RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila março #2

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: Capítulo 7: Mechanisms and Management of Pain for the
Physical Therapist.

Revista científica publicada: Second edition. IASP.

Ano de publicação do artigo: 2016.

Princípios gerais da fisioterapia no tratamento

Representações neurais e a matriz corporal cortical:
da DOR.
implicações para a medicina esportiva e futuras direções
Nota do tradutor - Leonardo Avila:

Com frequência utilizo a frase “saber sobre anatômica – ênfase na periferia - e

biomecânica não é mais o suficiente” para o manejo adequado da dor. Cabe ressaltar
que essa fala não é excludente enquanto ao desuso e/ou não emprego de uma análise
minuciosa de componentes estruturais periféricos (anatomia e biomecânica) em nossa
prática clínica. Além disso, cabe ressaltar que o sistema musculoesquelético per se
não fornece todas as respostas, sendo necessário a integração entre os sistemas
nervoso e musculoesquelético, isto é, neuro-musculoesquelético. Desta forma, trago à
tona o convite sobre a necessidade de análise de outras dimensões além do
patoanatômico, concomitante a avaliação da integridade dos sistemas nervoso
periférico e central.
Na segunda edição do ResenhaDor de março, trago a resenhada do capítulo 7
de um livro base para o melhor entendimento e manejo da dor musculoesquelética.
Apreciem a resenha livre e notas do tradutor.

Att., Leonardo Avila - @dorecoluna

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Princípios gerais da fisioterapia no tratamento da DOR:

A prática da fisioterapia envolve a prestação de serviços a pessoas com deficiências,

limitações funcionais, deficiências ou alterações na função e no estado de saúde
resultantes de lesão ou doença. Os fisioterapeutas interagem e colaboram com outras
profissões da saúde para fornecer cuidados de saúde para restaurar, manter e
promover a função física ideal. Fisioterapeutas estão envolvidos principalmente na
prevenção da progressão de incapacidades, limitações funcionais e incapacidades que
podem resultar da condição aguda que produz dor ou da própria condição de dor
crônica. Especialmente para dor crônica, a restauração e promoção da função física
ideal para promover uma melhor qualidade de vida é um papel crítico aos
fisioterapeutas. Para dor crônica, é importante reconhecer que, embora o objetivo final
seja a redução da dor, o alívio da dor pode ser mínimo ou não ocorrer. No entanto, a
função física e a qualidade de vida podem ser bastante melhoradas.
O processo de avaliação determina as deficiências, limitações funcionais, deficiências
ou alterações na função física. No tratamento da dor, a restauração da função envolve
o uso de educação e exercício, bem como uma variedade de terapias manuais e
agentes eletrofísicos. No tratamento da dor aguda, os objetivos da terapia visam reduzir
a dor, diminuir o processo inflamatório periférico e manter a função. Para o manejo da
dor crônica, os objetivos da terapia têm como objetivo reduzir a dor e a incapacidade.
É provável que vários procedimentos de tratamento estejam envolvidos nesse
processo. O fisioterapeuta deve fazer uma escolha de tratamento com base nos
mecanismos de ação conhecidos e na eficácia clínica.
O guia de prática de fisioterapia, atualizado em 2014, foi desenvolvido pela Associação
Americana de Fisioterapia para ajudar na prática de fisioterapeutas na escolha das
melhores abordagens. O guia recomenda que a coordenação dos cuidados, educação,
exercício terapêutico e treinamento funcional constituam o núcleo dos planos de
tratamento com fisioterapia. Além disso, outras intervenções devem ser adicionadas
ao plano de tratamento, conforme necessário, para abordar as descobertas no
procedimento de avaliação. Para o tratamento da dor, essas outras intervenções
incluem terapia manual, eletroterapia e termoterapia. Geralmente, é desenvolvido um
plano de cuidados que leva em consideração o indivíduo em termos de fatores

