Cirurgia maxilo-facial

Aula 15 – Cirurgia de dentes inclusos

Introdução impactado reduz a quantidade de osso

Um dente é impactado quando não
erupcionou totalmente para a cavidade
bucal dentro do prazo de seu
desenvolvimento e não se pode
esperar, por mais tempo. Ele se torna
impactado devido aos dentes
adjacentes, recobrimento por osso
denso, excesso de tecido mole, ou uma
anormalidade genética que evita a
erupção. Uma vez que os dentes
impactados não erupcionam, são
mantidos por toda a vida dos pacientes
a menos que sejam removidos
cirurgicamente ou expostos em virtude
da reabsorção do tecido de
recobrimento.
Os dentes impactados mais comuns são
os terceiros molares maxilares e
mandibulares, seguidos pelos caninos
maxilares e pré-molares mandibulares.
Os terceiros molares, em geral, são os
mais impactados porque são os últimos
dentes a erupcionarem;
consequentemente, são os mais
sujeitos à impacção, por terem espaço
inadequado para erupção.
distal ao segundo molar adjacente.
Devido à grande dificuldade da
superfície do dente ser mantida limpa
em seu aspecto distal do último dente
da arcada, os pacientes comumente
têm inflamação gengival com migração
apical da junção gengival na face distal
do segundo molar.
Pacientes com terceiros molares
inferiores impactados frequentemente
têm bolsas periodontais profundas na
região distal do segundo molar, ainda
que tenham profundidade sulcular
normal no restante da boca. O
problema periodontal acelerado que
resulta da impacção do terceiro molar é
especialmente sério na maxila. Assim
como as bolsas periodontais se
expandem apicalmente, elas começam
a envolver a bifurcação distal do
segundo molar superior. Isso ocorre
relativamente cedo, acarretando
avanços mais rápidos e sérios na
doença periodontal.

Indicações para remoção

de dentes impactados
1. Prevenção de doenças
periodontais
Dentes erupcionados adjacentes a
dentes impactados são predispostos à
doença periodontal. A simples presença
de um terceiro molar inferior
 tecido mole em excesso na superfície
axial e oclusal, o paciente
frequentemente tem um ou mais
episódios de pericoronite. Esta é uma
infecção do tecido mole que circunda a
coroa de um dente parcialmente
impactado e é quase sempre causada
pela flora oral normal.

2. Prevenção de cáries
Quando um terceiro molar está
impactado ou parcialmente impactado,
a região distal do segundo molar pode
ser exposta a bactérias que causam a
cárie dentária.

4. Prevenção de reabsorção
radicular
Ocasionalmente, um dente impactado
causa pressão suficiente na raiz de um
dente adjacente a ponto de causar
reabsorção. A remoção de dentes
impactados pode resultar no
salvamento de dentes adjacentes pela
reparação do cemento. A terapia
endodôntica pode ser requerida para
salvar esses dentes.

