Apostila Mobilização Neural

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Aline Modolo Serafim - lineserafim@hotmail.com - CPF: 113.078.377-43

Fisioterapeuta Solange Freitas
CREFITO 3/ 40210-F
São Paulo
2020

O QUE É A NEUROCIÊNCIA?
História da descoberta da interferência neural
Sabemos que disfunções musculoesqueléticas ou articulares são cau-

sas comuns que dificultam a mobilidade do corpo, impedindo a per-
feita execução do movimento e restringindo o paciente na realização
de diversas atividades da vida diária. Quando falamos em impedimen-
to ou ausência do movimento, imediatamente pensamos em disfun-
ções do sistema nervoso, uma vez que este tem como função conduzir
impulsos nervosos, que implicam em respostas motoras. Porém, pode-
mos afirmar que o sistema nervoso, além desta função direta sobre o
sistema musculoesquelético, que se dá através da condução nervosa,
tem mais uma ação, que é dependente de sua condição mecânica,
algo que vem sendo discutido com mais afinco e com certeza lhe será
fascinante descobrir (VASCONCELOS et al., 2011).
Fisioterapeutas dedicados à ortopedia que buscam sempre melhores

resultados em sua reabilitação estão começando a conjugar todas as
relações existentes entre o sistema nervoso e o esquelético, e isto tem
promovido excelentes desafios. Em se tratando de terapia manual,
vamos dizer que certamente não são todas as técnicas que se repor-
tam às articulações, e os fisioterapeutas que trabalham com esta área
reconhecem isto.
O universo que te convido a entrar colocará a terapia manual aliada ao

trabalho de ortopedia, porém com toda a base de sustentação apoia-
da sobre conhecimentos de neurologia. Compreenda que as articula-
ções, os músculos e suas fáscias estão todos interligados ao sistema
nervoso e seus comandos, tal como afirma o mentor da técnica que
estudaremos a seguir (BUTLER, 2003).
Convém ainda ressaltar que as contribuições de Geoff Maitland para o

universo da fisioterapia foram enormes, sendo bastante evidenciadas
no diagnóstico e tratamento das disfunções articulares, porém, saiba
que este também contribuiu com seu conhecimento, fundamentando
testes de análise da imobilidade neural que facilitaram as interpreta-
ções da mobilidade deste sistema.
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Convém ainda ressaltar que as contribuições de Geoff Maitland para o
universo da fisioterapia foram enormes, sendo bastante evidenciadas
no diagnóstico e tratamento das disfunções articulares, porém, saiba
que este também contribuiu com seu conhecimento, fundamentando
testes de análise da imobilidade neural que facilitaram as interpreta-
ções da mobilidade deste sistema.
Muitos autores conseguiam identificar e traçar diagnóstico que eviden-

ciavam a influência do sistema nervoso na dor, tal como Cyriax quando
se refere à “dor dural”, outros trouxeram uma excelência de conheci-
mento frente à biomecânica do sistema nervoso, fomentando a neu-
rodinâmica tal como Alf Breig. O texto de Sunderland sobre as injúrias
dos nervos é reconhecido no mundo dos neurocirurgiões, porém será
totalmente relevante ao fisioterapeuta que se dedica à mobilização
neural (BUTLER, 2003).
Todos estes grandes nomes conseguiram apontar não somente que

o sistema nervoso tem relação com o movimento, algo já conhecido,
porém deixaram rastros investigativos sobre a influência da microana-
tomia do sistema nervoso frente à dor do paciente.
A influência da parte mecânica dos nervos e sua interferência no mo-

vimento humano não são aprofundadas nas escolas de fisioterapia, os
conceitos não são amarrados e uma prática deficitária sobre o assun-
to dificulta a verdadeira reabilitação do paciente. Aliado a isto temos
a deficiência de pesquisas na área e a eterna forma de se protocolar
atendimentos, imaginando-se que receitas prontas resolvem todos os
casos.
Compreenda que independente do sistema articular e muscular esta-

rem afetados em uma disfunção, de forma direta ou indireta o sistema
nervoso estará envolvido. E aqui a ressalva de que por muitas vezes
este sistema não é levado em conta nem na avaliação e nem no trata-
mento do paciente, tal como nos apresenta Butler (2003).
Na reabilitação, abordagens unilaterais são a principal causa do insu-

cesso do tratamento. O corpo humano é todo interligado e está sob a
regência do sistema nervoso, que além de todos os comandos emiti-
dos, exerce influência através de sua biomecânica devido ao princípio
de continuidade.
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Defenderemos, portanto, o conceito da abordagem multidisciplinar, no
qual aliaremos na avaliação e tratamento do paciente técnicas articulares,
musculares e neurais, além de observar os fatores contribuintes, sejam
eles internos ou externos, tais como ambiente, cultura e processo de indi-
viduação.
Além disto, fisioterapeutas sempre souberam tratar e avaliar muito bem

as grandes lesões nervosas, porém o que pouco foi discutido é a im-
portância da análise das lesões nervosas menores, que são causadores
de dor e falta de movimento, sendo tão restritivas quanto as maiores
(BUTLER, 2003).
Para exemplificar este assunto, pensemos na dor lombar. Ela é respon-

sável por 50% das disfunções musculoesqueléticas, acomete de pessoas
jovens a maduras, gerando dor, rigidez e imobilidade. No Brasil, segundo
Machado e Bigolin (2010), 10 milhões de pessoas sofrem de incapacida-
de devido às lombalgias.
A etiologia é totalmente diversificada, uma vez que a coluna possui inú-

meras estruturas que podem causar dor. Mendes (2005) alega que alguns
fatores são contribuintes para esta lesão, tais como carregar excesso de
peso nas atividades profissionais ou diárias, sedentarismo, trabalhar sen-
tado por horas na mesma postura, dirigir em excesso, peso abusivo e até
mesmo cargas emocionais.
Porém, a dor ainda é inespecífica em 85% dos casos, sendo que os sin-
tomas podem derivar de diversas estruturas, ligamentos, discos, articu-
lações, músculos e/ou sistema nervoso e, por isso, muitos estudos são
feitos acerca do tema, pois se trata de uma disfunção extremamente co-
mum em nossos pacientes (MACHADO; BIGOLIN, 2010).
Machado e Bigolin (2010) se propuseram a analisar os efeitos da mobili-

zação neural versus alongamento muscular em pacientes com lombalgia
crônica. Neste estudo, notou-se que ambos os programas de reabilitação
surtiram efeito positivo na melhora do paciente, porém a significância foi
observada no programa de mobilização neural, o que pode ser justificado
devido à presença de tensão neural responsiva nos testes investigativos.
Estes autores também são partidários da ideia de que não somente uma
técnica precisa ser abordada na reabilitação, mas que o paciente deve
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ser avaliado e atendido mediante suas necessidades. Aqui fica a ressalva
frente à presença de testes neurais na avaliação do paciente. Quantos
fisioterapeutas, em verdade, conhecem isto? Será que a influência da téc-
nica como abordagem de tratamento pode ser um triunfo nas mãos do
terapeuta? (MACHADO; BIGOLIN, 2010).
Para que consigamos reabilitar o paciente com este olhar, será preciso
conhecer a união entre a anatomia e a fisiologia do sistema nervoso, algo
que denominamos de neurodinâmica, além de avaliar a funcionalidade
desta, pois, se estiver alterada, o paciente sofrerá implicações, bem como
cita Vasconcelos et al. (2011).
Quando o sistema nervoso perde seu neurodinamismo, temos o que de-

nominamos de tensão neural adversa (TNA), o que significa que o sistema
nervoso perdeu sua amplitude de movimento e restringiu seu alonga-
mento (BUTLER 2003).
Isto mesmo, o sistema nervoso tem uma capacidade de alongar-se e sua

continuidade ao longo do corpo humano se dá não somente de forma
eletroquímica, mas também de forma mecânica, tal como nos ensina
Butler (2003).
Para atuar com esta abordagem de tratamento, precisaremos estudar a

anatomia, a fisiologia e a mecânica do sistema nervoso de forma interli-
gada, o chamado princípio da continuidade.
Princípio da continuidade
Compreenda que tensões sobre o sistema nervoso periférico (SNP) po-

dem ser transmitidas ao sistema nervoso central (SNC) e vice-versa. A
função de condução do impulso nervoso é sustentada por uma estrutura
anatômica que conduz via ascendente e descendente todas as informa-
ções através dos nervos periféricos, que se acomodam durante a movi-
mentação do corpo.
Podemos considerar que os dois sistemas (central e periférico) estão in-

terligados de três formas:
• Mecanicamente: os tecidos conjuntivos que constituem a dura má-
ter têm continuidade até chegar ao nervo periférico;
• Eletricamente: um impulso gerado nas extremidades chega ao
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sistema central através de potenciais de ação;
• Quimicamente: neurotransmissores centrais e periféricos interli-
gam todas as respostas do corpo humano.
Portanto, o SNC e o SNP são contínuos, estímulos ascendentes transfor-

mam-se em respostas eferentes, porém a ligação entre os dois também
se dá devido a um trato tecidual contínuo que os unifica. Esta verdade
anatômica, pouco divulgada e atualmente considerada pelos clínicos, nos
leva a perceber que disfunções biomecânicas no sistema nervoso podem
ser sentidas em diversas partes do corpo (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA,
2007).
Será muito difícil encontrarmos alguma estrutura com este grau de com-
plexidade, agora talvez fique claro por que precisamos considerar que
uma entorse no pé que estire a inervação pode resultar em dor em qual-
quer parte do sistema, uma vez que a tensão pode ser transmitida do
sistema periférico ao central e vice-versa (BUTLER, 2003).
A diferença entre a biomecânica do sistema nervoso e a biomecânica ar-

ticular e/ou muscular é que, além de se adaptar à complexidade de movi-
mentos que podemos fazer, ele ainda carrega impulso nervoso. Observe
que além de ser responsável pela transmissão correta das informações,
ele adapta-se mecanicamente, alongando-se ou retraindo-se, bem como
cita Stokes (2000).
O papel do sistema nervoso
Sendo assim, a partir deste momento passaremos a considerar que o

papel do sistema nervoso é o de conduzir os impulsos nervosos ao longo
de um sistema complexo de movimento, ao qual ele terá que se adaptar
em termos mecânicos e proteger o sistema inteiro frente a compressões
e trações, e a isto damos o nome de neurodinâmica (VASCONCELOS et
al., 2011).
Bailarinos, ginastas e atletas possuem movimentos que, por vezes, ex-

cedem em complexidade e, por ter um trato tecidual contínuo, os movi-
mentos dos membros geram interferência, consequências mecânicas nos
troncos nervosos e neuroeixo (BOWSHER, 1988).
Obviamente que o trato tecidual tem uma capacidade de limitar-se aos
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movimentos; a biomecânica do sistema nervoso não se adaptará para
tudo o que fazemos. E aqui se dá o início de muitas disfunções. É exata-
mente quando a neurodinâmica é afetada que geramos a TNA, tal como
nos explica Butler (2003).
A funcionalidade perfeita do sistema nervoso também depende de sua

