Alida Kellermann Borba Alberto Dipp Petrochi

FISIOTERAPIA AQUTICA NA RECONSTRUO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: RELATO DE 3 CASOS

Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, como requisito parcial para a obteno do grau de Fisioterapeuta, sob orientao do Prof. Anderson Cattelan.

Passo Fundo 2005

Alida Kellermann Borba Alberto Dipp Petrochi

FISIOTERAPIA AQUTICA NA RECONSTRUO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: RELATO DE 3 CASOS

Banca Examinadora:

Prof. Anderson Vesz Cattelan - UPF- Orientador Prof. Fabiano Chiesa -UPF - Examinador Prof. Ms. Csar Martins-UPF Examinador Prof. Leonardo Calegari - Examinador

Passo Fundo 2005

AGRADECIMENTOS

Eu Alida, agradeo aos meus pais, Jair e Izolda, por terem acreditado no meu potencial e por terem feito seus os meus objetivos, por terem vibrado a cada vitria e por terem me apoiado nos momentos difceis. Agradeo ao meu irmo, Luciano, por ter me incentivado e pelo orgulho que sempre teve de mim. Ao meu querido colega e amigo Albertinho, pela grande fora, empenho e interesse na realizao deste trabalho e pela pacincia nos momentos difceis de dvida e inquietao. E, s minhas amigas Moana, Carolina e, Natlia, pela sincera amizade, companheirismo, coleguismo e parceria. Por terem me acolhido nos momentos difceis e pelos momentos de doao, alegria, risadas e muitas festas que fizemos juntas . Eu, Alberto agradeo aos meus pais por terem acreditado em mim desde o incio, por terem me dado a oportunidade da to sonhada faculdade e por me apoiarem em todos os momento;. Agradeo aos meus irmos pela amizade, pelas vezes que me ajudaram de uma forma ou de outra na realizao deste trabalho e pelo companheirismo de sempre; E aos meus amigos que sempre estiveram por perto, que me apoiaram e vibraram por mim todo este tempo.

Agradecemos ao nosso orientador Anderson Vesz Cattelan pela dedicao, ateno, empenho e pacincia durante todas as etapas da realizao deste trabalho. toda a equipe do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo pela prestatividade em nos atender ,e especialmente ao Dr. Andr Kuhn pela ateno, interesse, confiana e incentivo que nos foi dado. Aos professores Gilnei Pimentel, Cleiton Bonna e Hugo Tourinho pela prestatividade na realizao das avaliaes isocinticas e anlise dos dados. Agradecemos especialmente, aos nossos pacientes pela pacincia, perseverana e confiana que depositaram em ns. E a todos que de alguma forma colaboraram para a realizao deste trabalho.

EPGRAFE

Se voc est percorrendo o caminho de seus sonhos, comprometa-se com ele. Assuma seu caminho, mesmo que precise dar passos incertos, mesmo que saiba que pode fazer melhor o que est fazendo. Se voc aceitar suas possibilidades no presente, com toda certeza vai melhorar no futuro. Enfrente seu caminho com coragem, no tenha medo da crtica dos outros. E, sobretudo, no se deixe paralisar por sua prpria crtica. Deus estar com voc nas noites insones, e enxugar as lgrimas ocultas com seu amor. Deus o Deus dos valentes. (Paulo Coelho)

RESUMO

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) uma das leses mais comuns que ocorrem no joelho de indivduos praticantes de atividade esportiva. A reabilitao psoperatria uma reconstruo do ligamento cruzado anterior essencial para que o indivduo recupere a funcionalidade da articulao. Para isso, a Fisioterapia Aqutica tem sido utilizada com o intuito de iniciar de forma imediata as atividades, promovendo a diminuio da dor e precoce sustentao de peso. Nesse contexto, a presente pesquisa teve como principal objetivo analisar os efeitos da Fisioterapia Aqutica na reabilitao de trs pacientes em ps-operatrio de reconstruo do ligamento cruzado anterior. Para tal, foram avaliadas as medidas de perimetria, amplitude de movimento e atravs do Dinammetro Isocintico da marca Biodex Multi Joint System 3 Pro foram avaliados o pico de torque e a relao agonista/antagonista da musculatura extensora e flexora do joelho no properatrio e aps a aplicao do protocolo proposto ao final de dois meses, no perodo psoperatrio. A amostra foi composta de trs sujeitos do sexo masculino com idades de 28, 31 e 42 anos, todos com leso do LCA associada leso meniscal. Foi verificado que a Fisioterapia Aqutica trouxe benefcios para a amplitude de movimento, manuteno do trofismo muscular, maior equilbrio da relao agonista/antagonista e aumento do pico de torque flexor, sendo que, no foi observado nesse estudo, aumento do pico de torque extensor nos pacientes da amostra.

Palavras-chaves: Fisioterapia Aqutica, ligamento cruzado anterior, dinammetro isocintico.

ABSTRACT

The anterior cruciate ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in patients who have sportive activity. The rehabilitation after a ligament reconstruction is essential for the individual to recover the functionality of the articulation. So the aquatic physiotherapy has been used to initiate of form immediate the activities, promote diminuishing the pain and early weigh support. In this cotext, the present research had as principal objective, to analise the effects of aquatic physiotherapy on the rehabilitation of three patients in pos operatory for anterior cruciate ligament reconstruction. For this the measures of first amplitude were evoluated and by the isokinetic dinamometer Biodex Multi Joint System 3 Pro were avaluated the pick of torque and agonist/antagonist relation of the extensor and flexor musculature of the knee on the pre operatory and after the aplication of the proposed protocol, after two months, in the period pos operatory. The sample was composed for three subject of the male gender aged from 28, 31, 42, all of them with ACL associated to meniscal lesion. The results showed that the aquatic physiotherapy has brousht benefits for range of moviment of the muscular atrophism, higher agonist/antagonist relation, increased of the pick of torque flexor, no increase on the extensor torque pick was not observed in this study for the patients of the sample.

Key Words: Aquatic Physiotherapy, anterior cruciate ligament, dinamometer isokinetic

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Valores referentes goniometria ativa em graus do Sujeito 1 -------------------- 57 Tabela 2 - Valores referentes as medidas de perimetria (cm) do Sujeito 1 ------------------ 58 Tabela 3 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 1 --------------------------------------------- 58 Tabela 4 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e extenso do joelho na velocidade de 180/s do sujeito 1--------------------------------- 59 Tabela 5 - Valores referentes goniometria ativa em graus do Sujeito 2 -------------------- 60 Tabela 6 - Valores referentes as medidas da perimetria (cm) do Sujeito 2 ------------------ 61 Tabela 7 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 2 --------------------------------------------- 62 Tabela 8 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e extenso do joelho na velocidade de 180/s do sujeito 2--------------------------------- 63 Tabela 9 - Valores referentes a goniometria ativa em graus do Sujeito 3 -------------------- 64 Tabela 10 - Valores referentes s medidas de perimetria (cm) do Sujeito 3 ----------------- 65 Tabela 11 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 3 --------------------------------------------- 66 Tabela 12 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e extenso do joelho na velocidade de 180/s do Sujeito 3------------------------------- 66

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Articulao do joelho direito vista anterior ------------------------------------------ 27 Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotao interna, neutra e externa--------------------- 39 Figura 3 - Teste de Lachman------------------------------------------------------------------------ 39 Figura 4 - Teste do Pivot-Shift --------------------------------------------------------------------- 40 Figura 5 - Jerk-Test ---------------------------------------------------------------------------------- 40

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LISTA DE ABREVIATURAS

LCA: ligamento cruzado anterior LCP: ligamento cruzado posterior LCL: ligamento colateral lateral LCM: ligamento colateral medial ADM : amplitude de movimento CCA: cadeia cintica aberta

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SUMRIO
INTRODUO ...................................................................................................................12 1.1 Objetivos..................................................................................................................14 1.1.1 Objetivo Geral.....................................................................................................14 1.1.2 Objetivos Especficos .........................................................................................14 REVISO DE LITERATURA............................................................................................15 2.1. Anatomia e Biomecnica da Articulao do Joelho ...............................................15 2.1.1 Cpsula Articular ................................................................................................19 2.1.2 Meniscos .............................................................................................................21 2.1.3 Ligamentos..........................................................................................................24 2.1.4 Msculos.............................................................................................................28 2.2 Leso do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)........................................................29 2.3 Reconstruo Ligamentar ........................................................................................33 2.3.1 Complicaes e queixas ps-cirrgicas ..............................................................34 2.3.2 Maturao do Enxerto.........................................................................................35 2.4 Avaliao .................................................................................................................37 2.4.1 Exame Subjetivo .................................................................................................37 2.4.2 Exame Objetivo ..................................................................................................37 2.4.3 Avaliao Isocintica..........................................................................................41 2.5 Fisioterapia Aqutica ...............................................................................................45 2.5.1 Histrico..............................................................................................................45 2.5.2 Propriedades da gua .........................................................................................45 2.5.3 Efeitos da atividade dentro da gua ....................................................................47 MATERIAIS E MTODOS................................................................................................51 3.1 Caracterizao da amostra .......................................................................................51 3.2 Seleo da amostra...................................................................................................51 3.3 Procedimentos..........................................................................................................52 3.4 Materiais Utilizados.................................................................................................54 3.5 Limitaes do estudo ...............................................................................................55 RESULTADOS E DISCUSSO.........................................................................................56 CONSIDERAES FINAIS ..............................................................................................68 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................70 APNDICES .......................................................................................................................75 Apndice 1 .....................................................................................................................76 Apndice 2 .....................................................................................................................78 Apndice 3 .....................................................................................................................80

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INTRODUO

O joelho uma articulao intermediria do membro inferior, instvel do ponto de vista sseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores (CALAISGERMAIN, 1992, p.191). As leses de joelho so as causas mais freqentes de incapacidade relacionada atividade esportiva. Para Gould (1993, p. 324) a estrutura biomecnica, a idade, nvel de atividade e o fentipo podem ser responsveis pela predisposio de leses. O joelho bastante suscetvel s leses traumticas por ser muito submetido a esforos, j que se localiza entre um brao de fora e um brao de alavanca, a tbia e o fmur, alm de no ser protegido por tecido adiposo e tecido muscular. Esta falta de proteo contribui para a alta incidncia de leses nesta articulao (HOPPENFELD, 1999, p. 132). Segundo Ruoti,\ Morris e Cole (2000, p.84), o ligamento cruzado anterior o ligamento do joelho mais comumente lesado em virtude de ser o estabilizador principal dessa articulao. Alm disso, Janurio et al (2003, p. 403), afirmam que o ligamento cruzado anterior alm de promover estabilidade anterior da tbia em relao ao fmur tem as funes de mecanismo de trava, controle do estresse em valgo e varo, limita a hiperextenso e guia a flexo-extenso tibiofemoral. Vrios so os mecanismos responsveis pela leso no ligamento cruzado anterior. Estes incluem: rotao externa, abduo e fora anterior aplicada tbia; rotao interna do fmur sobre a tbia fixa e hiperextenso do joelho. As leses ocorrem mais freqentemente em situaes onde no ocorre contato (GOULD, 1993, p.157). Segundo Hebert (2003, p. 1327), o tratamento cirrgico da leso aguda do ligamento cruzado anterior feito pela substituio do ligamento por enxerto. O tero mdio do tendo patelar a tcnica mais usual e com resultados testados h dcadas.

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Embora no haja nenhum protocolo definitivo para a reabilitao de pacientes submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior, a maioria dos autores preconiza os mesmos princpios em relao ao controle de edema, ganho de fora, melhora da amplitude articular, propriocepo, treino do gesto esportivo e treino do condicionamento (HEBERT, 2003, p.136). A Fisioterapia Aqutica tem se mostrado um mtodo de importante valor na reabilitao de leses nos membros inferiores, possibilitando uma diminuio na sustentao de peso, controle de edema, resistncia constante, diminuio da dor e, conseqentemente melhora da mobilidade articular (BATES e HANSON, 1998). Para Campion (2000, p.3), a imerso em gua uma experincia nica que possibilita a todos ampliar fsica, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. Para o autor o indivduo que pode nadar e participar de atividades aquticas possui uma vantagem social, podendo competir com outra pessoa em um nvel semelhante. A habilidade de ser independente na gua eleva a confiana e a moral que podem ser transferidos para o ambiente em terra. O presente trabalho justifica-se devido a freqente utilizao desse recurso teraputico no tratamento de diversas patologias ortopdicas, tendo sido ainda pouco testado NA FISIOTERAPIA E a sua aplicao em pacientes que realizaram a cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior. Diante desses aspectos o presente trabalho pretende responder: Quais os efeitos da Fisioterapia Aqutica na reabilitao de trs pacientes submetidos cirurgia de reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior?.

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1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo Geral

Analisar os resultados teraputicos provenientes da Fisioterapia Aqutica em trs sujeitos submetidos cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior.

1.1.2 Objetivos Especficos

Avaliar a perimetria da coxa e a amplitude de movimento da articulao do joelho envolvido antes e depois da cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior;

Mensurar e comparar atravs do dinammetro computadorizado o pico de torque da musculatura flexora e extensora da articulao do joelho no pr e ps-operatrio de cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior;

Verificar e comparar a relao agonista/antagonista no pr e ps-operatrio de cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior, por meio da dinamometria computadorizada.

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REVISO DE LITERATURA

2.1. Anatomia e Biomecnica da Articulao do Joelho

A articulao do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o p no espao. Atua no suporte de carga quando o indivduo est em p juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY, 1998, p. 407). Em decorrncia de sua estrutura anatmica, o joelho uma das articulaes mais freqentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposio a foras externas e pelas demandas funcionais a que est sujeito. Alm disso, considerada uma articulao gnglima, porm mais complexa porque alm dos movimentos de flexo e extenso possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996, p.1586). A articulao do joelho envolve trs ossos, o fmur, a tbia e a patela, onde os cndilos femorais se articulam com os da tbia e a face patelar recebe a patela quando membro est fletido (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 192). Para Kapandji (2000, p.74), o joelho possui um grau de liberdade, a flexo/extenso que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessrio, apresentando uma rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s ocorre quando a articulao est fletida. Quando o joelho est em extenso mxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnervel a fraturas e rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexo adquire grande mobilidade, o que importante na corrida e na orientao do p em relao s irregularidades do solo. Nesta posio torna-se mais suscetvel s leses ligamentares e meniscais.

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Segundo Prentice (2002, p.451), o joelho faz parte de uma cadeia cintica que apresenta relao direta com movimentos e foras que ocorrem no p, tornozelo e perna. Essas foras passam pelo joelho e so transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As foras anormais que no podem ser distribudas so absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulao se torne suscetvel s leses resultantes dessa absoro. A amplitude de movimento do joelho tem relao direta com a posio do quadril. Na extenso ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posio de 0, e a eficcia do msculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extenso do quadril. Por outro lado, a flexo ativa atinge 140 com o quadril flexionado e apenas 120 com o quadril estendido, devido diminuio da elasticidade dos isquiotibiais (KAPANDJI, 2000, p.80). De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000, p. 377), a articulao do joelho satisfaz os requisitos de uma articulao de sustentao de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade em extenso. Geralmente, estabilidade e mobilidade so funes incompatveis de uma articulao, com a maioria das articulaes uma se sacrificando em favor da outra. Entretanto, no joelho ambas as funes so executadas pela interao de ligamentos, msculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfcies articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfcies articulares que essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e luxaes. Lippert (2003, p. 205), afirma que o joelho a maior articulao do corpo suportada e mantida totalmente por msculos e ligamentos, sem nenhuma estabilidade ssea exposta a esforos e estresses severos, tornando-a, uma das articulaes mais frequentemente lesadas do corpo. A superfcie distal do fmur formada pelos cndilos femorais que tem forma convexa e so achatados anteriormente para aumentar a superfcie de contato e a transmisso de peso. A superfcie articular do cndilo medial mais comprida que a lateral, porm, a lateral mais larga. Alm disso, o sulco anterior entre os cndilos tem como funo acomodar a patela (CAMPBELL, 1996, p. 1586). A patela um osso sesamide de forma triangular que submetido a foras de trao enormes, somente dois teros da sua rea articulam-se, o restante correspondem a reas de inseres musculares. Sua superfcie articular possui at sete facetas, portanto multifacetada, devido a sua excurso em vrios ngulos em relao ao fmur, que ocorre mais por arrasto do que por congruncia articular. (HEBERT, 2003, p.1324).

