assunto está além do escopo deste
capítulo e pode ser encontrada na literatura.13
Avaliação da Dimensão Vertical
Schudy14 defendia a correção de mordida profunda com a erupção
dos pré-molares e molares como o tratamento de escolha,
enquanto outros preferiam a intrusão dos incisivos para tratar a
maioria de seus pacientes.3,15 Além das informações, que são
essencialmente anedóticas, é importante considerar cuidadosa­
mente a influência da mecânica extrusiva ou intrusiva na altura
vertical da face de um paciente, que, por sua vez, pode afetar a
relação anteroposterior da maxila e mandíbula.
Em geral, a mecânica eruptiva não deve ocupar o “espaço
funcional livre”8 ou o espaço interoclusal, definido como a dis­
tância entre as superfícies oclusais ou incisais dos dentes supe­
riores e inferiores quando a mandíbula está em posição de
repouso fisiológico. A média do espaço interoclusal é de 2 a
4 mm. Ele é menor para os dentes posteriores e maior para os
anteriores. Quando há um espaço oclusal livre maior do que o
normal, existem maiores oportunidades para a correção ao se
orientar o desenvolvimento alveolar vertical. Por exemplo, nos
pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 2, com um
padrão facial hipodivergente, lábios redundantes e um ângulo
do plano mandibular achatado, a mordida profunda pode ser
corrigida e a estética facial melhorada através do aumento da
altura facial inferior ou convexidade facial. Entretanto, na
maioria das outras maloclusões de Classe II, nem sempre é
desejável aumentar a dimensão vertical, porque tenderia a acen­
tuar a discrepância entre o ponto A e o ponto B e também
aumentar uma face inferior já anormalmente grande.
Avaliação dos Tecidos Moles
As relações dos tecidos moles constituem uma importante fer­
ramenta de diagnóstico para a correção da mordida profunda.
O profissional deve sempre considerar a posição dos incisivos
superiores com relação à posição dos lábios para determinar
quando se deve manter, intruir ou extruir os incisivos superiores
com relação ao lábio superior. Com a crescente ênfase na ­estética
e aspecto do sorriso, o uso da “análise dinâmica do sorriso” é
complementada por fotografias estáticas no diagnóstico de
maloclusões e elaboração do plano de tratamento adequado.16
 Capítulo 16   Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda 189

A exposição incisal deve ser considerada em três diferentes
situações clínicas durante o exame inicial: com os lábios relaxa­
dos, durante o sorriso e durante a fala. Em uma posição com os
lábios relaxados, é considerada aceitável uma exposição labial dos
incisivos de 2 a 4 mm, incluindo as bordas incisais. Durante o
sorriso, a exposição média dos incisivos é de quase dois terços dos
incisivos superiores, de acordo com Maulik e Nanda.16 Os autores
também relatam que nos sorrisos mais “agradáveis” de homens,
o lábio superior não expõe a gengiva; nas mulheres, pode haver
uma exposição gengival de 1 a 2 mm. Se esta condição estiver
preenchida e uma mordida profunda ainda estiver presente, o
plano de tratamento deve focar tanto na extrusão posterior (se os
parâmetros verticais permitirem) quanto na intrusão dos incisi­
vos inferiores (Fig. 16-4). Em contrapartida, um plano oclusal

Fig. 16-4 A a D, A principal queixa desta paciente adolescente, do sexo feminino, era a sobremordida
excessiva. A análise cuidadosa revelou que a exposição dos incisivos superiores era adequada, tanto em
repouso quanto durante o sorriso. E a G, O tratamento escolhido foi somente intruir os incisivos infe­
riores, de modo que a maloclusão de mordida profunda pudesse ser resolvida sem afetar significativa­
mente a estética do sorriso da paciente. A intrusão segmentar dos incisivos inferiores foi realizada com
um sobrearco de intrusão. H a K, Resultados do tratamento, demonstrando uma melhora considerável
na sobremordida.
190 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 16-5 A a D, Paciente com exposição

excessiva da gengiva e sobremordida profunda.
E a G, Foram utilizadas forças extremamente
leves, transmitidas por um CTA (arco de
intrusão de Connecticut) para intruir seletiva­
mente apenas os incisivos centrais superiores.
H a K, Os resultados do tratamento mostram
melhoria significativa na exposição gengival e
no sorriso, juntamente com a correção da sobre­
mordida profunda.

“significativamente” abaixo do ideal pode mostrar um excesso de
gengiva e então requerer a intrusão seletiva dos incisivos superio­
res (Fig. 16-5). A exposição dos incisivos durante a fala pode
também fornecer informações adicionais, uma vez que diferentes
músculos faciais estão envolvidos.
Outro fator importante a considerar é o espaço interlabial. Em
pacientes que apresentam um espaço interlabial excessivo, a rea­
lização da extrusão mecânica posterior pode ser contraindicada, já
que isso poderia agravar ainda mais o aspecto estético pelo aumento
do espaço interlabial. Na verdade, o aumento do espaço interlabial
pode causar diversos problemas, tais como a incapacidade de fechar
a boca sem esforço e problemas funcionais associados. No entanto,
em indivíduos com lábios superior e inferior redundantes ou sem
espaço interlabial, mas que apresentem uma sobremordida exces­
siva, pode ser indicada a extrusão mecânica posterior.
A protrusão (proclinação) dos incisivos é outra opção que, no
entanto, essencialmente camufla as mordidas profundas. No entanto,
é útil na primeira consulta de pacientes com incisivos retroinclina­
dos (p. ex, casos de maloclusão de Classe II, divisão 2). Assim, a
rápida angulação dos incisivos inferiores deve ser evitada para
minimizar o risco de reabsorção radicular, recessão gengival e deis­
cência óssea, especialmente em casos de sínfise estreita, com largura
vestibulolingual questionável do osso alveolar.17 Outra contraindi­
cação pode ser a estética facial inadequada.
TRATAMENTO
A mecânica do tratamento para a correção da mordida pro­
funda depende não apenas das variáveis etiológicas associadas,
mas também do plano de tratamento elaborado para a malo­
clusão. No entanto, conforme mencionado, existem três manei­
ras de tratar as maloclusões de mordida profunda:
1. Intrusão dos incisivos superiores e inferiores
2. Extrusão dos dentes posteriores superiores e inferiores
3. Uma combinação de intrusão/extrusão
Intrusão dos Incisivos Superiores/Inferiores
A intrusão dos incisivos é geralmente indicada em um paciente com
excesso vertical maxilar, grande espaço interlabial, grande altura
 Capítulo 16   Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda
facial inferior ou um plano mandibular anguloso. O principal obje­
tivo dos aparelhos é alcançar uma “real intrusão dos incisivos”.18
Arco de intrusão
Um arco de intrusão (Ortho Organizers) pode ser feito com
arcos CNA® de 0,016 × 0,022 ou 0,017 × 0,025 polegada. Alter­
nativamente, também podem ser utilizados arcos de intrusão
pré-formados; o arco de intrusão de Connecticut (CTA; Ulti­
mate Wireforms, Bristol, Connecticut), fabricado em liga de
níquel-titânio, oferece a vantagem de memória de forma, mola
de retorno e distribuição de força leve e contínua19 (Fig. 16-6,
A). A configuração do aparelho inclui duas unidades passivas
posteriores (estabilização) e uma unidade anterior ativa (o arco
de intrusão). As unidades passivas consistem em fios segmenta­
dos duros ou rígidos (0,017 × 0,025 polegada ou fios de aço
inoxidável maiores) nos molares e pré-molares, bilateralmente.
A inclusão de tantos dentes quando possível no segmento pos­
terior minimiza os efeitos colaterais. O segmento anterior, que
inclui dois ou quatro incisivos, é fabricado com fios seme­
lhantes. Lembre-se de que quanto maior a dimensão dos fios de
aço inoxidável, mais previsível é o movimento do dente.
O arco de intrusão é ativado pela colocação de uma dobra gen­
gival de 30 graus, 2 a 3 mm mesial aos tubos molares, de modo que
o fio permaneça passivamente no sulco vestibular. A ativação
é realizada ao trazer o arco de intrusão oclusalmente e amarrá-lo
ao segmento anterior, de modo que seja feito apenas um ponto de
contato, ao contrário de sua colocação direta nas ranhuras do brá­
quete, conforme feito com o arco utilitário.20,21 O arco de intrusão
utiliza um duplo sistema de forças, que torna o aparelho “estati­
Fig. 16-6 A, CTA superior e inferior pré-formado, feito de liga de
níquel-titânio. B, Ilustração biomecânica da intrusão dos incisivos
inferiores com o CTA.
191
camente determinante”; ou seja, as várias forças e momentos de
força desta configuração podem ser quantificadas com um
elevado grau de precisão. O arco de intrusão também pode ser
amarrado para trás ou apertado para evitar a protrusão dos inci­
sivos, caso a força intrusiva esteja sendo aplicada anteriormente
ao centro de resistência (Cres) dos incisivos. A ação recíproca do
arco de intrusão sobre os molares ou segmentos bucais é a
extrusão e uma inclinação distal das coroas e movimento mesial
das raízes (Fig. 16-6, B). Isto pode ser muito útil em pacientes
com maloclusão de Classe II, divisão 1, que necessitem de cor­
reção da relação molar para Classe I. Nestes pacientes, muitas
vezes não é necessário um segmento vestibular, já que ele pode
impedir a inclinação distal (tip back) dos molares. Entretanto, na
maloclusão de Classe I com mordida profunda, a inclinação (tip
back) pode causar uma angulação do plano oclusal. Uma forma de
minimizar tais efeitos secundários é aumentar o número de dentes
da unidade de ancoragem. Outro método é a utilização de
forças relativamente pequenas, de cerca de 40 g para os quatro inci­
sivos superiores e 30 g para os incisivos inferiores.
Como recomendação geral, o uso de 10 g a 15 g de força por
incisivo é aceitável para evitar efeitos colaterais posteriores. Evidên­
cias recentes mostram que as forças intrusivas podem ser aplicadas
de modo tão leve que as forças reativas no dente de ancoragem
continuam bem abaixo dos níveis de força necessários para a
extrusão e angulação.22 Portanto, o uso do aparelho extrabucal para
evitar efeitos colaterais é completamente evitável. Além disso, as
pequenas forças ajudam a minimizar a reabsorção radicular. Em
média, após o período de ativação inicial de três a quatro semanas,
o arco base deve intruir 0,4 a 0,6 mm por mês.23
Outra aplicação clínica útil do arco de intrusão é a possibilidade
de evitar os efeitos colaterais decorrentes da retração dos caninos.
Um método popular de retração de caninos é a “mecânica de
fricção” com um sistema de arcos contínuos. As vantagens deste
sistema (superiores à mecânica sem fricção) são a redução no risco
de movimentos indesejados dos caninos (p. ex., rotação, protrusão,
extrusão) e mínima curvatura do fio. No entanto, quando é uti­
lizado um arco com uma baixa taxa carga/deflexão, ele tende a
deformar-se, levando a efeitos colaterais indesejáveis sobre os dentes
anteriores, incluindo a extrusão dos incisivos e o aprofundamento
da mordida.24 Este tipo de mordida profunda pode, também, ser
iatrogênica, que, neste contexto, indica mordida profunda induzida
inadvertidamente pelo ortodontista (Fig. 16-7). Com arcos maiores
ou mais rígidos, o sistema pode desenvolver atrito excessivo, levando
a atrasos na movimentação dentária, perda de ancoragem ou até
Fig. 16-7 Desenvolvimento da mordida profunda (iatrogênica)
durante a retração dos caninos (mecânica de deslizamento) por
deflexão oclusal do arco.
192 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
Fig. 16-8 Aplicação de CTA para evitar o aprofundamento da mordida e, simultaneamente, aumen­
tar a ancoragem durante a retração dos caninos. A, Sistema de forças biomecânicas envolvidas. B,
Ilustrações clínicas.
mesmo a cessação da retração dos caninos. Portanto, é recomendado
o uso de um CTA® de 0,016 × 0,022 polegada como um sobrearco para
otimizar o sistema biomecânico de retração dos caninos (Fig. 16-8).
O momento de força anti-horário (se a amarração for realizada ante­
riormente ao centro de resistência dos dentes anteriores) e a força
intrusiva nos incisivos asseguram a estabilidade dos incisivos, mediante
a neutralização das forças iatrogênicas geradas pela retração dos
caninos. Além disso, a ancoragem molar é reforçada pelo momento de
força de inclinação (tip back) no segmento posterior.
Arco utilidade
O arco utilidade tem aspecto similar ao do CTA. É dobrado apical­
mente nos molares, atravessa o vestíbulo bucal e é dobrado em
direção oclusal nos incisivos para evitar a distorção pelas forças
oclusais (Fig. 16-9). A diferença com relação ao CTA é que para a
intrusão, o arco utilidade é amarrado nos bráquetes incisivos, o que
cria um sistema de forças duplo, cujo momento tende a inclinar as
coroas dos incisivos labialmente e os molares distalmente. Embora
a angulação labial dos incisivos possa ser evitada ao apertar ou
amarrar para trás o arco utilidade de intrusão, qualquer força que
tenda a trazer os dentes de ancoragem mesialmente é indesejável.
Outra forma de controlar esta tendência dos incisivos de inclina­
rem para vestibular é incorporar uma “torção” ou “dobra de
torque” no segmento incisivo; porém, isso irá aumentar a força
intrusiva no segmento incisivo e a força extrusiva no molar. É
sabido que forças mais intensas não aumentam a quantidade ou a
taxa de intrusão.25,26 Outro problema é que, ao contrário do CTA,
o arco utilidade é um sistema de forças duplo; assim, é impossível
determinar com precisão a magnitude das forças reativas (“estati­
camente indeterminadas”), o que, por sua vez, torna impossível que
se ajuste o arco para evitar efeitos colaterais.
Portanto, em sua prática clínica, os autores rotineiramente
preferem o CTA. Além disso, é economizado um considerável
tempo de atendimento, já que o CTA não envolve nenhuma
dobra de fio e as necessidades de ajuste são mínimas.
Arco de intrusão de três peças
A angulação labial dos incisivos dá a impressão clínica de cor­
reção da mordida profunda, já que influencia a posição vertical
Fig. 16-9 Representação biomecânica da intrusão dos incisivos
inferiores com um arco utilidade de Ricketts.
da borda incisal. Da mesma forma, na retração extensa dos
incisivos, é comum o desenvolvimento de uma mordida pro­
funda (iatrogênica), por causa da verticalização dos incisivos
(Fig. 16-10). Assim, é importante que se controle a inclinação
lábio-lingual dos dentes anteriores, já que eles estão intruídos e
retraídos, especialmente se estiverem inicialmente protruídos.
Um arco de intrusão de três peças27 utiliza uma mecânica
segmentar para intruir e retrair simultaneamente os dentes inci­
sivos, de um modo altamente previsível. Com algumas modifi­
cações, as unidades passivas são construídas da mesma forma
conforme descrito para o arco de intrusão (Fig. 16-11). As uni­
dades ativas consistem de duas molas segmentadas, feitas a
partir de arcos CNA® de 0,016 × 0,022 ou 0,017 × 0,025 polegada,
com fios ativados através da colocação de uma dobra gengival
de 30 graus, 2 a 3 mm mesial ao tubo molar. A dobra gengival
pode ser aumentada ou diminuída, com base na quantidade de
força intrusiva desejada. As unidades são ligadas às extensões
distais do segmento de fio anterior, em um ponto próximo do
centro de resistência estimado dos incisivos. A aplicação de uma
força distal leve, transmitida por um elástico de Classe I ou em
cadeia potente para o segmento anterior, contribui para alterar
a direção da força intrusiva no segmento anterior, de modo que
as forças são dirigidas para cima e para trás, por meio do centro
de resistência dos dentes anteriores ou conforme necessário
para o paciente (Fig. 16-12).
 Capítulo 16   Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda 193

Extrusão dos Dentes Posteriores Superiores/Inferiores
Placas de mordida
Atualmente, as placas de mordida são os aparelhos mais popu­
lares para a correção da mordida profunda (Fig. 16-13). Estes
aparelhos deslocam os incisivos por meio de um efeito intru­
sivo, mas deixam os dentes posteriores livre para erupcionarem,
possibilitando assim o nivelamento da curva de Spee, principal­
mente pela extrusão posterior. Ao estudar as alterações verticais
dos molares e incisivos tratados com a placa de mordida,
­Sleichter28 detectou um aumento na altura alveolar na região
molar, com alteração mínima na área incisal. O efeito intrusivo
sobre os incisivos é, na melhor das hipóteses, mínimo.
Podem ser utilizados dois tipos de placa de mordida:
removíveis ou fixas. As placas de mordida removíveis são com­
postas por uma plataforma de acrílico ancorada na dentição
maxilar com grampos ponta de flecha, de Adams, bola ou crib.
Anteriormente, um arco vestibular ajuda a estabilizar a placa de
mordida e o contato dos dentes no terço incisal. Atuando como
um ponto incisal prematuro, geralmente dentro dos limites do
espaço interoclusal, o bloco força os dentes posteriores
do contato oclusal e permite que eles eruptem. É aconselhável
não desocluir os dentes posteriores mais de 2 mm; isto permite
uma supervisão rigorosa do período de acompanhamento e dos
progressos do tratamento, prevenindo qualquer mudança súbita
na ATM ou miofuncional.
Placas de mordida fixas, ou coladas, são blocos de resina com­
posta ou de cimento de ionômero de vidro, que podem ser colados
na superfície lingual dos incisivos superiores para desocluir os
dentes posteriores. As vantagens sobre as placas de mordida
removíveis são a integração com a mecanoterapia do aparelho fixo,
nenhum problema de adesão do paciente e um aparelho menos
volumoso.

Fig. 16-10 A verticalização (ou retração) dos incisivos proclina­ Fig. 16-11 Aspectos biomecânicos envolvidos no uso do arco de
dos durante o tratamento ortodôntico pode levar ao desenvolvi­ intrusão de três peças, para a simultânea intrusão e retração dos
mento de mordida profunda (iatrogênica). incisivos superiores.

Fig. 16-12 A a C, Paciente adulto com mordida profunda grave, causada por supraerupção dos incisivos.
D a F, Arcos de intrusão de três peças, colocados nos arcos superiores e inferiores para a correção da mordida
profunda. G a I, Ao final do tratamento, foram alcançadas uma sobremordida e sobressaliência ótimas.
194 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Aparelhos ortopédicos
Os aparelhos ortopédicos também podem ser usados para pos­
sibilitar uma extrusão posterior para corrigir mordidas profun­
das, especialmente em casos de maloclusão de Classe II com
ângulos baixos. Os aparelhos ortopédicos ajudam no posiciona­
mento da mandíbula para frente, em uma relação de topo a
topo, desocluindo, assim, os dentes posteriores, que ficam livres
para eruptar. A erupção pode ser estimulada utilizando-se elás­
ticos durante a mecanoterapia do aparelho fixo. No entanto,
para que o tratamento tenha sucesso, o aparelho deve ser usado
quase em tempo integral. Infelizmente, um número significativo
de pacientes não cumpre este pré-requisito; frequentemente, os
aparelhos são usados apenas em parte do tempo e são perdidos
ou quebrados enquanto estão fora da boca. Muitos destes pro­
blemas podem ser superados utilizando-se aparelhos ­ortopédicos
fixos, como o Twin Force® (Fig. 16-14).
Combinação de Intrusão e Extrusão
Ao posicionar os bráquetes anteriores oclusalmente e os posterio­
res gengivalmente ou usando arcos de curva reversa, pode ser
obtida a concomitante intrusão dos dentes anteriores e extrusão
dos dentes posteriores (Fig. 16-15). No entanto, não há controle
definitivo sobre esta mecânica. Inconvenientes que precisam ser
abordados incluem mudanças na inclinação axial dos dentes
bucais e protrusão dos incisivos, causados por uma força intrusiva
anterior ao centro de resistência. Além disso, como a extrusão é
mais facilmente conseguida do que a intrusão, um fio com “curva
de Spee” reversa irá extrusar os dentes posteriores, enquanto se
obtém uma mínima, se houver alguma, intrusão anterior.29

IMPLANTES PARA CORREÇÃO DA MORDIDA

Fig. 16-13 Mecanismo de ação da placa de mordida anterior.
PROFUNDA
Se a abertura de mordida precisar ser alcançada por meio de
uma intrusão real dos dentes anteriores, é fundamental que haja
o controle da ancoragem, especialmente na dimensão vertical.
Além disso, se for desejada a intrusão de todos os seis dentes
anteriores (incluindo os caninos), em vez de apenas quatro
incisivos, como em uma maloclusão de mordida coberta, os
aparelhos extrabucais se tornam um pré-requisito para suportar
o encargo adicional de ancoragem. De acordo com Burstone,15
não é possível intruir todos os seis dentes anteriores de uma só
vez sem produzir uma indesejável inclinação axial no segmento
posterior. Uma força adicional de 20 g a 30 g em cada lado seria
necessária para intruir o canino, considerando o tamanho da

Fig. 16-14 A a C, Fotografias de caso clínico de pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 1 e mordida
profunda grave. D a F, o paciente foi tratado com o corretor de mordida Twin Force® (aparelho ortopédico
fixo). Observe como o posicionamento anterior dos dentes inferiores, em uma relação oclusal de topo a
topo com os dentes superiores, desocluem os dentes posteriores, que são liberados para eruptar. Alternati­
vamente, também podem ser usados elásticos para facilitar a erupção. G a I, Resultados finais do tratamento,
mostrando uma relação de Classe I entre molares e caninos, com sobremordida normal.
 Capítulo 16   Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda 195

raiz e a densidade do osso ao redor. Embora eficientes, os apare­

lhos extrabucais exigem uma extensa colaboração por parte do
paciente. Um estudo recente mostrou ainda que as chances de
que ocorra uma reabsorção radicular aumentam com estes
aparelhos, possivelmente pelo “efeito pendular”.30 Também
devem ser analisadas a estética e as questões sociais.
Na última década, os sistemas de ancoragem esquelética como
microplacas, implantes palatais, microimplantes e microparafu­
sos revolucionaram a ancoragem ortodôntica e biomecânica,
tornando a ancoragem mais estável.31-35 Os microimplantes
podem ser efetivamente utilizados para provocar a intrusão em
massa dos dentes anteriores36 (Fig. 16-16).
Os fatores que devem ser considerados na colocação de microim­
plantes para a intrusão de dentes anteriores incluem a disponibili­
dade de suficiente quantidade de osso interdental, menor irritação
dos tecidos moles e um maior segmento anterior (se estiverem incluí­
dos todos os seis dentes anteriores), o que requer um maior controle.
Na experiência dos autores, o osso interdental entre as raízes dos
caninos e incisivos laterais (bilateralmente) é um local apropriado
para a colocação de microimplantes. A escolha do ponto de aplicação
da força intrusiva, no que diz respeito ao centro de resistência do
segmento anterior, é igualmente importante na colocação dos
implantes, de modo que a movimentação dentária pode ser prevista
com maior precisão. Estima-se que o centro de resistência dos seis
dentes anteriores está a meio caminho entre o centro de resistência
dos quatro incisivos e caninos.36 A intrusão real, sem alteração na
inclinação axial, pode ser obtida apenas dirigindo-se a força intrusiva
através do centro de resistência dos dentes anteriores. No paciente
mostrado na Figura 16-16, uma leve força distal foi transmitida por
um elástico em cadeia ao segmento anterior para alterar a direção da
força intrusiva, de modo que a intrusão real dos dentes anteriores
Fig. 16-15 A, A concomitante intrusão dos dentes anteriores e extrusão
pudesse ser alcançada em seus eixos longos (Fig. 16-17). A força distal dos dentes posteriores pode ser realizada através do posicionamento
utilizada foi de magnitude muito baixa, com a função principal de oclusal dos bráquetes anteriores em relação aos posteriores. B, A utiliza­
redirecionar a linha de ação da força intrusiva. ção de arcos de curva reversa produz um efeito semelhante.

tende a aumentar a distância vertical entre as bases maxilares, a

CONTENÇÃO E ESTABILIDADE
Conforme discutido anteriormente, a correção da maloclusão de
mordida profunda pode ser alcançada com uma variedade
de métodos, com resultados bastante previsíveis. O verdadeiro
desafio, no entanto, é manter a sobremordida com o passar do
tempo. Os resultados da maioria dos estudos a respeito da esta­
bilidade da correção da sobremordida sugerem uma diminuição
da sobremordida durante o tratamento, seguida pelo seu
aumento após a remoção do aparelho, embora este aumento
possa não ser clinicamente significativo.37 Os fatores que devem
ser considerados no planejamento da contenção da correção da
sobremordida profunda incluem a idade do paciente, tipo facial,
extrusão molar/intrusão incisiva e o ângulo interincisivo.
Idade
A correção da mordida profunda é geralmente obtida pela concomi­
tante intrusão dos incisivos e extrusão dos dentes posteriores. Os
pacientes em crescimento se beneficiam mais com esta abordagem,
pois o crescimento vertical ativo durante a correção da mordida
profunda garante maior estabilidade. Uma vez que o crescimento
realização do tratamento durante esse período é mais vantajosa.
Tipo Facial
Determinados tipos faciais têm maior potencial para a correção
permanente do que outros. Os tipos faciais hiperdivergentes
geralmente apresentam uma reação mais favorável à correção
da sobremordida do que os tipos hipodivergentes. Isso pode ser
atribuído à taxa de crescimento no sentido vertical, que é maior
e tem uma duração mais longa em pacientes com ângulo alto.
Extrusão dos Molares/Intrusão dos Incisivos
A extrusão molar de pacientes em crescimento é um procedi­
mento bastante estável se o espaço interoclusal não estiver violado.
Qualquer movimento eruptivo além do espaço interoclusal pode
não ser estável, por causa da forte oclusão posterior ou alonga­
mento muscular, especialmente em indivíduos com ângulo baixo.
Pela mesma razão, em adultos, a intrusão dos incisivos é consi­
derada mais estável. Outros fatores que podem levar à recidiva de
intrusão dos incisivos são a erupção continuada dos incisivos
196 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical

Fig. 16-16 A a C, Paciente do sexo masculino, de 16 anos, pós-puberal. Apresenta maloclusão grave,
de Classe II, divisão 2, com 100% de mordida profunda. D e E, Primeira fase do tratamento. Foi
utilizado um aparelho “Jones Jig” para distalizar os molares superiores em mais de 6 mm, para alcan­
çar uma relação molar de Classe I. F a I, Segunda fase do tratamento. Foram inseridos microim­
plantes entre as raízes do incisivo lateral e canino (F e G) para intruir todos os dentes anteriores
superiores em massa, de uma única vez. Foi conseguido mais de 4 mm de intrusão, sem extrusão dos
dentes posteriores. Os implantes se mantiveram estáveis durante o tratamento. Na arcada inferior,
os incisivos foram vestibularizados para aliviar o apinhamento grave. J a L, Foram alcançadas boa
sobressaliência e sobremordida após a conclusão do tratamento ortodôntico ativo.

inferiores, inclinação do plano oclusal, nivelamento incompleto
da curva de Spee e rotação anterior da mandíbula.
Ângulo Interincisivo
Reidel38 sugere que um ângulo interincisivo grande ao final do
tratamento está associado à recidiva da sobremordida profunda,
possivelmente porque um ângulo interincisivo grande tende a
forçar as coroas dos incisivos inferiores em sentido lingual e o
ápice dos incisivos superiores em direção labial.12 Burzin e
Nanda37 mostraram que a inclinação axial dos incisivos não se
altera significativamente após um período de dois anos de
acompanhamento pós-tratamento. Estes autores sugerem que a
inclinação axial ideal dos incisivos ao final do tratamento
poderia ser um fator de estabilidade da sobremordida. Assim, a
manutenção de um ângulo interincisal ótimo, apoio incisal e
orientação entre os incisivos superiores e inferiores é essencial
para manter a correção da sobremordida. O ângulo interincisivo
pode ser maior para os padrões dolicofaciais e menor para os
padrões braquifaciais. Entretanto, em geral, um ângulo entre
125 e 135 graus garante uma boa estabilidade para a correção
da mordida profunda.
CONCLUSÃO
A sobremordida profunda é um componente de maloclusão
comum em adultos e crianças. A importância do diagnóstico
preciso, que implica a identificação precisa dos fatores etiológi­
cos, não pode ser subestimada, uma vez que o tratamento eficaz
da mordida profunda e a contenção a longo prazo dependem
dele. Além disso, considerações estéticas, como a relação entre
os incisivos superiores e o lábio e a exposição gengival durante
o sorriso, também são características diagnósticas importantes
que devem ser consideradas no plano de tratamento.
 Capítulo 16   Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda
Fig. 16-17 Esquema biomecânico da intrusão em massa dos
dentes anteriores superiores: i, força intrusiva; r, força distal; F,
força resultante; Cres, centro de resistência dos dentes anteriores.
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198 Parte II   Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical
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 Manejo de Casos
Complexos e em
Adultos
PA R T E

III
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C ap í t u lo
17
Tratamento Ortodôntico
em Pacientes Adultos com
Inserção Periodontal
Reduzida
Julia Harfin
A
estética e a conservação dos traços joviais são impor­
tantes para muitas pessoas. A ortodontia desempenha
um papel essencial não apenas na manutenção dos
dentes, mas também na melhora do sorriso do paciente. Essa é
uma das principais razões pelas quais os pacientes procuram o
tratamento ortodôntico: para melhorar o seu sorriso apesar da
idade. Essa tendência tem aumentado ao longo do tempo e hoje
existe aceitação geral dos efeitos benéficos do tratamento
ortodôntico em adultos.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS EM PACIENTES
ADULTOS
Antes de discutir o tratamento em adultos mais adiante, é
necessário considerar as diferenças importantes entre o trata­
mento de crianças e adultos:
• Em crianças, a quantidade e a direção do crescimento deter­
minam o plano de tratamento. Em adultos, não existe
nenhum crescimento residual para aproveitar e as suturas
são mais intimamente interdigitadas.
• Os adultos geralmente iniciam o tratamento com menos dentes
que adolescentes, especialmente na região posterior e, portanto,
considerações sobre ancoragem tornam-se mais importantes.
• A gengivite está normalmente presente nas crianças, enquanto
diferentes graus de periodontite estão presentes nos adultos.1-5
• Frequentemente, os adultos são mais preocupados com a
estética e mais exigentes com relação a isso do que as crianças
e os adolescentes.
• Alguns adultos têm síndromes temporomandibulares que
podem fazer com que os objetivos do tratamento sejam mais
difíceis de ser alcançados.
É impossível tratar todos os pacientes com a mesma aborda­
gem, especialmente quando se está lidando com perda de inser­
ção periodontal. Essa questão é mais fundamental que a idade
cronológica.6-10 É importante lembrar que o centro de resistência
está relacionado à quantidade de inserção periodontal e indica
a quantidade e a direção da força que deve ser aplicada.
Outro fator a ser considerado com pacientes adultos é seus
tratamentos médicos anteriores, especialmente aqueles que fazem
ou fizeram uso de diferentes medicamentos. Isso pode ter um efeito
importante no turnover ósseo, especialmente em mulheres na
menopausa. No tratamento de mulheres de meia-idade, é impor­
tante considerar se elas estão na menopausa e se estão fazendo uso
de algum fármaco para reposição hormonal ou sendo tratadas com
bifosfonados. Os fármacos antidepressivos e anti-hipertensivos
podem causar efeitos colaterais como ressecamento da mucosa e
ulceração. Esses pacientes requerem o uso de aparelhos com con­
tornos arredondados para evitar lesões afetando a mucosa.11
O período de ativação deveria ser mais longo e menos fre­
quente (6-8 semanas) para proporcionar tempo para o osso do
paciente se recuperar. A perda de 2 mm do comprimento radi­
cular em um paciente com 80% a 90% de inserção periodontal
não é a mesma em um paciente com apenas 20% de inserção.
Por exemplo, no paciente mostrado na Figura 17-8, a longevi­
dade do dente poderia estar comprometida.12
Novos avanços médicos têm reduzido os riscos do trata­
mento de maloclusões em pacientes com síndrome da imuno­
deficiência adquirida (AIDS), osteoporose, ou distúrbios
endocrinológicos, bem como em pacientes que fazem uso pro­
longado de corticoides ou imunossupressores.13-19
TRATAMENTO USANDO MINIPARAFUSOS
Em certos casos, os protesistas necessitam verticalizar ou intruir
molares para normalizar a curva de Spee e o plano oclusal. Os
miniparafusos são frequentemente usados no tratamento
ortodôntico como um dispositivo para ancoragem esquelética
quando necessário.
201
202 Parte III    Manejo de Casos Complexos e em Adultos
A Figura 17-1 mostra um paciente de 39 anos de idade que pro­
curou tratamento para corrigir a posição do segundo molar inferior
esquerdo. Foi decidido utilizar um miniparafuso para ajudar na cor­
reção da sua posição, e esse caso é um bom exemplo de como verti­
calizar um molar com o uso de ancoragem de miniimplante.5
Um miniparafuso também pode ser eficientemente usado na
extrusão de molares maxilares causada pela perda do dente
antagonista, que pode criar interferências oclusais. A sua cor­
reção é uma etapa essencial antes de iniciar os procedimentos
protéticos. A intrusão dos molares superiores é uma situação
desafiante para o protesista. Embora a redução protética com
procedimento endodôntico e restauração da coroa seja uma
opção, o autor prefere resolver o problema com microimplantes,
como demonstrado na Figura 17-2.20 Após o tratamento, a
vitalidade pulpar foi mantida e a saúde periodontal melhorada.
A discrepância do plano oclusal foi corrigida sem procedimen­
Fig. 17-1 Radiografias do segundo molar mésio inclinado em um
paciente de 39 anos. A e B, Após um miniparafuso de 9 mm ser
instalado 5 mm distalmente, um amarrilho metálico foi colocado
20 dias após entre os botões vestibular e lingual e o miniparafuso,
e ativado a cada 20 dias. C, Resultados após cinco meses de trata­
mento. O molar está totalmente verticalizado.
tos cirúrgicos. No final do tratamento, o espaço oclusal foi sufi­
ciente para restabelecer a oclusão posterior pelo uso de
implantes.21
Em determinadas situações, o ortodontista deve trabalhar
como um “engenheiro tecidual”, movendo o dente para criar
osso para futuros implantes.
TRATAMENTO DE DIASTEMAS
Um dos problemas clínicos mais comuns observados em
pacientes adultos consiste no fechamento de diastemas superio­
res e inferiores. Por muitos anos, a recuperação total da papila
dental após fechamento do diastema anterior era considerada
um resultado casual. Em 1992, entretanto, Tarnow et al.22 mostra­
ram que a recuperação da papila é determinada pela distância
entre o ponto de contato incisal e o nível da crista óssea. Os
Fig. 17-2 A, Significativa extrusão do primeiro molar superior
direito em um paciente de 43 anos. B, Um microimplante de
9 mm é instalado mesialmente ao primeiro molar e ativado a cada
20 dias através de um amarrilho metálico. C, Resultados após oito
meses de tratamento. A intrusão do primeiro molar está clara­
mente visível.
Capítulo 17   Tratamento Ortodôntico em Pacientes Adultos com Inserção Periodontal Reduzida
ortodontistas podem mover previsivelmente o ponto de contato
dental para alcançar os resultados desejados.
Entretanto, para executar isso, é necessário determinar
primeiro a causa do diastema. A eliminação da etiologia subja­
cente junto com o fechamento do diastema assegura melhor
estabilidade e diminui a chance de recidiva. As maloclusões nas
quais os diastemas podem ser observados podem ser divididas
nos quatro grupos principais seguintes:
1. Distúrbios oclusais ocasionados por contatos prematuros na
região posterior, que podem fazer com que a mandíbula se desvie
durante a trajetória de fechamento. Como uma consequência,
mudanças nos pontos de contato normais na região anterior
produzem forças excêntricas, resultando em diastemas.
2. Perda de dentes na região posterior, causando movimenta­
ção dos dentes anteriores distalmente.
3. Falta de nivelamento do plano oclusal.
4. Problemas periodontais.
É essencial saber a verdadeira causa para formação ou aumento
do diastema. Caso contrário, a recidiva é altamente provável.
Além disso, a terapia periodontal antes, durante e depois do trata­
mento ortodôntico é essencial para alcançar resultados bons e
estáveis. É impossível manter o diastema fechado quando um
problema periodontal ativo está presente.23-25
203
É bem estabelecido que resultados similares podem ser
obtidos quando os dentes são tratados endodonticamente, eles
podem ser menos suscetíveis à reabsorção apical que dentes
vitais. Em ambos os casos, boa recuperação da papila é obtida.
A correção do plano oclusal, sobressaliência e sobremordida
com guia de canino e incisal normais é um pré-requisito para
se alcançar estabilidade a longo prazo. A Figura 17-3 mostra o
fechamento de um diastema grande quando um dos dentes foi
tratado endodonticamente.
Diastemas Resultantes da Projeção da Língua
A presença de diastema na região anterior está associada fre­
quentemente à projeção da língua. É difícil determinar se a
posição anterior da língua é responsável pelo diastema, uma
consequência do mesmo ou uma combinação de ambos.
Entretanto, quando um diastema é fechado com sucesso, o
paciente deve ser encaminhado para o fonoaudiólogo para cor­
rigir a função da língua.26-28
A Figura 17-4 mostra um homem de 49 anos que queria uma
segunda opinião a respeito da presença de um diastema entre
os incisivos centrais superiores. Seu dentista sugeriu aumentar
a largura das coroas dos incisivos centrais para fechar o diastema.
Fig. 17-3 Radiografia de um diastema significante em
um paciente de 73 anos. A, Incisivo central superior
direito mostra tratamento endodôntico e apenas 20% da
inserção periodontal. B, Bráquetes estéticos foram insta­
lados em conjunto com um fio de aço inoxidável 0,014
polegada. Após o alinhamento ser completado, o espaço
foi fechado com amarrilhos metálicos e ativado a cada
quatro semanas. C, Resultados após 14 meses de trata­
mento. O diastema está totalmente fechado e um impor­
tante reparo ósseo foi alcançado.
204 Parte III    Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 17-4 A, Diastemas superiores e inferiores e ausência de papila interdental em um homem de

49 anos. B e C, Extrusão e inclinação dos incisivos superiores e inferiores perceptível em vista lateral;
primeiro molar superior direito e primeiro molar inferior esquerdo ausentes. D e E, Fotografias das
arcadas superior e inferior confirmaram os diastemas e a ausência de papilas interdentais. F a H,
Bráquetes estéticos com slot em metal foram indicados. Após completar o alinhamento e o nivelamento
das arcadas, os diastemas foram fechados, com ativações mensais dos fios de amarrilho. I e J, Arcadas
superior e inferior após completar a primeira fase do tratamento. K, Resultados finais. Todos os diaste­
mas foram fechados e as papilas totalmente recuperadas. L e M, Classes I de caninos direita e esquerda
foram alcançadas. Um pouco de gengivite estava presente, mais evidente no lado direito.
Capítulo 17   Tratamento Ortodôntico em Pacientes Adultos com Inserção Periodontal Reduzida
Fig. 17-4 (Continuação) Radiografias panorâmicas. N, pré-tratamento e O, pós-tratamento.
Seu histórico odontológico indicou que os diastemas superiores
e inferiores aumentaram nos últimos dois anos, após a extração
dos molares superiores e inferiores. A ausência da papila inter­
dental era a principal preocupação desse paciente, conforme
evidenciado pela fotografia frontal (Fig. 17-4, A).
A extrusão e um aumento da inclinação dos incisivos eram
evidentes e foram piorados pelo hábito de projetar a língua.
Como em todos os planos de tratamento, o tratamento perio­
dontal foi a primeira etapa. É impossível movimentar dentes
na presença de placa bacteriana ou com bolsas periodontais
ativas. Em tais casos, o acompanhamento periodontal a cada
dois e três meses é altamente recomendado.29,30
Bráquetes estéticos com slot metálico foram usados para
diminuir o atrito. É aconselhável iniciar com arcos de baixa
carga/deflexão (aço inoxidável 0,012 × 0,014 polegada Ni-Ti-
Cu) para obter alinhamento e nivelamento dos arcos (Fig.
17-4, F-J). Os espaços no arco inferior devem ser fechados
primeiro, de modo a ter espaço para fechar o distema no arco
superior. Para alcançar um bom resultado, é recomendado
ativar os fios a cada quatro semanas. É importante lembrar que
a forma do arco de cada paciente requer dobras específicas.
Por exemplo, a mesma forma de arco usada em um paciente
extremamente dolicocefálico de 12 anos nunca pode ser usada
em um paciente de 60 anos com um biotipo braquicefálico
grave e poucos dentes. As diferenças são muito grandes de um
paciente para outro para se ter arcos pré-formados para todo
paciente.
Os diastemas foram fechados nos arcos superior e inferior
(Fig. 17-4, K-M). As papilas interdentais recuperaram sua forma
e tamanho normais. A linha média estava coincidente e relações
Classe I de molar e canino foram obtidas. O plano oclusal
também foi corrigido. A reposição imediata dos molares perdi­
dos foi extremamente recomendada.
Contenção permanente fixa foi indicada para ambos os arcos
superior e inferior. Uma placa de Hawley não é indicada porque
o acrílico no palato reduz o espaço para a língua, que poderia
levar à projeção da língua, causando a reabertura dos espaços
anteriores. Como mencionado, tratamento com fonoaudiólogo
também é necessário para corrigir o posicionamento da língua.
A recuperação total da papila é apenas alcançada quando os
tecidos periodontais estão saudáveis.
205
A Figura 17-5 mostra que resultados similares podem ser
alcançados também pelo uso de bráquetes linguais. Fotografias
anteriores ao tratamento mostram um paciente com 32 anos
com diastemas graves nos arcos superior e inferior (Fig. 17-5
A-E). Como evidenciado nas fotos, a papila interdental está
ausente. Bráquetes linguais foram colados (G7 da Ormco, Orange,
Calif.) com um arco 0,016 polegada de titânio-molibdênio
(TMA). Os diastemas foram fechados com amarrilho metálico
(Fig. 17-5, F e G). Elásticos verticais com bráquetes linguais
foram usados para melhorar a oclusão (Fig. 17-5, H). Após 15
meses de tratamento, os diastemas superiores e inferiores foram
fechados, e a papila foi completamente recuperada (Fig. 17-5,
I-K). Contenções fixas inferior e superior foram recomendadas
para evitar qualquer forma de recidiva.31,32
TRATAMENTO DE PACIENTES COM PROBLEMAS
PERIODONTAIS IMPORTANTES
Perda do Incisivo Central Superior
A Figura 17-6 apresenta uma paciente de 39 anos cujo incisivo
lateral superior esquerdo foi perdido por problemas periodon­
tais poucos meses antes. Ela foi ao consultório da autora para
uma segunda opinião, indicada pelo Department of Periodon­
tology at Maimonides University. A queixa principal da paciente
era a reposição do incisivo lateral superior esquerdo. Seu
histórico médico não era relevante.9,33-38 As radiografias anterio­
res ao tratamento clínico mostram claramente os problemas
periodontais da paciente, especialmente na e ao redor da região
dos incisivos (Fig. 17-6, A-E). Migração patológica importante
dos dentes anteriores estava presente. Radiografias periapicais
dos incisivos superiores e inferiores confirmaram a perda de
inserção periodontal (Fig. 17-6, F e G).
Os incisivos inferiores da paciente foram esplintados com
compósito para diminuir sua mobilidade. As seguintes questões
surgiram antes de o plano de tratamento final ser determinado:
• Existe alguma prescrição de bráquetes específica que possa
ser usada no tratamento dessa paciente?
• O espaço do incisivo lateral superior esquerdo deveria ser mantido
para posterior instalação de implante ou deveria ser fechado?
206 Parte III    Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 17-5 A, Múltiplos diastemas em um paciente com 32 anos; nenhuma papila está presente. B e
C, Incisivos inferiores mais inclinados vestibularmente que os incisivos superiores, Classes I de
molares direita e esquerda estão presentes. D e E, Fotografias das arcadas superior e inferior confir­
mam os diastemas. F e G, Todos os diastemas foram fechados usando bráquetes linguais e fio de
TMA de 0,016 polegada. H, Elásticos verticais foram usados para melhorar o sobressaliência e o
sobremordida. I, Resultados após completar o tratamento. Todos os diastemas estão fechados e a
linha média está corrigida. Sobressaliência e sobremordida estão quase normais. J e K, Contenção
fixa superior e inferior foram recomendadas por cinco a sete anos.

• Qual seria a melhor decisão considerando o incisivo lateral
superior direito e os incisivos inferiores?
Após análise do caso com o periodontista, o seguinte plano
de tratamento foi determinado:
1. Tratamento periodontal
2. Avaliação periodontal a cada três meses
3. Alinhamento e nivelamento dos arcos
4. Fechamento do espaço do incisivo lateral superior esquerdo
5. Extração do incisivo central inferior direito
6. Acompanhamento periodontal a cada quatro a oito semanas
durante o tratamento
7. Estabelecimento de sobremordida e sobressaliência normais
8. Realização de contenção fixa superior e inferior
Bráquetes pré-programados foram usados (Fig. 17-6, H-L).
Após sete meses de tratamento, o espaço do incisivo lateral
superior esquerdo foi fechado. O espaço do incisivo central
inferior direito foi fechado com fio de aço inoxidável e amar­
rilho metálico ativado a cada seis a oito semanas para controlar
o paralelismo das raízes.35,36,39-42
A Figura 17-6, M e N, compara os incisivos inferiores
antes do tratamento e após 12 meses de tratamento. Não
ocorreu nenhuma progressão do problema periodontal
Fig. 17-6 A, Visão frontal de mulher com 39 anos com problemas periodontais graves. Os dentes anteriores superiores e inferiores estavam
em piores condições que os dentes posteriores. B e C, Visão de uma fotografia lateral confirmou ausência do incisivo lateral superior esquerdo.
O incisivo lateral direito estava totalmente deslocado labialmente. D e E, Fotografias das arcadas superior e inferior confirmaram a presença
de apinhamento grave. F, As radiografias superior e G, inferior claramente mostram significativa perda da inserção periodontal. O incisivo
central inferior direito estava completamente perdido. H, Bráquetes metálicos pré-programados com slot 0,022 polegada foram usados. O
incisivo central inferior direito foi extraído. Arco trançado (0,017 × 0,025 polegada) foi recomendado para alinhar e nivelar os arcos. I e J,
Em um paciente com problemas periodontais, é preferível usar tubos em vez de bandas nos primeiros molares. O espaço do incisivo lateral
superior esquerdo foi fechado. K e L, Arcadas superior e inferior nesse estágio do tratamento.
(Continua)
Fig. 17-6 (Continuação) Radiografias M, Pré-tratamento, e N, um ano pós-tratamento, mostram que o incisivo inferior com inserção
periodontal muito reduzida poderia ser movido. O, O tratamento aos seis meses mostra que quase todos os espaços foram fechados. Uma
vez que a paciente tinha problemas periodontais graves, fio de TMA foi recomendado na arcada superior e arco trançado na arcada inferior.
P e Q, Correções do plano oclusal e da linha gengival foram alcançadas. R e S, Arcadas superior e inferior nesse estágio do tratamento. T,
Resultados finais. Todos os espaços dos incisivos perdidos foram fechados. U e V, Visão fotográfica lateral quando o tratamento estava con­
cluído. W e X, Arcadas superior e inferior mostrando os resultados no final do tratamento.
Capítulo 17   Tratamento Ortodôntico em Pacientes Adultos com Inserção Periodontal Reduzida
durante a movimentação ortodôntica. O espaço estava quase
fechado e o sobressaliência e sobremordida tinham melho­
rado (Fig. 17-6, O-S).
No final do tratamento, os resultados objetivados no início
do tratamento foram alcançados (Fig. 17-6, T-X). O incisivo
lateral superior direito ocupou seu espaço correto, o espaço do
incisivo lateral superior esquerdo foi fechado, o apinhamento dos
incisivos inferiores foi corrigido e os tecidos periodontais clara­
mente demonstraram melhora. A comparação das radiografias
periapicais antes (Fig. 17-6, Y), durante (Z e AA) e após (BB)
o tratamento confirma a hipótese de que é possível movimentar
dentes com inserção periodontal reduzida quando a doença
periodontal está sob controle. A melhora com o reparo ósseo
está evidente.43-50
Perda do Incisivo Mandibular
A Figura 17-7, A, mostra um paciente de 59 anos examinado
após a perda espontânea do incisivo central mandibular
esquerdo. Foram observadas alterações nos tecidos periodontais
209
Fig. 17-6 (Continuação) Y, Imagens radiográficas
pré-tratamento; Z e AA, durante o tratamento; e BB,
pós-tratamento.
da área adjacente. Um pouco de mobilidade dos incisivos infe­
riores também estava presente.
Após instrução de higiene oral e raspagem e alisamento radicu­
lar na área anterior inferior, o tratamento ortodôntico foi ini­
ciado. Bráquetes estéticos edgewise foram usados no paciente. O
espaço foi fechado usando fio de aço inoxidável redondo com
amarrilho de metal, com ativação a cada seis semanas (Fig. 17-7, B).
É importante evitar ligaduras de borracha para melhor controle
de placa em tais pacientes.
No final do tratamento, o espaço do incisivo central inferior
estava completamente fechado (Fig. 17-7, C). Os tecidos perio­
dontais estavam saudáveis. Acompanhamento periodontal em
intervalos regulares (seis a oito semanas) foi realizado durante
os dois primeiros anos e depois a cada três meses.51,52 A Figura
17-7, D, mostra o controle nove anos após o tratamento. Os
tecidos periodontais parecem muito melhor do que se espera­
va.38,53-57 É interessante notar a extensa destruição óssea no
início do tratamento (Fig. 17-7, E) versus o reparo ósseo no final
do tratamento (F) e nove anos após o tratamento (G). Signifi­
cativa melhora na higiene oral durante e após o tratamento
ortodôntico desempenhou um importante papel.
210 Parte III    Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 17-7 Perda espontânea do incisivo central inferior esquerdo em um paciente de 59 anos de
idade. A, Fotografias pré-tratamento. B, Bráquetes estéticos de 0,018 polegada foram usados com fio
de aço inoxidável 0,014 polegada. C, Imagens fotográficas pós-tratamento, e D, nove anos pós-
tratamento. E, Imagens radiográficas pré-tratamento; F, pós-tratamento; e G, nove anos pós-
tratamento.

Uma compreensão clara do processo biológico é necessária
para alcançar um resultado positivo. Bolsas ativas devem ser
eliminadas antes de a movimentação ortodôntica ser iniciada,
para prevenir destruição óssea futura durante o tratamento.58-62
A Figura 17-7 é um bom exemplo do importante papel da orto­
dontia no tratamento de tais pacientes desafiantes. A recupera­
ção óssea foi mantida por nove anos após o tratamento
ortodôntico. O segredo para se obter tal reparo ósseo significa­
tivo é a combinação do controle periodontal contínuo, forças
muito leves e contenção por longo período. É importante
lembrar que os pacientes ortodônticos com doença periodontal
moderada ou avançada requerem um plano de tratamento e de
contenção individualizados.26,28,63,64
Apinhamento, Mobilidade e Dano Periodontal
A Figura 17-8, A, mostra uma mulher de 83 anos indicada
para tratamento por sua filha (uma colega da autora) após
a filha assistir a uma conferência sobre odontogeriatria. Sur­
preendentemente, nenhum dente foi perdido apesar da
idade avançada da paciente. Ela apresentava significativo
apinhamento nas arcadas superior e inferior e dano perio­
dontal estava presente nas regiões posteriores de ambas as
arcadas57,65-69 (Fig. 17-8, B-D). Isso causou problemas para a
paciente e foi a razão para a consulta. Previamente, outro
dentista havia tentado fixar os incisivos centrais inferiores
com fio para reduzir a sua mobilidade (Fig. 17-8, E), mas
eles estavam totalmente perdidos.
As seguintes questões surgiram quando da determinação do
plano de tratamento para essa paciente:
• É possível mover os incisivos laterais inferiores para fechar
o espaço numa paciente de 83 anos com tais defeitos ósseos
significativos?
• Se a resposta é sim, qual poderia ser o melhor procedimento
biomecânico?
Depois de discutir o caso da paciente com o dentista da
família dela e o periodontista, o seguinte plano de tratamento
individualizado foi concebido, levando em consideração a idade
da paciente e o grave problema peridontal:23,24,34,70
1. Tratamento periodontal
2. Extração dos incisivos centrais inferiores
3. Fechamento do espaço
4. Acompanhamento periodontal mensal durante o tratamento
5. Instalação de contenção fixa
Capítulo 17   Tratamento Ortodôntico em Pacientes Adultos com Inserção Periodontal Reduzida 211

Fig. 17-8 A e B, Fotografias facial e intrabucal pré-tratamento de uma mulher de 83 anos mostram
significativo apinhamento dentário. C e D, Imagens fotográficas laterais mostrando problemas perio­
dontais graves. E, Incisivos centrais inferiores completamente perdidos. F, Bráquetes estéticos de
0,022 polegada foram instalados. Os espaços foram fechados com amarrilho metálico. G e H, Resul­
tados finais. Contenção fixa por longo período foi indicada. I, Radiografias pré-tratamento e J, pós-
tratamento. Um importante reparo ósseo foi alcançado.
212 Parte III    Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Após o tratamento periodontal, os bráquetes foram instala­
dos na arcada inferior para fechar o espaço e desfazer o apinha­
mento (Fig. 17-8, F). O arco inicial foi o fio de aço inoxidável
de 0,014 polegada, usado para nivelar e alinhar os dentes infe­
riores. O espaço foi fechado com fio de amarrilho ativado a
cada seis a oito semanas. É recomendado que uma força con­
trolada seja usada de acordo com a quantidade de inserção
periodontal presente. Como certa gengivite estava presente
nesse momento, a paciente foi avaliada pelo periodontista a
cada duas semanas.
A Figura 17-8, G e H, mostra os resultados no final dos 18
meses de tratamento. Os tecidos periodontais foram corrigidos,
tornando mais fácil a manutenção de uma boa higiene oral pela
paciente.22,71-73 Os objetivos do tratamento foram alcançados, e
a condição periodontal permaneceu sob controle. A contenção
fixa foi indicada no final do tratamento.
Um tratamento endodôntico havia sido realizado meses
antes no incisivo lateral inferior direito e os resultados foram
significativamente melhores que o esperado. Um importante
reparo ósseo estava presente (Fig. 17-8, I e J), como demons­
trado anteriormente.74-76
Esses resultados confirmaram os estudos experimentais os
quais haviam mostrado que, com tratamento periodontal ade­
quado e terapia periodontal de suporte exaustiva, dentes com
inserção reduzida, mas saudável, podem não experimentar
perda adicional de suporte ósseo durante a movimentação
ortodôntica. Infelizmente, não existe qualquer receita para
todos os pacientes. O melhor método para movimentar o dente
deve ser determinado para cada paciente de acordo com a quan­
tidade de inserção periodontal presente.68,77,78
CONCLUSÃO
O tratamento ortodôntico em pacientes adultos com perio­
donto reduzido, mas saudável, deveria ser realizado por uma
equipe multidisciplinar cujos esforços combinados possam
transformar pacientes com uma dentição antiestética em pessoas
com sorriso esteticamente agradável. Nenhuma norma cefalo­
métrica padroniza o trabalho para todos os pacientes e nenhum
roteiro específico se adéqua a todos os pacientes.10,31,32,77,79-81
A condição periodontal deve ser a consideração primária
antes de se iniciar o tratamento ortodôntico e deve ser cons­
tantemente monitorada durante os períodos de tratamento e
de contenção. Pacientes com tecidos periodontais sem saúde
podem sofrer a experiência de dano adicional e perda dentária
durante o tratamento ortodôntico. Um protocolo de tratamento
cuidadoso e um monitoramento periodontal regular são essen­
ciais para se obter bons resultados. Em alguns pacientes, pode
ser obtido reparo ósseo, melhorando desta forma o prognóstico
geral da dentição em longo prazo.
O tratamento ortodôntico em pacientes com grande destrui­
ção periodontal é um desafio para os dentistas. Entretanto,
quando todas as bases biológicas da movimentação dentária e
suas limitações são levadas em consideração, resultados estéti­
cos e funcionais excelentes podem ser alcançados. Sem objetivos
de tratamento específicos e individualizados, o sucesso do tra­
tamento não pode ser medido ou obtido. Objetivos específicos
são o único caminho para tratamento ortodôntico, perio­dontal
e restaurador serem planejados com o resultado final em mente.
Um período de contenção longo ou até mesmo permanente é
frequentemente indicado e fortemente recomendado.10,80-86
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C ap í t u lo
18
Diastemas: A Contenção
Permanente é
Realmente Necessária?
Thomas F. Mulligan
A
instabilidade após movimentação ortodôntica tem sido
um problema recorrente para o ortodontista. Muitos
  profissionais de odontologia que observam tais pacientes
posteriormente consideram insucesso do tratamento ortodôntico.
O tratamento de diastemas é comum após fechamento de
espaço1-3 (Fig. 18-1). Muitos ortodontistas veem a contenção
permanente como a única abordagem realística para manter o
espaço fechado (Fig. 18-2). Aparelhos removíveis usados para
contenção criam um movimento de vai e vem como um resul­
tado da sua inserção e remoção (Fig. 18-3). Embora muitos
ortodontistas lancem mão da frenectomia e da fibrotomia cir­
cunferencial,4 o resultado nesses casos é frequentemente frus­
trante uma vez que os efeitos colaterais indesejáveis ainda
ocorrem.5 Assim, mesmo com procedimentos cirúrgicos,6
alguma forma de contenção é frequentemente necessária.
REMOÇÃO DO ARCO E PREOCUPAÇÕES
CLÍNICAS
Este capítulo aborda uma técnica usada pelo autor por muitos
anos na qual todos os arcos são removidos durante o tratamento
como uma fase obrigatória da movimentação ortodôntica.7 Essa
técnica tem uma taxa de sucesso maior que 90%. Tais fios são
removidos por pelo menos seis semanas, mas frequentemente
maior de acordo com a necessidade de cada situação (p. ex.,
férias de verão). Isso não significa, entretanto, que os arcos
tenham que ser removidos para todos os tipos de instabilidade,8
tais como mordida cruzada, mordida aberta, sobremordida e
rotações. Essas diferentes áreas podem ser avaliadas no que se
refere à estabilidade e instabilidade ao mesmo tempo. O senso
comum prevalece a esse respeito; o tempo do tratamento não
deveria ser estendido devido à remoção do arco.
Os ortodontistas tradicionais resistem à remoção dos arcos
durante o tratamento ortodôntico por causa da possibilidade de
perder alguma movimentação alcançada. É por esta mesma
razão, entretanto, que os arcos são removidos. Os dentes recidi­
vam por vários motivos,5 mas, em qualquer caso, tentarão entrar
em equilíbrio funcional e com os músculos. A cefalometria pode
apoiar o posicionamento dos dentes em determinadas posições
anteroposteriores, bem como transversas. No entanto, os núme­
ros e os ângulos envolvidos não se aplicam a cada paciente
tratado, mas sim a um grupo de tais pacientes.
Médias podem ser enganadoras quando individualizam o
movimento dentário para o paciente. Se um estoque de roupa
é realizado apenas com calças com a média para o tamanho dos
homens, teoricamente pode não existir um único par de calças
que seja adequado a qualquer um deles. Embora improvável,
isso ilustra que o melhor “ajuste” para o paciente é aquele que
tenha sido feito “sob medida” para o indivíduo em questão. Isso
significa reconhecer que a posição do dente é determinada pelos
músculos, função e hábitos, junto com a duração e fatores
relacionados.
Mas como tudo isso pode ser alcançado? Deve existir uma
forma melhor que a abordagem tradicional, associada ao grau
tão elevado de fracasso na ausência da contenção permanente.
Todos os ortodontistas estão cientes das relações causa-
efeito. Entretanto, nem todos os ortodontistas necessariamente
perguntam, “Por quê?” quando observam resultados indese­
jáveis e, em vez disso, recorrem a algum aparelho, laboratório
ou de maneira diferente, para resolver o problema. Em outras
palavras, o tratamento frequentemente envolve o tratamento do
“efeito” ao invés da causa.
EXPERIÊNCIAS “GEDANKEN”
Na tentativa de resolver o problema de estabilizar o fechamento do
diastema sem a contenção permanente, o autor decidiu usar a
mesma abordagem que Einstein utilizou com sucesso quando
215
216 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
chegou a vários fatos científicos ainda válidos. Einstein foi criticado
por criar experimentos em sua mente sem realmente realizá-los;
ele tornou-se famoso por suas experiências Gedanken (“de pen­
samento”).9 Isso frustrou seus colegas cientistas, os quais acredita­
vam que a validade dos resultados requeria experimentos reais.
Usando um “experimento gedanken” para tentar e resolver o
problema do diastema, o autor precisou primeiro perguntar a
seguinte questão: “Conhecemos quaisquer outras situações na
movimentação dentária ortodôntica que resultam na criação de
espaço seguindo o fechamento de espaço?” Uma resposta
poderia ser a abertura do espaço frequentemente observada
pelo ortodontista em casos de extração dos quatro primeiro
pré-molares para adultos (Fig. 18-4). Com uma experiência de
“pensamento” apenas, pode-se perguntar visualmente se um
espaço reabriu facilmente após pôr as raízes paralelas, o que
pode acontecer se as coroas estivessem gravemente inclinadas
uma em direção à outra, ao invés de as raízes paralelas? Obvia­
mente, isso poderia criar problemas periodontais sérios e não
poderia ser considerada uma solução, mas apenas uma experiên­
cia mental. Entretanto, poder-se-ia ainda concluir (sem real­
mente fazer) que quanto maior é a inclinação, maior é a
probabilidade de aumentar a estabilidade após o fechamento.
A questão lógica poderia então ser, “Por quê?”.
Como pode ser observado na Figura 18-5, as forças oclusais
agindo no canino e no pré-molar poderiam ocorrer através de
Fig. 18-1 Imagem intrabucal do diastema.
Fig. 18-2 Uso de contenção permanente para tratar o diastema. A, Fotografia da face antes
do tratamento. B, Diastema fechado e C, Contenção permanente no lugar.
uma distância perpendicular maior dos centros de resistência
nesses dentes, criando assim os chamados momentos funcio­
nais. Além disso, se os incisivos centrais forem observados com
o mesmo deslocamento angular como mostrado no canino e no
pré-molar, as forças incisais poderiam produzir os mesmos
“momentos funcionais” aumentados, pela mesma razão. Embora
com os incisivos centrais o deslocamento angular pudesse re­­
querer principalmente deslocamento radicular, é a separação
aumentada dos centros de resistência que resulta nesses momen­
tos funcionais.
Embora a divergência das raízes dessa medida nunca pudesse
ser considerada, nessa experiência de pensamento pode-se con­
cluir razoavelmente que a estabilidade situa-se em algum lugar
entre esses dois extremos. Essa experiência mental produz o
conhecimento de que em “algum lugar” existe estabilidade
quando os centros de resistência foram suficientemente deslo­
cados durante tal inclinação dentária exagerada. Ainda deve ser
esclarecido se tal mudança na inclinação permanece dentro dos
limites aceitáveis para o paciente.
No caso de um diastema, as coroas dos incisivos centrais
podem apenas ser movidas juntas até o contato ser feito,
momento no qual o movimento remanescente consiste apenas
no movimento distal das raízes dos incisivos centrais. A qualquer
instante, o momento é aplicado aos dentes — sempre que o
movimento da coroa é restringido em uma direção — o movi­
mento da raiz ocorre na direção oposta. Isso é demonstrado
várias vezes conforme essa experiência progride.
CONSIDERAÇÕES SOBRE ESTABILIDADE
Quanto tempo levará para que os movimentos necessários
ocorram para que se atinja a estabilidade? A resposta depende
do paciente e pode ser determinada apenas pela remoção do
arco. Os seguintes fatores estão envolvidos no tempo para se
 Capítulo 18   Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente Necessária? 217

alcançar estabilidade em cada paciente após o fechamento do

diastema:
1. A relação de paralelismo entre as coroas e raízes dos
incisivos
2. A divergência coronária e convergência apical
Embora sendo um fator, a idade do paciente não é crucial
para essa discussão.
Após fechamento do espaço, se o paciente apresenta ápices
convergentes (Fig. 18-6, A), mais movimento será necessário e,
portanto, tempo adicional. Na Figura 18-6, B, ápices divergentes Fig. 18-3 Contenção removível.
resultarão em menor tempo para movimentação, pois as raízes já

Fig. 18-4 Uso de uma experiência

“gedanken” (de pensamento) para resolver o
problema do diastema. A abertura do espaço
apareceu após o fechamento do mesmo.
A, As raízes estão paralelas. B, O espaço
reabriu após as raízes se tornarem paralelas.
C, As coroas estão gravemente inclinadas
uma em direção à outra, o que pode causar
problemas periodontais. D, Maior inclina­
ção resulta em maior probabilidade de
aumentar a estabilidade após fechamento
do espaço.

Fig. 18-5 Comparação das forças oclusais

agindo nos A, canino/pré-molar, e B, incisivos.
218 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 18-6 A, Ápices convergentes. B, Ápices divergentes. C, Relação normal das raízes acompa­
nhada pelo fechamento do espaço.
tiveram o movimento iniciado. A Figura 18-6, C, mostra a relação
mais comum das raízes após o fechamento do diastema.
Quando se avalia a estabilidade desses movimentos, não se
pode descartar o fio utilizado; ele pode ser novamente inserido
no bráquete para movimentos adicionais, caso exista evidência
de abertura do espaço. Se a estabilidade final é alcançada, brá­
quetes angulados estarão agora presentes como um resultado da
mudança da inclinação do dente. Apenas, então, o fio deveria
ser removido e as bordas incisais, agora inclinadas, ser remod­
eladas com disco de diamante (Fig. 18-7). Os bráquetes podem
ser removidos e recolados com alinhamento apropriado para
continuar o tratamento, se necessário.
DIVERGÊNCIA RADICULAR
Na Figura 18-8, se as larguras das coroas são normais e propor­
cionais às dos outros dentes do segmento anterior, a divergência
das raízes irá resultar em certa sobressaliência. Após o fecha­
mento do diastema, a sobressaliência produzida pode ser usada
efetivamente para resolver outros problemas potenciais, tais
como os seguintes:
• Diastemas
• Incisivos laterais pequenos
• O “triângulo negro”
• Espaços generalizados resultantes de incisivos laterais
pequenos
• Relação topo a topo anterior
• Dente anterior em leve Classe III
O tratamento pode envolver o uso de arcos contínuos, de
segmentos anteriores com uma dobra central, ou de seg­
mento desviado apicalmente com dobras nas extremidades
(Fig. 18-9). Os dois últimos são frequentemente usados em
combinação.
Exemplos Clínicos
As Figuras 18-10 e 18-11 retratam duas irmãs que foram
tratadas simultaneamente. Embora ambas pudessem parecer
possuir problemas idênticos, uma precisou de remoção do
arco várias vezes, enquanto sua irmã necessitou de remoção
do arco apenas uma vez. Claramente, não existe nenhum
número previsível de vezes para remoção do arco para alcan­
çar estabilidade. A experiência irá mostrar, entretanto, que a
variação é de uma a três vezes e varia com o paciente. A
primeira irmã (Fig. 18-10) foi tratada apenas com bráquetes
nos quatro incisivos e um segmento de fio,7 que foi removido
quatro vezes (inicialmente no processo de aprendizado).
Nenhuma contenção foi usada e a paciente é mostrada quatro
 Fig. 18-7 A, Quando a estabilidade final é alcançada, os bráquetes ficam angulados por causa da
inclinação do dente. Apenas, então, o arco deveria ser removido. B, Os bordos incisais agora incli­
nados são remodelados com disco de diamante.

Fig. 18-9 Nesse arco, as duas dobras nas extremidades (two off-
center bends) são iguais à dobra central (center bend).

Fig. 18-8 A, Resultado da divergência das raízes dos incisivos,

mostrando B, aumento na sobressaliência que pode ser resultante.

Fig. 18-10 A e B, Fotografias pré-tratamento intrabucal e facial. C e D, Fotografias intrabucal e

facial quatro anos após o tratamento. Nenhuma contenção foi utilizada. O arco da paciente foi
removido quatro vezes.
220 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 18-11 Irmã da paciente da Figura 18-10. A e B, Fotografias intrabucal e facial pré-trata­
mento. C e D, Fotografias intrabucal e facial quatro anos após o tratamento. Nenhuma contenção
foi usada. O arco da paciente foi removido apenas uma vez.

anos após. Sua irmã (Fig. 18-11) foi tratada exatamente da
mesma maneira que a irmã e é mostrada quatro anos após
sem nenhuma forma de contenção.
O paciente na Figura 18-12 demonstra óbvia convergência
das raízes. Devido ao atraso na erupção dos caninos, essa foi
uma excelente oportunidade para avaliar estabilidade sem
depender do contato interproximal com caninos completa­
mente erupcionados para suporte. Um fio contínuo foi usado
porque o tratamento envolveu mais que o fechamento do
diastema. A Figura 18-12, D a F, mostra que não existiu nenhuma
abertura de espaço anterior durante vários meses para erupção
dos caninos em posição.
A Figura 18-13 mostra um paciente cujas raízes são paralelas
seguindo a convergência original (A e B). O movimento continua
seguindo a relação paralela (C). Em algum momento, o ortodon­
tista deve remover o arco quando as raízes são divergentes; a
experiência irá determinar um momento adequado. O aparelho
foi removido, com completa estabilidade presente (D).
A Figura 18-14 ilustra um paciente no qual convergência e
giroversão estavam presentes com o diastema (A). O incisivo
girovertido foi sobrecorrigido e as raízes dos incisivos divergi­
ram (B e C). Dois anos após o tratamento, completa estabilidade
está presente (D).
As raízes são divergentes por inúmeros motivos. O paciente
na Figura 18-15 teve contato ocorrendo em todo o comprimento
da coroa após fechamento do espaço. Uma suave divergência
permite que o ponto de contato seja movido um pouco para os
bordos incisais, melhorando a estética para o paciente.
ESPAÇOS GENERALIZADOS
Dentro dos limites, o espaço resultante de um incisivo lateral
estreito pode ser eliminado e restaurações estéticas evitadas pela
divergência das raízes dos incisivos laterais em adição àquelas
envolvendo os incisivos centrais. A avaliação dos diâmetros
mesiodistais dos dentes do segmento anterior (Fig. 18-16, A)
mostra os requisitos adicionais que surgem quando tais raízes
são divergidas (Fig. 18-16, B). Isso requer mecânica especial
porque um fio contínuo não irá produzir os quatro momentos
iguais requeridos por esses dentes.7 Quando divergência sufi­
ciente é obtida e os espaços são fechados, os bráquetes estarão
inclinados como um resultado desse movimento (Fig. 18-16, C).
Os bordos incisais podem ser remodelados nesse momento
(Fig. 18-16, D) e os bráquetes então podem ser recolados e
posicionados apropriadamente para tratamento adicional, se
necessário.
 Capítulo 18   Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente Necessária? 221

Fig. 18-12 Paciente com óbvia convergência das raízes. Pequenos diastemas podem exigir maior
tempo de tratamento quando as raízes estão convergentes porque mais movimento é necessário para
estabilidade. A e B, Fotografias intrabucal e facial antes do tratamento. C, Dobra central foi colocada
após as raízes se tornarem paralelas. D a F, Nenhuma abertura de espaço anterior ocorreu durante
o período da erupção dos caninos até a sua posição.

Fig. 18-13 Paciente cujas raízes foram posicio­

nadas paralelamente após convergência original. A,
Fotografia facial pré-tratamento. B, Dobra central
foi colocada após as raízes se tornarem paralelas. C,
Quando se tornou aparente que as raízes estavam
divergentes, o arco foi removido e o fechamento
avaliado quanto à estabilidade. D, A divergência
radicular provou ser suficiente para a estabilidade.
Essa determinação poderia ser feita apenas com a
remoção do arco.
222 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 18-14 Paciente no qual convergência e giroversão estavam presentes com um diastema. A,
Fotografia intrabucal pré-tratamento. B, Correção da giroversão e divergência das raízes puderam
ser avaliadas pela remoção do arco. C, Foto intrabucal após remoção do aparelho. D, Foto intrabucal
dois anos após o tratamento.

Fig. 18-15 Paciente com contato ocorrendo em todo o comprimento da coroa após fechamento
de espaço. A, Fotografia da face pré-tratamento. B, Suave divergência permite que o ponto de contato
se mova suavemente para os bordos incisais. C e D, A estética foi melhorada.
 Capítulo 18   Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente Necessária? 223

Fig. 18-16 Abordagem conservadora para solucionar o problema de espaços generalizados (p.
ex., incisivos estreitos). A, Divergência das raízes pode ajudar o paciente com espaços generalizados.
B, A largura mesiodistal é aumentada. C, O aumento da largura mesiodistal resulta em inclinação
dos bordos incisais. D, Os bordos incisais podem agora ser remodelados.

A Figura 18-19 mostra um paciente de oito anos após

MECÂNICA MODIFICADA
Uma vez que um arco contínuo inserido em todos os bráquetes
não pode produzir movimentos puros nos bráquetes dos quatro
incisivos, dois segmentos individuais podem ser usados. Um seg­
mento é referido como uma dobra central (center bend) e produz
movimentos iguais e opostos. O outro segmento envolve duas
dobras nas extremidades (two off-center bends) e realiza exatamente
as mesmas funções do center bend. Isso permite a divergência das
raízes de todos os incisivos ao mesmo tempo (Fig. 18-17).
Como nos casos prévios, após a remoção do arco e verifica­
ção da estabilidade, os bordos incisais devem ser remodelados
e os bráquetes reposicionados para toda a continuação do trata­
mento (Fig. 18-18).
eliminação do diastema. Nenhuma contenção nunca foi
usada. Ele fez parte de um grupo experimental originalmente
tratado antes da erupção dos caninos. Alguns pacientes apre­
sentavam ausência dos incisivos laterais; nenhum deles tinha
os caninos erupcionados. O tratamento precoce foi realizado
com o conhecimento de que a estabilidade produzida em tal
idade poderia ser adicionalmente aumentada com a erupção
dos dentes. As radiografias foram cuidadosamente estudadas
para assegurar nenhum dano às raízes dos incisivos em
desenvolvimento. Essa preocupação não é necessária para a
movimentação ortodôntica usual, entretanto, tais pacientes
não poderiam ser tratados dessa forma enquanto o desenvol­
vimento radicular não estivesse completo.
224 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 18-17 Center bend com um fio de secção circular e seg­

mento bypass com fio retangular de 0,019 × 0,025 polegada. Fig. 18-18 Após a remoção do arco e verificação da estabilidade,
os bráquetes podem ser reposicionados para qualquer continuação
do tratamento e os bordos incisais podem ser recontornados.

Fig. 18-19 Paciente que fez parte de um grupo experimental tratado antes da erupção dos
caninos. A, Fotografia intrabucal pré-tratamento. B, Fotografia facial oito anos após o tratamento
para eliminar o diastema.