integralidade, ou seja, esta tensão neural vai gerar respostas fisiológicas e
mecânicas anormais e o sistema nervoso terá sua capacidade de alonga-
mento restringida devido a este fato. A biomecânica do sistema nervoso
serve para proteger as estruturas neurais de trações e compressões, por-
tanto tem um limite de mobilidade, tal como afirma Marizenck (s/a).
A estrutura eletroquímica e mecânica do sistema nervoso
A anatomia funcional que envolve o sistema nervoso, por ser muito com-
plexa, possui dois tipos de tecidos, os que conduzem impulsos nervosos,
tal como o axônio, e os que suportam e protegem os axônios e estruturas
de condução de qualquer agressão, tais como as meninges, endoneuro,
perineuro, entre outros (BUTLER 2003).
Em verdade é isto que permite que nos movimentemos de forma habitu-

al e, ao mesmo tempo, que o corpo transmita todos os impulsos nervo-
sos.
Por estar mais exposto, o sistema periférico (nervos cranianos, nervos

periféricos e nervos do sistema nervoso autônomo) precisa de mais pro-
teção. As meninges têm proteção do crânio, a coluna vertebral protege
a medula, porém os nervos periféricos têm uma anatomia diferente, pos-
suem plexos e muitas subdivisões, compondo uma estrutura semelhante
à letra “H”, o que contribui para que qualquer tensão se distribua para
todos os lados (BUTLER 2003).
Em todo o seu trajeto, o sistema nervoso percorrerá por estruturas mais

rígidas, túneis, estreitamentos ósseos, entre outros e, por isso, teremos
regiões mais propícias a lesões no sistema nervoso, tal como cita Butler
(2003).
A célula constituinte do sistema nervoso, o neurônio, é formada por um

núcleo, dendritos e um axônio, que poderá ser mielinizado para receber
mais proteção ou desmielinizado. Axônios (também chamados de fibras
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nervosas) reúnem-se em feixes, constituindo fascículos. Células de prote-
ção, conhecidas como Schwann, os envolvem com um tecido conectivo
que possuem interrupções (nódulos de Ranvier) com o intuito de acelerar
a condução do impulso nervoso (BUTLER, 2003).
Podemos dizer também que, somado a esta proteção externa, o axô-

nio tem de forma intrínseca uma capacidade natural de alongar-se. Isto
acontece através do aumento da distância entre os nódulos de cada fibra
mielinizada; elas possuem fendas que se abrem sem se romperem, o que
podemos denominar de biomecânica da bainha de mielina. Sendo assim,
o neurônio foi feito para receber força de tração e compressão, até certo
ponto (BUTLER, 2003).
Por isto, uma lesão de desmielinização promove tantos distúrbios, pois

além da diminuição da condução do impulso, o neurônio terá uma lesão
biomecânica que causará a geração de impulsos ectópicos, algo que dis-
cutiremos nos módulos a seguir (BUTLER, 2003).
Compreendendo isto, veja que uma lesão no axônio atingirá todo o

neurônio. Por isto, independente da proteção externa oferecida pela cé-
lula de Schwann, existem tecidos conjuntivos que envolvem as fibras de
forma individual, e os feixes de forma grupal, além de manter o espaço
endoneural com certa pressão positiva, tudo com o intuito de aumentar
ainda mais esta proteção.
A sustentação do sistema conectivo
O endoneuro é uma estrutura que se distende, sendo elástica e contendo

uma matriz colagenosa, que envolve o axônio de forma individual, cujo
papel é de protegê-lo de forças tensionais. Ele é responsável, também,
por manter o espaço ao redor do axônio através de uma pressão fluídica
positiva que mantém uma constância no meio que envolve as fibras ner-
vosas, a fim de evitar que qualquer alteração de pressão possa interferir
na condução e movimento dentro do axoplasma (BUTLER, 2003).
Com menor quantidade de elastina e mais composição de colágeno, o

perineuro torna-se uma estrutura mais resistente a forças tensionais e en-
volve fascículos, que são grupos de axônios. Existe, ainda, um tecido con-
juntivo mais externo que circunda e forra os fascículos, denominado de
epineuro, que facilita o deslizamento entre os fascículos (BUTLER, 2003).
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Nota-se que em locais nos quais o tronco nervoso cruza uma articulação,
ou em áreas de túneis, o perineuro se faz mais espesso, para proteger
o sistema nervoso. Estes três tecidos conjuntivos que envolvem o nervo
periférico são extremamente inervados, possuem gordura como forma de
amortecimento e um sistema circulatório intrínseco impecável (BUTLER,
2003).
Sendo assim, qualquer lesão nestes tecidos conjuntivos provoca a multi-

plicação e sintetização de colágeno de forma muito reativa, mais do que
se fosse em um tendão do corpo (BUTLER, 2003).
O mesoneuro é um tecido frouxo, areolar, que circula o tronco nervoso

periférico e também permite que o nervo se movimente em deslizamen-
to, porém ainda pouco se sabe sobre ele (BUTLER, 2003).
Toda esta proteção existe porque os nervos do corpo não são feixes
uniformes, muito pelo contrário, são estruturas inconstantes. Podemos
apenas considerar que a malha fascicular é mais complexa na porção
proximal do tronco do que distalmente e que, quanto mais fascículos pre-
sentes, mais o nervo estará protegido (BUTLER, 2003).
Relembrando a estrutura de um nervo periférico, ele é composto de fi-

bras motoras, sensoriais e autônomas. As fibras motoras partem do corno
ventral da medula e terminam na junção neuromuscular. Fibras sensitivas
têm seu corpo celular na raiz dorsal da medula e terminam em receptores
diversos localizados na pele, tais como corpúsculo de Pacini, Meissner ou
terminações nervosas livres (BUTLER, 2003).
Quanto às fibras do sistema nervoso autônomo, geralmente elas nem são

lembradas, porém tem um grau de importância que será discutido na sin-
tomatologia do paciente, algo que será visto nos módulos finais.
Ele é constituído de dois neurônios: os pré-ganglionares e os pós-gan-

glionares. Os pré-ganglionares originam-se no cérebro e medula e saem
juntos com alguns nervos cranianos e raízes ventrais, realizando sinapse
no gânglio autônomo (BUTLER, 2003).
Daí partem os neurônios pós-ganglionares, que têm seu corpo no gânglio

e dirigem-se para glândulas e musculatura lisa. Ambos os neurônios, pré
e pós-ganglionares, são divididos em simpáticos e parassimpáticos, tra-
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balhando de forma coordenada (BUTLER, 2003).
A parte mais suscetível à lesão no sistema nervoso são as raízes nervosas,

que são mais consideradas como parte do sistema nervoso central do
que periférico. Elas não têm célula de Schwann e possuem apenas capas
de tecido conjuntivo, que são parecidos com leptomeninges (aracnoide e
pia máter) (BUTLER, 2003).
Denominamos, assim, a proteção da raiz nervosa de “pia radicular”, uma

malha entreaberta que recebe líquido celaforraquidiano (BUTLER, 2003).
O dano maior à raiz nervosa vem de estruturas vizinhas, tais como discos
e articulações apofisárias. Mesmo quando se aplica uma grande força de
tração nos troncos nervosos e plexos, a raiz nervosa não se separa da me-
dula por nada. Algumas forças serão transmitidas centralmente, porém,
saiba que tanto os tecidos conjuntivos quanto os neurais são prontos
para absorvê-las (BUTLER, 2003).
A medula espinal (neuroeixo) é uma continuação da medula oblonga que,

próxima a L2, começa a convergir, formando o cone medular. Saiba que
a medula não ocupa todo o espaço do canal vertebral. Compreenda que
todos os tratos que compreendem a medula possuem certa mobilidade,
caso contrário, ao inclinarmos a coluna ou realizarmos flexão/ extensão, o
neuroeixo se romperia, tal como discute o autor da técnica.
Os axônios do sistema nervoso central são bem protegidos, assim como

do sistema periférico, através de um sistema conjuntivo. Três camadas de
tecido conjuntivo conhecidas como meninges envolvem a medula, pia
máter e aracnoide (leptomeninges) e a resistente dura máter (BUTLER,
2003).
A pia máter e a aracnoide são uma malha, tal como já dissemos anterior-
mente, que evita que o líquido cefalorraquidiano do espaço subaracnói-
deo entre em contato com o líquido presente nos espaços extracelulares
espinais. Esta malha também impede que pressões sejam feitas no líqui-
do cefalorraquidiano durante o movimento corporal (BUTLER, 2003).
Além disto, este líquido presente no espaço subaracnóideo, além de

nutrir o sistema, funciona como uma proteção hidráulica para a medula
espinal durante os movimentos do corpo. A dura máter é a camada mais
resistente e a mais externa, constituída de um tecido que não modifica
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com a idade e que é altamente vascularizado e inervado, porém, dentro
do crânio, ela é frouxamente aderida (BUTLER, 2003).
A dura máter espinal é uma continuação da dura máter cranial, que pos-
sui uma forte ligação no forame magno e na extremidade caudal, próxi-
mo ao cóccix. Este tubo elástico funciona como uma proteção à medula
espinal (BUTLER, 2003).
Observe, também, que dentro do canal vertebral temos que ter um espa-
ço ao redor do tecido neural e do tecido conjuntivo, para assim permitir
os movimentos funcionais da coluna vertebral, caso contrário, qualquer
movimento poderia causar uma lesão nervosa (BUTLER, 2003).
Pensando nisso, precisamos conferir relevância a um dado clínico impor-

tante. O espaço ao redor do tecido nervoso, assim como nos forames
intervertebrais, é menor em homens do que em mulheres, assim como
a estenose progressiva e degenerativa é mais comum em homens, tal
como afirma Hasue et al. (1983).
Na avaliação dos pacientes nem sempre levamos em consideração estes

achados anatômicos e, por muitas vezes, eles são a resposta do trata-
mento.
Perceba que não nos referimos a nada novo, estes termos já eram conhe-
cidos. Em aulas de neuroanatomia, os conceitos de proteção do sistema
nervoso são estudados em discussões sobre as meninges ou sobre as
estruturas que protegiam os neurônios, porém, a complexidade da interli-
gação entre eles pode ser uma novidade.
O mais importante para guardar deste módulo é a compreensão do prin-

cípio de continuidade do sistema nervoso, assim como compreender
todas as defesas que ele possui e que são conferidas pelos tecidos con-
juntivos interconectados.
No módulo a seguir você descobrirá novos conceitos e perceberá por

que os anatomistas têm conferido grande valor no estudo da microana-
tomia no sistema nervoso. Compreenderá também sobre a influência da
vascularização do sistema nervoso e sua implicação clínica.
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AS DESCOBERTAS DA NEUROCIÊNCIA
A presença do ligamento de estabilidade
Nem tudo que aprendemos nos livros se dá de forma tão perfeita; preci-
samos desmistificar algumas ideias que criamos até mesmo ao observar
as ilustrações dos livros
Por exemplo, os axônios não são retos, eles apresentam-se em forma

espiral; raízes nervosas não têm uma saída tão direta do canal vertebral,
pois por vezes se angulam e, algumas patologias, por ter este achado e
as três bainhas de tecido conjuntivo (endoneuro, perineuro e epineuro),
não se unem com as três meninges (pia máter, dura máter e aracnoide),
tal como é ensinado por Butler (2003).
Imagine o endoneuro sendo tracionado pelo perineuro, com certeza se

romperia, dada as espessuras diferentes que apresentam. Em verdade, os
anatomistas consideram que o endoneuro é uma continuação da pia má-
ter devido à sua delicadeza de espessura; assim como os tecidos epidu-
rais e a dura máter são uma combinação que confere continuidade com
as camadas externas do perineuro e epineuro (BUTLER, 2003).
Agora consideremos um assunto pertinente. Sabemos que dentro do

