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Fisioterapia Teoria e Prática

Um Jornal Internacional de Fisioterapia

ISSN: (Impresso) (Online) Homepage da revista:https://www.tandfonline.com/loi/iptp20

A eficácia da educação em neurociência da dor

combinada com terapia manual e exercícios em casa
para dor lombar crônica: um estudo controlado
randomizado simples-cego

Ismail Saracoglu, Meltem Isintas Arik, Emrah Afsar e Hasan Huseyin

Gokpinar

Para citar este artigo:Ismail Saracoglu, Meltem Isintas Arik, Emrah Afsar e Hasan Huseyin
Gokpinar (2020): A eficácia da educação em neurociência da dor combinada com terapia manual e
exercícios em casa para dor lombar crônica: um estudo controlado randomizado simples-cego,
Teoria e prática da fisioterapia, DOI :10.1080/09593985.2020.1809046

Para vincular a este artigo:https://doi.org/10.1080/09593985.2020.1809046

Publicado online: 19 de agosto de 2020.

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TEORIA E PRÁTICA DA FISIOTERAPIA https://
doi.org/10.1080/09593985.2020.1809046

A eficácia da educação em neurociência da dor combinada com terapia manual e

exercícios em casa para dor lombar crônica: um estudo controlado randomizado simples-
cego
Ismail Saracoglua, Meltem Isintas Arika, Emrah Afsarae Hasan Huseyin Gokpinarb
aDepartamento de Fisioterapia e Reabilitação, Faculdade de Ciências da Saúde, Kutahya Health Sciences University, Kutahya, Turquia;
bDepartamento de Medicina Física e Reabilitação, Faculdade de Medicina, Kutahya Health Sciences University, Kutahya, Turquia

ABSTRATO HISTORIA DO ARTIGO

Objetivos.O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos de curto e médio prazo da educação em neurociência Recebido em 14 de janeiro de 2020

da dor (PNE) combinada com terapia manual (MT) e um programa de exercícios em casa (HEP) na intensidade da Revisado em 28 de maio de 2020

dor, desempenho nas costas, incapacidade e cinesiofobia em pacientes com dor lombar crônica (DLC).Métodos: Aceito em 12 de julho de 2020

Este estudo foi concebido como um estudo prospectivo, randomizado, controlado, simples-cego, no qual 69 PALAVRAS-CHAVE
participantes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos. Os participantes do Grupo 1 receberam PNE, MT Dor lombar crônica; exercícios em
e HEP, enquanto o Grupo 2 recebeu MT e HEP. Os participantes do grupo controle fizeram apenas o HEP. Todas casa; educação em neurociência da
as intervenções duraram 4 semanas. A intensidade da dor, incapacidade, desempenho lombar e cinesiofobia dos dor; terapia manual; intensidade
participantes foram avaliados. Todas as avaliações foram realizadas antes da intervenção, às 4 semanas e às 12 da dor

semanas pós-intervenção pelo mesmo fisioterapeuta cego. Um modelo misto para medidas repetidas foi usado
para cada medida de resultado.Resultados: Análise do nível de dor (p< .05), performance de costas (p< .05),
deficiência (p< .05) e cinesiofobia (p< .05) revelou efeitos significativos de interação de tempo, grupo e tempo por
grupo. Os participantes do Grupo 1 apresentaram maior melhora em termos de intensidade da dor e cinesiofobia
em comparação com os participantes do Grupo 2 e do grupo controle. O nível de incapacidade diminuiu
significativamente no Grupo 1 e no Grupo 2 em comparação com o grupo controle.Conclusão: Este estudo
sugere que um programa de tratamento multimodal combinando PNE, MT e HEP é um método eficaz para
melhorar o desempenho das costas e reduzir a dor, incapacidade e cinesiofobia no curto (4 semanas) e no médio
prazo (12 semanas).

