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EDIÇ ÃO

Redação
André Mendes
Isadora Oliveira
Julio Fernandes de Jesus
Luiz Scola

Seleção e Revisão
Yuri Rafael Franco

Editoria e Design
Equipe Fisio em Ortopedia
ARTIGO 1

Terapia manual em pacientes após

fixação cirúrgica de fratura
do tornozelo e/ou retropé
 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

VISÃO GERAL
Fraturas no tornozelo e no retropé frequentemente resultam em déficits funcionais,
como comprometimento da amplitude de movimento (ADM), alterações nos padrões de marcha
e dificuldades de equilíbrio e propriocepção, levando a limitações de longo prazo.

Até o momento, não há um consenso claro sobre o melhor tratamento dessas fraturas
complexas, pois poucos estudos de tratamento fisioterapêutico foram realizados em indivíduos que
sofrem essas fraturas. incorrer nessas fraturas geralmente experimentam limitações persistentes
de ADM, não apenas da fratura em si, mas também de uma imobilização prolongada após
a cirurgia.

O objetivo do estudo que discutiremos hoje é avaliar

se a terapia manual pode proporcionar melhora a curto
prazo na amplitude de movimento, rigidez muscular,
marcha e equilíbrio em pacientes submetidos à fixação
cirúrgica de uma fratura do tornozelo e/ou retropé.
METODOLOGIA

Neste ensaio clínico randomizado duplo-cego multicêntrico, foram utilizados 72 pacientes

consecutivos submetidos à fixação interna de redução aberta de uma fratura do tornozelo e/ou
retropé e estavam recebendo tratamento fisioterapêutico de exercício e treinamento de marcha
foram randomizados para receber modalidades de terapia manual ou um tratamento de terapia
manual simulado de mobilização leve de tecidos moles e mobilizações articulares tibiofibulares
proximais (grupo controle). Os participantes de ambos os grupos receberam três sessões
de tratamento durante sete a 10 dias, e os resultados foram avaliados imediatamente após
a intervenção.

Os resultados incluíram amplitude de movimento da

articulação do tornozelo, rigidez muscular, características
da marcha e medidas de equilíbrio.
RESULTADOS
Não houve diferenças significativas entre os grupos de terapia manual e controle para
resultados de amplitude de movimento, marcha ou equilíbrio. Houve uma diferença significativa
desde o início até o acompanhamento final na rigidez do músculo gastrocnêmio em repouso
entre os grupos de terapia manual e controle. Não houve alteração na rigidez muscular para
o grupo de terapia manual entre o acompanhamento basal e final, enquanto a rigidez muscular
aumentou no grupo controle em 6,4%. 10 dias não levaram a uma melhora a curto prazo para a
maioria dos resultados clínicos em pacientes após fratura de tornozelo e/ou retropé que já estavam
sendo tratados com exercícios e treinamento de marcha. Os resultados, portanto, sugerem que a
terapia manual pode diminuir a rigidez muscular em repouso após a fixação cirúrgica do tornozelo
e/ou retropé.

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 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

RELEVÂNCIA CLÍNICA

O estudo tem relevância clínica por mostrar que a terapia manual pode ser incluída no
plano terapêutico de pacientes após fratura de tornozelo e/ou retropé tratada com fixação interna
de redução aberta.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

O estudo é um dentre os diversos estudos que buscam verificar os efeitos da terapia manual
em cenários pós cirúrgicos. Pontos fortes como o desenho de estudo e o tamanho amostral devem
ser enfatizados, porém algumas limitações também podem ser discutidas, como por exemplo,
avaliar apenas a resposta de curto prazo a um número limitado de sessões de terapia manual
e a não-randomização por tipo de fratura.

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ARTIGO 2
Avaliação clínica de lesões agudas
por entorse lateral do tornozelo
(ROAST): declaração de consenso
de 2019 e recomendações do
International Ankle Consortium
 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

VISÃO GERAL

Entorses laterais do tornozelo são comuns em esportes e atividades físicas, e têm altos
custos econômicos relacionados ao diagnóstico, gerenciamento e reabilitação. Elas têm a maior
taxa de recidiva entre as lesões musculoesqueléticas nos membros inferiores. A redução do risco
de recidiva e do desenvolvimento de instabilidade crônica do tornozelo é uma prioridade durante
a reabilitação. Comprometimentos mecânicos e sensório motores após a lesão aguda contribuem
para a instabilidade crônica. Por isso, recomenda-se avaliações clínicas estruturadas para identificar
esses comprometimentos, a fim de prevenir recidivas e instabilidade crônica. Sendo assim, um
consenso de especialistas desenvolveu recomendações para que a avaliação dos pacientes por
entorses laterais seja estruturada.