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pessoais e ambientais, bem como a saúde ou biologia atual subjacente à doença ou
distúrbio. Em geral, o paciente precisará ter um plano de tratamento ativo para obter
um status funcional totalmente independente e controlar sua dor. A adição de
intervenções não farmacológicas ao plano de cuidados oferece ao paciente uma opção
não medicamentosa para o gerenciamento de sua dor. O plano pode vir em estágios e
certamente será individualizado e com base nas preferências do paciente. Pode haver
momentos dentro de um plano de tratamento de indivíduos em que a dor seja grave o
suficiente para que ela precise ser gerenciada por tratamentos passivos, estimulação
elétrica transcutânea de nervos (TENS) ou agentes farmacêuticos, e os sujeitos não
participem de um programa ativo. Pode haver outros momentos em que o medo de
movimento ou a catastrofização da dor seja alto e estes precisarão ser abordados para
alguém participar plenamente do programa ativo.
Além disso, o tratamento da dor, aguda ou crônica, envolve uma abordagem
multidisciplinar que inclui tratamento médico, fisioterapia e tratamento psicológico. Os
objetivos para o manejo da dor, especialmente em condições de dor crônica, incluem
o paciente como participante ativo. Especificamente, os tratamentos fisioterapêuticos
devem enfatizar a atividade e a ênfase deve estar na melhoria da função e não no
comprometimento. Todos os planos de tratamento devem ser baseados em evidências,
tanto na ciência básica quanto na clínica.

Visão geral da abordagem baseada em mecanismos para o gerenciamento da

dor.

O uso de uma abordagem baseada em mecanismos neurofisiológicos para o

tratamento da dor musculoesquelética tem sido proposto buscando individualizar o
plano de cuidados em saúde (12,14). O atual sistema de classificação (pato)anatômico
é limitado (além da hipótese ter sido falseada - refutada). Os mecanismos neurais
subjacentes a dor podem ser baseados em tecidos (isto é, nervo, músculo, articulação,
tecidos neurais e não neurais). Para ficar claro, existem diferentes abordagens
biomecânicas para o joelho e o ombro, mas a transmissão neural de estímulos
nociceptivos será semelhante se ocorrer devido a lesões nos músculos que circundam
o ombro ou nos músculos que circundam o joelho. Assim, os locais anatômicos são
menos importantes que o tecido afetado para a transmissão do estímulo nociceptivo

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(input - aferências) e uma potencial percepção (output) tendo como resposta dor e
outras saídas.

Sendo assim, uma abordagem baseada em mecanismos neurofisiológicos da dor

musculoesquelética também envolve a compreensão dos mecanismos básicos
subjacentes à dor, bem como possíveis fatores de confusão psicológicos (yellow flags)
que podem interferir os resultados (mudanças de desfechos). Estudos recentes
sugerem que há variabilidade substancial nos controles saudáveis e nas pessoas com
dor em termos de sua fisiologia do processamento da dor e em seus estados
psicológicos (7,9, 13). Por exemplo, pessoas com fibromialgia mostram uma perda de
modulação condicionada da dor (CPM) (. Entendendo essa variabilidade entre os
sujeitos, os dados da população podem dar uma idéia geral de quais sinais e sintomas
são mais comuns e, portanto, o que testar. É cada vez mais claro que grupos
significativos de indivíduos com dor crônica mostram (1) redução da inibição central
(endógena - hipo/analgésica) e aumento da excitabilidade central, (2) sinais e sintomas
neuropáticos da dor e (3) alterações nos tecidos periféricos e nociceptores. Assim, a
abordagem baseada em mecanismos da dor é multifatorial e envolve especificidade do
tecido, mecanismos neurais básicos e o entendimento de mediadores/moderadores
psicossociais.