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Conforme Calais-Germain (1992, p. 224), a patela um osso pequeno localizado dentro do tendo do quadrceps, apresentando sua face posterior articulada a trclea femoral. A patela apresenta duas facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da trclea femoral, sendo fixada aos cndilos femorais e tibiais atravs do retinculo lateral e mediais do tendo do quadrceps, e ligando o quadrceps tbia atravs do ligamento patelar localizado em sua poro infra-patelar. Segundo Lippert (2003, p.206), a patela tem como principais funes: aumentar a vantagem mecnica do msculo quadrceps e proteger a articulao do joelho. O aumento na vantagem mecnica conseguido aumentando o brao de momento que a distncia perpendicular entre a linha de ao do msculo e o centro da articulao. Assim, a linha de ao do msculo quadrceps fica mais longe, colocando a patela entre o tendo do msculo quadrceps e o fmur. Por essa razo, o brao de momento aumentado, permitindo ao msculo ter maior fora angular. Gould (1993, p.328), afirma que a funo normal da patela deslizar na cavidade troclear ritmicamente, melhorando o sistema de alavanca do msculo quadrceps, contudo, para realizar essa atividade a patela deve resistir ao cisalhamento e foras compressivas localizadas sobre as superfcies articulares. Durante a flexo do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondiliar, com a extenso ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrio do movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulao (KISNER; COLBY, 1998, p. 408). Nos primeiros 20 de flexo de joelho no h contato entre a patela e o fmur, ento o tero distal da patela faz contato entre 20 e 30. Aos 45 o tero mdio da patela contata com o fmur e em 90 a poro proximal da patela faz contato. Finalmente em flexo completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK; BOYCE, 2004, p.495). O autor reconhece que a articulao femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as foras transmitidas atravs dela. Devido ao aumento da flexo, o brao de alavanca extensor alongado em virtude de o eixo de rotao da articulao do joelho mover-se posteriormente, na faixa de 30 a 70 de flexo. Dentro desta faixa de 30 a 70, a patela isoladamente responsvel por transmitir a fora do quadrceps ao fmur (PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000, p.414). A estabilidade patelar dinmica promovida pela tenso do vasto medial com nfase localizada sobre as fibras oblquas desse msculo. Alm disso, esse msculo confere um grau de estabilidade esttica atravs de sua insero e atua com outras

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estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um grau de estabilidade esttica. Sendo assim, a funo da articulao femoropatelar est ligada ao movimento da articulao tibiofemoral e a funo total do joelho inclui relao dinmica entre todos os componentes funcionais (GOULD, 1993, p.329). Os msculos e as estruturas ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulao tibiofemoral. A articulao tibiofemoral apresenta-se como uma dobradia que roda, desliza e rola, aes essas que so necessrias para seu funcionamento normal. Com um movimento espiral a tbia rotaciona sobre o cndilo medial do fmur durante a flexo e extenso, onde a tbia se apresenta como um eixo que permite essa rotao a qual necessria, pois, permite desgaste normal das superfcies articulares (idem, p.328). Os cndilos so cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir s foras extremas localizada sobre as superfcies articulares durante a descarga de peso. Os cndilos femorais so convexos em sua articulao com a tbia e possuem um raio decrescente da curvatura de frente para trs, mudana que responsvel pelo desvio do eixo de movimento para flexo e extenso em uma direo posterior e superior durante a flexo. Na extenso, o eixo segue o mesmo trajeto, porm no sentido inverso. (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p.235). A superfcie articular do cndilo medial mais longa que a superfcie articular lateral, e a superfcie articular tibial medial maior que a superfcie tibial lateral. Essa assimetria entre os compartimentos da articulao tibiofemoral um fator que atua no mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a rotao automtica que ocorre no joelho durante os 30 finais de sua extenso. O alinhamento do joelho e a absoro da carga axial so realizados pelo sistema sseo. O tero distal do fmur para alinhar a cabea femoral com o centro da articulao do joelho forma um ngulo em valgo e o tero proximal da tbia apresenta uma angulao em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compresso axial. Alm disso, a articulao femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuao de varo da tbia ou valgo do fmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fmur quanto a tbia, prximo ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com funo de absoro e distribuio de carga. (HEBERT, 2003, p.1322). Segundo Kapandji (2000, p. 76), a articulao apresenta dois eixos: o primeiro o eixo fisiolgico (anatmico) que apresenta um ngulo obtuso de 170 a 175 em relao ao

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prolongamento do eixo da perna, e o segundo o eixo mecnico, que representa uma reta alinhada no centro das articulaes do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porm, na coxa o eixo mecnico forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur que apresenta uma angulao de 9 em relao ao eixo horizontal. Segundo Campbell (1996, p.1601), os desvios significativos do eixo mecnico podem estar presente nas deformidades de joelho em varo ou valgo. A articulao do joelho permite a flexo e extenso no plano sagital com valor normal de 0o a 140o e algum grau de rotao interna e externa quando a articulao est flexionada, no sendo permitida qualquer rotao quando a articulao est em extenso completa. Assim, as estruturas que no permitem essa rotao so a configurao ssea, a tenso dos ligamentos de sustentao e os meniscos. Porm, ao ser iniciada a flexo, a cpsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo movimentos rotatrios que progridem crescentemente, medida que a flexo evolui de 0o a 90o. A rotao varia de 5 a 25o, sendo que a rotao interna sempre maior que a externa (CAMPBELL, 1996, p.1601). O movimento complexo de flexo-extenso uma combinao de oscilao e deslizamento. O movimento oscilatrio ocorre nos primeiros 20o de flexo e aps o movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatrio nos primeiros 20o atende melhor as exigncias de estabilidade do joelho na posio relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, medida que a articulao se desdobra, permite maior movimento para a rotao. Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.236), durante atividade em cadeia cintica aberta, a tbia rodar lateralmente sobre o fmur que se encontra relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cintica fechada o fmur rodar medialmente sobre a tbia relativamente fixa.

2.1.1 Cpsula Articular A cpsula articular uma estrutura fibrosa que contorna a epfise distal do fmur e a epfise proximal da tbia mantendo-as em contato e formando as paredes no-sseas da articulao. Sua camada mais profunda recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI, 2000, p.98).

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Os ligamentos juntamente com a cpsula articular unem firmemente os ossos para formar a articulao e servem tambm para manter os ossos em oposio influenciando o arco de movimentao articular (GOULD, 1993, p. 105). Segundo Palastanga, Field e Soames (2000, p. 380), no h uma cpsula fibrosa independente contnua unindo a tbia e o fmur, h apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixao da cpsula no fmur deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendes fundidos do quadrceps. Sua fixao tbia mais completa, porm, deficiente apenas na regio da tuberosidade tibial, a qual d fixao ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras capsulares originam-se dos cndilos femorais acima das superfcies articulares e da linha intercondiliana e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo posterior da extremidade superior da tbia. A cpsula redundante anterior e posteriormente para permitir a flexo/extenso em virtude de uma disposio em X frouxa das fibras capsulares (colgenas) (SAMBROOK e cols, 2003, p. 148). A cpsula posterior do joelho frouxa em flexo mas fica tensa em extenso tornando-se um importante estabilizador da articulao (GOULD, 1993, p. 105). Conforme Weinstein e Buckwalter (2000, p.150) a membrana sinovial um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina envolve toda a cavidade sinovial da articulao. A cartilagem hialina nutrida pelo lquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como propriedades principais viscosidade e lubrificao da articulao. De acordo com Gould (1993, p.95), a membrana sinovial participa da articulao em pelo menos trs aspectos fisiolgicos: prov um revestimento de baixa frico e produz o cido hialurnico, que o componente mucnio do lquido sinovial; transporta nutrientes necessrios para o interior do espao articular removendo as perdas metablicas atravs de seu sistema capilar linftico e tem um importante papel na manuteno da estabilidade articular. O liquido sinovial um ultrafiltrado do sangue, no qual adicionado o cido hialurnico que secretado pelos sinovicitos, conferindo viscosidade ao lquido atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003, p. 4). Em condies normais, a quantidade de lquido sinovial escassa. Contudo, os movimentos de flexo/extenso asseguram a limpeza permanente das superfcies

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articulares pela sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a lubrificao das zonas de contato (KAPANDJI, 2000, p. 100). O joelho suprido de sangue atravs de uma anastomose genicular em um plexo acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cpsula articular e as superfcies condilianas adjacente do fmur e tbia. Alm disso, a drenagem venosa da articulao do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artrias. O sistema linftico do joelho drena a linfa para os linfonodos poplteos inguinais. A estase venosa importante fator que contribui nas alteraes degenerativas do joelho (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000, p. 395). A articulao do joelho alm de possuir clulas nervosas junto aos vasos possui terminaes nervosas especializadas no peristeo, osso e tecido fibroso denso. As fibras nervosas no tecido fibroso denso tm a funo de percepo da dor, eferncia vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulao de estiramentos e distores. Alm disso, os mecanoreceptores permitem a percepo da posio articular, tenso muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cpsula e tendes. Nos tendes controla a tenso muscular e nos ligamentos e cpsula protege a articulao de possveis leses (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000, p.35). De acordo com Cailliet (2000, p.371), o nervo femoral, obturador e o nervo citico, este com menor contribuio, suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cpsula, os ligamentos, os msculos e as bolsas. As sensaes primrias e de propriocepo e a capacidade de transportar a dor so realizados pelos terminais nervosos somticos mielinizados e no mielinizados. O quadrceps, principal msculo extensor do joelho inervado predominantemente pelo nervo femoral razes nervosas de L2, L3, L4, e os isquiotibiais principais extensores so inervados pelo nervo citico e seus ramos tibial e fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.96). Palastanga, Field e Soames (2000, p. 395) afirmam que a cartilagem articular no possui nenhum suprimento nervoso direto.

2.1.2 Meniscos Conforme Campbell (1996, p.1601), as principais estruturas intra-articulares so os meniscos medial e lateral e os ligamentos cruzado anterior e posterior.

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Os meniscos so estruturas constitudas por fibras colgenas, o medial em forma de C e o lateral em forma de O, esto dispostas longitudinalmente na periferia meniscal que se ancora na tbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se estendendo da zona livre do menisco at sua margem central (HEBERT, 2003, p.1307). De acordo com Placzek e Boyce (2004, p.510), os meniscos so compostos de clulas e matriz extracelular de colgeno, proteoglicanos, glicoprotenas e elastina. O colgeno em 90% do tipo I com menores quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu tero externo as clulas so do tipo fibroblstico, no seu tero interno condrcitas e no seu tero mdio so fibrocondrocticas. Conforme Gould (1993, p.106), os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaado, bastante denso, com uma disperso de clulas fibrocticas maduras. Alm disso, apresentam suas fibras colgenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir a tenso das cargas de peso. O menisco lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior, os cornos anteriores so conectados por um ligamento transverso (idem, p.325). A fixao dos meniscos ocorre atravs de seus cornos que se aderem a tbia graas a inseres fibrosas, sua periferia se fixa em parte a cpsula. Tambm se prendem pelas partes meniscospatelares, pelos retinculos do tendo do quadrceps, pelo ligamento colateral tibial do joelho e pelos tendes do msculo poplteo, para o menisco lateral e pelo tendo do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992, p.216). Segundo Behnke (2004, p.203), as bordas externas dos meniscos so grossas convexas e esto conectadas a tbia pelo ligamento coronrio, no entanto as bordas internas so como papel fino e permanecem livremente nas faces condilares da tbia. As faces superiores nos meniscos so cncavas para acomodarem os cndilos do fmur. O suprimento vascular dos meniscos provm da periferia da cpsula articular, presumivelmente recebem sua nutrio a partir do lquido sinovial, mas tambm por difuso dos plexos vasculares, que esto presentes nos tecidos moles adjacentes nas inseres no osso ou cpsula fibrosa (GOULD, 1996, p.106). De acordo com Schwartsmann e cols (2003, p.588), a vascularizao dos meniscos dividida em trs reas. A rea vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguneo na parte capsular e no prprio menisco, a rea vermelha-branca possui suprimento perifrico e a parte central avascular e a rea branca-branca no apresenta suprimento vascular. O menisco medial firmemente inserido na cpsula articular, assim como o ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o msculo semimembranoso,

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sendo assim, est sujeito leso quando h um golpe lateral ao joelho (KISNER; COLBY,1998, p.408). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de insero, esta configurao acaba resultando num maior grau de mobilidade para o menisco lateral em relao ao medial na movimentao do joelho (GOULD, 1993, p.325). Os meniscos tm como funo: aumentar a congruncia entre as superfcies articulares do fmur e da tbia; participar na sustentao de peso atravs da articulao; atuar como amortecedor; ajudar na lubrificao e participar no mecanismo de trancamento. De acordo com Placzek e Boyce (2004, p.510), os meniscos so responsveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva atravs do joelho. Em 90 de flexo do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos agentam aumenta para 85%. Palastanga, Field e Soames (2000, p. 403), afirmam que, do mesmo modo os meniscos acompanham o movimento do fmur em relao tbia, eles tambm sofrem considervel distoro durante seu movimento. Da flexo para a extenso, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12mm e 6 mm, respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformao do que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores esto mais prximos um do outro. Somente um elemento passivo est envolvido no movimento dos meniscos, os cndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extenso. Contudo, ativamente, na extenso do joelho, ambos so puxados para a frente pelas fibras meniscopatelares, que so esticadas puxando o ligamento transverso para a frente. Alm disso, durante a flexo, o menisco lateral tracionado posteriormente pela fixao do poplteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendo semimembranoso em forma de cpsula. Isso resulta em um deslocamento posterior durante a flexo (GOULD, 1993, p. 325). A rotao externa da tbia acompanhada pela translao anterior do menisco lateral e pela translao posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004, p.511). Os movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando no seguem os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides, sendo surpreendidos em posio anormal e conseqentemente lesados. Um dos mecanismos de leso a extenso brusca do joelho, onde no h tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de forma que, quanto mais forte se estenda articulao mais o menisco ficar preso entre o cndilo e a glenide. Outro mecanismo de leso a distoro do joelho associando movimento de

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lateralidade externa e rotao externa da articulao, o que faz com que o menisco externo seja deslocado para o centro da articulao. A ruptura do ligamento cruzado anterior possibilita tambm a leso meniscal. O cndilo interno no fica forosamente retido na parte posterior e se desloca cisalhando o corno posterior do menisco interno, provocando uma desincero capsular posterior, ou uma fissura horizontal (KAPADJI, 2000, p 106). Segundo Placzek e Boyce (2004, p.511), as rupturas do menisco medial so mais comuns que as do menisco lateral. Browner e cols (2000, p.2132), afirmam que as rupturas traumticas dos meniscos so frequentemente associadas com insulto ao joelho e podem ser isoladas ou associadas com leso ligamentar ou da superfcie articular. Esse tipo de ruptura ocorre nos indivduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas degenerativas refletem esforo cumulativo e correlacionam-se com a presena de condromalcea associada.