canal vertebral a medula não preenche todo o espaço, com o intuito de
conferir mobilidade ao sistema nervoso. Imagine um tubo com uma es-
trutura extremamente delicada dentro dele, ela poderia ficar totalmente
solta?
O joelho, por exemplo, possui ligamentos de todos os lados que o pro-

tege e limita os movimentos. Da mesma forma, este sistema frágil não
pode estar solto dentro do canal vertebral, à mercê das forças de tração.
Anatomistas observaram que o sistema nervoso possui fixações que se
dão através de ligamentos estabilizadores, ou seja, existe uma rede de
ligamentos, na qual alguns ligam o tecido neural ao conjuntivo (ligamento
denticulado), assim como existem aqueles que ligam o tecido conjuntivo
que constitui o sistema nervoso a outras estruturas (ligamentos durais).
Estes ligamentos durais ligam a teca a porções anteriores e anterolaterais
do canal espinal para conferir proteção (BUTLER, 2003).
Para ter uma ideia dessa força de estabilidade, na região lombar, ao re-
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dor, mais precisamente de L4, estes ligamentos são muito mais numero-
sos e fortes, ao ponto de não serem deslocados por uma sonda. Eles são
pontos importantes inclusive na distribuição de forças. Na coluna torácica
são mais finos e longos e, na coluna cervical, são finos e curtos (BUTLER,
2003).
Dentro do saco dural existem 21 pares de ligamentos denticulados que

saem da pia máter para a dura e estabilizam o cordão central na teca du-
ral, portanto, antes de qualquer força atingir a medula, ela passa primeiro
por esta estrutura de estabilidade, tal como afirma Butler (2003).
Estes ligamentos têm um grau de distensão que permite que a medula

não sofra durante os movimentos de flexão, impedindo seu alongamento
excessivo. Eles estabilizam a medula contra qualquer força transversal ou
axial (BUTLER, 2003).
Toda esta estrutura ligamentar faz parte do complexo biomecânico do

sistema nervoso. Temos, portanto, tecidos neurais protegidos por teci-
dos conjuntivos que estão estabilizados por uma estrutura ligamentar
(BUTLER, 2003).
Qualquer tensão imposta a esta proteção biomecânica que ultrapasse sua

força estabilizadora implicará em uma lesão no sistema nervoso, porém,
para que antes possamos discutir sobre estas lesões, teremos que ter
conhecimento sobre a circulação do sistema nervoso, sobre o transporte
axonal e sobre a inervação deste tecido conjuntivo. (BUTLER, 2003).
O vaso nervorum
Sabemos o quanto o sistema nervoso é sensível às alterações de oxigênio

e o quanto isto é determinante para evitar alterações metabólicas neste
sistema, mesmo consumindo apenas 20% do oxigênio presente na circu-
lação sanguínea, tal como afirma Butler (2003).
A movimentação humana é muito complexa e, para que o sistema ner-

voso não sofra falta de suprimento sanguíneo, existem vasos extrínsecos
suprindo artérias nutridoras que se dirigem para dentro dos nervos, o
chamado vaso nervorum.
Este sistema torna-se mais seguro porque mesmo que a condição extrín-
seca falhe, existe um mecanismo intrínseco que impede que o neurônio
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fique sem oxigênio, pois a condução do impulso nervoso e toda a movi-
mentação dentro do citoplasma ficariam prejudicadas com isso (BUTLER,
2003).
Fendas na medula permitem o acesso de vasos sanguíneos aos neurônios

e permitem que ocorra também uma drenagem da medula através de
ductos linfáticos. O sistema vascular foi feito de forma precisa, temos tan-
to vasos transversais quanto longitudinais, o que significa que, durante o
movimento humano, a medula receberá suprimento sanguíneo (BUTLER,
2003).
Em condições normais, podemos dizer que o sistema vascular intraneural

é pouco usado, existem sistemas colaterais. Porém, não podemos deixar
de afirmar que alongamento e compressão afetam este sistema de uma
forma que ainda não é possível explicar totalmente, porém já foi avalia-
do que a manutenção do alongamento em 8% interrompe o fluxo e, em
15%, pode gerar um bloqueio total do fluxo (BUTLER, 2003).
Temos também que reter atenção em uma região crítica, que recebe um
menor volume sanguíneo devido ao diâmetro dos vasos. Ela fica entre as
vértebras torácicas T4 e T9, o que pode ocasionar uma síndrome impor-
tante (síndrome T4) (BUTLER, 2003).
Para manter o fluxo sanguíneo de forma normal dentro do corpo huma-

no, sabemos que diferenças de pressão são necessárias. Existem duas
barreiras que mantêm este sistema de gradiente de pressão dentro dos
nervos – a barreira nervo-sangue (micro vasos dentro dos nervos) e a bar-
reira de difusão que o perineuro realiza (BUTLER, 2003).
Estas barreiras impedem um edema próximo aos sistemas fasciculares e,

ao mesmo tempo, filtram as substâncias externas que poderiam adentrar
no sistema. Existe uma única exceção que é relevante quando o pacien-
te for diabético, pois açúcares simples atravessam esta barreira (BUTLER,
2003).
Segundo Butler (2003), alterações na composição iônica também pode-

rão influenciar neste fluxo e suas implicações clínicas serão discutidas nos
módulos a seguir.
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A circulação neural
O neurônio é uma célula como todas as outras, ou seja, ele contém subs-
tâncias em seu citoplasma, é mais sensível à presença de oxigênio e, por
ser grande o tamanho do axônio, às vezes chegando a ter mais de um
metro de extensão, ele precisa ter um movimento intracelular especializa-
do (BUTLER, 2003).
Este sistema é denominado de transporte axonal. Dentro do axônio do

neurônio temos ribossomos, microtúbulos, retículo endoplasmático liso e
neurofilamentos com um material semelhante à actina, que são estruturas
necessárias para este transporte (BUTLER, 2003).
Do corpo celular para o tecido alvo existe um transporte lento e um rá-

pido, que chamamos de transporte axonal anterógrado; do tecido alvo
para o corpo celular existe o transporte axonal retrógrado, portanto, te-
mos o tempo todo um transporte bidirecional (BUTLER, 2003).
O transporte rápido para o tecido alvo carrega neurotransmissores e vesí-

culas transmissoras necessárias na região sináptica. Já o transporte lento
no sentido do tecido serve para a manutenção da estrutura do axônio. O
transporte retrógrado também é muito rápido, levando vesículas recicla-
das e materiais necessários ao desenvolvimento neural, contribuindo para
o seu crescimento (BUTLER, 2003).
Este conhecimento é importante ao fisioterapeuta que utilizará da mobili-

zação neural, pois a técnica irá influenciar a integralidade deste transpor-
te.
Outro dado importante ao terapeuta é o conhecimento da inervação do

sistema nervoso. Isto parece redundante, tal como cita Butler (2003), mas
saiba que os tecidos conjuntivos do sistema nervoso são inervados e,
portanto, podem ser o estopim para alguns sintomas.
A dura máter é inervada por nervos segmentares, bilaterais sinuverte-

brais, que além de suprirem a dura, inervam o periósteo, vasos sanguíne-
os e o próprio anel fibroso do disco vertebral (BUTLER, 2003).
A dura cranial é suprida pelo nervo trigêmeo e, portanto, a probabilidade

de algumas cefaleias serem provenientes desta membrana já é investi-
16
gada há um tempo. A inervação da pia máter e aracnoide ainda está sob
investigação, já a inervação da pia radicular é um pouco diferente, uma
vez que recebem inervação de fibras advindas do gânglio da raiz dorsal
(BUTLER, 2003).
O tecido conjuntivo dos nervos periféricos, sistema nervoso autônomo e

raízes nervosas possui uma inervação intrínseca denominada de nervi ner-
vorum, originada de ramificações de axônios locais. Terminações nervo-
sas livres também foram observadas no perineuro, endoneuro e epineuro
(BUTLER, 2003).
Novos estudos avançam em busca da descoberta dos nervos nervosos,

porém, o que se sabe é que eles exercem o papel de conduzir infor-
mações nociceptivas. A inervação do sistema nervoso, segundo Butler
(2003), não pode ser deixada de lado pelos fisioterapeutas, pois prova-
velmente muitas dores sentidas podem nos alertar de agressões químicas
ou mecânicas no sistema nervoso.
Fenômenos de tensão e compressão no movimento
Sabemos que muitos conceitos apresentados até agora se tratam de

novas descobertas da neurociência, evidências anatômicas que precisam
ser levadas em conta, uma vez que podem ser comprometidas durante o
movimento. Portanto, para que o movimento humano ocorra em plenitu-
de é necessário que dois sistemas biomecânicos caminhem de forma alia-
da: o do sistema nervoso e das interfaces que o rodeiam. Observe que
a mobilidade deste sistema nervoso é, ao mesmo tempo, independente
e dependente de onde ele esteja passando, de qual interface articular,
muscular, fascial, entre outras, que possa estar atravessando (BUTLER,
2003).
A articulação zigapofisária, por exemplo, é um destes exemplos de inter-

face, ela fica próxima às raízes nervosas, sendo considerada uma região
de pouquíssima proteção frente a traumas mecânicos ou disfunções bio-
químicas (BUTLER, 2003).
Algumas regiões do corpo já são propícias a lesões, são locais nos quais
o sistema nervoso passa por regiões estreitas, tais como túneis e saídas
dos plexos. Quando as articulações se espessam formando osteófitos,
também temos risco de lesão e, até mesmo, diante do espessamento de
alguns ligamentos devido a uma sobrecarga laboral (BUTLER, 2003).
17
O quanto o sistema nervoso puder se adaptar ao movimento, com cer-
teza ele fará. Sua dificuldade vem do fato de ser uma estrutura contínua
desde o SNC até o SNP, porém, ele possui estruturas elásticas que permi-
tem até Fenômenos de tensão e compressão no movimento certo ponto
assegurar mobilidade, sem interferir em seu funcional integral, tal como
cita Oliveira Junior e Teixeira (2007).
Algumas condições patológicas que produzam edema, compressão local

e até mesmo o gesso, também podem contribuir para o estreitamento
da biomecânica neural, gerando o que denominamos de TNA, ou seja,
estruturas extraneurais interferem causando forças de tensão no sistema
Sendo assim, temos no corpo regiões de tensão, locais inclusive nos

quais o movimento neural é mínimo ou quase nulo; denominamos de
pontos de tensão. São as áreas de C6, ombro, cotovelo, T6, L4 e joelhos
(OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).
Certamente estes pontos de tensão são locais com predisposição à lesão

neural, principalmente dada a influência do posicionamento dos mem-
bros, ou seja, nas extremidades corporais, pois isto aumenta o grau de
tensão imposto (BUTLER, 1989).
Inevitavelmente, quando alongamos o corpo, a pressão intraneural e a

intradural vão aumentar. Dependendo do movimento que fazemos, até
determinada angulação o sistema nervoso nem se altera, ele apenas des-
liza (BUTLER, 1989).
Em verdade, se uma parte do corpo for movida e outra estiver em uma

posição neutra, o sistema nervoso não sofrerá tensão alguma e terá mo-
bilidade, porém, se uma das partes corporais estiver em uma angulação
em que o sistema nervoso tensione, teremos uma tensão intraneural e
pouca mobilidade do sistema nervoso (BUTLER, 1989).
Tomemos de exemplo o canal vertebral, ele sofre grandes mudanças de

comprimento durante o movimento. De extensão para flexão, ele aumen-
ta seu alongamento de 5 a 9 cm, principalmente nas regiões cervical e
lombar, tal como cita Butler (2003).
Quando a coluna inclina, um lado do canal alonga e o outro encurta e,
18
provavelmente, os movimentos rotacionais, embora não estimulem o
alongamento, influenciarão a estrutura do canal através dos ligamentos
denticulados que estabilizam as estruturas neurais. A coluna torácica, por
exemplo, sofre bastante impacto de tensão neural frente aos movimentos
cervicais e lombares e de toda a movimentação dos membros (BUTLER,
1989).
Compreenda a partir deste raciocínio que, se uma técnica tracionar o ca-

nal vertebral, com toda certeza as estruturas intrínsecas neurais sofrerão
um impacto. Será este o motivo pelo qual alguns pacientes que realizam
tração cervical sentem dor lombar após o manuseio? Se elevarmos a per-
na estendida com o paciente em decúbito dorsal, quais impactos serão
gerados no neuroeixo e meninges? (BUTLER, 1989).
O teste de elevação da perna estendida (SLR) é um bom exemplo frente

