Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

3º ano – 1º semestre – 2020/2021

DENTISTERIA
OPERATÓRIA
2020/2021
Índice
Aula 1 – 25/9 – Anatomia e Histologia do Órgão Dentário .....................................................2
Aula 2 – 25/9 – Estudo da Cárie Dentária ................................................................................8
Aula 3 – 2/10 – Fundamentos de Terapêutica Restauradora dos Dentes .............................30
Aula 4 – 2/10 – Instrumentos em Dentisteria Operatória. Preparações e Restaurações
Classe I em Amálgama. ..........................................................................................................51
Aula 5 – 9/10 – Amálgama Dentária ......................................................................................61
Aula 6 – 9/10 – Matrizes, Porta-Matrizes e Cunhas Interdentárias ......................................73
Aula 7 – 30/10 – Adesão Dentária .........................................................................................91
Aula 8 – 6/11 – Restaurações em Compósito e Fotopolimerização ....................................112
Aula 9 – 6/11 – Restaurações Temporárias e Proteções Pulpares ......................................132
Aula 10 – 5/2 – Restaurações em Compósito de Dentes Anteriores ..................................143
Aula 11 – 5/2 – Espigões Intra-Radiculares .........................................................................151

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Aula 1 – 25/9 – Anatomia e Histologia do Órgão Dentário

O que é que fazemos em Dentisteria? Essencialmente restaurações dentárias de situações como

lesões de cárie, fraturas, estética (encerramento de diastemas, alteração de forma dos dentes).

1. Requisitos para uma boa restauração

Melhor reprodução possível da forma original do dente/fazer uma forma aceitável do ponto de
vista funcional e estético.

- Evitar prematuridades (prematuridade - restauração alta demais)

- Evitar infraoclusão (restauração baixa de mais)

- Favorecer o deslizamento do bolo alimentar

- Transmitir forças mastigatórias aos dentes adjacentes

- Evitar a impactação alimentar

- Proteger o periodonto (ligamento periodontal, preservar saúde periodontal)

- Estética

Saber bem a anatomia do dente prévia para a conseguirmos idealizar e reproduzir, e a histologia
do dente que é importante para escolher e utilizar os melhores produtos para a restauração.

2. Anatomia Dentária

A anatomia dentária é essencial para conseguirmos manter a função: mastigação, fala, proteção
dos tecidos vizinhos e estética.

A dentição decídua é a primeira dentição e está presente desde os 6 meses até, mais ou menos,
aos 12 anos, sendo constituída por 20 dentes.

A dentição permanente tem 32 dentes, dependendo da presença ou não dos dentes do siso.

Incisivos (corte) / Caninos (rasgar) / Pré-molares (rasgar e moer) / Molares (moer)

3. Nomenclatura Dentária

A nomenclatura de dois dígitos para os dentes é uma forma

prática e universal de comunicar, exceto nos EUA, e funciona da
seguinte forma:

- O primeiro número corresponde ao quadrante em que o dente

está

- O segundo número corresponde à posição do dente na arcada,

desde a linha média
Ex.: o 23 é o 3º dente do 2º quadrante - o canino superior
esquerdo.
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 4. Nomenclatura das faces dos dentes

Todos os dentes têm 5 faces e cada uma delas tem características específicas:

Face Vestibular Face Palatina Face Lingual Faces Face oclusal Bordo incisal
interproximais
Face do dente Face que Face que Face mesial (mais Face dos dentes Face dos dentes
que contacta contacta com o contacta com a próxima da linha posteriores que anteriores que
com a mucosa palato – arcada língua – arcada média) contacta com a face corresponde ao bordo
jugal. superior. inferior. Face distal (mais homónima / dos cortante.
afastada da linha dentes da arcada Zona de união da face
sagital mediana) antagonista. vestibular com a
palatina/lingual
Altera-se ao longo da
vida.

Colo: é a zona mais estreita do dente. Aqui surge um tipo de cárie

muito específico por isso temos de garantir que está protegido e
que o reproduzimos o melhor possível para conseguirmos manter a
saúde periodontal.

Equador: é a zona mais larga do dente.

5. Estruturas anatómicas das superfícies dentárias

1) Cúspides: são as zonas mais altas dos dentes posteriores. O número de cúspides por dente e
o seu tamanho varia.

2) Cristas: são as zonas de reforço do dente. Dão estrutura e resistência, sendo importante
tentar preservar estas estruturas. Marginais (onde termina o prato oclusal) / Oblíqua (ponte de
esmalte) / Transversais / Triangulares

3) Sulcos: se forem muito profundos são propensos a lesões de cárie. Podem ser principais
(zonas de união das cúspides) ou acessórios (fazem parte da anatomia secundária do dente).

4) Fossas: são maiores que as fossetas e localizam-se no centro do dente. / Fossetas: estão na
zona lateral da face oclusal do dente.

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6. Fisiologia da forma dentária

- Convexidade dos dentes

As faces vestibulares apresentam maior convexidade no 1/3 cervical, isto permite que, na
mastigação, os alimentos sejam escoados e não se acumulem nessa zona (menor acumulação
de placa e menor probabilidade de cárie e problemas periodontais).

A maior convexidade da face lingual/palatina dos dentes anteriores é no 1/3 cervical, enquanto
a dos dentes posteriores é no 1/3 médio.

O dente apresenta convexidade também nas superfícies proximais. Estas condicionam o local
da área de contacto e, assim, o tamanho das ameias.

Nos dentes anteriores o ponto de contacto está mais para incisal, então as ameias são altas e
estreitas. Num plano horizontal, o ponto de contacto está mais vestibularizados, sendo que as
ameias palatinas/linguais são maiores.

Nos dentes posteriores o ponto de contacto está mais para cervical, sendo as ameias mais
baixas e largas. Num plano horizontal, o ponto de contacto está mais centrado no dente,
então as ameias palatinas/linguais são ligeiramente maiores.

7. Espaço interproximal

É constituído pela crista marginal (1, onde termina o

prato oclusal), pela zona/superfície de contacto (2), pela
face interproximal (3) e pela papila gengival (4).

Uma reprodução incorreta desta estrutura pode levar ao

aparecimento de cáries secundárias, lesões
periodontais, perda de dentes.

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 Boa reconstituição. Perda óssea
devido à lesão de cárie (já
restaurada).
8. Estrutura dos tecidos dentários
Provável existência de bolsa Por causa da ausência do dente
periodontal. Grande cárie. inferior, o antagonista egrediu.
Mudança das condições
interproximais. Cárie interproximal
extensa.

Esmalte

É um tecido altamente mineralizado (o tecido mais mineralizado do corpo humano), muito

rígido que reveste a coroa dentária, da junção amelo-cementária até à superfície,
condicionando a forma do dente e que funciona como camada protetora da dentina, impedindo
a chegada de estímulos à mesma.

A sua baixa permeabilidade permite a passagem de fluidos (água), substâncias de baixo peso
molecular e a difusão de iões, por exemplo, no branqueamento dentário (conexão dinâmica
entre a cavidade oral e o fluido tubular).

Está organizado em prismas, é produzido pelos ameloblastos que, após a sua produção
desaparecem, assim, este é um tecido sem capacidade regenerativa.

O esmalte de uma criança é diferente do esmalte de um adulto, por exemplo nos dentes
decíduos a adesão dos materiais restauradores é pior que nos definitivos (mesmo numa
dentição permanente mais jovem o esmalte tem características diferentes, por exemplo uma
pior adesão, em relação a uma dentição permanente com mais idade).

O esmalte está sempre a sofrer alterações:

◦ Fraturas
◦ Desgaste (que resulta do contacto entre dentes antagonistas)
◦ Abrasão (escovagem agressiva)
◦ Erosão (refluxo gástrico)
◦ Desmineralização

Com a perda da dentina, que funciona com amortecedor, o esmalte (não suportado) torna-se
mais friável, tem tendência a fraturar.

Peso Volume
Componente mineral 95% 86%
Água 5% 12%
Matriz orgânica 3%
A maior parte da sua constituição é mineral (hidroxiapatite), tem pouca água e pouca matéria
orgânica.

Hidroxiapatite – Ca10(PO4)6(OH)2 – organização molecular (cristalizado). Sofre alterações.

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 O esmalte está sempre a interagir com o meio oral, por exemplo com a saliva. É solúvel em meio
ácido.

Solução: Flúor – une-se à molécula de hidroxiapatite e forma fluorapatite Ca10(PO4)6(F)2 que é

mais resistente e menos solúvel, sendo que diminui a taxa de desmineralização e diminui a
solubilidade do esmalte (menos lesões de cárie).

Esmalte aprismático: é a camada mais superficial (20 a 100 μm mais superficial) e mais
mineralizada do esmalte. Não tem matéria orgânica (ausência de bainha interprismática) e
apresenta cristais muito alinhados e paralelos entre si, sendo assim muito resistente (proteção
para o esmalte). Como é uma camada tão fina rapidamente se desaparece.

União amelo-dentinária

É das primeiras estruturas a ser formada no processo de desenvolvimento embrionário do

dente. É uma interface muito fina (30μm de espessura) que permite união das duas estruturas
(esmalte e dentina). É hipermineralizada. Funciona como proteção (um estímulo no dente que
passa pelo esmalte dissipa-se nesta união, o que causa linhas de fratura que só chegam ao
esmalte OU quando entram na dentina são desviadas, zona que quebra o impacto). Existe
interdigitação entre as duas camadas (fibras do manto da dentina que entram no esmalte).

Órgão pulpo-dentinário = polpa + dentina (origem comum, tecido conjuntivo especializado de

origem mesodermal)

Polpa – tecido conjuntivo, rodeada por odontoblastos (com prolongamentos que entram a
dentina), localiza-se na câmara pulpar. Dá sensibilidade à dentina.

Dentina

É um dos maiores desafios na área da dentisteria restauradora/medicina dentária no geral. A

adesão é difícil na dentina.

Forma a maior parte do dente/constitui a maioria do volume e é responsável pela sua cor.
Funciona como barreira protetora do tecido pulpar (envolve a polpa).

É um tecido menos mineralizado que o esmalte/tecido calcificado, constituído por: 45 a 50% de

componente mineral, cerca de 25% de água e cerca de 30% de matriz orgânica – adesão é mais
difícil do que no esmalte.

É produzida pelos prolongamentos dos odontoblastos da camada mais externa da polpa

(responsáveis pela sensibilidade da dentina) que se deslocam centripetamente. Está sempre a
ser produzida, sendo um tecido vivo (com capacidade de reagir a estímulos).

A dentina pode ser classificada de acordo com a morfologia, a histologia e cronologia.

Classificação Morfológica

Dentina Peritubular Dentina Intertubular

(limita as paredes dos túbulos dentinários)
Hipermineralizada: é nesta dentina que se encontra
a maior parte dos cristais de hidroxiapatite de toda
a dentina. Como está em contacto com os
prolongamentos odontoblasticos, continua a ser
formada ao longo do tempo.
(une túbulos dentinários/diversas mangas de dentina peritubular)
Menos mineralizada (+ fibras colagénio). Forma-se durante o início da
formação do dente e estabiliza dimensionalmente durante o resto da
vida. Os túbulos dentinários são maiores/mais largos e mais junto à
polpa em comparação com a zona próxima da junção
amelodentinária, então há menos dentina intertubular junto à polpa.

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 Classificação Cronológica

Primária Secundária Terciária

Produzida desde É produzida ao longo de Produzida em resposta a uma agressão*
o início da toda a vida sem ação de Diferente padrão histológico
formação do estímulos (a câmara Reacional: agressão lenta (atrição, etc) ou fraca: perda de alguns
dente até ao pulpar e os canais odontoblastos, os sobreviventes vão formando uma dentina mais ou menos
encerramento radiculares diminuem regular e que mantem mais ou menos a forma
do ápex. ao longo do tempo) Reparadora: estímulo muito agressivo; os odontoblastos não sobrevivem;
células mesenquimatosas da polpa diferenciam-se em odontoblast-like-cells
que formam uma dentina muito mais desorganizada, completamente fora
do padrão dos outros tipos de dentina
*exemplos de agressões: cárie, atrição, abrasão, erosão, durante a preparação cavitária pelo
calor e vibração, microinfiltração de restaurações antigas não perfeitamente seladas, traumas.

Classificação Histológica

Ortodentina Dentina Atubular

Dentina tubular típica Vários padrões histológicos (sem estrutura tubular típica)
Forma-se ao longo da vida Túbulos não retilíneos, mudam direção e inclinação
Túbulos mais ou menos retilíneos Dentina reparadora + esclerótica*
Dentina primária + secundária + reacional

*Dentina esclerótica: forma-se em resposta a agressões/estímulo interno (ex.: cárie de

progressão lenta; atrição severa) no interior dos túbulos dentinários (preenche os túbulos,
impede a progressão do estimulo através do túbulo); proteção para a polpa; diferente da
dentina que se forma em resposta fisiológica ao envelhecimento (dentina peritubular); em 95%
das lesões de cárie encontramos este tipo de dentina.

Implicações clínicas da dentina:

A dentina é um tecido complicado. Temos vários tipos de dentina, estruturas diferentes, água e
matéria orgânica conforme a zona do dente, condicionam o nosso trabalho – como restaurar
dentina em condições?

- Substrato variável de acordo com a localização na dentina

- Teor de água e matéria orgânica mais elevado na profundidade

- Interferência com os mecanismos de adesão

- Possibilidade aumentada de difusão de produtos para a câmara pulpar na profundidade

A composição em água e matéria orgânica dificulta a adesão a materiais restauradores.

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Aula 2 – 25/9 – Estudo da Cárie Dentária

I. A Doença – definição e contexto, deteção vs diagnóstico, funções salivares e pH, microbiologia,

lesões de esmalte e dentina, classificações.

Contexto profissional: “Define-se por medicina dentária o estudo, a prevenção, o diagnóstico e

o tratamento de anomalias e doenças dos dentes, boca, maxilares e estruturas anexas.”

Em termos de quantidade há duas doenças orais que estão largamente à frente de tudo o resto,
a cárie e a doença periodontal, que vão ocupar numa grande % de clínicos e do seu tempo.
Grande parte da atividade clínica que temos, atualmente, é passada a lidar com a cárie e com as
suas consequências sejam elas quais forem, sendo em última análise, a perda total de dentes
(edentulismo).

Factos:

◦ As doenças orais afetam cerca de 3,5 biliões de pessoas (perto de ½ da população

mundial)
◦ Cárie nos dentes permanentes é a condição oral mais prevalente no mundo inteiro
◦ A cárie é uma doença cara de tratar, requer muitas horas e muita intervenção
◦ “A cárie dentária é ainda um grave problema de saúde oral na maioria dos países
industrializados, afetando 60-90% de crianças em idade escolar e a maioria dos adultos”
◦ É a doença oral mais prevalente em vários países asiáticos e na América Latina. (…) É
expectável que a incidência de cárie dentaria aumente em muitos países (…) de África
devido ao aumento de consumo de açucares e exposição inadequada a flúor.” – estas
populações não tinham tanto acesso aos açucares, mas ao mesmo tempo não têm
cuidados de higiene preventivos.
É uma doença cara de tratar, requer muitas horas e intervenção para lidar com ela e aliviar os pacientes.

Diferença entre a Doença Cárie e os Sinais da doença:

- Doença infeciosa bacteriana – cárie.

- Sinal da doença é a destruição progressiva de tecido dentário – lesão de cárie.

Interação entre os produtos metabólicos dos microrganismos aderidos às superfícies

dentárias (a sua presença é necessária, sem eles não existe cárie dentária, utilizam os HC que
fornecemos na dieta) e os componentes orgânicos e inorgânicos dos tecidos dentários.

Doença crónica, multifatorial, prevenível. Mediada pelo biofilme e modelada pela dieta.

Esquema do Diagrama de Keys:

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Hospedeiro com dentes (só o paciente com dentes sofre cárie dentária), biofilme bacteriano
sempre presente e cariogénico que solidifica com o tempo e ganha determinadas características,
hidratos de carbono fermentáveis fornecidos com uma determinada frequência e tempo – o
resultado destes fatores principais é a cárie.

Existem ainda fatores modificantes, primários (mais evidentes, anatomia dentária - anatomia
oclusal do sistema fissurário mais marcada têm maior risco de cárie, saliva, composição e
características do biofilme, acesso ao fluor, especificidades da dieta, higiene oral, alguns fatores
imunitários e genéticos) e secundários (estatuto socioeconómico, educação, estilo de vida,
ambiente, idade, grupo étnico e ocupação - alteração do estilo de vida, que levam a alteração
dos hábitos alimentares que leva a um estilo de vida de risco de cárie; exemplo do informático
que faz noitadas e come bolachas e bebe redbull).

Classificação das lesões de cárie segundo a LOCALIZAÇÃO:

CLASSIFICAÇÃO DE BLACK (classe I – VI)

Finalidade principal: indicar qual a terapêutica para cada uma das situações.

Muito útil na sua época (final do séc. XIX):

- Retenção apenas macromecânica (não havia adesivos, portanto a retenção aos dentes era
meramente mecânica, era necessário preparações cavitárias muito bem definidas).

- Propriedades dos produtos de restauração impunham dimensões cavitárias.

- Pouco conhecimento dos meios de prevenção da cárie dentária.

Greene Verdiman Black (1836-1915, Chicago, linois)- “The Grand Old Man of Dentistry”

A classificação de Black segue as localizações das lesões.

− Fossas e Fissuras oclusais posteriores (Classe I)

− Interproximais posteriores (Classe II)
− Interproximais anteriores (Classe III, IV)
− Cervical – Vestibular ou lingual (Classe V)
− Cúspides (Classe VI) (ausente na classificação original)

Classe I: é a cavidade mais fácil, é a cavidade que envolve o sistema fissurário da face oclusal
dos dentes posteriores, portanto não envolve nenhuma parede nem mesial nem distal. O
procedimento é mais fácil não é preciso usar matrizes, nem nenhum procedimento adicional.

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Classe II: ainda em dentes posteriores, mas já envolve uma das paredes interproximais. Na
imagem observa-se uma cárie interproximal, em que já se perdeu a crista marginal e isso vai
implicar procedimentos e requisitos diferentes.

Classe III: lesões ou cavidades interproximais, mas em dentes anteriores de canino a canino.

Lesão interproximal
distal de um canino
inferior.

Classe IV: O que distingue a classe 3 da classe 4 é o envolvimento ou não do bordo. A classe 3
não envolve o bordo, enquanto que a classe 4 envolve o bordo incisal.

Pode acontecer começarmos numa lesão que é classe 3 e depois a preparação cavitária torna-
se demasiado extensa que acabamos por fraturar o bordo ou a parede fica tão fina que temos
que eliminar, ou seja, podemos preparar uma cavidade na expetativa que seja só uma classe 3
e acabamos numa classe 4.

O que causa uma classe 4? Geralmente uma fratura, mas também pode ser o resultado de uma
cárie

Nota: Uma classe 4 é mais difícil de restaurar que uma classe 3.

Cárie causada pela sobreposição dos

dentes. Começou como interproximal e
estendeu-se até ao bordo.

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Classe V: lesões cervicais junto à junção amelo-cementária (transição entre coroa e raiz).
Atenção, não é coroa clínica, um doente com doença periodontal pode ter uma coroa clínica
muito maior. A classe 5 pode ocorrer tanto em vestibular como em lingual, sendo mais
frequente em vestibular (em lingual temos um mecanismo de limpeza permanente - a língua).

Devido à sua localização e às particularidades anatómicas destas cavidades, têm alguns

requisitos que as tornam especiais. Por exemplo, se tiver uma classe 3 essa cavidade vai afetar
o esmalte e a dentina, mas se tiver uma classe 5 vai afetar o esmalte, a dentina (provavelmente)
e o cemento, portanto deve pensar-se na restauração e na cavidade de uma forma diferente.
Em termos de sensibilidade pós-operatória também podem existir características próprias e
pode requer cuidados especiais, porque nesta zona os túbulos dentinários têm menor diâmetro,
mas estão presentes em grande quantidade e muitas vezes estão expostos (não estão cobertos
nem por cemento nem por esmalte) e a distância destes túbulos dentinários até à polpa em
geral é muito menor aqui que na coroa, portanto a probabilidade de sensibilidade dentária é
muito maior.

Normalmente um adulto com múltiplas classe 5 é sinal de elevado risco de cárie.

Classe VI: não fazia parte da classificação original de Black, foi adicionado posteriormente.
Corresponde às cavidades na ponta das cúspides dos dentes e que resultam muitas vezes de
mal posições dentárias e de abrasão resultante da oclusão.

Se as cúspides estiverem a ocluir diretamente em outras cúspides rapidamente vai promover o

desgaste mais rápido e acentuado.

Por exemplo, se o desgastar o esmalte todo e atingir a dentina o paciente pode queixar-se de
sensibilidade dentária. Um paciente com má higiene oral e se isto se tornar uma cavidade
retentiva pode originar cárie. Além disso, a progressão é relativamente rápida e muitas vezes
sem que o paciente se aperceba.

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Classificação das Lesões de Cárie segundo a CONDIÇÃO PRÉVIA do dente:

- Lesões primárias

Se o dente está intacto, mas tem uma lesão primária distal. A lesão (mancha cinzenta) é
primária porque o dente nunca foi restaurando.

Molar superior com lesões de cárie oclusais e provavelmente interproximal e que nunca foi
restaurado.

- Lesões secundárias

Nesta imagem, observa-se uma cárie secundária porque aparece secundariamente a alguma
restauração ou terapêutica dentária.

Neste caso, não é uma restauração de Restaurações muito

dentisteria operatória, mas é uma antigas (cimentos de
restauração indireta porque é uma coroa. silicatos), claramente
está tudo contaminado.

Classificação segundo a ATIVIDADE de Cárie:

Este parâmetro é muito importante para as decisões que vamos tomar/atitude terapêutico
perante o paciente. Não é facilmente identificável.

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→ Lesões inativas:

Criança com os incisivos centrais superiores a erupcionar. A

dada altura houve o aumento natividade de cárie, observam-
se duas linhas brancas marcadas no esmalte, e a dada a altura
provavelmente por alteração dos hábitos de higiene, alterou,
portanto o dente continuou a erupcionar e a lesão parou. A
zona mais problemática em termos de retenção de placa é a
margem gengival, onde é mais provável ter placa, pois é um
sitio muito mais retentivo.

Nota: o lugar favorável para acumulação de placa é do ponto de vista do microrganismo e não
do ponto de visto do hospedeiro, as bactérias preferem sítios onde a limpeza natural vai ser mais
difícil.

Pré-molar superior que apresenta uma lesão de esmalte a

iniciar, entre o pré-molar e o molar contíguo. A dada altura
perde o dente que estava aqui encostado, portanto há uma
mudança nesta atividade desta lesão porque se tinha lá o
outro dente antes e não era acessível à higiene, mas quando
perde o dente o beneficio é que passa a ser acessível. A lesão
evoluiu até um certo ponto e quando se muda aquele
contexto, a lesão para, ficando com aspeto acastanhado,
sendo um sinal de inatividade.

Lesão abaixo do ponto de contacto, é abaixo do ponto de contacto que é mais provável haver
acumulação de placa.

→ Lesões ativas: em que está a ocorrer progressão da lesão e destruição do tecido dentário.

Perante uma lesão com esta cavitação e com este aspeto mole não
restam duvidas que é uma lesão ativa.

Lesão secundária, mas com elevado grau de atividade. Claramente

precisa de tratamento invasivo.

Classificação segundo a GRAVIDADE:

Esta classificação é simplista.

1. Esmalte - inicial/incipiente ou cavitada

2. Dentina - não cavitada/cavitada (D1-D2-D3)
3. Cárie ramapante

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Considerando uma lesão só de Esmalte:

Lesão Inicial/ Incipiente: só na superfície do esmalte, em que não há cavitação, a ultraestrutura

cristalina do esmalte está porosa e já perdeu conteúdo mineral, mas a ultraestrutura de esmalte
(ou dentina?) ainda se mantém igual - é passível de remineralização.

É como o osso com osteoporose, mas ainda não fraturou, ou seja, perdeu conteúdo mineral tem
muito mais poros e muito menos trabéculas, mas ainda não perdeu a sua estrutura.

A partir de dada altura a lesão inicial poderá cavitar, o esmalte colapsa, perde a sua
ultraestrturua.

Cavitada.

Lesão de Dentina:

Não cavitada.

Cavitada: D1-D2-D3 (classificação de acordo com a produnfidade).

D1 - Dentina externa

D2 - Dentina média

D3 - Dentina profunda

Regra geral (pode não ser sempre aplicável desta maneira): uma lesão de esmalte externa
superficial não cavitada, regra geral o tratamento é não invasivo. Quando se passa para a
camada externa da dentina (dentina que está imediatamente abaixo do esmalte), depende, há
autores da literatura que defendem que ainda é perfeitamente plausível não tratar
agressivamente, há outros autores que defendem que assim que chega à dentina já é necessário
um tratamento invasivo. Segundo o professor, tem muito a ver com o risco de cárie do paciente,
tem que se olhar não só para aquele dente, mas sim para o contexto todo (para toda a arcada
do paciente, para o seu contexto e para aqueles fatores todos do diagrama).

D2 e D3, quase 100% das vezes o tratamento recomendado é tratamento invasivo.

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Cárie rampante

Num intervalo de tempo curto surgem imensas lesões de cárie altamente agressivas e ativas
e em locais normalmente desfavoráveis (onde habitualmente em condições normais não há
aparecimento de lesões de cárie). Pode acontecer tanto num adulto como numa criança, tanto
na dentição definitiva como na decídua.

Isto implica uma alteração do risco de cárie brutal num intervalo de tempo curto. Isto pode
acontecer, por exemplo, em pacientes que fazem radioterapia cabeça pescoço, o paciente deixa
de ter saliva ou reduz muito a sua produção.

Quando olhamos para este tipo de paciente não chega apenas tratar, mudar o contexto do
paciente é muito importante e envolver o paciente nesse tratamento.

As cáries rampantes também acontecer na dentição de leite. Aí são frequentemente chamadas

cáries do biberão - crianças pequenas vão para a cama e adormecem com o biberão, têm os
dentes permanentemente banhados num meio rico em nutrientes para as bactérias durante
muitas horas, cria um número enorme de lesões de cárie, com imensa atividade e que em pouco
tempo provoca destruições dentárias enormes.

Microbiologia

Na cavidade oral temos muitas bactérias espalhadas por muitos locais diferentes e em diferentes
ecossistemas. Cada tipo de bactéria tem o seu tipo de população, hábitos e fatores promotores
de crescimento.

- Microbiologia e “habitat” oral

Na cavidade oral temos diferentes tipos de espécies bacterianas conforme as lesões de cárie
surgem em diferentes sítios. Na prática, isto não afeta muito a nossa abordagem clínica, pelo menos
não atualmente. No futuro pode condicionar a nossa capacidade de diagnóstico.

Fossas Superfícies Lisas Raiz Dentina Profunda

Streptococus mutans ++ ++ + +/-
Streptococus sanguis ++ +
Streptococus salivaris +/- +/- ++
Lactobacillus ++ ++
Actinomices viscosus +/- ++ ++
Actinomices aeslundi ++ ++

Não há cárie sem microrganismos.

Basta um único microrganismo para causar cárie.

A maior parte dos microrganismos não causa cárie.

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- Streptococcus mutans

Microrganismos mais cariogénicos do biofilme. Principal microrganismo.

Associados ao início do desenvolvimento da lesão.

- Lactobacilus

Numa progressão mais tardia do biofilme, aparecem outros tipos microbianos, associados à
progressão da lesão.

Favorecidos pela frequência de ingestão de açúcares.

Afinidade para criar determinadas lesões em determinados sítios específicos: cáries avançadas
de esmalte, radiculares e locais retentivos.

Nas porções mais profundas das lesões.

Permite avaliar risco de cárie e mudanças na dieta.

- Quantificação de microrganismos em laboratório

Há “Kits” de pesquisa salivar para contagem de Streptococcus mutans que estão disponíveis
comercialmente mas que na prática não é frequentemente utilizado e tem pouca transposição
como consequência para aquilo que faremos.

Número elevado de microrganismos é (provavelmente) o resultado de consumo frequente e

elevado de açúcares (hidratos de carbono que são fermentescíveis e baixam sistematicamente
pH do biofilme) e pH baixo mantido na placa bacteriana.

- Biofilme

Componentes do biofilme:

- Bactérias (+ de 700 espécies);

- Produtos do metabolismo celular;

- Matriz extracelular;

- Água.

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A escovagem + dentrífico não mata as bactérias, destrói a organização
estrutural/microestrutural do biofilme. Põe as bactérias outra vez livres no meio da cavidade
oral e da saliva. Como é que as matamos? Sempre que deglutimos saliva, as bactérias vão parar
ao interior do estômago e acabam por morrer devido ao pH baixo do estômago. A pasta de
dentes serve para disponibilizar fluor. É um meio fácil, barato, simples, que só depende do
paciente, de disponibilizar de maneira repetitiva e recorrente pequenas doses de flúor.

Porquê da recomendação de escovagem 2x ao dia?

Disponibilizar flúor na cavidade/meio oral e na superfície do esmalte é preferível numa dose

pequena de flúor disponibilizado 2x ao dia para que haja flúor recorrentemente disponível na
saliva e na cavidade oral.

Recomendamos que os pacientes lavem os dentes 2x ao dia por causa da organização

ultraestrutural do biofilme.

Componentes do biofilme: bactérias (+ de 700 espécies), produtos de metabolismo células,

matriz extra-celular e água. Com o tempo vão crescendo, não só em dimensão mas também em
organização ultra-estrutural. Vai ficando progressivamente mais complexo e mais agressivo.

Quando escovamos os dentes, a superfície do esmalte fica imediatamente recoberta por uma
película (água, proteoglicanos, oligossacáridos e oligoproteínas que ficam logo aderidas à
superfície do esmalte). Isso até é bom porque serve de veículo para a remineralização do
esmalte, reduz a fricção entre 2 peças/engrenagens que são rígidas. Mas também serve de
matriz para as bactérias se fixarem imediatamente e recomeçarem o processo de colonização.
No entanto, se ao fim de 12h formos escovar, destruímos o processo de colonização.

Se deixarmos passar 12h (ou 24h), a organização estrutural já é completamente diferente.

Primeiro só havia Streptococcus aderidos numa camada bastante simples e (não é
desorganizada) sem nenhuma organização complicada em especial na película dentária. Ao fim
de um dia, aumenta de espessura, o que permite a fixação de bactérias filamentosas, que se
organizam numa espécie de estrias, através do qual temos mais proliferação e mais sítios para
mais/outras bactérias, nomeadamente os streptococcus, aderirem. Portanto, além da
profundidade e da extensão do biofilme ficar muito maior, a complexidade também. Olhando
para a placa bacteriana que recobre os dentes, é possível ter noção da última vez que o paciente
escovou os dentes.

▪ Biofilme em saúde oral

Biofilme em equilíbrio, que não permite uma proliferação rápida e desorganizada.

Simbiose da flora oral - não há predominância de um determinado tipo de microrganismos.

Proliferação em ambiente de pH neutro. O pH dentro daquele biofilme não tem capacidade para
variar muito.

17
 ▪ Biofilme em desequilíbrio

Uma situação de desequilíbrio está normalmente associada a 2 variáveis:

- Presença de hidratos de carbono fermentescíveis – alimentar o biofilme com hidratos de

carbono.

- Tempo – dar tempo ao biofilme para se organizar cada ver mais.

Metabolismo dos hidratos de carbono e diminuição do pH.

1) Efeito no biofilme

Primeiro temos o estádio de estabilidade do biofilme que, à medida que vai piorando, passa
para um estado acidogénico e depois para um estado acidúrico.

No início, na situação de equilíbrio, existe apenas uma acidificação daquele biofilme

rara/ocasional. À medida que aumenta a acidificação do biofilme, ou seja, à medida que são
disponibilizados mais hidratos de carbono para as bactérias, é promovida uma alteração no
biofilme. Ou seja, não é só uma alteração de tamanho/dimensão e de profundidade, é uma
alteração na própria composição do biofilme onde ocorre a promoção do crescimento de
determinadas bactérias mais amigas de pH ácido. Criam-se condições para que elas se tornem
mais acidófilas e as acidófilas vão baixar ainda mais o pH do biofilme. É um ciclo que se começa
a auto-perpetuar.

Além do pH, vai variando o tipo de bactérias que lá estão, vai mudando a composição do bofilme
para espécies mais patogénicas/destrutivas.

2) Efeito na superfície dentária

No estado de equilíbrio é possível repor o mineral na superfície dentária, há mineral que estou
a remover da superfície dentária permanentemente, mas consigo repor mineral na superfície
dentária permanentemente. Mantem o nível.

Se é removido mais do que é possível repor, o nível de mineral na superfície vai diminuir – início
de uma lesão de cárie.

18
Desmineralização

Quando o pH baixa abaixo do limiar de 5,5/5,4, em que o biofilme deixa de estar saturado com
estes iões fosfato e cálcio e passam a ter que ser retirados da superfície dentária. Lá está a perda
de mineral da superfície do esmalte que começa a desmineralizar o esmalte.

Quando consigo subir o pH acima de 5,5, a saliva e o biofilme ficam outra vez saturados destes
iões. Estes iões passam a estar disponíveis em grande quantidade para serem fixados outra vez
na superfície dentária.

A diferença do A para o B é que deixa de ter sacarose, que se converte em ácido, disponível.
Portanto eliminei a sacarose da equação. Como já não temos esta pressão ácida, passamos a ter
estes iões que têm efeito tampão e podem remineralizar a superfície.

Desmineralização ao longo do tempo

Se for uma situação de tendência progressiva e que nós não invertemos.

Na 1ª linha (menor declive) temos uma lesão branca de esmalte, já é uma lesão de cárie, mas
ainda não está cavitada. Segundo a parte vertical do gráfico, vai perdendo conteúdo mineral do
esmalte. Essa linha é a média, mas isto vai variando ao longo do tempo (zoom na linha). Às vezes
temos o pH acima do limiar, mas depois baixo, volto a subir e baixo… o resultado é uma linha
descendente, vou sempre perdendo conteúdo mineral. Até um determinado ponto em que
passa a haver cavitação.

