Atividade Dia 09 - 05

TRAUMATISMO
DENTOALVEOLAR:
ASPECTOS ATUAIS
Ricardo José de Holanda Vasconcellos

David Moraes de Oliveira
André Vajgel Fernandes
INTRODUÇÃO
A cavidade bucal é uma região, pela sua posição, passível de sofrer traumatismos. As injú-
rias na dentição e nos tecidos moles são freqüentes, e seus efeitos na função e na estética
facial merecem atenção do cirurgião-dentista.1
Em relação à terminologia, alguns autores utilizam o termo traumatismo dental. No entanto,

entendemos que seria mais adequado o termo traumatismo dentoalveolar, por não en-
volver apenas o dente, mas também as estruturas circunvizinhas, como o osso alveolar, o
ligamento periodontal e o cemento.
Apesar de ser um assunto bastante freqüente no cotidiano do cirurgião-dentista, estudos

realizados não só no Brasil, como também em outros países, relatam que a maioria dos
profissionaisnão sabe como proceder frente aos traumasdentoalveolares. Portanto, é impor-
tante para o dentista estar familiarizado com o traumatismo dentoalveolar, para que possa
diagnosticá-locorretamente, assim como realizar um adequado plano de tratamento.
OBJETIVOS
Ao final deste capítulo, o leitor deverá estar apto a:
identificar os diferentes tipos de traumatismo dentoalveolar e suas causas mais co-
muns;
aplicar os procedimentos adequados para cada tipo de traumatismo, bem como os
cuidados necessários ao tratar das lesões;
realizar os exames clínicos e radiográficos necessários para identificar o tipo de
traumatismo;
reconhecer os diferentes métodos de contenção para tratar os traumatismos.
Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 9 5/10/2007, 10:43

ESQUEMA CONCEITUAL
Etiologia e incidência
Medidas de prevenção
dostraumatismos dentários
Exame clínico
Exame radiográfico Fraturas coronárias
Classificação dostraumatismos Fraturas coronorradiculares
dentoalveolares
Fratura coronorradicular com extensão cervical não
abaixo do sulco gengival
Fratura coronorradicular com extensão cervical abaixo
do sulco gengival
Fraturas radiculares
Lesões com envolvimento de dentes e tecidos periodontais
de suporte
Tratamento dos traumatismos
Concussão
dentoalveolares
Subluxação
Luxação lateral
Luxação extrusiva
Luxação intrusiva
Avulsão
Métodos de contenção Procedimentos de acompanhamento em dentes
permanentes avulsionados
Fratura do processo alveolar
Técnica fechada
Técnica aberta
Fraturas doesmalte /esmalte-dentina
Fratura coronária envolvendoa polpa
Fratura coronorradicular
Fratura radicular
Concussão
Subluxação
Traumatismosdentoalveolares Luxaçãolateral
emdentes decíduos
Luxação extrusiva
Luxaçãointrusiva
Avulsão
Fratura doprocessoalveolar
Orientaçõesà família
Caso clínico Acompanhamento
Considerações finais Prognóstico
10 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

ETIOLOGIAE INCIDÊNCIA
Na população em geral, diversos estudos mundiais apontam para índices que variam de 4 a
30% de incidência dos traumatismosdentoalveolares.2 Em relação às etiologias e incidênci-
as, podemos dividi-las em três grupos, pois cada um apresenta peculiaridades. São eles:
crianças, adolescentes e adultos.
Nas crianças, a principal causa de traumatismo dentoalveolar é a queda da própria

altura. Geralmente, ocorre no primeiroano de vida, quando começam a andar,pois
não possuem equilíbrio e coordenação dos movimentos, e atinge o pico pouco
antes da idade escolar.3 Os traumas na região oral compreendem 18% ou mais de
todas as lesões faciais.4, 5
Andreasen6 relatou a tendência, em relação à faixa etária, para uma maior incidência de
traumatismodentoalveolar emcriançasentre 2 a 4 anose 8 a 10 anos. Houve uma prevalência
de 11 a 30% na dentição decídua e de 5 a 20% na dentição permanente ou mista. A
proporção do sexo masculino para o feminino foi de 2:1, respectivamente.
Segundo Padilla e Balikov,7 aproximadamente dois milhões de dentes são avulsionados a

cada ano, muitos deles devido a atividades esportivas, estimando-seuma ocorrência de
um dente avulsionado a cada 200 crianças em idade escolar.
Crianças e adolescentes sobrepõem-seem relação às causas das lesões dentoalveolares.

Esportes de contato e atividades recreativas são as mais freqüentes. Aproximadamente,
um terço de todos os traumatismos dentoalveolares é secundário a acidentes desportivos.8
No entanto, o uso de protetores bucais e capacetes tem ajudado na diminuição das lesões
desportivas.9
O abuso infantil aparenta ser outra causa significante dos traumatismosdentoalveolares e

faciais. Internacionalmente, cerca de 7% de todas as lesõesfísicasenvolvem a cavidade oral,
com 9% entre 0 e 19 anos.10 Esse tipo de agressão é geralmente por golpes dados na boca
para fazer a criança parar de chorar.
Nos adultos, as lesões são causadas principalmente por acidentes automobilísticos,

agressões físicas e acidentes desportivos. Outras situações susceptíveis às lesões
dentoalveolares são: pacientes especiais, durante a laringoscopia no processo de
entubação, músicos que tocam instrumentos de sopro e pacientes comatosos com
forças oclusais não-monitoradas.

Carrascoz e colaboradores11 realizaram um estudo das lesões em dentes permanentes e cons-
tataram uma freqüência de duas a três vezes maior em indivíduos do gênero masculino. Foi
verificado um percentual de 71% para o gênero masculinoe 29% para o feminino. Houve o
aumento da incidência de casos envolvendo o gênero feminino, o que se deve à maior parti-
cipação das mulheres em atividades consideradas, até algum tempo, exclusivasdos homens.
Em relação aos dentes, nos traumas diretos, os incisivos centrais superiores são os mais
acometidos, devido a sua topografia, com mais de 60% dos casos, seguidos pelos incisivos
laterais superiorese os incisivoscentrais inferiores. Os traumas indiretos, em geral, ocorrem
através de impactos na região mentoniana, onde a mandíbula se choca com a maxila resul-
tando, geralmente, em lesões aos dentes posteriores.6
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
DOS TRAUMATISMOS DENTÁRIOS
Devido às múltiplas causas dos traumatismos bucais, a prevenção envolve diversas áreas. No
caso de automóveis, por exemplo,a engenharia de controle determina a presença de air bag,
cintos de segurança e painéis de proteção que constituem dispositivos para prevenir ou
minimizar os traumatismos.
O uso de protetores bucais durante as práticas esportivas, capacetes para motociclistas e

acompanhantes e cadeiras especiais para o transporte de crianças em veículos também é
importante na prevenção dos traumatismos dentoalveolares.12
EXAME CLÍNICO
Por ser uma urgência traumática e dolorosa, o traumatismo dentoalveolar exigeum diagnós-
tico rápido e correto, para que o tratamento seja estabelecido o maisprecocemente possível.
O cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a examinar a pessoa, devendo
realizar uma avaliação das condições gerais do paciente e exame local.
Após a anotação dos dados do paciente traumatizado, que dependendo do caso

poderá ser feita depois do atendimento, deve-serealizar a anamnese. O relato do
acidente é importante para nortear a condução do tratamento. Perguntas como
“Quando ocorreuo acidente?”, “Como ocorreu?”, “Onde ocorreu?” são básicas
para determinar a conduta clínica relacionada ao estado pulpar, a possibilidade de
reimplantesdentais e outros atendimentos de urgência, visto queo tempo decorrido
entre o momento do trauma e o atendimento influencia diretamente no tipo de
tratamento a ser realizado e no prognóstico.

Investigar quando, como e onde ocorreu o acidente é importante também do ponto de vista
legal, para saber a causa jurídica da lesão (se foi acidente, se foi agressão durante assalto,
brigas familiares, etc.). O local do acidente permitirá ao profissional:
avaliar o grau de contaminação das estruturasatingidas;
pesquisar a presença de corpos estranhos;
indicar a necessidadede cobertura antibiótica, além da profilaxiaantitetânica.
A avaliação da história médica do paciente, do estado de imunidade e das condições

físicas e neurológicas se faz necessária. Doenças da infância e suas seqüelas, doenças
graves, lesões e cirurgias, irradiações e alergias podem estar direta ou indiretamente relacio-
nadasao tratamento que será proposto. Pode sernecessária,em algumasocasiões,a interação
com o médico do paciente.
O exame físico começa com o exame geral do paciente, observando as estruturas extra-
orais e os sinais vitais da aparência geral.
O exame visual investiga o seguinte:

se o paciente é capazde andar semauxílio;
se há presençade vômitos;
se existeisocoria;
se os movimentosocularesestão regulares;
se a respiraçãosegue um padrão normal;
se existemdistúrbiosneurológicos.
O exame extra-oral inclui, primeiramente, as lesões de tecido mole: contusões, escoria-

ções e hematomas, salientando a pesquisa por corpos estranhos, muitas vezes comuns a esse
tipo de trauma.
Feita a avaliação do tecido mole, procede-sea avaliação dos tecidos duros dentais quanto
à presença de fissuras e/oufraturas. As lacerações serão tratadas limpando-sea área, em-
pregando anti-sépticose realizando-sesutura e/oucurativos. A profilaxia antimicrobiana de-
penderá do caso. A articulação temporomandibular deverá ser examinadapara verificar pos-
síveis alterações.
O exameda oclusão poderá revelarirregularidades, tais comofraturas dosmaxilares.Ferimentos

no mento requerem uma investigação quanto à possibilidade de uma fratura de côndilo
mandibular.
É de extrema importância observar se existem fragmentos de dente nos tecidos moles,

comprometidosou deslocadospara a cavidade torácica ou abdominal. É importante lembrar-
se de que o músculo orbicular do lábio se cerra fortemente ao redor desses fragmentos,
tornando-se impossível sua palpação, de modo que somente poderemos identificá-los por
meio de radiografias. Portanto, caso não se encontre um dente ou pedaços dele perdidos no
traumatismo e não encontrados no local do acidente, radiografias da região perioral, do
tórax e do abdome são necessárias para descartar essas hipóteses (Figura1).

A B
Figura 1 – A) Traumadentoalveolar (avulsão) de dente decíduo após queda de berço. B) Radiografia de tórax
mostrando (seta) dente decíduo deslocado para cavidade abdominal (estômago).
Fonte: Caso gentilmente cedido pelo Dr. Hécio Henrique Araújo de Morais.
Também é importante observar, nos traumas de alta intensidade na maxila, o possível

deslocamento de dentes para o seiomaxilar.Logo, radiografiasou tomografiasdessaregião
devem sersolicitadas quando o mecanismodo traumatismo for compatível com essasituação
(Figura 2).
A B
C D
Figura 2 – A e B) Tomografia, cortes coronal e sagital, evidenciando dente deslocado

para o seio maxilar esquerdo; C) Acesso cirúrgico; D) Remoção do dente 24 deslocado
para o seio maxilar.
Fonte: Caso gentilmente cedido pelo Dr. Nelson Studart Rocha.

O exame intra-oral consiste na verificação de sangramentos, de edemase de lacerações de
mucosase tecidos gengivais. Para facilitar a avaliação, coágulos e outros resíduos podem ser
removidos com gaze umedecida em soro fisiológico. No exame intra-oral, deverão ser avali-
ados:
anormalidades no alinhamentodos dentes;
deslocamentos;
fraturas;
trincas;
dentes com oclusãoanormal.
A mobilidade dentária será investigada tomando-seo cuidado de distinguir dentes recém-

irrompidos com raízes incompletas, além de dentes decíduos com reabsorção radicular que
possuam mobilidade não-relacionada com o traumatismo. Quando ocorre o movimento em
bloco de vários dentes, uma fratura do processo alveolar pode estar presente.
A observaçãoda coloraçãoda coroadentária na avaliação inicialpermiteacompanhar

as alterações de coloração posteriores ao traumatismo.
A realização de testes de percussão e vitalidade pulpar (ao frio, ao calor, teste elétrico e de
cavidade) é um ponto de controvérsia na literatura. Alguns autores defendem sua realização
na avaliação inicial e nas visitas subseqüentes; outros, preferem realizar tais testes mais pos-
teriormente, para não provocar mais traumas aos dentes já lesados.
A transiluminação é outro método auxiliar de diagnóstico que consiste na aplicação de

uma luz intensa na superfície lingual do dente. Nos dentes com polpa necrosada, a sombra
da câmara pulpar aparece mais escura do que no resto do dente, devido à decomposição do
tecido pulpar. Essa técnica é útil no diagnóstico de fraturas e fissuras.
EXAME RADIOGRÁFICO
O exame radiográfico é de fundamental importância como complementar no diagnóstico
de um traumatismo dentoalveolar. Com ele, pode-seobservar:
grau de desenvolvimentoradicular;
lesões aos tecidos duros dentários e, em especial, à raiz;
ligamento periodontale ossoalveolar;
grau de extrusãoou intrusão;
presença de doençaperiapical;
presença de fraturas na maxilae/ouna mandíbula;
fragmentos de dentes ou corpos estranhos alojados nos tecidos moles periorais ou
deslocados para outras regiões, como tórax e abdome.