TRIÂNGULO NEGRO
Todos os clínicos estão familiarizados com o “triângulo negro”.
Conforme explicado, as raízes divergentes dos incisivos resul­
tam em algum grau de sobressaliência se os dentes estão normais
em suas dimensões mesiodistais. Além disso, tudo o que previne
a movimentação da coroa numa direção também resulta na
movimentação da raiz na direção oposta. Portanto, a redução
interproximal dos incisivos centrais deveria ser realizada antes
do fechamento completo do diastema, para prevenir o movi­
mento da raiz para distal em vez da movimentação da coroa
para mesial.
Nos casos citados, a redução interproximal foi realizada após
a divergência e o segmento dos incisivos retraídos para corrigir
a sobressaliência. Entretanto, com o triângulo negro, tal redução
 Capítulo 18   Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente Necessária? 225

interproxinal deve ser realizada antes do completo fechamento,
de modo a permitir que as coroas dos incisivos se movam mesia­
lmente a uma distância maior que a demonstrada nos casos
anteriores. Em outras palavras, em se tratando do triângulo
negro, deve existir maior movimento mesial da coroas dos inci­
sivos e menos movimento distal das raízes, embora a mudança
da inclinação seja a mesma.
Na Figura 18-20, A, a sobressaliência é criada junto com a
divergência das raízes. A sobreposição que deveria ocorrer sem
a redução interproximal é demonstrada na Figura 18-20, B,
simplesmente para ilustrar quanto desgaste interproximal pode
ser alcançado. Finalmente, após a remoção do arco para verificar
a estabilidade, os bráquetes são recolados em posição apropria­
da (Fig. 18-20, C).
CONCLUSÃO
Antes de o autor tratar os diastemas conforme discutido neste
capítulo, uma jovem desanimada visitou o consultório dele,
afirmando que o dentista da família dela considerava que ela
teria melhor condição de vida com o problema que ela apresen­
tava do que se tivesse o mesmo tratado por um ortodontista
(Fig. 18-21, A-F).
O fechamento de espaço para essa paciente foi realizado
com quatro bráquetes anteriores e elástico em cadeia. O espaço
nunca foi eliminado, mas simplesmente dividido em duas
metades, cada uma localizada distalmente aos incisivos late­
rais. Claramente, a divergência radicular não estava presente
(Fig. 18-21, G-I). Ela recebeu um aparelho removível e estava
emocionada com o resultado (Fig. 18-21, J e K).
Entretanto, a paciente continuou usando a contenção? Ela
perdeu a contenção? O espaço recidivou? Ela perdeu a confiança
no tratamento ortodôntico? Se eu pudesse retratar essa jovem
hoje, poderia colar quatro bráquetes, usando os dois segmentos
anteriores previamente discutidos: o center bend e o two off-
center bends.
Esse tipo de tratamento é tão simples e recompensador
para o paciente e para o ortodontista que parece que a

Fig. 18-20 A, Sobressaliência criada após divergência das raízes. B, Quantidade de redução
interproximal com disco de 0,003 polegada. C, Os bráquetes estão prontos para serem recolados para
o alinhamento.
226 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 18-21 Paciente tratada antes de o autor adotar o método de tratamento discutido. A e B,
Fotografias faciais e C e D, intrabucais antes do tratamento. E e F, O espaço não foi eliminado, mas
dividido em duas metades, cada uma localizada na distal dos incisivos laterais. G a I, A divergência
das raízes não está presente. J e K, Fotografias faciais após o tratamento. A estética foi melhorada,
mas foi mantida?
 Capítulo 18   Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente Necessária?
remoção do arco deveria se tornar um procedimento
obrigatório na ortodontia. Acredito que, no futuro, todos os
ortodontistas que procuraram estabilidade ao invés de con­
tenção permanente começarão a remover os arcos durante o
tratamento.
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228 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
C ap í t u lo
19
Otimizando a
Biomecânica em Casos
Complexos e
Comprometidos
Sunil Kapila e R. Scott Conley
T
odo paciente ortodôntico apresenta um conjunto único
de discrepâncias dental, oclusal e esquelética que requer
abordagens de tratamento individualizadas assim como
biomecânicas específicas para colocar os dentes na posição mais
ideal e estável. Apesar de abordagens biomecânicas, distintamente
diferentes, poderem ser utilizadas para realizar movimentos den­
tários, alguns métodos são mais efetivos e eficientes em fornecer
as forças e posicionar os dentes e suas raízes o mais próximo da
posição desejada enquanto minimiza efeitos colaterais indese­
jáveis. Uma base sólida em princípios biomecânicos fornece aos
ortodontistas conhecimento para elaborar planos biomecânicos
criativos e eficientes e para desenhar aparelhos apropriados que,
ao contrário da crença popular, podem ser amigáveis tanto para
o paciente como para o ortodontista e sua equipe.
Atualmente, as mecânicas com arco contínuo permanecem
como as mais utilizadas e populares formas de mecânicas. Apesar
de esta abordagem mecânica apresentar várias ­vantagens,
­incluindo facilidade de uso, conforto para o paciente, tempo de
cadeira reduzido para o ortodontista e possibilidade de delegar
para os assistentes, ela também apresenta uma série de limita­
ções. Portanto, em algumas situações clínicas, a mecânica com
arco contínuo pode ser inapropriada ou ineficiente para fornecer
o tipo de movimento ortodôntico desejado.
Em contraste, segmentar o arco possibilita a implementação
de muitos sistemas de forças novos e eficientes projetados para
tratar melhor o paciente e otimizar os resultados do tratamento.
Entretanto, mecânicas com arcos segmentados apresentam várias
desvantagens, incluindo dificuldade em potencial para planejar
aplicações de molas feitas sob medida, ativação cuidadosa para
obter movimentos dentários controlados, algum nível de descon­
forto para o paciente, e menor possibilidade para delegar para os
assistentes. Alternativamente, muitas situações clínicas são condi­
zentes para possibilitar o ortodontista de combinar as vantagens
228
da mecânica de arco contínuo e da mecânica de arco segmentado
em uma abordagem chamada de mecânica seccional híbrida.
Este capítulo fornece uma visão geral de mecânicas contínuas
e segmentadas, introduz o conceito de mecânica seccional híbrida
e utiliza os princípios biomecânicos para discutir os prós e contras
de cada uma destas abordagens. E também descreve o uso seletivo
das mecânica contínua, segmentada e híbrida para casos distintos
e arcos para alcançar resultados de tratamentos ótimo e eficiente,
particularmente em casos complexos e comprometidos.
RECONHECENDO COMPLEXIDADES PARA
EVITAR ARMADILHAS
Antes de se iniciar o tratamento, o ortodontista deve fazer um
diagnóstico preciso e apropriado, determinar os objetivos do
tratamento, avaliar criticamente as várias opções de tratamento
e selecionar um ótimo plano de tratamento para o paciente. Os
princípios do diagnóstico ortodôntico e planejamento de trata­
mento estão fora do alcance deste capítulo e portanto não serão
discutidos aqui. Entretanto, dentro do contexto de planeja­
mento do tratamento, é importante entender que, além das
decisões importantes sobre a abordagem do tratamento como
extrair ou não, que dente extrair, incorporar cirurgia, o clínico
deve ser igualmente diligente em planejar a biomecânica,
aparelhos e sequência de arcos. Em outras palavras, o plano de
tratamento abrangente incorpora decisões como extrações,
cirurgia, assim como biomecânica otimizada e customizada.
Um dos componentes mais desafiadores no desenvolvimento
do planejamento individualizado do tratamento biomecânico
para o paciente é determinar ou predizer as dificuldades em
potencial ou movimentos dentários adversos que podem ocorrer
durante o tratamento. No geral, é mais eficiente reconhecer estas
mecânicas ou as complexidades do tratamento antes do seu
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 229

início. O reconhecimento precoce de problemas em potencial
capacita o ortodontista a planejar estratégias para evitar dificul­
dades ou movimentos dentários adversos durante o tratamento.
Benefícios adicionais desta abordagem tão proativa ao planeja­
mento biomecânico inclui melhor resultado de tratamento
(como será discutido posteriormente) e melhora na eficiência
resultando em aumento da produtividade na clínica ortodôn­
tica, no lucro e na diminuição do estresse.
MECÂNICA DE ARCO CONTÍNUO
Indicações
Para aumentar o fluxo na clínica, o ortodontista frequentemente
utiliza abordagens de tratamento padrão que incorpora mecânica
com arco contínuo com a mesma ou similar sequência de fios,
retração e consolidação de espaço, detalhamento e finalização para
todos os pacientes. Apesar de esta “mecânica piloto automático”
ter o benefício de os assistentes entenderem e anteciparem a
próxima dimensão do fio ou o próximo passo do tratamento e
possivelmente diminuir o tempo do atendimento para os orto­
dontistas e assistentes e, provavelmente, aumentar a eficiência e a
produtividade na maioria dos casos rotineiros, as vantagens desta
abordagem podem não ser aplicáveis para vários casos complexos
e com comprometimento dental e periodontal. De fato, as com­
plicações introduzidas pelo uso de mecânicas rotineiras, nestes
casos, provavelmente irão levar ao aumento no tempo de trata­
mento, diminuição da produtividade e resultados estéticos e ou
funcionais comprometidos. Portanto, como regra geral, mecânica
padrão com arco contínuo pode ser mais bem-utilizada nos casos
mais simples sem extração, casos com espaços e casos com extra­
ção no qual haverá o mínimo de movimento de vai e vem dos
dentes ou quando descompensamos para casos cirúrgicos.
A Tabela 19-1 fornece uma lista de indicações específicas para
o uso de mecânica com arco contínuo e serve de guia para situa­
ções clínicas onde abordagens biomecânicas alternativas como
arco segmentado ou mecânica seccional híbrida podem ser
benéficas. Dependendo do perfil da clínica, aproximadamente
40% a 70% dos pacientes se encaixarão no critério para o uso de
mecânica rotineira com arco contínuo para fornecer os sistemas
de forças necessários para produzir resultados desejáveis.
Apesar de ser principalmente indicada para casos relativa­
mente rotineiros, a mecânica de arco contínuo pode ser benéfica
até mesmo para um seleto número de casos que são muito
complexos em que nenhuma das contraindicações listadas na
Tabela 19-1 está presente, como o caso a seguir.
Estruturas dentoalveolares deformadas
e espaços generalizados
A Figura 19-1 mostra um paciente que recentemente recuperou-
se de um coma de seis meses onde se encontrava com entubação
oral. Ele apresentava arcos dentais amplos, estruturas dentoal­
veolares deformadas, incisivos superiores e inferiores grave­
mente projetados, molares maxilares sobre-erupcionados e
espaços generalizados (Fig. 19-1, A-H). Os espaços generaliza­
dos resultaram da entubação, de vários dentes ausentes, da
ma­croglossia e da paralisia parcial da língua. Tanto os incisivos
projetados como os molares bucalmente inclinados apresenta­
vam comprometimento periodontal.
Avaliação periodontal, tratamento e terapia de manutenção
foram realizados antes de iniciar o tratamento ortodôntico. Em
associação, uma consulta para cirurgia ortognática para avaliação
das discrepâncias esqueletais subjacente e uma glossectomia de
redução foram executadas. O plano de tratamento abrangente
incluiu controle periodontal, glossectomia de redução seguido de
tratamento ortodôntico com mecânica de arco contínuo para con­
solidar e redistribuir espaços e remover as compensações da melhor
maneira possível. Durante a progressão da consolidação e redis­
tribuição dos espaços, a determinação final dos espaços necessários
para restaurações e obtenção de ótimos resultados oclusais foram

Tabela  19-1
Indicações para Mecânica de Arco Contínuo, Segmentado e Seccional Híbrida
Arco Arco Seccional
Contínuo Segmentado Híbrida
Espaços generalizados +++
Apinhamento moderado (sem extração) +++
Apinhamento (tratamento com extração; pouco movimento de vai e vem antecipado) +++
Descompensações desejadas +++
Apinhamento moderado a grave (tratamento com extração; movimento de vai e vem — +++ +++
antecipado)
Ancoragem diferenciada desejada — +++ ++
Angulação grave das raízes do canino e pré-molar — +++* +
Casos assimétricos — +++ +
Perdas múltiplas de dentes — ++ +++
Saúde periodontal comprometida — ++ +++
Preservação das compensações dentárias — +* +++
Desejo de realizar estágios múltiplos de tratamento simultaneamente — + +++

Grau de indicação: +++, forte; ++, moderado; +, fraco; nenhum símbolo indica que mecânica segmentada e híbrida podem ser utilizadas
mas não são necessárias; — contraindicação.
*Inicia com mecânica segmentada e é seguida por mecânica seccional híbrida, se necessária.
230 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-1 A a H, Fotografias faciais e intrabucais pré-tratamento de um paciente com espaços

generalizados e estrutura dentoalveolar distorcida. Devido à ausência de movimentos de vai e vem
e movimentos dentários adversos mínimos antecipados em mecânica de arco contínuo, esta mecânica
pode ser utilizada neste paciente. I a M, Fotografias pré-cirúrgicas mostrando coordenação dos arcos
assim como retração dos incisivos e redistribuição de espaços após a glossectomia de redução e orto­
dontia pré-cirúrgica. Os espaços serão mais refinados após a cirurgia.
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 231

Fig. 19-1 (Continuação) N a U, Um acabamento excelente foi obtido utilizando mecânica com
arco contínuo. Equilibro facial (N-P) e oclusão estável (Q-U) foram estabelecidos.

feitas com participação de um protesista. O estágio final do trata­
mento requereu cirurgia ortognática para alcançar melhor oclusão
e resultados estéticos possíveis. Uma vez que o tratamento ortodôn­
tico foi completado, os dentes ausentes seriam substituídos com
uma combinação de implantes e dentaduras parciais removíveis.
Antes que o tratamento ortodôntico começasse, o paciente foi
submetido a uma glossectomia de redução para permitir a retração
da dentição. Decidiu-se aguardar por vários meses para permitir
qualquer autocorreção dos incisivos resultante da redução do
volume e da pressão da língua que pudessem alterar o equilíbrio
dos dentes1 e, possivelmente, levar os incisivos a moverem-se
ligualmente. Entretanto, após um ano, apenas uma verticalização
mínima dos incisivos foi observada. O tratamento foi então iniciado
com mecânica de arco contínuo devido aos espaços e da expectativa
de movimentos dentários adversos mínimos, incluindo vai e vem,
que poderiam resultar desta mecânica. Uma sequência rotineira de
arcos, incluindo arcos de níquel titânio (Ni-Ti) para alinhamento e
fios de aço inoxidável associados a cadeias elastoméricas, foi uti­
lizada para o fechamento dos espaços. Um arco transpalatal (ATP)
com o fio mais afastado do palato foi também colocado para intruir
ou prevenir a extrusão dos molares superiores.2
Este paciente foi tratado antes da introdução dos dispositivos
de ancoragem temporária (DATs). Se os DATs estivessem
disponíveis, teriam sidos utilizados para intruir os molares
maxilares e manterem as posições anteroposteriores dos mesmos
durante a consolidação dos espaços.
A decisão sobre ótima distribuição dos espaços e restaurações
foi finalizada enquanto os espaços eram fechados. Os registros
pré-cirúrgicos demonstraram a consolidação dos espaços e a
quantidade significativa de retração dos incisivos nos dois arcos
(Fig. 19-1, I-M). Pequenos espaços foram preservados na região
anterior maxilar devido à discrepância de Bolton presente neste
arco. Após a cirurgia, os espaços foram refinados para possibilitar
o protesista de fabricar restaurações dos incisivos centrais e late­
rais com tamanho apropriado. Os resultados pós-ortodôntico,
pós-cirúrgico e pré-restaurativo demonstraram que, em alguns
casos complexos, resultados de alta qualidade são possíveis com
mecânica convencional com arcos contínuos (Fig.19-1, N-U).
Contraindicações
Diferentemente do caso complexo da Figura 19-1, outros casos
podem apresentar discrepâncias oclusais que não são apropria­
das para mecânica com arco contínuo. Estes casos incluem
pacientes com perdas dentárias múltiplas, saúde periodontal
comprometida, maloclusões assimétricas e apinhamento dentário
232 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-2 A, Correção de caninos gravemente inclinados com mecânica de arco contínuo contribuirá para muitos movimentos dentários
adversos. B, Colocar um arco contínuo em um canino com a coroa inclinada para mesial e a raiz para distal gera o momento desejável no canino
(setas amarelas) mas forças intrusivas nos incisivos mandibulares que produzem projeção dos mesmos uma vez que a força intrusiva é labial ao
centro de resistência dos incisivos. O fio que sai pela distal do canino gravemente inclinado também produz extrusão dos dentes inferiores
posteriores. Em associação às forças intrusivas e extrusivas indesejáveis, momentos também são gerados nos dentes adjacentes ao canino (setas
pretas). Estes momentos podem resultar em inclinação indesejável dos dentes de “ancoragem” e, no final, inclinação de todo o plano oclusal.
C, A projeção dos incisivos pode ser exacerbada em situações onde os caninos são posicionados mais vestibularmente que os incisivos.

­ oderado a grave, nos quais movimentos de vai e vem são

m Dentes gravemente angulados
indesejáveis, assim como em casos nos quais compensações
dentárias devem ser mantidas (Tabela 19-1).
Exemplos adicionais desses tipos de casos incluem pacientes
que apresentam angulações graves do canino, que ocorre mais do
que imaginamos, particularmente no arco mandibular (Fig. 19-2,
A). Se o canino apresentar uma inclinação grave da coroa para
mesial e da raiz para distal, o arco contínuo gerará forças intru­
sivas e protrusivas significativas nos incisivos. A intrusão pode ser
desejável mas, uma vez que as forças de intrusão são aplicadas
labialmente ao centro de resistência dos incisivos inferiores, pro­
trusão ou abertura de espaços entre os incisivos poderão ocorrer3-5
(Fig. 19-2, B). Finalmente, uma vez que as coroas destes caninos
estão, frequentemente, mais labial que os incisivos, os mesmos
tenderão a mover os incisivos labialmente (Fig. 19-2, C).
De igual preocupação é o sistema de força gerado na porção
posterior do arco resultante dos arcos contínuos. Uma vez que o
arco contínuo sai da porção distal dos bráquetes dos caninos, o
mesmo gera forças extrusivas nos primeiros e segundos pré-
molares, assim como nos primeiros e segundos molares (Fig.
19-2, B). Pode ser presumido que dentes largos e com raízes
múltiplas tenham ancoragem suficiente para resistir a estas
forças extrusivas mas este não é sempre o caso.6 Forças extrusivas
nos dentes posteriores, particularmente em pacientes com faces
longas e fraca musculatura facial, podem resultar em erupção
indesejada levando ao desenvolvimento iatrogênico de mordida
aberta.7,8 Em adição a estas forças indesejáveis, geradas pelo arco,
os dentes vizinhos ao canino também sofrem com momentos
que fazem os dentes inclinarem adversamente (Fig. 19-2, B).
As consequências de tais momentos e forças na contribuição
para movimentos dentários adversos e indesejáveis estão evi­
dentes no caso a seguir e que é seguido com a descrição do
método de escolha dos autores para distalizar coroas ou raízes
de dentes gravemente angulados.
Uma menina de 12 anos apresenta protrusão bimaxilar, lábios
incompetentes devido ao excesso vertical maxilar e lábio superior
curto, exposição gengival acentuada ao sorrir e relação de molares
Classe I com apinhamento grave mandibular (Fig. 19-3, A-H).
Múltiplas opções viáveis de tratamento, de cirurgia ortogná­tica
a uma variedade de protocolos de extração, poderiam ser utiliza­
das neste caso. Devido ao desejo dos pais de não submetê-la a
cirurgia e, uma vez que a colaboração da paciente foi considerada
questionável, o ortodontista planejou a abordagem de tratamento
mais curta possível. Isto incluiu a extração dos primeiros pré-
molares superiores e dos caninos inferiores, combinado com
mecânica rotineira com arco contínuo.
Infelizmente, ao escolher esta biomecânica, nenhuma conside­
ração séria foi dada aos efeitos negativos que resultariam de se
colocar o fio dentro do bráquete do pré-molar inferior esquerdo
que se encontrava gravemente inclinado com a coroa para a mesial
e a raiz para distal (Fig. 19-3, I). A colocação de uma série inicial
de arcos contínuos Ni-Ti, para alinhamento, gerou o momento
desejado para verticalizar o pré-molar, mas isto introduziu também
sistemas de forças para intruir e projetar os incisivos mandibu­
lares, extruir os dentes posteriores do lado esquerdo e produzir
momentos de rotação nos incisivos e pré-molares (Fig. 19-3, J e
K). Estes movimentos adversos ocorreram de forma amplamente
assimétrica, no lado em que se encontrava o pré-molar mesial­
mente inclinado, resultando em inclinação do plano oclusal ante­
rior e posterior, mordida aberta assimétrica anterior e lateral e
aumento vertical da face causado por extrusão posterior.
Uma vez que arcos em aço inoxidável mais rígidos foram
inseridos e deixados trabalhar, até se tornarem passivos, produzi­
ram os achados clínicos demonstrados na Figura 19-3, L e M,
que poderiam ser previstos com uma análise mecânica ­detalhada
pré-tratamento. Devido à erupção indesejável e iatrogênica dos
dentes posteriores e à criação de mordida aberta lateral e anterior,
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 233

Fig. 19-3 A a H, Fotografias faciais e intrabucais pré-tratamento de uma paciente com protrusão
bimaxilar, excesso de exposição dos incisivos e gengiva, apinhamento grave, inclinação mesial grave
do primeiro pré-molar mandibular esquerdo e caninos inferiores bloqueados. I, Radiografia pano­
râmica mostrando a inclinação grave do primeiro pré-molar mandibular esquerdo e caninos infe­
riores impactados.
(Continua)
234 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-3 (Continuação) J e K, O sistema complexo de forças resultante do primeiro pré-molar

mandibular esquerdo gravemente angulado, mesmo com um arco contínuo leve de NiTi, é demons­
trado clinicamente pelas mudanças adversas na posição dos dentes. Estes movimentos resultaram do
mesmo sistema de forças intrusivo/extrusivo e momentos associados descritos na Figura 19-2. L e M,
A mordida aberta lateral e o plano oclusal inclinado são mantidos com um arco contínuo pesado de
aço inoxidável devido à distribuição, pelo mesmo, de momentos e forças adversas aos dentes adjacentes
ao primeiro pré-molar mandibular esquerdo. N a S, Após a correção da mordida aberta lateral e do
plano oclusal inclinado com elásticos intermaxilares, uma oclusão razoável foi estabelecida. Infeliz­
mente, comparado com o resultado final em potencial que poderia ser alcançado, se fosse utilizada a
mecânica apropriada, o aumento substancial da exposição gengival resultou em uma estética empo­
brecida e o aumento no tempo de tratamento contribuiu para uma diminuição da eficiência clínica.
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 235

tempo de tratamento adicional e complexidade foram acrescenta­
dos ao caso que agora necessita de mecânicas complicadas para a
sua resolução. Apesar de não ser um método ótimo para resolver
estas consequências indesejáveis, elásticos anteriores foram utiliza­
dos para compensar a mordida aberta. A oclusão pré-remoção do
aparelho, apesar de não estar ótima, é aceitável quando comparada
a oclusão muito pobre durante o tratamento (Fig. 19-3, N-S).
Entretanto, a extrusão dos dentes anteriores, devido ao uso exten­
sivo de elásticos, resultou em estética substancialmente reduzida
devido à exposição gengival acentuada não somente quando sor­
rindo mas também em repouso.
A ruim escolha da mecânica inicial resultou em mudanças
faciais negativas e substancialmente aumentou o tempo de
tratamento para quatro anos. Estas consequências são altamente
indesejáveis tanto sob a perspectiva do paciente como do
ortodontista.
Este caso representa várias discrepâncias oclusais que con­
traindicam o uso de mecânica com arco contínuo (Tabela 19-1).
Isto inclui a inclinação grave do pré-molar e assimetria entre a
angulação dos pré-molares direito e esquerdo (Fig. 19-3, A-I)
que, quando corrigidas com mecânica de arco contínuo, é trans­
ferida para outras partes do arco (Fig. 19-3, J-M).
Uma abordagem alternativa e ótima para corrigir esta malo­
clusão seria focar estrategicamente na correção da angulação do
pré-molar com uma mecânica segmentada como demonstrado
na Figura 19-4. Qualquer tipo de mola segmentada que intro­
duza um momento que movimente as raízes dos pré-molares
mesialmente pode ser desenhada e encaixada nos bráquetes dos
pré-molares e molares. Utilizando os princípios da biomecânica,
é evidente que o momento desejado no sentido horário gerado
por esta mola resulta em uma força extrusiva indesejada no
molar (Fig. 19-4, A). A extrusão do molar resultante desta força
extrusiva pode ser minimizada aumentando a ancoragem neste
dente (1) incorporando um arco segmentado ao segundo pré-
molar e aos dois molares, (2) adicionando um arco lingual aos
molares, e (3) se necessário, reforçando ainda mais a ancoragem
no molar contralateral colocando um arco segmentado que une
o quadrante direito até o incisivo lateral esquerdo (Fig. 19-4, A
e B). Alternativamente, estas partes adicionais para aumentar a
ancoragem podem ser substituídas por um DAT posicionado
gengival e distalmente ao molar esquerdo e simplesmente amar­
rado ao molar para prevenir movimento adverso vertical e
mesial do molar (Fig. 19-4, C). Uma vez que o pré-molar foi
totalmente verticalizado, o caso pode ser finalizado de forma
rotineira através de mecânica com arco contínuo.
Movimentos de Vai e Vem
Um outro problema clínico difícil de ser evitado com mecânica
de arco contínuo é o movimento de vai e vem. Quando o
alinhamento inicial é feito em um arco dentário sem espaço,
utilizando-se arcos contínuos, o ortodontista tenta alinhar
dentes apinhados aumentando, em toda extensão, o compri­
mento do arco. Isto geralmente pode ser traduzido em expan­
são dos incisivos, comumente referido como “proclinação”.
Isto ocorrerá em arcos apinhados mesmo que dentes já tenham
sido extraídos (Fig. 19-5, A e B). Subsequentemente, após a
retração dos caninos, os incisivos também são retraídos
(Fig. 19-5, C). A projeção inicial dos incisivos, seguida por sua
re­tração, é frequentemente denominada “movimento vai e
vem” (Fig. 19-5, D).
A posição final dos dentes, após a “retração”, pode não ser
significativamente diferente da posição inicial mas o caminho
percorrido pelo dente é extenso. Além disso, se os incisivos são
projetados excessivamente, durante o alinhamento inicial, em
um paciente com o osso alveolar de suporte delgado, poderá ser
acompanhado por destruição tecidual com colapso gengival ou
perda de altura da crista alveolar9-11 como descrito na Figura
19-6. Outra consequência potencialmente negativa do movi­
mento de vai e vem pode ser a reabsorção radicular resultante
da projeção desnecessária dos incisivos colocando suas raízes
em contato com a cortical lingual ou palatal12 ou devido ao
aumento da magnitude do movimento dentário13 e também
decorrente do aumento do tempo de tratamento.14

Fig. 19-4 A, Mola segmentada para verticalização pode ser fabricada, para minimizar efeitos na
porção anterior do arco, durante a correção da angulação do pré-molar. Efeitos resultantes das forças
extrusivas no molar podem ser minimizados reforçando a ancoragem com um arco segmentado nos
segundos pré-molares e molares. B, Isto pode ser também combinado com um arco lingual com ou
sem arco segmentado estendendo dos molares contralaterais até o incisivo lateral inferior esquerdo.
C, Alternativamente, um dispositivo de ancoragem temporária (DAT) pode ser colocado e ligado ao
primeiro molar para minimizar sua extrusão e movimento mesial. As setas vermelhas e amarelas nos
molares representam a magnitude da extrusão sem e com ancoragem reforçada, respectivamente.
236 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-5 Movimentos de vai e vém de incisivos apinhados com

mecânica de arcos contínuos. A inserção de arcos contínuos em
arcos com apinhamento moderado ou grave (A) resulta em
aumento da circunferência do arco (B) causado pela projeção dos
incisivos (seta vermelha) mesmo quando extrações foram executa­
das. Isto pode ocasionar alguma perda de ancoragem (cabeça de
seta verde) e contribuir para danos teciduais. C, Após a retração de
caninos e incisivos, os incisivos estão posicionados próximos da
sua posição original inicial (linha amarela). A retração dos caninos
e também dos incisivos, de suas posições projetadas, resulta em
perda de ancoragem adicional (seta verde). D, Diagrama da pro­
jeção dos incisivos e sua retração demonstrando movimentos vai
e vem (setas vermelhas) e perda de ancoragem dos molares (seta
verde), em um caso com apinhamento moderado dos incisivos,
tratados com mecânica de arco contínuo.

Fig. 19-6 A e B, Fotografias pré-tratamento intrabucais frontais e oclusal inferior demonstrando

apinhamento e gengiva inserida delgada. A colocação de arcos contínuos irá resultar em forças labiais
nos incisivos com a projeção resultante dos mesmos (B). C e D, Em pacientes cujos dentes estão
alojados em processo alveolar delgado e com pouca gengiva inserida, este tipo de mecânica resultará
em recessão gengival.

Outro efeito adverso em potencial do movimento de vai e
vem é a acentuada perda de ancoragem e suas consequências
negativas na posição final dos incisivos e na proeminência dos
lábios. A perda de ancoragem não apenas ocorre durante o
alinhamento inicial (isto é, migração anterior dos dentes poste­
riores durante a projeção dos incisivos), mas também durante
a retração dos incisivos de uma posição mais anterior do que
durante o início do tratamento (Fig. 19-5, B-D). Isto resulta em
menor espaço para retração. Se o objetivo do tratamento é fazer
uma retração significativa dos incisivos para melhorar a posição
dos mesmos, a estética e competência labial, os objetivos faciais
desejados podem não ser alcançados.
O exame dos registros do pré-tratamento, particularmente os
modelos e cefalogramas laterais, pode ajudar a identificar situa­
ções nas quais o movimento de vai e vem dos incisivos pode ter
consequências negativas. Neste sentido, situações que apresentam
apinhamento de incisivos ou projeção dos incisivos são de par­
ticular interesse porque a colocação de um arco contínuo levará
a mais projeção. Pacientes que também possuem características
de periodonto delgado apresentam aumento no risco de mudan­
ças adversas. O periodonto delgado é identificado quando a sonda
periodontal, inserida dentro do sulco gengival, é visível através
dos tecidos translúcidos do paciente15 e também ao observar
raízes proeminentes na superfície labial dos alvéolos.
Outro recurso diagnóstico para acessar a capacidade do perio­
donto de suporte em adaptar-se a projeção ou movimentos vai e
vem dos incisivos é a espessura do processo alveolar, que pode ser
prontamente observada nas radiografias cefalométricas laterais,16,17
como será demonstrado posteriormente. Em alguns pacientes em
que o processo alveolar, ao redor das raízes dos incisivos, é relati­
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos
vamente fino, movimentos significativos labial ou mesmo lingual
podem contribuir para danos teciduais e perda de suporte peri­
odontal. No futuro, tomografia computadorizada tridimensional
de feixe cônico (TCFC), provavelmente, fornecerá informações
diagnósticas adicionais que serão importantes para determinar os
limites para o qual movimentos de vai e vem ou de projeção dos
incisivos possam ser executados, enquanto se mantém a integri­
dade das estruturas ósseas que abrigam os dentes.
Considerações de Ancoragem
Um problema adicional da mecânica de arco contínuo é o desafio
de controlar adequadamente a ancoragem em suas extremidades.
Os dois extremos de ancoragem são comumente descritos como
ancoragem máxima (ou ancoragem “A”) ou ancoragem mínima
(ou ancoragem “C”).18 Alças ativadas simetricamente, molas e
cadeias elastoméricas produzem fechamento de espaço recíproco
porque esta mecânica é incapaz de produzir, na razão direta,
momento/força diferenciados nas regiões anterior e posterior.19
O fechamento de espaço diferenciado com esta mecânica é fre­
quentemente alcançado através de elásticos intermaxilares, que
podem fornecer algum auxílio ao fechamento diferenciado mas
com desvantagens. Elásticos de Classe II irão extruir os dentes
mandibulares posteriores e extruir e retroinclinar os dentes
maxilares anteriores e potencialmente resultar em exposição
incisal acentuada. A extrusão mandibular posterior contribuirá
para anomalias posteriores do plano oclusal, aumento vertical
da face e resultará em interferências oclusais. Os elásticos de
Classe III terão efeitos similares mas na direção oposta.
Os ortodontistas sempre procuram utilizar outros dispositi­
vos de ancoragem para auxiliar em casos de ancoragem acen­
tuada, mas, às vezes, estas abordagens são colocadas “aos poucos”
e ao acaso ou implementadas uma vez que o problema já é
observado. Duas abordagens deste tipo são a utilização do arco
de Nance e o uso de arco transpalatino (ATP). O arco de Nance,
originalmente proposto por Hayes Nance em 1947, utiliza fio de
aço inoxidável 0,036 polegada dobrado seguindo o contorno do
arco maxilar para conectar os primeiros molares maxilares. Uma
vez contornado e soldado aos molares maxilares, acrílico auto­
polimerizável é aplicado à porção anterior do fio para estabelecer
um descanso na mucosa palatina. É esperado que a pressão exer­
cida pela mecânica contínua de fechamento de espaço sobre a
mucosa palatina e osso palatal subjacente possa ser suficiente
para resistir à perda de ancoragem. Infelizmente, de acordo com
alguns relatos, esta e outras formas de ancoragem podem ter
menos valor para ancoragem do que previamente pensado.
O ATP também é utilizado como ancoragem auxiliar.
Entretanto, controvérsias existem com respeito ao valor da anco­
ragem do ATP tradicional, como demonstram relatos recentes,
sugerindo perdas similares de ancoragem com ou sem ATP pas­
sivos.20 Os ortodontistas que utilizam o ATP para ancoragem
sugerem que parte da resistência de ancoragem resulta da utiliza­
ção de um ATP ativo ao invés do passivo.
Outra abordagem para aumentar a ancoragem inclui a uti­
lização de extrabucl. Isto pode incluir a utilização de aparelho
extrabucal de Klöehn, puxada alta, puxada cervical ou puxada
combinada. Outras disciplinas de tratamento recomendam o
237
uso do “gancho extrabucal em J” diretamente sobre os caninos
ou na porção anterior dos arcos maxilares e mandibulares. A
principal limitação do aparelho extrabucal é a necessidade de
colaboração do paciente.
A introdução dos DATs provavelmente diminuirá a necessi­
dade de muitas destas abordagens para a preservação da ancora­
gem. Entretanto, como em outros aspectos do tratamento
ortodôntico, DATs devem ser utilizados racionalmente e com
atenção cuidadosa para os detalhes no planejamento e otimiza­
ção da biomecânica empregada.
INDIVIDUALIZANDO OS OBJETIVOS DO
TRATAMENTO E A BIOMECÂNICA
Como já descrito, cada paciente se apresenta, no consultório de
ortodontia, com suas necessidades únicas de tratamento. Isto
requer que um ótimo plano e objetivos de tratamento sejam desen­
volvidos para cada paciente. Em associação aos objetivos de trata­
mento universalmente aceitos e que são genericamente aplicáveis
na maioria dos pacientes (p. ex., alcançar boa estética facial com
proporções faciais equilibradas, posicionar a dentição adequada­
mente em suas bases ósseas, desenvolver oclusão funcional e estável
e preservar a saúde dos dentes e do periodonto), objetivos específi­
cos para o paciente devem também ser definidos. Estes objetivos
de tratamento específicos e genéricos em conjunto são essenciais
para originar plano biomecânico ótimo para cada paciente e arco.
Entretanto, apesar de a literatura estar repleta de objetivos de trata­
mento individualizados, frequentemente faltam análises mecânicas
individualizadas e plano biomecânico necessário para alcançar os
objetivos determinados.
Para alcançar os objetivos específicos para o paciente e adequa­
damente preparar o plano biomecânico, é importante determinar
tanto a magnitude como a direção do movimento dentário
necessário para alcançar cada um destes objetivos. Ferramentas úteis
que ajudam a estabelecer os objetivos específicos de tratamento para
o paciente incluem as análises cefalométricas do ortodontista e as
análises do comprimento do arco e faciais de escolha. Outra ferra­
menta é o oclusograma, que possibilita que o ortodontista realize o
tratamento primeiro em um traçado em acetato para determinar a
possibilidade de execução do tratamento proposto.21-23 Avanços
recentes possibilitaram que oclusogramas tridimensionais (3D)
possam ser utilizados.24 Uma vez que os objetivos do tratamento e
as mecânicas devem ser idealmente planejadas simultaneamente
nos três planos de espaço, para tratar a maloclusão de forma ade­
quada e completa, os oclusogramas em 3D e outras imagens auxi­
liares em 3D possivelmente se tornarão ferramentas cada vez mais
importantes no diagnóstico e no plano de tratamento.
Quando os objetivos específicos ou individualizados do trata­
mento, incluindo os requisitos de ancoragem e os números precisos
de milímetros e graus de correção requeridos, forem estabelecidos,
o ortodontista pode determinar a biomecânica e a sequência
biomecânica necessária para alcançar os objetivos de tratamento
estabelecidos. Ao estabelecer objetivos de tratamento específicos do
caso, antes de iniciar o tratamento, o ortodontista deve avaliar o caso
mais criticamente e depois definir o plano biomecânico individua­
lizado. Desta maneira, o ortodontista pode avaliar movimentos den­
tários adversos em potencial e programar estratégias para ­prevenir
238 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
a sua ocorrência e melhor planejar e sequenciar todo o tratamento
para aumentar a eficácia do mesmo. Estratégias para prevenir movi­
mentos dentários adversos incluem o uso de auxiliares de ancora­
gem (p. ex., botão de Nance, ATP, aparelho extrabucal e DATs) que
devem ser planejados e implementados proativamente e não colo­
cados de forma casual durante o tratamento ou quando movimen­
tos dentários adversos já são observados.
Devido às falhas que existem na mecânica de arco contínuo,
em casos específicos onde o seu uso é contraindicado (Tabela
19-1), o uso de biomecânicas alternativas não é apenas uma opção,
mas é altamente recomendado para alcançar resultados ótimos.
Felizmente, o repertório de biomecânicas disponíveis para o
clínico é mais amplo do que o de mecânica de arco contínuo que
é tradicionalmente utilizada pela maioria dos ortodontistas. Duas
abordagem alternativas são as mecânicas segmentadas (e suas
várias modificações) e a mecânica seccional híbrida, que incorpora
as vantagens da mecânica segmentada e de arco contínuo. Estas
abordagens alternativas são descritas abaixo com grande detalhe e
devem ser utilizadas em casos específicos quando indicadas.
Mecânica Segmentada
A mais comum abordagem de mecânica alternativa é a mecânica de
arco segmentado como originalmente proposto por Dr. Charles
­Burstone e suas subsequentes modificações e repetições. De um modo
geral, a proposta da mecânica segmentada original era quebrar o arco
em três segmentos de dentes que poderiam ser considerados como
três largos dentes multirradiculares. Isto consiste em um segmento
anterior mesial aos caninos e dois segmentos posteriores tipicamente
constituídos pelos segundos pré-molares até o segundo molar. Ao
apenas inserir três dentes no segmento posterior, um sistema de força
preciso e resolvível é criado. Isto simplifica a derivação de momentos
e forças gerados por um aparelho qualquer em cada segmento indi­
vidual, o que possibilita ao ortodontista programar estratégias
mecânicas adicionais para contrapor movimentos dentários indese­
jáveis. E, também, sistemas de forças específicos, determinados pelo
operador, podem ser criados e implementados.4,25,26
Esta abordagem contrasta com a mecânica de arco contínuo,
na qual as forças e os momentos gerados são infinitamente com­
plexos ou indeterminados, e, portanto, estratégias para neutralizar
os movimentos dentários indesejáveis são difíceis ou impossíveis
de deduzir ou implementar. Desta forma, em casos complexos,
mecânica com arco contínuo é mais propensa a levar mudanças
oclusais e resultados de tratamentos negativos (Figs. 19-3 e 19-6).
Tabela  19-2
Sequência Típica de Tratamento nas Mecânicas de Arco Contínuo, Segmentada e Mecânica
Seccional Híbrida
Passos Arco Contínuo Segmentado
1 Nivelamento e alinhamento Retração de caninos
2 Retração de caninos Retração de incisivos (e intrusão quando
indicado)
3 Retração de incisivos Alinhamento (e nivelamento quando indicado)
4 Coordenação, detalhamento e Coordenação, detalhamento e finalização
finalização
Outra diferença importante entre mecânica de arco contínuo e
segmentado é a sequência na qual o tratamento é executado. Deste
modo, diferentemente da sequência de nivelamento e alinhamento
com mecânica de arco contínuo, que é seguida pela retração de
caninos e posteriormente de incisivos, a mecânica segmentada
envolve primeiro a retração de caninos, seguida da retração de
incisivos e depois o nivelamento e alinhamento (Tabela 19-2). A
fase final tanto na mecânica contínua como na segmentada é o
detalhamento e a finalização.
Apesar de a mecânica segmentada ser muito desejável na
maioria dos casos complexos e de compromisso, existem desvan­
tagens específicas desta mecânica quando comparadas com a
mecânica de arco contínuo. Isto inclui a complexidade do desenho
dos aparelhos e ativação, dificuldade para coordenação dos arcos,
aumento em potencial do tempo de cadeira, principalmente na fase
de montagem do aparelho, diminuição da possibilidade de delegar
trabalhos na cadeira para os atendentes, desconforto do paciente
devido a alças e molas, e dificuldade em potencial para manter a
higiene oral27 (Tabela 19-3). Entretanto, muitas destas desvantagens
são amplamente anuladas pelos benefícios destas mecânicas. Por
exemplo, as desvantagens do tempo maior de cadeira durante a
montagem do aparelho, colocação e ativações subsequentes são
amplamente superadas pelo aumento do tempo de cadeira e
aumento no tempo de tratamento que resultaria do uso inapro­
priado da mecânica com arco contínuo em casos complexos em
que esta é contraindicada (Fig. 19-3).
A dificuldade em manter a coordenação do arco com a mecânica
de arco segmentado permanece a principal limitação. Esta limita­
ção é geralmente superada utilizando um ATP, que também pos­
sibilita a manutenção transversal do arco.28-30 Falhas no entendimento
das forças envolvidas na ativação do ATP podem levar a rápida
deterioração da coordenação dos arcos e maloclusão iatrogênica.
Com mecânica segmentada, com exceção do uso do ATP, poucas
conexões entre segmentos são feitas. Por exemplo, durante o nive­
lamento do arco, a única conexão entre os dois segmentos posterio­
res e o segmento anterior é o arco base de intrusão ou extrusão.
Isto consiste em duas a quatro conexões desde o arco de intrusão
ao arco segmentado anterior, onde ligaduras de aço inoxidável
amarram os dois arcos juntos (Fig. 19-7, A e B), ou onde o canti­
lever de intrusão se encaixa sobre a extensão distal do arco segmen­
tado anterior (Fig. 19-7, C e D). Durante o fechamento de espaço,
as conexões entre o segmento posterior e anterior ocorrem somente
através das alças auxiliares para fechamento de espaço em liga de
titânio molibdênio (TMA) que conectam o segmento posterior, do
Seccional Híbrido
Retração de caninos, alinhamento dos
incisivos e nivelamento
Retração de incisivos (e intrusão quando
necessário)
Coordenação, detalhamento e finalização
—
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 239

Tabela  19-3
Comparação dos Prós e Contras das Mecânicas de Arco Contínuo, Segmentada e Seccional Híbrida
Arco Contínuo Segmentada Seccional Híbrida
Prós Contras Prós Contras Prós Contras
Aparelho mais Sistemas de forças Sistemas de forças Diminuição na Aparelho mais Desconforto para o
simples indeterminados determinados capacidade de simples paciente (alças)
delegar
Coordenação mais Incapaz de evitar Fabricação precisa Dificuldade na Facilidade na Utilização de pequenos
fácil dos arcos movimentos das molas coordenação coordenação do segmentos de fios
dentários adversos dos arcos arco caros
Tempo de cadeira Causa projeção dos Minimiza movimentos Aumento no Tempo de cadeira
menor incisivos e movimentos dentários adversos tempo de menor
de vai e vem cadeira
Capacidade Desconforto do Capacidade para
aumentada paciente delegar
para delegar (alças)
Poucas ou Dificuldade para a Minimiza movimentos
nenhuma alças manutenção da dentários adversos
higienização
Facilidade para Facilidade para
manutenção da manutenção da
higienização higienização

Fig. 19-7 Três situações clínicas demons­

trando aspectos da mecânica de arcos segmenta­
dos. A e B, Intrusão dos incisivos superiores em
que o arco de intrusão é amarrado ao arco seg­
mentado incisal com duas ligaduras. Uma vez que
as forças intrusivas são anteriores ao centro de
resistência dos incisivos, estes dentes irão projetar
um pouco durante a intrusão. C e D, Intrusão dos
incisivos inferiores utilizando cantilevers direito e
esquerdo no qual as forças intrusivas são coloca­
das no mesmo plano que o centro de resistência
dos incisivos e deve resultar de intrusão pura. E e
F, Fechamento de espaço utilizando alças para
fechamento em liga titânio molibidênio (TMA).
Esta mecânica requer a estabilização transversal
do arco com arco transpalatino (ATP).

tubo auxiliar do primeiro molar ao canino, que possui um bráquete
especial com tubos verticais ou horizontais (Fig. 19-7, E e F).
Se o ATP não é utilizado ou usado com ativação imprecisa ou
incorreta, aberrações na forma do arco e alinhamento ruim do
segmento resultarão em vários planos de espaço. Portanto, por
exemplo, uma vez que forças de fechamento de espaço são apli­
cadas a uma distância do centro de resistência do segmento
posterior, estes segmentos irão se submeter a uma rotação mesial
no plano sagital e rotação palatal no plano transversal. O seg­
mento anterior não irá se submeter a movimentos adversos
porque forças de retração semelhantes são aplicadas em ambos
os lados direito e esquerdo deste segmento.
240 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Mecânica Seccional Híbrida
Mecânica seccional híbrida tenta combinar a simplicidade e
outras vantagens da mecânica de arco contínuo com a precisão e
controle das técnicas de arcos segmentados. Esta abordagem
utiliza bráquetes geminados tradicionais que são utilizados em
qualquer prática e, portanto, oferecem a versatilidade de se uti­
lizar tanto mecânica de arco contínuo ou mecânica seccional
híbrida, ou sequencialmente utilizar ambas as mecânicas, como
requerido pelo caso ou estágio do tratamento. O ortodontista
também não necessita ter prescrições múltiplas de bráquetes ou
inventários de bráquetes especializados, diminuindo as dificul­
dades para controlar o inventário e minimizando as confusões da
equipe e do ortodontista. Em lugar disso, são as mecânicas que
são modificadas para atender as necessidades de cada paciente.
Assim como na mecânica segmentada, se sistemas de forças
complexos ou negativos são antecipados, a mecânica seccional
híbrida deverá ser incorporada desde o início como a mecânica
individualizada de escolha para o paciente. Isto aumenta a eficiên­
cia do tratamento ao não mover dentes para posições adversas
antes de levá-los para a posição desejada. Em outros casos, quando
problemas surgirem durante o tratamento em que se utiliza
mecânica de arco contínuo, a mecânica seccional híbrida pode ser
implementada sem modificar quaisquer bráquetes.
O princípio fundamental da mecânica seccional híbrida inclui
a simplificação do tratamento ao “segmentar” a região posterior
e anterior do arco. Entretanto, ao invés de empregar verdadeiros
segmentos, um arco contínuo único é posicionado nos bráquetes
do segundo molar aos caninos contornando os incisivos (Fig.
19-8, A e B). A razão principal desta segmentação é que ela
elimina a inserção precoce dos incisivos no arco e movimentos
de vai e vem dos mesmos, potencialmente eliminando ou mini­
mizando suas consequências adversas (Figs. 19-3 e 19-6). Também,
uma vez que os dentes anteriores são mais frequentemente mal-
-alinhados enquanto os dentes posteriores são mais ­razoavelmente
bem-posicionados, não inserir o segmento dos incisivos e ter um
intervalo longo de fio livre na região anterior, permite que o
tratamento seja iniciado com fios mais pesados possibilitando a
retração de caninos muito precocemente durante tratamento.
A técnica da mecânica seccional híbrida é também compatível
com arcos de tamanhos e materiais diferentes, em diferentes seg­
mentos do arco, como uma variação dos princípios de Burstone
de “ortodontia em módulo variável”.31 Esta combinação estratégica
de fios e mecânicas possibilita tipos diferentes de movimentos
dentários, como a retração de caninos, alinhamento dos incisivos,
intrusão dos incisivos a serem executados concomitantemente,
como resumido na Tabela 19-4. Desta forma, será reduzido o
tempo total de tratamento do paciente quando relativamente com­
parado à mecânica de arco contínuo (Tabela 19-5). A sequência de
tratamento com a mecânica seccional híbrida é semelhante àquela
da mecânica de arco segmentado exceto que o alinhamento e
nivelamento são feitos concomitantemente com a retração de inci­
sivos e caninos, de forma que, assim que estes estágios são comple­
tados, o detalhamento e a finalização podem ser implementados.
A mecânica seccional híbrida é muito indicada em pacientes
com apinhamento dentário moderado ou grave em que extrações
serão executadas e onde movimentos de vai e vem dos dentes são
Fig. 19-8 Passo 1 da mecânica híbrida seccional é realizado se os
caninos ou dentes posteriores não estão bem alinhados. A e B, Uso
de um arco NiTi contínuo 0,018 × 0,018 ou 0,018 × 0,025 polegada
nos bráquetes dos dentes posteriores e dos caninos que contorna os
incisivos. C e D, Uso de um arco segmentado com mola de retração
ou verticalização de TMA 0,017 × 0,025 polegada combinado com
arcos segmentados de NiTi nos bráquetes dos dentes posteriores.
indesejáveis (Tabela 19-1). A sequência das mecânicas e dos fios
com esta abordagem está resumida na Tabela 19-4. Após as extra­
ções dos pré-molares, os primeiros e segundos molares são ban­
dados ou colados e os caninos e pré-molares são colados. Se os
dentes posteriores estiverem mal-alinhados, alinhamento inicial é
geralmente feito com fios 0,018 × 0,018 polegada ou 0,018 × 0,025
polegada de NiTi em uma canaleta de 0,022 polegada, ou fios
menores em uma canaleta de 0,018 polegada (Fig. 19-8, A e B).
Em pacientes em que a raiz do canino apresenta inclinação
mesial grave ou moderada, um arco segmentado 0,017 × 0,025
polegada de TMA com alça em T para retração deve ser utilizado
para distalizar a raiz para o alinhamento correto para evitar as
consequências adversas de se corrigir com arco contínuo, como
discutido (Fig. 19-8, C e D). A alça em T é encaixada no tubo
auxiliar do molar e no bráquete do canino e ativada com 30 a 40
graus (perna em alfa) para fornecer um momento para a verticali­
zação do canino. O segmento é então amarrado com firmeza
tanto anterior como posteriormente para fornecer uma força que
restrinja o movimento mesial da coroa do canino e permita maior
movimento distal da raiz. O efeito da força extrusiva resultante
nos molares pode ser minimizado ao associar um arco segmen­
tado nos bráquetes dos pré-molares e molares, como descrito (Fig.
19-4). Uma vez que a correção de segunda ordem do canino for
obtida, a alça com sua respectiva angulação no canino pode ser
reativada para continuar a retração com translação dos caninos,
ou o caso pode ser convertido para mecânica seccional híbrida.
Mecânica com arco contínuo é também contraindicada em
casos em que o canino apresenta inclinação distal moderada a grave
da raiz ou inclinação mesial da coroa, como descrito (Fig. 19-3).
Apesar de as angulações mesiais suaves das coroas dos caninos
poderem ser conduzidas através de mecânica seccional híbrida com
o bráquete do canino amarrado para trás, caninos com angulações
moderada ou grave requerem arcos segmentados com alças para
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 241

Tabela  19-4
Sequência dos procedimentos e fios na mecânica seccional clássica*
Passos Estágios Apresentação Clínica Materiais e Mecânicas
1 Alinhamento inicial dos Raízes dos caninos mesialmente Inclinação distal da raiz com 0,017 × 0,025 polegada
caninos e segmento inclinadas. Alça em T de TMA
posterior Alinhamento ruim dos dentes Fios de NiTi 0,018 × 0,018 ou 0,018 × 0,025–polegada
posteriores contornando os incisivos.
2A Retração de caninos e Caninos corrigidos no passo 1 ou Arco de AI de 0,016 × 0,022 ou 0,018 × 0,025 polegadas
regularização dos caninos minimamente mal- com dobras em degrau para baixo na região anterior;
incisivos ­-alinhados retrair caninos com molas de NiTi ou cadeias
elastoméricas.
2B Retração de caninos e Regularização dos incisivos Retração dos caninos como acima.
alinhamento dos Colar 2-2 e colocar arco de NiTi; aumentar para arco AI
incisivos até 0,016 × 0,022 ou 0,018 × 0,025 polegada
2C Retração de caninos e Incisivos alinhados Continuar a retração de caninos como acima.
intrusão de incisivos Intruir incisivos, quando necessário, amarrando o segmento
dos incisivos ao arco principal com degrau para baixo
3 Retração dos incisivos Mínima < 2 mm Colocar arco contínuo de AI 0,018 × 0,025 polegada e
consolidar com molas de NiTi ou cadeias
elastoméricas
Moderada > 2 mm Utilizar alça em T 0,019 × 0,025 polegada de TMA para
fechamento de espaço.
4 Detalhamento e Detalhamento mínimo Arco em AI de 0,019 × 0,025 ou 0,021 × 0,025 polegada
finalização dependendo do torque desejável.
Detalhamento substancial Arco em TMA de 0,019 × 0,025 ou 0,021 × 0,025 polegada
dependendo do torque desejável.

*Utilizando bráquetes com encaixe de 0,022 polegada. As dimensões dos fios podem ser ajustadas para baixo quando utilizado bráquetes
com encaixe 0,018 polegada.
NiTi, Níquel-titanio; AI, aço inoxidável; TMA, liga de titânio-molibdênio.

Tabela  19-5
Tempo Aproximado de Tratamento: Arco Contínuo x Seccional Híbrido
Arco Contínuo Seccional Híbrido
Passos Duração Passos Duração
Nivelamento e alinhamento 3-5 meses Retração de caninos, incisivos, e 0-3 meses ou 5-7 meses
nivelamento
Retração de canino 5-7 meses Retração dos incisivos e, se necessário, 3-5 meses
nivelamento
Retração dos incisivos 4-6 meses Coordenação, detalhamento e finalização 3-5 meses
Coordenação, detalhamento 3-5 meses —
e finalização
Total 15-23 meses Total 11-20 meses

verticalização com auxiliares incorporados ao sistema para prevenir
movimentos dentários indesejáveis (Fig. 19-4 e Fig. 19-8, C e D).
Uma vez que o alinhamento inicial é alcançado, o paciente
estará então preparado para iniciar o próximo passo da retração
de caninos utilizando métodos similares a aqueles utilizados para
casos em que os caninos e os dentes posteriores estão inicialmente
bem-alinhados. Nestes últimos casos, o primeiro passo envol­
vendo o alinhamento do segmento posterior ou a correção dos
caninos poderá ser eliminado. Em seu lugar, um arco em aço
inoxidável com rigidez moderada 0,016 × 0,022 polegada ou
0,018 × 0,025 polegada, com dobras anteriores em degrau para
baixo de aproximadamente 5 mm de altura, poderá ser utilizado
para alinhamento moderado e para iniciar a retração dos caninos
(Fig. 19-9, A e B). Para prevenir o movimento mesial da coroa do
canino em situações em que a raiz do canino esta moderada­
mente inclinada mesialmente, o canino deverá ser amarrado
firmemente ao molar com ligadura em aço inoxidável. Para o
conforto do paciente, tubo plástico poderá ser colocado ao redor
da região anterior do fio de Ni-Ti inicial (se utilizado no primeiro
estágio) ou na porção do fio de aço inoxidável que contorna a
área dos incisivos. Devido à distância muito longa interbráquetes
na região anterior, o ortodontista deve amarrar firmemente estes
arcos iniciais para prevenir que os mesmos se desloquem dos
tubos dos molares causando desconforto para o paciente.
242 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 19-9 Passo 2 da mecânica seccional híbrida. A e B, Se os
caninos e os dentes posteriores estão relativamente bem-alinhados
ou já foram submetidos ao alinhamento inicial (como descrito na
Fig. 19-8), arcos em aço inoxidável 0,016 × 0,022 ou 0,018 × 0,025
polegada são colocados com um degrau anterior de 5 mm no
sentido gengival, e a retração de caninos é iniciada. C e D, Quando
os incisivos começam a se regularizar e espaço suficiente para o seu
alinhamento é evidente, os incisivos são colados e alinhados com
fios de NiTi enquanto a retração de caninos continua. E e F, Após
o alinhamento dos incisivos, arco segmentado de aço inoxidável de
0,016 × 0,022 ou 0,018 × 0,025 polegada é posicionado nestes dentes.
G e H, Se alguma intrusão de incisivo é indicada, o segmento ante­
rior é amarrado firmemente ao degrau gengival no arco principal
enquanto a retração do canino procede.
A retração dos caninos é feita tanto com cadeia elastomérica
como molas de NiTi. Isto resulta em regularização e alinhamento
dos incisivos uma vez que espaços aparecem durante a retração dos
caninos. Uma vez que os incisivos se regularizaram adequadamente,
havendo pouca ou nenhuma sobreposição, estes são colados e ali­
nhados sem projetar (Fig. 19-9, C e D). Alinhamento inicial do
seg­mento anterior pode ser alcançado com o segmento anterior de
um arco NiTi de 0,016 ou 0,018 × 0,018 polegada. Um segmento do
arco do paciente, utilizado na primeira fase de alinhamento dos
caninos e dentes posteriores, pode ser reutilizado no segmento
­anterior neste estágio, reduzindo, desta forma, o custo material.
Fig. 19-10 Passo 3 da mecânica híbrida seccional. A e B,
Pequenos espaços residuais (< 2 mm) podem ser fechados com
molas de NiTi posicionadas em ganchos no arco ou cadeia elasto­
mérica amarrada às asas distais dos incisivos laterais, com todos os
incisivos amarrados unidos. C e D, Consolidação de espaços
maiores (> 2 mm) pode ser feita com alças para fechamento em T
de TMA 0,019 × 0,025 polegada.
Quando o alinhamento inicial dos dentes anteriores ocorreu, um
segmento em aço inoxidável mais rígido, usualmente de 0,016 × 0,022
ou 0,018 × 0,025 polegada, é posicionado na porção anterior do arco
(Fig. 19-9, E e F). Se há sobremordida profunda e a intrusão dos
incisivos é indicada, este segmento de fio é ligado ao degrau gengival
do arco principal de aço inoxidável (Fig. 19-9, G e H). Apesar de
estas forças intrusivas serem colocadas vestibularmente ao centro de
resistência dos incisivos e contribuir para alguma projeção mod­
erada dos incisivos, estes dentes geralmente já estarão bem-vertical­
izados neste estágio da mecânica seccional híbrida, e as suas projeções
são frequentemente desejáveis. As retrações dos caninos podem con­
tinuar durante as fases de alinhamento e intrusão dos incisivos.
Quando os caninos são completamente retraídos e o alinha­
mento e nivelamento dos incisivos ocorreram, o terceiro estágio
da mecânica seccional híbrida, que envolve fechamento de espaço
residual, é iniciado. Uma vez que no estágio anterior, o arco seg­
mentado foi aumentado em espessura e rigidez para a mesma ou
similar espessura do arco principal com o degrau para baixo, os
arcos neste estágio estão frequentemente bem-alinhados e nive­
lados o suficiente para colocar um arco contínuo relativamente
rígido. Portanto, com poucas exceções, como quando compensa­
ções dentais necessitam ser mantidas, neste estágio, o caso poderá
ser continuado com mecânicas rotineiras de arco contínuo.
Nos casos de apinhamento grave, pouco espaço residual ficará
após a retração dos caninos e da regularização dos incisivos.
Quando 2 mm ou menos de espaço residual está presente, o
fechamento de espaço pode ser executado com um arco contínuo
de aço inoxidável (geralmente 0,018 × 0,025 polegada) de várias
maneiras. Um método envolve particularmente retrair os incisi­
vos com molas fechadas de NiTi encaixadas ao gancho do molar
e a um gancho no arco, localizado na distal dos incisivos (Fig.
19-10, A e B). Se é necessário manter o torque dos incisivos, uma
Curva de Spee reversa poderá ser confeccionada no arco. Alter­
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 243

nativamente, técnicas padrão edgewise, em que se insere torque
anterior no fio, poderão ser utilizadas para manter o torque dos
incisivos.
Em casos com apinhamento menos grave, mais espaços
poderão existir no final da retração dos caninos e no estágio de
alinhamento dos incisivos. Quando a quantidade de fechamento
de espaço exceder 2 mm, a retração dos incisivos é feita com
arcos contínuos de TMA com alças em T 0,019 × 0,025 polegada
(Fig. 19-10, C e D), utilizando uma Curva de Spee reversa
mo­derada ou acentuada para manter o torque incisal. Se o
ortodon­tista quiser voltar a utilizar sua mecânica preferida de
arco contínuo para fechamento de espaço, incluindo alças com
formatos diferentes, poderá fazer nesta fase do tratamento.
A fase final do tratamento envolve detalhamento da oclusão
e finalização. Duas considerações clínicas chaves, nesta fase, para
a seleção da dimensão e da constituição do arco, são o grau de
torque a ser expressado e a magnitude do detalhamento
requerido. Casos que necessitam de torque elevado são fre­
quente finalizados com fios 0,021 × 0,025 polegada enquanto
aqueles que necessitam pouca expressão de torque são finaliza­
dos com fios 0,019 × 0,025 polegada. Além disso, quando grande
detalhamento é requerido, arcos em TMA são benéficos para
permitir ativações sem gerar nível de força elevado. Se detalha­
mento mínimo é requerido, arcos em aço inoxidável podem ser
utilizados.
Exemplos do uso da mecânica híbrida seccional são apresen­
tados nos próximos três casos.
Mecânica seccional híbrida em
caso com apinhamento moderado
Um paciente adulto do sexo masculino se apresentou para trata­
mento ortodôntico com relação de molar Classe I bilateral,
relação de caninos direitos em topo e um canino decíduo supe­
rior retido no lado esquerdo em relação Classe I (Fig. 19-11,
A-H). O canino superior direito está posicionado vestibular­
mente com rotação distal acentuada e o primeiro pré-molar
superior direito está distalmente rotacionado. O canino supe­
rior esquerdo está impactado no palato. O segundo pré-molar
superior direito está extremamente cariado com apenas as raízes
ainda presentes. O arco mandibular apresenta apinhamento
moderado a grave com o canino direito vestibularizado e mesial­
mente girado.

Fig. 19-11 A a H, Fotografias intrabucais e faciais pré-tratamento do paciente com padrão de extração
não convencional, rotações assimétricas dos dentes, apinhamento moderado. O canino superior esquerdo
estava impactado no palato, o segundo pré-molar superior direito estava condenado e o canino superior
direito estava gravemente rotacionado fazendo com que o caso fosse ideal para mecânica seccional híbrida.
(Continua)
244 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-11 (Continuação) I e J, Alinhamento inicial no arco superior foi executado com arco
de NiTi. Uma vez que os segmentos dos dentes posteriores estavam relativamente bem-alinhados, o
tratamento que incluía a retração dos caninos com molas NiTi foi iniciado com um arco de aço
inoxidável com degrau anterior para baixo. K, Uma vez que os incisivos maxilares se regularizavam,
estes dentes foram inicialmente alinhados com um segmento de NiTi. Os incisivos inferiores con­
tinuaram a se regularizar durante a retração dos caninos. L e M, Uma vez que os incisivos foram
adequadamente alinhados, um arco segmentado de aço inoxidável foi inserido e forças intrusivas
foram aplicadas ao amarrar o segmento ao arco principal com degrau anterior. Os incisivos inferiores
continuaram a se alinhar deixando poucos espaços para serem fechados. N, Finalmente, com a
diminuição da sobremordida, uma alça helicoidal para fechamento de espaço foi fabricada para
retrair, dar torque e intruir os dentes anteriores da maxila. O tratamento final deverá envolver o uso
de arcos contínuos para fechar espaços residuais e detalhamento do arco superior e inferior.

Se o canino superior esquerdo não estivesse impactado e o
segundo pré-molar direito não estivesse condenado, este caso
seria comumente tratado com extrações de quatro primeiros
pré-molares. Entretanto, devido ao desejo do paciente de
tornar o tratamento o mais rápido possível, e o prognóstico
questionável do canino superior esquerdo impactado, este
dente, o segundo pré-molar superior direito e os primeiros
pré-molares inferiores foram extraídos, para corrigir a dis­
crepância entre tamanho dos dentes e comprimento do arco.
Isto resultou na implementação de mecânica assimétrica para
o tratamento. Devido ao apinhamento, às limitações teciduais
e à necessidade de ancoragem, foi decidido tratar este paciente
com mecânica seccional híbrida ao invés de mecânicas com
arcos contínuos.
Para melhor ilustrar a necessidade de mecânicas especializa­
das neste paciente, cada quadrante foi examinado individual­
mente para comparar o sistema de força que seria gerado com
mecânica de arco contínuo com as que seriam criadas com
mecânica seccional híbrida. Colocar um arco contínuo em todos
os dentes do quadrante maxilar direito resultaria em uma
tendência significante de projeção dos incisivos maxilares. Estas
forças de projeção são produzidas de duas formas: (1) rotação
distal do canino superior direito que faz com que o fio saia da
porção mesial do bráquete do canino vestibularmente, e (2) a
inclinação distal severa da raiz do canino, que poderia levar a
intrusão e projeção dos incisivos com um arco contínuo. Amarrar
este arco firmemente na região posterior poderia diminuir um
pouco as forças de projeção, entretanto, levaria também a um
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos
aumento da perda de ancoragem. A intrusão e projeção combi­
nada, provavelmente, resultariam em uma mordida aberta uni­
lateral iatrogênica como observado em caso prévio (Fig. 19-3).
O quadrante esquerdo maxilar, ao ser analisado superficial­
mente, não parece apresentar qualquer armadilha em poten­
cial. Entretanto, as mudanças no padrão das extrações também
modificam as necessidades de ancoragem. Ao se extrair mais
anteriormente no quadrante maxilar esquerdo do que no
quadrante mandibular esquerdo resultará em necessidade de
ancoragem diferente ou assimétrica em ambos os arcos. Além
disso, uma vez que o primeiro pré-molar superior esquerdo
necessita funcionar como canino e está atualtemente em uma
relação Classe III de “canino”, a ancoragem deverá ser cuida­
dosamente dosada neste quadrante. O canino mandibular
esquerdo necessita se movimentar distalmente através de todo
o espaço da extração, ou o quadrante maxilar esquerdo neces­
sita movimentar para frente ou alguma combinação de ambos,
para permitir que o primeiro pré-molar funcione na posição
do canino.
Os 6 mm de apinhamento no arco mandibular somados à
necessidade de manter uma relação de molares em Classe I
ditam a necessidade de ancoragem moderada ou máxima. Se
mecânicas com arco contínuo fossem utilizadas, seria difícil
atingir esta alta necessidade de ancoragem. Em associação, a
colocação de arco inferior contínuo resultará em projeção dos
incisivos inferiores com efeitos adversos em potencial na inte­
gridade periodontal e tratamento ineficiente resultante de mov­
imentos vai e vem.
O caso foi tratado utilizando mecânica seccional híbrida
(Fig. 19-11, I-N). O alinhamento dos segmentos posteriores
maxilares foi executado com arco de NiTi 0,018 × 0,025 pole­
gada amarrado firmemente (I). Os caninos inferiores foram
alinhados e retraídos com molas NiTi em um arco em aço
inoxidável de 0,016 × 0,022 polegada com um pequeno degrau
gengival na região dos incisivos (I e J). Seguindo o alinhamento
dos segmentos maxilares posteriores, a retração dos caninos
superiores foi executada com arco de aço inoxidável 0,016 × 0,022
polegada com degrau na região anterior utilizando molas NiTi.
Uma vez que a retração dos caninos progredia, espaços sufi­
cientes foram criados na região anterior maxilar para iniciar o
alinhamento com arco segmentado de NiTi (K). Os incisivos
inferiores foram regularizando naturalmente, devido às ações
das fibras transeptais, durante a retração dos caninos. Poste­
riormente, o segmento dos incisivos superiores foi substituído
por um arco de aço inoxidável mais rígido de 0,016 × 0,022
polegada (L). Uma força intrusiva moderada foi aplicada nos
incisivos ao serem amarrados ao degrau gengival do arco prin­
cipal (M). Isto resultou em uma diminuição de 5 mm para
2 mm da sobremordida em dois meses (M e N). Durante este
período, os caninos inferiores foram retraídos completamente
e os incisivos inferiores continuaram a regularizar, deixando
espaços mínimos para serem fechados. Estes incisivos foram
colados e alinhados (N), e os espaços foram então consolidados
com molas NiTi em um arco contínuo de aço inoxidável como
descrito (Fig. 19-10, A e B). Um arco contínuo com alças heli­
coidais para fechamento de espaços foi instalado na maxila
para retrair e para fornecer torque labial de coroa/palatal de
245
raiz (N). Após a retração dos incisivos, o caso foi finalizado com
arcos contínuos como discutido.
Mantendo compensações utilizando
mecânica seccional híbrida
Uma situação clínica diferente na qual a mecânica seccional híbrida
pode ser também benéfica é no grupo de pacientes que apresentam
compensações dentárias causadas por discrepâncias esqueléticas
subjacentes. Como parte da consulta, o ortodontista dever educar
o paciente no que diz respeito à(s) causa(s) da maloclusão e as
opções de tratamento. Alguns pacientes irão optar por cirurgia
enquanto outros requisitarão, quando possível, uma abordagem
de tratamento não cirúrgica. Geralmente, quando tratamento
orto­dôntico de camuflagem é executado nestes pacientes, em vez
de se remover as compensações dentárias, as compensações pré-­
tratamento deverão ser mantidas ou até potencialmente aumenta­
das. Manter as compensações com mecânica de arco contínuo
pode ser difícil, particularmente quanto se tenta minimizar a pro­
jeção dos incisivos em um ou ambos os arcos. A utilização de
mecânica seccional híbrida, em um paciente que necessita manter
as compensações dentais, é demonstrada no caso a seguir.
Uma jovem pós-adolescente se apresentou com a face e o
sorriso bem-equilibrados na vista frontal (Fig. 19-12, A-H). Ela
exibia um perfil moderadamente côncavo, em grande parte
devido a um moderado decréscimo na projeção da face média,
assim como uma projeção mandibular levemente aumentada
com a medida Wits de 6 mm. Na visão intrabucal apresentava
relação de Classe III de molares e caninos, sobremordida
mínima, pequena discrepância de linha média de aproximada­
mente 1,5 mm, e mordida cruzada anterior dos quatro dentes.
Os caninos inferiores também estavam posicionados vestibular­
mente de tal maneira que a colocação do arco contínuo resul­
taria em projeção dos incisivos e, desta forma, agravaria a
mordida cruzada. Cefalometricamente, os incisivos inferiores
estavam retroinclinados (Fig. 19-12, I).
Após uma consulta com cirurgiões bucomaxilofaciais, foi
determinado que tanto o tratamento cirúrgico como o não
cirúrgico era possível. Devido à existência de perfil e estética do
sorriso favorável, não levar em consideração a Classe III subja­
cente pareceu uma opção não cirúrgica viável. Entretanto,
quando se corrige uma maloclusão esquelética como esta,
apenas utilizando abordagem ortodôntica, é importante conside­
rar a magnitude do movimento ortodôntico necessário para
corrigir a maloclusão e, se será viável fazê-lo, antes de se iniciar
o tratamento. Nesta paciente, devido ao nível de apinhamento
mandibular, da relação molar Classe III e compensações den­
tárias, foi determinado que a abordagem somente ortodôntica,
com extração de pré-molares inferiores, seria viável desde que
mantidas as compensações dos incisivos. Após a apresentação
do tratamento cirúrgico e não cirúrgico à paciente, ela optou
em prosseguir com o tratamento ortodôntico apenas.
Após a extração dos primeiros pré-molares inferiores,
mecânica seccional hibrida foi utilizada no arco inferior, em vez
de mecânicas de arco contínuo, para minimizar a probabilidade
de se remover as compensações dentárias, evitar movimentos
de vai e vem e seu potencial para causar danos teciduais e
aumentar a eficiência do tratamento. Além dos efeitos negativos
246 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-12 A a H, Fotografias facial e intrabucal pré-tratamento de uma paciente com uma malo­
clusão Class III dentária e esquelética. Apenas tratamento ortodôntico foi executado porque a maloclusão
esqueletal era suave e a paciente preferiu tratamento não cirúrgico. Para ajudar a manter a compensação
dos incisivos e manter estes dentes dentro do alvéolo delgado (veja em I), mecânica seccional híbrida foi
utilizada no arco inferior do inicio ao fim do tratamento. I, Cefalograma pré-tratamento mostrando
incisivos inferiores retroinclinados que estão posicionados dentro do alvéolo delgado.

do movimento vai e vem no controle da ancoragem, esta
paciente apresentava estrutura alveolar delgada (Fig. 19-12, I)
ao redor das raízes dos incisivos inferiores, que provavelmente
seria acompanhado de perda óssea periodontal, se os dentes
fossem projetados. Para manter a compensação dos incisivos,
através de todo o tratamento, mecânica híbrida seccional foi
mantida até o final do tratamento. Na maxila, devido ao api­
nhamento mínimo e o desejo de projetar moderadamente os
incisivos superiores, mecânica de arco contínuo foi utilizada.
As fotografias do progresso do tratamento demonstram a
retração dos caninos inferiores e alinhamento do segmento
dos incisivos inferiores enquanto mantém boa ancoragem e
compensação dos incisivos inferiores (Fig. 19-12, J e K). Se
mecânica de arco contínuo tivesse sido utilizada, mesmo com
extrações, os incisivos inferiores seriam primeiro projetados
de forma que uma completa mordida cruzada seria estabele­
cida. Isto teria também aumentado o potencial para perda de
ancoragem no arco inferior para uma relação de Classe III
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 247

Fig. 19-12 (Continuação) J e K, Fotografias do progresso do tratamento demonstrando excelente

alinhamento maxilar e mandibular e preservação das compensações dos incisivos mandibulares resul­
tado da utilização de mecânica híbrida seccional no arco inferior. L a S, O tratamento da paciente,
que durou 18 meses, foi executado inteiramente com mecânica seccional hibrida no arco mandibular
para manter as compensações dos incisivos. Fotografias pós-tratamento mostram uma Classe I de
caninos bem-estabelecida após o tratamento com extrações dos primeiros pré-molares inferiores.

maior que uma cúspide. Ao trazer apenas os caninos inferiores,
contra o restante do arco inferior, a ancoragem foi preservada.
A utilização de mecânica seccional hibrida preveniu o vai e
vem dos incisivos.
O resultado do pós-tratamento demonstrou que a estética
facial foi mantida ou mesmo melhorada, as compensações den­
tárias mantidas, linhas médias corrigidas e sobremordida e
overjet ideais alcançadas em apenas 18 meses (Fig. 19-12, L-S).
Também é importante notar a ausência de destruição tecidual.
Modificações da mecânica seccional híbrida
A mecânica seccional híbrida pode ser também utilizada em outras
formas não tradicionais como demonstrado no caso a seguir.
Um paciente adulto do sexo masculino apresentava face
longa e estreita e assimetria mandibular para o lado esquerdo
(Fig. 19-13, A-H). Apresentava, intrabucalmente, mordida aberta
significativa de 5 mm e deficiência maxilar transversal, com
mordida cruzada bilateral, mas com um arco mandibular razo­
avelmente alinhado. O seu tratamento ortodôntico prévio,
248 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 19-13 A a H, Fotografias faciais e intrabucais de um paciente previamente tratado com

extrações de quatro primeiros pré-molares e expansão maxilar quando adolescente. Note as compli­
cações periodontais resultante de condição periodontal, ausência de incisivo maxilar e mordida
aberta. Estes fatores complicantes não permitiram a utilização de ortodontia tradicional de longo
prazo. I e J, Fotografias pré-cirúrgicas mostrando que os pré-molares e molares não foram incorpo­
rados ao aparelho no início do tratamento, para evitar expansão dentária e mais perda periodontal.
Estes dentes foram colados um pouco antes da cirurgia, e um arco passivo em aço inoxidável foi
colocado para minimizar a expansão indesejável do arco.

quando adolescente, incluiu extrações de quatro primeiros pré-
-molares e expansão maxilar que recidivou. Em associação aos
problemas ortodônticos, ele apresentava retração gengival sig­
nificante e perda de suporte ósseo alveolar nos primeiros
molares maxilares direito e esquerdo e segundos pré-molares.
Em associação, os incisivos maxilares apresentavam reabsorção
radicular moderada.
Antes de iniciar o tratamento, o paciente foi enviado para
avaliação periodontal. Uma discussão franca sobre as conse­
quências em potencial de mais um tratamento ortodôntico foi
necessária devido ao fato de vários dentes correrem o risco de
ser perdidos por reabsorção radicular ou perda de suporte perio­
dontal. Após consulta com um periodontista e raspagem, o
plano incluiu a remoção do pôntico do incisivo e a colocação
 Capítulo 19   Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos 249

Fig. 19-13 (Continuação) K a R, Ao planejar cuidadosamente a mecânica e fazer a maior parte

dos movimentos na maxila cirurgicamente, um resultado excelente foi obtido neste paciente, que
tradicionalmente seria contraindicado para tratamento.

de aparelhagem ortodôntica total no arco mandibular e apare­
lhagem superior pré-cirúrgica limitada a alguns dentes para
minimizar expansão dental. O seu tratamento cirúrgico incluiria
cirurgia ortognática na maxila e mandíbula para impactar e
expandir a maxila enquanto simultaneamente corrigia a assime­
tria mandibular.
O arco mandibular foi tratado com mecânica de arco con­
tínuo para realinhar e nivelar o arco. O arco mandibular foi
utilizado como padrão para determinar a quantidade necessária
de expansão cirúrgica segmentada da maxila. No arco maxilar,
os bráquetes foram posicionados em todos os dentes com
exceção dos segundos pré-molares e primeiros molares para
evitar mais expansão ortodôntica e perda adicional de osso pré-
-cirurgicamente. Isto essencialmente resultou numa abordagem
segmentada para o tratamento. Imediatamente antes da cirurgia
(Fig. 19-13, I e J), bráquetes foram fixados nos dentes maxilares
que não foram previamente colados e um arco contínuo passivo
foi colocado em todos os bráquetes. Durante a cirurgia, a maxila
foi segmentada distal aos caninos bilateralmente. Através de
uma combinação de posicionamento inferior da região anterior
maxilar e posicionamento superior dos segmentos posteriores
direito e esquerdo, a maxila foi nivelada e expandida simulta­
neamente para se encaixar ao arco padrão mandibular. Adicio­
nalmente, cirurgia mandibular foi executada para corrigir a
assimetria mandibular.
Após a cirurgia, pouco tratamento ortodôntico foi necessário.
Um espaço foi mantido para a colocação de um implante no
incisivo central maxilar. Apesar de este tratamento representar
uma abordagem não tradicional, um resultado excelente foi alcan­
çado (Fig. 19-13, K-R). A modificação da mecânica seccional
híbrida, com atenção especial a não expansão dos segmentos
posteriores maxilares, permitiu que um caso gravemente com­
prometido fosse tratado com risco mínimo para a dentição.
CONCLUSÃO
A mecânica de arco contínuo apresenta inúmeras vantagens;
pode ser utilizada em um número relativamente grande de casos
e oferece abordagem simplificada e passível de ser parcialmente
delegada aos assistentes. Infelizmente, a mecânica de arco
contínuo apresenta também inúmeras limitações. Isto inclui a
sua capacidade limitada para produzir ancoragem diferenciada,
movimentos dentários ótimos, ou controle para respostas adver­
sas em casos complexos, assim como a sua capacidade de causar
250 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
movimento de vai e vem dos dentes, com efeitos adversos em
potencial sobre a ancoragem e integridade dos tecidos. Com base
sólida nos princípios biomecânicos, o clínico pode utilizar
mecânicas alternativas, incluindo mecânica segmentada e sec­
cional híbrida, como opções viáveis e desejáveis em casos com­
plexos e de compromisso. A mecânica segmentada oferece
excelente controle mas capacidade limitada para ser delegada aos
assistentes e dificuldade em potencial para coordenação dos
arcos e segmentos. A mecânica seccional híbrida fornece a facili­
dade de ser utilizada semelhante à mecânica de arco contínuo
com a versatilidade e controle dos movimentos dentários asso­
ciados à mecânica segmentada.
Para se obter tratamento ótimo e eficiente, o clínico deve
selecionar a abordagem mecânica ideal para cada paciente e
arco. Uma seleção bem criteriosa de biomecânicas ótimas, cui­
dadoso desenho do aparelho e implementação de estratégias
para minimizar movimentos dentários adversos possivelmente
produzirão os resultados mais desejáveis e eficientes em qualquer
paciente ortodôntico.
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C ap í t u lo
20
O Papel da Ortodontia
na Apneia Obstrutiva
do Sono
R. Scott Conley e Harry L. Legan
D
ependendo da progressão da doença, a síndrome da
apneia obstrutiva do sono crônica (SAOS) pode ser uma
desordem gravemente debilitante. Pessoas de difere­
ntes idades podem ser afetadas, mas homens adultos de meia-­
­-idade que estejam com sobrepeso moderado a grave apresentam
a maior prevalência de SAOS.1 As mulheres podem ser afetadas,
mas em menor grau.2 Recentemente, a SAOS tem sido cada vez
mais encontrada nas populações pediátricas e de adolescentes.3
Alguns destes pacientes podem desconhecer a condição e podem
não se consultar rotineiramente com seu médico.4
Com conhecimento específico sobre crescimento e desenvolvi­
mento facial bem como anomalias dentofaciais e craniofaciais, os
profissionais da ortodontia devem estar preparados para fornecer
tratamento para o paciente com SAOS. Existem várias modali­
dades de tratamento para melhorar o padrão de sono do paciente.5–9
Um tratamento de sucesso irá melhorar a avaliação subjetiva bem
como objetiva do paciente de sua vigília diurna.10–13
Diagnóstico E Classificação
A ortodontia em adultos tem se tornado mais comum nos
últimos anos, e consequentemente pacientes com SAOS tem
aparecido mais no consultório de ortodontia para exame e avalia­
­ção. O sintoma clássico da SAOS é sonolência diurna excessiva.
A Epworth Sleepiness Scale é uma ferramenta de avaliação
simples e barata.14 Uma série de perguntas são feitas aos pacientes
para avaliar sua “saúde do sono”. Entretanto, este teste não diferen­
­cia a SAOS dos diferentes outros tipos de desordens do sono
(p. ex., síndrome das pernas inquietas).
O diagnóstico correto da SAOS necessita de um exame de
polissonografia noturna.15 Clinicas do sono independentes ou
hospitais com clínicas do sono podem fazer o exame. A polis-
sonografia combina diversos testes, incluindo eletroencefalografia
(EEG), eletrocardiografia (ECG), eletrooculografia (EOG), eletro­
miografia (EMG), frequência respiratória, volume corrente,
volume expiratório/inspiratório, bem como o número e gravidade
de apneias e hipopneias. Uma apneia é definida como qualquer
interrupção na respiração por 10 segundos ou mais com uma
dessaturação arterial de oxigênio de 2% a 4%.16 Uma hipopneia
é definida como uma diminuição de 50% no fluxo de ar por 10
segundos ou mais com uma queda concomitante na saturação de
oxigênio.16 A magnitude exata da dessaturação na hipopneia varia
na literatura. A apneia central também deve ser diferenciada da
apneia obstrutiva.17 Os pacientes com apneia obstrutiva tipica­
mente apresentam um esforço respiratório sem conseguir ventilar
adequadamente. Os pacientes com apneia central apresentam um
esforço respiratório diminuído. A distinção entre apneia central e
obstrutiva é essencial para a determinação do tratamento mais
apropriado para cada paciente individualmente; alguns tratamen­
tos são efetivos apenas para apneia obstrutiva.
A polissonografia tipicamente fornece uma pontuação do
paciente que reflete o número de apneias e hipopneias, denomi­
nado índice de apneia/hipopneia (IAH). Ele também pode ser for­
necido como índice de distúrbio respiratório (IDR). O IAH e IDR
são um pouco diferentes, mas essencialmente intercambiáveis.
Pacientes com sono normal possuem um IDR de 5 ou menos.
Pacientes com apneia do sono leve apresentam um IDR de 5 a 15,
com apneia do sono moderada tipicamente de 15 a 30 eventos e
apneia grave 30 ou mais eventos por hora.16 Para ilustrar o signifi­
cado clínico desta escala, um paciente com um IDR de 60 para de
respirar ou tem uma dessaturação de oxigênio significante por
pelo menos 10 segundos a cada minuto. Dependendo da duração
da apneia/hipopneia pode ocorrer uma significante redução de
perfusão de oxigênio, levando a um risco aumentado de derrame,
infarto do miocárdio e outras condições cardíacas.
Os critérios utilizados para determinar o sucesso do trata­
mento da SAOS variam amplamente. Para os resultados de maior
sucesso, os clínicos esforçam-se em obter pelo menos 50% de
251
252 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

redução no IDR, ou um IDR de menos de 20. Critérios mais

estritos para o sucesso envolvem obter um IDR pós-tratamento
de menos de 10. Um estudo recente relata que pacientes tratados
com sucesso não apresentam aumento na morbidade ou mortali­
dade.18 Indivíduos não tratados apresentam mortalidade e mor­
bidade 37% maior em um período de cinco anos.13 Estas estatísticas
resultam da maior incidência de acidentes automobilísticos,
ataque cardíaco, derrame, arritmia e hipertensão. Um estudo con­
cluiu que a incidência de acidentes automobilísticos em pacientes
com SAOS pode ser comparada com a de dirigir embriagado, o
que significa um grande risco de saúde pública.19,20