19
Este é o ponto de não retorno. Até aqui, conseguia remineralizar o esmalte num contexto
correto e modificando as condições a meu favor, consigo inverter a tendência desta curva e
metê-la a subir. A partir deste ponto já não consigo, tenho uma cavitação. Se a tendência se
mantiver ou progredir, a perda de mineral é muito mais rápida e muito maior porque o próprio
ecossistema a partir daquele ponto se altera imensamente.

Interação dente/fluidos orais com flúor

Se adicionarmos flúor contribuímos para disponibilizar mais rapidamente estes iões cálcio e
fosfato. O flúor disponível cria fluoropatite, que é mais resistente ao pH e ao desafio ácido da
superfície dentária.

Saliva

A saliva tem efeito protetor.

Funções:

◦ Lubrificação
◦ Lavagem
◦ Digestiva
◦ Defesa

Parâmetros quantificados úteis para o diagnóstico e terapêutica. Em condições normais:

◦ 1-1,5 L/dia no adulto

◦ Fluxo estimulado: 1,5-2 ml/min.

Alguns dos processos defensivos da saliva: efeito tampão e efeito antibacteriano.

- Efeito tampão

◦ Bicarbonato/ácido carbónico.
◦ Fosfato/ácido fosfórico.

Disponibilização (ou não) destes iões para a remineralização. Quando o pH baixa bastante
recrutamos estes iões para combater a baixa de pH, deixam de estar disponíveis e há
desmineralização. Se tivermos sempre estes minerais disponíveis seria de esperar que se fosse
acumulando o conteúdo mineral sobre os dentes, provocando uma espécie de calcário. Ao fim de vários
anos teríamos grumos de minerais acrescidos em cima dos dentes. Mas também há uma enzima/proteína
na saliva que estabiliza estes iões e impede que precipitem na superfície dentária, permite que estejam
disponíveis para serem captados quando é necessário.

- Antibacteriana

Processos não imunológicos

◦ Lisozima – lise das paredes celulares

◦ Lactoperoxidase – oxidação de moléculas das paredes celulares
◦ Lactoferrina – captação de ferro disponível que é necessário para a proliferação de
algumas bactérias

Processos imunológicos A flora bacteriana em geral, não é muito afetada por estes
processos imunológicos. O efeito destes processos imunológicos
◦ Sérica – IgA nota-se mais na proteção da mucosa oral e quando há uma
◦ Secretória – sIgA descontinuidade da flora oral – ferida.

20
- Fluxo salivar

Normal: > 1 mL/min.

Hipossialia

Em algumas circunstâncias, vemos doentes com hipossialia, mais moderada ou mais severa.
Hipossialia é uma a diminuição da quantidade de saliva produzida. Há uma série de
efeitos/sinais que resultam daqui, muitos deles com grande impacto na gravidade e na evolução
das doenças orais/queixas dos pacientes.

◦ Composição do biofilme – do ponto de vista cariogénico, o biofilme muda. Deixamos de

ter a capacidade tampão a contrariar o pH do biofilme e, por isso, a própria composição
do biofilme muda.
◦ Ausência do efeito de limpeza mecânica – não temos o efeito da limpeza mecânica
(arrasto das bactérias que estão livres através da deglutição para o estômago.
◦ Diminuição do “efeito tampão” – menos iões disponíveis para o efeito tampão.
◦ Aumento da incidência de cárie – maiores em número, gravidade, velocidade de
progressão e em locais frequentemente invulgares, onde, em condições normais, não
haveria lesões de cárie ou lesões de cárie tão graves.

Hipossialia é diferente de xerostomia. Hipossialia é a diminuição factual da produção de saliva e

xerostomia é o sintoma que o paciente refere, a sensação de boca seca. Pode referir com
hipossialia, ou não.

Sinais

◦ Gengivite e mucosite; queilite (inflamação crónica nos cantos do lábio, na mucosa labial
das comissuras labiais);
◦ Saliva espessa, espumosa e pouco abundante;
◦ Lesões de cárie incomuns;
◦ Infeções fúngicas orais, nomeadamente candida. Frequentemente também em
pacientes que usam próteses removíveis.

Sintomas

◦ Halitose (mau hálito);

◦ Disgeusia (alterações do paladar);
◦ Dificuldade na fonética, mastigação e deglutição.

Curva de Stefan

21
Há uma zona de pH segura, há um intervalo eventualmente mais duvidoso que depende do
contexto do paciente e há um intervalo abaixo do qual existe desmineralização do esmalte - há
autores que dizem 5,5 e outros que dizem 5,6.

Noção de pH crítico: 5,4 – valor abaixo do qual a saliva deixa de estar saturada com iões Ca2+ e
(PO4)2- possibilitando a dissolução da estrutura inorgânica do esmalte. A partir deste valor os
iões começam a ser recrutados da superfície do esmalte e começa a haver desmineralização.

Progressão da lesão de cárie

Esmalte – pH 5,4

Dentina – pH 6,2

O pH de desmineralização na dentina é superior, mais perto do pH neutro. O que significa que

é mais fácil ocorrer desmineralização da dentina. Na dentina basta baixar um bocadinho abaixo
do pH neutro e começa a haver desmineralização. No esmalte, é preciso baixar ainda mais. Isto
tem influência na progressão da cárie. Isto tem influência na progressão da lesão de cárie.

Comparando as 3 linhas:

O paciente “caries free”, sem doença

cárie;

O paciente risco moderado, de

atividade moderada, até pode não ter
lesões mas tem atividade moderada de
cárie;

Um paciente de risco extremo de cárie.

O conceito de risco de cárie é uma coisa que depois clinicamente avaliamos e quantificamos de
acordo com determinados padrões.

Os 3 pacientes representados no gráfico partem em situações/contextos diferentes. Em

contextos de saliva (possivelmente), biofilme (seguramente), características acidogénicas do
biofilme e capacidade para ir logo desmineralizar o dente.

Então, se fizermos o mesmo tipo de disponibilização de hidratos de carbono para estes 3

pacientes, enquanto o paciente sem risco de cárie baixa bastante o pH a seguir à ingestão de
hidratos de carbono mas toca só no limiar de risco e rapidamente recupera e sobe para um
limiar de risco normal, portanto, não sofre desmineralização ou se sofre é praticamente nada,
durante muito pouco tempo; o paciente de risco moderado vai estar exposto durante mais
tempo (durante 20min) a um período de desmineralização; e o paciente de extremo risco já está
a partir no ponto de risco, portanto durante mais tempo vai baixar o pH bastante inferior, ele já
parte de um ponto mau e o seu trajeto é sempre pior.

22
Consequência prática:

As 3 refeições por dia em que a seguir se lavam os dentes e se recupera o pH ok. Só toco no
limite de risco durante pouco tempo e em poucas ocasiões. Se ingerir açúcar durante todo o dia,
entre as refeições há permanentemente uma diminuição do pH.

Genética
Ouve-se muito dos pacientes dizer que os dentes são maus porque vem na família. Dizer que a genética
não tem nenhuma influência nisto é, provavelmente/seguramente, errado. Mas, a genética tem pouca
influência na equação cárie/risco cariogénico. Isso é uma ideia que deveríamos fazer um esforço para
desmontar do paciente. Quando nos diz isso, o paciente está a desresponsabilizar-se, como se fosse uma
questão de sorte ou azar e ele não pudesse fazer nada em relação a isso, o que não é verdade. A genética
pode ter influência, em 2/3 pontos, mas a maior parte da equação é modificável, está ao nosso alcance e
ao alcance do paciente fazer algo.

Fenótipo complexo, com “loci” variáveis:

Há uma grande interação que é difícil de explicar e reduzir de uma maneira simples para quantificar.

◦ Formação do esmalte – a formação do esmalte pode ser influenciada geneticamente e

ter uma componente familiar.
◦ Saliva (algumas características);
◦ Imunidade;
◦ Paladar - há pacientes em que a variação do paladar torna as pessoas mais suscetíveis
e com maior apetência para o consumo de hidratos de carbono (gostam mais de doces).

Mas há fatores de risco relevantes e modificáveis: a dieta e a higiene.

Um artigo diz que fatores ambientais, em vez de fatores genéticos, é que condicionam o risco
de cárie e o surgimento e evolução da doença. Este artigo refere a fluoretação da água e a
disponibilidade de flúor, normalmente em early life (crianças) mas que tem impacto para a vida
toda; e a obesidade materna.

Quando o paciente menciona a componente familiar – as famílias partilham um background

genético semelhante, mas partilham também hábitos/estilos de vida, hábitos alimentares e
hábitos de higiene. Portanto, se os pais têm determinados hábitos alimentares e hábitos (ou
falta deles) de higiene, é normal que os filhos repliquem isso. É natural que aquilo que os pais
sofrem seja replicado/reproduzido nos filhos numa idade mais precoce.

23
Constituição dos tecidos dentários

Esmalte Dentina

Cristais de esmalte – Hidroxiapatite:

◦ Carbonato 4%;
◦ Sódio 0,6%;
◦ Magnésio 0,2%;
◦ Cloro 0,2%;
◦ Flúor 0,01%.

Disposição em prismas verticais que vão até à

superfície do dente, na bainha interprismática, que
é só a matriz orgânica que existe à volta.

Alterações histológicas no esmalte e progressão no esmalte

Esmalte intacto Esmalte desmineralizado

Há 2 padrões de desmineralização do esmalte: esmalte intacto que tem um padrão que vai do
exterior para o interior ou um padrão que vai no sentido oposto. Assim a lesão progride. (?)

1-2 semanas 3-4 semanas

Cavitação
Ultraestrutural Lesão branca

Evoluindo a lesão nas primeiras semanas (1-2 semanas), ainda não há alteração ultraestrutural,
perdemos mineral, mas o esmalte ainda está intacto, ainda consegue ser remineralizado.

Progredindo a lesão, ao fim destas semanas, já conseguimos ver uma lesão branca. A lesão fica
branca porque, perdendo mineral, a refração do esmalte/daquele tecido depois de seco, sem
água, é diferente do esmalte saudável. Como o esmalte que já está desmineralizado vai absorver
um conteúdo diferente de água, quando secamos, a refração desse conteúdo de água e desse
esmalte vai ser diferente. Por isso é que tem aspeto de giz, branca opaca e leitosa.

Se progredir, a dada altura (3-4 semanas), perde a sua estrutura e cavita, passa a ter um buraco,
colapsa.

24
- Caracterização da lesão no esmalte

Microfotografia do contorno externo do dente. A zona branca é o esmalte e a

azul a dentina. A lesão progride do exterior para o interior e tem tipicamente
forma de cunha (V), em que o vértice está no interior e a base está no exterior.

4 zonas da lesão:

Zona de superfície;

Corpo da lesão;

Zona escura;

Zona translúcida.

Quando a lesão ainda não está cavitada, a zona da superfície da lesão ainda está
ultraestruturalmente intacta.

A maior parte da perda material ocorre no corpo da lesão. Esta não está intacta, já perdeu
mineral. Este esmalte não está saudável/impecável, mas ainda não colapsou, ainda mantém a
sua ultraestutura.

A 2 zonas mais abaixo, a zona escura, que rodeia toda a zona núcleo da lesão, e a translúcida,
que vem logo mais abaixo, onde já há mais remineralização.

Pré-molar com lesão em V em distal. Esta lesão está mais

avançada, o V está quase a atingir a junção entre o esmalte
e a dentina. No outro pré-molar ao lado, consegue-se
perceber que o esmalte está inalterado, mas a lesão está
menos avançada, provavelmente.

Às vezes, podemos ter uma lesão muito mais avançada, uma lesão no esmalte que tem o tal V,
mas que já ultrapassou a junção entre o esmalte e a dentina e já está na parte externa da
dentina. Mesmo nesse caso, pode ainda não ter cavitado (é provável que já). Ou seja, há autores
que defendem que mesmo neste ponto (4), isto ainda é possível de remineralizar. E aqui (1, 2,
3), se não estiver cavitado, seguramente é possível remineralizar.

Remineralizamos mudando a composição e quantidade de placa bacteriana que se acumula,

com medidas de higiene oral simples, adequadas e eficazes e disponibilizando flúor em
frequência. Pode haver outros meios terapêuticos adicionais.

25
Se a lesão 2 e a lesão 3 não estiverem cavitadas, pode ser remineralizado. Mas este esmalte não
está intacto, está frágil. O que significa que tenho que ter muito cuidado clinicamente. Ao tatear
este esmalte com uma sonda (instrumento metálico, bicudo e afiado) com pouco cuidado posso
inadvertidamente cavitar esta lesão – lesão iatrogénica, piorando uma desmineralização que
não estava cavitada e passa a estar. Se estiver cavitada já por si, não foi criada iatrogenicamente.

Os pacientes queixam-se muitas vezes do fio dentário prender ou partir, vir desfiado. Se passar
fio dentário numa superfície que está desmineralizada mas ainda está mantida/homogénea/lisa,
consigo fazer deslizar o fio de um lado ao outro tranquilamente. Se passar a ter o esmalte já em
descontinuidade, já cavitado, os prismas de esmalte estão fraturados e estão expostos, portanto
a superfície deixa de ser lisa e passa a ser rugosa/afiada. Fio desfiado é um sinal de cavitação.

- Histologia na lesão de cárie no esmalte

Esmalte intacto Birrefringência Radiopacidade Perda mineral

Lesão inicial de cárie
Camada superfície - + -5% a 10%
(30μm)
Corpo da lesão + 0 -24%
Zona escura + + -6%
Zona translúcida - + -1,2%

Radiopacidade, relevante para o diagnóstico clínico.

A perda mineral maior é no corpo da lesão, na camada superficial perdemos muito pouco
mineral, de tal maneira que até pode não ser detetável radiograficamente, numa radiografia e
a superfície do esmalte parece saudável. Não está, a quantidade de perda de mineral é que não
é suficiente para que os meus olhos consigam percecionar. No corpo da lesão não, perdi uma
grande quantidade de mineral e essa zona do esmalte já não vai ser radiopaca (radiopaca =
aparece branco; o que já não tem esmalte aparece negro). O que significa que posso olhar só
para o exterior da lesão, camada superficial, e ser enganado, tenho que olhar mais no interior.

- Lesão de cárie no esmalte

Hidratado Dissecado Textura Dureza

Normal Translúcido Translúcido Liso Duro
Hipocalcificado Opaco Opaco Liso Duro
Ativa inicial Brilhante ou escuro Brilhante ou escuro Liso Duro
Ativa moderada Opaco Opaco Rugoso Mole
Estacionária Brilhante ou escuro Brilhante ou escuro Liso Duro
moderada
Ativa avançada Opaco Opaco Rugoso Mole
Estacionária ativa Brilhante ou escuro Brilhante ou escuro Liso “Leathery”/duro

O aspeto que o esmalte tem hidratado (molhado) ou dissecado (seco com a seringa de ar), é
mais relevante para a clínica.

Uma maneira de avaliar a dureza, sentindo/tateando com a sombra (posso inadvertidamente

piorar a situação), tem risco.

26
Alterações histológicas na dentina e progressão da lesão na dentina

Características da dentina:

◦ Menor conteúdo mineral;

◦ Túbulos;
◦ pH mais alto (pH crítico, para haver a desmineralização);
◦ Desmineralização;
◦ Desnaturação (MMP’s) - havendo desnaturação, há a ativação destas MMP’s e elas
ainda vão desnaturar mais e contribuir mais para a destruição tecidular.

A progressão da lesão na dentina é, por estas razões todas, muito mais rápida que no esmalte.
Se tenho um paciente que tem 1 ou mais lesões que progrediram ao longo do tempo lentamente
no esmalte, a partir do momento em que essas lesões invadem a junção amelo-dentinária e
entram na dentina, devo esperar uma progressão mais rápida.

Quanto mais profundo na lesão, melhores são as condições de ecossistema para a progressão
e o crescimento bacteriano, melhores são as condições ecológicas para ter mais bactérias
acidogénicas e mais bactérias destrutivas.

Mesmo supondo uma lesão que não está cavitada mas que já está na dentina, dificilmente
consigo lá chegar com a higiene oral, por mais esforço que faça (não é impossível, mas é, no
mínimo, questionável). Quanto mais profundo estiver na lesão mais difícil é chegar lá fluor,
conseguir remover a placa com eficácia e mudar este equilíbrio.

No esquema temos uma lesão/cavidade de classe 5 (porque é um dente posterior e vestibular).

Clinicamente, temos que distinguir a dentina que está infetada da dentina que está afetada.

A dentina infetada está cheia de bactérias e completamente destruída.

A dentina afetada já alterou as suas características histológicas, já tem uma composição e

organização diferente da dentina normal, mas é um substrato saudável, livre de bactérias e
adequado para fazer as restaurações dentárias lá em cima, quer sejam não adesivas ou adesiva.

Temos que remover a dentina infetada e não remover a dentina afetada.

27
Túbulo dentinário com cárie

Esquematicamente, fazendo um corte da zona assinalada, transpomos para um túbulo

dentinário.

Separamos o túbulo em 3 zonas:

◦ Lesão exterior (do lado da superfície do dente)

◦ Lesão interior
◦ Dentina que está normal (do lado da câmara pulpar)

A zona exterior é uma dentina que está completamente infetada e cheia de bactérias (coccus e
bactérias filamentosas). Quer a dentina peritubular (linha preta) quer a dentina intertubular
(laranja) está toda destruída e perdeu toda a estrutura, está toda infetada de bactérias. Tem que
ser toda removida.

Abaixo temos a lesão turva, em que a dentina intertubular está parcialmente afetada e a
peritubular está desnaturada/destruída (pontilhada) e foi parcialmente desmineralizada. Em
princípio, esta também terá que ser removida. A partir daqui, começamos a ver a reação.

28
Na zona transparente, as duas dentinas estão mantidas, a peritubular e a inertubular, e o lúmen
dos túbulos dentinários fica completamente saturado de cristais rombóides. Esta zona chama-
se transparente porque nas fotografias de micrografia/espetrofotometria aparecem como uns
cristais transparentes. Isto é conteúdo mineral que é recrutado da dentina intertubular e vai
sendo depositado no interior do lúmen. É como fazer uma barricada no lúmen para ver se as
bactérias não passam. A maneira como obstruir o lúmen dos túbulos dentinários contribui para
diminuir a velocidade de progressão da lesão é questionável, mas é uma forma de reação do
tecido dentário/dentinário. Pode ser parte da dentina esclerótica e é completamente
viável/aceitável deixá-la cá.

A dentina subtransparente está em continuidade com a normal, tem muito menos cristais lá
dentro e os cristais têm um formato diferente, são muito mais simples e têm um aspeto
granulososo. Portanto, é uma dentina já quase normal.

Ferramenta que temos para diferenciar esta dentina exterior e que queremos remover da
dentina interior: parâmetro clínico, diferenciamos através do tato, com uma sonda, a dureza.

A dentina exterior é muito mole e muito húmida, descola-se muito facilmente, com uma
espátula ou uma colher de dentina descola. É um substrato bastante mole e com muito mais
conteúdo de humidade. // A dentina interior é dura, muito mais dura, risco a superfície da
dentina, com dificuldade, vejo que é muito mais dura.

No meio, há uma transição que não é sempre tão objetiva e tão fácil de identificar.
“A cárie é uma doença que não pode ser tratada com restaurações” - não podemos cair na tentação de
achar que posso tratar um paciente que tem múltiplas lesões de cárie, tem um risco de cárie enorme,
apenas com restaurações com a minha enorme qualidade técnica. Há muito mais que um gesto técnico e
que essa terapêutica puramente mecanicista de abrir e fechar buracos. Pensarmos só assim e fazer só isto
transforma-nos em tapa buracos/agentes de tapa buracos com uma visão muito restrita e limitada da
coisa.

“O completo divórcio entre a prática clínica e os estudos de patologia da cárie dentária é uma anomalia
na ciência que não deve continuar. Tem a aparente tendência para transformar os médicos dentistas
apenas em mecânicos” - não olhar para isto como uma patologia e como uma doença global transforma-
nos apenas em mecânicos.

29
Aula 3 – 2/10 – Fundamentos de Terapêutica Restauradora dos Dentes

Fundamentos

Tratar o doente significa ter em atenção mais do que a queixa que o traz à consulta ou mais do
que focar a atenção só naquele dente/problema.

◦ Diagnóstico da situação (local, regional e geral) – precisamos de ter um diagnóstico

sempre mais abrangente/amplo.
◦ Etiologia e patologia da lesão – perceber as consequências das doenças, porque que é
que aconteceu evoluiu de certa maneira;
◦ Anatomia e histologia dentária;
◦ Características do material restaurador – o que implicam, que limitações/vantagens
têm e saber empregá-los de acordo com a situação e com o que estamos a tratar.

Objetivos gerais

◦ Restituição da função, anatomia, fisiologia, aparência e resistência dentárias –

queremos repor aquilo que a natureza criou bem (tirando algumas exceções) e que por
alguma razão patológica se perdeu.
◦ Preservação do órgão pulpo-dentinário;
◦ Preservação do periodonto;
◦ Prevenção das complicações.

Restaurar?

Nem todas as lesões/ alterações dentárias têm indicações para restaurar. A pergunta que se
deve colocar é: devemos/faz sentido/é pertinente restaurar ou não?

Exemplo clínico: Canino Superior (13) com uma lesão de colo,

na zona cervical do dente, não cariogénica (não foi causada
por um mecanismo de cárie). Há outros mecanismos
patológicos que explicam esta alteração e perda de
substância dentária. Estas lesões são relativamente
frequentes nos adultos. Podem ter, ou não, consequências:
consequência estética – um paciente tem uma lesão ou
múltiplas lesões deste tipo e está descontente com a
aparência; exposição da dentina – se perdi esmalte na junção
amelo-cementária há exposição da dentina; sensibilidade
dentária; lesão profunda com risco de exposição dentária.

Tem de haver uma razão válida e pertinente para restaurar uma peça dentária – devemos
pensar sobre ela e discutir se vale a pena fazer uma restauração, os pacientes devem participar
nessa discussão.

Diagnóstico pulpar, periodontal, oclusal, estético e de contexto (perceber o resto do contexo

do diagnóstico).

Ter em atenção os fatores do paciente – idade, sócio-económicos/disponibilidade financeira,

risco de cárie, etc. – modificadores do paciente – podem, ou não, influenciar o resultado da
nossa atitude terapêutica e o resultado final do tratamento.

30
Objetivos

1 - Reposição de tecido dentário perdido – Restaurações;

2 - Modificação/Alteração da forma ou posição dos dentes – Facetas;

3 - Alteração do aspeto cromático dos dentes – Branqueamento;

4 - Reconstruções pré-protéticas – Falsos-cotos.

Classificação de restaurações dentárias segundo a técnica de execução

Podemos dividir as restaurações que fazemos em:

Diretas – se somos nós que as executamos, no consultório diretamente com o paciente;

Indiretas – se temos uma intervenção de uma terceira parte, o laboratório, que externamente
à consulta nos fabrica algum tipo de restauração/componente que recolocamos/acrescentamos
ao dente.

- Diretas

◦ Temporárias;
◦ Restaurações em amálgama;
◦ Restaurações em compósito;
◦ Restaurações com outros materiais.

Restauração direta estética

Fratura dos 2 incisivos centrais superiores, na hora, diretamente, no consultório, restauramos

sem a intervenção de mais ninguém.
Restauração direta metálica

Restaurações diretas em amálgama num molar superior repondo uma face distal e a cúspide
disto-palatina deste molar. Esta já é relativamente extensa, é um pouco mais complexa do ponto
de vista técnico.

31
 Restauração metálica direta num molar

Cavidade e restauração do género do que vamos fazer.

Outro exemplo restaurador é a reabilitação estética anterior com facetas é um procedimento

mais exigente do ponto de vista técnico, do tempo e apoio laboratorial necessário.

Facetas são pequenas peças de cerâmica muito fininhas/delgadas, pouco mais espessas que
uma lente de contacto, e são adesivamente coladas sobre a superfície dos dentes.

Outra opção terapêutica que temos, exclusivamente estética, é o branqueamento de um dente

unitário, como vemos no 11 da imagem, ou de uma arcada inteira. Há diferentes indicações e
diferentes técnicas.

- Indiretas

◦ Extracoronárias (Onlays/Overlays);
◦ Intracoronárias (Inlays).

32
Um tipo de restauração indireta, ou seja, feita exteriormente com o apoio do laboratório, são
os chamados onlays ou inlays. Uma palavra genérica que se usa às vezes – incrustação.

Estas restaurações aplicam-se, regra geral, nos dentes posteriores, em dentes relativamente
destruídos, nos quais já houve uma perda significativa da estrutura dentária, como vemos neste
molar inferior, onde falta toda a parede mesial, a cúspide mésio-lingual e uma porção bastante
importante do núcleo central do dente. Então preparamos isto com determinadas regras,
moldamos e pedimos ao laboratório uma peça que é algo desta forma que depois encaixa aqui
precisamente e é cimentada adesivamente sobre o dente e repõe a anatomia, a função, o
contacto com o dente vizinho, a proteção do periodonto, etc.

Restaurações intracoronárias VS extracoronárias

Restaurações intracoronárias – quando as restaurações estão ainda rodeadas por tecido

dentário saudável e original. Como no caso destes dois pré-molares, onde temos a cúspide
palatina e a cúspide vestibular.

Restaurações extracoronárias – se são elas próprias que substituem as cúspides e recobrem o

dente na grande parte ou na totalidade da sua coroa clínica.

Classificação por superfície

- Uma face

A restauração adquire o nome da face onde está aplicada.

São as mais simples, as tecnicamente mais fáceis de executar, com menos destruição de tecido
dentário, etc.

Oclusal = O / Palatino = P / Vestibular = V

33
- Duas faces

Denominamos estas cavidades/restaurações sempre no sentido mesial → distal.

Mesio-oclusal = MO / Palatino-distal = PD / Ocluso-distal = OD

- Três ou mais faces

Mesio-ocluso-distal = MOD

Este molar inferior tem uma restauração em resina

bastante extensa, com cárie secundária à volta,
provavelmente é uma restauração antiga porque já está
muito abrasionada e a superfície está toda polida e
brunida, foi desgastada ao longo do tempo. É uma
restauração mesio-ocluso-distal classe II e envolve 3
paredes do dente.

Classificação por complexidade

- Cavidades simples (1 parede)

◦ Cavidade face lingual – L

◦ Cavidade face vestibular – V
◦ Cavidades interproximais – M/D.

- Cavidades compostas (2 paredes)

Compostas = duas faces
◦ Mesio-oclusais – MO
◦ Ocluso-distais – OD
◦ Ocluso-linguais – OL
◦ Ocluso-vestibulares – OV

- Cavidades complexas (+ de 2 paredes)

◦ Mesio-ocluso-distais – MOD
◦ MODV, MODP, MODVP

Componentes das cavidades

Paredes.

Linhas de ângulo (“line angle”).

Ângulos (“point angle”).

34
Cavidade oclusal de um molar, primeiro exercício que vamos fazer no pré-clínico.

As paredes desta cavidade adquirem o nome das paredes correspondentes dos dentes às quais
elas estão em relação ou correspondem.

A parede pontilhada no fundo da cavidade é a parede que está mais perto da polpa do dente.
Obviamente, os dentes no pré-clínico não têm polpa, mas é o sítio onde estaria a polpa dentária
em condições normais. Então essa parede adquire o nome parede pulpar. A parede pulpar deve
ser horizontal (e não oblíqua, desnivelada).

Aos outros 4 exemplos aplica-se o mesmo. Parede distal em relação com a face distal, parede
lingual, parede vestibular (em inglês, buccal) e a parede mesial.

A parede pulpar é uma parede interna, o que nunca se estende até à margem do dente, não
tem comunicação com a margem externa do dente. Todas as outras são consideradas paredes
externas porque se estendem até ao limite exterior do dente.

Uma cavidade de classe II, mais complexa.

Parede axial e parede gengival - em baixo, que é a que está em relação/está mais perto com a
zona gengival. Em vez de gengival também podemos chamar parede cervical porque é a parede
que está mais perto da zona cervical do dente.

Toda a outra lógica de nomenclatura se aplica igual.

35
 Molar inferior, temos uma
cavidade vestibular, classe V.

Toda a mesma lógica se repete.

A parede de cima, mais perto

da parede oclusal chama-se
parede oclusal. A parede do
fundo do dente, neste caso, é
parede pulpar ou axial porque
é paralela/segue ao longo eixo
do dente (vertical).

Classe III.

A parede inferior é chamada parede gengival.

A parede superior, como é a que está mais

perto do bordo incisal, é chamada parede
incisal.

Labial, bucal ou vestibular, é indiferente. São

3 denominações da mesma coisa/zona.

Quando 2 paredes se
encontram e se cruzam, criam
uma linha de ângulo, fazem
um ângulo entre elas.

Neste caso, a transição entre a

parede pulpar e a parede distal
é um ângulo disto-pulpar.

A mesma coisa numa classe II.

O ângulo axio-pulpar, ou seja, o ângulo de transição

entre a parede axial e a parede pulpar (no fundo da
cavidade, que é a pontilhada) é especialmente
importante.

36
Margem cavo-superficial VS ângulo-cavosuperfícial

Molar inferior com uma cavidade classe

V vestibular e nós preparámos uma
cavidade nesta parede. Riscado -
esmalte, para baixo do esmalte temos
dentina.

Atenção, existe uma pequena diferença na margem oclusal que não

existe na margem cervical. Portanto, há uma preparação
especial/específica desta margem oclusal que não existe nesta zona
da margem gengival.

Margem cavo-superficial – margem onde a parede da cavidade ou

material restaurador e a estrutura dentária intacta do dente se
encontram. (Pergunta típica de escolha múltipla no exame) Ponto da
margem onde existe o encontro entre o material restaurador/
cavidade que preparamos previamente e a superfície dentária
intacta.

No desenho, é um ponto porque é bidirecional. Mas se somarmos

todos os pontos dessa margem temos uma linha contínua que
circunda toda a cavidade e nos dá o contorno de toda a cavidade.

Ângulo-cavosuperficial – ângulo formado pela parede da cavidade

e a tangente à face exterior do dente na margem cavo-superficial.

Ângulo formado por esta tangente, por uma linha tangente à

superfície do dente, que deve ser 90° com a preparação que eu faço.
Se der uma inclinação diferente a esta parede vermelha/gengival, é
claro que este ângulo-cavosuperficial vai ser diferente de 90°.
Portanto é uma coisa como norma, que devemos ter em atenção ao
preparar a cavidade.

37
O pormenor que só existe na margem oclusal da cavidade e não existia na margem gengival.

Do lado esquerdo temos a cavidade, preparada parcialmente em dentina e bastante esmalte,

envolvendo toda a espessura do esmalte.

Esta zona, que foi especificamente preparada em bisel (“bevel”). Este bisel é uma preparação
feita especificamente no esmalte, pode ter diferentes profundidades e diferentes áreas de
superfície. Portanto, posso estender o bisel muito mais para a direita, ter um bisel muito mais
longo, dependendo do que eu quero/da preferência pessoal e das circunstâncias específicas.

Isto significa para expor mais estes prismas de esmalte. Tem importância na adesão. Isto faz com
que a margem cavo-supeficial, que poderia estar aqui se esta margem fosse reta, não, desliza
para lá (direita). A minha cavidade acaba mais à direita. Se estender mais o bisel, se fizer um
bisel ainda maior, claro que a margem se desloca no sentido acompanhando o bisel. O bisel é
uma parte integrante da cavidade.

Considerações pulpares

A preparação cavitária tem uma série de

considerações pulpares. Resumidamente, há
uma série de componentes da nossa atuação
que são potencialmente lesivos para a polpa.

38
Considerações periodontais

Há uma série de considerações/cuidados periodontais com as preparações cavitárias das

restaurações que vão ter impacto direto no periodonto.

- Espaço Biológico Básico

Zona que envolve alguns componentes do periodonto (não todos), mas que no fundo é a
distância entre este ponto do sulco e a crista óssea (seta vermelha).

A margem da restauração que fazemos ou da cavidade que preparamos idealmente será supra-
gengival (acima da linha pontilhada mais superior), mas nem semre é possível. Quanto mais para
baixo vamos, quanto mais para apical/cervical vamos, mais violação da gengiva vamos fazer.

Até determinado ponto, as consequências serão menores e mais limitadas e suportadas pelo
periodonto. Mas se invadirmos o espaço biológico básico, vamos ter outras consequências.

- Preservação do ponto de contacto

Algumas funções do ponto de contacto:

◦ Distribuir as forças oclusais ao longo da arcada;

◦ Estabilizar as peças dentárias e limitar a migração/desposicionamento do dente;
◦ Proteger o periodonto que está por baixo/impede que o periodonto seja
sistematicamente lesado e traumatizado.

Muitas vezes, temos superfícies de contacto, e não só pontos – dentes posteriores. As

superfícies de contacto podem variar na posição, extensão, maneira como promovem a relação
entre dois dentes que estão adjacentes e contínuos um ao outro.

Por exemplo, aqui tem implicações funcionais, mas também tem implicações estéticas, quando
fazemos uma reabilitação estética no 2º sextante, no setor anterior, a posição dos pontos de
contacto entre os dentes anteriores não é sempre igual, varia.

Nos incisivos centrais, é a posição que está mais perto do

bordo incisal; entre os centrais e os laterais já é um pouco
mais apical; e entre os laterais e os caninos é ainda mais
apical. Portanto a posição relativa destas zonas de
contacto vai variando. Este exemplo é essencialmente
estético.

Este exemplo é essencialmente funcional.

39
 A B
B
Por exemplo, entre estes 2 pré-molares (A) tenho uma superfície muito grande. Em (B), se tiver
um dente um bocado rodado ou com uma anatomia mais apertada, posso ter só um ponto na
zona mais vestibular.