à discussão acima. O paciente fica em decúbito dorsal, mantendo tronco
e quadris apoiados. O examinador elevará a perna de forma unilateral,
fletindo o quadril e mantendo o joelho em extensão até que se possa
averiguar algum sintoma ou até atingir o potencial máximo de amplitude
do quadril (MAGEE, 2005).
O examinador, de forma comparativa, pode realizar o teste bilateralmen-

te, caso seja sintomático, para efetuar suas considerações frente à ampli-
tude de movimento (ADM) (MAGEE, 2005).
A positividade do teste se dá pela dor lombar que indica uma possível

hérnia de disco ou alguma patologia que esteja a conferir uma pressão
sobre a região central (MAGEE, 2005).
Koury e Scarpelli (1994) sugeriram que, na medida em que a sintomato-

logia do paciente diminuía, a ADM do SLR aumentava, demonstrando o
grau de dependência do movimento frente à presença da dor. Segundo
Butler (2003), Maitland já abordava testes que avaliavam a tensão neural,
porém o tratamento não era discutido.
Em termos da biomecânica neural, compreenda que quando uma tensão

é aplicada sobre um nervo, a pressão intraneural aumenta, pois a área
transversal do nervo diminui. Isto fará com que a quantidade de sangue
que chega aos nervos seja menor, devido à alteração sofrida nos vasos
extraneurais, tendo como consequência uma diminuição na velocidade
da condução nervosa e uma interferência no transporte axonal (BUTLER,
19
2003).
Segundo Butler (2003), para o nervo isquiático, o simples movimento

de estar sentado e levantar-se ocasiona pressão sobre ele. A mesma in-
terpretação clínica deve ser referida aos membros superiores, o nervo
mediano é deslocado em torno de 2-3 cm em alguns movimentos dos
braços, porém uma simples inclinação da cabeça de forma contralateral
ao membro mobilizado promove um aumento enorme da pressão sobre
o nervo.
Em termos do nervo ulnar, flexão de cotovelo em 90º não interfere de

forma significativa sobre a pressão no nervo, porém, se fletido em sua to-
talidade, isto gera aumento de pressão que sobe de forma grandiosa se
associado ao movimento de abdução do ombro (BUTLER, 2003).
Outro fato mencionado pelo autor da técnica é a tensão neural também

sofrida pelo sistema nervoso autônomo (SNA) durante o movimento. Isto
se dá com intensidade no tronco simpático, uma vez que ele está sepa-
rado do resto das outras estruturais neurais, formando troncos, ramos e
gânglios (BUTLER, 2003).
Um dado clínico relevante sobre esta análise é que pessoas sentam com
uma postura cifótica e ficam com a região cervical em extensão ao olhar
para frente, colocam sobre tensão o tronco simpático, e esta postura é
muito mais comum no dia a dia das pessoas do que podemos imaginar
(BUTLER, 2003).
O próprio teste SLR também coloca todo o tronco simpático em tensão,

lembre-se de que tudo no sistema nervoso está em continuidade, ou
seja, nem sempre alterações no sistema autônomo referem-se a distúr-
bios químicos, podemos ter alterações mediante a estes estresses biome-
cânicos neurais. Isto explica alguns sintomas de náuseas, dores torácicas
vagas ou dores de cabeça durante a realização do teste (BUTLER, 2003).
O grande conceito que precisamos agora introduzir na anamnese do

paciente é o conhecimento sobre os pontos de tensão neural. A biome-
cânica neural é muito complexa, pois o movimento neural não necessa-
riamente precisa acompanhar o movimento corporal (OLIVEIRA JUNIOR;
TEIXEIRA, 2007).
Durante a movimentação do corpo, temos regiões neurais que nem se
20
movem e que apenas acompanham de forma mínima o movimento, que
já foram citadas anteriormente e estas são consideradas como pontos
críticos no sistema nervoso, propícios a desencadear dores neurais (OLI-
VEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).
Este fato justifica a disseminação da dor em alguns pacientes, ou seja,

uma patologia lombar pode gerar pontos dolorosos em diversos locais.
Uma hérnia de disco promove ancoragem da dura máter e isto pode
gerar sintomas de dor no pescoço de forma associativa. Pacientes que
tiveram lesão de chicote em acidentes ao longo dos anos passam a de-
senvolver dores na região lombar (BUTLER, 2003).
Em termos práticos, a flexão cervical pode interferir na região lombos-

sacral; a flexão plantar associada à inversão aumenta a tensão sofrida no
nervo isquiático. Para ter uma ideia da amplitude desta tensão, Butler
(2003) afirma que, se realizarmos o teste SLR e realizarmos de forma as-
sociada uma dorsiflexão no membro elevado, pode-se gerar tensão no
cerebelo.
Observe que, mediante este conhecimento, agora fica compreendido

que durante a movimentação corporal temos que ter uma circulação ex-
traneural eficiente e adaptável, e que as consequências desta mobilidade
se espalham muito além das estruturas articulares e musculares envolvi-
das (BUTLER, 2003).
Associado a isto, o autor nos chama a atenção de que os pacientes com

diabetes têm um aumento da pressão nos fascículos nervosos de todos
os nervos, o que pode justificar o aumento de suas dores (BUTLER, 2003).
Em virtude dos fatos mencionados é que justificamos a importância clí-

nica do fisioterapeuta compreender a anatomia e interligação destes
pontos de tensão neural que são justificados pela biomecânica neural
contínua e toda sua relação entre SNC, SNP e SNA, além, é claro, de ter
conhecimento prévio sobre os trajetos nervosos (BUTLER, 2003).
21
AVALIAÇÃO
A formação das LGIAs
Sempre que pensamos em lesões nervosas nos vêm à mente lesões ex-
tensas, porém, começaremos a nos ater às lesões menores deste sistema
e tratá-las; para isto, precisamos compreender o que elas podem promo-
ver no corpo.
Bem como nos afirma Marcolino et al. (2008), relembremos que o teci-
do neural tem dois caminhos. O mais grosseiro, bem conhecido, que diz
respeito aos nervos e suas passagens por túneis e estruturas ósseas, e o
intraneural, que se trata dos mínimos movimentos realizados pelas fibras
nervosas dentro do endoneuro, assim como dos fascículos dentro do teci-
do neural, a observação mais recentemente estudada.
Sendo assim, poderemos ter dois tipos de patologias: as intraneurais e as

extraneurais. A intraneural afeta o tecido condutor, provocando desmieli-
nização ou hipóxia nas fibras nervosas, assim como pode afetar o tecido
conjuntivo neural, tal como o epineuro, tecido aracnoide ou dura máter.
Podemos dizer ainda que ela pode afetar as duas partes em conjunto
(BUTLER, 2003).
A extraneural afeta o nervo e sua interface mecânica, como, por exemplo,

um canal espinal estreito pelo qual MÓDULO III AVALIAÇÃO A forma-
ção das LGIAs ele passa. Observe que este tipo de patologia sempre foi
muito discutido na fisioterapia, o que se desconhecia eram a presença e
a influência destas patologias intraneurais. E, como ressalta Butler (2003),
os processos intra e extraneurais acontecem frequentemente juntos, algo
que merece a atenção dos terapeutas (BUTLER, 2003).
As consequências das patologias intra e extraneurais são primeiramente

fisiopatológicas (o que gera sintomas) e depois patomecânicas (o que
gera falta de mobilidade e elasticidade). Ambas alteram a biomecânica
neural, porém podem ser tratadas por movimentos específicos (BUTLER,
2003).
As alterações fisiológicas se dão devido à alteração vascular. Para funcio-

nar em perfeito estado, o suprimento sanguíneo que a fibra nervosa deve
receber precisa estar íntegro, sem nenhuma interrupção. Por este motivo,
22
é que temos diferentes gradientes de pressão que permitem que o san-
gue entre e saia, levando nutrientes e retirando sujidades (BUTLER, 2003).
Se, por qualquer motivo, a pressão diminuir de 30 mmHg, a fibra nervosa

deixa de receber este suprimento sanguíneo e o primeiro processo que
ocorre é a hipóxia. Ela, por si só, gera dor e ainda pode gerar parestesia.
Com a continuação da hipóxia, o endotélio capilar sofre danos e teremos
a perda de proteínas, o que gera um edema local (BUTLER, 2003).
O estado edematoso rico em proteínas gera um processo fibrótico, por-

que estimula ainda mais a proliferação dos fibroblastos. Então o resultado
de tudo isto será: uma fibrose intraneural dentro do nervo. E quanto mais
espesso o nervo, mais compressão é gerada e menos volume sanguíneo
temos, portanto, um cordão fibrótico tende a se formar, o que altera toda
a sua estrutura mecânica (BUTLER, 2003).
O epineuro é um tecido de fácil comprometimento e é altamente reativo,

sendo assim, traumas leves podem gerar um edema epidural. Entorses,
por exemplo, causam rompimentos epineurais e podem levar à formação
de edemas (BUTLER, 2003).
O grande problema disto é que esta região fibrótica começa a gerar im-
pulsos anormais e muitos dos sinais clínicos e sintomas dos pacientes
advêm deste fato tão pouco estudado anteriormente (BUTLER, 2003).
Axônios foram feitos para transmitir impulsos nervosos, e não para gerá-
-los. Para que o próprio nervo se torne um mecanismo de dor, ele deve
ter algum local que gere estes impulsos anormais persistentes. Este local
é denominado de LGIAs (BUTLER, 2003).
A formação destes locais se dá por uma lesão ou doença que atinja tanto
intraneural quanto extraneural. Uma vez que esta LGIA foi estabelecida,
qualquer estímulo (metabólico, mecânico, temperatura) passa a desenca-
dear dor (BUTLER, 2003).
Como já dito anteriormente, a diminuição do fluxo sanguíneo implicará

em diminuição da velocidade da condução nervosa e diminuição da velo-
cidade do transporte axonal. Em termos clínicos, veremos alterações de
trofismo (pele e músculo) na região inervada (BUTLER, 2003).
Como o transporte axonal diminui, o núcleo da célula não recebe infor-
23
mações suficientes sobre o estado da região inervada e, portanto, a capa-
cidade de produzir neurotransmissores corretos fica diminuída (BUTLER,
2003).
Resumidamente, o processo fibrótico neural gerará alterações mecânicas