2.1.3 Ligamentos Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fmur e so revestidas por suas prprias bainhas sinoviais, separando-as da cpsula da articulao do joelho. O termo cruzado descritivo, pois os ligamentos formam um padro entrelaado quando o joelho se move em seu arco de movimento (GOULD, 1993, p. 327). De acordo com Sambrook e cols (2003, p. 148), os ligamentos, assim como os tendes, so compostos quase exclusivamente de colgeno tipo I. Segundo Palastanga, Field e Soames (2000, p.388), os ligamentos cruzados so compostos principalmente de fibras colgenas, com uma pequena proporo de fibras elsticas (10%), desse modo dando aos ligamentos uma alta resistncia trao. Os ligamentos cruzados possuem um suprimento sanguneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artria genicular mdia, com uma pequena contribuio da artria genicular nfero-lateral. Os vasos sanguneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000, p. 390). Mecanorreceptores esto situados prximo s fixaes femorais dos ligamentos, localizados em torno da periferia onde ocorre a flexo mxima e seguindo paralelos ao eixo longo do ligamento. Eles transmitem informao a respeito da acelerao angular e

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podem estar envolvidos em reflexos para proteger o joelho de leso potencial. O suprimento nervoso entra e sai atravs da fixao femoral de cada ligamento. O ligamento cruzado anterior (LCA) composto por duas partes, uma banda ntero- medial e uma parte pstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fmur posteriormente a superfcie medial do cndilo lateral, e a sua insero na tbia ocorrem ntero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a insero tibial mais firme do que a insero femoral por ocupar uma rea mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996, p.1670). Estudos citados por Gould (1993, p.327), afirmam que o ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar, originando na depresso anterior eminncia tibial mdia. Desde essa origem ele se dirige em uma direo superior, oblqua e posterior para se inserir no cndilo femoral lateral em um padro semicircular, dando-lhe uma configurao retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em duas estruturas funcionais, a banda antero-medial que descrita como sendo tensa na posio flexionada, e a banda posterior. De acordo com a pesquisa realizada por Buttler, Noyes e Grood apud Gould (1993, p.157) afirma que o ligamento cruzado anterior responsvel por 85 a 87% da conteno total em flexo de 30 e 90o. O ligamento cruzado posterior (LCP) composto por duas pores, uma nterolateral mais espessa, tensionada em flexo e, outra pstero-medial, menor e tensionada em extenso. Origina-se na face lateral do cndilo medial e insere-se em uma depresso posterior de superfcie articular da tbia. (SCHWARTSMANN; LECH; TELKEN, 2003, p.578). Palastanga, Field e Soames (2000, p. 388) afirmam que o LCP mais curto e menos oblquo no seu trajeto bem como, duas vezes mais forte em tenso que o LCA. Existe uma diferena de inclinao entre o LCA e o LCP, com o joelho em extenso o LCA mais vertical enquanto que o LCP mais posterior. Com o joelho em flexo o LCP horizontalizado, e durante a extenso se endireita verticalmente, descrevendo um arco de crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCA se endireita um pouco (KAPADJI, 2000, P. 128). Os ligamentos cruzados anterior e posterior tm como funo promover a estabilidade ntero-posterior da articulao do joelho. O ligamento cruzado anterior tem

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comportamento mecnico individualizado, de acordo com estudos j realizados, variaes de 35 a 159 Kgf para sua resistncia mxima trao. Alm disso, responsvel por 85% da estabilizao anterior do joelho (HEBERT, 2003, p. 1322). Para Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004, p.197), o ligamento cruzado anterior tem propriedade de resistncia tensil por volta de 2160N a 30o de flexo, contudo, durante atividades de vida diria o ligamento raramente atinge esse nvel de tenso. O ligamento cruzado posterior tem como funo impedir a posteriorizao da tbia em relao ao fmur e desempenha funo importante no mecanismo desacelerador da articulao, sendo essa funo sinrgica ao quadrceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento responsvel por 95% da estabilizao posterior do joelho (HEBERT, 2003, p.1323). De acordo com Palastanga, Field e Soames (2000, p. 388), o LCA fornece 86% de restrio ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da restrio ao desvio posterior da tbia sobre o fmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tbia para frente em 90 de flexo), enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de at 25mm. Alm de serem importantes estabilizadores em direo antero-posterior, os ligamentos cruzados tambm fornecem estabilidade mdio-lateral. O LCP fornece 36% da resistncia a desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistncia a desvio medial. Segundo experimentos citados por Campbell (1996, p.1673), o ligamento cruzado anterior tem resistncia aproximada a do ligamento colateral tibial e tem metade da resistncia do LCP. A tenso no LCA menor com o joelho em 40 a 50 de flexo. A 90 de flexo com a tbia em rotao neutra, o LCA representa aproximadamente 85% de resistncia ao teste da gaveta anterior. Conforme Kapandji (2000, p. 132) quando a flexo do joelho aumenta at 90 e depois at 120 o LCP se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extenso e hiperextenso todas as fibras do LCA esto tensas enquanto s as fibras pstero-superiores do LCP esto tensas. Portanto, o LCA est tenso em extenso e um dos freios da hiperextenso e o LCP est tenso em flexo. Durante a flexo, o LCA age dirigindo o cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o LCA responsvel pelo deslizamento do cndilo para frente. Contudo, durante a extenso, o LCP responsvel pelo deslizamento do cndilo para trs, associado ao seu rolamento para adiante. Conforme Campbell (1996, p. 1589), as principais estruturas de estabilizao esttica extra-articulares so os ligamentos colaterais e a cpsula.

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Segundo Lippert (2003, p.209), em ambos os lados do joelho encontra-se os ligamentos colaterais. Fixado ao cndilo medial do fmur e a tbia encontra-se o ligamento colateral medial (LCM), que possui fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao cndilo lateral do fmur e na cabea da fbula encontra-se o ligamento colateral lateral (LCL), que protege a articulao de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere estabilidade exatamente em sentido oposto. Alm disso, os ligamentos colaterais encontram-se tencionados na extenso do joelho e relaxados na flexo do joelho. Conforme Calais-Germain (1992, p. 221), os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotao interna da perna e tensos na posio oposta. As leses no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente em esportes de contato, em caso de foras laterais no joelho, levando a abertura medial da articulao do joelho e esforo das estruturas mediais. As leses do ligamento colateral lateral so raras (THOMPSON; FLOYD, 1997, p.118).

Fonte: http://grupodojoelho.com.br

Figura 1 - Articulao do joelho direito vista anterior

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2.1.4 Msculos O grupo muscular do quadrceps o principal extensor do joelho, auxiliado em cadeia cintica fechada pelos isquiotibiais e sleo. Os isquiotibiais so os flexores primrios do joelho, auxiliados pelo msculo gastrocnmio (KISNER; COLBY, 1998, P.409). Conforme Behnke (2004, p.204), os msculos que passam pela articulao do joelho podem ser divididos nos que atravessam a articulao anterior e posteriormente. Os msculos anteriores so: o sartrio que atua na flexo de joelho e promove a rotao medial da perna; quadrceps femoral que composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermdio, que atuam na extenso do joelho e msculo articular do joelho que tem funo de puxar a cpsula durante a movimentao do joelho para evitar seu pinamento entre os ossos. Os msculos posteriores so: o bceps femoral que atua na flexo do joelho; semitendneo, semimembranceo, grcil e poplteo que promovem a flexo de joelho e a rotao medial da perna; tensor da fscia lata que atua na extenso do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao cndilo femoral lateral (10o a 15o de flexo), aps o trato passar para a posio posterior ao cndilo femoral lateral (alm de 10o a 15o) torna-se um flexor da articulao do joelho; gastrocnmio que atua na flexo de joelho e com o p apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante a flexo do joelho. Segundo Kapandji (2000, p.146), o quadrceps trs vezes mais potente que seu antagonista devido necessidade da sua interveno enrgica durante a flexo da perna apoiada ao solo. Alm disso, afirma que o vasto medial mais potente que o lateral para se opor tendncia que a patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao fato de ser um msculo biarticular tem sua eficcia como extensor do joelho dependente do posicionamento do quadril. O tensionamento dos isquitibiais pela flexo de quadril aumenta a sua eficcia como flexor do joelho, e que durante a extenso do quadril os isquiotibiais vo perdendo a sua eficcia, sendo auxiliados pelos msculos monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficcia independentemente da posio do quadril (idem, p. 150).

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2.2 Leso do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Segundo Gabriel, Petit e Carril (2001, p.162), a leso do ligamento cruzado anterior pode estar associada a leses dos ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotao de tronco em relao s extremidades inferiores. Maxey e Magnusson (2003, p.200) afirmam que h uma incidncia de 1 para 3.000 indivduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que ocorrem principalmente em indivduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado ruptura de LCA est entre 15 e 25 anos de idade, porm essa leso tambm tem sido vista em indivduos ativos com at 50 anos. Alm disso, os fatores que predispe o indivduo leso do LCA inclui os seguintes: n intercondilar estreito, rotao tibial, hipermobilidade e alinhamento do p e largura da pelve no atleta do sexo feminino. A leso ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho atingido por um corpo externo, ou indiretos, quando foras originadas distncia da articulao so a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais freqente deles, o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao p de apoio, determinando uma rotao externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forado, sob carga do peso do corpo determina a leso. A hiperextenso do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a leso isolada do LCA, esse outro mecanismo relativamente freqente (HEBERT, 2003, p.1312). Segundo Browner e cols (2000, p.2128), o entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma leso completa ou incompleta, aguda ou crnica e isolada ou associada a leses de outros ligamentos e leso meniscal. Para Placzek e Boyce (2004, p.514), em uma fora de hiperextenso, o primeiro a parar o recurvato o ligamento cruzado anterior. Assim, quando o joelho estendido, a rea intercondilar entra em contato com o LCA em sua substncia mdia, rompendo o ligamento isoladamente. O LCA est sujeito a grandes tores rotacionais internas auxiliado pelo tero mdio lateral da cpsula no controle da rotao interna e do esforo em varo. Durante a manobra de troca de direo a hiperextenso do joelho potencializa o risco de leso de LCA.

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Cita Placzek e Boyce (2004, p.515),

...Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que movimentada; na perna de apoio, o joelho flexionado, o fmur roda internamente e a tbia, externamente. O esforo em valgo aplicado atravs do lado medial da articulao do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a fora em valgo. O tero mdio e posterior fornece a primeira resistncia contra a rotao. Se a fora continuar, o menisco medial pode ser rompido devido tenso atravs do ligamento meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser comprimido e lesionado. O prosseguimento da fora lesiona o LCA; se mais fora ainda for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo.

Segundo Browner e cols (2000, p. 2129), a insuficincia do ligamento cruzado anterior impem sobrecargas aos meniscos intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenes secundrias e piorando a incapacidade funcional. Alm disso, em casos de leses meniscais associadas, a reparao do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se ento, que o ligamento cruzado anterior tambm seja tratado cirurgicamente para a estabilizao da articulao. A leso meniscal encontrada em 20 a 40% das leses agudas de LCA e em at 80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003, p. 1313). Em estudo realizado por Gali e cols (2002, p.240), durante a reconstruo cirrgica do LCA foram encontradas leses do menisco mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos 9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada leso isolado do LCA. De acordo o Comit sobre Aspectos Clnicos dos Esportes da American Medical Association de 1968, as entorses dos ligamentos so classificadas em trs graus de gravidade: Entorse de I grau, definido como a lacerao de um nmero mnimo de fibras do ligamento, associada a um dor localizada, porm sem instabilidade; Entorse de grau II a rotura do menor nmero de fibras ligamentares com maior perda da funo e maior reao articular, com uma instabilidade leve a moderada; Entorse de III grau a rotura completa do ligamento, resultando em considervel instabilidade (CAMPBELL, 1996, p.1637). Schwartsmann (2003, p. 579) cita que Hughston foi o pioneiro na classificao das diferentes formas de leses com relao instabilidade do joelho. As instabilidades so divididas em dois grupos, as unidirecionais e as rotacionais, sendo que as rotacionais podem ocorrer de forma isolada ou combinada, o que mais freqente. As instabilidades unidirecionais se dividem em quatro tipos:

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Medial: nela esto lesados o ligamento colateral medial do joelho, o ligamento cruzado posterior, podendo haver tambm leso do ligamento cruzado anterior; Lateral: onde os ligamentos lesados so o colateral lateral do joelho, ligamento cruzado posterior, podendo tambm ocorrer leso do ligamento cruzado anterior; Posterior: onde ocorre leso isolada do ligamento cruzado posterior; Anterior: apresenta uma leso simultnea do ligamento cruzado anterior e do ligamento cruzado posterior, que so positivos tanto no teste de gaveta posterior como no teste de gaveta anterior, ocorre anteriorizao da tbia em relao ao fmur sem rotao, devido ruptura do ligamento cruzado posterior. As instabilidades rotacionais se dividem em quatro tipos:

Instabilidade rotacional ntero-medial: momentnea subluxao anterior em rotao externa do hemiplanalto tibial medial sobre o fmur; Instabilidade rotacional ntero-lateral: subluxao momentnea anterior em rotao interna do hemiplanalto tibial lateral sobre o fmur, conseqente de um afrouxamento do compartimento lateral. Foi sugerido que esse tipo de leso ocorria em estado de insuficincia do LCA e que era comum nos atletas em situao esportiva de mudana brusca de direo;

Instabilidade rotacional pstero-lateral: subluxao posterior em rotao externa do hemiplanalto tibial lateral sobre o fmur, conseqente de uma leso do compartimento lateral do joelho. O LCA e o LCP esto quase sempre poupados, mas eventualmente podem estar lesados;

Instabilidade ligamentar rotacional combinada: a mais comum delas, e o LCP est sempre intacto, o que garante o carter rotacional. Segundo Hebert (2003, p.1313), o portador de leso do LCA relata principalmente,

toro do corpo sobre o joelho com o p apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos casos e sugestivo de leso. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotncia funcional segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80% dos casos ou mais leso do LCA, porm necessrio lembrar que 30% das leses agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando. De acordo com Kisner e Colby (1998, p. 430), aps o trauma a articulao assume uma posio de mnima sobrecarga, geralmente em torno de 25 de flexo, assim, se for

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testado antes do derrame articular o paciente sente dor quando o ligamento tencionado. Se ocorre ruptura completa a instabilidade detectada. Uma lacerao do LCA pode gerar uma dor que descrita como ocorrendo por baixo da patela ou dentro do joelho; quando associado leso meniscal o paciente vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001, p. 137). Segundo estudo realizado por Carvalho e cols (2004, p. 362), quanto maior o tempo decorrido da leso do ligamento cruzado anterior at a cirurgia, maior a probabilidade de novos entorses com leses meniscais, o que influencia negativamente nos resultados ps-cirrgico. O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma tensa efuso. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um teste de positividade no teste da gaveta anterior (GOULD, 1993, p. 158). Quando h a ruptura do ligamento cruzado anterior o grau de movimento anterior da tbia em relao ao fmur maior com relao ao membro contralateral, e a sensao de trmino do movimento suave ou esponjosa, no apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto (idem, p.151). Hebert (2003, p. 1307), diz que frequentemente constatado a diminuio da intensidade dos sinais de frouxido em pacientes com leso de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior negativo, devido presena do menisco medial, que mesmo lesado vai estar estabilizando a articulao. Para Gomes e Marczyk (2004, p.139), as queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA so: falseio, incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforos. Para Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004, p. 198), dois grupos de indivduos com leso de LCA podem ser identificados de acordo com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clnicos como edema, dor e falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida diria. Para os indivduos desse grupo freqentemente recomendada a reconstruo cirrgica do LCA. Por outro lado, h o grupo que tem a leso do LCA, mas no refere sintomas clnicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a articulao sem nenhum dficit funcional aparente, sendo considerados adaptados leso. O autor afirma atravs de estudos que indivduos com leso de LCA e indivduos com 3 e 5 semanas de ps-operatrio de reconstruo caminham com padro flexor durante a fase de apoio nas articulaes do joelho e quadril. Com cinco semanas ps-

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cirrgico, foi evidente o retorno as angulaes prximas as observadas para o grupo controle. Aps 6 meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados em indivduos sem leso de LCA (TTOLA, 1997, p.853). O mesmo autor cita que durante a marcha 75% dos indivduos com leso do LCA usa torque interno na articulao do joelho predominantemente em flexo, evitando contrair o quadrceps quando o joelho se encontra prximo a extenso total, durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a trao anterior da tbia. Os outros 25% restantes dos indivduos utilizaram o mesmo padro de torque identificado nos indivduos normais (idem, p.871). Em estudos realizados por Soares e cols (2003, p. 281) com o objetivo d e avaliar as caractersticas da distribuio de peso entre os membros inferiores em indivduos com leso de LCA, foi verificado que pacientes com diferentes tempos de leso do ligamento apresentam caractersticas diferentes na avaliao da distribuio de peso consciente entre os membros inferiores aps a cirurgia de reconstruo ligamentar. Isso ocorre devido a ausncia de receptores sensoriais na regio do LCA que faz com que ocorram vrios distrbios incluindo, alm disso, distrbios posturais. Bonfim e Paccola (2000, p. 195) relatam atravs de estudos realizados a presena de fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados e receptores tipo Golgi foram identificados nas inseres do LCA. Alm disso, esses receptores tipo Golgi acompanhados dos receptores de Ruffini e Paccini, mostraram ocupar 1% do LCA. Conforme Cohem e Abdalla (2002, p. 524), os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais tenso e os de Paccini s alteraes de presso. Francisco e Garbelotti (2002, p.28), afirmam que a perda da propriocepo aps a ruptura de LCA no ocorre apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas tambm por perda dos receptores musculares devido a atrofia.