Introdução envolve um continuum de movimentos passivos qualificados

para o complexo articular que são aplicados em velocidades e
A dor lombar crônica (DLC) é uma condição de saúde
amplitudes variadas com a intenção de restaurar o movimento
comum em países desenvolvidos e em desenvolvimento e
ideal, a função e/ou reduzir a dor aumentando a
causa graves perdas físicas, psicológicas e econômicas.
extensibilidade das estruturas articulares e periarticulares
Maior duração e custo do tratamento na DLC levam a
(Mintken, DeRosa, Little , e Smith,2008). A mobilização também
maiores gastos com saúde (Hong, Reed, Novick e Happich,
tem efeitos neurofisiológicos, como atividade alterada do
2013). Além disso, CLBP causa perda de mão de obra e
neurônio motor alfa e sistemas de resposta autonômica e
ineficiência, resultando em perdas econômicas secundárias
aumento dos níveis sanguíneos de b-endorfina e serotonina,
(Geurts et al.,2018). A DLC é frequentemente associada à
que demonstraram ocorrer em todo o sistema nervoso por
incapacidade devido a razões fisiológicas e psicológicas,
meio de mecanismos periféricos, espinhais e supraespinhais
como dor prolongada, limitação das atividades da vida
(Bialosky et al. ,2009). Além disso, as diretrizes baseadas em
diária, desempenho reduzido, crenças de evitação do medo
evidências para o manejo da DLC enfatizam a importância de
e cinesiofobia (Altuğ et al.,2015; Storheim et al.,2003).
um estilo de vida fisicamente ativo e de uma reabilitação ativa;
como resultado, os pacientes são normalmente prescritos
Tratamentos farmacológicos, métodos de tratamento
programas de exercícios em casa (HEP) (Savigny et al.,2009). No
invasivos, modalidades biofísicas e eletroterapêuticas,
entanto, tratamentos conservadores não cirúrgicos, incluindo
terapia de exercícios e terapia manual (MT) estão entre
MT e HEP para CLBP, têm tamanhos de efeito pequenos a
as abordagens terapêuticas frequentemente usadas na
moderados (Keller, Hayden, Bombardier e Van Tulder,2007).
DLC (Grabois,2005; Savigny, Watson e Underwood, 2009
Uma vez que estes
). A mobilização é uma das técnicas de MT e

CONTATOIsmail Saracoglu fzt.saracoglu@hotmail.com Departamento de Fisioterapia e Reabilitação, Faculdade de Ciências da Saúde, Kutahya Health
Universidade de Ciências, Kutahya 43100, Turquia
© 2020 Taylor & Francis Group, LLC
2 I. SARACOGLU ET AL.
métodos de tratamento visam principalmente a região
anatômica dolorosa e focam no aspecto biológico da dor,
há necessidade de desenvolver intervenções mais eficazes
(Bialosky et al.,2014; Coulter e outros,2018; Louw, Nijs e
Puentedura,2017; Scholten-Peeters et al.,2013).
Nos últimos anos, a educação cognitiva do paciente tem
sido amplamente utilizada em conjunto com métodos de
tratamento convencionais no manejo da DLC (Moseley,2002
). A educação em neurociência da dor (PNE) é um dos vários
métodos de terapia cognitiva e é frequentemente
implementada em conjunto com MT e exercícios (Louw, Nijs
e Puentedura,2017; Puentedura e Flynn,2016). No PNE, o
paciente é ensinado sobre a fisiologia da dor, dor
nociplásica, representação das diferentes regiões do corpo
no cérebro, mudanças relacionadas à dor na percepção do
corpo e as dimensões psicossociais da dor (Cox, Louw e
Puentedura,2017; Meeus e outros,2010). O principal
objetivo da END é mudar as concepções errôneas e os
pensamentos desadaptativos do paciente em relação à dor
(Meeus et al.,2010). A END usa informações
neurofisiológicas para ensinar ao paciente que a dor pode
surgir mesmo na ausência de lesão tecidual e pode ser
superprotetora (Moseley e Butler,2015).
Vários estudos avaliando a eficácia do PNE em CLBP