Tomadas radiográficas em diferentes angulações permitem ter uma maior certeza sobre a
presença de fraturas radiculares e a sua real localização. Como rotina, são indicadas tais
projeções e angulações: angulação horizontal de 900, com o raio central passando pelo den-
te em questão; radiografia oclusal e uma lateralização do feixe para mesial ou distal do dente
a ser examinado.
As radiografias de controle pós-operatório devem ser realizadas em angulação

padronizada, para que as alterações subseqüentes possamsermaisbem investigadas.
As radiografias, entretanto, fornecem informações bidimensionais, sendo que reabsorções

iniciais nas faces vestibulares e linguais não podem ser detectadas. Nos casos de fraturas
radiculares, como, por exemplo, as oblíquas, a detecção radiográfica só poderá ser feita se a
incidência do feixe central do raio X estiver paralela ao longo da linha da fratura.
Atualmente, na tomografia de feixe cônico, as fraturas radiculares são visualizadascom

facilidade, pois muitas vezes elas podem passar despercebidas nas radiografias periapicais.
Então, a tomografia de feixe cônico pode ser indicada, caso o dentista julgue necessáriopara
pesquisa de fraturas radiculares.
1. Em relação à etiologia e à incidência dos traumatismos dentoalveolares, é possível afir-

mar que:
A) Entre os adolescentes, a agressão física é a principal causa de fraturas dentárias.
B) O abuso infantil é uma causa significativa de traumas dentoalveolares e faciais.
C) Nos traumatismos diretos, os incisivos centrais inferiores são os mais atingidos.
D) As mulheres são vítimas mais freqüentes do que os homens de lesões em dentes
permanentes.
Resposta no final do capítulo
2. Quais as causas mais comuns dos traumatismos dentoalveolares em:

A) Crianças

B) Adolescentes
C) Adultos
3. Liste as informações que o dentista deve tentar obter ao receber um paciente com
traumatismo dentoalveolar.
4. Complete o quadro a seguir.
Investigação de um traumatismo dentoalveolar
Tipo de exame Elementos a serem investigados

Visual
Extra-oral
Intra-oral
Radiográfico

5. Como proceder em um caso de traumatismo dentoalveolar, se um fragmento de dente
não for encontrado no local do acidente, nem na avaliação extra-oral? Por quê?
6. Por que as radiografias devem ter diferentes angulações? E por que elas devem ser pa-
dronizadas no pós-operatório?
CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS

DENTOALVEOLARES
Há diversas classificações referentes aos traumatismos dentoalveolares. As classificações mais
utilizadas são as de Andreasen, Ellis, Garcia-Godoy e da Organização Mundial de Saúde
(OMS). Numa revisão sistemática das classificações das lesões traumáticas dentoalveolares,
Feliciano e Caldas Jr13 observaram 54 diferentes classificações.
Evidências indicam que não existe um sistema adequado para o estabelecimento, no diag-
nóstico em estudos das lesões, que poderia ser aplicado num estudo epidemiológico. Adota-
remos a classificação de Andreasen, por ser a mais utilizada (32%) e de fácil memorização
(Quadro 1).

Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DEANDREASEN PARA OS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES
Lesão Tipo
Fraturas coronárias Fissuras no esmalte, fratura envolvendo esmalte, fratura envolvendo es-
malte e dentina e fratura envolvendoesmalte, dentina e polpa.
Fraturas coronorradiculares Fratura envolvendo esmalte, dentina e raiz. A polpa pode ou não estar
exposta.
Fraturas radiculares Fraturas horizontais ouoblíquas envolvendoosterços cervical, médioou

apical e fraturasverticais.
Lesões envolvendo dentes Concussão,subluxação,luxaçãolateral, luxaçãointrusiva, luxaçãoextrusiva,
e tecidos periodontais avulsão e fratura doprocessoalveolar.
TRATAMENTODOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

Após a realização de um completo exameclínico e radiográfico, e do estabelecimento de um
correto diagnóstico, o cirurgião-dentistadeverá traçar o seu plano de tratamento, assim
como analisar se está apto a realizá-lo.
Existemsituações dos traumatismos dentoalveolares com as quais o dentista clínico não está
habituado, como nos procedimentos cirúrgicos, principalmente quando há necessidade de
indicação de anestesia geral, não devido ao procedimento, mas geralmente em crianças não-
cooperativas. Nesses casos, um cirurgião bucomaxilofacial deverá ser chamado para aju-
dar no tratamento.
Nasfraturas dentárias, comou semenvolvimento pulpar,o dentista clínicoencontra-

se mais habilitado do que um cirurgião, devido ao seu melhor treinamento em
dentística e endodontia.
O objetivo do tratamento do traumatismodentoalveolar é restabelecer a forma normal e

a função do aparelho mastigatório. Seguiremoso guidelinesda International Association
of Dental Traumatology (IADT), publicado no ano de 2001 e atualizado recentemente, em
abril14 e em junho15 de 2007, juntamente com algumas sugestões dos autores.

FRATURAS CORONÁRIAS
As fraturas coronárias compreendem os traumatismos mais freqüentes na dentição perma-
nente. Acometem pacientes muito jovens, entre 7 e 10 anos, geralmente como resultado de
quedas durante brincadeiras, esportes ou acidentes de trânsito.
As fraturas coronárias podem ser:

completas -quando parte do dente se solta do seu remanescente;
incompletas -quando a porção fraturada permaneceno local.
As fraturas coronárias completas são facilmente verificadas clinicamente, enquanto as in-

completas, freqüentemente, são de difícil diagnóstico.
A trinca de esmalte é umafratura incompleta, semperda da estruturadental, e suadetecção

pode ser feita pela iluminação indireta do dente com o uso de transiluminadores ou apare-
lhos fotopolimerizadores. A trinca aparece em linha vertical ou horizontal.
Além do tecido duro, pode haver lesão à polpa dentária. O estado da polpa, após uma
fratura coronária, depende de vários fatores, tais como:
presença (ou não) de traumatismode luxaçãoconcomitante;
estágio de desenvolvimentoradicular;
exposição (ou não) da dentina e, em caso positivo,se ela foi protegida.
Estudosclínicosde longo prazomostramque o traumatismode luxaçãoconcomitante

com fraturas coronárias, com ou sem exposição pulpar, é a principal fonte de
complicações pulpares após o traumatismo. Se o suprimento vascular está intacto,
os sistemasde defesa da polpa combaterão a invasão bacteriana. Contudo, com a
luxação,a vascularizaçãopoderá sercomprometida ou eliminada, e adefesa orgânica
torna-se prejudicada.
Os fatores que determinarão o tratamento clínico das fraturas coronárias podem ser:
extensão do traumatismo;
idade do paciente;
condições emocionaisdo paciente;
exigências estéticasdo paciente;
grau de irrompimentododente;
oclusão e dentesvizinhos;
condições econômicas;
experiência do profissional.

O tratamento das fraturas coronáriasé determinado pela suaextensãoe localização.
As fissuras ou trincas do esmalte, não requerem tratamento. No entanto, deve-se
monitorar o estado pulpar por um período mínimo de 12 meses.
Nas fraturas envolvendo apenas esmalte (Figura 3), ou dentina e esmalte (Figura 4), quando
a polpa não está exposta, o teste de sensibilidade pulpar pode ser negativo inicialmente,
indicando dano pulpar transitório. Então, deve-semonitorar a polpa até que se tenha um
diagnóstico definitivo.
Figura 3 – Fratura de esmalte. Figura 4 – Fratura de esmaltee

Fonte: Adaptada de Andreasen e dentina.
Andreasen (1994).2 Fonte: Adaptada de Andreasen e
Andreasen (1994).2
Exames radiográficos, nas projeções e angulações descritas anteriormente (angulação ho-

rizontal de 900, com o raio central passando pelo dente em questão; radiografia oclusal e
uma lateralização do feixe para mesial ou distal do dente a ser examinado), são necessários
para a avaliação de possíveisdeslocamentos ou fraturas radiculares, assimcomo são necessá-
rias radiografias das lacerações de tecido mole para a pesquisa de fragmentos dentários e
corpos estranhos. O estágio de desenvolvimento radicular pode ser determinado por meio
dessasradiografias e é de extrema importância para a escolha do tratamento.
Em relação ao tratamento das fraturas coronárias envolvendo esmalte (e dentina),

caso seja viável, pode-se optar pela colagem do fragmento dentário. Se não for
possível a colagem imediata, como em pacientes internados em hospitais, o
fragmento deverá ser armazenado em meio fisiológico, para evitar manchas, até
que possa ser realizada a colagem. Deve-seter o cuidado de fazer um selamento
eficaz da dentina exposta contra agentes bacterianos, com ionômero de vidro ou
com sistemasadesivos, poisé fator determinante para o sucessodo tratamento. Em
seguida, realiza-sea restauração definitiva com resinas compostas.

Nos casos de fraturas coronárias em que a polpa é envolvida (Figura 5), o teste de
sensibilidade inicial geralmente não é indicado quando a vitalidade da polpa é visualizada.
Todavia, nas visitas de controle, o teste de sensibilidade é aconselhado para monitoramento
pulpar.
Figura 5 – Fratura envolvendo

esmalte, dentina e polpa.
Fonte: Adaptada de Andreasen e
Andreasen (1994).2
Em pacientesjovens, com dentesimaturosemdesenvolvimento, é vantajosopreservar

a vitalidade pulparatravés do capeamento ou dapulpotomia parcial.Essetratamento
é também o de escolha em pacientes jovenscom o dente completamente formado.
Hidróxido de cálcio e MTA (branco) são materiais adequados para esses
procedimentos.
Em pacientes adultos, a endodontia pode ser o tratamento de escolha, apesar do

capeamento ou pulpotomia parcial também serem indicados. Caso tenha passado
bastante tempo entre o acidente e o tratamento, e a polpa encontre-senecrótica, o
tratamento endodôntico é indicado para preservar o dente. Se houver fraturas
coronárias extensas, é preciso investigar se há outro tratamento viável ou se é
preferível extrair esse dente.
FRATURAS CORONORRADICULARES
As fraturas coronorradiculares são um tipo de traumatismo comum, normalmente associado
a um impacto horizontal. Elas compreendem de 30 a 50% das lesões aos tecidos duros
dentários, sendo que 80% dessas fraturas apresentam envolvimento pulpar.16 A linha de
fratura geralmente é única, podendo ocorrerfraturas múltiplasque seiniciam, freqüentemente,
a partir da fratura primária.

O diagnóstico clínico de uma fratura coronorradicular é evidente quando o fragmento
coronário está móvel. A determinação da profundidade e a extensão gengival dessa
fratura são de suma importância.
Nos casos de dentes anteriores superiores, a maior parte das fraturas coronorradiculares é
oblíqua, no sentido vestíbulo-lingual, com maior extensão de profundidade no periodonto
pelo lado lingual (palatino). Fraturas em ângulo reto, com o longo eixo radicular no plano
vestíbulo-lingual, são incomuns e aquelas verticais longitudinais, em conseqüência de
traumatismos, são raras.
O diagnóstico radiográfico de uma fratura coronorradicular é maisdifícil em virtude de ela

ser, geralmente, perpendicular ao raio central. Pode-se, também, visualizar dupla linha de
fratura, sendo uma com a extensão mais coronária, e outra com a extensão mais apical.
É imprescindível um exame detalhado da extensão gengival e remanescente

coronário, pois disso dependerá o tratamento a ser indicado.
A maioria dos dentes com fraturas coronorradiculares pode ser salva. A seguir, serão descri-
tos alguns procedimentos terapêuticos com suas indicações e princípios de tratamento.
FRATURA CORONORRADICULAR COM EXTENSÃO CERVICAL

NÃO ABAIXO DO SULCO GENGIVAL
Nos casosem que o espaço biológico não foi invadido, realiza-se,inicialmente, a remoção do
fragmento e alisamento das bordas ásperasda fratura ao longo da superfície subgengival. O
remanescente da coroa é coberto com uma coroa provisória, cujas bordas terminam
supragengivalmente, com intuito de permitir a cicatrização da porção subgengival pela for-
mação de um longo epitélio juncional.
Após a cicatrização gengival (2-3semanas), realiza-sea restauração da coroa, que pode ser
feita por meio dosseguintes procedimentos: colagem do fragmento dentário (onde a porção
subgengival foi removida), restauração direta com resina composta, ou restauração com co-
roa protética. Esses procedimentos devem-selimitar às fraturas superficiais que não envol-
vem a polpa (Figura 6).

Figura 6 – Fratura coronorradicular.
1-Fratura semenvolvimento pulpar
e não abaixo do sulco gengival, 2 e
3 – Fratura com envolvimento
pulpar e abaixo do sulco gengival.
Andreasen (1994).2
FRATURA CORONORRADICULAR COM EXTENSÃO

CERVICAL ABAIXO DO SULCO GENGIVAL
Nas fraturas nas quais o espaço biológico e, geralmente, a polpa são comprometidos, o
princípio do tratamento é converter uma fratura subgengival em uma supragengival. Para
isso, podemos fazer uso de alguns procedimentos, como: aumento de coroa clínica,
reposicionamento cirúrgico e extrusão ortodôntica (Figura 7).
Figura 7 – Fratura coronorradicular

dosdentes 11e 21com envolvimento
pulpar.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Aumento de coroa clínica

O aumento da coroa clínica está indicado apenas em áreas em que a estética não é compro-
metida, como na face lingual e em dentes posteriores.