2.3 Reconstruo Ligamentar Segundo Cohem e Abdalla (2002, p.526), a tendncia atual a indicao da prtica cirrgica de reconstruo ligamentar em pacientes que pretendem continuar com a prtica desportiva. A cirurgia indicada aps a fase aguda, quando ocorre a regresso do processo inflamatrio, evitando assim, complicaes como, a artrofibrose e o retardo no tempo de reabilitao.

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Atualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgies na reconstruo do ligamento cruzado anterior se utiliza do enxerto autlogo do tero mdio do tendo patelar (BONFIM; PACCOLA, 2000, p. 195). De acordo com Cohem e Abdalla (2002, p.545), as vantagens da utilizao do tero mdio do tendo patelar na reconstruo do LCA incluem, a pronta disponibilidade, forte fixao inicial e forte consolidao osso-osso, permitindo uma reabilitao precoce e agressiva. Conforme Maxey e Magnusson (2003, p. 201), o enxerto de tero mdio do tendo patelar apresenta fora de tenso comparvel ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo autor, o parafuso de interferncia o mtodo de fixao mais forte para enxertos de osso-patela-tendo-osso. Em uma reconstruo intraarticular de LCA com enxerto do tendo patelar o ligamento rompido removido e so perfurados tneis sseos na tbia e fmur. O tero mdio do tendo patelar com fragmentos sseos nas duas pontas colocado nos furos preparados na tbia e fmur. A fixao do enxerto conseguida com suturas e reforada com os parafusos de interferncia. Os locais sseos doadores so ocupados com osso esponjoso retirados dos furos feitos na tbia e fmur. O enxerto colocado na mesma posio que o LCA rompido. Procura-se uma colocao isomtrica do enxerto que permita sobrecarga relativamente igual sobre o enxerto na medida em que o joelho movido atravs da amplitude de movimento. Finalmente, o joelho drenado e feita a sutura da inciso (KISNER; COLBY, 1998, p.433).

2.3.1 Complicaes e queixas ps-cirrgicas De acordo com Guimares (2004, p.31), as complicaes mais recentes da cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior so: o dficit de quadrceps, dficit de extenso e dor anterior do joelho mais comum em enxertos do tendo patelar. Em estudo realizado por Balsini e cols (2000, p 162), foi verificado que a dor anterior no joelho ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com a utilizao do tendo patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agresso nessa regio, pela atrofia do quadrceps, possibilidade de fibrose e conseqente encurtamento do tendo, aumentando assim a presso na articulao patelofemoral.

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Como resultados de estudo realizado por Janurio e Barros (2003, p. 405), foi constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos cirurgia de reconstruo de LCA, com tempo ps-operatrio entre 5 e 30 meses, foram: dor no cndilo medial do fmur, dor em todo a regio medial e plo inferior da patela, dor nas interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexo. Neste mesmo estudo tambm foram observadas complicaes ps-operatrias, entre elas, ruptura do enxerto, falseio, tendinite infra-patelar, edema e dficit de propriocepo. Gali e cols (2002, p. 240), afirmam que, no ps-operatrio inicial a fixao do enxerto o elo mais fraco de todo o sistema. Estudos biomecnicos mostram que a fora necessria para a falha do LCA original de 2.160N, e, para o enxerto do tendo patelar de 2.977N (idem, p. 243). Artigo recentemente publicado por Orchard e cols apud Gali (2002, p.245) mostrou estatisticamente que atletas com leso prvia de LCA tem risco maior de nova leso, no joelho operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidncia no joelho operado nos primeiros 12 meses.

2.3.2 Maturao do Enxerto Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 262), em estudos realizados em animais, aceita-se que os auto-enxertos osso/tendo-patelar/osso sofrem processo de ligamentizao o que resulta em um enxerto em que o aspecto vascular e histolgico semelhante ao de um LCA normal aps um ano. Segundo Maxey e Magnusson (2003, p. 202), a maturidade do enxerto entre 12 e 16 meses ps-operatrio de 100%, o que faz com que o retorno do paciente na participao de esportes ocorra, em alguns protocolos, em seis meses. Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.262) o auto-enxerto de tendo patelar mais resistente por ocasio da implantao do que com quatro a oito semanas ps-cirurgia devido necrose avascular. Kisner e Colby (1998, p. 236), afirmam que o estgio inflamatrio, nas primeiras 48 horas, envolve respostas celulares e humorais, predominando as alteraes vasculares. Nessa fase, que geralmente dura de 4 a 6 dias, ocorre a neutralizao dos irritantes qumicos, da fagocitose e a formao de novos leitos capilares. O estgio de reparo e cicatrizao responsvel pela sntese e deposio de colgeno. Os estmulos nocivos so

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removidos e inicia-se o crescimento de leitos capilares na regio. Nessa fase, aumenta a atividade fibroblstica, a formao de colgeno e o desenvolvimento do tecido de granulao. Alem disso, o fechamento da ferida em pele e msculos leva geralmente 5 a 8 dias, e em tendes e ligamentos de 3 a 5 semanas. Finalmente, no estgio de maturao e remodelamento, ocorre a maturao do tecido conectivo medida que se formam as fibras de colgeno que se tornam mais espessas e reorientadas em resposta a sobrecargas no tecido conectivo. Para Maxey e Magnusson (2003, p.202), o processo de maturao do enxerto comea no implante e progride nos prximos um a dois anos. O enxerto do tendo sofre quatro estgios distintos de maturao: O primeiro estgio denominado Necrose, onde, nas trs primeiras semanas aps o implante ocorre a necrose celular do enxerto. Esse enxerto formado por uma rede de colgeno que neste momento conta com suprimento sanguneo, conforme esse suprimento de sangue interrompido, o enxerto sofre um processo de necrose que dura por volta de duas semanas. A necrose do enxerto permite a metamorfose do enxerto do tendo ao processo ligamentar. Essa necrose realada pela formao de tecido de granulao e inflamao. O segundo estgio o da Revascularizao, que ocorre nas primeiras seis a oito semanas aps o implante. O enxerto revascularizado atravs de coxins de gordura, sinvia e endsteo, e a resposta inflamatria deve estar controlada. Esse processo de revascularizao progride de perifrico para central. Alm disso, os tampes de osso se incorporam em seus tneis sseos em 12 semanas. A recuperao do tendo osso inicia-se conforme uma interface fibrovascular se desenvolve entre o tendo e o osso. O terceiro e quarto estgios so os de Proliferao celular e Formao de colgeno. Essas fases tomam lugar a medida que a maturao progride. A funo do colgeno no ligamento suportar a tenso, pois certos tipos de catalisadores esto presentes no processo de recuperao. Segundo estudo realizado por Clancy et al apud Andrews; Harrelson e Wilk (2000, p.262), onde foram utilizados o tero mdio do tendo patelar de macacos, foi constatado que a fora do enxerto do tendo transplantado era de 53% aos trs meses, 52% aos seis meses, 81% aos nove e doze meses, comparados com o membro contralateral.

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2.4 Avaliao

2.4.1 Exame Subjetivo Uma histria detalhada da leso do atleta ir ajudar na determinao da natureza do traumatismo. Golpes ao joelho, foras compressivas nas estruturas, foras tnseis no lado oposto da articulao e foras rotatrias junto ao joelho devem ser detalhadas na hora da anamnese, visto que, esses so os principais mecanismos de leso do LCA (STARKEY; RYAN, 2001, p.135). De acordo com Gould (1993, p. 332), o profissional deve investigar, como, quando e onde ocorreu a leso, qual foi tratamento inicial, se ocorreu edema de imediato, se houve episdios de falseio e de travamento e se o indivduo continuou com a atividade desportiva. Alm disso, deve-se prestar importante ateno na descrio da dor, sua localizao e intensidade. A compreenso dessas questes bem como sua importncia tem relao com o tempo decorrido desde que leso ocorreu.

2.4.2 Exame Objetivo O exame fsico determina o tipo e a gravidade da leso, iniciando na inspeo esttica, onde se avalia o trofismo muscular, aumento do volume do joelho, presena de equimoses, desvios angulares e eventuais cicatrizes operatrias. Na inspeo dinmica deve-se observar a marcha do paciente, pois em alguns casos o mesmo consegue dar alguns passos, o que permite observar desvios angulares ou rotacionais, sendo que, em outros casos existe incapacidade total. Pela palpao detecta-se pontos dolorosos na periferia ligamentar do joelho, que geralmente correspondem aos locais de leso e o derrame articular pode no estar presente nas leses mais graves devido ao extravasamento do liquido articular. A integridade neurovascular deve ser examinada nos grandes traumas de joelho, porque, nesses casos, o comprometimento destas estruturas muito comum (SCHWARRTSMANN, 2003, p.581). Quando ocorre derrame articular vai haver aumento da circunferncia da articulao devido ao edema. Essa circunferncia deve ser mensurada com uma fita

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mtrica corrente em 5, 10 e15 cm infra-patelar partindo-se do limite inferior da patela e supra-patelar, afim de mensurar o nvel de edema e a atrofia do quadrceps. Essa medida deve ser sempre comparada com o membro contralateral (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 42). Para Tedeschi (2002, p. 37) a deficincia na amplitude de movimento da articulao do joelho tambm um problema clnico comum em pacientes com leso de LCA e em ps-operatrio de reconstruo ligamentar. O gonimetro o instrumento mais utilizado para medir os ngulos dos arcos de movimentos humanos, pois apresenta vantagens como: fcil manuseio, facilidade de captao e reposio, possibilitando uma tomada de deciso eficiente. Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 57), afirmam que o posicionamento do indivduo para a avaliao da amplitude de movimento (ADM) atravs do gonimetro deve ser consistente. A posio em decbito dorsal ou ventral proporciona maior estabilizao devido ao prprio peso corporal. Conforme Norkin e White (1997, p.160), para avaliar a ADM do joelho em flexo, o paciente deve estar em decbito ventral com o quadril em posio neutra, e, para a avaliao do joelho em extenso o paciente deve estar em decbito dorsal. A extremidade oposta tambm deve ser avaliada para determinar a amplitude de movimento normal do indivduo. Alm disso, devem ser avaliadas as amplitudes ativa e passiva de ambas as articulaes (ANDREWS, HARRELSON, WILK, 2000, p. 45). Segundo Shwartsmann (2003, p.581), Os testes especiais de funo ligamentar so utilizados para identificar instabilidade articular. O Teste de Gaveta Anterior avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. realizado com o quadril flexionado em 45o e o joelho em 90o onde o examinador estabiliza o p do paciente e posiciona suas mos em torno da tbia proximal, realizando um deslocamento anterior da mesma (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000, p.594). Conforme Campbell (1996, p. 1640), o teste deve ser realizado em trs rotaes, interna, externa e neutra conforme a figura 2. Alm disso, um sinal da gaveta anterior de 6 a 8 mm maior que o joelho oposto indica um ligamento cruzado anterior lacerado.

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Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotao interna, neutra e externa

De acordo com Starkey e Ryan (2001, p.146), o Teste de Lachman uma modificao do teste da gaveta anterior, onde o joelho fletido a 20o e o examinador agarra firmemente a tbia e o fmur do paciente, realizando o tracionamento da tbia para frente de forma semelhante ao teste de gaveta anterior (Figura 3). Alm disso, considera o teste mais confivel que o teste de gaveta anterior na determinao de leso do ligamento cruzado anterior.

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 3 - Teste de Lachman

O Teste do Pivot-Shift realizado da seguinte maneira: o paciente deita em supino na mesa de exames com o joelho em completa extenso. A tbia do joelho afetado segurada no nvel do tubrculo tibial pela mo direita ou esquerda do examinador. A mo oposta segura o tornozelo ipsilateral e aplica rotao interna mxima conforme a figura 4. O joelho ento flexionado enquanto a mo mais prxima aplica um estresse valgo ao

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joelho. Durante essa manobra o examinador ir sentir e o paciente sofrer um brusco jerk na tbia se o teste for positivo (GOULD, 1996, p.158).

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 4 - Teste do Pivot-Shift

Nas palavras do autor, o Jerk- Test pesquisado com o paciente deitado em decbito dorsal, com seu membro inferior colocado em 45 de flexo de quadril e 90 de flexo de joelho. O examinador, com uma das mos segura o p ou a perna em rotao interna e com a outra pressiona o tero superior da perna para frente fazendo um discreto valgo do joelho (figura 5). Nesta posio o joelho estendido lenta e progressivamente, quando notado um repentino ressalto articular, na representao da subluxao anterolateral do joelho, e se mantm subluxado at a extenso total da articulao, quando ento volta a se reduzir (GOULD, 1996, p. 158).