Neste exemplo, estes 2 pré-molares provavelmente são

coroas. Por alguma razão, não existe ponto de contacto entre
os dois dentes. A consequência imediata disto é a
acumulação de alimentos e um traumatismo recorrente,
quotidiano e imparável.

É o papel do paciente higienizar bem e impedir que fiquem ali restos alimentares. ERRADO. É
papel de quem reabilitou, em primeiro lugar, criar as condições para que isso não aconteça.

Portanto, admitindo que as coroas foram colocadas assim, obviamente está errado. Percebe-se
facilmente na imagem que este periodonto/gengiva à volta está muito mais vermelha,
edemaciada, inflamada, traumatizada. E existe um enorme buraco, uma perda de tecido
significativamente importante e, provavelmente, com consequências patológicas importantes
até para a manutenção destes dentes.

Os dois dentes deveriam contactar de uma maneira eficaz para que quando há mastigação, o
bolo alimentar bata nas cúspides dos dentes (vertentes e cristas) e deslize para fora. Não entre
naquele espeço.

Há poucas zonas retentivas/côncavas nos dentes, a maior parte da morfologia é convexa. A

morfologia dentária é essencialmente convexa para fazer o escoamento do bolo alimentar para
fora. Para fora da zona mais central dos dentes e da zona onde pode potencialmente danificar
o periodonto.

Exemplos de variações de pontos de contacto e consequências que isso pode ter que são visíveis.

Na 1ª imagem, temos uma enorme restauração metálica no 7º.

Aparentemente tem um bom ponto de contacto. Mas ficou um
excesso por baixo do ponto de contacto, na zona cervical. Isto
não respeita o contorno do dente, não é anatómico e causou
alguma perda óssea e algum traumatismo dessa zona.

Na 2ª imagem, a amálgama neste 6º inferior,

muito/relativamente extensa e aparentemente bem feita e
com um ponto de contacto decente e adequado.

40
 Este molar inferior no canto inferior direito está desvitalizado,
tem uma grande restauração coronária. A parede mesial não
parece ter um contorno anatómico, deveria ser mais
convexo/redondo (devia ter uma barriguinha mais
proeminente). Muitas vezes, obter este contorno convexo,
permitindo um ponto de contacto forte, eficaz e bem
desenhado nem sempre é fácil. Às vezes cria-nos uma
dificuldade técnica importante.

Na 3ª radiografia, esta restauração ficou côncava abaixo do

ponto de contacto.

Nesta radiografia, tenho um 47 e um 48 (um siso). Como este

siso não está bem posicionado, o ponto de contacto também
não está bem posicionado. O siso devia estar mais para
oclusal e o ponto de contacto devia ser mais superior. Como
isto não aconteceu, houve a acumulação de alimentos abaixo
do ponto de contacto, causando cárie distal no 47 (mancha
radio-lúcida/preta na superfície do dente).

Exemplo de um ponto de contacto aberto, entre as duas

restaurações. Até pode ser porque uma das restaurações
fraturou, não sei, pode não ser responsabilidade direta do
clínico que fez esta restauração, pode ter fraturado depois.
Se fraturou, a partir daí cabe ao paciente procurar ir ter
connosco para repor isto na posição certa.

Apesar desta radiografia não estar muito boa (tem pouco

contraste), vemos o exemplo entre o 26 (1º molar superior
esquerdo) e 27 (2º molar superior esquerdo). Como não
existem os molares inferiores, o 27 e o 28 saíram da posição
original, egrediram. Como eles não têm oponente,
“descaíram”/supra-erupcionaram/egrediram. Isso causou
entre o 1º e 2º molar a perda do ponto de contacto, que
causa uma zona de acumulação de placa bacteriana muito
mais facilitada e dificuldade na remoção. Cárie no 27.

O 27 não tem função, é um dente perdido. Verdade. O problema é se também faz uma cárie na
superfície adjacente do 26, que é um dente particularmente importante e com função.

41
Greene Vardiman Black

(GV Black) 1826-1915

(Já falámos sobre ele na aula anterior e sobre o seu sistema de classificação de cavidades/lesões
de cárie.)

- Classificação de cavidades dentárias

Classe I: Cáries de fossas e fissuras, em oclusal, vestibular e lingual nas superfícies dos dentes
posteriores e lingual de dentes anteriores.

Classe II: Cáries superfícies proximais de dentes posteriores.

Classe III: Cáries superfícies proximais de dentes anteriores.

Classe IV: Cáries proximal incluindo bordos incisais dos dentes anteriores.

Classe V: Cáries no 1/3 gengival da superfície vestibular ou lingual dos dentes anteriores ou
posteriores.

Princípios de Black para preparação de cavidades dentárias.

Black escreveu e organizou um conjunto de princípios para a preparação das cavidades

dentárias. Foram criados há quase 100 anos e continuam a ser princípios orientadores.

Claro que não vale sempre e em todas as circunstâncias e atividades clínicas da dentisteria
operatória. Há coisas que, seja pelos materiais, pelas técnicas que temos ao nosso dispor hoje
em dia, que são diferentes das que Black tinha. Vamos ver que há coisas que não fazemos igual.

No entanto, estes princípios têm um valor pedagógico para a nossa fase de aprendizagem. São
fundamentos/pilares que guiam as preparações cavitárias, mas não se aplicam sempre hoje em
dia.

1. Forma de contorno;
2. Forma de resistência;
3. Forma de retenção;
4. Forma de conveniência;
5. Remoção de tecido cariado remanescente;
6. Acabamento das margens de esmalte;
7. Limpeza da preparação.

42
Outros princípios de preparações dentárias

Livro: Bonded Porcelain Restorations - uma abordagem biomimética, escrito por 2 suiços, um
deles é o guru das restaurações adesivas Isto criou uma espécie de escola/ atitude restauradora
e terapêutica, chamada biomética, que tem alguns anos de evolução, que se aplica
maioritariamente às restaurações adesivas dos dentes anteriores, mas não só, dos posteriores
também. Segue e advoga um conjunto de outros princípios para essas aplicações adesivas muito
particulares/específicas.

1. Preservação da JAD (junção amelo-dentinária);

2. Preservação/restituição da espessura do esmalte;
3. Potenciar áreas convexas (são áreas melhores de dissipação de forças)
4. Mimetizar propriedades mecânicas, biológicas, óticas dos dentes a restaurar.

1. Forma de contorno

Ao abordar uma lesão de cárie temos a

preocupação de delinear o contorno total
que envolve toda a lesão ou todo o sistema
fissurário que está afetado.

Aqui estão 2 exemplos em molares

inferiores. Vemos o contorno mais ou
menos desenhado. Se for abordar a
restauração deste molar tenho que ter a
preocupação de envolver todas aquelas
zonas. Este será, aproximadamente, o
contorno da cavidade que será necessária
para restaurar este dente.

Podemos errar de 2 maneiras. Podemos fazer um:

Subcontorno – deixar a cavidade mais pequena do que deveria e, portanto, não abranger tudo
aquilo que era necessário;

Sobrecontorno – desgastar excessivamente tecido dentário que era desnecessário.

Exemplo: molar inferior com um sistema

fissurário + a cavidade semi-preparada. Vai à
fosseta mesial, à fosseta distal, progride um
bocado para o sulco em lingual e progride
também para o sulco em vestibular. Aqui ainda
só progrediu a nível do esmalte.

Aqui está a cavidade preparada. Bastante mais diferente, mais ampla.

43
- Extensão preventiva
Quando Black instituiu estes princípios, instituiu também uma noção e um princípio que não se aplica já
há vários anos e que está de parte. Está aqui para chamar à atenção do que não fazer. Foi uma coisa que
ele definiu como extensão preventiva.

Extensão para prevenção

Fossetas e fissuras suscetíveis;

Margens proximais cavo-superficiais;

Margens cervicais cavo-superficiais.

Exemplo 1: cárie oclusal num molar inferior que afeta parte do

sistema fissurário, Black advogava que vamos estender isto a
todo o sistema fissurário. Porque o resto do sistema fissurário
também vai ser suscetível ao surgimento e à evolução de lesões
de cárie. Hoje em dia, não praticamos isso.

Exemplo 2: uma cavidade MO de um molar inferior, Black

advogava que se devia preparar aquela box mesial aberta para
mesial e para lingual, ou seja, em que a margem estivesse mais
acessível à escovagem e remoção de placa, e assim reduzir, a
longo prazo, a possibilidade de termos ali recidiva de cárie. Não
fazemos isto hoje em dia.

Atualmente, com os materiais e conhecimento técnico-científico que temos, limitamos a

cavidade ao que é indispensável e absolutamente necessário para eliminar a lesão de cárie.

2. Forma de resistência

A forma de resistência da cavidade previne a fratura do material de restauração e/ou da

estrutura dentária remanescente.

Preocupação que devemos dar a uma restauração ou a uma cavidade para que o resultado final
de ambas, da cavidade que preparámos e da restauração que vamos fazer, seja resistente o
suficiente para prevenir a fratura de ambos.

Exemplo clássico: uma restauração extensa em amálgama num molar superior, uma restauração
classe II mesio-ocluso-palatino-distal, portanto 4 faces e uma cavidade complexa. Ficou uma
cúspide disto-palatina bastante pequena que acabou por fraturar. A amálgama não é um
material adesivo, portanto não é um material que reforce a estrutura dentária remanescente.
Esta cúspide foi bastante desgastada pela preparação cavitária e acabou por fraturar.

44
 Mesma coisa neste exemplo. A cúspide mesio-palatina deste
molar acabou por fraturar toda. Isto é relativamente frequente.
Significa que quando a cavidade foi preparada, não foi
acautelada a resistência destas cúspides que, provavelmente,
ficaram demasiado frágeis e, com o tempo, acabam por se
tornar muito suscetíveis à fratura.

Exemplo: Um molar inferior extensamente cariado, ainda tem um resíduo de amálgama. A

cúspide mesio-vestibular está muito fininha, praticamente só tem esmalte. A dentina parece
mole, ainda cariada, muito pouco espessa e ainda vai ser preciso remover mais. O que significa
que esta cúspide está claramente fragilizada, é um risco. Portanto, a atitude terapêutica, muitas
vezes, é fazer o recobrimento das cúspides - substituir a cúspide fragilizada (1 ou mais, depende
da circunstância) pelo material restaurador/ restauração.

No pré-molar superior, foi o que aconteceu na cúspide palatina. Podia ter uma restauração só
mesio-ocluso-distal, mas, por alguma razão, a cúspide palatina também está englobada na
restauração. Provavelmente pela razão da proteção.

Esta é uma zona nitidamente de risco/perigo e é uma zona que temos que ter atenção quando
preparamos a atividade.

Continuando na preocupação da resistência, na forma de resistência, temos mais 2 exemplos de

preparações dentárias com esse objetivo.

Cavidade MO e OD num primeiro molar

inferior.

A ponte de esmalte deve ser preservada.

O pré-molar inferior com 2 boxes classe II mesio-oclusal e ocluso-distal. Preocupação de

preservar esta ponte de esmalte/esta união mediana do dente, não juntando as duas cavidades.
Nem sempre é possível, se tenho uma lesão de cárie que se estende de um lado ao outro e que
destruiu esta dentina toda e fez com que este esmalte esteja todo fragilizado, é evidente que
tenho que o abrir, tenho que transformar estas 2 cavidades numa só. Mas, se for possível deve
preservar-se esta estrutura anatómica do dente que é particularmente importante para a
resistência.

45
 Cavidades O e OP num molar superior.

Procurar preservar:
2
1 2
1) Ponte de esmalte;

2) Cristas marginais.

Um molar superior com 2 cavidades, uma oclusal e uma ocluso-palatina, tendo o cuidado de
preservar a ponte de esmalte, que uma estrutura dos molares superiores que é especialmente
relevante para a resistência/integridade mecânica do dente.

- Angulação das paredes

Influencia a resistência e retenção da preparação dentária.

Quando preparamos uma box (uma cavidade de classe II, num dente posterior), estas paredes,
quer a vestibular, quer a lingual, obedecem a determinadas regras e a determinadas angulações.
Depende da preparação e depende da maneira como vamos preparar com a broca e com o
contra-ângulo estas paredes.

Se exagerarmos e fizermos uma parede na linha vermelha em vez de

na linha azul, exageramos na angulação. Podemos dizer que assim
temos mais retenção para o material. Verdade. Mas não é necessário,
portanto não faz sentido este argumento. Com a agravante que ao
fazer este desgaste tão significativo segundo a linha vermelha,
estamos a destruir significativamente a dentina que suporta esta
cúspide. Vai ser mais frágil. Não esquecer que o tecido dentário que
confere resistência e elasticidade ao dente é essencialmente a
dentina, confere alguma capacidade de dissipação de forças.

Portanto, angulação sim, mas até certo ponto, não exageradamente se não começamos a
sacrificar outras coisas nos dentes.

46
Em termos de resistência, genericamente, temos que ter cuidado:

- As forças mastigatórias são principalmente orientadas segundo o longo eixo do dente;

- As paredes pulpar e gengival são preparadas perpendicularmente à direção das forças de

mastigação;

- A parede axial é preparada vertical, paralela às forças de mastigação.

Temos que ter paredes que são perpendiculares às forças mastigatórias, como a parede oclusal
e a gengival e temos paredes que têm que ser paralelas/ têm quê ser orientadas segundo o longo
eixo do dente como a parede axial, que é vertical. Elas entre si devem fazer um ângulo de 90°.

Ângulo axio-pulpar arredondado – contribui para dar

resistência à restauração.

A transição entre a parede axial (riscas) e a parede pulpar deve

ser arredondado.

Ao preparar esta cavidade, neste pré-molar, uma classe II mesio-oclusal ou ocluso-distal, e

fazemos uma restauração metálica correspondente à cavidade.

A parede oclusal é horizontal e a parede gengival também, são paralelas entre si. Portanto, se
tenho aqui (seta maior) uma força mastigatória, vou ter 2 forças opostas de reação em sentido
contrário, mas seguindo o mesmo vetor.

Se errar e fizer a parede gengival angulada, não plana, numa

restauração que vai seguir a mesma inclinação. Quando tenho a
mesma força mastigatória, já vou ter uma dissipação da força
diferente nesta zona. A dissipação já não vai criar uma resposta/um
par ação-reação seguindo o mesmo vetor axial ao longo do longo eixo
do dente. Então corro o risco de fraturar a restauração, que é uma
coisa que vemos clinicamente com alguma frequência. O paciente vai
ao consultório e diz que a restauração já tem alguns anos mas ao dar
uma dentada partiu e um bocado da restauração saltou fora.

47
- Ângulo cavo-superficial

Um ângulo cavo-superficial inferior a 90° pode provocar fratura do esmalte.

Se puser muita angulação nesta parede e fizer um ângulo

inferior a 90°, vou ter zonas de prismas de esmalte, que
são muito fininhos e, portanto, muito mais suscetíveis à
fratura. Isto vai conduzir clinicamente a que, em pouco
tempo, os prismas fraturem que se origine uma margem
aberta/um gap entre o dente e a restauração - porta de
entrada para cárie secundária.

Um ângulo cavo-superficial superior a 90° pode provocar fratura da amálgama.

Se o ângulo for maior do que 90° há uma zona de

amálgama que é muito fininha e, pela mesma razão, é
suscetível à fratura.

Idealmente, este ângulo deve ser de 90°, como vemos

no lado direito da cavidade.

3. Forma de retenção

A forma de retenção é formada pelas características da cavidade que impedem a deslocação

da restauração.

A forma de retenção é a forma que introduzimos nestas cavidades que contrariam a ação das
forças mastigatórias e das forças que as restaurações sofrem que contribuem para o
deslocamento da restauração para fora.

A convergência das paredes para oclusal contribui para dar

retenção à cavidade.

A parede vestibular e a parede lingual devem ser, no mínimo

paralelas entre si e, idealmente, ligeiramente convergentes para
oclusal para serem retentivas, para impedirem que, uma vez
colocando o material e o material tome presa, ele não consiga
fazer o percurso inverso, fique trancado dentro da cavidade. Isto
é a técnica mais básica.

Depois há meios adicionais de retenção. Por exemplo, se tenho

uma cavidade que não é, de todo, retentiva, posso usar estes
pinos intradentinários. Não se usam atualmente, estão aqui só
para exemplo.

48
4. Forma de conveniência

A forma de conveniência de uma cavidade deve criar acesso suficiente para visibilidade e
espaço para os instrumentos.

Não interessa estar a trabalhar num sítio extremamente apertadinho e inacessível, onde não é
possível movimentar os instrumentos, sem acesso. Nem trabalhar com limitação de visibilidade.

Por exemplo: preparação da cavidade deste pré-molar. Esta

abertura do sistema fissurário está pequena, dá para perceber
que ainda tenho imenso tecido cariado por baixo da cúspide.
Nesta fase, não consigo ver nem aceder como deve de ser à
cavidade.

É preciso alargar convenientemente, dentro do que é razoável

e clinicamente justificável. É preciso equilíbrio. Tenho que
conseguir ter acesso e fazer o trabalho em condições
razoáveis, mas procurando conservar o mais possível o que eu
posso conservar.

5. Remoção do tecido cariado remanescente

Por fim, tendo a cavidade lineada, ou praticamente lineada, vou-me preocupar em remover o
resto do tecido cariado remanescente.

A maior broca esférica deve ser escolhida para remover a

lesão de cárie com contra-ângulo.

A remoção da cárie deve sempre ser feita da periferia para o

centro da cavidade – centrípeta.

As últimas porções de cárie a remover devem ser sobre as

paredes axiais e pulpares.

Porque são as paredes mais arriscadas de fazer uma exposição pulpar. Ao preparar essas
paredes e ao remover a cárie dessas paredes, são as zonas anatómicas onde estamos mais perto
da câmara pulpar e, portanto, onde há maior risco de fazer uma exposição pulpar.

6. Acabamento das margens de esmalte

Por fim, depois de ter a cavidade preparada temos de fazer o acabamento das margens de
esmalte.

O esmalte, sendo constituído por prismas, muitas vezes, na preparação de broca que fazemos,
fica com um acabamento grosseiro/irregular. Então é preciso tornar essas linhas de acabamento
mais regulares e mais perfeitinhas para receber a restauração.

Há várias maneiras de o fazer:

49
Técnica mais antiga, utilizando cinzéis de esmalte (imagem),
desenvolvido por Black, desenhados para ir com algum
cuidado e precisão fazer o acabamento destas margens de
esmalte. A utilização destes cinzéis é uma coisa muito rara
hoje em dia.

Outra forma mais realista e mais contemporânea é utilizar

discos de papel. O disco é cor de laranja e a zona onde cortou
no esmalte aparece branca, já cortou tecido dentário.

Utilizar uma brocas de acabamento próprias, que são pouco

agressivas. São de tungsténio, laminadas, cortam pouco,
com pouca rotação, são pouco destruidoras e servem para,
com cuidado, fazer o acabamento das margens do esmalte.

50
Aula 4 – 2/10 – Instrumentos em Dentisteria Operatória. Preparações e
Restaurações Classe I em Amálgama.

Instrumentos Manuais

- De corte

- De condensação

- Vários

São todos constituídos pelo cabo (onde se agarra), a haste (liga o cabo à lâmina) e a lâmina
(parte ativa; não corta em todos os instrumentos).

Estes instrumentos podem ser simples (têm só uma extremidade) ou duplos (têm duas
extremidades). A vantagem de ter duas extremidades de trabalho é que podemos usar o que
nos der mais jeito, dependendo do que queremos fazer, sem termos que usar outro
instrumento.

Materiais:

Aço (primeiros a aparecer) Aço Inoxidável

Capacidade de corte mantida por Resistente à corrosão (maior
muito tempo (é duro) durabilidade)

Sofrem corrosão É possível fazer esterilização sem

danificar o instrumento
Ainda se usa nos instrumentos de
corte Perdem a capacidade de corte

Nomenclatura:

Ainda se usa a terminologia de Black: o nome está de acordo com a aparência do instrumento.
Existe o mesmo instrumento com vários ângulos diferentes.

Ex.: Colheres/escavadores de dentina: para escavar a dentina. Cinzeis (praticamente não se

usam hoje): para tirar lascas de esmalte; cortar zonas de esmalte não suportado cortando os
cristais/fazendo com que os cristais se separem uns dos outros

51
Fórmula numérica (principalmente nos cinzeis):

- De 3 números (para instrumentos cujo gume da lâmina de

corte faz um ângulo reto com o longo eixo da lâmina): o
primeiro número indica a largura da lâmina, o segundo é o
comprimento da lâmina (em mm) e o terceiro é o ângulo entre
a lâmina e o cabo (em percentagem de graus*).

*percentagem de graus: por exemplo 14% = 50º

Ex.: cinzel de esmalte reto (para remover esmalte não

suportado, alisar a superfície; tem duas extremidades)

- De 4 números (para instrumentos cujo gume da lâmina de

corte NÃO faz um ângulo reto com o longo eixo da lâmina): o
primeiro número indica a largura da lâmina, o segundo é o
ângulo entre o gume da lâmina de corte e o cabo (em
percentagem de graus), o terceiro é o comprimento da lâmina
e o quarto é o ângulo entre a lâmina e o cabo (em percentagem
de graus).

Ex.: cinzel de esmalte biangulado (a angulação no gume da lâmina permite melhor acesso; há
um cinzel mesial e outro distal; tem extremidade dupla).

Escavador de dentina É uma “colherzinha ou escavador” que entra na dentina

e vai servir para remover a dentina que está cariada (que
está mole).

PROBLEMAS: Para remover dentina muito profunda

(sobre um corno pulpar) temos de fazer força sobre a
camada fina, correndo o risco de entrar na câmara
pulpar OU se, por acaso, não entramos na camara
pulpar, não conseguimos garantir que, ao puxar a
dentina, não venha polpa agarrada (exposição pulpar
iatrogénica). PARA PREVENIR: Usar uma broca larga,
devagarinho para preservar o teto da câmara pulpar.

52
Espelho
Sondas reta e curva
Pinça
Pinça para papel de articulação
Sonda Periodontal
FUNÇÕES:
- Permite trabalhar com visão indireta, mantendo uma
posição de trabalho correta
- Afastar e proteger os tecidos moles (quando usamos
instrumentos de corte e rotativos)
- Reflexão da luz do candeeiro
PROBLEMAS: a imagem refletida não corresponde à
realidade
Dois tipos de espelho:
1. Espelho comum 1 2
(espelho está por trás
de um vidro)
2. Espelho de reflexão
frontal
Quando, numa superfície oclusal, temos dúvida sobre a
existência ou não de cárie NÃO MEXEMOS COM A
SONDA, para não provocar uma lesão iatrogénica.
Quando estamos a remover a cárie, usamos esta sonda
para sentir a superfície e verificar se está mole, se risca,
etc.
Pode ser usada para medições, apesar de para este fim
serem mais usadas as sondas periodontais (que têm
riscas)
Para segurar rolos de algodão, matriz, cunha, papel de
articulação.
Na prática, as pinças normais também dão para pegar no
papel de articulação.
Mais usada na Periodontologia para medir bolsas, etc.
Na Dentisteria é usada para verificar a manutenção do
espaço biológico básico, medir a distância até ao osso
quando se existe uma cavidade subgengival (perceber se
o dente é ou não restaurável).
No Pré-clínico para medir as cavidades que realizamos.
A sonda da imagem tem marcações de 3 em mm, mas existem
outras que têm, por exemplo, de mm em mm (mais usada na
dentisteria).
53
 Tesoura
Pinça Hemostática
Espátula de cimento
Espátula de inserção
O conjunto espelho + sonda + pinça é o chamado kit básico de observação de medicina
dentária.
Para cortar dique, fio dentário, etc…
Não é muito importante na Dentisteria. Por vezes é
usada para agarrar matrizes.
Usada essencialmente na Cirurgia, em suturas e etc.
Para preparar materiais que necessitam de ser
espatulados no momento.
Para retirar materiais já preparados do seu recipiente.
2 extremidades:
- pontiaguda: para retirar material de recipientes
- retangular: para espatular
Para colocar o material preparado nas cavidades e ajudar
a adaptar os materiais de restauração nessas mesmas
cavidades.
Esta era a caixa de Dentisteria que se usava na
faculdade. Trazia o kit básico de observação,
uma espátula de inserção, um brunidor, um
escavador de dentina, aspiradores, porta
matrizes, rolos e bolinhas de algodão,
compressas.
54
Instrumentos para amálgama

Vibrador de amálgama “Depois nós explicamos na aula de amálgama”

As amálgamas são distribuídas numas cápsulas

já doseadas que é só pôr na máquina.

Porta amálgama Transporte da amálgama de dentro da cápsula

até á cavidade.

Empurrar o instrumento contra a amálgama

que vai entrar no tubo oco e depois carregar na
parte de trás e a amálgama sai contra o dente

ATENÇÃO: confirmar que a amálgama sai toda

para não estragar o porta amálgama
Calcador ou Condensador Para condensar de modo a garantir que todos
os componentes da amálgama ficam o mais
juntos possível. Permite a condensação
vertical (no fundo da cavidade) e lateral (nas
paredes laterais da cavidade).

Existem condensadores com diferentes

diâmetros para diferentes pressões de
condensação (menor diâmetro = mais
pressão).

O tempo de trabalho da amálgama é muito

curto, portanto é melhor usar um condensador
de maior diâmetro, de acordo com o tamanho
da nossa cavidade.
Wall Carver Para remover o excesso de amálgama e
esculpir a anatomia oclusal.

55
 Brunidor Usados para compósitos e para amálgama.

Usados na adaptação da matriz ao dente (na

zona de contacto), no alisamento da superfície,
na adaptação da amálgama nas margens da
cavidade (garantir o completo selamento, sem
qualquer “gap”) e têm alguma função na
definição da morfologia.

Instrumentos para compósito

Num compósito habitual basta uma espátula de inserção (Almore, de plástico, IPC).

Espátula Almore: muito larga, permite pôr uma quantidade de compósito muito grande quando
se faz, por exemplo, um incisivo, é flexível (permite puxar bem o compósito para onde
queremos).

Pinceis: para melhorar a superfície.

Bisturi: para retirar excessos.

Condensador: os compósitos não são condensáveis, ao contrário da amálgama. Os

condensadores servem para levar o compósito à cavidade, para o calcar e garantir uma boa
adaptação do material. Muitas vezes fazemos isto é com o brunidor.

Brunidor: adaptação do compósito à cavidade, escultura da anatomia oclusal.

Instrumentos usados em compósitos muito estéticos

56
Instrumentos Rotatórios

Peças de mão dentárias

Peça de mão reta Usada essencialmente em prótese (trabalhos fora da

boca): acertos de acrílico, polimentos

Contra-ângulo Usado na dentina

Velocidade baixa
Alto torque: muito mais controlo, trabalhos com maior
precisão

Contra-ângulo multiplicador: usado na fixa; mais veloz

que o contra-ângulo e maior torque que a turbina.
Turbina Rodam a alta velocidade (corte rápido).
Baixo torque: de difícil controlo; não se usa quando é
necessária muita precisão.
Usada no esmalte, para o início de muitos tratamentos,
para fazer talhes.

Brocas

São constituídas pela haste (shank), o elemento de ligação/pescoço (neck) e a cabeça (head, a
parte ativa da broca). O nome varia em função da forma da cabeça da broca.

Material das brocas

Aço Tungsténio Diamante

Primeiro material a ser usado Melhor material com o As mais usadas.
e ainda se usa atualmente. melhor poder de corte. Bom poder de corte.
Mais barato. Ótimas para retirar Muito versáteis, muitas
Mais frágeis, perdem o corte amálgama ou restauração utilizações.
mais rapidamente e ficam provisória. Formas ligeiramente
rombas com mais facilidade. Para contra-ângulo e turbina. diferentes.
Habitualmente para contra- Só para turbina.
ângulo.

Formas das brocas

As brocas de peça de mão são as maiores e só cabem mesmo na peça de mão.

As brocas de contra-ângulo são mais espessas que as de turbina e têm um encaixe específico.

As brocas de contra-ângulo encaixam na peça de mão, mas o contrário não se verifica.

57
Esféricas As mais usadas.
De contra-ângulo e turbina.
Muito versáteis, cortam bem
lateralmente e na extremidade.
Uso: remover cáries, alisar paredes,
primeiro ataque ao esmalte

Cone invertido Cortam bem na extremidade

Boas para fazer a convergência das
paredes laterais da cavidade
PROBLEMA: como tem cantos muito
afiados criam ângulos muito agudos
(zonas de maior tensão e menor
resistência)
De Pêra Forma semelhante ao cone invertido
mas sem ângulos agudos.
Cortam bem lateralmente e na
extremidade.
Cilíndrica Cortam bem lateralmente.
Uso: paredes de cavidades direitas,
lisas e retentivas.
Precisamos de brocas cilíndricas
também para contra-ângulo.
Tronco-cónicas Não muito usadas na Dentisteria.

Brocas cilíndricas de corte na extremidade Não se usa muito no pré-clínico

Uso: para acabamentos da parede
cervical (o que se fazia com os cinzeis)
Cortam só na extremidade

Brocas de acabamento Diamantadas e de tungsténio

Cortam muito mal (polir e retirar
excessos)
Sistema de cores*: vermelhas,
amarelas e brancas

58
*As brocas que não têm cor são brocas de corte e não de acabamento.

As brocas de corte que têm cor podem ser pretas (cortam mais) > verdes > azuis.

As brocas de polimento podem ser vermelhas (mais grão) > amarelas > brancas.

Porque é que a broca não corta?

Pode estar romba (perdeu o poder de corte), pode ser uma broca de acabamento e não de corte
ou pode estar a rodar no sentido contrário (os contra-ângulos permitem inverter o sentido de
corte).

As brocas só cortam num sentido, no

outro sentido só consegue polir e não
cortar.

Pedras: servem para acabamento, para fazer um

bisel, alisar uma superfície. Para peça de mão,
contra-ângulo e turbina. Existem as pedras verdes
(de grão grosso) e as pedras brancas.

- Pedras verdes: grão grosso. São usadas

para fazer o bisel, tirar excessos de amálgama.

- Pedras brancas: grão fino. Usadas para

polimentos de compósito e acabamentos.

Borrachas de polimento: só para contra-ângulo. Para pôr a restauração lisa e brilhante

(melhorar as propriedades estéticas e a retenção).

Borrachas de polimento para amálgama Borrachas de polimento para compósito

Preto (grão mais grosso) > vermelho > Cada fabricante usa um sistema de cores
verde diferente (verificar sempre qual a sequência
certa)

59
Discos + mandril (para encaixar o disco no contra-
ângulo): para acabamentos marginais, tirar excessos
em faces vestibulares, retirar irregularidades de
esmalte não suportado. Podem ser de plástico ou de
papel (ligeiramente mais grossos; estragam-se
menos e fazem menos cortes). Os discos têm um
sistema de cores: quanto mais escuro for, mais
grosso o grão. São reversíveis, ou seja podemos
colocar o disco no mandril de um lado ou do outro,
conforme der mais jeito. Usam-se sem água.

Disco = face de cor (não corta) + face que corta

Como segurar os instrumentos?

Seguramos todos os instrumentos como uma caneta, exceto a peça de mão reta que se segura
com a palma da mão e o polegar.

PREPARAÇÃO DE CAVIDADE DE CLASSE I

1. Forma de contorno: é incluído todo o sistema fissurário

2. Preparação da cavidade

2.1. Começar a abrir um poço no centro do molar com uma broca diamantada esférica
de turbina

2.2. Abrir até termos as medidas pretendidas

Ler sempre o manual do pré-clínico antes da aula prática.

Contorno: inclui as fossetas e os sulcos

Largura: 1,5 – 2 mm

Profundidade pulpar: 1,5 – 2mm

Paredes vestibular e lingual: paralelas ou ligeiramente convergentes para oclusal

Paredes mesial e distal: ligeiramente divergentes para oclusal

Margens: sem bisel

60
Aula 5 – 9/10 – Amálgama Dentária

A amálgama é controversa pela libertação de mercúrio, mas na realidade não existe nenhuma
evidência após vários anos de estudo que confirme que existe alguma relação entre a amálgama
e algum tipo de doença.

É um material durável, de baixo custo (é barato fazer uma restauração em amálgama) e é fácil
de aplicar, ou seja, tem tudo para correr bem.

A partir dos anos 90, a popularidade da amálgama desceu:

- Medo das pessoas que acham que pode provocar algum tipo de doença;

- Próprio interesse dos doentes em colocar um material na cavidade oral que tenha a cor dos
nossos dentes e a amálgama é logo posta fora da equação;

- A amálgama é um material que implica uma cavidade mais invasiva do que na restauração em
compósito;

- Preocupação ambiental com o descarte dos resíduos/resto deste material.

- A amálgama é um material que sofre corrosão e não adere ao dente (temos de fazer cavidades
diferentes que consigam segurar a amálgama).

Amálgama

O que é a amálgama? A amálgama não é mais do que uma mistura de produtos.

→ Mistura de um metal em estado líquido, geralmente mercúrio (Hg), com um ou mais metais.

Hg + outro(s) metais = amálgama

Hg + limalha de amálgama dentária = amálgama dentária

Limalha de amálgama dentária: Prata (Ag), Estanho (Sn), Cobre (Cu), Zinco (Zn), Paládio (Pd),
Índio (In) e Selénio (Se).

Classificação da amálgama dentária

- Baseada na forma da partícula da limalha

- Baseada no Zn (se tem ou não zinco)

- Baseada no Cu (se tem ou não cobre)

Escolher o tipo de amálgama, de acordo com o trabalho a realizar, com base nesta classificação.

◦ Classificação de acordo com a forma das partículas da limalha

Amálgama de partículas esféricas: as partículas da limalha de

amálgama têm todas forma esférica.

61
 Amálgama de partículas irregulares: as partículas da limalha de
amálgama têm forma irregular.

Amálgama de fase dispersa: estão presentes na amálgama

partículas esféricas e partículas de forma irregular, mistura das duas
fases.