mostraram que o PNE combinado com MT e exercício teve
efeitos estatísticos favoráveis nos níveis de dor e
incapacidade (Moseley,2002; Moseley, Nicholas e Hodges,
2004; Nijs et al.,2014). Uma revisão sistemática também
mostrou que a END é uma opção de tratamento
promissora para dor, função física, função psicológica e
função social em pacientes com DLC (Clarke, Ryan e Martin,
2011). No entanto, os autores apontaram a falta de estudos
randomizados controlados e afirmaram que mais pesquisas
sobre o PNE são necessárias (Louw, Zimney, Puentedura e
Diener,2016). Além disso, existem poucos estudos
comparando o efeito de MT, HEP e PNE na literatura.
Portanto, conduzimos este estudo randomizado,
controlado e simples-cego de três braços para investigar os
efeitos de curto e médio prazo de: 1) PNE + MT + HEP; 2) MT
+ HEP; e 3) HEP isoladamente na intensidade da dor,
desempenho nas costas, incapacidade e cinesiofobia em
pacientes com DLC, com o objetivo específico de testar a
hipótese de que a END aumenta a eficácia da MT além da
HEP em pacientes com DLC.
Métodos
Projeto de teste
Este estudo foi concebido como um estudo prospectivo, de três
braços, randomizado, controlado e simples-cego. A coleta de
dados foi realizada entre fevereiro e outubro de 2018 na
Kutahya Health Sciences University Physical Therapy
Hospital. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa Clínica da Kutahya Health Sciences University (nº
2017-14/4). O estudo foi registrado retrospectivamente em
ClinicalTrials.gov (número de registro: NCT03886636). Os
métodos deste estudo foram relatados usando a
declaração CONSORT (Moher et al.,2012).
participantes
Recrutamento e configuração
Os participantes com CLBP que se apresentaram ao
departamento de fisioterapia do Hospital Universitário de
Ciências da Saúde de Kutahya durante o período do estudo
foram selecionados para elegibilidade por um médico
independente e posteriormente convidados a participar do
estudo. A dor lombar (LBP) foi definida como dor localizada
abaixo da margem costal e acima das pregas glúteas
inferiores (Koes, Van Tulder e Thomas, 2006). Os
participantes, que não eram casos encaminhados, mas
apresentados diretamente ao nosso centro, foram
examinados por um dos pesquisadores (HHG, especialista
em medicina física e reabilitação) para critérios de inclusão
e exclusão. Todos os participantes foram previamente
informados sobre os procedimentos e avaliações a serem
realizados no estudo. Aqueles que concordaram em
participar assinaram os termos de consentimento.
Critério de inclusão
O estudo incluiu participantes de 18 a 65 anos de idade
com queixas de lombalgia por pelo menos 6 meses e
relataram intensidade de dor de 5 ou mais de acordo com a
escala numérica de dor (NPRS).
Critério de exclusão
Participantes com coluna anterior ou cirurgia de membros
inferiores, osteoporose grave, espondiloartropatia,
espondilolistese, estenose lombar ou uma doença
inflamatória sistêmica diferente de lombalgia, e aqueles
que eram analfabetos foram excluídos do estudo.
Procedimentos de estudo
Após a randomização nos três grupos de estudo, os
participantes foram avaliados por um pesquisador cego (EA) e,
em seguida, submetidos a 4 semanas de tratamento com um
pesquisador diferente (IS). Eles foram reavaliados pelo mesmo
pesquisador cego (EA) em 4 semanas e novamente em 12
semanas. As fases e braços do estudo foram definidos da
seguinte forma: Braço de intervenção: Grupo 1 – Os
participantes do Grupo 1 receberam PNE, MT e o HEP; Braço de
intervenção: Grupo 2 – Os participantes do Grupo 2 receberam
MT e HEP; e Braço Controle: Grupo 3 – Os participantes do
grupo controle fizeram apenas o programa HEP.