Reposicionamento cirúrgico
O reposicionamento cirúrgico somente apresenta indicação quando a porção radicular for
suficientemente longa parasuportaruma coroa associadaa umnúcleo. O fragmento coronário
é removido e, em seguida, o segmento radicular é deslocado com um elevador e removido
com o fórceps. Nesse momento, a polpa pode ser extirpada, e o fragmento é reposicionado
mais coronariamente e mantido nessa nova posição por meio de suturas e/ou de uma con-
tenção.
Após 2a 3semanasda remoçãodo fragmento coronário, realiza-seo tratamento endodôntico

e, depois de mais 1 a 2 meses,o dente pode ser restaurado proteticamente. Diversosestudos
relatam que o reposicionamento cirúrgico é um método seguro e rápido. Entretanto, a vita-
lidade pulpar precisa ser sacrificada.
Extrusão ortodôntica
A indicação de extrusãoortodôntica é a mesmapara o reposicionamento cirúrgico, todavia a
extrusãoleva mais tempo. O fragmento coronário é removido; a polpa, extirpada; e o canal,
obturado. Pode-se,também, realizar o tratamento endodôntico antes da remoção do frag-
mento, pois isso, às vezes, facilita o processo.
Quando há formação incompleta da raiz, pode-sefazer uma pulpotomia ou um capeamento.

Em seguida, cola-seumbotão ortodôntico na face vestibular do dente e a tração ortodôntica
é realizada em 2 a 3 semanas. Uma vez finalizada a extrusão, o dente é contido por 2 a 3
meses antes de ser restaurado.
O procedimento de extrusão ortodôntica é lento e incômodo. No entanto, ele apresenta

excelentes resultados estéticos e periodontais, além de preservar a vitalidade pulpar, quando
indicada.
7. Qual o objetivo principal do tratamento de traumatismo dentoalveolar?

Variáveis para o tratamento clínico das fraturas coronárias
Por parte do trauma
Por parte do paciente
Por parte do dentista
9. Qual a diferença no tratamento de fraturas coronárias envolvendo esmalte, dentina e

polpa, no caso de pacientes jovens e de pacientes adultos?
10. Como e por que devem ser feitos examesradiográficos no caso das fraturas coronárias?
11. Na fratura coronorradicular com extensão não abaixo do sulco gengival:
A) Deve-se, antes de mais nada, remover o fragmento e alisar as bordas ásperas da

fratura ao longo da superfície subgengival.
B) O objetivo da cobertura provisória do remanescente da coroa é possibilitar a cicatri-
zação da porção supragengival.
C) A restauração da coroa não pode ser feita com resina composta.
D) A cicatrização gengival leva de 5 a 7 dias para estar completa.

12. Faça umalgoritmo para o tratamento dasfraturas coronorradicularescomextensãocervical
abaixo do sulco gengival.
FRATURAS RADICULARES
As fraturas radiculares são ocorrências pouco freqüentes, compreendendo de 0,5 a 7% das
lesõesque afetam os dentes permanentes, geralmente resultando de um impacto horizontal.
Elas atingem mais o grupo etário de 11 a 20 anos, podendo estar associadas à fratura do
processo alveolar. Representam padrões de cicatrização complexadevido ao traumatismo ser
concomitante à polpa, ao ligamento periodontal, à dentina e ao cemento. Afetam mais os
incisivos centrais superiores e pacientes do gênero masculino.17
As fraturas radicularessão divididasem verticais, oblíquas e horizontais. As fraturas verti-

cais são menos freqüentes nos traumatismos, podendo ocorrer devido à colocação de pino
intracanal. As oblíquas e horizontais podem localizar-seno terço cervical, médio e apical
(Figura 8).
Figura 8 – Fraturas radiculares: 1-

Fratura oblíqua no terço cervical,
2-Fratura horizontal no terço mé-
dio e 3-Fratura oblíqua no terço
apical.
Andreasen (1994).2

O dente com fratura radicular apresenta-seligeiramente extruído e com pequeno desloca-
mento para lingual, podendo, em algumas ocasiões, estar na sua posição habitual. A locali-
zação da fratura é que determina o deslocamento e o grau de mobilidade, sendo que, quan-
to mais cervical a fratura, maior a mobilidade observada clinicamente.
O exame radiográfico é fundamental para a confirmação do diagnóstico, devendo-selevar

em consideração asvariações do ângulo do feixe central de raio X, podendo resultar em uma
linha de fratura elipsoidal simulando fraturas múltiplas. As fraturas horizontais são detecta-
das quando umângulo de 900 é formado entre o filme e o feixe central do raio passandopelo
dente. Já as fraturas oblíquas são mais bem observadas nas tomadas oclusais.
O processode reparação no local da fratura radicular pode serdividido em quatro categorias:

cura com tecidomineralizado;
interposição de tecidoconjuntivo;
cura com tecidoósseoe conjuntivo;
interposição de tecidode granulação.
O tipo de cura da fratura radicular depende de fatores como proximidade,reposicionamento

e fixação dos fragmentos, estágio do desenvolvimento radicular, além da ausência de infec-
ção. Embora a cicatrização poruma união comtecido duro sejamaisadequada, a interposição
de tecido conjuntivo também é aceitável.
Algumas complicações podem interferir no prognóstico, como:

necrose da polpa do fragmento coronário ou de ambos os fragmentos;
calcificação da cavidadepulpar;
reabsorção radicularexternaou interna;
perda de ossomarginalde suporte.
O tipo de tratamento das fraturas radiculares dependerá da direção da fratura e da

sua localização. Nas horizontais ou oblíquas, o tratamento consiste no
reposicionamento, o maisrápido possível,na verificação radiográfica e nacontenção
flexível.O quedifere emrelação aonível da fratura éo tempode contenção. Naquelas
nos terços médio e apical, o tempo de contenção é de 4 semanas, e nas fraturas no
terço cervical, é de 4 meses.
É recomendado acompanhar o processo de cicatrização por, pelo menos, 1 ano, para deter-
minar a condição pulpar.Caso haja necrose da polpa, o tratamento endodôntico do segmen-
to coronário é indicado, a fim de preservar o dente.

LESÕES COMENVOLVIMENTODE DENTES
E TECIDOS PERIODONTAIS DE SUPORTE
As lesões com envolvimento de dentes e tecidos periodontais de suporte compreendem as
injúriasque afetam o ligamento periodontal e correspondemde 11a 28% dostraumatismos,
acometendo crianças e adolescentes em idade escolar. Ocorrem numa freqüência de 1,3%
das lesões traumáticas, e os fatores etiológicos mais comuns são as quedas, os esportes e as
bicicletas.18
Foi também verificado que os meninos são mais susceptíveis a essaslesões que as meninas, e
que as quedas e os acidentes com bicicleta são as causas mais freqüentes de tais lesões.
Notou-se,ainda, que a subluxaçãofoi a lesão mais freqüente (77%), seguida da extrusão e
da avulsão(15%), da intrusão(5%) e da luxaçãolateral (3%).19
De um modo muito comum, os pacientes que sofreram traumatismos podem apresentar

luxação em mais de um dente, ou então luxação associada com outros traumatismos do
ligamento ou mesmodos tecidos dentários duros, como fraturas de coroas. Das lesõesenvol-
vendo o tecido periodontal, a concussão e a subluxação são aquelas que não causam o
deslocamento do dente do alvéolo.
No atendimento inicial daslesõescom envolvimento de dentese tecidosperiodontais

de suporte, recomenda-se a realização de radiografias oclusal e periapical com
diferentes ângulos verticais para detectar os deslocamentos. A documentação
fotográfica também é importante.
CONCUSSÃO
Concussão é o traumatismo no qual o dente não apresenta deslocamento de sua

posição original e nem alargamento do ligamento periodontal. O mecanismo de
formação da concussão deve-se,principalmente, a um impacto frontal, levando a
uma hemorragia e edema no ligamento periodontal.
Apesar de clinicamente não se observar alterações, o paciente com uma concussão relata
grande sensibilidade à percussão ou à mastigação. Como as fibras do ligamento periodontal
estão intactas, o dente está firme em seu alvéolo, não havendo sangramento a partir do
sulco gengival.

O suprimento neurovascular da polpa, em geral, não é afetado pelo traumatismo e, geral-
mente, responde de forma normal ao teste de sensibilidade elétrica no momento do
traumatismo. Entretanto, poderá ocorrer necrose pulpar.Dentes com ápice aberto não apre-
sentam necrose pulpar devido, provavelmente, ao tamanho do forame apical, que facilita o
suprimento sangüíneo ao tecido pulpar (Figura 9).
Figura 9 – Concussão.
Fonte: Adaptada deAndreasen
e Andreasen (1994).2
De acordo com o novo Guideline da IADT,14 em caso de concussão, nenhum

tratamento deve ser realizado. Entretanto, alguns autores indicam o alívio das
interferências oclusais, recomendando-seuma dieta pastosa, por, pelo menos, duas
semanas. A contenção não é obrigatória, mas pode dar um maior conforto ao
paciente, não devendo se estender por mais de duas semanas.
O controle pós-operatório da concussão deve ser realizado por dois meses. O prognóstico,
nesses casos, é bom, podendo ocorrer, no entanto, necrose pulpar nos dentes com forame
apical estreito. A reabsorção radicular é bastante rara.
SUBLUXAÇÃO
Nos casos de subluxação, quando o impacto tem uma força maior, as fibras do ligamento
periodontal podem ser rompidas, resultando num aumento de mobilidade do dente
traumatizado e num pequeno sangramento a partir do sulco gengival. O dente não está
deslocado, mas a presença de edema na região apical poderá acusar uma discreta extrusão
dentária.

O paciente refere sensibilidade à mastigação e à percussão. Radiograficamente, não se ob-
serva sinal de alteração. A freqüência de necrose pulpar relacionada a essa lesão é de, apro-
ximadamente,26%, e a freqüência de reabsorçãoexterna é de 4% (Figura 10).20
Figura 10 – Subluxação.
Fonte: Adaptado de Andreasen
No caso de subluxação, uma contenção flexível pode ser indicada por, no máximo,
duassemanaspara oconforto do paciente.14 Outros autores indicam o ajusteoclusal
associado a uma dieta pastosa.
Clinicamente, não há possibilidade de se diferenciar uma concussão de uma subluxação,

sendo essa uma diferenciação apenas acadêmica. Só é possível diferenciá-las por meio do
exame microscópico.
13. Assinale a alternativa correta.

A) As fraturas radiculares são as lesões mais freqüentes nos dentes permanentes.
B) O grupo mais atingido pelas fraturas radiculares tem entre 7 e 10 anos.
C) A causa da fratura radicular normalmente é um impacto horizontal.
D) Quedas durante brincadeiras são a causa mais comum das fraturas radiculares.

14. Compare asfraturas radiculares com as lesões com envolvimento de dentes, levando em
conta a freqüência com que ocorrerm, a faixa etária que mais sofre esses danos e suas
causas mais comuns.
15. Sabemos que, no tratamento das fraturas radiculares oblíquas ou horizontais, deve-se
realizar uma boa redução e uma contenção flexível. Por quanto tempo essa contenção
deve permanecer se a fratura for localizada no terço cervical e no terço médio, respecti-
vamente?
A) 2 semanas e 4 semanas.
B) 2 meses e 2 semanas.
C) 4 meses e 4 semanas.
D) 4 semanas e 2 semanas.
16. Como o profissionalde Odontologia pode diferenciar uma concussãode uma subluxação?

LUXAÇÃO LATERAL
A luxação lateral é o deslocamento do dente do alvéolo numa direção não-axial,ou

seja, para mesial, distal, vestibular ou lingual. Esse tipo de lesão é provocado por
forças horizontais que deslocam o dente de acordo com o sentido da força lesiva.
A coroa é, na maioria das vezes, deslocada para lingual e está geralmente associada a uma
fratura da parede vestibular do alvéolo (Figura 11).
Figura 11 – Luxação lateral.

Andreasen (1994).2
O deslocamento pode rompero feixevásculo-nervosoapical e esmagaro ligamento periodontal

do lado deslocado, resultando em alterações pulpares, com o aparecimento de anquilose
seguida de reabsorção por substituição. Clinicamente, verifica-sedesalinhamento do dente
afetado em relação aos dentes adjacentes, mas firmemente preso em sua nova posição,
emitindo, assim, um som alto e metálico à percussão.
O exame radiográfico da luxação lateral inclui principalmente a incidência oclusal, a qual

fornece uma melhor visualizaçãodo aumento do espaço periodontal apicalmente, quando o
ápice é deslocado vestibularmente. A radiografia periapical deverá ser feita com dissociação,
visto que somente a exposição ortorradial não é capaz de mostrar o deslocamento.
A cicatrização, após uma luxação lateral, é inteiramente dependente do padrão complexo de

cicatrização, resultante dostraumatismospulpar e periodontal combinados. O resultado pode
variar de umaregeneração pulpar e periodontal até a necroseda polpa infectada, reabsorção
radicular externa e perda da inserção gengival. As circunstâncias que levam a essa complica-
ção ainda não foram identificadas.