◦ Classificação de acordo com a composição em Zn

O zinco é incorporado na limalha para melhorar as propriedades mecânicas da restauração e

para reduzir a fragilidade da amálgama.

1. Amálgama que contém zinco: mais do que 0,01% de zinco – indicada para quando é possível
um bom isolamento.

Na utilização de uma limalha que contém zinco (> 0,01% Zn), é necessário muito mais cuidado
na restauração porque se esta amálgama entrar em contacto com a humidade (ex.: saliva) vai
ocorrer expansão tardia, ou seja ao fim de algum tempo a amálgama expande, o que provoca
dores, pressão pulpar, pode ocorrer fratura do esmalte que provoca falhas e, mais tarde, lesão
de cárie secundária.

2. Amálgama que não contém zinco: menos do que 0,01% de zinco – indicação para uso de
amálgama sem zinco quando o controlo da humidade é impossível.

◦ Classificação de acordo com a composição em Cu

1. Baixo teor de cobre: menor ou igual a 5% de Cu – amálgama de partículas irregulares ou de

partículas esféricas. Não existe amálgama de baixo teor de cobre de fase dispersa.

2. Alto teor de cobre: entre 13% e 30% de Cu – amálgama de fase dispersa ou de partículas
esféricas. Não existe amálgama de alto teor de cobre de partículas irregulares.

Cápsulas de amálgama

Esquema de uma cápsula de amálgama:

A ativação da cápsula faz-se por pressão sobre as duas metades da cápsula que ao deslizarem
rompem o diafragma.

62
Dentro da cápsula está, de um lado, o mercúrio e, do outro, a limalha. Para que estes dois
componentes se juntem é necessária a ativação da cápsula, para isto faz-se pressão sobre as
duas metades da cápsula provocando o rompimento do diafragma (membrana que separa os
dois componentes dentro da cápsula). Depois a cápsula é colocada no vibrador de amálgama
para a mistura dos dois componentes.

Nem todas as cápsulas têm um diafragma: o mercúrio está dentro de uma pequena
embalagem de plástico que, ao ser colocada no vibrador de amálgama, rebenta permitindo a
mistura do mercúrio e da limalha.

Peça de plástico para auxiliar a

mistura dos componentes

Diafragma com o Limalha

mercúrio

Vibrador de amálgama

Colocar a cápsula no vibrador (depois de ativada, caso se aplique) → fechar a tampa → iniciar a
vibração (durante o tempo recomendado pelo fabricante: 5-6s) → abrir a cápsula e utilizar

Onde se coloca a cápsula de amálgama

depois de ser ativada, se necessitar de
ativação

A limalha e o mercúrio estão dentro da máquina.

Seleciona-se a quantidade (número de doses que
queremos). O mercúrio e a limalha vão para aquele
tubinho cinzento e são misturados por vibração.

Problema: riscos de ter que mexer no mercúrio ao

colocar na máquina.
Vibrador de amálgama antigo

63
 Amalgamação

Reação química desde o início da mistura da limalha com o mercúrio até se completar o tempo
de presa da amálgama.

A reação é uma dissolução-precipitação: quando começamos a misturar o mercúrio líquido

dissolve a prata (Ag) e o estanho (Sn) da limalha (que existem em maior quantidade) e depois
precipitam-se novos cristais de prata-mercúrio (Ag-Hg) e estanho-mercúrio (Sn-Hg).

Fase gama = Ag3Sn (limalha)

Amálgamas de ↓ teor em Cu Amálgamas de ↑ teor em Cu

Quando o mercúrio se mistura com a fase gama, obtém-se
fase gama que não reage (Ag3Sn, 27%), fase gama-1
(mercúrio reage com prata; é a fase dominante, Ag2Hg3) e
fase gama-2 (mercúrio reage com o estanho; 11-13%, Sn7-
8Hg).
A mistura do mercúrio com a fase gama (linhalha) e, neste
caso, com um composto das partículas da limalha de prata
e cobre (Ag-Cu) dá origem a fase gama que não reage, fase
gama-1 (dominante), fase gama-2 e o composto Ag-Cu.

Fase gama-2 (Sn7-8Hg): é prejudicial, muito suscetível à

Numa segunda tardia e lenta, o composto Ag-Cu reage
corrosão (é bom ter alguma corrosão porque, como a
com a fase gama-2, formando fase gama-1 e novos cristais
amálgama não adere ao dente, a corrosão que ocorre nas
de Cu e Sn.
margens vai permitir selagem da restauração, mas queremos
que esta corrosão seja pouca e limitada), frágil, corrosão
diminui a sua longevidade.
Não existe vantagem nenhuma em utilizar amálgama de
É a amálgama que se usa.
baixo teor de cobre.

Seleção do tipo de amálgama

Tem de ser de alto teor de cobre:

- Sem fase gama-2

- ↑Alta resistência inicial

- ↓ Baixo nível de escoamento

- Boa resistência à corrosão

- ↑ Grande resistência à fratura marginal

Escolhemos de partículas esféricas ou de fase dispersa (não há amálgama com alto teor de
cobre de partículas irregulares). Depende do que estamos a fazer.

64
 Amálgamas de alto teor de cobre

Fase única (partículas esféricas) VS Fase dispersa (partículas esféricas e irregulares)

- É necessária menor pressão (fazemos força de um lado e - Quando condensamos, as partículas não deslizam como na
a amálgama “foge” para o outro). amálgama de fase única = mais pressão necessária.
- Mudança mais rápida para um condensador mais largo. - É necessário um condensador mais fino.
- Condensação lateral mais crítica (amálgama resvala para - É mais fácil obter contacto (ex.: para uma classe II com bom
todo o lado) = é necessária condensação vertical e lateral ponto de contacto usamos esta amálgama)
para ter a certeza que a amálgama está a ocupar todo o - É preciso muito mais mercúrio para embeber as partículas
lado desta amálgama
- Usa ↓ mercúrio (5-8% menos Hg), ↓ tempo de trabalho, - ↑ tempo de trabalho
↓ tempo de presa (presa rápida) - Condensação firme (fica no sítio onde queremos)
- Escultura suave (é mais fácil esculpir) - Permite refazer bons pontos de contacto (contactos
apertados)
- Mais tempo de escultura

Ex.: para uma cavidade grande onde tenho de repor um bom ponto de contacto uso a de fase
dispersa (preciso de ↑tempo de trabalho e de ↑pormenor). Cavidade pequena oclusal uso de
partículas esféricas.

Na clínica…

Tytin (Kerr): amálgama de partículas esféricas

Dispersalloy (Dentsply): amálgama de fase dispersa

1. Trituração

Com um vibrador de amálgama – de 3200 a 4400 ciclos/min.

Dependendo do tamanho da cápsula (400, 600 ou 800 mg) preciso de mais ou menos tempo
de trituração (↑mg = ↑tempo de trituração). Temos apenas que ler as instruções da amálgama
que estamos a usar – maioria tem especificações próprias.

- ↓teor em cobre: ↓ baixa velocidade e ↓ baixa energia

- ↑teor em cobre: ↑ alta velocidade e ↑ alta energia

65
 Uma amálgama bem triturada deve apresentar-se como uma
massa homogénea, brilhante e, se deixada cair alguns
centímetros sobre uma superfície não deve perder a sua coesão
(não se parte/separa, fica exatamente como na imagem).

Subtrituração

↑ tempo de trabalho (ainda há muito mercúrio por reagir), ↓

resistência à tração e compressão muito menor, ↑ porosidade,
↓ resistência à corrosão (por causa da existência de poros).

Tempo de vibração não suficiente. O mercúrio não conseguiu

ainda embeber toda a limalha.

Sobretrituração

↓ tempo de trabalho, ↑ escoamento (porque fica com um

aspeto plástico e mole), ↓ resistência à compressão e tração

Demasiado tempo de trituração, sobreaquecimento e excesso

de matriz.

Quando quisermos mais/menos tempo de trabalho escolhemos uma amálgama diferente e NÃO
mexemos nos tempos de trituração.

2. Condensação

Processo de compressão do amálgama dentário na preparação dentária efetuada (cavidade).

Utilizam-se condensadores/calcadores.

A condensação tem de ser feita até termos uma sobreobturação (overfilled/overpacking), ou

seja, a amálgama fica bastante para além dos limites da cavidade.

Uma boa condensação:

- Permite a adaptação da amálgama às paredes da cavidade (colocar pequenas porções de cada

vez para ter a certeza de que a amálgama está adaptada a todos os cantinhos da cavidade)

- Evita falhas

- Reduz a quantidade de mercúrio residual na restauração (os cristais ficam na parte de baixo da
cavidade e o mercúrio que não reage fica na superfície e é depois removido)

- Aumenta a resistência e durabilidade da restauração

66
A força de condensação pode ir de 2 a 5kg (quanto mais força fazemos, mais o mercúrio residual
emerge à superfície da restauração para ser depois removido).

Esta força depende da largura do calcador (↑largura = ↓força de condensação).

Menor força na amálgama de partículas esféricas (usar um calcador pequenino para os

cantinhos e passar logo para um mais largo).

A condensação lateral e vertical promove uma melhor adaptação da amálgama tanto ao

pavimento como às paredes da cavidade.

A condensação lateral é muito importante nas amálgamas de partículas esféricas porque há

maior dificuldade de adaptação desta amálgama às paredes da cavidade.

Overfilled/overpacking: amálgama em excesso (MESMO em excesso) para que todo o mercúrio

residual venha à superfície. O excesso de mercúrio é removido pelo carver. Esta técnica aumenta
a força, resistência e durabilidade da restauração.

3. Brunir a amálgama

Imediatamente após a condensação é necessário brunir a amálgama (de um lado para o outro,
no sentido MD, VL) para condensar ainda mais a amálgama e para ficar mesmo bem adaptada.

Melhora a condensação e é o primeiro passo na escultura da forma oclusal.

4. Escultura

A amálgama deve ser esculpida com instrumentos com a ponta afiada – carvers.

Não se faz a escultura com a matriz colocada (!!).

Após a condensação e antes da amálgama fazer presa.

Resistência

Margens cavosuperficiais a 90 graus.

Desenho da cavidade para reduzir forças de

tensão e cisalhamento.

67
 Bom desenho da cavidade.

Quando se faz força na amálgama ela não

mexe.

Mau desenho da cavidade.

Quando fazemos força na

amálgama ela desliza. E
devido às forças de
cisalhamento, a amálgama
fratura

A resistência da amálgama diminui quando:

- Se altera o tempo de trituração

- Existe contaminação da amálgama (saliva, sangue …): provoca a formação de poros

- Incapacidade de eliminar poros (contaminação, condensação não completa)

A resistência da amálgama aumenta quando:

- Se condensa corretamente (eliminação dos poros + remoção do excesso de Hg residual)

- Se faz o overpacking (remoção do Hg residual à superfície da amálgama)

Velocidade de presa

Mais rápida → Esférica de alto teor em cobre (Tytin).

Intermédia → Dispersa de alto teor em cobre (Dispersalloy) e Esférica de baixo teor em cobre.

Mais lenta → Irregular de baixo teor em cobre.

Corrosão

A corrosão na amálgama é benéfica em termos de selagem da cavidade pelos produtos da

corrosão (↓ microinfiltração marginal), mas provoca perda de brilho, porosidade e
enfraquecimento. Assim, queremos corrosão, mas uma corrosão limitada.

68
O mercúrio na amálgama

- A amálgama tem 150 anos de uso (está mais do que testada e não existe nenhuma evidência
que a relacione com algum tipo de doença).

- 200 milhões de amálgamas são colocadas por ano na Europa e nos EUA.

- A alergia ao mercúrio é muito rara/infrequente.

- Nenhuns efeitos locais ou sistémicos foram demonstrados, até agora

- Pacientes com 9 restaurações em amálgama inalam 1% do que é permitido pela OSHA,

Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (TLV = 0,05mg/m 3).

- A adição de índio (In) 8-14% diminui a pressão de vapor do mercúrio.

- Há 2 vezes mais mercúrio na urina na remoção da amálgama do que na sua colocação (é muito
mais prejudicial remover uma amálgama do que colocá-la).

- Comer peixe e marisco 1 vez por semana resulta em 2-8 vezes mais mercúrio que a amálgama.

- É uma preocupação ambiental (resíduos produzidos no laboratório).

- Alguns países europeus baniram o uso da amálgama.

Em 2017 saiu uma legislação que proibia a amálgama dentária em crianças com menos de 15
anos, grávidas e lactentes. – era suposto ser uma proibição desde 2018 e, também, em 2020, no
entanto continua a ser uma recomendação (proibição total decidida em 2020? se acharmos que
é a melhor opção colocar uma amalgáma numa gravida, podemos). Eventual implementação em
2030?

Restaurações com amálgama

69
Cavidades para amálgama (pré-clínico e clínica)

- Autoretentivas: a amálgama não cola ao dente, fica dentro da cavidade por retenção mecânica

- É necessária a eliminação do esmalte não suportado.

- Profundidade mínima de 1,5mm: se for menor a amálgama fratura.

- Ângulos internos arredondados: para não criar tensões internas.

- Ângulo cavosuperficial = 90º.

- Paredes planas.

Ângulo cavosuperficial muito maior Ângulo cavosuperficial < 90º. Tem

que 90º. A amálgama fica muito esmalte não suportado. A primeira
fininha e parte na mastigação. vez que o paciente mastigar aqui a
amálgama fratura.
Cuidados que devemos ter ao manusear a amálgama (manuseamento/inserção)

- Evitar o contacto com as mãos e humidade (usar luvas).

- Colocar pequenas porções nos sítios de acesso mais difícil e condensar com um calcador mais
fino para ter a certeza que não ficam poros nem falhas.

- Eliminar os excessos de mercúrio.

- Condensar em sobreobturação/overpacking/overfilling.

Acabamento (passo 5)

1º - Desenho das cristas marginais (ainda com a matriz colocada)

- Com uma sonda curva remover os excessos nas cristas apoiando a ponta da sonda no interior
da matriz e deslizando de um lado ao outro. A inclinação é dada pelo remanescente das
cúspides.

Crista marginal = curva contínua, concava para oclusal, une a cúspide vestibular à lingual.

2º - Brunir novamente as margens

- Empurrar com o brunidor, em movimentos centrífugos, para empurrar a amálgama na zona

das margens em várias direções e com força, para ter a certeza que não há falha nenhuma junto
à margem da cavidade.

3º - Retirar a matriz (com cuidado porque a amálgama demora a fazer presa)

- Libertar a matriz do porta matriz

70
- Retirar as cunhas (não é obrigatório, a prof. só tira mesmo no fim)

- Deslizar a matriz lateralmente (não puxar para cima para não arrancar amálgama)

4º - Escultura da face oclusal (saber a anatomia)

- Com um carver. Colocar a lâmina perpendicularmente ao ângulo cavosuperficial e realizar

movimentos de translação e uma escultura suave (não vincar muito a anatomia do dente para
não haver retenção de alimentos e para que consigamos polir facilmente).

Temos que saber exatamente onde termina a cavidade para tirar toda a amálgama em excesso
e não ficar amálgama fininha por cima do dente que vai partir.

5º - Controlo dos bordos cervicais, linguais e vestibulares (perceber se ficou algum tipo de falha
ou não; se ficou é necessário remover tudo e fazer de novo)

- Deslizar a sonda curva, sem fazer força porque a amálgama ainda está plástica, ao longo dos
bordos da cavidade

- Para tirar excessos usar a sonda em zonas de fácil acesso ou com tiras de lixa de metal nas
faces interproximais evitando a sobre-remoção da amálgama

6º - Controlo da oclusão (na clínica)

- Com papel de articulação (pedir ao paciente para trincar muito devagarinho porque se o dente
estiver muito alto vai partir)

- Identificar os pontos mais altos e corrigir pontos de sobreoclusão

7º - Brunir a superfície novamente (ter a certeza que não há mesmo falhas)

- Alisar a superfície com um brunidor ou bola de algodão sempre com movimentos centrífugos

8º - Polimento (não é feito no mesmo dia > 24h)

- Seguir uma ordem de instrumentos (do mais abrasivo para o menos abrasivo): pedra verde
→ borracha preta → borracha vermelha → borracha verde

- Se chegarmos ao fim da sequência e ainda não está como queremos, voltamos à pedra verde
e repetimos a sequência

- Cuidado com a libertação de calor (usar água; no pré clínico ter cuidado porque os dentes são
de plástico e desgastam-se!!)

Discos = para remover excessos na zona da crista marginal que não se consegue tirar com a
sonda ou o carver.

71
Não usar a mesma pedra na amálgama e no compósito (o compósito fica sujo). A pedra branca
quase não corta na amálgama.

Quanto mais lisa a nossa restauração com amálgama, mas fácil é o polimento.

Indicações Contra-indicações
- Em todas as situações me que a estética não - Ordem estética (não é uma contraindicação
é primordial absoluta, se for a única solução, bora)
- Hipersensibilidade ao mercúrio

Vantagens
- Material muito estudado (usado desde há
muito tempo)
- Consistência de resultados mantém-se
- Técnica relativamente tolerante (fácil para o
médico e para o paciente)
- Material resistente e duradouro
- Reduzida infiltração marginal
Desvantagens
- Má estética
- Cavidade mutilante para o dente
(principalmente em restaurações pequenas)
- Manuseamento do mercúrio (rapidamente
absorvido pela pele)
- Corrosão e galvanização
- Ausência de manutenção de paredes
dentárias enfraquecidas (é necessário
remover essas paredes se não elas fraturam)

[vídeo de restauração em amálgama]

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Aula 6 – 9/10 – Matrizes, Porta-Matrizes e Cunhas Interdentárias

MATRIZES

Do latim “matrix”.

Molde a partir do qual se reproduzem cópias ou exemplares.

É um meio de simplificar certas operações que por vezes são muito difíceis.

Conter no espaço o que estamos a fazer, limitar e controlar o resultado final.

Função das matrizes

- Transformar uma cavidade composta ou complexa (cavidade interproximal com 2 ou 3 faces)

numa cavidade simples (bloquear uma das paredes de maneira a ter uma cavidade de 1 só
acesso e não vários).

Restituir ao dente a forma perdida.

- Permitir restabelecimento do ponto de contacto (uma das características anatómicas mais

importantes dos doentes, garantir que repomos/reconstruímos).

- Impedir o extravasamento e o excesso de material de restauração nas margens.

Correto contorno interproximal.

Evitar contaminação ou infiltração (evitar que fluido gengival, sangue ou saliva possa ter
acesso ao interior da cavidade que foi preparada e zona a restaurar, durante a
preparação cavitária não tem impacto no resultado final mas na fase restauradora
condiciona e prejudica o resultado final).

- Proteger os dentes vizinhos (aplicação de ácido/adesivo na cavidade a restaurar sem

contaminar o dente vizinho).

- Proporcionar uma condensação efetiva do amálgama ou de outro material restaurador numa

cavidade composta.

Facilitar a inserção do material restaurador.

Criar condições favoráveis para a presa do material.

Criar condições para que possamos colocar dentro da cavidade, contida pela matriz, o material
de restauração escolhido.

Exemplo: Colocação de uma resina composta cuja aplicação é mais gradual/faseada e não exige
a aplicação de tanta força, é possível ser mais delicado, numa amálgama não é assim. Para
aplicar e condensar uma restauração em amálgama deve fazer-se força. Se a força for aplicada
contra uma matriz que está instável a matriz pode abrir/deslocar-se/abrir durante o processo
restaurador, comprometendo o resultado.

- Permitir o restabelecimento das cristas marginais.

Altura suficiente da matriz – 1mm acima das cristas marginais (critério importante nas
provas práticas, falha muitas vezes).

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Exemplo: refazer as cristas marginais de um dente posterior - molar inferior com cavidade MOD.
É necessário reconstruir ambas as cristas marginais, mesial e distal. A posição e forma das cristas
marginais na restauração a realizar é muito importante. Só é possível ter cristas marginais
corretamente desenhadas e reconstruídas, na posição certa e com altura certa, se a matriz
permitir isso. Colocar a matriz um pouco acima, 1mm, da posição onde a crista marginal deve
estar no final.

Não colocar a matriz abaixo do resultado final, não é possível trabalhar e esculpir o material da
maneira adequada.

Não ter uma matriz muito mais alta do que a crista marginal. Dificulta o trabalho.

Características das matrizes

- Ficar estável (a matriz deve ser estável, depende da matriz e da maneira como é fixada).

- Ser hermética (para impedir a passagem de fluido para o interior da cavidade).

- Ficar 1mm acima do nível das cristas marginais.

- Reconstituir a forma do dente.

Verificar a hermeticidade no bordo cervical.

Em grande parte, as características da restauração final vão depender diretamente da

qualidade/forma como a matriz foi colocada. Colocar uma boa matriz com estas características,
na posição certa, que permita reconstruir a anatomia dentária corretamente, com a altura certa,
estanque/estável, existe tempo e esforço.
É algo que frequentemente não alcançamos na primeira tentativa. Às vezes é delineado um plano de
colocação de matriz para uma cavidade preparada e quando se experimenta não cumpre o objetivo ou
alguma coisa falha (não fica estável, não tem altura suficiente). É necessário voltar atrás e mudar de plano,
eventualmente utilizar uma matriz diferente ou fixar de maneira diferente. É uma fase em que se justifica
“perder”/gastar tempo, porque uma matriz mal aplicada cria muitas dificuldades na fase final ou
acabamento da restauração (defeitos no ponto de contacto ou na altura, excessos cervicais). Defeitos que
dão mais trabalho e nos quais se perde mais tempo a corrigir.

Molar inferior com cavidade MO e matriz colocada à volta.

A matriz está fixa pelo porta-matriz. Deve estar estável, deve ser possível condensar amálgama
na cavidade sem que a matriz abra ou se desloque do sítio/saia do dente. O bordo inferior deve
estar completamente selado pela matriz. Deve garantir-se que a matriz vai em cervical, abaixo
do limite da cavidade, e cobre completamente o limite da cavidade de uma maneira estável e
estanque, sem aberturas. Pode ser difícil de alcançar porque não existe o dente adjacente. A
altura da matriz está acima na crista marginal.

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 Matriz para cavidade classe V no canino inferior.

A cavidade está preparada. A matriz aplica-se de uma forma especial.

O ponto crítico, além da estabilidade (aperta atrás), é a estanquicidade da zona cervical – está
em cima da gengiva da margem gengival ou até infra-gengival. (margem da cavidade no interior
do sulco gengival ou abaixo do mesmo). Zona onde provavelmente se tocará na gengiva e ter
sangue/gengiva hemorrágica. Ao colocar esta matriz deve ter-se a certeza que é possível isolar
a margem muito bem e impedir a passagem de sangue, neste caso, para o interior da cavidade.

Diferentes materiais

As matrizes podem ser de diversos materiais. Há muitos sistemas diferentes de matrizes

consoante os fabricantes e com pequenas variações entre elas.

◦ Acetato
◦ Aço inoxidável
◦ Plástico
◦ Alumínio

Formas de apresentação

- Bandas

10 metros. Cortar a quantidade necessária.

Não é 5mm e 7mm?
Diferentes tamanhos (alturas): 0,5mm / 0,7mm – mais comuns.

Diferentes espessuras: 0,03 a 0,05mm.

Cavidade maior no sentido ocluso-cervical – banda mais alta para abranger toda a cavidade.

Interesse da espessura: Uma matriz mais fina melhora as possibilidades de sucesso do ponto de
contacto no final. Mas uma matriz mais fina também deforma mais e é mais frágil, parte ou rasga
com mais facilidade.

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- Pré-recortadas e abauladas (mais raras, não há no pré-clínico)

- Pré-recortadas (circulares)

Mostruário que existe na clínica. Matrizes

já fabricadas com estes formatos.
Diferentes tamanhos.

Matriz com 1 ou 2 barrigas – diferente

indicação para cada uma:

◦ 2 boxes p/ restaurar, mesial e distal →

2 barrigas.
◦ 1 box p/ restaurar, mesial ou distal → 1
barriga.

Todas têm basicamente a mesma constituição: pontas, zona mediana ou corpo, barrigas – zona
mais importante, onde se presta mais atenção e devem ficar bem posicionadas e no sítio correto.

Convexidade geral colocada para oclusal.

“Barrigas” colocadas nas zonas mais apicais / cervicais da cavidade.

Importante

Reproduzir o contorno interproximal dos dentes. Especialmente nos dentes posteriores, o

contorno interproximal é convexo, abaulado, tem uma barriga (não é plano, nem reto, nem
vertical). A matriz a colocar deve permitir reproduzir isso com facilidade na restauração final.

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Obtenção de superfície esferoidal – a restauração deve reproduzir a convexidade da superfície
interproximal.

Abaulamento das matrizes – permitir o estiramento unidirecional longitudinal da folha da

matriz.

Alicate de Miller

Utilizado para o abaulamento das matrizes.

2 pontas diferentes, uma é côncava e outra é

convexa.

A ponta convexa deve estar na face interna e a

ponta côncava na face externa da matriz.

Em cima matriz acabada de tirar da caixa,

intocada.

Na matriz em baixo, já foi passado o alicate.

Exemplo: passar com tesoura para enrolar laço
de presentes.

Deformação plástica da matriz. Ao passar o

alicate a matriz fica convexa de um lado e
côncava do outro.

Unindo as extremidades de um retângulo, delimita-se uma superfície cilíndrica.

Unindo as extremidades de um segmento de coroa de círculo, delimita-se uma superfície tronco-

cónica. Formato do dente, 6º inferior, distância mesio-distal maior na zona oclusal do que na
zona cervical, convergente para cervical, cintura estreita.

Utilizando uma matriz com este formato estamos mais perto da anatomia e do resultado final
pretendido do que com uma matriz com o formato acima. Não é suficiente as leva a um passo
mais perto do resultado final pretendido.

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Envolvimento do dente

Separação das matrizes, por uma questão pedagógica, em tamanho.

- Matriz circular – abraçam a totalidade da circunferência do dente (360 graus, contorno

completo do dente).

Matriz circular montada com um porta-matriz.

Zona um pouco aberta – onde a matriz entra no porta-matriz.

Abraça 95% da circunferência do dente.

Vantagens e desvantagens

◦ Facilmente utilizáveis e de uso mais universal;

◦ Mais estáveis;
◦ Quando utilizadas para a reconstrução de cavidades compostas (MOD, 3 faces),
diminuem o espaço mesio-distal do dente a reconstruir – matriz é forçada contra o
dente, pode diminuir o tamanho final do dente, a reconstrução pode ficar sub-
contornada, pequena demais, porque se apertou/conteve demasiado a matriz limitando
o espaço disponível para a restauração.

- Semi-circulares ou seccionais – abraçam apenas parte da circunferência (zona da cavidade

preparada a restaurar).

∆ Matriz semi-circular

Não dá a volta ao dente, abraça apenas

uma parte do dente. Na imagem:
cavidade mesial do molar.

Utilização menos frequente.

Vantagens e desvantagens

◦ Concebidas para a reprodução de cavidades compostas.

◦ Utilização mais problemática na parte posterior dos quadrantes inferiores.

∆ Matriz seccional

Mais pequenas. Abrange só uma secção, só uma parede do dente.

Matrizes metálicas muito pequenas colocadas manualmente e são
fixadas com anéis próprios.

Não são utilizadas no pré-clínico (caras) mas na clínica sim e vamos

utilizar.

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Vantagens e desvantagens

◦ Superfícies de contacto mais “fortes” – grande vantagem destas matrizes seccionais,

tendem a fazer pontos de contacto mais/muito fortes. Utilizam-se fazendo um
afastamento bastante acentuado/tenso dos dentes, contribuem para que o resultado
final seja um ponto de contacto muito mais forte.
◦ Menos estáveis – porque são muito pequenas, parciais.
◦ Não permitem a reconstrução de superfícies V ou L – usam-se apenas nas faces
interproximais.
◦ Impossível utilizá-las na ausência de dentes adjacentes – é necessário um dente
adjacente para fixar a matriz.
◦ Limitação em cavidades muito largas no sentido V-L – cavidade muito aberta, sem
parede não é possível estabilizar o anel.

Muito úteis mas de utilização mais limitada.

Matrizes para restaurações de classe V

Gama de matrizes. Todas são matrizes circulares (pontas unem-se dentro de um porta matriz e
abraçam a totalidade do dente).

Diferentes formatos e tamanhos – depende do dente a

restaurar.

1 (ou 2, mais pequena) - cavidade classe V de um molar

(matriz maior, abrange todo o molar, barriga para a
zona da furca - zona de separação entre as raízes).

3 – pré-molar. Intercambiáveis consoante o perfil de

emergência do dente, qual encaixará
4 – canino. melhor no perfil do dente a restaurar.

Canino inferior, dente desvitalizado. Matriz segue o

contorno do dente. As duas pontas unem-se e ficam
estabilizadas atrás do dente, em lingual. Matriz para lá
o bordo cervical do dente, estanque e estável.

Variantes destas matrizes para restaurações de classe V para restaurações vestibulares ou de

colo (?).

Matrizes de alumínio Matrizes de plástico pediculadas

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Matrizes de colo/cervicais (raras, não se vêm frequentemente).

Matriz circular – delimita o campo operatório.

Matriz em calote – molda a superfície exterior da restauração; favorece a presa do produto.

Usadas com alguns tipos de materiais mais específicos como

ionómeros de vidro que demoram algum tempo a fazer presa.
Após a aplicação do material podia aplicar-se uma matriz
abaulada (forma convexa), contra a superfície do dente,
enquanto o material faz a presa, delinear a forma final do
material restaurador. No fim seria necessário acabar na
mesma.

Matriz de plástico pediculada – molda a superfície exterior da restauração; permite a

fotopolimerização.

Se estiver a ser usada uma resina composta fotopolimerizável.

Matriz de acetato, de plástico, transparente que tem um
pedículo/pé que se segura com a pinça. Pressionar contra a
resina composta para moldá-la, deixá-la com o contorno
aproximado do resultado final. Como é transparente pode ser
encostada na face do dente e dar luz de polimerização através
da matriz que permite a passagem da luz.

Funções (das matrizes para restaurações de classe V)

- Adaptar-se firmemente à parede gengival:

◦ Controlo da humidade (durante o procedimento restaurador);

◦ Retração do tecido gengival (trabalhar na zona cervical);
◦ Visualização da parede e bordo gengival.

- Permanecer estável durante todo o procedimento restaurador.

Matriz composta

Mais do que uma matriz para a mesma restauração.

Quando é uma cavidade de tal forma complexa/variada/extensa em que a colocação de apenas

uma matriz não cumpre todos os requisitos e não é suficiente.

Exemplo: molar inferior, desvitalizado, com espigão cimentado. Matriz fecha parede lingual,
distal mas não fecha a parede mesial, que está aberta. Adiciona-se uma segunda matriz,
parcial/seccional para isolar/fechar a zona mesial da box. Aumenta a complexidade e exigência.
Não é muito frequente.

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 Porta-matriz aplicado sobre uma cúspide sem encostar
devidamente a outra que também é necessário repor.
No interior da matriz circular foi aplicada uma pequena
matriz parcial para ter a certeza que a parede e a
cúspide ficam melhor contornadas e melhor definidas
no resultado final.

- Matrizes de acetato

Resina composta no dente 21 Cavidades interproximais

Diferentes marcas e variantes sobre o tamanho, espessura e cor.

Usam-se essencialmente/praticamente em exclusivo em dentes anteriores.

Vantagens: são transparentes, permitem a fotopolimerização do material através da matriz.

- Matrizes de proteção

Proteção contra Proteção contra agressões químicas

agressões
mecânicas
Qualquer um destes exemplos poderá servir não como uma matriz restauradora mas sim
previamente quando se prepara a cavidade ou a fazer procedimentos adesivos (ácido). São
matrizes que protegem os dentes vizinhos durante a preparação cavitária ou procedimentos
restauradores.

Imagem da esquerda – matriz metálica em banda no dente vizinho àquele que se prepara,
preparação de cavidade no pré-molar superior, se achamos que há dificuldades de acesso e risco
de lesar o dente vizinho, de causar dano iatrogénico do dente vizinho saudável e intacto, pode
colocar-se uma matriz de proteção.

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É um dos critérios de avaliação nas provas práticas, quando fazemos cavidade MOD num 35,
num frasaco, com os dentes adjacentes 34 e 36. Um dos critérios de avaliação (que numa
cavidade deste género podem ser 12 ou 15) é se os dentes adjacentes foram lesados ou não.
Não é obrigatório colocar matriz de proteção mas é fortemente recomendável.

Imagem do meio – não são matrizes embora funcionem como matrizes de proteção, são porções
de teflon.

Imagem da direita – matriz de acetato, cavidade no 21, impedir que o ácido vá para o dente
adjacente.

PORTA-MATRIZES

São instrumentos que permitem colocar, ajustar e estabilizar a matriz à volta do dente.

- Porta-matrizes para matrizes circulares

Muito utilizados, no pré-clínico.

◦ Porta-matrizes de Nysrtom

Nystrom Universal

Nystrom I

Nystrom II

O que os distingue é apenas a janela superior.

Meio – porta matriz universal, retângulo. Permite a utilização em

qualquer tipo de dente e qualquer tipo de restauração. É indiferente
a forma como se coloca.

Extremidades – a janela não é um retângulo mas sim um trapézio,

são contrários entre si, um com a base virado para um lado e outro
com a base virada no sentido oposto.

Aberturas trapezoidais simétricas entre si.

O lado mais pequeno (estreito) do trapézio coloca-se sempre para cervical (zona gengival dos
dentes) (por causa da forma do dente, mais largo em oclusal e mais estreito em cervical).

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 Dois mecanismos de aperto - porca
mais anterior e parafuso.

Matrizes circulares, unem-se as

pontas da matriz que passam na
janela.

As duas potas da matriz atravessam

a primeira janela e a outra peça
(cursor?) tem outra janela que
coincide com a outra e a matriz
atravessa as duas janelas.