Tratamento Não Dentário Ou Não

Ortodôntico
Uma vez o paciente diagnosticado com apneia obstrutiva do sono,
o tratamento mais apropriado é determinado. Como a maioria
dos pacientes com SAOS apresenta sobrepeso, uma opção de
tratamento inclui a perda de peso. Os relatos variam, mas alguns
estudos demonstraram que uma perda de peso significativa pode
reduzir o IDR de uma pessoa em até 50%.5 Em pacientes que são
obesos (>120% do peso corporal ideal, ou índice de massa cor­
poral [IMC] >30) ou obesos mórbidos (>200% do peso ideal,
ou IMC >40) a perda de peso pode também melhorar o estado
de saúde geral. Pacientes com sobrepeso que perdem uma quan­
tidade significativa de peso podem reduzir ou eliminar muito
problemas como hipertensão, diabetes tipo 2, condições orto­
pédicas e risco cardíaco e de derrame.
Outros hábitos que podem reduzir os sintomas e a gravidade
da apneia do sono incluem suspender o consumo de álcool três
horas antes de dormir.6 O álcool funciona como um depressor
respiratório. Estudos demonstram que SAOS leve a moderada
pode se tornar uma franca apneia obstrutiva do sono após o
paciente ter ingerido 90 ml de álcool a 80%. Tanto a duração e
a profundidade do sono são amplamente reduzidas, assim como
a quantidade de tempo em sono com movimento rápido dos
olhos (REM).
A posição de dormir também pode afetar drasticamente a
quantidade e qualidade do sono.21 Pacientes que dormem na
posição supina irão notar que a lassidão no tecido mole com­
binada com a gravidade geralmente aumentam o número e a
gravidade das apneias e hipopneias. Acessórios de posiciona­
mento para auxiliar o paciente a manter uma posição de decúbi­
­to lateral podem melhorar significativamente o IDR.
Pressão de Ar Positiva Contínua
Modalidade de tratamento comum para SAOS é a pressão
­positiva contínua (CPAP)7 (Fig. 20-1).
Caso o paciente tenha sido diagnosticado com apneia central
ou obstrutiva, o CPAP pode reduzir com sucesso os sintomas.
Além disso, o CPAP pode, efetivamente, tratar os casos mais
leves até os mais graves de apneia do sono. O CPAP funciona
forçando o ar para dentro da nasofaringe e orofaringe para
manter a patência da via aérea.
Após o diagnóstico, o clínico fornece a prescrição para a
máquina de CPAP. Para testar a eficácia e regular a calibragem,
Fig. 20-1 Máquina de pressão positiva contínua (CPAP) pode
ser usada à noite para manter a patência da via aérea. O ar é pres­
sionado pela máquina através de um tipo dos diferentes disponíveis
tipos de máscara. Os modelos variam; alguns umidificam e aquecem
o ar para minimizar o desconforto do paciente e aumentam a
adesão ao tratamento.
é feita uma segunda polissonografia, ou a segunda metade da
polissonografia de diagnóstico é feita com o CPAP no lugar. A
máscara é ajustada ao paciente e o paciente é liberado para
voltar a dormir. Uma vez iniciadas as apneias e hipopneias, o
fluxo e a pressão de ar podem ser ajustados até levar o IDR até
os valores normais. O objetivo é deixar o paciente com o menor
fluxo e pressão possíveis para garantir uma via área patente. Isto
permite um aumento da regulagem caso a via aérea do paciente
se acomode com o tempo e comece a colabar.
Tratamento Dentário E Ortodôntico
Aparelhos orais têm sido repetidamente demonstrados como
sendo uma forma efetiva de tratamento para SAOS leve a mode­
rada.22,23 Se um paciente com apneia do sono grave (IDR >30)
não consegue tolerar o CPAP e não é um candidato a cirurgia
ou recusa a correção cirúrgica, um aparelho oral pode ser a
forma de tratamento mais aceita. Na verdade, recentes estudos
da Colaboração Cochrane têm demonstrado maior eficácia com
aparelhos orais do que com uvulopalatofaringoplastia ou outras
formas de cirurgia de tecido mole.24
Aparelhos Orais
Existem vários desenhos de aparelhos, tanto personalizados
como pré-fabricados. Antes de selecionar um aparelho dentário
em particular, o paciente deve passar pela mesma polissonogra­
fia para determinar o tipo, gravidade e localização da obstrução.
Se o local da obstrução for a via aérea superior (cavidade nasal
ou região retropalatina) a eficácia dos aparelhos de protrusão
mandibular e dos dispositivos de retenção da língua pode ser
 Capítulo 20   O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono
limitada. Em pacientes com tonsilas hipertróficas e adenoides
bem como obstrução lingual a eficácia do aparelho oral pode
ser melhorada pela amigdalectomia e adenoidectomia.
Aparelhos de posicionamento lingual
Na posição supina, todos os tecidos que dependem da gravi­
dade, incluindo a língua, tenderão a cair posteriormente a não
ser que sejam suportados de outra maneira. A base da língua é
mantida anteriormente pelos tubérculos Geni. Se este suporte
é ineficiente, um aparelho de retenção da língua pode ser usado.
Para adaptar um aparelho de língua, um pedaço de fio dental é
gentilmente enrolado ao redor da língua, removido e medido
(Fig. 20-2, A).
O aparelho vem em três tamanhos: pequeno, médio e grande.
Se a língua for entre dois tamanhos, o fabricante recomenda
utilizar o maior dos dois tamanhos. Este aparelho também vem
em dois estilos: um aparelho intrabucal para pacientes com a
dentição completa e um aparelho extrabucal para pacientes com
múltiplas perdas dentárias. O bulbo do aparelho é umedecido
e comprimido, e a língua é inserida dentro do bulbo. Tanto a
sucção e a adesão da fina camada de saliva no plástico mantém
a língua em uma posição mais anterior, abrindo a via área oro­
faríngea. Esta classe de aparelho é raramente utilizada, pois a
maioria dos pacientes o acha desconfortável e preferem não
utilizá-lo por um longo prazo.
Em casos raros, a língua pode ser cirurgicamente amarrada
aos tubérculos Geni, criando uma anquiloglossia (“freio
lingual”). Devido aos defeitos na fala associados ao procedi­
mento ele não é frequentemente feito.
Aparelhos de posicionamento mandibular
Uma segunda classe de aparelhos está disponível para protruir
a mandíbula e auxiliar em manter esta posição anterior durante
o sono (Fig. 20-2, B). Os aparelhos são removíveis, permitindo
que o paciente utilize o aparelho a cada noite. Por ser menor
do que uma máquina de CPAP, este aparelho é mais móvel e
pode ser levado em viagens. O aparelho de protrusão específico
253
pode ser selecionado individualmente para o paciente utili­
zando diversos fatores, incluindo custo, conveniência, durabili­
dade, capacidade de ajuste e conforto do paciente. Devido ao
fato de os aparelhos de reposicionamento anterior funcionarem
de maneira similar, o paciente e o clínico podem escolher o
aparelho mais confortável e apropriado. A aceitação é funda­
mental; tanto quanto para o CPAP, se o aparelho não for usado,
nenhuma melhora é observada.
Almeida, Lowe et al.25,26 estudaram os efeitos colaterais poten­
ciais ou alterações da mordida resultantes do uso por longos perío­
dos de um aparelho do sono dentário. Eles observaram grandes
variações, de movimentos dentários mínimos a movimentos den­
tários maiores e aparentemente esqueléticos da mandíbula. Muitos
pacientes com alterações dentárias e esqueléticas mais marcantes
tiveram uma mudança oclusal positiva com melhora da malo­
clusão tipo Classe II. Em alguns pacientes, foi obtida uma relação
de Classe I. Alguns pacientes Classe I tornaram-se levemente
Classe III. Como a função primária do aparelho era de curar a
apneia do sono, as mudanças oclusais geralmente não foram trata­
das. Não está claro se as mudanças oclusais iriam persistir se o uso
do aparelho fosse descontinuado.
Para fabricar estes aparelhos, geralmente, são obtidos
modelos das arcadas superior e inferior. É medida a amplitude
de movimento, incluindo a abertura máxima, lateralidade
esquerda e direita e protrusão máxima. O aparelho é construído
em uma posição aproximadamente da metade a dois terços da
protrusão máxima do paciente e com alguns milímetros de
abertura. São obtidos registros oclusais personalizados em
relação cêntrica e na posição definida para fabricação do
aparelho. Um aparelho para registro em protrusão convencio­
nalmente denominado George Gauge pode auxiliar a estabili­
zar o paciente na relação oclusal de fabricação do aparelho
(mordida construtiva). Os modelos e os registros oclusais
podem ser enviados para um laboratório comercial para a fa­­
bricação do aparelho, ou o aparelho pode ser feito no con­
sultório. Aparelhos fabricados no consultório podem ser feitos
mais rapidamente e apresentam uma relação custo-benefício
Fig. 20-2 A, Aparelho posicionador de língua pode
ser usado para manter a língua em uma posição mais
anterior (Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, N.Y.).
Estão disponíveis dois tipos para pacientes edentados e
com dentes. B, Aparelho Kleerway® atua protruindo a
mandíbula durante o sono (Great Lakes Orthodontics).
C, Um aparelho para posicionamento mandibular per­
sonalizado pode ser facilmente fabricado no consultório
para diminuir os custos do paciente. Cada aparelho
deve ser avaliado com um estudo do sono de controle
e verificado após a adaptação do paciente, para analisar
o nível de melhora. Se for detectada uma correção
incompleta, pode ser indicada uma terapia alternativa.
254 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 20-3 A mesma genioplastia de avanço utilizada para indi­
cações estéticas pode ser feita para o paciente com apneia do sono.
Os tubérculos Geni devem ser incluídos no “segmento genial” para
que os músculos genioglosso e genio-hióideo sejam estirados. Este
estiramento aumenta o tônus tecidual e reduz a tendência à
obstrução da via aérea causada pela queda da língua para a região
posterior da garganta.
melhor para o paciente. Após a entrega, o paciente retorna para
a avaliação da adaptação do aparelho, do conforto e das poten­
ciais alterações oclusais.
Uma máquina termoformadora de pressão positiva (p. ex.,
BioStar®, Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, N.Y.) pode
ser utilizada para confeccionar um aparelho posicionador
mandibular relativamente barato porém eficaz (Fig. 20-2, C).
Uma placa de material termoformado de 2 mm de espessura
pode ser modelada sobre o modelo maxilar. Acrílico auto­
polimerizável pode, então, ser adicionado para confeccionar
um flange que se estende inferiormente e palatinamente para
se apoiar gentilmente na mucosa lingual da mandíbula na
posição protruída. O flange pode ser alterado colocando-se ou
removendo o acrílico para avançar ou retruir a mandíbula para
conforto do paciente e alivio adicional do sintoma. Um
aparelho dentário também tem a vantagem de ser relativa­
mente barato e inteiramente reversível. Se o paciente não
obtiver a melhora desejada e necessária, nenhuma mudança
permanente terá ocorrido e outras opções de tratamento
podem ser exploradas.
Para medir o efeito do aparelho, uma radiografia cefalomé­
trica lateral obtida em relação cêntrica fornece uma base para
avaliar mais tarde as alterações oclusais e determinar a abertura
da via aérea. Após a entrega do aparelho e a confirmação do
conforto do paciente, uma segunda radiografia pode ser obtida
para avaliar as alterações bidimensionais na via aérea. Os
avanços recentes das imagens tridimensionais com a tomografia
computadorizada de feixe cônico podem ser úteis no futuro
para examinar estas alterações da via aérea com maior detalhe
e precisão.
Finalmente, é importante obter um estudo do sono de con­
trole com o aparelho no lugar para documentar objetivamente
o nível de melhora. Alguns pacientes irão relatar uma alteração
subjetiva significativa com o aparelho, a qual pode ser ou não
substanciada pelo teste do sono. Se uma melhora objetiva não
for observada, devem ser oferecidas ao paciente opções alterna­
tivas de tratamento para melhorar a apneia do sono em termos
mensuráveis.
Opções Ortocirúrgicas
Embora os aparelhos dentários frequentemente funcionem
bem no paciente com SAOS leve a moderada, estes aparelhos
não são universalmente eficazes e podem não ser apropriados
para os casos mais graves. Para pacientes com apneia do sono
grave que não querem utilizar por longo período o CPAP, a
cirurgia é uma alternativa de tratamento viável. A cirurgia pode
ser confinada ao local da obstrução, tal qual na uvulopalatofa­
ringoplastia (UPFP), ou ser utilizada como auxiliar na perda de
peso como a cirurgia bariátrica. Estudos recentes demonstram
apenas 40% de sucesso a longo prazo com a UPFP, entretanto
e, por conseguinte, formas alternativas de intervenção estão
sendo exploradas.
Genioplastia
Uma terapia alternativa de primeira escolha para SAOS é genio­
plastia para avanço.27 Os melhores candidatos apresentam uma
oclusão funcional com um correto posicionamento esquelético
maxilomandibular, porém apresentam uma projeção de queixo
deficiente denominada retrogenia ou microgenia. A retrogenia
deve ser diferenciada do retrognatismo. No retrognatismo a
mandíbula é pequena e em posição sagital deficiente, mas
a projeção óssea do queixo pode ser normal.
Em alguns pacientes é feito uma genioplastia padrão, com
cuidado para manter os tubérculos Geni no fragmento que está
sendo avançado (Fig. 20-3). Outros desenhos de osteotomia
incluem avançar uma área de espessura total da sínfise man­
dibular contendo os tubérculos Geni. Uma vez que a cortical
lingual deste fragmento ósseo esteja à frente da cortical vestibu­
lar do corpo da mandíbula, o fragmento é rotacionado em 90°
para manter a posição avançada.
Existem diversas pequenas variações no desenho da osteoto­
mia, baseadas nas restrições anatômicas ou na preferência do
cirurgião. Se for obtida apenas uma resolução parcial dos sintomas
através da genioplastia, uma segunda fase cirúrgica do tratamento
com o avanço da maxila e da mandíbula pode ser feita.
Avanço maxilomandibular
Alguns pacientes com SAOS irão, rapidamente, decidir seguir
em frente com o avanço maxilomandibular (AMM) por quere­
rem seus sintomas resolvidos o quanto antes (Fig. 20-4).
Devido ao fato de não permitir o tratamento ortodôntico pré-
-cirúrgico, os riscos conhecidos associados ao AMM incluem a
maloclusão pós-operatória. A conduta ideal deve abordar a
maloclusão pré-operatória utilizando uma terapia ortodôntica
pré-cirúrgica para preparar os arcos dentários. O CPAP ou
outras formas alternativas de tratamento para a SAOS podem
ser utilizados para aliviar a sonolência diurna excessiva e os
efeitos negativos da SAOS durante a fase de ortodontia pré-
­-cirúrgica. Uma vez que os arcos dentários estejam coordena­
dos, tanto uma via aérea aprimorada quanto uma oclusão
corrigida podem ser obtidas simultaneamente.
 Capítulo 20   O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono
Uma vez que tenha sido feito o AMM e os sintomas tenham
sido resolvidos pode-se suspender o CPAP.28–30 Interessante res­
saltar que os pacientes que passam por uma cirurgia ortognática
geralmente perdem cinco quilos ou mais, perda esta que, se
mantida, pode ser uma fonte adicional de melhora da saúde e
de resolução dos sintomas.
Assim como todos os pacientes ortodônticos cirúrgicos, a
terapia ortodôntica pré-cirúrgica para o AMM deve avaliar
todos os três planos do espaço. As relações transversa, sagital e
vertical dos dentes e dos maxilares devem ser avaliadas. O plano
de tratamento deve incluir onde os dentes irão ser posicionados
em cada arcada e onde cada arcada irá ser posicionada com
relação à base do crânio. Deve-se dispensar uma atenção espe­
cial com relação à largura do arco, forma do arco, nivelamento
e deficiência de comprimento do arco. Cada aspecto é avaliado
separadamente aqui para facilitar a discussão, mas devem ser
considerados em conjunto e de maneira coordenada.
Dimensão transversa e forma do arco. A relação transversa
interarcos é especialmente importante no AMM. Sem adequada
atenção a esta medida, a posição final da mandíbula com relação
à maxila pode ser, de forma adversa, afetada. Para maximizar a
melhora, quando obtivermos os modelos diagnósticos, o orto­
dontista e o cirurgião bucomaxilofacial devem avaliar a dimen­
são transversa em duas posições: a posição da mordida atual e a
posição final antecipada da mordida. Isto é particularmente
importante em maloclusões de Classe II ou Classe III signifi­
cantes. Por exemplo, um paciente Classe II pode não ter uma
mordida cruzada clássica na oclusão atual; entretanto, conforme
a mandíbula é avançada para Classe I, pode ser observada desde
uma relação de topo posterior até uma verdadeira mordida
cruzada. Se não for corretamente diagnosticado, ou o paciente
terá uma mordida cruzada no pós-operatório ou a mandíbula
não será avançada para Classe I. Em ambos os casos o paciente
ficará com uma maloclusão. Inversamente, pacientes Classe III
podem apresentar uma mordida cruzada durante o exame inicial,
porém quando a maxila é avançada em relação a mandíbula para
255
Fig. 20-4 Avanço maxilomandibular (AMM), um
dos tratamentos com maior índice de sucesso disponível
para pacientes com SAOS. Radiografias cefalométricas
A, pré-tratamento e B, pós-tratamento demonstrando
a magnitude do aumento da via aérea resultante do
AMM. C, Representação esquemática da cirurgia e da
quantidade de avanço. (C Cortesia de Vanderbilt Uni­
versity Medical Arts Group, com apoio científico de
Scott B. Boyd, DDS, PhD.)
Classe I como parte do AMM, o paciente pode passar a ter, então,
um transpasse transverso exagerado.
Embora um excesso transverso da maxila possa ser facilmente
controlado por uma barra lingual de aço termoativado 0,036
polegada para contrair o arco, a situação deve ser cuidadosamente
avaliada antes de diminuir a dimensão do arco em um paciente
com SAOS. Arcos menores deixam menos espaço pra a língua, o
que pode exacerbar a apneia do sono. A contração ortodôntica
planejada pode diminuir a eficácia do AMM. A relação não está
clara até o momento, mas uma regra geral com relação à SAOS
deve ser de obter mais espaço e não menos. Em vez de contrair o
arco maxilar, o clínico deve considerar aumentar a dimensão do
osso basal mandibular através de uma distração osteogênica
transversa da sínfise mandibular, conforme discutido a seguir.
Uma ferramenta importante para auxiliar o diagnóstico de
problemas transversos é o oclusograma que permite ao clínico
fazer uma simulação do tratamento no filme de acetato31–33
(Fig. 20-5). Para construir um oclusograma todos os dentes são
traçados no acetato. São feitas marcas de orientação para esta­
belecer a posição anteroposterior (AP) atual da mandíbula em
relação à maxila. Alterações AP da mandíbula (com relação à
maxila) são feitas deslizando o acetato para frente para simular o
avanço da mandíbula ou deslizando o acetato mandibular para
trás para simular um avanço de maxila. Então, as dimensões ideais
do arco mandibular são transferidas para o arco maxilar para
estabelecer o tamanho e a forma ideais para o arco maxilar.
Recentes avanços dos sistemas de modelos digitais podem permitir
que estas simulações sejam atualmente feitas eletronicamente.
Pequenas deficiências transversas podem ser tratadas com
terapia ortodôntica e leve expansão (1-2 mm) do arco e do fio
auxiliar. Em pacientes de cirurgia ortognática com planejamento
de pequeno movimento AP da maxila, as deficiências transversas
moderadas (5-7 mm) podem ser tratadas através da segmentação
da maxila (Fig. 20-6, A e B). Isto permite que sejam corrigidas
ambas as dimensões AP e transversa ao mesmo tempo através de
um procedimento único de osteotomia LeFort I segmentar.34
256 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 20-5 Oclusograma para auxiliar no planejamento do trata­
mento. Todos os movimentos antecipados podem ser feitos no
acetato antes da colocação das bandas e bráquetes. Isto pode ser
considerado um setup ortodôntico feito no acetato.
Com a frequência elevada de avanços de maxila maiores
(10-12 mm) como parte do tratamento da SAOS, muitos cirur­
giões hesitam em segmentar o arco maxilar ao mesmo tempo
do avanço. Se a deficiência transversa da maxila for grave
(>7 mm) é necessária como uma primeira fase da cirurgia uma
distração osteogênica transversa maxilar (anteriormente conhe­
cida como “expansão rápida da maxila assistida cirurgica­
mente”) (Fig. 20-6, C-E). Após a expansão, um registro oclusal
é indicado para avaliar corretamente a magnitude da expansão
obtida. É importante certificar-se que a expansão adequada foi
obtida nesta fase enquanto uma expansão adicional pode ainda
ser conseguida. Recomenda-se sobrecorrigir levemente para
acomodar a recidiva pós-operatória (com cuidado de manter os
dentes dentro do alvéolo).
Dimensão vertical e nivelamento. Existem vários métodos
ortodônticos e cirúrgicos para se obter um nivelamento do arco.
Alguns podem produzir o efeito desejado, enquanto outros não.
Após determinar a posição vertical desejada dos dentes na face,
a mecânica ortodôntica e o tipo de movimento cirúrgico mais
apropriados podem ser planejados para se obter o objetivo dese­
jado. Uma consideração importante para se coordenar é o quanto
de correção vertical será feita pelo ortodontista e o quanto será
feita pelo cirurgião bucomaxilofacial. Tanto o método de nive­
lamento quanto o momento do nivelamento serão determinados
pelo nivelamento necessário. Os vários padrões faciais e oclusais
irão ditar o momento mais apropriado e mais eficiente para
nivelar os arcos dentários.
Alguns planos de tratamento ortodônticos determinam
“instalar aparelhos ortodônticos fixos completos para nivelar e
alinhar os arcos dentários”. Embora teremos arcos nivelados na
cirurgia, este plano ortodôntico não é bastante específico; é
importante saber quando, como e onde o nivelamento será
obtido. Se possível uma face longa não deve ser desnecessaria­
mente alongada com extrusão posterior. Da mesma forma, um
paciente com uma face curta não deve ser forçado a esperar um
ano pela cirurgia para obter arcos nivelados se os dentes podem
ser extruídos mais eficientemente após a cirurgia.
O paciente com SAOS de face curta e mordida profunda
pode ser visto de maneira similar a do tratamento do paciente
Classe II de face curta de avanço mandibular. Devido à tensa
musculatura orofacial, se a mordida puder ser aberta durante a
cirurgia, o nivelamento da mandíbula pode ser feito de maneira
mais eficiente no pós-operatório. Como o arco mandibular não
está nivelado na cirurgia, o splint interoclusal vai ser mais
espesso, principalmente no meio do arco. Durante o período de
bloqueio intermaxilar o splint será mantido no lugar. Uma vez
removido o bloqueio intermaxilar, pode-se utilizar um fio
pesado para o arco maxilar e um fio relativamente mais leve para
o arco mandibular. Elásticos intermaxilares são utilizados pelo
paciente para extruir os dentes mandibulares na direção do
espaço interoclusal (Fig. 20-7). Isto é muito eficiente, pois o
impedimento da carga oclusal foi removido. Além disso, durante
este período pós-operatório imediato é observado um fenômeno
acelerador regional.35 É especialmente importante certificar-se
que todos os bráquetes e bandas estão firmemente fixados no
lugar neste momento. Se um bráquete ou banda estiver solto (ou
um gancho se tornar inutilizável), o dente ou o grupo de dentes
podem ficar em infraoclusão enquanto os dentes adjacentes
extruem. Esta discrepância vertical pode ocorrer rápida e dras­
ticamente. É aconselhável avaliar o paciente mais frequente­
mente durante a fase pós-operatória imediata do tratamento.
Uma alternativa é o nivelamento pré-cirúrgico. Da mesma
forma, sem cuidados especiais e técnicas especiais, o nivela­
mento pré-cirúrgico pode ser ineficiente devido à presença de
pesadas forças musculares e oclusais. Para aumentar a eficiência
monta-se o aparelho maxilar com fios contínuos até alinhar a
arcada superior. Após a obtenção desta arcada modelo, um
molde maxilar pode ser obtido. Deste, fabrica-se um guia intero­
clusal com os incisivos mandibulares ocluindo no acrílico do
guia criando um espaço interoclusal na região posterior. Com
um arco maxilar rígido e o guia interoclusal, os dentes mandibu­
lares podem ser extruídos da mesma maneira como descrito
anteriormente para o nivelamento pós-cirúrgico. As desvanta­
gens desta segunda técnica são o tempo necessário para permitir
a instalação do arco pesado maxilar e a concordância do paciente
 Capítulo 20   O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono 257

Fig. 20-6 A dimensão transversa é frequentemente ignorada, mas existem vários métodos de
avaliar e expandir a maxila. A e B, Osteotomia segmentar da maxila para expansão. C e D, Expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente. E, Distrator transverso da maxila (KLS Martin Group,
Tuttlingen, Alemanha.).

com o guia interoclusal. No paciente pré-cirúrgico sem o guia

interoclusal (i.e., paciente que não aceita o guia), as pesadas
forças oclusais ainda estão presentes, e será observada apenas
uma extrusão limitada. Além disso, perde-se a vantagem do
fenômeno acelerativo regional. Os seis a nove meses necessários
para se chegar ao arco maxilar rígido sem nenhum arco man­
dibular instalado atrasa ainda mais a cirurgia ortognática. Os
pacientes com apneia do sono necessitam da cirurgia o mais
rápido possível, com este método isto não é possível.
Uma alternativa ao guia interoclusal de acrílico é a colocação
de resina composta nas superfícies linguais dos incisivos supe­
riores. Infelizmente, podem soltar-se ou fraturar com facilidade
e são difíceis de ser limpas, e muitos pacientes adultos se queixam
e se opõem a sua utilização. Entretanto, se o paciente não que­
brá-las frequentemente, estes batentes propiciam ao clínico
montar o aparelho mandibular na mesma visita da montagem
do aparelho maxilar levando a uma perda de tempo menor no
tratamento ortodôntico pré-cirúrgico.
Em alguns casos, não é a curva de Spee mandibular que
necessita de nivelamento, mas a curva de Spee reversa da maxila
que é mais observada nos pacientes Classe II, divisão 2. Nesta
maloclusão, tipicamente, os incisivos superiores erupcionaram
além do plano oclusal funcional maxilar e encontram-se verti­
calizados. Isto impede que o avanço mandibular ocorra se o
transpasse vertical exagerado não for corrigido antes da cirur­
gia. Uma forma muito eficaz de melhorar a posição vertical
dos incisivos maxilares é a utilização de um arco segmentado
Fig. 20-7 Nivelamento cirúrgico no paciente face curta pode ser
para intrusão.40 Na preparação para a colocação do arco seg­ mais eficiente em alguns casos quando feito após a cirurgia. A e B,
mentado para intrusão, coloca-se os bráquetes no arco superior. Quando for utilizada fixação rígida, pode-se utilizar elásticos
Segmentos de arco são colocados do segundo molar superior pesados entre do arco mandibular (que possui um arco mais leve)
até o canino ou primeiro pré-molar e do incisivo lateral ao para o arco maxilar. Os dentes estão extruindo para o espaço intero­
incisivo lateral. Um arco de aço auxiliar de 0,017 × 0,025 pole­ clusal em vez de extruirem contra forças oclusais pesadas que
gada pode então ser colocado com um helicoide duplo. O arco estavam presentes antes da cirurgia.
258 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 20-9 Arcos-base para extrusão são utilizados quando for necessária a extrusão de um incisivo.
base de intrusão é então ativado com uma força de aproxima­
damente 20 a 25 g de força por dente (se for planejado intrusão
de incisivos) ou forças maiores (200 g ou mais, se for planejado
extrusão dos posteriores). Estas forças podem ser medidas com
um tensiômetro apropriado. O helicoide do arco base de
intrusão aumenta o comprimento do fio e melhora o potencial
da carga de deflexão, o que cria um sistema de força muito mais
consistente e duradouro.
O mesmo tipo de sistema de força pode ser obtido com um
fio de beta-titânio. Alternativamente, encontram-se disponíveis
comercialmente arcos de níquel-titânio (NiTi) que foram con­
feccionados pelo fabricante com uma dobra em V na região
posterior do fio.
É importante notar que independentemente do material do
fio (aço inoxidável, beta-titânio, ou níquel-titânio) o arco de
intrusão não deve ser colocado nos slots dos bráquetes dos
dentes a serem intruídos. Como o fio é retangular, ele pode
fornecer torque além da força de intrusão. Dependendo da orien­
­tação do fio e do bráquete, o torque pode ser aditivo (i.e.,
­presença de intrusão adicional no sistema de força), ou pode até
anular o sistema de força de intrusão se existir uma grande
quantidade de torque vestibular da coroa. É impossível saber
que situação está presente. Como resultado forma-se um sistema
de força indeterminado ou desconhecido (e potencialmente
indesejável). Para prevenir isto, o arco de intrusão dever ser
posicionado cervicalmente ao bráquete.
Pacientes com face longa podem ter um transpasse vertical
excessivo, moderado ou mordida aberta. Além disso, eles podem
ter um plano oclusal único ou em múltiplos planos. O paciente
face longa, com mordida aberta anterior, com plano oclusal em
diferentes níveis e apneia do sono representa um desafio adicio­
nal. Tipicamente, o plano de tratamento de um paciente com
mordida aberta inclui impactação maxilar, com ou sem cirurgia
mandibular dependendo da quantidade de mudança do plano
oclusal. Quando o plano oclusal maxilar encontra-se em um
único e consistente plano, geralmente é planejado para o
paciente uma osteotomia Le Fort I sem segmentação. Quando
o plano oclusal maxilar encontra-se em vários níveis, o paciente
que não apresenta SAOS é mais bem-tratado com uma osteoto­
mia Le Fort I em três segmentos para auxiliar no nivelamento
do arco maxilar. Neste planejamento, o local da segmentação é
basicamente determinado pela localização dos diferentes planos
oclusais. Se a “quebra” do plano oclusal ocorrer na região do
canino a maxila é segmentada na distal do canino. Se, entretanto,
a “quebra” é na região dos incisivos a segmentação é feita entre
o canino e o incisivo lateral maxilar. Isto deve ser planejado em
concordância com as considerações transversas mencionadas
neste capítulo. Da mesma forma, na mandíbula, a região ante­
rior do arco dentário pode ser reposicionada cirurgicamente
para auxiliar o nivelamento. A osteotomia subapical anterior
pode ser feita para posicionar o segmento inferiormente em
pacientes com uma grande mordida profunda (Fig. 20-8).
Com os movimentos sagitais de 10 a 12 mm feitos nas cirur­
gias de apneia do sono, muitos cirurgiões não ficam confor­
táveis em segmentar a maxila, como descrito e ainda avançar
tanto a maxila segmentada. A preocupação cirúrgica principal
é com o estiramento significante do pedículo que fornece o
suporte vascular com o avanço da maxila. Um estiramento adi­
cional do pedículo pela segmentação do arco aumenta o risco
de dobra do pedículo. Qualquer dobra do pedículo diminui o
suprimento vascular e aumenta o risco de necrose do(s)
segmento(s) afetado(s) na maxila. Em vez disto, apesar da esta­
bilidade da extrusão dos incisivos ser menor do que a estabili­
dade da reposição cirúrgica do segmento anterior, o cirurgião
pode preferir extruir os incisivos para permiti-lo fazer a osteoto­
mia Le Fort I em uma peça única.
Devido a potencial restrição a segmentação cirúrgica em
pacientes com SAOS, um arco base de extrusão pode ser uti­
Fig. 20-8 O nivelamento cirúrgico pode também ser obtido
através de osteotomias segmentares subapicais da maxila e da
mandíbula. Deve-se ter cuidado para evitar danos as raízes quando
for feita a osteotomia interdental, ocasionalmente deve-se divergir
as raízes antes da cirurgia. A osteotomia horizontal é feita pelo
menos 5 mm apical aos ápices radiculares para minimizar o risco
de desvitalizar os dentes. Embora seja um procedimento excelente,
ele não é feito rotineiramente.
 Capítulo 20   O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono
lizado para extruir os incisivos maxilares para nivelar o plano
oclusal maxilar. Um arco segmentado similar pode ser utilizado,
com o local da segmentação determinado pela localização dos
diferentes planos da arcada. Uma vez segmentado, pode ser
confeccionado o mesmo arco de aço de 0,017 × 0,025 polegada
com helicoide duplo. A diferença é que este fio vai ser posicio­
nado oclusalmente aos bráquetes dos incisivos em vez de cervi­
calmente (Fig. 20-9). O arco base de extrusão vai ser então
fixado oclusalmente aos bráquetes dos incisivos maxilares (e
talvez caninos). Isto pode ser melhorado com elástico interarcos
se desejado, porém deve-se ter cuidado para não transmitir uma
força de extrusão muito grande, levando a uma extrusão exces­
siva dos dentes. Assim que os dentes estiverem todos no mesmo
nível, um arco contínuo de aço inoxidável pode ser colocado
para manter o nível do plano oclusal. Se não for estabilizado, o
osteoide apical às raízes dos incisivos pode não calcificar. Como
resultado, sem um arco mais rígido, os dentes recém-extruídos
podem recidivar rapidamente.
Uma vez que os dentes maxilares tenham sido nivelados
ortodonticamente, a posição da dentição maxilar mandibular
deve ser considerada. Se a exposição do incisivo é indesejada,
mas a posição da maxila posterior é considerada adequada, a
região anterior da maxila pode ser impactada ao ser avançada
(i.e., rotação anti-horária da maxila). Se toda a maxila está posi­
cionada inferiormente, ela toda pode ser impactada paralela­
mente. Se a exposição do incisivo não é indesejada, mas o
paciente possui uma face longa, a maxila posterior pode ser
impactada com o avanço (i.e., rotação horária da maxila).
Quando for feita uma impactação assimétrica ou rotacional da
maxila, o clínico deve também avaliar o efeito potencial na
projeção do queixo. Apesar de a mandíbula estar sendo avan­
çada, a inclinação do plano oclusal (rotação horária da maxila)
tende a tornar a face mais convexa, pois a mandíbula deve rota­
cionar no sentido horário também. Isto pode demandar uma
genioplastia para redução vertical ou uma genioplastia para
avanço com redução vertical para compensar.
O tempo e futuros estudos irão determinar se o nivelamento
pré-cirúrgico no paciente com SAOS e mordida aberta é mais,
menos ou tão estável quanto o nivelamento através das osteoto­
mias segmentares. Uma técnica cirúrgica para minimizar o
comprometimento do pedículo é sempre importante. A quan­
tidade de movimento pode ou não realmente representar uma
razão para segmentar a arcada. Até que novos estudos sejam
feitos é improvável que muitos cirurgiões arrisquem segmentar
a maxila em pacientes com apneia do sono.
Relação sagital: classificação de molares e comprimento do
arco. A relação sagital pré-tratamento irá auxiliar na determi­
nação da quantidade de movimento diferencial necessário para
o paciente de AMM. Os pacientes são tipicamente planejados
para um avanço maxilar de pelo menos 10 mm.28 Se o paciente
apresenta uma relação de molar e de canino de Classe I com
pouca deficiência de comprimento do arco (discrepância de
modelo), a mandíbula deve ser avançada a mesma quantidade
da maxila. Os objetivos do avanço devem ser a resolução da
apneia do sono e a manutenção da oclusão pré-tratamento. Este
tipo de paciente pode potencialmente ir para a cirurgia com
barras para odontossíntese e nem necessitar de tratamento
259
ortodôntico. Muitos pacientes, entretanto, não apresentam este
tipo de oclusão.
Mais frequentemente, os pacientes apresentarão algum grau
de relação de molar, de canino ou esquelética de Classe II. Neste
caso, tanto a classificação de molar quanto qualquer discrepân­
cia de modelo devem ser consideradas em conjunto para deter­
minar o plano de tratamento cirúrgico. Uma regra geral para os
pacientes com SAOS é de manter ou aumentar e não diminuir
as dimensões do arco dentário. Para apneia obstrutiva do sono
debilitante ou que represente risco de vida, embora importante,
a oclusão pós-operatória é um objetivo secundário. O fator mais
importante é a resolução da apneia do sono. Com arcos den­
tários menores há menos espaço para a língua. É preferível um
tratamento ortodôntico sem extração (quando possível) se o
paciente tiver boa saúde periodontal com pequena a moderada
discrepância de modelo e se o dente puder ser mantido sobre o
osso basal. Entretanto, se a discrepância de modelo for signifi­
cante a ponto de ser impensável obter alinhamento dos dentes
sobre o osso basal, as exodontias devem ser consideradas.
Se as extrações forem consideradas indicadas, uma segunda
consideração é a necessidade de ancoragem para o controle do
espaço da extração. A discrepância de modelo, a relação oclusal
sagital e a relação esquelética devem guiar o clínico. Como o
objetivo é um avanço significativo de 10 a 12 mm do AMM, as
necessidades de ancoragem geralmente serão diferentes das
necessidades em casos não cirúrgicos. Um paciente Classe II com
uma relação da base apical Classe II (AB-PO −6 ou mais), uma
apresentação facial Classe II e 7 mm ou mais de discrepância de
modelo negativa que não apresenta apneia do sono e que não irá
passar por cirurgia necessita de uma ancoragem “máxima” na
maxila e uma ancoragem “mínima” na mandíbula. O movimento
diferenciado e o fechamento dos espaços proporcionam a cor­
reção da Classe II. No mesmo paciente que irá passar por cirurgia
para apneia do sono, a necessidade de ancoragem é quase exata­
mente o contrário. Com cirurgia, o objetivo na maxila é de
posicionar os dentes anteriores na base óssea com, pelo menos,
a manutenção da relação de Classe II e, em alguns casos, até
piorar a relação dentária de Classe II. Isto permite que seja feito
o maior avanço mandibular possível. Se a relação de Classe II for
corrigida ortodonticamente, ambas as arcadas serão avançadas,
entretanto a mandíbula será avançada apenas a mesma quanti­
dade da maxila, o que não irá resolver a discrepância da base
apical subjacente. Esta potencial diminuição no avanço da
mandíbula pode também diminuir a melhora no IDR e levar a
um tratamento cirúrgico fracassado para apneia do sono.
Uma maneira de obter a posição dentária desejada quando
são necessárias extrações incluí a uma montagem para retração
em segmentos. São confeccionados um arco palatino de aço
inoxidável termoativado de 0,036 polegada e um arco lingual
inferior. Então, são criados segmentos posteriores incluindo o
segundo molar, primeiro molar e segundo pré-molar. Os incisi­
vos não são colados inicialmente para evitar a inclinação destes
dentes. Um arco de beta-titânio com alça em “T” auxiliar de
0,017 × 0,025 polegada pode ser colocado do tubo auxiliar do
primeiro molar maxilar ao tubo auxiliar do canino ou direta­
mente no bráquete do canino. Ativações precisas podem ser posi­
cionadas para permitir ao clínico no momento desejado controlar
260 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
a força para o fechamento do espaço máximo, mínimo ou
recíproco. Tipicamente, os caninos são retraídos apenas o sufi­
ciente para corrigir o apinhamento dos incisivos e nada mais.
Neste ponto a mola de retração é removida, são colados brá­
quetes nos incisivos e um fio ortodôntico contínuo é colocado.
Neste momento, qualquer espaço remanescente pode ser fechado
com uma ancoragem mínima ou “C”. Isto tem no conjunto um
efeito de manter os dentes os mais anteriores possíveis (dentro
do osso alveolar) e depois avançar o osso basal e alveolar com o
movimento cirúrgico. Embora alguém possa questionar que a
dimensão total do arco dentário (perímetro do arco, profundi­
dade do arco e comprimento do arco) seja a mesma que um arco
com extração com uma ancoragem máxima ou “A”, a diferença é
que os dentes estão mais anteriores na maxila e na mandíbula.
Finalização pós-cirúrgica. Conseguir os objetivos ortodôn­
ticos auxilia o cirurgião a obter os objetivos cirúrgicos e em
consequência a finalização pós-cirúrgica da oclusão. Quando o
cirurgião consegue obter uma boa relação de molar e de canino
de Classe I na cirurgia, a finalização é igual a qualquer outro
caso ortodôntico-cirúrgico. Os principais objetivos são a
coordenação da forma final do arco, a intercuspidação dos
dentes posteriores e a utilização de elásticos pós-operatórios
para sustentar o movimento cirúrgico.
A coordenação dos arcos em situações de discrepâncias trans­
versas extremas pode ser difícil de ser obtida completamente
antes da cirurgia, pois a relação sagital pode causar interferências
oclusais. Se puder ser obtida uma coordenação próxima da ideal
antes da cirurgia, o reposicionamento sagital final da arcada irá
facilitar a coordenação final dos arcos. Com a relação pré-opera­
tória de Classe II típica do paciente com apneia do sono, a
maxila é moderadamente atrésica. Isto pode ser ajustado facil­
mente com um arco transpalatino (ATP) ativado para uma
expansão moderada e torque vestibular de raiz. Se necessário,
podem ser usados elásticos intermaxilares cruzados em conjunto
com o ATP. Se tiver havido um primeiro passo cirúrgico com
distração osteogênica transversa da maxila, uma sobrecorreção
moderada da maxila é preferida a uma subcorreção. É tipica­
mente mais fácil fechar um arco expandido do que expandir
dentariamente um arco com insuficiente expansão cirúrgica.
Deve ser enfatizado que qualquer sobrecorreção transversa deve
ser moderada e não excessiva. Além disso, a coordenação final
dos arcos pode ser avaliada e obtida mais eficientemente uma
vez que a oclusão final possa ser visualizada.
Após a remoção da goteira final, se houver um excesso trans­
verso da maxila moderado, um arco circular de aço contínuo
pode ser colocado, mantendo um arco retangular na mandíbula.
Elásticos verticais podem ser utilizados para auxiliar na inter­
cuspidação final. Isto ocorre em geral em paciente Classe III ou
paciente Classe II com leve sobrecorreção.
Quando movimentos cirúrgicos sagitais diferentes tiverem
sido feitos (i.e., a mandíbula foi mais avançada que a maxila ou
vice-versa), uma tração elástica por alguns meses após a cirurgia
é recomendada para auxiliar na estabilização dos maxilares na
posição pós-operatória enquanto a cicatrização e remodelação
óssea ocorrem. Além disso, isto também permite uma manipu­
lação mínima do calo ósseo durante a fase de cicatrização de
maneira que pequenas alterações esqueléticas podem ser obtidas
se for necessário. A manipulação do calo é mais facilmente obtida
com osteossíntese a fio de aço, embora isto seja raramente uti­
lizado hoje em dia e seja quase nunca utilizado nos casos de
grandes movimentos maxilares indicados na correção da apneia
obstrutiva do sono. Entretanto, mesmo com a fixação interna
rígida, existe uma pequena mobilidade dos maxilares que o cirur­
gião e o ortodontista podem utilizar a seu favor. Deve ser enfa­
tizado que quando a goteira é removida se a oclusão não for o
que era esperado, uma cuidadosa avaliação deve ser feita tanto
pelo cirurgião quanto pelo ortodontista. Existe um limite para a
manipulação pós-cirúrgica com elásticos intermaxilares. Se a
oclusão estiver fora deste envelope, é melhor voltar para o centro
cirúrgico do que tentar controlar esta inesperada maloclusão
com elásticos. O que o cirurgião pode conseguir em poucas horas
pode levar meses ou anos para o ortodontista, se possível for, com
a utilização criativa de elásticos. A concordância pelo paciente da
utilização do padrão de elástico prescrito é essencial durante esta
fase; o uso incorreto ou a falta da utilização pode levar a correção
incompleta da maloclusão e um resultado menos favorável.
Por último, ao final da ortodontia pós-cirúrgica, a oclusão
do paciente deve ser cuidadosamente avaliada. Fios leves de
finalização podem ser utilizados por duas a quatro semanas com
elásticos intermaxilares de finalização individuais para se obter
a intercuspidação final que cada paciente necessita.
A remoção dos bráquetes e contenção podem ser feitas.
Dependendo da quantidade de intercuspidação, o ortodontista
pode escolher um posicionador, uma placa de Hawley para
contenção ou uma contenção Essix®. O posicionador e a placa
de Hawley permitem ajustes ativos e passivos respectivamente,
enquanto a contenção Essix frequentemente se adapta tão justa­
mente aos dentes que as pequenas alterações desejadas não
podem ocorrer. A decisão de contenção deve ser feita de maneira
individualizada com o objetivo de maximizar os resultados do
tratamento e a aceitação do paciente.
Distração transversa maxilar e mandibular
Os relatos são conflitantes em relação ao tamanho, formato e
forma dos arcos dentários e do padrão facial de um paciente
típico da SAOS. Evidências anedóticas de séries de casos sugerem
um componente de deficiência transversa em ambas as arcadas.
A magnitude da deficiência transversa varia com alguns pacientes
exibindo uma extrema atresia de ambas as arcadas. Alguns
relatos sobre pacientes pediátricos e adolescentes teorizam que
a expansão dos arcos dentários com expansão rápida da maxila
pode aliviar a SAOS em crianças.
Até o início dos anos 1990, a distração osteogênica como
descrita por Ilizarov36 era confinada aos ossos longos. Um dos
relatos mais antigos de distração craniofacial utilizou uma dis­
tração osteogênica transversa da sínfise mandibular com uma
expansão rápida da maxila.37 Antes do desenvolvimento da dis­
tração osteogênica transversa mandibular, a expansão maxilar
era limitada pelo tamanho, forma e posição da mandíbula. Se
uma mordida cruzada não estivesse presente, a maxila não podia
ser expandida, pois não havia uma maneira estável de se expandir
a mandíbula. Devido aos resultados encorajadores da expansão
rápida da maxila em crianças com SAOS, acredita-se que a dis­
tração osteogênica transversa da maxila e mandíbula apresentem
 Capítulo 20   O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono 261

resultados similares na população adulta.38 Um relato de caso
recente ilustra o sucesso da incorporação da distração osteogênica
transversa em combinação com o AMM em um homem adulto
com uma grave SAOS.39 O IDR pré-tratamento de 60 foi reduzi­
­do para 4 após o tratamento. Infelizmente não foi feito nenhum
estudo do sono no intervalo entre os procedimentos. Como
resultado, pode-se apenas especular em relação ao quanto da
correção foi obtida pela distração osteogênica e o quanto foi
obtida pelo AMM.
Quando for considerada a distração osteogênica bimaxilar, o
clínico deve primeiro determinar o quanto atrésica são as arcadas
e o quanto elas podem ser expandidas (Fig. 20-10). Uma prática
regra clínica é que a mandíbula não pode ser expandida mais do
que em torno de 10 mm. Como resultado, se o paciente apresen­
tar uma maxila atrésica e uma mandíbula atrésica, mas sem
mordida cruzada, não deve ser planejado mais do que 10 mm de
expansão para ambas as arcadas. Isto pode ser avaliado através
de modelos diagnósticos, oclusograma e radiografia cefalomé­
trica posteroanterior (PA). Além disso, um grupo de medidas em
norma pode ser usado para ajudar a determinar o tamanho apro­
priado da maxila e da mandíbula. Estes dados devem servir como
um guia clínico que pode ser modificado baseado na experiência
clínica e em fortes princípios diagnósticos e biomecânicos.
Uma vez que tenha sido indicada a distração osteogênica para
o paciente e obtido o consentimento esclarecido, os molares
maxilar e mandibular devem ser separados. Aproximadamente
uma semana depois, devem ser adaptadas as bandas nos
primeiros molares e primeiros pré-molares maxilar e mandibu­
lar. São fabricados aparelhos personalizados para expansão
rápida maxilar e mandibular. Na mandíbula o parafuso de
expansão deve estar posicionado na lingual dos incisivos inferio­
res e orientado a 45° com o plano oclusal. Isto permite uma
fácil ativação do aparelho. Se houver espaço interdental sufi­
ciente entre os incisivos centrais superiores e inferiores será
necessário pouco movimento pré-distração. Mesmo que não seja
necessário divergir as raízes, é interessante ter bráquetes em
todos os dentes possíveis com o objetivo de manter os incisivos
no lugar durante os períodos de distração e inicial de consolida­
ção. O movimento precoce dos dentes para o espaço da distração
pode levar à perda do ligamento periodontal. Mais tarde no
período de consolidação os bráquetes podem proporcionar a
colocação de um fio ortodôntico para servir como trilho para o
movimento mesial do dente. O aumento na dimensão transversa
irá proporcionar um perímetro adicional ao arco, o que pode
auxiliar no alinhamento inicial. O mesmo espaço pode, também,
aumentar a possibilidade de se optar por um tratamento
ortodôntico sem extrações quando apropriado.
A distração osteogênica transversa não deve ser considerada
uma panaceia para as deficiências de modelos.
Os progressos obtidos com a distração osteogênica trans­
versa irão proporcionar resultados adicionais. Um novo proto­
colo de teste deve ser iniciado com um estudo do sono antes do

Fig. 20-10 A dimensão transversa frequentemente é negligenciada. Para pacientes com constrição
grave do arco, pode ser feita uma distração osteogênica transversa da maxila e da mandíbula. São
necessários estudos do sono de controle para determinar o efeito no controle total da SAOS. A e B,
A expansão da arcada é possível utilizando um distrator transverso da maxila. C e D, A expansão da
arcada é obtida utilizando distração osteogênica da sínfise mandibular.
262 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
tratamento, após a distração osteogênica e após o AMM. Tal
protocolo irá propiciar um melhor entendimento da quanti­
dade de correção da SAOS obtida pela distração osteogênica
transversa e pelo AMM.
Diagnóstico E Tratamento
Em Adolescentes
Opções de Tratamento Não Ortodôntico
Tipicamente a causa mais comum de SAOS em pacientes
pediátricos e adolescentes é a hipertrofia de tonsilas (amígdalas)
e adenoides.40 Os otorrinolaringologistas desenvolveram escalas
para avaliar o tamanho relativo destes tecidos linfoides.
A escala tonsilar varia do tipo I ao IV.41 Com o tipo I as
amígdalas são praticamente não visíveis nos pilares faríngeos.
Tipo II as amígdalas são visíveis, mas o tecido continua confi­
nado à cripta. Com o tipo III o tecido tonsilar é grandemente
aumentado e estende-se além das margens dos músculos palato­
glosso e palatofaríngeo que formam os pilares amigdalianos.
Com o tipo IV os tecidos tonsilares do lado direito e esquerdo
quase se tocam na linha média. A hipertrofia das amígdalas
pode ser visualizada na radiografia cefalométrica de perfil e no
exame clínico ortodôntico padrão. O tecido tonsilar pode enco­
lher após os seis anos de vida, e se a apneia/hipopneia não for
grave, a SAOS pode melhorar com o tempo sem tratamento.
O tecido linfoide das adenoides também pode ser hipertrófico,
mas diferentemente das amígdalas, este tecido não pode ser visua­
lizado através do exame da cavidade oral. Elas podem ser vistas
na radiografia cefalométrica de perfil como uma massa modera­
damente radiopaca acima do palato mole. Dependendo da gravi­
dade da apneia, os pais podem ter dificuldade em achar um
otorrinolaringologista que remova as amígdalas e as adenoides.
Assim como com o debate da extração/não extração, a retirada
das amígdalas e adenoides tem sido controversa. Nos anos 1950
e 1960 as amígdalas e adenoides eram rotineiramente retiradas,
mesmo quando assintomáticas ou apenas com sintomas leves.
Nos anos 1970 até 1990, entretanto, mesmo amígdalas sintomáti­
cas eram controladas clinicamente com antibióticos, e não com
cirurgia. Hoje, as amígdalas levemente sintomáticas e aumenta­
das são controladas com antibióticos, e as amígdalas mais grave­
mente afetadas e aumentadas removidas com cirurgia.
Uma preocupação com a amigdalectomia e adenoidectomia
é o grande suprimento vascular das criptas tonsilares. A cirurgia
pode lesar uma artéria maior, levando a hemorragia aguda e
morte durante o procedimento. Além disso, perda sanguínea
lenta no período pós-operatório imediato pode levar a edema
faríngeo e potencial obstrução da via aérea. Esta é uma preocu­
pação particularmente séria se a criança for liberada do hospital
antes da observação da inflamação tardia. Finalmente, o período
de recuperação pode ser difícil tanto para a criança quanto para
os pais devido ao significativo desconforto pós-operatório.
Quando corretamente feita e controlada, entretanto, os riscos
da cirurgia são relatados como pequenos (em geral com um
único dígito), mas não zero.
Historicamente, as crianças são mais ativas do que adultos e
com menos tendência a obesidade. Entretanto, nas últimas gera­
ções, as crianças tem se tornado cada vez mais sedentárias, com
sobrepeso e obesidade variando de um em quatro a um em três
crianças.42 Com este problema de peso precoce, as crianças estão
apresentando SAOS mais precocemente, levando a uma vida de
tratamento com um risco muito aumentando de se tornarem
adultos com sobrepeso ou obesidade. Consequentemente, mesmo
que não tenham SAOS agora, elas apresentam uma chance maior
de apresentar sinais e sintomas da SAOS quando adultos. Além
disso, o sobrepeso pode ser um fator a mais em outras doenças,
como hipertensão, diabetes e infarto do miocárdio.
O Papel do Ortodontista
Como os ortodontistas frequentemente atendem pacientes
jovens, eles conseguem criar uma relação e uma empatia com
seus pacientes. Esta empatia permite ao ortodontista motivar
seus pacientes jovens e encorajar a adesão ao uso de arco extrabu­
cal, à escovação dentária e a outros cuidados relacionados ao
tratamento. Com o aprofundamento da relação com o paciente,
o ortodontista e o pessoal auxiliar podem também auxiliar a
instuir a criança com sobrepeso com aconselhamento nutricional
e modificação da dieta. Isto é necessário não apenas para mini­
mizar a descalcificação e desenvolvimento de cáries durante o
tratamento, mas também para auxiliar a criança manter uma
dieta saudável por toda a vida – um benefício ainda maior do
que a melhora na autoestima, estética e função obtida com o
tratamento ortodôntico. O ortodontista pode também demons­
trar visualmente um estilo de vida saudável participando dos
eventos da comunidade em sua cidade.
Algumas anomalias craniofaciais são outros fatores de
risco para a apneia do sono pediátrica. Em crianças gravemente
afetadas, tem sido indicado o CPAP. Na população adulta, os
efeitos colaterais craniofaciais do CPAP não foram observados ou
não foram relatados. Existe uma preocupação de que o uso por
longos períodos do CPAP na população pediátrica e adolescente
possa levar a alterações do crescimento. Alguns clínicos têm insti­
tuído o uso de tração reversa de maxila para se contrapor à pressão
feita na maxila pela máscara com o uso noturno do CPAP.
Essas preocupações apresentam alguma validade biomecânica.
A tira de elástico que mantém a posição da máscara de CPAP
realmente aplica uma força inibitória ao desenvolvimento ante­
rior maxilomandibular. Isto é similar ao efeito que um arco
extrabucal com tração alta ou puxada cervical ou que um Cas­
quete de Interlandi tem no crescimento maxilar de uma criança
com Classe II. Entretanto, quando um arco extrabucal é uti­
lizado, a força e a direção da tração são medidas, permitindo a
manipulação precisa do sistema de forças em todos os três
planos do espaço. Com o CPAP, a tira de elástico é ajustada para
manter a posição da máscara, mas a tensão na tira é avaliada
como adequada ou inadequada. “Adequada” significa que a
máscara não é deslocada durante a noite e que uma vedação é
obtida. “Inadequada” significa algum grau de deslocamento ou
perda da vedação de ar, diminuindo a eficiência da máquina.
Até o momento não está claro se a deficiência de terço médio
observada em crianças que usam CPAP é causada pelo CPAP ou
pela a anomalia craniofacial de base. Para responder a esta
questão, é necessário um experimento clínico randomizado
 Capítulo 20   O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono
­ rospectivo para determinar o efeito do CPAP na face em desen­
p e nos desejos do paciente, estética e saúde do sono deve cor­
volvimento. Se um efeito negativo for medido, o clínico deve avaliar
se a potencial alteração do crescimento causada pelo CPAP é mais
danosa do que o efeito da SAOS não tratada. Isto indica a necessi­
dade de um plano individualizado para cada criança afetada.
Além das modificações na dieta e um estilo de vida saudável,
é possível para o ortodontista, durante o tratamento no período
da adolescência, prevenir ou minimizar o risco de desenvolvi­
mento da SAOS no futuro? Um estudo recente sobre o beneficio
da expansão rápida da maxila (ERM) em crianças com SAOS
apresenta algumas limitações (p. ex., tamanho da amostra
pequeno, baixo IDR), mas também algumas implicações clíni­
cas potencialmente importantes.38 Se o osso basal puder ser
expandido na maxila o espaço na via aérea orofaríngea pode
aumentar. Com uma via aérea orofaríngea aumentada, o fluxo
de ar deve melhorar. Se o fluxo de ar melhorar, menos hipop­
neias e apneias devem ocorrer. Com menos episódios obstruti­
vos, a condição é minimizada ou potencialmente resolvida,
levando a um aumento da vigília diurna e uma diminuição da
morbidade da SAOS.
Os mecanismos precisos para a diminuição dos eventos
obstrutivos não são completamente entendidos até o momento.
A melhora pode resultar de se tratar múltiplas causas e múlti­
plos locais. Um local é a maxila propriamente dita. Com a
expansão da maxila o palato e o assoalho da fossa nasal expan­
dem, aumentando o volume da cavidade nasal. Além disso, a
dentição maxilar é expandida na mesma proporção, obtendo
uma boa expansão esquelética com o aparelho de ERM. A
maxila proporciona um espaço maior para a língua, o que pode
permitir um posicionamento mais anterior da língua. Por
último, a expansão do osso basal da maxila tem um efeito
importante no véu palatino, nos músculos constritores da
faringe superior e na musculatura orofacial adjacente. A con­
tribuição combinada destes componentes aparentemente é
clinicamente significativa e muito benéfica para o paciente nas
amostras estudas até o momento.
Em pacientes sem mordida cruzada, a expansão rápida da
maxila pode não ser indicada. Uma análise compreensiva e indi­
vidualizada da massa dentária e do comprimento do arco deve
ser feita. Terapia ortodôntica com extração ou sem extração são
formas de tratamento excelentes quando indicadas, mas igual­
mente ruim quando feitas de maneira inapropriada. A apneia
obstrutiva do sono não deve automaticamente colocar o paciente
em um modelo de tratamento sem extração, e uma terapia com
extração não deve ser automaticamente interpretada como
tendo um efeito negativo na arquitetura do sono.
Para um paciente adolescente corpulento limítrofe entre ex­­
tração/não extração, um tratamento sem extração obtido de
maneira estável pode proporcionar ao paciente a maior dimen­
são de arco razoavelmente possível. Dentes devem ser extraídos
se isso não for possível devido a um extremo apinhamento ou se
for gerar relações estéticas desfavoráveis como uma protrusão
dentoalveolar bimaxilar.
Da mesma forma, o ortodontista não deve considerar a
SAOS ou risco presumido de desenvolvê-la como uma indica­
ção para um tratamento sem extração em todos os pacientes.
Um julgamento clínico fundamentado baseado na biomecânica
263
roborar a decisão individualizada de extrair ou não extrair.
Outra consideração é a evolução do diagnóstico e do trata­
mento para pacientes Classe III, particularmente pacientes
Classe III pré-cirúrgicos no final da adolescência. A maloclusão
tipo Classe III já foi considerada primario como o resultado de
um crescimento excessivo da mandíbula, e o único tratamento
ortodôntico cirúrgico disponível era cirurgia mandibular para
recuo da mandíbula. Com a evolução das técnicas cirúrgicas e
a possibilidade da cirurgia da maxila, a etiologia da Classe III
mudou. Muitos atualmente crêem que a maloclusão Classe III
é mais um resultado de um crescimento deficiente da maxila,
mas que também possui algum componente de crescimento
excessivo da mandíbula.43 Cada caso deve ser diagnosticado
individualmente, mas como uma regra geral, se houver dúvidas
em relação à via aérea, é recomendado avançar cirurgicamente
a maxila em vez de recuar a mandíbula. Vários estudos sobre
pacientes Classe III que avaliaram as alterações a curto prazo
da via aérea após cirurgia para recuo mandibular demonstra­
ram uma diminuição no tamanho da via aérea.44,45 A maioria
dos pacientes se adapta a estas alterações ao longo do tempo,
mas de maneira geral estes pacientes não eram pacientes de alto
risco para SAOS. Um estudo relatou uma amostra de apenas
10 pacientes, todas mulheres jovens com o peso normal.
Por último, durante o diagnóstico em pacientes que podem
ser limítrofes para SAOS, um estudo do sono deve ser feito
durante o processo de planejamento do tratamento. Embora
isto possa encarecer o tratamento do paciente, se ajudar a evitar
uma SAOS iatrogênica, o custo adicional do diagnóstico justi­
fica de longe os custos, inclusive financeiros, de fazer uma cirur­
gia de recuo mandibular e transformar um paciente limítrofe
para SAOS em um paciente com uma SAOS verdadeira.
Se o paciente for mais velho do que 18 anos, um teste extra
é o “desafio do sono”.6 Estudos têm demonstrado que o consumo
de cerca de 90 mL de álcool nas três horas antes de ir dormir
pode transformar um paciente com uma arquitetura do sono
normal em um paciente com SAOS. Outros medicamentos
podem ser utilizados, alternativamente, em pacientes menores
de idade ou naqueles que não ingerem bebidas alcoólicas. Um
resultado limítrofe do teste pode indicar a necessidade de rever
o plano de tratamento.
Conclusão
Mais e mais pessoas estão sendo diagnosticadas com apneia
obstrutiva do sono. A comunidade odontológica em geral e a
comunidade de ortodontia em especial necessitam estar cons­
cientes dos fatores de risco e das ramificações de um diagnós­­
tico de SAOS. Um histórico de saúde focado ajuda o clínico a
começar a entender o potencial para o paciente ter SAOS. Um
diagnóstico preciso e completo só pode ser feito através de uma
polissonografia feita em um centro respeitado em diagnóstico
do sono por uma equipe médica. Após o diagnóstico, as poten­
ciais opções de tratamento variam de modificação de compor­
tamento/dieta e CPAP a cirurgia de tecido mole, aparelhos
ortodônticos/odontológicos e cirurgia de AMM, conduzidos
por dentistas, ortodontistas e cirurgiões bucomaxilofaciais.
264 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Um especialista em ortodontia deve estar apto a fabricar apare­
lhos dentários para o sono, fornecer tratamento ortodôntico e
tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico, de maneira mais
apropriada para cada paciente. Além disso, quando estiver
tratando de adolescentes, o clínico deve não só focar na oclusão
e estética ideais, mas também deve considerar a saúde da via
aérea a longo prazo e a prevenção da SAOS. A prevenção é
frequentemente a melhor forma de tratamento e a que apre­
senta melhor custo-benefício.
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266 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
C ap í t u lo
21
Otimizando a Estética
para o Paciente
Interdisciplinar
Vincent G. Kokich
O
foco na odontologia vem gradualmente mudando nos
últimos 25 anos. Os dentistas antigamente atuavam
como “consertadores”. O tratamento odontológico de
rotina envolvia remover a cárie dental e preencher os defeitos
do esmalte e dentina com amálgama. Cavidades maiores podiam
necessitar de restaurações mais duráveis, mas o foco era o
mesmo: reparar os efeitos da doença cárie.
Entretanto, com o advento dos fluoretos e selantes, além de
um melhor entendimento do papel das bactérias na etiologia
tanto da cárie quanto da doença periodontal, as necessidades
dos pacientes têm mudado. Muitos adultos jovens, que são oriun­
­dos da geração selante, têm pouca ou nenhuma cárie ou têm
poucas restaurações. Ao mesmo tempo, a imagem do valor dos
dentes na sociedade ocidental também mudou. O público ainda
considera os dentes como importantes na mastigação, mas o
foco de muitos adultos tem mudado em direção à estética. Eles
perguntam, “Como meus dentes podem ficar mais bonitos?”
Consequentemente, as especialidades, antes independentes, de
ortodontia, periodontia, dentística restauradora e cirurgia
bucomaxilofacial devem, comumente, se unir para satisfazer
este desejo de “ficar mais bonito”.
A percepção aumentada da estética tem desafiado a odontolo­
gia a examinar a estética dentária de uma maneira mais sistemática,
para assegurar que a saúde dos pacientes e de seus dentes continue
sendo o objetivo mais importante. Alguns sorrisos existentes sim­
plesmente não podem ser restaurados para ter uma aparência mais
estética sem o auxílio de diversas especialidades odontológicas.
Atualmente cada clínico deve possuir um entendimento
abrangente do papel destas diferentes especialidades na produção
de uma “maquiagem estética”, utilizando o plano de tratamento
interdisciplinar mais conservador e biológico possível.
Como ortodontista, o autor tem trabalhado com um grupo
de estudo interdisciplinar de nove especialistas em odontologia e
266
um dentista clínico geral desde 1984. O grupo tem se encontrado
mensalmente para instruir os membros sobre os avanços em suas
respectivas áreas da odontologia e para planejar tratamentos
interdisciplinares para os casos odontológicos mais complexos e
desafiadores.1 Uma destas áreas interdisciplinar é a estética. O
propósito deste capítulo é fornecer um método sistemático para
avaliar a estética dentofacial de maneira lógica e interdisciplinar.
Sequenciando O Processo
De Planejamento
Historicamente, o processo de planejamento do tratamento em
odontologia em geral tem início com uma avaliação da biologia
ou dos aspectos biológicos do problema odontológico do
paciente. Isto pode incluir a suscetibilidade à cárie, a saúde
periodontal, as necessidades endodônticas e a saúde oral geral
do paciente. Uma vez que a saúde oral tenha sido restabelecida
através da remoção de cárie, modificação do osso e da gengiva,
terapia endodôntica ou remoção de dente, a restauração dos
defeitos resultantes seria baseada nas considerações estruturais.
Se os dentes tiverem que ser restaurados ou reposicionados, a
função dos dentes e a função dos côndilos seriam preponde­
rantes em ditar a forma oclusal e as relações oclusais, respectiva­
mente. Por último, a estética seria abordada para fornecer uma
aparência agradável aos dentes.
Entretanto, se a sequência do plano de tratamento procede
da biologia para estrutura, para função e finalmente para esté­
tica, o resultado estético eventual pode ser comprometido. O
autor procede na direção oposta, iniciando com a estética e
caminhando para função, estrutura e finalmente biologia.
Nenhum dos parâmetros importantes é deixado de lado; o pro­
cesso de planejamento é meramente sequenciado, de uma pers­
pectiva diferente. Esta sequencia é escolhida, pois a decisão
 Capítulo 21   Otimizando a Estética para o Paciente Interdisciplinar 267

tomada em cada categoria, especialmente na estética, irá afetar
diretamente as categorias subsequentes.
Iniciando Com A Estética
Incisivo Central Maxilar com Relação ao Lábio
Superior
Quando começamos com a estética, o primeiro passo é uma
avaliação da posição do incisivo central maxilar com relação ao
lábio superior (Fig. 21-1). Esta avaliação é feita com o lábio supe­
rior do paciente em repouso. Usando uma régua milimetrada ou
sonda periodontal, o clínico determina a posição da borda incisal
do incisivo central maxilar em relação ao lábio superior. A posição
do incisivo central superior pode ser aceitável ou inaceitável. Uma
quantidade aceitável de exposição da borda incisal depende da
idade do paciente. Estudos prévios têm demonstrado que, com o
avanço da idade, a quantidade de exposição do incisivo diminui
proporcionalmente.2,3 Por exemplo, em um paciente com 30 anos,
3 mm de exposição de incisivo em repouso é apropriado, enquanto
em um paciente de 60 anos, a exposição de incisivo pode ser de
1 mm ou menos. A mudança da exposição do incisivo com o
tempo provavelmente está relacionada com a resiliência e o tônus
do lábio superior, que tende a diminuir com a idade.
Se a exposição da incisal é inadequada (Fig. 21-2), um obje­
tivo fundamental do tratamento interdisciplinar pode ser
alongar as incisais dos incisivos superiores. Este objetivo pode
ser conseguido com dentística restauradora,4 extrusão ortodôn­
tica,5 ou cirurgia ortognática6–8 (Fig. 21-2). A escolha do pro­
cedimento correto dependerá das proporções faciais do paciente,
do comprimento da coroa existente e da relação oclusal. Se a
exposição do incisivo for excessiva, um objetivo do tratamento
pode ser mover os incisivos maxilares apicalmente através de
desgaste dentário,9 restauração,10 ortodontia11,12 ou cirurgia
ortognática.13 A decisão do tratamento dependerá da relação
oclusal anterior existente e das proporções faciais do paciente.
Linha Média Dentária Maxilar
O segundo aspecto do posicionamento estético do dentes a ser
avaliado é a linha média dentária maxilar. Estudos recentes têm
demonstrado que pessoas leigas não reparam em desvios de
linha média de até 3 ou 4 mm se os longos eixos dos dentes
estiverem paralelos com o longo eixo da face.14,15 Consequente­

Fig. 21-1 Esta mulher de 35 anos apresentava ausência dos incisivos maxilares. A borda incisal
da sua prótese superior apresentava 2 mm de exposição em relação ao lábio superior em repouso
(A), e a margem gengival dos dentes protéticos estava no nível do lábio superior no sorriso (B). Ela
tinha uma relação de molar Classe III de Angle (C) e retrognatismo maxilar (D). Ela possuía um
desgaste grave dos dentes posteriores e o nível dos dentes posteriores maxilares estava muito coronal
(B e C). Antes da cirurgia de Le Fort, foram confeccionados provisórios para todos os seus dentes.
O espaço interoclusal posterior maxilar foi aberto (E) para fornecer espaço para as restaurações (F).
A colagem de bráquetes ortodônticos facilitou o refinamento da oclusão (G). Utilizando o posicio­
namento dos incisivos maxilares e o plano oclusal posterior como guia não apenas melhorou a
oclusão (H), como também resultou em uma estética do sorriso ideal após a reabilitação (I).
268 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 21-2 A queixa principal desta mulher de 61 anos era que ela não mostrava seus dentes quando
falava e sorria. Ela possuía o terço inferior da face curto (A), e as bordas incisais dos dentes superiores
de sua prótese fixa antiga estavam 2 mm acima do nível do lábio superior em repouso (B). Como
resultado, ela expunha muito pouco dos incisivos superiores no sorriso (C). As osteotomias maxilar e
mandibular foram utilizadas para rotacionar a maxila e mandíbula para baixo na região anterior para
aumentar a altura do terço inferior da face (D e E) e produzir um sorriso muito mais estético (F). A
altura facial posterior não foi aumentada com objetivo de manter sua dimensão vertical de oclusão.

mente, a relação mais importante a ser avaliada pode ser a
inclinação mediolateral dos incisivos centrais maxilares. Se os
incisivos estiverem inclinados 2 mm para a direita ou esquerda
(Fig. 21-3), as pessoas consideradas leigas consideram esta dis­
crepância como “antiestética”.15,16 Uma linha média inclinada
pode ser corrigida com ortodontia17 ou dentística restaura­
dora.18 Geralmente a decisão depende se os incisivos maxilares
irão necessitar de restauração.
Inclinação do Incisivo Maxilar e Plano Oclusal
Posterior
Uma vez estabelecidas a correta posição da borda incisal e a
relação da linha média dos incisivos maxilares, o próximo passo
é avaliar a inclinação vestibulolingual dos dentes anteriores
superiores. Ela é aceitável, vestibularizada ou palatinizada?
Quando os ortodontistas avaliam a inclinação vestibulolingual,
eles se baseiam na radiografia cefalométrica para determinar a
inclinação dentária.19 Entretanto, os clínicos gerais não utilizam
a cefalometria. Outro método de avaliar a inclinação dos dentes
anteriores maxilares é avaliar a superfície vestibular dos incisi­
vos centrais superiores em relação ao plano oclusal posterior
maxilar do paciente. Geralmente, as superfícies vestibulares dos
incisivos centrais maxilares devem ser perpendiculares ao plano
oclusal (Fig. 21-4). Esta relação permite uma reflexão de luz
direta máxima da superfície vestibular dos incisivos superiores,
o que aumenta a aparência estética destes dentes.20 Se os dentes
estiverem palatinizados (Fig. 21-5) ou vestibularizados (Fig.
21-6) a correção pode requerer ou ortodontia ou restaurações
extensas e possivelmente endodontia para estabelecer uma incli­
nação vestibulolingual mais ideal.18
O próximo passo é avaliar o plano oclusal posterior em
relação à posição ideal da borda incisal maxilar. A borda incisal
maxilar estará nivelada com o plano oclusal posterior (Fig.
21-4), coronal ao plano oclusal posterior (Fig. 21-1) ou apical
ao plano oclusal posterior (Fig. 21-2). Para corrigir o plano
oclusal posterior será necessário cirurgia ortognática21,22 (Figs.
21-1 e 21-2) e/ou odontologia restauradora.18 A quantidade de
desgaste dentário, as proporções faciais do paciente e a posição
do osso alveolar irão ajudar a determinar a solução correta para
as discrepâncias do plano oclusal posterior.
Após a determinação do posicionamento das bordas incisais
dos incisivos centrais maxilares, as bordas incisais dos incisivos
laterais maxilares e caninos, bem como as cúspides vestibulares
dos pré-molares e molares maxilares podem ser posicionadas
(Figs. 21-4 e 21-7). Os níveis destes dentes geralmente são deter­
minados pela relação estética destes com o lábio inferior quando
o paciente sorri.23,24 Se o paciente tiver um lábio inferior assi­
 Capítulo 21   Otimizando a Estética para o Paciente Interdisciplinar 269

Fig. 21-3 Esta mulher adulta estava insatisfeita com seu sorriso. Os seus incisivos centrais supe­
riores eram inclinados para esquerda (A), e as bordas incisais tinham sofrido abrasão, produzindo
uma borda incisal retificada (B). Para alterar a inclinação dentária, os bráquetes maxilares foram
colados angulados com relação às bordas incisais desgastadas, mas perpendiculares ao longo eixos dos
dentes (C). Conforme as raízes verticalizaram, as bordas incisais desgastadas se tornaram mais apa­
rentes (D). Seu dentista clínico acrescentou resina composta nas bordas incisais durante o tratamento
ortodôntico (E) para restaurar as proporções e medidas corretas dos dentes (F).

Fig. 21-4 O posicionamento estético das bordas incisais maxilares neste homem de 52 anos era
ideal com relação ao lábio superior (A). Ele possuía uma maloclusão grave com mordida cruzada
anterior (B) e uma relação posterior Classe III de Angle em relação cêntrica (C). Com os côndilos
corretamente posicionados na cavidade glenoide, seus incisivos superiores e inferiores estavam em
uma relação de topo. A arcada maxilar e a posição do plano oclusal posterior maxilar eram ideais
(D). Seu problema principal era a vestibularização dos incisivos inferiores com relação aos incisivos
superiores corretamente posicionados (E). Seu tratamento envolveu ortodontia não cirúrgica para
retrair os incisivos mandibulares e corrigir a mordida cruzada (F). Por ter sido mantida a relação
correta dos dentes maxilares durante a ortodontia (G), não só foi obtida uma oclusão satisfatória
(H), como a posição das bordas incisais e a estética do sorriso estão ideais (I).
270 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 21-5 Este homem de 54 anos tinha uma mordida profunda anterior (A) e incisivos maxilares
palatinizados (B). Sua oclusão era Classe I de Angle, mas esqueleticamente ele possuía retrusão
bimaxilar (C). A posição os incisivos maxilares estava no nível do lábio superior (C), o que é normal
para sua idade. O problema de mordida profunda foi causado por extrusão dos incisivos mandibu­
lares que também tinham sofrido uma severa atrição (D). Inicialmente, estes dentes foram recons­
truídos com resina composta (E) para que os bráquetes pudessem ser colados nestes dentes (F) para
intrusão (G). Isto possibilitou ao dentista clínico que restaurasse estes dentes (H), após a correção
da mordida profunda (I).

métrico, pode ser apropriado utilizar a linha interpupilar como
um guia no estabelecimento do plano oclusal posterior.25
Níveis Gengivais
O próximo passo no processo de determinar a relação estética
dos dentes anteriores maxilares é estabelecer os níveis gengi­
vais. Os níveis gengivais existentes devem ser avaliados com
relação à posição planejada da borda incisal. A chave para
determinar os níveis gengivais corretos é determinar o
tamanho dentário desejado em relação à posição planejada da
borda incisal (Fig. 21-8). Lembre-se, a borda incisal não é
posicionada para criar o tamanho do dente correto com relação
aos níveis da margem gengival. Utilizar a gengiva como refe­
rência para o posicionamento das bordas incisais é um risco,
pois a gengiva pode se mover com a extrusão ou recessão.
Portanto os níveis ideais da gengiva são determinados através
do estabelecimento da correta razão largura/comprimento
dos dentes anteriores da maxila,26–28 a quantidade desejada de
exposição gengival15 e a simetria entre os lados direito e
esquerdo do arco dentário maxilar.18
Se os níveis gengivais existentes irão proporcionar um dente
que seja muito curto com relação à posição projetada da borda
incisal, as margens gengivais devem ser movidas apicalmente
(Fig. 21-9). Este ajuste pode ser obtido através de cirurgia óssea
ou gengival (Fig. 21-9),29,30 intrusão ortodôntica,11 ou extrusão
ortodôntica e restauração31–33 (Figs. 21-6 e 21-9). Os fatores-
­-chave para determinar o método de correção mais apropriado
são a profundidade do sulco, a localização da junção ameloce­
mentária em relação ao nível ósseo, a estrutura dentária exis­
tente, a relação coroa/raiz e o formato da raiz.34 Em alguns
casos, o aumento de coroa dos incisivos maxilares (Fig. 21-9)
é mais apropriado para estabelecer os níveis gengivais corre­
tos.10 Em outros casos, a intrusão ortodôntica (Fig. 21-6) e
restauração das bordas incisais são mais apropriadas.34
O próximo passo no processo de estabelecer a posição
estética correta dos dentes anteriores maxilares é avaliar a
altura das papilas com relação ao comprimento coronário dos
incisivos centrais superiores. As pesquisas têm demonstrado
que a razão média é de cerca de 50% de contato e 50% de
papila.35 Se o contato for significativamente mais curto que
a papila, em geral indica abrasão incisal de moderada a
grave, que tende a encurtar as coroas e, consequentemente,
o contato entre os incisivos centrais.30 Se o contato é signifi­
cativamente mais comprido do que a papila, o contorno ou
recorte gengival sobre os incisivos centrais pode estar plano,
o que pode ser causado por erupção passiva alterada ou ativa
alterada dos dentes.35 Cirurgia gengival ou óssea10 ou
 Capítulo 21   Otimizando a Estética para o Paciente Interdisciplinar 271

Fig. 21-6 Esta mulher de 52 anos apresentava os incisivos maxilares curtos em relação de topo
com os incisivos mandibulares (A). Como resultado estes dentes se apresentavam significativamente
desgastados (B) Seu dentista não podia restaurar estes dentes devido à sua falta de transpasse hori­
zontal e porque sua borda incisal maxilar estava no mesmo nível do lábio superior (C). A exposição
normal dos incisivos em sua idade é de 1 a 2 mm abaixo do lábio superior. Um enceramento diag­
nóstico (D) demonstrou que um incisivo inferior poderia ser extraído para criar o transpasse hori­
zontal necessário. Os incisivos maxilares foram intruídos para se obter espaço para restauração e
corrigir as proporções dentárias (E e F) durante a ortodontia. Este espaço permitiu ao dentista res­
taurar o correto comprimento e as corretas proporções dos dentes anteriores da maxila (G), criando,
ainda, o correto transpasse vertical (H) e melhorando a relação das bordas incisais superiores com
o lábio superior após o tratamento restaurador (I).

intrusão13 ou extrusão34 ortodôntica (Fig. 21-10) podem ser
necessárias para corrigir o nível das papilas entre os dentes
anteriores superiores.36
Posicionamento, Contorno E Cor Dos
Dentes Maxilares
Quando a posição da borda incisal, linha média, inclinação
axial, margens gengivais e níveis das papilas dos dentes anterio­
res tiverem sido estabelecidos, o próximo passo é determinar se
o correto posicionamento dos dentes anteriores da maxila
pode ser obtido através de procedimentos restauradores. Se
não for possível, o paciente pode necessitar de ortodontia para
facilitar a restauração destes dentes. Se o clínico estiver em
dúvida deve ser feito um enceramento diagnóstico (Figs. 21-1,
21-6 e 21-8) para determinar se é possível obter o correto
posicionamento.18,34,37
Além disso, devem ser analisados o contorno e a cor dos
dentes anteriores. O paciente tem alguma solicitação especial
com relação à forma e à cor dos dentes? Lembre-se, quanto
mais alterações forem feitas nestes parâmetros, mais os dentes
necessitarão de tratamento, e mais abrangente se tornará o
plano de tratamento. Um bom guia para o planejamento de
um tratamento estético é determinar o ponto final ideal do
tratamento e então compará-lo com a condição atual do
paciente. O tratamento é indicado quando o ponto final dese­
jado e a condição atual não são condizentes. O método real
de tratamento pode então ser escolhido baseado na magni­
tude da diferença.
Planejamento Estético Para Os Dentes
Mandibulares
Após ter sido estabelecida a relação estética dos incisivos maxi­
lares, os incisivos mandibulares devem se relacionar com a
posição dos dentes maxilares. Primeiro, avalie o nível das
bordas incisais dos dentes inferiores em relação à face. A
exposição deles é aceitável, excessiva ou eles não são visíveis?
Se eles tiverem uma exposição excessiva, desgaste dentário,
restaurações ou intrusão ortodôntica podem resolver o pro­
blema.34 Se eles não forem visíveis, poderá ser necessário ou
extrusão ortodôntica ou restauração.38,39
272 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 21-7 Este homem de 61 anos estava insatisfeito com a aparência estética dos seus dentes. Ele
apresentava uma maloclusão tipo Classe II de Angle com uma mordida profunda anterior (A) e retrusão
mandibular (B). Suas bordas incisais maxilares eram corretamente posicionadas com relação ao lábio
superior em repouso, para sua idade (B), e o plano oclusal posterior estava em um nível correto em
relação aos dentes anteriores (C). A sobremordida exagerada anterior era causada pela posição dos
incisivos mandibulares (D). Ele apresentava um desgaste significativo dos dentes posteriores (E), que
precisou de restauração antes da ortodontia para que o aparelho pudesse ser montado nestes dentes.
Um enceramento diagnóstico (F) forneceu um guia para o dentista que iria fazer as restaurações antes
do tratamento e permitiu a restauração ideal destes dentes (G) após a ortodontia e o avanço mandibular
para reposicionar os incisivos mandibulares em relação ao arco maxilar. Esta mudança proporcionou
um transpasse vertical e horizontal ideais (H) com uma estética do sorriso excelente (I).

