CANINOS INCLUSOS

Estética e funcionalmente, o canino atuação na área de cirurgia e

superior é um dos dentes mais traumatologia bucomaxilofacial. Ele
importantes da arcada superior. Ele engloba outras especialidades
é o mais longo e, provavelmente, o odontológicas como
mais forte da dentição humana. odontopediatria, ortodontia,
Entretanto, o canino superior é um patologia bucal, radiologia e
dos dentes mais mal-posicionados, implantologia.
superados apenas pelos terceiros Em odontopediatria,
molares inferiores em freqüência de associada a uma rigorosa
inclusão. Por ser o último dente anamnese, a observação clínica do
permanente a erupcionar na região retardo de erupção de determinado
anterior da arcada e também devido dente ou, ainda, a permanência
ao seu tortuoso curso de erupção, além do tempo normal de um dente
associado a outros fatores decíduo, deve levar o profissional a
predisponentes, pode haver a suspeitar e pesquisar
inclusão ou a erupção ectópica do radiograficamente a presença de
canino superior. uma inclusão dentária, ausência ou
Embora na literatura não haja deficiência de formação do
unanimidade quanto à questão da permanente ou anquilose de um
nomenclatura, os termos retenção e dente decíduo.
impactação são também utilizados, Em ortodontia, as inclusões
porém o termo inclusão tem a dentárias assumem grande
preferência da maioria dos autores importância, principalmente em
pesquisados para a execução deste decorrência das desinclusões
trabalho. cirúrgico-ortodônticas e da presença
As inclusões dentárias dos terceiros molares, em geral
representam uma alteração de indicados para exodontia
desenvolvimento em que um previamente ou durante a
determinado dente, chegada a reabilitação ortodôntica.
época normal de erupção, Em patologia bucal, estudam-
permanece no interior dos tecidos. se os diversos processos
O estudo das inclusões patológicos que podem estar
dentárias em Odontologia interessa associados aos dentes inclusos, tais
não somente aos profissionais com como cisto de erupção, cisto

193
dentígero, cisto paradentário, entre do próprio paciente para o
outros. procedimento correto do tratamento.
De igual importância em I – DENTE INCLUSO - DEFINIÇÃO
O dente que mesmo após
relação às inclusões dentárias, sua maturação e época normal de
principalmente no diagnóstico, é o irrupção permanece parcial ou
totalmente rodeado de tecido ósseo,
papel desempenhado pela tecido mucoso ou tecido ósseo e
radiologia. É através dessa mucoso.
especialidade que se diagnosticam Entre os dentes inclusos,
anomalias, através de exames devemos diferenciar dente retido e
dente impactado.
radiográficos pré-operatórios, sejam
eles convencionais, como periapical,
oclusal e panorâmico, ou especiais
de localização como a técnica de
Clark, por exemplo, além dos
métodos modernos utilizados
atualmente para um diagnóstico por
imagens, como a tomografia
computadorizada, contribuindo
assim para o êxito de um
procedimento cirúrgico. Dente retido é aquele que
Em implantologia, também mesmo após o seu período normal
de erupção continua incluso sem
pela necessidade obrigatória de que haja qualquer barreira física
exames radiográficos e/ou impedindo que irrupcione.
tomográficos previamente ao
tratamento, não é incomum o
diagnóstico de inclusão que,
eventualmente, pode estar
localizada na área destinada à
colocação de implantes.
Assim, deve haver uma
participação interdisciplinar do
clínico ou odontopediatra para o
diagnóstico; do ortodontista, do
periodontista, do cirurgião bucal e

194

Impactado portanto é aquele
dente que não irrupcionou por haver
alguma barreira física que o impediu
de faze-lo.
II – INTRODUÇÃO
Para alguns autores como
Pagni & Bacetti, Sullivan &
Hellman, Stich e Schulze, todos os
dentes com os ápices
completamente fechados e que não
apareceram na cavidade bucal
após o tempo normal de erupção,
ou seja, mais de dois anos, devem
ser chamados de inclusos. (apud
AGUIAR & TORRES, 2001, p.144).
A irrupção dentária é um dos
processos fisiológicos que se realiza
com uma precisão impecável em
quase todos os seres humanos. Os
dentes decíduos e permanentes se
formam no interior dos ossos
maxilares e, num certo espaço de
tempo, vão irrompendo numa
seqüência estabelecida pela
natureza, para cumprir uma das
suas principais funções: a
mastigação.
Entretanto, em algumas
ocasiões este mecanismo falha ou
se interrompe e se verifica a
ausência de um ou mais dentes em
seus arcos dentários, geralmente os
caninos superiores, confirmados
posteriormente inclusos, por meio
dos exames radiográficos.
A irrupção ectópica e a
impactação dos caninos superiores
constituem assuntos de grande
interesse na literatura ortodôntica.
O canino superior apresenta
o período mais longo e tortuoso de
desenvolvimento, iniciando a
mineralização antes do primeiro
molar e do incisivo. Além disso, leva
duas vezes mais tempo para
completar a sua irrupção tornando-
se suscetível de sofrer alterações na
trajetória de irrupção normal.
Durante o percurso de
irrupção, desde a odontogênese até
o estabelecimento final da oclusão,
pode sofrer uma deflexão que altera
o seu curso normal, resultando num
problema clínico freqüentemente
observado, a irrupção ectópica ou a
impactação por vestibular ou
palatina.
O diagnóstico e o tratamento
deste problema, geralmente requer
a avaliação criteriosa do
ortodontista, bem como a
cooperação de profissionais de
áreas distintas, como: o clínico
geral, o odontopediatra, o cirurgião
bucomaxilofacial e o periodontista.
III – PREVALÊNCIA
Os dentes podem não
irromper devido a fatores como:
1) interferências mecânicas
com a erupção e
2) falha no mecanismo de
erupção.
As interferências mecânicas
podem ser decorrentes da anquilose
dentária; podem ocorrer
espontaneamente ou como
resultado de trauma, ou por
obstáculos no padrão de erupção.
195
Do mesmo modo, os dentes não da combinação de um ou mais
anquilosados podem não irromper fatores:
por falha no mecanismo de erupção.