O tratamento de uma luxaçãolateral consiste emreposicionamento comum mínimo
de força possível. Por ser um procedimento traumático, é necessária a realização de
anestesia local. Essa luxação é caracterizada pelo aprisionamento do ápice radicular
na parede vestibular do alvéolo, o que dificulta a redução.
No reposicionamento, primeiramente, realiza-seuma pressão digital num sentido

coronário, para promover a liberação do ápice. Nesse momento, freqüentemente,
ouve-se um clique. Em seguida, o dente é levado apicalmente para sua correta
posição. Se o reposicionamento manual não for possível, um fórceps pode ser
utilizado.
Após o reposicionamento, realiza-seuma compressão digital nas paredes vestibular

e lingual do alvéolo, para assegurar uma completa redução e facilitar a cicatrização
periodontal. No caso de haver lacerações gengivais, elas devem ser suturadas.
Ao ser reposicionado, o dente pode parecer firme em suaposição. Contudo, uma contenção
flexível por quatro semanas não deve ser dispensada. Uma radiografia de controle para
visualizara redução e monitorizar uma eventual perda de ossomarginal no período de acom-
panhamento deve ser realizada.
O período de acompanhamento, nesses casos de luxação lateral, deve ser de pelo

menos um ano.

Caso haja uma contínua diminuição darespostaao teste desensibilidade,rarefação periapical
ou descoloraçãocoronária durante o monitoramento, a terapia endodôntica está indicada,
a fim de prevenir reabsorção radicular. No tratamento tardio da luxação lateral, mais que 3
ou 4 dias, o reposicionamento dentário é bastante difícil. Estudos recentes21 indicam que
reposicionamento dentário deve ser espontâneo ou auxiliado ortodonticamente (Figura 12).
A B C
D E F
G H I
Figura 12 – A) Paciente vítima de acidente desportivo apresentando luxação lateral dos dentes 11 e 12; B)
Redução e contenção com odontossíntese em escada por não ter material disponível para realização de con-
tenção flexível (ver métodos de contenção); C, D, E e F) Após 1 dia, troca da odontossíntese por fio de aço +
resina; G) Radiografia periapical após contenção; H e I) Após 4 semanas, remoção da contenção.

Poucos estudos, na literatura, têm sido realizadossobre o prognóstico das luxaçõeslaterais.
As complicações mais freqüentes são: necrose pulpar, reabsorções radiculares e perda óssea
marginal. Em relação à sobrevida do dente, os resultados são excelentesa longo prazo, com
taxa de 100% (Quadro 2).22, 23
Quadro 2
PROGNÓSTICO DAS LUXAÇÕES LATERAIS
Complicação Ocorrência
Necrose pulpar Anecrosepulpar parece sermuitodependentedo estágio dedesenvolvimento

radicular: dentes imaturos apresentam umpotencial de cicatrização superior
quando comparadosaos dentes maduros.21,24
Reabsorção radicular A reabsorção radicular é pouco comum.As reabsorções por substituição,

(externa) anquilose, são extremamenteraras e, nessas ocasiões, estão localizadas na
região cervical, onde zonas de compressãosão localizadas. Além disso, um
freqüenteencurtamentonoápicedaraizdevido àreabsorçãopareceterrelações
comáreas de compressãonessa região.21, 22
Perda doossomarginal A perda doosso marginal não é freqüente. Ocorrepela compressãonaregião

cervical dodente luxado.
LUXAÇÃO EXTRUSIVA
A luxação extrusiva é o deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo provocado
pela ação deforças oblíquas.Tantoo ligamento periodontal quanto o suprimentoneurovascular
da polpa são rompidos (Figura 13).
Figura 13 – A) Luxação
extrusiva;B) Extrusão do
11 e 21.
Fonte: A) Adaptada de
Andreasen e Andreasen
(1994).2;B) Arquivo de ima-
A B
gens dos autores.

Clinicamente, o dente está deslocadoaxialmentepara fora de seualvéolo e com a mobilida-
de extremamente aumentada. Apenas as fibras gengivais palatais impedem que o dente seja
avulsionado. O dente apresenta sensibilidade ao toque e à mastigação. A extrusão pode
estar associada ao deslocamento vestibular, lingual e lateral com conseqüente lesão ao osso
alveolar. O paciente refere medo de fechar a boca.
Radiograficamente, a exposiçãoperiapical, pela técnica da bissetriz,é tão útil quanto uma

exposição oclusal, observando-seo espaço entre a raiz e a parede óssea alveolar.
O tratamento da luxação extrusiva consiste no reposicionamento do dente, que

muitas vezes é obtido com pouco ou nenhum desconforto, dispensando, inclusive,
a infiltração anestésica. Reposicionado o dente, deve-seprocederà contenção flexível
por duassemanas.O monitoramento da condição pulparé essencialpara diagnosticar
uma possível reabsorção radicular.
Em dentes imaturos, a revascularização pode ser confirmada radiograficamente pela evi-

dência da continuação do desenvolvimento radicular e, geralmente, pelo retorno da resposta
do teste de sensibilidade. Em dentes completamente formados, com uma contínua diminui-
ção da resposta ao teste de sensibilidade, com rarefação periapical ou com descoloração
coronária durante o monitoramento, a terapia endodôntica está indicada, a fim de prevenira
reabsorção radicular.
Assim como na luxação lateral, no tratamento tardio da luxação extrusiva, mais que 3 ou 4
dias, o reposicionamento dentário é bastante difícil. Estudos recentes indicam que o
realinhamento dentário deve ser espontâneo ou auxiliado ortodonticamente.21
O prognóstico para casos de luxação extrusivadepende do correto reposicionamento dental

e também do estágio de desenvolvimento radicular. A reabsorção radicular é rara após a
extrusão, sendo mais comum na luxação lateral. Em relação à sobrevida do dente, os resulta-
dos são excelentesa longo prazo, com taxa de 98%.22, 23

LUXAÇÃO INTRUSIVA
A luxação intrusiva é uma das mais severas formas de traumatismo dentoalveolar, já que o
dente é forçado a deslocar-separa o interior do osso devido a um impacto em direção axial.
Como conseqüência dessalesão, ocorre dano máximoà polpa e às estruturas de sustentação
(Figura 14).25
Figura 14 – Luxaçãointrusiva.
Andreasen (1994).2
A intrusão, dependendo da severidade, pode acarretar lesões catastróficas ao osso

alveolar, destruição do ligamento periodontal e esmagamento do feixe vásculo-
nervoso apical.26-28
Em relação à prevalência, a intrusão ocorre raramente na dentição permanente quando com-

parada a outros tipos de luxação. Num estudo epidemiológico de 216 dentes intruídos em
151 pacientes tratados num período maior do que 50 anos, Andreasen e colaboradores29
relataram que a intrusão foi uma lesão rara, compreendendo 1,9% das lesões traumáticas
envolvendo os dentes permanentes.
O fator etiológico predominante foi a queda, seguido de acidente ciclístico. Os padrões das
lesões foram: intrusão sem associação a outras lesões (33,5%) e intrusão com fraturas
coronárias(60,5%). Na maioria das vezes,apenas um dente foi acometido (46,3%), seguido
de doisdentes (32,4%) e três ou maisdentes (21,3%). Em relação à faixaetária, observou-se
uma maior prevalência entre 6 a 12 anos, sendo que os meninos foram mais acometidos.
Os dentes anteriores superiores são os mais envolvidos na intrusão, sendo mais comum na
dentição decídua. O dano resultante depende da idade do paciente. Quando ocorre na
dentição decídua, devem-sefazer avaliações quanto ao desenvolvimento do dente perma-
nente subjacente. Se a dentição permanente não tiver sido afetada pela lesão, é possível
deixaro dente decíduo reirromper.O diagnóstico da intrusão deve tomar como referência os
dentes vizinhos.

Clinicamente, o dente apresenta-secom comprimento da coroa clínica reduzido, não há
mobilidade e à percussão observa-seum som alto, metálico (anquilótico); normalmente o
dente não responde aos testes clínicos de sensibilidade pulpar. Nos casos de intrusão mais
severa, encontra-se uma expansão do osso alveolar. É possível que ocorram lacerações de
tecidos e coágulos, que devem ser removidos para visualização mais detalhada.
Na dentição mista, deve-seestar atento para não confundir o dente afetado com umdente
em processode erupção. Quando a intrusão é severa, o dente pode ficar totalmente sepulta-
do no osso alveolar, não sendo visível clinicamente.
Na intrusão, radiograficamente, verifica-se ausência ou redução do espaço periodontal.

Entretanto, tal constatação poderá ser difícil. Durante o acompanhamento, a padronização
das tomadas radiográficas é importante para evitar distorções. Dessaforma, avalia-semelhor
o fechamento apical, nos casos que envolvem dentes imaturos, e facilita-se a tomada de
decisão quanto à intervenção endodôntica.
Podem ocorrer complicações durante o processo de cicatrização de uma intrusão. Dentre

elas estão:
reabsorção radicularinflamatória;
reabsorção radicular por substituição(anquilose);
perda de suporteósseomarginal;
distúrbios no desenvolvimentoradicular;
necrose pulpar (maisfreqüentemente).
A necrose pulpar, semdúvida, merece atenção especial. Ela apresenta uma incidência entre
63 a 68%, em dentes com ápices abertos, e 100%, em dentes com ápices fechados.21 Pes-
quisas têm demonstrado uma relação direta entre o diâmetro apical do dente intruído e a
necrose pulpar. Dentes intruídos com diâmetro apical menor ou igual a 0,7mm apresentam
um taxa significativamente maior para necrose da polpa do que dentes intruídos com diâme-
tro maior ou igual a 1,2mm.24
O queirá nortear otratamento da luxaçãointrusivaseráo estágiode desenvolvimento

radicular. Basicamente, temos três modalidades de tratamento: a reerupção
espontânea, o reposicionamento ortodôntico e o reposicionamento cirúrgico.
Nos dentes com rizogênese incompleta ou em pacientes entre 12 a 17 anos com

rizogênese completa, pode-seesperar o reirrompimento espontâneo. Contudo,
se não for iniciado durante 3 semanas, um rápido reposicionamento ortodôntico
está indicado.

Como o reirrompimento espontâneo é um processo lento e pode demorar meses, o
monitoramento pulpar é extremamente importante, pois a necrose pulpar é bastante fre-
qüente nesse tipo de lesão, independentemente do estágio de desenvolvimento radicular.
Logo, quando se desenvolve uma radiolucidez periapical ou uma reabsorção radicular infla-
matória, é essencial a intervenção endodôntica com o preenchimento do canal com pasta de
hidróxido de cálcio.
Nos casos de desenvolvimento radicular completo e pacientes maiores de 17 anos, havendo

uma luxação intrusiva, a reerupção espontânea é imprevisível. Então, recomenda-se o
reposicionamento cirúrgico ou a extrusão ortodôntica. A extrusãodeverá ser realizada
por 3 semanas, para permitir que a terapia endodôntica seja feita antes do aparecimento
radiográfico de reabsorção radicular inflamatória.
Como a necrose pulpar ocorre em quase 100% dos casos de intrusão, a terapia
endodôntica “profilática” está indicada. A proservação clínica e radiográfica é
importante por um período de 3 a 5 anos.
Alguns autores consideramo reposicionamento ortodôntico como sendo a melhor op-

ção para os dentes completamente formados, independentemente do grau de intrusão.
No entanto, outros autores indicam a extrusão ortodôntica apenas nos casos de intrusão
leve (< 3mm) e moderada (3-6mm).
Turleye colaboradores30 realizaram um estudo para avaliar o efeito da extrusão ortodôntica

em dentes intruídos de cães. Eles concluíram que a reposição ortodôntica, em dentes severa-
mente intruídos (>6mm), tem pouco efeito, além de resultar em intrusão do dente de anco-
ragem. As desvantagens da extrusão ortodôntica são: necessitar um período longo de
tracionamento e contenção, exigir cooperação do paciente e ter custo elevado.31
O reposicionamento cirúrgico tem sofrido fortes oposições por alguns autores, pois au-
menta o risco de reabsorção externa e perda do osso marginal de suporte.21 Achados no
estudo de Kinirons e Sutcliffe32 indicaram que o reposicionamento cirúrgico de dentes seve-
ramente intruídos não foi associado com o aumento de reabsorção radicular e a perda do
osso marginal.
Quando a intrusão é severa e a porção coronária não é visualizada, o

reposicionamento cirúrgico deverá serrealizado, tendo-seo cuidado denão manipular
a região radicular. Outra opção seria expor, cirurgicamente, uma quantidade
necessária de coroa para, em seguida, continuar o reposicionamento auxiliado pela
ortodontia.