Intervenções
Terapia manual
Em nosso estudo, a TM foi individualizada de acordo com a
resposta de cada paciente ao tratamento, conforme descrito
por Cook (2011). O clínico identifica e executa as técnicas de
mobilização articular dentre as descritas abaixo que melhoram
os sintomas do paciente. As técnicas de mobilização articular
usadas neste estudo incluíram baixa velocidade, média, força
posterior para anterior na coluna lombar inferior em uma
posição prona (Ali, Sethi e Noohu,2019); baixa velocidade,
alcance médio, força rotacional direita ou esquerda para a
coluna lombar inferior na coluna lombar superior em decúbito
lateral direito ou esquerdo, posição lombar torácica inferior
direita ou esquerda inclinada para o lado (Sato, Koumori e
Uchiyama,2012); e mobilização com técnicas de movimento
para coluna lombar (Hing et al.,2015). O programa de
tratamento individualizado foi implementado num total de 8
sessões, realizadas duas vezes por semana durante 4 semanas.
Cada sessão de mobilização durou 30 minutos. Todo o
programa de tratamento foi realizado pelo mesmo
fisioterapeuta (IS) que possui mestrado e 10 anos de
experiência em MT.
Educação em neurociência da dor
O PNE foi realizado usando o método recomendado por
Louw, Nijs e Puentedura (2017) O conteúdo da educação é
mostrado emFigura 2. Metáforas, anedotas e imagens
foram usadas no PNE. Uma apresentação de slides
(PowerPoint, Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA)
preparada pelo instrutor foi utilizada em todas as sessões.
Um total de 4 sessões de PNE foram realizadas, uma vez
por semana, antes de uma sessão de MT. As sessões de
PNE foram conduzidas pelo mesmo fisioterapeuta (IS) que
realizou as sessões de MT e completou o treinamento de
PNE do International Spine and Pain Institute. As sessões
foram conduzidas em sessões individuais com duração de
40 a 45 minutos.
Programa de exercícios em casa
Todos os participantes em todos os grupos receberam o
HEP desenvolvido por Koumantakis, Watson e Oldham (
2005). O programa visa aumentar a força e a flexibilidade
dos músculos abdominais, eretores da espinha, glúteos,
quadríceps e isquiotibiais. O programa começa com
alongamentos lombares e pélvicos e exercícios de
aquecimento, seguidos de exercícios de fortalecimento.
Todos os exercícios foram explicados uma vez e realizados
sob a supervisão do fisioterapeuta. Os participantes foram
então solicitados a realizar todos os exercícios com 10
repetições de cada exercício 3 vezes ao dia durante 4 semanas.
Nenhum dos participantes recebeu feedback sobre a prática de
HEP nas 4 semanas seguintes. Primeiramente
TEORIA E PRÁTICA DA FISIOTERAPIA 3
sessão de acompanhamento (em 4 semanas), o fisioterapeuta
confirmou novamente a execução correta dos exercícios.
Resultados
Os dados referentes à idade, estatura, peso corporal, índice de
massa corporal, escolaridade e duração dos sintomas dos
participantes foram registrados em uma ficha de avaliação
previamente elaborada em entrevistas face a face. O nível de
dor, incapacidade, desempenho lombar e cinesiofobia dos
participantes foram então avaliados usando os métodos
descritos abaixo. Todas as avaliações foram repetidas antes do
tratamento, em 4 semanas e em 12 semanas pelo mesmo
fisioterapeuta (EA) que desconhecia as intervenções. A
intensidade da dor foi o desfecho primário, enquanto o
desempenho nas costas, incapacidade e cinesiofobia foram os
desfechos secundários.
Avaliação da intensidade da dor
A escala numérica de avaliação da dor (NPRS) foi usada para
avaliar os níveis de dor dos participantes. No NPRS, os
participantes são solicitados a classificar verbalmente a
gravidade de sua dor em uma escala de 0 a 10 pontos. As
características clinométricas do NPRS estão adequadamente
estabelecidas (Childs, Piva e Fritz,2005) e a confiabilidade teste-
reteste da escala foi alta (r = 0,82) em pacientes com dor
crônica (Jensen, Turner, Romano e Fisher,1999). A diferença
clínica mínima importante (MCID) para NPRS é relatada como 2
pontos (Childs, Piva e Fritz,2005).
Avaliação do desempenho das costas
O desempenho foi avaliado usando a Back Performance
Scale (BPS) descrita por Strand, Moe-Nilssen e Ljunggren (
2002). O BPS mostra correlação moderada (Spearman rho =
0,45,P< .01) com o Questionário de Incapacidade Roland
Morris. A confiabilidade entre os avaliadores da BPS foi
muito alta (coeficiente de correlação intraclasse = 0,99) e a
confiabilidade teste-reteste também foi alta (coeficiente de
correlação intraclasse = 0,91) (Magnussen, Strand e Lygren,
2004). O BPS inclui 5 testes de mobilidade do tronco (teste
da meia, teste de pegar, teste de enrolar, teste da ponta do
dedo no chão e teste de levantar). Cada teste é pontuado
de 0 a 3 com base no nível de desempenho físico
observado, e a pontuação total varia de 0 a 15 pontos
(Maras, Ctaker e Meray,2019). Pontuação alta indica
desempenho ruim.
Avaliação da deficiência
O nível de incapacidade dos participantes foi avaliado
usando a adaptação turca do Oswestry Disability Index