Os caninos superiores são os 1) discrepância do

dentes que mais freqüentemente comprimento do arco;
apresentam anomalias eruptivas 2) retenção prolongada de
depois dos terceiros molares, dentes decíduos;
justifica-se pelo fato dos caninos se 3) posição normal do germe
desenvolverem em uma posição alta dentário;
no processo alveolar, acima de
4) presença de fissura
todos os outros dentes permanentes
alveolar;
em formação. Assim, descreve um
trajeto de irrupção mais longo e 5) anquilose;
duradouro, que o torna mais 6) cisto ou formação
susceptível a fatores etiológicos neoplásica;
diversos e a uma trajetória ectópica 7) dilaceração radicular;
de irrupção. A prevalência da 8) origem iatrogênica; e
retenção de caninos superiores
varia, segundo os autores, de 0,9 a 9) condição idiopática.
2,5%. Esta anomalia manifesta-se
com mais freqüência
unilateralmente, em 75 a 95% dos
casos no sexo feminino, duas a três
vezes mais que no sexo masculino
e por palatino, em 60 a 80% dos
casos.

IV - ETIOLOGIA
O canino superior, segue a FIGURA 01 – A longa trajetória a ser percorrida pelos
mais , difícil e tortuosa trajetória de caninos durante a sua erupção – VAN DER LINDEN.
erupção e, as deflexões de um
dente em seu curso normal
aumentam proporcionalmente com a
distância que o dente deve
percorrer, desde o início de sua
formação até a oclusão final.

BECKER, SMITH, BEHAR e FIGURA 02 – Radiografia panorâmica evidenciaNdo a

JACOBY , relacionaram a ausência posição dos caninos superiores.

de incisivos laterais superiores e a

variação no tempo de formação
radicular, como fatores etiológicos
importantes associados à
impactação dos caninos. Em seu
artigo sobre impactação de caninos
superiores, BISHARA, comentou
que as causas mais comuns são
geralmente localizadas e resultam

196
 Além destes fatores, o trauma
tem sido mencionado na literatura
como fator etiológico estreitamente
relacionado à impactação. Devido à
proximidade das raízes dos dentes
decíduos com os germes dentários
dos sucessores permanentes, um
trauma na região ântero-superior
pode conduzir à anormalidade no
padrão de erupção dos caninos
adjacentes, resultando na
impactação ou erupção ectópica.

V - DIAGNÓSTICO E LOCALIZAÇÃO
DE CANINOS IMPACTADOS
Para a realização de um
diagnóstico preciso, torna-se
necessária a associação dos
FIGURAS 3 e 4 – Relação dos caninos e as raízes dos exames clínicos (inspeção e
incisivos laterais durante o desenvolvimento da palpação) com os radiográficos.
oclusão.. VAN DER LINDEN

MOYERS, citou que as

INSPEÇÃO
causas podem ser primárias e
No exame clínico alguns
secundárias. Enumerou como
sinais podem indicar a presença de
causas primárias:
caninos impactados:
1) reabsorção radicular do
1) atraso na irrupção de um
dente decíduo;
ou mais caninos, após os
2) trauma dos germes dos 14 anos de idade;
dentes decíduos;
2) retenção prolongada de
3) disponibilidade de espaço caninos decíduos;
no arco;
3) abaulamento do tecido
4) rotação dos germes dos mole por palatina ou
dentes permanentes; vestibular;
5) fechamento prematuro 4) migração distal dos
dos ápices radiculares; incisivos laterais com ou
6) irrupção de caninos em sem desvio da linha
áreas de fissuras média.
palatinas;

E como causas secundárias:

1) pressão muscular
anormal;
2) doenças febris;
3) distúrbios endócrinos e
4) deficiência de vitamina D.

197
Fig. 05 – Canino incluso por vestibular identificado em realidade, o dente pode estar
exame clínico – visualização – por abaulamento da
mucosa vestibular. ausente. Em crianças de 9 anos de
idade, o canino em correta erupção
Devido à proximidade da é palpável.
coroa dos caninos não irrompidos
com a raiz dos incisivos laterais,
suas posições podem ser
influenciadas pelos tipos de
impactações. Se a impactação
ocorre por palatina, pode pressionar
a raiz do incisivo lateral no sentido
anterior e a coroa movimenta-se em
direção ao palato,
conseqüentemente, permanecendo
verticalizados em relação ao incisivo
Fig. 07 – Canino incluso por palatina identificado pelo
central. exame clínico – palpação .
Entretanto, se a impactação
ocorrer por vestibular, a pressão Em condições normais de
sobre a raiz do incisivo lateral para a desenvolvimento, o dente é palpável
palatina conduz a coroa para a vestibularmente acima dos caninos
vestibular, ficando inclinada para decíduos, entre 2 a 3 anos antes da
anterior, em relação ao incisivo sua irrupção. O aspecto vestibular
central. do alvéolo deve ser palpado acima
da gengiva inserida.

Fig. 06 – Canino incluso por vestibular – note o

incisivo lateral, inclinado para vestibular. Fig. 08 – Canino incluso por vestibular localizado
através do exame clínico – palpação.