Funcionamento do porta-matrizes

1º As pontas da matriz passam pela

abertura do corpo, entram no
cursor, onde são fixadas pelo aperto
da haste.
Pontas da matriz
As pontas da matriz passam através
das duas janelas, uma mais exterior e
outra mais interior. Ao apertar o
parafuso mais pequeno a matriz fica
fixa, presa dentro do conjunto.

2º A rotação da porca, atuando

sobre a haste, faz avançar ou recuar
o cursor. Apertar a porca, parafuso
maior, cursor desloca-se para trás,
matriz fecha, é apertada à volta do
dente.

Apertar tanto quanto necessário de acordo com tamanho e morfologia do dente e restauração
que é necessário fazer.

Se apertar muito a matriz o acesso ao material de restauração é limitado, risco de ficar com uma
restauração final sub-contornada, mais pequena do que deveria.

83
Regras de utilização do porta-matrizes de Nystrom:

1. Lado menor do trapézio fica sempre para cervical;

2. É o lado oposto ao do cursor que se apoia sobre o dente;

3. Nos molares inferior o apoio deve ser feito, preferencialmente, sobre a face lingual;

Por causa da anatomia dentária é melhor os porta-matrizes ficarem sobre a face lingual. A face
lingual dos molares inferiores é vertical e a face vestibular é oblíqua. Se for colocado e apertado
na face vestibular/oblíqua começa a deslocar-se do sítio. Na parede lingual não mexe.

Exceções: cavidade extensa ou se precisar de restaurar a face lingual do dente não se pode
apoiar aí o porta-matriz.

4. Em todos os outros dentes deve ser feito sobre a face vestibular, salvo nos casos de grande
destruição desta face (quase sempre, estes porta-matrizes colocam-se na face vestibular dos
dentes, exceção – molares inferiores);

5. A prévia lubrificação do espaço interdentário facilita a passagem da matriz.

◦ Porta-matrizes Tofflemire

Raramente utilizados atualmente, eram muito comuns no século XX, matrizes próprias.

- Porta-matrizes para matrizes semi-circulares

Mais complexos, utilização rara.

◦ Porta-matrizes de Ivory

Não são porta-matrizes de utilização corrente. Exigente e complicado.

Matrizes semi-circulares perfuradas – para que os bicos do porta-matriz

encaixassem nestes orifícios, mais largo ou mais apertado conforme a
necessidade e tamanho da cavidade.

Apertando a porca de ajuste apertam-se

os braços da extremidade.

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Regras de utilização:

Pré-molar com cavidade MO.

O plano dos braços que terminam em bicos é sempre

colocado para cervical;

Os bicos ficam sempre colocados no espaço

interdentário oposto àquele onde se encontra a
cavidade a restaurar.

Mais exemplos:

- Estabilizadores para matrizes seccionais

Anéis de vários formatos e tamanhos.

Matrizes seccionais

Sistema Palodent V3 (Dentsply) - há 20 anos, primeiro sistema de matrizes seccionais a ser

lançado com sucesso comercial e maior utilização.

Matrizes de diferentes tamanhos – mais pequenas

para pré-molares, tamanho intermédio e muito
grandes com barrigas (menos utilizadas). Já são
abauladas.

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 Diferentes anéis para estabilizar as matrizes, consoante os
sistemas ou se é pré-molares ou molares – são para dentes
posteriores.

Anéis fixadores identificados por cores (PM ou M).

V invertido na zona de plástico – para colocar uma cunha interdentária.

Exemplo clínico de um pré-molar superior Mesmo paciente. 14 já restaurado.

com cavidade MOD (mesio-ocluso-distal). Cavidade MO no 15.
2 matrizes seccionais, uma a contornar
distal e outra a contornar mesial. Cada As hastes metálicas dos anéis têm de encostar
uma das matrizes precisa do seu próprio em tecido dentário saudável e fora da
anel fixador e cunha no espaço cavidade.
interproximal (cores – código de tamanho,
azul menor e cor-de-laranja maior).

Restauração do dente 7 com cavidade MO.

Estabilizador azul e cunha azul de plástico.

Particularidade das matrizes seccionais – fazem pontos

de contacto tão fortes que às vezes ao desmontar pode
haver dificuldade em tirar a matriz, fica encravada no
meio dos dentes. É bom sinal, significa que é possível
restaurar um bom ponto de contacto, eficaz.

CUNHAS INTERDENTÁRIAS

Quase sempre requer a colocação de uma cunha interdentária.

Cunhas de madeira – cunhas universais mais antigas e

utilização mais primordial, códigos de cor que variam
consoante os diferentes sistemas.

Vantagens – a cunha que está na zona cervical, em cima da

papila gengival onde pode haver fluido gengival a circular,
absorve parte do fluido e incha, aumenta de volume, sela
melhor o espaço, faz mais pressão contra os dentes.

86
Funções da cunha interdentária:

- Encerramento cervical da cavidade (selar zona cervical);

- Estabilizar a matriz (ajuda a estabilizar a matriz porque a empurra contra o dente);

- Provocar o afastamento dos dentes (muito importante, pôr uma cunha logo no início da
preparação cavitária, promoção do afastamento dos dentes, manter cunha durante o processo,
ao tirar a cunha os dentes aproximam, aumenta a possibilidade de obter um bom ponto de
contacto);

- Proteção da papila interdentária.

Regras de utilização:

- Bloquear a matriz contra a parede interproximal;

- Não deve fazer proeminência para dentro da cavidade;

- Acima da papila interdentária (preferencialmente);

- Inseridas pela maior ameia interdentária (pela ameia que for mais aberta);

- Duas cunhas em cada espaço (?);

Pré-molar inferior. Com apenas a matriz

colocada não é possível fazer o
encerramento correto, existe uma
margem aberta, matriz não encostou no
dente. Cunha cor-de-laranja através da
ameia vestibular empurra a matriz
metálica contra o dente e fecha o espaço.
Estanquicidade cervical atingida.

Colocação correta

Colocação acima da papila empurrando a

matriz contra o dente sem fazer
proeminência para o interior da cavidade.

Colocação incorreta

Proeminência para o interior da cavidade.

Contorno incorreto, zona retentiva de
acumulação de placa bacteriana, cárie
secundária.

87
 Cunha muito pequena, pressão insuficiente da matriz, abre e
material de restauração extravasa.

Matriz foi empurrada para cima, deslocada no sentido oclusal,

margem aberta.

Faces mesiais côncavas

Situação particular, caso especial. Os pré-

molares superiores têm uma zona côncava
na separação das raízes.

Se for feita uma cavidade que abrange a

zona côncava não é possível isolar aquele
sítio.

Usar fio de retração ou personalizar a

cunha – desgastar a cunha de forma a
fechar aquele sítio.

Revisão:

1. Matriz e cunha colocadas.

2. Abaular a matriz - com um brunidor (grande) ou espátula pressionar a matriz contra o dente
vizinho (pelo interior), abaular a matriz e garantir que o abaulamento é eficaz e que a matriz
está mesmo convexa.

3. Controlo do encerramento - com uma sonda percorrer a margem e ter a certeza que há um
bom encerramento da margem (para o material não extravasar nem sangue ou saliva penetrar
na cavidade).

- Brunir ou não brunir o interior da matriz?

Quando o afastamento for grande → brunir, restabelece-se a superfície de contacto.

Quando o afastamento entre os dentes é grande, a matriz deve compensar esse afastamento e
contactar com o dente vizinho.

88
Cavidade com abertura vestíbulo-lingual extensa, mas afastamento pequeno → não brunir,
evita-se a criação de uma forma de envolvimento não anatómica (restauração sobre-
contornada, dente demasiado grande, anatomia contrária e invade o espaço do dente vizinho) ,
do dente adjacente.

Exemplo:

Compósito recém-feito no molar

superior, tem excesso, é necessário
terminar (discos, tiras de lixa, outros
meios de acabamento), tornar contorno
liso/regular, dar forma anatómica ao
dente. Dentes ligeiramente afastados
porque a cunha acabou de ser retirada.

Vantagens e desvantagens das cunhas interdentárias

- As cunhas de plástico ou nylon são mais fáceis de colocar

- As cunhas de madeira não têm tendência a desalojar-se

◦ Absorvem água e aumentam de volume

◦ Proporcionam maior afastamento dos dentes

Pormenor clínico: restaurar dente desvitalizado que pode não justificar anestesia, mas
colocamos uma cunha de madeira no espaço interdentário (exige força), sobre a papila, faz um
grande afastamento dos dentes que é desconfortável e pode pressionar a gengiva → anestesiar
o paciente (variação anatómica entre os doentes, há pessoas podem ter dentes mais afastados com
espaço interdentário maior e é mais fácil pôr a cunha, outras podem ter os dentes mal posicionados, com
rotação, dificultando a colocação da cunha, podem ter doença periodontal e a papila regrediu e há muito
espaço para colocar uma cunha grande sem dificuldade).

MATRIZES, PORTA-MATRIZES e CUNHAS INTERDENTÁRIAS

Colocação correta de matriz e cunhas interdentárias → reconstrução das superfícies

interproximais evitando os excessos de material.

Reconstrução em amálgama num sexto inferior. MOD.

Contornos das faces mesial e distal convexos, perfeitamente

integrados na margem e em continuidade com o contorno do
dente.

2 bons pontos de contacto.

89
 Não havia isolamento, matriz foi mal colocada ou não tinha
uma cunha, ao compactar a amálgama é necessário força,
amálgama extravasou através da margem e invade espaço
interdentário.

Conjunto matriz, porta-matriz e cunha

- Cavidade hermética

- Mais alto do que a cavidade a reconstruir (do que a restauração final)

- Abranger toda a cavidade

- Reconstrução da anatomia do dente

Molar inferior muito destruído por cárie, isolado (sem

dentes adjacentes), provavelmente terá de ser
desvitalizado.

Espigão. Dique colocado. Porta Amálgama a ser compactada, em

matriz colocado à volta do dente. excesso (“over-packing”) para que
preencha toda a cavidade.

Após esculpir a amálgama. Resultado final.

Feito pelo clínico que tratou este paciente/dente, não

depende de trabalho externo/laboratório.

Este género de restaurações não é muito frequente,

depende do paciente e do que este procura, há
alternativas de reconstrução mais estéticas e
impercetíveis que são mais exigentes do ponto de vista
técnico e mais caras (pode ser uma limitação para
alguns pacientes).

90
Aula 7 – 30/10 – Adesão Dentária

Artigo, 2007: “A adesão resina-dentina é muito mais complexa do que o que a maioria dos
dentistas pensa”.

Existem muitos tipos de sistemas adesivos, é difícil de escolher. Todas as marcas têm adesivos
com modos de aplicação diferentes, muitas marcas têm vários tipos de adesivos.

Há 100 anos, no tempo de Black, não haviam adesivos. O que se fazia era obter
cavidades o mais retentivas possível e esperar que os materiais nelas colocados
não caíssem. No fundo, eram cavidades do género do que se faz na amálgama.

Mais tarde, para tentar reter resinas acrílicas, muito rudimentares,

surgiram espigões para-pulpares/pinos que eram enfiados na
dentina para servirem de ancoragem para as restaurações.

Tudo mudou quando, em 1955, Michael G. Buonocore aplicou ácido à superfície do esmalte para
aumentar a adesão. Funcionou muito bem. A ideia surgiu de quando teve um acidente de carro e, na
oficina, reparou que na superfície do metal, na chapa, antes de colocarem a tinta, usavam um mordente,
que era um ácido que tornava a superfície áspera fazia com que a tinta tivesse uma boa retenção.

O condicionamento ácido que se faz hoje é muito pouco diferente do que Buonocore iniciou há
mais de 60 anos.

Condicionamento ácido no esmalte

Buonocore usou um ácido muito forte, o ácido hidroclorídrico a 80%, durante 2min.

O que se usa hoje é o ácido ortofosfórico 37% por 15s.

Clinicamente, após o condicionamento ácido e depois de seco, o esmalte fica com um aspeto
opaco, perde o brilho.

Aspeto microscópico (microscópio eletrónico) do esmalte após condicionamento ácido – padrão

de desmineralização em que se vê o topo dos cristais de esmalte e dos bastonetes.

Ações do condicionamento ácido do esmalte:

∙ Remoção de mineral superficial

∙ Aumento da área de superfície
∙ Aumento da capacidade de wetting/molhamento da superfície em relação aos
materiais aplicados

91
Dependendo do esmalte que é condicionado, existem três padrões de desmineralização:

Padrão Classe I (o mais comum): o centro do prisma está condicionado

e a periferia está intacta.

Padrão Classe II: a periferia do prisma está condicionada e o centro está

intacto.

Padrão Classe III (o menos comum e menos favorável para a adesão): o

condicionamento é indiscriminado, ou seja, é igual na periferia e no
centro do prisma.

Adesão ao esmalte

A adesão ao esmalte é a mais simples de explicar e de executar e é a mais consistente e

duradoura. É aquela em que, ainda hoje, nos baseamos em 90% das restaurações. Os problemas
surgem quando é necessário fazer adesão à dentina.

Exemplo: Para fazer o encerramento deste diastema com duas

restaurações diretas em compósito exclusivamente aderidas a
esmalte.

• Condicionamento ácido do esmalte com ácido fosfórico 32-40%.

A superfície tem de estar limpa e seca (o ácido não condiciona a placa bacteriana nem
o cálculo).

Teoricamente não é necessário de fazer qualquer tipo de preparação com brocas na

superfície do dente, apenas se faz condicionamento ácido.

• Proteger os dentes adjacentes (que não vão ser tratados – o ácido desmineraliza tudo onde
toca).

• Aplicar o ácido pelo menos 15 segundos: o padrão de

desmineralização, após 15s, mantém-se ao longo do tempo. O
que acontece é que, se o contacto com o ácido for 1 min ou 2 min,
etc, o esmalte vai-se dissolvendo à medida que o tempo passa,
mas como para a qualidade de adesão o que interessa é a
superfície do esmalte, esta não vai ser influenciada pelo passar do
tempo, o padrão de desmineralização é sempre igual.

92
• Lavar abundantemente e secar completamente (pode ser
agressivamente) de maneira a que o esmalte fique com aspeto
branco, opaco.

• O esmalte pode ficar húmido se for usado primer que vai ser
posteriormente secado (a água vai ser evaporada com o solvente
do primer). Se for usado um adesivo totalmente hidrofóbico é
necessário secar completamente a superfície (qualquer
humidade vai interferir na adesão).

• Aplicar adesivo em camada fina.

• Remover excesso com um pincel ou com ligeira secagem.

• Polimerizar durante 40s.

• Colocar resina composta (dando a anatomia ao dente).

• Polimerizar durante 40s.

Resultado:

→ Prisma de esmalte intactos com topo desmineralizado onde entra a resina que se entrelaça
com as retenções que o ácido criou.

→ Ao polimerizar in situ vai criar-se uma retenção muito forte e duradoura entre a resina e o
esmalte.

Camada híbrida = tem uma parte de dente natural e outra de restauração, neste caso resina.

A camada híbrida tem a sua retenção nos microtags e macrotags.

Macrotags = grandes retenções que

aparecem na parte mais condicionada, neste
caso, entre os prismas de esmalte (classe I).

Microtags = retenções mais pequenas onde a

resina entra, neste caso, no topo dos prismas.

93
A adesão ao esmalte é muito forte, muito duradoura e é aquilo em que nos baseamos 90% das
restaurações, mesmo as posteriores.

Adesão à dentina

PROBLEMA: Na maior parte das fraturas não existe só esmalte. Na

maioria dos casos em que existem cavidades classe II e classe III,
além do esmalte, existe dentina que frequentemente constitui a
maioria da área da preparação cavitária.

Buonocore usou condicionamento ácido, seguido de aplicação de resina acrílica hidrofóbica na

dentina. Correu mal e, até hoje, ainda não está resolvido o problema da adesão à dentina.

O problema da dentina é que é um tecido

completamente diferente do esmalte. Na
dentina existe uma grande quantidade de
fibras de colagénio tipo I, é muito menos
mineralizada do que o esmalte,
intrinsecamente húmido, existem túbulos
dentinários que ocupam a maior área da
dentina, principalmente na mais profunda.

ESMALTE DENTINA
90% vol mineral 45% vol mineral
6% de matéria orgânica 30% de matéria orgânica
4% de água 25% de água*1
Substrato seco Substrato húmido
Sem estruturas vitais Odontoblastos
Adesão mais fácil Adesão mais difícil
Grande longevidade Baixa longevidade
Retenção micro-mecânica Camada híbrida*2

*1 Intrinsecamente a dentina tem 25% de água que não pode ser ignorada, não se pode secar
completamente a dentina. Aderir a um substrato intrinsecamente húmido é complicado. A água
tem como consequência a degradação de qualquer interface resina/estrutura.

*2 A camada híbrida da dentina é mais volátil, mais difícil de obter do que a obtida no esmalte.

94
Existem vários tipos de dentina, com características diferentes:

Dentina profunda Dentina superficial

Túbulos com maior lúmen e
menos espaçados
Menos mineralizada
Mais colagénio
Baixas forças de adesão
Túbulos com menor lúmen
e mais espaçados
Mais mineralizada
(peritubularmente)
Menos colagénio
Altas forças de adesão

Exemplo:

Para fazer facetas em compósito nos dentes anteriores, é necessário de aderir, ao mesmo
tempo, a dentina profunda, a dentina superficial, ao esmalte e frequentemente a dentina
esclerótica (que tem características também diferentes).

É um grande desafio conseguir, com um determinado produto, aderir ao dente que é composto
por vários substratos diferentes (muitas vezes o que é bom para a dentina não é bom para o
esmalte).

As primeiras gerações

Como a adesão à dentina não correu bem aplicava-se o ácido

apenas no esmalte e depois tentava-se criar um primer que
fosse aderir diretamente à dentina.

O ácido era colocado, em gel (azul), com cuidado, apenas no

esmalte, sem tocar na dentina.

Se o ácido tocasse na dentina, o adesivo não iria aderir por causa

da humidade da dentina.

Os primers eram bastante hidrofóbicos.

95
Ao preparar uma cavidade fica na superfície, tanto da dentina como do esmalte (no esmalte
remove-se com o ácido), a smear layer.

Smear layer = camada de detritos que são uma mistura de bactérias (no caso de remoção de
cárie dentária), colagénio, raspas de dentina que ficam à superfície da dentina e obliteram os
túbulos dentinários (rolhões que entram na parte terminal dos túbulos) - smear plugs.

É visível, no topo da dentina, a smear layer e os

smear plugs a entrar parcialmente nos túbulos
dentinários.

A smear layer era aquilo a que os primers aderiam. Descobriu-se que as forças de adesão a esta
parte da dentina eram bastante fracas. A smear layer tem uma força coesiva bastante baixa,
descola-se facilmente da dentina.

CONCLUSÃO: para aderir à dentina é necessário atuar sobre a smear layer, removê-la ou
incorporá-la no procedimento adesivo. Não se pode ignorar porque “a smear layer é uma
barreira física que impede os sistemas adesivos de aderir à superfície da dentina”.

Total-Etch ou Etch-&-Rinse (denominação mais atual)

No final dos anos 70, Takao Fusayama, propôs o ataque ácido do esmalte e da dentina em
simultâneo, porque o ácido iria remover a smear layer.

Ao contrário de Buonocore, aplicou-se um primer/uma substância, em parte hidrofílico, para

que pudesse lidar com a água intrínseca da dentina.

Fusayama postulou que o problema não estava no ácido, mas sim no primer/na substância que
se colocava após o ácido (ou mesmo quando se deixou de utilizar o ácido). Buonocore punha
uma substância hidrofóbica.

O primer deveria ser anfotérico (hidrofílico por causa da dentina e hidrofóbico para a posterior
aplicação da resina hidrofóbica).

→ Utilização do mesmo ácido no esmalte e na dentina

→ O mesmo tempo de aplicação

→ Dentina < 15s Primeiro aplica-se apenas no esmalte, conta-se

→ Esmalte > 15s 5s e aplica-se na dentina e passados 5s lava-se.

96
Na dentina não se pode aplicar ácido durante mais de 15 segundos. Porquê?

5-10s é o suficiente para remover a smear layer e desmineralizar apenas a superfície até 5 micras
de colagénio (mais de 8 micras já é prejudicial para a infiltração com primer).

Ao aplicar ácido na dentina o mineral é removido. O colagénio não é condicionado nem

desnaturado. Quanto mais tempo o ácido for aplicado, mais profunda fica a rede de colagénio,
mais alta. Então, quanto se desmineralizar a dentina, mais colagénio terá de ser infiltrado
posteriormente. Os primers aplicados de seguida não vão conseguir penetrar em toda a
profundidade do colagénio se a desmineralização da dentina for exagerada.

Self-Etch ou Etch-&-dry

Estes sistemas desmineralizam parcialmente a dente e, ao mesmo tempo, incorporam a smear

layer no processo adesivo e, portanto, na camada híbrida.

Não se aplica um ácido em separado, aplica-se apenas um primer acídico que faz o
condicionamento da dentina e, como não há água envolvida, apenas esse adesivo é seco.

O que é a adesão?

A adesão, seja à dentina seja ao esmalte, é

a substituição de sais de cálcio e fosfato
por monómeros que ficam nas retenções
criadas - retenção micromecânica.
Com os novos adesivos universais está a tentar-
se que, além da retenção mecânica, haja
concomitantemente também adesão química.
Pouco estudado e validado, usado apenas em
alguns casos. Mesmo nestes casos a adesão
química é uma pequena parte da adesão.

Em 1992, Nobuo Bakabayashi definiu o que é a camada híbrida.

Resin tag = prolongamentos de resina

Após a desmineralização da dentina e exposição das fibras de colagénio (não mais que 5 micras),
o adesivo penetra entre essas fibras e, ao polimerizar in situ, vai criar uma camada híbrida.

Para além disso, ao serem removidos os smear plugs (sobretudo nos Etch-&-Rinse), os resin tags
vão entrar nos túbulos dentinários e, apenas se forem hibridizados na zona marcada a vermelho,
isso também contribui para as forças de adesão e selamento da dentina.

97
Se na parte mais interior do túbulo dentinário o resin tag não estiver hibridizado (não está colado
à parede do túbulo) então essa parte não contribui nada para a adesão, ou seja, neste caso é
indiferente se os resin tags são compridos ou não.

Ou seja, o que interessa para a adesão é se, no topo marcado com o círculo vermelho, os resin
tags estão hibridizados/colados à dentina.

Adesão à dentina

Microscopia eletrónica de varrimento: a azul está a dentina intacta; Na zona de camada híbrida
há fibras de colagénio misturadas com resina (tudo polimerizado).; Vêem-se os resin tags em
forma de funil → desmineralização em funil/funnel shaped*; Camada de adesivo tem apenas
adesivo; A camada de resina composta tem partículas de Bis-GMA e partículas de carga
(normalmente silicato).

*Desmineralização em funil/funnel shaped = o ácido desmineraliza mais a porção superior do

que a parte interior do túbulo dentinário. Permite que haja a hibridização lateral dos resin tags.

O que contribui para a adesão à dentina?

∙ Camada híbrida
∙ Hibridização de resin tags
∙ Hibridização de canais laterais dos túbulos dentinários
∙ Adesão química (mais recentemente, sobretudo nos sistemas adesivos universais)

98
 Camada híbrida

Hibridização em funil dos

resin tags

Canais laterais

Hibridização dos canais laterais

Sistemas adesivos

Qual quer sistema adesivo existente no mercado é constituído por 3 componentes que podem
estar ou não combinados:

1. Condicionador
2. Primer
3. Adesivo

1. Condicionador

→ Ácido (normalmente fosfórico/ortofosfórico)

→ Remove o mineral

→ Aumenta a energia de superfície

→ Pode estar combinado em certos sistemas (pode estar combinado com o primer ou
combinado com o primer e com o adesivo)

Após a aplicação do ácido, sabendo que a superfície da dentina está húmida, não se pode colocar
um produto hidrofóbico, ou seja não se pode pôr Bis-GMA e esperar que funcione.

2. Primer

→ Agentes promotores da adesão

→ Contém um monómero bifuncional anfotérico – tem na sua composição uma terminação

que é hidrofílica e outra terminação que é hidrofóbica (ex.: tipicamente é o HEMA –
hidroxietilmetacrilato; ou 10-MDP)

→Mudam estado hidrofílico para estado hidrofóbioco – conseguem mudar, ao serem aplicados
na dentina, a superfície da dentina de um estado hidrofílico, intrinsecamente, para um estado
hidrofóbico

→ Promovem a evaporação da água remanescente

→ Contém um solvente (água, álcool, acetona – água + álcool ou água + acetona, nunca pode
ser álcool + acetona), que depois tem também de ser evaporado

→ Podem estar combinados com o ácido e/ou adesivo (primer acídico + adesivo à parte OU
ácido à parte + primer misturado com adesivo)

99
3. Adesivo

→ O que dá a retenção mecânica

→ Resinas de baixa viscosidade (ex.: BisGMA - Bisfenol-A-glicidil metacrilato)

→ Fotopolimerizáveis (têm fotoiniciadores) ou quimiopolimerizáveis (têm aminas terciárias)

→ Hidrofóbicos (permitem a utilização da resina composta hidrofóbica baseada em BisGMA mas

com carga)

→ Pode estar combinado com o ácido e/ou primer

Etch-&-rinse (Três passos)

Os três componentes estão completamente separados (ácido + primer + adesivo).

∙ Seringa com o ácido em gel

∙ Frasco 2: primer
∙ Frasco 3: adesivo

1. Scotchbond Multipurpose
mais antigo de todos.

2. Atualmente utiliza-se o
Optibond FL da Kerr, que é
equivalente.

São dos melhores adesivos

que existem no mercado.

Vantagens Desvantagens
Baixa sensibilidade técnica (comparados com Múltiplos passos
os outros sistemas têm a menor sensibilidade Mais componentes
térmica, não há sistemas sem sensibilidade Maior tempo de aplicação (não
técnica): podem aplicar-se os produtos necessariamente, os adesivos simplificados têm
sucessivamente sem a preocupação de repetir de se aplicar mais vezes, acaba por ser mais ou
passos porque, basicamente, funciona sempre menos o mesmo tempo)
bem, sobretudo na parte do primer
Baixa sensibilidade pós-operatória Frascos pouco apelativos (há pessoas que não
(sensibilidade dentária): muito importante. escolhem este produto pela estética dos frascos)
Possível “shock absorver” (minimização do Risco de Over-etching/-dry/-wet: são
problema da contração de polimerização das adesivos com alguma sensibilidade técnica
resinas compostas): porque tem o adesivo à Proporciona a hidrólise do colagénio por ser
parte (Optibond FL com carga) etch-and-rinse (por mais que se seque, fica
sempre água na camada híbrida ou por baixo
dessa camada)
Os melhores resultados in vitro e in vivo:
ainda hoje não deixámos de usar estes
adesivos por causa deste ponto
Melhor eficácia e consistência
Maior longevidade

100
Etch-&-rinse (Dois passos)

∙ Ácido
∙ Primer e adesivo combinados num só frasco

Scotchbond 1 / Single bond – ácido aplicado

com seringa + primer e adesivo num frasco.

Vantagens Desvantagens
Sistemas mais simplificados (só têm 2 Igual tempo de aplicação: para funcionar bem,
passos) a mistura de primer/adesivo tem de ser aplicada
Menor número de passos várias vezes
Frascos mais apelativos Técnica mais sensível: temos de estar muito
atentos à superfície da dentina, tem de ficar
brilhante e sem movimento, porque se não temos
de aplicar mais produto.
Sensibilidade pós-operatória: estes produtos
não selam tão bem a dentina como o primer e
adesivo em separado, porque não há uma camada
hidrofóbica separada por cima da dentina → pela
teoria de Brânnstron da sensibilidade dentária, a
incidência de sensibilidade pós-operatória é
muito maior
Fraca adesão a quimio-polimerizáveis (em
alguns casos inexistente): por causa da
interferência que tem com a amina terciária dos
compósitos quimiopolimerizáveis que se deve ao
facto destes adesivos serem bastante mais
acídicos
Hidrólise do colagénio muito maior: devido à
pior selagem deixam entrar mais água
Risco de over-etch/-dry/-wet é maior
Muito menor longevidade

101
Self-Etching (Dois passos)

∙ Ácido combinado com o primer (primer acídico)

∙ Adesivo (resina Bis-GMA)

Estes adesivos são muito bons, se vistos apenas para a dentina.

Para o esmalte o melhor são os sistemas Total-etch.

Vantagens Desvantagens
Sistemas simplificados (combinam 2 Múltiplos passos (apesar de serem simplificados
componentes) têm 2 passos)
Menor sensibilidade técnica: incorporam a Muito fraca adesão ao esmalte: é por isso que
smear layer e, desse ponto de vista, há menos não são assim tão usados. Pode ser contornada se
sensibilidade técnica fizermos uma técnica de selective-etch*
Menor sensibilidade pós-operatória: porque Muito hidrofílicos: causam degradação da
a smear layer não é removida e os túbulos camada híbrida
dentinários não são abertos com o ácido
Possível “shock absorver”: porque têm a
camada hidrofóbica à parte, minimização da
contração de polimerização
Excelentes para a adesão à dentina
Ótimos resultados in vitro e in vivo em
relação apenas à dentina
Excelente longevidade

*Técnica de selective-etch = aplicar o ácido apenas no esmalte e depois aplicar os self-etching

primers na dentina e no esmalte ao mesmo tempo (forma de controlar a fraca adesão ao
esmalte).

Self-Etching (Um passo)

∙ Ácido, primer e adesivo combinados num só

O objetivo é que o resultado seja exatamente o mesmo do resultado de aplicar os três passos
em separado. Mas, infelizmente, isto não acontece.

Ex.: Prompt L-Pop da 3M-ESPE. Vem nestes lolipops que

têm reservatórios onde estão os dois componentes
separados. Estes componentes são misturados
imediatamente antes da aplicação porque não podem estar
no mesmo frasco durante muito tempo porque se
degradam (desconfiar: como é que depois no dente pode estar
misturado? → é um mistério para o professor).

Ex.: OptiBond All-In-One da Kerr. Apenas um componente

(ácido, primer e adesivo misturados num só frasco).

102
 Vantagens Desvantagens
Sistemas simplificados Composição instável: alguns deles têm
componentes que não podem estar previamente
O menor tempo de aplicação misturados, apenas no momento de aplicação
Menor sensibilidade técnica (porque só se Muito hidrofílicos
aplica um poduto)
Menor sensibilidade pós-operatória: como Fazem com que a camada híbrida acabe por
é um self-etch, não remove a smear-layer ser uma membrana semi-permeável: porosa,
seja pela presença de solventes, seja pela presença
de água → para além da sensibilidade pós-
operatória que isto possa causar, faz com que a
degradação seja muito rápida
Adesão muito fraca a quimiopolimerizáveis
Muito fraca adesão ao esmalte
Poucos estudos clínicos (com maus resultados)
Estes adesivos são cada vez menos utilizados.

Os self-etch, em geral, e consoante o pH do primer acídico (alto, baixo ou médio), podem ser
divididos em:

- Strong Self-Etching

- Mild Self-Etching

- Ultra Mild Self-Etching

Problemas na adesão com Etch-&-rinse

1. Overdry phenomena

Colapso das fibras de colagénio → difusão inadequada do primer e resina adesiva

Ao lavar o ácido vai aparecer uma grande altura de fibras de colagénio que deixaram de estar
suportadas pelo mineral que acabou de ser removido pelo ácido.

Ao remover a água toda com o jato de ar, esta estrutura vai colapsar.

Ao colapsar, os primers não vão conseguir penetrar e suportar essas fibras de colagénio, ou seja,
vai haver uma difusão inadequada do primer e da resina adesiva.

O que se deve fazer é infiltrar as fibras de colagénio antes de estarem colapsadas e, para isso,
não se pode secar demasiado a superfície da dentina, deve deixar-se alguma água que suporte
as fibras.

Por outro lado, não se pode deixar demasiada água porque provocará a diluição completa do
adesivo que vai ser aplicado.

103
2. Nanoinfiltração

Como fica sempre alguma água nestes adesivos

surgiu o termo nanoinfiltração - refere-se à
infiltração que existe debaixo da camada híbrida,
onde o primer não consegue chegar.

Isto é, se fosse aplicado um pouco mais de ácido,

parte das fibras de colagénio não eram infiltradas
porque o primer não chegava lá, assim, essa parte
não ficava hibridizada e dava origem à
nanoinfiltração.

Mais tarde descobriu-se que a própria camada híbrida pode ficar lá com água, ou seja, mesmo
quando há hibridização, quando as fibras estão envolvidas em resina, pode ficar lá água ou
solvente e aí aparece também nanoinfiltração.

CONCLUSÃO: Anteriormente pensava-se que a nanoinfiltração ocorria apenas por baixo da

camada híbrida mas, agora, entende-se que ocorre também no seio da camada híbrida.

A nanoinfiltração pode ser:

Resina composta
→ Reticular - grandes quantidades de água ou
Camada híbrida
solvente sobretudo na base da camada híbrida,
podendo ser também no seio da camada Infiltração
reticular
→ Punctiforme - pontinhos pretos na imagem
representam a presença de solvente ou água ou a Infiltração
mistura das duas coisas. punctiforme
Nos etch-&-rinse é muito critica a quantidade de
Dentina não afetada
água que fica após a aplicação do ácido e antes da
aplicação do ácido. Túbulo
dentinário
3. Overwet phenomena (água a mais)

Separação dos componentes hidrofílicos e hidrofóbicos do primer (isto vai ter consequências
graves em termos da qualidade da camada híbrida).

Diluição do primer.

Formação de vacúolos e bolhas = enfraquecimento da resina.

O passo mais critico para a aplicação do sistema adesivo é, na verdade, a aplicação do primer.

104
Fotografias de microscopia de transmissão

Se não se secar a superfície da

dentina e for deixada água a mais, o
primer não consegue realizar a sua
função e vai existir nanoinfiltração
em toda a camada híbrida (a preto
na fotografia).