no sistema nervoso que repercutem em tensão por toda a sua extensão;
excitará novas alterações vasculares que gerarão mais alterações mecâni-
cas; promoverá a diminuição do fluxo axoplasmático que repercutirá em
todo o neurônio e região inervada; gerará impulsos ectópicos que causa-
rão dor e podem ainda excitar neurônios de outros locais, até mesmo no
neuroeixo (BUTLER, 2003).
Este fato pode justificar o fracasso de cirurgias de disco, tal como afirma
Butler (2003). Alterações na dura máter, as fibroses, encarceram nervos
sinuvertebrais intrínsecos, causando a falta de mobilidade do sistema e
um aumento da sensibilidade mecânica.
A síndrome do duplo esmagamento – double crush – possui vastos estu-

dos literários, sendo mais estudada a relação entre lesões na coluna cer-
vical com o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo, ou seja, um
encarceramento inicial tem a capacidade de gerar uma fibrose de fricção
distante, ao longo da trajetória neural (BUTLER, 2003).
Outro fato muito mencionado em pesquisas é a presença de diabetes nos

pacientes que apresentavam estas disfunções, pois ela aumenta a pres-
são intrafascicular no corpo todo, o que nos leva a dirigir nossa atenção a
esta patologia durante a anamnese (BUTLER, 2003).
Podemos ainda encontrar casos de encarceramento nervoso à direita, por

exemplo, e alterações proteicas no nervo à esquerda, e tudo isto não é
identificado em exames de eletrodiagnóstico (BUTLER, 2003).
Recordemos a influência do movimento corporal frente ao grau de tensão

no sistema neural, que quanto maior o envolvimento das extremidades,
maior o impacto sobre a biomecânica neural. Relembremos também que
existem locais no corpo, pontos de tensão neural, que são regiões mais
propícias a desenvolver estas lesões. Então, imagine o quanto é simples
termos patologias extra e intraneurais gerando estas fibroses neurais e
suas consequências.
Concluímos, assim, que não precisamos necessariamente ter um trauma
24
sobre o sistema neural para termos uma lesão, esta é uma visão do pas-
sado. Sabemos, através da evolução da neurociência, que estas lesões
podem ser provocadas por uma postura, uma contração muscular que é
realizada de forma repetitiva, ou seja, o mecanismo desta mínima lesão
neural pode vir de interfaces próximas, até mesmo um edema pode gerar
disfunções (BUTLER, 2003).
A resposta que o organismo vai dar será diferente se tratarse de uma

lesão aguda ou crônica. Quando temos uma lesão aguda no sistema ner-
voso, como, por exemplo, uma compressão aguda de um nervo, teremos
uma alteração sanguínea e uma deformação da fibra nervosa de forma
súbita. Neste caso, o sistema nervoso não tem tempo para se proteger.
Se o fluxo interrompido for reversível e não tivermos danos à fibra nervo-
sa, nada acontecerá (BUTLER, 2003).
Em casos de lesões crônicas (nervo preso por encarceramento), o sistema

nervoso adapta-se para não faltar suprimento sanguíneo e para não alte-
rar de forma drástica o fluxo axoplasmático, porém podemos já conside-
rar que ele diminui seu ritmo. Se o processo continua, teremos todas as
fases descritas anteriormente. Talvez agora fique mais evidente o que, de
verdade, uma hérnia de disco pode gerar nas estruturas neurais (BUTLER,
2003).
Mecanismos de dor
Podemos dizer que a tensão neural adversa são respostas fisiológicas e

mecânicas anormais do sistema nervoso frente a uma tensão ou com-
pressão sofrida em sua estrutura, especificamente quando este fica com
sua capacidade de mobilidade restringida (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA,
2007).
Aprendemos que este sistema biomecânico é contínuo e que qualquer

pressão, compressão ou tensão sofrida tem consequências em longa dis-
tância. Dado este fato, conseguimos compreender o porquê destas dores
espalhadas e passamos a levar em consideração que lesões antigas po-
dem ser despertadas por lesões recentes, uma vez que o tecido conjunti-
vo e o neural são interligados (BUTLER, 2003).
Qualquer tensão adversa gera ao paciente grande desconforto devido à

presença de fortes dores, que se espalham pelo corpo, gerando ao tera-
25
peuta um grande desafio profissional, tal como cita Oliveira Junior e Tei-
xeira (2007).
A dor referida do sistema advém exatamente pelo fato de que nenhuma

área fica isenta devido às imensas conexões que o sistema nervoso faz
(BUTLER, 2003).
Tudo isto porque não sabemos de onde pode vir estas dores. A dor asso-
ciada ao sistema nervoso era antes classificada em central, neurogênica e
nociceptiva. Agora teremos que considerar que esta dor pode advir dos
tecidos conjuntivos que envolvem este sistema. (BUTLER, 2003).
Conforme citamos anteriormente, os tecidos conjuntivos do sistema ner-

voso têm uma inervação e seu sintoma em alterações é a produção de
dor. A dor dural já havia sido descrita por Cyrax em 1942, segundo Butler
(2003).
O conceito de dor dural é enganoso, pois se subentende que os sinto-

mas derivam-se somente dela, quando, na verdade, podem vir de outras
estruturas, tais como pia máter, ligamentos denticulados, ligamentos
durais, trabécula aracnoide ou da própria medula. Sendo assim, mesmo
que a estrutura em si não tenha terminações nervosas, ela pode gerar dor
(BUTLER, 2003).
Outro fato importante é que a dor dural não apenas gera sintomas dolo-
rosos, mas também pode causar rigidez muscular, parestesia e sensações
de calor e frio (BUTLER, 2003).
Devido à presença do nervo nervorum, uma lesão ou irritação das bai-

nhas do tecido conjuntivo que envolve o SNP também pode gerar dor
(BUTLER, 2003).
Observe, então, que a lesão não precisa ser direta sobre o sistema ner-
voso, tal como nos orienta Machado e Bigolin (2010). Interfaces que são
independentes do sistema nervoso podem gerar lesões, em verdade, o
sistema nervoso sempre estará envolvido, de forma indireta ou direta.
O que passa a ser de conhecimento a partir disto é que quando o siste-

ma nervoso está lesionado, ele gera alterações fisiológicas e mecânicas
que sustentam ou agravam a lesão inicial. Como o sistema nervoso diri-
ge-se a uma região inervada, podemos ter disfunções ortopédicas que se
26
agravam por sintomas neurais (MACHADO; BIGOLIN, 2010).
Percebe-se assim que a tensão neural adversa pode ser um achado clíni-
co comum, porém pouco estudado pelos fisioterapeutas e que merece
um olhar apurado desde o momento da avaliação (MACHADO; BIGOLIN,
2010).
Prestar atenção à sintomatologia pode ser uma saída para o terapeuta,

desde que ele possa conferir credibilidade ao relato do paciente durante
sua avaliação. Relembre-se primeiramente de que algumas regiões já são
propícias a desenvolverem a lesão neural, tal como cita Oliveira Junior e
Teixeira (2007). São elas C6, cotovelos, ombro, T6, L4 e joelhos.
Como também cita Butler (2003), áreas do corpo nas quais o sistema ner-
voso fica vulnerável também merecem atenção, tais como túnel do carpo,
forame intervertebral e cabeça da fíbula.
Interpretação dos achados clínicos
Existem algumas observações clínicas que podem orientar os terapeutas

a alertarem-se sobre uma possível tensão adversa. Sintomas que não se
encaixam com a sua distribuição dermatomal ou miotomal são um grande
alerta, assim como sintomas que te induzam a buscar síndromes de duplo
esmagamento (BUTLER, 2003).
Outro fato importante é que a dor é espalhada, em cada momento en-

contra-se em um lugar, por exemplo, um dia está na lombar, outro dia
no joelho. O paciente também pode referir que esta lesão desencadeou
uma dor antiga, que havia sido esquecida. A presença de diabetes pode
intensificar todos os sintomas e, portanto, é necessário colher este dado
na anamnese (BUTLER, 2003).
A dor descrita pelo paciente é relatada como profunda, em forma de

queimação ou peso que tende a piorar à noite, devido à falta de circula-
ção pela baixa pressão sanguínea. Podemos encontrar relatos de pareste-
sia ou anestesias associadas (BUTLER, 2003).
Os sintomas geralmente são intermitentes, porém, quando são constan-

tes, indicam a associação de processos inflamatórios. A sensação de in-
chaço pode ser sentida pelo paciente e, quando clinicamente observada,
27
é insignificante para gerar tal sintomatologia (BUTLER, 2003).
Pacientes que realizam movimentos repetitivos nos quais se observa que

uma parte do corpo fica estática enquanto outras trabalham em excesso
tendem a desenvolver a dor neural. Musicistas, digitadores e bancários
podem ter mais predisposição a estas lesões (BUTLER, 2003).
Relatos de acidente de carro, queda de moto, queda de cavalo ou algum

movimento brusco que seja realizado e possa atingir o sistema nervoso
devem ser investigados. A cronicidade da lesão também é um fato curio-
so relatado pelo paciente. Ele alega já ter feito fisioterapia, eletroterapia,
quiropraxia e tratamentos articulares, porém com resultados sempre par-
ciais (BUTLER, 2003).
Rigidez matutina pode ser encontrada em alguns relatos de pacientes,

porém um fato comum é observado: a dor agrava-se depois da realização
de atividades que mantêm o corpo por muito tempo na mesma posição.
Ler muito tempo sentado na cama ou dirigir na estrada são exemplos
disto. Reclamações de sentir dor quando o corpo inclina-se para entrar
no carro ou ao vestir-se também são achados que nos induzem a compre-
ender que certos movimentos promovem uma maior tensão no sistema
Conceituamos mobilização neural como uma técnica que restaura a mobi-

lidade e elasticidade intrínseca neural, permitindo que o sistema recupe-
re sua mecanicidade própria, pois bem sabemos a consequência de sua
restrição (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).
Este restabelecimento da mobilidade e elasticidade neural se dá através

de movimentos passivos e/ou ativos que poderão ser feitos na região
dolorosa ou em suas proximidades, algo que será descrito mais à frente
(OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).
Machado e Bigolin (2010) definem a mobilização neural como um conjun-

to de técnicas que impõem uma tensão ao sistema nervoso mediante de-
terminadas posturas para que, posteriormente, sejam feitos movimentos
lentos e rítmicos que têm a função de devolver a integralidade mecânica
do sistema nervoso.
Pereira Junior e Schons (2015) descrevem a técnica, reafirmando a visão

dos autores acima, pontuando que ela devolve a normatização do fluxo
28
axoplasmático. Bertolini et al. (2009) também salienta que a mobilização
neural restabelece a homeostase do sistema nervoso.
Segundo Butler (2003), o autor da técnica, ela não somente serve para
tratamento, como também para avaliar, uma vez que os testes de ten-
são (manobras irritativas ao sistema) acentuam as tensões adversas e nos
orientam no percurso de direcionamento do tratamento.
Avaliação Neural
Quando realizamos a reabilitação temos o único intuito de tentar resolver