Os incisivos laterais VI - EXAME RADIOGRÁFICO

vestibularizados foram encontrados
em 15% e a inclinação distal, em Diferentes técnicas
27% dos casos. radiográficas são empregadas, com
o intuito de localizar os caninos não
PALPAÇÃO irrompidos. As mais comuns são:
radiografias periapicais, radiografias
oclusais, radiografias panorâmicas,
Em 70% dos casos, um dente
telerradiografias em norma lateral e
impactado pode ser palpado.
frontal e politomografias.
Ocasionalmente, entretanto, a
eminência óssea do canino pode ser
confundida com o dente, quando, na

198
RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS Quando se considera a
necessidade de tracionamento do
O filme periapical consiste na canino impactado, esta técnica é de
radiografia mais simples para a grande utilidade na localização do
avaliação de dentes retidos ou canino para planejar uma
impactados e proporciona uma abordagem cirúrgica de exposição
imagem de precisão e qualidade de da coroa do referido elemento
resolução, sendo considerada dentário, de maneira mais adequado
aquela que trará informações iniciais sendo por palatina ou vestibular.
em casos de suspeita de
impactações. Diante desta situação,
deve-se analisar criteriosamente a
radiografia obtida, verificando e
comparando se o estágio de
calcificação é similar entre os dois
caninos, principalmente, nas
manifestações unilaterais. Esta
radiografia também possibilita a
avaliação da presença e tamanho
do folículo, assim como a
integridade da coroa e raiz do FIGURA 09 – Radiografias periapicais evidenciando
elemento dentário. Além disso, as a impactação de caninos superiores.
obstruções mecânicas podem ser
constatadas e determinar a
necessidade ou não da realização
de medidas terapêuticas.

Por outro lado, a radiografia

periapical pode proporcionar a
visualização dos dentes, numa
avaliação bidimensional, isto é,
pode relacionar o canino com os
dentes vizinhos, localizando-os
mésio-distal ou verticalmente. Para
a avaliação vestíbulo-lingual do
canino, uma segunda tomada
radiográfica deve ser realizada
utilizando-se a técnica de Clark, que
consiste, basicamente, na
angulação horizontal do cone da
primeira para a segunda tomada.
Nestes casos, se o canino se
FIGURAS 10 e 11 - Radiografias periapicais
movimenta na mesma direção da empregando-se a Técnica de Clark para a localização
incidência dos raios-X, o dente de caninos impactados.
encontra-se por palatina e se o
canino se move em direção oposta, RADIOGRAFIAS OCLUSAIS
está situado por vestibular.
Os filmes oclusais também
ajudam na determinação da posição

199
vestíbulo-lingual do canino FIGURA 13 – Esquema da tomada de radiografias oclusais
da maxila e seu resultado, localizando o canino
impactado, e, em conjunto com os transversalmente.
filmes periapicais, proporcionam a
visualização da sua relação com
RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS
outros dentes.
A radiografia panorâmica é
uma radiografia extremamente útil
Estas radiografias para determinar a posição de
proporcionam uma boa indicação da caninos não irrompidos, nos três
orientação horizontal do canino e a planos do espaço. Esta radiografia,
posição da coroa e ápice em além de fornecer uma boa indicação
relação aos outros dentes. da altura do canino e sua relação
com o plano sagital mediano,
propicia, ainda, informações sobre a
Porém, há uma limitação na sua inclinação.
utilização desta técnica radiográfica:
a sobreposição dos caninos com os
dentes adjacentes.
A magnificação da imagem é
um instrumento suplementar útil
para localizar o dente. O canino
localizado pela palatina, apresenta
uma imagem maior do que os
dentes adjacentes e isto se torna
bastante evidente, quando se
comparam as imagens de dois
FIGURAS 11 e 12 – Radiografia oclusal para a
visualização do canino impactado e a sua relação com
caninos impactados, um por
os dentes adjacentes. vestibular e outro pela palatina.

Embora freqüente nos

exames de rotina, as radiografias
panorâmicas proporcionam
informações limitadas quanto ao
posicionamento vestibulo-lingual do
dente impactado. A relação da
cúspide do canino, com a metade
distal da raiz do incisivo lateral, tem
sido empregada como um bom
método para a visualização da
impactação por palatina.

Analisando-se a localização
da cúspide do canino superior não
irrompido em relação à raiz do
incisivo lateral, nas radiografias
panorâmicas, na dentição mista,
78% dos caninos impactados por
palatina mostravam a sobreposição

200
das cúspides mesialmente às raízes FIGURA 14 – Posição dos caninos superiores no
dos incisivos laterais. plano transversal em relação à linha mediana,
ERICSON, KUROL.

A sobreposição horizontal
dos caninos, sobre as raízes dos
incisivos laterais, é um fator que
pode ser analisado por meio das
radiografias panorâmicas, quando
se constata que mais da metade da
raiz do incisivo lateral sofreu a
sobreposição, isto indica que existe
uma possibilidade de 64% dos
casos de caninos em posição
ectópica para a palatina FIGURAs 15– Radiografia panorâmicas evidenciando
a angulação do longo eixo dos caninos impactados
normalizarem-se; porém os casos com o plano médio-sagital.
em que menos da metade da raiz do
incisivo lateral é sobreposta pelos
caninos, 91% tendem a normalizar-
se.
A angulação do longo eixo
dos caninos com o plano médio-
sagital visualizado nas radiografias
panorâmicas podem indicar o
padrão de erupção dos caninos, se
FIGURAs 16– Radiografia panorâmicas evidenciando
favorável ou não. Quando este a angulação do longo eixo dos caninos impactados
ângulo exceder o valor de 31°, a com o plano médio-sagital.
possibilidade de erupção favorável
reduz-se.

FIGURA 13 –ângulo de erupção formado pelo longo

eixo do canino impactado com a linha mediana e a sua
distância ao plano oclusal, ERICSON, KUROL.