Uma representação esquemática de três categorias a serem consideradas ao projetar

um plano de cuidados para indivíduos com dor aguda ou crônica é ilustrada na Fig. (7-
4) e foi descrita anteriormente por Phillips e Clauw (12). Essas categorias baseadas
em mecanicismo incluem dor nociceptiva, que é definida como "dor como resultado da
ativação de nociceptores". Isso é comum em indivíduos com lesão, inflamação (irritante
químico) ou irritante mecânico, por exemplo, aqueles com entorse de tornozelo ou
artrite reumatóide se enquadram nessa categoria. É facilmente determinado para
pessoas com lesão aguda e geralmente está associado à dor localizada no local da
lesão. A dor nociceptiva e a ativação dos nociceptores também podem resultar em
excitabilidade central aumentada e as pessoas podem apresentar dor referida e
hiperalgesia no segundo dia (sensibilização central fisiológica, não mal adaptativa).
Nesse caso, a ativação do nociceptor geralmente conduz as manifestações centrais.

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A dor neuropática surge devido a "lesão ou doença do sistema somatossensorial". Isso
pode ocorrer devido a uma lesão direta no nervo ou nos ramos nervosos ou por
doenças metabólicas como diabetes. Exemplos comuns encontrados por
fisioterapeutas incluem neuropatia diabética, síndrome do túnel do carpo e síndrome
da dor complexa regional. Os pacientes podem ser avaliados pelo painDETECTED
(instrumento) e apresentarão sinais negativos, como perda de sensibilidade ou função
motora, além de sinais positivos, como disestesia.
Atualizando o terceiro mecanismos de dor musculoesquelética; 2016: Dor nociplástica,
definida como “Dor em decorrência de alterações na nocicepção apesar da ausência
de evidências de dano tecidual real ou potencial, causando a ativação de nociceptores
periféricos ou de evidências de doença ou lesão do sistema somatossensorial
causando a dor.” Um distúrbio no processamento central da dor que se mostra como
excitabilidade central aumentada e perda da inibição central. Exemplos clássicos são
fibromialgia, desordem temporomandibular e lombalgia não específica. Isso é mais
difícil de determinar em um paciente, mas pode estar associado a uma perda de
estímulos, bem como a sintomas mais difusos, como dor referida generalizada, fadiga,
distúrbios do sono e / ou disfunção cognitiva.

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Fig. 7-4 Diagramas esquemáticos que representam uma abordagem de mecanismos para o tratamento
da dor musculoesquelética. A. Os mecanismos incluídos são nociceptivos, neuropáticos ou. Pessoas
com dor podem ter apenas um tipo de dor, ou, mais comumente observado, podem ter uma combinação
de diferentes mecanismos subjacentes à dor (mista - investigar mecanismo predominante). B: Ilustra a
sobreposição entre diferentes mecanismos de dor (nociceptivo, neuropático e nociplástica) e ilustra
ainda que fatores psicossociais podem influenciar qualquer um desses componentes modulando a dor.

Um diagrama esquemático (Fig. 7-5) mostra como a sensibilização periférica e central

subjacente pode levar à dor. Em pessoas com sensibilização principalmente periférica,
a atividade nociceptora aprimorada ativa neurônios centrais não sensibilizados para
resultar em dor. Por outro lado, em pessoas onde não há sensibilização periférica,
após, por exemplo, uma lesão ter cicatrizado (prognóstico-tempo-história natural da
doença), uma entrada (input) normal de um nociceptor ativará um neurônio central
sensibilizado para resultar em dor. Por fim, em muitas condições, haverá maior
atividade dos neurônios periféricos e centrais (isto é, sensibilização - pode ser mal
adaptativa) que levará à dor. A remoção apenas da entrada periférica em alguns casos
reduzirá a sensibilização central acionada por nociceptores. Em outros casos, a
remoção da entrada periférica terá um efeito parcial e a sensibilização central residual
poderá permanecer para que o paciente continue a sentir dor.

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Fig. 7-5 O diagrama esquemático mostra como a sensibilização periférica e central subjacente pode
levar à dor. A - Condição sem dor. Nociceptores normais, ativando neurônios centrais normais não
produzindo dor. B - Condições com sensibilização periférica. Aumento da atividade (sensibilidade)
dos nociceptores, ativando neurônios centrais não sensibilizados contribuindo com a dor. C - Condições
com sensibilização central, mas sem sensibilização periférica. Ativação dos nociceptores normais
ativando os neurônios centrais sensibilizados (e também uma maior área) contribuindo com a dor. D -
Condição com sensibilização periférica e central contribuindo para a dor. A remoção apenas do input
periférico em alguns casos reduzirá a sensibilização central acionada por nociceptores. Em outros casos,
a remoção do input periférico terá um efeito parcial e a sensibilização central residual poderá permanecer
fazendo com que o paciente continue a sentir dor.