Andreasen e colaboradores33 realizaram um estudo clínico do efeito das variáveis no trata-
mento das intrusões de dentes permanentes. Em relação ao método de reposicionamento,
observou-se que:
nos dentes com rizogêneseincompleta, o reposicionamentocirúrgico ou ortodôntico
obteve um efeito negativo em relação àscomplicações pós-operatórias(necrose pulpar,
reabsorção radicular e defeito ósseo marginal), quando comparado com a reerupção
espontânea;
em pacientes de 12 a 17 anos com rizogênese completa, o não-reposicionamento
ainda permaneceu como a melhor opção em relação ao defeito ósseo marginal;
nos pacientes maiores de 17 anos, tanto o reposicionamento cirúrgico quanto
ortodôntico foi indicado.
A extrusão ortodôntica apresentou uma pequena, não-significativa, redução em relação ao

defeito ósseo marginal. No entanto, esse procedimento necessitou de um maior tempo de
tratamento.
O prognóstico da luxação intrusiva é reservado. Apenas os dentes com rizogênese incomple-

ta demonstraram capacidade de sobrevivência pulpar após a intrusão. Com relação ao
periodonto, há um alto risco de reabsorção radicular (58% para dentes com rizogênese
incompleta, e 70% para os dentes com rizogênese completa). Alguns dentes apresentam
anquilose após 5 ou 10 anos, daí a necessidade de períodos de acompanhamento prolonga-
dos.
Lesões envolvendo dentes e tecidos periodontais
Tipo de lesão Tratamento

Concussão
Subluxação
Luxação lateral
Luxação extrusiva
Luxação intrusiva

18. Compare o prognóstico para a sobrevida do dente nos casos de luxação lateral, intrusiva
e extrusiva.
19. Quais as complicações que podem surgir durante o processo de cicatrização de uma
luxação lateral? E em uma intrusão?
20. O que aponta o estudo de Andreasen sobre a relação entre a idade do paciente e o
tratamento das intrusões de dentes permanentes?

AVULSÃO
Dentre os tipos de traumatismos dentoalveolares, a avulsão é o mais complexo. Por definição,
ocorre quando há um completo deslocamento do dente para fora do seu alvéolo (Figura 15).
Ela compreende de 0,5 a 16% dos traumatismosdentoalveolares na dentição permanente.
Figura 15 – A) Avulsão; B) Avulsão (aspecto clínico).

A Fonte: A) Adaptada de Andreasen e Andreasen (1994).2; B)
Arquivo de imagens dos autores.
Observa-seuma maior freqüência de avulções em crianças entre 7 e 9 anos, em que o desen-

volvimento radicular ainda está incompleto e o periodonto está em formação. Nessas cir-
cunstâncias, até os impactos leves horizontais podem resultar no deslocamento total do den-
te. Os incisivos centrais superiores são os mais acometidos, sendo os meninos mais susceptí-
veis que as meninas.
Processo de cicatrização
Durante a avulsão, há ruptura do epitélio gengival, dano no ligamento periodontal, lesão ao
cemento e ossoalveolar, além dedano à polpa dental. O resultado deum eventual reimplante
dental depende do período e da manipulação extra-alveolar.
Para que ocorra uma adequada cicatrização, é necessário que o dente avulsionado
permaneça o menor tempo possívelfora do alvéolo, que o armazenamento seja em
um meio fisiológico e que a contaminação seja eliminada, reduzida ou controlada
por antimicrobianos. Se tais condições forem satisfeitas, os eventos de cicatrização
podem ser esperados, como a revascularização do ligamento periodontal rompido,
a união das fibras de Sharpey rompidas, a formação de uma nova inserção gengival
e, finalmente, a revascularização e reinervação da polpa.

Anormalidades na cicatrização
Caso ocorra dano físico ou contaminação bacteriana da polpa ou do ligamento periodontal,
ocorrerão anormalidades no processo cicatricial.
No caso de um dano mínimo à camada mais interna do ligamento periodontal, o local será
reabsorvido por macrófagos e osteoclastos, resultando na escavação da superfície radicular.
Após algumas semanas, essa cavidade será preenchida por um novo cemento e fibras de
Sharpey. Esse processo é denominado reabsorção superficial.
Quando a reabsorção inicial penetrar o cemento e atingir os túbulos dentinários e, caso haja
uma eventual infecção no canal radicular ou nos túbulos dentinários, as toxinas poderão
chegar a partir dessestúbulos expostos à superfície radicular. Conseqüentemente, o proces-
so osteoclástico continuará e ocorrerá uma progressivareabsorção radicular inflamatória até
a perfuração do canal (reabsorção inflamatória) (Figura 16). No entanto, se a infecção no
canal radicular e nos túbulos dentinários for debelada com a endodontia, a atividade
osteoclástica cessaráe ocorreráa cicatrização com umnovo cemento eligamento periodontal.
Figura 16 – Reabsorção radicular inflamatória. Paciente vítima de agressão física há 5 anos.

De danos moderados a danos severos da camada mais interna do ligamento periodontal,

ocorrerá um processo de cicatrização competitivo entre as células intactas do ligamento
periodontal e as células do ossoalveolar adjacentes. Ambas tentarão invadir e reparar o local
da lesão; como a proliferação óssea é mais rápida, após 2 semanas, ocorrerá uma invasão
óssea que poderá acarretar uma anquilose. O destino dessa anquilose dependerá da exten-
são do dano ao ligamento periodontal e da existência de movimentos funcionais durante o
processode cicatrização. Se essesmovimentos forem mantidos e houver um dano mínimo ao
ligamento, a função irá estimular a remoção osteoclástica dessa ponte óssea (anquilose
transitória).
Nos danos mais extensos e, portanto, com uma anquilose maior,o estímulo funcional não
será capaz de removê-la(anquilose permanente). Uma reabsorção progressiva e gradual
do dente ocorrerá devido à remodelação óssea. Esse processo é denominado reabsorção
por substituição, pois ocorre a substituição do dente por tecido ósseo (Figura 17).

Figura 17 – Reabsorção
por substituição. Paciente
vítima de acidenteautomo-
bilístico há 10 anos.
Fonte: Arquivode imagensdos
autores.
Em crianças, em que a sobrevida do dente acometido pode limitar-sea poucos anos, esse
processo é bastante ativo. Em adultos, a reabsorção é significativamente mais lenta e a
sobrevida do dente lesado chega a 10 e, em alguns casos, 20 anos.
Meios de armazenamento
Um meio de armazenamento fisiológico é um dos fatores fundamentais para o sucesso do
tratamento dos dentes avulsionados. Um meio ideal deverá ser úmido, conter glicose, íons
Ca e Mg e possuir osmolaridade e pH compatíveis. O meio deverá ser capaz de manter e/ou
fornecer metabólitos para as células do ligamento periodontal.
Dois meios ideais para armazenamento fisiológico são: as soluções salinas balanceadas de
Hank e ViaSpan. Essas soluções são fisiológicas e possuem pH e osmolaridade compatíveis
com células do ligamento.
ViaSpan é a solução de escolha para o transporte de órgãos para transplante. Essa solução
apresenta a capacidade de manter as células viáveispor até 7 dias. Já a solução de Hank tem
a capacidade de preservar e de reconstituir as células do ligamento periodontal por até 24
horas, durante as quais os metabólitos celulares esgotados podem ser renovados.
Apesar de o ViaSpan possuir um maior tempo de armazenamento, apresenta um custo ele-

vado, tornando a solução de Hank o meio de escolha para o armazenamento de dentes
avulsionados.
Caso a solução de Hank não esteja disponível, outros meios podem ser utilizados, em ordem
de preferência: leite, saliva, soro fisiológico e água.34 A água é a última opção, poisé um
meio hipotônico e causará, em pouco tempo, lise das células periodontais, aumentando a
inflamação e, conseqüentemente, a reabsorção radicular. A saliva também deve ser evitada
por conter microrganismos que causarão danos ao ligamento periodontal. Em crianças, a
saliva está contra-indiciadapela possibilidade de deglutição ou aspiração do dente, a não ser
que ela armazene o dente num recipiente contendo sua saliva.

O leite é, significativamente, melhor do que a salivae do que o sorofisiológico, poisapresen-
ta pH e osmolaridade mais próximosdo ideal em comparação a essesmeios (Tabela1). O leite
tem a capacidade de apenas prevenir futuros danos, ou seja, manter viáveis, por um período
de 6 horas, e não de reconstituir as células como a solução de Hank e o ViaSpan.
Tabela 1
ASSOCIAÇÃO DASOLUÇÃO VERSUS CARACTERÍSTICAS VERSUS TEMPODE ARMAZENAMENTO
Soluções Características Tempode manutenção

da vitalidade celular
Solução salina balanceada pH=7,2 Osmolaridade =320mOsm 24 horas

de Hank
ViaSpan pH=7,4 Osmolaridade =320mOsm 7dias
Leite pH=6,5-6,7 Osmolaridade =225 mOsm 6 horas
Fonte: Adaptada de Leathers e Gowans (2004).35
Vale ressaltar que o dente só terá essa capacidade se o período extra-alveolar for
menor do que 20 minutos. Por essarazão, períodos extra-alveolaresmaiores limitam
a efetividade do leite na manutenção de células viáveis do ligamento periodontal.
Outros meios de armazenamento vêm sendo relatados na literatura. Dentre eles, podemos
destacar o própolis, o qual, em um estudo realizado por Martin e Pileggi,36 apresentou
resultados estatisticamente significativos, melhores que a solução de Hank, o leite e o soro
fisiológico (Figura 18).
A B
Figura 18 – Meios de armazena-

mento: A) Solução de Hank; B)
ViaSpan; C)Leite; D)Saliva; E) Soro
fisiológico.
Fonte: A e B) Leathers e Gowans
(2004).35 C, D e E) Arquivo de imagens
C D E dos autores.

21. Num dano severo da camada mais interna do ligamento periodontal, o que provavel-
mente ocorrerá?
A) Reabsorção por substituição.
B) Reabsorção superficial.
C) Reabsorção inflamatória.
D) Reabsorção inflamatória.
22. Por que a avulsão ocorre com mais freqüência em crianças?
23. Complete o quadro.
Cicatrização de uma avulsão
Condições ideais Eventos esperados

24. Compare o ViaSpan e a solução de Hank como meios de armazenamento para dentes
avulsionados.
25. Qual dentre estes é o melhor meio de armazenamento para dentes avulsionados?
A) Saliva.
B) Leite.
C) Soro fisiológico0,9%.
D) Água destilada.
26. Em relação ao traumatismo dentoalveolar, assinale a alternativa correta.

I. Nos casos de fraturas radiculares, como, por exemplo, as oblíquas, a detecção
radiográfica só poderá ser feita se a incidência do feixe central dos raios X estiver
perpendicular à linha da fratura.
II. A necrose pulpar,nas luxaçõesextrusivas,apresenta uma incidência entre 63 a 68%,
em dentes com ápices abertos, e 100%, em dentes com ápices fechados.
III. A solução de Hank tem a capacidade de preservar e de reconstituir as células do
ligamento periodontal por até 48 horas, durante os quais os metabólitos celulares
esgotados podem ser renovados.
A) Todassão falsas.
B) Todassão verdadeiras.
C) Apenas I é verdadeira.
D) Apenas I e II são verdadeiras.

Um adequado plano de tratamento após a lesão é importante para um prognóstico
favorável. O resultado dependerá de medidas tomadas no local do acidente ou
imediatamente após a avulsão. O cirurgião-dentista deve ter conhecimento do
assunto e estar atualizado para poder orientar corretamente o paciente e a
comunidade, após a avulsão.
Apesar da importância das primeiras medidas tomadas após a avulsão, estudos têm mostra-
do que os dentistas clínicos, assim como professores de escolas, pais, treinadores, médicos,
que, em muitas vezes, são as primeiras pessoas a atender pacientes com avulsão dentária,
não possuem um bom conhecimento relacionado ao assunto. Esses estudos concluem que
há necessidade de uma melhor comunicação entre os dentistas e a comunidade, assimcomo
de implantação de campanhas educativas.37-44
O objetivo do tratamento consiste em evitar ou minimizar a inflamação, que ocorre como

resultado direto das duas principais conseqüências dos dentes avulsionados: danos ao liga-
mento periodontal e infecção pulpar. O reimplante consiste no tratamento de escolha, mas
nem sempre pode ser realizado imediatamente. Caso não possa ser reimplantado, o dente
deverá ser armazenado num meio fisiológico, pois, após 20 minutos em meio seco, os
metabólitos celulares do ligamento periodontal começam a diminuir.
A escolha do tipo de tratamento dependerá do estágio de desenvolvimento radicular e do

tempo e do meio em que o dente permaneceu fora do alvéolo. Para um melhor entendimen-
to, seguiremoso guideline da IADT para dentes permanentes publicado, recentemente, em
junho de 200715 e detalhado a seguir.
Dente permanente com ápice fechado:

Dente reimplantadono momento do acidente, ou antes do paciente chegar ao den-
tista;
Dente armazenado em meio fisiológico. Tempoextra-alveolarem meio seco por me-
nos que 60 minutos;
Dente com tempo extra-alveolarem meio seco maior que 60 minutos.
Dente permanente com ápice aberto:

Dente reimplantadono momento do acidente, ou antes do paciente chegar ao den-
tista;
Dente armazenado em meio fisiológico. Tempoextra-alveolarem meio seco por me-
nos que 60 minutos;
Dente com tempo extra-alveolarem meio seco maior que 60 minutos.