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 5 - Jerk-Test

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2.4.3 Avaliao Isocintica Conforme Chatrenet e Kerkour (2002, p. 73), em 1967 Hislop e Perrine introduziram o conceito de exerccio isocintico, o que permite a contrao muscular mxima de forma dinmica com resistncia em toda a amplitude de movimento, a velocidade angular constante escolhida com controle do fenmeno da acelerao e desacelerao do movimento e a resistncia auto-adaptada fora desenvolvida pelo indivduo. Para Prentice e Voight (2003, p.146), a definio de isocintica simplesmente velocidade constante. A velocidade a ser aplicada pelo paciente estabelecida previamente, no sendo a fora determinada. A importncia dessa prtica para a clnica est no sentido de que quando ocorrer dor ou fadiga, o paciente consegue continuar a contrao dinmica ao longo de toda a amplitude, porm com torque reduzido. De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.165), importante e necessrio ser elaborado um protocolo de teste padronizado que ir aprimorar a confiabilidade do teste. Algumas consideraes devem ser levadas em conta como, a educao do indivduo quanto s necessidades especficas do teste, o teste primeiramente do lado no afetado a fim de estabelecer uma linha bsica e demonstrar o que ser necessrio fazer, a realizao de aquecimento para cada velocidade, comandos verbais sobre as instrues do teste e estabilizao apropriada. Antes dos testes deve ser realizado pelo indivduo a ser testado um aquecimento geral (bicicleta, corrida) e alongamento ativo dos msculos a serem avaliados, a fim de preparar o sistema cardiovascular e musculoligamentar. Alm disso, contraes mximas e submximas nas velocidades escolhidas para o teste so necessrias para a familiarizao com o sistema isocintico antes de uma medida vlida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83). Segundo Dvir (2002, p. 102), usualmente a articulao do joelho avaliada na posio sentada, assumindo movimento femoral mnimo devido estabilizao distal da coxa, com o alinhamento do eixo do dinammetro estendendo-se atravs do cndilo femoral lateral. Dvir (2002, p. 103) indica que o ngulo de reclinao do encosto da cadeira do dinammetro tem efeito diferencial no momento do quadrceps e isquiotibiais, enquanto o momento do quadrceps no teve diferenas entre as posies sentada e semi-reclinada, os

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isquiotibiais tiverem escores mais altos na posio sentada. Por isso, sugere-se a posio sentada em aproximadamente 80. A estabilizao da posio do indivduo realizada com cintas fixas na bacia e tronco e membro contralateral. Os membros superiores podem ser cruzados sobre o peito ou segurar os punhos. A colocao do brao de alavanca com seu bloqueio no empuxo, que se liga sobre o segmento tibial, ir criar um momento resistente do par de foras transmitido pelo msculo motor; quanto maior a distncia entre o centro de rotao da articulao e esse bloqueio estiver longe, maior ser a fora desenvolvida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83). Prentice e Voight (2003, p.147) afirmam que quando o joelho passa de fletido para estendido, a gravidade opera sobre esse movimento, ocorrendo o contrrio quando o indivduo comea a flexion-lo apartir da extenso total. Para eliminar os efeitos da gravidade o membro deve ser pesado e decomposto em fatores para o registro de dados. Dez repeties isocinticas produzem efeitos ideais de treinamento tanto para o pico de torque, quanto para os parmetros do teste para a potncia mdia (PRENTICE; VOIGHT, 2003, p.147). Em indivduos normais a massa muscular aumenta proporcionalmente com o peso do corpo, com isso, sujeitos mais pesados geralmente produzem momentos isocinticos mais altos. Essa relao, que no linear, constitui a razo principal para a normalizao do momento com respeito ao peso do corpo, usando a unidade Nm/Kgbw (newton-metro por kilograma de peso do corpo) (DVIR, 2002 p.52). Na contrao em modo concntrico a fora e tenso muscular desenvolvida so inversamente proporcionais velocidade de execuo do movimento. Com o aumento da velocidade h um declneo linear da fora, o indivduo empurra e puxa ao mximo sobre o bloqueio do brao de alavanca do dinammetro, e a resistncia auto-adaptada fora desenvolvida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83). Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 174) afirmam que aps perodos de trabalho excntrico h um aumento na dor muscular aps exerccio, por isso os testes excntricos no devem constituir modalidades de escolha durante os estgios inflamatrios iniciais de uma leso por excesso de uso. De acordo com Prentice e Voight (2003, p.147), as velocidades dos testes isocinticos vo ser determinadas pela articulao em questo. Em pesquisas realizadas que tratam de ombros e joelhos considerado que os testes com velocidades mais altas, de

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180 e 300, acomodam-se s velocidades angulares encontradas na atividade normal dos indivduos. Dvir (2002, p.105) enfatiza que o uso de velocidades muito baixas contraindicado em indivduos com distrbios patelo-femorais ou ligamentares. Nas palavras do mesmo autor,
Uma correlao negativa significativa foi indicada entre a dor, como medida por uma escala visual analgica, e um momento de pico. A correlao negativa foi mais pronunciada a 30 /s do que a 180 /s. A associao mais prxima entre dor e momento nos testes a baixa velocidade poderia significar que a magnitude de dor refletiu o maior momento gerado a 30 /s ou a maior exposio durante um teste mais lento (idem, p. 119).

O mesmo autor afirma que na primeira sesso de teste isocintico aps a cirurgia de reparo do ligamento cruzado anterior so indicadas as velocidades de 180 e 300 /s. Os testes 60 /s devem ser omitidos, pois ocasionam um maior grau de translao tibial. Conforme estudo realizado por Tovin e cols (1994, p.710), a avaliao isocintica em indivduos que se submeteram a cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior pode ser realizada no final da 8 semana ps-operatria sem que isto traga prejuzos a condio atual do paciente. Para Prentice e Voight (2003, p.153), a amplitude de movimento do joelho no teste deve ser estabelecida para proteger a translao tibial anterior excessiva. Durante a extenso do joelho em cadeia aberta h uma fora de cisalhamento anterior entre 38 e 0o, e uma fora de cisalhamento posterior entre 40 e 101 de flexo do joelho. Caso a fora do enxerto do LCA esteja em questo, a interrupo da extenso abaixo dos 30 de flexo do joelho deve ser definida, e a seguir as velocidades mais elevadas, de 180 e 300/s devem ser adotadas no incio do processo de reabilitao. De acordo com Chatrenet e Kerkour (2002, p. 81), a amplitude articular do movimento poder ser total ou parcial, tanto na avaliao quanto no programa de reabilitao. A limitao da amplitude depende do tipo de leso e de seu tratamento, no caso da reconstruo do LCA deve-se evitar os ltimos 20 ou 30 de extenso, pois podem ser agressivos para o neoligamento, sobretudo com aplicao distal da resistncia. Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 167), a comparao da extremidade afetada com a no-afetada a avaliao mais comum. Diferenas bilaterais de 15% a 10% so consideradas assimetrias significativas. A relao antagonista/agonista estuda a razo entre os grupos musculares agonistas e antagonistas testados. Ao nvel do joelho, o grupo muscular do quadrceps e isquiotibiais

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so os mais utilizados, visto que um elemento importante na retomada ao esporte. Essa relao deve ser comparada com o lado so e, em caso do lado no-dominante, o dficit deve ser inferior a 10% para apresentar um dficit real (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.81). Segundo Prentice e Voight (2003, p.149), o pico de torque o maior valor de torque desenvolvido ao longo da amplitude de movimento. A mdia do pico de torque ao invs de utilizar apenas uma repetio para medir o pico de torque, se utiliza todas as repeties dos picos para ter uma mdia calculada.

2.5 Reabilitao

No mbito da reabilitao existem muitas discusses a respeito do protocolo utilizado na reabilitao ps-operatrio do ligamento cruzado anterior. Embora no haja um protocolo definitivo para a reabilitao da reconstruo do LCA a maioria dos autores preconiza os mesmos princpios, que so: iniciar mobilizao e apoio precocemente, utilizar precocemente tcnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exerccios em Cadeia Cintica Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exerccios de reforo muscular de isquiotibiais para promover estabilizao dinmica e diminuir a tenso no enxerto, incorporar exerccios em Cadeia Cintica Fechada (CCF), iniciar precocemente o recrutamento do quadrceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducao neuromuscular, treinar o gesto esportivo e realizar treinamento muscular (HEBERT, 2003, p.1366). Conforme Shelbourne e Nitz (1990, p. 292), no protocolo de reabilitao acelerado a Fisioterapia iniciada j no primeiro dia ps-operatrio, ainda no ambiente hospitalar. Alm disso, na sexta semana de ps-operatrio iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de agilidade, musculao e bicicleta estacionrio, isto, se o paciente tiver 70% de fora do membro contralateral. Para alcanar os objetivos da reabilitao so utilizadas tcnicas como: crioterapia, mobilizaes articulares passivas e ativo-assistidas da articulao do joelho, exerccios isomtricos da musculatura envolvida, atividades de reforo muscular, exerccios em cadeia cintica fechada, treino de marcha e treino de propriocepo, treino de retorno ao esporte e s atividades dirias. Alm disso, a fisioterapia aqutica um mtodo que vem sendo muito utilizado devido aos importantes resultados que tm demonstrado na

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reabilitao de pacientes submetidos cirurgia de reconstruo de LCA (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001, p.164). Conforme Hebert (2003, p.1348), o programa de reabilitao do paciente deve ser de acordo com suas capacidades e de acordo com sua evoluo, no ultrapassando suas condies.

2.5 Fisioterapia Aqutica

2.5.1 Histrico Em muitas culturas, o uso da gua foi intimamente ligado a adorao mstica e religiosa e ao seu percebido poder de cura. O incio do uso da hidroterapia como modalidade teraputica desconhecido, mas registros que datam de antes de 2400 a.C. indicam que a cultura proto-ndia construa instalaes higinicas. Foi observado que os antigos egpcios, muulmanos e assrios usavam a gua com fins teraputicos, e os hindus, em 1500 a.C. usavam a gua para combater a febre. Em todos os registros histricos das antigas civilizaes japonesa e chinesa h importante meno a respeito e adorao da gua corrente e da imerso em banhos por perodos prolongados. Homero menciona o uso da gua para curar leses, tratar a fadiga e combater a melancolia (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000, p.3). Segundo Cunha et al (2001, p.2), Hipcrates (460-375 aC) usou a imerso em gua quente e fria para tratar doenas reumticas e espasmos musculares, alm de recomendar a hidroterapia para o tratamento de ictercia e paralisias.

2.5.2 Propriedades da gua Segundo Becker e Cole (2000, p.19), a densidade definida como massa por unidade de volume. A gua atinge sua densidade mxima 4 C, isto , varia de acordo com a temperatura. As substncias tambm so definidas por suas gravidades especficas, a relao entre a densidade de determinada substncia em relao a densidade da gua. A gua possui gravidade especfica igual a 1 a 4C. A densidade do corpo humano menor

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do que a da gua, possui em mdia um valor de 0,974, sendo que os homens possuem densidade maior do que as mulheres. Para Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 18), a presso de um liquido tem relao direta com sua densidade e aumenta com a profundidade. A lei de Pascal define que a uma determinada profundidade a presso do fludo exercida igualmente sobre todas as reas de um corpo. Alm disso, a presso hidrosttica favorece o retorno venoso e estabiliza articulaes instveis (BATES; HANSON, 1998, p.27). De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 19), a imerso de um corpo aparenta a reduo de seu peso devido a uma fora oposta gravidade chamada de flutuao. A flutuao igual fora gerada para cima pelo volume de gua deslocada. Sendo assim, a terapia na gua pode ser usada com vantagem no tratamento de patologias que exijam ausncia de sobrecarga de peso. De acordo os objetivos teraputicos pode-se alterar o fator de flutuao por meio do ajuste da quantidade do corpo humano imerso. Com imerso at o processo xifide descarregado em torno de 75% do peso corporal e com imerso at a cicatriz umbilical descarregado 50% do peso corporal. Conforme Cohem e Abdalla (2002, p.410), outra importante propriedade da gua a viscosidade, que o atrito que ocorre entre as molculas de um lquido, atuando como uma resistncia ao movimento do corpo. Essa resistncia proporcional ao esforo e a velocidade exercida, permitindo a utilizao da gua para o fortalecimento muscular. Durante o fluxo em linha reta h pequena frico entre as molculas do fludo, ao contrrio do que ocorre no fluxo turbulento, onde o movimento irregular produz aumento da frico entre as molculas. Quando um corpo se desloca na gua gera redemoinhos atrs dele e resulta em uma rea de baixa presso que tende a segura-lo. O tamanho e a forma do corpo, assim como a velocidade pode afetar um exerccio realizado na gua (BATES; HANSON, 1998, p. 25). O calor especfico da gua a quantidade de energia necessria para aumentar 1 C em 1g de gua. Tanto a temperatura da gua, quanto a produzida pelo corpo devem ser consideradas na determinao de uma temperatura confortvel onde se exercitar (BECKER; COLE, 2000, p. 19) Conforme Bates e Hanson (1998, p. 12), a temperatura da gua para uma piscina teraputica deve estar entre 33 e 37 C. A refrao ocorre quando um raio de luz atravessa de um meio para outro de diferente intensidade, sendo a razo pela qual as piscinas aparentam ser mais rasas. Este

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efeito tambm dificulta ao terapeuta monitorar a postura do paciente que podem estar distorcidas (idem, p. 28).

2.5.3 Efeitos da atividade dentro da gua Conforme Poyhonen e cols (2001, p. 496), exerccios aquticos tem sido geralmente recomendados pela capacidade em permitir antecipada mobilizao ativa e desenvolver uma perfomance neuromuscular, principalmente durante a fase inicial do programa de reabilitao. Conforme Koury (2000, p.1), os programas de reabilitao da coluna, a medicina esportiva e o condicionamento fsico esto entre as muitas reas da ortopedia em que a Fisioterapia Aqutica pode promover a pronta restaurao da funo. Assim, um recurso teraputico que pode ser utilizado beneficamente em casos em que se deseja reduo da sustentao de peso, quando h dor, inflamao, retrao, espasmo muscular, limitao da ADM em casos de cirurgia recente, leses neuromusculares ou ortopdicas agudas, doena reumatolgica ou deficincia neurolgica, proporcionando um ambiente controlvel e adequado para a restaurao das habilidades funcionais. Para Cohem e Abdalla (2002, p.410), quando um indivduo imerso em uma piscina com temperatura abaixo da temperatura corporal, ocorre perda do calor do corpo para a gua causando uma vasoconstrio perifrica para conservar o calor. Devido aos efeitos da presso hidrosttica, h aumento no retorno venoso, diminuio do trabalho cardaco e, consequentemente bradicardia. J a realizao de exerccios em gua aquecida promove um aumento da circulao perifrica, melhorando o suprimento sanguneo para a musculatura e ocorrendo aumento da freqncia cardaca, bem como a diminuio da presso arterial. Nas palavras do autor, em virtude das diferentes propriedades fsicas da gua, os fatores que determinam o custo energtico do exerccio na gua so diferentes daqueles em terra, pois a fora de flutuao reduz o peso do corpo, diminuindo o gasto energtico, uma vez que elimina o gasto de energia necessrio para deslocar o corpo contra a gravidade (CAROMANO; THERMUDO; CANDELORO, 2003, p.60). Apesar dos efeitos que ocorrem a partir da imerso na gua, a ventilao em repouso, volume corrente e a freqncia respiratria no se alteram. Em exerccios

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submximos a ventilao a mesma do que durante os exerccios em terra no mesmo nvel de gasto energtico. A temperatura central do corpo pode alterar-se durante a atividade na gua. Durante o exerccio, a temperatura da gua necessria para evitar uma elevao na temperatura central durante atividades prolongadas varia de 17 C a 34 C, dependendo da quantidade de exerccio e da composio corporal da pessoa, principalmente da porcentagem de gordura corporal (idem, p 63). A imerso aqutica ocasiona um aumento do retorno venoso e conseqente distenso atrial direita aumentando o volume sangneo renal. Como forma de proteo dos sistemas cardacos e renal contra sobrecarga de volume e presso, ocorre um aumento na excreo de sdio, potssio e gua livre fazendo parte do efeito diurtico da imerso. Esse aumento de diurese comea imediatamente aps a imerso, aumenta progressivamente durante as horas de imerso e diminui lentamente aps o perodo fora da gua (COHEN; ABDALA, 2002, p. 411). O relaxamento e a reduo da dor resultam de sobrecarga sensorial ocasionada pela flutuabilidade, presso hidrosttica, viscosidade, temperatura e turbulncia. Alm disso, proporcionam estmulos para a percepo cinestsica e proprioceptiva. Tambm proporciona um meio para aprimorar o desempenho de forma precoce permitindo atividades funcionais que estimulam o equilbrio e a coordenao (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000 p.453). Em adio as vrias modificaes fisiolgicas que ocorrem na imerso em gua aquecida as propriedades fsicas da gua oferecem muitas vantagens em um programa de reabilitao. A resposta de relaxamento depende de quanto o paciente est confortvel na gua, reduzindo a tenso muscular. Os efeitos da gua aquecida reduz o tensionamento muscular, distrai a dor bombardeando o sistema nervoso, que viaja atravs de fibras que so mais largas e mais rpidas e tm uma maior condutividade que as fibras da dor (BATES; HANSON, 1998 p.7). De acordo com Koury (2000, p.2), o aumento da circulao perifrica melhora a condio da pele afetada por cirurgia ou imobilizao, acelerando a cura ao implementar a nutrio na rea lesada. Alm disso, a movimentao precoce tambm diminui a atrofia muscular e a formao de tecido cicatricial como a fibrose intramuscular e a artrofibrose. Para Bates e Hanson (1998 p.7), as propriedades fsicas da gua junto ao seu aquecimento desempenham um papel importante no ganho e na manuteno da amplitude