201
 FIGURA 18 – Telerradiografia frontal mostrando a
impactação de caninos.

FIGURA 17-Na dentadura mista, analisando-se a

relação entre a ponta de cúspide do canino não
irrompido com a raiz do incisivo lateral permanente, na
radiografia panorâmica, pode-se predizer a retenção
dos caninos superiores permanentes. A) a ponta de
cúspide do canino localizada por mesial do longo eixo
do incisivo lateral traduz uma grande chance dos
caninos permanecerem retidos. B) quando a ponta de
cúspide do canino aparece sobreposta à porção distal
da raiz do incisivo lateral, a retenção dos caninos pode
ocorrer. C) a ponta de cúspide não sobreposta à raiz
do incisivo lateral sugere um prognóstico favorável Figura 19 – Telerradiografias em norma lateral
para irrupção dos caninos permanentes.
VII - QUANDO SUSPEITAR DE
TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA IMPACTAÇÃO
FRONTAL
O clínico deveria estar
sempre alerta para a possibilidade
As telerradiografias em de o canino superior tornar-se
norma lateral e frontal podem, em impactado:
alguns casos, auxiliar na
determinação da posição do canino
impactado e relacioná-lo com as 1) Antes dos 10 anos de
estruturas faciais vizinhas, como o idade, quando verificado
seio maxilar e o soalho da cavidade pela anamnese, que
nasal, como descrito por Bishara existem casos de
(1992) e Martins et al (1998). impactação na história
familiar e/ou relacionados

202
 com a presença de 6) cisto dentígero que pode
incisivos laterais tornar-se ameloblastoma,
anômalos ou ausentes. e
Essas suspeitas se 7) reabsorção do próprio
aplicam mais para as dente.
impactações por palatina
e após a idade dos 10 Nos dentes permanentes, os
anos, observar: caninos que irrompem em contato
com as raízes dos incisivos
permanentes causam reabsorções,
a) a existência de como conseqüência do rompimento
assimetrias na do ligamento periodontal e a
palpação dos caninos pressão na área dos ápices
ou uma pronunciada radiculares. A reabsorção radicular
diferença na erupção pode ser ,. esperada em 12% dos
dos caninos entre os incisivos que contatam com os
lados direito e caninos em erupção ectópica,
esquerdo; indicando uma prevalência de 0,7%
b) os caninos não são em um grupo de crianças de 10 a 13
palpáveis e se anos.
encontram num
avançado estágio de
desenvolvimento,
sugerindo um padrão
de erupção ectópica,
isto é, os dentes se
encontram em
posições
desfavoráveis; FIGURA 14 – Incisivo lateral reabsorvido pela
proximidade com a coroa da canino.
c) os incisivos laterais
apresentam-se
IX - PREVENÇÃO DA IMPACTAÇÃO DOS
inclinados para a CANINOS SUPERIORES
vestibular ou para a
distal. Quando se detectam,
IX - ALTERAÇÕES DECORRENTES precocemente, sinais de erupção
DA IMPACTAÇÃO ectópica dos caninos, por meio da
radiografia panorâmica, em que se
1) impactação vestibular, constata a sobreposição dos
geralmente impactados caninos sobre os incisivos já
verticalmente; completamente desenvolvidos,
2) impactação lingual, associados aos sinais clínicos da
geralmente impactados não possibilidade da palpação do
horizontalmente; canino, deve-se tomar providências
3) reabsorção radicular de para tentar evitar a sua impactação
dentes adjacentes; e as possíveis alterações que
4) dor; possam ocorrer. As extrações
5) infecção das impactações seletivas de caninos decíduos, na
parciais, resultando em idade de 8 a 9 anos, foram
dor e trismo; sugeridas por WILLIAMS, como

