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Hlaing et ai. Distúrbios Musculoesqueléticos (2021) 22:998

do BMC https://doi.org/10.1186/s12891-021-04858-6

PESQUISAR Acesso livre

Efeitos do exercício de estabilização do

core e exercícios de fortalecimento na propriocepção,
equilíbrio, espessura muscular e resultados
relacionados à dor em pacientes com dor lombar
subaguda não específica: um estudo controlado randomizado
Su Su Hlaing1,2, Rungthip Puntumetakul2,3*, Ei Ei Khine4 e Rose Boucaut5

Abstrato
Introdução: Os exercícios terapêuticos são utilizados na prática clínica para pacientes com dor lombar (DL). Os exercícios de
estabilização do core podem treinar novamente a importante função dos músculos locais do tronco e aumentar a precisão do
processo de integração sensorial para a estabilidade da coluna em indivíduos com lombalgia. O objetivo deste estudo foi comparar os
efeitos de dois regimes de exercícios diferentes, exercícios de estabilização do core (CSE) e exercício de fortalecimento (STE), na
propriocepção, equilíbrio, espessura muscular e resultados relacionados à dor em pacientes com dor lombar subaguda não específica dor (NSLBP).
Métodos: Trinta e seis pacientes com NSLBP subagudo, [média de idade, 34,78±9,07 anos; IMC, 24,03±3,20 Kg/m2 ; e duração
da dor atual, 8,22±1,61 semanas], foram incluídos neste estudo. Eles foram alocados aleatoriamente em grupos CSE (n=18) ou STE
(n=18). O treinamento físico foi dado por 30 minutos, três vezes por semana, por até 4 semanas. Propriocepção, equilíbrio em pé,
espessura muscular do transverso abdominal (TrA) e multifdus lombar (LM) e resultados relacionados à dor, incluindo dor, incapacidade
funcional e medo de movimento, foram avaliados no início e após 4 semanas de intervenção.

Resultados: O grupo CSE demonstrou melhora signifcativamente maior do que o grupo STE após 4 semanas de intervenção. As
melhorias foram em: propriocepção [diferença média (95% CI): ÿ0,295 (ÿ0,37 a ÿ0,2), tamanho do efeito: 1,38, (p < 0,001)],
equilíbrio: pé unipodal com olhos abertos e olhos fechados em ambos estáveis e superfícies instáveis (p< 0,05), e percentual de
variação da espessura muscular de TrA e LM (p< 0,01). Embora ambos os grupos de exercícios tenham obtido alívio da dor, o grupo
CSE demonstrou maior redução da incapacidade funcional [tamanho do efeito: 0,61, (p < 0,05)] e medo do movimento [tamanho do
efeito: 0,80, (p <0,01)]. Não houve efeitos adversos significativos em nenhum tipo de programa de exercícios.

Conclusão: Apesar dos exercícios de estabilização e fortalecimento do core reduzirem a dor, o exercício de estabilização do core
é superior ao exercício de fortalecimento. É eficaz na melhora da propriocepção, equilíbrio e mudança percentual de

*Correspondência: rungthiprt@gmail.com
3
Escola de Fisioterapia, Faculdade de Ciências Médicas Associadas, Khon
Universidade de Kaen, 123 Mittraphap Rd, distrito de Muang, Khon Kaen 40002,
Tailândia
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© O(s) Autor(es) 2021. Acesso Aberto Este artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional, que
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espessura muscular de TrA e LM, e redução da incapacidade funcional e medo de movimento em pacientes com NSLBP subagudo.
Registro de ensaio: Registro de ensaio clínico tailandês (TCTR20180822001; 21 de agosto de 2018).
Palavras-chave: Lombalgia subaguda, Exercício de estabilização, Erro de reposicionamento articular, Ultrassonografia
Fundo
Globalmente, a dor lombar (LBP) é um dos principais contribuintes
para a incapacidade; é um desafio de saúde e socioeconômico
comum. Um estudo Global Burden of Disease 2010 revelou que a
lombalgia foi classificada como a deficiência mais grave em termos
de anos vividos com deficiência [1]. Além disso, Hoy e colegas (2012)
estimaram que a prevalência de ponto médio, prevalência de 1 ano e
prevalência de lombalgia ao longo da vida foram (18,3%), (38,0%) e
(38,9%), respectivamente [2]. Aproximadamente 30% do número total
de pacientes atendidos em departamentos de fisioterapia sofrem de
lombalgia, e é o distúrbio musculoesquelético mais prevalente em
Mianmar [dados do departamento de fisioterapia ambulatorial do
Hospital Ortopédico de Yangon, 2017–2018].
A dor lombar causa dor localizada entre as margens costais e as
pregas glúteas inferiores, podendo existir com ou sem dor nos
membros inferiores [3]. Mais de 85% dos casos de lombalgia são
categorizados como lombalgia não específica (NSLBP) sem causa ou
patologia identificável [4, 5]. O controle postural, essencial para a
execução das atividades funcionais, está diminuído em pacientes com
NSLBP [6]. O controle postural é um processo neuromuscular
complexo que depende de estímulos sensoriais dos sistemas visual,
vestibular e somatosensorial [6-8].
A propriocepção é o principal componente do sistema soma
tossensorial e fornece integração de entrada sensorial, processamento
central e saída motora para controle postural [9]. Uma revisão
sistemática revelou que a propriocepção é mais prejudicada em
pacientes com lombalgia crônica do que em controles saudáveis [10].
Déficits proprioceptivos causando alteração no movimento da coluna
lombar podem ser um mecanismo potencial para a lombalgia [11, 12].
A acuidade proprioceptiva reduzida pode diminuir a habilidade de
alcançar e manter uma postura neutra da coluna, coordenação dos
músculos e, assim, diminuir o controle do equilíbrio em populações
com lombalgia. O controle postural reduzido em pacientes com
lombalgia pode levar à dor, incapacidade e recorrência de lesões.
Portanto, a propriocepção diminuída em pessoas com lombalgia pode
levar a prejuízo no controle sensório-motor e isso tem sido proposto
como resultado e causa de sua dor [13, 14].
Má coordenação muscular (incluindo atividade muscular postural
intrínseca diminuída, atividade muscular superficial aumentada e falta
de flexibilidade da coluna vertebral) e padrões de recrutamento
muscular deficientes [15, 16] podem alterar a estabilidade efetiva
normal da coluna em pacientes com lombalgia [17]. , 18].
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A maioria dos pacientes com lombalgia tem o ajuste fino prejudicado
do controle neuromuscular e postura espinhal rígida [19]. Hlaing e
colegas de trabalho (2020), relataram recentemente que o controle
do equilíbrio e a propriocepção são reduzidos em pacientes com
NSLBP subagudo quando comparados com controles saudáveis [14].
Eles também descobriram que a propriocepção reduzida está
correlacionada com o equilíbrio prejudicado. Possíveis mecanismos
para isso podem ser mudanças na função e estrutura em todo o
sistema nervoso que afetam o controle sensório-motor [14].
Multifdus lombar (LM), o principal músculo de estabilização do
tronco, pode ter sua eficiência reduzida 24h após o início da lombalgia
aguda [20, 21]. As alterações na morfologia muscular podem ser
localizadas na parte lesada nos estágios subagudos e mais
generalizadas nos estágios crônicos da lombalgia [22]. Em pacientes
com lombalgia crônica, a adaptação motora para compensar a dor
pode alterar a distribuição da atividade dentro ou entre os músculos
sinérgicos, alterar a função sensorial e alterar a excitabilidade e a
organização do córtex motor e o planejamento da resposta motora.
Essas alterações podem aumentar a carga sobre os tecidos, causar
irritação tecidual e alteração estrutural ao longo do tempo e levar a
disfunção adicional [23]. Assim, o início precoce do exercício é
importante para promover a recuperação ideal. Uma revisão anterior
propôs que intervenções eficazes para pacientes com lombalgia
subaguda são importantes para a prevenção da transição para
condições de dor crônica [24].
Diversas formas de exercícios terapêuticos são utilizadas na prática
clínica para pacientes com lombalgia. Os exercícios de estabilização
do core (CSE), baseados na abordagem de aprendizagem motora,
enfatizam a coativação dos músculos transverso abdominal (TrA) e
LM. Esses músculos de estabilização profunda se ligam à fáscia
toracolombar, criam um efeito de rigidez na coluna lombar aumentando
a pressão intra-abdominal e proporcionam estabilidade segmentar à
coluna [25]. Além disso, a CSE pode reverter a reestruturação
relacionada à dor no córtex motor, melhorar o comportamento
muscular e treinar novamente a importante função dos músculos
locais do tronco para o controle neuromuscular da estabilidade da
coluna [26]. Os exercícios de estabilização podem reduzir a dor e a
incapacidade, melhorar a propriocepção, modificar com sucesso as
deficiências posturais e melhorar o índice de estabilidade em pacientes
com lombalgia [27-30].
Exercícios de fortalecimento (STE) são comumente usados para
tratar pacientes com lombalgia. Exercícios de fortalecimento ativam
os músculos superficiais do tronco que proporcionam absorção de choque
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de cargas e são apropriados para pacientes com NSLBP Participantes