Em seguida, determine a relação entre os incisivos mandibu­
lares e o plano oclusal posterior. Os incisivos estão nivelados
com o plano oclusal posterior? Se não, eles estão ou coronal ou
apical ao plano oclusal posterior. A correção de qualquer uma
destas relações pode necessitar de restauração, ajuste oclusal,
ortodontia ou cirurgia ortognática (Fig. 21-7).
Por último, a inclinação vestibulolingual dos incisivos man­
dibulares deve ser avaliada. Esta relação é parcialmente deter­
minada pela posição prevista dos incisivos maxilares. Se eles
estiverem vestibularizados (Fig. 21-4) ou lingualizados (Fig.
21-5), a ortodontia pode ser um útil auxiliar na correção da
posição vestibulolingual dos incisivos inferiores.34 A posição
final da borda incisal dos dentes mandibulares é geralmente
determinada durante as fases funcional e estrutural do planeja­
mento do tratamento (Figs. 21-6 e 21-8).
Pode ser necessário alterar os níveis gengivais dos dentes da
mandíbula quando forem consideradas as diferentes opções de
nivelamento do plano oclusal mandibular. Se a ortodontia for
escolhida para intruir (Fig. 21-5) ou extruir os dentes, as
margens gengivais irão se mover com os dentes.40 Entretanto, se
o ajuste oclusal ou restauração forem necessários para nivelar o
plano oclusal mandibular, poderá ser necessário reposicionar os
níveis gengivais com cirurgia óssea.10
Neste ponto, baseado na determinação estética das posições
previstas dos dentes maxilares e mandibulares, o clínico deve
ser capaz de determinar quais dentes irão necessitar de restau­
ração:41 dente anterior maxilar, posterior maxilar, anterior man­
dibular e/ou posterior mandibular. Uma vez estabelecidos os
planos oclusais maxilar e mandibular através dos parâmetros
estéticos, o clínico deve então determinar como criar uma
relação oclusal aceitável entre os arcos.
Integrando Função E Estética
O primeiro passo para integrar o plano estético com a oclusão
funcional é avaliar as articulações temporomandibulares e os
 Capítulo 21   Otimizando a Estética para o Paciente Interdisciplinar 273

Fig. 21-8 Este médico de 62 anos estava insatisfeito com a estética do seu sorriso e não mostrava
as bordas incisais dos incisivos em repouso (A) devido ao desgaste significativo dos incisivos maxi­
lares (B). O desgaste dentário foi resultado de uma relação de topo entre os incisivos maxilares e
mandibulares (B). Estes dentes necessitavam ser restaurados (C e D), mas os incisivos mandibulares
não permitiam. Um enceramento diagnóstico (E) demonstrou que a extração de um incisivo man­
dibular iria produzir o transpasse horizontal suficiente (F), de forma que os incisivos maxilares
pudessem ser alongados (G) e não só produzir uma oclusão anterior satisfatória (H), mas também
melhorar a estética do sorriso do paciente (I).

músculos.42 O paciente apresenta algum sintoma articular ou
muscular? Um passo-chave no processo é obter um registro em
oclusão cêntrica e montar os modelos em articulador. A
definição do autor para relação cêntrica é a posição dos côndilos
onde os músculos pterigoideos laterais estão relaxados e o
contato dos músculos elevadores com o disco está corretamente
alinhado.42 O clínico deve determinar se as alterações estéticas
desejadas podem ser feitas sem alterar a oclusão. Se não for
possível, podem ser necessárias ortodontia e cirurgia ortog­
nática para corrigir a posição dentária para facilitar o posicio­
namento estético dos dentes. Para determinar o impacto do
planejamento estético na função ou oclusão, as alterações esté­
ticas no posicionamento dos dentes maxilares devem ser trans­
feridas para o modelo maxilar.42 Isto é feito com a combinação
de enceramento e ajuste dos modelos de gesso (Fig. 21-1).
Conforme o plano de tratamento estético proposto é trans­
ferido para os modelos articulados, o clínico será capaz de deter­
minar se apenas as restaurações serão capazes de obter a oclusão
desejada, ou se será necessário uma alteração da relação oclusal
através de ortodontia e cirurgia ortognática. Isto é especial­
mente verdadeiro quando o clínico está planejando nivelar os
planos oclusais. O nivelamento dos planos oclusais irá criar uma
relação dentária anterior aceitável? Se a resposta é “sim” e o
nivelamento envolve apenas os incisivos mandibulares, a dimen­
são vertical do paciente atual pode ser mantida. Se a resposta é
“não”, ou o nivelamento envolve os dentes posteriores da
mandíbula, pode ser necessário alterar a dimensão vertical exis­
tente. O clínico deve determinar se a alteração da dimensão
vertical irá criar uma relação anterior e forma dentária acei­
táveis. Não existe a possibilidade de dispensar a montagem dos
modelos em articulador e o enceramento diagnóstico quando
estas questões fundamentais estão sendo analisadas.
Determinar Se Existe Estrutura
ADEQUADA Para Restaurar Os Dentes
Uma vez que tenha sido estabelecido o plano de tratamento
estético, verificada a posição planejada dos dentes no encera­
mento diagnóstico e avaliada a relação funcional dos modelos
articulados, o clínico deve determinar se existe estrutura den­
tária adequada para restaurar os dentes. Se não existir, como o
clínico conseguirá estrutura adequada? Quais os tipos de res­
274 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 21-9 Esta mulher de 35 anos estava desconfortável com o comprimento assimétrico dos
dentes anteriores da maxila (A). Para determinar a solução, a sonda periodontal foi utilizada para
sondar o sulco gengival dos incisivos lateral (B) e central (C) direitos. Isto demonstrou que a junção
amelocementária destes dentes estava no mesmo nível do osso (erupção ativa alterada). Esta relação
foi confirmada quando um retalho gengival foi elevado (D). O osso foi removido até 2 mm da junção
amelocementária (E). Após a cicatrização ainda havia uma discrepância entre os comprimentos das
coroas dos incisivos direito e esquerdo (F). Esta diferença era causada pelo desgaste assimétrico das
bordas incisais e foi corrigida com a intrusão dos dentes anteriores maxilares do lado direito (G)
para permitir a restauração das bordas incisais (H), o que completou a correção da assimetria de
comprimento de seus dentes anteriores superiores (I).

taurações que serão feitas? Como elas serão retidas? Como serão
repostos os dentes perdidos?
Com base na avaliação do clínico da estrutura dentária rema­
­nescente,41 as opções para restaurar os dentes anteriores podem
incluir resina composta, facetas de porcelana, coroas de cerâmica
pura adesivas, coroa de cerâmica pura cimentadas ou coroas
metalocerâmicas (Figs. 21-1 e 21-3 a 21-10). As restaurações
posteriores podem incluir restaurações diretas, inlay, onlay ou
coroas. Dentes perdidos serão repostos com implantes, próteses
parciais fixas ou próteses parciais removíveis.
Os critérios utilizados para determinar quais restaurações são
apropriadas incluem (1) o comprimento da coroa clínica exis­
tente; (2) o comprimento da coroa após qualquer alteração gen­
gival feita para estética; (3) quantidade de dentina remanescente;40
(4) se existe espaço suficiente para aumento da altura da coroa;
e (5) como o aumento de coroa devido a questões estruturais irá
alterar a estética. Os métodos para aumentar a retenção das
restaurações incluem preenchimento coronário, aumento de
coroa cirúrgico,10 erupção ortodôntica forçada33,40 e cimentação
adesiva. Cada situação clínica deve ser cuidadosamente avaliada
para determinar a solução estrutural apropriada.
Considerações Biológicas
O plano estético já foi estabelecido. O enceramento diagnóstico
confirma que os dentes terão uma função correta. O planeja­
mento das restaurações levou em consideração a estrutura den­
tária remanescente. Agora é o momento de adicionar os aspectos
biológicos do plano de tratamento. Estes incluem endodontia,
periodontia e cirurgia ortognática.
O objetivo principal do planejamento do tratamento
biológico é estabelecer um ambiente oral saudável com os
tecidos na região desejada. Para conseguir isto, pode ser
necessário tratamento endodôntico para dentes que possam ser
recuperados do ponto de vista periodontal e estrutural. Nestes
pacientes, a terapia endodôntica deve ser terminada primeiro,
antes de se iniciar a fase reabilitadora. A terapia periodontal
definitiva deve ser estabelecida para criar um periodonto sau­
 Capítulo 21   Otimizando a Estética para o Paciente Interdisciplinar 275

Fig. 21-10 Esta mulher de 42 anos estava descontente com a aparência estética de seus dentes
anteriores maxilares. Ela tinha perdido seu incisivo lateral esquerdo (A), e os três incisivos remanes­
centes haviam sido restaurados com coroas totais. Estes dentes apresentavam raízes curtas e haviam
sido tratados endodonticamente (B). Os incisivos maxilares estavam perpendiculares ao plano oclusal
(C) e, portanto, em uma inclinação ideal para se fazer uma extração controlada destas raízes (D)
movendo o osso (E) e o tecido em direção incisal. Após a exodontia de todos os três incisivos (F), dois
implantes imediatos foram instalados nos alvéolos dos incisivos centrais (G). Após a osseointegração
dos implantes o tecido mole foi manipulado com coroas provisórias (H), para que as restaurações
definitivas (I) produzissem as relações ideais dos níveis gengivais e das proporções dentárias.

dável baseado na estética e, nas necessidades funcionais e esté­
ticas das restaurações. Qualquer periodontia eletiva deve ser
terminada a seguir, em conjunto com o plano das restaurações.
Por último, se qualquer anormalidade esquelética necessitar de
correção através de cirurgia ortognática, isto deve ser feito antes
da fase do tratamento das restaurações definitivas.
Sequenciando A Terapia
O plano está completo. Ele começou com a estética, foi correla­
cionado com a função, levou em consideração a estrutura den­
tária remanescente e foi facilitado pelo reconhecimento das
necessidades biológicas do paciente. Sobram apenas duas per­
guntas: como deve ser sequenciado este plano de tratamento?
E, o paciente pode pagar este tratamento?
A sequência de qualquer plano de tratamento deve sempre
se iniciar pelo controle ou alívio dos problemas agudos. O res­
tante do plano de tratamento pode ser sequenciado de maneira
que seja o mais lógico e que facilite a próxima fase do trata­
mento, se o resultado puder ser claramente identificado, infor­
mado e obtido na fase pertinente. Quando o grupo do autor
estabelece a sequência do tratamento para o paciente interdis­
ciplinar, ele lista os passos no plano de tratamento baseados na
opinião coletiva antes de se iniciar o tratamento.34,37 Cada
membro da equipe recebe uma cópia da sequência de trata­
mento. Esta etapa assegura que cada membro será capaz de
acompanhar as fases da reabilitação estética, funcional, estru­
tural e biológica do paciente odontológico em comum.
A questão econômica do plano de tratamento estético inter­
disciplinar é de grande importância. Os pacientes no consultório
odontológico atual têm sido divididos em quatro grupos.43
Pacientes tipos I e II geralmente não necessitam de reabilitação
estética significativa. Tipos III e IV tipicamente irão necessitar
do tipo de avaliação estética descrita neste capítulo.
O paciente tipo III é um adulto saudável sem desordem oclusal,
sem problemas periodontais, mas com o desejo de uma mudança
estética (Figs. 21-2, 21-3, 21-6, 21-8 e 21-9). O paciente tipo III
pode ser descrito como um “paciente cosmético” que é do ponto
de vista dentário saudável, mas que quer uma mudança na aparên­
cia. O ponto-chave em tratar o verdadeiro paciente cosmético é a
necessidade de tempo por parte do dentista. O dentista deve ter
consciência deste compromisso e cobrar uma taxa proporcional.
A situação mais desafiadora é o paciente tipo IV (Figs. 21-1,
21-4, 21-5, 21-7 e 21-10), como descrito neste capítulo. Este
276 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
paciente é um adulto cuja dentição está desmoronando e que
pode ter desarmonia oclusal, doença periodontal, múltiplas
necessidades restauradoras e dentes ausentes. O paciente tipo
IV é o paciente de reabilitação oral complexa em qualquer con­
sultório de odontologia. O ponto-chave deste paciente são as
diversas consultas durante meses ou até anos, dependendo das
necessidades ortodônticas, periodontais, endodônticas, cirúrgi­
cas e restauradoras do paciente. Devido ao grande número de
consultas e taxas de laboratório, o clínico deve ajustar os valores
para compensar o comprometimento de tempo.43
Conclusão
A “estética” tem se tornado um termo respeitável em odontolo­
gia. No passado, a importância da estética era descontada em
favor da função, estrutura e biologia. Entretanto, se um plano
de tratamento não se iniciar com uma visão clara do seu impacto
estético no paciente, o resultado pode ser desastroso. No mundo
odontológico interdisciplinar atual, o plano de tratamento deve
se iniciar com objetivos estéticos bem-definidos. Ao se iniciar
com a estética e considerando o impacto na função, estrutura e
biologia, o clínico pode utilizar as várias especialidades odon­
tológicas para proporcionar o mais alto nível de cuidado odon­
tológico para cada paciente. Este processo de odontologia
estética interdisciplinar favorece o paciente.
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278 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
C ap í t u lo
22
Dispositivos de
Ancoragem Temporária:
Oportunidades e
Desafios Biomêcanicos
Bhavna Shroff e Steven J. Lindauer
D
ispositivos de ancoragem temporária (DATs) utilizados
para aumentar a ancoragem durante o tratamento
ortodôntico rotineiro tornaram-se populares nos
últimos cinco anos. Entre as razões para o aumento do interesse
no uso de tais dispositivos pode-se citar que eles são hoje eco­
nomicamente viáveis, de fácil instalação, sem necessidade de
colaboração do paciente durante sua utilização, e a possibilidade
de se conseguir melhor controle de ancoragem durante a
mecanoterapia.1–5 Este capítulo discute o uso dos DATs em
situações específicas do tratamento ortodôntico, apresenta pos­
síveis biomecânicas a serem utilizadas e analisa o sistema de
força preconizado. Estão incluídos nesse capítulo recomenda­
ções no intuito de aperfeiçoar a inserção dos DATs e assim obter
melhor controle do sistema de forças gerado por esses disposi­
tivos, melhorando o curso do tratamento ortodôntico.
Ancoragem Ortodôntica
Durante a terapia ortodôntica, a movimentação de um dente
ocorre através de aplicação de força nos dentes e pela transfor­
mação desses sinais mecânicos em resposta biológica. À medida
que forças ortodônticas são aplicadas no intuito de movimentar
dentes, é necessária ancoragem dos dentes do mesmo arco ou
do arco oposto para se atingir a movimentação desejada. Pode-se
obter a ancoragem necessária através dos dentes adjacentes ou
de um grupo de dentes que funcionem como uma unidade.
Ancoragem necessária para conseguir diferentes tipos de movi­
mento dentário também poderá ser obtida através de aparelhos
extrabucais (occipital, cervical e combinado) e necessita de con­
siderável colaboração dos pacientes. Dentes que funcionam
como unidade de ancoragem devem idealmente permanecer
fixos; eles não devem manifestar a aplicação de força ou
momento advindos da aplicação de força para conseguir o
movimento desejado. Na realidade, porém, dentes utilizados
278
como ancoragem são corriqueiramente afetados pelos efeitos
adversos das mecânicas utilizadas.
A introdução dos implantes na odontologia por Branemark6
em 1969 levou ao desenvolvimento de sistemas de ancoragem
que poderiam ser usados durante o tratamento ortodôntico e
que se mantém fixos devido a ósseo integração.6–8 Linkow8 foi
o primeiro autor a publicar a respeito da utilização de implantes
em conjunto com tratamento ortodôntico. Ele preconizava o
uso de implantes laminados intraósseos como mantenedores de
espaço para evitar a inclinação de dentes e como ancoragem na
região posterior em pacientes edêntulos. Ele também relatou o
primeiro caso clínico com implantes mandibulares auxiliando
na correção da Classe II através do uso de elásticos Classe II.
Creekmore e Eklund7 utilizaram os parafusos como ancoragem
esquelética instalados na espinha nasal anterior de pacientes
com indicação de intrusão e controle de torque nos incisivos
superiores.7 Kanomi9 relatou a utilização de mini-implante
desenhado especificamente para ser utilizado como ancoragem
durante tratamento ortodôntico. Costa et al.10 introduziram o
primeiro miniparafuso que poderia ser usado como ancoragem
direta ou indireta devido à incorporação de bráquete no desenho
da cabeça do miniparafuso.9,10
Desde essas primeiras publicações do uso de ancoragem
esquelética no auxílio do tratamento ortodôntico, vários autores
descreveram o uso de tais dispositivos de ancoragem no palato
duro, na região de molares superiores, região retromolar man­
dibular e tuberosidade maxilar para viabilizar um grande
número de movimentos, incluindo intrusão, distalização, verti­
calização, fechamento de espaços com controle de torque.11–17 O
uso de implantes dentários intraósseos, miniplacas e minipara­
fusos tem sido descrito desde o início dos anos 1980, com os
miniparafusos ganhando popularidade pela facilidade de insta­
lação pelo ortodontista com um mínimo de invasão nos tecidos.
A utilização de miniplacas, porém, se tornou mais limitada, pois
 Capítulo 22   Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos
esta requer a instalação com o cirurgião oral, além de ser pro­
cedimento cirúrgico mais invasivo.
Vários termos têm sido utilizados para denominar os “dis­
positivos de ancoragem esquelética”, sendo o mais comum dis-
positivos de ancoragem temporária. Outros termos utilizados são
implantes, miniimplantes, miniparafusos, parafusos, miniplacas
e placas. Implantes e miniimplantes comumente requerem
osseointegração para ter estabilidade, enquanto parafusos, mini-
parafusos e microparafusos em geral podem receber força ime­
diatamente após sua instalação e a estabilidade é alcançada por
fatores mecânicos. As placas são fixadas ao osso através de pro­
cedimento cirúrgico que necessita rebatimento de retalho gen­
gival. A parte da miniplaca que fica exposta na cavidade oral é
utilizada como ponto de aplicação da força. De acordo com
Melsen,2 esses dispositivos devem ser classificados como
osseointegráveis e não osseointegráveis. Outros autores conside­
ram que todos esses dispositivos que utilizam ancoragem óssea
podem ser considerados como dispositivos de ancoragem.
Definição de Ancoragem
O conceito de ancoragem em ortodontia corresponde à resistên­
cia (ou ausência dela) que um dente ou um grupo de dentes
oferece quando submetido à aplicação de forças. Clinicamente,
controle de ancoragem é decisivo para se atingir oclusão ideal,
sobressaliência e sobremordida ideais. A ausência de dentes na
região posterior poderá colocar em risco os bons resultados que
se pode alcançar durante a movimentação dentária a não ser
que o dentista possa dispor de ancoragem alternativa, tais como
a utilização de DATs, durante a elaboração do plano de trata­
mento. Alguns tipos de movimentação ortodôntica (p. ex.,
intrusão molar, distalização de molar inferior) são imprevisíveis
quando se utiliza ortodontia convencional, devido ao efeito das
forças indesejáveis no arco. Tais movimentos podem ser alcan­
çados com aplicação de um sistema simples de força sem efeitos
colaterais indesejáveis quando DATs são incorporados ao plano
de tratamento.14,15,18–20
O conceito de ancoragem foi introduzido pela primeira vez
por E. H. Angle,21 e sua classificação reconhece a existência de
vários tipos de ancoragem, tais como a ancoragem simples,
estática, recíproca, intermaxilar e occipital. Angle21–23 diferencia
os vários tipos de ancoragem de acordo com o objetivo na
movimentação dentária, como descrito a seguir:
• Ancoragem simples corresponde àquela em que um dente de
estrutura semelhante ou maior é utilizado como ancoragem.
• Ancoragem estática é aquela que ocorre quando vários dentes
são amarrados em conjunto de forma rígida. Nessa situação
clínica, esses dentes não sofrem inclinação quando submeti­
dos à força devido à rigidez da ligação entre eles, porém
poderão transladar lentamente dependendo da resistência
oferecida pelo osso. O conceito de ancoragem estática foi
inicialmente baseado na rigidez da unidade de ancoragem.
• Ancoragem recíproca corresponde à situação de ancoragem
na qual dois dentes são movidos para a posição correta no
arco e funcionaram um como ancoragem do outro.
• Ancoragem intermaxilar, descrita inicialmente por Angle em
1890, foi definida como a situação na qual a ancoragem
279
necessária para movimentar um dente ou grupo de dentes está
no arco antagônico. Uma variação do conceito de ancoragem
intermaxilar é conhecida como “ancoragem de Baker” intro­
duzida inicialmente por H.A. Baker. Nessa situação, os dentes
de todo arco são movidos como uma unidade com relação ao
arco oposto no sentido anteroposterior no intuito de corrigir
a maloclusão Classe II ou Classe III, como descrito por Tweed
(1966). A ancoragem de Baker corresponde ao que é chamado
atualmente de mecânica de Classe II ou Classe III.
• Ancoragem occipital foi o último tipo de ancoragem descrita
por Angle e corresponde à ancoragem extrabucal com apoio
occipital. A ancoragem necessária nessa situação é obtida
utilizando-se uma tala na região occipital, porção posterior
e superior da cabeça do paciente. Quando se tem colabora­
ção adequada, esse tipo de ancoragem é particularmente
vantajoso sem que movimentos indesejáveis ocorram no
arco ou no arco antagônico.
O controle de ancoragem adequado durante o movimento
dentário é de suma importância para assegurar sucesso do trata­
mento ortodôntico.24
Burstone25,26 desenvolveu a técnica do arco segmentado no
início dos anos 1960 e introduziu uma classificação de ancora­
gem baseada no movimento diferencial dos segmentos de arco
anteriores e posteriores quando um sistema de força é aplicado
à dentição. A técnica do arco segmentado foi desenvolvida de
forma que a configuração do aparelho gerasse um sistema de
força desejável a um dente que necessitasse de movimentação.
Esta técnica introduziu uma sistematização na análise do sistema
de forças aplicados em um dente tornando mais eficiente o
controle de forças indesejadas. Este sistema resultou em movi­
mentos dentários mais previsíveis e controlados. A segmentação
do arco foi a medida central para a diferenciação na aplicação
de forças nos segmentos posteriores e anteriores.
Uma das vantagens no advento deste tipo de mecanoterapia
foi a possibilidade de determinação do sistema de forças que age
nos segmentos anterior e posterior dos arcos, identificando
forças e momentos de força desejáveis assim como as forças
indesejáveis que um aparelho pode gerar. Tal característica é
mais difícil de ser alcançada com mecânica de arco reto (straight-
wire), pois utilizando sistema de força gerado por arco contínuo
é mais difícil de ser determinado do que quando se estuda
apenas dois dentes. O sistema de forças proveniente do arco
contínuo é, de certa forma, “indeterminado”, e a vantagem do
arco segmentado é a liberação de forças previsíveis e
reprodutíveis.27 A técnica do arco segmentado permite bom
controle de forças e de magnitude do momento de forças gerado
nos diferentes segmentos do arco.28,29 Utiliza-se fios de dife­
rentes secções, espessuras, configurações e diferentes materiais
para associar alta e baixa taxa de deflexão dentro do arco, per­
mitindo maior controle de ancoragem da unidade.28 A técnica
do arco segmentado introduziu uma nova forma de controle de
ancoragem dividindo o sistema de ancoragem em três: grupo A
(ancoragem máxima), grupo B, (ancoragem recíproca), grupo C
(protração posterior em massa).
A utilização dos princípios da técnica do arco segmentado e o
profundo entendimento de biomecânica permitiram o controle
para liberação de sistema de força desejado, melhor controle de
280 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
ancoragem através da identificação de forças indesejáveis e dessa
forma o desenvolvimento de aparelhos mais eficientes.30
O DAT introduziu uma nova forma de incorporar os
princípios do arco segmentado no sistema de arco reto. Uma
vez que o DAT oferece um sistema de ancoragem fixo e
absoluto, torna-se possível ao ortodontista aplicar o sistema
de força desejado utilizando o DAT como ancoragem sem
ter como resultado efeitos indesejados nos demais dentes.
Nesse caso, a ancoragem pode ser feita diretamente no DAT
(ancoragem direta) ou indiretamente, conectando os dentes
ao DAT e dessa forma este segmento de dentes será quase
fixo (ancoragem indireta).
Da mesma forma, o DAT tornou-se alternativa atraente
quando comparada à ancoragem tradicional, que estará
sempre sujeita aos efeitos colaterais inerentes a este sistema,
além de depender da colaboração do paciente. Situação
clínica na qual para retração dos dentes anteriores é
necessária ancoragem máxima (grupo A de ancoragem,
segundo Burstone), o DAT oferecerá grandes vantagens,
mantendo os princípios básicos da biomecânica e simplifi­
cando a arquitetura do aparelho. Dessa forma, o ortodon­
tista poderá retrair os dentes anteriores com forças leves e
de forma simples em vez de utilizar alças e molas mais
elaboradas que necessitam de grande controle de torque
tanto nos dentes anteriores quanto nos dentes posteriores.
A utilização de aparelho extrabucal oferece bom controle de
ancoragem posterior, porém depende diretamente da colabo­
ração do paciente além de ser socialmente impopular. O
aparelho de Nance, que não necessita da colaboração do
paciente, também oferece ancoragem posterior, porém pode
ser desconfortável para o paciente além de irritar a mucosa
do palato. Mesmo com a utilização dos aparelhos extrabu­
cais e do aparelho de Nance, dentes utilizados como ancora­
gem ainda estarão sujeitos a forcas secundárias e não estarão
totalmente livres dessas forças. Os DATs oferecem a possi­
bilidade de ancoragem diferenciada, pois estes substituem
os dentes como unidade de ancoragem. Isso permite que
forças indesejáveis incidam sobre os DATs e não sobre os
dentes.
Um dos segredos para o sucesso na ortodontia é a análise e
o entendimento do sistema de forcas utilizado nos dentes para
prever e minimizar os efeitos colaterais. A mudança que ocorre
quando se utiliza o DAT e se deixa de estar sujeita aos efeitos
colaterais clássicos aumentará o índice de sucesso nos casos
tratados e efetividade nos tratamentos. Mais uma vez, depen­
dendo da situação, o DAT poderá oferecer ancoragem direta ou
indiretamente que não afetará a posição dos dentes (ancoragem
direta) ou poderá estabilizar a posição do grupo de dentes uti­
lizados como ancoragem (ancoragem indireta).
Considerações Gerais Para Uso
A estabilidade dos DATs logo após sua colocação e durante
o tratamento, além de sua localização, tem papel decisivo
para que se obtenha um sistema de força apropriado. Os
DATs são basicamente utilizados como ancoragem fixa ou
absoluta. DATs obtêm estabilidade através de retenção
mecânica ao osso e não através de osseointegração. Não
haverá estabilidade absoluta caso o DAT de alguma forma
falhar, e deve-se dar atenção especial a esse ponto. Estudos
em cães com intuito de verificar a força necessária para
remover um parafuso mostrou que essa força é significati­
vamente menor na porção anterior da mandíbula que na
porção posterior. A correlação entre a espessura do osso
cortical e a força necessária para remoção do parafuso foi
significativa porém fraca.31
A estabilidade dos DATs também foi estudada quando esses
estão localizados no arco zigomático como ancoragem direta.32
Miniparafusos se mostraram estáveisporém não se mantiveram
dessa forma quando submetidos a força ortodôntica. Os para­
fusos mostraram 0,4 mm de inclinação para mesial no nível da
cabeça do parafuso e sinais de extrusão associado à inclinação.
Os autores sugerem que o movimento dos parafusos é com­
patível com o nível de força aplicado e recomendam a colocação
dos parafusos em áreas afastadas das raízes dos dentes, permi­
tindo o afastamento seguro de 2 mm entre o parafuso e a raiz
dos dentes.
Buchter et al.33 avaliaram as forças transversas aplicadas aos
parafusos e concluíram que a perda dos mesmos está direta­
mente relacionada ao momento de força aplicado. O momento
de força deve ser menor que 900 centinewtons por milímetro
(cN/mm) quando se aplica carga imediata aos parafusos.
A estabilidade dos miniparafusos também está relacionada
com o local de sua inserção no osso. Ishii et al.34 mediram as
distâncias bucolinguais e mesiodistais e as áreas seccionadas do
septo intraalveolar de ossos maxilares escolhidas aleatoria­­
mente utilizando tomografia microcomputadorizada (micro-CT).
Concluíram que a posição mais segura para inserção é o septo
intra alveolar, entre o primeiro molar superior e o segundo pré
molar, de 6 a 8 mm apicalmente à crista alveolar no lado
palatino.
Poggio et al.35 repetiram o estudo utilizando 25 maxilas e
25 mandíbulas de dados de pacientes (informações foram
coletadas com NewTon [DVT9000] Scanner Volumétrico,
QRsr1,Verona, Itália). Eles confirmaram que o local mais
seguro para a inserção de DATs na maxila é no lado palatino
entre o primeiro molar permanente o os segundos pré-molares
A menor quantidade de osso encontrado na maxila foi na
tuberosidade. A maior espessura de osso medido, no sentido
vestíbulo palatal, foi na região entre primeiro e segundo
molar. Na mandíbula, a menor espessura de osso foi entre
primeiro pré-molar e canino enquanto a maior espessura
encontrada foi entre primeiro e segundo molar. Os autores
recomendam algumas áreas como as mais seguras para insta­
lação dos minimplantes. Estão entre estas áreas a porção
posterior da maxila no sentido vestibular e lingual e em geral
quanto mais mesial a área do mini-implante mais apical será
o minimplante. No arco mandibular, as áreas mais seguras
para instalação do DAT estão na porção posterior, e o implante
deve estar a pelo menos 11 mm da crista alveolar quando
instalado na região de pré-molar e caninos.35
Wilmes et al.36 publicaram a respeito de fatores primários
que podem influenciar na estabilidade primária dos minim­
plantes ortodônticos e concluíram que a espessura do osso
 Capítulo 22   Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos
compacto, o desenho do implante e o preparo do sítio que
recebe o implante são fundamentais para a estabilidade do
implante.
A localização do implante é decisiva para a estabilidade e
para a liberação de um sistema de forças adequado. Durante a
formulação do plano de tratamento, o ortodontista deve deter­
minar o sistema de forças adequado e o equilíbrio do sistema
para identificar as forças que irão agir sobre os dentes que
devem ser movimentados e as forças de efeito colateral que irão
agir sobre os dentes que atuam como ancoragem. Isso irá deter­
minar o local ideal para colocação dos DATs e assegurar a ação
das forças de forma ideal e segura.
Os ortodontistas devem estar cientes das limitações anatômi­
cas para instalação dos DATs. Tais limitações têm papel funda­
mental na elaboração do sistema de forças que irá atuar sobre
os dentes (p. ex., ponto de aplicação da força, direção e momento
gerado). O sistema de força gerado sobre os DATs deve também
ser cuidadosamente avaliado para que o momento gerado não
leve à remoção dos parafusos utilizados e assim evitar a perda
dos miniparafusos. Caso a aplicação de tais momentos venha a
ser inevitável, faz-se necessário o uso de ancoragem indireta
para minimizar os efeitos colaterais indesejáveis durante a apli­
cação das forças.2
Indicações
A disponibilidade dos DATs em várias empresas tornou esses
dispositivos acessíveis no dia a dia na clínica ortodôntica. Ini­
cialmente, os DATs eram utilizados apenas em casos em que os
dentes posteriores estavam ausentes e ancoragem posterior era
necessária.1,2,8 Desde que o uso dos DATs tornou-se popular, eles
são utilizados para facilitar a movimentação dentária em inúme­
ros casos, inclusive os seguintes: intrusão dos dentes da
maxila,11,15,37,38 distalização,19 retração de caninos e para mecânica
de retração com intrusão simultânea,13,39 correção de mordida
aberta anterior,14,15,17,18,40,41 correção de sobremordida,42 correção
de Classe III combinada com cirurgia,12 correção de plano
oclusal inclinado.43 Os DATs estão disponíveis em grande
número de formatos, o que inclui sofisticadas formas de desenho
de cabeça dos parafusos que oferece várias opções quanto à
decisão no ponto de aplicação da força.
Em geral, os DATs simplificaram os desenhos dos aparelhos
por permitir a aplicação de força exatamente no local desejado
e por ter melhorado drasticamente o controle de ancoragem.
Em algumas situações clínicas, o uso de DATs permitiu o trata­
mento ortodôntico e a restauração dos dentes que antes não
eram possíveis (p. ex., intrusão de molar, distalização de molares
inferiores).15,18–20 Alguns trabalhos clínicos relatam fechamento
de mordida aberta anterior com sucesso utilizando vários tipos
de mecânicas incorporando DATs para intrusão dos dentes pos­
teriores e redirecionando a inclinação do plano oclusal.14,15,17,18,41
Outros tipos de mecânicas têm sido preconizadas e se mostra­
ram também razoavelmente eficientes.16,38,44
A próxima secção descreve e analisa o desenho dos apare­
lhos e a biomecânica de várias situações clínicas, dentre elas
intrusão de molares, extrusão e fechamento de espaço. Em
cada caso clínico, a análise do sistema de forças e do seu
281
equilíbrio ajuda o leitor a obter um melhor entendimento da
estratégia de utilização dos DATs e do design resultante dos
aparelhos.
Biomecânica Aplicada Em Ortodontia
A utilização de dispositivos de ancoragem temporária em orto­
dontia oferece excelente oportunidade de se atingir resultados
que não eram possíveis com a mecânica convencional. Como os
DATs não se movem de maneira significativa, os efeitos cola­
terais indesejáveis em vários tipos de sistemas de força durante
o tratamento ortodôntico podem ser eliminados, e o movi­
mento dentário pode ser planejado partindo-se do princípio de
que se tem situação de ancoragem absoluta.
A utilização de DATs como ancoragem apresenta, entretanto,
novos desafios biológicos. Existem limitações, pois o local
disponível para a colocação dos DATs afeta a direção da força
aplicada aos dentes, o que, por sua vez, poderá ou não afetar a
movimentação dentária desejada. Além disso, o desenho da
maioria dos DATs disponíveis não viabiliza o uso de mecânicas
complexas. Em geral, forças diretas entre os DATs e o dente que
se deseja movimentar são geradas através da ativação de elásti­
cos em cadeia ou molas no intuito de mover o dente na direção
do DAT. Dessa forma, quando se utiliza o DAT como ancoragem
direta, é vantajoso posicionar o DAT na linha de força da movi­
mentação desejada. Nessa situação, a força aplicada entre o DAT
e o dente irá levar à movimentação assim como planejada. Caso
o DAT não possa ser instalado em posição favorável para o
sistema de força desejado, configurações alternativas no sistema
de forças devem ser empregadas ou surgirão efeitos colaterais
indesejáveis.
Intrusão
Exemplo de situação favorável para a utilização dos DATs é
intrusão de dentes posteriores sobre erupcionados.3,45,47 Intrusão
de dentes posteriores é considerada um dos tipos de movimentos
mais difíceis de ser alcançados quando se utiliza mecânica tradi­
cional. Bite Blocks, magnetos repelentes e outros exemplos de
dispositivos interarcos foram apresentados e utilizados com dife­
rentes graus de sucesso no passado.48–50 A Figura 22-1 mostra
como o DAT (miniplaca ou miniparafuso) pode ser instalado na
região vestibular e apical dos molares superiores para serem uti­
lizados como ancoragem para a intrusão dos molares. A análise
do sistema de forças aplicadas em visão vestibular (Fig. 22-1, A)
mostra sistema de forças favorável para intrusão, com força efi­
ciente intrusiva passando pelo centro de resistência do segmento
dos molares. Em vista frontal (Fig. 22-1, B), entretanto, fica visível
que a força passa vestibularmente ao centro de resistência o que
iria resultar em inclinação vestibular dos molares (Fig. 22-1, C).
Análise tridimensional do sistema de forças criado é sempre
necessária, para que se possa prever com segurança o movimento
dentário que irá ocorrer.
A Figura 22-2 ilustra a bem-sucedida intrusão controlada de
um molar sobre erupcionado. Para esse paciente (Fig. 22-2, A),
somado à força intrusiva vestibular (B), também foi instalado
um DAT no lado palatino para aplicar uma força intrusiva
282 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 22-1 Diagrama representando intrusão de molar superior utilizando dispositivo de ancora­
gem ortodôntica (DAT) posicionado no lado vestibular. A, Vista vestibular. Força intrusiva passa pelo
centro de resistência do molar (círculo preto). B, Vista frontal. Força passa vestibular ao centro de
resistência. C, Sistema de força resultante causa concomitantemente intrusão e inclinação vestibular
do molar.
palatal (C). O acessório vestibular foi uma miniplaca instalada
no zigomático, e o TAD palatino foi um microparafuso. Apli­
cando forças intrusivas em ambos os lados, vestibular e palatino
(D), a resultante, força intrusiva efetiva foi redirecionada através
do centro de resistência do molar (E) para obter intrusão do
molar sobre erupcionado sem inclinação (F e G).
Caso dentes posteriores devam ser intruídos bilateralmente,
então um arco transpalatino (ATP) pode ser usado para evitar
inclinação dos molares.41,51 A Figura 22-3 mostra paciente com
mordida aberta anterior (A), e o plano de intruir molares para
se alcançar o fechamento da mordida através da autorrotação
da mandíbula. Nesse caso, DATs (miniparafusos) são instalados
apicalmente aos molares em ambos os lados do arco (B e C).
Um ATP foi instalada para neutralizar a tendência à inclinação
dos molares no sentido vestibular enquanto ocorre intrusão
(D). Caso alguma inclinação vestibular ocorra durante a intrusão
será necessário ativar o ATP para produzir força igual e oposta
no sentido vestibular de raiz-palatino de coroa52 (E). O ATP
deve ser instalado de forma que fique afastado do palato e possa
movimentar-se apicalmente enquanto os molares intruem.
Intrusão dos dentes anteriores pode ser alcançada de forma
satisfatória utilizando-se mecânica convencional. A Figura 22-4
mostra intrusão dos dentes através da aplicação de força direta
sobre os incisivos em conjunto com forças extrusivas e tip-back
dos molares.53–55 Em um paciente Classe II (Fig. 22-4, A), os
efeitos colaterais podem acarretar tip-back favorável dos molares
superiores, permitindo movimentação da coroa no sentido de
alcançar a Classe I de molar durante o processo de intrusão
(B).55 Após o estabelecimento da Classe I molar (C), os pré-
-molares podem migrar distalmente ou serem retraídos para
relação de Classe I (D).
Caso a intrusão dos incisivos seja necessária e os efeitos
colaterais da mecânica convencional não forem desejáveis, DATs
podem ser utilizados para estabilizar os molares durante a
intrusão dos incisivos. De forma alternativa, DATs podem ser
instalados na região anterior e utilizados para aplicação direta
de forças intrusivas nos incisivos. A Figura 22-5 mostra incisivos
inferiores sendo intruídos utilizando-se DATs instalados distal­
mente às raízes dos caninos em paciente com várias perdas
dentárias na região posterior (A). No entanto, o ponto de apli­
cação da força teria sido mais favorável caso os DATs pudessem
ser instalados mais próximos da linha mediana neste paciente,
a instalação do DAT ficou limitada devido à anatomia óssea e à
falta de espaço na região mais anterior (B).
Extrusão
Da mesma forma que o arco pode ser utilizado para intruir
dentes anteriores através da mecânica convencional, o arco com
forças extrusivas pode ser utilizado para extruir dentes anterio­
res.55,56 Se um paciente tem mordida aberta anterior e o diag­
nóstico permite o tratamento do caso apenas com movimento
dentário, pode-se obter extrusão através de tratamento conven­
cional (Fig. 22-6). A ativação do arco de extrusão resulta em
inclinação mesial e de força intrusiva no molar, durante a
extrusão anterior55,56 (Fig. 26-6, A). Deve-se tomar medidas pre­
ventivas no intuito de evitar o aparecimento de mordida aberta
anterior lateral enquanto o molar inclina no sentido mesial, se
arco contínuo for utilizado.56 Se a força extrusiva for aplicada
unilateralmente, poderá ser utilizada para correção da inclina­
ção anterior do plano oclusal (Fig. 22-6, B). Nesse paciente, o
incisivo esquerdo foi extruído para corrigir a mordida aberta e
o plano oclusal através da aplicação da força na extremidade
(Fig. 22-6, C). Em tais situações, DATs podem ser utilizados para
estabilização e assim evitar movimentos indesejados.
Aplicar forcas extrusivas diretamente nos dentes utilizando
DAT pode ser desafiador. A Figura 22-7 mostra paciente porta­
dor de anquilose de incisivo central superior que foi utilizado
 Capítulo 22   Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos 283

Fig. 22-2 Intrusão bem-sucedida de molares sobre-erupcionados. A, Radiografia panorâmica

mostrando primeiro e segundo molares direitos sobre-erupcionados. B, Vista vestibular mostrando
elástico em cadeia usado para aplicação de força intrusiva no molar através do DAT vestibular. C,
Vista oclusal mostrando elástico em cadeia usado para aplicação de força intrusiva no molar através
do DAT palatino. D, Sistema de força aplicado nos dispositivos dos molares pela palatina e vestibular.
E, Resultante do sistema de forças empregado mostra que o sistema é efetivo e passa pelo centro de
resistência dos dente, resultando em movimento de intrusão puro do molar (F e G).

como DAT57 para fechamento de mordida aberta anterior (A).
Uma mola foi instalada de forma a aplicar forca extrusiva no
incisivo lateral adjacente quando esta fosse ativada (B). Quando
o incisivo lateral chegou à posição desejada, um fio rígido foi
utilizado para manter o dente na posição enquanto o resto do
arco foi alinhado (C). Nesse caso o incisivo anquilosado foi
utilizado como ancoragem estável, de forma semelhante a como
o DAT poderia ter sido utilizado caso o dente anquilosado não
estivesse disponível para tal.
Fechamento de Espaço
A utilização dos DATs para alcançar ancoragem absoluta durante
o fechamento de espaço pode ser mais difícil do que aparenta à
primeira vista. Para retração de dentes anteriores e perda de ancora­
­­gem dos dentes posteriores, pode ser mais fácil utilizar técnica de
ancoragem indireta.51 Nessa alternativa, a utilização do DAT evitará
movimentos indesejáveis enquanto a mecânica convencional é
utilizada para o fechamento de espaço. Na Figura 22-8, por
exemplo, um miniparafuso foi utilizado para evitar o movimento
posterior dos dentes anteriores, enquanto o elástico em cadeia é
utilizado para colocação do primeiro molar no local do segundo
pré-molar perdido (A). Para prevenir a movimentação dos dentes
anteriores, a extensão que vai do DAT para o arco foi ativada
paulatinamente para aplicação de forca no sentido anterior. Essa
ativação leva a um giro no sentido horário no DAT, aumentando
a estabilidade do dispositivo (B). O giro no sentido anti-horário,
de forma contrária, pode levar à perda do parafuso. Nesse paciente
o DAT possibilita perda de ancoragem dos dentes posteriores com
pouca ou nenhuma colaboração do paciente (C).
Caso se utilize ancoragem direta para aplicação de forca com
objetivo fechamento de espaço, a direção e o ponto de aplicação
284 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 22-3 Intrusão molar para correção de mordida aberta anterior. A, Vista frontal mostrando
o paciente com mordida aberta anterior e os DATs instalados no lado vestibular bilateralmente para
liberar força intrusiva nos molares. B, Vista vestibular direita. C, Vista vestibular esquerda. D, Vista
oclusal mostrando arco transpalatina (ATP) utilizado para prevenir inclinação vestibular dos molares
enquanto estes intruem. E, Vista frontal em desenho esquemático mostrando sistema de forças libe­
rado do elástico em cadeia apoiado no DAT e do ATP.

Fig. 22-4 Intrusão convencional para corrigir a sobremordida e melhorar intercuspidacão molar.
A, Sistema de força liberado do arco de intrusão. B, Vista vestibular direita de paciente com arco de
intrusão demonstrando intrusão de incisivos e inclinação distal do molar para estabelecimento de
relação Classe I. C, Vista vestibular direita depois da colagem dos pré-molares e da intrusão estar
completa. D, Vista vestibular direita ao final do tratamento.
 Capítulo 22   Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos 285

da forca serão de grande importância. A Figura 22-9 mostra

Fig. 22-5 Intrusão de incisivos utilizando ancoragem com DAT.
A, Vista frontal mostrando DATs utilizados como ancoragem para
intrusão dos dentes anteriores inferiores em paciente com várias
perdas de dentes posteriores. B, Radiografia panorâmica mostrando
localização dos DATs.
paciente que necessitava ancoragem posterior absoluta durante
o fechamento de espaço. DAT foi instalado mesial à raiz dos
molares, e foi utilizado elástico em cadeia para aplicar a força
nos bráquetes anteriores (A). A força foi aplicada na direção
distal e apical passando bem abaixo do centro de resistência dos
dentes anteriores (B), resultando em significativa e indesejada
verticalização desses dentes (C). Outro tipo de mecânica, tal
como mecânica segmentada,25 poderia ser utilizado para redi­
recionar a força para o ponto de aplicação mais favorável. A
extensão distal para o segmento anterior, inclinada apicalmente
de forma que a linha de força fique próxima do centro de
resistência dos dentes anteriores (Fig. 22-9, D),58 permite que o
fechamento de espaço ocorra com movimento mais próximo de
translação e minimizando possível inclinação (E).
Para se alcançar certa sequência de movimentação de
dentes, poderá ser necessária a remoção do DAT e recoloca­
ção deste em outro local, caso o DAT fisicamente impeça a
progressão do tratamento. A Figura 22-10 mostra paciente
no qual o plano de tratamento era movimentação do molar
inferior direito para o local do primeiro molar perdido.
Porém, o primeiro passo do plano de tratamento foi movi­
mentar o canino inferior direito e pré-molares anterior­
mente, pois estes inclinaram distalmente depois da extração
do primeiro molar. O DAT foi instalado entre as raízes do
primeiro e segundo pré-molares e amarrado ao segundo

Fig. 22-6 Arco de extrusão convencional para fechamento de mordida aberta e/ou correção de plano oclusal inclinado. A, Sistema de
força de arco de extrusão. B, Vista frontal mostrando paciente com plano oclusal anterior inclinado e arco de extrusão amarrado apenas no
lado esquerdo para liberação de força assimétrica no intuito de corrigir a inclinação. C, Vista frontal do paciente após correção do plano
oclusal.
286 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 22-7 Extrusão de dentes utilizando DAT como ancoragem.
A, Vista frontal do paciente com incisivo central direito superior
com anquilose e mordida aberta anterior. B, Mola utilizada para
liberar força extrusiva utilizando o dente anquilosado como ancora­
gem. C, Fio rígido partindo do dente anquilosado e utilizado para
manutenção da posição vertical do dente que foi extruído enquanto
o arco foi alinhado.
molar no intuito de prevenir movimento distal do molar
enquanto o canino e primeiro pré-molar são movimentados
anteriormente (Fig. 22-10, A). Em fase mais adiantada de
tratamento, entretanto, quando o DAT é utilizado como
ancoragem para migração mesial do molar, este passou a
impedir o movimento desses dentes e teve de ser removido
(Fig. 22-10, B). Outro DAT foi instalado em posição mais
anterior, entre canino e primeiro pré-molar, e utilizado para
migração do segundo molar medialmente (Fig. 22-10, C).
Em alguns pacientes, plano de tratamento cuidadoso pode
ajudar a prevenir situações onde o DAT será necessariamente
trocado de posição no decorrer do tratamento. Em outros casos,
será sempre melhor prever a necessidade de trocar o DAT de
posição em dado momento de forma que o paciente possa estar
ciente e prevenido para tal situação.
Conclusão
A utilização de dispositivos de ancoragem temporária cresceu
em popularidade nos últimos anos, e os DATs revolucionaram
a forma de planejamento do tratamento ortodôntico e da
mecânica utilizada. Apesar de inicialmente os DAT serem pre­
conizados como coadjuvantes durante a mecanoterapia, agora
eles são feitos sob medida para algumas situações clinicas que
são grandemente beneficiadas pelo uso do DAT. O grande
número de casos clínicos publicados também demonstra que os
ortodontistas se tornaram mais experientes e sofisticados na
utilização dos DATs. Os estudos citados também demonstram
que algumas aplicações dos DATs são consistentemente bem-
sucedidas e resultam em tratamentos excelentes enquanto outras
aplicações não apresentam a reprodutividade e previsibilidade
desejada. Como ortodontia e odontologia de forma geral se
tornaram mais baseadas em evidência cientifica,59 técnicas de
tratamentos baseadas em pesquisa ganharam popularidade na
ultima década, e o uso de DATs não escapa dessa tendência.
Ortodontistas também se tornaram mais aptos a otimizar o uso
dos DATs no intuito de simplificar a mecânica utilizada em seus
tratamentos, baseados no bom entendimento dos princípios
biomecânicos, como demonstrado nos exemplos clínicos desse
capitulo.
O uso dos DATs é novo e empolgante e a maioria dos orto­
dontistas no mercado não utilizarou esses dispositivos durante
sua pós-graduação em ortodontia. Apesar desse fato, o uso do
DAT na clínica diária tem aumentado em grande parte devido
ao tratamento multidisciplinar preconizado atualmente, devido
à expansão do alcance dos resultados que os ortodontistas ofere­
cem como especialistas e também devido ao fato de que situa­
ções antes tratadas com intervenções cirúrgicas convencionais
são agora tratadas com alternativas de tratamento ortodôntico.
Poucos cursos de pós-graduação incorporaram rotineiramente
o uso de DATs em suas clinicas, fazendo com que estes se tornem
disponíveis para a população e para a futura geração de orto­
dontistas. À medida que mais pesquisa a respeito da segurança
e eficácia desses dispositivos se torna disponível, é esperado que
mais programas de pós-graduação incorporem essa nova área
da terapia ortodôntica. Da mesma forma que o Projeto do
Genoma Humano teve impacto significativo na transição de
pesquisa na área de ciências básicas para aplicações clínicas
relevantes,60 a utilização dos DATs tem tido um profundo
impacto na forma como a maloclusão é vista e tem oferecido
modalidades de tratamento que são alternativas àquelas que
correspondem ao tratamento ortodôntico convencional.
Maiores refinamentos no desenho dos DATs e melhor enten­
dimento em como otimizar o uso dos DATs através da análise
biomecânica do sistema de forças produzido por vários tipos de
aparelhos irá fazer com que os DATs continuem a ser alternativa
atraente quando comparados à técnica de ancoragem tradicio­
nal. Devido ao fato de o nível de cooperação dos pacientes estar
diminuindo, a utilização de DATs continuará a aumentar, tra­
zendo mais pacientes com desejo de tratamento ortodôntico.
DATs não são apenas um tipo de novo aparelho que está na
moda atualmente, ele está se tornando uma melhora e sofisti­
cação na terapêutica ortodôntica que proporcionará melhores
Capítulo 22   Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos 287

Fig. 22-8 Utilização do DAT como ancoragem indireta durante o fechamento de espaço. A,

Extensão de fio partindo do DAT até gancho preso ao arco base para evitar movimentação posterior
dos dentes anteriores durante o fechamento de espaço por protração do molar. B, Diagrama ilus­
trando o momento gerado pelo fio preso ao DAT, no DAT e no arco. Da força para distal do arco,
devolvida com a mesma intensidade, porém com sentido oposto pela ancoragem absoluta e causando
um giro no sentido horário, e dessa forma apertando levemente o parafuso. C, Vista vestibular do
paciente ao final do tratamento mostrando que o molar caminhou mesialmente para o local do pré-
-molar ausente.
288 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 22-9 Utilização de DAT para ancoragem direta durante fechamento de espaço. A, Vista ves­
tibular de paciente com elástico em cadeia ativo do DAT até o canino para retração dos dentes
anteriores. B, Diagrama do momento de força ilustrando que a força distal que tem origem no elás­
tico em cadeia passa abaixo do centro de resistência dos dentes anteriores (círculo preto). C, Força
distal leva os dentes anteriores a movimentar distalmente e a intruir assim como a verticalizar as
coroas. D, Vista vestibular mostrando DAT sendo utilizado para gerar força distal ao segmento ante­
rior através de dobra no sentido apical da extensão distal. E, Força distal passando perto do centro
de resistência dos dentes anteriores.
 Capítulo 22   Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos
Fig. 22-10 O posicionamento do DAT pode impedir movimen­
tação dentária. A, Nesse paciente o DAT foi inicialmente instalado
distalmente ao segundo pré-molar inferior e foi utilizado para pre­
venir movimento distal do molar enquanto os dentes anteriores
estão migrando mesialmente. B, Radiografia panorâmica mos­
trando que, ao longo do tratamento, o DAT impediu a progressão
anterior dos dentes posteriores para fechamento do espaço. C, DAT
original foi removido. Novo DAT foi instalado mesial ao primeiro
pré-molar e usado como ancoragem indireta para completar a pro­
tração mesial dos dentes posteriores.
resultados através de mecânicas mais simples. Os dispositivos
de ancoragem temporária chegaram para ficar.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de estender nossos agradecimentos a Dra. Erica W.
Reed e Dr. Robert E. Patterson pela sua atenção com o manus­
crito desse trabalho. Também agradecemos o Dr. Jason T.
Gladwell, que foi a inspiração para que nos aprofundássemos
nessa nova e empolgante alternativa de tratamento.
289
Referências
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C ap í t u lo
23
O Uso de
Microimplantes
na Ortodontia
Hyo-Sang Park
N
umerosas tentativas foram feitas no passado, para se
desenvolver fontes confiáveis de ancoragem ortodôn­
tica. Recentemente, sistemas de fixação óssea, tais
como implantes dentários restauradores,1 implantes minipara­
fusos2,3 ou microparafusos4–6 e minimplantes,7 têm sido utiliza­
dos eficazmente para se obter ancoragem. Entretanto, devido ao
seu tamanho volumoso, o período de espera para osseointegra­
ção e seu alto custo, os implantes dentários não têm sido ampla­
mente utilizados. O procedimento cirúrgico extenso e o alto
custo ofuscam o uso de ancoragem tipo placa, apesar de sua
elevada taxa de sucesso. Na década passada, implantes mini­
parafusos ou microparafusos tiveram maior aceitação porque
ambos são de fácil e conveniente utilização. A aplicação da
ancoragem óssea levou a uma mudança de paradigma no trata­
mento ortodôntico de movimentação de um único dente para
movimentação de um grupo de dentes.
Este capítulo aborda o desenvolvimento dos microimplantes,
os procedimentos cirúrgicos envolvidos na sua instalação e a
conduta nas complicações associadas.
Desenvolvimento Dos Microimplantes
Durante os estágios iniciais do desenvolvimento dos microim­
plantes, o autor usou microparafuso cirúrgico para ancoragem
ortodôntica, especificamente os implantes de Leibinger (agora
Stryker Osteosynthesis, uma divisão de Stryker, Freiburgo,
Germany) e OsteoMed (Addison, Texas) (Fig. 23-1).8 Estes para­
fusos eram de 1,2 mm de diâmetro e de 5 a 10 mm de compri­
mento. A média de sucesso destes implantes cirúrgicos variava
de 80% a 90% dependendo do local de instalação.9-10 Um dos
principais inconvenientes destes parafusos cirúrgicos era a falta
de alguma superestrutura na cabeça para fixar elásticos. Para
contornar este problema, fio de ligadura era fixado no pescoço
(abaixo da cabeça do parafuso) e então curvado para cima para
fazer um gancho. Este gancho causava inflamação persistente ao
redor dos microparafusos de implantes.
Os implantes atuais têm um gancho, um botão ou um brá­
quete na cabeça para fixação dos materiais elásticos, os quais
minimizam a inflamação.8,11 O formato cônico do tronco sobre
a cabeça empurra o material elástico para longe do tecido mole
e previne o trauma do tecido mole, especialmente ao redor da
protuberância do canino (Fig. 23-2). Para simplificar a instala­
ção dos implantes, também foram desenvolvidos microimplan­
tes autoperfurantes.
Tamanho dos Microimplantes
Os microimplantes variam de 1,2 a 1,6 mm em diâmetro, são
pequenos o bastante para ser colocados na maioria dos sítios
anatômicos na boca, incluindo o palato, mento, área retromolar
e espaços inter-radiculares.8,12 Depois da instalação pelo menos
6 mm do comprimento total do microimplante deverá estar
inserido no osso na maxila e 4 mm na mandíbula. O autor
particularmente prefere usar microimplantes de 7 a 8 mm de
comprimento no osso maxilar alveolar vestibular e de 5 a 6 mm
de comprimento no lado vestibular mandibular. No osso maxilar
alveolar palatino, é necessário a instalação de microimplates de
10 a 12 mm de comprimento para compensar a espessura do
tecido mole e para manter 6 mm do microimplante inserido no
osso. O diâmetro mais comum de microimplante é de 1,3 mm
na maxila e 1,4 mm na mandíbula e 1,5 ou 1,6 mm na área do
palato médio onde não há dentes.
291
292 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 23-1 A, Microparafuso usado como ancoragem

ortodôntica. B, Gancho de fio de ligadura ao redor do
pescoço do microparafuso.

Procedimentos Cirúrgicos
Para Instalação De Implantes

Anestesia

Anestesia Local
A anestesia local inclui um quarto da ampola para injeção ou
aplicação de emplasto anestésico ou anestésico tópico. Uma
anestesia superficial suave da mucosa oral mantém a sensibili­
dade das fibras nervosas do ligamento periodontal de modo que
o paciente esteja alerta o suficiente para saber caso a broca piloto
encoste no ligamento periodontal. Entretanto, nem sempre é
verdade que a broca piloto tenha encostado no ligamento perio­
dontal, especialmente na área dos dentes inferiores posteriores.
Ocasionalmente, existe dor apesar de não haver contato micro­
implante-raiz.
Fig. 23-2 Microimplantes recém-desenvolvidos (Absoanchor):
Anestesia tópica A, Cabeça pequena (SH); B, sem cabeça (NH); C, cabeça longa
A anestesia tópica também pode ser usada para este procedi­ (LH); D, cabeça circular (CH); E, cabeça de fixação (FH); F, cabeça
mento. Após a secagem do tecido mole sobrejacente, solução de de bráquete (BH). (Cortesia de Dentos Inc., Daegu, South Korea.)
anestésico tópico ou emplastos podem ser aplicados (Fig. 23-3).
Um tempo de espera de dez minutos é necessário para se obter
uma anestesia adequada. pode ser omitida caso a instalação seja em gengiva inserida. Esta
incisão previne que o tecido mole enrole em torno da broca.
Anestesia infiltrativa Devido ao pequeno tamanho da incisão, não é necessário
Um terço ou um quarto da ampola de solução anestésica pode sutura.
ser injetado na mucosa (Fig. 23-4). Novamente, injetando quan­
tias relativamente pequenas de solução anestésica, o clínico
Método de Perfuração
pode manter as fibras nervosas do ligamento periodontal com
sensibilidade. Se o microimplante tocar as raízes, o paciente Existem dois diferentes métodos de instalação de microimplan­
pode mostrar a dor. Neste momento, a broca deve, necessaria­ tes: autorrosqueável ou autoperfurante. O método autorros­
mente, ser redirecionada. Ocasionalmente, o paciente pode ter queante necessita de um orifício previamente perfurado antes
dor mesmo que o microimplante não toque na raiz, especial­ da colocação do microimplante. Para instalação dos microim­
mente no maxilar inferior. A avaliação da posição dos microim­ plantes na área dos dentes posteriores da mandíbula e na área
plantes em relação às raízes é essencial. O melhor é avaliar isto palatina da maxila (para grupos de todas as idades) e no osso
pela tomada de radiografias periapicais. alveolar vestibular da maxila (para pacientes adultos), o método
de autorrosqueável é uma opção melhor do que o método de
autoperfurante. O método de autoperfurante pode ser usado
Incisão
para instalar microimplantes no osso alveolar vestibular man­
A instalação dos microimplantes através da mucosa oral requer dibular de pacientes jovens e na área de dentes anteriores da
uma incisão de 3 mm de comprimento (Fig. 23-5). Esta incisão mandíbula em grupos de todas as idades.
 Capítulo 23   O Uso de Microimplantes na Ortodontia
Fig. 23-3 Anestesia com solução tópica (A) ou um emplasto (B) podem ser aplicados no tecido
mole após secagem.
Fig. 23-4 Anestesia por infiltração de solução anestésica.
Método autorrosqueável
Após a administração da anestesia local, uma broca piloto é
usada para fazer uma perfuração no osso cortical, e o microim­
plante é introduzido através desta perfuração e rosqueado
com uma chave manual (Fig. 23-6). Quando a instalação do
microimplante é na gengiva inserida, a incisão pode ser
omitida, mas quando a instalação é na mucosa oral, uma
pequena incisão vertical é necessária (Fig. 23-5). Quando se
instala o microimplante sem uma incisão há sempre uma pos­
sibilidade do tecido mole enroscar entrando na perfuração o
que pode comprometer a estabilidade do microimplante. Uma
incisão pode também produzir maior dor e edema pós-
-operatório.13
O diâmetro da broca piloto deve ser ligeiramente menor do
que o diâmetro interno (ou núcleo) do microimplante porque
isto proporciona um bom contato com o osso.14 Durante a
perfuração, o clínico deve irrigar abundantemente com refrige­
ração para reduzir geração de calor.15 A velocidade preferencial
da broca é de aproximadamente 600 rpm. Para minimizar a
geração de calor, o clínico precisa mover a broca para dentro e
para fora da perfuração piloto, quando perfurando em osso
cortical denso. A geração de calor é proporcional à pressão
aplicada;16 portanto o clínico não deve aplicar muita pressão
durante a perfuração. A perfuração deve ser feita toda através
293
Fig. 23-5 Uma pequena incisão vertical na mucosa oral é feita
para a instalação do microimplante.
do osso cortical. Deve haver uma cuidadosa atenção para manter
o eixo da broca estável, de modo a não alargar a abertura
inadvertidamente.
Método autoperfurante
O autoperfurante é um método mais simples para instalação de
microimplantes do que a autopressão. O microimplante é insta­
lado no osso através da gengiva inserida sem perfuração
(Fig. 23-7). O microimplante é introduzido em um ângulo de
90 graus em relação à superfície óssea e rosqueado com a chave
manual. A instalação em um determinado ângulo requer que
uma pequena mossa seja feita para prevenir desvio do microim­
plante. A instalação angulada do microimplante com o
método de autoperfuração pode danificar o osso cortical onde
ele for denso e espesso. Se o microimplante tiver que ser insta­
lado com certa angulação o método de autopressão é sempre a
melhor opção.
Após a instalação é importante que o operador cheque a
relação tridimensional do microimplante com as raízes. O
contato com a raiz pode ser percebido ou sentido durante o
procedimento de instalação porque há uma forte resistência
quando o implante encontra a raiz. Os microimplantes devem
ser verificados quanto à firmeza imediatamente após a instala­
ção. Se qualquer mobilidade for detectada, o implante deve ser
294 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 23-6 Instalação do microimplante com o método autorrosqueável (método com broca).
A, Uma perfuração é feita com uma broca-piloto. B, O microimplante é inserido e parafusado no
osso cortical. C, O microimplante após a instalação.

Fig. 23-7 Instalação do microimplante com o método autoperfurante (método sem broca). A, O microim­
plante é parafusado ao osso alveolar sem prévia perfuração. B, O microimplante após a instalação.

removido e substituído por um implante de maior diâmetro Novamente, no osso cortical denso é melhor a instalação dos
para que se obtenha maior firmeza. microimplantes com o método de autorrosqueável.

Ângulo de Instalação Exposição da Cabeça

Em relação ao longo eixo dos dentes, os microimplantes
podem ser instalados em um ângulo de 30 a 40 graus para
o maxilar superior (Fig. 23-8, A) e 20 a 60 graus para a
mandíbula (Fig. 23-8, B). Esta angulação para instalação
reduz a possibilidade de contato com a raiz pelo posiciona­
mento dos ápices dos microimplantes em direção à porção
apical das raízes, onde existe relativamente mais espaço.6,8,12,17
As vantagens da angulação dos microimplantes durante a
inserção são o aumento da superfície de contato do osso
cortical com o microimplante e a menor chance de contato
com a raiz ou possibilidade de danos à raiz (caso haja algum
dano) se o implante tocar a raiz. A angulação também
fornece ao operador a opção da instalação de microimplan­
tes mais compridos, os quais podem melhorar ainda mais a
sua estabilidade. A instalação perpendicular também pode
ser feita, mas somente após exame cuidadoso do espaço
entre as raízes.
A instalação com angulação no osso cortical denso através
do método autoperfurante pode produzir mais fraturas do
osso cortical do que a instalação perpendicular (Fig. 23-9).
As cabeças dos microimplantes podem ficar expostas quando
estes são instalados na gengiva inserida, e o elástico ou espirais
da mola de níquel titânio (Ni-Ti) podem ser ligados diretamente
às cabeças (Fig. 23-10). As cabeças dos microimplantes, quando
instalados no fundo vestibular ou na região retromolar, podem
ser encobertas pelo crescimento excessivo do tecido mole circun­
jacente. Os microimplantes do tipo sem cabeça (NH) são os mais
propensos a esta situação. Para aplicação de força, pode ser uti­
lizada uma extensão com fio de ligadura amarrada ao redor do
pescoço (Fig. 23-11). O microimplantes Absoanchor (Dentos,
Daegu, South Korea) tem um pequeno orifício no pescoço que
pode proporcionar um acessório para acoplar fios de ligadura.
Procedimentos Pós-operatórios
A maioria dos pacientes não relata desconforto ou infecção após a
instalação e remoção dos microimplantes. É necessário prescrever
antibióticos e anti-infamatórios para minimizar desconfortos pós-
-operatórios. Os pacientes devem ser instruídos a ter uma boa
higiene oral através de irrigação com água com um Water Pik®
 Capítulo 23   O Uso de Microimplantes na Ortodontia 295

Fig. 23-8 A, Ângulo de instalação (30-40 graus) na área dos dentes posteriores superiores para prevenir
contato com a raiz. B, Ângulo de instalação (20-60 graus) na área dos dentes posteriores inferiores.

Fig. 23-9 Instalação com angulação na superfície óssea produzindo fraturas na área de osso corti­
cal denso (A), enquanto que nenhum dano ocorreu na área de osso cortical fino (B).

(Fig. 23-12). Deve ser evitada, a aplicação intencional ou acidental

de força excessiva nos microimplantes durante a mastigação.

Colocando a Carga (Aplicação da Força)

Miyawaki et al.13 não encontraram diferenças significativas entre
aplicar a carga em um a dois ou a três meses após a instalação.
Melsen e Costa18 não encontraram diferenças significativas entre
carga imediata ou carga tardia em cortes histológicos. O autor
prefere colocar a carga nos microimplantes imediatamente após a
instalação e manter uma força mínima (<70 g) até dois meses após
a instalação. Após os dois meses a força pode ser aumentada para
150 g a 200 g. Em pacientes jovens, em crescimento a força máxima
que pode ser usada é de 200 g para retração de todos os dentes
anteriores ou da arcada inteira. Em adultos a força para retração Fig. 23-10 A cabeça do microimplante pode ser mantida exposta
dos dentes anteriores não deve exceder a 200 g. Para retração da quando este é instalado através da gengiva inserida, de modo que os
arcada inteira, a força pode ser elevada para o máximo de 400 g. espirais da mola de níquel titânio possam ser conectados diretamente.
296 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 23-11 Os microimplantes instalados no fundo vestibular (A) e na região retromolar (B) não
permitem que a cabeça fique exposta e uma extensão com fio de ligadura é necessária para aplicação
da força.

Fig. 23-12 Os microimplantes precisam ser cuidadosamente limpos com um Water Pik para mini­
mizar a inflamação. A, Impactação alimentar. B, O sangramento pode ser resultado da inflamação.

Remoção dos Microimplantes Inflamação

A remoção dos microimplantes é facilmente realizada girando-
os na direção oposta da instalação. Se a cabeça do microim­
plante estiver coberta por tecido mole sobrejacente, este
deverá ser incisado e rebatido para expor a cabeça do implante.
A sombra da cabeça pode sempre ser vista sob o tecido mole
que a recobre. Para eliminar qualquer chance de fratura do
microimplante, o operador deve aplicar uma força leve e
suave até que a interface entre o microimplante e o osso se
quebre. O operador precisa saber o grau do torque que pode
fraturar o microimplante. Se o torque para remoção atingir o
torque de fratura, o clínico deve esperar de uma a duas
semanas, quando o microimplante poderá ser removido com
uma força menor.
Complicações
As complicações esperadas com os microimplantes incluem
dano às estruturas anatômicas adjacentes durante a instalação
do implante, inflamação ao redor dos microimplantes, lesões
nos tecidos moles, irritação da língua ou da bochecha e fratura
dos microimplantes.
A peri-implantite é considerada uma das maiores complicações
que pode levar à perda do implante. Isto pode ser facilmente
interpretado pela observação de que microimplantes instalados
na grossa e firme mucosa palatina tem maior taxa de sucesso,
quase 100%,10,19 do que aqueles em outras áreas. A mucosa
palatina mastigatória é relativamente mais resistente à inflama­
ção, já a mucosa oral livre, não inserida, é considerada fator de
risco para falhas dos implantes.20 Os microimplantes instalados
em gengiva inserida ou na mucosa palatina mastigatória tem
menos inflamação (Fig. 23-13). Os microimplantes instalados
na mucosa oral, fundo do vestíbulo ou próximos ao freio podem
apresentar inflamação persistente19,20 (Fig. 23-14).
Do ponto de vista biomecânico, algumas situações exigem a
instalação dos microimplantes na mucosa oral livre. Pela
experiência do autor, os microimplantes instalados 1 mm abaixo
da junção mucogengival não produzem inflamação grave (Fig.
23-13, D).
Para prevenir a inflamação, os microimplantes precisam ser
limpos cuidadosamente. O autor recomenda spray de água sob
pressão com um Water Pik®. A escova de dente não é uma boa opção
porque o paciente pode inadvertidamente aplicar muita força aos
 Capítulo 23   O Uso de Microimplantes na Ortodontia 297

Fig. 23-13 Os microimplantes instalados

no lado vestibular da gengiva inserida (A e B)
e no palato (C) não produzem inflamação.
Também, os microimplantes próximos à
junção mucogengival, mesmo na área de
mucosa, não induzem inflamação grave (D).

Fig. 23-14 Os microimplantes instalados próxi­

mos ao freio bucal (A) produzem inflamação (B).
Os microimplantes instalados no fundo vestibular
(C) e (D) também resultam em inflamação.

microimplantes durante a escovação ou pode acidentalmente deslo­

car a mola espiral de Ni-Ti ou o material elástico presos a eles.