3. Prevenção de pericoronarite
Quando a raiz está parcialmente
impactada com grande quantidade de
 6. Prevenção de cistos e tumores
odontogênicos
5. Dentes impactados sob próteses Quando o dente impactado está
dentárias completamente retido no processo
Quando um paciente tem uma área alveolar, o saco folicular associado
edêntula restaurada, existem muitas quase sempre também está retido.
razões para que os dentes impactados Apesar de na maioria dos pacientes o
nessa área sejam removidos antes que folículo dental se manter em seu
aparelhos protéticos sejam construídos. tamanho original, ele poderá sofrer
Após a extração dos dentes, o processo degeneração cística e tornar-se um
alveolar vagarosamente sofre cisto dentígero ou um ceratocisto.
reabsorção. Isso é particularmente Como regra geral, se o espaço folicular
verdadeiro com próteses em volta da coroa do dente é superior a
mucossuportadas. Deste modo, o dente 3 mm, o diagnóstico pré-operatório de
impactado torna-se próximo da cisto dentígero é aceitável.
superfície do osso, dando aparência de
erupção. A dentadura pode comprimir
o tecido mole contra o dente
impactado, que já não está muito
coberto com osso; o resultado é uma
ulceração do tecido mole de
recobrimento e o início de uma
infecção odontogênica.
Dentes impactados devem ser
removidos antes que uma prótese seja
confeccionada, porque se o dente
impactado for removido após a
confecção, o processo alveolar poderá
ser alterado pela extração e a prótese
tornar-se-á sem atrativos e menos
funcional.
 7. Dor sem origem aparente
Ocasionalmente, pacientes vêm ao
dentista queixando-se de dor na região
retromolar da mandíbula sem nenhuma
razão óbvia. Se condições como dor e
disfunção miofascial e outros distúrbios
de dores faciais forem excluídos e se o
paciente tiver um dente não-
erupcionado, a remoção do dente, às
vezes, resultará na resolução da dor.
8. Frevenção de fraturas
mandibulares
Um terceiro molar impactado na
mandíbula ocupa o espaço que
usualmente seria ocupado por osso.
Essa redução da mandíbula confere
maior susceptibilidade à fratura no
local do dente impactado.
9. Facilidade do tratamento
ortodôntico
Quando pacientes necessitam de
retração do primeiro ou segundo molar
por técnicas ortodônticas, a presença
de terceiro molar impactado pode
interferir no tratamento.
Consequentemente, recomenda-se a
remoção do terceiro molar antes que o
tratamento ortodôntico seja iniciado.
Contraindicações para
remoção de dentes
impactados
1. Extremos de idade
O germe dos terceiros molares pode
ser visualizado radiograficamente na
idade de 6 anos. O consenso é que a
remoção muito precoce de terceiros
molares deve ser adiada até que um
correto diagnóstico de impacção possa
ser feito. A contraindicação mais
comum para a remoção de dentes
impactados é a idade avançada. Como
a idade dos pacientes, o ossotorna-se
altamente calcificado e, dessa forma,
menos flexível e menos provável de se
submeter a forças na extração do
dente. O resultado é que mais osso
deve ser removido cirurgicamente para
deslocar o dente do seu alvéolo.
2. Condição médica comprometida
Frequentemente, a condição médica
comprometida e a idade avançada
andam em conjunto. Se o dente
impactado é assintomático, a remoção
cirúrgica deve ser vista como eletiva.
Caso a função cardiovascular ou
respiratória do paciente ou a defesa do
hospedeiro para combater infecção
estejam seriamente comprometidas ou,
caso o paciente tenha sérias
coagulopatias adquiridas ou
congênitas, o cirurgião deverá
considerar deixar o dente no processo
alveolar. Entretanto, se o dente se
torna sintomático, o cirurgião deve
pensar em trabalhar com o médico do
paciente para planejar a remoção do
dente com o mínimo de sequelas Quando o longo eixo do terceiro molar
médicas pós-operatórias. é perpendicular ao segundo molar, o
dente impactado é considerado
3. Danos à estruturas nobres horizontal.
Se o dente impactado encontra-se em
uma área onde sua remoção possa
arriscar seriamente nervos adjacentes,
dentes, ou pontes protéticas
previamente construídas, pode ser
prudente deixar o dente no seu local.

Classificação
Na impacção vertical, o longo eixo de
1. Angulação dentes impactados posiciona-se
O sistema de classifi cação mais paralelo ao longo eixo do segundo
comumente utilizado com relação ao molar.
plano de tratamento usa a
determinação da angulação do longo
eixo do terceiro molar impactado,
tendo como referência o longo eixo do
terceiro molar adjacente.

A impacção geralmente conhecida Finalmente, a impacção distoangular é

como a que possui mínima dificuldade aquela que possui o dente com
de impacção para remoção é a angulação mais difícil para remoção.
mesioangular, particularmente quando
parcialmente impactado. O dente
impactado de modo mesioangular é
inclinado em direção ao segundo
molar, numa direção mesial.
 2. Relação com a margem anterior
do ramo
Outro método para classifi car terceiros
molares impactados está baseado na
quantidade de dente impactado que
está coberta com osso no ramo
mandibular. Essa classificação é
conhecida como a classificação de Pell
e Gregory e, algumas vezes, são
atribuídas as classes 1, 2 e 3 de Pell e
Gregory.
Se o diâmetro mesiodistal da coroa
estiver completamente anterior à
margem anterior do ramo mandibular,
essa será uma relação classe 1.
Se o dente estiver posicionado
posteriormente de maneira que
aproximadamente metade esteja
coberta pelo ramo, a relação do dente
com o ramo será classe 2.
3. Relação com plano oclusal
A profundidade do dente impactado,
comparada à altura do segundo molar
adjacente, fornece o próximo sistema
de classificação para determinar a difi
culdade da remoção da impacção. Esse
sistema de classifi cação também era
sugerido por Pell e Gregory e é
chamado de classifi cação de Pell e
Gregory A, B e C.
Uma impacção classe A é aquela na
qual a superfície oclusal do dente
impactado está à altura ou próxima do
nível do plano oclusal do segundo
molar (Fig. 9-23). Uma impacção classe
B é aquela onde há um dente
impactado com a superfície oclusal
entre o plano oclusal e a linha cervical
do segundo molar (Fig.9-24).
Finalmente, a impacção classe C é
aquela na qual a superfície oclusal do
dente impactado está abaixo da linha
cervical do segundo molar (Fig. 9-25).