subagudo ou crônico [31, 32]. Esses exercícios visam aumentar Os critérios de elegibilidade dos participantes para o estudo atual
a força e o controle dos músculos globais do tronco para melhorar incluíram: idade de 20 a 50 anos, NSLBP subagudo (6 a 12
a estabilidade geral da coluna. Esses exercícios podem diminuir semanas), sem dor irradiada na perna, com dor moderada (VAS:
a dor e a incapacidade física e aumentar a atividade muscular do 3–7) e pontuação de incapacidade de 19% ou maior, como
tronco em pacientes com NSLBP [32]. No tornozelo, Docherty e evidenciado no Oswestry Disability Questionnaire (MODQ)
colegas (1998) sugerem que o treinamento de força pode modificado.
aumentar tanto a força quanto o senso de posição articular [33]. O sistema de controle postural também pode ser afetado pelo
Programas de exercícios de fortalecimento podem aumentar a envelhecimento (declínio da força muscular, do funcionamento
atividade motora gama, melhorar os mecanismos centrais de sensorial ou da velocidade das respostas sensório-motoras) e se
controle motor ou produzir uma combinação de mecanismos deteriora a partir dos 50 anos de idade [42, 43]. O equilíbrio pode
centrais e fusiformes [34, 35]. Nenhum estudo anterior relatou os diminuir além dos 50 anos devido ao processo de envelhecimento,
efeitos dos exercícios de fortalecimento na propriocepção portanto, a idade superior dos participantes deste estudo foi
relacionados aos estágios subagudos ou crônicos da lombalgia. limitada a 50 anos. No presente estudo, os pacientes com escore
de dor acima de 3/10 e com dor não superior a 7/10 foram
Até onde sabemos, apenas um estudo até o momento avaliou selecionados porque as medidas de desfecho usadas em nosso
o efeito da CSE na propriocepção em pacientes com NSLBP estudo podem não ser adequadas para pacientes com dor
subagudo em comparação com um grupo controle. intensa, especialmente a tarefa de ficar em pé unipodal [44].
Os achados demonstraram que um programa CSE pode reduzir
a dor e melhorar a propriocepção em comparação com um grupo Os participantes foram excluídos se tivessem: distúrbios
controle [36]. Pode-se postular que o recrutamento de baixo limiar neuromusculares, coluna ou outra deformidade articular, lesões
dos músculos TrA e LM pode aumentar a propriocepção, recentes nos membros inferiores (dentro de 6 meses), lesão
proporcionando integração motora eficiente [37-39]. cerebral, gravidez, índice de massa corporal > 30, condições que
afetam o equilíbrio (drogas, consumo de álcool, problemas visuais
Pesquisas anteriores comparando os efeitos de CSE e STE na e distúrbios vestibulares), ou desempenho de exercício
ativação muscular do tronco e índice de estabilidade foram comprometido (hipertensão, doença isquêmica do coração,
realizadas principalmente em pacientes com lombalgia crônica, diabetes mellitus).
produzindo resultados conflitantes [40, 41]. Em pacientes com O tamanho da amostra foi calculado em relação ao desfecho
lombalgia subaguda, a comparação dos efeitos do CSE e STE primário do estudo: “erro de reposicionamento articular”, com a
em termos de alterações na propriocepção, equilíbrio e espessura diferença média de (ÿ1 – ÿ2=0,35 pontos) e uma estimativa de
variância agrupada (ÿ2=0,15) entre os grupos CSE e STE de o
muscular de TrA e LM não foram confirmados cientificamente até o momento.
Portanto, nosso objetivo principal foi comparar os efeitos de estudo piloto com poder de 80% e nível de significância fixado
CSE e STE na propriocepção em pacientes com NSLBP em ÿ=0,05. Um tamanho de amostra inicial de 13 em cada grupo
subagudo. Nosso objetivo secundário foi comparar os efeitos de foi exigido pelo cálculo usando a fórmula: n= (zÿ/2+ zÿ) 2×ÿ2 /(ÿ1
2
CSE e STE no equilíbrio, espessura muscular de TrA e LM e – ÿ2) , Onde,
resultados relacionados à dor em pacientes com NSLBP subagudo. definimos zÿ/2=1,96 e zÿ=1,28. Permitindo uma taxa de
desistência de 15%, pelo menos 36 participantes (18 em cada
grupo) foram recrutados neste estudo. Todos os participantes
elegíveis foram aleatoriamente designados para o grupo CSE ou
Métodos STE (razão de alocação 1:1).
Um ensaio clínico randomizado controlado por assessor cego foi A avaliação inicial das variáveis de resultado foi realizada por
aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Khon Kaen, um fisioterapeuta com 20 anos de experiência profissional e um
Tailândia (HE 612259) e da Universidade de Saúde Pública, radiologista consultor sênior após obter o consentimento do
Mianmar. A proposta de estudo seguiu o checklist do CONSORT paciente. Outro fisioterapeuta com 7 anos de experiência de
e foi registrada em ensaios clínicos. trabalho atribuiu os participantes ao grupo CSE ou ao grupo STE
em.th (número de registro: TCTR20180822001; 21 de agosto de usando uma alocação aleatória com um tamanho de bloco de
2018). Foi realizado no Departamento de Fisioterapia do Hospital seis. Esquemas de atribuição aleatória pré-gerados foram
Ortopédico de Yangon, Mianmar, entre dezembro de 2018 e abril colocados em envelopes lacrados e cada participante escolheu
de 2019. As intenções e os processos do estudo foram explicados seu envelope preferido. Os participantes foram convidados a não
aos participantes elegíveis e solicitados a assinar um termo de participar de outro tratamento durante o período do estudo.
consentimento informado antes de sua participação .
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Procedimento de intervenção
Os participantes completaram o programa de exercícios por sessões