Lesão no tecido mole

Quando está retraindo dentes anteriores, o autor frequentemente
usa arco com gancho e espiral entre os incisivos laterais e caninos
e aplica uma força distal do microimplante instalado entre as
raízes dos dentes posteriores. Ocasionalmente a mola de NiTi
pode lesionar a gengiva ao redor da eminência do canino e da
mucosa bucal dos primeiros molares. A lesão ao redor da eminên­
cia do canino pode, por sua vez, causar inflamação e recessão
gengival (Fig. 23-15). Para prevenir isto, primeiro o clínico deve
usar o osso interradicular entre os segundos pré-molares superio­
res e primeiros molares como sítio do implante em vez da locali­ Fig. 23-15 A mola espiral de níquel-titânio lesionando o tecido
zação entre primeiros e segundos molares. Segundo, os ganchos mole ao redor da eminência do canino.
298 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
presos ao arco entre os incisivos laterais e os caninos devem ser
dobrados para fora e curvados para mover o ponto de aplicação
da força para fora. Os microimplantes novos (p. ex., Absoanchor)
têm pescoço cônico que empurram a mola espiral de Ni-Ti para
cima e para fora afastando do tecido mole.
Irritação da Língua e Bochecha
Ao contrário do que as pessoas acreditam, os microimplantes
instalados no osso alveolar vestibular não causam irritação na
bochecha, embora os microimplantes instalados na área palatina
possam causar irritação na língua. Uma colagem de resina ou
um curativo com cimento periodontal podem ser aplicados
para minimizar o desconforto (Fig. 23-16).
Dano às Estruturas Adjacentes
O nervo alveolar inferior segue pela lingual e inferiormente às
raízes dos molares e se direciona para vestibular na área dos pré-
-molares. Quando instalados, os microimplantes permanecem con­
finados no interior do espaço do osso alveolar e não causam danos
ao nervo alveolar inferior. Até mesmo os microimplantes instalados
no fundo vestibular estão muito acima do nervo alveolar inferior.
Os microimplantes instalados no osso alveolar palatino
podem atingir a artéria alveolar palatina maior e o nervo. O
operador experiente, entretanto, instala o microimplante obli­
quamente ao osso alveolar, próximo ao ápice das raízes dos
molares superiores, ficando livre do nervo e da artéria palatino
maior, que passam mais acima. O risco de danos é mínino.
Danos às Raízes
Os danos nas raízes pela broca ou pelo microimplante não são
comuns. Em um estudo, dentre 232 miniparafusos (2,0 mm de
diâmetro) instalados em 55 pacientes, 37 miniparafusos (15,9%)
apresentaram pequeno contato com a raiz, do quais 26 mini­
parafusos (11,2%) não tiveram complicações sérias, e somente
seis parafusos produziram necrose pulpar.21 Em outro estudo,
dentre 2.300 parafusos cirúrgicos em 387 pacientes, somente 13
(0,47%) tiveram contato com as raízes mas não resultaram em
complicações sérias.22 A proporção de contato com raízes entre
mandíbula e maxila é de 10:3.
A instalação angulada dos microimplantes em relação à super­
fície do osso minimiza o contato com as raízes. Tipicamente, os
Fig. 23-16 Prevenção da irritação da língua. A, Colagem de resina recobrindo a cabeça. B, Cura­
tivo periodontal (C) aplicado na cabeça para reduzir a irritação na língua.
microimplantes de 6 mm de comprimento são instalados na
mandíbula com uma angulação de 20 a 30 graus com relação ao
longo eixo dos dentes. Devido à instalação dos microimplantes
obliquamente, a profundidade horizontal de inserção é menor do
que 3 mm.17 Não há quase nenhuma possibilidade de contato
considerando que a espessura do osso cortical na área dos dentes
posteriores da mandíbula chega a 3 mm (Fig. 23-8, B).23 Os
microimplantes de 7 a 8 mm de comprimento são instalados no
osso interdental do maxilar entre o segundo pré-molar e o
primeiro molar em uma angulação de 30 a 40 graus com relação
ao longo eixo dos dentes (Fig. 23-8, A). É sempre uma boa ideia
instalar os microimplantes ligeiramente para mesial com relação
ao ponto de contato dos dentes, porque a distância da superfície
óssea externa à superfície vestibular das raízes dos dentes é maior
nos segundos pré-molares do que nos primeiros molares.17
Para minimizar o contato com as raízes durante a instalação,
os clínicos precisam avaliar a distância entre as raízes através de
radiografias periapicais. Se o espaço for insuficiente, o alinha­
mento dos dentes deve ser realizado para ampliar o espaço inter­
dental antes da instalação. Além disso, um guia cirúrgico pode ser
utilizado para orientar a broca piloto ou os microimplantes para
a posição e direção adequadas. Um fio de aço ligado entre os
dentes pode ser usado como um guia. Os clínicos podem não
notar o contato com as raízes se eles instalarem os microimplantes
com a peça de mão. A resistência do osso cortical é mais forte, mas
após a penetração no osso cortical, a resistência é mínima até o
final. Se alguma resistência mais forte for sentida, pode ser a super­
fície radicular, neste ponto, o clínico deve remover o implante e
mudar a angulação para desviar de qualquer superfície radicular.
Se a pressão não diminui, mesmo após encontrar forte resistência,
pode resultar na fratura do microimplante ou em dano a raiz.
Apesar de todas as precauções, o que acontece se o microim­
plante tocar a raiz? As conclusões podem ser tiradas de diversos
estudos. De acordo com Andreasen,24 uma lesão menor do que
4 mm2 ao ligamento periodontal é reparada em até oito semanas
após anquilose passageira, enquanto que uma dano maior do
que 4 mm2 produz anquilose. O autor tipicamente utiliza
implantes de 1,2 a 1,5 mm de diâmetro, os quais não podem
produzir um dano maior do que 4 mm2. Bae25 mostrou que o
dano periodontal por microimplantes não produz sérias conse­
quências. Asscherickx et al.26 relataram que se o dano ocorrer, o
tempo de reparo é relativamente rápido. Os microparafusos que
são de 1,6 mm ou mais em diâmetro com a ponta afiada podem
produzir perfuração radicular.
 Capítulo 23   O Uso de Microimplantes na Ortodontia
Fratura dos Microimplantes
O autor tem encontrado menos fraturas nos microimplanres de
maior diâmetro do que nos de menor diâmetro. Na verdade, o
diâmetro do núcleo (interior) dos microimplantes tem maior
efeito nas fraturas do que o diâmetro externo. O material dos micro­
implantes também é importante. Embora os implantes de puro
titânio tenham melhor biocompatibilidade do que os de liga de
titânio sua menor resistência os torna mais propensos a fraturas.
As fraturas são mais vistas durante a última volta, durante a
instalação do microimplante e na primeira volta durante a
remoção. Para minimizar as fraturas dos microimplantes, o
clínico precisa aplicar a força de forma lenta e suave. Se a
resistência de inserção atinge a resistência à fratura do implante,
é melhor esperar de 1 a 2 minutos para aliviar o estresse interno
acumulado no microimplante e no osso adjacente.
O nível de resistência à fratura diminui quando se aperta o
microimplante com um movimento rotatório rápido. Os clíni­
cos precisam aplicar a força com um movimento rotatório lento
com a peça manual e somente com a pressão digital, não com
a pressão do punho. Através da aplicação da força com pressão
digital, é mais fácil manter o eixo rotacional da peça de mão
estável e evitar qualquer movimento oscilatório.
Os microimplantes instalados na mandíbula toleram maior
torque de remoção do que aqueles instalados na maxila (dados
não publicados). Além disso, o torque para remoção aumenta
com o aumento da duração do microimplante no osso e com o
aumento da idade do paciente. Para remover tais parafusos, o
operador deve aplicar uma pressão suave para desenroscar o
parafuso, ou aplicar a vibração do ultrassom na cabeça, que­
Fig. 23-18 Quando o microimplante interfere na movimentação dentária, outro microimplante
pode ser instalado 2 mm para distal do sítio original (A e B), e o tratamento pode continuar (C).
299
brando parcialmente a interface osso-implante, e deixando o
parafuso por uma ou duas semanas. Subsequentemente, o
microimplante pode ser completamente removido através da
aplicação de uma mínima pressão.
Perguntas Mais Frequentes
Como deve ser avaliada mobilidade dos microimplantes
após a instalação?
Um ou dois meses após a instalação, os microimplantes devem
mostrar uma discreta mobilidade. Se esta for evidente, o clínico
precisa apertar o microimplante e deixar por mais um ou dois
meses sem carga, ou se necessário, a carga deve ser feita com
mínina força (Fig. 23-17). O microimplante deve estar firme
após o aperto. De acordo com Ivanoff et al.,27 implantes dentais
não infectados podem reintegrar após aperto. Um implante aci­
dentalmente avulsionado por um toque pode ficar firme após o
reimplante e ter carga imediata.28 Na experiência do autor, mais
de um terço de todos os microimplantes com mobilidade podem
ser recuperados através de um aperto.
Como devem ser manuseados os microimplantes
incorretamente posicionados com contato radicular?
Os clínicos podem se deparar com o problema de microimplan­
tes em contato com as raízes dentais. Em tal cenário, o dente terá
sua movimentação interrompida. Ocasionalmente, os microim­
plantes podem, também, começar a ter certa mobilidade. Para
continuar com a movimentação dentária planejada, os microim­
plantes devem ser removidos e instalados em uma localização
afastada (Fig. 23-18).
Fig. 23-17 Após checar a mobilidade (A),
o microimplante pode ser apertado (B) quando
esta mobilidade é discreta. Ele pode se fixar em
um a dois meses.
300 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Qual o índice de sucesso que deve ser esperado?
O índice de sucesso aumenta com o tempo. Uma vez que os
clínicos se acostumam ao uso dos microimplantes, eles podem
alcançar maiores índices de sucesso; o índice de sucesso acom­
panha a “curva do aprendizado”. O autor tinha um índice de
sucesso de 82% em 1999,9 que aumentou para 93% em 2003.10
Um estudo do autor em 2003 mostrou que o índice de
sucesso de 180 microimplantes foi de 93,3%, com um período
de observação médio de 15,76 meses.10 Os microimplantes
instalados no osso alveolar vestibular superior e no osso alveolar
palatino tiveram índices de sucesso de 94,6% e 100%, respec­
tivamente. Os implantes instalados no osso alveolar vestibular
inferior próximo aos segundos molares tiveram 73,7% de
sucesso. O índice de sucesso mais baixo no maxilar inferior
provavelmente foi causado por inflamação resultante de um
vestíbulo raso e da mucosa oral livre ao redor dos microinplan­
tes. Isto deixa o microimplante mais vulnerável à inflamação e
a um mínimo trauma durante a mastigação. Cinquenta por
cento das falhas ocorreram em até dois meses após a instalação
e 75% das falhas em até seis meses; todos os demais implantes
que falharam ocorreram em até 10 meses após inserção. Por­
tanto procedimentos cirúrgicos apropriados são de máxima
importância para o sucesso.
Cheng et al.20 descobriram que a região posterior da
mandíbula e a gengiva livre foram fatores de risco potenciais
para falhas. É melhor instalar os microimplantes através da
gengiva inserida do que da mucosa oral, se aceitável do ponto
de vista biomecânico.
Conclusão
O uso de microimplantes ampliou o espectro do tratamento
ortodôntico. Para se ter um uso mais compatível e de maior
sucesso dos microimplantes, os clínicos precisam entender a
resposta biológica básica do osso adjacente ao microimplante
após a instalação, durante o uso ativo e na remoção. Além disto,
medidas adequadas devem ser tomadas para minimizar o
trauma cirúrgico e possíveis complicações.
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C ap í t u lo
24
Distalização de Molares
com Ancoragem
Esquelética em Pacientes
sem Crescimento
J unji Sugawara, Hiroshi Nagasaka,
Hiroshi Kawamura e Ravindra Nanda
N
a ortodontia do adulto, é dificílimo corrigir as malo­
clusões, tais como apinhamento dos incisivos, protrusão
maxilar, mordida cruzada anterior e protrusão bimaxilar
sem extração de pré-molares. A principal razão para esta dificul­
dade é que no paciente adulto, os segundos molares já estão erup­
cionados e qualquer abordagem de distalização envolverá o
movimento distal de ambos o primeiro e segundo molares. O
aparelho extrabucal com apoio de cabeça tem sido um “distaliza­
dor” representativo na ortodontia tradicional e é frequentemente
usado para distalizar os primeiros molares superiores nos pacientes
adultos. Contudo, esta é raramente uma opção para pacientes
adultos, devido ao possível impacto na estética e na aceitação.1-3
Para resolver estes problemas, vários dispositivos intrabucais
“aceitáveis” para distalização dos molares superiores foram intro­
duzidos e avaliados desde os anos 1980.4-35 Embora seja possível
distalizar os molares superiores com estes dispositivos, dois efeitos
colaterais foram relatados: (1) perda de ancoragem dos pré-molares
superiores e projeção dos incisivos em resposta à distalização do
molar e (2) recidiva considerável, pois os mol­ares distalizados
devem ser usados como parte de ancoragem durante a retração dos
pré-molares e dos dentes anteriores.33 Além disso, muitos disposi­
tivos utilizados para distalização dos molares são restritos à maxila;
poucos distalizadores efetivos de aceitação foram reportados para
os molares inferiores.36-38 A distalização simultânea dos molares
superiores e inferiores em adultos tem sido quase impossível.
SISTEMA DE ANCORAGEM ESQUELÉTICA
Para solucionar os problemas dos aparelhos prévios que não
demandam cooperação, os autores desenvolveram um sistema
de ancoragem esquelética (SAE) consistindo em miniplacas de
titânio e parafusos monocorticais colocados tanto na mandíbula
quanto na maxila (ou em ambas) como unidades de ancoragem
absoluta na ortodontia de adultos.39-45 O SAE tem sido usado
como uma modalidade de múltiplos objetivos em combinação
com a colocação de vários bráquetes, o que torna possível movi­
mentar distalmente os molares superiores e inferiores simulta­
neamente. Embora uma pequena cirurgia para a implantação e
remoção das miniplacas seja sempre necessária e raramente
ocorra infecção (<10%), o SAE possui a distinta vantagem de
possibilitar a distalização dos molares, de modo previsível, em
pacientes adultos. O SAE tem sido aceito como uma modalidade
efetiva na ortodontia de adultos e ele está expandindo o enve­
lope de modalidades de tratamento sem extração.
Recentemente, os autores conduziram um estudo para veri­
ficar a eficiência do SAE. O propósito deste estudo foi investigar
o seguinte:
• Quantidade de movimento distal dos primeiros molares
superiores e inferiores
• Tipo de movimento
• Diferença entre distalização prevista e quantidade real
• Relação entre a quantidade de distalização e idade do
paciente
Três pacientes que se submeteram à distalização dos dentes
posteriores superiores e inferiores, ao mesmo tempo, utilizando
a biomecânica do SAE serão apresentados posteriormente neste
capítulo.
MATERIAL E MÉTODOS
Distalização dos Molares Superiores
Vinte e cinco pacientes adultos (22 mulheres, 3 homens) que se
submeteram ao tratamento de SAE para distalização dos molares
superiores foram selecionados para o estudo. Todos os indi­
víduos tinham os seguintes critérios para seleção do caso:
301
302 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
1. Confirmação da interrupção do crescimento mandibular
ativo através de análise de cefalometrias seriadas
2. Espaço suficiente atrás do primeiro molar para o segundo
ou terceiro molares após a distalização
3. Objetivos do tratamento individualizado acessíveis baseados
nas previsões cefalométricas e oclusais
4. Tratamento executado através de mecânica de distalização
simétrica
A queixa principal mais comum destes pacientes foi o apinha­
mento dos incisivos superiores. A média de idade ao início do
tratamento foi de 23 anos e 11 meses (variação: 15 anos e dois meses
a 45 anos e cinco meses). Os terceiros molares foram extraídos
bilateralmente em 12 pacientes e bilateralmente ausentes em cinco
pacientes. Os segundos molares foram extraídos bilateralmente em
seis pacientes devido à dificuldade antecipada da extração dos ter­
ceiros molares. O tempo médio do tratamento ortodôntico usando
o SAE foi de 19 meses (variação: 8-36 meses).
A Figura 24-1, A, mostra as miniplacas do tipo Y (Ortho­
anchor SMAP, Dentsply-Sankin, Tóquio, Japão) que foram
desenvolvidas e utilizadas para distalização e intrusão dos
dentes posteriores superiores.42-45 As placas eram feitas de
titânio puro e adequadas para osseointegração e integração
tecidual. Além disso, elas eram suficientemente fortes para resis­
­tir às forças ortodônticas habituais, assim como à força do
aparelho extrabucal com apoio de cabeça. As miniplacas
podiam ser dobradas com facilidade para se adaptarem ao con­
torno ósseo do sítio de implantação. A Figura 24-1, B, mostra
a porção inferior exposta intrabucalmente e posicionada fora
da dentição, de forma a nunca perturbar a distalização dos
molares superiores. Cada porção inferior possui três ganchos
contínuos para fácil aplicação dos vetores de força ortodôntica.
A porção superior fica transmucosa e possui três comprimen­
tos graduados — curto (6,5 mm), médio (9,5 mm) e longo
Fig. 24-1 A, Miniplacas do tipo Y. B, Implantação das miniplacas no pilar zigomático e C,
biomecânica do sistema de ancoragem esquelética (SAE) para o movimento distal dos dentes poste­
riores superiores.
(12,5 mm) — para compensar as diferenças morfológicas indi­
viduais (Fig. 24-1, A). A porção do corpo fica posicionada
subperiostealmente.
Os sítios de implantação das miniplacas necessitam de espes­
­sura óssea cortical suficiente, pelo menos 2 a 3 mm, para per­
mitir a fixação das miniplacas com miniparafusos monocorticais.
Os parafusos eram feitos de titânio puro. Cada parafuso possuía
uma cabeça com um quadrado afunilado no seu interior e
autorrosqueante. O diâmetro do parafuso era de 2 mm e o
comprimento disponível era de 5 mm. As miniplacas foram
colocadas nos pilares zigomáticos para distalizar os dentes pos­
teriores superiores (Fig. 24-1, B). Embora a parede lateral da
maxila fosse muito fina para segurar os parafusos das minipla­
cas, o osso do pilar zigomático era suficientemente espesso.
A cirurgia foi executada sob anestesia local por cirurgiões
orais. Primeiro, uma incisão mucoperiosteal foi realizada no
vestíbulo bucal do sítio da implantação. Um retalho mucope­
riosteal foi elevado após o deslocamento subperiosteal, e uma
superfície de osso cortical na área da implantação foi exposta.
A miniplaca foi selecionada de acordo com a distância entre o
sítio da implantação e a dentição, como mostrado na radiografia
panorâmica ou na tomografia computadorizada cone-beam
tiradas antes da cirurgia. A placa selecionada foi contornada
para se adaptar à superfície óssea. Um furo guia foi, então, per­
furado e um parafuso monocortical autorrosqueante inserido.
Após a colocação dos parafusos remanescentes, a miniplaca
estava firmemente aderida à superfície do osso. A ferida foi
fechada e suturada com fios absorvíveis. A cirurgia levou 10 a
15 minutos para cada miniplaca.
A força ortodôntica foi aplicada aproximadamente três
semanas após a cirurgia de implantação, após a cicatrização do
tecido mole ao redor das miniplacas. Foi desnecessário esperar
pela osseointegração dos parafusos e miniplacas de titânio.
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento 303

Todas as miniplacas foram removidas imediatamente após a
remoção dos bráquetes.
A maioria dos pacientes que se submeteu à colocação de
miniplacas teve edema facial suave a moderado por diversos
dias após a cirurgia. A infecção ocorreu ocasionalmente durante
o tratamento ortodôntico (<10% dos pacientes). As infecções
leves foram controladas utilizando enxaguatórios antissépticos
e técnicas cuidadosas de escovação. Nos casos mais graves, os
antibióticos foram necessários.
A Figura 24-1, C, mostra a mecânica representativa do SAE
para a distalização em massa dos dentes posteriores superiores. Em
todos os pacientes foram colocados aparelhos com múltiplos brá­
quetes pré-ajustados com encaixes de 0,022 polegada. Fios Elgiloy®
(Rocky Mountain Orthodontics, Denver, Colo.) de 0,018 × 0,025
polegada com tratamento térmico foram usados como fios de arco
principais. As forças ortodônticas foram de aproximadamente 400
a 500 gf (grama-força) para a distalização em massa dos dentes
posteriores. As forças ortodônticas foram, na maioria, fornecidas
por molas de tubo aberto (Tomy International, Tóquio, Japão) ou
módulos de cadeia elástica (Pro-Chain, Dentsply, Tóquio, Japão).
Radiografias cefalométricas laterais com boca na abertura
máxima foram usadas neste estudo para identificar os formatos
das coroas dos primeiros molares superiores sem serem obstruí­
das pelos dentes opostos (Fig. 24-2). As radiografias foram
tiradas antes do tratamento e imediatamente após a retirada dos
bráquetes em todos os pacientes. Cefalogramas foram realizados
e traçados craniomaxilares foram cuidadosamente superpostos
usando estruturas anatômicas estáveis, tais como o crânio, a base
craniana anterior e estruturas delgadas na maxila. Os traçados
dos primeiros molares esquerdo e direito foram proporcionais.
A Figura 24-2, A, mostra os planos de referências e os marcos
para determinar o movimento distal dos primeiros molares. O
plano oclusal maxilar inicial, definido pelo primeiro molar e
incisivo central superiores, serviu como o eixo x, e o eixo y foi
uma linha perpendicular desenhada da fissura pterigomaxilar.
C1 e C2 foram os pontos mais distais da coroa do primeiro
molar superior antes do tratamento e após a retirada dos brá­
quetes, respectivamente. De maneira similar, R1 e R2 foram os
pontos mais distais da raiz do primeiro molar superior antes do
tratamento e após a retirada dos bráquetes, respectivamente. O
eixo x de cada marco foi mensurado com compassos de precisão
de 0,1 mm. A quantidade de deslocamento posterior na coroa
(C1-C2) e na raiz (R1-R2) foi calculada, e o tipo de movimento
dentário foi avaliado pela proporção do movimento coroa/raiz.
A diferença da quantidade prevista da distalização da coroa
(objetivos do tratamento) foi, então, determinada. Além disso,
a relação entre a quantidade de deslocamento posterior da coroa
e a idade dos pacientes (antes do tratamento) foi avaliada.
O teste de coeficiente de correlação de Pearson foi aplicado
para avaliar as relações entre a quantidade de deslocamento
posterior da coroa e os níveis radiculares e a diferença da quan­
tidade prevista de movimento coronário.
Distalização dos Molares Inferiores
Vinte e nove pacientes (24 mulheres, cinco homens) que se
queixavam sobre apinhamento anterior inferior ou mordida
cruzada anterior antes do tratamento ortodôntico também
foram selecionados para o estudo. Os dentes posteriores inferio­
res foram simetricamente distalizados com o SAE baseado nos
objetivos individualizados do tratamento em todos os indi­
víduos. Os critérios para a seleção do caso foram os mesmos dos
molares superiores. A média de idade ao início do tratamento
foi de 23 anos e 10 meses (variação: 15 anos e seis meses a

Fig. 24-2 A, Planos e marcos usados para determinar o movimento distal do primeiro molar
superior (Mo). C1-C2, Distalização da coroa; POF, plano oclusal funcional; Ptm, fissura pterigomaxi­
lar; R1-R2, distalização da raiz. B, Radiografia cefalométrica lateral com abertura máxima de boca.
304 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

46 anos e três meses). Os terceiros molares inferiores foram
extraídos bilateralmente em 21 pacientes e estavam ausentes
bilateralmente em oito pacientes antes do tratamento
ortodôntico.
A Figura 24-3 mostra as miniplacas do tipo T que são apli­
cadas na mandíbula e a biomecânica para a distalização em
massa dos dentes posteriores inferiores.42-45 Geralmente, as
miniplacas do tipo T são utilizadas cortando-se um dos elos do
T, as quais são então colocadas subperiostealmente no corpo
mandibular entre o primeiro e segundo molares. Os procedi­
mentos cirúrgicos para a implantação das miniplacas na
mandíbula são praticamente os mesmos dos da maxila.
A Figura 24-4 mostra os planos de referência e os marcos para
avaliação da distalização dos primeiros molares inferiores. Os
traçados cefalométricos mandibulares foram cuidadosamente
superpostos usando estruturas anatômicas delgadas da maxila.
Os traçados dos primeiros molares esquerdo e direito foram
proporcionais. O plano oclusal funcional inicial na mandíbula
serviu como o eixo x. O eixo y foi uma linha perpendicular
desenhada do ponto de interseção da borda anterior do ramo
com o plano oclusal. C1 e C2 foram os pontos mais distais da
coroa do primeiro molar inferior antes do tratamento e após a

Fig. 24-3 A, Miniplacas do tipo T. B, Implantação das miniplacas no corpo da mandíbula e C,

Biomecânica do SAE para o movimento distal dos dentes posteriores inferiores.

Fig. 24-4 A, Planos e marcos para determinação do movimento distal do primeiro molar inferior.
B, Radiografia cefalométrica lateral com abertura máxima de boca.
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento
remoção dos bráquetes, respectivamente. Da mesma forma, R1
e R2 foram os pontos mais distais da raiz do primeiro molar
inferior antes do tratamento e após a retirada dos bráquetes,
respectivamente. O eixo x de cada marco e a quantidade de
deslocamento posterior da coroa (C1-C2) e da raiz (R1-R2)
foram mensurados. Os tipos de distalização dos molares inferio­
res foram avaliados seguindo os mesmos métodos usados para
os molares superiores.
Novamente, o teste de coeficiente de correlação de Pearson
foi aplicado para avaliar as relações entre a quantidade de movi­
mento distal aos níveis coronários e radiculares e a diferença da
quantidade prevista de movimento da coroa.
RESULTADOS
Quantidade e Tipo de Distalização do Molar
A Figura 24-5 é um diagrama de dispersão do movimento distal
das coroas e raízes dos primeiros molares superiores de todos
os pacientes estudados. Ele mostra a relação entre o desloca­
mento posterior das coroas e raízes dos primeiros molares supe­
riores individualmente. A quantidade média de distalização aos
níveis coronários e radiculares foi de 3,8 mm e 3,2 mm, respec­
tivamente. O coeficiente de correlação entre a distalização da
coroa e raiz foi de 0,78 mm indicando que os movimentos coro­
nários e radiculares foram significativamente correlatos. O
molar superior tendeu a mostrar praticamente translação do
corpo, com leve inclinação distal.
A Figura 24-6 mostra um diagrama de dispersão da distaliza­
ção das coroas e raízes dos primeiros molares inferiores. A quan­
tidade média de distalização aos níveis coronários e radiculares foi
de 3,4 mm e 1,8 mm, respectivamente. O coeficiente de correlação
entre a distalização da coroa e raiz também foi significativo.
305
Embora os movimentos coronários e radiculares tenham
sido significativamente correlatos na distalização dos molares
inferiores, o molar inferior tendeu a mostrar mais inclinação
distal do que o molar superior.
Previsibilidade da Distalização do Molar
A distalização dos molares superiores e inferiores em todos os
indivíduos foi realizada em concordância com os objetivos indi­
vidualizados do tratamento estabelecidos antes do tratamento
com o SAE. Em outras palavras, a quantidade de distalização
dos molares superiores e inferiores foi prevista com base nos
objetivos do tratamento de cada paciente.
A Figura 24-7 mostra a relação entre a quantidade prevista
de distalização da coroa e a quantidade real de distalização da
coroa do primeiro molar superior. A quantidade média da dis­
talização prevista da coroa e a distalização real da coroa foi de
3,6 mm e 3,8 mm, respectivamente. O coeficiente de correlação
foi de 0,72 e estatisticamente significativo.
A Figura 24-8 mostra a diferença entre as quantidades prevista
e real de distalização da coroa dos primeiros molares inferiores.
A quantidade média do objetivo do tratamento e a distalização
real da coroa foi de 3,2 mm e 3,4 mm, respectivamente. O coefi­
ciente de correlação foi de 0,64, também significativo.
De maneira geral, a distalização do primeiro molar superior
foi mais previsível do que a do primeiro molar inferior.
Relação entre Idade do Paciente e Distalização
dos Molares
A média de idade dos pacientes ao início do tratamento para os
molares superiores e inferiores foi de 23 anos e 11 meses e 23 anos
Fig. 24-5 Razão de distalização coroa/raiz do
primeiro molar superior. r, Coeficiente de correlação.
306 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 24-6 Razão de distalização coroa/raiz do

primeiro molar inferior. r, Coeficiente de correlação.

Fig. 24-7 Diferença entre a distalização da

coroa prevista e real do primeiro molar superior. r,
Coeficiente de correlação.

e 10 meses, respectivamente. Portanto, os pacientes foram sim­ A Figura 24-9 mostra a relação entre a quantidade de
plesmente divididos em dois grupos de faixa etária: aqueles mais movimento distal das coroas dos primeiros molares superio­
jovens que 24 anos (“grupo mais jovem”) e aqueles mais velhos res e a idade dos indivíduos. A quantidade média de distali­
que 24 anos (“grupo mais velho”). zação no primeiro molar superior foi de 4,1 mm no grupo
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento 307

Fig. 24-8 Diferença entre a distalização da

coroa prevista e real do primeiro molar inferior.
r, Coeficiente de correlação.

Fig. 24-9 Relação entre a quantidade de distalização da coroa do primeiro molar superior e idade
dos pacientes. NS, Não significativo.
308 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
mais jovem e 3,4 mm no grupo mais velho. Não houve diferen­
­ça estatística entre os grupos mais jovem e o mais velho.
A Figura 24-10 mostra a relação entre a quantidade de
movimento distal das coroas dos primeiros molares inferio­
res e a idade dos indivíduos. Nenhuma diferença estatística
foi encontrada na quantidade de movimento distal dos
primeiros molares inferiores entre os grupos mais jovem e
mais velho.
Independentemente das variações de idade e sítio de extra­
ção, os primeiros molares superiores e inferiores puderam ser
distalizados em concordância com os objetivos individualizados
do tratamento com a biomecânica do SAE.
Razão do Objetivo Atingido entre os Grupos mais
Jovem e mais Velho
A Figura 24-11 mostra a relação entre a razão do objetivo
atingido da distalização da coroa do primeiro molar superior e
idade dos pacientes. A razão atingida nos grupos mais jovem
e mais velho foi de 77,7% e 80,3%, respectivamente. Não houve
diferença estatística entre os dois grupos.
A Figura 24-12 mostra os resultados para a quantidade de
distalização dos primeiros molares inferiores. A razão do obje­
tivo atingido nos grupos mais jovem e mais velho foi de 71,6%
e 77,9%, respectivamente. Nenhuma diferença significativa foi
observada entre os grupos mais jovem e mais velho.
Fig. 24-10 Relação entre a quantidade de distalização da coroa do primeiro molar inferior e idade
dos pacientes. NS, Não significativo.
RELATOS DE CASO: DISTALIZAÇÃO SUPERIOR
E INFERIOR COM SISTEMA DE ANCORAGEM
ESQUELÉTICA
É difícil corrigir o apinhamento anterior em pacientes adultos
sem a extração dos pré-molares na ortodontia tradicional, espe­
cialmente nos pacientes com apinhamento anterior em ambas
arcadas superior e inferior. No entanto, após o desenvolvimento
do sistema de ancoragem esquelética, tornou-se possível movi­
mentar distalmente os molares superiores e inferiores ao mesmo
tempo. Três pacientes que se submeteram à distalização simul­
tânea dos dentes posteriores superiores e inferiores com a apli­
cação do SAE são descritos a seguir.
Caso 1
Uma mulher de 22 anos de idade apresentou-se na consulta
inicial com queixas de apinhamento anterior nas arcadas
superior e inferior (Fig. 24-13, A-F). Embora ela não tivesse
problemas esqueléticos, alguns problemas dentários foram
observados, incluindo apinhamento anterior moderado, re­­
troinclinação dos incisivos superiores e inferiores, linguo­
versão do dente 12 e um desvio da linha média dentária.
De acordo com os objetivos do tratamento, traçado cefalo­
métrico predictivo e enceramento progressivo, era necessário
distalizar os molares superiores e inferiores cerca de 4,0 mm
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento 309

Fig. 24-11 Relação entre a razão obtida do objetivo de distalização da coroa do primeiro molar
superior e idade dos pacientes. NS, Não significativo.

Fig. 24-12 Relação entre a razão obtida do objetivo de distalização da coroa do primeiro molar
inferior e idade dos pacientes. NS, Não significativo.
310 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 24-13 Caso 1. Tratamento sem extração de apinhamento anterior bimaxilar com o SAE.
A a F, Fotografias faciais iniciais (A e B), radiografia cefalométrica (C) e fotografias intrabucaiss (D-
F). G a J, Objetivo do tratamento (G) e biomecânica do SAE em posição (H-J).
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento 311

Fig. 24-13 (Continuação) K a N, Progresso do tratamento: início do tratamento (K), cinco

meses (L), sete meses (M) e 12 meses (N). O a T, Fotografias faciais após a retirada dos bráquetes
(O e P), radiografia cefalométrica (Q) e fotografias intrabucaiss (R-T).
Continua
312 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 24-13 (Continuação) U, Superposições cefalométricas.
e 3,0 mm, respectivamente, para obter uma relação interin­
cisal adequada sem extração dos pré-molares (Fig. 24-13,
G).
Após obtenção de espaços para distalização dos molares
superiores e inferiores através da extração dos terceiros molares,
o tratamento ortodôntico através da colagem de sistema de
múltiplos bráquetes e SAE foi iniciado. Duas miniplacas do
tipo Y e duas miniplacas do tipo L foram temporariamente
fixadas nos pilares zigomáticos e no corpo mandibular, respec­
tivamente (Fig. 24-13, H-J). Com a aplicação do SAE, os pro­
blemas dentários foram resolvidos com sucesso em cerca de 12
meses (tempo total do tratamento) (Fig. 24-13, K-N). De
acordo com as superposições cefalométricas, ambos os molares
superiores e inferiores mostraram movimento de corpo e os
objetivos do tratamento foram alcançados com precisão
(Fig. 24-13, O-U).
Caso 2
Uma mulher de 21 anos de idade apresentou-se, primeiro, com
dor na articulação temporomandibular (ATM) e apinhamento
anterior nas arcadas superiores e inferiores. Seus problemas
ortodônticos era um perfil esquelético suave de Classe II,
­distúrbios da ATM (desarranjo interno), uma discrepância de
oclusão cêntrica-relação cêntrica (OC-RC), oclusão dentária
classe II, apinhamento anterior moderado, linha média dentária
desviada e tendência à mordida aberta (Fig. 24-14, A-F). De
acordo com o objetivo individualizado do tratamento, a quan­
tidade prevista de distalização do molar era de 4,5 mm na maxila
e 3,0 mm na mandíbula bilateralmente (Fig. 24-14, G).
Como resultado, todos os terceiros molares foram extraídos
antes do tratamento ortodôntico para obtenção de espaço para
distalização dos molares. Subsequentemente, quatro miniplacas
foram implantadas nos pilares zigomáticos e corpo da mandíbula
(Fig. 24-14, H-J). Usando a mecânica de distalização do SAE, a
maioria dos problemas ortodônticos foi significativamente cor­
rigida em cerca de 15 meses sem extração dos pré-molares (Fig.
24-14, K-N). Os objetivos do tratamento foram previsivelmente
atingidos e a maioria dos seus problemas ortodônticos com­
plexos foi corrigida com sucesso com a aplicação da biomecânica
do SAE (Fig. 24-14, O-T). De acordo com as superposições
cefalométricas, ambos os molares superiores e inferiores mostr­
aram translação (Fig. 24-14, U).
Caso 3
Uma mulher de 24 anos de idade foi inicialmente consultada com
queixa de apinhamento anterior. Os seguintes problemas com­
plexos foram observados ao exame inicial: relação esquelética dos
maxilares Classe II, altura facial inferior excessiva, distúrbios da
ATM (suspeita de osteoartrite), oclusão dentária Classe II, api­
nhamento anterior grave e linha média dentária superior desvi­
ada (Fig. 24-15, A-F). A análise das arcadas dentárias revelou uma
deficiência de espaço de 12,0 mm e 8,0 mm nas arcadas superior
e inferiores, respectivamente (Fig. 24-15, G).
Em outras palavras, a distalização de 6 mm na maxila e 4 mm
na mandíbula era necessária para uma abordagem de trata­
mento sem extração. Do ponto de vista anatômico, parecia
provável atingir os objetivos do tratamento com a distalização
dos molares superiores e inferiores para os espaços da extração
dos terceiros molares. No entanto, os autores ofereceram à
paciente duas opções de tratamento: a extração tradicional dos
quatro pré-molares ou a distalização dos dentes posteriores
superiores e inferiores; ela escolheu a última. Como mostrado
nos casos anteriores, quatro miniplacas foram temporariamente
implantadas e usadas como ancoragem absoluta para a distali­
zação simultânea dos molares (Fig. 24-15, H-J).
A Figura 24-15, K a N, mostra o progresso do seu tratamento.
Seus problemas ortodônticos complexos foram significativa­
mente melhorados após cerca de 23 meses de tratamento (Fig.
24-15, O-T). A Figura 24-15, U, mostra as alterações cefalomé­
tricas durante o tratamento com o SAE. Com a aplicação da
distalização e a biomecânica da intrusão, seu objetivo do trata­
mento foi atingido com sucesso sem projeção dos incisivos ou
aumento da altura facial inferior.
INDICAÇÕES PARA DISTALIZAÇÃO DOS
MOLARES
Numerosas modalidades mecânicas extrabucais e intrabucais
foram propostas para distalização dos molares superiores.
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento 313

Fig. 24-14 Caso 2. Tratamento sem extração de apinhamento anterior bimaxilar com o SAE.
A a F, Fotografias faciais iniciais (A e B), radiografia cefalométrica (C) e fotografias intrabucais (D-
F). G a J, Objetivo do tratamento (G) e biomecânica do SAE em posição (H-J). Continua
314 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 24-14 (Continuação) K a N, Progresso do tratamento: início do tratamento (K), três

meses (L), seis meses (M) e nove meses (N). O a T, Fotografias faciais após a retirada dos bráquetes
(O e P), radiografia cefalométrica (Q) e fotografias intrabucais (R-T).
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento
Fig. 24-14 (Continuação) U, Superposições cefalométricas.
Contudo, somente poucos dispositivos foram relatados para os
molares inferiores, os quais são mais difíceis de distalizar do
que os superiores. No entanto, como mostrado nos relatos de
caso, o SAE permitiu que os autores distalizassem os molares
superiores e inferiores simultaneamente. Por essa razão, a
terapia da não extração usando a biomecânica de distalização
do SAE pode resolver vários tipos de maloclusão, incluindo
maloclusões de Classe II ou Classe III com ou sem dentição
assimétrica e qua­lquer maloclusão caracterizada por apinha­
mento na dentição.
A mordida aberta era uma contraindicação para os disposi­
tivos prévios de distalização intrabucal devido à tendência em
aumentar a altura facial inferior e agravar a mordida aberta após
a distalização dos molares. Em contraste, a mordida aberta pode
não ser uma contraindicação para o tratamento com o SAE, pois
agora é possível intruir os molares simultaneamente durante a
distalização dos molares.39-45 Além disso, 11 dos 54 indivíduos
no estudo eram pacientes com mordida aberta anterior. Além
disso, pacientes cirúrgicos que necessitavam de descompensa­
ção dos incisivos superiores ou inferiores também eram candi­
datos para distalização dos molares com a biomecânica do
SAE.
315
MOMENTO DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES
Os principais candidatos para os dispositivos de distalização
intrabucais previamente relatados eram pacientes adolescentes
em crescimento, pois se acreditava que o movimento distal dos
primeiros molares era mais fácil de ser atingido antes da erupção
dos segundos molares. Todavia, tal abordagem ocasionalmente
resulta no apinhamento posterior, finalmente causando um dis­
túrbio no estabelecimento do suporte posterior nos segundos
molares, erupção ectópica dos terceiros molares e reabsorção
radicular dos segundos molares seguida da erupção dos ter­
ceiros molares. Portanto, o SAE tem sido utilizado nos pacientes
adultos, levando em consideração a localização e espaço dos
terceiros molares.
Usualmente, se recomenda a extração dos terceiros molares
imediatamente antes da distalização dos primeiros molares com
o SAE. Contudo, para pacientes com outros problemas den­
tários nos segundos molares, tais como cáries, problemas
endodônticos/protéticos, erupção ectópica (erupção em uma
posição incomum) ou extração muito difícil do terceiro molar,
os segundos molares são extraídos ao invés dos terceiros molares.
Além disso, embora a idade dos indivíduos neste estudo variou
de 15 a 46 anos, os objetivos individualizados do tratamento
foram alcançados na maioria dos pacientes independente da
idade. Portanto, a mecânica de distalização dos molares superio­
res e inferiores com o SAE pode ser usada em uma ampla faixa
etária, incluindo adultos.
VANTAGENS BIOMECÂNICAS DA
DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES COM SISTEMA
DE ANCORAGEM ESQUELÉTICA
Um método de dois estágios foi tipicamente usado para dis­
talizar os molares com dispositivos de distalização intrabucais,
como relatado, especialmente na maxila. Os primeiros molares
foram movimentados distalmente no primeiro estágio. Contudo,
a perda de ancoragem — movimento mesial dos pré-molares e
projeção dos incisivos — geralmente ocorreu como efeito colate­
­ral durante a distalização dos molares, embora um suporte de
ancoragem suficiente tenha sido fornecido pelos segundos pré-
-molares. No segundo estágio, pré-molares, caninos e incisivos
foram sequencialmente retraídos após o reforço da ancoragem
dos molares previamente distalizados no primeiro estágio.
Embora seja importante determinar a quantidade de distali­
zação dos primeiros molares e perda de ancoragem no primeiro
estágio, uma preocupação mais importante é a perda de ancora­
gem dos molares distalizados durante o segundo estágio. Infeliz­
mente, este problema não foi discutido com seriedade nos
relatos prévios. O progresso da distalização dos molares com o
SAE é completamente diferente dos métodos prévios. Os molares
distalizados não são nunca necessários como parte de ancora­
gem durante a retração dos pré-molares e dos dentes anteriores,
pois a força ortodôntica pode ser diretamente aplicada a partir
das miniplacas. Por essa razão, usando a biomecânica do SAE,
é possível realizar o movimento em massa dos dentes posterio­
res e da dentição anterior em conjunto, ao invés de uma abor­
dagem em dois estágios. Isto ajuda a economizar um tempo
316 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 24-15 Caso 2. Tratamento sem extração de apinhamento anterior bimaxilar com o SAE.
A a F, Fotografias faciais iniciais (A e B), radiografia cefalométrica (C) e fotografias intrabucais (D-
F). G a J, Objetivo do tratamento (G) e biomecânica do SAE em posição (H-J).
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento 317

Fig. 24-15 (Continuação) K a N, Progresso do tratamento: início do tratamento (K), seis meses
(L), nove meses (M) e 15 meses (N). O a T, Fotografias faciais após a retirada dos bráquetes (O e P),
radiografia cefalométrica (Q) e fotografias intrabucais (R-T).
Continua
318 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 24-15 (Continuação) U, Superposições cefalométricas.
considerável de tratamento e é, portanto, uma vantagem dis­
tinta da biomecânica do SAE quando comparada aos métodos
e técnicas prévios.
Quantidade de Distalização dos Molares
Como os resultados deste estudo mostraram, a média de distali­
zação dos molares superiores e inferiores foi de 3,8 mm e
3,4 mm, respectivamente. Isto sugere que pode ser possível cor­
rigir uma deficiência de espaço no arco de aproximadamente
7 mm sem a necessidade de extração dos pré-molares. Em outras
palavras, a biomecânica do SAE expandiu significativamente a
amplitude de tratamento sem extração.
Ao mesmo tempo, é importante compreender que a “quan­
tidade” da distalização dos molares não necessariamente sig­
nifica a quantidade máxima de distalização dos molares em cada
indivíduo. Questões sobre a extensão da distalização dos molares
superiores e inferiores com a biomecânica do SAE não possuem
uma resposta “correta”, em parte porque sempre que a
biomecânica do SAE é considerada, os objetivos individualiza­
dos do tratamento devem ser estabelecidos em primeiro lugar.
É essencial determinar os limites posteriores do osso alveolar
de um ponto de vista ortodôntico, anatômico ou periodontal.
Por exemplo, a localização dos terceiros molares inferiores deve
ser um indicador útil no julgamento do limite posterior do osso
alveolar nas dentições superiores e inferiores. Atualmente, a
tomografia computadorizada cone-beam tornou-se uma fer­
ramenta útil para determinar os limites posteriores do osso
alveolar.
Tipo de Distalização dos Molares
O tipo de distalização dos molares com o SAE pode ser tanto
ou um movimento translatório ou de inclinação. Os resultados
deste estudo mostram diferenças entre o tipo de distalização
nos molares superiores e inferiores. O molar superior apresen­
tou praticamente uma translação distal, enquanto que o molar
inferior tendeu a mostrar inclinação durante o movimento
distal. Os autores acreditam que como o percentual de malo­
clusão Classe III é relativamente alto nos indivíduos que neces­
sitam de distalização dos molares inferiores, o plano oclusal
mandibular deve ser rotacionado numa direção anti-horária.
Consequentemente, os molares inferiores podem mostrar um
movimento distal com inclinação.
Não foi fácil prevenir a inclinação distal completamente
com o tratamento com o SAE, mas foi mais fácil remover a
inclinação distal dos molares durante o tratamento com múl­
tiplos bráquetes, considerando a localização do centro de
resistência. De maneira geral, em concordância com os objeti­
vos individualizados do tratamento, é possível controlar o tipo
de distalização dos molares com a aplicação da biomecânica
apropriada do SAE.
Previsibilidade da Distalização dos Molares
Embora estratégias orientadas pelos objetivos sejam essenciais
na ortodontia contemporânea,46,47 nenhum relato prévio men­
cionou os objetivos do tratamento para distalização dos molares
superiores e inferiores. Neste estudo, os objetivos individualiza­
dos do tratamento para distalização dos molares, posições dos
incisivos e perfis de tecido mole foram estabelecidos em todos
os indivíduos antes do tratamento com o SAE. Além disso, o
tratamento com o SAE foi iniciado após uma avaliação cuida­
dosa dos objetivos tridimensionais do tratamento usando ence­
ramento progressivo. Consequentemente, a quantidade prevista
da distalização da coroa do primeiro molar superior e inferior
foi de 3,6 mm e 3,2 mm, respectivamente, e foi significativa­
mente correlacionada com a quantidade real de distalização.
Portanto, a biomecânica do tratamento com o SAE para distali­
zação dos molares superiores e inferiores parece ser um tanto
previsível.
CONCLUSÃO
O sistema de ancoragem esquelética é uma modalidade viável
para distalização dos molares superiores e inferiores, pois
utiliza unidades de ancoragem estáveis e confiáveis. Ele permite
não somente a distalização única do molar, mas também o
movimento em massa dos dentes posteriores superiores e infe­
riores, necessitando apenas de uma pequena cirurgia para
Capítulo 24   Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento
colocar as miniplacas no pilar zigomático ou corpo da man­
díbula. Portanto, esta nova técnica não cooperadora para
adultos é particularmente útil para corrigir as maloclusões
Classe II e Classe III com ou sem dentição assimétrica, descom­
pensação para pacientes cirúrgicos e outras maloclusões carac­
terizadas por apinhamento anterior. A biomecânica do SAE
deve ser avaliada como uma modalidade indispensável na orto­
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C ap í t u lo
25
Biomecânica do
Movimento Dentário
Rápido através da
Distração Osteogênica
Dentoalveolar
Haluk İşeri, Gökmen Kurt e Reha Kişnişci
A
maioria dos casos ortodônticos apresenta uma falta de
espaço e algum apinhamento. Embora o tratamento
sem extração tenha se tornado popular na última
década, muitos pacientes ainda necessitam de terapia baseada
na extração dentária.
A primeira fase do tratamento nos casos de extração de pré-
-molar é a distalização dos caninos. Usando técnicas ortodônticas
convencionais, o movimento dentário biológico pode ser obtido
numa taxa limitada.1,2 A fase de retração do canino usualmente
dura cerca de seis a oito meses. Além disso, mecanismos de
ancoragem extrabucal ou intrabucal são necessários para manter
o espaço obtido seguro durante a distalização do canino, espe­
cialmente quando é necessária ancoragem máxima ou mo­derada.
Portanto, sob condições normais, o tratamento convencional
com dispositivos fixos é provável de durar cerca de 20 a 24 meses.
Infelizmente, a duração do tratamento ortodôntico é a principal
queixa dos pacientes, espacialmente dos adultos e dos adultos
jovens.
Muitas tentativas foram realizadas para encurtar o tempo do
movimento dentário ortodôntico e do tratamento ortodôntico
total. Em 1959, Köle3 relatou uma técnica que combinava orto­
dontia com cirurgia de “corticotomia” para aumentar a taxa do
movimento dentário ortodôntico.4-7 Em 1980, Davidovitch et
al.8,9 estudaram como a taxa do movimento dentário e dos
níveis de nucleotídeos cíclicos periodontais poderiam ser
aumentados pela combinação de força e correntes elétricas. Em
1998, Liou e Huang10 introduziram a técnica da distração do
ligamento periodontal para o movimento dentário rápido.
Em 1999, İşeri e Kişnişci introduziram uma técnica denomi­
nada distração dentoalveolar (DDA), a qual obtém um rápido
movimento dentário usando os princípios da distração
osteogênica.11-14 Este capítulo apresenta os princípios biológi­
cos associados, a descrição detalhada da técnica da DDA, os
dados sobre os efeitos da DDA nas estruturas dentofaciais, e
os relatos de casos.
Princípios Biológicos Da
Distração Osteogênica
Distração osteogênica (DO) é um processo biológico envolvendo
a formação de novo osso entre as superfícies dos segmentos
ósseos que são gradualmente separadas por um aumento na
tração. A tração gera tensão que estimula a formação de osso
paralela ao vetor da distração. Especificamente, este processo é
iniciado quando as forças da distração são aplicadas ao calo
tecidual que conecta os segmentos ósseos divididos e continua
enquanto estes tecidos são estirados. A DO inicia com o desen­
volvimento de um calo reparador. O calo é colocado sob tensão
por estiramento, o que gera novo osso. A DO consiste nos
seguintes quatro períodos sequenciais:
1. Osteotomia (ou “corticotomia”) significa fraturar o osso em
dois segmentos. Ela deve ser perpendicular à direção da
distração.
2. Latência é o período desde a divisão óssea até o início da
tração (usualmente 5-7 dias) e é o tempo necessário para a
formação do calo.
3. Distração é o período quando a tração gradual é aplicada e
novo osso, ou distração regenerada, é formado. A DO possui
o benefício de simultaneamente aumentar o comprimento
ósseo e o volume dos tecidos moles circunjacentes.
4. Consolidação é o período que permite a cicatrização e matu­
ração e a corticalização do regenerado após as forças de
tração serem descontinuadas.
Em 1988, Ilizarov15 introduziu dois princípios biológicos da
distração osteogênica, conhecidos como os efeitos de Ilizarov:
(1) o efeito do estresse de tensão na gênese e crescimento dos
321
322 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

tecidos e (2) a influência do suprimento sanguíneo e da carga retrusão mandibular excessiva. Guerrero19 (1990) e McCarthy
na forma dos ossos e articulações. et al.20 (1992) utilizaram a DO em mandíbula humana. Em 1999,
O primeiro princípio de Ilizarov postula que a tração gradual a distração dentoalveolar (DDA) para o rápido movimento den­
cria um estresse que pode estimular e manter a regeneração dos tário foi descrita e usada por İşeri et al..11-13 Desde então, a DO
tecidos vivos. O osso recém-formado rapidamente se remodela tem sido aplicada a vários ossos do esqueleto craniofacial.
para obedecer a estrutura natural do osso.
O segundo princípio de Ilizarov teoriza que a forma e a
Rápido Movimento Dentário Através Da
massa dos ossos e articulações dependem da interação entre
Distração Osteogênica Dentoalveolar
a carga mecânica e o suprimento sanguíneo. O suprimento san­
guíneo e a carga mecânica possuem uma influência significativa
Desenho do Aparelho
na forma e na massa do osso resultante. Se o suprimento san­
guíneo for inadequado para suportar a carga mecânica normal Um dispositivo de distração intrabucal customizado, rígido e
e aumentada, o osso pode não responder favoravelmente, dento-suportado foi confeccionado e usado nos pacientes de
levando a alterações degenerativas. Em contraste, se o supri­ DDA (Fig. 25-1). O dispositivo é feito de aço inoxidável com um
mento sanguíneo for adequado para sustentar o aumento da parafuso de distração, duas barras-guia e um aparato especial
carga mecânica, o osso demonstrará alterações hipertróficas para ativar o distrator, através do giro horário do parafuso.
compensatórias. Os caninos e os primeiros molares são bandados com uma
Os princípios da DO são os seguintes: banda de 0,06 × 1,80 polegada (0,15 × 4,55 mm) e é realizada
1. Preservação dos tecidos osteogênicos. Isto é necessário durante uma moldagem com as bandas colocadas nos dentes (Fig. 25-2,
a osteotomia, e o periósteo, osso medular e a artéria nutrien­ A e B). O distrator é, então, soldado ao canino e ao primeiro
te são igualmente importantes para a formação do novo molar no modelo de gesso. A localização bucal e angulação do
osso. distrator são ajustadas de acordo com a posição do canino (Fig.
2. Direção da distração. O regenerado dentro do espaço da dis­ 25-2, C). Para minimizar a inclinação, o distrator é posicionado
tração sempre é formado ao longo do eixo da tração o mais alto possível bucalmente (Fig. 25-2, D).
aplicada.
3. Taxa e ritmo. A distração bem-sucedida depende da taxa e
Técnica Cirúrgica
do ritmo da força de distração aplicada. A taxa ótima de
distração é de 1 mm por dia. Ritmos mais frequentes A cirurgia é realizada em ambiente ambulatorial, com o paciente
de distração levam a uma formação regenerativa mais sob anestesia local, algumas vezes, complementada com sedação
favorável e causa menos problemas nos tecidos moles. Se a com óxido nitroso. Uma incisão mucosa horizontal de 2 a 2,5 cm
taxa de distração for menor que 0,5 mm por dia, o osso pode de comprimento é feita paralela à margem gengival do canino
consolidar-se prematuramente. Se a taxa de distração for e do pré-molar além da profundidade do vestíbulo (Fig. 25-3).
maior que 1,5 mm por dia, pode ocorrer isquemia local na No aspecto medial do dente canino que sofrerá distração
interzona, ossificação atrasada ou pseudoartrose. posteriormente, múltiplos furos corticais são feitos no osso
A distração osteogênica foi usada desde 1905 por Codivilla16 alveolar entre o canino e o incisivo lateral com uma broca
e, posteriormente, popularizada pelos estudos clínicos e de pes­
quisa de Ilizarov15 na Rússia. A DO tem sido usada principal­
mente no campo da ortodontia. De fato, o conceito de Ilizarov
de alongamento dos ossos longos pela DO e sua aplicação ao
esqueleto craniofacial abriu um novo capítulo no tratamento
das anomalias craniofaciais e várias maloclusões.
O primeiro relato demonstrando a aplicação dos princípios
de Ilizarov à mandíbula de um cão foi publicado por Snyder
et al.17 em 1973. Neste estudo experimental, o dispositivo foi
ativado numa taxa de 1 mm por dia durante 14 dias após um
período de latência de sete dias. O restabelecimento do córtex
mandibular e do canal medular no espaço da distração foi
observado após seis semanas de fixação. Em 1977, Michieli e
Miotti18 demonstraram a aplicação do alongamento mandibu­
lar intrabucal utilizando os princípios de Ilizarov e o protocolo
de distração sem dano à mandíbula. O alongamento do corpo
Fig. 25-1 Dispositivo (distrator) de distração dentoalveolar
mandibular em dois cães foi obtido com uma técnica que
(DDA). Este dispositivo intrabucal customizado, rígido e dento-
envolvia osteotomias e o uso de um aparelho ortodôntico con­ suportado é confeccionado para DDA e para o rápido movimento
vencional sem qualquer dano ao nervo mandibular e sem alte­ dentário. Este dispositivo de aço inoxidável possui um parafuso de
rações distintas às fibras nervosas. distração e duas barras-guia. O paciente ou responsável gira o para­
Portanto, a técnica da DO é proposta para uso de correção de fuso no sentido horário com um aparato especial para o rápido
grandes discrepâncias de comprimento em pacientes com movimento dentário.
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido 323

Fig. 25-2 Fabricação do dispositivo de DDA. A e B, Vistas intrabucais das bandas fabricadas do
molar e do canino. C, Distrator customizado é posicionado usando os princípios biomecânicos do
movimento dentário e, então, soldado às bandas no modelo de gesso. D, Distrator é cimentado no
canino e no primeiro molar imediatamente após a cirurgia.

Fig. 25-3 A e B, Procedimento de dis­

tração dentoalveolar. O primeiro pré-molar
foi extraído. As interferências ósseas no
alvéolo da extração foram eliminadas.
Osteótomos foram usados para mobilizar
completamente o segmento alveolar, incluin­
do o dente (C, canino; Ext, extração).

carbide pequena e redonda (Fig. 25-4, A e B). O mesmo pro­
cedimento é executado no aspecto distal do canino, próximo à
área de extração. Subsequentemente, os furos ao redor da raiz
do canino são conectados por uma broca fina de fissura cilín­
drica (Fig. 25-4, C).
A osteotomia curva-se apicalmente numa distância de
3-5 mm do ápice. Os osteótomos finos são, então, avançados em
direção coronal. O primeiro pré-molar é extraído neste estágio,
e o osso vestibular é removido entre o corte ósseo contornado
na região distal do canino anteriormente e o segundo pré-molar
posteriormente utilizando uma broca redonda grande. Osteó­
tomos grandes de tamanhos apropriados são, então, usados para
mobilizar completamente o segmento alveolar, incluindo o
canino, através da fratura do osso esponjoso ao redor da sua
raiz da cortical lingual ou palatina (Fig. 25-3). O osso bucal e
apical através do alvéolo da extração e interferências ósseas no
aspecto bucal que possam ser encontradas durante o processo
de distração são eliminados ou desgastados entre o canino e o
segundo pré-molar, preservando as lâminas corticais palatinas
ou linguais. Embora a lâmina palatina seja preservada, o osso
apical próximo à parede sinusal é removido, deixando a mem­
brana do seio intacta para evitar interferências durante o pro­
cesso ativo da distração (Fig. 25-4, C). Então, osteótomos ao
longo do aspecto anterior do canino são usados para dividir o
324 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 25-4 A, Vista intrabucal do sítio

cirúrgico da DDA. B, Múltiplos furos cor­
ticais são feitos no osso alveolar com uma
broca carbide pequena e redonda. C, Vista da
osteotomia do osso cortical e do alvéolo da
extração do primeiro pré-molar. D, Distrator
é cimentado imediatamente após a cirurgia
e o segmento dentoalveolar, incluindo o
dente, é usado como disco de transporte para
carregar o canino superior posteriormente.

osso circunjacente ao redor da sua raiz da cortical palatina ou

lingual e dos dentes adjacentes. O segmento dentoalveolar
transalveolar que inclui o canino também inclui a cortical bucal
e palatina e o osso esponjoso subjacente que envelopa a raiz do
canino, deixando uma lâmina cortical lingual ou palatina intacta
e o osso ao redor do ápice do canino (Fig. 25-4, C).
Finalmente, o dispositivo da DDA é cimentado ao canino e
ao primeiro molar (Fig. 25-4, D). Para certificar que o segmento
de transporte foi completamente mobilizado, o segmento alveo­
lar que carrega o canino deve ter sido completamente mobili­
zado no transoperatório, e o dispositivo ativado diversos
milímetros e retornado a sua posição original. A incisão é
fechada com fio absorvível e antibiótico e antiinflamatório não
esteroidal são prescritos por um período de cinco dias.
O procedimento cirúrgico dura aproximadamente 30 min­u­
tos para cada canino. Os pacientes são instruídos para inter­
romper a escovação dentária para evitar trauma ao redor do Fig. 25-5 A a D, Movimento rápido do canino usando os princí­
sítio cirúrgico por um período de três dias. Um enxaguatório pios da distração osteogênica (DO), através do movimento gradual
de gluconato de clorexidina a 0,2% (Klorhex®, Drogsan, Ankara, do segmento ósseo vascularizado (disco de transporte) previamente
Turquia) é prescrito duas vezes ao dia durante o período da separado do segmento ósseo residual (osteossíntese bifocal). O seg­
mento dentoalveolar transportado, incluindo o canino, também
distração.12,13
inclui a cortical bucal e o osso esponjoso subjacente que envelopa
a raiz do canino, deixando a lâmina cortical palatina ou lingual
Protocolo da Distração intactas e o osso ao redor do ápice do canino.

A distração é iniciada três dias após a cirurgia. O distrator é
ativado duas vezes ao dia, de manhã e à noite, num total de
0,8 mm por dia. A DDA é baseada no movimento do osso
alveolar como um “disco de transporte” que inclui o dente
canino (Fig. 25-5). Este tipo de distração é denominado como
uma modificação da osteossíntese bifocal e consiste de um movi­
mento gradual de um segmento ósseo vascularizado (disco de
transporte) previamente separado do segmento ósseo residual
(Fig. 25-6). Novo osso é formado durante o movimento do
disco de transporte no sítio da distração com fechamento
simultâneo do defeito ósseo. Nos casos do autor, o osso alveolar
foi incluído com o canino.
A distração dentoalveolar é descontinuada quando o canino
é movimentado posteriormente para a posição desejada ou fica
em contato com o segundo pré-molar, se necessário. O disposi­
tivo (distrator) da DDA é, então, removido e o tratamento
ortodôntico com aparelho fixo é imediatamente iniciado pelo
nivelamento de ambos os arcos dentários, especialmente para
se beneficiar da câmara de distração não calcificada para resolver
o apinhamento anterior e também para obter a retração dos
incisivos, se necessária. Ligaduras são colocadas sob o fio do
arco entre o local da distração do canino e do primeiro molar
e mantido por, pelo menos, três meses após o procedimento da
DDA para evitar o movimento mesial do canino.
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido 325

Fig. 25-6 Vistas periapicais do movimento rápido dos caninos superiores em 11 dias usando a
distração dentoalveolar (DDA). As setas pretas representam o movimento do canino no seu osso alveo­
lar circunjacente como um disco de transporte ósseo alveolar, de acordo com os princípios da DO.
326 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Todos os pacientes seguem um programa meticuloso de

higiene oral, iniciado antes e após o procedimento da DDA e
reforçado mensalmente durante a terapia ortodôntica fixa, jun­
tamente com a escovação dentária profissional.

Movimento Dentário Ortodôntico

O movimento dentário ortodôntico é um processo no qual a
aplicação de uma força induz a reabsorção óssea no lado pres­
sionado e aposição óssea no lado da tensão.1,2 Portanto, o movi­
mento dentário convencional resulta de uma cascata biológica
de reabsorção e aposição causada por forças mecânicas. O termo
movimento dentário fisiológico refere-se, em primeiro lugar, à
inclinação do dente no seu alvéolo e, em segundo lugar, a alte­
rações na posição dentária que ocorrem durante e após a
erupção dentária.21
Basicamente, nenhuma diferença significativa existe entre as
reações teciduais observadas no movimento dentário fisiológico
e ortodôntico. Contudo, como os dentes são movimentados
mais rapidamente durante o tratamento, as mudanças teciduais
provocadas pelas forças ortodônticas são mais marcadas e
extensas. Classicamente, a taxa típica do movimento dentário
ortodôntico depende da magnitude e duração da força apli­
cada,1 número e formato das raízes, qualidade da trabécula
óssea, resposta individual e queixa do paciente. Presumivel­
mente, a aplicação da força resultará em hialinização de ambos
fatores anatômico e mecânico.22
O período de hialinização dura geralmente duas a três
semanas.21 A taxa do movimento dentário biológico com força
mecânica ótima é cerca de 1,0 a 1,5 mm em quatro a cinco
semanas.23 Portanto, nos casos de ancoragem máxima com ex­
tração de pré-molar, a fase de distalização do canino usualmente
leva cerca de seis a nove meses, com um tempo médio total de
tratamento de dois anos.

Movimento Dentário Rápido

O movimento dentário rápido usando os princípios da DO
é realizado para encurtar a duração do tratamento ortodôn­
tico. Em 2005, I˙şeri et al..13 publicaram a duração da retra­
ção do canino e os efeitos da DDA nas estruturas dentofaciais.
A amostra estudada consistiu em 20 caninos superiores em
10 indivíduos adultos ou em crescimento (média de idade,
16,53 anos; variando de 13,08-25,67 anos). Os caninos
foram movimentados rapidamente para dentro dos alvéolos
dos primeiros pré-molares extraídos em concordância com
os princípios da DO. O procedimento de distração é com­
pletado em oito a 14 dias, com uma taxa de volta do para­
fuso de 0,8 mm/dia (Fig. 25-7). As retrações totais dos
caninos são obtidas em 10,05 (±2,01) dias (Tabela 25-1).
Isto foi o movimento dentário ortodôntico mais rápido
demonstrado comparado com estudos prévios.10,23 O deslo­
camento distal dos caninos é principalmente uma combina­
ção de inclinação e translação, com uma alteração média na
inclinação do canino de 13,15 (±4,65) graus no final do
período da distração.13
Fig. 25-7 Vistas oclusais do rápido movimento dos caninos
superiores pela DDA. A distração completa dos caninos finalizada
em 11 dias.
Manutenção da Ancoragem Posterior
Nenhuma perda de ancoragem posterior é observada em
nenhum dos casos da DDA. Em 2005, İşeri et al.13 relataram a
perda média de ancoragem sagital e vertical nos dentes molares
como sendo 0,19 ± 0,31 mm e 0,51 ± 0,93 mm, respectivamente,
durante 10 dias de distração rápida dos caninos, a qual foi
estatisticamente insignificante (Tabela 25-2).
Durante o movimento dentário ortodôntico, o tecido
hialinizado vizinho ao dente no lado movimentado deve ser
enfraquecido com reabsorção indireta. Este período geral­
mente dura duas a três semanas;21 novamente, a retração rápida
do canino com a DDA foi obtida em oito a 14 dias, um curto
período para os molares moverem-se mesialmente (Figs. 25-6
e 25-7).
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido 327

Reabsorção Radicular Todos os dentes submetidos aos testes de vitalidade pulpar

(caninos, incisivos, segundos pré-molares, primeiros molares)
As radiografias periapicais dos caninos e primeiros molares e foram limpos e testados nas superfícies bucais.
as radiografias panorâmicas foram tiradas no início e no final Antes do início do tratamento, a vitalidade pulpar foi testada
do procedimento da distração para avaliar as estruturas com um aparelho eletrônico de teste pulpar. Todos os dentes
radiculares. Os escores da reabsorção radicular foram detecta­ reagiram positivamente, exceto por um incisivo central superior
dos de acordo com a escala modificada de Sharpe et al.,24
como se segue:
• S0 = Nenhuma reabsorção radicular
• S1 = Alargamento do espaço do ligamento periodontal (LP) TABELA 25-1
no ápice radicular
• S2 = Apagamento moderado do ápice radicular acima do um
Estudo da Idade e Duração da Distração
terço do comprimento da raiz Dentoalveolar*
• S3 = Apagamento grave do ápice radicular abaixo do um Média DP Mínimo Máximo
terço do comprimento da raiz Idade, início da 16,53 3,76 13,08 25,67
Nenhuma evidência clínica ou radiográfica de complicações distração (anos)
(p. ex., fratura radicular, reabsorção radicular, anquilose, deis­ Duração da 10,05 2,01 8,0 14
cência de tecido mole) foi observada nos pacientes da DDA distração (anos)
(Fig. 25-8).13 Taxa de ativação do 0,8 mm/dia
parafuso

Vitalidade Dentária Extraído de İşeri H, Kişnişci R, Bzeizi N, Tüz H: Am J Orthod

Dentofac Orthop 127:533-541, 2005.
A vitalidade pulpar foi avaliada e registrada com um aparelho *20 caninos em 10 indivíduos.
eletrônico de teste pulpar digital e de teste pulpar térmico.13 DP, Desvio padrão.

TABELA 25-2
Alterações Dentoesqueléticas com Distração Dentoalveolar dos Caninos
Início da Distração (média ± DP) Término da Distração (média ± DP) Diferença (Teste T) (média ± DP)
Medidas Maxilares (graus)
s n ss 77,58 ± 4,08 77,60 ± 4,11 0,05 ± 0,54
NSL/NL 8,90 ± 3,11 9,38 ± 2,45 0,49 ± 1,28
Medidas Mandibulares (graus)
s n sm 73,57 ± 2,31 73,29 ± 2,41 −0,29 ± 0,63
NSL/ML 37,94 ± 5,84 38,61 ± 5,91 0,67 ± 0,80*
Medidas Maxilomandibulares
ss n sm° 4,10 ± 2,43 4,65 ± 2,73 0,54 ± 0,97
n me (mm) 127,00 ± 8,12 128,00 ± 8,15 0,99 ± 0,57†
Sobremordida (mm) 3,19 ± 2,06 2,71 ± 1,64 −0,48 ± 1,20
Sobressaliência (mm) 5,83 ± 4,16 5,50 ± 4,08 −0,34 ± 0,44*
Medidas Dentoalveolares
NSL/ can inc (graus) 93,85 ± 9,82 84,20 ± 5,92 13,15 ± 4,65†
NSL-is (mm) 84,39 ± 3,86 84,68 ± 4,08 0,29 ± 0,62
NSL-ms (mm) 72,63 ± 3,62 73,14 ± 3,77 0,51 ± 0,93
NSLv-is (mm) 101,31 ± 5,40 101,31 ± 5,41 −0,01 ± 1,01
NSLv-ms (mm) 63,01 ± 7,93 62,82 ± 7,91 0,19 ± 0,31

Extraído de İşeri H, Kişnişci R, Bzeizi N, Tüz H: Am J Orthod Dentofac Orthop 127:533-541, 2005.
*p < 0,05.
*p < 0,01.
Pontos e planos de referência: s, sela; n, násio; ss, ponto A; is, margem incisal do incisivo central superior; ms, ponto mais anteroinferior
do primeiro molar superior; sm, ponto B; me, mento; can inc, inclinação do canino, linha desde ponto mais inferior do tubérculo do
canino superior ao ápice radicular do canino superior; NSL, s-n linha que representa a base craniana anterior como um plano de
referência horizontal; NSL-v, plano de referência vertical perpendicular a NSL em s; NL, plano nasal; ML, plano mandibular.
328 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 25-8 Aparência radiográfica do canino superior em avaliação. As alterações no osso alveolar
no lado proximal foram a perda (setas pretas) e ganho (setas brancas) na mineralização. Existe uma
imagem clara de lâmina dura no lado proximal do canino em avaliação com seis e 12 meses (M).
Não existe evidência radiográfica de fratura radicular, reabsorção radicular ou anquilose. (Extraído
de Gürgan C, İşeri H, Kişnişci R: Eur J Orthod 27:324-332, 2005.)

direito de um paciente com terapia endodôntica prévia. Ao
término do procedimento da DDA e durante o tratamento com
aparelho ortodôntico fixo, nenhuma reação confiável ao teste
pulpar foi obtida nos indivíduos estudados. Contudo, todos os
dentes reagiram positivamente na avaliação de seis meses após
o tratamento.
Estado Periodontal
Em 2005, Gürgan et al.14 avaliaram as alterações que ocorreram
nas dimensões gengivais dos dentes caninos após a DDA durante
um período de controle de 12 meses. Antes da cirurgia (pré-­
-DDA), imediatamente após a remoção do dispositivo (pós-
DDA) e, em um, seis e 12 meses pós-DDA, o índice de placa
(IP), o índice gengival (IG), a profundidade de bolsa (PB), e
largura da gengiva queratinizada foram registrados e a largura
da gengiva inserida foi calculada (Fig. 25-9).
Existiram diferenças significativas entre pré-DDA e pós-DDA
das medidas de PB em todos os sítios, com a maior no aspecto
distal. Da mesma forma, as áreas palatinas mostraram diferen­
ças significativas com um, seis e 12 meses de controle compa­
rado com o período pós-DDA. Os lados vestibulares não
mostraram alterações significativas em nenhum momento. A
largura da gengiva queratinizada também não mostrou dife­
rença significativa durante o período de controle; a largura da
gengiva inserida foi significativa somente entre os períodos de
pré-DDA e pós-DDA (p < 0,01). O estado periodontal foi
normal em todos os casos ao término do primeiro ano do trata­
mento ortodôntico após a DDA. Os valores de IP e IG estavam
aumentados após a cirurgia e, então, gradualmente diminuíram
entre os períodos de um, seis e 12 meses. As medidas da PB em
três sítios, outros além do sítio vestibular, estavam aumentadas
pela DDA, mas diminuíram significativamente durante o
período de controle.
Portanto, a técnica da DDA foi considerada um método ino­
vador viável para reduzir o tempo de tratamento ortodôntico
sem efeitos desfavoráveis a longo prazo nos tecidos gengivais.
Tratamento com Aparelho Fixo nos Casos de DDA
Os estágios do tratamento ortodôntico com aparelho fixo para
os pacientes de DDA, foram os seguintes:
1. Término da DDA
2. Colocação de um fio de ligadura de 0,010 polegada entre o
canino e o primeiro molar antes da remoção do distrator
(Figs. 25-6 e 25-7, 11 dias)
3. Início do tratamento com aparelho fixo nos arcos dentários
superior e inferior.
4. Remoção do fio de ligadura de 0,010 polegadae colocação de
um novo fio de ligadura de 0,008 polegada entre o tubo do
primeiro molar e o bráquete do canino
5. Colocação de um arco de níquel-titânio (NiTi) de 0,014
polegada para nivelamento (3-6 semanas)
6. Colocação de um arco de NiTi de 0,016 polegada para nive­
lamento (se necessário, por três semanas)
7. Colocação de um arco de 0,016 × 0,016 polegada com alças
fechadas reversas para retração do canino e controle do
torque (3-4 meses)
8. Colocação de um arco de finalização de 0,017 × 0,025 ou de
0,018 × 0,025 polegada (três meses)
9. Término do tratamento ortodôntico (9-12 meses)
Caso 1
Paciente gênero masculino de 14 anos e seis meses de idade,
Classe II, Divisão 2, apresentou-se com queixa principal de
apinhamento anterior no arco dentário superior e aparência
dentária antiestética no sorriso (Fig. 25-10). Ele tinha uma
relação de molar e canino Classe II com um sobressaliência de
6 mm e 1 mm de acordo com o incisivo central superior direito
e esquerdo, respectivamente. Seu perfil era ligeiramente convexo.
Ao início do tratamento, ele tinha um sobremordida de 4 mm,
e 8 mm e 2,5 mm de apinhamento na maxila e mandíbula,
respectivamente. Seu incisivo lateral superior direito estava
localizado palatinamente e escondido, enquanto que o incisivo
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido 329

TABELA 25-3
Valores Cefalométricos para o Caso 1
Pré-DDA Pós-DDA Fim do Tratamento
Medidas Maxilares (graus)
s n ss 82,75 83,41 81,76
NSL/NL 11,24 10,53 12,57
Medidas Mandibulares (graus)
s n sm 76,83 77,62 75,95
NSL/ML 34,95 36,35 35,83
Medidas Maxilomandibulares
ss n sm (graus) 5,92 5,79 5,81
NL/ML (graus) 23,71 21,61 23,27
Sobremordida (mm) 2,75 2,93 1,80
Sobressaliência (mm) 6,07 5,88 2,45
Medidas Dentoalveolares
NL/ILs (graus) 113,93 114,83 108,69
NL/can inc (graus) 119,50 103,81 102,77
NL/MLs (graus) 100,78 100,70 101,11
NLv-is (mm) 1,82 1,86 5,60
NLv-uc (mm) 1,45 8,03 9,93
NLv-ms (mm) 25,17 25,37 25,66
NL-is (mm) 30,83 30,29 33,16
NL-uc (mm) 27,62 32,98 32,99
NL-ms (mm) 27,18 25,38 28,52
Fig. 25-9 Mensurações da profundidade de bolsa (A) mesial,
bucal, distal e palatina e da largura da gengiva queratinizada e inse­ DDA, Distração dentoalveolar; Fim do Tratamento, fim do
rida (B) em cada sítio durante o tratamento e na avaliação. A média tratamento ortodôntico; ILs, inclinação do incisivo central
e o desvio-padrão (DP) estão apresentados na Tabela 25-2. DDA, superior; MLs, inclinação do molar superior; NLv, plano de
Distração dentoalveolar. A, 1, p < 0,05, entre pré-DDA e pós-DDA referência vertical paralelo à NL; uc, ponto mais inferior do
para os sítios mesiais; 2, p < 0,05, entre pós-DDA e um mês para os tubérculo do canino superior.
sítios mesiais; 3, p < 0,001, entre pré-DDA e pós-DDA para os sítios
distais; 4, p < 0,01, entre pós-DDA e seis meses para os sítios distais;
5, p < 0,001, entre pré-DDA e pós-DDA para os sítios palatinos; 6, eliminar o apinhamento e a sobressaliência aumentada, através
p <0,05, entre pós-DDA e um mês para os sítios palatinos; 7, p < da retração do canino e incisivo.
0,001, entre pós-DDA e seis meses para os sítios palatinos; 8, p < O paciente preferiu o tratamento ortodôntico rápido de um
0,001, entre pós-DDA e 12 meses para os sítios palatinos; T, DP. B, ano de duração, sem o uso dos aparelhos de ancoragem
p < 0,01, entre pré-DDA e pós-DDA; T, DP. (Redesenhado de extrabucal. A cirurgia de DDA, protocolo de DO, e os procedi­
Gürgan C, İşeri H, Kişnişci R: Eur J Orthod 27:324-332, 2005.) mentos ortodônticos foram descritos em detalhe, e um termo
de consentimento informado foi assinado pelo paciente e por
seu pai. O plano de tratamento foi, portanto, a extração bila­
teral do primeiro pré-molar superior, seguida pela retração
lateral superior esquerdo estava posicionado labialmente. A rápida do canino com DDA, então, o tratamento com aparelho
avaliação intrabucal mostrou que a linha média maxilar estava ortodôntico fixo, sem dispositivos de ancoragem extrabucal ou
desviada 1 mm para o lado direito e a linha média mandibular intrabucal.
estava desviada 1 mm para o lado esquerdo. Seu primeiro molar
inferior esquerdo estava ausente. A Tabela 25-3 fornece os
Progresso do Tratamento
valores cefalométricos iniciais do paciente.
A cirurgia de distração dentoalveolar foi executada e o distrator
cimentado no canino e no primeiro molar imediatamente após
Plano de Tratamento
a cirurgia. A distração foi iniciada dentro de três dias após a
A extração bilateral do pré-molar superior foi considerada cirurgia. O distrator foi ativado duas vezes ao dia, pela manhã
devido ao apinhamento severo na maxila e a sobressaliência e à noite, para um total de 0,8 mm/dia. O movimento rápido do
aumentada. As opções de tratamento convencionais e rápidas canino utilizando os princípios da DO foi finalizado em 10 dias
foram explicadas ao paciente e seus responsáveis, incluindo o e os distratores foram removidos quando os dentes caninos
aparelho extrabucal cervical para máxima ancoragem para entraram em contato com os segundos pré-molares.
Fig. 25-10 Caso 1. Distração dentoalveolar dos caninos superiores, desde o início ao término da
distração. A distração total dos caninos foi finalizada em 10 dias. A a E, Vistas oclusais. F a J, Vistas
frontais do início da DDA ao término do tratamento ortodôntico, o qual foi finalizado em nove
meses. A DDA foi completada em 10 dias, e uma ligadura foi colocada entre o canino e o primeiro
molar antes da remoção do distrator. Aparelhos fixos foram imediatamente colocados após a remoção
do distrator e as ligaduras foram, então, colocadas sob arco entre os bráquetes do canino que sofreu
distração e os tubos do primeiro molar e mantida no local por três meses. K a O, Vistas intrabucais
do lado esquerdo.
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido
Fig. 25-10 (Continuação) P a T, Vistas intrabucais do lado direito.
Edema suave foi observado após a cirurgia de DDA, mas
nenhuma alteração significativa de tecido mole foi observada ao
final dos 10 dias.
Após a remoção dos distratores, o tratamento ortodôntico
com aparelho fixo foi imediatamente iniciado. Primeiro, um
arco de NiTi de 0,014 polegada e depois de 0,016 polegada
foram colocados nos arcos dentários superior e inferior para
nivelamento. Na consulta seguinte, um arco de aço inoxidável
de 0,016 × 0,016 polegada com alça fechada reversa foi usado
para fechar o pequeno espaço da extração no lado superior
esquerdo. Após o fechamento do espaço da extração, arcos de
aço inoxidável de 0,017 × 0,025 polegada foram usados para
manutenção do torque adequado em ambos arcos dentários.
Elástico de Classe II do segundo molar inferior esquerdo foram
usados para fechar o espaço do primeiro molar inferior esquerdo
ausente, assim como para corrigir a linha média desviada.
Resultados do Tratamento
A relação Classe I de canino e Classe II de molar foi obtida ao
término do tratamento ortodôntico. Os valores cefalométricos
do paciente após a DDA e ao término do tratamento ortodôn­
tico estão na Tabela 25-3. A medida cefalométrica e a super­
posição não mostraram perda de ancoragem sagital ou vertical
na região do primeiro molar superior durante a DDA e o trata­
mento com aparelho fixo. Os dentes caninos movimentaram-se
6,6 mm posteriormente, 5,4 mm verticalmente, e inclinaram
15,7 graus (canino superior direito) durante a DDA (10 dias).
A relação de Classe I de canino e Classe II de molar e uma
sobremordida e sobressaliência ideais foram obtidas após o
tratamento ortodôntico em nove meses.
A superposição cefalométrica nas estruturas maxilares indicou
a distalização total dos caninos, assim como uma retração acen­
tuada dos incisivos (Fig. 25-11). Nenhuma perda de ancoragem
posterior foi observada, mesmo que nenhum aparelho de anco­
331
Continua
ragem extrabucal ou intrabucal tenha sido usado durante a DDA
e o tratamento ortodôntico com aparelho fixo.
A análise radiográfica dos caninos superiores antes e após a
DDA e após o tratamento ortodôntico (nove meses) não indicou
evidência de complicações tais como reabsorção radicular,
fratura radicular ou anquilose (Fig. 25-12).
Caso 2
Paciente do gênero feminino de 16 anos e nove meses de idade,
apresentou-se com a queixa principal de sobressaliência
aumentada (Fig. 25-13). Seu perfil era convexo e ela tinha uma
distância interlabial aumentada causada pela protrusão dos
incisivos superiores. A paciente exibia uma sobressaliência de
10 mm, uma relação Classe II de molar e canino, e um arco
dentário maxilar estreito ao início do tratamento. Ela tinha
uma sobremordida de 4 mm e um apinhamento de 3 mm e
0,5 mm na maxila e mandíbula, respectivamente. A linha média
mandibular estava desviada 4 mm para o lado esquerdo. Havia
uma restauração de amálgama no primeiro molar inferior
esquerdo. A Tabela 25-4 fornece as medidas cefalométricas ini­
ciais da paciente.
Plano de Tratamento
Explicação detalhada sobre as opções de tratamento convencio­
nal e rápido foi dada à paciente e aos seus responsáveis. Devido
à sobressaliência de 10 mm, a paciente foi informada sobre o
possível uso do aparelho extrabucal cervical por razões de
máxima ancoragem relacionada a distalização do canino supe­
rior e retração do incisivo. A extração dos primeiros pré-molares
superiores e o uso de aparelhos de ancoragem extrabucal para
retração dos caninos e incisivos superiores para eliminar a
sobressaliência foram apresentados como a modalidade de
tratamento convencional. Diferentes opções foram oferecidas
332 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 25-11 Superposição maxilar para o Caso 1 indica a retra­

ção total dos caninos e eliminação do apinhamento grave sem
nenhuma perda de ancoragem posterior durante a DDA e o trata­
mento ortodôntico com aparelho fixo. Linha preta, Antes da DDA;
linha azul, após DDA (10 dias); linha vermelha, término do trata­
mento ortodôntico (nove meses).

TABELA 25-4
Valores Cefalométricos para o Caso 2
Pré-DDA Pós-DDA Fim do Tratamento
Medidas Maxilares (graus)
s n ss 73,74 73,60 73,42
NSL/NL 12,13 11,50 10,96
Medidas Mandibulares (graus)
s n sm 70,84 70,47 69,26
NSL/ML 40,23 40,26 42,41
Medidas Maxilomandibulares
ss n sm (graus) 2,90 3,13 4,16
NL/ML (graus) 28,10 28,76 31,45
Sobremordida (mm) 4,23 4,31 1,54
Sobressaliência (mm) 9,73 9,61 3,20
Fig. 25-10 (Continuação) U a Z, Fotografias faciais do início Medidas Dentoalveolares
da DDA (U e V), do término da DDA (W e X) e do término do
NL/ILs (graus) 118,07 118,02 100,73
tratamento ortodôntico (Y e Z). Nenhuma alteração significativa de
NL/can inc (graus) 105,63 93,40 94,81
tecido mole (edema) foi observada após a cirurgia.
NL/MLs (graus) 88,48 90,05 90,88
NLv-is (mm) 1,65 1,46 7,68
NLv-uc (mm) 5,71 13,39 13,70
para manter a ancoragem posterior adequada durante a retra­ NLv-ms (mm) 30,74 30,58 29,22
ção do canino e incisivo, incluindo mecanismos extraorais NL-is (mm) 31,08 30,04 30,39
NL-uc (mm) 29,75 27,86 27,77
(aparelho cervical) e intrabucais (mini-implantes ou implantes
NL-ms (mm) 118,07 118,02 100,73
zigomáticos).
O paciente preferiu o tratamento ortodôntico rápido de um
ano de duração sem o uso de dispositivos de ancoragem extrabu­
cais ou intrabucais. Informação sobre a cirurgia de DDA, pro­ portanto, a extração bilateral do primeiro pré-molar superior,
tocolo de DO e procedimentos ortodônticos foram, então, seguida pela retração rápida do canino com DDA e, então, o
fornecidos e um termo de consentimento informado foi assi­ tratamento com aparelho ortodôntico fixo, sem dispositivos de
nado pela paciente e seu responsável. O plano de tratamento foi, ancoragem extra ou intrabucal.
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido 333

Progresso do Tratamento

A cirurgia de distração dentoalveolar foi executada e o distrator

cimentado no canino e no primeiro molar imediatamente após a
cirurgia. A distração foi iniciada dentro de três dias após a cirur­
gia. O distrator foi ativado duas vezes ao dia, pela manhã e à noite,
para um total de 0,8 mm/dia. Quando os dentes caninos entraram
em contato com os segundos pré-molares, os distratores foram
removidos. A fase de distração continuou por 13 dias.
Edema suave foi observado após a cirurgia de DDA, mas
nenhuma alteração significativa de tecido mole foi observada ao
final dos 13 dias.
O tratamento ortodôntico com aparelho fixo foi imediata­
mente iniciado após a remoção dos distratores, e arcos de NiTi de
0,016 polegada foram colocados em ambos os arcos. Ao nível do
estágio de nivelamento (dois meses após a DDA), um arco de aço
inoxidável de 0,016 × 0,022 polegada com alça fechada reversa foi
usado para retração dos dentes anteriores superiores. Ao término
da retração dos incisivos superiores, arcos de aço inoxidável de
0,017 × 0,025 polegada foram colocados em ambos os arcos para
a fase de finalização. O tratamento ortodôntico total durou 10
meses. A Tabela 25-4 fornece os valores cefalométricos da paciente
após a DDA e ao término do tratamento ortodôntico.

Resultados do Tratamento
A sobressaliência foi eliminada e uma relação de Classe I de canino
e Classe II de molar foram obtidas ao término do tratamento
ortodôntico. De acordo com a análise cefalométrica, os caninos
movimentaram-se 7,7 mm posteriormente, 1,9 mm verticalmente
e inclinaram 12,2 graus com a DDA em 13 dias. Os primeiros
molares superiores não exibiram alterações significativas mesial,
vertical ou angular durante ou após a DDA. A superposição cefa­
lométrica indicou distalização acentuada do canino superior e
retração dos incisivos (Tabela 25-4). Não houve perda de ancora­
gem posterior sagital ou vertical durante a DDA e durante o Fig. 25-12 Aparência radiográfica dos caninos superiores no
tratamento ortodôntico com aparelho fixo (Fig. 25-14). Caso 1 antes e após a DDA e após o tratamento ortodôntico com
A análise radiográfica dos caninos superiores antes e após a nove meses. A, Início do tratamento; B, 10 dias de tratamento (fim
DDA e após o tratamento ortodôntico (10 meses) não indicou da DDA); C, dois anos após o tratamento. Não houve evidência
evidência de complicações, tais como reabsorção radicular, radiográfica de reabsorção radicular, fratura radicular ou anquilose.
fratura radicular ou anquilose (Fig. 25-15).

