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ARTIGO ORIGINAL
follow-up. Results show that the arthroscopic reconstruc- ção(11), somente 11 trabalhos comparando a técnica artros-
tion can reproduce the results of the open reconstruction, cópica com a aberta foram realizados(9,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).
with less pain and faster rehabilitation, but only initially; O presente estudo tem como objetivo comparar os resul-
after a three-month follow-up, few differences were noted. tados do pós-operatório imediato da reconstrução do LCA
por artrotomia e o realizado por artroscopia do ponto de
Key words – Anterior cruciate ligament; arthroscopic reconstruc- vista subjetivo, analisando a dor, amplitude de movimento
tion
e grau de força e atrofia musculares e objetivo-funcional
através da escala de Lysholm(22).
INTRODUÇÃO
O joelho é uma das articulações mais comumente lesio- CASUÍSTICA E MÉTODOS
nadas em decorrência de sua estrutura anatômica, de sua
exposição a forças externas e das demandas funcionais a De um total inicial de 22 pacientes, atendidos e opera-
que está sujeito(1). O ligamento cruzado anterior (LCA) é o dos pelo grupo do Joelho do SOT-CHSCPA/RS, foram avalia-
ligamento do joelho que apresenta ruptura completa com dos, neste estudo, 20 pacientes portadores de lesão do LCA.
maior freqüência. É responsável por 50% de todas as le- Foram excluídos dois pacientes: um por complicação in-
sões ligamentares do joelho(2). tra-operatória e outro por perda de seguimento.
A ocorrência das lesões do LCA vem-se tornando mais Os critérios de inclusão foram: 1) pacientes com ruptura
freqüente devido tanto a acidentes automobilísticos como completa do LCA, confirmada pelo exame clínico através
à prática desportiva competitiva ou recreacional, esta res- dos testes de Lachman, pivot-shift e da gaveta anterior; 2)
ponsável pela maioria das lesões, principalmente quando idade entre 18 e 45 anos; 3) autorização por consentimen-
envolve movimentos de desaceleração, estresse em valgo to informado; 4) seguimento pós-operatório mínimo de seis
e rotação(3). A meta do tratamento das lesões traumáticas meses.
dos ligamentos é a restauração da anatomia e estabilidade Foram excluídos do trabalho os pacientes que apresen-
até uma condição o mais próximo possível da anterior à tavam: 1) lesão associada do ligamento cruzado posterior;
lesão(1). 2) cirurgia prévia no joelho lesionado; 3) patologia asso-
Diversos tipos de enxerto já foram utilizados para re- ciada no quadril, tornozelo ou pé; 4) qualquer lesão do joe-
construção do LCA, desde trato iliotibial, semitendinoso, lho contralateral; 5) doença osteometabólica concomitan-
gracilis, tendão quadricipital até tendão patelar(4). O en- te; 6) perda de seguimento ou seguimento incompleto; 7)
xerto autólogo osso-tendão patelar-osso tem sido, na últi- complicações intra-operatórias que alterassem a evolução
ma década, o substituto mais comumente empregado na pós-operatória;
reconstrução do LCA(5,6). Dessa forma, o tratamento da le- Os 20 pacientes foram randomicamente alocados em dois
são crônica do LCA, com uso de tendão patelar, tem-se im- grupos: grupo I – reconstrução aberta (10 pacientes), gru-
posto como técnica que oferece bons resultados. Entretan- po II – reconstrução artroscópica (10 pacientes). A fim de
to, a restauração da correta cinemática da articulação do minimizar o viés do estudo, as técnicas operatórias foram
joelho não é atingida pela complexidade do próprio liga- realizadas alternadamente. As cirurgias foram efetuadas
mento, bem como pela síndrome da instabilidade anterior entre 15 de janeiro e 10 de março de 2000. O estudo foi
com seus afrouxamentos periféricos, lesões meniscais e conduzido de maneira que tanto o paciente quanto o exa-
outros comemorativos(7,8). Em vista disso, várias modifica- minador (fisioterapeuta) desconheciam o tipo de cirurgia
ções e associações têm sido propostas para melhorar os que havia sido realizado. Os pacientes foram avaliados em
resultados da ligamentoplastia com tendão patelar(9) e, com um, 15, 30, 60, 90, 120 e 180 dias de pós-operatório, sen-
o intento de diminuir a agressão cirúrgica, desenvolveu-se do analisados dor, amplitude de movimento e grau de for-
a reconstrução do LCA sob visualização artroscópica, utili- ça e atrofia musculares. A avaliação funcional subjetiva
zada em alguns serviços, desde 1982(10). foi realizada com 180 dias de pós-operatório, utilizando-
Nos últimos 30 anos, aproximadamente 2.500 trabalhos se a escala de Lysholm(21). A medida do sangramento pós-
envolvendo a reconstrução do LCA foram realizados e, a operatório foi obtida pela quantificação do volume elimi-
despeito de na última década a sua reconstrução cirúrgica nado através do dreno de aspiração, que permaneceu nos
ter sido o procedimento ortopédico que recebeu maior aten- pacientes por 48 horas. Para fazer a análise da dor referida
24 Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nos 1/2 – Jan/Fev, 2002
ARTROTOMIA “VERSUS” ARTROSCOPIA: AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
pelo paciente, utilizou-se uma escala subjetiva visual de central do tendão patelar com osso da patela e da tuberosi-
dor, marcada com escalas de zero a 10, sendo zero ausên- dade tibial como enxerto livre. Uma incisão central, para-
cia de dor e 10 a pior dor imaginada pelo paciente. Assim, lela ao tendão patelar, estendendo-se do pólo inferior da
foi solicitado ao paciente que referisse a dor sentida, em patela à tuberosidade tibial, foi igualmente realizada nos
cada uma das etapas da avaliação. dois grupos. Os portais para acesso do material artroscópi-
A medida para determinação dos perímetros da coxa foi co foram realizados através da incisão cutânea utilizada
realizada em dois níveis: 10 e 20cm acima do pólo supe- para retirada de enxerto. Dessa forma, não havia, externa-
rior da patela, com joelho e quadril em extensão e quadrí- mente, diferença entre as duas técnicas.