de 30 minutos, com três sessões por semana por até 4 semanas.
Neste estudo, os programas CSE ou STE de 8 a 10 semanas foram
reduzidos para 4 semanas, pois nosso estudo piloto demonstrou
que a melhora da propriocepção ocorre após 4 semanas do
programa de exercícios. Cada exercício foi repetido 10 vezes, com
10 segundos de espera, seguido de um intervalo de cinco minutos
de descanso. O pesquisador (SSH) treinou os participantes do grupo
CSE com o programa CSE e os outros fisioterapeutas experientes
treinaram participantes do grupo STE com o programa STE.
Os participantes dos grupos CSE e STE completaram o programa
de treinamento CSE ou STE. Os participantes foram solicitados a
realizar sua rotina de exercícios como exercícios diários em casa
por 15 minutos. Outros exercícios não foram permitidos. Os
participantes foram solicitados a registrar detalhes de sua prática de
exercício em uma folha de registro, durante o período do estudo,
para monitorar sua adesão. Além disso, a pesquisadora fez um
telefonema para todos os participantes todas as semanas para
incentivá-los a continuar seus exercícios em casa durante o período
do estudo.
Exercício de estabilização do core
Os participantes do grupo CSE receberam treinamento CSE usando
a abordagem de tratamento descrita por Puntumetakul et al. (2013)
com o período de exercício encurtado de 10 semanas para 4
semanas [45]. Os detalhes do programa CSE estão descritos no
arquivo adicional 1: Apêndice 1.
Houve duas etapas do CSE. No primeiro estágio (semanas 1-2),
a ênfase do tratamento foi isolar a ativação de baixa carga dos
músculos TrA e LM com uma técnica de manobra de retração
abdominal (ADIM). O treinamento subsequente envolveu a co-
contração desses músculos em condições de baixa carga. Para
ativar o TrA na primeira semana, os participantes foram posicionados
em decúbito ventral deitado em uma cama com um pequeno
travesseiro colocado sob os tornozelos. Um dispositivo de
biofeedback de pressão (Chattanooga Australia Pty Ltd., Brisbane,
QLD, Austrália) foi usado para fornecer feedback visual e foi ajustado
em 70mmHg, foi colocado sob o abdome inferior dos participantes.
Os participantes foram solicitados a desenhar a parede abdominal
anterior inferior “para cima e para dentro” em direção à coluna. Se
realizassem o exercício com sucesso, a pressão era reduzida de 6
a 10mmHg. A ativação isolada do ML foi estimulada pela elevação
do braço contralateral ao realizar a ADIM sentado em uma cadeira.
O contato manual forneceu feedback para a ativação do LM.
Na segunda semana, foi realizada a cocontração dos músculos TrA
e LM com movimentos controlados das extremidades inferiores em
decúbito dorsal e sentado.
O segundo estágio (semanas 3-4), enfatizou o aumento da
precisão e duração do exercício. Cocontração dos músculos TrA e
LM com movimentos controlados
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das extremidades superiores e inferiores foi realizada e progrediu
para posições de alta carga. A co-contração dos músculos TrA e LM
foi realizada sentado em uma prancha de equilíbrio e em decúbito
dorsal na terceira semana. Na quarta semana do programa de
exercícios foi realizada a cocontração dos músculos TrA e LM na
posição quadrúpede e em pé.
Durante a realização do exercício, os participantes foram treinados
para automonitorar pela palpação da contração de TrA e LM. Para
a contração do TrA, os dedos indicador e médio palpavam a área 2
cm medial às suas espinhas ilíacas ântero-superiores e, para o LM,
os participantes posicionaram os dedos indicador e médio próximos
ao processo espinhoso L5 . A acurácia das contrações dos músculos
TrA e LM foi reavaliada a cada sessão de exercício pelo fisioterapeuta
pesquisador.
Exercício de fortalecimento
Os participantes do grupo STE foram submetidos ao programa
STE, que ativou os músculos das costas e abdominais para extensão
e flexão, respectivamente. Este programa foi adaptado do descrito
por Koumantakis et al. (2005), com a duração do exercício encurtada
de 8 para 4 semanas [32]. O programa progrediu com base no
desempenho individual, desde a posição deitada até a posição
quadrúpede.
O programa de exercícios para os exercícios de fortalecimento está
descrito no arquivo adicional 1: Apêndice 2.
Na primeira semana, os participantes foram solicitados a treinar
os músculos abdominais superiores realizando abdominais parciais
a partir da posição supina com os joelhos flexionados (deitado torto)
e a treinar os extensores das costas na posição deitada prona,
elevando o tronco. Na segunda semana, os participantes foram
solicitados a realizar movimentos de membros inferiores enquanto
treinavam seus abdominais superiores e realizavam pontes a partir
da posição deitada para treinar seus extensores das costas.
Os participantes foram solicitados a realizar levantamentos de
quadril na posição deitada de lado para treinar seus músculos
abdominais oblíquos e realizar extensão de uma perna na posição
quadrúpede para treinar os músculos extensores das costas durante
a terceira semana do programa de exercícios. Na 4ª semana, os
participantes foram solicitados a realizar abdominais completos a
partir da posição supina e levantamento alternado de braço e perna
a partir da posição quadrúpede para treinar os músculos extensores das costas.
Medidas de resultado
A propriocepção foi a medida primária neste estudo, e o equilíbrio,
a espessura muscular de TrA e LM e os resultados relacionados à
dor foram usados como medidas secundárias.