Indicações Da Dda Conclusão

Os seguintes pacientes seriam bons candidatos para o movi­
mento dentário rápido usando a DDA:
1. Pacientes com problemas de aceitação (por razões sociais e
profissionais)
2. Adolescentes velhos e pacientes adultos com apinhamento
moderado ou grave
3. Pacientes adultos Classe II, Divisão 1
4. Pacientes com biprotrusão
5. Pacientes de cirurgia ortognática necessitando de descom­
pensação dentária
6. Pacientes com malformações na forma radicular, raízes
curtas e problemas periodontais
7. Pacientes com dentes anquilosados
A distração dentoalveolar (DDA) para o movimento dentário
ortodôntico rápido é baseada nos princípios da distração
osteogênica (DO). A DDA encurta o tempo total do tratamento
ortodôntico nos casos de extração. A retração rápida do canino
pela DDA é baseada em quatro períodos sequenciais da DO:
osteotomia, latência curta, distração e consolidação incluindo o
tratamento ortodôntico ativo, particularmente para se benefi­
ciar da câmara de distração não calcificada para resolver o api­
nhamento anterior e a protrusão dos incisivos, se necessária. Após
a cirurgia de DDA, a distração é iniciada dentro de três dias. O
distrator é ativado duas vezes ao dia, pela manhã e à noite, para
um total de 0,8 mm/dia. O canino é movimentado no seu osso
alveolar circunjacente como um “disco de transporte” ósseo
334 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos

Fig. 25-13 Caso 2. Distração dentoalveolar dos caninos superiores, desde o início ao término da
distração. A distração total dos caninos foi finalizada em 13 dias. A a E, Vistas oclusais. F a J, Vistas
frontais do início da DDA ao término do tratamento ortodôntico, o qual foi finalizado em nove
meses. A DDA foi completada em 13 dias. Aparelhos fixos foram imediatamente colocados após a
remoção do distrator e as ligaduras foram mantidas entre os bráquetes do canino que sofreu distração
e os tubos do primeiro molar por três meses.
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido 335

Fig. 25-13 (Continuaçào) K a O, Vistas intrabucais do lado esquerdo. P a T, Vistas intrabucais

do lado direito.  Continua
336 Parte III   Manejo de Casos Complexos e em Adultos
Fig. 25-14 Superposição maxilar para o Caso 2 mostra a retração
total dos caninos sem nenhuma perda de ancoragem posterior durante
a DDA e o tratamento ortodôntico com aparelho fixo. Retração sig­
nificativa dos incisivos superiores também foi obtida sem nenhuma
perda de ancoragem posterior durante o tratamento ortodôntico.
Linha preta, Antes da DDA; linha azul, após DDA (13 dias); linha
vermelha, término do tratamento ortodôntico (10 meses).
Fig. 25-13 Continuaçào U a Z, Fotografias faciais do início da
DDA (U e V), do término da DDA (W e X) e do término do trata­
mento ortodôntico (Y e Z). Edema suave foi observado após a
cirurgia.
Fig. 25-15 Aparência radiográfica dos caninos superiores no
Caso 2 em diferentes estágios do tratamento ortodôntico. A, Início
do tratamento; B, 10 meses de tratamento (fim do tratamento
ortodôntico com aparelho fixo); C, dois anos após o trata­
mento. Não houve evidência radiográfica de reabsorção radicular,
fratura radicular ou anquilose.
 Capítulo 25   Biomecânica do Movimento Dentário Rápido
alveolar. Os caninos podem ser completamente retraídos para o
espaço da extração dos pré-molares em oito a 14 dias.
Com a técnica da DDA, os dentes ancorados podem suportar
as forças de retração sem perda de ancoragem, e os dentes
podem ser movimentados rapidamente sem complicações
(reabsorção radicular, fratura radicular, anquilose, problemas
periodontais e de tecido mole). A DDA reduz o tempo total do
tratamento ortodôntico em cerca de 50%; a duração é de nove
a 12 meses nos casos de maloclusão moderada a grave, sem
efeitos desfavoráveis em longo prazo nos tecidos duros e moles
(gengivais) circunjacentes. Utilizando a DDA, não há necessi­
dade de mecanismos de ancoragem extrabucal ou intrabucal,
mesmo nos casos de ancoragem máxima.
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192, 1977.
19. Guerrero C: Expansion mandibular quirurgica, Rev Venez
Ortod 1–2:48-50, 1990.
20. McCarthy JG, Schreiber JS, Karp NS et al: Lengthening the
human mandible by gradual distraction, Plast Reconstr Surg 89:
1-10, 1992.
21. Reitan K: Initial tissue behaviour during apical root resorption,
Angle Orthod 44:68-82, 1974.
22. Reitan K: Biomechanical principles and reactions. In Graber
TM, Swain BF, editors: Current principles and techniques, St
Louis, 1985, Mosby, pp. 108-123.
23. Pilon JJGM, Kuijpersa-Jagtman AM, Maltha JC: Magnitude of
orthodontic forces and rate of bodily tooth movement, an
experimental study in beagle dogs, Am J Orthod Dentofac
Orthop 110:16-23, 1996.
24. Sharpe W, Reed B, Subtelny JD, Polson A: Orthodontic relapse,
apical root resorption, and crestal alveolar bone level, Am J
Orthod Dentofac Orthop 91:252-258, 1987.
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 Biomedicina
Aplicada à
Ortodontia
PA R T E

IV
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C ap í t u lo
26
Mecanotransdução de
Forças Ortodônticas
SunilWadhwa, Ravindra Nanda, and
Carol Pilbeam
A
carga mecânica aplicada ao osso é essencial para manuten­
ção de sua massa e integridade. Conceitualmente, o osso
se adapta a tensões mecânicas naturais (peso, traciona­
mento muscular) e terapêuticas (forças ortodônticas), desta
maneira um melhor equilíbrio entre a tensão mecânica e a capaci­
dade de suportar carga do tecido ósseo é alcançado.1,2 Por exemplo,
aumento de carga, como acontece no braço de tenistas, resulta
em aumento na formação óssea.3 Em contraste, a diminuição de
aplicação de carga, como a que ocorre durante imobilizações4 ou
em voos espaciais,5 pode diminuir a formação óssea e aumentar
a reabsorção, resultando em perda óssea.
Quando uma força externa é aplicada ao osso, o resultado é
o deslocamento de partículas de suas posições originais. O
deslocamento difere de uma partícula para outra resultando em
modificação do contorno ou do volume ósseo. Esta modificação
é chamada de deformação. Em um sistema simples, linear e uni-
dimensional, como estiramento uniforme de um fio, a deforma-
ção é definida como mudança fracionária do comprimento,
ε = (variação no comprimento)/(comprimento original). Apesar
de a deformação ser adimensional, é comum medi-la em
microdeformação (mε), ou 10−6. Por exemplo, uma deformação
de 0,01 equivale a 10.000 mε, ou 1%, que seria considerada uma
grande deformação óssea. Estes deslocamentos geram tensões,
que equivalem à força por unidade de área (σ), nas superfícies
internas dentro do osso. Para sólidos elásticos lineares, tensão e
deformação são proporcionais, σ = (constante) × (ε).
Para o tecido ósseo alveolar submetido à carga mecânica, as
forças ortodônticas devem ser convertidas em sinais intracelu­
lares nas células não mecanossensitivas. Esta informação deve
então ser transmitida a outras células mecanossensitivas pro­
duzindo uma resposta coordenada. Para que isso aconteça, os
seguintes eventos devem ocorrer:
1. Forças ortodônticas externas devem ser convertidas em
sinais detectáveis pelas células (mecanismo de transdução).
2. O ligamento periodontal e o osso alveolar devem possuir
células com habilidade de detectar sinais de carga mecânica
induzida (células mecanossensitivas).
3. Células mecanossensitivas devem possuir um mecanismo
sensível ao sinal (mecanorreceptores).
4. Mecanorreceptores devem fazer a transdução da informação
de carga para sinais intracelulares.
5. Sinais intracelulares, dentro de células mecanossensitivas, levam
à produção e liberação de mediadores celulares que transmitem
a informação de carga mecânica para outras células.
As principais respostas dos ossos mecanossensitivos e das
células do ligamento periodontal à carga mecânica incluem
ativação dos caminhos de sinalização e transcrição de novos
genes, levando à produção de mediadores celulares, tal como
óxido nítrico (ON) e prostaglandina E2 (PGE2), acredita-se que
estes mediadores desempenham um importante papel na regu­
lação local da formação óssea e reabsorção observada no movi­
mento dentário ortodôntico.
MECANOTRANSDUÇÃO
Mecanismos de Transdução
Quando uma força ortodôntica é aplicada aos dentes, ela deve
ser transformada em um sinal detectável por células mecanos­
sensitivas. Três possíveis mecanismos de transdução têm sido
propostos (Fig. 26-1). Primeiro, a carga sobre o ligamento perio­
dontal e osso causa deformação da matriz. A mecanossensibili­
dade das células do ligamento periodontal, dos osteoblastos e
osteócitos está relacionada à quantidade de deformação ou
tensão que elas vivenciam.
Segundo, tem sido proposto que as células, por si só, não
sofrem deformação significante, porém, respondem ao fluido da
tensão de cisalhamento gerado pela deformação da matriz. O
341
342 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Fig. 26-1 Força mecânica no meio celular. Carregamento
esquelético gera deformação do tecido duro, causando tensão por
toda a superfície celular e escoamento do fluido através da rede de
canalículos e lacunas, fazendo com que as forças de cisalhamento
se arrastem sobre as células, que campos elétricos dinâmicos se
formem à medida que ocorre o escoamento do fluido intersticial
carregado de cristais ósseos. (Redesenhado de Rubin J, Rubin C,
Jacobs CR: Molecular pathways mediating mechanical signaling in
bone, Gene 15:367:1-16, 2006.)
osso foi descrito como uma “esponja embebida em água”, de
maneira que uma força compressiva de um lado, direciona o
fluido intersticial para o outro lado. A velocidade na qual o
fluido escoa, está relacionada com o ritmo pelo qual a força é
aplicada. Este fluido escoa através de uma rede de canalículos e
lacunas criando uma tensão de cisalhamento na superfície dos
osteócitos e nas células ósseas superficiais.
Terceiro, foi proposto que o potencial da tensão gerada é
responsável pelos efeitos da carga mecânica sobre o osso. Os
fluidos ósseos contêm vários íons. O movimento iônico causado
pela carga mecânica gera tensão e foi mostrado que as células
ósseas são sensíveis aos campos elétricos. A presente pesquisa
indica, entretanto, que modificações presentes em diferenças de
potencial produzidas pelo fluxo, são pequenas quando compara­
das a diferenças de potenciais elétrico induzidas por contrações
musculares.6 A diferença do potencial elétrico dos músculos
prevalece completamente sobre a diferença de potencial na
superfície óssea. O estimulo da remodelação óssea por carga,
geralmente, está associado à atividade muscular, por este motivo,
o efeito do potencial de fluxo demonstra ser menos importante
na sinalização celular no osso, induzida por carga mecânica.7,8
Ainda é desconhecido se o mecanismo de transdução é prin­
cipalmente causado pelo fluxo do fluido ou pela deformação
efetiva da célula, por força ortodôntica. No ligamento periodon­
tal, a carga mecânica gerada por aplicação de compressão ou
tensão tem demonstrado ser a responsável pela regulação de
uma variedade de genes.9-11 Complementando, a tensão de cisa­
lhamento do fluido pulsante de 0,6 MPa tem demonstrado
causar a regulação da expressão gênica da interleucina-8 (IL
-8),12 ON13 e da produção de prostaglandina,13 porém é dis­
cutível se o movimento dentário ortodôntico produz este nível
de tensão de cisalhamento do fluido.
Experimentos in vitro comprovaram que a deformação por si
só não é responsável pelo mecanismo mecanotransdutor das células
ósseas. Em um estudo, células osteoblásticas foram incubadas em
uma membrana de poliestireno e submetidas a uma tensão linear
unidirecional pelo estiramento da membrana em uma extensão de
500 a 5.000 mε. Após a aplicação de carga, não ocorreu aumento na
produção dos dois fatores que acreditava-se serem importantes na
mediação dos efeitos de aplicação de carga no osso, ON e PGE2.
Contrastando, pesquisadores encontraram que exposição de células
osteoblásticas ao fluxo aumentado do fluido induziu a produção
de ambos, PGE2 e ON.14 Outro estudo utilizou uma técnica que
produz níveis uniformes de deformação e de tensão de cisalha­
mento do fluido, e isto permitiu que ambos, tensão de cisalhamento
e deformação, variassem de maneira independente.15 A expressão do
ácido ribonucleico mensageiro (ARNm) da osteopontina (OPN), um
marcador de diferenciação osteoblástica, foi utilizada para avaliar a
resposta anabólica de células osteoblásticas MC3T3-E1. Quando a
força dos fluidos era baixa, nem a magnitude tampouco a taxa de
deformação se correlacionaram com a expressão da OPN. Magni­
tudes maiores da tensão de cisalhamento do fluido, entretanto,
aumentaram significativamente os níveis de mensagem de OPN,
independentemente da magnitude ou da taxa de deformação. O
estudo sugeriu que a tensão de cisalhamento do fluido desempenha
um papel mais importante do que a deformação, na resposta do osso,
quando submetido à carga mecânica.
Mais evidências de que a deformação sozinha não é mecano­
transdutora vem da comparação de dados in vivo com dados in
vitro. In vivo, geralmente, a deformação em todo osso ocorre
tipicamente em uma faixa de 0,04 a 0,3% (400-3.000 mε), para
locomoção de seres humanos e animais, mas raramente excede
0,1% (1.000 mε).16,17 Presumindo-se que o estiramento da membrana
celular resulta diretamente da deformação do tecido vizinho,
a deformação na membrana dos osteócitos/osteoblastos deve ser
comparável à deformação do tecido ósseo. Entretanto, estudos in
vitro mostram que para induzir qualquer resposta celular por
deformação mecânica direta de células ósseas, esta deve ser de uma
ordem de magnitude uma ou duas vezes maior do que a deforma­
ção experimentada, normalmente, pelo osso, in vivo.18 Deformações
maiores, necessárias para estimular osteócitos/osteoblastos, não
podem ser procedentes diretamente de deformações da matriz
porque, desta maneira, causariam fratura óssea.19
Um recente modelo de Weinbaum sugeriu que a quantidade
de deformação que as células osteoblásticas vivenciam, in vivo,
pode ser ampliada pela ação do fluxo do fluido na matriz perice­
lular e de seu acoplamento ao citoesqueleto de actina intracelular.
Este modelo previu que os níveis fisiológicos da tensão de cisalha­
mento do fluido podem produzir níveis de deformações celulares
no osso até 100 vezes maior que os níveis normais nos tecidos
(0,04%-0,3%, ou 400-3.000 mε). Weinbaum concluiu que o pro­
cesso de deformação na membrana celular causado por carga,
pode equiparar-se à deformação in vitro medida em estudos de
cultura celular, onde respostas bioquímicas intracelulares foram
observadas nas células em substratos elásticos distendidos.19
Células Mecanossensitivas
O ligamento periodontal e o osso contêm uma variedade de
tipos celulares, discute-se quais células são mecanossensitivas. Os
osteoblastos se diferenciam terminalmente em osteócitos, e são
 Capítulo 26   Mecanotransdução de Forças Ortodônticas 343

circundados em lacunas mineralizadas e comunicam-se com Mecanorreceptores

outros osteócitos pelos seus prolongamentos, através de estreitos
canalículos, considera-se que eles formam o maior sistema
mecanossensitivo no osso.21 Um modelo teórico para a tensão de
cisalhamento gerada pelo fluxo nos espaços caniculares e lacu­
nares desenvolvido por Weinbaum et al.22 prevê uma variação de
8 a 30 dina/cm2 para a tensão de cisalhamento induzida fisiologi­
camente pelo fluido, composto por proteoglicanos e disposto
como anéis em torno dos prolongamentos dos osteócitos.
Geralmente supõe-se que a medula sinusoide que circunda
os osteoblastos é muito larga para gerar níveis significativos de
tensão de cisalhamento durante a carga fisiológica. Entretanto,
estudos recentes indicaram que níveis muito baixos de tensão
de cisalhamento são capazes de induzir a expressão gênica da
principal enzima necessária para a produção de PGE2, ciclo-
oxigenase–2 (COX-2), em células osteoblásticas,23 sugerindo
que as células osteoblásticas desempenham um papel na
detecção de forças mecânicas. Quando ratos foram submetidos
novamente à carga, após duas semanas suspensos pela cauda,
ocorreu um aumento transitório na expressão de c-Fos nas
células periostais e um aumento na expressão de COX-2 nos
osteócitos no fêmur, sugerindo que ambos, osteoblastos e
osteocitos, são mecanossensitivos.24
Interessantemente, células pré-osteoclásticas e osteoclastos
na medula óssea podem ser também mecanossensitivos, 25,26
apesar de ainda permanecerem obscuros os significados fisi­
ológicos destes efeitos. Pensa-se atualmente que todas ou a
maioria das células são mecanossensitivas, e o seu contexto in
vivo determina a importância fisiológica de suas respostas à
carga mecânica.
As células do osso e ligamento periodontal devem ter a habili­
dade de converter sinais externos, tensão de cisalhamento do
fluido e deformação, em sinais intracelulares. Para isto aconte­
cer, as células do ligamento periodontal e do osso devem possuir
um mecanismo sensível a forças externas, o mecanismo
mecanossensitivo proposto inclui a matriz estrutural do ci­­
toesqueleto da integrina nuclear, vias dependentes de proteínaG,
canais iônicos ativados por estiramento dentro da membrana
celular e ruptura plasmática. Comprovações recentes sugerem
que toda a célula é um sensor mecânico e vários caminhos
diferentes encontram-se disponíveis para a transdução de um
sinal mecânico.27
Integrinas e o modelo baseado no equilíbrio entre
tensão e compressão
As integrinas compõem a principal família de receptores de
superfície celular que mediam a adesão à matriz extracelular
(MEC). São compostas de subunidades transmembranosas alpha
(a) e beta (b). Atualmente existem 16 subunidades a e oito b
conhecidas, que se dimerizam de maneira heterogênea, para pro­
duzir 20 receptores diferentes. A maioria das integrinas une
ligantes que são componentes da matriz extracelular (p. ex.,
colágeno, fibronectina, vitronectina). Estes ligantes formam liga­
ções cruzadas ou se agrupam a integrinas por união a moléculas de
integrinas adjacentes na superfície celular.28 Os locais nos quais os
grupos de receptores de integrina se agregam são chamados de
adesões focais. Adesões focais formam complexos que contêm
proteínas associadas à actina, tais como talina, vinculina, paxilina

Fig. 26-2 Proteínas do complexo de adesão focal fisicamente interconectam a matriz extracelular
com o citoesqueleto de actina pelos encaixes ativados da integrina. Esta interconexão estrutural não
apenas serve como ancoragem, mas também media a sensibilidade mecânica. PRA, proteínas rela­
cionadas à actina. (Redesenhado de Girard PP, Cavalcanti-Adam EA, Kemkemer, et al: Cellular,
chemomechanics at interfaces: sensing, integration and response, Soft Matter 3:307-326,2007. Repro­
duzido com permissão da The Royal Society of Chemistry.)
344 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
e a-actinina. Proteínas que constituem o complexo de adesão
focal e interagem com porções citoplasmáticas de integrinas e
interconectam fisicamente a MEC com o citoesqueleto de
actina.29 Estas interconexões estruturais não apenas servem
como ancoragem, mas também há a hipótese que mediam a
sensibilidade mecânica30 (Fig. 26-2). Associados também a estes
complexos têm-se as quinases, que podem ser alvos ou iniciado­
ras de várias vias de sinalização.
De acordo com o modelo de equilíbrio, forças mecânicas na
célula estão equilibradas entre filamentos de actina extensíveis,
arcabouços microtubulares e ancoragem de suporte da MEC.31
As integrinas são responsáveis pela manutenção da estabilidade
deste equilíbrio. Quando forças externas são aplicadas na célula,
a tensão celular interna modifica para compensar as forças
externas, de maneira coordenada com mudanças na estrutura
actínica.30 Exposição prolongada das células a um fluxo de
fluido estável resulta em seu realinhamento em direção ao
fluxo, um processo conduzido pelo rearranjo do citoesqueleto.
O citoesqueleto de actina de células expostas ao fluxo modifica-
se de um padrão de bandas desorganizadas para fibras quase
paralelas (fibras tensionadas) alinhadas na direção do fluxo.32,33
Acredita-se que modificações no citoesqueleto de actina desen­
cadeiam cascatas de fosforilação de proteínas nos contatos
focais. Tensão de cisalhamento aplicada à superfície luminal de
células endoteliais resulta em remodelação direcional de locais
de adesão focal abluminal34 e causa ativação da sinalização
celular.35 O início da sinalização celular envolve uma tirosina
quinase não receptora denominada quinase de adesão focal
(QAF). QAF é tirosina fosforilada e localiza a adesão focal após
exposição à tensão de cisalhamento do fluido.35 A ativação do
QAF por forças mecânicas leva à ativação da proteína ativada
mitogenicamente (PAM), via de sinalização de quinase.35,36 Da
mesma forma, as integrinas estão envolvidas na indução pela
tensão de cisalhamento do fluido de novas expressões gênicas
nas células osteoblásticas.33,37
Vias receptoras da transmembrana proteína G
Outra via mecanossensorial proposta dentro da célula é através
dos receptores da transmembrana da proteína G. Os receptores
da proteína G contêm sete transmembranas hidrofóbicas asso­
ciadas a subunidades a, b ou gama (g), e cada subunidade é
codificada por linhagens genéticas separadas. A linhagem que
codifica a subunidade a é especialmente diversa. No estado de
repouso, o difosfato guanina (DPG) é associado à subunidade
a. No processo de união do elemento conector, o DPG é li­­
berado e o trifosfato guanina (TPG) é então incorporado. Isto
causa uma mudança conformacional e a dissociação da subuni­
dade a-TPG das subunidades b e g. As subunidades regulam
desta forma as vias metabólicas, resultando na ativação de vários
mensageiros secundários, enzimas e canais iônicos. A inativação
é causada pela hidrólise do TPG o que leva a uma nova associa­
ção da subunidade a com o DPG e com as subunidades b e g.
Tem sido proposto que os receptores da transmembrana pro­
teína G são ativados pelo fluxo do fluido. Neste modelo, a trans­
dução da tensão de cisalhamento ocorre via camada dupla de
lipídeos da membrana celular, para ativar as proteínas G na citosol
da membrana plasmática na ausência de um ligante.38,39 Estudos
recentes mostraram que a tensão de cisalhamento do fluido
aumenta a fluidez da membrana celular.39 Há a hipótese de que o
aumento na fluidez da membrana é responsável pelo aumento da
dinâmica intramolecular e da difusividade das enzimas ligadas à
membrana, tais como as proteínas G, levando a sua ativação. Em
um estudo desenhado para testar este modelo, proteínas G depura­
das foram reconstituídas em vesículas fosfolipídicas de composição
definida.40 As vesículas reconstituídas foram então preenchidas
com TPG identificadas e submetidas à tensão de cisalhamento
utilizando um viscosímetro cone/plate. Encontrou-se que a tensão
de cisalhamento ativou a hidrólise da TPG pela proteína G, loca­
lizada dentro da vesícula. Complementando, a ativação da hidrólise
da TPG pela tensão de cisalhamento foi modulada pela com­
posição da membrana lipídica. Quanto mais fluida a dupla camada
da membrana, maior é a hidrólise do TPG quando exposta à
tensão de cisalhamento. Esses resultados sugerem que a tensão de
cisalhamento do fluido pode diminuir a viscosidade da camada
dupla de lipídeos. Esta diminuição na viscosidade altera as pro­
priedades físicas da membrana de dupla camada, modificando as
funções das proteínas da membrana, permitindo a união mem­
branaproteina G na ausência de um ligante.
Outro estudo mostrou que a ativação da proteína G e a
produção de ON pela tensão de cisalhamento do fluido não
requer citoesqueleto celular intacto nas células endoteliais,
porém é dependente da fluidez da membrana.41
Essas observações indicam que a transmembrana da pro­
teína G pode ser ativada pela tensão de cisalhamento do fluido
independentemente do ligante e de um citoesqueleto intacto,
sugerindo possivelmente um papel mecanorreceptor da trans­
membrana da proteína G. Além disso, tem sido mostrado que a
indução da produção da prostaglandina nas células osteoblásti­
cas pela tensão de cisalhamento do fluido depende de uma
proteína G sensível à toxina pertussis.42 No entanto, permanece
desconhecido se todas transmembranas das proteínas G são
mecanossensitivas, ou se são os receptores da transmembrana
de outras proteínas que são mecanossensitivos. Interessante­
mente, um receptor da não proteína G, um receptor tirosina
quinase ligado à membrana, pode ser ativado sem um ligante
pela tensão de cisalhamento do fluido nas células endoteliais.43
Canais iônicos sensíveis ao estiramento
Outra via mecanossensitiva proposta dentro das células ósseas
é através dos canais iônicos sensíveis ao estiramento. Canais
iônicos existem na membrana celular que é sensível à tensão
mecânica.44 A existência desses canais foi constatada utilizando-
se procedimentos de pinçamento de membrana em uma varie­
dade de organismos, de bactérias a mamíferos. Recentemente,
um canal iônico ativado por estiramento foi identificado em
células osteoblásticas.45 Este estudo encontrou que células
osteoblásticas expressam a subunidade alfa do canal epitelial
sódico (a-ENaC), que tem se mostrado intimamente relacio­
nado a conhecidos canais iônicos ativados por estiramento em
Caenorhabditis elegans. Além disso, este mesmo estudo clonou
e transfeccionou a-ENaC osteoblástica dentro de uma célula da
linhagem fibroblástica, que não possuía atividade catiônica
ativada pelo estiramento. O a-ENaC osteoblástico reconstituído
causou atividade catiônica ativada por estiramento, na linha­
 Capítulo 26   Mecanotransdução de Forças Ortodônticas
gem celular fibroblástica. Entretanto, o papel fisiológico deste
canal nos osteoblastos não foi relatado.
Comprovações adicionais do envolvimento dos canais ativa­
dos por estiramento, na resposta dos osteoblastos à carga
mecânica, vêm de experimentos utilizando gadolínio, que é um
suposto inibidor especifico de canal iônico ativado por estira­
mento. Gadolínio inibe a expressão do c-fos induzida por defor­
mação46 e a expressão do fator de crescimento beta-1 induzida
pela tensão do fluido de cisalhamento47 nas células osteoblásti­
cas. Tem sido relatado que gadolínio não é específico para canais
iônicos ativados por estiramento e comprovou-se que causa
bloqueio de canais iônicos de cálcio (Ca++) dependente de volta­
gem, tornando sua utilização como inibidor específico de canais
ativados por estiramento discutível.48
Assim, o papel fisiológico e a existência de canais ativados
pelo estiramento nas células ósseas são discutíveis.
Ruptura plasmática
Outro mecanismo mecanorreceptor em potencial no ligamento
periodontal durante o movimento dentário é a ruptura
plasmática subletal. In vivo, quando a tensão mecânica é aplicada
em vários tecidos, uma ruptura transitória da membrana
plasmática é criada, chamada de ruptura plasmática subletal.
Para verificar se isto ocorre durante o movimento dentário
ortodôntico, pesquisadores aplicaram força ortodôntica de 50 g
por cinco minutos em molar de rato e encontraram aumento
significativo na ruptura plasmática subletal no ligamento perio­
dontal no lado de tensão. Os autores levantaram a hipótese que
a ruptura da membrana plasmática possibilita a liberação de
fatores de crescimento e citocinas que não possuem uma
sequência peptídica ordenada, tais como interleucina-1 beta
(IL-1b) e o fator de crescimento fibroblástico básico (FGF-2),
de dentro da célula para a matriz extracelular.49,50
Vias de Sinalização Intracelular
Para células responderem a forças mecânicas, a ativação de
mecanorreceptores deve levar à ativação de segundos mensagei­
ros intracelulares e/ou proteínas quinases. As vias de sinalização
podem, então, levar à ativação de fatores de transcrição e da
transcrição de um novo gene. Algumas partes das vias de sinali­
zação para a transcrição de um novo gene foram identificadas.
Foi relatado que a aplicação de carga mecânica nas células
osteoblásticas e do ligamento periodontal causa ativação de vários
segundos mensageiros. Aplicação de carga mecânica in vitro causa
aumento da concentração de íons cálcio (Ca++) intracelular no
ligamento periodontal51 e nas células osteoblásticas.52 Além disto,
aplicação de carga mecânica causa aumento dos níveis de adeno­
sina monofosfato cíclica (AMFc) e da produção de ON no liga­
mento periodontal13,53 e células osteoblásticas.54,55
A ativação por aplicação de carga de várias proteínas qui­
nases foi verificada no ligamento periodontal e nas células
osteoblásticas. Relatou-se que as vias de sinalização da proteína
quinase C (PQC) são ativadas por carga mecânica nas células
osteoblásticas.56 Também tem sido relatado o envolvimento das
vias da PQC por carga mecânica nas células osteoblásticas.57,58
Além disso, estudos utilizando inibidores específicos têm
345
envolvido a via de sinalização da fosfolipase C (FLC) na resposta
a carga mecânica nas células osteoblasticas52,58 e a via de sinali­
zação da quinase rho na resposta a carga mecânica nas células
do ligamento periodontal.59
As proteínas quinases mitogenicamente ativadas (PQMAs)
compõem uma família das proteínas quinases serina/treonina
organizadas em cascatas hierárquicas. PQMAs são fosforiladas
e ativadas por PQMA quinases (PQMAQs), as quais, por sua vez,
são ativadas por PQMAQ quinases (PQMAQQs). PQMAQQs
são ativadas por uma variedade de interações com pequenas
guaninas trifosfatases e outras proteínas quinases, as quais
podem interconectar esta via com outras vias de sinalização. As
três maiores PQMAs são quinases reguladas extracelularmente
(QRE), quinases proteínas ativadas por tensão (JNQ/QPAT) e
quinase p38. Pensa-se que os fatores de crescimento e as proteí­
nas G ativam a QRE e estas mediam a proliferação e diferencia­
ção. Por sua vez, pensa-se que JNQ e p38 são ativadas por tensão
fisiológica e medeiam apoptose.60 Demonstrou-se que o carre­
gamento mecânico ativa as vias QRE61,62 e JNQ63 nas células do
ligamento periodontal e nas vias QRE,64 JNQ65 e p3866,67 nas
células osteoblásticas (Fig. 26-3).
Verificou-se que a carga mecânica aplicada no osso e liga­
mento periodontal causa transcrição de novo gene. Vários
fatores de transcrição foram implicados neste processo. Um dos
fatores-chave da transcrição que regulam a diferenciação do
odontoblasto é Runx2/Cbfa1. Demonstrou-se que a deformação
mecânica das células osteoblásticas regulam a expressão e a
atividade agregadora da Cbfa1.68
Além disso, mostrou-se que o movimento ortodôntico den­
tário em ratos causa uma regulação da expressão da proteína
Cbfa1 no ligamento periodontal no lado de tensão.61 Experi­
mentos in vitro mostraram que a deformação mecânica causa
ativação do fator de transcrição da proteína ativadora-1 (PA-1)
em células osteoblásticas e do ligamento periodontal.69 O fator
de transcrição da PA-1 é composto de dímeros de c-Fos e c-Jun.
Comprovou-se também que a deformação mecânica causa a
regulação das expressões de c-Fos e c-Jun nas células osteoblás­
ticas e do ligamento periodontal.70 O local de ligação do PA-1 é
importante na indução do fluido de cisalhamento do Cox-2 nas
células osteoblásticas.23 O carregamento mecânico do osso
estimula outros fatores de transcrição, incluindo Egr-1,71,72
p57kip2 (inibidor de quinase dependente de ciclina) 73 e fator
nuclear kappa B (NF-kB).71
Resposta Coordenada
Para o osso responder à carga externa, células sensíveis à carga
mecânica, tais como células do ligamento periodontal, osteóci­
tos e osteoblastos, devem possuir a capacidade de transmitir
informações sobre o meio externo a células não mecanossensi­
tivas e não estimuladas, tais como osteoclastos. Esta transmissão
deve ocorrer através de interação direta célula-célula ou através
de mediadores solúveis.
Uma maneira pela qual as células ósseas e do ligamento
periodontal respondem à carga mecânica é aumentando os
canais que conectam às células adjacentes. Canais de proteínas
transmembranosas promovem junções gap, possibilitando que
346 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Fig. 26-3 Proteína ativada mitogenicamente (PAM) via de sinalização de quinase. (Redesenhado
de Dhillon AS, Hagan S, Rath O, Kolch W: MAP kinase signaling pathways in cancer, Oncogene
26:3279-3290, 2007.)
Fig. 26-4 Carga mecânica no osso causando sinais que podem
regular a diferenciação de ambos: osteoblastos e osteoclastos.
Através de secreção de prostaglandina e oxido nítrico, acredita-se
que os osteócitos mediam a resposta da carga mecânica no osso.
as células vizinhas se unam fisicamente. As conexinas, um tipo
de junção gap, são formadas pela colocação emparelhada de
hemicanais de conexina posicionados nas células vizinhas.74 A
formação das uniões por conexinas permite a rápida difusão de
pequenas moléculas e íons, facilitando, deste modo, a comuni­
cação de células vizinhas.75 Em modelos experimentais de movi­
mento dentário, forças ortodônticas causaram aumento na
expressão da conexina-43 mRNA nos osteoblastos e da expressão
da proteína conexina-43 em osteócitos,76 assim como nas células
do ligamento periodontal.77 Interessantemente, relatos recentes
mostraram que a indução dos hemicanais de conexina-43 na
linhagem de células osteocíticas são responsáveis pela liberação
da adenosina trifosfato (ATP)78 e da prostaglandina (PG)79 em
resposta à carga mecânica.
Foi mostrado que a carga mecânica no osso causa aumento
de ON80-82 e da PG,83-85 e propôs-se que ambos agiriam como
mediadores solúveis dos efeitos do carregamento (Fig. 26-4).
Sua indução é sobretudo importante no movimento dentário
ortodôntico devido aos inibidores específicos de ON86-88 que
causam diminuição significativa na taxa de movimento den­
tário. Além disso, inibidores de PG diminuíram ambos: a quan­
tidade total de movimento dentário ortodôntico e o número de
osteoclastos no lado de compressão.89-93 Outros estudos mostra­
ram que administração de PGE1 localmente causa aumento da
absorção óssea ortodôntica94 e do movimento dentário.95-97
ALTERAÇÕES POR CARGA MECÂNICA
Resposta do Osso à Carga Mecânica Externa
A adaptação do osso a forças mecânicas já é reconhecida por mais
de 100 anos. Em 1892, Wolff, o primeiro a relatar a associação da
biologia óssea e forças mecânicas, afirmou em sua lei de remode­
lação óssea: “Toda modificação na forma e função dos ossos ou
de sua função apenas é seguida por certas modificações defini­
tivas na sua arquitetura interna, e igualmente alterações defini­
tivas em sua conformação externa”.98 Nos últimos anos, muitas
comprovações experimentais sobre a adaptação do osso a forças
 Capítulo 26   Mecanotransdução de Forças Ortodônticas
mecânicas foram reunidas, e alguns tópicos comuns emergiram.
Por exemplo, Turner99 acredita que (1) adaptação óssea é guiada
preferencialmente por carga dinâmica em vez de estática; (2)
apenas uma curta duração de carga mecânica é necessária para
iniciar uma resposta adaptativa; e (3) células ósseas se acomodam
a cargas mecânicas usuais do meio, fazendo com que elas sejam
menos sensíveis aos sinais de carga rotineiros.
Frost100 gerou a hipótese de que a remodelação óssea mecani­
camente induzida era dependente da deformação, não da tensão,
ou, mais especificamente, de uma deformação efetiva mínima
(DEM). Evidências experimentais sugeriram que a faixa de
DEM é de aproximadamente 0,0008 a 0,002 unidades de defor­
mação de superfície óssea, e a deformação abaixo da DEM não
causa remodelação óssea.100 Em 1971, Liskova e Hert101 mostra­
ram que deformações estáticas e não dinâmicas causaram
aumento na formação óssea em coelhos. Desde então, vários
estudos têem mostrado que os efeitos anabólicos da carga
mecânica sobre o osso são mais prováveis de ser resultados de
deformações dinâmicas do que estáticas.102-105 Na verdade, a
carga estática pode, na realidade, suprimir ambas formações
ósseas: aposicional e longitudinal.106
Aumento no tempo de aplicação da carga não leva a aumento
na formação óssea. Vários estudos mostram, até mesmo, que
com o aumento da duração de aplicação de carga, a formação
óssea tende a saturar. Em um estudo sobre os efeitos de treina­
mentos com pulo, foram investigadas propriedades mecânicas
e morfológicas em ossos de ratos imaturos.107 Os ratos foram
divididos em grupo controle e em grupos de acordo com o
número de pulos por dia, sendo 5, 10, 20, 40 ou 100. Encontrou-
se que o grupo com 5 pulos/dia gerou a mesma quantidade de
formação de osso novo que os grupos com mais pulos por dia.
Outro estudo investigou os efeitos do número de ciclos de apli­
cação de carga, por dia, na formação de osso novo, em osso de
ave, isolado e preparado, no qual carga externa foi aplicada, in
vivo.108 Nem extensão ou características de modificações ósseas
induzidas mecanicamente foram afetadas por aumentos adicio­
nais no número de ciclos de carga, em uma faixa de 36 a 1.800
ciclos.
Essas observações levaram a crer na hipótese de que células
ósseas possuem a habilidade de sentir e responder a forças
mecânicas, porém sua mecanossensibilidade declina logo após a
aplicação da força. Entretanto, sob estimulação contínua, o osso
se torna insensível a estímulos mecânicos. Suportando esta hipó­
tese, mostrou-se que se for dado ao osso período suficiente de
recuperação entre o regime de aplicação de carga (oito horas),
ele se torna apto a recuperar sua mecanossensibilidade.109
Atividades que produzem grandes deformações ósseas
parecem causar uma resposta anabólica maior, do que atividades
que produzem menores deformações. Uma hipótese atual é que
a resposta adaptativa do osso resulta predominantemente de
menos ciclos, espaçados, de deformações relativamente “grandes”
produzidas durante situações de aplicação de carga não usuais,
e não de numerosos ciclos de “pequenas” deformações durante
atividades rotineiras.110 Um estudo encontrou que em uma varie­
­dade de animais, durante atividades diárias, grandes deforma­
ções (>1.000 mε), ocorriam relativamente poucas vezes ao dia,
enquanto pequenas deformações (<10 mε) resultantes de ativi­
347
dades, tais como ficar de pé, ocorriam milhares de vezes ao dia.16
Vários estudos têm demonstrado que grandes deformações apli­
cadas ao osso com baixa frequência causam mais formação óssea
do que menores deformações aplicadas mais frequentemen­
­te.104,111 Da mesma forma, meninas que têm um número maior
de episódios de grandes deformações por serem ativas em
esportes que produzem impacto (ginástica, voleibol) possuem
maior densidade óssea mineral quando comparadas a meninas
ativas em esportes monoimpactantes (natação).112-114
Isto não significa que pequenas deformações não tenham
influência nos ossos. Contrações musculares advindas de ativi­
dades, tais como levantar e falar, geram pequenas deformações
ósseas relevantes. Essas deformações ocorrem milhares de vezes
por dia. Recentemente, foi mostrado o papel destas deformações
na manutenção da estrutura esquelética. Um estudo em fêmur de
carneiros encontrou que deformações de magnitude muito baixa
em vibrações de alta frequência, aplicadas apenas 20 minutos por
dia, causaram aumento da densidade do trabeculagem óssea em
34%, quando comparados ao grupo controle, também formado
por carneiros.115 É importante ressaltar que a deformação (5 mε)
aplicada aos animais, através das vibrações de alta frequência, foi
20 vezes maior de que normalmente ocorre nas atividades roti­
neiras tal como levantar-se. Entretanto, apesar de o estímulo ser
de apenas 20 minutos, mesmo assim, ele representa, nessa
frequência, um aumento de ordem de grandeza no total de
energia de deformação induzida, quando comparada com ativi­
dades rotineiras, um período maior do que 12 horas.115
Alterações nas Forças Ortodônticas
Quando uma força mesial é aplicada sobre um dente, esta
promove a movimentação deste dente nesta direção. Para que
isto aconteça, o osso deverá ser absorvido na superfície mesial
(lado de compressão) e aposto na superfície distal (lado de
tensão). Melsen116 descreveu dois tipos de movimento dentário
ortodôntico: movimento dentário através do osso e movimento
dentário com o osso. Forças ortodônticas geram compressão
sobre o espaço de ligamento periodontal no lado da direção do
movimento dentário e tensão do ligamento periodontal no
outro lado. Se esta força ortodôntica for grande, ela gera
isquemia dentro do ligamento periodontal no lado de com­
pressão e hialinização no espaço periodontal. Neste caso, o dente
está movimentando-se através do osso, e a absorção óssea inicia-
se fora do espaço periodontal hialinizado. Se a força ortodôntica
não for excessiva, ela não gera hialinização no espaço do liga­
mento periodontal, no lado de compressão, e a absorção inicia-
se dentro do espaço periodontal. Neste caso, o dente se
movimentará com o osso. Em ambos os tipos de movimento
dentário, novo osso é depositado no lado de tensão.
Pesquisa recente indicou que fatores que aumentam a absor­
ção óssea aumentam a taxa do movimento dentário, e fatores
que inibem absorção retardam o movimento dentário.117,118 A
formação de osteoclastos, de precursores hematopoiéticos, que
absorvem osso maduro, requer interação célula-célula com
células da linhagem osteoblástica119 (Fig. 26-5). Entretanto, é dito
que as células osteoblásticas são necessárias para a formação de
osteoclastos. A molécula que media esta interação é um ligante,
348 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Fig. 26-5 Remodelação óssea engloba quatro passos — ativação, reabsorção, reversão e formação
— que envolve células de ambas linhagens hematopoiética (osteoclastos) e mesenquimal (osteoblastos).
Fig. 26-6 Osteoclastogênese. Expressão do estroma de células
osteoblásticas ligante ARNK (ARNKL), que se une ou ao receptor
ativador do fator nuclear kappa B (ARNK) nos precursores de
osteoclastos, promovendo a osteoclastogênese, ou a osteoprote­
gerina (OPG) que previne a união do ARNKL ao ARNK. M-CSF,
fator estimulante de colonização de macrófagos; IL-1, inter­
leucina-1; PGE2, prostaglandina E2.
ativador de receptor NF-kB (ARNK), ou ARNKL.120 Células
osteoblásticas expressam ARNKL como um fator associado à
membrana, e a expressão de ARNKL é induzida por múltiplos
estimuladores de reabsorção, incluindo PGE2.121 Precursores de
osteoclastos expressam ARNK, o receptor para ARNKL. ARNKL
é também um ligante para osteoprotegerina (OPG).122 OPG, que
é produzida por células osteoblásticas, atua como um receptor
chamariz para ARNKL, prevenindo, desta maneira, a ligação
ARNKL-ARNK (Fig. 26-6). A expressão da OPG pode, entretanto,
suprimir a formação de osteoclastos.123 Não surpreendente­
mente, experimentos in vivo recentes mostraram que OPG adi­
cionada de forma exógena diminui a taxa de movimento dentário
ortodôntico,124,125 e que ARNKL adicionada exogenamente
aumenta a taxa de movimento dentário ortodôntico.126
A expressão de ARNKL e OPG no ligamento periodontal
parece depender do tipo de carga mecânica (p. ex., compressão
versus tensão) e não da duração ou magnitude da força. Forças
compressivas nas células do ligamento periodontal causam a
indução da expressão de ARNKL,127,128 com pequenas modifica­
ções na expressão de OPG.129 Em contraste, forças de tensão nas
células do ligamento periodontal causam a regulação da
expressão de ambas OPG130 e ARNKL.131 Estas diferenças expli­
cam porque o lado de compressão do movimento dentário
ortodôntico esta associado ao aumento da reabsorção óssea.
A carga mecânica no osso com ações anabólicas age de
maneiras opostas, estudos mostram que forças ortodônticas
contínuas aumentam a taxa de movimento dentário comparado
a forças ortodônticas não contínuas.132-136 É interessante que a
carga contínua não causa aumento na expressão de ARNKL no
ligamento periodontal127 ou nas células osteoblásticas137 com­
paradas à pequena carga ou à carga intermitente. Além disso,
apesar da diferença na quantidade de movimento dentário, o
número de osteoclastos não era diferente, visto em um modelo
experimental de rato, comparando forças ortodônticas contí­
nuas com forças intermitentes.133 Esses resultados sugeriram
que forças intermitentes versus forças contínuas no movimento
dentário ortodôntico poderão efetuar ativação dos osteoclastos
em vez de formá-los. Além disso, magnitudes aumentadas de
força compressiva não leva ao aumento da expressão de ARNKL
nas células do ligamento periodontal.127 Entretanto, não é sur­
presa que a magnitude das forças ortodônticas desempenha um
papel pequeno na taxa de movimento dentário ortodôntico,
com uma ampla gama de forças ortodônticas levando à taxa
máxima de movimento dentário.138,139
 Capítulo 26   Mecanotransdução de Forças Ortodônticas
CONCLUSÃO
O movimento dentário ortodôntico requer uma complicada
cascata de eventos celulares e moleculares para acontecer, con­
vertendo forças ortodônticas em formação e reabsorção óssea
alveolar. Durante os últimos dez anos, vários caminhos têm sido
elucidados, e em breve algumas destas novas informações
biológicas devem ser aplicadas no cenário clínico.
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C ap í t u lo
27
Reabsorção Radicular
Ortodôntica
Gregory J. King
A
reabsorção radicular é um problema comum associado
ao tratamento ortodôntico. Quantidades reduzidas e
clinicamente insignificantes de reabsorção radicular
ocorrem frequentemente. Em alguns casos raros, todavia, a
extensão da reabsorção radicular ortodonticamente associada
pode ser grave o suficiente para pôr em risco o prognóstico dos
dentes envolvidos (Fig. 27-1). Este capítulo discute os seguintes
tópicos relacionados à reabsorção radicular ortodôntica: (1)
base clínica e biológica; (2) epidemiologia; (3) fatores de risco;
e (4) predição, detecção precoce e tratamento.
Base Clínica E Biológica
Da Reabsorção Radicular
Quer ocorra na câmara pulpar, quer na superfície radicular, a
reabsorção radicular está quase sempre associada a uma res­
posta cicatrizante de algum tipo de insulto. O tecido lesionado
é removido na preparação para a fase reparadora da cicatrização
da ferida.1 O mecanismo que controla este processo de repara­
ção não é atualmente bem-compreendido, mas evidências mais
recentes sugerem que o mecanismo pode ser similar àquele que
controla a remodelação óssea.
Na remodelação óssea, o ligante (LRANK) do receptor ativador
do fator nuclear kappa B (NF-kB), encontrado nas células estro­
mais osteoblásticas, liga-se ao RANK, localizado nas células pre­
cursoras osteoclásticas, para estimular os quantitativos e as
atividades dos osteoclastos. A osteoprotegerina (OPG) é uma
molécula circulante que atua como um receptor atraidor que se
liga ao LRANK, evitando assim a formação de osteoclastos. A
concentração relativa do estimulador e do inibidor é um meca­
nismo sinalizador comum que controla os osteoclastos e a remo­
delação óssea em resposta à maior parte dos estimuladores. Assim
como as outras células estromais, as células do ligamento perio­
dontal (LPD) e os cementoblastos possuem o LRANK, sugerindo
que elas também sejam capazes de controlar a odontoclastogênese
e a reabsorção radicular em resposta ao estímulo pela proteína
relacionada ao hormônio paratireóideo (prHPT).2,3 Alguns pes­
quisadores têm sugerido que os fatores antirreabsorção possam
residir tanto no LPD quanto na polpa e, se estes forem afetados
por lesão, a reabsorção radicular pode ocorrer.1 Evidências atuais
sugerem que tal mecanismo possa existir na forma de OPG, mas
que o controle derradeiro da reabsorção radicular possa residir
em uma combinação tanto da inibição quanto da estimulação dos
odontoclastos. A observação clínica de que dentes tratados endo­
donticamente são mais resistentes à reabsorção radicular ortodôn­
tica sugere que as células pulpares também possam desempenhar
um papel neste controle.4
A classificação mais comum da reabsorção radicular externa
categoriza os sítios em ordem crescente de severidade do trauma
associado.1 A forma mais suave, a reabsorção radicular superficial,
é caracterizada por crateras cementárias que podem se estender
para o interior da dentina. Estes sítios situam-se usualmente adja­
centes a lesões focais no LPD, sendo as mais comuns as lesões
hialinizantes, que ocorrem em sítios de compressão durante a
movimentação dentária ortodôntica. A reabsorção radicular infla-
matória é a próxima categoria de gravidade. Os sítios envolvidos
situam-se adjacentes às lesões inflamatórias e podem estar relacio­
nados à movimentação dentária ortodôntica, mas usualmente
estes estão relacionados a lesões mais extensas de origem traumática
ou endodôntica. A resposta aos tipos mais graves de lesões, incluin­
do deslocamento dentário, avulsão e reimplantação, manifesta-
se como uma reabsorção por substituição. A imagem radiográfica
da reabsorção por substituição é caracterizada por uma reabsorção
radicular, com a cratera sendo reparada por osso. Este tipo de
reabsorção é frequentemente progressivo e, em função de o espaço
do LPD estar perdido, resulta na anquilose do dente.5
353
354 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Fig. 27-1 Radiografia pós-tratamento de um
paciente extremamente suscetível à reabsorção radi­
cular apical externa (RRAE).
Fig. 27-2 Necrose do ligamento periodontal (LPD) (“hialiniza­
ção”), mostrando a reabsorção periférica, especialmente na super­
fície radicular (setas).
A patogênese da reabsorção radicular ortodôntica tem sido
descrita por meio de modelos animais e se inicia em sítios de com­
pressão.6 Dispositivos ortodônticos produzem uma pressão contí­
nua que excede a pressão nas arteríolas do LPD. Isto resulta em sua
oclusão e na necrose do LPD suprido por elas. Estas lesões necróti­
cas, conhecidas como “hialinizações” devido a sua semelhança his­
tológica com a cartilagem hialina, têm sido bem descritas e consistem
em células com núcleos picnóticos, bem como fibras do LPD frag­
mentadas. As arteríolas adjacentes, tornando-se obstruídas de forma
compensatória, e as lesões são removidas na periferia por várias
células reabsorvedoras, incluindo macrófagos, osteoclastos e cemen­
toblastos.7 A reabsorção radicular superficial resulta desta remoção
periférica na superfície dentária8,9 (Figs. 27-2 e 27-3).
Este processo é gradual, até que as lesões necróticas são removi­
das, permitindo, finalmente, que o dente se movimente. Presumivel­
mente, se novas lesões necróticas do LPD fossem geradas no mesmo
sítio após a movimentação ou a reativação do aparelho, a pro­
gressão da reabsorção radicular continuaria. Isto é compatível com
a impressão clínica de que, na ausência de outras lesões infla­
matórias, a progressão da reabsorção radicular ortodôntica cessa
quando o tratamento ortodôntico cessa. Isto também pode explicar
por que pacientes com longas durações de tratamento ou aqueles
Fig. 27-3 Micrografia eletrônica de varredura da reabsorção radicu­
lar ortodôntica adjacente à necrose do ligamento periodontal.
que necessitam de movimentações radiculares significativas têm o
risco de lesões de reabsorção radicular mais extensas; muito
provavelmente, estes tipos de tratamentos requerem mais ativações
do aparelho, com maior risco de necroses focais no LPD.10,11
Há apenas um potencial limitado de cicatrização assim que uma
lesão de reabsorção radicular tenha sido criada. A maior parte das
crateras cementárias podem reparar-se completamente com
cemento secundário,12 mas a perda de comprimento de raiz ou
alterações grosseiras na morfologia radicular não se reparam com­
pletamente. Em vez disso, a restauração destas lesões maiores não
prossegue além de torná-las revestidas por cemento secundário.
A imagem radiográfica mais comum da reabsorção radicular
ortodôntica é a perda de comprimento de raiz a partir do ápice.
Devido à prevalência deste aspecto clínico, o termo descritivo
reabsorção radicular apical externa (RRAE) começou a aparecer na
literatura sobre a reabsorção radicular. Se as evidências histológi­
cas relacionam a reabsorção radicular ortodôntica a sítios de com­
pressão, pode-se questionar: “Por que a reabsorção radicular apical
é tão comum?”. Há várias explicações possíveis. Primeira, os ápices
radiculares são sítios comuns de compressão nas modernas abor­
dagens mecânicas ortodônticas, incluindo inclinação, torque e
intrusão. Segunda, a estrutura dentária é mínima no ápice radicu­
 Capítulo 27   Reabsorção Radicular Ortodôntica
lar, o que significa que estes sítios têm maior tendência à alteração
morfológica com menos perda de tecido. Terceira, as radiografias-
padrão mostram facilmente o ápice radicular, mas não a perda de
raiz da superfície lateral radicular, pois em grande parte não é
visível. Todavia, as seções de autópsia de pacientes ortodônticos e
as seções preparadas de pré-molares extraídos com tratamento
ortodôntico claramente demonstram que os sítios de reabsorção
não são encontrados exclusivamente no ápice.13
As sequelas da reabsorção radicular ortodôntica variam de
clinicamente insignificantes ou reduzidas a graves o suficiente
para pôr em risco a longevidade da dentição. Casos de perda
radicular menor (<2 mm) são comuns e não possuem conse­
quências clínicas. Contudo, a mobilidade dentária persistente é
um risco em dentes que perderam um comprimento significa­
tivo de raiz.14 Portanto, um íntimo acompanhamento destes
dentes é indicado para evitar a perda de altura da crista óssea
alveolar. Não há dados seguros sobre a prevalência da perda
dentária efetiva como resultado da reabsorção radicular
ortodôntica grave, mas relatos clínicos concisos sugerem que
este resultado é raríssimo.
Epidemiologia
A prevalência da RRAE varia entre os diferentes tipos de dentes.
Os incisivos centrais maxilares são mais afetados.10,11 As razões para
este achado não são bem-compreendidas. É possível que a com­
posição morfológica ou biológica destes dentes torne-os altamente
propensos à perda de raiz ou que eles mais comumente requeiram
uma mecânica ortodôntica que os põe em risco. Certamente, esta
causa é mais provável, considerando que as maloclusões de Classes
II e III representam problemas significativos que demandam trata­
mento ortodôntico, geralmente com movimentações maiores de
raiz e forças de torque mais intensas para corrigir as sobressaliên­
cias. Os incisivos maxilares também podem ser propensos às forças
laterais traumáticas da mastigação, colocando-os em risco para a
perda radicular antes e durante o tratamento ortodôntico.
A prevalência da RRAE em pacientes não ortodônticos é
baixa (1%-2%)15,16 e está provavelmente relacionada a lesões
traumáticas menores ou a interferências oclusais. Em contraste,
a prevalência em pacientes ortodônticos tem sido relatada como
sendo de 70%,17 sugerindo fortemente que o trauma menor ao
ligamento periodontal associado ao tratamento ortodôntico é
um fator contributivo significativo. A maior parte dos pacientes
ortodônticos experimenta uma RRAE insignificante (<2 mm).
Todavia, 2% a 5% experimentam mais de 5 mm de perda no
comprimento de raiz.18,19
Portanto, a maior parte dos pacientes ortodônticos que
experimentam o encurtamento de raiz não possui sequelas clini­
camente significativas. A subpopulação importante de pacientes
ortodônticos são os 2% a 5% que realmente experimentam uma
perda de raiz suficiente para constituir um problema clínico. Em
função de os dispositivos e abordagens ortodônticos modernos
serem similares, é difícil perceber como estes pacientes estejam
experimentando tratamentos ortodônticos incomuns que isola­
damente estejam causando uma perda maior de raiz. Conside­
rando ser este o caso, segue-se que os pacientes que experimentam
uma RRAE grave são mais suscetíveis aos traumas menores ao
355
LPD associados ao tratamento ortodôntico causado por fatores
relacionados ao hospedeiro, não ambientais.
Fatores De Risco
A reabsorção radicular ortodôntica é uma condição multifatorial
com ampla variação na ocorrência e na gravidade.20 A lista de
fatores de risco para a RRAE é, portanto, extensa. Para a clareza
da discussão, estes podem ser amplamente categorizados como
fatores “ambientais” e fatores “do hospedeiro” (p. ex., odon­
tológicos, genéticos, dietéticos/hormonais, imunológicos).
Fatores Ambientais
Todos os fatores ambientais estão associados ao trauma do LPD.
O trauma pode ser grave, como nos acidentes que resultam no
deslocamento do dente ou na avulsão com reimplantação. O
transplante dentário, também com uma elevada prevalência de
reabsorção radicular, pode ser considerado nesta categoria de
trauma grave.1 Um trauma mais leve do LPD pode resultar de
interferências oclusais durante a mastigação, mas, aparente­
mente, este risco não tem sido avaliado.
O tratamento ortodôntico também pode ser visualizado
como um tipo limitado de trauma do LPD. Todos os fatores de
risco ambientais associados a aspectos do tratamento ortodôn­
tico parecem representar abordagens que aumentam a proba­
bilidade de trauma aumentado do LPD, incluindo a duração do
tratamento, a amplitude de movimentação da raiz, o tratamento
com extrações e a magnitude da força.
Curiosamente, o gênero, um fator sem uma relação óbvia
com o trauma aumentado do LPD, parece não estar associado
a um risco aumentado de RRAE.10,11,17
Fatores do Hospedeiro
Os fatores do hospedeiro que colocam pacientes em risco para
a RRAE têm sido examinados extensivamente em função de as
evidências epidemiológicas sugerirem que uma pequena per­
centagem de pessoas que experimentam perda severa de raiz são
incomumente suscetíveis ao trauma menor do LPD que acom­
panha o tratamento ortodôntico de rotina. Anomalias dentárias
têm recebido a maior atenção.
Anomalias dentárias
Tem-se sugerido que pacientes com anomalias dentárias gene­
ralizadas, incluindo erupção ectópica, impactações, anomalias de
forma de coroa e agenesia, são mais propensos à RRAE.21 Outros
não relataram quaisquer diferenças na reabsorção radicular
média entre pacientes com e sem anomalias dentárias e nenhuma
das anomalias individuais parece ser um fator de risco.22,23
Certos tipos de morfologia radicular incomum parecem ser
significativas para a RRAE, mas as raízes estreitas e pontudas
possuem um risco maior e as raízes rombudas são, de alguma
forma, resistentes.24,25
A erupção ectópica é um fator de risco para a RRAE, com a
proximidade do folículo dentário sendo a razão principal (Fig.
27-4, A). A reabsorção dos dentes permanentes vizinhos durante
356 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Fig. 27-4 A, Reabsorção radicular grave dos inci­
sivos laterais maxilares, causada pela proximidade dos
folículos dentários dos caninos em erupção. B, Após
o tratamento ortodôntico.
a erupção é mais provavelmente um efeito do contato físico entre
o dente em erupção e o dente adjacente, bem como da atividade
celular característica dos tecidos nos pontos de contato.26 Evi­
dências biológicas atuais indicam que o folículo dentário adja­
cente à coroa do dente em erupção atrai os pré-osteoclastos com
CSF1 e ativa-os por meio do mecanismo RANK/LRANK/OPG
previamente descrito.27 Este mecanismo é presumidamente o
meio pelo qual os dentes permanentes em erupção removem o
osso alveolar e a raiz decídua durante o processo de erupção
normal. Há grande probabilidade de que o potencial de reabsor­
ção do folículo dentário, e não a pressão, cause o tipo de reab­
sorção radicular associado à erupção ectópica.
Tem-se muitas vezes sugerido que o começo do tratamento
ortodôntico antes da conclusão da formação radicular aumenta
a probabilidade de encurtamento da raiz. Surpreendentemente,
os estudos têm demonstrado que as raízes tratadas antes da con­
clusão da formação radicular ficam mais longas até o final do
tratamento, enquanto aquelas mais próximas à conclusão radicu­
lar no início do tratamento ficam mais curtas.28 Este achado
sugere que o tratamento ortodôntico de rotina possui pouco ou
nenhum efeito sobre a conclusão da formação radicular.
Fatores genéticos
A genética parece ser um potente fator de risco do hospedeiro
para a RRAE, com as estimativas da hereditariedade em torno
de 50%, significativamente mais altas em alguns dentes.29,30 Isto
é sustentado pela observação de que certos grupos étnicos
possuem um risco mais alto de RRAE que outros. Os asiáticos
possuem um risco baixo, seguidos pelos caucasianos, com os
hispânicos experimentando a maior reabsorção radicular.10
Novamente, se a principal fonte da RRAE fosse o trauma asso­
ciado à mecânica ortodôntica, não se esperariam diferenças
étnicas, com poucas razões para se postularem diferentes
métodos de tratamento de acordo com as etnias.
Apesar de não estar bem-compreendido, o mecanismo gené­
tico que controla a RRAE pode envolver heterogeneidades dos
genes que controlam a reabsorção óssea, tais como a inter­
leucina-1 beta (IL-1b) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-
a).30–32 Estudos parecem sugerir uma relação inversa entre a
reabsorção óssea e a reabsorção radicular, com a movimentação
ortodôntica através de osso menos denso prevenindo a reabsor­
ção radicular.
Mecanismos dietéticos e hormonais
Alguns relacionaram a dieta e os hormônios com a prevalência
da RRAE. Os hormônios calciotróficos — hormônio parati­
reoidiano (PTH), calcitonina e vitamina D — bem como o cálcio
na dieta, parecem exercer algum impacto sobre a reabsorção
radicular, sugerindo que os mecanismos hormonais que
reduzem a densidade óssea alveolar possam ser protetores.33
Outros concluíram que a estimulação da reabsorção óssea pode
levar à maior reabsorção radicular.34 Claramente, é necessária
 Capítulo 27   Reabsorção Radicular Ortodôntica
melhor compreensão sobre a relação entre a atividade remod­
eladora óssea e a reabsorção radicular. Isto poderia produzir
estudos focados nas terapias e abordagens necessárias para o
prognóstico daqueles com risco de RRAE.
Um segundo mecanismo hormonal relacionado à reabsor­
ção radicular envolve o hormônio tireoidiano (TH). Tem-se
sugerido que o TH possa ser protetor e que a administração de
baixas doses de TH possa proteger a superfície radicular durante
o tratamento ortodôntico.35
Estados de imunodeficiência
Os mecanismos imunológicos podem desempenhar um papel
no processo de reabsorção radicular. Pacientes com alergias
possuem uma prevalência levemente mais elevada de reabsor­
ção radicular, mas isto não é estatisticamente significativo.36,37
Demonstrou-se que a reabsorção traumática acentuada em
um modelo de camundongo coincide com um declínio nos
níveis séricos de anticorpos existentes naturalmente para a
dentina, sugerindo que os estados de imunodeficiência podem
apresentar riscos para a RRAE.38 Esta ideia ganha sustentação
das observações de que gatos infectados com o vírus da imuno­
deficiência felina experimentam níveis mais elevados de reab­
sorção radicular espontânea39 e que pacientes com a imuno­
deficiência rara conhecida como síndrome de hiper-IgE possuem
uma prevalência muito alta (quase 72% em uma amostra) da
característica previamente não reconhecida de falha ou atraso
na esfoliação dos dentes primários, causada pela falta de reab­
sorção radicular.40
Predição, Detecção Precoce E
Tratamento
A predição de pacientes que estejam em risco de reabsorção radicu­
lar grave deve ser o foco inicial de qualquer metodologia de triagem.
Uma vez que de 2% a 5% da população com alta suscetibilidade
pode ser fácil e confiavelmente identificada, os ortodontistas podem
aconselhá-los e planejar o tratamento adequadamente. Estimativas
futuras da suscetibilidade da RRAE provavelmente envolverão
alguma forma de análise genética. Com a disponibilidade do
genoma humano; de métodos moleculares poderosos para moni­
torar simultaneamente as atividades relativas de milhares de genes;
e de cepas inatas de animais com genes específicos “eliminados” ou
amplificados, a triagem genética parece ser iminente e pode ser
uma realidade dentro de uma década.
A detecção precoce da reabsorção radicular para aqueles em
risco é essencial. A antecipação em relação à reabsorção radicu­
lar após o trauma oral ou durante o tratamento ortodôntico
envolvia o monitoramento radiográfico. Os clínicos exploravam
indícios radiográficos sutis para detectar o desenvolvimento
precoce da RRAE,41 mas estes demandam frequentes exposições
e não são inteiramente confiáveis.42 Avanços nas tecnologias de
imagens fornecerão oportunidades para que se façam maiores
progressos nesta área. Abordagens com a tomografia computa­
dorizada (TC) tridimensional e a imagem por ressonância mag­
nética (RM) estão agora comumente disponíveis. Estas devem
permitir aos clínicos monitorar mais confiavelmente as raízes
dentárias em pacientes suscetíveis com uma maior precisão.
357
O desenvolvimento de abordagens bioquímicas também
oferece a promessa de um monitoramento preciso e não inva­
sivo do estado das raízes durante o tratamento. Uma vez que
moléculas marcadoras que sejam específicas para a raiz dentária
ou para o processo da reabsorção radicular tenham sido iden­
tificadas, meios para monitorar sua presença na circulação ou
no fluido gengival crevicular devem tornar esta abordagem
viável.43
Abordagens de tratamento para a RRAE enquadram-se em
duas categorias: alteração no tratamento e administração de
medicamentos. Aquela é muito mais factível atualmente, mas
esta deve tornar-se cada vez mais comum. A alteração nas estra­
tégias pode incluir a decisão de não tratar o paciente ou certos
dentes, limitando a exposição de certos dentes à força ou lim­
itando os objetivos do tratamento.
A maioria das abordagens farmacológicas possui valor limi­
tado durante o tratamento ortodôntico porque também inibe a
movimentação dentária. O tratamento com bisfosfonato
mostrou-se útil após o tratamento ortodôntico em função de
possuir efeitos diretos sobre os osteoclastos,44 embora possa
aumentar o risco de osteonecrose dos maxilares. A calcitonina
e a administração de TH também têm demonstrado suprimir a
reabsorção radicular em animais.34,35
Conclusão
A relação inversa entre a densidade óssea alveolar e a reabsorção
radicular necessita ser esclarecida, pois poderá ser usada para
desassociar a taxa de movimentação dentária do risco de reab­
sorção radicular.
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358 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
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C ap í t u lo
28
Restauração dos Defeitos
Bucais e Craniofaciais
por Abordagens com
Células-tronco
e Bioengenharia
Jin Y. Kim, Candice Zemnick e Jeremy J. Mao
A
face distingue um ser humano do outro. Através da
evolução, a face humana é altamente individualizada em
comparação com a maioria das espécies. Os tecidos faciais
e os órgãos são considerados os mais complexos no corpo humano,
acomodando múltiplas funções de visão, audição, olfato, paladar,
tato, mastigação, deglutição e respiração. A face é um portal para
o “interior”, uma fonte de autorreconhecimento e atração.
A face é considerada harmoniosa, se houver um alto grau de
simetria entre os lados direito e esquerdo. Quando ocorre des­
figuração da face por traumas, tumores, doenças crônicas ou
deformidades congênitas, os efeitos físicos e psicossociais podem
ser extremamente prejudiciais. Em 2000, o U.S. Surgeon Gen­
eral’s Report on Oral Health afirmou que uma grave desfigura­
ção facial e bucal “pode comprometer a autoimagem e a
autoestima, desencorajar a interação social normal e levar a um
estresse crônico e à depressão, além de incorrer em grandes
custos financeiros”. Além disso, a desfiguração facial e bucal
“pode interferir com as funções vitais, tais como respiração, ali­
mentação, deglutição e fala. A carga da doença restringe as ativi­
dades escolares, profissionais e domésticas e, frequentemente,
diminui significativamente a qualidade de vida”.
Várias especialidades médicas e odontológicas, incluindo
dentística, ortodontia, prótese maxilofacial, prótese dentária,
cirurgia plástica e reconstrutiva, cirurgia de ouvidos, nariz e
garganta e cirurgia bucomaxilofacial, são devotadas à recons­
trução da desfiguração facial. Algumas vezes, a complexidade
e a diversidade dos fenótipos dos tecidos envolvidos dos defeitos
dentários, bucais e transfaciais requerem uma abordagem mul­
tidisciplinar para sua reconstrução.
Este capítulo discute os principais desafios clínicos na recons­
trução craniofacial, delineia as abordagens atuais para o manejo
clínico e identifica as abordagens emergentes em engenharia tecidual
e biologia de células-tronco para uma reconstrução de base biológica
dos defeitos dentários, bucais e craniofaciais. Dado o espaço limi­
tado, somente serão discutidos alguns tópicos selecionados sobre as
doenças bucais e craniofaciais e a reconstrução de base biológica. O
leitor é encaminhado para vários textos reflexivos e revisões mais
especializadas que foram publicados recentemente.1-8
NECESSIDADES CLÍNICAS PARA
A RECONSTRUÇÃO DE TECIDOS MOLES
E ÓSSEOS CRANIOFACIAIS
Traumas/Lesões
De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), mais de cinco milhões de indivíduos foram admitidos
no pronto socorro por traumas faciais em 2005 nos Estados
Unidos.9 O trauma facial é considerado como sendo qualquer
lesão da face, incluindo lacerações cutâneas, lesões de tecidos
moles, obstrução da cavidade nasal ou dos seios paranasais, lesão
da órbita e do globo ocular e fratura dos maxilares e dentes.
Uma das causas mais comuns de trauma bucal e craniofacial
em crianças são as lesões relacionadas aos parques de diversão
(Tabela 28-1). Os prontos-socorros nos Estados Unidos tratam
mais de 200.000 lesões ocorridas em parques infantis a cada ano
para crianças com idade abaixo de 14 anos.10 O custo total do
tratamento dessas lesões é estimado em 1,2 bilhão de dólares.11
Entre a população mais velha, as quedas são a principal causa
de mortes por lesão e a causa mais comum de lesões e internações
hospitalares por trauma (Tabela 28-1). Nos Estados Unidos, uma
em cada três pessoas com idade igual ou superior a 65 anos sofre
uma queda a cada ano. O custo total para tratar todas as lesões
por queda para esse grupo etário em 1994 foi 27 bilhões de dólares.
Em 2002, quase 13.000 pessoas com idade igual ou superior a 65
anos morreram de lesões relacionadas a quedas. Como o número
359
360 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
TABELA 28-1
Trauma Facial em Populações Jovens e Idosas,
Estados Unidos (Anual)
Incidência Custo (bilhões
Idade Causas (milhões) de dólares)
14 anos ou Lesões em 0,2 1,2
menos parques de
diversão
65 anos ou mais Quedas 1 27
Dados do Office of Technology Assessment, US Congress: Risks to
students in school, Washington, DC, 1995, US Government
Printing Office; e Englander F, Hodson TJ, Terregrossa RA:
J Forensic Sci 41:733-746, 1996.
de pessoas acima de 65 anos crescerá de 31 milhões em 1990 para
68 milhões até 2040 nos Estados Unidos, espera-se que o custo das
lesões relacionadas à queda cresça para 44 bilhões (em dólares na
cotação atual).12 Embora a frequência de lesões faciais por queda
não seja alta, mesmo uma pequena fração das lesões faciais rela­
cionadas à queda pode trazer consigo um custo significativo.
De acordo com o relatório de 2005 da American Society of
Plastic Surgeons, as cirurgias reconstrutivas realizadas para
lesões relacionadas ao trauma (p. ex., mordidas de animais,
cuidados em casos de queimaduras, reparação de lacerações,
cirurgia maxilofacial, revisão de cicatriz) compõem 13% de
todas as cirurgias reconstrutivas realizadas nos Estados Unidos.
Muito embora esse relatório não forneça as estatísticas para a
reconstrução de trauma facial, as consequências econômicas
dos traumatismos na face são significativas, pois a reconstrução
facial frequentemente requer cirurgias múltiplas.
Deformações Congênitas
Fenda Labial/Palatina
De acordo com o National Center on Birth Defects and Develop­
mental Disabilities dos EUA, uma divisão do CDC, a fenda labial/
palatina ocorre em um em cada 700 a 1.000 nascidos vivos e é
das malformações congênitas mais comuns na região de cabeça
e pescoço. Uma fenda resulta da falha de fusão de partes do lábio
e/ou palato durante os primeiros meses do desenvolvimento pré-
-natal. A etiologia da fenda labial/palatina é multifatorial, incluin­
do defeitos genéticos, deficiências nutricionais, hipóxia materna,
ingestão de bebidas alcoólicas e uso de drogas ilícitas. Certas
medicações utilizadas durante o primeiro trimestre de gravidez
podem contribuir para o desenvolvimento de fendas.13
A fenda labial unilateral, com ou sem fenda palatina, é um dos
defeitos congênitos mais comuns em seres humanos e é geneti­
camente distinta da fenda palatina isolada.14,15 Relativamente,
poucos genes candidatos foram ligados a fendas labiais/palatinas
não sindrômicas,16 embora a contribuição genética para as fendas
bucofaciais não sindrômicas tenha sido estimada em 20% a
50%.17 Uma fenda labial e palatina unilateral ocorre mais em
homens e mais no lado esquerdo. Os pacientes com fenda labial
isolada podem também ter uma fenda na parte anterior do pro­
cesso alveolar maxilar. As fendas bilaterais e as fendas isoladas do
TABELA 28-2
Número de Cirurgias Reconstrutivas para
Defeitos Craniofaciais Congênitos, Estados
Unidos, 2005
Cirurgia Número
Reconstrução de defeitos congênitos 32.000
Cirurgias fenda labial/palatina 19.000
Dados de American Society of Plastic Surgeons, 2005.
lábio e do palato não são raras. Outras fendas faciais também
podem ocorrer, mas muito menos frequente, envolvendo as
órbitas, o zigoma e as comissuras das fendas labiais.13
As metas da terapia das fendas labiais/palatinas são a restau­
ração da função e a melhora da estética. Estas tarefas difíceis
requerem intervenções múltiplas e a coordenação cuidadosa
entre as diferentes especialidades. Uma equipe craniofacial
geralmente consiste em um cirurgião bucomaxilofacial, um
cirurgião plástico, um fonoaudiólogo, um pediatra, um odon­
topediatra, um ortodontista, um otorrinolaringologista e um
protesista maxilofacial. Outros membros importantes geral­
mente incluem enfermeiras, especialistas em nutrição, psicólo­
gos, geneticistas e assistentes sociais.
A American Society of Plastic Surgeons relata que um total de
32.000 cirurgias de reconstrução de defeitos congênitos foi reali­
zado em 2005, quase 19.000 das quais eram cirurgias para fenda
labial/palatina (Tabela 28-2). Uma das diretrizes cirúrgicas é a
“regra dos dez” antes da reparação labial. O lactente deve pesar
pelo menos dez libras (equivalente a 5 kg), ter 10 mg/dl de hemo­
globina e ter pelo menos dez semanas de vida. A regra dos dez
reduz o risco de complicações anestésicas, ao mesmo tempo que
permite que os médicos realizem testes adicionais para avaliar a
presença de anormalidades cardíacas, pulmonares ou renais. A
reparação palatina é geralmente realizada em uma etapa única,
do nono ao 18° mês de vida, para promover um desenvolvimento
adequado da fala. Procedimentos cirúrgicos e odontológicos adi­
cionais (cirurgia ortognática, enxertos ósseos, tratamento
ortodôntico, odontopediátrico e tratamento protético) e terapias
não odontológicas (revisão adicional de cirurgia plástica, fonote­
rapia e terapia da deglutição) são algumas vezes necessários para
abordar preocupações estéticas e funcionais específicas.
Craniossinostose
A craniossinostose, a fusão prematura das suturas cranianas, é
outro defeito congênito craniofacial comum que ocorre em um
em cada 2.500 nascidos vivos.18,19 A fusão prematura de uma ou
mais suturas cranianas impede o crescimento craniano subse­
quente das áreas que circundam as suturas cranianas fundidas, ao
mesmo tempo que induz um crescimento excessivo nas suturas
patentes. O resultado final é a deformidade craniofacial. A cranios­
sinostose leva a anormalidades de pressão intracraniana elevada,
comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral, obstrução das
vias aéreas, comprometimento da visão e da audição, dificuldade
de aprendizado e efeitos psicológicos adversos.20 A intervenção
cirúrgica é atualmente a única maneira de aliviar a pressão intra­
craniana e remodelar os ossos cranianos desfigurados.
 Capítulo 28   Restauração dos Defeitos Bucais e Craniofaciais por Abordagens com Células-Tronco
TABELA 28-3
Estimativas dos Novos Casos de Câncer
e Óbitos decorrentes de Câncer Orofaríngeo,
Estados Unidos
Novos Casos Óbitos
Cavidade Bucal e Faringe Estimados Estimados
Língua 9.040 1.780
Boca 10.230 1.870
Faringe 8.950 2.110
Outros sítios da cavidade bucal 2.770 1.670
TOTAL 30.990 7.430
Homens 20.180
Mulheres 10.810
Dados de American Cancer Society: Cancer facts and figures, 2006.
Tumores: Cânceres Bucais e da Cabeça e Pescoço
A cada ano, nos Estados Unidos, aproximadamente 30.000 pessoas
são recém-diagnosticadas com câncer bucal e faríngeo21 (Tabela
28-3). Em todo o mundo, aproximadamente 350.000 a 400.000
casos de câncer bucal são relatados a cada ano, entretanto esses
indubitavelmente representam apenas uma fração de todos os
casos de câncer bucal. Embora o câncer bucal somente seja respon­
sável por 2% a 4% de todos os cânceres diagnosticados anualmente
nos Estados Unidos, as taxas de sobrevida dos cânceres bucais estão
entre as mais baixas dos principais cânceres, de acordo com os
CDCs. Somente metade dos indivíduos diagnosticados com câncer
bucal sobrevive cinco anos após o diagnóstico. Em contraste com
outros cânceres, tais como mama, colorretal e próstata, a taxa de
sobrevida global nos EUA por câncer bucofaríngeo não melhorou
nos últimos 16 anos.22 O câncer bucal é duas vezes mais comum
em homens do que em mulheres, que é muito diferente da taxa de
5:1 homens/mulheres de cerca de 40 anos atrás. O uso crescente
de tabaco entre as mulheres é a principal razão para as elevações nas
taxas de câncer bucal. A idade também é um fator relacionado: 95%
dos cânceres bucais ocorrem entre pessoas com mais de 40 anos,
com a idade de 60 anos sendo a idade média ao diagnóstico.23
A ressecção do câncer bucal frequentemente resulta em des­
figuração grave. A reconstrução dos tecidos duros e moles das
estruturas faciais e bucais é geralmente uma tarefa bastante com­
plexa. Uma das principais dificuldades na cirurgia de recons­
trução do câncer bucal é a escassez de tecidos. O carcinoma de
células escamosas é a doença maligna mais comum na cavidade
bucal, mas os tumores de glândulas salivares menores, os tumores
ósseos primários e os tumores de origem dentária também
ocorrem, com margens superiores a 1 cm sendo necessárias para
que se alcance o controle da doença e margens livres e amplas.24
Doenças Crônicas: Disfunção da Articulação
­Temporo­mandibular
O National Institute of Dental ans Craniofacial Research (NIDCR)
dos National Institutes of Health (NIH) afirma que mais de 10
milhões de pessoas nos Estados Unidos terão disfunções na articu­
lação temporomandibular (ATM), ou problemas articulares maxi­
361
lares, em algum momento da vida. Os custos totais diretos e indiretos
das disfunções relacionadas à ATM não estão claros, mas os CDCs
relatam que o custo total da artrite e de outras condições reumáticas
nos Estados Unidos em 1997 foi 86,2 bilhões de dólares.25 As dis­
funções da ATM incluem doenças articulares degenerativas, que
englobam uma variedade de sintomas incluindo dor na região da
ATM, “ruído articular” e a limitação da mobilidade mandibular.26
Os pacientes com comprometimento grave frequentemente apre­
sentam dor intensa durante as atividades diárias, tais como a ali­
mentação, o bocejo e a fala. Em muitos pacientes, os sintomas
podem ser aliviados por uma combinação de medicação de controle
da dor, repouso maxilar, adoção de uma dieta branda e aplicação
de calor sobre a musculatura. Caso essas técnicas conservadoras não
sejam efetivas, o clínico pode ter que considerar a possibilidade de
procedimentos mais invasivos, que envolvam a substituição de articu­
lações maxilares por implantes artificiais.
ABORDAGENS CLÍNICAS ATUAIS NA
RECONSTRUÇÃO DOS DEFEITOS
CRANIOFACIAIS
Uma ampla variedade de abordagens técnicas é usada para recons­
truir as estruturas dentárias, bucais e craniofaciais desfiguradas,
incluindo enxertos de tecidos moles e enxertos ósseos, através de
autoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos.27-29 Apesar dos vários
níveis de sucesso clínico, esses procedimentos são limitados por
morbidade do sítio doador, limitação do suprimento tecidual,
rejeição imunitária e potencial para a transmissão de patóge­
nos.30-32 As técnicas reconstrutivas cirúrgicas melhoradas incluem
os retalhos pediculados e as transferências de tecidos livres micro­
vasculares, de retalhos compostos, que podem ser planejados para
compensar tanto as deficiências de tecidos duros quanto moles.
Esses métodos melhorados ainda estão relacionados com uma
morbidade significativa, entretanto, e a obtenção de um formato
e função reais ainda é comprometida.
Os cientistas e os clínicos também já exploraram o campo
da terapia dos fatores de crescimento para tratar pacientes com
defeitos ósseos.33 Entretanto, as limitações da terapia com fatores
de crescimento incluem a desnaturação rápida e a difusão do
fator de crescimento, o alto custo e a toxicidade potencial.
Em 2005, cirurgiões franceses realizaram o primeiro trans­
plante de face para uma paciente do sexo feminino cuja face estava
desfigurada por um ataque sofrido por mordida de cachorro. Os
riscos de imunossupressão crônica, doenças malignas e infecção
são os principais pontos fracos desse procedimento arriscado.34 O
transplante de face também é eticamente controvertido.35
As próteses maxilofaciais são usadas para restaurar os defeitos
extrabucais e intrabucais e frequentemente representam uma abor­
dagem menos invasiva. Atualmente, uma variedade de próteses
maxilofaciais é usada em pacientes com defeitos resultantes de
câncer, trauma ou anomalias congênitas. Entretanto, a retenção e a
estabilidade de próteses volumosas podem ser difíceis. Os dispositi­
vos protéticos podem ser combinados e podem complementar uma
reconstrução a retalho. Os retalhos livres microvasculares têm vários
benefícios e também contraindicações. A radioterapia prévia, a cirur­
gia de pescoço prévia, a ligadura da artéria facial e outros fatores
prejudiciais reduzem a possibilidade de sobrevida do retalho.
362 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
­ ificuldades em preservar as artérias e ductos salivares reorientados
D com vascularização confiável.40,41 A taxa de sucesso global é relatada
ou reimplantados precisam ser abordadas. A morbidade do sítio
doador está relacionada com a confiabilidade do retalho, o risco de
paralisia nervosa, as deficiências ou intolerâncias sensitivas, a
fraqueza motora, a acessibilidade, o comprometimento funcional e
os aspectos estéticos.36-38 A profissão do paciente pode impedir o uso
de certos sítios doadores. Os tecidos que estão com saúde abalada,
que possuem pelos, ou que se localizam em zonas estéticas limitam
o potencial para a seleção do sítio e sua evolução. O tecido doador
não pode ser coletado de locais onde isso possa agravar a assimetria
facial e distorcer ou comprometer a dinâmica facial global.
Reconstrução dos Defeitos da Língua
A língua desempenha um papel fundamental na fala, deglutição
e na mastigação e está intimamente relacionada com a mandíbula,
dentição, pescoço e laringe. A maioria dos defeitos linguais resulta
de ressecção cirúrgica de carcinomas, embora os defeitos traumáti­
cos não sejam raros após os ferimentos por arma de fogo.
Reconstrução da glossectomia parcial
Os procedimentos comuns e os retalhos para a reconstrução lingual
anterior incluem o fechamento primário e a reepitelização secun­
dária para defeitos menores. Os defeitos maiores são restaurados
por aloenxertos, autoenxertos e retalhos miocutâneos regionais.
Para defeitos mais substanciais, as transferências fasciocutâneas de
tecidos livres da região radial do antebraço, da região lateral do
braço e da coxa e escápula, além de retalhos livres abdominais são
usadas para as glossectomias parciais a quase totais. O tratamento
protético para as glossectomias parciais é necessário somente
quando o paciente apresenta dificuldade de falar ou manejar o bolo
alimentar. Podem ser confeccionadas tanto as próteses palatinas
quanto as próteses de aumento mandibular. A função da prótese
de aumento é preencher a deficiência de volume entre a parte
remanescente da língua e a mandíbula e o palato.
Reconstrução da parte ventral da língua e do
assoalho da boca
O assoalho da boca é a segunda localização mais comum de
defeito bucal após a língua. O tamanho do tumor e suas carac­
terísticas irão determinar a extensão da ressecção e tipo de
modalidade de reconstrução. Podem ser usados enxertos de espes­
sura total de áreas de tecido redundante e os enxertos de espes­
sura dividida de áreas tais como a porção lateral da coxa. A
sobrevida do enxerto depende da neovascularização e, portanto,
do leito receptor e os enxertos devem estar em boas condições e
tornarem-se imóveis para promover a neogênese capilar. O
tecido irradiado representa um leito receptor inadequado e os
enxertos são contraindicados ou têm probabilidade de fracasso.
O enxerto miocutâneo de platisma também pode ser usado prin­
cipalmente se o defeito for contínuo com o pescoço.39
Para a reconstrução extensa de tecidos moles na cavidade bucal,
o enxerto livre da porção radial do antebraço tornou-se imensa­
mente popular, pois pode ser delineado para aproximar a maioria
dos defeitos e contém um suprimento vascular saudável com um
fluxo nervoso. O enxerto livre da porção radial do antebraço (RFFF)
fornece tecido delgado, dobrável e predominantemente sem pelos,
como sendo de 97%.42 O tecido volar fornece pedículos grandes,
com anastomose nervosa. O fechamento do sítio doador é con­
seguido usando-se um enxerto cutâneo de espessura dividida. O
potencial para morbidade do sítio doador, a extensão do tempo
operatório e a experiência técnica necessária na reconstrução de
tecidos livres devem ser ponderados durante a avaliação.
Reconstrução da base da língua e defeitos por
glossectomia total
Em quase 70% dos cânceres orofaríngeos, a base da língua é
envolvida.43 As taxas de sobrevida em cinco anos para a doença em
estágio 1 e 2 permanece em torno de 80%.44 Os tumores em estágio
precoce são tratados por cirurgia ou irradiação. A reconstrução é
difícil devido ao tecido inerentemente comprometido. O índice para
o controle local com o tratamento com modalidades combinadas é
mais alto, em torno de 60%. Os defeitos pequenos ou parciais da base
da língua podem envolver do fechamento primário até um retalho
pediculado fasciocutâneo (radial, ulnar ou da porção lateral do
braço) ou miocutâneo (peitoral maior). Defeitos por glossectomia
subtotal ou total podem ser abordados com uma variedade desses
retalhos, incluindo aqueles provenientes do músculo latíssimo do
dorso, da porção anterolateral da coxa e de áreas escapulares.
A ressecção de qualquer parte da língua afeta a deglutição
(função de deglutição), a articulação (inteligibilidade da fala) e a
aspiração (proteção das vias aéreas) e compromete a função
motora e sensitiva. A reconstrução lingual funcional permaneceu
um desafio devido à função motora complexa envolvida na
deglutição normal e na articulação da fala. Embora algumas téc­
nicas de reconstrução atuais empreguem a inervação motora,
pouca, se alguma, função muscular coordenada resulta desses
métodos. A morbidade do sítio doador, as cirurgias prolongadas
e os recursos colaborativos limitados podem tornar impossível o
tratamento preferencial com retalhos livres microvasculares. Os
retalhos linguais atuais podem comprometer gravemente a mobi­
lidade da língua e, assim, comprometer a fala e a deglutição.
Defeitos da Mucosa Jugal e dos Ductos Salivares
As opções de reconstrução para a mucosa jugal e os ductos sali­
vares geralmente envolvem o uso de enxertos cutâneos de espes­
sura dividida. Esses enxertos têm baixa morbidade do sítio doador
e do paciente, mas podem apresentar uma contração significativa
do enxerto e a formação de bandas cicatriciais na junção mucosa.
O uso de matriz de colágeno humana acelular (Alloderm®, Lifecell
Corporation, Branchburg, N.J.) também foi descrito para a
reconstrução dos defeitos da mucosa.45 Preservar a elasticidade da
mucosa jugal é medida vantajosa, pois as bandas cicatriciais
volumosas podem comprometer significativamente a abertura
bucal, a mastigação e a mobilização do bolo alimentar.
O método reconstrutivo mais comum para a mucosa jugal é
o chamado RFFF, com uma taxa de sucesso de até 95%.46
Entretanto, as deficiências do RFFF incluem o tempo de recupe­
ração prolongado, a necessidade de reabilitação do antebraço e
a alta demanda para a experiência profissional com procedimen­
tos microvasculares. Outras transferências de tecidos livres são
possíveis usando-se retalhos da porção lateral do braço, do
 Capítulo 28   Restauração dos Defeitos Bucais e Craniofaciais por Abordagens com Células-Tronco
l­atíssimo do dorso, do reto abdominal e da porção lateral da coxa,
para preencher os defeitos jugais que possam surgir da ressecção
do músculo bucinador e da bola adiposa, que levam ao socava­
mento do terço médio da face, se deixados sem reconstrução.
Reconstrução do Palato Duro
O palato duro é essencial para separar a cavidade bucal da cavi­
dade nasal e dos seios paranasais, permitindo assim uma fonação
adequada e a articulação das palavras, e também a respiração e
a mastigação. Os defeitos do palato duro fazem com que a cavi­
dade bucal, os seios maxilares e a cavidade nasal tornem-se uma
câmara confluente. As próteses maxilofaciais têm um papel
primário na reconstrução dos defeitos palatinos, por obturarem
a cavidade, selarem o palato e reconstruírem a dentição. A inter­
venção protética, quando desejada, deveria ocorrer no momento
da cirurgia e a melhora cirúrgica pode maximizar o desfecho
protético e a aceitação da situação pelo paciente.
Para maximizar a retenção e a estabilidade da prótese, devem ser
incluídos na prótese a maior parte possível do palato duro e os
dentes, quando possível. A região pré-maxilar melhora a estabili­
dade e o suporte e esse é um momento importante para minimizar
o fulcro da prótese para dentro do defeito e, se preservado, reduzir
o colapso do contorno facial e a contração pós-operatória. A margem
medial do defeito deve ser coberta com mucosa palatina para
aumentar a tolerância e a estabilidade. De maneira similar, um
enxerto cutâneo de espessura facial é recomendado para recobrir as
superfícies desnudas das bochechas, para reduzir o tempo de repa­
ração, prevenir a migração do epitélio respiratório e permitir que se
forme uma superfície de suporte da prótese queratinizada. A banda
cicatricial lateral irá ocorrer na junção do enxerto cutâneo com a
mucosa jugal remanescente, o que ajuda a fornecer retenção através
de um recorte anatômico. Um enxerto cutâneo com espessura
parcial pode, também, ser aplicado nas paredes sinusais, fornecendo
assim uma área adicional para retenção e reduzindo a produção de
muco. Em defeitos maiores, a remoção da concha inferior também
é recomendada, para permitir que a parede medial do bulbo obtura­
dor estenda-se para o interior da cavidade basal.47,48 A altura adicio­
nal contra-ataca a rotação da prótese durante a função.
Um obturador cirúrgico deve ser preparado imediatamente
após a ressecção, para agir como uma matriz para um curativo
cirúrgico e permitir a fonação e a deglutição no pós-operatório,
frequentemente eliminando a necessidade de uma sonda
nasogástrica. Além disso, o obturador previne a contaminação
bucal do sítio cirúrgico, ao mesmo tempo que ajuda psicologica­
mente o paciente, por restaurar os contornos palatinos normais.
Parafusos, suturas ou ligaduras metálicas podem ser usados ini­
cialmente para manter a prótese em posição. Um obturador pro­
visório é instalado uma semana mais tarde e pode ser customizado
para melhorar a estabilidade, a retenção e a estética. Após a área
ressecada ter se estabilizado (6-12 meses mais tarde), uma prótese
obturadora final deve ser confeccionada.
Vários tecidos autógenos pediculados têm sido descritos
para a correção dos defeitos palatinos, mas podem ser limitados
pela falta de estrutura tecidual, comprimento do pedículo vas­
cular e pela necessidade de estágios múltiplos de reconstrução
para que se alcance um resultado final. Alternativamente, a
363
transferência de tecido livre microvascular oferece quantidade
suficiente de estrutura de osso e tecido mole que pode ser trans­
ferido em um procedimento único. Várias transferências de
tecido livre, inclusive retalhos miocutâneos, miofasciais e
osseocutâneos, podem ser usadas para a reconstrução do palato
e do terço médio da face. A porção radial do antebraço, o latís­
simo do dorso, o reto abdominal, escapular, fibular e retalhos
da crista ilíaca são mais utilizados.49
As características do tecido delgado e dobrável do RFFF per­
mitem que o palato seja selado e sirva como uma superfície poten­
cial para a colocação de próteses dentárias. Além disso, o osso radial
pode ser usado para recriar a arcada maxilar e pode dar suporte
para implantes osseointegrados.50 O osso radial pode reconstruir a
área pré-maxilar e, assim, ajudar a dar suporte para o lábio superior
e a base do nariz. O retalho osseocutâneo escapular tem a vantagem
de possuir um componente de tecido mole, que pode ser girado ao
redor de um osso com vascularização adequada e pode dar suporte
para implantes. Isso é especialmente vantajoso em pacientes sem
dentes que precisam de uma prótese dentária. Foi demonstrado
que a transferência de tecidos pelo retalho livre fibular e pelo
retalho livre da crista ilíaca tem uma coluna de osso suficiente para
dar suporte para os implantes osseointegrados.51-53
A reconstrução cirúrgica de defeitos maiores pode não ser capaz
de reproduzir o contorno palatino, o que afeta adversamente o
controle do bolo alimentar e da fala. Além disso, os retalhos volu­
mosos podem impedir a colocação de uma prótese intrabucal.
Reconstrução das Fendas Labiais/Palatinas
Deformidades congênitas complexas, tais como as fendas labiais
e palatinas, têm efeitos físicos e psicológicos significativos e
requerem um manejo multidisciplinar. A cronologia da repara­
ção e das opções reconstrutivas depende da gravidade e da exten­
são da deformidade, considerações do desenvolvimento da fala,
crescimento facial, efeitos psicológicos e segurança da anestesia.
Várias abordagens de palatoplastia foram descritas, incluindo a
palatoplastia com dois retalhos para as fendas bilaterais ou uni­
laterais complexas, a palatoplastia com três retalhos para fendas
incompletas e a zetaplastia com dupla reversão para as fendas
submucosas e as fendas palatinas secundárias incompletas.
Embora a cirurgia plástica tenha feito grandes avanços na área
da cirurgia das fendas faciais, a reparação cirúrgica não pode resolver
sozinha os múltiplos problemas encontrados com as deformidades
que resultam da fenda labial e palatina. A criação de uma columela
esteticamente aceitável e o manejo da deformidade das cartilagens
nasais são aspectos especialmente difíceis. A intervenção protética
com um dispositivo de moldagem nasoalveolar pré-cirúrgico (PNAM)
aborda esses problemas usando uma placa intrabucal e a extensão
nasal que reposiciona dinamicamente as cartilagens nasais deforma­
das e os processos alveolares, ao mesmo tempo que alonga a
columela deficiente.54,55 Modificações contínuas desse aparelho me­
lhoram a deformidade da fenda nasal inicial e podem eliminar a
necessidade de correção cirúrgica da columela, ao mesmo tempo
que minimizam a extensão das cicatrizes do complexo buconasal.
As possíveis desvantagens do PNAM incluem uma perda da con­
tinuidade do tecido mole quando as forças excedem as tolerâncias
teciduais. O sucesso do aparelho é baseado na colaboração dos pais
364 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
e no uso dedicado, constante e adequado do dispositivo pelo pa­
ciente. Quando usado em associação de uma abordagem cirúrgica
modificada, o PNAM permite que um procedimento cirúrgico
inicial único possa abordar o complexo labionasoalveolar e suas
deformidades e reduz o número de cirurgias corretivas futuras.
Para os pacientes com fenda palatina que não tenham sido
tratados cirurgicamente, a comunicação nasal anterior é abor­
dada usando-se um obturador, como descrito. Frequentemente,
um paciente com uma fenda palatina não restaurada apresenta-
se com aspectos de oclusão complicada, incluindo uma relação
maxilomandibular indesejada. Os dentes adjacentes ao defeito
podem ser comprometidos devido à má qualidade óssea e
devem ser submetidos à colocação de amarrias para preserva­
ção. O paciente requer a confecção de uma prótese parcial
removível ou uma prótese dentária total que irá reparar simul­
taneamente o defeito, restaurar a continuidade com a pré-maxi­
la, assegurar a função oclusal e criar uma aparência estética.
ABORDAGENS EMERGENTES: CÉLULAS-TRONCO
E ENGENHARIA TECIDUAL
Os defeitos bucais e craniofaciais têm uma alta demanda por fenó­
tipos teciduais múltiplos e frequentemente apresentam-se com
muitos aspectos complexos para reconstrução. As abordagens atuais
para a reconstrução facial são limitadas por várias deficiências
intrínsecas. Por exemplo, os enxertos de tecidos autólogos estão rela­
cionados com uma morbidade do sítio doador; as prótese não
integram com os tecidos hospedeiros; e os enxertos alogênicos e
outros estão associados a incompatibilidade imunológica e poten­
cial para transmissão de patógenos. Os clínicos e os cientistas têm
tentado restaurar os defeitos faciais com as células-tronco do próprio
paciente, em abordagens que minimizam as deficiências atuais, tais
como a morbidade do sítio doador, a imunorrejeição, a transmissão
de patógenos e a reparação abaixo da ideal. Estudos recentes demons­
traram a comprovação do princípio de uso das células-tronco na
reconstrução de defeitos dentários, bucais e craniofaciais.2,4
A pesquisa em larga escala em engenharia tecidual, nas áreas
craniofaciais e outras, começou no início dos anos 1990, após a
descoberta das células-tronco que não apenas tinham autorrenova­
ção, mas também eram capazes de diferenciarem-se em múltiplas
linhagens celulares. Até o momento, avanços substanciais foram
feitos na engenharia tecidual, devido à evolução em disciplinas
aparentemente não relacionadas, que incluem a biologia celular e
molecular, a química dos polímeros, a genética molecular, a ciência
dos materiais, a robótica e a engenharia mecânica, convergindo
para um campo de automobilização da engenharia tecidual.56-57
Células-tronco
A forma tridimensional complexa da face surge do crescimento
da fusão de vários processos embrionários. As regiões média e
superior da face são derivadas do processo frontonasal, as boche­
chas e a porção superior da maxila dos processos maxilares
pareados e as porções inferiores da mandíbula dos processos man­
dibulares. Esses processos são povoados por células mesenquimais
que são multipotentes e capazes de se diferenciar para osteoblastos,
condrócitos, adipócitos e fibroblastos.3,58-60 As células mesenqui­
mais são derivadas de células-tronco embrionárias, algumas cen­
tenas de células de massa interna dos blastócitos. As células-tronco
embrionárias se diferenciam em células da crista neural que, por
sua vez, migram para formar os processos faciais.61,62
Qual é a diferença entre as células mesenquimais e as células-
-tronco mesenquimais (MSCs)? Embora não exista uma resposta
definitiva, a seguinte conjectura é fornecida com base em evidên­
cias experimentais fragmentadas. A MSC é provavelmente o
produto de uma divisão assimétrica das células mesenquimais.
Enquanto uma linhagem celular filha diferencia-se para uma célula
de estágio terminal, a outra célula replica formando uma célula
mesenquimal filha. Ao término da morfogênese, as células filhas
residuais das células mesenquimais provavelmente continuam a
residir nos vários tecidos craniofaciais e mantêm sua condição
como célula-tronco capazes de autorrenovação e diferenciação
para progenias múltiplas. Em adultos, as MSCs mantêm o turnover
tecidual fisiologicamente necessário e, com as lesões ou as doenças,
diferenciam-se para permitir a regeneração tecidual.3,4
As células-tronco mesenquimais se diferenciaram em condi­
ções experimentais quase em todas as linhagens de tecidos
mesenquimais e conjuntivos.3,58-60 Em muitos casos, as MSCs
também foram usadas para gerar estruturas craniofaciais in vivo
que seus predecessores pré-natais, as células mesenquimais, são
capazes de gerar durante o desenvolvimento. A Figura 28-1
fornece um exemplo para demonstrar que as MSCs humanas
podem se diferenciar em condrócitos, osteoblastos e adipócitos,
três linhagens celulares que formam a estrutura dos fenótipos de
tecidos craniofaciais. Para produzir uma estrutura biológica fun­
cional, as células devem ser instruídas a diferenciarem-se e a
sintetizarem as moléculas da matriz extracelular adequadas, em
um formato global e nas dimensões dos órgãos ou tecidos
ausentes ou doentes.2 As estruturas biomiméticas são frequente­
mente necessárias para permitir o crescimento e a diferenciação
celular em um ambiente previamente não familiar aos biólogos
ou engenheiros. As estruturas craniofaciais oferecem desafios
complexos e, em muitos casos, únicos, quando são produzidas.
Reposição por Bioengenharia da Articulação
­Temporomandibular
Como muitas pessoas têm doenças articulares, tais como osteoar­
trite e artrite reumatoide, esforços consideráveis têm sido feitos
para regenerar as estruturas da ATM (Fig. 28-2). A regeneração
do côndilo mandibular representa um desafio substancial, pois
a articulação mandibular, assim como de outras articulações,
consiste em camadas estratificadas de cartilagem e osso. Houve
progresso a fim de que se pudesse regenerar um côndilo man­
dibular de tamanho humano usando MSCs1,3,63,64 (Fig. 28-3).
Para regenerar o côndilo mandibular, MSCs de ratos ou de seres
humanos foram primeiro isoladas da medula óssea, sendo expostas
separadamente a meios de culturas condrogênicos e osteogênicos
suplementados.1,30 O polietileno glicol diacrilato (PEGDA) foi dis­
solvido em solução salina tamponada com fosfato (PBS) com um
fotoiniciador ultravioleta biocompatível. As células derivadas de
MSC foram encapsuladas em hidrogel PEGDA em uma forma nega­
tiva de um côndilo mandibular de cadáver humano adulto, em duas
camadas estratificadas, mas integradas. Esse construto foi implan­
tado no dorso de um camundongo imunodeficiente por até 12
semanas. Quando 20 × 106 células/mL foram usadas, os côndilos da
 Capítulo 28   Restauração dos Defeitos Bucais e Craniofaciais por Abordagens com Células-Tronco 365