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de movimento das articulaes, pois a gua aquecida reduz a espasticidade preparando o tecido conjuntivo para o alongamento. A reduo dos efeitos da gravidade e da fora de flutuao permite o controle precoce do movimento. A habilidade de reproduzir na fase inicial do tratamento movimentos realizados no solo pode acelerar o retorno do paciente as atividades cotidianas por meio da reduo da atrofia e melhora da funo. A flutuao pode ajudar na amplitude de movimento ao levar a parte afetada em direo a superfcie da piscina. Alm disso, a marcha pode ser auxiliada e seus desvios corrigidos junto s correes posturais que podem ser feitas com menor esforo e desconforto para o paciente devido diminuio da fora de compresso sobre a coluna e outras articulaes (KOURY, 2000 p. 3). Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.453), a resistncia da gua oferece um meio de fortalecimento seguro e efetivo. Devido a viscosidade da gua, a resistncia encontrada em todas as direes do movimento. Dentro da gua a resistncia modificada facilmente, ajustando-se o brao de alavanca, a velocidade do movimento e a turbulncia da gua. medida que a velocidade da atividade ou do movimento aumenta ou diminui, o mesmo ocorre com a resistncia a esse movimento. Se surgir dor, a resistncia deve ser reduzida para limites tolerveis, tornando a atividade mais lenta. Sendo assim, pode ser realizado o exerccio de alta intensidade por longo perodo de tempo sem impor um estresse excessivo aos tecidos em fase de cicatrizao. Conforme Bates e Hanson (1998, p.8), a gua aquecida acima de 34 C aumenta a circulao. A imerso redistribui o sangue aumentando a temperatura da pele e favorecendo o fluxo sanguneo perifrico. O exerccio na gua aumenta o suprimento sanguneo para os msculos e ajuda o retorno venoso, melhorando a movimentao dos fludos livremente nas estruturas lesionadas, removendo metablitos, melhorando a nutrio e aumentando a velocidade do processo de cicatrizao dos tecidos. Conforme estudo realizado por Caromano e Ide (2003, p.127), manter o equilbrio dentro da gua o ponto de partida para um movimento controlado em imerso. O desequilbrio pode ser provocado propositalmente visando mudana de postura, tanto a partir de bipedestao quanto nos decbitos. Provocar desequilbrios e ensinar o autocontrole ajuda o paciente a controlar seu corpo no meio aqutico. Ruoti, Morris e Cole (2000, p.319), afirmam que o mtodo dos Anis de Bad Ragaz usado internacionalmente para reeducao muscular, fortalecimento, trao/alongamento espinhal, relaxamento e inibio do tnus na gua. As propriedades nicas da gua so usadas para facilitar a reabilitao em um programa de relaxamento,

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estabilizao e exerccios resistidos progressivos. Foi constatado, por esse mtodo, que movimentos ativos afastando e retornando ao ponto fixo das mos do terapeuta facilitam reaes de estabilizao adaptadas s circunstncias da tarefa, sinergias de movimentos que ocorrem naturalmente e exerccios isotonicamente resistidos de grupos musculares agonistas e antagonistas. Alm disso, esses padres de movimentos fornecem a oportunidade clnica exclusiva de usar exerccio em cadeia cintica fechada em ambiente seguro. Dentre os objetivos principais do tratamento utilizando-se o mtodo esto: reduo do tnus, relaxamento, aumento na amplitude do movimento, reeducao muscular, fortalecimento, trao/alongamento espinhal, melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco, preparao das extremidades inferiores para sustentao de peso, restaurao de padres normais de movimento das extremidades superiores e inferiores, melhoria da resistncia geral e treinamento da capacidade funcional como um todo. Bates e Hanson (1998, p.8), afirmam que a gua proporciona um meio adequado para o tratamento de paciente com dor e pacientes que ainda no podem se exercitar em terra, permitindo o movimento e o relaxamento. A facilitao na execuo do movimento permite ao paciente conquistar muito mais que em terra, aumentado sua confiana e contribuindo para sua reabilitao.

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MATERIAIS E MTODOS
Este estudo de carter experimental do tipo estudo de caso, onde foram analisados trs casos de pacientes que realizaram a cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA).

3.1 Caracterizao da amostra A amostra do presente estudo foi composta de trs sujeitos com leso do ligamento cruzado anterior que se submeteram a cirurgia de reconstruo do ligamento por videoartroscopia e com enxerto do tendo patelar, do sexo masculino, da raa branca, com idades de 28, 31 e 42 anos, no-atletas e com ruptura traumtica e total do ligamento cruzado anterior associado leso meniscal.

3.2 Seleo da amostra A seleo da amostra foi realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da cidade de Passo Fundo durante o ms de maio de 2005. Por meio de conversa prvia dos pesquisadores com o mdico ortopedista foram definidos os critrios de seleo da amostra. Foram excludos do estudo os sujeitos que possuam histrico de cirurgia prvia, comprometimento neurolgico, doenas sistmicas e cutneas que pudessem interferir no tratamento e nos resultados da pesquisa. Durante as consultas mdicas, os pesquisadores explicaram aos sujeitos selecionados os objetivos da pesquisa e a importncia do tratamento fisioterpico no psoperatrio, deixando sob autonomia do mesmo aceitar ou no participar da pesquisa. Os

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sujeitos que aceitaram participar da pesquisa disponibilizaram seu nmero de telefone para que os pesquisadores entrassem em contato para maiores informaes a respeito do trabalho a ser realizado.

3.3 Procedimentos Depois de selecionada a amostra, foi marcada a primeira avaliao fisioterpica, que foi realizada na Clnica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. Nessa avaliao, exps-se claramente aos participantes da amostra a justificativa e os objetivos do estudo, assim como os materiais e procedimentos que seriam utilizados para sua realizao. Os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (APNDICE 1) confirmando sua participao na pesquisa. Na avaliao inicial pr-cirrgica foi preenchida uma ficha de avaliao (APNDICE 2), onde os dados dos pacientes foram registrados. Os sujeitos foram questionados sobre a histria da leso e os sinais e sintomas que apresentavam. No exame fsico foi avaliada a perimetria do joelho atravs de uma fita mtrica da marca easyread. As mensuraes foram feitas em ambos os membros inferiores em trs intervalos de 5cm suprapatelar a partir da borda superior da patela (5, 10 e 15 cm) e infrapatelar a partir da borda inferior da patela (5, 10 e 15 cm) com o joelho em extenso. Foi avaliada tambm a amplitude de movimento ativo e passivo de ambos os joelhos atravs de um gonimetro manual universal. Para medir a extenso o indivduo foi posicionado em decbito dorsal e para medir a flexo foi posicionado em decbito ventral. Alm disso, foram realizadas manobras dos testes especiais de estabilidade da articulao, que foram: teste de Lachmann e teste de Gaveta Anterior (com a perna em rotao neutra, rotao interna e rotao externa). Aps, os indivduos foram encaminhados para o Laboratrio de Biomecnica da Universidade de Passo Fundo para a avaliao isocintica onde foi utilizado o dinammetro isocintico da marca biodex multi joint system 3 pro. Antes dos testes os sujeitos foram orientados na realizao de alongamento ativo dos grupos musculares a serem testados. Foi instrudo o alongamento do quadrceps e dos isquiotibiais em 3 sries de 15 segundos. Aps o alongamento foi realizado aquecimento de 5 min na bicicleta ergomtrica da marca moviment techenology bm 2700.

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Foi registrado pelo avaliador no computador o nome, data de nascimento, idade, peso corporal, altura e membro dominante dos sujeitos. Todas as medidas foram corrigidas de acordo com o peso corporal de cada participante expressado em porcentagem daquele peso (pico de torque / peso corporal). O sujeito foi posicionado sentado com o encosto inclinado a 85. O tronco, estabilizado com cintos de segurana passados pelo tronco e pelve. O membro a ser avaliado foi estabilizado com o cinto a 2 cm acima do malolo lateral do tornozelo e o membro contralateral estabilizado com o cinto na parte distal da coxa. O eixo de rotao do dinammetro foi alinhado com o eixo de movimento do joelho (epicndilo femoral lateral). Foram testadas as atividades concntricas dos flexores e extensores do joelho em ambas as articulaes, em velocidade angular de 180/s, num arco de movimento de 90 de flexo de joelho at 10 de flexo, corrigindo-se o centro de gravidade (DVIR, 2002, p.115; PRENTICE e VOIGHT, 2003, p.147) Os sujeitos foram admitidos a curto perodo de adaptao velocidade realizando duas repeties do movimento. Foram realizadas 10 repeties de flexo/extenso do joelho na velocidade angular de 180/s, sendo avaliado primeiramente o membro sadio (PRENTICE; VOIGHT, 2003, p.147). Por fim, foram repetidos os alongamentos dos membros inferiores. Os participantes foram instrudos a comparecerem ao primeiro atendimento aps a cirurgia munidos de exame mdico, atestando condies para as atividades na piscina e roupa de banho adequada. Aps a cirurgia, no 2 dia ps-operatrio foi dado incio aos atendimentos, que aconteceram durante 2 meses julho/agosto de 2005- (segundo protocolo utilizado) em 3 vezes por semana, em sesses de 50 minutos, totalizando 24 atendimentos que ocorreram na piscina da Clnica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. No primeiro atendimento foram realizadas novamente as mensuraes da perimetria e goniometria, sendo que essas medidas foram realizadas novamente no 1 e 2 meses ps-operatrios. Alm disso, foi utilizado pelos pacientes um adesivo impermevel da marca flexgrid medindo 10X12cm, para proteger a ferida operatria durante as atividades dentro da gua em todas as sesses at a retirada dos pontos. As sesses de Fisioterapia Aqutica foram divididas em trs fases: inicial, intermediria e avanada, de acordo com o tempo ps-cirrgico e a evoluo de cada paciente. As atividades dentro da piscina seguiram o protocolo adaptado de RUOTI,

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MORRIS e COLE (2000), estando de acordo com os objetivos que se pretende em um programa de tratamento para pacientes com ps-operatrio de reconstruo de ligamento cruzado anterior. As atividades propostas para o programa de Fisioterapia Aqutica incluram: aquecimento, alongamento dos principais msculos envolvidos, exerccios para aumentar a amplitude de movimento, exerccios resistidos, caminhada, corrida leve, saltos, treino de marcha e treino de propriocepo (APNDICE 3). Aps o primeiro ms de Reabilitao Aqutica foram realizadas novamente todas as medidas de perimetria e goniometria, utilizando-se os mesmos parmetros do properatrio. Ao fim do segundo ms ps-operatrio foram realizadas novamente as medidas de perimetria e goniometria. Junto a isso, foi realizada a avaliao isocintica, sendo que os parmetros utilizados foram os mesmos da avaliao pr-operatria. Aps os procedimentos e coleta de dados realizados na Fisioterapia Aqutica que compreenderam dois meses, os sujeitos foram encaminhados pelos pesquisadores ao servio de Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica da Universidade de Passo Fundo para que fosse dado continuidade ao tratamento em solo, na forma convencional. Os pesquisadores informaram as condies de cada paciente e a conduta a ser realizada nas fases subseqentes da reabilitao, acompanhando a evoluo de cada um, componente da amostra dessa pesquisa, mesmo depois do trmino das atividades propostas.

3.4 Materiais Utilizados Gonimetro manual universal; Fita mtrica corrente da marca EASYREAD; Dinammetro Isocintico da marca BIODEX MULTI JOINT SYSTEM 3 PRO; Bicicleta Ergomtrica da marca MOVIMENT TECHENOLOGY BM 2700; 20 adesivos impermeveis de tamanho 10x12cm da marca FLEXGRID; Flutuadores espaguetes; Pranchas; Bia de gua; Flutuador cervical;

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Caneleiras de 0.5 Kg, 1Kg e 4Kg.

3.5 Limitaes do estudo Como limitao desse estudo citamos algumas dificuldades encontradas como o nmero limitado de sujeitos da amostra. Outro fator limitante foi a disponibilidade de horrios e problemas tcnicos no laboratrio de biomecnica o que implicou na realizao dos testes em diferentes dias e horrios para cada sujeito. Tambm citamos a dificuldade encontrada em adquirir pesquisas semelhantes nas fontes bibliogrficas consultadas.

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RESULTADOS E DISCUSSO

O presente estudo compreendeu trs sujeitos do sexo masculino, sedentrios, com diagnstico clnico de leso do ligamento cruzado anterior associada leso meniscal, com idades de 28, 31 e 42 anos, que sero descritos a seguir.

Sujeito 1 A avaliao fisioterpica do sujeito 1 foi realizada no dia 14 de junho de 2005. Sujeito do sexo masculino, 28 anos, 176 cm de altura, 86,5 Kg, lado dominante direito, tendo por profisso montador de mveis e que no realiza atividade fsica regular no momento. Apresentou diagnstico clnico de ruptura do LCA associado leso meniscal no membro inferior direito. A leso do ligamento ocorreu a aproximadamente um ano e meio durante um jogo de futebol. Relata que ao cair com o joelho em varo sentiu dor e estalido no momento, logo aps o alivio dos sintomas voltou a jogar. No dia posterior surgiu edema e dor o que o levou a procurar um massagista. Aps um ano de leso procurou atendimento mdico onde atravs da positividade dos testes especiais e exames complementares foi dado o diagnstico. Durante a avaliao relatou que ao realizar atividade fsica ocorria dor e edema no joelho, impossibilitando-o de continuar a prtica. Aps a anamnese foi realizado o exame fsico onde o sujeito apresentou edema no joelho direito sem dor a palpao e marcha normal. Foram realizados os testes especiais de Lachamn e gaveta anterior que se apresentaram positivos no membro inferior direito, sendo que logo aps o exame fsico foi realizada a avaliao isocintica. A cirurgia foi realizada no dia 27 de junho de 2005, onde foi encontrada leso dos meniscos interno e externo (corpo e corno posterior). No segundo dia ps-operatrio foi realizada a primeira avaliao e dado incio a reabilitao por meio

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da fisioterapia aqutica. A seguir sero analisados os dados obtidos na avaliao fisioterpica pr-operatria e subseqentes avaliaes ps-operatrias.

Tabela 1 - Valores referentes goniometria ativa em graus do Sujeito 1

Movimento Membro envolvido (D) flexo extenso Pr-operatrio 120 10 1avaliao ps-operatrio 40 6 1 ms psoperatrio 130 4 2 ms psoperatrio 130 0 140 0

Membro noflexo 130 136 128 envolvido (E) extenso 5 6 6 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 1 foi verificado um declneo da ADM de flexo do membro envolvido na primeira avaliao ps-operatria em relao ao valor do pr-operatrio, seguido de um aumento dos valores ao final do primeiro e segundo ms superiores a avaliao inicial. J na ADM de extenso do membro envolvido, houve uma regresso dos valores, sendo que na avaliao pr-operatria o sujeito encontrava-se com o joelho em flexo e aps o segundo ms em extenso total. Podemos observar tambm que no membro no-envolvido houve um aumento gradativo do arco de movimento tanto da flexo, quanto da extenso do joelho, possivelmente pelos benefcios do tratamento em piscina aquecida. O declneo da ADM do membro envolvido na primeira avaliao ps-operatria ocorreu possivelmente devido ao procedimento cirrgico ao qual o sujeito foi submetido, porm, nas avaliaes subseqentes os valores foram aumentando gradativamente, j que o programa de tratamento visava o ganho da ADM como um dos seus objetivos. Segundo estudo realizado por Tovin e cols (1994) onde comparavam o tratamento ps-operatrio de reconstruo de LCA entre dois grupos, um no solo e outro na gua, em ambas anlises os dados revelaram ganho significativo somente durante as seis primeiras semanas de reabilitao. Em nosso estudo o sujeito atingiu um valor ps-operatrio superior ao valor medido no pr-operatrio do membro envolvido. Alm disso, o flexo de joelho que apresentava antes da cirurgia foi diminuindo no decorrer do tempo chegando ao final da oitava semana a 0, provavelmente pelo trabalho de alongamento das estruturas msculo-ligamentares. Na tabela 2, observa-se os valores da perimetria realizadas no Sujeito 1.

