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ACROMIOPLASTIA ARTROSCPICA E REPARO DAS LESES DO MANGUITO ROTADOR POR MINIINCISO

Acromioplastia artroscpica e reparo das


leses do manguito rotador por miniinciso*
ALBERTO N. MIYAZAKI1, PEDRO DONEUX S.1, REGINA Y. SAITO2, DINO KUSSAKAWA2, SERGIO L. CHECCHIA3

RESUMO
A acromioplastia artroscpica a tcnica de eleio para
o tratamento da sndrome do impacto. Faz parte desta sndrome a leso do manguito rotador, que, sempre que possvel, deve ser reparada. Leses pequenas e mdias podem,
eventualmente, ser suturadas por via artroscpica, mas
algumas exigem abordagem aberta para sua sutura, sendo possvel realiz-la pela tcnica da miniinciso. A acromioplastia artroscpica uma evoluo tcnica da cirurgia por via aberta tradicional, e com bons resultados, porm sem o grande desconforto e as possveis complicaes
ps-operatrias decorrentes de operao por via aberta,
que so de difcil soluo. Numa experincia com 186 descompresses subacromiais artroscpicas realizadas, 23 leses do manguito rotador foram tratadas por miniinciso, pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia da Santa Casa de So Paulo, sendo aqui apresentados
a casustica e os resultados, bem como feita uma discusso sobre as vantagens e indicaes desta tcnica.
Unitermos Ombro; leso do manguito rotador; tratamento cirrgico; artroscopia

ABSTRACT
Arthroscopic acromioplasty and repair of rotator cuff tears
using the mini-open approach
Arthroscopic acromioplasty today is the method of choice
for the treatment of impingement syndrome. Rotator cuff tears

* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric.


de So Paulo, Pavilho Fernandinho Simonsen, Grupo de Ombro.
Recebido em 22/4/99. Aprovado para publicao em 24/8/99.
1. Assistente do Grupo de Ombro.
2. Estagirio do Grupo de Ombro.
3. Chefe do Grupo de Ombro.
Endereo para correspondncia: Rua Barata Ribeiro, 380-64 01308-000
So Paulo, SP. Tels. (011) 222-6866/214-3534, fax (011) 255-4840.
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are part of this syndrome and whenever possible have to be


treated. Small or even medium-size lesions can be eventually
sutured arthroscopically, but some lesions need to be treated
by an open approach, which can be done by the mini-open
technique. Open acromioplasty can lead to good results, but
the postoperative discomfort and complications are sometimes
very difficult, and thus the authors restrict this technique only
to those cases in which it is not possible to perform an arthroscopic intervention. In 186 arthroscopic subacromial decompressions, 23 rotator cuff tears were treated by a mini-open
procedure, by the Shoulder Group of the Orthopedics Department of Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, and the
results are presented here.
Key words Shoulder; rotator cuff tear; surgical treatment; arthroscopy

INTRODUO
Neer(1), em 1972, introduz os conceitos atuais sobre a sndrome do impacto (SI), as alteraes inflamatrias e degenerativas que so atribudas a microtraumas repetidos nos tendes do manguito rotador (MR) contra o arco coracoacromial,
associados hipovascularidade da poro terminal do tendo
do msculo supra-espinhal(2). Alguns procedimentos cirrgicos so descritos para seu tratamento, que incluem a acromioplastia por via aberta(1,3), o simples desbridamento do tendo
lesado(4,5) e, finalmente, o reparo da leso do MR(6), alm da
artroplastia nos casos em que j est instalada a artropatia
degenerativa(7).
Apesar do sucesso das tcnicas convencionais abertas, vrios autores enfatizam a importncia da reinsero cuidadosa
do msculo deltide e a complicao que pode advir da eventual deiscncia desta sutura(8-14).
Em 1985, Ellman(15) descreve a acromioplastia artroscpica, com resultados to satisfatrios quanto os da via aberta. A
partir de ento, vrios autores obtiveram bons resultados com
esta tcnica, especialmente pelo fato de ter menor nmero de
complicaes e recuperao mais rpida e indolor(16-24). Esses
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MINIINCISO
PORTAL
ANTERIOR

PORTAL
POSTERIOR
PORTAL
LATERAL

Fig. 1 Ombro direito em viso lateral, mostrando os trs portais e o local da miniinciso