METODOLOGIA
Este estudo Delphi modificado (com duas rodadas) foi realizado pelo comitê executivo
do Consórcio Internacional de Tornozelo. Uma pesquisa on-line anônima foi enviada aos membros
do comitê executivo, que responderam sobre a importância de diferentes aspectos da avaliação
clínica das lesões agudas de tornozelo em uma escala de um a cinco. Os resultados foram analisados
e usados como base para uma reunião de consenso do comitê executivo, representando a segunda
rodada deste método Delphi modificado. Os dados foram analisados usando tabelas de frequência
e cálculos de consenso.

RESULTADOS

Após as duas rodadas terem sido realizadas, os seguintes tópicos foram tidos como essenciais
em uma avaliação pós entorse lateral de tornozelo:

Mecanismo Histórico se Status

de lesão
para conhecermos possíveis
estruturas lesadas.
entorses prévias de descarga
para identificarmos a presença,
ou não de uma instabilidade de peso
crônica de tornozelo. A descarga de peso possui
grande associação com
fraturas.

Regras de Avaliação
predição de ligamentar Dor
Os testes para possíveis Pode ser utilizada uma escala
Ottawa rupturas do ligamento de 0 a 10 (quanto maior pior).
para identificarmos a talofibular anterior deve ser
necessidade, ou não, da realizado, aproximadamente,
solicitação de um exame de 6 dias após a entorse.
imagem.
Força Muscular
pode ser utilizada a
dinamometria isométrica.

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 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

Edema Amplitude de Alterações de

pode indicar uma boa
progressão da reabilitação
ou não.
movimento
Redução da dorsiflexão é um
dos principais fatores de risco
para entorses de tornozelo.
marcha
Alterações visíveis de marcha
podem ser fatores de risco
para lesões degenerativas de
tornozelo.

Equilíbrio
estático e Níveis de
dinâmico atividade física Avaliação pós entorse
Para identificarmos possíveis lateral de tornozelo
déficits sensório motores. pré-lesão:
Deve ser utilizada como
critérios de alta.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Entorses laterais de tornozelo são comuns e, aproximadamente, 50% destes pacientes
procuram auxílio em clínicas ou serviços médicos. Logo, é essencial que os profissionais estejam
aptos a realizar uma boa avaliação baseada em evidências destes indivíduos

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Este estudo é um consenso entre especialistas. Sendo assim, a principal limitação do estudo
é que as recomendações são baseadas em opiniões de experts e, logo, podem estar sujeitas ao viés
de confirmação de cada profissional.

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ARTIGO 3

Eficácia do levantamento
do calcanhar versus excêntrico
muscular da panturrilha exercício
para tendinopatia de Aquiles
da porção média
Um estudo randomizado
 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

VISÃO GERAL
A tendinopatia de Aquiles pode acometer a porção média e/ou insercional. Quando da porção
média, cerca de 2 e 6 cm acima do calcâneo posterior, causa dor e rigidez reduzindo a participação
e o desempenho em atividades físicas.

Ao exame físico é possível verificar déficits na força de flexão plantar da articulação

do tornozelo bem como na amplitude de movimento de flexão dorsal.

Dentre os diferentes protocolos de tratamento, o exercício excêntrico dos músculos

da panturrilha tem sido amplamente pesquisado e frequentemente administrado por clínicos em
todo o mundo, entretanto, as taxas de sucesso são variadas, com até 44% dos voluntários relatando
que o exercício foi ineficaz para dor e incapacidade. Os autores acrescentam que a não adesão
ao exercício ou a falta de periodicidade pode ser uma razão para essa alta taxa de insucesso.

As elevações de salto (que eu vou chamar de calços nesse texto), são peças produzidas
em forma de cunha e colocadas dentro do sapato, e também são comumente prescritos para
a tendinopatia de Aquiles e podem ser uma ferramenta muito interessante para compensar essa
baixa adesão aos exercícios.

O objetivo do estudo foi comparar a elevação

do calcanhar com o exercício excêntrico dos músculos
da panturrilha para reduzir dor e melhora da função em
indivíduos com tendinopatia de Aquiles da porção média.
METODOLOGIA

Foram participantes da pesquisa cem participantes, sendo 52 mulheres e 48 homens, com

idade média de 45,9 anos, com tendinopatia de Aquiles da porção média diagnosticada e confirmada
por ultrassonografia. Os participantes foram alocados aleatoriamente em dois grupos: (1) elevação
de calcanhar; (2) exercício excêntrico. Todos os participantes receberam a intervenção por 12
semana.

As elevações foram produzidas em EVA (um tipo de borracha) com 12mm de altura (como
é uma cunha, o ponto mais alto tinha 12mm e o mais baixo tinha 0mm). Os calços foram usados
bilateralmente nos calçados habituais de cada participante.