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Tabela 2 - Valores referentes as medidas de perimetria (cm) do Sujeito 1

Medida supra e infra patelar 10 supra 10 infra Pr-operatrio 51.5 42.0 1avaliao ps-operatrio 51.5 42.5 1 ms psoperatrio 50.0 41.5 2 ms psoperatrio 53.0 41.0 54.0 40.0

Membro envolvido (D)

Membro no10 supra 51.5 51.5 52 .0 envolvido (E) 10 infra 41.5 40.0 41.0 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 2 verificamos que os valores da medida supra-patelar do membro envolvido mantiveramse iguais na avaliao pr-operatria e primeira avaliao psoperatrio, apresentando um declneo no primeiro ms, seguido de um aumento do valor ao final do segundo ms comparado ao pr-operatrio. Em estudo realizado por Tovin e cols (1994), em ambos os grupos testados, na gua e em solo, ocorreram diminuio das medidas da circunferncia da coxa do membro operado at a quarta semana ps-operatria, sendo que houve um aumento das mesmas medidas at a oitava semana. A perimetria demonstrou que ocorreu atrofia da musculatura da coxa observada durante o perodo ps-cirrgico determinado pela inibio muscular, edema articular e conseqente menor rendimento muscular. J no membro no-envolvido verificamos uma reduo dos valores da medida suprapatelar na primeira avaliao ps-operatria e no primeiro ms, sendo que na ltima avaliao apresentou perimetria superior a inicial, fato que ocorreu provavelmente pela sobrecarga imposta ao membro sadio resultando numa hipertrofia da musculatura da coxa. Na tabela 3 observa-se os valores do pico de torque dos movimentos de flexoextenso do joelho do sujeito 1.

Tabela 3 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 1 Extenso
No- envolvido(E) Envolvido(D) Dficit (%) No-envolvido(E)

Flexo
Envolvido(D) Dficit (%)

Pr-operatrio

124.5

119.6

3.9

100.5

69.8 88.1 18.3

30.6 14.5

Ps operatrio 163.0 19.9 103.1 130.6 (2 ms) Diferena pr e ps 38.5 11.0 2.6 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

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Na tabela 3 foi verificado que todos os valores de pico de torque de flexo e extenso em ambos os membros obtiveram aumento, sendo que no movimento de extenso o dficit aumentou devido a uma discrepncia dos valores do membro envolvido em relao ao no-envolvido. Alm disso, foi observada uma reduo do dficit flexor. Solomonow et al apud Fatarelli, Almeida e Nascimento (2004), mostraram falha do torque extensor em indivduos com leso do LCA durante movimento isocintico concntrico. Essa queda de torque foi acompanhada por queda na atividade eletromiogrfica do quadrceps e aumento na atividade eletromiogrfica dos isquiotibiais para tentar evitar essa falha do torque extensor. Segundo o mesmo autor um desequilbrio ou fraqueza muscular tem sido atribudo a leso do LCA. Em uma avaliao isocintica realizada em indivduos com leso de LCA foi detectado dficit do pico de torque de 14% para quadrceps e 4% para isquiotibiais, sendo que esses dados sugerem perda seletiva das fibras de contrao rpida decorrente da leso de LCA. Em nosso estudo houve uma diminuio do dficit flexor. Ttola (1997) afirma que a efuso crnica do joelho provoca a inibio da atividade do quadrceps, e a ausncia de informaes proprioceptivas devido ruptura do ligamento cruzado anterior ocasionam a inibio reflexa desse msculo diminuindo sua massa muscular. Alm disso, a facilitao da atividade dos isquiotibiais promove fortalecimento dessa mesma musculatura, fato esse que ocorre com o objetivo de substituir a ao estabilizadora do ligamento cruzado anterior. Na tabela 4 observase os valores da relao agonista/antagonista (%) do Sujeito 1.

Tabela 4 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e extenso do joelho na velocidade de 180/s do sujeito 1
No- envolvido(E) Envolvido(D)

Pr-operatrio

80.7

58.3 67.5

Ps operatrio 63.2 (2 ms) Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 4 observou-se uma relao agonista/antagonista do membro envolvido de 58.3 para 67.5. J no ps-operatrio a relao agonista/antagonista situou-se dentro dos parmetros referentes a um bom equilbrio muscular, sendo que, para Hirata e cols (2003),

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um equilbrio ideal da musculatura agonista em comparao com a antagonista situa-se entre 60 a 70%.

Sujeito 2

A avaliao fisioterpica do sujeito 2 ocorreu no dia 07 de junho de 2005. Sujeito do sexo masculino, 31 anos, 172 cm de altura, 71 Kg, lado dominante esquerdo, tcnico em contabilidade e que no realiza atividade fsica regular no momento. Apresentou diagnstico clnico de ruptura do LCA associado leso meniscal no membro inferior esquerdo. A leso do ligamento ocorreu a trs anos durante um jogo de futebol. Relata que ao cair aps o cabeceio torceu o joelho e mesmo assim continuou jogando. No dia posterior surgiu edema e dor o que o levou a utilizar antiinflamatrio. Aps seis meses da leso procurou atendimento mdico onde foi diagnosticado atravs da positividade dos testes especiais e de exames complementares a leso ligamentar e meniscal Durante a avaliao fisioterpica o paciente relatou dor ao ficar longo perodo sentado e dor e edema ao praticar atividades. Ao exame fsico o sujeito no apresentou edema nem dor palpao e marcha normal. Foram realizados os testes especiais de Lachman e gaveta anterior os quais se apresentaram positivos no membro inferior esquerdo, sendo que, logo aps o exame fsico foi realizada a avaliao isocintica. A cirurgia foi realizada no dia 07 de julho de 2005, onde foi encontrada leso associada do menisco interno (corpo e corno posterior). No 4 dia ps-operatrio foi realizada a primeira avaliao e dado incio reabilitao. A seguir, na tabela 6 sero analisados os dados obtidos na avaliao fisioterpica pr-operatria e subseqentes avaliaes ps-operatrias. Na tabela 5 verifica-se os valores referentes a goniometria ativa do Sujeito 2.

Tabela 5 - Valores referentes goniometria ativa em graus do Sujeito 2

Movimento Membro envolvido (E) flexo extenso Pr-operatrio 122 10 1avaliao ps-operatrio 58 6 1 ms psoperatrio 104 4 2 ms psoperatrio 122 0 128 0

Membro noflexo 130 128 130 envolvido (D) extenso 2 4 8 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

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Na tabela 5 verificou-se que na primeira avaliao ps-operatria do membro envolvido houve uma reduo nos valores da flexo seguida de um aumento gradativo at o final da oitava semana de reabilitao, alcanando o valor de flexo obtida no properatrio (122). Na ADM de extenso houve um decrscimo do flexo de joelho, alcanando extenso total ao final da oitava semana o que ocorreu provavelmente pelo trabalho de alongamento realizado em gua aquecida. O membro no envolvido beneficiou-se tambm pela fisioterapia aqutica, pois manteve a ADM de flexo e adquiriu extenso total mensurada no final do segundo ms. De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000), o simples movimento atravs da gua juntamente com o alvio da sustentao de peso muitas vezes diminui a dor o suficiente para obter a progresso da ADM. Na tabela 6 observa-se os valores referentes a perimetria em cm do Sujeito 2.

Tabela 6 - Valores referentes as medidas da perimetria (cm) do Sujeito 2

Medida supra e infra patelar 10 supra 10 infra Pr-operatrio 46.5 36.5 1avaliao ps-operatrio 48.0 38.5 1 ms psoperatrio 45.5 36.0 2 ms psoperatrio 45.5 36.0 49.0 36.0

Membro envolvido (E)

Membro no10 supra 47.5 47.5 47.0 envolvido (D) 10 infra 36.0 36.5 36.5 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 6 observou-se que na primeira avaliao ps-operatria houve um aumento na medida de perimetria suprapatelar do membro envolvido, seguida de uma diminuio desses valores at o final do segundo ms. O mesmo ocorreu em um estudo realizado por Tovin e cols (1994), onde as medidas de perimetria da coxa dos sujeitos avaliados aumentaram depois da quarta semana ps-operatria. Porm, em nosso estudo, as medidas se mantiveram iguais at o final do segundo ms, pois o sujeito 2 relatou episdios de dor no membro afetado o que pode ter contribudo para a no hipertrofia do membro envolvido. No membro no-envolvido ocorreu um aumento das medidas at o final do segundo ms, o que ocorreu possivelmente devido a hipertrofia da musculatura da coxa causada pela sobrecarga imposta ao membro sadio. Para Maxey e Magnusson (2003), aps a cirurgia ocorre uma resposta inflamatria necessria ao processo de recuperao. O edema na articulao do joelho e seus tecidos

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moles perifricos so um efeito colateral doloroso. O derrame articular pode inibir a atividade muscular e limitar o movimento. Brasileiro (2004) sugere que a dificuldade em contrair os msculos ativamente nas fases iniciais dos exerccios de fortalecimento pode ocorrer devido ao edema, dor e, sobretudo a diminuio na atividade dos receptores articulares. Na tabela 7 verifica-se os valores do pico de torque (N-M) do Sujeito 2.

Tabela 7 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 2
Extenso No- envolvido(D) Envolvido(E) Dficit (%) No-envolvido(D)

Flexo
Envolvido(E) Dficit (%)

Pr-operatrio

177.5

146.2

17.6

72.5

73.3 79.4 6.1

-1.0 -23.1

Ps operatrio 186.5 43.3 64.5 105.7 (2 ms) Diferena pr e ps 9.0 40.5 8.0 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 7 observou-se que houve uma diminuio nos valores do pico de torque de extenso no membro envolvido, sendo que o membro envolvido apresentou uma reduo de 40.5 N-M no pico de torque, enquanto o membro no-envolvido apresentou um aumento de 9.0 N-M. Essa discrepncia dos valores do membro envolvido com o relao ao membro no-envolvido levou a um aumento do dficit extensor. Alm disso, verificou-se que no movimento de flexo do membro envolvido houve um aumento do valor ps-operatrio de 6.1 N-M, enquanto no membro no-envolvido houve uma perda de 8.0 N-M o que demonstra a maior capacidade do membro envolvido em gerar torque flexor em relao ao membro no-envolvido. Brasileiro (2004), sugere que o trauma tecidual causado pela leso associado inciso anterior na cpsula articular, usados nos procedimentos que envolvem a reconstruo do LCA, causaria uma distoro temporria na atividade dos receptores do joelho, a qual pode permanecer por trs semanas ou mais. Como esses receptores facilitam a atividade do quadrceps femoral, a perda desse efeito resulta em uma diminuio no controle motor e o uso deste msculo durante o processo de reabilitao fica limitado, prejudicando a funo normal. No presente estudo o dficit apresentado pelo grupo extensor passou de 17.6% para 43.3% e no grupo flexor passou de -1.0% para -23.1%.

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Dvir (2002) afirma que durante um perodo de at dois anos aps a reconstruo do LCA, e aps um programa de reabilitao, um dficit no quadrceps de 15 a 20% comparado com o lado no envolvido deve ser esperado. Alm disso, h um dficit desprezvel nos isquiotibiais. Na tabela 8 verifica-se os valores referentes a relao agonista/antagonista (%) do Sujeito 2.

Tabela 8 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e extenso do joelho na velocidade de 180/s do sujeito 2
No- envolvido(D) Envolvido(E)

Pr-operatrio

40.9

50.1 75.1

Ps operatrio 34.6 (2 ms) Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 8 observou-se um desequilbrio na relao da musculatura extensora e flexora na avaliao pr-operatria. Contudo, no ps-operatrio do membro envolvido os valores aproximaram-se dos parmetros tidos como adequados j citado por Hiarata e cols (2003). Porm, o mesmo no foi acompanhado pelo membro no-envolvido. Em estudo realizado por Terreri, Greve e Amatuzzi (2001) foi mostrado que em indivduos com leso do LCA com tempo mdio de leso de 2 anos, a relao flexoraextensora foi de 66 e 82% nas velocidade respectivamente de 60/s e 180/s, isso mostra que ocorre um desequilbrio muscular com dficit de fora da musculatura do joelho com insuficincia de LCA. Em estudo realizado pelo mesmo autor com atletas com ruptura total de LCA, mostraram valores de equilbrio flexor/extensor semelhantes nas velocidades de 60/s entre os lados acometidos (60%) e no-acometidos (75%), apesar da ruptura completa. Porm, o mesmo no-ocorreu na velocidade de 240/s, em que o lado acometido mostrou relao de 75% e o lado no-acometido de 65%. Portanto, medida que aumenta a velocidade ocorre tambm aumento da relao agonista/antagonista do joelho, indicando leve tendncia do grupo muscular flexor se aproximar do extensor, mais pronunciada no lado com leso.

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Sujeito 3

A avaliao fisioterpica do sujeito 3 foi realizada no dia 6 de julho de 2005. Sujeito do sexo masculino, 42 anos, 167cm de altura, 79 Kg, lado dominante direito, autnomo e que no realiza atividade fsica regular no momento. Apresentou diagnstico clnico de ruptura do LCA associado leso meniscal no membro inferior esquerdo. A leso do ligamento ocorreu a seis meses durante um jogo de futebol. Relata que ao correr em campo sentiu uma fisgada, dor e travamento do joelho, porm, continuou a jogar, sendo que aps alguns minutos surgiu edema do joelho. Fez uso da crioterapia constantemente como forma para diminuir a dor e o edema. Aps quatro meses de leso procurou atendimento mdico onde atravs da positividade dos testes especiais e exames complementares foi dado o diagnstico. Durante avaliao fisioterpica relatou falseio e edema associados a atividade fsica, impossibilitando-o de continuar a prtica. Aps a anamnese foi realizado o exame fsico onde o sujeito apresentou edema na regio suprapatelar do joelho esquerdo com dor a palpao e marcha normal. Foram realizados os testes especiais de Lachamn e gaveta anterior que se apresentaram positivos no membro inferior esquerdo, sendo que logo aps exame fsico foi realizada a avaliao isocintica. A cirurgia foi realizada no dia 7 de julho de 2005, onde foi encontrada leso associada do menisco interno (ala de balde). No quarto dia ps-operatrio foi realizada a primeira avaliao e dado incio a reabilitao. A seguir sero analisados os dados obtidos na avaliao fisioterpica pr-operatria e subseqentes avaliaes ps-operatrias. A tabela 9 mostra os valores referentes a goniometria ativa do Sujeito 3.

Tabela 9 - Valores referentes a goniometria ativa em graus do Sujeito 3

Movimento Membro envolvido (E) flexo extenso Pr-operatrio 116 6 1avaliao ps-operatrio 84 12 1 ms psoperatrio 114 10 2 ms psoperatrio 128 2 130 0

Membro noflexo 134 130 128 envolvido (D) extenso 4 0 2 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 9 foi verificada uma diminuio da ADM de flexo e extenso do membro envolvido na primeira avaliao ps-operatria, provavelmente devido dor e ao

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edema ocasionados pelo procedimento cirrgico ao qual foi submetido. Contudo, no primeiro ms j observado aumento da flexo do joelho que seguiu at o final do segundo ms, acompanhado pelo aumento da ADM de extenso. Alm disso, o membro noenvolvido obteve aumento da sua ADM tanto em flexo, quanto em extenso. Conforme Cohen e Abdalla (2002), a utilizao de exerccios aquticos para leses desportivas tem como finalidade a manuteno e a melhora da flexobilidade, resistncia, fora muscular, coordenao e condicionamento cardiorrespiratrio. Na tabela 10 verifica-se os valores da perimetria do Sujeito 3.