Fig. 28-1 A, Células-tronco mesenquimais humanas (MSCs) isoladas de um doador anônimo de

medula óssea humana adulta após a expansão em cultura corada com hematoxilina e eosina (HE).
Um enriquecimento adicional das MSCs pode ser obtido por seleção positiva usando marcadores
superficiais celulares, incluindo STRO-1, CD 133 (prominina, AC133), p75LNGFR (p75, receptor do
fator de crescimento nervoso de baixa atividade), CD29, CD44, CD90, CD105, c-kit, SH2 (CD105),
SH3, SH4 (CD73), CD71, CD106, CD120a, CD124 e HLA-DR ou por seleção negativa. B, Os con­
drócitos derivados de MSCs humanas demonstrando coloração positiva para o azul alciano. C, Osteo­
blastos derivados de MSCs humanas demonstrando coloração von Kossa positiva para depósitos de
cálcio (preto) e enzima fosfatase alcalina ativa (vermelho). D, Adipócitos derivados de MSCs humanas
mostrando coloração positiva Óleo Vermelho-O para lipídeos intracelulares. Marcadores moleculares
e genéticos adicionais podem ser usados para caracterizar ainda mais os condrócitos, osteoblastos e
adipócitos derivados de MSC.  (De Marion NW, Mao JJ: Methods Enzymol 420:339-361, 2006.)

articulação mandibular produzidos por engenharia tecidual man­
tiveram o formato e as dimensões do côndilo mandibular do cadáver.
As porções condrogênicas e osteogênicas permaneceram em suas
camadas respectivas.63 A camada condrogênica foi corada positiva­
mente por um marcador condrogênico, safranina O, e continha
colágeno tipo II. Na camada profunda, próxima da interface entre as
camadas cartilaginosas e ósseas, condrócitos hipertróficos foram carac­
terizados por expressão do colágeno tipo X. Em contraste, somente
os marcadores osteogênicos, tais como a osteopontina e osteonectina,
coraram a camada óssea. Mais importante ainda, houve uma infil­
tração mútua dos componentes cartilaginosos e ósseos em cada um
dos outros territórios que lembravam um côndilo mandibular.
Engenharia Tecidual Dentária: Regeneração
da Dentina e do Ligamento Periodontal
Células com propriedades de células-tronco adultas foram iso­
ladas da polpa dentária, dentes decíduos esfoliados e ligamento
periodontal (LPD).65-68 Após confirmar que as células-tronco da
polpa dentária (DPSCs) se diferenciam em linhagens múltiplas,
sua capacidade para formar estruturas dentiniformes foi estu­
dada após a implantação in vivo.69 As células-tronco de dentes
decíduos esfoliados humanos (SHED) também foram diferencia­
das para células semelhantes a odontoblastos, que, por sua vez,
produziram estruturas dentinoides pequenas.68
As células-tronco isoladas de LPD humano demonstraram
regenerar as estruturas semelhantes a cemento/LPD que lembra um
LPD nativo como uma delgada camada de cemento e uma interface
de fibras colágenas densas, similar às fibras de Sharpey.70 O potencial
para reconstruir defeitos de tecido periodontal8,71 e estruturas de
fixação periodontal in vivo72-76 foi estudado usando-se células-tronco
periodontais transplantadas. Os cementoblastos têm uma capaci­
dade acentuada para induzir a mineralização em um modelo ex
vivo77 e in vivo com feridas periodontais.78 As MSCs derivadas de
medula óssea transplantadas para defeitos ósseos periodontais são
capazes de regenerar o tecido periodontal em defeitos de furca.79
366 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Fig. 28-2 Terapia de engenharia tecidual com
base em MSC autológa para a artroplastia total. As
células progenitoras como MSCs são isoladas da
medula óssea ou de outras fontes de tecido con­
juntivo (p. ex., tecido adiposo), expandidas por
cultura e/ou diferenciadas ex vivo para condróci­
tos e osteoblastos. As células são semeadas em
materiais biocompatíveis, com formato das estru­
turas anatômicas do côndilo da articulação
sinovial, e são implantadas in vivo. Estudos de
prova de conceito preliminares foram relatados.
(Redesenhado de Marion NW, Mao JJ: Methods
Enzymol 420:339-361, 2006.)
A regeneração do periodonto não apenas é significativa no
campo da periodontia, mas também tem implicações na orto­
dontia, cirurgia bucal e prótese. Por reparação dos defeitos perio­
dontais, ortodontistas e cirurgiões bucais podem colocar
dispositivos de ancoragem temporária e implantes dentários
para melhorar a ancoragem para a movimentação ortodôntica
e restaurar dentes ausentes, respectivamente. Além disso, a
melhora dos defeitos ósseos da boca irá permitir aos ortodon­
tistas posicionar os dentes em locais onde antes seria impossível
sem a terapia regeneradora.
Engenharia Óssea Craniofacial
As abordagens cirúrgicas mais comuns para as reconstruções
dos defeitos ósseos craniofaciais incluem o uso de osso autógeno,
materiais alogênicos e compostos protéticos, tais como metal e
plástico.80-86 Apesar de certos níveis de sucesso clínico, cada uma
dessas estratégias tem limitações importantes, tais como a mor­
bidade no sítio doador, rejeição, infecção e fracasso do
dispositivo.
As estratégias fundamentadas em células-tronco para a
reconstrução do osso craniofacial podem superar essas deficiên­
cias. As células mesenquimais derivadas de tecido adiposo (AMCs)
são multipotentes e capazes de diferenciarem-se em células
musculares, ósseas e cartilaginosas.86-90 As AMCs foram isoladas
através de lipoaspirado.89-91 As AMCs foram semeadas em estru­
turas de ácido co-glicólico poliláctico revestidos de apatita
(PLGA) e implantadas em defeitos de calvária de tamanho
crítico, criados cirurgicamente. Tais células induziram a neofor­
mação óssea similar a MSCs derivadas de medula óssea ou de
osteoblastos.86
A radioterapia é um procedimento comum para os
pacientes com câncer bucal. A irradiação afeta gravemente o
estroma da medula óssea, a remodelação e a reparação de
fraturas.92,93 Um outro efeito adverso da radioterapia é o
aumento da apoptose e o comprometimento da vasculariza­
ção, que complicam as cirurgias reconstrutivas.94,95 Para pro­
mover a formação óssea nos sítios irradiados, discos de
hidroxiapatita tratados com proteína morfogenética óssea
humana recombinante 2 (BMP-2) foram efetivos na regenera­
ção óssea, embora a reparação fosse incompleta.96 Uma com­
binação de retalho muscular pediculado com tratamento com
BMP-3 foi efetiva na regeneração óssea nos sítios irradiados,
sugerindo a necessidade de um leito receptor bem-vasculari­
zado e uma população adequada de células osteogênicas
respondedoras.97 A formação óssea por células estromais de
medula óssea transplantada é melhorada pela administração
concomitante de doses anabólicas do paratormônio.98 Um
outro efeito colateral da radioterapia para pacientes com
câncer maligno de cabeça e pescoço é a xerostomia, ou boca
seca. Resultados preliminares sobre a regeneração de glându­
las salivares foram relatados usando-se células salivares
humanas primárias para formar estruturas glandulares acina­
res que expressam amilase.99,100
 Capítulo 28   Restauração dos Defeitos Bucais e Craniofaciais por Abordagens com Células-Tronco 367

Fig. 28-3 Neogênese do côndilo mandibular de formato humano produzida por MSCs. A, Cons­
truto osteocondral semeado manteve o formato e a dimensão do côndilo mandibular humano de
cadáver após a implantação in vivo. Barra de escala: 5 mm. B, Corte corado por von Kossa mostrando
a interface entre as camadas ósseas e condrais estratificadas. Os múltiplos nódulos de mineralização
estão presentes na camada óssea (metade inferior da fotomicrografia), mas ausentes na camada
condral. C, Coloração positiva para safranina O da camada condrogênica indica a síntese de gli­
cosaminoglicanos abundantes. D, Corte corado por HE da camada osteogênica demonstrando uma
estrutura de ilhotas ósseas representativas, consistindo em células similares a osteoblastos de MSC
diferenciadas na superfície e no centro. (mm = micron.).  (De Mao JJ, Giannobile WV, Helms JA, et al:
J Dent Res 85:966-979, 2006.)

devem ser abordados para o campo continuar a se movimen­

CONCLUSÃO
Os defeitos da face são comuns e especialmente nocivos para
o bem-estar psicossocial dos pacientes. As abordagens terapêu­
ticas atuais utilizaram os tecidos próprios do paciente, enxer­
tos alogênicos ou implantes sintéticos. Como uma mudança
do paradigma, a engenharia dos tecidos craniofaciais tem por
objetivo substituir os defeitos com células capazes de desen­
volverem-se para tecidos importantes. Um número crescente
de estudos de prova de conceito, incluindo aqueles descritos
neste capítulo, identificou a exequibilidade dos tecidos e órgãos
craniofaciais “crescentes” in vivo. Este esforço de reconstrução
craniofacial com base celular representa uma abordagem sem
precedentes na pesquisa biomédica, requerendo uma síntese
de engenharia, biologia e genética. Por definição, a recons­
trução craniofacial requer abordagens multidisciplinares e
interdisciplinares. Apesar do progresso acentuado na engenha­
ria dos tecidos craniofaciais dentro de menos de dez anos
desde seu surgimento, os aspectos importantes a seguir ainda
tar adiante.
• Quais são as fontes ideais de células para a regeneração
craniofacial?
• Essas fontes são derivadas de medula óssea, tecido adiposo,
dentes ou outros sítios?
• Como idealizamos e confeccionamos estruturas que acomo­
dem os fenótipos teciduais, frequentemente múltiplos e
complexos, das estruturas dentárias, bucais e craniofaciais?
Para o campo da ortodontia, possíveis alterações podem
incluir um periodonto derivado biologicamente, incluindo
elementos dentários únicos ou múltiplos, tais como LPD,
cemento/osso alveolar, ATM por engenharia tecidual e enxertos
ósseos de base celular para anomalias congênitas, tais como as
fendas palatinas. Além disso, os estudantes da especialidade de
ortodontia devem tornar-se envolvidos em abordagens baseadas
nas células de regeneração dentária, bucal e craniofacial. Espera-
se que o impacto da reconstrução craniofacial com base celular
seja substancial na prática da ortodontia.
368 Parte IV   Biomedicina Aplicada à Ortodontia
Agradecimentos
Este capítulo é dedicado ao Dr. Ram Nanda, pelo seu compro­
metimento com a pesquisa e instrução em ortodontia. Gostaría­
mos de agradecer ao Dr. Ravi Nanda e ao Dr. Sunil Kapila por
fornecerem a oportunidade de participar nesse esforço alta­
mente repleto de méritos. Agradecemos à Sarah Kennedy pela
ajuda técnica. Agradecemos à assistência administrativa de
Richard Abbott e Janina Acloque. Essa pesquisa foi realizada
com o apoio das bolsas NIH DE15391 e EB006261 para J.J.M.
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tional salivary gland tissue, Laryngoscope 115:244-248, 2005.

A AHI. Ver Índice de Apneia/
Abertura interlabial, consideração,
190
Abordagem centrada no paciente,
mudança do paradigma, 10
Acabamento. Ver Descolagem.
ACG. Ver Análise cefalográfica.
Ácido hidrofluorídrico em gel, uso, 54
Ácido maleico, uso, 47
Ácido ortofosfórico
aplicação, 47
condicionamento, alternativas, 47
uso, 47
Acompanhamento periodontal,
frequência, 206
Acrílico com polimerização a frio,
aplicação, 237
Adenoides, tecido linfoide
(características hipertróficas), 262
Adesão do compósito, 274
Adesivos
remoção total, facilitação, 47
remoção. Ver Remoção do adesivo
residual.
tipos, 49-50
Adesivos fotopolimerizados, uso, 50
Adesivos para retenção lingual, dureza
de superfície/taxa de conversão
(estudos), 58
Adesões locais, 343
proteínas do complexo,
interconexão, 343f
Adolescentes
desenvolvimento, representação do
IME, 18
diagnóstico/tratamento, 262-263
IMEs, 19f
Aerossóis, inalação, 56
AFI. Ver Altura facial inferior.
AFT. Ver Altura Facial Total.
Agentes antissialogogos, 47
impacto. Ver saliva.
Agentes condicionadores, primers
(combinação), 49
Agentes de fluoreto, melhora, 57-58
Agentes de união liberadores de
fluoreto, 57
Agentes, combinação. Ver Agentes de
condicionamento.
AgHBs. Ver Antígeno de superfície da
hepatite B.
Índice  371
371
ÍNDICE
Ancoragem
hipoapneia. auxiliares, uso, 237-238
AINS. Ver Fármaco anti-inflamatório conceitos, introdução, 279
não esteroidal. considerações. Ver Mecânica de
AJODO. Ver American Journal of arcos contínuos.
Orthodontics and Dentofacial controle
Orthopedics. SUS, uso, 108
Ajuste isométrico, 160 vai e vem, efeitos negativos,
Alinhamento mandibular, fotografias, 245-246
246f-247f definição, 279-280
Alinhamento maxilar, fotografias, manejo ótimo, 279
246f-247f melhora, onplants (uso), 146-149
Alongamento cirúrgico da coroa, 274 sistemas, desenvolvimento, 278
Altura facial inferior (AFI), tipos, 279
mensuração, 29 uso, Ver Ortodontia.
Altura facial inferior curta, 268f Ancoragem absoluta, DAT (uso), 283
Altura facial total (AFT), mensuração, Ancoragem de Baker, 279
29 Ancoragem direta, uso, 285
Altura facial vertical, deficiência, 171 Ancoragem esquelética
Altura oclusal posterior, manutenção, popularidade, elevada, 183
164 uso, 278. Ver também Molares;
Alvéolo lingual, gengiva (inserção), 124 Excesso vertical.
AM. Ver Arco mandibular. Ancoragem estacionária, 279
Amálgama presença, 279
liga, jateamento, 54 Ancoragem grupo A, 279
restauração, 55 Ancoragem grupo B, 279
união, 55 Ancoragem intermaxilar, 279
procedimento, 55 descrição, 279
Ambiente celular, força mecânica, 342f Ancoragem máxima, 237
Ambiente oral, mudanças, 57-58 Ancoragem mínima, 237
AMCs. Ver Células mesenquimais Ancoragem occipital, 279
derivadas de tecido adiposo. descrição, 279
American Journal of Orthodontics and Ancoragem ortodôntica
Dentofacial Orthopedics fontes, segurança desenvolvida, 291
(AJODO), mudança de nome, 88 Ancoragem ortodôntica segundo
American Journal of Orthodontics, Tweed, uso, 127
revisão, 88 Ancoragem ortodôntica, onplants
AMM. Ver Avanço maxilomandibular. (uso), 146
AMPc. Ver Monofosfato de adenosina sucesso, 146
cíclica. Ancoragem ortopédica, onplants
Análise 3D do tecido mole, dados (uso), 146
(providos), 40 Ancoragem recíproca, 279
Análise cefalométrica, execução, 29 correspondência, 279
Análise centrográfica (ACG), 15-17 Ancoragem simples, 279
diagrama, 16f correspondência, 279
objetivo, 15-16 Ancoragem tipo C, 279
Análise da imagem, 36-39 Ancoragem tipo-placa, uso, 291
Análise dinâmica do sorriso, uso, 188 Anestesia
Análise gráfica 3D, 69-70 injeção, 293f
processo, propósito, 69 solução tópica, inclusão, 293f
Análise histomorfométrica, 89 uso, 292
371
372
372 Indice
Anestesia infiltrativa, 292
componentes, 292
Anestesia local
administração, 293
componentes, 292
uso, 292
Anestesia tópica, 292
aplicação, 292
Angle, Edward H., 45
conceito de ancoragem, 279
Angulação do pré-molar
correção, 235f
fabricação, 325f
Angulações incisais, alteração, 93
Ângulo do plano mandibular-
Frankfurt, 103
Ângulo goníaco, aumento, 93
estágio Twin Block, impacto, 90
Ângulo interincisal, quantidade
(impacto), 260
Ângulos faciais, mensuração, 29
Anomalias dentárias, 355-356
Anormalidades craniofaciais, impacto.
Ver Apneia do sono pediátrica.
Anquiloglossia (língua presa), 253
Anquiloses, complicação, 327
Anteriores inferiores, inclinação
mesial, 122
Anteriores superiores, movimento
mesial recíproco, 122
Antígeno de superfície da hepatite B
(AgHBs), detecção, 56
AP-1. Ver Ativador da proteína-1.
Aparelho autoligante SmartClip, uso,
76f
Aparelho de ancoragem superior), 81
impacto da inibição, 176
Aparelho de contenção superior.
Aparelho de expansão,
fabricação, 145
Aparelho de Herbst, 103-104
desenvolvimento, 104
tratamento, 128-129
variações, 121
Aparelho ortodôntico, 45
design (simplificação), DAT
(impacto), 281
Aparelho Pêndulo, tratamento,
128-129
Aparelho posicionador de língua, 253f
Aparelho Schwarz inferior, uso, 140f
Aparelho Schwarz removível inferior,
139f
Aparelhos de ancoragem extraoral, uso
(ausência), 329
Aparelhos de Nance, uso, 280
Aparelhos de posicionamento
mandibular, 253-254
design personalizado, 253f
Aparelhos de reposicionamento
anterior da mandibular (MARA),
104
Aparelhos de torque elevado, uso, 76f
Aparelhos fixos
bráquetes, uso, 99
terapia
casquete uso, 122
manchas brancas, prevenção/
tratamento, 57-58
tratamento ortodôntico
estágios, 328
início, 331
tratamento, 328
Aparelhos fixos totais, instalação do
arco inferior, 125-127
Aparelhos funcionais fixos, 103-104,
120-121
impacto. Ver Incisivos
mandibulares.
pacientes, amostragem, 121-122
perda de ancoragem, efeitos
colaterais, 122
Aparelhos funcionais híbridos,
104-109
Aparelhos funcionais
removíveis, 103
Aparelhos funcionais usados em
tempo integral, período de
tratamento, 93
Aparelhos funcionais, 103-104, 194.
Ver também Aparelhos funcionais
fixos; Aparelhos funcionais
híbridos; Aparelhos funcionais
removíveis.
contraindicação, 105
uso, 194
Aparelhos orais, 252-254
efeito, mensuração, 254
efetividade. Ver Apneia do sono
obstrutiva.
Aparelhos ortodônticos fixos totais,
instalação, 256
Aparelhos ortopédicos funcionais,
benefícios, 97-99
Aparelhos para distalização de
molares, 120
Aparelhos para expansão com bandas,
fabricação, 145
Aparelhos para expansão, fabricação.
Ver Aparelho para expansão
bandado; Expansor fixo.
Aparelhos para posicionamento
lingual, 253
Aparelhos pré-ajustados com fio
espesso, tratamento, 129f-130f
Aparelhos Twin Block
relatos de caso, 93
terapia, estudo, 90
Aparência facial
avaliação, 95-96
melhora, 97
mudança, 98f, 99
perspectiva psicológica, 4-6
pós-tratamento, 100f
Ápices divergentes, 218f
Ápices. Ver Convergência dos ápices;
Divergência dos ápices.
Apinhamento anterior inferior,
reclamação, 303-304
Apinhamento anterior superior
e inferior
fotografias intraorais, 310f-318f
radiografia cefalométrica, 310f-318f
superposições em radiografia
cefalométrica, 310f-318f
tratamento sem extrações, SAS
(uso), 310f-318f
Apinhamento anterior, nível
moderado, 308-312
Apinhamento dental, sinais clínicos,
138
Apinhamento mandibular, 232
Apinhamento. Ver pacientes adultos;
Apinhamento dentário.
fotografias facial/intraoral
pré-tratamento, 211f
fotografias oclusal inferior e frontal
intraoral pré-tratamento, 236f
grupo de indivíduos, 30
problema, 137
Aplicação de fluoretos, meios
profissionais, 57
Apneia central, diagnóstico, 252
Apneia do sono
cirurgia
movimentos sagitais, realização,
258
uso, 259
pacientes, cirurgia (necessidade), 256
Apneia do sono em pediatria,
anomalias craniofaciais
(impacto), 262
Apneia do sono obstrutiva (ASO), 251
aparelhos dentais, uso, 254
classificação, 251-252
consideração do tratamento sem
extração, 263
diagnóstico, 251-252
exigências, 251
diagnóstico/tratamento de
adolescentes, 262-263
melhora, 262
nivelamento pré-cirúrgico, 259
ortodontistas, papel, 262-263
pacientes. Ver Pacientes com ASO
com mordida profunda e face
curta.

Apneia do sono obstrutiva (ASO) (cont.)
AMM, uso, 254
restrições da segmentação
cirúrgica, 258-259
risco, 263
sinais/sintomas, 262
tratamento
aparelhos orais, efetividade, 252
diretrizes, 251-252
modalidade, CPAP (uso), 252
validade biomecânica,
preocupações, 262
Apneia obstrutiva
diagnóstico, 252
esforço respiratório, 251
Apneias, número, 251
Apresentação facial da Classe II, 259
Aquisição da imagem, 36
Arco contínuo em aço inoxidável, uso,
233f-234f
Arco de estabilização de Nance, uso,
237
Arco de finalização espesso, desuso, 71
Arco de intrusão Connecticut (CTA),
191. Ver também CTA superior e
inferior pré-formado.
aplicação, 192f
seleção, 192
similaridade. Ver Arco utilidade.
Arco de intrusão, 191-192. Ver também
Arco de intrusão de três peças.
ativação, 191
construção, 191
mecânica, uso. Ver Molares;
Correção de sobremordida.
Arco de intrusão, inserção, 239f
Arco dental mandibular, ortodontia
Widening, 138
Arco dental maxilar
visão anterior, 74f
visão anterolateral, 69f
visão oclusal, 74f
Arco dental maxilar superior,
apinhamento anterior, 328-329
Arco em aço inoxidável, 210f
Arco lingual mandibular, uso, 127
Arco mandibular
ancoragem classe A/C, exigências,
112f-113f
apinhamento, 245
tratamento, 249
tubo no primeiro molar, offset distal
(impacto), 70f
Arco mandibular (AM), mensuração,
29
Arco maxilar
apinhamento, 106
ocorrência, 109
expansão, anulação, 106
Arco para intrusão de três peças, 192
biomecânica, envolvimento, 193f
mecânica segmentada, uso, 192
Arco para intrusão maxilar, plano de
mordida (contraste), 79-81
Arco segmentado
indicações, 229t
mecânica, 228
Arco superior, alinhamento, 245
Arco TP individualizado, 81
Arco transpalatino (TPA)
ativação, 260
auxílio de ancoragem, 237
localização. Ver Arco transpalatino
apoio baixo
superioridade, 81
uso, 237
Ver também Inclinação vestibular.
necessidade, 81-82
Arco utilidade de Rickett, uso, 192f
Arco utilidade, 192
CTA, similaridade, 192
uso. Ver Arco utilidade de Rickett.
Arcos
comprimento, 259-260
constrição, 261f
coordenação, manutenção
(dificuldade), 238-239
deficiência de comprimento, 259
forma. Ver Avanço
maxilomandibular.
coordenação, 260
porção posterior, sistema de forças,
232
região posterior/anterior,
segmentando, 240
Arcos base de extrusão, uso, 258f
Arcos contínuos
indicações, 229t
prós/contras, comparação, 239t
Arcos de aço inoxidável retangulares,
dobras de terceira ordem, 80f
Arcos dentários
manutenção/aumento, 259
preparo, 254
retrusão bimaxilar, 270f
Arcos labiais
arcos TP, uso 81-82
uso, 82
Área de contato (mudanças),
apertamento voluntário
(impacto), 163f
Área de trabalho, preparo, 46
Área pré-maxilar (reconstrução), osso
radial (uso), 363
Área retromolar, dispositivos de
ancoragem (uso), 278
Área retromolar, instalação do
microimplante, 296f
Índice  373
373
Arranjo maxilar, 271
Articulação temporomandibular
(ATM)
alça auxiliar de fechamento, 238-239
Alça T
realização, 273
arcos, benefícios, 243
avaliação, 273
desordens, 361
relatos, 361
mola de retração segmentada, uso,
240-241
remodelamento da fossa condilar,
investigação, 88-89
reposição por bioengenharia, 364
sintomas, incidência, 115
uso, ausência, 239-240
Articulação, impacto, 362
Articulações
forma, suprimento/carga sanguíneo
(impacto), 321-322
ruídos, 361
ASO. Ver Apneia do sono obstrutiva.
Aspecto bucal, inserção do DAT, 282f
Aspiração, impacto, 362
Assimetria mandibular, 247-248
Ataque a laser, uso, 47
Ativação da proteína G, 344
Ativador da proteína-1 (AP-1)
fator de transcrição, ativação, 345
Atividade eletromiográfica (EMG),
redução, 159
ATP de puxada baixa, instalação, 231
ATP. Ver Adenosina trifosfato.
Autoligação, 74-77
Auxiliares funcionais fixos, adição, 127
Avaliação cefalomórfica. Ver Forma
facial.
casos clínicos, 21f-24f
Avaliação subjetiva, contraste. Ver
Avaliação objetiva.
Avaliação/tratamento/terapia de
manutenção periodontal, 229-231
Avaliações objetivas, avaliações
subjetivas (contraste), 68-69
Avanço mandibular, contraindicação,
90-91
Avanço maxilar, representação 3D
(superposição), 43f
Avanço maxilomandibular (AMM),
254-260
cefalogramas pré/pós-tratamento,
255f
dimensão transversal, 255-256
dimensão vertical, 256-259
forma do arco, 255-256
nivelamento, 256-259
realização, 254
relação transversa interarcadas, 255
374
374 Indice
Avanço maxilomandibular (AMM)
(cont.)
terapia ortodôntica pré-cirúrgica,
254-255
uso. Ver Apneia do sono obstrutiva.
B Botão de Nance (eliminação),
Baker, H. A., 279
Bandas cimentadas, bráquetes colados
(contraste), 45
Bandas pré-formadas, impacto. Ver
Posição mesiodistal.
Barra para contenção 3-3
colagem, 59
fabricação, 60f
Barra transpalatina (TP), uso, 117
Base com trama, uso, 45
Base de cera, uso, 31-33
Base do crânio
modelos virtuais 3D, 44f
registro manual, 43f
superfície, registro 3D (achados
clínicos), 39
Base estruturada a laser, uso clínico, 45
Base jateada, uso clínico, 45
Base supertrama, uso clínico, 45
Beleza
mito, 6
sistema monetário, 4-5
Bem-estar funcional, domínio
(avaliação), 5
Bem-estar emocional, domínio
(exame), 5
Bifidobacterium DN-173 010,
utilidade, 58
Biomecânica
complexidades, identificação, 228-229
compreensão, 279-280
individualização, 237-249
princípios, aplicação, 280
seleção, 232
BioStar, uso, 253-254
Bisglicidil de metacrilato (BISGMA), 49
resinas, vantagens, 49
Bloco de mordida macio, uso. Ver
Exercício de apertamento.
BMP-2. Ver Proteína morfogenética
óssea-2.
Boca
assoalho, reconstrução, 362
mastigação/respiração, 165-166
respiradores, desvantagens, 165-166
Bolsas palatinas, mensuração, 329f
Bordos incisais
abrasão, 269f
contorno, 224f
exposição, inadequada, 267
posição, estabelecimento, 266, 271
recontorno, 219f
Bordos incisais dos incisivos centrais
maxilares (determinação),
268-270
Bordos incisais maxilares
posição estética, 269f
relação. Ver Lábio superior.
Horseshoe Jet (impacto), 125
Bráquete Clarity, descolagem vertical,
56f
Bráquete Inspire Ice,
descolagem, 56
Bráquetes angulados, presença, 219f
Bráquetes autoligados de Damon,
tratamento, 128-129
Bráquetes autoligados, uso, 78
Bráquetes cerâmicos, 56
descolagem, 56
Bráquetes de torque elevado, seleção,
75-77
Bráquetes estéticos, slot metálico
(inclusão), 205
Bráquetes fixos, vantagens, 45
Bráquetes metálicos com base
tramada, taxas de
insucesso, 49
Bráquetes metálicos, 55-56
descolagem, 56
Bráquetes ortodônticos, desinstalação,
55
Bráquetes pré-regulados, uso, 71
Bráquetes pré-torqueados, uso, 71
Bráquetes soltos, recolagem, 55
Bráquetes. Ver Bráquetes cerâmicos;
bráquetes metálicos.
bases, designer (disponibilidade),
45
impacto. Ver Movimentos de
terceira ordem.
instalação
cuidados, 54
dentes, posição inicial (impacto),
73-74
variação do torque, 73f
posição
mudança, impacto, 74f
mudanças verticais,
diferenças, 72
recolagem, 225f. Ver Bráquetes
colados.
remoção, 56
tratamento, 58
seleção, 70-71. Ver também
Movimentos de terceira ordem.
dentes, posição inicial (impacto),
73-74
Bráquetes/tubos pré-soldados,
uso, 71
Broca tungstênio carbide, uso, 55-56
Broca-guia
diâmetro, 293
orientação, guia cirúrgico (uso), 298
uso, 293
Bulbo para posicionamento lingual,
uso, 253f
Bulbo posicionador de língua para
edêntulos, 253f
Bumper Jumper, uso, 128
Bumper labial, uso, 128
Buracos na cortical. Ver Osso
alveolar.
Burstone, Charles, 238
ancoragem grupo A, 280
Butão palatino, visibilidade, 176
C
Caenorhabditis elegans, canais iônicos
ativado por estiramento, 344
Calo, localização, 321
Câmara pulpar, reabsorção radicular,
353
Canais iônicos ativados por
estiramento, 344
Canais iônicos sensíveis ao
estiramento, 344
Câncer. Ver Cânceres de cabeça;
Cânceres de pescoço; Cânceres
orais. Casos/mortes, câncer de
orofaringe (impacto), 361t
Cânceres de cabeça, 360-361
Cânceres no pescoço, 360-361
Cânceres orais, 360-361
casos, relatos mundiais, 360-361
radioterapia, uso, 366
ressecção, impacto, 361
Canforoquinona (pico de absorção),
fontes de luz de LED
(compatibilidade), 52
Canino
erupção, 224f
atraso, 220
Canino maxilar esquerdo, impactação,
244f-245f
Canino, forças oclusais
comparação, 217f
impacto, 216
Caninos
alinhamento, problemas, 240f
angulação, 232-235
ocorrência, 232
aspecto medial, distração posterior,
322-323
bandagem, 322
bráquete, posição vertical
(modificação), 73
correção, mecânica do arco
contínuo (uso). Ver Caninos
tipped.

Caninos (cont.)
DAD, mudanças dento-esqueléticas,
327t
desgaste da ponta da cúspide,
exemplo clínico, 74f
deslocamento distal, 326
distração total, completa, 330f-332f
inclinação axial, 74f
posição vertical, 74f
retração total, 332f
superposição maxilar, 336f
retração, 191f
alinhamento, 241
apinhamento, relação, 242-243
mecânica, 281
realização, 241-242
Caninos inclusos
apinhamento, 106
Caninos inferiores impactados,
inclinação mesial, 233f-234f
Caninos inferiores inclusos, 233f-234f
Caninos inferiores, retração, 246-247
Caninos maxilares localizados
labialmente, tratamento, 118f-119f
Caninos maxilares,
análise radiográfica, 331, 333
aspecto radiográfico, 333f, 336f
avaliação, aspecto radiográfico, 328f
DAD, 330f-332f, 334f-336f
Caninos maxilares, movimentação
rápida
imagens oclusais, 326f
imagens periapicais, 325f
Características dentárias verticais
(mensuração), cefalograma lateral
(usos), 172
Carga. Ver Carga mecânica.
momento. Ver Microimplantes.
Carga mecânica. Ver Osso; Ligamento
periodontal.
alterações, 346-348
duração, aumento, 347
Carga mecânica externa, resposta
óssea, 346-347
Cartilagem condilar, proliferação, 89f
Casa
ambiente de suporte, 13
suporte da família, 11-12
Casquete de puxada alta, uso, 82
Casquete maxilar, uso, 23
Causa/efeito
reforço, 13
relações, preocupações do
ortodontista, 215
Causas externas, 11
Causas internas, 11
Cavidade nasal, 252
CBCT. Ver Tomografia
computadorizada de feixe cônico.
CC, Ver Centroide do crânio.
Cefalograma pré-tratamento, traçado
(preparação), 93
Cefalometria bidimensional (2D), uso,
36
Células do estroma osteoblástico,
expressão de RANKL, 348f
Células do ligamento periodontal
(LPD)
carga mecânica, 345
resposta, 345
mecanossensibilidade, 341
tipos, 342-343
Células mecanossensitivas, 342-343
mecanismo de sensibilização, 341
sinalização intracelular, impacto, 341
Células mesenquimais
contagem, uso, 90
replicação, 90
Células mesenquimais derivadas de
tecido adiposo (AMCs), uso, 366
Células ósseas
canais ativados por voltagem,
existência, 344
mecanotransdutoras, linhagem
(impacto), 342
tipos, 342-343
Células osteoblásticas
canal iônico ativado por
estiramento, identificação, 344
carga mecânica, 345
deformação in vivo, amplificação,
342
Células osteoblásticas MC3T3-E1,
resposta, 342
Células osteoclásticas,
mecanossensitividade, 343
Células-tronco da polpa dental
(DPSCs), diferenciação, 365
Células-tronco de dentes decíduos
humanos esfoliados (SHED), 365
Células-tronco, 364
uso, 364-366
Cementoblastos, RANKL (presença),
353
Centro de resistência (Cres), 191.
Ver também Incisivos.
inserção periodontal, relação, 201
Centroide da face (FC), 16
plano A Ba-Pt, relação, 16-17
Centroide do crânio (CC), 16
gnátio, plano (formação), 24
traçados seriados, registro, 24
Centroide inferior (LC), 16
Centroide superior (UC), 16
Centroide. Ver Centroide do crânio;
Centroide da face; Centroide
inferior; Centroide superior.
definição, 16
Índice  375
375
Centroide (cont.)
estabilidade, demonstração, 16
geometria, forma facial (relação),
16-17
Centroimpressos, 24-25
avaliação. Ver Crescimento serial;
Tratamento.
demonstração, 24-25
exibição. Ver tratamento.
Child Oral Health Impact Profile
(COHIP), 5
demonstração. Ver Valor
psicométrico.
desenvolvimento, 5
estudo internacional, resultados, 6
instrumento de mensuração,
validade, 6
Ciclo mastigatório, mudanças, 165
Cimento de ionômero de vidro
modificados por resina (CIV-
MR), 50
Cimento Fuji Ortho, 57
Cimentos de ionômero de vidro, 50
SBS, 57
uso. Ver colagem de bráquetes.
limitação, 50
utilidade, 50
Cirurgia de corticotomia, uso, 321
Cirurgia gengival, uso, 270
Cirurgia mandibular, resultados, 39
Cirurgia maxilar
realização, 39
tratamento, 42f
Cirurgia ortognática, exigência, 268,
272-273
Cirurgias ósseas, uso, 270
Cirurgias para reconstrução de
defeitos congênitos, relato da
Sociedade Americana de
Cirurgiões Plásticos, 360
Citoesqueleto de actina
exposição de mudança
conformacional, 343-344
proteína do complexo de adesão
local, conexão, 343f
CIV-MR. Ver Cimento de ionômero
de vidro modificado por resina.
Classe II, Divisão 2, apinhamento
anterior, 328-329
Clínica Ortodôntica Kitafusa, 29
CNT. Ver Nanotubos de carbono.
Coeficiente psicométrico,
demonstração de COHIP, 6
COHIP. Ver Child Oral Health Impact
Profile.
Colaboração do paciente
fatores, 9. Ver Adesão ao tratamento
ortodôntico.
correção, 10
376
376 Indice
Colaboração do paciente (cont.)
manutenção, diretrizes, 13b
melhora, 12
diretrizes, 13b
responsabilidade do profissional, 10
Colaboração do paciente ortodôntico
fatores, 10
avaliação, 12
variáveis paciente/pais/profissional,
10
Colagem de bráquetes, 46-55
ataque ácido, padrão, 49
cimentos de ionômero de vidro,
uso, 57
procedimento, sucesso, 53
Colagem direta, 53-55
pré-medicação, 53
procedimento, 53-54
fotografia, 54f
Colagem do pré-molar, 284f
Colagem indireta, 55
introdução, 55
relação custo-benefício, 55
Colagem ortodôntica, controle da
umidade (importância), 46
Colagem. Ver Colagem de bráquetes;
Colagem direta; Colagem
indireta.
agente
aplicação, 49, 49f
polimerização, 49
preparo, 46-47
procedimentos clínicos, 59
procedimentos, 53-54
selante/prime, 49
SEP, uso, 49
Coloração de Von Kossa, 367f
Começo tardio
progresso do tratamento, 96f
Twin Blocks, instalação (relato de
caso), 93-94
Complexo nasomaxilar
impacto, 143-144
suturas faciais, importância, 145f
Componentes do diagnóstico de
maturação, 16f
Compósitos dentários, aparência, 49
Compósitos flow, valores de SBS, 59
Compósitos ortodônticos, monômeros
(identificação), 50
Compressão lateral, 347
Comprimento coronário do incisivo
direito, comprimento coronário
do incisivo esquerdo
(discrepância, correção), 274f
Comunicação, conexão (inter-
relações), 12f
Comunicação/conexão médico/
equipe-paciente, 12
Condicionamento ácido, padrão.
Ver Colagem de bráquetes.
Côndilo mandibular
modelos 3D, visão posterior, 42f
MSCs, regeneração, 364
Côndilo mandibular, identificação
(clara), 40f
Côndilos
centralizados. Ver Fossa glenoide.
padrão de crescimento distal,
confirmação, 90
Côndilos mandibulares na forma do
côndilo humano, neogênese da
engenharia, 267f
Conexão médico-paciente-pais,
importância, 13
Conjunto de dados volumétricos, 37
Considerações biológicas, 274
Consolidação, definição, 321
Constrição bialveolar lateral, 140f
Constrição maxilar
evidência, espaços negros, 140f
impacto, 140f
Consultório de ortodontia, suporte da
família, 11-12
Contatos oclusais
área, 28
resultados, 30-31
aumento, exercício de mastigar
chiclete (impacto), 163
diagnóstico, 35
Contenção a longo prazo diferenciada,
necessidade, 82-83
Contenção a longo prazo, necessidade.
Ver Contenção a longo prazo
diferenciada.
Contenção colada folhada a ouro, 83f
Contenção fixa por longos períodos,
recomendações, 211f
Contenção mandibular 3-3, vantagens,
82
Contenção ortodôntica, abordagem
seletiva (vantagens), 82
Contenção permanente
contenções fixas, uso, 205
necessidade, 82-83
restrição, 82-83
uso. Ver Diastemas.
Contenção, preferência, 260
Contenções fixas, adesão. Ver Dentes.
Contenções fixas, tipos, 83f
Contenções linguais fixas
adesão, 58-59
procedimentos clínicos, 59
Contenções removíveis, 217f
Contenções. Ver Contenções removíveis.
uso, risco, 82
Contorno, considerações, 271.
Ver também Dentes anteriores.
Controle, percepção do paciente, 11
Convergência apical, 217
Convergência de ápices, 218f
Cooperação. Ver Pacientes não
colaboradores.
comportamento (melhora),
recompensa do paciente (uso),
12
questões, técnicas de tratamento, 9
Coroa
contatos, abertura de espaço, 222f
distalização radicular, coeficiente de
correlação, 305
distalização, quantidade prevista
(relação), 305
divergência, 217
fotografia facial pré-tratamento,
222f
Coroas cerâmicas, cimentação, 54
Coroas dos incisivos centrais,
movimento, 216
Coroas metalocerâmicas, 274
Correção cirúrgica, avaliações
quantitativas longitudinais, 37
Correção da Classe II, 116
Correção da inclinação, 285f
Correção da sobremordida, 145
mecânica do arco de intrusão, 284f
Correção espontânea da Classe II,
ocorrência, 141
Correção ortodôntica da mordida
aberta, 180-182
Correção vertical, contenção. Ver
Paciente Dolicocefálico.
Correções do posicionamento/ângulo
incisal, 25
Corretor de mordida ajustável, 121
Corretor de Mordida Twin Force, 121
CP. Ver Plano centroide.
CPAP. Ver Pressão de ar positiva
contínua.
CPP-ACP. Ver Fosfopeptídeo de
caseína de fosfato de cálcio
amorfo (CPP-ACP).
Craniossinostose, 360
Cres. Ver centro de resistência.
Crescimento
avaliação quantitativa longitudinal,
37
considerações. Ver Tratamento.
efeitos, representação, 24
impacto. Ver tratamento.
modificação
fatores de controle, pesquisa
biológica, 90
pesquisa, 88-89
monitoramento, 24-25
velocidade, estágios/níveis de
maturação (relação), 18f

Crescimento condilar distal,
impacto, 96f
Crescimento condilar, potencial, 89
Crescimento da crista, 47
Crescimento dentofacial, respiração
bucal (impacto), 164
Crescimento mandibular ativo,
término (confirmação), 302
Crescimento mandibular total
conclusão, 20
valor, percentagens, 20
Crescimento mandibular, aumentado,
103-104
Crescimento maxilar/mandibular
esquelético retrusivo, posição
CS/CI, 17
Crescimento serial, mudanças
(avaliação Centroimpresso, 25f
Crescimento vertical, excesso, 172
Crescimento/desenvolvimento facial,
conhecimento, 251
Crianças
maloclusões, problemas, 6
mito da beleza, problemas, 6
tratamento baseado em valores,
6-7
modelos 3D, superposição, 37f
Crista infrazigomática, instalação do
DAT, 123
CTA pré-formado superior/inferior,
191f
CTA. Ver Arco de intrusão
Connecticut.
Cuidados de saúde baseados em
valores, 4f
Cuidados ortodônticos
custo-benefício, registro
(ausência), 6
financiamento, variações, 7f
qualidade, garantia, 6
Custos com material, redução,
241-242
Custos, 6-7
situação de ganho-ganho-ganho, 6
valor, 3
D intrusão, 281
DAD. Ver Distração dentoalveolar.
Dano à retina, comprimento de onda
(impacto), 53
Dano periodontal, 210-212. Ver
também Pacientes adultos.
presença, 210
DATs. Ver Dispositivos de ancoragem
temporária.
Defeitos craniofaciais
abordagens em surgimento, 364-366
reconstrução, abordagens clínicas,
361-363
Defeitos craniofaciais congênitos,
cirurgias de reconstrução
(número), 360t
Defeitos orais, abordagens emergentes,
364-366
Deficiência maxilar
espaços negros, 138
maloclusão sagital, associação,
138-139
sinais clínicos, 138
Deficiência maxilar transversa,
manifestações, 137-138
quantificação, ausência, 137
Deficiência no meio da face,
observação, 262-263
Deficiências mandibulares transversas,
255
Deformações congênitas, 360
efeitos físicos/psicológicos, 363
Deglutição, impacto, 362
Dente anterior
força (componente distal),
aplicação, 181f
intrusão, 194-195
intrusão, realização, 195f
mecânica, uso, 282
movimento posterior, prevenção,
287f
movimento, prevenção, 283
resistência, 285
retração, arco (uso), 297-298
Dentes anteriores em
Classe III, 218
Dentes anteriores maxilares direito,
intrusão, 274f
Dentes anteriores, contorno/matiz
(consideração), 271
Dentes girados, subcorreção
(detecção), 79
Dentes mandibulares
determinação estética, 272
inclinação lingual, 80f
planejamento de estética, 271-271
Dentes maxilares
determinação estética, 272
inclinação lingual, 80f
posição, incisivos mandibulares
(relação), 272-272
Dentes maxilares anteriores
aparência estética, insatisfatória,
275f
exposição, melhora, 80f
intrusão em massa, design da
biomecânica, 197f
níveis papilares, determinação, 270
posição estética, estabelecimento,
270-271
relação estética, determinação, 270
Índice  377
377
Dentes maxilares posteriores
distalização em massa, mecânica do
SAS, 303
movimento para distal, biomecânica
do SAS, 302f
Dentes posteriores
alinhamento, problemas, 240f
efeito vertical, preservação (impacto
da correção da mordida
aberta), 164
extrusão, 188
acompanhamento, 195f
inclinação anterior, 188
intrusão, 164
mastigação, 159-164
movimento anterior, impedindo,
289f
posição vertical, 159-164
Dentes posteriores extruídos
(intrusão), uso do DAT
(adequação), 281
Dentes posteriores inferiores, extrusão,
193-194
Dentes posteriores mandibulares
envolvimento, 273
movimento para distal, biomecânica
do SAS, 304f
Dentes posteriores superiores
ângulo de posicionamento, 295f
extrusão, 193-194
Dentes. Ver Dentes posteriores.
abrasão, desgaste, 188
aparência estética, insatisfatória,
272f
aparência, estética (problemas),
328-329
condicionamento, ácido fosfórico
em gel (uso), 55
contato, magnitude, 159
contenções fixas adesivas, fixação,
58
dano, risco, 4
distalização, 281
erupção, 223-234
exposição, ausência, 268f
extrusão, uso de ancoragem com
DAT, 286f
fluoreto, aplicação, 57
força extrusiva, aplicação, 282-283
inclinação, mudança, 269f
maloclusão, 78
movimento. Ver Movimentos
dentários ortodônticos;
Movimentos dentários
fisiológicos; Movimentação
dentária rápida.
interferência, microinplantes
(impacto), 299f
médias, problemas, 215
378
378 Indice
Dentes (cont.)
obtenção, 278
representações gráficas, aparelhos
autoligados SmartClip (uso),
76f
sequências, obtenção, 285-286
perda, região posterior, 203
posição final, 75f
relação do longo eixo, instalação do
microimplante, 294
superfície adesiva labial/lingual, 46
força ortodôntica, localização, 341
sobretorque, 73
posições
razões, 78
recomendação do torque médio,
76f
retração, impacto, 235-236
recolagem, razões, 215
recondicionamento, 47
remoção, 266
restauração, adequação da estrutura
(determinação), 273-274
posição inicial, impacto, 73-74
correção insuficiente, detecção. Ver
Dentes com giroversão.
vitalidade, 327-328
Dentição inferior, verticalização, 140f
Dentição mandibular
construção digital, 69f
níveis gengivais, 272
Dentição mandibular posterior, 237
Dentição maxilar, nivelamento
ortodôntico, 259
Dentição mista precoce
problemas Classe III, tratamento,
138-139
relatos de caso, 99
Dentição permanente precoce,
maloclusão (progressão do
tratamento), 95f
Dentição virtual, construção, 69
Dentição, retração, 231
Dentina remanescente, quantidade, 274
Desafio do sono, 263
Descolagem, 55-57
acabamento/polimento, 57
manchas brancas, prevenção/
tratamento, 57-58
preferência, 260
segurança do operador, 56
sessões, agendamento, 55
simplificação, 47
Desenvolvimento maturacional
avaliação, importância, 20
perfil, 17-20
Desenvolvimento nos meados da
infância, eventos de ossificação
(ocorrência), 18
Desenvolvimento tardio na infância,
eventos de ossificação
(ocorrência), 18
Desenvolvimento, padrão de
maturação (importância), 21
Desequilíbrios esqueléticos
transversos, 137
Desgaste da ponta de cúspide. Ver
Caninos.
similaridade, 73
Design do arco TP tipo Goshgarian,
diferenças, 81
Deslocamento, direção, 40f
Desordens funcionais, risco, 4
Destes protéticos, margens gengivais
(nível), 267f
Desvio padrão (SD), apresentação,
329f
Desvios Lábio-linguais Incapacitantes
(DLI), 4
Diagnóstico cefalométrico,
componentes, 16f
Diagnóstico. Ver Problemas
relacionados ao crescimento.
exemplos clínicos, 21-24
uso, 20-24
Diagrama do momento de força, 288f
Diastemas
causa, determinação, 203
convergência, presença, 222f
eliminação, 223-224
estabilidade
alcance, 219f
considerações, 216-218
fechamento, 205, 216-217
fotografias faciais, 219f-220f
fotografias intraorais pré-
tratamento, 219-220f
mecânica modificada, 223-224
papila interdental, ausência. Ver
Diastemas na arcada inferior;
Diastemas na arcada superior.
papila, ausência. Ver Diastemas
múltiplos.
projeção lingual, impacto, 203-205
radiografias, 203f
resolução do problema, experiência
do pensamento (uso), 217f
rotação, presença, 222f
tratamento, 202-205
contenção permanente, uso, 216f
similaridades, 215
visão intraoral, 216f
Diastemas inferiores, papila
interdental (ausência), 204f-205f
Diastemas múltiplos, papila
(ausência), 206f
Diastemas superiores, papila
interdental (ausência), 204-205f
Diferenças comparativas de
crescimento maxilar, 21-22
Diferenças no crescimento
comparativo mandibular, 21-22
Dimensão sagital, 259-260
Dimensão transversal, 255-256
ignorando, 257f
representação, 261f
Dimensão vertical, 256-259. Ver
também Mordida aberta anterior.
Dimensões esquelético-faciais
anteroposteriores (AP), foco, 171
Dinamarca
financiamento por terceiros,
provisão, 4
sistema
introdução, 4
problema, 4
Diodos emissores de luz (LEDs), 52
fontes de luz
compatibilidade. Ver
Canforoquinona.
pico, distribuição do espectro/
gráfico de comprimento de
onda (demonstração), 52f
Direção bucal da raiz e palatina da
coroa, 282
Discos de hidroxiapatita tratados com
BMP-2 recombinante humana,
efetividade, 366
Discrepância vertical, ocorrência, 256
Discrepâncias esqueléticas, tratamento,
88
Discrepâncias funcionais, tratamento,
88
Discrepâncias oclusais
gravidade, 232-235
representação, 235
Dispositivo de moldagem nasoalveolar
pré-cirúrgica (PNAM), 363
Dispositivo resistente à fadiga por
forsus, 108-109, 121
pesquisa, 108
SUS, similaridade, 108
Dispositivos de ancoragem temporária
(DATs), 9
alternativa, atratividade, 280
ancoragem direta, uso. Ver Espaço.
ancoragem indireta. Ver Espaço.
ancoragem, uso. Ver Incisivos;
Dentes.
dente-alvo, força direta, 281
design do aparelho ortodôntico,
simplificação, 281
design, 281
disponibilidade, 281
estabilidade, 280
estudo, 280
extrusão, 282-283

Dispositivos de ancoragem temporária
(DATs) (cont.)
fechamento de espaço, 283-286
impacto, 122. Ver também
Aparelhos ortodônticos;
Técnica do arco segmentado.
implantação, limitações anatômicas,
281
inclusão 123, 278-279
incorporação, 279
indicações, 281
inserção, 282f
ponto, 124
insucesso, 280
introdução, 231, 237
localização bucal, 284f
localização mesial, 285
localização, 128, 235. Ver também
Crista infrazigomática.
adequação, 281
radiografia panorâmica, 285f
posicionamento, 289f
situações clínicas, 281
suporte, 125f
uso da ancoragem, 281
uso, 177. Ver também Ancoragem
absoluta; Fechamento de
espaço após extração;
Ortodontia.
adequação. Ver Dentes
posteriores extruídos.
considerações, 280-281
desafio, 282-283
impacto, 278
oportunidade, 281, 286
visão bucal, 288f
Dispositivos de força contínua, 117
Dispositivos para contenção da língua,
252
Distal jet
aparelho, estrutura, 118
ativação de colar, destravamento, 128f
combinação. Ver Miniparafusos.
movimento distal, 117
recomendações baseadas em
evidência, 117b
tratamento, 129f-130f
vai e vem distal, produção. Ver
Molares superiores.
vantagens, 117b
Distal Jet modificado, instalação, 124f
Distalização do molar, 116-120
inclinação, relação, 117
indicações, 312-315
material/métodos, 301-305
momento, 315
paciente
amostragem, 121-122
idade, relação, 306-308
Distalização do molar (cont.)
perda da ancoragem, efeitos
colaterais, 122
preditibilidade, 305, 318
quantidade máxima, 318
quantidade, 305, 318
realização, 128f
relatos de caso, 308-312
resultados, 305-308
tipo, 305, 318
SAS, envolvimento, 318
vantagens biomecânicas, SAS (uso),
315-318
Distalização mandibular, relatos de
caso, 308-312
Distalização maxilar, relatos de caso,
308-312
Distalização. Ver Distalização de
molar.
aparelhos pré-ajustados, instalação,
126f-127f
correção da Classe II, 122
momento, 119
neologismo, 116-117
relato de caso, 308-312
tratamento
progresso, 310f-312f
Distalizador Millennium, 121
Distalizadores de molar
análises comparativas, 117-120
aparelhos funcionais fixos,
comparação, 121-122
Distração
definição, 321
design do aparelho, 322
direção, 322
procedimento, 322-328
protocolo, 324-326
taxa/ritmo, impacto, 322
técnica cirúrgica, 322-324
Distração dentoalveolar (DAD), 321
aparelho, 322f
cimentação, 324
fabricação, 323f
remoção, 324-326
casos, 328-333
cirurgia
edema, observação, 331
realização, 329-331
descontinuação, 324-326
desenho do aparelho, 322
idade/duração, pesquisa, 327t
indicações clínicas, 333
local da cirurgia, visão intraoral,
324f
mudanças dentoesqueléticas. Ver
Caninos.
perda de ancoragem posterior,
ausente, 332f
Índice  379
379
Distração dentoalveolar (cont.)
plano de tratamento, 329, 331-332
pós-DAD, 328
pré-DAD, 328
pré-DAD/pós-DAD, diferenças, 328
pré-formado, 333
procedimento, 323f
progressão do tratamento, 329-331,
333
resultados do tratamento, 331, 333
técnica cirúrgica, 322-324
técnica, viabilidade, 328
uso, visão periapical, 325f
valores cefalométricos, 329t, 332t
Distração mandibular transversa,
260-262
osteogênese, 261f
Distração maxilar transversa, 260-262
osteogênese, 261f
Distração osteogênica (DO), 88
desenvolvimento, 260-261
princípios biológicos, 321-322
princípios, 322
uso. Ver Movimentação rápida do
canino; Movimentação
dentária rápida.
técnica, proposta, 322
uso, 322
Distrator individualizado, 323f
Distrator, 322f. Ver também
individualizado distrator.
ativação, 329-331
cimentação, 323f-324f
remoção, 331
Distúrbios oclusais, contatos
prematuros (impacto), 203
Divergência radicular, 218-220
ausência, 226f
criação de sobressaliência, 225f
exame, 222f
exemplos clínicos, 218-220
razões, 220
suficiente, 221f
utilidade. Ver Espaçamento
generalizado.
DO. Ver Distração osteogênica.
Dobra central, comparação. Ver dobra
na extremidade.
Dobra central
colocação, 221f
fio redondo/desviado, inclusão, 224f
uso, 223
Dobras nas extremidades
dobra no centro, comparação, 219f
envolvimento, 223
Doenças crônicas, 361
Domínios transmembrana
hidrofóbicos, 344
DPSCs. Ver Células da polpa dental.
380
380 Indice
Ductos salivares, 362
Duração de mastigação de chiclete,
165
Dureza Brinnel, 27
E Erupção passiva alterada, 173
ECFs. Ver Eixo centroide facial.
ECG. Ver Eletrocardiograma.
Educação do paciente, 10-11
ferramentas de demonstração,
disponibilidade, 11
esforço, 11
realizando decisão informada, 11
EEG. Ver eletroencefalograma.
EF. Ver Eixo facial.
Efeito cariostático, 57-58
Efeito de cunha, 176
conceito, 177-178
Efeito do movimento, 194-195
Efeitos de Ilizarov, 321-322
aplicação, relato, 322
postulado, 322
teoria, 322
Efeitos do tratamento tipo Herbst, 121
Eixo facial (EF), mensuração, 29
Eixos centroides faciais (FCAs)
superposição centrográfica, 25f
traçados seriados, superposição, 24
Elásticos de Classe II, extrusão, 237
Elásticos intermaxilares Classe II,
suporte, 128f
Eletrocardiograma (ECG), 251
Eletroencefalograma (EEG), uso, 251
Eletromiografia (EMG), 251
Eletro-oculografia (EOG), 251
Elgioly (tratado a calor), 303
EMG. Ver Eletromiografia.
EMLA, 125
EMR. Ver Expansão Maxilar Rápida.
Encaixe transmucoso, localização, 149
Energia da luz, exposição excessiva
(perigo), 53f
Engenharia do tecido dental, 365-366
Ensaios clínicos randomizados (RCTs),
6 Espaço livre
ENT. Ver ouvido nariz e garganta
Entubação oral, prolongada, 229-231
EOG. Ver Eletrooculografia.
Equilíbrio facial
avaliação esquelética horizontal, 17
avaliação esquelética vertical, 16-17
Equilíbrio, avaliação dentária, 17
Equilíbrio, exigências, 272
Equilíbrio/desequilíbrio morfológico
dentário, demonstração, 15
Equilíbrio/desequilíbrio morfológico
esquelético, demonstração, 15
ERK. Ver Quinase regulada
extracelularmente.
Erupção compensatória. Ver molares.
Erupção ectópica, fator de risco. Ver
Reabsorção radicular apical
externa.
Erupção ortodôntica forçada, 274
Escala de Sonolência de Epworth, 251
Escala tonsilar, variações, 262
Escandinávia, função de porteiro
(problema, ausência), 4
Escola de pensamento biopressivo, 68
Escores de microescoamento. Ver
Interface fio-adesivo.
Esmalte
adesão, ataque ácido (uso), 47
condicionadores, 47
descalcificação, risco (redução), 45
pré-tratamento, 47
circunjacente, ácido fosfórico (uso),
55
mudanças induzidas termicamente,
48f
Espaçamento. Ver Espaçamento
generalizado.
Espaço
ausência, 282
fechamento, 181f, 218f, 222f. Ver
também Dispositivos de
ancoragem temporária.
DAT, ancoragem direta, 288f
DAT, ancoragem indireta, 287f
criação, 118-119
aparência, 119
distribuição/restaurações, decisões,
231
eliminação, 226f
posição do incisivo inferior, 78-79
planos, variáveis (impacto), 77
preservação. Ver Região maxilar
anterior.
quantidade total, criação, 118
Espaço interoclusal, não invasão, 188
Espaço inter-radicular, implantes de
miniparafusos (inserção), 123
invasão, ausência, 188
impacto, 176
Espaço restaurador, fornecendo, 271f
Espaços generalizados, 220
fotografias facial/intraoral, 230f-
231f
problema, divergência radicular
(utilidade), 223f
problema, solução, 223f
Espaços residuais, fechamento, 242f
Especialista ouvido-nariz-garganta,
262
Estabilidade, 180-182
verificação, 224f
Estado periodontal, 28
Estados Unidos, resultado do COHIP,
6
Estágio maturacional, avaliação
(importância), 20
Éster de ácido fosfórico de metacrilato,
uso 49
Estética
preocupações, 266
início, 267
integração. Ver Função.
terapia, sequência, 275-276
posicionamento dentário, aspectos,
267-268
compreensão, 267-271
Estética dental, autopercepção
(impacto), 4
Estética do sorriso
insatisfatório, 273f
objetivo, 172
relação. Ver Excesso vertical.
Estética da face, influência, 9-10
Estética labial, melhora, 236
Estresse psicossocial, risco, 4
Estrutura, adequação (determinação).
Ver Dentes.
Estruturas dentoalveolares
destorcidas, fotografias facial/
intraoral pré-tratamento,
230f-231f
Estruturas dentoalveolares. Ver
Estruturas dentoalveolares
destorcidas.
deformação, 229
Estruturas maxilares, superposição
cefalométrica, 331
Estruturas periodontais de suporte,
avaliação, 236-237
Estudantes de odontologia, duração da
refeição (resultados do
questionário), 160t
Estudo do sono, acompanhamento
(obtenção), 254
Estudos demográficos, resultados. Ver
não colaboração.
Eventos de desenvolvimento,
sequência dos estágios, 18
Eventos obstrutivos, diminuição
(mecanismos), 263
Evidência, valores, 3
Exame clínico. Ver Terapia funcional.
diretrizes fundamentais, 92f
Excesso facial vertical
avaliação, radiografia cefalométrica
lateral (uso), 172
redução, 178
Excesso maxilar transverso, 255
Excesso maxilar vertical, aparência,
172-173
 Índice  381
381