Tornou-se cada vez mais claro que fatores psicossociais podem influenciar a
percepção da dor e a recuperação da dor. Fatores negativos, como catastrofização da
dor, ansiedade ou medo, podem alterar qualquer um dos três mecanismos da dor (Fig.
7-4) e podem manter uma condição dolorosa por mais tempo do que o tempo normal
de cura. Supõe-se que esses fatores psicológicos sejam críticos na transição da dor
aguda para a crônica e demonstraram ser preditivos do desenvolvimento de dor crônica
no pós-operatório. Portanto, a terapia bem-sucedida deve avaliar e incorporar terapias
para abordar uma variedade desses fatores psicossociais. Como afirmado
anteriormente, o tratamento de fatores psicossociais mal adaptativos (patológicos) não
é apenas importante no tratamento de uma pessoa com dor crônica, mas é importante
para maximizar os efeitos da terapia na condição aguda e potencialmente impedir o
desenvolvimento de dor crônica.

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Figura 7-6: Diagrama esquemático para explicar potenciais mecanismos científicos básicos para as
ações de tratamentos fisioterapêuticos para reduzir a dor. Em geral, os tratamentos terão efeitos
periféricos que reduzirão a entrada e sensibilização dos nociceptores ou centralmente que diminuirão a
atividade e sensibilização dos neurônios do corno dorsal.

Mecanismos de ação das intervenções fisioterapêuticas

Várias teorias foram propostas para explicar os mecanismos de alívio da dor para
intervenções fisioterapêuticas. Isso inclui a ativação de mecanismos de controle dos
portões, contra-irritantes, ativação de opióides endógenos e restauração da função
para remover um irritante periférico. A teoria do controle do portão geralmente afirma
que a ativação de aferentes de grande diâmetro reduzirá a atividade nociceptiva no
corno dorsal da medula espinhal. Assim, qualquer modalidade que ative aferentes de
grande diâmetro poderia ser explicada pela teoria do controle do portão da dor. No
entanto, em alguns casos, temos mais dados sobre mecanismos farmacológicos que,
a teoria do controle dos portões sugere, quando a aplicação de um estímulo doloroso

9
ativará mecanismos endógenos de controle da dor que reduzem a dor. Portanto, para
que uma modalidade seja um contra-irritante, seria necessário causar dor. Assim, o
calor (ex.: compressas quentes) e eletroterapia provavelmente não são contra-
irritantes. No entanto, o frio (imersão em gelo) pode realmente ser um contra-irritante
e pode produzir dor através desse "mecanismo". De fato, há um grande corpo de
evidências que utiliza estímulos nocivos térmicos (ex. frio) para ativar as vias de
modulação endógena da dor (CPMs). A CPM é induzida pela aplicação de um estímulo
nocivo distante (estímulo condicionante), fora do local de teste do limiar da dor a
pressão, e resulta em um aumento no limiar da dor em áreas distantes dos estímulos
nocivos (quando a CPM está integra, ou seja, funcional). A ativação de vias opióides
endógenas, através da ativação da via PAG-RVM (substância cinzenta periaquedutal
e medula rostral ventromedial), medeia os efeitos da eletroterapia e do exercício
aeróbico e, portanto, essas vias podem ser ativadas sem intervenções fisioterapêuticas
dolorosas. A ativação dessas vias resultaria na diminuição da atividade dos neurônios
do corno dorsal e na entrada nociceptiva nos centros cerebrais superiores, e, portanto,
na redução da dor. Por fim, através de exercícios ou terapias manuais, é possível
aumentar a amplitude de movimento e retornar a função normal a uma articulação ou
tecido para eliminar um irritante mecânico. A remoção do irritante reduziria a ativação
de um nociceptor e, assim, reduziria a entrada no sistema nervoso central e,
consequentemente, o cérebro para a percepção da dor.