203
abordagem interceptora para a
impactação de caninos em casos de
Classe I sem apinhamento,
principalmente nos casos em que os
caninos não eram palpáveis em
seus processos alveolares e a
radiografia frontal demonstrava uma
inclinação medial inadequada dos
caninos.
A remoção de caninos
decíduos na presença de caninos
permanentes deslocados para a
palatina, evidenciou a melhora nas
suas posições durante a erupção,
sendo que o restabelecimento total
na posição foi . verificado em 62%
destes casos. Entretanto, quando a
sobreposição horizontal sobre o
incisivo mais próximo ultrapassar a
metade da sua raiz e a angulação
do longo eixo do canino com o plano
médio-sagital exceder 31°, o
prognóstico é desfavorável.
A possibilidade da
normalização de caninos em
posição ectópica pela palatina,
ocorria em 91% dos casos, quando
ocorria a sobreposição horizontal,
envolvendo menos da metade das
raízes dos incisivos laterais, porém
esta porcentagem reduzia-se para
64, quando ultrapassava mais do
que a metade de suas raízes.
A remoção de caninos
decíduos, antes da idade de 11
anos, poderia normalizar a posição
de caninos permanentes, que
estavam irrompendo ectopicamente
em 91% dos casos, se os caninos
se encontrassem com as coroas
distalmente à linha média do incisivo
lateral. Entretanto, a taxa média de
sucesso de 64% era verificada, se
as coroas dos caninos se
localizassem mesialmente à linha
média dos incisivos laterais.
As extrações de pré-molares
estão indicadas nos casos de
apinhamento, oferecendo aos
caninos deslocados o benefício
imediato de proporcionar espaço
para a espontânea melhoria da
posição dos caninos, durante as
fases de alinhamento e nivelamento
da mecanoterapia. Muitos casos de
impactação estão associados com
incisivos anômalos; nestes casos, o
profissional terá que optar pela
manutenção dos incisivos e solicitar
a realização das exodontias de pré-
molares, para posicionar os caninos
impactados, havendo,
posteriormente a necessidade da
reconstrução estética dos incisivos
laterais anômalos. Estes casos
podem encontrar uma segunda
solução viável: as extrações dos
incisivos anômalos que podem
favorecer a irrupção adequada dos
caninos permanentes, anteriormente
impactados.
A remoção de caninos
decíduos, antes da idade de 11
anos, poderia normalizar a posição
de caninos permanentes, que
estavam irrompendo ectopicamente
em 91% dos casos, se os caninos
se encontrassem com as coroas
distalmente à linha média do incisivo
lateral. Entretanto, a taxa média de
sucesso de 64% era verificada, se
as coroas dos caninos se
localizassem mesialmente à linha
média dos incisivos laterais.
As extrações de pré-molares
estão indicadas nos casos de
apinhamento, oferecendo aos
caninos deslocados o benefício
imediato de proporcionar espaço
204
para a espontânea melhoria da
posição dos caninos, durante as
fases de alinhamento e nivelamento
da mecanoterapia. Muitos casos de
impactação estão associados com
incisivos anômalos; nestes casos, o
profissional terá que optar pela
manutenção dos incisivos e solicitar
a realização das exodontias de pré-
molares, para posicionar os caninos
impactados, havendo,
posteriormente a necessidade da
reconstrução estética dos incisivos
laterais anômalos. Estes casos
podem encontrar uma segunda
solução viável: as extrações dos
incisivos anômalos que podem
favorecer a irrupção adequada dos
caninos permanentes, anteriormente
impactados.
X - CONDUTAS DE TRATAMENTO
Frente aos diversos meios
atuais de diagnóstico disponíveis,
consegue-se prevenir ou mesmo
evitar as impactações e/ou irrupção
ectópica dos caninos, fato este
relevante no planejamento clínico.
Raramente se observa a prevenção
da impactação deste dente no
âmbito preventivo, principalmente
em função de os caninos
apresentarem um desenvolvimento
longo e uma irrupção tardia. Sabe-
se que a interceptação da
impactação pode ocorrer quando
das extrações precoces dos caninos
decíduos, numa faixa etária jovem
de 8 a 10 anos,
Deste modo, o clínico pode
considerar várias possibilidades de
tratamento que incluem:
1) acompanhamento, onde
se deve apenas realizar
controles periódicos para
verificar a ocorrência de
condições patológicas;
2) auto-transplantação do
canino;
3) extração do canino
impactado e a
movimentação do pré-
molar para o seu espaço;
4) extração do canino e
posterior ortodontia, para
movimentar o segmento
posterior a fim de fechar o
espaço residual;
5) exposição cirúrgica do
canino e posterior
tracionamento ortodôntico;
6) prótese ou implante para
substituir o canino.
XI - Exposição cirúrgica seguida de
tracionamento ortodôntico do canino
retido.
Este procedimento
representa o tratamento
preferencial. Consiste no acesso
cirúrgico ao canino retido para
fixação de um acessório ortodôntico,
por meio do qual aplica-se uma
força para realizar o seu
tracionamento, até posicioná-lo
corretamente no arco dentário.
Obviamente, sempre que
necessário, antes da cirurgia, o
paciente deverá ser submetido a
uma intervenção ortodôntica prévia,
com vistas a se obter espaço
suficiente para o futuro alinhamento
do canino no arco dentário.
A) TÉCNICA CIRÚRGICA
A escolha da técnica cirúrgica
para expor os caninos retidos
fundamenta-se, principalmente, nas
condições periodontais esperadas
ao final do tratamento. O melhor
205
procedimento cirúrgico é, pois,
aquele que possibilita a obtenção de
uma largura suficiente de gengiva
inserida sem recessão gengival ou
perda de inserção óssea alveolar ao
término do tracionamento
ortodôntico.

A técnica do retalho
reposicionado em sua posição
original envolve o levantamento do
retalho gengival, a remoção do
tecido ósseo até expor a coroa do
canino retido, a fixação de um
acessório neste dente e o
reposicionamento do retalho,
cobrindo totalmente a área cirúrgica.
Desta forma, apenas o amarrilho
trançado , ficará visível na cavidade
bucal, sendo o tracionamento do
dente realizado em campo fechado.
É prioritário que o amarrilho de
tracionamento fique posicionado no
centro do processo alveolar, para
determinar uma quantidade
adequada de mucosa ceratinizada
por vestibular, quando o dente
atravessar a mucosa bucal. Se o
dente irromper na cavidade bucal
através da mucosa alveolar, além
do prejuízo estético, o periodonto de
proteção ficará comprometido,
necessitando, provavelmente, de
um enxerto gengival ao final do FIGURAS 19,20 e 21 – seqüência da cirurgia e
retalho reposicionado em sua posição original,
tratamento. cobrindo a coroa do canino retido após a fixação do
acessório para o tracionamento.

Outro procedimento cirúrgico

FIGURA 17– Técnica do retalho coberto ou retalho
reposicionado em sua posição original – desenho
esquemático.
consiste na técnica do retalho
reposicionado apicalmente, em
que um retalho gengival é
levantado, remove-se o tecido
ósseo que recobre o dente retido, e
então, o retalho é suturado
apicalmente, deixando a coroa
dentária exposta. Após duas
semanas, fixa-se o acessório na
coroa dentária para o início do
tracionamento ortodôntico, em
campo aberto.

206
 mecânico que imprime sobre as
células do periodonto; e permite um
menor controle da direção de
tracionamento, podendo implicar na
alteração da posição do incisivo
lateral adjacente.
2- O método mais utilizado,
com vantagens indiscutíveis, é a
colagem direta do acessório
ortodôntico ao esmalte do dente
retido. Necessita de mínima
osteotomia, apenas o suficiente
para expor uma parte do esmalte
para a realização da colagem.
Possibilita, também, a seleção do
local a ser colado, de acordo com a
direção do movimento desejado
pelo ortodontista, isto é, quanto
mais horizontal o canino encontrar-
se, mais para incisal o acessório
deve ser colado, visando a
verticalização do dente.