No Quadro 3, os procedimentos relativos ao tratamento de dentes permanentes com ápice
fechado.
Quadro 3
TRATAMENTODE DENTES PERMANENTES AVULSIONADOS COM ÁPICE FECHADO
Tempoextra-alveolar Procedimento
e meio de
armazenamento
Dente reimplantado no Limpe a área comspraydeágua, sorofisiológico ouclorexidina.

momentodoacidente, Não extraiao dente.Sutureeventuaislaceraçõesgengivais.
ouantes dopaciente Verifique a posiçãododenteclínica e radiograficamente.
chegarao dentista. Realize contençãoflexível por até 2 semanas.Administreantibióticos
sistêmicos.
Inicie tratamentoendodônticode7 a 10dias apósoreimplantee antes
da remoçãoda contenção. Preencha o canal radicular comhidróxidode
cálcio.
Dente armazenadoem Se contaminado,limpeodentecomsoro eponha-onummeiofisiológico.
meio fisiológico. Tempo Remova ocoágulo doalvéolo comirrigaçõesde sorofisiológico.
extra-alveolar emmeio Alvéolo comfratura deparede:reposicione-ocomuminstrumentodelicado.
seco por menosque 60 Reimplante odente: maneje-odevagarpela coroa,compequenapressão
minutos. digital.
Suture eventuaislaceraçõesgengivais.
Verifique a posiçãododenteclínica e radiograficamente.
Realize contençãoflexível por até 2 semanas.Administreantibióticos
sistêmicos.
Inicie tratamentoendodônticode7 a 10dias apósoreimplantee antes
da remoçãoda contenção. Preencha o canal radicular comhidróxidode
cálcio.
Dente comtempo Remover tecidosaderidosao dentecomgaze.
extra-alveolar emmeio Remover coágulodoalvéolo comirrigaçõesde sorofisiológico.
seco maior que60 Alvéolo comfratura deparede:reposicione-ocomuminstrumentodelicado.
minutos. Imergir o dentenumasoluçãodefluoreto desódioa 2% para aumentar
a resistência da raiz à reabsorção. Alguns autores indicam o uso de
Emdogain(matrizprotéica deesmalte)quealémde fortalecer araizcontra
a reabsorção, poderá estimular a formação de um novo ligamento
periodontal. No entanto, ainda há muita controvérsia emrelação a este
assunto.
Reimplante odente: maneje-odevagarpela coroa,compequenapressão
digital.
Realize umacontençãoflexívelpor4 semanas.
Administre antibióticossistêmicos.

Na Figura 19, paciente apresentando avulsão após queda.
A B C
D E F
G H I
J L
Figura 19 – A e B) Paciente vítima de queda de bicicleta apresentando escoriações em face + avulsão dos
dentes 11 e 21; C) Dente armazenadoem sorofisiológico; D) Manipulação do dente pela coroa; E) Reimplante
+ sutura dos ferimentos; F) Odontossíntese em escada por não ter material disponível para realização de
contenção flexível (ver métodos de contenção); G) Radiografia após contenção; H) troca da contenção por
resina após1 dia; I e J) Pós-operatóriode 6 meses;L) Radiografia periapical de controle, 6 meses,para troca de
curativo intracanal.

Para dentes permanentescom ápice fechado, indica-seadministração deantibióticos
sistêmicos.A tetraciclina é a primeira escolha(doxiciclina2x,por dia, por 7 dias). O
risco de descoloração em dentes permanentes deve ser considerado antes da
administração sistêmica da tetraciclina em pacientes jovens (há países em que a
tetraciclina é contra-indicada em menores de 12 anos). Nesses casos, penicilina
pode ser administrada como opção à tetraciclina.
No Quadro 4, os procedimentos relativos ao tratamento de dentes permanentes com ápice

fechado.
Quadro 4
TRATAMENTODE DENTES PERMANENTES AVULSIONADOS COM ÁPICE ABERTO
Tempoextra-alveolar Procedimento
e meio de
armazenamento
Dente reimplantado no Limpe a área comspraydeágua, sorofisiológico ouclorexidina.

momentodo acidente, Não extraiao dente.Sutureeventuaislaceraçõesgengivais.
ou antes do paciente Verifique a posiçãododenteclínica e radiograficamente.
chegar ao dentista Realize umacontençãoflexível poraté 2semanas.
Dente armazenado em Se contaminado,limpeodentecomsoro eponha-onummeiofisiológico.
meio fisiológico. Tempo Remova ocoágulo doalvéolo comirrigaçõesde sorofisiológico.
extra-alveolar em meio Alvéolo comfratura deparede:reposicione-ocomuminstrumentodelicado.
seco por menosque 60 Reimplante odente: maneje-odevagarpela coroa,compequenapressão
minutos digital.
Realize umacontençãoflexível poraté 2semanas.
Dentecomtempo extra- Remover tecidosaderidosao dentecomgaze.
alveolar em meio seco Remover coágulodoalvéolo comirrigaçõesde sorofisiológico.
maior que 60 minutos Alvéolo comfratura deparede:reposicione-ocomuminstrumentodelicado.
Imergir o dentenumasoluçãodefluoreto desódioa 2% para aumentar
a resistência da raiz à reabsorção. Alguns autores indicam o uso de
Emdogain(matrizprotéica deesmalte)quealémde fortalecer araizcontra
a reabsorção, poderá estimular a formação de um novo ligamento
periodontal. No entanto, ainda há muita controvérsia emrelação a este
assunto.
Reimplante odente: maneje-odevagarpela coroa,compequenapressão
digital.
Realize umacontençãoflexívelpor4 semanas.

O objetivo do reimplante de dentes imaturosé permitir uma possívelrevascularização
pulpar. Caso não aconteça, o tratamento endodôntico poderá ser recomendado.
Tanto para dente permanente com ápice aberto quanto para dente permanente com ápice
fechado, casoo dente avulsionadotenha tido contato comsolo, ou sea coberturaantitetânica
for incerta, deve-seencaminharpara omédicopara avaliar anecessidadede vacinaantitetânica.
PROCEDIMENTOS DE ACOMPANHAMENTO
EM DENTES PERMANENTES AVULSIONADOS
Terapia endodôntica -Se o tratamento endodôntico for indicado em dentes com ápices
fechados, o período ideal para o início do tratamento é de 7 a 10 dias após o reimplante.
Hidróxido de cálcio é recomendado como medicação intracanal por um mês seguido da
obturação final. Uma exceção é em relação aos dentes que permaneceram em meio seco
extra-alveolar por mais de 60 minutos antes do reimplante. Nesses casos, o tratamento
endodôntico poderá ser feito antes do reimplante.
Em dentes com ápices abertos, que foram reimplantados imediatamente ou armazenados

em meio fisiológico, a revascularização pulpar é possível. A endodontia deve ser evitada até
que haja sinais clínicos e radiográficos de necrose pulpar.

Controle clínico -Dentes reimplantados devem sermonitorados freqüentemente durante o
primeiro ano (uma vez por semana durante o 1o mês e no 3o, 6o e 12o meses) e, após, anual-
mente. Exames clínicos e radiográficos fornecerão informações para determinar os resulta-
dos. Avaliações podem incluir os achados descritos no Quadro 5.
Quadro 5
AVALIAÇÕES FEITAS NOPRIMEIRO ANO DOS DENTES IMPLANTADOS
Resultados favoráveis Resultados desfavoráveis
Ápice fechado Assintomático Sintomático

Mobilidade normal Excessiva ou nenhumamobilidade
Sons normaisà percussão (anquilose)
Radiograficamente, não há evi- Sons altosà percussão
dênciasdereabsorçõesouosteítes Evidências radiográficasdereabsorção
perirradiculares e a lâmina dura (superficial, inflamatória oude substi-
deve ter umaaparência normal tuição)
Ápice aberto Assintomático Sintomático
Mobilidade normal Excessiva ou nenhumamobilidade
Sons normaisà percussão (anquilose)
Radiografias evidenciamumafor- Sons altos e metálicosà percussão
mação radicular completada ou No casodeanquilose,a coroapoderá
interrompidae obliteração doca- estar numaposição infra-oclusal. Evi-
nal pulpardentro danormalidade dências radiográficas de reabsorção
(superficial, inflamatória oude substi-
tuição)
O prognóstico depende do período extra-alveolar e do meio de conservação. A sobrevida

pulpar é praticamente nula nos dentes com rizogênese completa e rara nos com rizogênese
incompleta. A cicatrização do ligamento periodontal depende dos fatores anteriormente
mencionados.

27. Relacione a segunda coluna de acordo com a primeira.
(1) Fratura radicular ( ) O dente não apresenta deslocamento de sua posi-

(2) Fratura coronária ção original, nem alargamento do ligamento
(3) Fratura coronorradicular periodontal.
(4) Concussão ( ) O dente é completamente deslocado para fora de
(5) Subluxação seu alvéolo.
(6) Luxação lateral ( ) O dente mostra-sedesalinhado em relação aos den-
(7) Luxação extrusiva tes adjacentes, mas firmemente preso em sua nova
(8) Luxação intrusiva posição.
(9) Avulsão ( ) O dente não está deslocado, mas a presença de
edema na região apical poderá acusar uma discreta
extrusão dentária.
( ) O dente apresenta-se ligeiramente extruído e com
pequeno deslocamento paralingual, podendo, em
algumas ocasiões, estar na sua posição habitual.
( ) O dente está parcialmente deslocado para fora do
seu alvéolo, por causa da ação de forças oblíquas. O
ligamento periodontal e o suprimentoneurovascular
da polpa são rompidos.
( ) O dente geralmente tem uma fratura única, masfra-
turas múltiplas podem ocorrer, iniciando-se
freqüentemente a partir da fratura primária.
( ) O dente é forçado a deslocar-separa o interior do
ossodevido a um impacto em direção axial; há dano
máximo à polpa e às estruturas de sustentação.
( ) Parte do dente se solta de seu remanescente, ou a
porção fraturada permanece no local.
28. Faça um esquema para o procedimento a ser tomado em caso de dente permanente
(com ápice aberto ou fechado) reimplantado no local do acidente ou antes do paciente
chegar ao dentista.

29. Qual deve ser o antibiótico administrado no tratamento da avulsão?
30. Como deve ser a dieta do paciente após a avulsão?
FRATURA DOPROCESSO ALVEOLAR

A fratura do processo alveolar refere-sea uma fratura que engloba todo o processo alveolar.
Ela pode ser isolada ou estar associada com outras lesões dentárias ou faciais (Figura 20).
Geralmente, essas fraturas envolvem um ou vários dentes. Ocorrem freqüentemente na re-
gião anterior ou de pré-molarde crianças e adultos.
Figura 20 – Fratura do pro-

cesso alveolar.
Fonte: Adaptada de Andreasen

Clinicamente, o processo alveolar apresenta mobilidade e deslocamento do segmento
envolvido. A alteração oclusal, devido ao desalinhamento do segmento, é um achado
freqüente.
Radiograficamente, as linhas de fraturas podemestar localizadasem qualquer nível: acima,

ao nível ou abaixo, em relação aos ápices dos dentes. A radiografia panorâmica é de valiosa
ajuda para visualizar o curso e a posição das linhas de fratura.
O sucesso do tratamento da fratura do processo alveolar está baseado numa

adequada redução e reposicionamento do segmento fraturado, utilizando a técnica
fechada ou aberta, seguido por umaestabilização para permitir a cicatrização óssea.
TÉCNICA FECHADA
A técnica fechada consiste na redução da fratura do processo alveolar pela pressão

digital e, conseqüentemente, estabilização do segmento através de uma contenção
rígida ou, dependendo da fratura, semi-rígida,por 4 semanas.
Na maioria das vezes,uma barra de Erich é adequada para promover uma contenção estável.
Entretanto, numa fratura com pequeno deslocamento e em que seobteve uma boa redução,
contenções com fio de aço mais resina ou botões ortodônticos mais fio de aço podem ser
utilizadas, pois isso promoverá menores danos ao periodonto e facilitará a higienização. No
entanto, caso a situação não permita o uso dessascontenções flexíveis, como em emergên-
cias hospitalares, e caso seja necessário, fixações rígidas (barra de Erich ou odontossínteses)
podem ser trocadas, tardiamente, por uma mais adequada (Figura 21).
A B
Figura 21 – A) Paciente vítima de
queda daprópriaaltura apresentan-
do fratura do processo alveolar dos
dentes 32,31 e 41 +subluxação dos
dentes 11 e 21; B) Redução + con-
tenção (odontossíntese emescada);
C) Radiografia periapical após con-
tenção; D) Trocada contenção após
C D
5 dias.
Fonte: Arquivo de imagens dosautores.