ceps relaxado; utilizou-se para tal uma fita métrica flexível No grupo de reconstrução aberta, uma artrotomia limi-
com escala de 1cm. Os dados resultantes dessa medida re- tada foi realizada, medialmente ao tendão patelar, sem rom-
ferem-se à atrofia muscular, ou seja, foram obtidos através pimento do mecanismo extensor. A técnica cirúrgica foi
da medida do perímetro da coxa em 10 e 20cm no membro idêntica nos grupos, exceto pela utilização do artroscópio.
não operado subtraída do perímetro em 10 e 20cm da coxa O enxerto foi retirado do terço central do tendão patelar
operada. As medidas normais do perímetro da coxa encon- ipsilateral, com aproximadamente 10mm de diâmetro e os
tradas variaram de 37,5cm a 53cm a 10cm e de 46cm a fragmentos ósseos da patela e tíbia com aproximadamente
64,5cm a 20cm. 25mm de comprimento cada. O túnel femoral foi realizado
A amplitude de movimento foi obtida através da mensu- na parede póstero-lateral do intercôndilo adjacente à corti-
ração do arco de movimento, realizado com goniômetro, cal posterior do fêmur, através de guia apropriado. O túnel
nas posições de extensão e flexão máximas ativas obtidas tibial foi realizado de maneira que fique excentricamente
pelo paciente. Por conseguinte, os dados referentes à am- localizado na iminência tibial, a cerca de 0,8cm anterior
plitude de movimento foram divididos em déficit de ex- ao ligamento cruzado posterior. Os fragmentos ósseos fo-
tensão e déficit de flexão. Os valores encontrados foram ram fixados, tanto no túnel femoral quanto no tibial, com
sempre referentes ao membro contralateral do mesmo pa- parafusos de interferência. Os pacientes foram conduzidos
ciente, ou seja, utilizou-se a subtração do valor normal en- de maneira idêntica no pós-operatório e desenvolveram o
contrado no membro não operado daquele paciente do va- mesmo protocolo de reabilitação fisioterápica.
lor obtido através da extensão e flexão máxima ativa do
membro operado conseguidos pelo paciente nas diversas Análise estatística
fases da avaliação. Os valores normais de extensão varia- Utilizou-se o programa SPSS 6.0 para Windows para
ram de 0º a –2º (hiperextensão) e os de flexão, de 135º a análise estatística dos dados. Para análise de variância fez-
140º. se uso do teste de Levene e para análise de variáveis inde-
A graduação da força muscular do paciente foi realizada pendentes utilizou-se o teste t de Student. Utilizou-se sig-
baseada na tabela de eficiência muscular(1): 0 – ausência nificância de 95% (p < 0,05). Também foi considerada a
de ação muscular palpável; 1 – contração muscular palpá- análise do percentil cumulativo.