resultados impulsionaram a ampliao das possibilidades cirrgicas atravs da artroscopia, como a reparao das leses
do MR atravs da miniinciso, com o intuito de evitar a
desinsero da origem do msculo deltide junto ao acrmio(9,
25-27), sendo Paulos & Kody(5) os primeiros a descrever essa
tcnica. A artroscopia permite examinar a articulao do ombro e o espao subacromial, identificando leses intra-articulares do MR e da cabea longa do msculo bceps do brao, o
que no possvel pela via aberta; realizar a acromioplastia e,
se necessrio, a resseco da articulao acromioclavicular.
Mais recentemente tm-se desenvolvido tcnicas de sutura do
MR por via artroscpica(26).
O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados obtidos
nos pacientes tratados com a tcnica da acromioplastia artroscpica e do uso da miniinciso no reparo das leses do MR
em nosso servio.
CASUSTICA E MTODOS
O Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo realizou 186 acromioplastias artroscpicas. Destas, 23 corresponderam a pacientes submetidos acromioplastia artroscpica
com reparo da leso do MR por miniinciso.
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Vinte e um pacientes puderam ser reavaliados, com seguimento ps-operatrio mdio de 26,6 meses, variando de 12 a
44 meses, sendo 15 mulheres e 6 homens. A idade mdia foi
de 56,7 anos, variando de 25 anos a 68 anos. O lado dominante foi acometido em 18 deles. O tempo de evoluo da doena
variou de dois meses a 240 meses, com mdia de 49,5 meses.
Na avaliao radiogrfica pr-operatria foi utilizada a classificao proposta por Bigliani et al.(28) para a morfologia do
acrmio: 14 pacientes tinham acrmios classificados como
sendo do tipo II, enquanto 7 como tipo III. A mobilidade ativa
pr-operatria foi em mdia de 128,9 para elevao (30 a
160); 52,4 para rotao externa (30 a 80) e rotao interna
que variou de T5 a S1.
Todos os pacientes foram operados na posio de cadeira
de praia, sem nenhum tipo de trao no membro superior;
foram utilizados trs portais: posterior, lateral e anterior(3). A
rotina deste procedimento inclui a inspeo da articulao do
ombro, do tendo da cabea longa do msculo bceps do brao na sua poro articular, do espao subacromial, da bursa,
do MR, tanto de sua parte extra como intra-articular, e da clavcula distal, com a realizao de acromioplastia artroscpica
e, quando necessrio, a resseco da poro distal da clavcula, parcial ou total. A miniinciso foi realizada a partir de
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Fig. 2 Ombro direito em viso lateral, mostrando a miniinciso e leso do MR sendo reparada

uma ampliao do portal lateral, paralelo s fibras do msculo deltide, que so separadas sem que ocorra sua desinsero
do acrmio (figuras 1 e 2), realizando ento a sutura da leso
do MR(5).
Cinco pacientes foram submetidos resseco parcial da
poro distal da clavcula e em 5 pacientes foi realizada a resseco total(29); estes, por apresentarem dor na articulao acromioclavicular ao exame clnico pr-operatrio.
As leses do MR foram classificadas em trs grupos, de
acordo com Cofield(30): leses pequenas de at 1cm, mdias
de 1 a 3cm e grandes, de 3 a 5cm. Dos tipos de leses encontradas em nossos pacientes, 5 corresponderam a leses pequenas, 11 a mdias e 5 a grandes. Doze pacientes tiveram
apenas o tendo do msculo supra-espinhal comprometido, 8
apresentaram leso tambm no tendo do msculo infra-espinhal e 1, comprometimento dos tendes dos msculos supraespinhal, infra-espinhal e parcial do redondo menor. O tendo
da cabea longa do msculo bceps do brao estava envolvido
em 3 pacientes: um deles com sinovite, outro com hipertrofia
e o ltimo com uma leso parcial. Apenas um paciente apresentou como achado intra-articular uma SLAP lesion(13) grau
I, tratada com desbridamento artroscpico.
Os pacientes foram mantidos imobilizados no perodo psoperatrio, por uma a duas semanas, realizando exerccios
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pendulares. Aps este perodo foram orientados a realizar exerccios passivos de rotao externa. Os exerccios ativos foram
permitidos apenas aps seis semanas da operao.
Os resultados foram avaliados pelo mtodo da UCLA (Universidade da Califrnia-Los Angeles)(31).
RESULTADOS
Com seguimento ps-operatrio mdio de 26,6 meses (12
a 44 meses) e de acordo com o mtodo da UCLA(31), 13 foram
classificados como obtendo resultados excelentes, 5 como
bons, 1 como regular e 2 como ruins; portanto, 85,7% de resultados satisfatrios.
A mdia de mobilidade pr-operatria para elevao, que
era de 125,6 (variando de 30 a 160), aumentou para 155,8
no ps-operatrio (variando de 100 a 180); quanto rotao
externa, no houve mudana significativa (de 52,4 para 52,6);
e, em relao rotao interna, houve um ganho mdio de 3
vrtebras.
Tivemos trs complicaes. Em um caso ocorreu um acidente durante o ato operatrio, quando houve uma desinsero indesejada do deltide anterior devido trao excessiva
pelos afastadores, sendo necessria sutura com pontos transsseos no acrmio. Este fato no interferiu na evoluo do pa417