O grupo exercícios realizou as atividades duas vezes ao dia, 7 dias por semana durante 12
semanas de acordo com estudos prévios. O programa envolveu dois exercícios. No primeiro, foi
executado apoiando o antepé em um step, com o joelho estendido, deixando o calcanhar descer
inicialmente fazendo uma contração em flexão plantar na sequência para aumentar a ativação do
gastrocnêmio. No segundo, o joelho foi mantido flexionado para aumentar a ativação do sóleo.
Todos os exercícios foram realizados em três séries de 15 repetições, com resistência inicial do peso
corporal, com apoio unipodal no membro com a queixa.

Para medir o efeito da intervenção foi utilizado o questionário VISA-A (Victorian Institute of
Sport Assessment-Achilles).

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 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

RESULTADOS
Após as 12 semanas, a pontuação média do VISA-A melhorou 26,0 pontos (IC95% 19,6 a
32,4) no grupo que utilizou a elevação de calcanhar e em 17,4 pontos (IC95% 9,5 a 25,3) no grupo
de exercícios excêntricos. Os autores concluíram que houve diferença significativa entre os grupos
em favor das elevações de calcanhar.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Os resultados são bem interessantes do ponto de vista clínico apesar de que eu gostaria
de ter visto um terceiro grupo utilizando os calços mais os exercícios. Veja que, apesar de positivos,
os autores dizem que a diferença se aproximou, mas não atendeu a diferença minimamente
importante de 10 pontos que eles haviam pré-determinado.

Mas vamos conversar aqui entre nós que somos clínicos e compartilhar a minha experiência
de 15 anos prescrevendo órteses plantares. Todo e qualquer recurso passivo deve ser prescrito
para facilitar uma tarefa ou potencializar os efeitos de um tratamento ativo. Mas ele levanta um
ponto que todo mundo que atende pacientes no dia a dia já percebeu: poucos pacientes fazem
os exercícios que recomendamos! Tem que ser muito disciplinado e querer muito mesmo.

A vantagem da órtese é que ela vai produzir esses efeitos enquanto esses pacientes estiverem
calçados e andando. Pense nas mais diferentes rotinas, as pessoas andam bastante e isso será muito
bom para a ação das órteses.

Quando eu disse que senti falta de um terceiro grupo é porque, hoje, os estudos sobre
palmilhas caminham em direção aos testes de intervenções combinadas, ou seja, já que os dois
recursos são eficazes, será que um pode potencializar os efeitos do outro? Se assim for, podemos
fazer os exercícios na clínica e pedir para usar as órteses no restante do dia. Simples, fácil de controlar
e executar.

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ARTIGO 4

As taxas de lesões dos isquiotibiais

aumentaram durante as temporadas
recentes e atualmente constituem
24% de todas as lesões do futebol
masculino profissional
Um estudo das lesões de clubes de elite da UEFA
de 2001/2002 até 2021/2022.
 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

VIS ÃO GERAL
Em 1999 a UEFA (União Européia das Associações de Futebol) elaborou e implementou
o projeto de pesquisa: ECIS – Elite Club Injury Study (Estudo das Lesões dos Clubes de Elite). Os
principais objetivos dessa pesquisa foram identificar a incidência e prevalência das lesões sofridas
por atletas homens do futebol com o intuito de reduzi-las e aumentar a segurança da prática
esportiva.

Inicialmente – temporadas 2001/2002 até 2013/2014 – as lesões musculares dos isquiotibiais

constituíam taxas de 12% à 17% de todas as lesões que ocasionavam afastamentos da prática
esportiva e além disso, essas lesões eram as mais comuns e recorrentes nessa população.

Entretanto e mediante as mudanças atuais ocorridas na forma como se pratica o futebol

de alto rendimento – e também pela relevância das lesões dos isquiotibiais nessa população –
os objetivos desse estudo foram: (1) identificar e atualizar as taxas de incidência das lesões dos
isquiotibiais em homens praticantes de futebol de alto rendimento em clubes de elite da Europa;
(2) comparar a prevalência atual das lesões do bíceps femoral (laterais) com as do semitendíneo/
semimembranáceo (mediais); (3) comparar a prevalência atual das lesões musculares estruturais
com as funcionais dos isquiotibiais.

METODOLOGIA
Este foi um estudo de coorte prospectivo que coletou dados epidemiológicos das lesões
ocorridas no futebol de elite de clubes europeus – incluindo as lesões dos isquiotibiais – em 21
temporadas consecutivas (2001/2002 até 2021/2022) - 3.909 atletas homens, que compuseram
o plantel de 54 times de 20 países europeus diferentes. A cada temporada, todos os times que
se qualificavam para a disputa da Liga dos Campeões da UEFA – fase de grupos – eram convidados
para participar do estudo e uma vez esse time incluído, era mantido na pesquisa; mesmo não tendo
se classificado para essa competição nas temporadas seguintes.