o problema do paciente, baseando-nos em sua queixa, colhendo dados
precisos frente à sua patologia e sintomatologia, assim como sobre fa-
tores contribuintes. O prognóstico e o tratamento escolhido partem da
inspeção, palpação e coleta de testes clínicos (BUTLER, 2003).
O fisioterapeuta bem preparado já realiza uma anamnese criteriosa, o

que lhe será orientado acrescentar nesta análise serão testes de tensão
do sistema nervoso, que apontarão, inclusive, os possíveis trajetos ner-
vosos comprometidos, e seria indicado observar testes que avaliassem a
condução nervosa, porém sabemos que muitos pacientes não são adep-
tos para exames de eletrodiagnóstico, como cita Butler (2003).
Sendo assim, podemos realizar alguns testes clássicos neurológicos, no

intuito de observar discretas alterações sensitivas ou motoras ou até mes-
mo reflexas. Isto pode inclusive ser feito antes do início do tratamento
com a mobilização neural, para que o terapeuta possa inclusive ter um
feedback do seu trabalho (BUTLER, 2003).
Testes de análise de tato superficial com utilização de tecidos ou pedaços

de algodão podem ser inclusos, assim como picadas com alfinetes para
análise da sensibilidade dolorosa superficial. Os testes podem ser direcio-
nados depois da coleta de dados, tendo como objetivo interligar as infor-
mações obtidas (BUTLER, 2003).
Caso queira incluir testes de reflexos nas regiões do bíceps, tríceps, qua-
dríceps e panturrilha, o terapeuta também pode. Avaliar a resposta neu-
rológica mesmo em se tratando Avaliação neural de patologias ortopé-
dicas confere uma diferenciação no prognóstico e tratamento, evitando
que lesões graves deixem de ser detectadas a tempo (BUTLER, 2003).
29
Butler (2003) também orienta avaliar a força muscular, prestando aten-
ção em atrofias e perda de trofismo. A dor pode também limitar o grau
de força, portanto a avaliação deve ser feita de forma cuidadosa. Segue
abaixo uma relação dos testes de força muscular, como sugestão:
C4 – elevação da escápula;
C5 – deltoide;
C6 – bíceps;
C7 – tríceps;
C8 – flexor longo dos dedos e polegar;
T1 – interósseos e lumbricais;
L2 – flexores de quadril;
L3 – extensores de joelho;
L4 – dorsiflexores de tornozelo;
L5/S1 – extensores da falange do hálux;
S1 – eversores de tornozelo;
S1/S2 – flexores plantares de tornozelo;
S2 – flexores dos artelhos.
Também é importante observar alterações do sistema nervoso autônomo,

tais como diminuição ou excesso de sudorese, presença de rubor e calor
sem edema associado (BUTLER, 2003).
Alguns testes de tensão já são conhecidos dos fisioterapeutas que traba-

lham com ortopedia, são eles: teste de flexão passiva de pescoço (PNF);
teste de elevação da perna estendida (SLR); e teste do joelho em prona-
ção (PKB). Alguns novos serão acrescentados para que o terapeuta possa
ter um ponto de partida para o tratamento neural (BUTLER, 2003).
Além disto, é importante saber que os testes e o tratamento possuem

uma pequena diferença entre eles, portanto é imprescindível conhecer a
exata realização do teste de avaliação e, por este motivo, descreveremos
um a um (BUTLER, 2003).
Teremos, assim:
• Teste de flexão passiva de pescoço (PNF);

• Teste de elevação da perna estendida (SLR);
• Teste do joelho em pronação (PKB);
• Teste de inclinação anterior (slump test);
30
• Teste de tensão dos membros superiores (ULTT) 1, 2 e 3.
Teste de flexão passiva de pescoço (PNF)
Este teste pode ser feito sozinho ou em associação com outros para
acentuar as tensões do sistema neural. O paciente fica deitado em decú-
bito dorsal sem apoio, com os membros superiores ao longo do corpo e
membros inferiores estendidos juntos. De forma passiva, o terapeuta leva
a cabeça em flexão na direção do tórax dentro da amplitude suportada
pelo paciente (queixo no peito) (BUTLER, 2003).
O teste deve ser indolor, porém, se causar dor ou referir a sintomatolo-

gia do paciente, ele é considerado positivo. Ele é indicado para todos
os casos de disfunções na coluna, assim como braquialgias e até mesmo
cefaleias, segundo Oliveira Junior e Teixeira (2007).
A extensão passiva da cervical também pode ser realizada, principalmen-

te se a queixa orienta que este movimento deve ser avaliado. Quando re-
alizamos a flexão da cervical, o neuroeixo, as meninges da coluna lombar
e o trato ciático são todos tensionados; já a extensão não promove esta
tensão (BUTLER, 2003).
Teste de elevação da perna estendida (SLR)
Este teste pode ser feito sozinho ou em associação com outros para
acentuar, assim como o primeiro, as tensões do sistema neural. O pacien-
te fica deitado em decúbito dorsal sem apoio, com os membros supe-
riores ao longo do corpo e membros inferiores estendidos juntos. O te-
rapeuta segura o tendão de Aquiles com uma das mãos e coloca a outra
acima do joelho (BUTLER, 2003).
Na sequência, a perna avaliada é levantada de forma perpendicular pelo

terapeuta até o limite de amplitude de flexão do quadril ou até o pacien-
te apresentar sintomatologia. Em termos de amplitude, o ideal é com-
parar o lado esquerdo com o direito, tendo uma ideia de que o valor da
amplitude do SLR pode variar de 50º a 120º (BUTLER, 2003).
O teste deve ser indolor, porém, se causar dor ou referir a sintomatologia

do paciente, ele é considerado positivo. Caso a resposta seja uma dor
lombar, é provável que seja uma hérnia ou alguma patologia que esteja
31
causando uma pressão central, segundo Oliveira Junior e Teixeira (2007).
Quanto a este teste, não sabemos ao certo se foi idealizado por Lazarevic
em 1880, ou por Lasegue em 1864, porém, sabemos que ele se refere ao
nervo isquiático e isto se confirma quando o paciente, no movimento de
flexão do quadril, flete o joelho e a dor cessa (BUTLER, 2003).
As indicações deste teste podem ser mais amplas, como para sintomas
de coluna, dores nas pernas, dores nos pés, dor de cabeça, entre outros.
Existem também duas formas de intensificar o teste de tensão, realizando
uma dorsiflexão e uma plantiflexão com inversão associada. A dorsiflexão
aumentará a tensão no trato tibial, já a inversão do pé aumentará a ten-
são ao longo do nervo sural (BUTLER, 2003).
Teste do joelho em pronação (PKB)
Este teste é realizado sozinho, ele é como um complemento do SLR. O

paciente fica deitado em decúbito ventral, com os membros superiores
ao longo do corpo, membros inferiores estendidos juntos e a cabeça di-
recionada para o lado do terapeuta (BUTLER, 2003).
O terapeuta realiza uma flexão de joelho, que pode ser comparada bila-
teralmente. O teste deve ser indolor, porém, se causar dor ou referir a sin-
tomatologia do paciente, ele é considerado positivo. A maioria dos pa-
cientes sente dor na realização deste teste ou um estirão no quadríceps.
A tensão neural pode ser intensificada se associarmos uma extensão de
quadril (BUTLER, 2003).
Magee (2005) relata que neste teste, quando o paciente sente dor lom-
bar, glútea ou na face posterior da coxa, indica uma lesão de raiz nervosa
L2 ou L3. Butler (2003) relata que o nervo femoral se estende medialmen-
te e encontra o nervo safeno e este até o dorso do pé, sendo este um
teste de tensão para este nervo.
Teste de inclinação anterior (slump test)
Este é um dos mais novos testes de tensão neural que apresenta uma
progressão lógica, sendo o mais comum para membros inferiores. A
descrição a seguir é feita para um paciente que não esteja com uma dis-
função irritável, caso contrário, precisa-se de outra abordagem (BUTLER,
32
2003).
O paciente permanece sentado, com os joelhos totalmente apoiados,

pés livres e com as mãos apoiadas no dorso. O terapeuta solicita que o
paciente se curve, como se tomasse um empurrão na região abdominal
(flexão de tronco e lombar) (BUTLER, 2003).
Mantendo esta posição, solicita-se que o paciente leve o queixo no pei-

to (flexão cervical) e o terapeuta pode intensificar esta flexão e avaliar os
achados (BUTLER, 2003).
Depois, solicita-se que, mantendo esta posição, o paciente estenda o

joelho de forma ativa. Este movimento deve ser feito com as duas pernas
de forma separada e todos os sintomas são observados (BUTLER, 2003).
Ainda mantendo esta posição, solicita-se que o paciente realize uma dor-
siflexão com o joelho estendido, e isto também será feito com as duas
pernas de forma separada e todos os sintomas devem ser observados.
Lentamente, depois de todas as observações, a flexão cervical é liberada
pelo terapeuta de forma lenta (BUTLER, 2003).
Tanto as amplitudes quanto os sintomas devem ter suas comparações

de forma bilateral. Logicamente o teste completo é realizado em pacien-
tes assintomáticos, caso contrário, teremos uma análise etapa por etapa
(BUTLER, 2003).
O teste deve ser indolor, porém, se causar dor ou referir a sintomatolo-

gia do paciente, ele é considerado positivo. Quando o terapeuta retira a
flexão cervical e o paciente relata que a dor diminuiu ou parou, podemos
deduzir que sua origem é neurogênica (BUTLER, 2003).
Ele é um teste complexo, que exige habilidades manuais do terapeuta e

é indicado para pacientes com sintomas em coluna vertebral, para aque-
les que relatam sentir dor ao entrar no carro ou ao chutar uma bola de
futebol, por exemplo (BUTLER, 2003).
Teste de tensão dos membros superiores (ULTT 1)
Este é um teste de tensão do plexo braquial, que especificamente dirige-

-se ao nervo mediano. O paciente fica em decúbito dorsal com as pernas
33
apoiadas e o terapeuta primeiramente faz o posicionamento da escápula,
deprimindo-a (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).
Da mesma forma que o teste anterior, este também é progressivo e tem

uma lógica em sua continuidade. Na sequência, uma abdução da glenou-
meral é realizada, porém os cotovelos permanecem em uma posição fleti-
da. Com esta posição mantida, o terapeuta faz a supinação do antebraço,
mantendo o punho e dedos estendidos, rodando lateralmente o ombro
(BUTLER, 2003).
Posteriormente, mantendo a posição do punho e dos dedos, estende-se

o cotovelo. Por último, uma inclinação da cervical no sentido contralateral
é realizada com o intuito de aumentar a tensão neural. Os sintomas que
aparecem são interpretados em cada uma das etapas (BUTLER, 2003).
Existe uma dupla visão de autores sobre o momento de estender o pu-

nho e os dedos. Alguns alegam que seja por último a extensão do co-
tovelo, outros alegam que a extensão do punho e os dedos devem ser
feitos por último (BUTLER, 2003).
É importante compreender que este teste promove tensão e, por si só,

pode lesionar o paciente; portanto, não deve ser feito com frequência.
Ele é indicado para todos os casos de dores nos braços, cabeça, pescoço
e coluna torácica (BUTLER, 2003).
Este é um teste de tensão que avalia o nervo radial. O paciente fica em

decúbito dorsal, em uma posição em diagonal, com as pernas apoiadas
e o terapeuta primeiramente faz o posicionamento da escápula, depri-
mindo-a, porém mantendo-a fora da maca (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA,
2007).