Todas as medidas de resultados foram avaliadas no início e 4
semanas após a intervenção por dois avaliadores que não conheciam
a atribuição e intervenção do grupo participante. Um fisioterapeuta
experiente avaliou
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Fig. 1 Posição de medição para erro de reposicionamento da articulação. Um ponteiro laser foi colocado 50 cm atrás dos participantes e apontado no centro da fita métrica de
10 cm que se posicionou no primeiro segmento sacral (S1)
propriocepção, equilíbrio e resultados relacionados à dor.
Pesquisador (EEK) realizou Rehabilitative Ultrasound Imaging (RUSI)
usando ferramentas padronizadas para avaliar a espessura do
músculo TrA e LM.
Resultado primário
Propriocepção
A propriocepção foi avaliada com erro de reposicionamento articular
como desfecho primário (fig. 1). O método utilizado seguiu o processo
descrito por Puntumetakul et al., 2018 [36]. “O participante estava na
posição sentada (90° quadris e joelhos) com os pés no chão, mãos
nas coxas e o examinador orientava o participante para a posição
neutra da coluna lombar. Como ponto inicial da mensuração, o centro
da fita métrica de 10 centímetros foi posicionado no segmento sacral
1 (S1). Um ponteiro laser com base estável foi posicionado diretamente
no ponto inicial.
O examinador instruiu o participante a lembrar da posição alvo e, em
seguida, realizar a inclinação pélvica anterior e posterior máxima duas
vezes, mantendo cinco segundos em cada posição” e, em seguida,
retornando à posição alvo neutra [36]. O desvio do ponto inicial foi
medido em centímetros como um erro de reposicionamento da
articulação.
Feedback sobre qualquer erro não foi dado ao participante. Antes da
avaliação, os participantes praticaram o teste de reposicionamento
duas vezes. Este procedimento de exame foi executado três vezes
com intervalos de descanso de 1 minuto.
Os valores médios foram utilizados para análise.
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O erro de reposicionamento pode ser descrito pelo erro absoluto,
erro constante e erro variável. Optamos por calcular o erro absoluto,
pois reflete a acurácia [46], representa a magnitude do erro [47], e é a
medida mais utilizada [10]. A confiabilidade entre avaliadores para o
teste de propriocepção foi excelente [ICC 3, 1: (0,92), (p<0,001)] [48].
Resultados secundários
Equilíbrio
O teste de Romberg foi usado para avaliar o equilíbrio. Os
participantes foram solicitados a ficar em pé e observados pelo
examinador por 1 minuto para reduzir os efeitos do teto. Os
participantes foram testados em quatro condições: duas em uma
superfície estável e outra instável. As condições eram de pé unipodal
com os olhos abertos (SEOS, SEOUS) e com os olhos fechados
(SECS, SECUS) [49]. A posição inicial dos participantes foi em pé
sobre a perna dominante, determinada pelo teste de chute de futebol
[50], enquanto a outra perna foi posicionada com o quadril em posição
neutra, flexão do joelho a 90° e braços cruzados na altura do peito.
Para cada condição, o indivíduo foi solicitado a permanecer nessa
posição e o tempo em pé foi registrado. Isso foi repetido três vezes
por condição, com um intervalo de descanso de 30 segundos entre
cada tentativa e um intervalo de descanso de um minuto entre cada
condição (olhos abertos ou olhos fechados).
O avaliador monitorou cuidadosamente os participantes durante a
avaliação. A retenção postural foi considerada impossível quando os
braços se moviam, o pé de apoio se movia, o pé levantado tocava o
chão, havia grandes
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Fig. 2 Medição RUSI do transverso abdominal (TrA) em repouso e durante a manobra de retração abdominal (ADIM)
oscilação do corpo, os olhos estavam abertos durante as tentativas de
olhos fechados, ou houve uma perda de equilíbrio que exigiu que o
avaliador evitasse fisicamente uma queda [51, 52]. A confiabilidade
entre avaliadores para os testes de equilíbrio foi excelente [ICC 3, 1:
(0,92–1,00), (p<0,001)] [48].
Ultrassonografia de reabilitação
O RUSI foi utilizado para avaliar a espessura muscular dos músculos
TrA e LM. As imagens dos músculos TrA e LM foram adquiridas com
uma máquina de Ultrassom Color Doppler (Ultrasonic/Canada50nl*OP)
e uma curva curvilínea de 5 MHz/
transdutor de matriz convexa. A medida foi realizada na parte mais
espessa dos músculos e medida no plano sagital no mesmo local para
cada momento de medida. A aquisição das imagens foi realizada três
vezes em cada condição de medição e o valor médio foi utilizado para
análise.
A espessura muscular do TrA foi medida em duas condições: em
repouso e durante a ADIM (fig. 2). Os participantes permaneceram
em decúbito dorsal em decúbito dorsal. O transdutor foi colocado ao
longo da linha axilar média logo acima da crista ilíaca, usando o
protocolo de medição descrito por Teyhen et al. (2005) [53]. A
espessura do TrA foi medida entre as bordas superficial e profunda do
músculo, tornadas visíveis pelas linhas fasciais hiperecogênicas. Para
controlar o efeito da respiração, todas as imagens foram obtidas no
final da expiração normal.
A espessura do músculo LM foi medida
em duas condições: em repouso e durante uma contração submáxima,
conforme técnica descrita por Kiesel et al. (2007) [54]. Os participantes
permaneceram em decúbito ventral e travesseiros foram colocados
sob os quadris para reduzir a lordose lombar. Os processos espinhosos
de L4/5
foram palpados e marcados com uma caneta antes da imagem.