(ODI), desenvolvido por Fairbank, Couper, Davies e
O'Brien (1980). A escala é composta por 10 itens, cada
um com 6 opções que valem de 0 a 5 pontos. Para
4 I. SARACOGLU ET AL.
cada item, os participantes são solicitados a marcar a opção
que melhor descreve sua condição atual. Uma pontuação total
alta indica incapacidade mais grave (Yakut et al.,2004). O MCID
para ODI é relatado como 10 pontos (Hägg, Fritzell e Nordwall,
2003).
Avaliação da Cinesiofobia
A Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) foi utilizada para a
avaliação da cinesiofobia. O TSK é um questionário de 17
itens desenvolvido para medir o medo de movimento/nova
lesão. A escala inclui parâmetros de lesão/re-lesão e
evitação do medo em atividades relacionadas ao trabalho.
Os itens são avaliados em uma escala do tipo Likert de 4
pontos (1 = discordo totalmente, 4 = concordo totalmente)
e a pontuação total varia entre 17 e 68 pontos. Maior
pontuação total indica maior nível de cinesiofobia (Yilmaz,
Yakut, Uygur e Uluğ,2011). O MCID para TSK é relatado
como 8 pontos (Lüning Bergsten, Lundberg, Lindberg e
Elfving,2012).
Tamanho da amostra
O tamanho amostral necessário foi calculado usando o
software G*Power (Faul, Erdfelder, Lang e Buchner,2007). Uma
análise de medidas repetidas de variância (ANOVA) com
interação entre os fatores foi usada. As pontuações NPRS foi a
medida de resultado primário. O tamanho do efeito do NPRS
foi estimado como moderado (tamanho do efeito = 0,25) para a
interação grupo × tempo. Para poder estatístico de 0,80 e nível
α de 0,05, estimou-se que seria necessário um tamanho
amostral de 39 participantes (13 participantes em cada grupo).
A meta de inscrição foi estabelecida em 45 participantes para
contabilizar uma possível perda de acompanhamento de 15%.
Randomization
A sequência de alocação aleatória foi gerada usando o
software StatsDirect (StatsDirect Ltd; Cheshire,
Inglaterra) em um bloco. Envelopes opacos, lacrados e
grampeados foram utilizados para ocultação da
alocação até o momento da intervenção. Os
participantes foram alocados nos grupos por um
pesquisador (MIA) que não aplicou a intervenção nem
avaliou os resultados.
Cegueira
O investigador principal não estava envolvido nas sessões
de tratamento dos participantes e estava cego para a
alocação dos grupos enquanto fazia as avaliações e plotava
os dados. Foi pedido aos participantes que não revelassem
qualquer informação sobre a alocação do grupo ao
investigador principal (EA) que realiza as avaliações.
Métodos estatísticos
Ao final do estudo, os dados foram analisados por meio do pacote
estatístico SPSS 18.0. Todas as variáveis foram avaliadas quanto à
distribuição normal usando o teste Kolmogorov-Smirnov ou
Shapiro-Wilk. Os valores basais de todos os parâmetros avaliados
foram comparados entre os grupos usando ANOVA de uma via.
Uma ANOVA de medidas repetidas de modelo misto foi usada para
analisar mudanças na intensidade da dor, desempenho nas costas,
nível de incapacidade e cinesiofobia nos grupos de tratamento e
controle. Testes post-hoc foram realizados usando testes de Tukey.
Apvalor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Parcial
etasquadrado (η2) calculado pelo SPSS, foi usado para medir o
tamanho do efeito. η2valores menores que 0,01 refletem um
tamanho de efeito pequeno, 0,06 reflete um tamanho de efeito
médio e valores acima de 0,14 refletem um tamanho de efeito
grande (Cohen,1988).
Resultados
Do grupo inicial de 69, 12 participantes foram excluídos do
estudo por não cumprirem o programa de tratamento e/ou
avaliações. Um total de 57 participantes completaram o
programa de tratamento designado e as avaliações pós-
tratamento. O Grupo 1 incluiu 20 participantes (média de
idade: 39,67 ± 13,71 anos), o Grupo 2 incluiu 19 participantes
(média de idade: 41,38 ± 12,70 anos) e o grupo controle incluiu
18 participantes (média de idade: 40,25 ± 9,70 anos) (figura 1).
Idade, sexo, altura, peso corporal, índice de massa corporal,
duração da lombalgia e nível de escolaridade dos participantes
do estudo são mostrados emtabela 1. Não foram detectadas
diferenças significativas entre os grupos em termos de idade (p
= .89), altura (p= .51), peso corporal (p= .08), índice de massa
corporal (p= .22), ou duração da lombalgia (p= .39). Os grupos
também tiveram pontuações basais semelhantes para
intensidade da dor, desempenho nas costas, incapacidade e
cinesiofobia (mesa 2).
Medida de resultado primário
Os resultados da ANOVA para intensidade da dor revelaram
diferenças estatisticamente significativas para o fator
grupo [F (2,54) = 9,37;p< .001; ŋ2= 0,25], fator de tempo [F
(2,108) = 145,93;p< .001, ŋ2= 0,73], e interação grupo ×
tempo [F(4,108) = 14,85;p< .001; ŋ2= 0,35] (mesa 2). O teste
post-hoc mostrou que o Grupo 1 tinha valores de NPRS
significativamente mais baixos do que o Grupo 2 (p= .01) e
o grupo controle (p< .001) (Tabela 3,Figura 3). Não houve
diferença estatisticamente significativa entre o Grupo 2 e o
grupo controle (p= .44) (Tabela 3).
 Avaliado para elegibilidade (n=81)