A Fig. 7-6 descreve os potenciais mecanismos pelos quais as intervenções da

Fisioterapia podem reduzir a dor. As intervenções geralmente têm como objetivo tratar
(direcionar a abordagem) a periferia visando reduzir a sensibilização periférica das
fibras aferentes primárias (comumente, fibras Aδ e C), ou o sistema nervoso central e
reduzir a sensibilização central periférica. Na periferia, a remoção do irritante mecânico
ou químico periférico, causando sensibilização dos nociceptores (fibras Aδ e C),
reduziria a entrada (input) na medula espinhal, reduzindo a sensibilização dos
neurônios do corno dorsal. Alternativamente, pode-se ativar receptores opióides
periféricos localizados em nociceptores sensibilizados, o que reduziria a entrada (input)
nociceptiva no corno dorsal espinhal, diminuindo a sensibilização dos neurônios do
corno dorsal. Reduzir a ativação dos neurônios do corno dorsal reduz os inputs aos
centros cerebrais superiores e, portanto, reduz a dor. Foi demonstrado que o calor, o

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frio e a terapia manual têm efeitos periféricos que removem irritantes mecânicos ou
químicos, enquanto o TENS de baixa frequência e o exercício aeróbico ativam os
receptores opióides periféricos. Centralmente, as terapias visam diminuir a ativação
dos circuitos excitatórios ou facilitar a inibição dos centros superiores.
Alternativamente, as intervenções da fisioterapia podem aumentar os circuitos
inibitórios espinais ou a aumentar inibição supra espinal descendente. Juntos, isso
reduzirá a sensibilização dos neurônios do corno dorsal, diminuindo a entrada nos
centros cerebrais superiores e a dor. TENS, terapia manual e exercício geralmente
trabalham para reduzir a excitação central e/ou aumentar a inibição central.
As diretrizes para um plano de cuidados efetivos precisam ser baseadas em uma
avaliação adequada. A avaliação deve ser orientada para determinar os componentes
periféricos e centrais da condição de dor, se existirem componentes neuropáticos e se
houver componentes psicológicos (yellow-flags) que medeiam e moderam os
desfechos. As intervenções podem, então, visar abordar essas diferentes vias,
condições periféricas, neuropáticas, centrais e quaisquer fatores de confusão
psicológicos subjacentes. Nos últimos anos, houve pesquisas substanciais sobre os
mecanismos pelos quais as intervenções fisioterapêuticas reduzem a dor.

Efeitos placebo e nocebo

Todas as intervenções para a dor têm efeito placebo e, às vezes, são consideradas um
efeito inespecífico. O efeito placebo para a dor é definido como uma redução na dor
pelo efeito simbólico da intervenção, e não como resultado de um efeito terapêutico
específico. O placebo é facilmente manipulado e pode influenciar a eficácia do
tratamento e deve ser utilizado para avaliar a eficácia do tratamento da dor.
Curiosamente, o efeito placebo para o alívio da dor é revertido pelo antagonista do
receptor opioide, a naloxona, sugerindo a ativação da via inibitória opioide
descendente. Os estudos de neuroimagem confirmam a ativação de regiões envolvidas
na analgesia opióide, incluindo o córtex pré-frontal, o córtex cingulado anterior e a
substância cinzenta periaquedutal. Assim, o efeito placebo é real, ativa as vias opióides
endógenas e deve ser utilizado para aumentar a eficácia do tratamento.
O controle das vias supra-espinhais sobre a atividade nociceptiva pode não apenas
produzir um efeito alnalgésico modificado (isto é, placebo), mas também pode produzir