Tabela 10 - Valores referentes s medidas de perimetria (cm) do Sujeito 3

Medida supra e infra patelar 10 supra 10 infra Pr-operatrio 49.0 38.0 1avaliao ps-operatrio 53.0 40.5 1 ms psoperatrio 50.0 39.0 2 ms psoperatrio 49.5 38.0 51.5 38.0

Membro envolvido(E)

Membro no10 supra 50.0 51.5 49.5 envolvido(D) 10 infra 39.0 39.0 38.0 Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 10 foi observado que as medidas da circunferncia da coxa do membro envolvido e do membro no-envolvido aumentaram no ps-operatrio. Este resultado foi semelhante aos achados de um estudo realizado por Tovin e cols (1994), onde o aumento mais expressivo da medida de perimetria foi notado entre a medida pr-cirrgica e a segunda semana ps-operatria, sugerindo o aumento do edema articular que tipicamente ocorre aps a cirurgia. Estes resultados indicam que enquanto o edema diminui, os msculos da coxa aumentam com a transio ocorrendo por volta de 4 a 6 semanas pscirrgica. Na tabela 11 observa-se os valores referentes ao pico de torque (N-M) do sujeito 3.

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Tabela 11 - Valores referentes ao pico de torque (N-M) no movimento de flexo e extenso de joelho na velocidade de 180/s do sujeito 3
Extenso No- envolvido(D) Envolvido(E) Dficit (%) No-envolvido(D)

Flexo
Envolvido(E) Dficit (%)

Pr-operatrio Ps-operatrio (2 ms)

131.2 124.5

95.7 83.0

27.0 33.4

64.0 71.9

55.6 69.9 14.3

13.1 2.9

Diferena 6.7 12.7 7.9 pr e ps Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

Na tabela 11 foi observada uma diminuio dos valores de pico de torque extensor para ambos os membros, ocorrendo um aumento do dficit extensor. Para a flexo ocorreu um aumento do pico de torque de 7.9 N-M para o membro no-envolvido e de 14.3 N-M para o envolvido, gerando um dficit de 2.9%. Porm, esse dficit, segundo Harrelson e Wilk (2000) no significam assimetria significativa, pois se encontra abaixo de 10%. Loprest apud Dvir (2002) em estudo realizado observou em sujeitos submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendo patelar dficit em mdia de 10% e 20% no momento do quadrceps em homens e mulheres, respectivamente, tanto a 60/s como a 120/s, no observando dficit no momento dos isquiotibiais. Em nosso estudo, o sujeito apresentou dficit extensor de 33.4% e flexor de 2.9% em 8 semanas ps-reabilitao aqutica. Na tabela 12 observa-se os valores referentes da relao agonista antagonista do sujeito 3.

Tabela 12 - Valores referentes a relao agonista/antagonista (%) no movimento de flexo e extenso do joelho na velocidade de 180/s do Sujeito 3
No- envolvido(D) Envolvido(E)

Pr-operatrio

48.8

58.1 84.2

Ps operatrio 57.8 (2 ms) Fonte: Dados obtidos pelos pesquisadores no perodo de Junho setembro de 2005.

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Na tabela 12 verificamos que no pr-operatrio a relao agonista/antagonista apresentou maior equilbrio no membro envolvido, sendo que no ps-operatrio houve um desequilbrio maior no membro envolvido. Segundo Terreri, Greve e Amatuzzi (2001), estudos de avaliao isocinticas nos ps-operatrios de LCA mostraram no lado operado valores que podem ser iguais ou apresentar um dficit pequeno comparado com ao lado no operado. Em alguns casos, ocorreu dficit em algum ngulo de movimento especfico, tanto para o quadrceps (30 e 60 de flexo), como para os isquiotibiais (30 de flexo). O mesmo autor indicou de 55% a 77% como sendo os valores da relao agonista/antagonista de joelho com menor ndice de leso. Alm disso, relata que na interpretao dos resultados admite-se que o valor de um grupo muscular sem acometimento pode ser considerado normal quando igual ou com uma diferena de at 10%. Em nosso estudo a relao agonista/antagonista foi de 84.2% no membro envolvido no ps-operatrio.

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CONSIDERAES FINAIS
Por meio desta pesquisa verificou-se que os trs indivduos em ps-operatrio de reconstruo do ligamento cruzado anterior que se submeteram reabilitao aqutica tiveram aumento gradativo da amplitude de movimento de flexo e extenso, tanto do membro envolvido, quanto do membro no-envolvido at o final do segundo ms de tratamento. Quanto a perimetria, todos os sujeitos apresentaram aumento na circunferncia da coxa no membro no-envolvido, enquanto que no membro envolvido, os sujeitos 1 e 3 apresentaram aumento na circunferncia da coxa e o sujeito 2 apresentou reduo da perimetria ps-operatria com relao a perimetria pr operatria. Isso ocorreu provavelmente pelo fato de que o sujeito 2 ainda apresentava dor no joelho e sua atividade ocupacional exigia mais a posio sentada. Com relao ao pico de torque o sujeito 1 apresentou aumento tanto no movimento de flexo quanto em extenso em ambos os membros, porm houve um aumento no dficit extensor porque o membro envolvido no acompanhou a evoluo do membro-no envolvido. Alm disso, ocorreu reduo do dficit flexor devido ao aumento do pico de torque no membro envolvido, proporcionando uma aproximao dos valores entre os membros. J, na avaliao ps-operatria foi observado uma reduo no pico de torque extensor nos sujeitos 2 e 3, e aumento do pico de torque flexor para os mesmos. Este resultado pode ser explicado possivelmente devido inibio reflexa do quadrceps do membro operado, diminuindo assim a sua massa muscular. Alm disso, o fortalecimento dos isquiotibiais propicia uma ao importante na estabilizao do joelho, talvez por isso, a variao dos valores de pico de torque nos trs sujeitos analisados. J na relao agonista/antagonista os dados dos sujeitos 1 e 2 apresentaram-se ao final do segundo ms dentro dos parmetros normais, sendo que uma boa relao

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flexora/extensora do joelho fator importante no que se refere menor suscetibilidade de leses nesta articulao. Contudo, os valores do sujeito 3 encontraram-se fora dos parmetros citados por Terreri e cols (2001). Logo, a reabilitao aqutica proporcionou ambiente seguro para inicio precoce das atividades resistidas e descarga de peso total que foi incentivada desde o incio do tratamento, alm de proporcionar a realizao dos exerccios sem a presena de dor. Portanto, conclui-se atravs dos resultados obtidos nessa pesquisa que a reabilitao aqutica nos primeiros dois meses ps-operatrio trs grandes benefcios no ganho de ADM e trofismo muscular. No entanto, os sujeitos submetidos ao programa de tratamento no restabeleceram a fora muscular extensora por completo. Isso se deve provavelmente reduo da gravidade dentro da gua, fator que importante no fortalecimento muscular. Alm disso, o protocolo proposto foi de dois meses, o que no suficiente para a reabilitao total, visto que em um protocolo acelerado de reabilitao de LCA requer pelo menos quatro meses de tratamento. Com isso, os sujeitos foram encaminhados para a continuidade do tratamento em solo com nfase ao ganho de fora e propriocepo. Nesse contexto, os objetivos da presente pesquisa foram alcanados ao confirmar os efeitos benficos da reabilitao aqutica em trs pacientes com ps-operatrio de ligamento cruzado anterior, servindo de base para novos estudos utilizando o potencial da fisioterapia aqutica no processo de reabilitao ps-operatria imediata. Sugerem-se ainda novos estudos onde seja utilizado um maior nmero de indivduos na amostra e maior tempo de tratamento, podendo ser comparado ao tratamento conservador em solo.

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APNDICES

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Apndice 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu,_________________________________________, portador do registro geral (RG) nmero________________________ e de cadastro de pessoa fsica (CPF) nmero____________________, pelo presente instrumento, declaro estar participando espontaneamente da pesquisa CONTRIBUIES DA FISIOTERAPIA AQUTICA NA REABILITAO DE PACIENTES EM PS-OPERATRIO DE RECONSTRUO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR de autoria de Alberto Dipp Petrochi e Alida Kellermann Borba, acadmicos do curso de Fisioterapia da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, sob orientao do professor Anderson Cattelan. Essa pesquisa tem por objetivo verificar e analisar as possveis contribuies provenientes da Fisioterapia Aqutica em pacientes em ps-operatrio de reconstruo do ligamento cruzado anterior. Fui informado, de forma clara, sobre os objetivos e justificativa da pesquisa que investiga as contribuies da Fisioterapia Aqutica na reabilitao de pacientes em ps-operatrio do ligamento cruzado anterior. Fui informado que serei submetido avaliao pr-operatria em torno de 7 dias antes do procedimento cirrgico e subseqentemente reavaliado no final do 2 ms psoperatrio, atravs de um aparelho chamado Dinammetro Isocintico (situado na Universidade de Passo Fundo), que vai mensurar a fora dos msculos atuantes no joelho operado, alm disso, ser avaliado o arco do movimento do joelho atravs do gonimetro e o edema (inchao) e atrofia atravs de uma fita mtrica. Sei que a partir do 2 dia ps-operatrio ser dado incio a reabilitao aqutica, onde sero realizados exerccios de aquecimento, alongamento, fortalecimento, descarga de peso no membro afetado, caminhadas e corrida dentro da gua e exerccios de movimentao dos membros, exerccios benficos a minha reabilitao. Alm disso, sei que no ltimo ms (4 ms) da reabilitao o tratamento vai ser realizado em solo com exerccios que imitam as atividades do meu cotidiano. Tenho conhecimento de que poderei sentir leve desconforto durante e/ou nos dias consecutivos aos procedimentos de alongamentos, exerccios de fortalecimento e aplicao do gelo. Tenho conhecimento que receberei respostas a qualquer dvida sobre os procedimentos que compreendem o termo de consentimento livre e esclarecido, a ficha de avaliao, os mtodos de avaliao e os mtodos de tratamento, a qualquer momento ou

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atravs dos telefones dos pesquisadores, Alida Borba- 313.3076/ 9143.8913 ou Alberto Petrochi 9102.5225. Concordo com a divulgao dos dados obtidos durante a pesquisa no meio cientfico, entendo que no serei identificado e que se manter o carter sigiloso das informaes. Tambm sei que terei total liberdade para me retirar e deixar de participar do estudo a qualquer momento, sem que isto me traga prejuzos ou implicaes.

____________________________ Assinatura do participante

_________________________ Assinatura do orientador Anderson V. Cattelan

___________________________ Assinatura do pesquisador Alida K. Borba

_________________________ Assinatura do pesquisador Alberto D. Petrochi

OBSERVAO: O PRESENTE DOCUMENTO, EM CONFORMIDADE COM A RESOLUO 196/96 DO CNS, FOI ENVIADO EM DUAS VIAS DE IGUAL TEOR, FICANDO UMA VIA EM PODER DO PARTICIPANTE E OUTRA COM OS ALUNOS RESPONSVEIS.

Passo Fundo,_______ de__________________de 2005.

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Apndice 2 AVALIAO FISIOTERPICA Nome: Idade: Endereo: Telefone: Profisso: Altura: Data da cirurgia: Data da avaliao pr-operatria: Diagnstico clnico Atividade fsica: Avaliadores: Anamnese Queixa principal: HDA: HDP: Histria familiar: Exame Fsico 1. Inspeo: 2. Palpao: 2.2.Goniometria:
Movimento Flexo Extenso Pr-operatrio Joelho D P A Joelho E P A 1 Av. PO Joelho D P A Joelho E P A 1 ms PO Joelho D P A Joelho E P A 2 ms PO Joelho D P A Joelho E P A

Data nascimento:

Peso: Mdico:

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2.3.Perimetria: (Medidas a partir da borda superior da patela)

Medidas 5 cm acima 10 cm acima 15 cm acima 5 cm abaixo 10 cm abaixo 15 cm abaixo Pr-operatrio MID MIE 1 Av.PO MID MIE 1 ms PO MID MIE 2 ms PO MID MIE

2.6.Testes especiais:

Observaes e comentrios:

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Apndice 3 PROTOCOLO DE REABILITAO AQUTICA EM PACIENTES EM P.O DE RECONSTRUO DE LCA A reabilitao ser iniciada no 2 dia ps-operatrio (1 e 2 ms P.O) Fase inicial (at o 15 dia PO ) Objetivos: Restaurar ADM em flexo e extenso; Diminuir a dor e edema; Recuperar o trofismo e a fora muscular; Promover a sustentao de peso; Treinar a propriocepo. Normalizar a marcha; Obs.: Cada exerccio 1 a 2 sries de 10-15 repeties *Aquecimento: caminhada para frente, para trs e lateral (10 min) (BATES, 1998) 1. Alongamento passivo de quadrceps, isquiotibiais, panturrilha e sleo (em supino); 2. Padres de Bad Ragaz: abduo e aduo do MI , pr-transferncia de peso e bilateral simtrico; 3. Flexo, extenso do joelho com quadril em posio neutra; 4. Quarto de agachamento bilateral; 5. Elevao bilateral na ponta dos ps; 6. Investidas estacionrias; 7. Flexo, extenso, abduo e aduo do quadril; 8. Flexo, extenso do joelho com quadril em flexo; 9. Abduo e aduo do quadril sentado (na escada ou espaguete); 10. Bicicleta 3-5 min. 11. Desenhar alfabeto com tornozelo; 12 Propriocpeo: desequilbrios antero-posterior e ltero-lateral com turbulncia e com membro afetado na bia; 13. Relaxamento em posio suspensa. (RUOTI, MORRIS, COLE, 2000)

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Fase Intermediria ( Aps 2 a 4 semanas PO) Objetivos: Restaurar a ADM; Aumentar a capacidade de torque muscular; Recuperar o trofismo e fora muscular; Promover a sustentao de peso. Treinar a propriocepo; Treinar a marcha. Obs.: Aumentar o tempo de aquecimento, velocidade de exerccios e ADM dos exerccios. *Aquecimento caminhada para frente, para trs e lateral (10 min com maior velocidade) (BATES, 1998) 1. Alongamento ativo de MMII (isquiotibiais, quadrceps, panturrilha e sleo) 2. Padres de Bad- Ragaz: abduo e aduo do MI , pr-transferncia de peso e bilateral simtrico. 3. Investidas estacionrias; 4. Flexo, extenso do joelho com quadril em posio neutra; 5. meio-agachamento bilateral at 60; 6. Elevao bilateral na ponta dos ps; 7. Flexo, extenso do joelho com quadril em flexo; 8. Marcha para trs e com deslizamento de passos; 9. Step frontal e lateral (no ultrapassar 15 cm de altura); 10. Exerccios resistidos para quadrceps e isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril com resistncia manual; 11.Bicicleta 3-5 min com maior velocidade; 12.Batida das pernas em prono e em supino em ritmo lento, 5 sries de cada por 1 min com intervalo de 15 seg; 13.Propriocepo: desenhar alfabeto com tornozelo; 14. Desequilbrios antero-posterior e ltero-lateral com turbulncia e com membro afetado na bia e com membro movimentando a prancha ; 15. Relaxamento em posio suspensa. (RUOTI, MORRIS, COLE, 2000)

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Fase Avanada (aps 4 a 8 semanas) Objetivos: Manter a ADM completa; Aumentar a fora; Treinar a propriocepo Retorno s atividades. Obs.: Aumentar a velocidade dos exerccios e o nmero de repeties. *Aquecimento: caminhada pra frente, para trs, lateral (15 min maior velocidade). 1. Alongamento ativo de quadrceps, isquiotibiais, panturrilha e sleo 2. Bicicleta 3-5 min com maior velocidade; 3. Batida de pernas em prono e supino, 5 sries de cada por 1 min com intervalo de 15 seg; 4. Elevao unilateral na ponta do p para alongamento do tendo de aquiles; 5. Corrida para frente e para trs com parada estacionria; 6. Step frontal e lateral; 7. Meio agachamento bilateral at 60; 8. Fortalecimento de quadrceps e isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril com carga; 9. Alternar saltos e polichinelos; 10. Propriocepo com turbulncia e treino de equilbrio; 11. Treino de marcha; 12. Marcha lateral; 13. Relaxamento em posio suspensa. (RUOTI, MORRIS, COLE, 2000)