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Os sujeitos foram instruídos a relaxar a musculatura paraespinhal, foi
aplicado gel eletrocondutor e o transdutor foi colocado transversalmente
sobre o processo espinhoso de L4/5. A medida foi feita entre a porção
mais posterior da articulação zigapofisária de L4/5 e a borda interna do
ML (fig. 3).
A confiabilidade teste-reteste da medida RUSI para a espessura
muscular de ambos os lados dos músculos TrA e LM foi testada por
um radiologista consultor sênior com 20 anos de experiência profissional
(EEK) antes do estudo em pacientes com NSLBP subaguda. Os
resultados mostraram excelente confiabilidade das medidas de
espessura muscular de TrA [ICC 3, 1: (0,96–0,99), (p<0,001)] e LM
[ICC 3, 1: (0,95–0,99), (p<0,001) ], respectivamente. A espessura
muscular em repouso e a porcentagem de mudança [(contração –
repouso)/ÿ 100] dos músculos TrA e LM foram determinadas e o
repouso analisado.
Resultados relacionados à dor
A escala visual analógica (VAS) foi usada para avaliar a dor [55], o
MODQ foi usado para medir a incapacidade funcional [56] e a Tampa
Scale for Kinesiophobia (TSK) foi usada para avaliar o medo do
movimento [57].
Análise estatística do estudo
Para a análise de todos os dados deste estudo, foi utilizado o STATA
versão 10.1 (Stata Corp, 4905 Lakeway Drive College Station, Texas
77.845, EUA). Os dados demográficos são apresentados como médias
(desvio padrão) e números (porcentagem). Estatística descritiva, teste
t de amostra independente e teste Qui-quadrado foram utilizados para
analisar as características dos participantes. A normalidade de
distribuição para todos os dados foi testada pelo teste de Shapiro-Wilk.
Os resultados deste estudo são apresentados como média, desvio
padrão
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Fig. 3 Medição do músculo multifdus lombar (LM) em repouso e durante a elevação do braço contralateral
(SD) e intervalo de confiança de 95% (IC). As comparações
dentro do grupo em todos os dados foram analisadas usando o
teste t pareado. As comparações entre os grupos foram
calculadas usando análise de covariância (ANCOVA) para
ajustar os dados da linha de base. O tamanho do efeito da
magnitude da diferença padronizada entre os grupos foi
calculado usando o “d” de Cohen = M1-M2/ SDpooled. p<0,05
foi considerado um nível estatisticamente signifcativo.
Resultados
As características demográficas e clínicas dos participantes
nos grupos CSE e STE são apresentadas na Tabela 1. Todos
os participantes completaram o estudo (Fig. 4).
Não houve diferença signifcativa entre os grupos em relação às
características demográficas e clínicas, exceto medo de
movimento.
A análise intragrupo demonstrou uma redução signifcativa
do desfecho primário, erro de reposicionamento articular, em
ambos os grupos de exercícios após 4 semanas de intervenção
(p<0,001). Melhorias significativas foram demonstradas no
equilíbrio: posição unipodal com olhos abertos e olhos fechados
em superfícies estáveis e instáveis (p<0,001), alteração
percentual da espessura muscular de TrA e LM (p<0,001) e
redução da dor, foi observada incapacidade funcional e medo
de movimento em ambos os grupos CSE e STE desde a linha
de base até 4 semanas de intervenção (p<0,001).
As comparações entre os dois grupos de exercício são
mostradas na Tabela 2. Após 4 semanas de intervenção, o
grupo CSE demonstrou erro de reposição articular
significativamente reduzido em comparação com o grupo STE
(p<0,001). O grupo CSE foi superior ao grupo STE na melhora
do equilíbrio: em pé unipodal com olhos abertos e olhos
fechados, em superfícies estáveis e instáveis, após
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4 semanas de intervenção (p<0,05). Além disso, houve melhora
significativa na mudança percentual da espessura muscular em
ambos os lados de TrA (p=0,001) e LM (p<0,01) no grupo CSE
em comparação com o grupo STE. Por outro lado, não houve
diferença signifcativa revelada na espessura muscular de TrA e
LM em repouso (p>0,05).
Ao comparar os dois grupos de exercícios, o grupo CSE
demonstrou incapacidade funcional significativamente reduzida
(p=0,010) e escores de medo de movimento (p=0,001). No
entanto, não houve diferença signifcativa na redução da dor
(p=0,093).
Discussão
O objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos de CSE e
STE na propriocepção, equilíbrio, espessura muscular de TrA e
LM e resultados relacionados à dor em pacientes com NSLBP
subagudo após participar de 4 semanas de treinamento
hospitalar individualizado . Os resultados do estudo revelaram
que o resultado proprioceptivo do grupo CSE foi superior ao do
grupo STE em pacientes com NSLBP subagudo.
A disfunção local do fuso muscular do tronco pode diminuir a
propriocepção lombar, resultando em erro de movimento [58] e
déficit de função motora [18]. Após 4 semanas de treinamento,
o grupo CSE demonstrou maior melhora na propriocepção do
que o grupo STE. Durante a CSE, a ênfase foi colocada no
retreinamento dos músculos TrA e LM, o que possivelmente
aumentou a atividade muscular desses músculos e estimulando
os fusos musculares e os receptores articulares, melhorando
assim a precisão do procedimento de integração sensório-
motora e iniciando o reposicionamento articular preciso [38]. ,
39]. Os resultados do presente estudo estão de acordo com os
de Puntumetakul et al. (2018), o único estudo
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Hlaing et ai. Distúrbios Musculoesqueléticos BMC (2021) 22:998 Página 8 de 13