vel, mas sem produção de movimento do membro; 2 – move
o membro, mas com amplitude de movimento incompleta RESULTADOS
contra a gravidade; 3 – move o membro com amplitude
completa de movimentação contra a gravidade; 4 – ampli- Dos 20 pacientes estudados, todos eram homens (100%),
tude completa e força muscular contra alguma resistência; sendo a média de idade de 28,95 anos [30,0 no grupo I (DP
5 – amplitude completa e força muscular contra resistên- = 8,45) e 27,9 no grupo II (DP = 6,77)]. O tempo médio
cia total. transcorrido entre o trauma e a data da cirurgia foi de 16,1
A escala funcional de Lysholm gradua seus achados com meses [17,1 no grupo I (DP = 13,76) e 15,1 no grupo II (DP
base nos seguintes critérios: excelente (91-100); bom (77- = 13,99)]. Em 11 pacientes (cinco no grupo I e seis no
90); regular (68-76) e ruim (< 68). grupo II), o lado acometido foi o direito e em nove, o es-
querdo (cinco no grupo I e quatro no grupo II). Lesões
Técnica cirúrgica meniscais foram encontradas em 11 pacientes (55%), sen-
Realizou-se a plastia do LCA através da técnica de Ken- do seis no grupo I (quatro no menisco medial e dois no
neth Jones modificada, consistindo na retirada do terço menisco lateral) e cinco no grupo II (três no menisco me-
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L.C. BOSCHIN, G.F. SCHUCK, G.K. OLIVEIRA, I. SCHMIEDT & C.R. SCHWARTSMANN
TABELA 1
Dados descritivos
Descriptive data
D: direito; E: esquerdo; SL: sem lesão; MM: menisco medial; ML: menisco lateral
Fonte: SOT – CHSCPA/RS
TABELA 2 TABELA 3
Dor Força
Pain Strength
Dor – 1º dia Aberto 4,1 1,37 0,010 Força – 1º dia Aberto 3,8 0,42 0,1510
Artroscópico 1,9 1,97 Artroscópico 4 0
Dor – 15º dia Aberto 3,7 1,34 0,104 Força – 15º dia Aberto 4 0 nc
Artroscópico 2,3 2,21 Artroscópico 4 0
Dor – 30º dia Aberto 1,9 1,37 0,520 Força – 30º dia Aberto 4 0 nc
Artroscópico 1,5 1,35 Artroscópico 4 0
Força – 60º dia Aberto 4 0 0,0001
Dor – 60º dia Aberto 2,1 1,29 0,008
Artroscópico 4,8 0,42
Artroscópico 0,4 1,26
Força – 90º dia Aberto 4,8 0,42 0,1510
Dor – 90º dia Aberto 1,8 1,55 0,003
Artroscópico 5 0
Artroscópico 0,1 0,32
Força – 120º dia Aberto 5 0 nc
Dor – 120º dia Aberto 0,7 0,95 0,074 Artroscópico 5 0
Artroscópico 0,1 0,32
Força – 180º dia Aberto 5 0 nc
Dor – 180º dia Aberto 0,2 0,42 0,151 Artroscópico 5 0
Artroscópico 0,0 0,00
nc: não calculado (o teste t não foi calculado porque os desvios padrões para ambos
os grupos foram zero)
Fonte: SOT – CHSCPA/RS Fonte: SOT – CHSCPA/RS
TABELA 4A TABELA 4B
Déficit de extensão Déficit de flexão
Lack of extension Lack of flexion
Déficit de extensão Aberto 06,3 04,24 0,050 Déficit de flexão Aberto 50,1 19,45 0,0900
– 1º dia Artroscópico 02,8 03,22 – 1º dia Artroscópico 36,7 13,46
Déficit de extensão Aberto 10,7 10,41 0,029 Déficit de flexão Aberto 42,5 08,58 0,0001
– 15º dia Artroscópico 02,6 02,84 – 15º dia Artroscópico 20,7 10,77
Déficit de extensão Aberto 05,8 04,89 0,005 Déficit de flexão Aberto 30,5 10,17 0,0001
– 30º dia Artroscópico 00,7 00,95 – 30º dia Artroscópico 10,6 05,48
Déficit de extensão Aberto 02,5 01,65 0,003 Déficit de flexão Aberto 19,5 09,13 0,0001
– 60º dia Artroscópico 00,5 00,85 – 60º dia Artroscópico 04,7 03,77
Déficit de extensão Aberto 01,4 01,51 0,117 Déficit de flexão Aberto 09,7 07,33 0,0040
– 90º dia Artroscópico 00,5 00,85 – 90º dia Artroscópico 01,6 02,17
Déficit de extensão Aberto 01,3 01,42 0,143 Déficit de flexão Aberto 03,4 03,53 0,0230
– 120º dia Artroscópico 00,5 00,85 – 120º dia Artroscópico 00,5 01,08
Déficit de extensão Aberto 01,1 01,29 0,234 Déficit de flexão Aberto 01,2 01,93 0,3310
– 180º dia Artroscópico 00,5 00,85 – 180º dia Artroscópico 00,5 01,08
3
Atrofia – 10cm Aberto 2,30 1,251 0,680
– 120º dia Artroscópico 2,10 0,843 2,5 Aberto
2 Artroscópico
Atrofia – 20cm Aberto 30,0 1,354 0,025 1,5
– 120º dia Artroscópico 1,65 1,106
1
12 60
10 50
8 40
Aberto Aberto
6 30
Artroscópico Artroscópico
4 20
2 10
0 0
1º dia 15º dia 30º dia 60º dia 90º dia 120º dia 180º dia 1º dia 15º dia 30º dia 60º dia 90º dia 120º dia 180º dia
Contudo, isso ocorre inicialmente, uma vez que a partir do 13. Gillquist J., Odensten M.: Arthroscopic reconstruction of the anterior
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