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uma diminuição da efetividade ou dor modificada (isto é, nocebo). Tal como acontece
com o placebo, existem mecanismos biológicos subjacentes ao nocebo. O bloqueio
dos receptores de colecistoquinina (CCK) com proglumida evita o efeito nocebo no
alívio da dor. A CCK está envolvida na tolerância aos opióides, produzindo um efeito
anti-opióide quando liberada. Os estudos de imagem mostram que o nocebo ativa vias
semelhantes às do placebo: córtices cingulados anteriores, pré-frontal e insular. Assim,
o nocebo também é real e utiliza mecanismos anti-opióides para aumentar a dor. Como
clínico, deve-se ter cuidado para não produzir um efeito nocebo. As interações com os
pacientes devem, portanto, sempre ser positivas e encorajadoras para aumentar a
eficácia terapêutica de qualquer tratamento e evitar uma interação negativa com a
intervenção.
Como exemplo, George et al. investigou os efeitos da expectativa do paciente sobre
os efeitos da manipulação da coluna vertebral. Neste estudo, eles deram instruções
que sugeriam que a intervenção era muito eficaz, ineficaz ou teve efeitos inesperados.
Aumentos nos limiares de dor ocorreram no grupo que foi instruído com uma
expectativa negativa, e nenhuma mudança ocorreu no grupo do grupo que recebeu a
expectativa neutra. Assim, a entrega de uma técnica de tratamento pelo terapeuta é
fundamental para obter a eficácia total.

Uma abordagem baseada em evidências para fisioterapia

Existem vários tipos de evidência que podem ser utilizados para tomar uma decisão
fundamentada sobre o tratamento de escolha. Essa evidência inclui mecanismos
científicos básicos, efeitos em modelos experimentais de dor, ensaios clínicos
randomizados controlados por placebo e revisões sistemáticas ou metanálises. Todos
os tipos de evidência podem ser utilizados para obter um plano de cuidados com base
em evidências. Muitos tratamentos usarão vários tipos de evidência para apoiar seu
plano de cuidados, tornando a escolha da terapia mais forte.
Os profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas, precisam desenvolver um plano
confiável de opções de cuidados com base nas evidências. Existe uma riqueza de
informações disponíveis que são difíceis para o profissional de saúde ler e sintetizar.
As revisões podem ser não científicas e tendenciosas na maneira como coletam dados
e resumem as informações. Portanto, revisões sistemáticas e metanálises tentam

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minimizar os vieses e fornecer uma base confiável para a tomada de decisão clínica.
Uma hierarquia de evidências é frequentemente utilizada. No topo do nível de evidência
estão revisões sistemáticas e metanálises. Revisões sistemáticas e metanálises
utilizam vários ensaios clínicos randomizados, na tentativa de permitir que o
profissional de saúde tome decisões clínicas baseadas em evidências. Se disponíveis,
revisões sistemáticas e metanálises forneceriam, portanto, o nível mais alto de
evidência para apoiar uma intervenção específica. No entanto, deve-se ter cuidado com
resultados negativos, uma vez que essas revisões sistemáticas se baseiam na
qualidade dos ensaios clínicos randomizados usados para tomar essas decisões. Em
particular, a dosagem apropriada muitas vezes não é levada em consideração para
intervenções fisioterapêuticas nos ensaios clínicos randomizados e subsequentemente
não é levada em consideração nas revisões sistemáticas, tornando as evidências
negativas ou inconclusivas. O padrão ouro para a evidência clínica é um estudo
randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. É difícil conseguir o verdadeiro
cegamento duplo do terapeuta e do paciente para muitas intervenções de fisioterapia.
Os placebos, para algumas terapias, como compressas quentes ou exercícios, são
difíceis de obter. Muitas intervenções de fisioterapia são comparadas com outra terapia
ou medicação para fornecer um meio de avaliar a eficácia sem um tratamento com
placebo. Além disso, em muitos estudos controlados e randomizados, a pessoa que
examina os efeitos dos tratamentos está cega à alocação do tratamento e, portanto,
fornece um tratamento ofuscante na ausência de um verdadeiro placebo. Na parte
inferior da hierarquia estão tipicamente mecanismos ou efeitos científicos básicos em
condições experimentais de dor. Os capítulos subsequentes descreverão as
evidências em termos de mecanismos científicos básicos, ensaios randomizados de
controle e, sempre que possível, revisões sistemáticas do Cochrane Liberay ou
metanálise. Para recomendações de evidências práticas, revisões sistemáticas da
Biblioteca Cochrane serão usadas como fonte primária e seguidas de revisões
sistemáticas e metanálises da literatura primária. Se revisões sistemáticas ou
metanálises de intervenções não forem possíveis, ensaios clínicos randomizados
serão descritos para apoiar as recomendações de tratamento.
Questões éticas que rotineiramente surgem na aplicação da terapia estão relacionadas
à eficácia terapêutica da intervenção. Os clínicos devem (podem) oferecer e cobrar por
uma intervenção que não produza efeito analgésico superior ao placebo? Os clínicos