Quando se aplica o primer por

tempo insuficiente, há também
nanoinfiltração (menos, mas é
suficiente para que ocorra
degradação).

Imagem: etch-&-rinse, camada híbrida bastante bem infiltrada.

As zonas arredondadas são fibras de colagénio cortadas –

estamos a ver em secção a camada híbrida.

Cada fibra de colagénio está bem infiltrada porque se vê a zona

mais branca a rodear cada fibra que é a resina infiltrada.

∙ Está bem infiltrada no topo, como é de esperar.

∙ Não está tão bem na zona mais profunda, mas ainda assim
bastante bem (é o melhor que se consegue).

Descobriu-se que, passado alguns anos, independentemente da

boa infiltração, ocorria degradação total da camada híbrida. A
água não podia ser a única causa disto, mas o que mais poderia
ser?

Cada vez que se aplica o ácido na dentina, ativam-se umas

enzimas do hospedeiro, proteinases, que vão degradar o
colagénio da dentina, contribuindo para a degradação da camada
híbrida.

Estas proteinases são metaloproteinases (MMPs 2,3,8,20) que

são ativadas pela aplicação do ácido, degradando a camada
híbrida.

105
Para contrariar esta degradação:

→ Tentou-se a aplicação de clorohexidina a seguir ao ácido e antes do primer para tentar

inativar as metaloproteinases. É eficaz in vitro e in vivo. PROBLEMA: é temporário (não se resolve
o problema da degradação, mas adia 1 ano ou 2).

→ Aplicação de ácido com ação anti-MMP, neste caso um ácido com cloreto de benzalcónio:
provou-se que era eficaz. PROBLEMA: também é temporário, apenas adia o problema.

Nota: “Não estamos com grandes chances de, a curto prazo, resolver os problemas com os Etch-
&-rinse, embora sejam os que têm melhores resultados clínicos, ainda hoje. Não duram para
sempre mas são os que estão a durar mais.”

Problemas na adesão com Self-Etch

→ Os strong self-etch vão depositar alguns sais de fosfato de cálcio bastante instáveis
(solúveis). Embora os strong self-etch fizessem camadas híbridas parecidas com os total-etch e,
portanto, num curto prazo faziam forças de adesão bastante altas, mais tarde o que acontecia
era que os depósitos de fosfato de cálcio eram dissolvidos e iriam degradar rapidamente a
camada híbrida. Estes adesivos estão, praticamente, a cair em desuso.

→ Os ultra mild/weak self-etch não chegavam a ter acidez/força suficiente para penetrar
totalmente a smear layer. No fundo, aderiam à smear layer e não à dentina subjacente.
Atualmente praticamente todos os self-etch estão a cair em desuso exceto, talvez, o Prompt L Pop.

→ Quase todos os self-etch são mild self-etch: são muito bons para a dentina mas têm um
problema de adesão ao esmalte.

→ Podem ter nanoinfiltração. Se a desmineralização e infiltração ocorrem em simultâneo (tudo

o que desmineralizam infiltram), como é que há nanoinfiltração se não há ácido envolvido? A
nanoinfiltração tem mais a ver com a quantidade de água ou de solvente que lá fica (estes têm
bastante solvente), podendo ocorrer também no seio da camada híbrida.

Nota: Terão os adesivos dentinários se tornado demasiado hidrofílicos? É importante alguma

hidrofilia nos adesivos para a adesão a um substrato intrinsecamente hidratado MAS é
precisamente a hidrofilia que faz com que haja degradação da camada híbrida → há aqui um
equilíbrio extraordinariamente difícil de obter.

106
Adesivos universais

O conceito varia muito de marca para marca.

Ex.: Scotchbond Universal - diz que é “indicado para todas as indicações”,

isto é, no fundo, o que todos queremos. MAS, não é bem assim, temos
de perceber bem de que indicações estão a falar.

• Adesão química

Baseiam-se essencialmente numa molécula, 10-MDP (10-metacriloiloxidecil

dihidrogenofosfato), que perdeu a sua patente, era da Kuraray, em 2010 e a partir daí começou
a ser usada por outras companhias.

Está demonstrado que esta molécula promove a adesão química à dentina.

Nano-layerings: demonstração
visual dessa adesão química
entre os dois substratos.

10-MDP, 10-metacriloiloxidecil dihidrogenofosfato

→ É uma molécula acídica que desmineraliza a dentina e o esmalte e

que, por isso, supostamente, permite usar estes adesivos em modo
Self-Etch ou Total-Etch.

→ Anfotérica: grupo metacrilato hidrofóbico que adere ao compósito

+ grupo fosfato hidrofílico que promove a adesão química ao Ca2+ da
dentina e a outro tipo de substratos (metal e à cerâmica).

→ O mais hidrofóbico dos monómeros funcionais = maior

durabilidade e prazo de validade.

O que é um adesivo universal?

Não há uma definição universal para adesivo universal, mas a tendência é considerar o adesivo
universal como sendo de 1 passo, de 1 só componente e de 1 só frasco e que:

Seja multimodal - pode ser aplicado de modo Self-Etch e Etch-&-rinse.

Seja compatível com restaurações diretas e indiretas, sem ter de se aplicar um ativador extra
senão deixa de ser monocomponente. Esta compatibilidade tem a ver com o pH.

Inclua todos os substratos - zircónia e metais (sem ativador) e cerâmica vítrea (sem silano).

107
O problema é que, neste momento, não há nenhum adesivo no mercado que consiga reunir
todas estas condições. As marcas dizem que os seus adesivos são universais, mas às vezes isso
não é bem verdade.

Exemplos:

→ Futurabond U

∙ É single-dose mas tem de ser misturado antes da aplicação, ou seja é de um passo só mas não é
monocomponente, será que pode ser considerado universal?
∙ É bastante acídico (pH=2,3).
∙ Como o ativador está num dos componentes aumenta o pH e possibilita a compatibilidade com
as restaurações indiretas, mas desta forma deixa de ser monocomponente.

→ OptiBond XTR da Kerr:

∙ Inicialmente tinha um Self-Etch Universal de 2 componentes. Afinal é universal ou de dois

componentes? Mais tarde saiu um single componente (só de um frasco).
∙ Tem o GPDM como molécula funcional, em vez do 10-MDP, então não é recomendado para
Selective-etch ou Etch-and-rinse e deste ponto de vista já não é multimodal.
∙ Primeiro é aplicado um produto bastante acídico (pH do primer é 2,4) e depois como o adesivo
tem um pH mais alto permite a compatibilidade com restaurações indiretas, não sendo
monocomponente.

→ All-Bond Universal

∙ Único compatível com restaurações diretas e indiretas, devido ao seu pH mais alto (3,2), não
precisando de ativador.

→ Adhese Universal

∙ Não é necessário usar ativador desde que o adesivo seja fotopolimerizável para que o pH suba
(cada vez que se fotopolimeriza, aumenta o pH). Problema: saber se após a polimerização a
restauração indireta vai ou não encaixar.

108
→ Clearfil Universal Bond Quick

∙ É necessário ativador se o cimento não for Clearfil DC Core por causa da amina terciária. Com a
amina terciária é necessário um pH alto. O cimento desta marca não tem amina terciária, não
colocam a amina terciária nas indiretas (?), ou seja, só pode ser usado o cimento deles. Se for um
cimento que tenha amina terciária é necessário ativador em separado.

→ Scotchbond Universal

∙ Como o cimento desta marca não tem amina terciária, dizem que não é necessário ativador, mas
se for um qualquer outro cimento que possa ter amina terciária já vai ser preciso um ativador.

→ Prime & Bond Universal

∙ Como o cimento desta marca tem amina terciária, será sempre necessário ativador.

Para a adesão à zircónia e ao metal é necessário saber se o 10-MDP é suficiente para não ser preciso
ativador. Isto porque a adesão a estes substratos com ativador já é conseguida com os outros adesivos
(self-etch ou total-etch de 2 e 3 passos). É preciso ter atenção que há estudos que mostram que isso só
acontece se o primer adesivo for polimerizado (isto pode ser um problema, por exemplo, em coroas
metálicas, em que não há acesso à luz → neste caso usar outro adesivo com ativador que não seja preciso
polimerizar).

Há 2 universais, o Clearfil Universal Bond e o ScotchBond Universal, que têm incorporado o silano que é
o primer da cerâmica, necessário para aderir à cerâmica vítrea (feldspática ou vítrea reforçada com
dissilicato de lítio). Foram feitos estudos que mostraram que o silano dos universais é inativado em grande
medida (não totalmente, mas as forças de adesão diminuem bastante) pelo 10-MDP.

Classificação

A classificação dos adesivos não é feita em gerações porque:

∙ Não é informativo
∙ Dá azo a confusões: supostamente alguma coisa da última geração é melhor; nos
adesivos, os mais antigos continuam a ser os melhores.

Adesivos Adesivos
Universais
estratégias de aplicação (etch-and-rinse ou self-etch
(remove ou não a smear layer ) + adesão a vários materiais)

nº de passos de aplicação
Etch-and-rinse Self-Etch
nº de passos de aplicação
2 1
3 2 2 1

109
Conclusões

LONGEVIDADE

→ Os adesivos com melhor longevidade continuam a ser os Etch-&-rinse de 3 passos.

→ Os Etch-&-rinse de 2 passos têm bastante menor longevidade.

→ Os Self-Etch de 2 passos também têm baixa longevidade, sobretudo falando da adesão

concomitante ao esmalte.

→ Os Self-Etch de 1 passo são os adesivos com pior longevidade.

FALHA ANUAL

→ Os melhores, para a dentina, são os Etch-&-rinse de 3 passos e os Self-Etch de 2 passos

→ Não tão bons são os Etch-&-rinse de 2 passos

→ Os piores de todos são os Self-Etch de 1 passo (curiosamente são os que estão no topo de
vendas, assim como os Etch-&-rinse de 2 passos)

UNIVERSAIS

Estão a ser feitos estudos, inclusive no departamento de Dentisteria da faculdade (microtração

= técnica de estudo das forças de adesão):

→ Chegou-se à conclusão que entre Etch-&-rinse e Self-Etch acaba por não haver grandes
diferenças no que diz respeito à dentina.

→ No ponto de vista de Microscopia Eletrónica, conseguiram perceber que continua a ocorrer

nanoinfiltração reticular e punctiforme mesmo com a utilização dos Universais.

→ Os universais em modo Total-Etch não parecem tão bons como em modo Self-Etch, mesmo
quando têm esmalte. O porquê ainda está a ser interpretado. O que se recomenda é que
quando se usa um adesivo universal se use um Selective-Etch, ou seja usar o ácido fosfórico
no esmalte (importante para a retenção das restaurações).

Qual é então o melhor adesivo?

Idealmente, se fosse possível, o que se faria era:

1. Selective etch do esmalte (aplicar ácido fosfórico apenas no esmalte; muito difícil de
fazer)
2. Mild Self-Etching primer com 10-MDP de preferência (Self-Etch de 2 passos na dentina)
3. Adesivo hidrofóbico convencional sobre o primer

Uma alternativa, e para simplificar, não pior, na medida em que é mais fácil aplicar e de
padronizar, é o Etch-and-rinse de 3 passos: Ácido → Primer → Adesivo

110
Aplicação na clínica

1. Aplicação do ácido

∙ 1mm para além das margens

∙ Pelo menos 15s no esmalte + menos de 15s na dentina: aplicar primeiro no esmalte
∙ Lavar durante 5s

2. Tratamento da superfície

∙ A superfície deve ficar húmida (para não haver colapso das fibras
de colagénio)
∙ Usar a aspiração ou secar ligeiramente para remover o excesso
de água
∙ Se a superfície estiver demasiado seca rehidrata-se (voltar a pôr
água com a seringa e voltar a secar)

A superfície não pode ficar nem encharcada nem demasiado seca. Com
uma película de água muito fina, brilhante.

3. Aplicação do primer

∙ Para poder ser infiltrado como deve de ser, tem de ser aplicado durante bastante tempo
(pelo menos 30s).
∙ Cobrir toda a superfície condicionada
∙ Aplicar múltiplas camadas se necessário
∙ Friccionar a superfície com a micro-escova ou pincel para ajudar a que o primer infiltre
bem as fibras de colagénio

4. Secar com a seringa de ar

∙ Evaporar o solvente de maneira a não retirar o primer, mas a ter a certeza que fica bem
seco
∙ Secar com seringa de ar a 15 cm com baixa pressão e vamos aumentando a pressão
do ar e diminuindo a distância até chegar à superfície do dente em que estamos com
a pressão máxima e a distância mínima
∙ A superfície deve ficar sem movimento (sem solvente ou água) mas brilhante (significa
que tem primer)
∙ Se não ficar brilhante após secar com força, reaplicar e voltar a secar

5. Aplicação do adesivo

∙ Aplicar uma camada fina e uniforme com o pincel

∙ Remover excessos com o mesmo pincel
∙ Polimerizar por 30s

6. Aplicação do compósito

∙ Aplicar a resina composta em incrementos de 2mm para termos profundidade

suficiente para polimerização*
∙ Polimerizar durante 40s entre cada camada

*As resinas compostas só se conseguem polimerizar em incrementos de 2mm

111
Aula 8 – 6/11 – Restaurações em Compósito e Fotopolimerização

As resinas compostas (compósitos) usam-se para restaurar os dentes. São massas brancas que se põem
diretamente nas cavidades em substituição do amálgama (normalmente ou fazemos amálgama ou
fazemos compósito). Nos dentes anteriores e em alguns dentes posteriores, quando conseguimos,
tentamos fazer restaurações em resinas compostas porque são mais estéticas.

Constituição

- Resina ou matriz preenchida com 

- Partículas de carga com elementos de ligação (silano)

Resina orgânica

Podemos ter várias possibilidades de matriz:

- Bis-GMA (bisfenol-Glicidil Meta Acrilato) - O mais conhecido e mais usado.

- TEGDMA (Tetra Etil Glicidil DiMeta Acrilato) - Que pode estar misturado com UDMA.

- UDMA (Uretano Di Meta Acrilato) - Monómero que tem a carga molecular mais baixa.

 viscosidade -  partículas de carga

Carga inorgânica

Vários exemplos de partículas de carga:

- Vidro ou quartzo

- Partículas de sílica

- Pode ainda conter partículas de compósito pré-polimerizado e triturado

O tamanho das partículas pode variar entre 0,01 e 200 μm. Tem uma grande variabilidade –
podem ser muito grandes ou muito pequenas (até podem chegar a nm).

O tamanho, bem como a percentagem de partículas, varia de compósito para compósito.

Esta rede vai também dar a própria constituição do compósito, sendo ele em volume sendo ele
em peso.

A mesma quantidade em volume de carga pode ter pesos diferentes, dependendo da densidade
da carga e dependendo do tipo de partículas. Portanto, não se pode comparar volume e peso,
são completamente coisas diferentes.

112
Resinas Compostas – Evolução

1. Macroparticulados

Têm partículas de carga muito grandes (1-30 μm).

Os compósitos que surgiram inicialmente. Compósitos com partículas grandes, muito

resistentes, mas degradavam-se muito rapidamente. As partículas eram muito grandes, então
não preenchiam todos os espaços e a carga separava-se muito facilmente, sendo por isso muito
porosos e difíceis de polir. Por isso, apesar de resistentes eram menos estéticos e muito friáveis
(desgastavam-se com muita rapidez).

2. Microparticulados

Têm partículas de 0,04 a 0,2 μm – as partículas mais pequenas.

∙ Sílica coloidal

O grande problema destas resinas é que não têm tanta resistência, porque é difícil fazer a
incorporação de carga (porque as partículas são muito irregulares e pequenas). O compósito
ficava demasiado viscoso e difícil de trabalhar, e com resistência menor, mas eram muito
políveis. Mais perfeitos em termos de estética e polimento.

Utilizados em restaurações de dentes anteriores.

Características:

∙ Radiotransparentes
∙ Excelente manuseamento e polimento
∙ Excelentes cores
∙ Muito baixa resistência à fratura

3. Híbridos (microhíbridos)

Têm as duas partículas: 0,6 a 3 μm (0,4 a 1 μm)

∙ Partículas quartzo
∙ Sílica coloidal

Universais – podem usar-se em dentes anteriores e posteriores

Características:

∙ Manuseamento variável – alguns mais viscosos, outros mais rijos (depende das marcas
e da quantidade de partículas que cada um tem)
∙ Bom polimento
∙ Excelentes cores
∙ Boa resistência à fratura

113
4. Nanoparticulados (nanohíbridos)

Têm partículas < 100 nm - 0,4 a 5 μm

O único que só tem partículas nanoparticuladas é o Filtek Supreme ou z-500, que é um

compósito da 3M.
O Filtek supreme normalmente é uma caixa grande de compósitos usados mais a nível estético que tem
3 composições (3 colocações de cor) – um body, uma dentina e um esmalte. Pegaram na constituição
body e chamaram-lhe Z-500, que também é nanoparticulado.

Esta mesma partícula de carga está agregada em núcleos que podem libertar alguns dos seus
elementos mas que resiste ao destaque em bloco – nanoclusters. → São tão resistentes ao
desgaste e tão políveis porque funcionam em nanoclusters.

Combinação de imagens dos vários tipos de

compósito e dos vários tipos de partículas, todos
eles nanoparticulados.

Nanoparticulados quer dizer que tem partículas no

espetro dos nanometros.

Mas, na realidade, o único nanoparticulado é o

Filtex Supreme (círculos amarelos).

Os outros, como conseguimos ver nos círculos

vermelhos na imagem da direita, não são
nanoparticulados. Têm partículas
nanoparticuladas mas também têm partículas
gigantes. Ao terem estas partículas, recebem o
nome de nanohíbridos, e não nanoparticulados.

Os compósitos híbridos e nanoparticulados são mistos, ou seja, têm dos dois tipos de
partículas de carga – das maiores e das mais pequenas.

Os microhíbridos têm partículas maiores e menores, mas são, no geral, maiores. Os

nanohíbridos (mais usados hoje em dia) têm partículas no espetro das nanoparticuladas e
partículas maiores.

Estas partículas têm a particularidade de serem totalmente esféricas, então é possível

acrescentar carga numa resina com muito mais facilidade. São muito mais estéticos e
resistentes (ao desgaste).

114
Classificação de híbridos quanto ao manuseamento

Conseguimos classificar estes compostos híbridos (que são os que falamos mais porque são os
que usamos mais) em 3 categorias:

- Convencionais

∙ Melhor manuseamento (alguns com baixa viscosidade, colam-se aos instrumentos)

∙ Melhor polimento
∙ Melhores cores

Trabalhos generalizados.

- Compactáveis

∙ Resistência à compactação

Teoria que surgiu para tentar colmatar os defeitos do compósito vs amálgama. O amálgama é
condensável, ou seja, é possível condensar o produto de maneira a que fique mais resistente,
tira-se o mercúrio e bolhas de ar. Um compósito nunca é condensável. Tentou-se assim criar
compósitos com mais carga que fossem compactáveis e mais resistentes, mas também não
funcionou a 100%. O objetivo era conseguir fazer pontos de contacto mais resistentes.

- Fluídos

∙ Muito baixa viscosidade

Normalmente não são utilizados quase para nada, mas muita gente utiliza para fundos de
cavidade.

∙ Semelhantes aos cimentos de resina fotopolimerizáveis

∙ Muito baixa viscosidade
∙ Alta contração de polimerização
∙ Baixa resistência
∙ Não há qualquer evidência científica que suporte a sua utilização sob os outros
compósitos

São muito semelhantes aos outros tipos de compósito, a única diferença é que têm muito baixa
viscosidade, alta contração de polimerização (encolhem muito com a polimerização, criam
muito mais tensões nas paredes dentárias) e têm baixa resistência (porque têm pouca carga).

Entretanto surgiram também os compósitos Bulk-Fill, que é uma versão nova dos compósitos e
que são mais fluidos. Injetam-se dentro da cavidade e é possível fazer logo uma camada de 4mm.
Estes compósitos ainda não estão verdadeiramente estudados a longo prazo com evidência
científica – até agora os resultados não são assim tão fantásticos então continuam a ser
utilizados os híbridos nanoparticulados.

115
Resinas Compostas – Indicações

∙Todas as classes de restaurações

Classe I, II, III, IV, etc, mas têm de ter parâmetros mínimos

∙Reconstrução de núcleos protéticos

∙Selantes e RPR’s

RPR – restauração que se usa muito em odontopediatria em casos de alto índice

cariogénico, com ionómero de vidro e compósito

∙Restaurações estéticas (diastemas, facetas…)

∙Cimentação

De coroas, cimentação adesiva, etc

∙Restaurações provisórias

∙Férula (“splint”) periodontal

Splints periodontais ou ortodônticos servem para manter os dentes estáveis durante um

período longo de tempo

Outros fatores - temos de ter sempre em conta que para a utilização de resinas compostas
precisamos que:

∙ Oclusão e resistência à abrasão sejam favoráveis – não podem existir cavidades muitos
extensas/profundas
∙ Exista isolamento – porque o sistema adesivo é muito sensível às condições de
humidade (e presença de sangue)

Resinas Compostas – Contra-indicações

∙Quando não é possível fazer um isolamento absoluto

∙Quando não existe uma oclusão favorável, como no exemplo abaixo (se o paciente gasta os
próprios dentes vai desgastar rapidamente a resina composta)

∙Quando existem lesões radiculares ou de cemento – a dentina e o cemento são difíceis de

fazer procedimentos adesivos; se não existir esmalte, diminui muito a durabilidade da
restauração

116
Vantagens

∙Estética – altamente estéticos

∙Conservação da estrutura dentária – preservam a estrutura dentária, não é necessário fazer

extensões profiláticas nem retenções como para o amálgama. O amálgama precisa de meios de
retenção físicos para que fique retido na estrutura dentária. Os compósitos dependem de uma
adesão química, não precisam destes parâmetros físicos de cavidade, conseguindo preservar
mais estrutura dentária.

∙Preparações dentárias mais simples – só é necessário remover a cárie e depois restaurar

∙Adesão e reforço da estrutura dentária – faz com que haja um monobloco

∙Menor condutividade térmica – os amálgamas têm uma grande condutibilidade térmica (um
dos problemas da amálgama)

∙Reparação facilitada

Desvantagens

∙Fenda marginal

∙Tempo de execução – demora mais a execução de compósito

∙Contactos proximais – zonas interproximais são muito mais difíceis, se não tivermos
determinadas matrizes específicas não é possível fazer um ponto de contacto forte

∙Acabamento e polimento demorado

∙Técnica adesiva mais sensível

As resinas compostas que utilizamos para restauração são, em grande parte, polimerizáveis. Os
compósitos modernos têm entre 2,6 a 7,1% de contração de polimerização, de acordo com a
técnica executada. Durante a polimerização, a resina composta é puxada para uma das
margens, podendo resultar num gap, se as margens forem pouco retentivas. As forças
mastigatórias podem levar à degradação da fenda marginal e, se não forem bem compensadas,
podem levar à deflexão e deformação das cúspides, podendo haver fratura do próprio material.

Classificação quanto ao sistema de iniciação de polimerização

∙Iniciação química (auto-polimerizáveis)

∙Iniciação luminosa (foto-polimerizáveis) – dependem de fonte de luz para polimerizar

∙Dupla iniciação (“dual cure”) – química e luminosa

Compósitos de iniciação química

Apresentados na forma de duas pastas separadas:

∙ Base - ativador – amina terciária

∙ Catalisador - peróxido de benzoílo

Estes 2 produtos reagem e produzem radicais livres, que vão dar início à reação de
polimerização. É uma reação mais lenta e não se criam tantas forças de stress.

117
Habitualmente, os compósitos de iniciação química só são utilizados para:

∙ Reconstruções de núcleos pré-protéticos

Não utilizados para
▷ Ex: Bis-Core (Bisco)
restaurações
∙ Como cimentos para espigões ou elementos protéticos
▷ Ex: Duo-Cement (Vivadent)

Vantagens

∙Menor “stress” de polimerização

Como a polimerização é mais lenta (ao contrário dos fotopolimerizáveis, que é quase
automática), dá tempo para ocorrerem os rearranjos moleculares internos para a libertação das
forças criadas e geradas pela contração de polimerização

∙Facilidade de aplicação

Esta facilidade é relativa, porque uns são mais fáceis que outros, alguns são mais difíceis e mais
morosos.

Desvantagens

∙Estabilidade cromática – não é tão boa

∙Propriedades mecânicas – diminuídas, menos resistentes

∙Taxa de conversão – não é tão boa

∙Rugosidade de superfície – muito rugosos e mais difíceis de polir

Compósitos de iniciação luminosa

Apresentados sob a forma de uma única pasta:

∙ Catalisador (iniciador) – Canforoquinona, sensível ao comprimento de onda de 470nm

A canforoquinona é o catalisador mais utilizado, mas existem outros.

O catalisador (iniciador, canforoquinona) é ativado pela luz, e esta luz vai fazer com que haja
uma reação acelerada por uma amina alifática, o que faz com que haja produção de radicais
livres.

Temos de ter muito cuidado com a temperatura ambiente e contacto com a luz. Se há contacto
com a luz, os compósitos começam logo a fazer a polimerização. Apesar de serem ativados por
um comprimento de onda específico, a luz visível faz também com que se inicie a polimerização.

Tanto a canforoquinona como a amina estão estáveis à temperatura ambiente, sem contacto
com a luz. Por isso é que estes compósitos têm de vir em embalagens escuras, com a tampa
preta, para estarem completamente isolados da luz.

Nesta reação a polimerização é feita devido às ligações cruzadas e pontes de carbono. Vai haver
ligações entre as pontes de carbono e vão-se fechando cada vez mais as estruturas deste tipo
de ligação.

118
Compósitos de dupla iniciação

Duas pastas que, quando misturadas, dão início à polimerização (química), mas esta é
acelerada por ação da luz.

Desvantagens: menos resistentes, estética desfavorável.

Indicações (iguais aos compósitos de ativação química):

∙ Reconstrução de núcleos pré-protéticos

∙ Como cimentos de selagem de peças protéticas

Compósitos de iniciação luminosa

Porque a canforoquinona é amarelada, o catalisador atualmente utilizado nas cores de

compósito muito brancas é o 1-fenil 1,2 propanodieno (PPD).

A canforoquinona é usada em quase todos os tipos de compósito exceto em compósitos

com cores mais esbranquiçadas (do B1 para baixo, normalmente usa-se PPD).

Este PPD é sensível a comprimentos de onda diferentes, normalmente entre os 470nm e

410nm.

Portanto, nem todos os fotopolimerizadores são compatíveis com todos os tipos de

compósito/iniciadores de compósitos. Temos de ter a certeza de que temos um
fotopolimerizador que consegue fazer a polimerização tanto quando o iniciador é a
canforoquinona como quando o iniciador é o PPD.

Normalmente as luzes de halogéneo conseguem fazer isso – têm um comprimento de onda que
dá para sensibilizar a conforoquinona e também o PPD. Alguns LED não têm esta capacidade.
As luzes de LED e halogéneo emitem um comprimento de onda entre os
450 e os 480nm, portanto temos de ter cuidado para ver se atingem ou
não o PPD.

O halogéneo normalmente consegue ter um comprimento de onda

ainda maior.

É importante também perceber a energia da radiação, que é diferente do comprimento de

onda. Cada radiómetro está calibrado ou para o halogéneo ou para o LED e uns não dão para
outros. Os radiómetros dizem a quantidade de energia da radiação que deve estar entre 600 e
1000 mW/cm2. Devemos avaliar se o nosso fotopolimerizador tem a energia necessária.

Contração de polimerização

O principal problema atualmente existente com os compósitos é a sua contração de

polimerização.

É um dos fatores que deve ser tido em conta ao executar os protocolos de atuação e restauração
com resinas compostas. Deve-se utilizar um protocolo bastante rígido, que tecnicamente é mais
moroso e mais difícil.

119
Problemas da contração de polimerização:

∙Hipersensibilidade pós-tratamento – se o material contrai faz tensão nas paredes, havendo

mais sensibilidade após o tratamento

∙Desinserção e criação de fenda marginal

∙Tensão nas paredes internas da cavidade – há muitas tensões nas paredes internas que fazem
com que o compósito esteja em tensão

∙Fratura da restauração ou cúspides – pode ser causada pelo compósito em tensão

∙Dificuldade no contorno anatómico/pontos de contacto – diminui a possibilidade de fazer um

bom ponto de contacto e contorno anatómico eficiente

C – compósito

D – dentina

HL – camada híbrida

O que acontece é esta desinserção, ao que

damos o nome de fenda marginal.
Supostamente a camada C (compósito) tinha
de estar colada à camada híbrida, que tinha
de estar colada à dentina.

Modelo demonstrativo

Hipóteses:

1ª A cavidade a ser preenchida tem 10

unidades de comprimento.

2ª Contração de polimerização = 20%

1. Inserção do produto numa só porção

Produto inserido numa só porção e antes de

polimerizado

Compósito inserido numa só porção e depois

de polimerizado

Contração = 10x20% = 2 unidades (se a

contração de polimerização é de 20%, reduz-
se 2 unidades, criou-se uma força de tensão
de duas unidades, uma de cada lado)

120
 Mesmo que o sistema adesivo suportasse a
tensão criada, iriam criar-se enormes
tensões internas e, consequentemente,
importantes deflecções das paredes que
teriam de compensar as 2 unidades.

O sistema adesivo, apesar de conseguir absorver os choques, não tem a capacidade de

compensar tanto material. O que vai acontecer são as deflecções das cúspides, as fendas
marginais, os gaps e as próprias tensões internas nas paredes para tentar compensar esta
contração de polimerização.

2. Inserção do produto por porções

1ª porção: 5 unidades de comprimento –

antes de polimerizado

1ª porção depois de polimerizado

Contração = 5x20% = 1 unidade

Inserção de uma 2ª porção de 5 unidades

antes da polimerização

2ª porção depois de polimerizada

Contração = 5x20% = 1 unidade

Inserção da 3ª e última porção com 2

unidades antes de polimerizado

3ª e última porção depois de polimerizada

Contração = 2x20% = 0,4 unidades. Apenas

este valor tem de ser “absorvido” pelas
paredes da cavidade e pelo produto.

121
A contração em vez de ser de 2 passa a ser 0,4, porque o produto foi colocado em incrementos.
A colocação do material em incrementos reduz a contração de polimerização de cada superfície.

D – Deflexão com 1 só
incremento.

d – Deflexão com 3
incrementos.

Se for só um incremento há esta deflexão gigante (D). Se for com três incrementos a deflexão
(d) é menor. Por isso é que é tão importante colocar os compósitos em pequenas camadas para
reduzir a deflexão e a contração de polimerização.

Cuidados a ter com a fotopolimerização:

1. Colocar o fotopolimerizador de forma a que não sejam criadas zonas de sombra – INCIDÊNCIA.
A incidência deve estar o mais perpendicular possível.

2. Manter o fotopolimerizador tão perto da superfície dentária quanto possível – DISTÂNCIA

3. Verificar o estado de funcionamento do fotopolimerizador – QUALIDADE DA LUZ. Com o

radiómetro perceber se estamos a emitir a energia necessária para aquela fotopolimerização.

O grau de polimerização vai variar de acordo com se estamos no centro da restauração ou nas
margens, da foto-distância e da % de ligações duplas que reagem (quanto mais reagirem
melhor). A % de ligações duplas a reagir devem ser o máximo possível, podem variar entre 35
a 80% (desejável: 80%).

Fotopolimerizador 1 – zona de sombra (verde

água) que não vais ser fotopolimerizada.

O fotopolimerizador deve ser colocado o mais

perpendicular para conseguirmos que toda a
zona que em que se está a trabalhar seja
fotopolimerizável.

122
Fotopolimerizadores

- Devem emitir radiação luminosa com comprimento de onda entre 470 e 500 nm -
canforoquinona. PPD - entre 410 e 500 nm.

- Intensidade luminosa 150 a 1100 mW/cm2 (microwatts necessários – entre 600 e 1000).

Vários tipos de lâmpadas:

∙ Lâmpada de halogéneo (450-490nm)

∙ Lâmpada de plasma (380-500nm)
∙ Tecnologia LED (“light-emiting-diode”) (450-490nm)

Halogénio e LED – cuidado com o intervalo dos comprimentos de onda, ver se abrange o
comprimento de onda do PPD além da canforoquinona.

É importante saber qual o tipo de lâmpada do fotopolimerizador para saber se abrange os

comprimentos de onda de todos os fotoiniciadores.

Gráfico que explica mais ou menos como é que

é a taxa de conversão e a taxa de polimerização
das próprias lâmpadas.

O pico de energia na lâmpada de halogéneo é

mais espaçado, aplanado, não tem um pico tão
alto.

Tipos de emissão de radiação

Vários tipos de emissão de radiação:

- Emissão contínua

- Emissão em degrau

- Emissão pulsátil

Dependente do tempo.

A luz da lâmpada de halogéneo é totalmente branca (pensamos que não porque os

fotopolimerizadores são azuis). Os fotopolimerizadores têm filtros óticos que dispersam a luz
branca em várias cores e sai apenas a azul. Durante este processo de retenção dos diversos
comprimentos de onda o aparelho aquece - necessita sempre de ventoinhas e de refrigeração.

O LED é uma luz fria e não aquece. O halogéneo aquece.

123
 O objetivo é que haja a maior taxa de
conversão possível, isto é, de 35-80% o
ideal seria sempre 80%.

Isto acontece na fase de polimerização

da fase gel. Quanto mais tempo se
permanecer na fase gel, vai haver uma
diminuição da tensão de conversão (?)
e mais ligações se estabelecem.

Muitas vezes as polimerizações muito

curtas e intensas são eficazes em
termo de polimerização, mas podem
não ser tão eficazes na fase gel.
Depende do tempo também.

Influência sobre a fotopolimerização (o que é que influencia a fotopolimerização?)

EQUIPAMENTO

Fibra ótica, lâmpada, intensidade, etc (energia, comprimento de onda).