Tabela 1 Características demográficas e clínicas da linha de base dos participantes

Características CSE (n = 18) STE (n = 18) valor p

Anos de idade) 35,06±9,55 34,50±8,83 0,857

Sexo 0,171

Macho 5 (27,78%) 9 (50%)

Fêmea 13 (72,22%) 9 (50%)

Peso (kg) 60,79±12,78 63,24±9,87 0,165

Altura (cm) 158,58±8,22 162,08±6,49 0,525

Índice de massa corporal (kg/m2 ) 24,02±3,15 24,04±3,34 0,878

Lado da dor 0,360

Deixei 4 (22,22%) 8 (44,44%)

Certo 5 (27,78%) 4 (22,22%)

Ambos 9 (50%) 6 (33,33%)

Duração da dor atual (semanas) 8,33±1,57 8,11±1,68 0,684

Propriocepção (JRE) (cm) 0,62±0,22 0,69±0,30 0,399

Equilíbrio

SEOS (s) 27,05±13,75 26,52±12,92 0,906

SECS (s) 3,13±1,66 3,81±2,92 0,397

SEOUS (s) 9,35±10,05 9,18±8,11 0,956

NÃO ASSIM (seg) 1,56±0,55 1,34±0,25 0,154

Espessura muscular (RUSI)

Esquerda TrA - em repouso 0,24±0,05 0,24±0,07 0,935

(cm) - % de variação 50,82±16,81 54,29±22,98 0,609

Direito TrA - em repouso 0,23±0,06 0,23±0,05 0,797

(cm) - % de variação 50,47±21,57 56,91±24,94 0,413

LM esquerdo - em repouso (cm) 2,56±0,50 2,83±0,61 0,146

- % mudança 18,44±10,71 14,27±6,85 0,174

LM direito - em repouso 2,52±0,48 2,76±0,50 0,295

(cm) - % de variação 17,60±7,99 19,73±8,61 0,447

Dor (VAS) (cm) 4,28±1,13 4,61±1,20 0,395

Incapacidade funcional (MODQ) (pontuação /100) 39,89±10,48 42,89±10,25 0,405

Medo de movimento (TSK) (pontuação /68) 42±4,16 44,89±3,94 0,040

Os valores são apresentados como média±DP e números (%). SEOS, SECS, SEOUS, SECUS Olhos em pé unipodais abertos e olhos fechados em superfície estável e instável, JRE
Erro de reposicionamento articular, escala analógica visual VAS, questionário de deficiência MODQ Modifed Oswestry, TSK Tampa Scale for Kinesiophobia, RUSI Rehabilitative
Ultrasound Imaging, TrA Transversus abdominal, LM Lombar multifdus

que explorou o efeito da CSE na propriocepção em pacientes
com NSLBP subaguda. Demonstrou que um programa CSE
poderia reduzir a dor e melhorar a propriocepção [36].
A análise entre os grupos demonstrou que o grupo CSE foi
superior ao grupo STE em termos de controle do equilíbrio
após 4 semanas de intervenção. Reeducação dos músculos
TrA e LM, que possuem fontes ricas de entrada sensorial e
desempenham um papel importante no controle postural e no
aumento do controle do equilíbrio [30]. Portanto, o CSE pode
ajudar os pacientes a se recuperar de sua disfunção
neuromuscular, melhorar os processos somatossensoriais
que restauram a consciência cinestésica, melhorar a
propriocepção e permitir a reaprendizagem do controle da
coluna vertebral [38, 39, 59, 60].
Os resultados do presente estudo são semelhantes aos
relatados por Choi e colaboradores (2018). Esses
pesquisadores verificaram os efeitos de um programa de
exercícios básicos sobre o equilíbrio em pacientes com
lombalgia crônica e propuseram que melhorava as habilidades
de equilíbrio em pacientes com lombalgia crônica [61]. Os
resultados do presente estudo diferiram dos achados
anteriores de Shamsi et al. (2017), que não relataram
diferença signifcativa nos índices de estabilidade entre os
dois grupos de exercício em pacientes com NSLBP crônica
[41]. Além disso, Puntumetakul e colegas de trabalho (2020)
determinaram que os exercícios CSE e STE podem melhorar
o desempenho do equilíbrio e reduzir a intensidade da dor
em pacientes com lombalgia crônica com instabilidade lombar
clínica [62]. Esses achados contrastantes podem ser devidos à heterogeneid
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Hlaing et ai. Distúrbios Musculoesqueléticos BMC (2021) 22:998 Página 9 de 13

Fig. 4 Diagrama de fluxo dos participantes ao longo do estudo

e duração, método de avaliação e estágio e condição da
lombalgia.
Os presentes achados demonstraram que o grupo CSE teve
uma melhora mais signifcativa na mudança percentual da
espessura muscular em ambos os lados do TrA e LM quando
comparado com o grupo STE. Isso pode ser devido ao CSE ser
baseado na abordagem de aprendizagem motora, com foco no
recrutamento preferencial dos músculos TrA e LM, o que poderia
reverter a reestruturação relacionada à dor no córtex motor e
reforçar a integração do controle motor e aumento muscular
comportamento [26].
CSE pode aumentar a espessura muscular, a atividade dos
músculos LM e a capacidade de controle motor em pacientes
com lombalgia [26, 63, 64]. Investigadores anteriores postularam querandomizado comparou o McKenzie
A CSE com ADIM pode minimizar a compensação, aumentar
efetivamente a espessura do músculo abdominal e melhorar o
equilíbrio e a estabilidade da coluna [42, 65-67]. Os resultados
do presente estudo corroboram esses achados: o programa
CSE pode aumentar a variação percentual da espessura
muscular dos músculos TrA e LM.
Por outro lado, não houve diferença signifcativa encontrada
na espessura muscular de TrA e LM em repouso entre os grupos
CSE e STE após 4 semanas de intervenção. A duração do
exercício para o presente estudo foi de apenas 4 semanas, o
que pode ter sido uma duração insuficiente para mostrar efeitos
signifcativamente diferentes na espessura muscular em repouso
entre os dois grupos de exercício. Um recente ensaio clínico
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Hlaing et ai. Distúrbios Musculoesqueléticos BMC (2021) 22:998 Página 10 de 13