13
devem (podem) oferecer e cobrar por intervenções que não têm evidências clínicas
para apoiar seus efeitos? Qual é o nível mínimo de evidência necessário para um
clínico oferecer e cobrar pelo seu tratamento? É aceitável utilizar evidências científicas
oriundas de ciência básica isoladamente ou em conjunto aos ensaios clínicos
randomizados e controlados para apoiar a escolha do tratamento? Obviamente, em um
mundo perfeito, onde a evidência é abundante e fornece respostas positivas ou
negativas claras para uma intervenção, a resposta é clara. Se revisões sistemáticas de
evidências de alta qualidade mostrarem um efeito negativo da intervenção,
provavelmente não se deve escolher essa intervenção, a não ser como último recurso.
Se as revisões sistemáticas das evidências, por outro lado, mostram um efeito positivo
da intervenção para uma determinada condição de dor, deve-se usar essa intervenção
no plano de cuidados. Por exemplo, há fortes evidências para a eficácia do exercício
de condicionamento aeróbico em pessoas com fibromialgia a partir de revisões
sistemáticas. Portanto, qualquer plano de cuidados a uma pessoa com fibromialgia
deve incluir um programa de condicionamento aeróbico.

Sumário

A prática da fisioterapia é tipicamente destinada a encontrar e eliminar a causa física

da dor, usando uma variedade de técnicas, incluindo exercícios, bem como terapias e
modalidades manuais. Para condições de dor aguda associadas a danos nos tecidos
(química ou sobrecarga), em especial o mecanismo neurofisiológico nociceptivo, a
abordagem biomédica para o tratamento da dor pode ser adequada e provavelmente
bem-sucedida. No entanto, é preciso estar ciente do fato de que, mesmo em condições
de dor aguda, fatores psicossociais podem influenciar na recuperação (modular
intensidade da dor e oscilar a frequência) e facilitar a transição da dor aguda para a
crônica. Assim, alguém com uma ruptura do ligamento cruzado anterior que é
submetido a cirurgia ao apresentar altos níveis de ansiedade, ou comportamentos
significativos de medo e evitação, pode participar pouco de forma ativa na reabilitação
(baixa auto-eficácia) e pode correr o risco de desenvolver dor crônica. Além disso, uma
vez que a dor se torna crônica, esse modelo de abordagem precisa ser modificado e
deve incluir, quando necessário, uma abordagem interdisciplinar. Nesta fase, a
fisioterapia deve buscar o envolvimento ativo do paciente com educação em dor e a

14
modificação de atividades e exercícios, minimizando intervenções passivas, como
terapia manual e agentes eletrofísicos. Idealmente, a terapia manual e os agentes
eletrofísicos devem ser utilizados em pessoas com dor crônica como um complemento
à abordagem ativa orientada para o exercício. O plano de cuidados pode variar
dependendo do estado do indivíduo a qualquer momento e pode incluir intervenções
preferencialmente ativas, preferencialmente passivas ou a combinação de ambas.
Além disso, em alguns pacientes com dor aguda, a dor não é proporcional à quantidade
de dano tecidual e, portanto, provavelmente envolve quantidades significativas de
alterações no sistema nervoso central e variáveis psicossociais que precisam ser
abordadas.

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