EXECUÇÃO

Direção, distância, tempo de aplicação de luz, tamanho da ponta (para cavidades muito
pequenas a ponta do fotopolimerizador deve também ser mais pequena, para cavidades muito
grandes a ponta deve ser maior, a utilização dessa ponta maior é mais favorável na taxa de
conversão).

RESTAURAÇÃO

Espessura, tamanho das partículas, cor da resina, configuração (vai depender de onde se insere
o compósito e onde se coloca o fotopolimerizador?).
MARC – Managing Accurate Rwsin Curing - explica erros e consequências na taxa de conversão, quando
o fotopolimerizador não está a incidir sobre o local em que era necessário que incidisse.

Fator C – Fator de Configuração

“A contração de polimerização provoca forças de ordem dos 17 a 20 MPa entre paredes

opostas duma cavidade.”

Se isto não for tido em conta haverá uma grande tensão sobre as paredes.

Pergunta importante que costuma sair nos testes:

O que é que é o fator c? Porquê que acontece? Como é que é?

Fator C – Relação entre as superfícies aderidas e as superfícies livres da restauração.

Fator C = superfícies aderidas / superfícies livres

Quanto maior for esta relação tanto maior é o “stress” de contração de polimerização.

124
É a configuração da cavidade que vai dar o potencial de contração de polimerização.

Cavidade classe I

Cavidade mais simples de fazer, mas é das cavidades que

tem mais fator C (contração de polimerização muito forte).

O fator C é 5, porque existem 5 paredes aderidas (vestibular,

lingual, mesial, distal e pulpar) e apenas 1 parede livre, a
superficial (deve querer dizer oclusal).

Nestas cavidades é muito importante a colocação do compósito em incrementos - 1º na vertente

vestibular, depois na outra vertente vestibular, depois na vertente lingual, a seguir na outra
vertente lingual e depois uma camada superficial. Só assim é que se reduz o fator C.

Cavidade classe II

Uma box, 4 paredes aderidas e 2 paredes livres, portanto

o fator C vai ser menor.

Uma MODV (ou MOV?), 3 paredes livres e 3 aderidas.

A contração de polimerização vai ser menor.

De acordo com a dificuldade normalmente da cavidade, quanto mais paredes não aderidas
existirem, quanto maior for a própria restauração (maior no sentido de mais paredes
envolvidas), menor vai ser o fator C.

Apesar de, por exemplo, numa cavidade oclusal que pode ser gigante quase até à polpa ou
mesmo em tratamento endodôntico, apesar de ser enorme tem as paredes todas aderidas.
Então se tem as paredes todas aderidas, é necessário maior cuidado na colocação do compósito
porque o fator C é maior. A cavidade que parece mais fácil e que poderíamos aliviar um
bocadinho, não podemos aliviar porque se não a contração de polimerização ainda vai ser maior.

125
Aplicação do compósito – Fotopolimerização

Regras:

- Colocar as camadas de forma a que não unam duas

paredes opostas.

- Evitar a criação de ângulos diedros acentuados.

- Profundidade máxima = 2mm.

A camada 1 que devia ser menor do que 1mm muitas

vezes é inteira, numa interproximal, porque podemos
ter pouca visibilidade. Idealmente devemos fazer como
estava na imagem anterior. Estas camadas têm que ser
todas menores que 2mm.

A 1ª para ser inteira deve ser menor do que 1mm e mesmo assim idealmente devia ser “cortada
ao meio”, só que muitas das vezes como é muito profunda não conseguimos fazer tecnicamente
isto. Então por isso preferíamos colocar uma camada mais pequenina, mas que funcione.

Execução de uma cavidade

Restauração como
ela deveria ser.

Tipos de matrizes indicadas para fazer as restaurações em

compósito – Matrizes seccionais.

Se não se conseguir fazer um isolamento com uma matriz

seccional deveríamos sequer pensar fazer compósitos. Quer
dizer que a cavidade é demasiado grande e extensa. Porque
estas matrizes são muito finas, já estão pré-abauladas e
ajudam muito a fazer os pontos de contacto - a grande
dificuldade dos compósitos em dentes posteriores.

126
Circulares vs Seccionais

Já se conseguiu
arredondar um
bocadinho mais o
Ponto de ponto de contacto.
contacto
abaulado.

Cavidade aberta, pronta a restaurar.

Como colocar a matriz seccional?

Coloca-se a matriz, a cunha e depois coloca-se o clampo à

frente, em cima ou por trás da cunha, dependendo de como
nos der jeito, é indiferente.

A matriz é completamente abaulada, o que ajuda a que o

contacto fique mais redondo. Isto é muito importante num
compósito, é dos fatores mais importantes.

127
 A tensão que está a ser exercida faz com que se afastasse
um dente do outro (na boca não seria possível este gap tão
grande, isto é um frasaco).

De seguida abaular ainda mais a matriz para possibilitar

um ponto de contacto forte.

Colocação do retentor.

Neste caso está depois da cunha (pode estar em cima da

cunha ou pode estar antes da cunha, vai depender daquilo
que é necessário para selar a cavidade, não há certos nem
errados).

Retirou-se o anel só para se perceber bem como se estava a aplicar os sistema adesivo – deve
fazer-se tudo já com o anel.

É um sistema total-etch de 3 passos (ou etch-and.rinse). Aplica-se o ácido ao mesmo tempo no

esmalte e na dentina, mas começa-se sempre pelo esmalte e só depois é aplicado na dentina.

A aplicação é durante 15 segundos, e a contagem começa quando se inicia a aplicação do ácido

no esmalte.

Aplicação do primer
durante pelo menos 30
segundos.

Aplicação do adesivo e fotopolimerização.

128
Ou fazemos a tal camada de 1mm para ser mais fácil de chegar ao fundo. Se tivermos acesso à
cavidade não precisamos de fazer esta camada de 1mm. Se a cavidade for muito extensa é
preferível fazer a tal camada de 1mm para que possa abrangir todas as paredes e não ocorram
falhas. Mas isto é só se a cavidade for muito profunda, se não conseguirmos ter acesso a essa
cavidade e esta camada não pode ter mais do que 1mm.

Execução da
restauração.

Fazer a forma do
dente.

Atenção: não utilizar os mesmos instrumentos para compósito e para amálgama.

O carver, o calcador e o brunidor são instrumentos usados para a amálgama. Pedra verde,
borrachas vermelha, preta e verde para a amálgama.

Para os compósitos utiliza-se apenas uma espátula e um brunidor e depois uma pedra branca e
uma borracha branca, amarela ou azul.

Na clínica não é assim tão taxativo, porque os instrumentos são lavados e esterilizados, não
ficam com restos de material de restauração. Se forem utilizados instrumentos num compósito
que não estejam bem limpos vindos de uma amálgama fica tudo preto, feio. A restauração não
terá a qualidade pretendida.

O calcador e um carver só se utilizam na amálgama, mas o brunidor e a pedra verde dariam para
os dois. Conselho: utilizar a pedra verde para amálgama e a pedra branca para o compósito para
diferenciar e não evitar meios de contaminação que estraguem a restauração.

129
Coloca-se na cavidade, vai-se polimerizando e temos a restauração pronta.

No compósito a restauração não tem que ser feita em overpacking, não precisa de ser feita em
excesso, até porque o compósito normalmente é da cor do dente e nós depois a seguir não
queremos desgastar o próprio dente, queremos saber onde é que está só a restauração para
fazermos o polimento da mesma e não do dente (que o desgasata).

Tenta-se fazer logo a forma do dente o melhor possível para depois ser só verificar a oclusão e
fazer um polimento básico com uma pedra verde e uma borracha.

Podemos dar sempre um bocadinho de polimerização extra nas zonas interproximais para
termos a certeza que a zona mais profunda fica bem polimerizada, depois de removermos a
cunha e a matriz.

Disco de papel - é o único que se deve utilizar sem água.

O resto dos polimentos de tudo que fazemos

(compósitos, amálgamas, cavidades…) é sempre com
água exceto este disco de papel ou de plástico.

O disco serve para dar o contorno interproximal.

Colocamos uma cunha na mesma para afastarmos um

bocadinho o contacto e colocamos o disco para alisar
essa superfície.

Muitas das vezes é necessário passar lixas interproximais

também para remover excessos.

Podemos utilizar uma broca em chama de turbina para

fazer o polimento e os sulcos. Os sulcos aqui ficam muito
mais marcados.

130
 Depois as borrachas.
Tudo sempre com água.

Deve ser sempre com água para ficar brilhante. Se não

utilizarmos água não vai ficar brilhante mesmo polindo.

Novamente lixa interproximal para ter a certeza de que não ficam restos interproximais.

Coloca-se uma cunha para afastar esta zona para conseguir passar a lixa interproximal, não
queremos tirar o ponto de contacto (é a última coisa que queremos).

Normalmente estas fitas têm uma zona de passagem que não corta e temos que passar primeiro
essa parte antes de passarmos para as zonas que cortam. Se não tivermos essas fitas que têm
essas zonas que cortam, pomos uma cunha e passamos a própria fita para ficar tudo redondinho.

131
Aula 9 – 6/11 – Restaurações Temporárias e Proteções Pulpares

Restauração temporária = restauração provisória.

Restaurações provisórias/temporárias são restaurações que permanecem apenas por um

determinado período de tempo, ou seja, não são definitivas.

Objetivo (de fazer restaurações provisórias):

∙ Restaurar uma cavidade temporariamente quando, por imposição de ordem

terapêutica ou de ordem técnica, não se deve, ou não se pode colocar uma restauração
definitiva

Quando é que temos mesmo de colocar uma restauração provisória?

∙ Restaurações entre sessões de tratamentos endodônticos

Por exemplo: não fazem a desvitalização numa única consulta, mas em 2 ou 3 consultas (as
consultas necessárias), portanto, nós não vamos estar a restaurar definitivamente, no final de
cada sessão, para na consulta seguinte remover a restauração definitiva outra vez (que por
norma é da cor do dente sendo, por isso, muito mais difícil de remover). Assim, colocamos
restaurações provisórias.

∙ Execução de restaurações indiretas

Restaurações indiretas são restaurações que não são feitas diretamente no consultório, mas sim
no laboratório. São necessárias, pelo menos, 2 consultas: uma para talhar o dente, fazer o
molde; e outra para colocar a restauração definitiva. Entre a consulta do talhe e molde e a
consulta da restauração definitiva coloca-se uma restauração provisória.

Exemplo: dois overlays em compósito sobre um modelo,

posteriormente são colocados na boca. Entre a consulta do
talhe e dos moldes e a consulta da colocação destas peças
o paciente tem de ter uma restauração provisória.

∙ Restaurações para controlo da doença cárie dentária em doentes de alto risco

Paciente com alto risco de cárie, cáries em quase todos os dentes, primeiro é necessário tratar
a doença, mudar os hábitos de higiene oral e de alimentação, reduzir a quantidade de bactérias
na boca. Por isso, primeiro removem-se as lesões de cárie, colocam-se restaurações provisórias
e, só no final, se na reavaliação o paciente já lava bem os dentes, tem uma alimentação mais
cuidada, começam a remover-se as restaurações provisórias e passar a definitivas.

132
 Mas a maior parte das restaurações provisórias são
brancas - é verdade, o paciente vai estar com
restaurações brancas durante bastante tempo, mas
entre o castanho e o branco não é esse o problema.

∙ Falta de tempo para a realização da restauração definitiva

(vai acontecer muito no 4º ano em que ainda não conseguimos fazer tratamentos todos na
mesma consulta)

∙ Dificuldade ou impossibilidade de restauração da cavidade

Ou é muito difícil ou não é possível mesmo.

No 5º ano teremos dentes para fazer avaliação da restaurabilidade, ou seja, o dente está vivo,
mas é necessário de saber se é possível restaurar o dente ou não.

Se não é possível restaurar o dente, deve extrair-se? Não, há determinadas coisas que podemos
fazer, que vão fazer com que consigamos colocar uma matriz e fazer uma restauração definitiva,
como por exemplo, fazer um alongamento coronário.

Limite da lesão - seta azul (em boca será, provavelmente,

muito maior)

Crista óssea - seta laranja.

Entre a margem da restauração e a crista óssea devem

existir 2mm de forma a preservar o espaço biológico.

Fazer história clínica e propor um plano de tratamento - fazer testes de sensibilidade (saber se
está vital ou não), avaliação de restaurabilidade (não extrair o dente) que vai permitir saber se
é possível fazer a restauração definitiva no mesmo dia, ou se é necessário enviar o dente
primeiro para periodontologia ou cirurgia para fazer alongamento coronário e depois fazer a
reabilitação do dente. Mas entre a avaliação da restaurabilidade e o tratamento seguinte, se
não der para fazer uma restauração definitiva, terá sempre de ter uma restauração provisória

∙ Risco de exposição pulpar nas situações que apresentam lesões muito profundas e
amolecidas (será falado na parte das proteções pulpares)

Quais são os produtos mais utilizados para fazer as restaurações temporárias?

1. IRM: Cimentos à base de óxido de zinco eugenol reforçado

Na dentisteria só se utilizam IRM (mesmo que seja uma restauração pequena).

2. Cavit: Resinas com carga que endurecem em contacto com a água

Restauração de cavidades simples e pequenas.

É mais utilizado em endodontia, por exemplo, para tapar uma abertura coronária.

133
 IRM CAVIT
líquido

pó

1 - Cimentos de óxido de zinco-eugenol reforçados (do tipo IRM)

Apresentação em 2 frascos:

Pó Líquido
80% óxido de zinco 85,5% eugenol
20% polimetilmetacrilato - vai dar a Azeite (plastificante)
resistência (é um óxido de zinco
eugenol reforçado)
Estearato de zinco (plastificante)
Acetato de zinco (aumenta resistência)

pH  7

Preparação: prepara-se, na proporção de 3:2 (3 líquido e 2 de pó), espatulando sobre uma placa
de vidro até se obter uma massa homogénea de consistência semelhante à massa de vidraceiro.

Ao princípio é difícil espatular o IRM.

Antigamente utilizava-se na proporção

1 de pó e 1 de líquido (1:1), mas era
impossível espatular assim, então
acrescentava-se uma gota extra (o
líquido não era suficiente para misturar
o pó todo).

Com o tempo percebeu-se que esta proporção não dava e mudou-se a proporção para 3 de
líquido e 2 de pó (3:2).

A espatulação é feita sobre uma placa de vidro até se obter uma

massa homogénea de consistência semelhante à massa de
vidraceiro

Vídeo: começar por dividir o pó em metade e começamos a espatular com o líquido (é preciso
realizar alguma força a espatular). Como está a ser feita a espatulação na proporção 1:1, a dada
altura já não existia líquido nenhum e ainda faltava misturar muito pó e, portanto, é preciso
adicionar um pouco de líquido da gota extra. O objetivo é obter uma pasta que não cole ao vidro,
ou seja, ao inserir dentro da cavidade a massa não fica agarrada à espátula (quanto mais mole a
massa estiver, mais difícil é fazer a restauração).

134
Nota: quanto pior ficar espatulado o IRM mais rapidamente ele faz presa.

Cuidados a ter na espatulação:

∙ A reação de presa não é significativamente exotérmica

Ao reagir não liberta muito calor, ao contrário do cimento de fosfato de zinco que é um cimento
que tem uma reação química que liberta muito calor e, portanto, temos de ir incorporando
sempre bocadinhos muito pequeninos de pó, de forma a não acelerar muito a reação de presa.
No cimento de óxido de zinco eugenol a reação não é muito exotérmica e, por isso, podemos
logo à partida incorporar metade do pó no líquido que temos de misturar

∙ Prolongar a espatulação acaba por diminuir o tempo de trabalho

Espatular mal faz com que o IRM faça presa mais rapidamente, mas prolongar muito a
espatulação também diminui o tempo de trabalho, faz uma reação de presa mais rapidamente.
O objetivo é um IRM muito bem espatulado, mas rapidamente.

∙ A primeira porção de pó a incorporar no líquido deve ser volumosa, acrescentando depois

porções mais pequenas de pó até se atingir a consistência desejada.

Costuma-se dizer que é metade da metade, ou seja, primeiro pomos metade, depois metade da
metade que lá ficou e por aí fora até desaparecer o IRM.

Características:

∙ A humidade e a temperatura ambiente aceleram a presa do produto.

Muitas vezes, ao trabalhar numa sala muito quente, o IRM acabado de espatular estava ótimo
na placa de vidro, e ao levá-lo da placa de vidro para a boca já fez presa - está muito calor, então
a reação de presa deu-se mais rapidamente.

∙ A presença de humidade é essencial à reação

∙ O pó é higroscópio (absorve água) e, por isso, o frasco deve ser conservado sempre bem
fechado.

Se o frasco for deixado mal fechado ou aberto o pó vai absorver toda a humidade que existe no
ar e vai estragar-se ficando inutilizável.

Vantagens

∙ Efeitos biológicos mínimos, ou seja, o dente não reage mal com o material

∙ Boas propriedades de selagem São propriedades adequadas para

restaurações provisórias!
∙ Resistência adequada

O IRM não poderia ser utilizado como material definitivo porque não tem boas propriedades de
selagem para um material definitivo, mas para um material provisório tem.

Desvantagens

∙ Desintegração

∙ Solubilidade

135
Vão-se desfazendo na boca. A resistência é adequada para uma restauração provisória. Se
fizermos uma restauração provisória e não conseguirmos fazer a restauração definitiva naquele
determinado período de tempo (pode ir a 4, 5, 6 meses) porque, por exemplo, o paciente
continua a não mudar os hábitos de higiene oral, deve remover-se a restauração provisória e
fazer outra nova.

Como aplicar na cavidade

∙ A inserção do produto na cavidade faz-se com uma espátula de inserção (espatulamos com
uma espátula de espatulação, mas depois é com uma espátula de inserção que levamos o IRM
à cavidade), aplicando porções relativamente pequenas, e sempre sobre a mesma parede da
cavidade, de forma a obrigar a massa a preenchê-la completamente (vai extravasar para o
resto da cavidade), não deixando vazios.

Em vez de colocar IRM contra uma parede e depois contra outra, é sempre, no início, contra a
mesma parede e pressionar e o que vai acontecer é que, como o IRM ainda está no estado
mole/plástico vai extravasar para os lados e vai começar a preencher toda a cavidade, não
ficando espaços vazios no fundo da cavidade.

∙ Apesar da designação de restaurações provisórias, devem ser executadas com os mesmos

cuidados das restaurações definitivas. Se a restauração provisória não estiver bem selada e não
funcionar então não serve de nada.

1. Colocação de matriz e cunhas (sempre que se aplique)

2. Inserção cuidada do produto

3. Eliminação de excessos cervicais (para evitar posterior inflamação gengival e/ou cárie
secundária)

4. Modelagem anatómica (anatomia do dente)

5. Eliminação das prematuridades e interferências (acertar a oclusão)

Isolamento. Nem sempre é possível colocar uma cunha, como neste

caso em que não existe dente adjacente. Pode colocar-se fio de retração
para isolar bem.

Mesmo que não seja possível isolar totalmente, se o material ficar em

excesso, como não existe dente adjacente, é possível tirar o excesso
depois.

Se não for colocada uma cunha e a parte da matriz não for bem selada,
o que vai acontecer é que, ao colocar o IRM, este vai extravasar na zona
da margem e, neste caso, em que existe dente adjacente, já não vai ser
possível tirar os excessos (se isso acontecer, remover o IRM todo para
voltar a fazer).

136
Objetivos gerais das restaurações provisórias:

∙ Restituir a anatomia e resistência do dente, independentemente da razão (por não ter tempo,
porque tem mesmo de ser, estamos à espera de uma peça)

∙ Preservar a integridade do órgão pulpo-dentinário

Proteção pulpar

Procedimento destinado a preservar a vitalidade do órgão pulpo-dentinário.

Importância do órgão pulpo-dentinário

∙ O órgão pulpo dentinário permite a formação de dentina (aquela que já está formada e aquela
que se poderá vir a formar depois).

∙ É um órgão sensorial (alguns reflexos protetores), ou seja, uma das funções da polpa é
responder às agressões com dor. É por isso que nós não partimos os dentes com tanta facilidade:
se mordermos algo com muita força, o dente queixa-se e automaticamente abrimos a boca.

∙ Dá estrutura e rigidez ao dente, através da formação de parte dos tecidos duros.

Quando fazer proteção pulpar? SLIDE MUITO IMPORTANTE!

Só podemos fazer proteção pulpar se tiver:

∙ Dentes vitais e sem história de dor espontânea

O paciente não refere, não tem queixas espontâneas. Somos nós que perguntamos, pois, o
paciente não sabe e mesmo que tenha tido dor no dia anterior durante o dia todo, no momento
da consulta já não tem então acha que o problema já está resolvido. Exemplo: Já alguma vez o
dente lhe doeu? Sim, mas como? Doeu quando comeu uma coisa fria ou foi-se deitar e o dente
começou a doer de um momento para o outro? O paciente diz que o dente começa a doer de
vez em quando - dor espontânea, proteção pulpar está fora de questão.

∙ Resposta normal nos testes de vitalidade

O dente pode estar vital e sem dor espontânea e estar com uma pulpite (pode ser reversível).

∙ Ausência de lesões no rx periapical

DEVEM EXISTIR OS 3 PONTOS EM SIMULTÂNEO - se algum não existir então a proteção pulpar
está fora de questão!

∙ Se o estado pulpar é inconclusivo, deve-se considerar o tratamento endodôntico.

Diagnóstico pulpar

∙ Testes de sensibilidade: teste ao frio, teste elétrico e teste cavitário (às vezes).

Quando existe dúvida quanto à vitalidade de um dente, fazer um teste ao frio – ausência de
resposta pode significar que o dente está necrosado, ou que o dente está vital mas como tem
uma retração pulpar muito grande não chega lá o estímulo frio.

Se não há resposta ao teste ao frio – fazer teste elétrico, para saber se o dente está vital (se der
< 80 então o dente está vital; se der > 80 enviar para tratamento endodôntico).

137
 Se o teste ao frio der mais que 5 segundos enviar para tratamento endodôntico

∙ Exames imagiológicos

A polpa, por vezes, necrosa lenta e silenciosamente - não há sintomatologia nenhuma, mas
quando vamos ver o dente está necrosado e não houve sintomatologia.

Uma polpa lesada é uma polpa condenada? NÃO, a polpa tem uma capacidade de resistência
enorme, mas não a tudo.

Características únicas da polpa

Como é que se achava que as polpas necrosavam?

Teoria FALSA

Teoria do Estrangulamento: Falta de circulação colateral (inflamação/edema da polpa) +

dificuldade de difusão da pressão intrapulpar (muita pressão intrapulpar)→ aumento da
pressão nas vénulas + aumento da resistência à fluidez vascular → hipoxia (oxigénio não
alcança a polpa) e necrose

Esta teoria do estrangulamento, na realidade, está provada como sendo totalmente FALSA. Tudo
o que foi descrito não acontece. Porquê?

∙ O tecido pulpar é resiliente – não comprime vénulas (facto de ter uma inflamação e ter um
aumento de volume num determinado sítio, não provoca haver a compressão de vénulas)

∙ Pela lei de starling, quando a pressão intersticial excede a pressão intravascular, o fluido é
forçado a entrar no interior das vénulas, em vez de as comprimir.

∙ Os vasos linfáticos removem todo esse excesso de líquido. Ou seja, não há o aumento da
pressão nas vénulas e da resistência à fluidez vascular que leve a hipoxia e necrose por
coagulação.

∙ A necrose isquémica/coagulação são pouco comuns na polpa.

Como necrosa a polpa

A polpa vai necrosar de maneira diferente. É verdade que também pode necrosar por necrose
isquémica/coagulação, mas na grande maioria das vezes, necrosa por causa de uma infeção
bacteriana.

∙ Infeção bacteriana - ocorre morte celular por ação enzimática (enzimas hidrolíticas de origem
bacteriana ou endógena) e vai haver uma necrose por liquefação e não coagulação.

∙ Aumento da temperatura (+ 5.5C) - outra maneira de necrosar a polpa é com o aumento da

temperatura, se a temperatura for aumentada mais de 5.5C o dente vai necrosar (ter atenção
se trabalharmos sem irrigação, pois a temperatura está a aumentar e pode provocar necrose).

∙ Desidratação da dentina - outra maneira de provocar necrose é desidratação da dentina, se

secarmos muito a dentina (depois de abrir a cavidade) podemos provocar uma aspiração do
odontoblasto e necrose pulpar.

∙ A toxicidade do material depende do material, da altura em que é colocado o material… É

controverso.

138
Importante:

0,5 mm de espessura remanescente de dentina reduz os efeitos de toxicidade sobre a polpa

em 75%, ou seja, entre colocar um material diretamente por cima da polpa ou colocar um
material se tivermos 0,5 mm de espessura de dentina, conseguimos reduzir a toxicidade desse
material em 75%.

1 mm de espessura reduz para 90%.

Preservar ao máximo a dentina (remover apenas a dentina que precisa de ser removida).

Proteção pulpar

• Natural
• Indireta
• Direta

1 - Proteção pulpar natural ou “Stepwise excavation”

Procedimento realizado para evitar uma exposição pulpar (não dá para fazer sempre).

Consiste em deixar dentina cariada apenas sobre a parede axial ou pulpar (não se pode deixar
dentina cariada em qualquer lado) de uma cavidade e seguidamente realizar uma restauração
temporária.

Posteriormente (cerca de 6 meses depois) remove-se a restauração temporária, remove-se a

dentina cariada (que fica mais fácil de remover) e realiza-se então a restauração definitiva.

Fundamenta-se na diminuição da ação do agente nocivo (ou seja, da quantidade de bactérias)

e na capacidade da polpa de produzir dentina reacional.

→ 1º tempo

Só pode ser deixada dentina cariada na parede axial (seta verde) e pulpar (seta laranja) - só
tem lógica deixar cárie em zonas em que sabemos que se a removermos pode ocorrer exposição
pulpar.

Se a cavidade não for muito profunda na parte oclusal (linha amarela) sabemos que podemos
limpar a parede pulpar toda sem fazer exposição pulpar.

Se tiver uma profundidade axial for muita (linha azul) é melhor deixar um pouco de dentina
cariada pois corre-se o risco de fazer exposição pulpar.

139
A restauração provisória é habitualmente efetuada com cimento de óxido de zinco eugenol
reforçado (IRM).

→ 2º tempo

O que se espera que tenha

acontecido?

É suposto sob a restauração provisória ter ocorrido a formação de dentina reacional.

Os odontoblastos, após remoção de alguma quantidade de agente nocivo/bactérias naquela

região, vão produzir dentina terciária (neste caso, como ainda há odontoblastos é dentina
reacional).

O corno pulpar vai retrair. Ao retrair significa que se formou uma zona mais espessa e já é
possível remover a restauração provisória e remover o resto da lesão de cárie (tentar remover
o resto da dentina cariada ficando por baixo dentina reacional).

Depois de tudo limpo - fazer uma restauração definitiva.

É o que nós esperamos que tenha acontecido, não quer dizer que aconteça sempre.

Resumindo: (1) Antes de fazer a proteção pulpar ver se o dente cumpria todos os requisitos
(vital, sem lesão periapical). (2) Se o dente apresentar os requisitos passar para a proteção
pulpar natural. (3) Depois de fazer o primeiro tempo, ao passar para o segundo tempo, garantir
que o paciente não teve queixas e (4) se estiver tudo bem tentar remover a restauração
provisória, remover o resto da dentina cariada e (5) se não houver exposição pulpar, fazer a
restauração definitiva (mesmo assim avisar o paciente que o tratamento endodôntico pode
sempre ser opção).

O objetivo é que haja retração do

corno pulpar (seta azul).

Seta preta: dentina reacional.

140
∙ A proteção pulpar é um tratamento que se realiza em dois tempos, só em dentes com
vitalidade e sem sintomatologia anterior;

∙ Só é legitimo deixar dentina cariada na parede da cavidade que esteja em relação direta
com a polpa (parede pulpar e parede axial);

∙ Entres os tempos do tratamento é necessário um tempo de espera de cerca de 6 meses (se

ao fim de 1 mês, p.e., o paciente tiver queixas tiramos o IRM e enviamos para endodontia).

∙ É necessário realizar uma restauração provisória estável e hermética (ou seja, resistente e
que esteja bem selada, porque o objetivo é reduzir a quantidade de agente nocivo e se a
restauração permite a entrada de bactérias o problema vai-se manter);

∙ Ao fim de 6 meses vamos encontrar uma dentina cariada mais seca, e melhor delimitada dos
tecidos sãos – mais seca porque o IRM é um material higroscópico e absorve a humidade da
cavidade oral e da dentina amolecida. É muito mais fácil remover a lesão cariada quando ela já
está mais seca;

∙ A posterior remoção da cárie deve ser realizada de forma muito cuidadosa.

2 - Proteção pulpar indireta

Procedimento que consiste em deixar uma camada de dentina cariada por baixo da
restauração definitiva.
É no fundo como se fosse uma proteção pulpar natural, mas em que se coloca uma restauração definitiva.
Não se faz proteção pulpar indireta na clínica de dentisteria.

Fundamenta-se na possibilidade da dentina cariada vir a ser calcificada.

Remover a lesão de cárie.

Deixar dentina cariada na parede pulpar ou axial

(diretamente relacionadas com a câmara pulpar e
podem provocar exposição pulpar).

Colocar hidróxido de cálcio por cima.

Fazemos a restauração definitiva.

3 - Proteção pulpar direta

Funciona como um penso numa ferida pulpar que vai estimular a formação de uma ponte
fibro-dentinária → encerramento da abertura pulpar.

Houve destruição completa da dentina naquela zona e há comunicação com a câmara pulpar. O
pretendido com a proteção pulpar direta é o encerramento da abertura pulpar

∙Não é deixada nenhuma dentina cariada na cavidade (ao contrário da proteção natural e
indireta);

∙Só é feita em dentes sem sintomatologia anterior (antes de fazer uma proteção verificar os
requisitos);

∙O encerramento não é perfeito (é uma tentativa).

141
 1. Fazer uma cavidade em que já não existe
qualquer dentina cariada na cavidade, mas há
com uma pequena exposição pulpar.

2. Colocar hidróxido de cálcio em cima, é

antibacteriano, vai reduzir a quantidade de
bactérias e, pela sua biocompatibilidade, vai
haver uma estimulação da dentina reparadora
nesta zona.

3. Colocar ionómero de vidro por cima que vai

selar esta zona.

4. Fazer uma restauração definitiva.

O que se espera que aconteça?

Espera-se que ocorra formação de dentina

reparadora, porque, neste caso, já não existem
odontoblastos nesta zona, vão ser os
odontoblast-like-cells que vão produzir esta
ponte dentinária.

Exemplo: (1) Restauração em amálgama, (2) Remoção da restauração, (3) Remoção da lesão de
cárie toda, (4) Tudo limpo, (5) Foi feita uma exposição pulpar e existe sangue, (6) Lavar bem, (7)
Colocar de hidróxido de cálcio por cima da exposição pulpar (só na zona da exposição pulpar),
(8) Colocar de ionómero de vidro por cima, (9) Fazer a restauração definitiva.

142
Aula 10 – 5/2 – Restaurações em Compósito de Dentes Anteriores

1995 – Descoberta da adesão ao esmalte e à dentina – revolução na Dentisteria.

Vantagens:

Adesão a esmalte e dentina - desde que Bonocor descobriu a adesão ao esmalte e à dentina as
opções terapêuticas são diferentes.

Conservação de estrutura dentária - é possível realizar uma restauração muito mais

conservadora, deixou de ser necessário fazer restaurações retentivas, permite maior
conservação da estrutura dentária.

Estética - é possível realizar uma restauração muito mais estética (utilização de compósitos em
vez de amálgama).

Desvantagens:

Sensibilidade técnica – a sensibilidade da técnica para fazer um compósito é muito maior do

que para fazer uma amálgama. Técnica mais complicada, mais sensível, com mais passos, maior
probabilidade de errar, é necessário muito mais cuidado.

Isolamento - a sensibilidade muito aumentada faz com que seja necessário um isolamento
hermético durante a técnica de restauração.

Tempo (adesão, camadas, polimerização) - o tempo de consulta aumenta substancialmente, é

tudo feito em várias etapas, é necessário um maior cuidado com o isolamento, a adesão tem
vários passos e o adesivo também tem de polimerizar, o compósito é aplicado em incrementos
(camadas), sendo que cada incremento deve ser polimerizado, cada ciclo de polimerização são
40 segundos.

→ O que se deve ter em conta ao restaurar um dente em compósito?

∙ Diagnóstico ∙ Matriz e cunha

∙ Seleção da cor
∙ Seleção da resina composta
∙ Isolamento
∙ Preparação da cavidade
∙ Bisel
∙ Condicionamento
∙ Sistema adesivo
∙ Colocação da resina composta
∙ Acabamento e polimento

143
- Diagnóstico

Saber onde está a lesão para posteriormente removê-la.

1. Superfícies proximais dos dentes anteriores (onde estão a maioria das lesões dos dentes
anteriores)

Para cervical da superfície ou do ponto de contacto.

Na zona lingual ou palatina a língua faz auto-lavagem, a vestibular também é fácil de

lavar.

O diagnóstico é clínico e feito por observação direta, transiluminação e Rx periapical.

No raio x – pequena desmineralização,

zona mais escura. Se só olhássemos
para o raio x esta lesão podia passar
despercebida.

Intraoral – cristas marginais

escurecidas.

É importante visualizar intraoralmente e no RX e auxiliar com transiluminação para verificar a

existência de lesão.

2. Lesões incipientes (lesão branca)

Em forma de V, confinadas ao esmalte e sem cavitação.

Remineralização (tratamento não invasivo, preventivo, aplicação de flúor mais concentrado no

consultório – verniz de flúor).

3. Lesões mais profundas

Atingem a dentina e com cavitação. No raio x observa-se uma mancha no esmalte e uma
mancha na dentina.

Tratamento restaurador (mais invasivo, remover a lesão e depois restaurar).