FIGURA 22 23 e 24 - Técnica do retalho

apical ou o retalho posicionado apicalmente – desenho
esquemático E caso clínico. FIGURA 26 – Botão colado na incisal do canino

B-MÉTODOS DE FIXAÇÃO DO
ACESSÓRIO OU PRENDER O DENTE
1-O laçamento ao nível do
colo dental com fio de amarrilho
constitui um método pouco utilizado
atualmente, pois apresenta muitas
desvantagens: necessita extensa FIGURA 27 – Fio de amarilho transfixado ou passado
osteotomia para amarrar o fio na pela perfuração na incisal de canino.

porção cervical do dente,

comprometendo as condições 3-Outro método de fixação
periodontais ao final do tratamento; consiste na transfixação ou
pode causar reabsorção externa na perfuração vestibulo-lingual do
porção cervical da raiz, pelo trauma terço incisal da coroa para fixação

207
do fio de amarrilho. Está indicado
quando não é possível a com o objetivo de posicionar o
manutenção de um campo seco
para a realização da colagem direta
de um acessório ortodôntico.
C- TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO
O tracionamento dos caninos
pode ser realizado com uma
diversidade de aparelhos fixos ou
removíveis. Os aparelhos fixos
proporcionam ancoragem
exclusivamente dentária, enquanto
os aparelhos removíveis se
ancoram nos dentes e em todo o
palato e processo alveolar
(ancoragem dentomucossuportada),
podendo ser usado inclusive no arco
inferior com esta finalidade.
Há algumas desvantagens no
uso dos aparelhos removíveis, pois
necessitam de muita cooperação do
paciente, utilizam forças
intermitentes e proporcionam um
controle mais limitado
movimentação dentária. No entanto,
constituem uma boa opção em
casos com ancoragem dentária
deficitária, com perdas múltiplas de
dentes e/ou suporte ósseo reduzido
devido à doença periodontal ou
paciente com dentição mista.
A força de tracionamento
deve ser suave, ou seja, não
ultrapassando 60 gramas (2 onças),
e pode ser produzida, da por molas,
elásticos ou magnetos. A força
possui direção predominantemente
extrusiva, mas os componentes
horizontais de força (distal e
vestibular) poderão ser associados
de acordo com a posição do canino
retido.
Quando a coroa do dente
estiver suficientemente exposta na
cavidade bucal, substitui-se o
acessório ortodôntico de
tracionamento por um braquete,
canino corretamente no arco
dentário.
1-COM APARELHOS FIXOS
O tracionamento só deve
ser iniciado quando o aparelho fixo
estiver com fios resistentes – acima
do .018 de aço.
FIGURA 27 – Tração com seda elástica –
Dentaurum
da
.
.FIGURA 28 - Tração com mola nitinol.
Em Almeida et al (2001)
encontra-se o sistema “Balista” que
consiste em sistema ortodôntico
simplificado para dentes impactados
o qual traciona o dente acometido
pela ação de uma mola que libera
uma força contínua ativado por seu
longo eixo.
Após exposição cirúrgica da
coroa dos caninos, que é realizada
de forma conservadora e menos
traumática, a montagem do sistema
inicia-se pela bandagem dos
primeiros e segundos molares (se
presentes nos arcos dentários). Os
primeiros molares receberão,
vestibularmente, tubos triplos e
208
linguais quadrados pela palatina; e FIGURA 31 - Barra transpalatina como ancoragem e
estabilização dos dentes que suportarão a tração.
os segundos molares, tubos
simples. Estes dentes serão
interligados aos seus homólogos por
meio de uma barra transpalatina
construída com fio de aço inoxidável
.036", estabelecendo-se a
consolidação deste segmento. A
ancoragem pode ser reforçada pela
vestibular, com um arco
segmentado .019"X .025", unindo os
primeiros e segundos molares. FIGURA 32 - Mola Ballista ativada.

Assim, torna-se necessário o reforço

de ancoragem, pois durante a
ativação da mola, a força de reação
será transmitida diretamente aos
tubos molares, o que poderá gerar
movimentos indesejáveis nestes
elementos dentários.
Posteriormente, procede-se à
colagem de acessórios nos pré-
molares e incisivos, empregando-se
braquetes "Edgewise, ou Straight-
FIGURA 33 – Mola Ballista posicionada, antes da
Wire". ativação.

Nos caninos, botão ou

ganchos, que serão os dispositivos
auxiliares de ligação para a
complementação do sistema de
tracionamento.
A mola "Ballista" pode ser
construída com fio de aço inoxidável
redondo .014", .016" ou .018", cuja
extremidade será inserida no tubo
molar, sendo amarrado por um fio
de amarrilho 0,25mm, evitando-se a
rotação nos referidos tubos. A
extremidade anterior da mola se
direciona mesialmente, passando
pelas ranhuras dos braquetes dos
pré-molares (Fig. 31 e 32).
A porção final da mola se
dobra verticalmente para baixo,
terminando com uma dobra em
forma de uma gota. Quando se leva
a porção vertical de encontro ao
dente impactado, liga-se a parte
horizontal da mola que acumula a
energia por meio de um fio de
amarrilho 0,25mm ou elástico ao
referido elemento dentário. Assim
sendo, completa-se o sistema
mecânico que irá movimentar o
referido dente.
A magnitude da força
desenvolvida pela mola será
proporcional ao diâmetro do fio
empregado na sua construção.
A aplicação deste sistema
pode causar a intrusão ou inclinação
vestibular dos primeiros pré-
molares. Para neutralizar este efeito
indesejável, a barra transpalatina
pode ser estendida mesialmente e

209
soldada às bandas dos primeiros
pré-molares, reforçando-se a
ancoragem, nesta região.
Pode-se enumerar algumas
FIGURA 34 – Arco auxiliar confeccionado com fio
vantagens: .014” australiano para tração de canino inferior por
vestibular.
1. permite a aplicação sobre dentes
impactados que se aproximam
muito das raízes dos dentes
adjacentes, pois o sistema os
afastam do contato com as
raízes de dentes adjacentes, o
que normalmente não ocorreria
com o emprego de um simples
arco, vestibularmente;