Inscrição
Excluído (n=12)
• Não atende aos critérios de inclusão (n=8)
• Recusou-se a participar (n= 3)
• Outros motivos (n=1)

Randomizado (n= 69)

Alocação

Alocado para intervenção Alocado para inte intervenção Alocado para intervenção
(n=23) (n=23) (n=23)

GRUPO 1 GRUPO 2 AO CONTROLE

(Educação em neurociência da dor (Terapia manual+ casa (exercícios em casa)
+ terapia manual+ exercícios exercícios)
em casa )

* Recebido alocado (n=23) * Alocação recebida tado (n=23) * Recebido alocado (n=23)

Seguir

Perdi o seguimento- para cima (n=3) Perdido para seguir w-up (n=4 ) Perdido para seguir w-up (n=5)

*inter descontinuado venção (n=2) * Int descontinuado intervenção (n=2) * Descontinuado em intervenção (n=3)

* Medidas descontinuadas uremento (n=1 ) * Me interrompeu certeza (n=2) * Descontinuado m medição (n=2)

Análise
TEORIA E PRÁTICA DA FISIOTERAPIA

Analisado (n=20) Analisado (n=19) Analisado (n=18)

Figura 1.Estudar layout.

5
6 I. SARACOGLU ET AL.

1. sessão Dor neuropática periférica, sensibilização de nervos

periféricos, alodinia, sensibilização central,
hiperalgesia

2. sessão Neuroplasticidade, dor disseminada,

sensibilização central, hiperalgesia, alodinia

3. sessão Biologia do estresse, resposta imune, sobrecarga

emocional, medo, catastrofização e dor

4. sessão Como lidar com a dor? O papel do exercício e

da terapia manual

Figura 2.O conteúdo da educação em dor em neurociência.

Tabela 1.Características demográficas dos grupos.

Grupo 1 (n = 20) Grupo 2 (n = 19) Controle (n = 18)
(Média ± DP) (Média ± DP) (Média ± DP)
Altura (cm) 167,26 ± 8,03 170,95 ± 11,44 168,50 ± 7,84
Peso (kg) 72,28 ± 10,38 81,71 ± 17,23 78,40 ± 12,64
IMC (kg/m2) 25,75 ± 3,83 27,79 ± 4,25 27,70 ± 4,68
Duração da dor (meses) 28,14 ± 16,62 34,60 ± 15,37 31,50 ± 13,60
Sexo n n n
Fêmea 12 10 10
Macho 9 11 10
Educação
Escola primária 2 9 10
Ensino fundamental 7 2 4
Ensino médio 6 4 4
Universidade 6 6 2
SD: Desvio Padrão; n: Número de participantes; cm: Centímetro; kg: Quilograma; kg/m2: quilograma/metro quadrado.

Mesa 2.Mudanças ao longo do tempo dentro e entre os grupos.

Resultado Linha de base F(p) F(p) F(p)
Medidas/Grupos (Média±DP) Na 4ª semana (média ± DP) Na 12ª semana (média ± DP) efeito de grupo efeito de tempo efeito de interação

NPRS (0-10)
Grupo 1 7,29 ± 1,41 3,05 ± 1,50 2,09 ± 1,64 9,37 145,93 14,85
(p< .001) (p< .001) (p< .001)
Grupo 2 7,58 ± 1,47 4,42 ± 1,78 4,52 ± 1,84
Ao controle 7,32 ± 1,48 5,89 ± 2,03 5,47 ± 1,95
BPS (0-15)
Grupo 1 7,35 ± 2,68 3,15 ± 1,72 2,50 ± 1,73 1,52 157,80 23,67
(p= .22) (p< .001) (p< .001)
Grupo 2 6,31 ± 2,38 4,00 ± 2,10 3,73 ± 2,05
Ao controle 6,27 ± 3,26 5,33 ± 2,84 5,22 ± 2,79
ODI (0-100)
Grupo 1 34,45 ± 7,39 22,80 ± 6,77 19,90 ± 5,72 5,52 74,32 13,30
(p< .001) (p< .001) (p< .001)
Grupo 2 32,00 ± 6,87 25,00 ± 7,88 25,89 ± 7,37
Ao controle 34,74 ± 8,55 31,77 ± 9,27 32,33 ± 8,49
TSK (17-68)
Grupo 1 44,35 ± 4, 30 35,55 ± 5,75 35,19 ± 3,99 13,73 38,32 13,14
(p< .001) (p< .001) (p< .001)
Grupo 2 45,10 ± 4, 45 41,63 ± 5,23 42,21 ± 5,04
Ao controle 45,55 ± 4, 10 44,94 ± 4,70 44,88 ± 5,10
SD: Desvio Padrão; n: entorpecido ers de participantes; NPRS: Escala numérica de avaliação da dor, BPS: Escala de desempenho traseiro, ODI: Índice de incapacidade de Oswestry, TSK: Tampa
Escala para Cinesiofobia, F: Spano estatísticas va, p: Nível de significância.
 TEORIA E PRÁTICA DA FISIOTERAPIA 7

Tabela 3.Diferença média entre os grupos para os resultados.