Tabela 2 Comparação entre exercício de estabilização do core e exercício de fortalecimento após intervenção

Variáveis Média ajustada Diferenças ajustadas entre os grupos, Valor P Tamanho do efeito

(IC 95%)b
Grupo CSE grupo STE
(n=18) (n=18)

uma

JRE (cm) 0,17 0,47 ÿ0,30 (ÿ0,37 a ÿ0,2) <0,001* 1,38

Equilíbrio

SEOS (s) 40,85 34,44 6,41 (1,12 a 11,72) 0,019* 0,83

SECS (s) 7,69 5,39 2,30 (0,24 a 4,36) 0,030* 0,67

SEOUS (s) 23,92 15,62 8,30 (0,81 a 15,79) 0,031* 0,76

NÃO ASSIM (seg) 2,47 1,97 0,50 (0,08 a 0,92) 0,022* 0,82

Espessura muscular (RUSI)

Esquerda TrA - em repouso 0,27 0,26 0,01 (-0,01 a 0,02) 15,66 0,571 0,15

(cm) - % de variação 73,24 57,57 (7,27 a 24,05) 0,01 (-0,01 0,001* 1,29

Direito TrA - em repouso 0,26 0,25 a 0,02) 13,86 (6,59 a 0,401 0,39

(cm) - % de variação 74,49 60,62 16,14) 0,01 (-0,06 a 0,08) <0,001* 1,30

LM esquerdo - em repouso 2,81 2,80 0,771 0,11

(cm) - % de variação 21h50 18.10 3,41 (1,59 a 5,22) 0,001* 1,39

LM direito - em repouso (cm) 2,73 2,67 0,05 (-0,01 a 0,12) 0,116 0,53

- % de variação 24,97 20,60 4,37 (1,81 a 6,93) 0,001* 1,21

uma

VA (cm) 1,16 1,84 ÿ0,68 (ÿ1,49 a 0,12) 0,093 0,28

uma

MODQ (pontuação /100) 13h55 20,56 ÿ7,01 (ÿ12,25 a ÿ1,77) ÿ3,02 0,010* 0,61
uma

TSK (pontuação /68) 37,93 40,96 (ÿ4,71 a ÿ1,33) 0,001* 0,80

uma

Pontuação negativa significa melhora no JRE, VAS, MODQ e TSK

SEOS, SECS, SEOUS, SECUS Olhos em pé unipodais abertos e olhos fechados em superfície estável e instável, JRE Erro de reposicionamento da articulação, VAS Escala analógica visual, MODQ
Questionário de deficiência Oswestry modificado, TSK Tampa Scale for Kinesiophobia, RUSI Rehabilitative Ultrasound Imaging, IC intervalo de confiança, TrA Transversus abdominal, LM
Lombar multifdus
b
Diferenças médias entre os grupos (IC 95%) analisadas por Análise de Covariância (ANCOVA)

A diferença estatisticamente signifcativa entre 2 grupos foi fixada em p<0,05*

método de exercícios com exercícios de controle motor e relataram
que os dois tipos de exercícios melhoraram de forma semelhante a
espessura da musculatura abdominal [68], o que está de acordo
com os resultados do presente estudo.
Não houve diferença signifcativa na redução da dor entre os
grupos CSE e STE após 4 semanas de intervenção. No entanto, o
número de pacientes NSLBP subagudos que se recuperaram
totalmente da dor foi de 38,89% no grupo CSE e 16,67% no grupo
STE. A incapacidade funcional foi mais significativamente reduzida
no grupo CSE após 4 semanas de intervenção quando comparado
com o grupo STE. Isso pode ocorrer porque o CSE melhora a
ativação e a coordenação dos músculos do tronco, aumenta a
estabilidade do segmento lombar e reduz a sobrecarga da coluna,
a dor e a incapacidade funcional. Semelhante aos resultados de
estudos anteriores (Kong et al. (2015) e Byström et al. (2013)),
propomos que o CSE pode melhorar o desempenho do movimento
para trás reduzindo a dor, o que pode melhorar a precisão do
sentido de reposicionamento articular e reduzir a função deficiência
[39, 69].
Após 4 semanas de intervenção, ambos os grupos CSE e STE
reduziram significativamente o medo do movimento. O programa
CSE foi superior ao programa STE em termos
de redução do medo. Isso pode ser porque o CSE visa manter a
postura neutra da coluna, ativa os músculos profundos com
atividade mínima dos músculos superficiais, usa atividades de
baixa carga que melhoram a coordenação muscular e diminuem o
espasmo e a tensão muscular. Um estudo observacional anterior
revelou que a rigidez do tronco estava positivamente correlacionada
com o medo do movimento em pacientes com lombalgia [70].
Postulamos que o CSE pode fornecer controle de ajuste fino que
elimina a estratégia de enrijecimento do tronco, diminui a carga
compressiva na coluna e, assim, reduz a dor, a incapacidade
funcional e o medo do movimento em pacientes com NSLBP
subagudo.
As limitações do presente estudo são as seguintes.
Este estudo examinou apenas em pacientes com NSLBP subagudo,
e outros estudos devem explorar o efeito da CSE em pacientes
com NSLBP subagudo com e sem instabilidade lombar. Os critérios
dos participantes deste estudo foram limitados em relação à idade
“50 anos; média de idade, 34,78±9,07 anos” e quanto à dor “nível
moderado de dor (3/10 - 7/10); nível médio de dor, 4,44±1,16
escores”. Mais estudos devem ser realizados em faixas etárias mais
avançadas e maior nível de dor. Embora o tamanho da amostra
neste estudo tenha sido pequeno, o tamanho do efeito entre
Machine Translated by Google

Hlaing et ai. Distúrbios Musculoesqueléticos BMC (2021) 22:998 Página 11 de 13

Os grupos CSE e STE para nosso desfecho primário (própriocepção) foi de e Desempenho Humano (BNOJPH) e Khon Kaen University, Khon Kaen, Tailândia.