2. o sistema é de fácil manipulação

e proporciona um bom controle FIGURA 35 – Canino inferior por vestibular a ser
tracionado com o arco da figura 34.
na magnitude e direção da força;
3. este sistema não requer a
montagem completa do Outro tipo de arco auxiliar que
aparelho, durante o utilizamos com sucesso é
tracionamento, reduzindo o confeccionado com fio australiano
tempo para se obter o correto .014” , que inicia por cervical a nível
alinhamento e nivelamento do de primeiro pré molar sofre uma
dente impactado; dobra em u na distal do molar e
volta por incisal até a mesial do
4. o procedimento cirúrgico para a primeiro pré molar onde feita uma
exposição do dente impactado dobra de 90º para baixo, paralela ao
para a aplicação do sistema é longo eixo deste dente.
menos traumático e mais
conservador.
Outro recurso que temos usado
com freqüência com bons
resultados para caninos ou incisivos
em difíceis posições tanto por
palatina como por vestibular é um
arco auxiliar semelhante a mola
Ballista, que é amarrado em cima do
FIGURA 36 – Arco auxiliar para tração com fio .014”
arco principal e afasta o dente australiano, amarrado ao arco principal, antes de sua
incluso das raízes dos dentes ativação.
próximos. Este arco é
confeccionado com fio .014
australiano.

210
FIGURA 37 - Arco auxiliar para tração com fio .014”
australiano, amarrado ao arco principal, ativado.

FIGURA 40 – Fio superestático Nitinol como auxiliar

do arco principal retangular .019”x.025”.

Podemos optar também

FIGURA 38 – Visão do arco auxiliar de tração pelos arcos com alças ou molas Box
amarrado no canino a ser tracionado. ou caixa, que preferencialmente a
confeccionamos com fios TMA ou
Podemos também utilizar elgiloy azul.
arcos super elásticos, com ou sem
arcos principais porém, quando este
for utilizado sem arco principal
devemos adaptar um “mantenedor
do espaço” para evitar efeitos
indesejados.

B
FIGURA 39 A e B – Fio super elástico nitinol o final de
tracionamento de canino, (A) com mantenedor de
espaço (B) sem mantenedor de espaço.

211
 Outra opção para o
tracionamento é a utilização de um
arco auxiliar, que inicia-se no pré
molar do lado oposto do canino a
ser tracionado e, na distal do pré
molar fazemos uma dobra em u
para oclusal e um helicóide após o
helicóide iremos deixar a quantidade
de fio desejada, se mais para mesial
ao canino, este será tracionado
mais para a mesial ou se menor e a
distal do canino a ser tracionado
este virá mais para distal.

FIGURAS 41,42 e 43 Tracionamento com o arco ou

molar em Box ou em caixa 44 45 e 46 - Final do
tracionamento com a alça em Box modificada.

Podemos também utilizar

uma mola helicoidal confeccionada
com fio de aço .016” soldada no
arco retangular .019”x.025”

FIGURAS 49 e 50 – Arco auxiliar, confeccionado com

fio australiano .014”.

Outro dispositivo que

poderemos lanças mão é o arco de
extremo livre ou “cantilever” , que
normalmente são confeccionados
com fio TMA .017”x.025”.

FIGURAS 47 E 48 – Mola de aço soldada ao arco

principal também de aço.

212
FIGURAS 50 e 51 – Cantilever antes e depois de
FIGURA 30 – Tração com uso de aparelho removível
ativado.
em paciente com poucos dentes para ancoragem do
fixo.

Outra ocasião que utilizamos

Outros dispositivos e recursos o aparelho removível foi com
poderão ser usados desde que paciente adulto que não gostaria de
sejam observados os requisitos usar a aparatologia fixa e o aparelho
mínimos de: removível foi bem aceito pelo
reduzido número de peça colada ao
a - direção de tracionamento, dente.
b-posição inicial do canino,
c-espaço suficiente no arco,
d- fio principal do aparelho
grosso,
e- forças leves, por volta de
60 grs.

2- APARELHOS REMOVÍVEIS
Como citado anteriormente, o
tracionamento ortodôntico pode ser
feito com aparelhos removíveis
porém, estes devem ser
empregados nos tratamentos onde
a aparatologia fixa torna-se difícil ou
impossível por faltas de dentes,
dentição mista, falta de ancoragem
dentre outras. Dois problemas
devem ser destacados como
desvantagem quando utilizamos
este tipo de aparatologia que são –
a necessidade de cooperação do
paciente e que as forças não são
constantes.
FIGURAS 31,32 e 33 – Utilização do aparelho
removível como opção ao paciente que não aceitou o
fixo.

Em pacientes na fase de
dentição mista pode ser necessária

213
a tração de algum dente incluso e
não contamos com a possibilidade
de empregar os aparelhos fixos pela
direção da tração e falta de dentes
para apoio, nesses casos o
removível é uma boa opção.

FIGURA 33 – Aparelho removível para tração do 23,

em posição desfavorável . FIGURA -- Aparelho simplificado, apoiado nos
molares através de bandas metálicas.

Quando nos deparamos com

paciente em que durante o
tracionamento a reação dos dentes
de suporte foi de intrusão ao invés
de tracionamento normal do canino,
fizemos a opção de tentar o uso de
um aparelho removível em conjunto
com o fixo para ter mais ancoragem.
D) DIREÇÃO DAS FORÇAS
Um dos procedimentos mais
importante no tracionamento de
canino incluso, o sucesso ou
fracasso desse procedimento é sem
dúvida nenhuma a direção das
forças de tração. As direções das
forças devem ser minuciosamente
planejadas procurando sempre
afastar o canino das raízes dos
dentes adjacentes. Quando o canino
estiver por palatina, devemos
primeiro afasta-lo das raízes do
central e lateral para depois traze-lo
para o espaço a ele destinado.