Sempre que existe uma lesão de cárie tem de ser tratada - o tratamento pode ou não ser
invasivo.

Raio x

144
- Seleção da cor

• Antes do isolamento absoluto (dique de borracha) - faz com que dentes desidratem e mudem
de cor

• Dentes limpos e hidratados

• Luz apagada/natural - devemos ter luz natural e escolher com o auxílio de uma escala.

O Mock up é uma restauração sem técnica adesiva ou condicionamento, sem grande cuidado,
apenas para avaliar se a cor está adequada. Depois remove-se facilmente com a sonda. Permite
mostrar ao paciente a cor e o resultado final.

- Seleção da resina composta (selecionar o tipo de resina composta)

Existem diversos tipos de resinas compostas:

• Macroparticulados – pouco usados, as partículas são grandes, não é possível obter um bom
polimento, podem ser porosos.

• Microparticulados – 0,04 a 0,2μm com sílica coloidal, menor resistência à fratura, melhor
estética - textura de superfície, melhor polimento).

Nota: os microparticulados permitem um melhor/ótimo polimento por isso podem ser usados,
numa restauração estratificada, como última camada (esmalte), mas no interior usar híbridos
(dentina).

• Híbridos (microhíbridos) – 0,6 a 3μm (0,4 a 1 μm) com partículas de quartzo e sílica coloidal –
maior resistência, usados em dentes anteriores e posteriores.

• Nanoparticulados – <100nm, só há uma marca Fill-tech supreme (único verdadeiro, os

restantes são nanohíbridos).

Mais utilizados na clínica.

- Isolamento do campo operatório

• Dique de borracha – idealmente o isolamento deve ser feito com dique de borracha (sempre
que for possível).

• Fio de retração – nem sempre é possível colocar o dique (paciente tem uma contenção e não
é possível remover), nesse caso pode usar-se o fio de retração.

Afastar a gengiva do dente para colocar uma restauração na zona

cervical.

Isolamento relativo Também se pode rasgar o dique de modo a ter um isolamento

relativo em vez de absoluto.

145
• Matriz de colo

Combinação de dique + matriz de colo. A matriz também faz o

isolamento e baixa a gengiva/empurra a gengiva para cervical para
se ter acesso a todas as margens.

Outra combinação que pode ser usada: dique + clamp (tem a

mesma função da matriz de colo).

Pode ainda usar-se a combinação de dique + fio de retração – quando não é possível colocar a
matriz mas é necessário baixar a gengiva.

Notas:

Importância de um isolamento bem feito – constantemente sai fluido do sulco gengival.

Antes de se preparar a cavidade faz-se o isolamento necessário e depois de feita a cavidade

isola-se melhor caso seja necessário antes de fazer a restauração.

- Preparação da cavidade

▷ Conservadora:

∙ Boas condições de acesso e visibilidade (direta e indireta)

∙ Instrumentos rotatórios de tamanho/forma adequadas (adequar o tamanho das
brocas ao tamanho das cavidades)

A cavidade deve ser o mais conservadora possível. A lesão tem de ser removida e a partir daí
verifica-se o que é necessário remover adicionalmente (por exemplo a amálgama tem de ter
uma espessura de 2 mm e deve ser retentiva).

▷ Determinar a via de acesso à lesão:

Deve ser escolhida a abordagem que
∙ Palatino (maioria das vezes) preservar mais estrutura dentária.
∙ Vestibular (poucas vezes)
∙ Direta, por proximal (seria o ideal mas raramente acontece)

Acesso por palatino – vantagem: face vestibular é deixada íntegra, preserva-se o esmalte
vestibular, é mais estético. É o acesso que se utiliza sempre que possível.

Acesso por vestibular (por vezes pode não ser possível fazer o acesso por palatino):

Numa lesão mesial no 22 que

se visualiza por vestibular, por
mais que comprometa a
estética, a cavidade é aberta
por vestibular.

146
Assim determina-se o acesso à lesão pensando em qual vai ser a menor destruição possível
(tentando manter a parte estética). Assim, se a lesão não está por palatino fazer acesso
exclusivamente por vestibular.

Acesso diretamente por proximal:

Ao abrir a cavidade distal (por vestibular

ou palatino) do 21 ficou-se com acesso
direto à cavidade mesial do 22. Assim não
é preciso abrir a cavidade do 22 por
vestibular ou palatino, porque existe
acesso direto.

Neste caso, como o dente está rodado, também existe acesso direto à face interproximal.

Resumindo: tentar abrir o dente de modo a preservar o máximo de dente possível, sempre que
possível pensar na parte estética.

Clinicamente:

1. Remoção da lesão
2. Não é necessário eliminar o contacto com o adjacente
3. Bisel de 45 nas faces acessíveis (só se faz bisel em zonas a que temos acesso, não se faz
em interproximal)
4. Eliminação do esmalte fragilizado (nos dentes anteriores)

Ao contrário dos dentes posteriores em que é necessário eliminar o esmalte não suportado, nos
dentes anteriores só é necessário eliminar esmalte fragilizado, pode deixar-se esmalte não
suportado.

- Bisel

Para que serve o bisel?

∙ Aumenta a retenção (mais dente desgastado/preparado, maior zona para adesão) e

diminui a microinfiltração (quanto mais adesão melhor) - expõe as terminações dos
prismas de esmalte
o Palatino – 0,5mm (apenas  retenção)
o Vestibular – 1mm (  retenção e melhorar a estética)
∙ Estética – um bisel longo (extenso e não profundo) é preferível para uma boa mistura
do material restaurador com o dente (motivo de controvérsia).

Em vestibular o bisel será maior, porque além de se pretender aumentar a retenção (zona de
contacto com o compósito) também se pretende que esteticamente o compósito passe
despercebido (aumentar bisel vestibular para não haver marca entre a passagem do compósito
para o dente, quanto mais suave for a transição menos percetível é o compósito, mais estético).

O bisel é feito ao longo de todo o esmalte, em zonas a que se tem acesso direto. Não se faz
bisel para baixo da JAC, nem junto ao cemento, porque a adesão ao cemento ou à dentina
radicular não é boa.

147
- Matriz e cunha

Servem principalmente para:

∙ Permitir a reconstrução do dente e ajudar a dar forma

∙ Para isolar o dente e permitir que se faça o sistema adesivo sem a afetar os dentes
adjacentes

Neste caso a matriz serve para fazer a preparação do sistema

adesivo (condicionamento ácido + colocar primer + colocar
adesivo) sem afetar os dentes adjacentes.

Aqui a matriz + cunha serve tanto para isolar durante a

aplicação do sistema adesivo como para fazer a restauração.

Muito importante usar matriz e cunha. Usa-se sempre na

preparação dos dentes. Não pôr - erro grave.

- Condicionamento ácido da preparação

▶ Incluir toda a preparação da cavidade e estender-se para além das margens

▶ Evitar contacto do ácido com dente adjacente

▶ Lavar o ácido completamente

Ao colocar o compósito não se tem a certeza de onde vai terminar e deve assegurar-se que o
compósito é colocado sobre dente que foi preparado/condicionado (se não pode levar a
formação de manchas nessas zonas).

Ácido fosfórico a 37% - 15 segundos (mais de 15 segundos no esmalte e menos de 15 segundos

na dentina, com o pincel ou seringa aplicar primeiro no esmalte e depois na dentina, mas numa
aplicação só).

Após lavar, secar, o esmalte pode secar completamente mas a dentina não, deve ficar húmida,
devido às fibras de colagénio.

Salvo raras exceções, vamos aplicar a técnica de 3 passos (Etch and rinse).

148
- Sistema adesivo

Esmalte vs. Dentina

Primer e adesivo / Um ou dois frascos

Aplicar primer em dentina húmida - esfregar vigorosamente o primer com o microbrush

durante 30s

Secar o solvente - secar bem o primer com a seringa de ar até ficar brilhante e sem qualquer
movimento (a cavidade não mexe, vê-se com ar direcionado para o seu interior).

Aplicar fina camada de adesivo (remover os excessos com o pincel ou microbrush)

Polimerizar o adesivo

Não pode haver contaminação nesta fase, nem com água, nem saliva, nem sangue. Caso haja
contaminação é necessário reaplicar o ácido (recondicionar) e lavar logo para não condicionar
em excesso e preparar adesivo novamente.

- Colocação da resina composta (em incrementos, pequenas camadas, para polimerizar

totalmente)

Instrumentos: colocação com espátula de inserção, IPC reto, pincel ou brunidor.

Adição incremental ≤ 2mm - cada incremento não pode exceder os 2 mm (para não exceder a
profundidade de polimerização). Se a restauração for muito pequena, podemos colocar a resina
de uma vez só.

Manipulação exagerada do material de restauração pode incluir porosidade (bolhas) - um dos

grandes problemas é manipular o compósito durante muito tempo, ficando com poros, devido
à sua polimerização (pode dificultar o polimento).

Polimerizar cada incremento que colocado.

A matriz de acetato é usada na fase final para dar a forma do

dente – ao aplicar a última camada de resina empurrar a
matriz de acetato, para definir a linha de ângulo, e polimerizar
por cima da matriz de acetato. (não é obrigatório)

Remover a cunha (?) e a matriz - pode remover-se apenas a matriz e deixar a cunha. Isto faz-se
porque, pode acontecer, como a cunha empurra a gengiva, ao tirar a cunha haver libertação de
sangue que pode contaminar alguma falha que exista na restauração, fazendo com que seja
necessário realizar uma nova restauração.

Examinar a restauração:

→ Falta de material
→ Excessos marginais
→ Deficiências da forma ou do contorno
→ Ponto/superfície de contacto

Se houver alguma falha, como é compósito pode-se acrescentar as vezes que forem necessárias.

149
- Acabamento e polimento

Feito com brocas de acabamento, de tungsténio ou diamantadas, tiras de lixa, discos,

borrachas, pastas de polimento e lâminas de bisturi #12.

Acabamento:

∙ Anatomia (dar ou reforçar a anatomia do dente) – proximal (lixas interproximais ou

lâmna de bisturi 12#, da gengiva para incisal), face vestibular (brocas e discos) e palatina
(brocas e pedra branca, forma de chama que dá a concavidade pretendida)
∙ Alisamento

Nota: no ponto de contacto colocar lixas em S (e não em U) para

remover os excessos sem remover o ponto de contacto.

Polimento

∙ Brilho - com discos fino e extrafino, borrachas e pastas de polimento.

Os discos de acabamento são o grosso e médio e os discos

de polimento são os finos e extrafinos.

150
Aula 11 – 5/2 – Espigões Intra-Radiculares

Mitos sobre os espigões

• Os dentes com tratamento endodôntico são mais frágeis (Talvez? Como? Porquê?)

• Os espigões são necessários para reforçar a raiz (Sim ou não?)

Muitas vezes propomos um tratamento endodôntico e o paciente diz que não quer, pois já desvitalizou
vários dentes e eles partiram-se todos a seguir. Nós temos de explicar a causa: terá sido do tratamento
endodôntico, da cárie grande que o dente teve antes?

Grandes perdas de estrutura dentária, quer por lesões de cárie extensas quer por fraturas, vão
levar a tratamentos endodônticos.

Não é o tratamento endodôntico em si que enfraquece o dente, mas o que levou a este.

- Diminuição de resistência dentária

Abertura coronária → 5%

Ponte de esmalte → 45%

Perda das cristas marginais → 45 a 65%

Fazer uma abertura coronária diminui apenas em 5% a resistência do dente.

Mas, por exemplo, num molar superior, a ponte de esmalte for destruída, reduz em 45% a
resistência do dente.

Se forem perdidas uma ou as duas cristas marginais a perda de resistência do dente é de 45% e
65%, respetivamente.

- Diminuição de paredes dentárias

Dentes desvitalizados e diferenças da quantidade de estrutura dentária remanescente:

No 6º existe uma cavidade mais mesial e outra mais distal, em que foi posível preservar a ponte
de esmalte. No 5º dente existe uma abertura coronária + perda da crista marginal mesial.

Os dois incisivos tinham coroas antigas, e estão cheios de cáries, sobra muito a pouca
quantidade de estrutura dentária.

O pré-molar tinha uma desvitalização, há uma perda das duas cristas marginais e não foi feito
um recobrimento das cúspides então sofreu uma fratura vertical. Este dente tem de ser extraído,
não há salvação possível (por isso é que muitas vezes nestes dentes é preciso pôr uma coroa
depois de desvitalizado).

151
No molar a cavidade é maior mas ainda temos sobra muita estrutura dentária, duas paredes e
meia, então não é preciso fazer uma coroa.

Importante avaliar o remanescente dentário para ver o que fazer a seguir.

- Os espigões são necessários para reforçar a raiz?

NÃO  Ao a preparar a raiz para colocar um espigão o dente fica ainda mais enfraquecido
porque se desgasta mais dente.

A única coisa que o espigão faz é aumentar a retenção da restauração. Ou seja, existe pouca
estrutura dentária e coloca-se um espigão, de forma a que a restauração fique mais retentiva
no dente. Não reforçam a raiz.

Indicações

Que variáveis devem ser tidas em conta para saber quando está indicado colocar um espigão?

- Estrutura coronária remanescente – O que sobra do dente depois de remover a lesão e fazer
abertura coronária para fazer o tratamento endodôntico.

- Posição do dente na arcada – As forças que um dente anterior sofre não são as mesmas que
um dente posterior.

- Função do dente – É um dente pilar de prótese removível/fixa? Um dente posterior pilar de

prótese removível, além das forças oclusais normais, vai sofrer forças laterais que não são as
forças que está habituado a ter. Importante pensar para o que vai servir o dente.

- Tipo de oclusão

DENTES ANTERIORES

• Ao contrário dos dentes posteriores, que sofrem principalmente forças oclusais (mais verticais)
de tensão e compressão, os anteriores sofrem forças de cisalhamento.

• Incisivos laterais superiores e incisivos inferiores (dentes mais pequenos nas arcadas):

▷ O dente em questão não precisa de coroa? Não é um dente pilar de prótese

fixa/removível? Então faz-se tratamento endodôntico mas não é necessário espigão.
▷ Se esse dente for um dente pilar de prótese fixa/removível então é necessário colocar
um espigão, porque o dente é pequeno, já teve uma abertura coronária para o
tratamento endodôntico e se ainda for ser talhado é desgastada a pouca estrutura
remanescente. Se estes dentes pequenos e finos forem dentes pilares de prótese
fixa/removível e tiverem desvitalizações então é necessário colocar sempre um espigão

• Incisivos centrais superiores e caninos (dentes maiores e mais robustos):

▷ Não necessita de prótese fixa ou não é pilar de prótese removível, e ainda tem
estrutura, não é necessário colocar espigão
▷ Se for dente pilar de prótese fixa/removível, talhar o dente e avaliar a estrutura
dentária remanescente:
o Se continua com estrutura dentária suficiente após talhar não é necessário
colocar espigão.
o Se fica com estrutura dentária insuficiente após talhar então colocar espigão.

152
Os IL sup. e I inf. ao talhar ficam quase sem estrutura, mas os IC sup. e caninos são dentes tão grandes
que, muitas vezes, talhando ainda ficam com estrutura suficiente e não é necessário de colocar espigão.

Resumindo, nos dentes anteriores:

Inc laterais sup. e inc. inf

∙ Não necessita de prótese fixa / pilar prótese removível → SEM espigão

∙ Dentes pilares prótese fixa /prótese removível → espigão

Inc. centrais sup e caninos

∙ Não necessita de prótese fixa ou pilar prótese removível → SEM espigão

∙ Dentes pilares prótese fixa / prótese removível - Talhar e avaliar:
o Estrutura suficiente → SEM espigão
o Estrutura insuficiente → Espigão

DENTES POSTERIORES

• Em dentes que na grande maioria das vezes sofrem forças verticais (e são grades/têm grandes
câmaras pulpares) é possível, sem espigão, dar retenção às restaurações (de forma mais
conservadora).

Muitas vezes, a própria câmara pulpar é tão grande que é suficiente para fazermos a
retenção da restauração.

Algumas vezes, basta colocar amalgampins.

• Quando outro tipo de retenção mais conservadora não pode ser usado então avançar para
o tratamento endodôntico (não porque era preciso mas sim porque é necessário ir buscar
retenção para segurar a restauração, quer seja com uma restauração e fazer retenção só na
câmara pulpar, quer seja ter de colocar um espigão a seguir e fazer uma coroa).

• Se o dente posterior é pilar de prótese removível – sujeito a forças laterais não fisiológicas
que podem levar à fratura do dente - colocar espigão/espigões.

Resumindo, em dentes posteriores:

Colocam-se espigões em dentes posteriores quando não é possível fazer outro tipo de
retenção mais conservadora, quer seja através da câmara pulpar ou amalgampins, ou então
quando os dentes são pilares de prótese removível.

Avaliar a estrutura coronária remanescente (o que sobra de dente é o que vai permitir avaliar
o que fazer a seguir).

153
 “Pequenas cavidades classe II (com 3 paredes
remanescentes) não beneficiam da colocação de um
espigão”

Cavidade MO, tem retenção suficiente, não é necessário

colocar qualquer tipo de espigão.

A ideia que qualquer dente desvitalizado precisa de coroa a seguir não é correta.

Pilares em prostodontia

Incisivo central superior e um canino. Observa-se uma

diferença entre o remanescente dentário do incisivo central
e o canino. O incisivo central precisa de espigão e o canino
não. O incisivo central só tem a férula, que é necessário.

É o remanescente dentário que vai decidir o tipo de restauração que fazemos a seguir

Efeito férula

Função – distribuição das forças ao longo da raiz.

Anel à volta do dente depois do talhe, que vai fazer com que as forças ao longo do espigão sejam
distribuídas ao longo da raiz, o mais verticalmente possível. Ou seja, um dente que depois do
talhe não consiga ficar com efeito férula deve ser extraído.

Para saber se tem efeito férula ou não → sondar.

Ao sondar este dente (seta azul), vemos que depois do

talhe temos efeito férula. Mas este dente (seta amarela)
garantidamente não tem efeito férula, ou seja, já
talhamos o suficiente, talhar mais que isso invade o
espaço biológico básico (não podemos)

Quando não existe o efeito férula pode fazer-se:

- Alongamento coronário: descolar a gengiva, cortar o osso à volta, talhar mais e obtém-se
efeito férula.

Na imagem anterior não é possível fazer alongamento coronário, porque não vai haver harmonia
ao nível da gengiva (fica mais para cima que nos outros dentes). Portanto, num dente anterior,
não é muitas vezes possível fazer um alongamento coronário (na prática pode ser possível, mas
esteticamente não), se for um pré-molar ou molar já não havia problema a nível estético.

- Extrusão ortodôntica: através do aparelho ortodôntico tracionar o dente (puxar para fora),
depois disso fazer o alongamento coronário (se necessário) e depois talhar para ficar com efeito
férula. Nem sempre as raízes são suficientemente grandes para poder extruir o dente e
continuar a ter uma proporção de 1:1 de coroa-raiz no mínimo.

154
- Exodontia: se não se conseguir fazer alongamento coronário nem extrusão do dente a solução
é extrair o dente e colocar um implante

Características ideais dos espigões

• Biocompatível

• Fácil manipulação (quanto mais fácil for a colocação do espigão, melhor)

• Preservação de dentina radicular: dentes que precisam de espigões estão mais frágeis devido
à grande perda de estrutura dentária, se ainda for destruída mais dentina radicular o dente fica
ainda mais enfraquecido (preserva-se o máximo possível)

• Evitar tensões na raiz: reduzir as tensões ao mínimo para não haver fratura

• Adesão química ou mecânica ao dente (idealmente): que o espigão fique lá preso

• Resistente à corrosão: para não escurecer o dente

• Estético

• Boa relação custo/benefício: não envolver muitas consultas, não custar muito a colocar e ser
barato.

Estas são as características que gostaríamos que os espigões tivessem, mas nem sempre isso
acontece e então temos de escolher o espigão que melhor se adapta.

Tipos de espigões

• Pré-fabricados (existem no consultório, são os utilizados na dentisteria)

• Fundidos (são feitos no laboratório, envolvem mais que uma consulta pois é necessário fazer
moldes, enviar para o laboratório e o laboratório envia o espigão, falso coto)

• Moldáveis

→ PRÉ-FABRICADOS

Classificação:

∙ Ação
∙ Forma
∙ Configuração da superfície
∙ Material

155
Ação

- Já não existem, têm uma parte aberta

- Exercem pressão sobre a dentina
- Quando eram colocados na raiz sob
pressão, a parte aberta fechava e o espigão
Ativos
nunca mais saia de lá. Contudo,
provocavam muitas fraturas radiculares, ou
seja, faziam pressão tal que a probabilidade
da raiz fraturar era enorme
- São os utilizados
-Adaptam-se à forma do canal, apenas se
Passivos faz o orifício e eles entram passivamente no
canal

Forma
- A largura no início é igual à largura da ponta
- Não anatómicos e debilitam a raiz → não
correspondem à forma da raiz (cónica), vai
desgastar, na parte do ápex, mais dentina do
que o ideal, enfraquecendo a raiz
- ↑ risco de perfuração → como se corta
Cilíndricos
muita dentina é necessário fazer muita força
e pode-se não estar a cortar exatamente ao
nível da guta e fazer uma perfuração sem
saber
- Melhor retenção (+ que qualquer outro
espigão)
- A ponta do espigão é mais fina que a cabeça
- Respeitam a forma da raiz (forma mais
similar à raiz)
- Podem ser colocados mais profundamente
Cónicos e preservar na mesma a dentina
(pré-clínico e - O facto de se cortar muito pouco além da
clínica) guta, é possível perceber que se está a cortar
na guta, o risco de perfuração é menor
- Menos retentivos que cilíndricos

- Mistura dos cilíndricos e cónicos

- Boas qualidades dos cilíndricos + boas
Andares qualidades dos cónicos

156
 Configuração da superfície

- Sem ranhuras
Lisos

- Com ranhuras
Texturados - Quanto mais ranhuras tem
(ranhuras) maior a retentividade ao dente

Material

Latão (já não se utilizam, antigos)

- Sofre corrosão
Aço inoxidável
- Sofre corrosão
Metálicos
Titânio
- Não sofre corrosão
Únicos utilizados na clínica e pré-clínico - espigões unimetric, são espigões
metálicos (titânio), cónicos, passivos e texturados (ranhuras).
Resina reforçada com - Castanhos
fibras - Esteticamente não é muito bonito
- Funcionam da mesma → o espigão é colocado, é feita a
maneira, a estética é Carbono reconstrução, e o espigão é cortado
que é diferente deixando uma pinta preta na
- Apresentam fibras que restauração. Na grande maioria das
são estiradas no meio de vezes o dente é para coroa então é
resina indiferente.
- A sua remoção é fácil - No interior tem fibras de carbono
devido à presença de (igual ao espigão de carbono) e por
fibras do interior Carbono e sílica fora tem fibras de sílica, o espigão
fica claro

- Claros
Não Sílica/quartzo - São de sílica ou de quartzo
metálicos*
- Esteticamente são os melhores
- Radiopacidade
- Muito rijos (resistência) - maior
probabilidade de fratura radicular
- Sem adesão: a vantagem no
espigão de resina reforçada com
Cerâmica e zircónia fibra de o espigão e dente
funcionarem como um só, aqui não
acontece, não é há um cimento de
resina que cole quimicamente à
cerâmica (apenas fica preso
mecanicamente)
- Remoção é péssima

157
*Os espigões metálicos são muito rijos e foi necessário criar um material que não sofresse
corrosão (os metálicos sofrem, exceto titânio), uma solução não metálica e um espigão que
apresentasse um módulo de elasticidade semelhante ao do dente. No fundo, o objetivo era
que o espigão e o dente funcionassem como uma peça só, ou seja, se o dente mexesse o espigão
colado ao dente com um cimento mexia também. O que acontece é que os dentes mexem-se
sempre e o espigão metálico não se mexe, a probabilidade de fraturar é muito maior

Nota: Utilizamos os espigões de titânio ou então os espigões de resina reforçados com fibra
(mais fáceis de remover). Os espigões de cerâmica não são aconselhados pela prof.

Fibras impregnadas em resina (espigões não

metálicos feitos de resina reforçada com fibras).

→ FUNDIDOS

Espigões que não são feitos numa só consulta – fazer moldes da preparação, enviar para
laboratório, laboratório envia a estrutura, médico dentista cimenta – é um tratamento mais
dispendioso, envolve mais consultas.

Não se faz em dentisteria (só em prótese fixa).

- Quando se utilizam?

• Variação da inclinação da coroa

Utilizam-se quando queremos inclinar o dente. Imaginando que temos um espigão colocado de
forma inclinada (/), mas depois queremos colocar uma coroa direita (l), então vamos estar a
talhar também de forma direita (l) e então ter espigão ou não é exatamente igual porque vou
desgastar todo o espigão que coloquei; então quando queremos inclinar as coroas, podemos
pedir um falso coto, o laboratório faz um espigão que entra na raiz inclinado (/), mas a parte de
fora fundida fica com a inclinação que nós queremos.

• Canais muito largos em que qualquer espigão pré-fabricado fica aquém das margens (canal
ficaria todo preenchido com cimento que não tem nenhuma resistência). Então pode pedir-se
um espigão fundido ao laboratório para assegurar que esse espigão encosta às paredes da raiz
e só é necessário um pouco de cimento à volta.

Tecnicamente exigente/mais difícil → não basta perfurar e colocar o espigão, é necessário

preparar o canal, tem de ficar mais aberto, há remoção de dentina adicional (mais do que o
ideal), fazer um bom molde e enviar para o laboratório.

158
→ MOLDÁVEIS

Fibras são molhadas em resina, e ainda muito maleáveis são inseridas dentro do canal, onde são
polimerizadas.

A ideia é ficar com um espigão exatamente com a forma do canal, o que nem sempre acontece
porque muitas vezes os canais são mais abertos em cima que em baixo, ou muitas vezes o
espigão fica só bem-adaptado em baixo, mas em cima fica muito largo (estes espigões resolvem
isso).

O problema é que é difícil de trabalhar, cola- se a todos os dentes, e ao fazer força para entrar,
como é mole, lá dentro não vai mesmo até abaixo - na prática é difícil de executar

Técnica operatória

1) Seleção do espigão

Na clínica e no pré-clinico vamos utilizar o espigão unimetric (metálico de titânio, cónicos,

passivos, texturados), mas mesmo sabendo a marca do espigão, precisamos de selecionar o
tamanho (mais curtos, maiores)

Ver se é um dente pequeno com canal curto e fino ou um canino com canal muito largo e
comprido. Garantidamente o espigão utilizado num canino não é o mesmo utilizado num incisivo
central inferior.

2) Preparação do canal radicular

3) Prova do espigão

Antes de cimentar, tirar um raio x e ver se está tudo bem ou se é preciso preparar mais, ou se
há algum erro.

4) Cimentação do espigão no canal radicular

159
1-SELEÇÃO DO ESPIGÃO

- Avaliação radiográfica do canal preferencial

Informações sobre o tratamento endodôntico (dimensões, acidentes, materiais etc.)

Fazer a avaliação radiográfica do nosso dente e do canal onde o espigão irá ser colocado. Se for
um pré-molar com um canal não há como errar, mas se for um molar superior ou inferior há
determinados canais onde se coloca preferencialmente o espigão.

Exemplo: Num molar superior utiliza-se o canal mais largo e o mais reto, que é o palatino. Num
molar inferior o espigão é colocado no canal mais largo e mais reto, que é o distal.

Mas mesmo assim é necessário avaliar porque muitas vezes podemos achar que é um canal reto
e largo, mas não é, tendo uma curvatura ao fim de x milímetros, o espigão não passa e há o risco
de perfuração.

Curvatura: espigão
não passa, risco de
perfuração
Pré-molar com um Pré-molar com
canal. Canal fino, um canal, mais
utilizar espigão mais largo.
fino.

Diferentes espigões disponíveis (azuis, verdes e pretos) e a única diferença é que existem de
cabeça curta ou cabeça comprida, de resto são exatamente iguais.

Cabeça Cabeça
curta comprida
Azuis Verdes Pretos

Atualmente, escolhemos o espigão a olho, por tentativa, começamos por um mais pequenino
(antigamente escolhia-se utilizando as películas radiográficas sob uma chave com os vários
tamanhos de espigões).

Ex: num canino garantidamente não que não vamos utilizar um espigão azul, mas não sabemos
se vamos utilizar o preto ou verde. Então começamos a preparar como se fosse para um espigão
verde e se virmos que tem ainda guta à volta é porque precisa de um espigão mais largo, então
a seguir preparamos para o preto.

160
Regras

• Deixar, em apical, 4mm de guta no mínimo.

Se o dente for muito grande e sobrarem 6 mm, não tem mal nenhum, o importante é
deixar, no mínimo, 4 mm de guta (o suficiente para selar o canal).

• Colocar o espigão em 2/3 a 3/4 do comprimento radicular.

Não vale de nada ter um espigão muito curto, porque não vai reter a restauração.

• Deixar, pelo menos, 1 mm de espessura de parede radicular à volta do espigão (não utilizar
um espigão muito largo, ter em atenção se o dente é muito fino ou largo para saber exatamente
qual o espigão a utilizar).

• Deixar o espigão abaixo da crista óssea.

• Ter no mínimo uma proporção de 1:1 com coroa clínica.

2-PREPARAÇÃO DO CANAL RADICULAR

Muitas vezes estamos a preparar o canal radicular e durante a preparação chegamos à conclusão
que precisamos de outro espigão (por isso é que começamos pelo mais pequeno).

Para cada espigão têm-se sempre 2 brocas (trépanos):

a primeira broca é aquela que só tem uma risca e a
segunda broca a ser utilizada tem duas riscas. No caso
do espigão azul as riscas são azuis, nos verdes as riscas
são verdes e nos pretos as riscas são pretas. Temos de
utilizar sempre da mesma cor (não vale a pena estar a
usar um trépano perfurador azul e depois um trépano
calibrador verde, porque não vai funcionar).
Trépano Trépano
calibrador perfurador

Trépano calibrador: vai calibrar aquilo que o trépano perfurador perfurou.

Os trépanos têm duas riscas mais pequenas (seta amarela), sendo que a mais abaixo é onde a
cabeça curta do espigão termina e a risca acima corresponde a onde a cabeça comprida do
espigão termina. Ao preparar o canal ver exatamente onde é que as riscas ficam ao nível da
câmara pulpar.

Os trépanos vão preparar exatamente a forma do espigão correspondente.

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É preciso sempre refrigeração.

Primeiro colocar o trépano perfurador e medir. Nestes trépanos perfuradores são colocados
stops de borracha como nas limas, e medir no Rx a medida desde a ponta da cúspide até ao fim
da guta. Subtrair a quantidade de guta que se pretende preservar e pôr o stop no perfurador.

Muitas vezes há distorção do Rx por isso depois de perfurar, o ideal é ir tirar o Rx e ver se está
bom e então calibrar, ou se houve distorção do Rx e afinal é necessário perfurar mais um pouco
(subir o stop - tem de tocar na ponta da cúspide).

O trépano perfurador tem uma ponta ativa, está sempre a

perfurar.

O trépano calibrador não perfura, tem uma ponta inativa, só

prepara o canal. Não vale a pena fazer muita força porque não
vai furar mais, só vai furar até onde o trépano perfurador
Trépano Trépano furou.
calibrador perfurador

Se for necessário baixar um pouco mais o espigão, utilizar novamente o trépano perfurador, e
só depois utilizar o trépano calibrador para alargar um pouco mais o canal e colocar o espigão

A cabeça do espigão tem de ficar no meio da câmara pulpar. No caso da imagem, usar a cabeça
mais curta (a cabeça mais alta fica muito para cima).

3-PROVA DO ESPIGÃO

∙ Eixo de inserção
∙ Posição
∙ Ausência de interferências
∙ Controlo radiográfico

Posição - Colocar o espigão dentro da cavidade, em princípio está no sítio certo (viu-se
anteriormente pelo Rx até onde os trépanos perfurador e calibrador chegaram), mas pode tirar-
se outro Rx nesta altura para confirmar. O que se pretende é o que está na imagem: cabeça do
espigão a meio da câmara pulpar.
O espigão não entra com os dedos, tem uma chave que encaixa na ranhura da parte superior.

Ver o eixo de inserção (como é que o espigão entra), se não toca em lado nenhum (ausência de
interferências) e é possível colocá-lo normalmente, e se existe espaço à volta para colocar o
material de restauração (se o espigão está encostado totalmente a uma parede do dente,
desgastar parede, apesar de ser dente saudável).

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4-CIMENTAÇÃO DO ESPIGÃO NO CANAL RADICULAR

Cimentação de espigões metálicos

1) Preparação do cimento (fosfato de Zn)

2) Molhar o espigão no cimento

3) Inserir o espigão dentro do canal

4) Ajustar com a chave de transporte do espigão 1⁄4 de volta (= 90°) → vai fazer com que o
cimento que está lá em baixo consiga, através das ranhuras, extravasar para fora (assegurar que
o espigão entrou por todo o canal preparado)

5) Não APARAFUSAR!

6) Retirar a chave com movimento de báscula

• Movimento de báscula:

Com o cimento, o espigão não está ativo no canal, mas sim encostado
ao canal, está preso através de umas ranhuras (seta verde) e se
puxarmos a chave, o espigão vem atrás. Então o que vamos fazer é
rodar a chave para o lado (não puxamos na vertical), e esta sai, e o
espigão não vem atrás.

7) Remoção dos excessos → esperar que o cimento de fosfato de zinco seque um pouco, até
começar a fazer presa, e tirar todos os excessos à volta do canal

8) Esperar o tempo de presa/polimerização

9) Avançar para a restauração

Riscos e complicações

- Colocação de um espigão num dente não desvitalizado

- Fratura da raiz devido à má colocação do espigão

- Mau posicionamento do espigão (por ex: no meio de duas raízes, na furca)

- Falso trajeto do espigão e extravasamento do cimento

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