TÉCNICA ABERTA
A técnica aberta para tratamento da fratura do processo alveolar está indicada em desloca-
mentos severosou na impossibilidadede reduzira fratura pelo método fechado, o que geral-
mente acontece pelo travamento apical ou por interferências ósseas.
A técnica aberta tem as seguintes etapas:

1. Faz-seuma incisão vestibular apicalmente à linha de fratura.
2. Após a exposição da região da fratura, realiza-seo reposicionamento do seg-
mento com um instrumento agudo como um descolador de Molt (nos casos
onde há interferências ósseas, uma regularização está indicada para facilitar a
redução).
3. Após o reposicionamento e verificação da oclusão, o segmento é fixado com
miniplacas e parafusos monocorticais.
4. Realiza-seuma fixação flexível nos dentes que apresentam mobilidade.
Extraçõesde dentes no segmentofraturado só deverão serfeitas quando não houver suporte

ou quando o dente estiver infectado, pois, dessa forma, previne-seeventual remoção de
fragmento ósseo com o dente. Essas extrações devem ser realizadas após a cicatrização
óssea.
É importante lembrar que, em pacientes em fase de crescimento, a miniplaca, caso

não seja reabsorvida, deverá ser removida após a completa reparação óssea.
Quando as fraturas alveolares estão associadas com fraturas da maxila ou mandíbula associ-
ada a fraturas alveolares, o tratamento deve ser realizado concomitantemente e o mais rápi-
do possível, para melhorar o prognóstico dos dentes e dos componentes alveolares.
O tratamento indicado para fraturas envolvendo maxila ou mandíbula associada a

fraturas alveolares, é a redução e fixação dos fragmentos ósseose, se necessário, a
contenção dos dentes traumatizados.
O prognóstico para os casos de fratura do processo alveolar está associado com a cicatriza-
ção pulpar. Quando a linha de fratura é acima do ápice radicular, o suprimento vascular da
polpa apresenta pouco risco. Todavia, se a fratura for ao nível do ápice, a probabilidade de
necrose pulpar é grande e poderá ocorrer reabsorção externa ou interna (Tabela 2).

Tabela 2
ASSOCIAÇÃO DOTIPO DE LESÃO VERSUS TEMPO DE CONTENÇÃO
Tipode lesão Tempode contenção
Fratura radicular (terço médio) 4 semanas

Fraturaradicular (terço cervical) 4 meses
Subluxação 2 semanas
Luxação extrusiva 2 semanas
Luxaçãolateral 4 semanas
Avulsão 2 semanas
Fratura alveolar 4 semanas
Fonte: Floresecolaboradores(2007).14
MÉTODOS DE CONTENÇÃO
O tipo de contenção é um importante fator no tratamento dostraumatismosdentoalveolares.
Dados clínicos têm revelado que dentes traumatizados necessitam submeter-sea movimen-
tos fisiológicos, sem cargas oclusais excessivas,para que ocorra uma ótima cicatrização.
Uma contenção ideal para um traumatismo dentoalveolar deverá possuir os seguintes

requisitos:
ser passivae flexível;
manter os movimentosfisiológicosdo dente após a contenção;
permanecer durante o menor tempo possível;
ser de fácil manipulação,aplicaçãoe remoção;
não interferirna oclusão,na fonação e na deglutição;
ser de fácilhigienização;
não promoverdanos ao periodonto e aos dentes de suporte;
possibilitar terapia endodôntica e testes de sensibilidadepulpar;
ser esteticamenteaceitável.

Existem diversos tipos de contenção descritos na literatura. Podemos classificá-losem flexí-
veis (semi-rígidos) e rígidos (Figura 22).
A B C
D E
Figura 22 – Métodos de contenção. A) Fio de aço + resina; B) Resina composta; C) TTS (Titanium Trauma
Splint); D) Botões ortodônticos + fio de aço; E) odontossíntese em escada.
Fonte: A), B), D), E) – Arquivo de imagens dos autores; C -von Arx e colaboradores (2001).50
Dentre as contenções rígidas, temos as odontossínteses, as barras de Erich e as placas e

parafusos. As odontossínteses e a barra de Erich devem ser evitadas e só realizadascomo
última opção, por exemplo, num serviço de emergência, onde não haja material disponível
para confecção de uma contenção flexível. Mesmo assim, deverá ser trocada por uma con-
tenção flexível o mais rápido possível, pois as contenções rígidas, assim como um período
prolongado de contenção aumentam a probabilidade de complicações como anquilose e
reabsorção por substituição. Já as placas e os parafusos apresentam indicação em alguns
casos de fratura do processo alveolar.
As contenções flexíveis mais utilizadas são: fio de aço mais resina, botões ortodônticos
mais fio de aço, fibra de vidro,51 resina composta e Titanium TraumaSplint (TTS).50
Von Arx e colaboradores50 realizaram um estudo comparativo entre quatro sistemas flexí-
veis para a contenção: fio de aço mais resina, resina composta, botões ortodônticos mais fio
de aço e TTS. Eles concluíram que todos os sistemasmantiveram o movimento fisiológico do
dente. TTS e fio de aço mais resina permitiram uma mobilidade mais fisiológica, e a resina
composta reduziu drasticamente esse movimento.
Von Arx e colaboradores compararam os mesmossistemas flexíveis para a contenção (fio de

aço mais resina, resina composta, botões ortodônticos mais fio de aço e TTS) em relação ao
conforto e desconforto do paciente. Observaram que o botão ortodôntico mais fio de aço
causou uma maior irritação aos lábios e um maior desconforto na fonação. A contenção
apenas com resina causou mais irritação gengival e maior dificuldade de higienização. O TTS
e fio de aço mais resina foram os sistemas mais aceitos pelos pacientes, e o TTS foi o tipo de
contenção que obteve o menor tempo para sua aplicação e remoção.54

Cengiz e colaboradores53 realizaram uma análise fotoelástica do efeito biomecânico de três
sistemas flexíveis para contenção e concluíram que o TTS não obteve nenhum efeito na
redução do estresseao redor do dente traumatizado. Já o fio de aço maisresina foi o sistema
que reduziu mais o estresse ao redor do dente.
31. Indique verdadeiro (V) ou falso (F) a respeito das afirmações sobre fraturas do processo
alveolar.
( ) Nessasfraturas, a alteração oclusal devido ao desalinhamento do segmento é um
achado pouco freqüente.
( ) Se houver necessidade de fazer uma extração de dente, ela deve ser feita após a
cicatrização óssea.
( ) Se a fratura for acima do ápice radicular, a probabilidade de necrose pulpar é
grande.
( ) A impossibilidadede reduzir a fratura pelo método fechado geralmente acontece
pelo travamento apical ou por interferências ósseas.
32. Por que a odontossíntese e a barra de Erich são formas de contenção que devem ser
evitadas?
33. Em que caso a contenção com fio de aço +resina ou botões ortodônticos maisfio de aço
pode ser utilizada? Qual a vantagem desse tipo de contenção?

TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES
EM DENTES DECÍDUOS
Por atingir com freqüência crianças de pouca idade, o traumatismo dentoalveolar pode ser
responsável pela primeira visita ao dentista. O cirurgião bucomaxilofacial, por trabalhar em
serviços de urgência, muitas vezes é o primeiro dentista a atender essespacientes e, portan-
to, deverá estar preparado para receber e solucionar as necessidadesde tratamento, transmi-
tindo segurança e tranqüilizando a família.
De acordo com Flores,54 os objetivos principais do diagnóstico e do tratamento nos

traumatismosque afetam a dentição decídua nas crianças são o controle da dor e a
prevenção de possíveisdanos ao desenvolvimento do germe do dente permanente.
O traumatismo dentoalveolar nas crianças é um dos problemas mais sérios na clínica

odontológica, pois, além do comprometimento estético e funcional, provoca repercussões
emocionais tanto na criança quanto em seus familiares.55
É de fundamental importância, também, a divulgação de mecanismos de prevenção de

traumas dentários para crianças, no lar e nas escolasmaternais, assimcomo as medidas que
devem ser adotadas pelos responsáveis em caso de acidentes, de forma a proporcionar uma
adequada atenção imediata.56
FRATURAS DOESMALTE/ ESMALTE-DENTINA

As fraturas do esmalte ou esmalte-dentina, geralmente, acometem os incisivos centrais
superiores. Uma radiografia periapical deve ser realizada, variando o tratamento de acordo
com a extensão da fratura:
polimento e remoção das asperezas, se uma pequena porção de esmalte tiver sido
perdida;
se o pacientecooperar,o dentedeve serrestauradocomionômerode vidroou resina.57
FRATURA CORONÁRIA ENVOLVENDOA POLPA

As fraturas coronárias envolvendo a polpa são aquelas que englobam o esmalte, a dentina e
a polpa. Uma radiografia periapical deve ser realizada, e o tratamento é, geralmente, decidi-
do, com base na cooperação da criança e no tempo de vida que o dente decíduo ainda teria
na cavidade bucal.

As alternativas de tratamento para fraturas coronárias envolvendo a polpa são:58
pulpotomia parcial nos casosde ápice aberto;
pulpotomia com formocresole ZOE, noscasosem que ainda não seiniciou o processo
de reabsorção fisiológica;
tratamento do canal e preenchimentocom ZOE;
extração.
FRATURA CORONORRADICULAR
A fratura coronorradicular corresponde a uma fratura múltipla da coroa, e a polpa pode ou
não estar envolvida. O fragmento coronal encontra-seaderido à gengiva e com mobilidade,
podendo haver umpequeno oumoderadodeslocamentodo dente.57 Uma radiografia periapical
deve ser realizada, na qual se observa uma linha radiolúcida oblíqua que compromete a coroa
e a raiz em direção vertical.
O tratamento da fratura coronorradicular em dentes decíduos consiste em remover

os fragmentos móveis. Com o objetivo de evitar danos ao germe do dente
permanente, não se deve insistir na remoção dos fragmentos radiculares.57
FRATURA RADICULAR
Na fratura radicular, o dente encontra-semóvel, podendo o fragmento coronal apresentar-se
deslocado. Uma radiografia periapical deve ser realizada.
As alternativas de tratamento são:

se o fragmento coronalnão está deslocado,a raiz está completa,o paciente coopera
e uma contenção, com fio de aço e resina composta, pode ser realizada. Nesse caso,
é importante informar aos pais que o dente permanecerá com certa mobilidade, até
que seja substituído, acrescentando, ainda, que poderá haver perda da coroa antes
dessa substituição;57
se o fragmento coronal se encontra deslocadoe existelaceração da gengiva, a extra-
ção apenas da coroa deve ser o tratamento de escolha, já que o fragmento apical
sofrerá reabsorção fisiológica.58
CONCUSSÃO
Na concussão, o dente apresenta sensibilidade ao toque. Entretanto, não existe mobilidade
nem sangramentono sulco gengival, e a radiografia não revela nenhuma alteração. O trata-
mento consiste em manter o dente em observação. Geralmente, os pais não se lembram
do trauma e, posteriormente, são chamados à atenção pela descoloração do dente.

Holand e Fuks59 realizaram tratamento endodôntico em 48 incisivosdecíduos que apresenta-
vam descoloração das coroas e encontraram polpa necrosada em 37 dentes, sem haver,
entretanto, presençade sensibilidadeà percussão,aumento da mobilidadee osteíte periapical.
Conclui-se,portanto, que, a não ser que haja infecção associada, o tratamento de canal não
deva ser realizado em dentes com descoloração.
SUBLUXAÇÃO
Na subluxação,o dente apresenta mobilidade sem deslocamento, e o sulco gengival pode ou
não apresentar sangramento. O tratamento consisteem observação. Se existirboa higiene
bucal, o dente em geral retorna à normalidade em duas semanas. Por outro lado, o dente
pode aumentar a mobilidade, e pode surgir edema gengival devido à infecção.
LUXAÇÃO LATERAL
Na luxação lateral, o dente é deslocado lateralmente, em geral em direção palatina. Duas
radiografias devem ser realizadas, uma oclusal e uma lateral. Se não existir interferência
oclusal, o dente retornará a sua posição espontaneamente.
Em um estudo prospectivo de 104 luxações laterais, 99% dos casos realinharam dentro de
um ano.60 Se existirinterferência oclusal, deve-serealizar reposicionamento e contenção nos
dentes adjacentes por duas a três semanas. O reposicionamento cirúrgico está associado ao
aumento do risco de necrose pulpar.
LUXAÇÃO EXTRUSIVA
Na luxação lateral extrusiva, o dente apresenta mobilidade e deslocamento para fora do alvé-
olo. Uma radiografia periapical deve ser realizada, e o tratamento pode ser a extração ou o
reposicionamento e a contenção. Não existemestudos clínicos mostrando tratamento conser-
vador nas extrusões.
O tratamento da extrusão depende da quantidade de extrusão e do grau de maturação do

dente decíduo. Se um dente apresenta uma extrusão mínima, deve-se considerar o seu
reposicionamento e uma contenção de 10 dias. Caso o dente apresente um grau acentuado
de extrusão, podendo esta ser considerada uma quase avulsão, e esse dente se encontre
próximoà fase de esfoliação, a exodontia pode ser o tratamento de eleição.

LUXAÇÃO INTRUSIVA
Na luxaçãointrusiva, o dente é deslocadono sentido apical, para dentro do alvéolo, podendo
ser parcial ou total. O ápice dental é geralmente deslocado para vestibular. Na radiografia
periapical, se o ápice estiver deslocado em direção ou através da tábua óssea vestibular, a
ponta apical poderá ser vista, e o dente aparecerá encurtado em relação ao contralateral.
Nessecaso, o dente deve ser deixadopara reerupção espontânea. Quando o ápice estiver
deslocado em direção ao germe do dente permanente, a ponta apical não poderá ser vista, e
o dente aparecerá alongado, devendo, nesse caso, a conduta ser a extração. Uma radiogra-
fia extra-oralde perfil também poderá ser utilizada para auxiliar no diagnóstico.
AVULSÃO
O dente avulsionadoé deslocadototalmente para fora do alvéolo. Uma radiografia periapical
deve ser realizada com o objetivo de assegurar que o dente perdido não está intruído.
Dentes decíduos que sofreram avulsão não devem ser reimplantados devido ao
potencial de danos que podem causar ao germe do dente permanente (Figura 23).
A B C
Figura 23 – A) Paciente vítima de queda da própria

altura apresentando avulsão dos dentes 51 e 52; B)
Dentes armazenados em soro fisiológico imediata-
mente após o traumatismo; C) Detalhe dos dentes
avulsionados; D) Tratamento: crioterapia + medica-
D ção se necessário.