uma lógica em sua continuidade. Na sequência, uma abdução da gle-
noumeral é realizada, porém os cotovelos permanecem em uma posição
fletida. Com esta posição mantida, o terapeuta faz uma extensão dos
cotovelos (BUTLER, 2003).
Posteriormente, mantendo a posição descrita, o terapeuta roda inter-
34
namente o ombro e posteriormente flete o punho e os dedos, colocan-
do o nervo radial em tensão (posição similar ao teste de De Quervain)
(BUTLER, 2003).
Por último, uma inclinação da cervical no sentido contralateral é realizada

com o intuito de aumentar a tensão neural. Os sintomas que aparecem
são interpretados em cada uma das etapas (BUTLER, 2003).
É importante compreender que este teste, assim como os outros, pro-

move tensão e, por si só, pode lesionar o paciente; portanto, não deve
ser feito com frequência. Ele é indicado para todos os casos de dores
nos braços (tendinite de De Quervain), cabeça, pescoço e coluna torácica
(BUTLER, 2003).
Este é um teste de tensão que avalia o nervo ulnar. O paciente fica em

decúbito dorsal com as pernas apoiadas e o terapeuta primeiramente faz
o posicionamento da escápula, deprimindo-a (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEI-
RA, 2007).

uma lógica em sua continuidade. Na sequência, uma abdução da glenou-
meral é realizada, porém, neste teste, os cotovelos permanecem em uma
posição estendida. Com esta posição mantida, estende-se punho e de-
dos (BUTLER, 2003).
Posteriormente, mantendo a posição descrita, flete-se o cotovelo. Por úl-

timo, uma inclinação da cervical no sentido contralateral é realizada com
o intuito de aumentar a tensão neural. Os sintomas que aparecem são
interpretados em cada uma das etapas (BUTLER, 2003).
É importante compreender que este teste, assim como os outros, pro-

move tensão e, por si só, pode lesionar o paciente; portanto, não deve
ser feito com repetição. Ele é indicado para todos os casos de dores nos
braços (cotovelo de tenista), cabeça, pescoço e coluna torácica (BUTLER,
2003).
35
TRATAMENTO
Precauções e contraindicações
Teremos que tomar precauções e evitar qualquer tipo de mobilidade

em casos de dores extremamente agudas; com casos de tontura, uma
vez que a insuficiência vertebrobasilar é uma contraindicação à manipu-
lação cervical; com distúrbios circulatórios e com lesão medular franca
(BUTLER, 2003).
As contraindicações ao método se dão quando a patologia tem um início

muito recente, estando extremamente com grau de dor agudo, com si-
nais neurológicos instáveis, pois isto exige primeiramente uma avaliação
médica (BUTLER, 2003).
Lesão da cauda equina, lesão da medula espinal e síndrome da medula

atada ou ancorada também são contraindicações aos manuseios da mo-
bilização neural (BUTLER, 2003).
Precauções e contraindicações
Para iniciar o tratamento é importante saber interpretar os testes de ava-

liação e comparar com os sintomas do paciente; saber comparar as dife-
rentes amplitudes de movimento nos testes; observar a resistência encon-
trada em cada teste e sempre comparar de forma contralateral (BUTLER,
2003).
O teste é positivo quando ele reproduz sintomas relevantes ou limita a

ADM de forma significativa. O terapeuta pode associar alguns testes e
realizá-los juntos com o intuito de aumentar a tensão e averiguar a influ-
ência disto no paciente (BUTLER, 2003).
Observe se a tensão adversa é um ponto relevante na disfunção que este

paciente apresenta. Para isto, utilize manobras sensibilizantes versus des-
sensibilizantes (BUTLER, 2003).
Compreenda que a lesão que atinge o sistema nervoso pode ser intra-
neural ou extraneural, ou ainda ambas. Portanto, precisamos tratar tudo o
que impera no sentido de agravar a dor do paciente (BUTLER, 2003).
36
O tratamento através da mobilização neural é complexo, exige habilidade
e não existe receita pronta, são os achados dos testes que norteiam sua
direção. O raciocínio envolve visualizar o corpo como um todo, ficando
atento a que forma o paciente tem seu sistema nervoso colocado em ten-
são (BUTLER, 2003).
O terapeuta pode mobilizar diretamente o sistema nervoso, pode tratar

através das interfaces extraneurais e pode, de forma indireta, aprimorar o
tratamento com posturas e orientação ergonômica (BUTLER, 2003).
A chave do sucesso do tratamento está em o terapeuta compreender

que ele precisa mobilizar o sistema nervoso ao invés de alongar qualquer
sistema osteomuscular. A mobilização neural trabalhará dentro do mesmo
conceito de Maitland sobre tratamento articular, no qual se baseia o ma-
nuseio em graus e mobilidade mediante a gravidade e irritabilidade da
disfunção (BUTLER, 2003).
Se a dor do paciente for demais irritativa, começaremos a mobilizar o

lado contralateral, ou ainda sistemas mais distantes. Como existe uma
comunicação contínua entre as estruturas mecânicas do sistema nervoso,
mobilizar distante do ponto de dor é também mobilizar o sistema que
está aderido (BUTLER, 2003).
A técnica não deve ser provocativa nestes casos, pelo contrário, o tera-
peuta mobilizará o sistema sem causar nenhum sintoma; para isto, dimi-
nuirá a amplitude de movimento e realizará movimentos lentos e rítmicos
no intuito de devolver a mobilidade do sistema (BUTLER, 2003).
Se os músculos do paciente estiverem contraídos, com certeza teremos

maior tensão neural, por isso os manuseios inicialmente são totalmente
passivos e o terapeuta deve posicionar o paciente de forma a deixar todo
o sistema neural sem tensão (BUTLER, 2003).
Sinais e sintomas dos pacientes nunca serão iguais, portanto o tratamen-

to para cada um deles será diferente. Geralmente as oscilações da mobi-
lização neural devem ser feitas em uma sequência suave por 20 segundos
e depois reavaliado o efeito disto no sintoma (BUTLER, 2003).
Com a melhora dos sintomas irritáveis, aumenta-se o grau da ADM e o

número de repetições das mobilizações e, por último, nos dirigimos ao
37
lado ipsilateral. Se a dor não for tão irritativa, partimos para amplitudes
maiores e podemos até permitir a presença de sintomas leves ao mobili-
zar o sistema (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).
Em verdade, na medida em que os sintomas diminuem, vamos evoluindo

e aumentando o grau de tensão do sistema nervoso através do envolvi-
mento e maior grau de amplitude no manuseio. Compreenda que o mes-
mo manuseio pode ser feito de forma delicada ou mais tensa, quem faz a
dosimetria é o terapeuta (BUTLER, 2003).
Os testes de avaliação geralmente são os guias para o tratamento, pois

como eles colocam todo o sistema em tensão, podemos aliviar as estru-
turas retirando as tensões e realizando as manobras sensibilizantes versus
dessensibilizantes, sem provocar dor ou parestesia, por este motivo o
próprio teste de slump é tão usado no tratamento, dado o seu raciocínio
lógico (BUTLER, 2003).
Quando o paciente tem outras patologias extraneurais associadas, de-

vemos também tratar os músculos e articulações e observar de paciente
para paciente o que devemos tratar anteriormente, porém, na maioria
dos casos os sintomas neurais são mais relevantes e o paciente já tratou
previamente outras interfaces e não teve resposta significativa, o que jus-
tifica iniciar pela MSN (BUTLER, 2003).
Em pacientes com disfunções neurais o tratamento confere uma respos-

ta de alívio de dor de forma rápida, porém, se estacionar o tratamento,
cabe ao fisioterapeuta avaliar se observou todas as interfaces neurais de
forma correta. O correto da técnica é fazer de forma passiva, sem gerar
dor ou desconforto, protegendo toda a estrutura neural (BUTLER, 2003).
Traumas graves com fibroses irreversíveis no sistema nervoso podem não

gerar resultados satisfatórios no tratamento. Assim como, se muitos lu-
gares propícios estiverem envolvidos juntos na dor do paciente, a mobili-
zação do sistema levará um tempo para responder de forma satisfatória,
porém é preciso insistir (BUTLER, 2003).
Pessoas tensas ou nervosas também podem ter mais dificuldades em

respostas positivas no tratamento. A ocupação do paciente também deve
ser muito observada, pois é um complicativo de melhora. Após uma cirur-
gia os sintomas podem até piorar devido à proliferação do tecido conjun-
tivo, sendo assim, o terapeuta deve mobilizar a fim de evitar ainda mais
38
dores pela falta de mobilidade (BUTLER, 2003).
O autotratamento com mobilizações direcionadas é a segunda fase do

tratamento e cabe ao fisioterapeuta perceber se o paciente tem cons-
ciência corporal para desenvolver sozinho o movimento. São indicados
no máximo dois movimentos, que não demoram muito e não fazem o
paciente transpirar, porém trazem alívio às estruturas neurais (BUTLER,
2003).
Orientações de postura no trabalho e conservação de energia devem

ser conferidas ao paciente, visando ao quanto elas podem promover o
aumento da tensão neural. Orientar sobre posturas mantidas por longo
tempo também é obrigação do terapeuta; aqui o paciente pode mobili-
zar seu corpo em períodos de pausa, por exemplo (BUTLER, 2003).
Sendo assim, o terapeuta conhecedor da MSN incluirá em seus progra-

mas de tratamento exercícios de mobilidade para o sistema nervoso, uma
vez que estes aumentam as respostas do corpo frente à capacidade de
alongamento (BUTLER, 2003).
Além disto, a integralidade do sistema nervoso depende de sua mobili-

dade mecânica, sendo assim, estes exercícios promovem o aumento cir-
culatório intraneural e reconstituem a velocidade de condução nervosa,
assim como o transporte axonal e bem sabemos as implicações clínicas
desta falta (BUTLER, 2003).
Portanto, temos motivos profiláticos para também exercer a mobilização

neural, não somente em tratamento. Veja o grau de relevância deste co-
nhecimento (BUTLER, 2003).
Discussão de casos clínicos para diagnóstico diferencial
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia mais estudada. Ela inicia-se

com o estreitamento do túnel ou com o aumento de volume dos seus
componentes, que pode se dar por uma atividade repetitiva, por exem-
plo (BUTLER, 2003).
A fisioterapia tende a tratar esta síndrome com a utilização de eletrotera-

pia e splints, que promovem o repouso do membro. Entretanto, observe
que o nervo mediano é o mais afetado nesta condição patológica e ele
39
precisa de movimento, e não de imobilidade. Por vezes o aumento da
dor se dá pela lesão neural do mediano, portanto, ele precisa receber a
mobilização neural (BUTLER, 2003).
Na tenossinovite de De Quervain o raciocínio é o mesmo, porém aqui se

trata de uma lesão neural no nervo radial. A tendência da fisioterapia é
observar o tendão, a inflamação da bainha e subestimar a compressão
nervosa (BUTLER, 2003).
A síndrome do desfiladeiro torácico também nos confere uma nova abor-

dagem, pois pode tratar-se de uma disfunção com origem vascular/neu-
rogênica. O neuroeixo e as meninges podem estar encarcerados e afe-
tando os troncos nervosos, gerando os sintomas dolorosos, ou seja, aqui
cabe a avaliação de todos os testes de tensão em busca de respostas
(BUTLER, 2003).
Em lesão de raízes nervosas, sabemos que geralmente a causa advém de