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ciente, cujo resultado final foi avaliado como excelente. Os


outros dois pacientes apresentaram uma complicao conhecida como ombro capturado(32), que se constitui em um quadro clnico de dor e restrio de mobilidade, devido a aderncias entre a bursa subacromial e o msculo deltide; um deles
com resultado bom e outro com resultado regular; este ltimo
paciente tinha a associao de sndrome do tnel do carpo no
mesmo membro afetado e evoluiu com distrofia simpticoreflexa.
DISCUSSO
A deciso do tipo de tratamento para as leses do MR tem
sido controversa, sendo possvel encontrar relatos de bons resultados com o simples desbridamento da leso do tendo do
MR, associado ou no descompresso subacromial(9,17,21-23,
33,34), mas, em trabalhos mais recentes, a maioria dos autores
concorda que o desbridamento deva ser reservado a pacientes
idosos sem grandes expectativas quanto funo do ombro,
podendo ser realizado tanto por via aberta como por via artroscpica(4,6,9,15,21,22,25,35-42).
Checchia et al.(6), em 1994, publicaram 71,6% de resultados satisfatrios nas reparaes de MR por via aberta, numa
srie de 67 ombros com leso completa. Outros autores publicaram ndices semelhantes, com uma variao em torno de
80% de resultados satisfatrios(22,25,43). Com o desenvolvimento
da tecnologia do instrumental cirrgico e a aquisio de maior
experincia por parte dos cirurgies na artroscopia do ombro,
surgiu a idia do reparo artroscpico das leses do MR, primeiramente com o auxlio de uma miniinciso(5) e, mais recentemente, totalmente artroscpico(9,18,38). Entretanto, em
nossa experincia, nem sempre leses pequenas ou mdias
so passveis de sutura artroscpica, por problemas tcnicos
como a osteoporose, que impede a fixao das ncoras no tubrculo maior do mero. Liu & Baker(20), em 1994, obtiveram
93% de resultados satisfatrios na reparao do MR pela miniinciso. Gartsman(14), em 1995, obteve com este mesmo
mtodo 88% de resultados considerados bons e excelentes.
Blevins et al.(25), em 1996, publicaram os resultados de 78
pacientes operados com esta tcnica, com 83% de resultados
satisfatrios. J em 1997, Weber(24), no encontro anual da Academia Americana de Cirurgies Ortopedistas (AAOS), apresentou resultados semelhantes quando comparou grupos de
pacientes submetidos ao reparo da leso do MR por artroscopia e por miniinciso, com significativa menor morbidade
para o primeiro grupo. No entanto, a tcnica da miniinciso
requer a habilidade de classificar artroscopicamente as leses
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do MR e definir quais delas so passveis de sutura por esta


tcnica.
A sutura pela miniinciso no modifica o protocolo de
reabilitao ps-operatria, pois no altera o tempo para a cicatrizao do tendo suturado, porm minimiza potenciais
complicaes, como infeco ou deiscncia da sutura do msculo deltide, alm de geralmente ser acompanhada de menor
dor ps-operatria em relao cirurgia aberta.
Os resultados obtidos em nossa casustica, que foram considerados satisfatrios, corresponderam a 85,7%, com 13 resultados excelentes e 5 bons.
O paciente com resultado regular, alm de apresentar uma
leso considerada grande, evoluiu com distrofia simpticoreflexa e ombro capturado, tendo sido reoperado aps cinco meses. Dos dois pacientes que tiveram resultados considerados ruins, um deles apresentava uma leso grande envolvendo os tendes dos msculos supra-espinhal, infra-espinhal
e redondo menor parcialmente, que talvez fosse melhor abordada por via aberta, alm de possuir outras doenas no mesmo membro, como a rizartrose do polegar e leso nervosa e
tendinosa crnica da mo. No outro caso, tambm uma leso
grande do MR, havia uma leso associada da cabea longa do
tendo do msculo bceps do brao. Este paciente foi reoperado (via aberta) aps decorrido um ano da artroscopia, quando foi verificada uma deiscncia da sutura, tendo sido feita
uma nova reparao.
O nmero de complicaes com este procedimento foi pequeno (14,3%), sem nenhum caso de infeco ou de leso
neurovascular; dois casos de ombro capturado e um caso de
leso acidental do msculo deltide que no influiu no resultado final, considerado excelente neste paciente.
A tcnica artroscpica oferece vantagens, mas, do nosso
ponto de vista, o procedimento por via aberta ainda permanece como uma opo de tratamento, pois nem todas as leses
so passveis de sutura por miniinciso. Analisando os cinco casos que apresentaram leses do MR classificadas como
grandes, notamos alta incidncia de resultados insatisfatrios
(trs casos). Talvez estes pacientes tivessem sido melhor tratados por uma via aberta tradicional, pois esta nos d melhores condies de trabalharmos os cotos dos tendes que se
encontram retrados. No entanto, sabemos tambm que, quanto
maiores as leses, pior ser o resultado funcional final dos
pacientes(6,17,20,33), pois outros fatores, como a retrao e degenerao da musculatura do MR, iro ter influncia direta neste resultado.
Em vista de nossa experincia, podemos concluir que a acromioplastia artroscpica associada ao reparo da leso do MR
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pela via de acesso conhecida como miniinciso uma boa


opo operatria para o tratamento de pacientes com leses
pequenas e mdias(15) do MR, que no possam ser suturadas
por artroscopia e que no necessitam de um procedimento
aberto convencional, evitando assim as eventuais graves complicaes decorrentes da desinsero do msculo deltide.

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