Uma vez tendo sido incluído o clube no estudo, um membro do departamento médico era
eleito como o responsável para o preenchimento e fomentação dos dados de interesse. Além disso,
esse profissional/pesquisador receberia treinamento e as diretrizes de como classificar as lesões
e de como preencher a planilha de dados com as informações das características das lesões ocorridas
durantes treinos e jogos.

RESULTADOS
Nas 21 temporadas, foram detectadas 2.636 lesões dos isquiotibiais – 34% ocorreram em
treinamentos e 66% durante jogos. A proporção das lesões dos isquiotibiais mediante todas as lesões
ocorridas nessas temporadas, aumentou de 12% (temporada 2001/2002) para 24% (temporada
2021/2022).

Os afastamentos ocasionados por essas lesões duraram 13 dias (IQR 7-22 dias) e em geral,
20% dos atletas perderam treinos e/ou jogos por conta de lesões dos isquiotibiais e em um plantel
de 25 atletas, foi identificada uma tendência de 8 atletas apresentarem essa lesão durante uma
temporada.

Aproximadamente 18% (n=475) das lesões dos isquiotibiais documentadas foram recorrências
e em geral, ocorreram nos primeiros dois meses de retorno à prática esportiva. Além disso, as lesões

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 Revista Fisio em Evidência Abril | 2023

primárias e as recorrências apresentaram – respectivamente – 10 e 9 vezes maior risco de incidência

durante jogos.

Por fim, aproximadamente 70% das lesões musculares dos isquiotibiais documentadas;
foram classificadas como estruturais e acometeram principalmente o bíceps femoral – em geral,
durante a realização de corridas/sprints e nos 15 minutos finais de cada tempo da partida.

LIMITAÇÕES
Esse estudo apresenta pouquíssimas limitações metodológicas e grande parte delas são
justificáveis, uma vez que foi necessário realizar ajustes nas formas como as lesões foram classificadas
e diagnosticadas no decorrer da coleta de dados e das 21 temporadas – ocorreram melhorias
na interpretação e na realização/aquisição de exames complementares, durante esse período.

Além disso, esse tipo de estudo permite a realização de determinados tipos de associações
e interpretações, entretanto não fornece a possibilidade de estabelecimento de fatores causais.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Os resultados apresentados pelo presente estudo, fornecem informações interessantes
e ao mesmo tempo preocupantes, uma vez que a taxa de lesões dos isquiotibiais não se estabilizou,
pelo contrário; subiu. Além disso, houve um aumento de lesões estruturais e um predomínio
de incidência no bíceps femoral.

Essas características demonstram uma necessidade de condução de novas pesquisas sobre

a temática, com o intuito de estabelecer protocolos de prevenção mais efetivos e aplicáveis para
esse cenário e condição clínica.

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REFE RÊNCIA S

Terapia Manual em Pacientes Após Fixação Cirúrgica de Fratura do

Tornozelo e/ou Retropé
Referência: Albin SR, et al. Short-term Effects of Manual Therapy in
Patients After Surgical Fixation of Ankle and/or Hindfoot Fracture: A
Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 May;49(5):310-
319.
doi: 10.2519/jospt.2019.8864.

Avaliação clínica de lesões agudas por entorse lateral do tornozelo

(ROAST): declaração de consenso de 2019 e recomendações do
International Ankle Consortium.
Referência: Delahunt E, et al. Clinical assessment of acute lateral ankle
sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations
of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018
Oct;52(20):1304-1310.
doi: 10.1136/bjsports-2017-098885.

Eficácia do levantamento do calcanhar versus excêntrico muscular da

panturrilha exercício para tendinopatia de Aquiles da porção média:
um estudo randomizado
Referência: Rabusin CL, et al. Efficacy of heel lifts versus calf muscle
eccentric exercise for mid-portion Achilles tendinopathy (HEALTHY): a
randomised trial. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):486-492.
doi: 10.1136/bjsports-2019-101776.

As taxas de lesões dos isquiotibiais aumentaram durante as

temporadas recentes e atualmente constituem 24% de todas as
lesões do futebol masculino profissional: estudo das lesões de
clubes de elite da UEFA de 2001/2002 até 2021/2022.
Referência: Ekstrand J. et al. Hamstring injury rates have increased during
recent seasons and now constitute 24% of all injuries in men’s professional
football: the UEFA Elite Club Injury Study from 2001/02 to 2021/22. Br J
Sports Med. 2022 Dec 6;bjsports-2021-105407.
doi: 10.1136/bjsports-2021-105407