FIGURA -Aparelho removível associado ao fixo.

Utilizamos ainda uma

variação de aparelho fixo, para um
paciente que morava distante e não
podia freqüentar nossa clínica com
regularidade. Trata-se de um
aparelho composto de duas bandas
nos molares, um arco de Hawley e
um arco palatino com gancho para
uso de elásticos. FIGURA .. – Direção incorreta das forças ocasionando
reabsorção das raízes de central e lateral.

214
FIGURAS - Canino retido por palatina – FoI
planejado tracionar inicialmente para distal por
palatina para depois que afastar das raízes do central
e lateral aí sim em direção a vestibular. FIGURAS .. .. – Tracionamento de 12 e 13 – Direção
das forças em sentidos diferentes.

FIGURAS - Direção de tração para distal por

palatina para afastar das raízes do central e lateral.

215
 Devemos ter sempre em
mente que quanto maior o tempo de
tratamento, maior será os riscos de
complicações.

E) ESTABILIDADE
A estabilidade do
FIGURA .. – 13 e 23 em posição bastante difícil,
sendo tracionado primeiramente por palatina, para
tracionamento de dentes inclusos,
afastar das raízes de centrais e laterais para depois em especial os caninos,dependem
mudar a direção de forças para vestibular. de:
a- Posicionar
corretamente e
canino,
d) COMPLICAÇÕES b- Sobrecorreção
vertical
O prognóstico do
tracionamento depende da posição c- Fibrotomia
do canino retido em relação aos circunferencial,
dentes adjacentes, da angulação de d- Remover excesso
seu longo eixo, de sua altura no de tecido gengival,
rebordo alveolar, da presença de principalmente por
dilaceração radicular e possível palatina.
presença de anquilose. Quanto mais e- Deixar em contenção.
horizontal e medialmente localizado,
mais pobre o prognóstico do F) CONTRA-INDICAÇÕES
tracionamento. Quando se inicia o Temos várias circunstancia
tracionamento na fase final da que será contra indicado o
rizogênese, porém antes do tracionamento e conseqüentemente
fechamento do ápice radicular, o optaremos pela extração do canino,
prognóstico é mais favorável, pois deixando o pré-molar já erupcionado
há menos chances de ocorrer em sua posição:
anquilose apical e dilaceração
radicular. a- anquilose,
b- impactação severa,
A opção pelo tracionamento c- dilaceração de raiz severa,
ortodôntico do canino retido envolve d- reabsorção radicular (externa
riscos e complicações que são: ou interna)
e- patologias que envolvem
a - Re-exposição cirúrgica canino,
b - Higienização deficiente f- Oclusão satisfatória com o pré-
c-Infecção
d- Dor molar no lugar do canino.
e- Desvitalização
f- Danos a dentes/tecidos adjacentes Neste tópico apesar das
g- Reabsorções internas e externas contra indicações de literatura
h- Anquilose. descritas nas alíneas acima,
I- Aumento da coroa clínica.
j- Descoloração devemos ter sempre em mente que
k- Perda de osso alveolar nada é mais importante do que a
l- Recessão gengival. coerência e o bom senso.
m- Perda do dente.

216
 Em especial a alínea “ c “,
em certa ocasião recebemos uma
paciente do sexo feminino com 8
anos de idade, o 21 em posição
trans-alveolar, dilaceração e má
formação radicular. Ficamos sem
opções de tratamento, ou FIGURAS - Características no início do tratamento

tentávamos a tração ou o dente

seria perdido, fizemos a tração em
outubro de 1985 e a paciente tem
seu dente até hoje.
FIGURA - Alinhamento com fio A Niti .016”x.022”

A B C

FIGURAS Periapical : A 02/85, B 10/85 e C 12/85

FIIGURA - Arco .019x.025” e tração com seda elástica

FIGURA - Panorâmica do mês de julho de 1985

FIGURA - Braquete no canino e fio A Niti .016

FIGURA - Arcos .019x.025” aço final tratamento

A
FIGURA C C 05/87
Periapical A 11/86, B 01/87,
B
CASOS CLÍNICOS
1-Paciente sexo– masculino
idade - 9 anos
erupção - adiantada
fator - retenção do decíduo FIGURA - Final de tratamento sem os aparelhos
padrão - meso facial
cirurgia - retalho coberto
retenção - colagem direta
aparelho - fixo Procuramos descrever
força - elástica as possibilidades e maneiras de
tratamento dos caninos inclusos
encontrados na literatura, e casos
clínicos demonstrando as maneiras
que temos tratado esta anomalia
nos últimos anos. Sabemos, porém,
que outras maneiras e filosofias de
tratamento devem existir. Nossa

217
maneira de trabalhar não é a única de sucesso e insucesso, alertando o
e devemos respeitar outras formas paciente quanto aos riscos e um
de tratamento e filosofias de tempo maior de tratamento.
trabalho.

Achamos que a opção por

tracionar um dente ou
principalmente um canino incluso,
deve ser bastante planejado e,
observadas todas as possibilidades

XVI - BIBLIOGRAFIA
COZZANI, Guiuseppe - Jardim da Ortodontia Quintessence Editora Ltda. 2001Pag. 125 a 129.

Jornal Brasileiro de Ortodontia & Ortopedia Facial março/abril 2002 (ano 7 volume 7) Editora Maio nº 38 Pag. 148 a 152

Jornal Brasileiro de Ortodontia & Ortopedia & Ortopedia Facial Ano 5 – Julho/Agosto 2000 nº 28 Pag. 30 a 40.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial Volume 4 nº 4 Julho/Agosto 1999 Pag. 14 a 20.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial Volume 6 nº 1 Janeiro/Fevereiro 2001 Pag. 93 a 120.

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