Excesso vertical Extração Ferramentas para demonstração,

aparelhos, 173-175
características, 172
correção, ancoragem esquelética
(uso), 178
redução
abordagem cirúrgica, 178
estabilidade a longo prazo, 180
estética do sorriso, relação, 172-173
características do tecido mole, 172
tratamento
complicação, 178
estratégias, 173-178
Exercício de mastigação de chiclete,
163
modelo, 163
impacto. Ver Contato oclusal; Força
oclusal.
forças oclusais, mudanças, 164f
objetivo, questionário, 163f
Exercício muscular
desconforto dentição/ATM, 162
duração, protocolo, 162
Expansão mandibular transversa,
260-261
Expansão maxilar
fotografias facial/intraoral, 248f-249f
exigências, 120
Expansão maxilar rápida (EMR), 137
uso, 149
Expansor associado ao splint.
Ver Expansor associado ao splint
em acrílico.
Expansor em acrílico dividido, 139f
Expansor maxilar com dobradiça
dupla, uso, 156f
Expansor palatino rápido (RPE),
eficiência, 176
Experiência de pensamento, 215-216
uso, 216
impacto. Ver Diastemas.
Exposição do tecido gengival, 172-173
Exposição gengival
quantidade, 270
padrão braquicefálico, 174f
avaliação, 173
Exposição gengival simétrica, 80f
Exposição incisal, consideração,
189-190
Expressão da proteína Cbfa
(upregulation), movimentação
dentária ortodôntica (impacto),
345
Expressão do c-fos induzida por
coloração, inibição, 344
Expressão do RNA mensageiro da
osteopontina (OPN), uso, 242
Extrabucal mandibular, arco externo
(comprimento), 175f
controle da ancoragem, 107-108
padrão, fotografias facial/intraoral
pré-tratamento, 244f-245f
alvéolo, interferências ósseas
(eliminação), 323f
espaço, ancoragem requerida, 259
fechamento de espaço, DATs (uso),
107
terapia, uso, 179-180
Extração de pré-molar
pré-tratamento, fotografias facial/
intraoral, 248f-249f
tratamento, primeira fase, 321
Extração de pré-molar maxilar
bilateral, consideração, 329
Extração de pré-molares, 318
Extrusão, 282-283
arco, uso, 285f
inclinação para vestibular,
combinação, 280
F comprimento, aumentado
Face
desequilíbrio, fatores relacionados
ao crescimento/dentais, 23-24
desfiguração, ocorrência, 359
forma tridimensional, origem, 364
tamanho, aumentado, 16
terços, divisão, 172
transplante, realização, 361
Face inferior, desenvolvimento vertical
progressivo, 25
Facetas de porcelana, uso, 274
FAK. Ver Quinase de adesão local.
Fármaco anti-inflamatório não
esteroidal (AINS), prescrição, 324
Fator de crescimento fibroblástico
(FGF-2), 345
Fatores de transcrição, impacto, 345
FC. Ver Centroide facial.
Fechamento de autorrotação,
obtenção, 282
FEM. Ver Força efetiva mínima.
Fenda labial unilateral, defeito
congênito (similaridade), 360
Fenda labial/palatina, 360
ocorrência, 360
reconstrução, 363
terapia, objetivos, 360
Fendas palatinas secundárias
incompletas, zetaplastia dupla
reversa (uso), 363
Fenômeno de aceleração regional, uso,
256
Ferramenta Insight SNAP, uso, 37
Ferramentas auxiliares, versatilidade, 121
Ferramentas do CMF, uso, 38
Ferramentas MeshValmet, uso, 38
disponibilidade. Ver Educação do
paciente.
Ferramentas para reposicionamento
anterior, 253
Filme de polietileno de tereftalato
(PET), uso, 28
Filme dentário Prescale, 162f
Filme radiográfico panorâmico, uso,
302
Filosofia de Tweed, 68
Finalização em tempo, 115
Finalização pós-cirúrgica, 260
Fio 3-3 para contenção
colagem, 59
fabricação, 61f
Fio de beta-titânio, distribuição, 257
Fio de contenção espiral flexível
folheado a ouro, 83f
Fio retrator, alternativa, 46
Fios
ajustes, 70f
(impacto), 81-82
dobras
necessidade, 79f
requisito,79
uso, 79
dobras, necessidade, 79
inserção, problemas, 74
remoção, 224f
conceitos clínicos, 215
resistência dos ortodontistas, 215
uso, 73-74, 78
Fios de aço inoxidável, inserção, 235
Fios de contenção superior/inferior
fixas, 206
Fissuras submucosas, Z-plastia reversa
dupla (uso), 363
Fixação do retentor lingual, adesivos
(uso), 58-59
Fixação ortodôntica
colagem direta, 45
colagem, 46
escolha, 78
Fluido intersticial, movimento,
341-342
Fluidos orais, capacidade de
remineralização (exaustão), 58
Fluoretos tópicos, uso, 57
Fluoretos, uso, 266
Fluxo do tratamento, aumentado, 229
FMA, nível baixo (preferência), 103
Folha Prescale
design, 28
pressão, 28
Fontes de luz, uso. Ver Ortodontia.
Força direcionada apicalmente,
aplicação. Ver Incisivos.
382
382 Indice
Força distal
impacto, 288f
manutenção, 287f
Força do guia
distribuição
distribuição indireta, 175-176
resistência, 302
vetor, definição, 175f
Força efetiva mínima (FEM), 346-347
Força oclusal
aumento, exercício de mastigar
chiclete (impacto), 203
cálculo, 28
centro, 34
comparação. Ver Pré-molar;
Canino.
interpretação, mudança, 27
resultados, 31
sistema de mensuração, 28
sistema T-scan, variação da
mensuração, 27
Força. Ver Força do aparelho
extraoral.
aplicação, 326. Ver também
Microimplantes.
magnitude/duração, 159
componente distal, 181f
direção, 285
força de remoção, estudo, 280
Forças mecânicas, adaptação óssea,
346
Forças ortodônticas
alteração, 347-348
aplicação, 302-303
resistência, 302
Forças ortodônticas externas,
conversão, 341
Forças tipo-peeling, recomendação, 56
Forma facial
avaliação cefalomórfica, 15-17
relação. Ver Centroide.
Formação da cor, mecanismos, 28f
Fosfopeptídeo de caseína de fosfato de
cálcio amorfo (CPP-ACP), uso,
57
Fosforilação, 343-344
Fossa glenoide, côndilos
(centralização), 269f
Fotografias de perfil, uso, 90
Fotopolimerização, recomendações,
51t
Freio bucal, instalação do
microimplante (inflamação),
297f
Frequência respiratória, 251
FSW, contenção, 58
Função
correlação, 275
estética, integração, 273
Função de porteiro/triagem,
problema, 4
ausência. Ver Escandinávia.
Função oclusal
avaliação, 70
condições estritas, 34
Função oral (diminuída), desarmonia
oclusal (impacto), 27
G Grave.
Gadolínio, uso, 344
Ganchos para máscara facial, 141f
Ganho sensível, variação, 33-34
GDP. Ver Guanina difosfato.
Gel de ácido fosfórico, aplicação, 48f
Gengiva
excesso, 190f
lado bucal, microimplante
(instalação), 297f
modificação, 266
Gengiva queratinizada, largura, 328
Gengivite, presença, 201
Genioplastia de avanço, uso, 254f
Genioplastia, 254
descolagem/retenção, preferência,
260
dimensão sagital, 259-260
finalização pós-cirúrgica, 260
realização, 254
uso. Ver Genioplastia de avanço.
razões estéticas, 254f
Giro anti-horário, uso, 283
Graber, Thomas M., 88
Grupos de idosos, taxa de alcance do
objetivo. Ver Grupos de jovens.
Grupos de jovens, grupos de idosos
(relação de alcance de objetivo),
308
GTP. Ver Guanosina trifosfato.
GTRV. Ver Vetor de crescimento em
resposta ao tratamento.
Guanosina difosfato (GDP), 344
Guanosina trifosfato (GTP), 344
hidrólise, ativação, 344
Guia, 103
efeito, produção,103-104
influência esquelética, 25
similaridades, 103
uso, 280
H Impactação maxilar em três
H&E. Ver Hematoxilina e eosina.
Hábito de mastigar chiclete, 163
Halógenos rápidos. Ver Lâmpadas
halógenas de elevada intensidade.
Harmonia, avaliação dentária, 17
HBV. Ver Vírus da hepatite B.
Hematoxilina e eosina (H&E)
marcação, uso, 365f
Hialinização, 354f
período, momento, 326
Higiene oral
instrução, 209
questão, 126f-127f
Hipertrofia tonsilar, radiografia
cefalométrica lateral, 262
Hipopneias, número, 251
HLD. Ver Desvio Lábiolingual muito
Holanda, estudo de COHIP, 5-6
Hormônio paratireóideo (PTH),
impacto, 356-357
Hormônio tireóideo (TH), 357
relação. Ver Reabsorção radicular.
Horseshoe Jet
impacto. Ver Botão de Nance.
suporte DAT, 125f
I
IAD. Ver Índice de Anestesia Dentária.
ICON. Ver Índice de Complexidade,
Resultado e Necessidade.
IL-1β, Ver lnterleucina-1 beta.
Imagem de microscopia eletrônica de
varredura (MEV). Ver Trama da
base do Bráquete.
Imagem de ressonância magnética
(IRM), uso, 36
estudos clínicos paralelos, 88
Imagem pré-tratamento, 38f
Imagem tridimensional (3D), 36
Imagens 3D de CBCT, complexidade
da análise, 39-40
Imagens digitais, uso, 75
Imagens longitudinais de CBCT, uso,
39
Imagens seriadas de CBCT, análise, 36
IMC. Ver Índice de massa corporal.
IME. Ver Indicador de maturação
esquelética.
IMEs de adolescentes intermediário,
19f
IMEs de infância tardia, 19f
IMEs de meados da infância, 19f
IMEs intermediários,
crescimento maxilar/mandibular,
associação, 19-20
seleção, 18
Impactação LeFort I, uso, 178
segmentos, indicação, 178
Impacto da escola/família, domínio
(avaliação), 5
Implante dentário restaurador, 291
Implantes endósseos em forma de
lâmina, uso (apoio), 278
Implantes mandibulares, aplicação
clínica, 278
 Índice  383
383

Implantes palatinos Incisivos (cont.) Incisivos maxilares (cont.)

impacto, 195 supraerupção, impacto. Ver ausência, exemplo, 267f
sucesso do DAT, 146 Mordidas profundas. coroa, inclinação lingual, 73-74
uso, 177 vai e vem, 236f inclinação, 268-270
Implantes. Ver mini-implantes. Incisivos anteriores, inclinação intrusão, necessidade, 79-81
anestesia local, uso, 292 (aumento), 205 perda, 205-209
anestesia tópica, 292 Incisivos centrais maxilares posição
anestesia, uso, 292 inclinação para esquerda, 269f guia, 267f
incisão, 292 posição, avaliação, 267 relação anteroposterior topo a
infiltração da anestesia, 292 relação Ver Lábio superior. topo, 269f, 271f
instalação, procedimentos superfície vestibular, convexidade, relação da linha média,
cirúrgicos, 292-296 72 estabelecimento, 268
introdução, 278 Incisivos centrais maxilares retroinclinação, 270f
método de perfuração, 292-294 retroinclinados, 76f Incisivos maxilares inclinados
osteointegração, 278-279 Incisivos inclinados labialmente, 75f lingualmente, 75f
Incisão vertical. Ver Microimplantes. Incisivos inferiores Incisivos proclinados, verticalização/
Incisivo central anquilosado, dente gengiva, 236f retração, 193f
(relação), 282-283 intrusão, 190-192 Incisivos superiores e inferiores,
Incisivo central inferior direito, desenho biomecânico, 192f retroinclinação, 308-312
extração, 206 movimento para frente, problema, Incisivos superiores, intrusão, 190-192
Incisivo central inferior esquerdo, 78-79 arco para intrusão, ligação, 239f
perda espontânea, 209 segmento, alinhamento, 246-247 Incisivos, supraerupção (impacto),
fotografias, 210f splinting, compósito (uso), 205-206 193f
Incisivo central inferior, fechamento, Incisivos laterais maloclusão, 171
209 asa distal, amarração, 242f tratamento, 188f
Incisivo central mandibular direito, espaço, resultado, 220 Inclinação axial. Ver Caninos.
correção, 79f posições iniciais, diferença, 74-75 estabelecimento, 271
Incisivo lateral esquerdo maxilar, Incisivos laterais mandibulares, áreas Inclinação mesial pareada, uso, 282
ausência, 275f de contato distal (localização), 79 Inclinação vestibular (recomendações),
Incisivo lateral superior esquerdo Incisivos laterais maxilares TPA (uso), 282
fechamento, 206 bordos incisais, determinação, Inclinação vestibulolingual
perda, 205 268-270 avaliação. Ver Incisivos
Incisivos reabsorção radicular, 356f mandibulares.
apinhamento Incisivos laterais maxilares mudança, 73
mecanismos seccionais híbridos, proclinados, 76f Inclinação. Ver Incisivos; Molares;
indicação, 240 Incisivos mandibulares Dentes posteriores.
relação, 242-243 alinhamento, contenção a longo aumentada, 217f
bráquetes de torque elevado, prazo, 58 relação. Ver Distalização de molares.
seleção, 75-77 compensações, 246f-247f Indicação do torque médio, 76f
coroas/raízes, relação extração, 273f Indicador de maturação esquelética
paralela, 217 inclinação labial, aparelhos (IME). Ver Adolescentes; IMEs
Cres, 191 funcionais fixos (impacto), 121 intermediário de adolescentes;
representação inclinação vestibulolingual, IMEs intermediários; IMEs de
exposição, 172-173 avaliação, 272 infância tardia; IMEs de meados
fechamento, 92f instrução. Ver mordida profunda. da infância.
força direcionada apicalmente, 282 acabamento, arcos utilidade representação. Ver Desenvolvimento
inclinação labial mandibular (uso), 81 de adolescente.
intrusão necessidade, 79-81 seleção. Ver IMEs intermediários.
DAT, uso da ancoragem, 285f nivelamento, envolvimento, 273 uso, 17-18
impacto, 195 perda, 201-202 Índice de Estética Dental (IAD), 4
planejamento, 282 processo biológico, compreensão, Índice de apneia/hipoapneia (AHI),
posição vertical, manutenção, 182 210 251
posição, melhorada, 236 proclinação, 106 Índice de Complexidade, Resultado e
proclinação, 236f Projeção, 232 Necessidade (ICON), 4
proclinado, 190 relação anteroposterior topo a topo, Índice de distúrbio respiratório (RDI),
projeção, 190 269f 251
resultado, 118f-119f Incisivos maxilares melhora, 251-252
retração, 236f alinhamento, 74 pré-tratamento, 260-261
realização, 236 apinhamento, 302 redução, 252
384
384 Indice
Índice de massa corporal (IMC), 252
Índice de Necessidade de Tratamento
Ortodôntico (IOTN), 4
Índice de placa (IP), 328
Índice de prioridade de tratamento
(IPT), 3-4
Índice gengival (IG), 328
Índice Ortodôntico de Tratamento e
Necessidade (IOTN), 4
Indivíduos Dental Prescale
ângulos faciais, valores de occluzer,
31t
distribuição oclusão/maloclusão,
29t
oclusão normal/maloclusão
ANOVA, resultados, 33t
método de Scheffe, 33t
padrões faciais
método de Scheffe, 34t
resultados da ANOVA, 34t
valores de occluzer, 33t
Indivíduos do estudo Dental Prescale
ângulos faciais dados
cefalométricos, 30t
padrões faciais
dados cefalométricos, 31t
distribuição, 30t
Informação morfológica craniofacial,
informação de maturação
fisiológica (correlação clínica), 15
Inibidor quinase dependente de
ciclina, 345
Injúrias, reconstrução (necessidades
clínicas), 359-360
Inserção vestibular, mini-implante
(colocação), 281-282
Instalação das bandas, eliminação, 45
Integrinas, modelo de integridade
tensional (relação), 343-344
Interação de pares, domínio (exame),
5 Lâmpadas halógenas, uso, 50-51
Interfaces ósseas, eliminação.
Ver Extração.
Interleucina-1 Beta (IL-1β), 345
Intrusão de molares, uso. Ver Mordida
aberta anterior.
Intrusão ortodôntica, 270
Intrusão verdadeira do incisivo,
obtenção, 190-191
Intrusão/extrusão, combinação, 194
Intubação, impacto, 229
IO. Ver Maloclusões muito Graves,
Índice Oclusal.
Íons, lixiviação, 50
IOTN. Ver Índice de Necessidade de
Tratamento Ortodôntico.
IP. Ver Índice de placa.
Irritação a laser, sonda de safira (uso),
48f
J Ligamento periodontal (LPD) (cont.)
Jasper Jumpers, 121
adição, 127
fratura, 121
Jateamento
óxido de alumínio, uso, 54-55
uso, 47
JNK. Ver Quinase Jun N-terminal.
Junção mucogengival, localização do
microimplante, 297f
K irritação, prevenção, 298f
Key ridge, finalidade, 173
Kool-Dam, uso, 54
L ressecção, impacto, 362
Lábio superior
bordos incisais maxilares, relação,
272f
incisivo central maxilar, relação, 267
Lábios com hipermobilidade,
aparência, 172-173, 174f
Lactobacillus rhamnosus linhagem GG,
utilidade, 58
Lado de tensão, 347
Lâmina dura, lado lateral, 328f
Lâmpada do arco de plasma
confinamento, 52f
uso. Ver Polimerização dos
compósitos.
Lâmpada polimerizadora convencional
Ortholux XT, 51f
Lâmpada polimerizadora halógena de
elevada intensidade Optilux 501,
51f
Lâmpadas de polimerização de plasma
(LPP), 52f
Lâmpadas do arco de plasma, uso, 51
Lâmpadas halógenas de elevada
intensidade (halógenas rápidas), 51
Largura transpalatina (TP), 137
mensuração, 138f
Laser Nd: YAG, uso, 56
Latência, definição, 321
LC. Ver Centroide inferior.
LEDs. Ver Diodos emissores de luz.
Lesão de mancha branca (LMB),
desmineralização, problema, 57
Lesões necróticas, remoção, 354
Liberação de adenosina trifosfato
(ATP), 345
Liberação de prostaglandina (PG), 345
Ligaduras, uso, 239f
Ligamento periodontal (LPD)
carga mecânica, 345
compreensão, criação, 347
estresse de cisalhamento de fluido,
342
hialinização, 347
necrose, 354f
RANKL, presença, 353
regeneração, 365-366
sinais induzidos por carga
mecânica, detecção, 341
trauma, tratamento ortodôntico, 355
Língua
defeitos, reconstrução, 362
irritação por microimplante, 298
músculos, impacto. Ver Molares.
postura, problema,188
projeção, impacto. Ver Diastemas.
Língua presa. Ver Anquiloglossia.
Linha média dentária maxilar, 267-268
Linha média dentária, desvio, 308-312
Linha média, estabelecimento, 271
Linhagens de células mesenquimais
(MSCs)
células mesenquimais, diferença, 364
diferenciação, 364
regeneração, 364
LMB. Ver Lesão de mancha branca.
LPD humano, isolamento de células-
tronco, 365
LPD. Ver Ligamento periodontal.
Luz azul, perigos, 53
Luz para polimerização. Ver Luz de
plasma para polimerização.
energia da luz, perigo, 52-53
manipulação segura, 52-53
Luz polimerizadora LED LEDemetron,
52f
M
Macacos
complexo nasomaxilar, direção de
crescimento (mudanças), 168f
maloclusão, ocorrência, 167f
respiração bucal experimental, 167f
Macacos Macaca fascicularis,
tratamento de Herbst (resultados
do estudo), 88-89
Macroglossia, 229
Malformações craniofaciais de criança,
impacto negativo. Ver Qualidade
relacionada à saúde bucal.
Malformações craniofaciais/
maloclusões, tratamento
ortodôntico (decisão), 3
Maloclusão Classe II bilateral,
tratamento com SUS, 104
Maloclusão Classe II dentária, relato
de caso, 93
Maloclusão Classe II unilateral
(manejo), SUS, (uso), 107
 Índice  385
385

Maloclusão Classe II, 139-141 Maloclusões (cont.) Mandíbula

correção espontânea, 140-141
correção, 103-104
expansão maxilar, exigência, 120
curva de Spee, 105f-106f
gravidade, impacto, 104
mordida cruzada posterior,
tratamento, 122f-123f
primeiros molares maxilares,
exibição, 120
problema, frequência, 115-116
progressão do tratamento, 94f
protrusão bialveolar, inclusão, 107
tratamento com SUS, 106
Maloclusão Classe II, Divisão 1, 83f
ancoragem de classe A/C,
exigências, 112f-113f
complicações do apinhamento
progressão do tratamento, 101f
relato de caso, 99
mordida profunda, aparência, 194f
progressão do tratamento, 98f
relato de caso, 97-99
Maloclusão Classe II, Divisão 1,
completa, mordida profunda/
apinhamento maxilar, 110f-
111f
Maloclusão Classe II, Divisão 2
mordida coberta, associação, 186
mordida profunda, gravidade, 196f
Maloclusão Classe II, Divisão 2,
aparência
incisivo central maxilar
retroinclinado/incisivo lateral
maxilar vestibularizado, 76f
incisivos maxilares
inclinação lingual, 76f
lábios em repouso, inclusão, 80f
Maloclusão Classe III dentária,
fotografias facial/intraoral,
246f-247f
Maloclusão Classe III esquelética,
fotografias facial/intraoral
pré-tratamento, 246f-247f
Maloclusão de Classe II de Angle,
overbite anterior profundo
(presença), 272f
Maloclusão dentária, desenvolvimento
musculoesquelético (impacto),
87
Maloclusão normal, padrão oclusal, 34
Maloclusões
Classificações de Angle, 143
correção sagital, importância, 94
correção vertical, importância, 94
correção, 99
abordagens, alternativa/ótima,
235
dificuldade, 301
dentição mista precoce
progressão do tratamento, 100f
relato de caso, 99
discrepâncias esqueléticas, 115
gravidade, relato de caso, 93
nível, significância, 269f
perspectiva psicossocial, 4-6
progresso do tratamento, 95f. Ver
também Dentição permanente
precoce.
respiração bucal, relação, 165
riscos à saúde, relação, 4
tipos, gradação, 4
tratamento baseado em valores. Ver
Crianças.
valores de occluzer, 32f
Maloclusões Classe I, mordida
profunda (inclusão), 191
Maloclusões Classe II completa,
108f-109f
Maloclusões Classe III verdadeiras, 143
Maloclusões de Classe III, 138-139,
143-145
categorias, 144
causas, 144
definição, 143
diagnóstico diferencial, 144-145
diagnóstico, radiografia
cefalométrica lateral (uso), 144
etiologia, 143-144
excesso de crescimento mandibular,
impacto, 263
movimento funcional, avaliação, 144
pacientes cirúrgicos, estudo, 143
pacientes, padrões/variáveis
cefalométricas, 144t
padrões dentais/esqueléticos,
anormalidades, 144
percentual, elevado nível, 318
prevalência, 143
protrusão maxilar, 150f
divisão metálica, conexão, 151f
onplant, instalação, 151f
pós-tratamento, efeitos, 154f-155f
tratamento com máscara facial,
152f
tipos, 144
Maloclusões muito graves, Índice
Oclusal (IO), 3-4
Maloclusões pseudo Classe III, 143-144
Maloclusões sagitais, associações. Ver
Deficiência maxilar.
MALU,121
Manchas brancas
Interface adesivo-fio, escores de
microinfiltração, 59
medidas preventivas, 57-58
prevenção/tratamento, 57-58
J-hook puxada alta, 127
avanço, 97
desenvolvimento, 93-94
microimplantes
dano, 298
instalação, 299
posição/contorno, pós-cirúrgico, 39
protrusão, 92f
Manipulação ortodôntica, mínimo
(requerido), 249
Manutenção da ancoragem posterior,
326-327
Mãos, desenvolvimento (eventos
esqueléticos), 18
MAP. Ver Proteína ativada por
mitógeno.
Mapas cromáticos, uso, 38. Ver
também Mudanças quantitativas.
MAPK. Ver Proteína quinase ativada
por mitógeno.
Máquina de termoformagem por
pressão positiva, uso, 253-254
MARA. Ver Aparelho para
reposicionamento mandibular
anterior.
Margens gengivais
estabelecimento, 270
impacto, 270
Margens gengivais
estabelecimento, 271
nível. Ver Dentes protéticos.
Máscara facial de protração, uso, 145,
149
exemplo, 156f
Máscara facial ortopédica de Petit,
141f
Massa radiopaca, presença, 262
Mastigação
acidente vascular cerebral, duração,
165
implicações clínicas, 166
lábios, movimentação/ação, 165
ritmo, modos de respiração, 168f
Materiais liberadores de fluoreto, uso,
57
Materiais odontológicos ativados por
luz, polimerização, 52
Matiz, consideração, 271. Ver também
Dente anterior.
Matriz de colágeno humano acelular,
uso, 362
Matriz extracelular (ECM)
proteína do complexo de adesão
local, conexão, 343f
união, mediação, 343
Maturação
estágios dos meados da infância
(IMEs F-K), 18
386
386 Indice

Maturação (cont.) Mecânica do arco segmentado, Método da eletricidade, 27

estágios, 18-20 alternativa, 238 Método de Cantilever, 27
impacto, 17-18 Mecânica do arco segmentado, Método de pressão do óleo, 27
relação. Ver Velocidade de situações clínicas, 239f Método pré-escala, 27
crescimento. Mecânica modificada, 223-224. Ver Microimplante com cabeça circular,
mesmo estágio IME, demonstração, também diastemas. 292f
20 Mecânica seccional híbrida, 228, Microimplante com cabeça de
nível, 20 240-249 bráquete, 292f
impacto, 17-18 combinação, 240 Microimplante de cabeça longa, 292
relação. Ver Velocidade de espaços residuais, fechamento, 242f Microimplante fixados pela cabeça,
crescimento. etapas, 242f 292f
Maturação atrasada, crescimento, indicações, 229t. Ver também Microimplantes
19-20 Incisivos. carga, momento, 295
continuação, 20 princípios, 240 cobertura da cabeça, união de
Maturidade avançada procedimentos/fios, sequência, 241t resina (uso), 298f
desenvolvimento de adolescentes, prós/contras, comparação, 239t coloção
20 técnica, compatibilidade, 240 ângulo, 294
desenvolvimento esquelético, tratamento demanda. Ver Mucosa oral.
estágio de velocidade elevada, sequência, 238t desconforto/infecção, ausência,
22-23 tempo, 241t 294
Maxila uso não tradicional, 247 método automacheante, uso,
avaliação/expansão, 257f uso, 240f 294f
desarticulação da mandíbula, impacto, 245 método autoperfurante, uso, 294f
impacto, 149 Mecânica segmentada, 238-240 métodos, 292
distração da sutura, 149 desejo, 238 complicações, 296-299
expansão maxilar, impacto, 149 prós/contras, comparação, 239t dano à estrutura, 298
distalização, 312 tratamento, sequência, 238t dano à raiz, 298
expansão ortopédica, 138 uso, 240 dano ao nervo, 298
expansão, 149 Mecânica. Ver Biomecânica; Mecânica desenvolvimento, 291
mandíbula, relação, 23 segmentada. exemplos, 292f
mobilidade, 149 seleção, 235 exposição da cabeça, 294
movimento de avanço mandibular Mecanismos de distalização simétrica, exemplo, 295f
médio, 145 tratamento (execução), 302 força, aplicação, 295
posição/contornos (mudanças Mecanismos de transdução, 341-342 fratura, 299
pós-cirúrgicas), imagens de Mecanorreceptores, 343-345 nível de força, aumento, 299
CBCT longitudinal (uso), 39 carga de informação, transdução, 341 ocorrência, 299
protração, 145-146 Mecanoterapia ortodôntica, vantagens, gancho/botão/bráquete, materiais
tratamento, momento, 146 279 elásticos acessórios, 291
rotação no sentido horário, 259 Mecanotransdução, 341-346 incisão vertical, 293f
MEAW. Ver Multiloop edgewise Média da força oclusal, 28 inflamação
archwire. Medicação de Wits, 144, 244-245 complicação, 296-297
MEC. Ver Matriz extracelular. Melhora do perfil, SUS (impacto), prevenção, 296-297
Mecânica de intrusão-retração, 281 106-107 irritação. Ver Bochecha; Língua.
Mecânica do arco contínuo, 229-237 Melhora esquelética, aumento do limpeza, perfeição, 296f
considerações sobre ancoragem, 237 comprimento mandibular manejo pós-operatório, 294
contraindicações, 231-235, 241 (impacto), 89 método autoperfurante, 292-294
contraste, 238 Mensuração ouvido-nariz-garganta método de macheante, 292-293
deficiências, 238 (ENT), 166 mobilidade
indicações, 229-231 Mensurações quantitativas, 38-39 checando/apertando, 299f
lista, 229 Mentoneira com puxada vertical manejo, 299
mecânica seccional híbrida, (MPV), 176 orientação, guia cirúrgico (uso),
combinação, 240 eficiência, 176 298
prós/contras, comparação, 239t plano de mordida, combinação, posição, problemas (tratamento),
tratamento 177f 299
sequência, 238t Método automacheante. Ver QPFs, 299-300
tempo, 241t Microimplantes. relação tridimensional, avaliação
uso, 228 Método autoperfurante. Ver (importância), 293-294
equilíbrio facial, 230f-231f Microimplantes. remoção, 296
vai e vem, 236f simplicidade, 293 realização, 296

Microimplantes (cont.)
tamanho, 291
variação, 291
taxa de sucesso, expectativa, 300
Microimplantes Absoanchor®, 294
Microimplantes autoperfurantes,
desenvolvimento, 291
Microimplantes com cabeça pequena,
292f
Microimplantes de diâmetro maior,
fratura (redução), 299
Microimplantes de menor diâmetro,
fratura (aumento), 299
Microimplantes sem cabeça (NH), 292f
Microparafusos
ancoragem ortodôntica, 292f
carga, 278-279
gancho de ligadura, uso, 292f
implantes, 291
Mini-implantes
impacto, 195
osteointegração, necessidade,
278-279
uso. Ver Movimento dentário livre.
Mini-implantes ortodônticos,
estabilidade, 280-281
Miniparafusos
ancoragem, adição, 123-125,
129-130
carga transversa, 280
carga, 278-279
Distal Jet, combinação, 123
impacto, 195
implantes, 291
inserção. Ver Espaço inter-
radicular.
inserção distal, 124
inserção, dano iatrogênico
(redução), 124
localização, 177
uso, 201-202
Miniplacas
aplicação. Ver Miniplacas tipo T.
impacto, 195
instalação, edema/infecção facial,
303
locais de instalação, 302
uso, 177, 278. Ver também
Movimento dentário livre;
Miniplacas tipo T.
Miniplacas em forma de L, 304
Miniplacas tipo T, 302
exemplos, 302f
Miniplacas tipo T, aplicação, 304f
Mobilidade. Ver Pacientes adultos.
Modalidade de tratamento de Classe
II, seleção, 116
Modelo centrado no profissional,
mudança de paradigma, 10
Modelo de integridade tensional,
343-344
relação. Ver Integrinas.
Modelos 3D, pré-cirurgia, 41f
Modelos de superfície virtual 3D,
construção, 40f
problemas, software (uso), 40
Modelos montados, plano de
tratamento estético
(transferência), 273
Modelos pós-cirúrgicos, superposição.
Ver Pacientes sem crescimento.
Modelos pré-cirúrgicos, superposição.
Ver Pacientes sem crescimento.
Modificação de Bowman, 130-133
ativação, 130
inserção DAT, 124f
tubo/pistão, substituição, 130f
uso. Ver movimento do molar para
distal.
aparelhos fixados na arcada
inferior, 131f
vantagem, 130
Modificações comportamentais,
programa de recompensa (uso),
12
Módulo elastomérico fluoretado, uso,
57
Módulo variável em ortodontia,
princípios de Burstone, 240
Módulos de prescrição de variáveis,
74-77
extensão, 75-77
Módulos de prescrição de variáveis,
conceito (aceitação), 75
Módulos elastoméricos fluoretado,
consideração, 57
Mola Eureka, 121
Mola segmentada para verticalização,
uso, 235f
Molar extruído, intrusão
controle, 281-281
sucesso, 284f
Molar/pré-molar inclinado,
verticalização/paralelismo, 119
Molares
altura alveolar, aumento, 193
base de colagem, exata adaptação,
71f
classificação, 259-260
melhora, mecânica para intrusão
do arco (uso), 284f
erupção compensatória, 178
extrusão, impacto, 195
inclinação, 119
infraoclusão, 186
intrusão, ancoragem esquelética
(uso), 177
língua, músculos (impacto), 176
Índice  387
387
Molares (cont.)
posição vertical, paciente em
crescimento (modalidades de
tratamento), 176
rotação/expansão, 120
Molares mandibulares
controle, 175-176
distalização, 303-305
erupção lingual, 140f
idade do paciente, 306
Molares maxilares
controle, 175-176
distalização, 125, 301-303, 305
aparelhos não comprometidos
intraorais, uso, 301
materiais e métodos, 301-305
extrusão, miniparafusos (uso), 202
idade do paciente, 306
intrusão, representação
diagramática, 282f
objetivos do tratamento, predições
por oclusograma/
cefalométricas, 302
problemas de recidiva, 301
produção de inclinação para distal,
Distal Jet (uso), 117f
região, dispositivos de ancoragem
(uso), 278
Molares maxilares Classe II em
giroversão, posição Classe I, 116
Molares maxilares, inclinação distal
(produção), 282
Molares maxilares posicionados
mesialmente, posição de Classe I,
116
Molas de níquel-titânio (Ni-Ti), 294
impacto. Ver Tecido mole.
Molas de retração, uso, 107
Moldagem da arcada superior,
obtenção, 253
Moldagens dos dentes inferiores,
obtenção, 253
Momento, valor, 280
Monofosfato de adenosina cíclica
(AMPc), 345
Montagem ortodôntica, facilitação, 267f
Mordida aberta. Ver Mordida aberta
dentoalveolar; mordida aberta
esquelética.
aparelhos, 173-175
características morfológicas, 160f
classificação, 159
contraindicação, 315
correção, impacto. Ver Dentes
posteriores.
fatores etiológicos, 160f
fechamento, mecânica do arco de
extrusão (uso), 285f
maloclusões, 171
388
388 Indice

Mordida aberta (cont.) Mordida profunda iatrogênica, Movimentos ortodônticos

miniparafusos/miniplacas, 191-192 dentários (cont.)
instalação, 178f Mordida profunda, incisivos reações teciduais, 326
projeção lingual, acompanhamento, mandibulares (intrusão), 81f ritmo, aumentado, 321
159 Mordida topo a topo, tratamento, 164 tecido hialinizado, eliminação (uso
tratamento, 164 Mordidas profundas. Ver Mordida da reabsorção indireta),
estratégias, 173-178 profunda adquirida; Mordida 326-327
Mordida aberta anterior profunda dentária; Mordida Movimentos sagitais, realização. Ver
correção, 281 profunda esquelética. Apneia do sono.
intrusão de molar, uso, 284f correção MP. Ver Plano mandibular.
dimensão vertical, 178-180 dentes posteriores, extrusão, 195 MSCs. Ver Células-tronco
estabilidade, avaliação (dificuldade), incisor, intrusão, 195 mesenquimais.
180-182 correção, implantes, 194-195 MSCs derivadas da medula óssea,
exposição do incisivo inferior desenvolvimento, retração dos transplante, 365
deficiente, 179f caninos, 191f MSCs humanas
exposição do incisivo, 182f etiologia, consideração, 188 marcação com H&E, 365f
planos oclusais, divergência, 173f fatores ambientais, 186-188 osteoblastos, derivação, 365f
visão frontal, 182f Mordidas profundas adquiridas, Mucosa jugal
Mordida aberta dentoalveolar, 159 186-188 defeitos, 362
Mordida aberta esquelética, 159 Mordidas profundas dentárias, método de reconstrução, 362
mecanismos, 159 supraoclusão, 186 Mucosa jugal, irritação por
mordida aberta dentária Mordidas profundas esqueléticas, microimplantes, 298
combinação, características, 174f padrão de crescimento Mucosa oral
diferenciação, 172 horizontal, 186 incisão vertical, 293f
Mordida aberta lateral Morfologia esquelético-facial, instalação de microimplante
correção, 233f-234f variações, 15 demanda, 296
tratamento, 183f Morfologia facial, variações, 15 Mucosa palatina, incisão
Mordida aberta, grupo de indivíduos, 30 Movimentação do molar para distal paramarginal, 146-149
estudo, 34 (início), Mudança ortopédica, 120-121
Mordida cruzada modificação de Bowman (uso), 131f Mudanças da mordida, efeitos
ausência, 137, 261 Movimento da coroa do canino para colaterais, 253
expansão palatina, desuso, 263 mesial, 241 Mudanças quantitativas (visualização),
correção, 145 Movimento de grupo de dentes, 291 escalas de cores (uso), 38-39
sinais clínicos, 138 Movimento dental livre, mini- Multiloop edgewise archwire (MEAW),
Mordida cruzada anterior implantes/miniplacas (uso), 177f 179
presença, 269f Movimento dentário diferencial, Músculos mastigatórios
queixas, 303-304 alcance, 278 força de contração, transferência,
Mordida cruzada lateral, grupo de Movimento dentário fisiológico, 326 176
indivíduos, 30 reações teciduais, 326 tônus, aumentado, 176
Mordida profunda Movimento dentário rápido, 326 zona do circuito EMG, 34
ângulo interincisal, 196 princípios da DO, uso, 326 Musse dental, 57f
avaliação do tecido mole, 188-190 Movimento dentário realizado,
contenção/estabilidade, 195-196 aparelho com torque elevado N
correção (uso), 76f Nacionalidades de Amsterdã
extrusão do molar/intrusão do Movimento dentário isolado, 291 (resultados da comunidade),
incisivo, impacto, 195 Movimento mandibular, limitação, COHIP (uso), 5f
idade, impacto, 195 361 Nance modificado
tipo facial, 195 Movimento mastigatório, efeito conversão, 127
crescimento, considerações, 188 indireto, 176 fixação do arco, uso, 117
diagnóstico, 188-190 Movimento rápido do canino, Nanotubos de carbono (CNT), uso,
dimensão vertical, avaliação, 188 princípios da DO (uso), 324f 107
etiologia, 186-188 Movimentos de terceira ordem, Não colaboração. Ver Pacientes.
excesso, 190f seleção/impacto dos bráquetes, 71 barreiras, superação, 9
exemplo, 187f Movimentos funcionais, aumento, 216 estudos demográficos, resultados, 10
extrusão/intrusão, combinação, 194 Movimentos ortodônticos dentários, terapia, 115
maloclusão, similaridades, 186 279, 326 Não colaboração no uso de aparelhos
presença. Ver pacientes com a face impacto. Ver Expressão da proteína intraorais
longa. Cbfa1. problemas de recidiva, 301
tratamento, 190-194 processo, 326 uso. Ver Molares maxilares.

Necessidade, demanda (contraste), 6
Nervo alveolar, dano do
microimplante, 298
NewTom 3G, uso, 36
NewTom Volume ScannerQRsr1
Verona, 280
Níveis gengivais, 270-271. Ver também
Dentição mandibular.
estabelecimento, 270
impacto, 270
Níveis maturacionais
crescimento maxilar/mandibular,
idade/percentuais cronológicos
(exemplos), 21t-24t
crescimento total, percentuais/
quantidades, 20t
Níveis papilares, determinação. Ver
Dentes maxilares anteriores.
Nivelamento cirúrgico, obtenção, 258f
Nivelamento pré-cirúrgico, alternativa,
256
O estratégias orientadas por objetivos,
Objetivo do tratamento cirúrgico
(OTC), 92
Objetivo do tratamento funcional
(OTF), 92-99
Objetivo do tratamento visual (OTV),
90,
preparo, 93
Objetivos específicos do paciente,
encontro, 237
Obturador cirúrgico, uso, 363
Occluzer, exemplo, 162f
Occluzer FPD-703, 28
Oclusão
aspectos funcionais, avaliação, 70
Classe I de Angle, 270f
estabilidade, estabelecimento,
230f-231f
pré-tratamento, 101f
Oclusão Classe I, correção ortopédica,
99
Oclusão distal com Classe II completa,
99
Oclusão normal
grupo de indivíduos, 29
padrão oclusal, 34
Oclusão posterior, 188
Oclusão posterior, alcance, 279
Oclusograma, uso, 256f
Oclusogramas computadorizados
tridimensionais (3D), realização,
237
OFM. Ver Ortopedia funcional dos
maxilares.
Onplants
ancoragem, procedimento. Ver
Protração maxilar.
Onplants (cont.)
estudo de caso, 149
exigências, 146
procedimento clínico, 146-149
remoção, 153f
sucesso do DAT, 146
uso. Ver Ancoragem; Ancoragem
ortodôntica; Ancoragem
ortopédica.
Opções ortocirúrgicas, 254-262
OPG. Ver Osteoprotegerina.
OPN. Ver Osteopontina.
OptiView
retrator de lábio/bochecha, 46f
uso, 46
Orthoanchor SMAP, 302
Ortodontia
ancoragem, uso, 278-280
aplicação biomecânica, 281-286
colaboração do paciente, 115
DATs, uso, 281
desenvolvimento, 45
318
fontes de luz, uso, 50-53
ortopedia dentofacial, relação,
87-88
prática, sucesso, 12
relações médico/equipe-paciente, 12
requisito, 272-273
termo, distinção, 87
Ortodontia baseada em evidência, 3
Ortodontia em adultos, similaridades,
251
Ortodontia em fase única, uso, 116
Ortodontia tradicional a longo prazo,
uso, 248f-249f
Ortodontistas
geração de aerossóis/contaminação,
exposição, 56
pacientes, concordância, 13
papel. Ver Apneia do sono
obstrutiva.
Ortopedia dentária, termo (distinção),
87
Ortopedia dentofacial, relação. Ver
Ortodontia.
Ortopedia Funcional dos Maxilares
(OFM), desenvolvimento, 116
Osseointegração, 291
Osso
carga mecânica, 341, 345
impacto, ilustração, 346f
potenciais gerados por estresse, 342
resposta, 345
contrações musculares, impacto,
347
depositar, superfície distal, 347
espessura, mensuração, 280
Índice  389
389
Osso (cont.)
esponja embebida em água,
descrição, 341-342
força externa, aplicação, 341
forma, suprimento/carga sanguíneo
(impacto), 321-322
modificação, 266
parafusos, ancoragem esquelética,
278
pressões, atividades (impacto), 347
reabsorção
aumento, fatores, 347
superfície mesial, 347
remodelação
etapas, 348f
RANKL, ligação, 353
resposta coordenada, 345-346
resposta. Ver Carga mecânica
externa.
sinalização celular induzida por
carga mecânica, 342
superfície, disposição angular, 295f
Osso alveolar
alterações, lado proximal, 328f
cavidades corticais, 324f
limites posteriores, determinação,
318
microimplantes, aparafusar, 294f
miniparafusos, inserção, 123
sinais induzidos por carga
mecânica, 341
tecido, carga mecânica, 341
Osso alveolar do palato, instalação do
microimplante (dano neural),
298
Osso compacto, espessura, 280-281
Osso cortical
áreas, fraturas, produção, 295f
broca guia, uso, 293
disposição angular, método
autoperfurante (uso), 294
espessura, requisitos, 302
osteotomia, 324f
Osso craniofacial
engenharia, 366
estratégias baseadas nas células-
tronco, 366
reconstrução
necessidades clínicas, 359-361
Osteoblastos
derivação, 365f
sinusoides medulares, delimitação,
343
Osteócitos, estimulação, 342
Osteoclastogênese, 348f
Osteogênese por distração transversa
adequação, 261
consideração, ausência, 261
progresso, 261-262
390
390 Indice
Osteogênese por distração transversa
da maxila, 255-256
Osteogênese por distração transversa
da sínfise mandibular, 260-261
Osteomed, 291
Osteoprotegerina (OPG), 348
expressão, dependência, 347-348
receptor de decodificação, 353
Osteossíntese de Styker, 291
Osteotomia
curvatura apical, 323-324
definição, 321
design, variações, 254
Osteotomia Le Fort I em três
segmentos, 258
Osteotomia subápica maxilar/
mandibular segmentada, 258f
Osteotomias mandibulares, uso, 268f
Osteotomias maxilares, uso, 268f
OTC. Ver Objetivo do tratamento
cirúrgico.
OTF. Ver Objetivos do tratamento
funcional.
Ouro, união, 55
P apinhamento, 138f
P57kip2 (inibidor da quinase
dependente de ciclina), 345
Paciente adolescente limítrofe entre
tratamento com/sem extração,
tratamento sem extração (uso),
263
Paciente cirúrgico, imagem de
acompanhamento, 38f
Paciente Classe II, efeitos colaterais, 282
Paciente com face curta, nivelamento
cirúrgico, 257f
Paciente em desenvolvimento,
modalidades de tratamento. Ver
Molares.
Paciente tipo III, descrição, 275
Paciente tipo IV, desafio, 275-276
Pacientes
atribuição interna, atribuição
externa (contraste), 11
autorização, 11
necessidade, 13
colaboração. Ver Ortodontia.
importância, 115
mínimo, 283
questão, tratamento (início),
126f-127f
cooperação, garantia (ausência), 116
feedback verbal, 12
idade de maturação, identificação,
17-18
idade, relação. Ver Distalização do
molar.
manejo, melhora, 10-11
Pacientes (cont.)
não colaboração, 9
necessidades/desejos, compreensão,
13
problema dental, aspectos
biológicos (avaliação), 266
tratamento ortodôntico, atitudes
(impacto), 10
visão bucal, 287f
elástico em cadeia, uso, 288f
Pacientes adultos
apinhamento, 210-212
considerações especiais, 201
controle e modalidades de
tratamento da verticalização de
molares, 176-178
diastemas, problemas, 202-203
miniparafusos, uso, 201-202
mobilidade, 210-212
problemas periodontais, 210-212
tratamentos médicos, consideração,
201
Pacientes com ASO com mordida
profunda e face curta, 256
Pacientes com dentição mista
maloclusões de Classe II, 139-140
Pacientes com face longa, mordida
profunda (presença), 258
Pacientes não ortodônticos, RRE
(prevalência), 355
Pacientes sem ASO, tratamento, 258
Pacientes sem crescimento
modelos pré e pós-cirurgia,
superposições, 39f
molares, controle da posição
vertical (modalidades de
tratamento), 176-178
Padrão braquicefálico, 30
Padrão braquicefálico grave, 30
Padrão dolicocefálico grave, 30
Padrão dolicofacial, 30
correção vertical, contenção, 182
etiologia, 171-172
tecidos moles, impacto, 171-172
Padrão esquelético Classe II, 23
Padrão esquelético de Classe III, 22
ossos faciais, impacto, 143-144
Padrão facial vertical, extremos, 171
Padrão mesiofacial, 30
tendência, 30
Padrões faciais
indivíduos, padrões oclusais, 34-35
valores occluzer, 32f
Pais, feedback verbal, 12
Palato duro
aparelhos de ancoragem, uso, 278
reconstrução, 363
Palato mole, elevação, 164
Parafusos
carga, 278-279
superestrutura, ausência. Ver
Parafusos cirúrgicos.
Parafusos (Leibinger), 291
Parafusos cirúrgicos, superestrutura
(ausência), 291
Parafusos Leibinger, 291
Paralisia lingual parcial, 229
Parâmetros oclusais, 162t
Parede do seio, osso apical (remoção),
323-324
Participantes abaixo da média, escores
de adesão, 12
Participantes acima da média, estudo, 12
PBS. Ver Tampão salina fosfato.
PEGSA. Ver Polietileno glicol
diacrilato.
Perda de ancoragem, 118
efeitos colaterais, 122
impacto. Ver vai e vem
redução, 128f
Perfil côncavo, 245
Peri-implantite, complicação do
microimplante, 296
Periodonto, regeneração, 365-366
Perspectiva psicossocial. Ver Aparência
facial; Maloclusões.
Pesquisa de engenharia tecidual de
grande escala, 364
Pesquisas biológicas, progresso, 90
PET. Ver Polietileno tereftalato.
PF. Ver Profundidade facial.
PG. Prostaglandina.
Pilar zigomático, 302f
miniplacas, localização, 302
Pilares tonsilares, suprimento vascular,
262
PKC. Ver Proteína quinase C.
Placas de mordida, fabricação, 256
Placas, fixação, 278-279
Planejamento. Ver Tratamento.
processo, sequência, 266
Planejamento do tratamento
biológico, objetivo, 274
Plano A Ba-Pt, relação. Ver Centroide
facial.
Plano base do nariz-Pog ST, uso,17
Plano centrado no profissional,
ferramentas (uso), 10
Plano centroide (PC), construção, 17
Plano de mordida
apertamento isométrico, 162
combinação. Ver Mentoneira com
puxada vertical.
contraste. Ver Arco de intrusão
maxilar.
Plano de mordida anterior,
mecanismo de ação, 194f

Plano de mordida envernizado, uso, 28
Plano de tratamento biomecânico,
determinação, 228-229
Plano de tratamento estético
interdisciplinar, economia, 275
Plano de tratamento estético,
transferência. Ver Modelos
montados.
Plano externo, uso, 17
Plano interno, uso, 17
Plano mandibular (PM), mensuração,
29
Plano oclusal anterior, nível de
inclinação, 285f
Plano oclusal maxilar posterior,
avaliação, 268
Plano oclusal maxilar, rotação horária,
259
Plano oclusal posterior, 268-270
guia, 267f
incisivos mandibulares, relação, 272
Plano ponta do nariz-Pog ST, uso, 17
Plano sela-násio mensuração do
ângulo, 172
Planos de mordida, 193
efeito, proporcionando, 145
popularidade, 193
tipos, uso, 193
Planos de mordida fixos, 193
uso, 193
Planos de mordida removíveis, 193
Planos oclusais
divergência anterior, 174f
divergência. Ver mordida aberta
anterior.
inclinado, redirecionamento, 281
nivelamento, ausência, 203
quebra, ocorrência, 258
rotação, 179, 181f
alcance, sistema dois casais (uso),
180f
ancoragem esquelética, uso, 179
PLC. Ver Fosfolipase C.
PLGA. Ver Ácido polilático co-
glicólico.
PNAM. Ver Molde nasoalveolar
pré-cirúrgico.
Polietileno glicol diacrilato (PEGDA),
uso, 364
Polimento. Ver Descolagem.
Polimerização do compósito, luz de
arco de plasma (uso), 51
Polissonografia
combinações, 251
submeter-se, 252
Ponte anterior, bordo incisal maxilar
(nível), 268f
Ponto de contato dental, movimento,
202-203
Pontos de referência anatômicos,
distâncias verticais, 172
Porção superior da face, protrusão
esquelética (demonstração), 23
Posição dentária pré-tratamento,
impacto, 73-74
Posição mesiodistal, banda pré-
formada (impacto), 71
Posição para dormir, impacto, 252
Posição relaxada do lábio, exposição
incisal (consideração), 189-190
Posicionadores, uso, 182
PowerBook 5300cs (Mac), uso, 28-29
Prática do apertamento, placa de
mordida macia (uso), 160-162
exemplo, 161f
Pré-medicação. Ver Colagem direta.
Pré-molar inclinado mesialmente, 232
Pré-molares maxilares
cúspide vestibular, estabelecimento,
268-270
movimento labial, 118-119
perda de ancoragem, 301
Pré-molares superiores, oclusão
posterior, 94f
Pré-molares, forças oclusais
comparação, 217f
impacto, 216
Pré-osteoclastos derivados da medula
óssea, mecanossensibilidade, 343
Preparo da superfície, 46-55
Prescrições de Alexander, torques/
angulações (variação) prescritas,
71
Prescrições de Hilgers, torques/
angulações prescritas (variação),
71
Pressão de ar positiva contínua
(CPAP), 252
máquina, 252f
recomendação, 252
suporte, 262
uso. Ver Apneia do sono obstrutiva.
Pressão/meios, expansão (impacto), 4
Primeiro molar mandibular
avaliação da distalização, planos/
pontos de referência, 304-305
coroa, pontos distais, 304-305
distalização da coroa
idade do paciente, relação, 308f
quantidades, 305
taxa de alcance do objetivo, idade
do paciente (relação), 309f
distalização da coroa real/predita,
diferença, 307f
movimento dista planos/pontos de
referência, 304f
relação de distalização coroa/raiz,
306f
Índice  391
391
Primeiro molar mandibular (cont.)
segundo molar
ponto de contato, 70f
relação de contato, ilustração
clínica, 70f
tubo, offset distal (uso), 70-71
Primeiro molar maxilar
coeficiente de correlação, 305f
coroa, relação da idade do
indivíduo/movimento para
distal, 306-308
determinação do movimento para
distal, planos/pontos de
referência, 303
exemplos, 303f
distalização coronária real/predita,
diferença, 306f
distalização da coroa
idade do paciente, relação, 307f
proporção de alcance dos
objetivos, idade do paciente
(relação), 309f
distalização, previsibilidade, 305
protração, 287f
razão de distalização coroa/raiz, 305f
Primeiro molar superior direito,
extrusão, 202f
Primeiro pré-molar inferior esquerdo,
inclinação mesial, 233f-234f
Primeiro/segundo molar maxilar
direito extruído, radiografia
panorâmica, 283f
Primeiro/segundo molar maxilar
torque da coroa para lingual,
diferença, 72f
torque, diferencial, 71
Primeiros molares. Ver Primeiros
molares com mesioversão.
bandagem, 322
correção da giroversão, 82f
espaço, suficiente, 302
espessura óssea, 280
segundos molares não
erupcionados, relação,120f
Primeiros molares com rotação para
mesial, 82f
Primeiros pré-molares inferiores,
extração, 245-246
Primeiros pré-molares maxilares,
produção de inclinação para
distal (uso do Distal Jet), 120f
Primer autocondicionante Transbond
Plus, 49f
Primers autocondicionantes (SEPs), 49
componente ativo, 49
uso. Ver Colagem.
Priming, 49
Primorida, impacto, 364
Pró-biótico, definição, 58
392
392 Indice
Problema dentário, aspectos biológicos
(avaliação), 266
Problemas da relação tamanho do
dente/tamanho da arcada,
manejo (fatores limitantes), 138
Problemas dentários, observação,
308-312
Problemas na articulação mandibular,
relatos, 361
Problemas nasais, questões, 165f
Problemas periodontais,
tratamento, 205-212
visão frontal, 207f-209f
Problemas relacionados, diagnóstico/
plano de tratamento, 20
Problemas transversos nas arcadas
superior e inferior
osteogênese, considerações, 261
Problemas transversos, diagnóstico
(auxílio), 255
Procedimentos contratuais 11
Proclinação, 235
Proclinação. Ver Incisivos.
Produtos resinosos fotopolimerizáveis,
polimerização (uso da UV), 50
Profilaxia com pedra pomes,
utilidade, 46
Profissionais de saúde, competência
(recompensas), 6
Profundidade de bolsa (PB), 328
mensurações, diferenças, 328
Profundidade de bolsa distal,
mensurações, 329f
Profundidade de bolsa mesial,
mensurações, 329f
Profundidade de bolsa vestibular,
mensurações, 329f
Profundidade facial (PF), mensuração, 29
Programa de prêmio/recompensa, uso,
12
Progressão da idade, exposição incisal
(diminuição), 267
Projeção. Ver Incisivos.
Projeção da língua para lateral, 188
Projeção do queixo, impacto, 259
Projeto Euro-Qual, 6
Proteína ativada por mitógeno (MAP),
via de sinalização da quinase,
343-344
ilustração, 346f
Proteína morfogenética óssea-2
(BMP-2), 366
Proteína quinase ativada por estresse
(SAPK), 345
Proteínas quinases mitogenicamente
ativadas (PQMAs), 345 Proteínas
G, transmembrana (ativação),
estresse por cisalhamento do
fluido (impacto), 344
Prótese maxilar, bordo incisal, 267f
Prótese maxilofacial, uso, 361-362
Prótese, retenção/estabilidade
(maximização), 363
Protração maxilar. Ver Maloclusões
Classe III
ancoragem onplant, procedimento,
147f-148f
Protrusão esquelética, demonstração.
Ver Face superior.
Protrusão mandibular
aparelhos, eficácia, 252
grupo de indivíduos, 29-30
Protrusão maxilar
grupo de indivíduos, 30
progressão do tratamento, 97f
relato de caso, 96
Protrusão superior e inferior, 232
fotografias faciais e orais pré-
tratamento, 233f-234f
Protrusão, problema, 137
PTH. Ver Hormônio paratireóideo.
Punho, desenvolvimento (eventos
esqueléticos), 18
Q Reabsorção da superfície radicular, 353
Quadrante esquerdo maxilar,
problemas (aparência), 245
Quadrante maxilar direito, resultado,
244
Qualidade de vida. Ver Vida.
Qualidade relacionada à saúde oral
foco, 3
malformações craniofaciais em
crianças, impacto negativo, 6
mensuração, ferramentas (uso), 5
Quinase de adesão local (FAK),
343-344
Quinase Jun N-terminal (JNK), 345
Quinase p38, 345
Quinase regulada extracelularmente
(ERK), 345
R PTH, impacto, 356-357
Radiografia cefalométrica, uso, 143
Radiografias cefalométricas laterais
(inclusão de boca toda aberta),
uso, 303
base estruturada a laser, 303f-304f
Radiografias seriadas, superposição,
36
Radioterapia, uso. Ver Cânceres orais.
Raiz do segundo pré-molar,
miniparafusos (relação), 124
Raízes
contato
mineralização, 298
prevenção, 295f
convergência, 221f
Raízes (cont.)
dano, brocas (impacto), 298
dano, microimplantes
impacto, 298
raridade, 298
formação, tratamento ortodôntico
(impacto), 356
fratura, complicação, 327
paralelismo, 220
exemplo, 221f
relação, 218f
superfície da raiz, reabsorção, 353
Raízes dos incisivos divergentes, 219f
Ramo, modelos 3D (visão posterior),
42f
RANK. Ver Receptor ativador do
NF-κB.
RANKL. Ver Ligante do receptor
ativador do NF-κB.
Raspador, uso, 53-54
RCTs. Ver Ensaios Clínicos
Randomizados.
RDI. Ver Índice do distúrbio
respiratório.
Reabsorção. Ver Reabsorção radicular.
Reabsorção indireta, uso, 326-327
Reabsorção radicular, 327. Ver também
Reabsorção radicular traumática
aumentada; Reabsorção radicular
inflamatória; Reabsorção da
superfície radicular.
aumento, 194-195
calcitonina, impacto, 356-357
classificação. Ver Reabsorção
radicular externa.
complicação, 327
conhecimento clínico/biológico,
353-355
estados de imunodeficiência, 357
lesões, criação (lidando com a
limitação), 354
problema, similaridades, 353
TH, relação, 357
vitamina D, impacto, 356-357
Reabsorção radicular apical externa
(RRE)
abordagens de tratamento, 357
anormalidades dentárias, 355-356
erupção ectópica, fator de risco,
355-356
fatores genéticos, 356
mecanismos dietéticos, 356-357
mecanismos hormonais, 356-357
prevalência, 355
suscetibilidade, radiografia pós-
tratamento, 354f
uso, aparência, 354-355

Reabsorção radicular externa,
classificação, 353
Reabsorção radicular inflamatória, 353
Reabsorção radicular ortodôntica
condição multifatorial, 355
diagnóstico precoce, 357
epidemiologia, 355
fatores ambientais, 355
fatores de risco, 355-357
fatores do hospedeiro, 355-357
imagem radiográfica, 354-355
micrografia escaneada do elétron,
354f
patogênese, 354
predição, 357
sequela, 355
tratamento, 357
Reabsorção radicular traumática
aumentada, 357
Reação de polimerização, estudos
in vitro, 50
Recaldent CPP-ACP, 57f
Receptor ativador do ligante NF-κB
(RANKL), 347
expressão. Ver osteoclastogênese.
dependência, 347-348
ligação RANKL-RANK, prevenção,
347
presença. Ver Cementoblastos;
Ligamento periodontal.
Receptor ativador do NF-κB (RANK),
347
Recolagem de bráquetes, SBS, 55
Reconstrução de glossectomia parcial,
362
Reconstrução do soalho de boca. Ver
Boca.
Reconstrução do ventre da língua, 362
Reconstrução lingual oral anterior,
procedimentos, 362
Redução da glossectomia, 231
Redução interproximal,
exemplo, 225f
realização, 225
Redução mesiodistal do esmalte, uso,
79f
Regeneração da dentina, 365-366
Região anterior da maxila, espaço
(preservação), 231
Região danificada da retina, 52
Região retropalatina, 252
Registro da imagem, 37
núcleo de tecnologia, 37
Registro da superfície, metodologia,
36-39
Registros cefalométricos, uso, 93
Registros fotográficos. Ver Terapia
funcional.
uso, 93
Relação cêntrica, definição, 273
Relação de Classe I de caninos,
obtenção, 331
Relação de Classe III cúspide
completa, 246-247
Relação de molar Classe I, 232
estabelecimento, 25
tratamento ortodôntico, 243
Relação de molar Classe II
comparação, modelos de gesso
(uso), 81
obtenção, 331
tratamento, 132f
Relação esquelética Classe III,
discutindo, 245
Relação sagital, 259
Relação transversa interarcadas,
importância. Ver Avanço maxilo-
mandibular.
Relação. Ver Dentes mandibulares;
plano oclusal posterior.
Relações craniofaciais, existência, 15-16
Relações de topo anteriores, 218
REM. Ver Movimento rápido dos
olhos.
Remoção de cáries, 266
Remoção do adesivo residual, 56
Remoção do splint cirúrgico, 41f
Remodelação da fossa condilar,
investigação. Ver articulação
temporomandibular.
Rendimento disponível, aumento
(impacto), 4
Resina adesiva, uso, 47
Resinas com elevado conteúdo de
carga, uso, 58-59
Resinas compostas, 49
Resinas flow, 59
compósitos, 59
Resinas fotopolimerizáveis, vantagens,
50
Resinas ortodônticas
citotoxicidade, 50
cuidados, 50
Resistência ao cisalhamento (SBS), 47
diminuição, 47
impacto, 57-58
resultados, variação, 47
valores, estudos in vitro sobre
resistência de união, 55
Respiração bucal, 164-166
característica funcional, 165
estudo epidemiológico, 164-165
estudos. Ver Macacos.
etiologia/efeito, 164f
impacto. Ver Crescimento
dentofacial.
questões, 165f
Respirador nasal, 167f
Índice  393
393
Resposta mandibular, 94-95
Restaurações
critérios de seleção, determinação,
274
exigência, 272
Restaurações cerâmicas, colagem
separada, 54
Restaurações em compósito, adesão,
55
Retalho, elevação, 278-279
Retalho livre radial do antebraço
(RLRA), uso, 362
características, 363
Retalho microvascular livre, benefícios,
361-362
Retentor fotopolimerizável, 58
Retentores fixos instalados
precocemente, 58
Retrogenia, 254
Retrognatia, 254
Retrognatismo maxilar, 267f
Retrusão mandibular, detecção, 92f
Retrusão mandibular, presença, 272f
Retrusão maxilar esquelética, 139
Ritmo de mastigação desordenado, 165
Ritmo de mastigação. Ver Ritmo de
mastigação desordenado.
RLRA. Ver Retalho livre radial do
antebraço.
Rotação excessiva, avaliação, 222f
Rotações dentárias assimétricas,
243f-244f
RPE. Ver Expansor palatino rápido.
RRE. Ver Reabsorção radicular apical
externa.
Ruptura do plasma, 345
Ruptura subletal do plasma, impacto,
345
S
Sabbagh Universal Spring (SUS),
104-108
haste telescópica, ajuste, 104f
impacto. Ver Melhora do perfil.
indicações, 104-107
mensurações cefalométricas,
105-106
tratamento do paciente, estatística,
107t
uso, 104. Ver também Ancoragem;
Maloclusão Classe II unilateral.
vantagem, 106
Saliva
agentes antissialogogos, impacto, 47
contaminação, 47
SAPK. Ver Proteína quinase ativada
por estresse.
SAS. Ver Sistema de ancoragem
esquelética.
394
394 Indice
Satisfação, colaboração (inter-relação),
12f
Saúde, representação (confirmação da
OMS), 5
SBS. Ver Resistência ao cisalhamento.
SD. Ver Desvio padrão.
Segmentação, envolvimento, 37
Segmento anterior, extensão distal,
285
Segmento de arco labial, uso, 83f
Segmentos maxilares posteriores,
243-244
Segundo molar inclinado
mesialmente, radiografias, 202f
Segundo molar inferior esquerdo,
posição (correção), 202
Segundo pré-molar maxilar direito,
impactação, 243
Segundo pré-molar maxilar, raiz
(ângulo bucal), 124
Segundos molares
erupção, 315
ausência, 120f
espessura óssea, 280
extrusão, 105f-106f
Segundos molares mandibulares
decíduos, esfoliação (foto
intraoral), 133f
Segundos molares mandibulares,
tratamento do arco mandibular,
104-105
Segundos pré-molares mandibulares,
DAT (localização distal), 289f
Selamento, 49
Selamento anterior, ruptura, 164
Selamento labial
função, problemas, 165
questões, 166f
Selamento oral posterior, ruptura, 164
Selamento posterior, ruptura, 164
Selantes, uso, 266
SEPs. Ver Primers autocondicionantes.
Sequela tardia, risco, 4
SHED. Ver Células-tronco de dentes
decíduos humanos esfoliados.
Silano, uso (opção), 54
Silicone preto, uso, 28
Síndrome de deficiência maxilar, 137
Sintomas nasais, questões, 166f
Sintomas orais, domínio (exame), 5
impacto, 195
mecânica. Ver também dentes
posteriores maxilares.
modalidade multiuso, 301
relatos de caso, 308-312
tratamento, contraindicação, 315
Sistema de ancoragem esquelética
(SAS), 301
aplicação, 312
Sistema de ancoragem esquelética Sobressaliência
(SAS) (cont.) aumento, 118f-119f
biomecânica, 310f-312f. correção, 145
Ver também dentes resultado, 145
posteriores mandibulares. criação, 225. Ver também
uso, 315-318 Divergência radicular.
Sistema de avaliação da maturação eliminação, 333
esquelética (SMA), 17-20 nível, 271f
fluxograma, 17f Sobressaliência/sobremordida dental
metodologia, 17 aumentado, redução, 25
Sistema de borboleta, 131f Sociedade, responsabilidade clínica, 6
Sistema de força. Ver Arcos. Software CMF, uso, 37-38
biomecânica, 278 Software de imagem, 37
compreensão, 280 Software de registro rígido, uso, 37
demonstração, 284f Software de Valmet, 37
descrição, 181f Software in vivo, uso. Ver
geração, 279 Superposições.
Sistema Dental Prescale Occluzer, Software MeshValmet, 37
27-29 Solução de fluoreto de sódio,
análise, 28-29 enxaguante, 57
desenvolvimento, 27 Solução do primer, uso, 47
diagrama, 28f Sonda redonda, uso, 53-54
discussão, 31-35 Sono com movimento rápido dos
estudo clínico, 29-35 olhos (REM), 252
folhas sensíveis à pressão Sono saudável, 251
Sorriso insatisfatório, 269f
estrutura, 28f
Splint, remoção, 260
fotografia, 29f
Substituição total da articulação,
folhas sensíveis à pressão, uso,
terapia de engenharia tecidual
27-28
baseada em MSC autólogas, 366f
indivíduos, 29
Subunidades transmembranosas
métodos, 29
alpha, 343
resultados, 29-31 Subunidades transmembranosas
uso, 28-29 beta, 343
Sistema resinosos adesivos, melhora, 56 Sucção do polegar
Sistema sueco, base, 4 hábito, aparência, 174f
Sistema T-scan, 27 prolongação, 188
variação de mensuração. Ver Força Sucesso do local de trabalho,
oclusal. impressões (impacto), 4
Sistema two-couple, uso, 181f Sulfato de atropina, vantagem, 47
Sistemas adesivos, agentes (uso), 47 Superfície do esmalte
Sistemas de aparelho pré-torqueados, agente de união, aplicação. Ver
disponibilidade, 69 Superfície do esmalte
Sistemas de aparelhos pré-regulados, condicionado.
disponibilidade, 69 características, alteração, 47f
Sistemas de bráquetes ativos, inserção gel de ácido fosfórico, aplicação, 48f
do fio, 74 Superfície do esmalte condicionado,
Sistemas de bráquetes passivos, agente de união (aplicação), 49f
inserção do arco, 74 Superfície escaneada a laser, uso, 36
SMA. Ver Avaliação da maturação Superfície oclusal, desgaste, 188
esquelética. Superfície queratinizada de apoio da
Sobremordida, 186 prótese, tolerância, 363
associação. Ver Maloclusão Classe Superfícies dentárias artificiais, união,
II, Divisão 2. 54-55
maloclusão, exemplo, 187f Superposição do básio, 98f
Sobremordida anterior, 270f Superposição mandibular, 96f-97f
presença. Ver Maloclusão Classe II Superposições, 24
de Angle. identificação dos pontos de
Sobremordida excessiva, queixa, 189f referência, confiança
Sobreposição de transparência, 37-38 (ausência), 36

Superposições (cont.)
In vivo software, uso, 42f
métodos, utilidade, 40
Suporte de ácido polilático co-
glicólico (PLGA), uso, 366
Suprimento vascular, diminuição, 258
SUS. Ver Sabbagh Universal Spring.
Suturas cranianas, fusão prematura,
360
Suturas faciais, 145
importância. Ver Complexo
nasomaxilar.
T Terapia funcional
TAC Alternate, 125
Tampão salina fosfato (PBS), uso, 364
Taxa de alcance dos objetivos. Ver
Grupos mais jovens.
Taxa de carga/deflexão, uso, 191-192
TC axial, uso, 36
Tecido mole (TM)
avaliação. Ver Mordida profunda.
choque, microimplante (impacto),
297-298
deiscência, complicação, 327
equilíbrio/desequilíbrio
morfológico, demonstração, 15
fator limitante, ênfase, 40
impacto da mola de Ni-Ti, 297f
mudanças, visualização, 44f
perfil
balanço, avaliação, 17
melhora, 25
reconstrução, necessidades clínicas,
359-361
relações, ferramenta diagnóstica
(importância), 188
Tecidos
engenharia, 364-366
gênese/crescimento, efeito do
estresse por tensão, 321-322
Tecidos autógenos pediculados, usos,
363
Tecidos gengivoperiodontais, melhora,
209
Tecidos osteogênicos, preservação, 322
Técnica de abrasão a ar, 47
Técnica do arco segmentado
desenvolvimento, 279
princípios, utilização, 279-280
DAT, impacto, 280
vantagem, 279
Técnicas melhor ajustadas, uso, 36
Técnicas ortodônticas, melhoras, 87
Técnicas ortopédicas funcionais,
investigação, 87
Técnicas ortopédicas, melhora, 88
TEGDMA. Ver Trietilenoglicol
dimetacrilato.
Terapia combinada de Classe II,
125-133
conceito, 125
estágio I, 125-127
estágio II, 127
estágio III, 127-130
introdução, 125
tempo de tratamento, 128-129
Terapia de engenharia tecidual baseada
em MSC autólogas, uso. Ver
Substituição articular total.
Terapia de fatores de crescimento, 361
Terapia endodôntica, 266
conceito, 88-90
desafio, 88
diagnóstico clínico, vantagem, 91-92
diagnóstico, 90-92
estudos clínicos, 88-90
exame clínico, 90-92
diretrizes fundamentais, 92f
pesquisas biológicas, 90
registros fotográficos, 90
resposta ortopédica, 87-88
resposta, 90
tratamento
momento, 90
objetivos, revisão, 88
planejamento, 90-92
Terapia funcional de tempo integral,
relatos de caso, 93
Terapia ortodôntica, uso, 57-58
Terapia ortopédica pré-cirúrgica, uso,
254
Terceiros molares
extração bilateral, 302
extração, recomendação, 315
Teste de coeficiente de correlação de
Pearson, 303
aplicação, 305
Teste pulpar digital, uso, 327-328
Teste pulpar elétrico, uso, 327-328
TH. Ver Hormônio tireóideo.
T-loop. Ver Articulação
temporomandibular.
TM. Ver Tecido mole.
Tomografia computadorizada de feixe
cônico (CBCT)
aplicações clínicas, desafios, 39-40
escanear, 302
superposição, 37
imagens
análise, complexidade. Ver
Imagens de CBCT 3D
uso. Ver Imagens de CBCT
longitudinais.
informação diagnóstica, 236-237
investigações futuras, papel, 39-40
uso, 36
Índice  395
395
TOPC. Ver Tratamento ortopédico
pré-cirúrgico.
Torque da raiz para lingual, aumento,
80f
Torque lingual da coroa, diferença. Ver
Primeiro/segundo molares
maxilares.
Torque realizado, inserção vertical
(impacto), 72-73
Torqueamento auxiliar, uso, 127
TP. Ver Transpalatino.
TPA. Ver Arco transpalatino.
Traçado cefalométrico mandibular,
superposição, 304-305
Traçado, preparo. Ver Cefalograma
pré-tratamento.
Traçados seriados
registro. Ver Centroide do crânio.
superposição. Ver Eixos do
centroide facial.
Tração reversa com máscara facial,
uso, 11
Traduções 3D (superposição), eixos
(ajuste manual), 43f
Trama da base do Bráquete, imagens
de MEV, 46f
Transbond LR, 58
Tratamento. Ver Tratamento
ortodôntico; Tratamento
cirúrgico.
considerações sobre crescimento, 24
contraste, valores (envolvimento), 4f
demanda, 6
efeitos, representação, 24
efetividade, avaliação, 27
filosofia, desenvolvimento, 115-116
modalidades, seleção. Ver
Modalidade de tratamento
Classe II.
momento. Ver Distalização.
mudanças, avaliação com
CentroPrint, 25f
necessidades, processo de avaliação, 4
objetivos. Ver Objetivo do
tratamento funcional; Objetivo
do tratamento cirúrgico;
Objetivo do tratamento visual.
individualização, 237-249
revisão, 88
opções, seleção do paciente, 11
planejamento, 20-24. Ver também
Problemas relacionados ao
crescimento.
assistência, 256f
componentes do diagnóstico
cefalométrico/maturacional,
16f
exame clínico, 21-24
processo, 266
396
396 Indice
Tratamento. Ver Tratamento
ortodôntico; Tratamento
cirúrgico (cont.)
plano
crescimento, impacto, 201
sequência, 275
progresso
display do CentroPrint, 24-25
monitoramento, 24-25
resultados
influência, 12
posição do dente pré-tratamento,
impacto, 73-74
técnicas/aparelhos, seleção, 10
Tratamento baseado em evidência
planejamento, necessidade, 78-79
resultados, 6
Tratamento baseado em valores. Ver
Crianças.
Tratamento cirúrgico, avaliação, 38
Tratamento com ácido poliacrílico, 47
Tratamento com camuflagem, média
de Wits, 144
Tratamento com Twin Block, 89f
Tratamento das lesões periodontais, 298f
Tratamento dentário, 252-262
Tratamento em duas fases, contraste.
Ver Tratamento em fase única.
Tratamento em uma única fase,
tratamento em duas fases
(contraste), 115-116
Tratamento endodôntico, realização,
212
Tratamento funcional
método, 93
relatos de caso, 93-99
Tratamento na infância, custos
médicos diretos (gráfico), 6f
Tratamento não dentário, 252
Tratamento não ortodôntico, 252
opções, 262
Tratamento ortodôntico, 252-262
abordagem mecanicista, 78
indicações, 3-4, 7
manejo, variáveis, 71
necessidade, 3-4
planos, conversão (limitações), 9
popularidade, aumento, 54
processo, mudanças, 9
propósitos, 27
resultados, inter-relações, 12f
técnicas, uso, 9
Tratamento ortodôntico baseado em
evidência, 3
Tratamento ortodôntico centrado no
paciente, 10-11
Tratamento ortodôntico rápido
DAD, base, 333-337
preferência, 329, 332
Tratamento ortodôntico sem
extrações, 259
Tratamento ortopédico pré-cirúrgico
(TOPC), 6
Tratamento periodontal, bráquetes
(instalação), 212
Tratamento relacionado ao
crescimento, uso, 23
Tratamentos de edgewise, efeitos
ortopédicos, 116
Tratamentos em duas fases, problemas,
116
Trauma. Ver Trauma facial.
reconstrução, necessidades clínicas,
359-360
Trauma facial, 360t
Triângulo negro, 224-225
familiaridade, 224-225
Trietilenoglicol dimetacrilato
(TEGDMA), 49
Tubérculos genianos, 253
Tuberosidade maxilar, dispositivos de
ancoragem (uso), 278
Tubos de molares
seleção, 70
torque, grau (exigência), 71
Tubos, seleção, 70-71. Ver também
Tubos de molares.
impacto, 71
Tumores, 360-361
U Vitalidade pulpar
UC.Ver Centroide superior.
UDMA. Ver Uretano dimetacrilato.
Ultravioleta A (UVA), perigo, 53
Unidade de comprimento mandibular,
aumento, 89
Unidades de fotopolimerização de
fonte halógena, 50-51
Unidades do arco de plasma, 51-52
Unidades polimerizadoras de luz
visível (UPLV), Espectro de
saída, 53f
UPP. Ver Uvulopalatofaringoplastia.
Uretano dimetacrilato (UDMA), 49
UVA. Ver Ultravioleta A.
Uvulopalatofaringoplastia
(UPP), 254
V Z-plastia reversa dupla, uso. Ver
Vai e vem, 235-237. Ver também
Incisivos.
consequência, 235-236
Vai e vem (cont.)
impacto, perda da ancoragem
(impacto), 236
realização, 235
registros pré-tratamento, exame,
236
Valores de occluzer, 32f
Variabilidade natural, 15-16
Variação do torque, 73f
Variáveis, subjetividade, 68
Vértebra cervical, estágios de
desenvolvimento, 91f
Vestíbulo bucal, instalação DAT, 281
Vestíbulo, localização do
microimplante, 296f
inflamação, 297f
Vetor de crescimento em resposta ao
tratamento (GTRV), 144
Via de sinalização da fosfolipase C
(PLC), 345
Via de sinalização da proteína quinase
C (PKC), 345
Vias de receptores transmembrana
acoplados à proteína G, 344
Vias de sinalização intracelular, 345
Vias do receptor da proteína G. Ver
Vias de receptores
transmembrana da proteína G.
Vida, qualidade
conceito, dependência, 5
melhora, validade, 4
Viscosímetro de cone e prata, uso, 344
Visualização, superposição (impacto),
40
avaliação/registro, 327-328
teste, 328
VLC. Ver Polimerização por luz
visível.
Volume de inspiração/expiração, 251
Volume periódico, 251
VPPC. Ver Mentoneira de puxada
vertical.
W
WPLs, estabelecimento, 58
Z
Zona de sobremordida, 187f
Zona do ciclo eletromiográfico
(EMG). Ver músculos
mastigatórios.
Fendas palatinas secundárias
incompletas; Fendas
submucosas.