Grupo Diferença média (95% CI) Significado (p)
NPRS (0-10) Controle x Grupo 2 0,58 (-0,57 a 1,73) p= .44
Controle x Grupo 1 1,98 (0,84 a 3,11) p< .001*
Grupo 2 x Grupo 1 1,39 (0,27 a 2,51) p= .01*
BPS (0-15) Controle x Grupo 2 0,93 (−0,90 a 2,76) p= .44
Controle x Grupo 1 1,28 (−0,53 a 3,09) p= .21
Grupo 1 x Grupo 2 0,35 (−1,13 a 1,83 ) p= .88
ODI (0-100) Controle x Grupo 2 5,38 (-0,13 a 10,90 p= .05*
Controle x Grupo 1 7,30 (1,85 a 12,75) p< .001*
Grupo 2 x Grupo 1 1,91 (-3,46 a 7,29) p= .67
TSK (17-68) Controle x Grupo 2 2,14 (-1,10 a 5,39) p= .26
Controle x Grupo 1 6,78 (3,57 a 9,98) p< .001*
Grupo 2 vs Grupo 1 4,63 (1,47 a 7,80) p< .001*
NPRS: Escala numérica de avaliação da dor, BPS: Escala de desempenho nas costas, ODI: Índice de incapacidade de Oswestry, TSK: Escala de cinesiofobia de Tampa, CI: intervalo de confiança, *:
p< .05

Medidas de resultados secundários relataram que a adição de MT ao HEP não pareceu melhorar a
dor ou a incapacidade a curto ou longo prazo para pacientes
Os escores BPS diminuíram significativamente em todos os três
com DLC. Essa discrepância nos resultados pode estar
grupos, sem diferença estatisticamente significativa entre os
relacionada a diferenças no tipo e intensidade dos programas
grupos (p> .05) (mesa 2).
de exercícios usados em combinação com o MT.
Os resultados da ANOVA revelaram efeito estatisticamente
No presente estudo, o desempenho das costas melhorou
significativo para o fator de grupo ODI [F (2,54) = 5,52;p< .001;
significativamente em todos os momentos, tanto no grupo MT
ŋ2= 0,17] e TSK [F (2,54) = 13,73;p< .001; ŋ2= 0,33] (mesa 2). As
+ HEP quanto no grupo HEP apenas, mas, diferentemente da
pontuações do ODI foram significativamente mais baixas no
deficiência, não houve diferença estatística entre os grupos.
Grupo 1 (p< .001) e Grupo 2 (p= .05) em comparação com o
Não é de surpreender que a avaliação autorreferida de
grupo controle (Tabela 3, Figura 3). Os escores TSK foram
incapacidade e as medições diretas do estado funcional não
significativamente mais baixos no Grupo 1 em comparação
estejam correlacionadas, pois a incapacidade autorreferida
com o Grupo 2 (p< .001) e o grupo de controle (p< .001) (Tabela
está sujeita a vieses de várias formas associadas a fatores
3,Figura 3).
psicológicos e percepções de incapacidade do paciente (Wand
et al., 2010).
Discussão A cinesiofobia não é frequentemente avaliada como uma
medida de resultado ao avaliar os efeitos de MT e HEP em
Em nosso estudo, um programa multimodal incluindo
pacientes com DLC; no entanto, pode ser um preditor ou fator
PNE, MT e HEP foi associado a melhora clinicamente
de risco de CLBP (Gheldof et al.,2007; Swinkels-Meewisse et al.,
significativa em: nível de dor (5,2 pontos) (Childs, Piva e
2006). Este estudo revela que MT + HEP não mostrou
Fritz,2005); deficiência (14,5 pontos) (Hägg, Fritzell e
superioridade ao HEP sozinho na redução da cinesiofobia. No
Nordwall,2003); desempenho lombar (4,8 pontos); e
entanto, de Oliveira Meirelles, de Oliveira Muniz Cunha e da
cinesiofobia (9,1 pontos) (Lüning Bergsten, Lundberg,
Silva (2020) descobriram que a MT com um programa de
Lindberg e Elfving,2012) em um período de seguimento
exercícios supervisionados causou maiores melhorias na
de 12 semanas. Além disso, a combinação de PNE, MT e
cinesiofobia em comparação com o programa de exercícios
HEP resultou em maior melhora em termos de
supervisionados sozinho. Esses resultados conflitantes podem
intensidade da dor e cinesiofobia em comparação com
ser atribuídos a diferenças no conteúdo das intervenções de
MT e HEP ou apenas com HEP.
MT ou ao fato de que o programa de exercícios em seu estudo
foi supervisionado.
MT ± HEP versus apenas HEP