A relação classe 3 entre o dente e o

ramo ocorre quando o primeiro é
completamente localizado dentro do
ramo mandibular.
 de anestésico depende do anestésico
escolhido.
Em pacientes cardiopatas controlados,
é utilizado 40ug/sessão (4 ml ou 2
tubetes de Adrenalina 1:100.000).
Felipressina não é recomendada.
Soluções sem vasoconstritor só é
utilizada quando há contraindicação
médica ou pacientes portadores de
doenças sistêmicas graves.

Terapêutica
medicamentosa
1. Analgésicos e antiinflamatórios
 Pré-operatório:
Minimiza o edema pós cirúrgico e
diminui o trismo. Pode ser utilizado
Avaliação e conduta pré- Dexametasona 4/8mg, Dipirona 500mg
operatória e Ibuprofeno 400mg ou 600mg.

1. Anamnese  Pós-operatório

Histórico patológico pregresso: doenças Apenas nas primeiras 48hrs ou em

prévias existentes, cirurgias prévias, casos de dor aguda. Pode ser utilizado
internações hospitalares e tratamento Dipirona 500mg, Ibuprofeno 400mg ou
médico 600mg, Nimesulida 100mg e
Acetoaminofeno 750mg e Diclofenaco
2. Soluções anestésicas 50mg.
Solução anestésica e 2. Antimicrobianos
VASOCONSTRITORES. Os  Pré-operatório
vasoconstritores são responsáveis por:
Prevenção da endocardite bacteriana e
 Redução da toxicidade da pericoronarite moderada e grave.
 Prolongamento do efeito Pode ser utilizado Clorexidina a 0,12% e
anestésico Amoxicilina 500mg.
 Permissão de anestesia mais
profunda  Pós-operatório
 Minimização do efeito Antibióticos – não há necessidade
vasodilatador
Clorexidina – Limpeza e suavizar mau
Em pacientes saudáveis, a dose máxima hálito
recomendada de Adrenalisa é 200ug
(200ml ou 11 tubetes). A dose máxima 3. Sedativos
Localização radiográfica 2. Incisão relaxante
 Ao lado da papila ou parapapilar
1. Radiografias  Ângulos agudos
 Exposição correta  Limitado
 Bom contraste  Base maior em direção ao
 Penetração e angulação suprimento sangúineo
adequadas
 Bom contraste
 Disponível durante a cirurgia 3. Retalho envelope

2. Radiografia periapical
 Informações mais precisas
 Técnicas prática
 Econômica
 Execução incorreta
 Incômodo do filme 4. Retalho em L ou triangular

3. Radiografia panorâmica
 Quantidade de dentes inclusos
 Grau de impacção
 Patologias
 Estruturas nobres adjacentes Osteotomia
 Broca esférica n6
4. Tomografia computadorizada  Broca esférica n4
por cone-beam  3M inferiores horizontais
 3 dimensões  Impacções verticais e
 Mais detalhes horizontais
 Localização precisa
 Planejamento mais seguro
Odontosecção
 Condição radicular  Broca tronco cônica 702
 Broca Zekrya 28mm
 Minimizar a osteotomia
Acessos cirúrgicos
Cuidados pós-operatórios
1. Retalho
 Mucoperiósteo 1. Dieta
 Amplo  Primeiras 48horas: líquidos ou
 Respeitar estruturas nobres pastosos frios. Alimentar-se
várias vezes durante o dia e não
usar artifício que desloque o
colágeno
 Após 48horas: retomar a
alimentação regular
gradativamente

2. Higiene oral
 Escova de cerdas macias
 Pasta dental
 Anti-séptico bucal à base de
clorexidina
 Reforçar a higiene em local de
sutura

3. Controle do sangramento pós-

operatório
 Esponja de colágeno
 Cera pra osso

4. Edema e equimose
 Volume máximo: 48h
 Regressão: a partir do terceiro
dia
 Primeiras 24h: bolsa de gelo
 Antiinflamatórios esteróides
pré-operatórios
 Equimose: sangramento
submucoso ou subcutâneo

5. Trismo
 Particularidade na extração de
terceiros molares inferiores
 Múltiplas injeções anestésicas