estruturas extraneurais que estão alteradas, tais como disco ou articula-
ção zigapofisária. Aqui, frequentemente a dor não é aliviada por posição
nenhuma, e, por um mínimo movimento, a dor lateja, por vezes piorando
(BUTLER, 2003).
Para estes pacientes a tração estática é uma das abordagens escolhidas,

incluindo repouso, eletroterapia, calor local, medicações e, no caso de
ser uma raiz cervical, orienta-se inclusive o uso do colar cervical. Aqui
caberá a mesma linha de raciocínio, a mobilização neural poderá aliviar
os sintomas, uma vez que o tecido neural está comprometido (BUTLER,
2003).
Pode-se iniciar por locais com menos dor, pela mobilidade das pernas,
dos braços, enfim, tudo mediante a sintomatologia do paciente. Movi-
mentos lentos e delicados podem ser introduzidos respeitando-se o grau
de dor do paciente (BUTLER, 2003).
Síndromes de raízes nervosas torácicas sempre foram subestimadas, po-

rém o fisioterapeuta conhecedor da presença dos nervos que se dirigem
ao sistema nervoso autônomo sabe reconhecer que o paciente pode
estar tendo disfunções de estômago, rins, vesícula biliar e/ou bexiga em
virtude da tensão destas inervações (BUTLER, 2003).
Pacientes com dor lombar crônica sempre se enquadram nos modelos
40
de desordem de Mckenzie. Tentativas de retomar a extensão lombar são
realizadas por esta técnica, assim como pressões idealizadas por Maitland
defendem a mesma ideia, porém nem sempre elas trazem o resultado sa-
tisfatório. Butler (2003) orienta que nestes pacientes sejam realizados os
testes SLR, PNF e slump test a fim de se a averiguar a presença de uma
lesão neural.
A espondilolistese com certeza afeta a mecânica neural, tanto de forma

direta quanto de forma indireta, gerando hipóxia. Isto piora de acordo
com os desgastes da idade e tem como consequência um enrijecimento
da coluna vertebral que se agrava nos pontos de tensão do sistema neu-
ral. Neste caso, a mobilização neural pode manter o movimento neural
no local da espondilolistese e, assim, aliviar os sintomas (BUTLER, 2003).
Em casos de pacientes pós-operados de coluna vertebral, assim que o

médico libera a fisioterapia podemos introduzir a mobilização neural a
fim de evitar a imobilidade do sistema devido às aderências e promover a
diminuição da dor (BUTLER, 2003).
A cefaleia pode ser causada por imobilidade da dura craniana e cervical,

isso já havia sido descrito por Cyriax. Em pacientes com esta disfunção,
cabe, segundo Butler (2003), a realização dos testes de tensão a fim de
averiguar a influência neural na sintomatologia. O autor ainda orienta
que, por vezes, a mobilização da região lombar pode aliviar os sintomas
da cefaleia.
A síndrome T4 promove dores de cabeça e nos MMSS de forma vaga,

que melhoram com a manipulação de algumas vértebras, porém os sin-
tomas retornam posteriormente. Terapeutas habituados a trabalhar com
mobilização neural descrevem melhoras satisfatórias nos sintomas des-
tes tipos de pacientes. Neste caso, a tensão está nas regiões de T4 a T9,
que são naturalmente mais estreitas e geram facilmente a tensão neural
(BUTLER, 2003).
Surge, portanto, a necessidade de uma nova visão dos fisioterapeutas

frente ao comprometimento do sistema nervoso nas lesões, assim como
uma nova postura na avaliação e tratamento das disfunções musculoes-
queléticas (BUTLER, 2003).
41
Aliança com o método Pilates
O que mais percebemos com a utilização da técnica de MSN é o ganho

de ADM observado em muitos estudos científicos, o que nos mostra que
nem sempre o que limita o movimento são os músculos ou articulações,
mas sim a mecânica neural.
Além disto, Oliveira Junior e Teixeira (2007) vêm ressaltando a importân-

cia de utilizar os testes de tensão neural na avaliação dos pacientes du-
rante a anamnese, observando o quanto a técnica consegue reproduzir
os sintomas dos pacientes.
Oliveira Junior e Teixeira (2007) também ressaltam a modificação da am-

plitude de movimento depois da utilização da MSN, mesmo que esta não
seja relacionada diretamente a músculos e fáscias, o autor descreve o
observado aumento de amplitude.
Kornberg e Lew (1989) avaliaram e realizaram o tratamento de 28 atletas

que apresentaram o transtorno da tensão adversa nos isquiotibiais. Um
grupo realizou o tratamento com alongamento convencional e o outro
realizou o tratamento baseando o raciocínio no slump test, e estes apre-
sentaram resultados mais significativos do que os primeiros.
Diversos estudos focam atenção na síndrome do túnel do carpo e seu tra-

tamento com MSN. Tal-Akabi e Rushton (2000) compararam os efeitos da
mobilização do nervo mediano versus a mobilização dos ossos do carpo
e tiveram um resultado mais satisfatório no primeiro grupo. Cerqueira e
Reis (2003) realizaram uma revisão de literatura sobre a influência da MSN
em pacientes com síndrome do túnel do carpo e concluíram que há uma
influência positiva do uso da técnica nestes pacientes.
Santos (2004) utilizou a técnica de MSN no nervo mediano em um único

caso de síndrome do escrivão, observando se a técnica conseguia reduzir
os sintomas de dor. Após dez sessões, o paciente reduziu dor e conse-
guiu voltar mais rápido para as suas atividades profissionais.
Em casos de dor lombar e lombociatalgia, os estudos avançaram muito

nos últimos anos. George (2002) avaliou pacientes com dor lombar baixa,
tratou com a proposta do slump test e observou melhora significativa na
redução da dor.
42
Machado e Bigolin (2010) compararam os efeitos do alongamento ver-
sus mobilização neural em pacientes com lombalgia crônica e concluíram
que, embora os dois métodos tragam melhora dos sintomas, a mobiliza-
ção neural apresentou estatisticamente uma melhora significativa, apon-
tando a necessidade de aliar técnicas de atendimento para atender me-
lhor a necessidade do paciente.
Pereira Junior e Schons (2015) avaliaram o efeito da mobilização neural

em pacientes com lombociatalgia e constataram que a técnica aumentou
de forma significativa a ADM do quadril, assim como promoveu melhoras
nas atividades funcionais dos pacientes. Estes autores também apelam
para este novo conceito de abordagem, o qual inclui a MSN como forma
de tratamento.
Este novo olhar sobre a biomecânica neural nos faz refletir o quanto
podemos exigir de uma estrutura corporal enquanto a disfunção está
presente em outra região. Podemos forçar o alongamento muscular, utili-
zando de técnicas para promover o aumento deste e, ao mesmo tempo,
podemos promover o aumento da tensão neural.
Perceba o quanto precisamos estar atentos aos mecanismos que pro-

movem a tensão neural, para evitá-los. Veja o quanto precisamos avaliar
previamente os pacientes destas tensões, tratá-las para posteriormente
exigir posturas e alongamentos em cadeia.
Observe a relevância de incluir automobilização na rotina do paciente

para que este tenha alívio de dor. E quantos não são os pacientes que
vêm ao consultório em busca de RPG para alívio de dores? Por que não
incluir mobilização neural em suas avaliações e até mesmo antes da reali-
zação das posturas?
Observando muitos dos exercícios de automobilização percebemos a

semelhança entre alguns exercícios propostos no mat Pilates, e aqui a
ressalva: será que a MSN não pode ser considerada como uma técnica
aliada ao pré-Pilates? Será que não podemos potencializar uma das ver-
tentes do Método, que é a proposta de alongamento muscular?
Muitos pacientes procuram o método Pilates tendo patologias que envol-

vem raízes nervosas, e eles têm um histórico de dor que nos mostra mui-
tos sinais de tensão adversa. Será que o método Pilates sozinho resolve
43
mesmo o problema deste paciente? Será que não podemos começar a
avançar na busca de integralidade de técnicas para melhorar o quadro do
paciente?
São com estes questionamentos e a grande abordagem teórica e prática

deste curso que encerramos, desejando que o universo da fisioterapia
possa compreender que quanto mais conhecimento, mais resultados.
Que quanto mais dedicação à área, mais o paciente ganha. Que este
material possa incentivar a pesquisa científica no avanço da MSN como
forma avaliativa e técnica de tratamento.
44
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Aline Modolo Serafim - lineserafim@hotmail.com - CPF: 113.078.377-43

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Sabemos que disfunções musculoesqueléticas ou articulares são cau-

Fisioterapeutas dedicados à ortopedia que buscam sempre melhores

O universo que te convido a entrar colocará a terapia manual aliada ao

Convém ainda ressaltar que as contribuições de Geoff Maitland para o

Muitos autores conseguiam identificar e traçar diagnóstico que eviden-

Todos estes grandes nomes conseguiram apontar não somente que

A influência da parte mecânica dos nervos e sua interferência no mo-

Compreenda que independente do sistema articular e muscular esta-

Na reabilitação, abordagens unilaterais são a principal causa do insu-

Além disto, fisioterapeutas sempre souberam tratar e avaliar muito bem

Para exemplificar este assunto, pensemos na dor lombar. Ela é respon-

A etiologia é totalmente diversificada, uma vez que a coluna possui inú-

Machado e Bigolin (2010) se propuseram a analisar os efeitos da mobili-

Quando o sistema nervoso perde seu neurodinamismo, temos o que de-

Isto mesmo, o sistema nervoso tem uma capacidade de alongar-se e sua

Para atuar com esta abordagem de tratamento, precisaremos estudar a

Compreenda que tensões sobre o sistema nervoso periférico (SNP) po-

Podemos considerar que os dois sistemas (central e periférico) estão in-

Portanto, o SNC e o SNP são contínuos, estímulos ascendentes transfor-

A diferença entre a biomecânica do sistema nervoso e a biomecânica ar-

O papel do sistema nervoso

Sendo assim, a partir deste momento passaremos a considerar que o

Bailarinos, ginastas e atletas possuem movimentos que, por vezes, ex-

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A funcionalidade perfeita do sistema nervoso também depende de sua

A estrutura eletroquímica e mecânica do sistema nervoso

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Por estar mais exposto, o sistema periférico (nervos cranianos, nervos

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Daí partem os neurônios pós-ganglionares, que têm seu corpo no gânglio

A parte mais suscetível à lesão no sistema nervoso são as raízes nervosas,

Denominamos, assim, a proteção da raiz nervosa de “pia radicular”, uma

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Os axônios do sistema nervoso central são bem protegidos, assim como

Além disto, este líquido presente no espaço subaracnóideo, além de

Pensando nisso, precisamos conferir relevância a um dado clínico impor-

Na avaliação dos pacientes nem sempre levamos em consideração estes

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No módulo a seguir você descobrirá novos conceitos e perceberá por

Por exemplo, os axônios não são retos, eles apresentam-se em forma

Imagine o endoneuro sendo tracionado pelo perineuro, com certeza se

Agora consideremos um assunto pertinente. Sabemos que dentro do

O joelho, por exemplo, possui ligamentos de todos os lados que o pro-

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Estes ligamentos têm um grau de distensão que permite que a medula

Toda esta estrutura ligamentar faz parte do complexo biomecânico do

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Sabemos o quanto o sistema nervoso é sensível às alterações de oxigênio