FRATURA DOPROCESSO ALVEOLAR
Na fratura do processo alveolar, os dentes decíduos do segmento afetado apresentam-se
móveis e, geralmente, deslocados, podendo haver descontinuidade da mucosa na região.
Uma radiografiaperiapicaldeve serrealizada,e otratamento consisteno reposicionamento
do segmento e contenção nos dentes adjacentes por quatro semanas. Se for necessário
para alcançar estabilidade, contenção por duas a três semanas a mais pode ser realizada, ou
extração.
ORIENTAÇÕES À FAMÍLIA
Ainda como parte do tratamento, a família do paciente de um traumatismo dentoalveolar
em dente decíduo deve ser orientada em relação aos cuidados a serem tomados com a
criança, após o tratamento inicial do traumatismo dental, principalmente em relação à higie-
ne bucal, com o objetivo de promover uma boa cicatrização.
As principais orientações para a família são:

1. manter dieta branda por 15 dias;
2. escovar osdentes após cada refeição com escova macia, devendo essa escovação ser
orientada pelo profissional;
3. fazer uso tópico de clorexidina duas vezes ao dia, durante uma semana;
4. informar ao dentista sobre possíveis complicações que possam surgir, tais como:
aparecimento de fístula vestibular e alteração na coloração da coroa.
Em casode intrusão, deve-seorientar asfamílias dascrianças vítimasde traumatismos

dentoalveolares em dentes decíduos a evitar o uso de chupetas e mamadeiras, com
o objetivo de permitir a reerupção espontânea do dente intruído.
ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento pós-traumatismo deverá ser realizado por meio de exames clínicos e
radiográficos, de acordo com cada caso. É essencial que o primeiro controle seja realizado na
primeira semana, com a finalidade de se avaliar cicatrização, higiene bucal e infecção. A
freqüência das reavaliações vai depender do tipo da lesão da idade da criança.
As proservações de longo tempo são necessárias em traumatismos mais severos, como as

intrusões e as avulsões, ocorridas em crianças menores de dois anos de idade. Para os mes-
mos autores, distúrbios de desenvolvimento, afetando a coroa e raiz, assim como os que
afetam a orientação da erupção do dente permanente devem ser diagnosticados precoce-
mente, com o objetivo de se estabelecer um atendimento multidisciplinar.

PROGNÓSTICO
O prognóstico do dente permanente vai depender, principalmente, da idade da criança no
momento do traumatismo e do tipo da lesão.61 Em relação à idade, estudos mostram que
traumatismos em crianças menoresde 3 anos, em que a fase de maturação óssea e do germe
dentário ainda estão incompletas, há uma maior probabilidade (66%) de desenvolver algu-
ma seqüela nos dentes permanentes comparado com crianças maiores de 3 anos (24%)
(Figura 24).54
Figura 24 – Paciente, 6 anos, com malformação do dente 21, hipoplasia do esmal-

te eretardo no desenvolvimento radicular e erupção do 11 após sofrer traumatismo
aos 2 anos de idade nos dentes 51 e 61.
Os dentes decíduos encontram-se,topograficamente, numa posição vestibular e inferior aos

dentes permanentes (Figura 25). No que diz respeito ao tipo da lesão, aquelas que promo-
vem um deslocamento do dente decíduo em direção ao germe do permanente apresentam
uma maior probabilidade de interferir na odontogênese.62
Figura 25 – Topografia dos dentes decíduos.

Fonte: Leathers e Gowans (2004).35

Os tipos de complicações mais freqüentes nos dentes permanentes são a hipoplasia e/ou a
descoloração do esmalte, que representam cerca de 50% dos casos,e a outra metade com-
preende as deformidades das coroas e/ouraízes e erupções irregulares, como as anquiloses e
as erupções retardadas e ectópicas (Figura 26).63
100%
90%
Dentes permanentes
80%
70%
60%
50%
40% Dentes malformados
30%
Dentes normais
20%
10%
0%
ão sã
o
sã
o ão
xaç tru tru vuls
blu Ex In A
Su
Tipode injúria
Figura 26 – Associação do tipo de lesão com a malformação de dentes permanentes.

Fonte: Adaptada de Andreasen e Ravin (1973).64
34. Qual a diferença de objetivos no tratamento de traumatismo dentoalveolar em dentes

permanentese emdentes decíduos? De queforma issointerfere na conduta a sertomada?

35. Quais as medidas que podem ser tomadas junto a escolas e à sociedade de modo geral,
no sentido de auxiliarna prevenção ou no tratamento dos traumatismosdentoalveolares
em dentes decíduos?
36. Faça um algoritmo para o tratamento de luxação lateral em dentes decíduos.
Tratamento para traumatismo dentoalveolar
Dentes permanentes Dentes decíduos

Fratura coronária
envolvendo a polpa
Fratura coronorradicular
38. Em relação aos traumas na dentição decídua, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Na subluxação, o dente apresenta mobilidade sem deslocamento, e o sulco gengival

pode ou não apresentar sangramento.
B) Nas fraturas radiculares (terço médio da raiz), em que a coroa foi deslocada e existe
laceração da gengiva, o tratamento de escolha consistena extração da coroa e da raiz.
C) Nas fraturas alveolares, o tratamento consiste no reposicionamento do segmento e
esplintagem nos dentes adjacentes por no mínimo quatro semanas.
D) Na concussão, o dente apresenta sensibilidade ao toque; entretanto, não existem
mobilidade nem sangramento no sulco gengival, e o tratamento consiste em
observação.

39. Em relação aos traumas na dentição decídua, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Na intrusão, o ápice dental é geralmente deslocado para vestibular.
B) Na luxação lateral, se não existirinterferência oclusal, o dente geralmente retorna à
sua posição espontaneamente.
C) O tratamento da extrusãodepende daquantidade de extrusãoe dograu dematuração
do dente.
D) Na intrusão, se o ápice estiver deslocado em direção ao germe do permanente, o
dente deve ser deixado para reerupção espontânea, para que não haja trauma no
germe do permanente durante a extração.
40. Assinale (V) para as alternativas verdadeiras e (F) para as falsas.

( ) Um meio de armazenamento ideal deverá ser úmido, conter glicose, íons Ca e Mg e
possuir osmolaridade compatível e um pH alcalino.
( ) De acordo com o guideline 2007, o reimplante de dentes permanentes imaturos em
crianças com tempo extra-alveolar em meio seco maior que 60 minutos é contra-
indicado por apresentar um pobre prognóstico a longo prazo.
( ) As fraturas coronárias compreendem os traumatismos mais freqüentes na dentição
permanente.
( ) Os dentes decíduos encontram-se, topograficamente, numa posição vestibular e
inferior aos dentes permanentes.
( ) De acordo com o guideline 2007, nas avulsões de dentes permanentes, o tempo de
contenção não deverá ser maior que 10 dias.
A) V – V – V – F– V
B) F–F–V– V–F
C) V–F–F–V–V
D) F–V–F–V–F

CASO CLÍNICO
Paciente do sexofeminino, 9 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi admi-

tida na emergência de um hospital privado da cidade do Recife, apresentando fratura de
fêmur esquerdo com indicação cirúrgica (fixação com parafusos), associada a um trauma
dentoalveolar na maxila, na região dos dentes 21, 22 e 23 (Figura 27).
A B
Figura 27 – A) Aspecto clínico inicial; B) Oclusão pré-operatória.

Ao exame intra-oral, ela apresenta ferimento em mucosa gengival na região afetada e

deslocamento palatino dos dentes 21 e 23 e ausência do 22. À palpação, observou-se
mobilidade de todo segmento ósseo + mobilidade severa dos dentes 21 e 23. Após o
exame físico, perguntou-seaos familiares se alguém observou algum dente no local do
acidente e a resposta foi que ninguém prestou atenção a esse detalhe.
41. Com base no quadro descrito, qual o diagnóstico inicial?

42. Quais exames de imagem você solicitaria. Por quê?
Ao exame por imagem, observou-sefratura das corticais vestibular e palatina.
43. Qual o diagnóstico definitivo?
44. Qual o plano de tratamento?

A B
Figura 28 – A) Abordagem da fratura; B) Redu-

ção e fixação com miniplacas e parafusos (siste-
ma 1,3mm); C) Contenção com fio de aço mais
C resina dos dentes 21e 23 + sutura.
Acompanhamento pós-operatório
Após 4 semanas, a contenção semi-rígidafoi removida. Os dentes 21 e 23 apresenta-

ram teste de sensibilidade negativo após 2 meses, sendo então realizada terapia
endodôntica com hidróxido de cálcio por 6 meses, seguido de obturação definitiva do
canal. Depois de 3 meses pós-operatório, foi indicada a remoção da fixação do fêmur,
sendo removida também a placa da maxila, pelo fato da paciente encontrar-seem fase
de crescimento.

A B
C D
Figura 29 – A) Radiografia periapical pós-opera-

tória; B) Acesso cirúrgico; C e D) Remoção dos
parafusose da miniplaca; E) Radiografia periapical
E (tratamento endodôntico 21 e 23).

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TRAUMATISMO

Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Em relação à terminologia, alguns autores utilizam o termo traumatismo dental. No entanto,

Apesar de ser um assunto bastante freqüente no cotidiano do cirurgião-dentista, estudos

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 9 5/10/2007, 10:43

Fratura do processo alveolar

Fraturas doesmalte /esmalte-dentina

Fratura coronária envolvendoa polpa

Considerações finais Prognóstico

10 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 10 5/10/2007, 10:43

Nas crianças, a principal causa de traumatismo dentoalveolar é a queda da própria

Segundo Padilla e Balikov,7 aproximadamente dois milhões de dentes são avulsionados a

Crianças e adolescentes sobrepõem-seem relação às causas das lesões dentoalveolares.

O abuso infantil aparenta ser outra causa significante dos traumatismosdentoalveolares e

Nos adultos, as lesões são causadas principalmente por acidentes automobilísticos,

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 11 5/10/2007, 10:43

O uso de protetores bucais durante as práticas esportivas, capacetes para motociclistas e

Após a anotação dos dados do paciente traumatizado, que dependendo do caso

12 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 12 5/10/2007, 10:43

A avaliação da história médica do paciente, do estado de imunidade e das condições

O exame visual investiga o seguinte:

O exame extra-oral inclui, primeiramente, as lesões de tecido mole: contusões, escoria-

O exameda oclusão poderá revelarirregularidades, tais comofraturas dosmaxilares.Ferimentos

É de extrema importância observar se existem fragmentos de dente nos tecidos moles,

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 13 5/10/2007, 10:43

Também é importante observar, nos traumas de alta intensidade na maxila, o possível

Figura 2 – A e B) Tomografia, cortes coronal e sagital, evidenciando dente deslocado

14 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 14 5/10/2007, 10:43

A mobilidade dentária será investigada tomando-seo cuidado de distinguir dentes recém-

A observaçãoda coloraçãoda coroadentária na avaliação inicialpermiteacompanhar

A transiluminação é outro método auxiliar de diagnóstico que consiste na aplicação de

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 15 5/10/2007, 10:43

As radiografias de controle pós-operatório devem ser realizadas em angulação

As radiografias, entretanto, fornecem informações bidimensionais, sendo que reabsorções

Atualmente, na tomografia de feixe cônico, as fraturas radiculares são visualizadascom

1. Em relação à etiologia e à incidência dos traumatismos dentoalveolares, é possível afir-

2. Quais as causas mais comuns dos traumatismos dentoalveolares em:

16 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 16 5/10/2007, 10:43

4. Complete o quadro a seguir.

Investigação de um traumatismo dentoalveolar

Tipo de exame Elementos a serem investigados

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 17 5/10/2007, 10:43

CLASSIFICAÇÃO DOS TRAUMATISMOS

18 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 18 5/10/2007, 10:43

Fraturas radiculares Fraturas horizontais ouoblíquas envolvendoosterços cervical, médioou

TRATAMENTODOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

Nasfraturas dentárias, comou semenvolvimento pulpar,o dentista clínicoencontra-

O objetivo do tratamento do traumatismodentoalveolar é restabelecer a forma normal e

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 19 5/10/2007, 10:43

As fraturas coronárias podem ser:

As fraturas coronárias completas são facilmente verificadas clinicamente, enquanto as in-

A trinca de esmalte é umafratura incompleta, semperda da estruturadental, e suadetecção

Estudosclínicosde longo prazomostramque o traumatismode luxaçãoconcomitante

20 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR: ASPECTOS ATUAIS

Proodonto-cirurgia_1_Traumatismo.pmd 20 5/10/2007, 10:43

Figura 3 – Fratura de esmalte. Figura 4 – Fratura de esmaltee

Exames radiográficos, nas projeções e angulações descritas anteriormente (angulação ho-

Em relação ao tratamento das fraturas coronárias envolvendo esmalte (e dentina),