Os resultados do nosso estudo indicam que MT + HEP foi

PNE com MT ± HEP versus MT ± HEP
associado a melhora clinicamente significativa na intensidade
da dor, enquanto HEP sozinho não resultou em melhora clínica O principal objetivo deste estudo foi determinar se o
no período de acompanhamento de 12 semanas. Além disso, o PNE junto com MT e HEP era superior à combinação
grupo MT + HEP apresentou maior melhora na incapacidade de MT e HEP. Há um número limitado de estudos
em comparação com o grupo HEP sozinho. Esses resultados sobre esse assunto na literatura. Beltran-Alacreu,
são semelhantes aos de um estudo anterior (Bronfort et al., López-de-Uralde-Villanueva, Fernández-Carnero e La
2014) comparando MT combinado com HEP versus HEP Touche (2015) dividiram 45 pacientes com cervicalgia
sozinho. No entanto, Schulz et al. (2019) crônica em 3 grupos: o primeiro grupo
 8

Mudança de pontuações BPS

a b
I. SARACOGLU ET AL.

Mudança de pontuações NPRS

8

8
7
7
6
6
5
5

Pontuações BPS
4

Pontuações NPRS
4

3
3

2 2
Linha de base Com 4 semanas Com 12 semanas Linha de base Com 4 semanas Com 12 semanas

c Mudança de pontuações ODI d

Mudança de pontuações TSK
35
47
33
31 45
29
43
27
25
41
23

Pontuações ODI
Pontuações TSK

21 39
19
37
17
15 35
Linha de base Com 4 semanas Com 12 semanas
Linha de base Com 4 semanas Com 12 semanas

Figura 3.Alterações nas pontuações no NPRS, BPS, ODI e TSK.


teve MT sozinho, o segundo grupo teve MT e PNE, e o
terceiro grupo teve MT e PNE com exercício. Os autores
relataram melhora significativa em todos os grupos em 4
semanas, enquanto os efeitos foram maiores no grupo que
combinou MT, PNE e exercício em 8 semanas. Da mesma
forma, observamos melhorias significativas em todos os
parâmetros em 4 e 12 semanas em pacientes que
receberam PNE combinado com MT e HEP. Além disso,
descobrimos que o PNE, juntamente com MT e HEP, é uma
abordagem mais eficaz do que MT + HEP em termos de
redução da intensidade da dor e cinesiofobia em pacientes
com DLC. A maior melhora nos escores de intensidade da
dor e cinesiofobia dos participantes que receberam END
pode estar relacionada ao conteúdo da END, que inclui o
modelo de evitação do medo proposto por Vlaeyen e Linton
(2000). Este modelo explica o estresse, a ansiedade, a
evitação do medo e a cinesiofobia e seus efeitos na
experiência da dor. Pode-se esperar que a consciência
dessa relação reduza os sintomas e a cinesiofobia.
Com base nisso, pode-se concluir que a implementação
de MT e HEP isoladamente pode ser inadequada no manejo
de pacientes com DLC. Portanto, em vez de implementar
MT, exercícios e outras práticas convencionais de
fisioterapia isoladamente, combiná-los com abordagens
cognitivas e comportamentais, como PNE, pode fornecer
maior benefício em pacientes com DLC ou outras dores
crônicas.
Limitações
o nosso estudo tem certas limitações. Os participantes
deste estudo tinham vários níveis de escolaridade, mas os
autores não levaram em consideração o impacto potencial
dessa variação no PNE e no HEP. Em segundo lugar, os
autores não puderam avaliar se os participantes aderiram
ao HEP, pois os participantes não registravam os registros
de exercícios regularmente. Isso pode ter influenciado os
resultados, pois pode haver diferença entre os três grupos
quanto à adesão ao PHE. Além disso, como o MT foi
fornecido de forma pragmática e não prescritiva, foi
diferente para cada participante do mesmo grupo. Além
disso, os participantes do PNE
O grupo + MT + HEP recebeu informações extras sobre o papel
do exercício no controle da dor durante todas as sessões de
END, enquanto os participantes dos outros grupos não
receberam essas informações. Isso também pode ter afetado a
conformidade com o HEP.
Conclusão
Nossos resultados sugerem que um programa multimodal
incluindo PNE, MT e HEP melhora significativamente o nível de
dor, incapacidade, desempenho lombar e cinesiofobia em
TEORIA E PRÁTICA DA FISIOTERAPIA 9
4 semanas e 12 semanas de acompanhamento. Além disso,
quando comparada a MT e HEP ou HEP isoladamente, a
combinação de PNE, MT e HEP está associada a maior
melhora em termos de intensidade da dor e cinesiofobia.
Mais estudos randomizados e controlados devem ser
planejados para investigar o efeito a longo prazo de
programas de tratamento multimodais, incluindo PNE.
Conflitos de interesse
Nenhum conflito de interesse é declarado pelos autores.
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