1,38, o que é muito grande [71, 72]. A escolha de usar a ADIM para medir o
resultado da ativação do TrA pode favorecer os participantes do grupo CSE, Contribuições dos autores

pois a ADIM, que está sob controle volitivo, fez parte do treinamento CSE, em RP, SSH contribuiu para o desenho do estudo, coleta e análise dos dados e redigiu o
manuscrito; EEK contribuiu para medir o RUSI; RB contribuiu na revisão e edição do
contraste com o grupo STE.
manuscrito; RP, SSH, EEK, RB contribuíram para as revisões críticas do manuscrito. Todos
os autores aprovaram a versão final do manuscrito.

Além disso, os indivíduos responsáveis pelo treinamento dos grupos CSE e

STE eram fundamentalmente diferentes (um pesquisador vs fisioterapeutas
Financiamento
experientes, respectivamente), o que pode ter resultado em viés. A adesão ao Este trabalho foi apoiado pelo Research Center in Back, Neck, Other Joint Pain and Human

exercício não foi testada e, como tal, pode ser diferente entre os grupos CSE Performance (BNOJPH), Khon Kaen University, Khon Kaen, Tailândia [Su Su/ 2561].

e STE, introduzindo um viés.

Disponibilidade de dados e materiais

Além disso, o RUSI no presente estudo avaliou apenas a espessura muscular
dos músculos profundos do tronco. Ensaios futuros devem avaliar a espessura
muscular dos músculos profundos e superficiais. Houve mais medo de
movimento no grupo STE antes da intervenção, podendo ter um efeito de
Os autores permitirão o compartilhamento de dados dos participantes, como
propriocepção, equilíbrio e espessura muscular. Os dados estarão disponíveis para
quem desejar acessá-los para qualquer finalidade. Os dados estarão acessíveis desde
a publicação imediatamente após a publicação até 6 meses após a publicação, e o
contato deve ser feito através do autor correspondente rungthiprt@gmail.com.

confusão. Portanto, esse resultado precisa ser interpretado com cautela.

Declarações

Aprovação ética e consentimento para participar

Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética para Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Khon Kaen (Tailândia) e da Universidade de Saúde Pública (Myan mar) de acordo
com a Declaração de Helsinque. O estudo foi registrado em clinicaltrials.in.th (número de
Conclusão registro: TCTR20180822001; 21 de agosto de 2018).
Este estudo apoia a CSE como um tratamento ideal para melhorar a Todos os participantes elegíveis receberam uma explicação sobre os objetivos e

propriocepção, o equilíbrio e a alteração percentual da espessura muscular, procedimentos do estudo e foram solicitados a assinar um termo de consentimento informado
antes de iniciar o estudo.
reduzindo a incapacidade funcional e o medo do movimento em pacientes com
síndrome subaguda. Consentimento para publicação
NSLBP. O consentimento informado para publicação foi obtido dos participantes para publicação das
imagens.

Interesses competitivos
Abreviaturas
Os autores declaram que não há interesses conflitantes.
ADIM: manobra de retração abdominal; ANCOVA: Análise de Covariância; IC: Intervalo de confiança; CSE: Exercício de

estabilização do core; d: Tamanho do efeito; ICC: Coeficiente de correlação intraclasse; JRE: Erro de reposicionamento Detalhes do autor
articular; lombalgia: dor lombar; LM: Multifásico lombar; M1: Grupo médio 1; M2: Grupo médio 2; MODQ: Questionários de 1
Ciências do Movimento Humano, Escola de Fisioterapia, Faculdade de Ciências Médicas
Incapacidade Oswestry Modificados; NSLBP: Dor lombar não específica; n: tamanho da amostra; RUSI: Ultrassonografia de Associadas, Khon Kaen University, 123 Mittraphap Rd, Muang District, Khon Kaen 40002,
reabilitação; SD: Desvio padrão; SDpooled: Desvio padrão agrupado; SEOS, SECS, SEOUS, SECUS: Olhos em pé unipodais 2
Tailândia. Centro de Pesquisa em Costas, Pescoço,
abertos e olhos fechados em superfície estável e instável; STE: Exercício de fortalecimento; TSK: Escala Tampa para Cinesiofobia;
Outras Dores nas Articulações e Desempenho Humano, Khon Kaen University, 123
TrA: Transverso do abdome; EVA: Escala Visual Analógica. 3
Mittraphap Rd, Muang District, Khon Kaen 40002, Tailândia.Escola de Fisioterapia,
Faculdade de Ciências Médicas Associadas, Khon Kaen University, 123 Mittraphap Rd, Muang
4
District, Khon Kaen 40002, Tailândia. Departamento de Radiologia,
Hospital Ortopédico de Yangon, Kyee Myin Daing Township, Yangon 11101, University of
5
Mianmar. South Australia: Allied Health and Human Perfor
mance, Adelaide, SA 5001, Austrália.
Informação suplementar
A versão online contém material complementar disponível em https://doi.
Recebido: 20 de dezembro de 2020 Aceito: 8 de novembro de 2021
org/10.1186/s12891-021-04858-6.

Ficheiro adicional 1: Anexo 1. Programa de exercícios de estabilização do core.

Anexo 2 – Programa de exercícios de fortalecimento. O procedimento para exercícios
de estabilização do core e exercícios de fortalecimento inclui diagramas de cada exercício
para o programa de exercícios de 4 semanas. A intensidade do exercício é baseada no
desempenho do participante no exercício. Todos os exercícios envolvem uma espera por 10
Referências
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estimativas do estudo global da carga de doenças de 2010. Ann Rheum Dis.

s com 10 repetições. Cada sessão de exercício é realizada durante 30min, com três sessões
por semana.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todos os fisioterapeutas, médicos e funcionários do Departamento
de Fisioterapia do Hospital Ortopédico de Yangon, Mianmar, por sua ajuda e apoio, aos
participantes por sua disposição em participar deste estudo e funcionários e alunos do Centro
de Pesquisa em Costas, Pescoço. , Outras Dores nas Articulações
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