Considerações sobre o tratamento
das fraturas de fêmur com haste
intramedular de Küntscher *
1 2
RICARDO S. S. MORELLI , ALEXANDRE C.B. DE CASTRO ,
2 2
MARCELO C. DE ASSIS , MARCUS DA SILVA FERNANDES
RESUMO
Os autores avaliam 19 pacientes portadores de fratu-
ras diafisárias de fêmur, tratados através de osteossínte-
se com haste intramedular de Küntscher, comparando
casos operados a foco aberto e a foco fechado. Conside-
rações são feitas em relação ao tempo de consolidação,
arco de movimento do joelho, tempo e dificuldades en-
contradas no ato cirúrgico.
SUMMARY
Considerations about the treatment of shaft fractures
of the femur with Küntscher Nail Pin
The authors evaluated 19 patients with shaft fractu-
res of the femur treated by means of osteosynthesis with
the Küntscher Nail Pin, comparing the operated cases
by open and closed methods. They considered factors
such as healing time, range of motion of the knee, dura-
tion, and problems during surgery.
INTRODUÇÃO
Com o aumento da incidência dos acidentes automo-
bilísticos e industriais, são cada vez mais freqüentes as
fraturas envolvendo a diáfise do fêmur. A exigência de
uma função normal, consolidação anatômica, retorno
ás atividades normais no menor tempo possível tornam,
via de regra, mais importante o atendimento precoce e
eficiente desses pacientes.
* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Mário Gat-
ti e Hosp. Vera Cruz.
1. Assistente
. do Serviço.
-
2. Residente do 3º ano.
Rev Bras Ortop- Vol. 28, Nº 7 Julho, 1993
Este estudo baseia-se no tratamento de 19 pacientes
com fratura diafisária de fêmur utilizando-se a haste in-
tramedular de Küntscher, procurando comparar o méto-
do a foco fechado com a redução aberta e fixação retró-
grada.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram estudados 19 pacientes portadores de fratu-
ras diafisárias fechadas do fêmur submetidos a osteossín-
tese com haste intramedular de Küntscher e que possuíam
seguimento completo, clínico e radiológico, Quinze pacien-
tes eram do sexo masculino e quatro, do feminino. No-
ve fraturas eram do lado direito e 11, do esquerdo, ten-
do um paciente fratura bilateral. A idade variou entre
15 e 77 anos, com média de 46 anos. Quanto à causa,
nove apresentaram fraturas por acidente automobilísti-
co, seis por acidente motociclístico, dois por queda e
dois por atropelamento. Nove pacientes apresentaram
outras fraturas associadas: quatro da bacia, duas do sa-
cro, duas do rádio, uma do tornozelo, duas da tíbia,
duas do olécrano, uma do calcâneo e duas da rótula.
Doze fraturas foram tratadas a foco aberto e oito,
a foco fechado.
O método aberto é realizado com o paciente em de-
cúbito lateral, com coxim na região glútea, via de aces-
so lateral à coxa, rebatendo-se o músculo vasto lateral,
e fresagem dos fragmentos. A haste é então introduzida
primeiramente no fragmento proximal, saindo pela re-
gião glútea. Em seguida, reduz-se a fratura e reintro-
duz-se a haste de proximal para distal.
No método fechado, o paciente é mantido na mesa
ortopédica em decúbito dorsal horizontal (DDH). Uma
incisão é feita ao nível do trocanter maior. Palpa-se a
499
R.S.S. MORELLI, A.C.B. CASTRO, M.C. ASSIS & M.S. FERNANDES
fóvea do trocanter, por onde se introduz o fio-guia com
controle da fluoroscopia. Uma vez alcançada a redução,
faz-se a fresagem do canal medular utilizando-se fresas
flexíveis, introduzindo, então, a haste de proximal para
distal, sempre com o auxílio do fio-guia.
Existem casos em que não é possível alcançar a redu-
ção e uma pequena incisão é feita para reduzir a fratu-
ra, como ocorreu em três dos casos relatados. Tais casos
foram incluídos como pertencentes ao grupo tratado pe-
lo foco aberto.
Inicialmente, as operaçãos a foco fechado eram rea-
lizadas com o paciente em decúbito lateral, o que facilita-
va o encontro do ponto de introdução da haste, porém
dificultava os parâmetros de redução rotacional.
As fraturas foram classificadas de acordo com Win-
(12)
quist & Hansen , como mostra a tabela 1.
Os critérios de avaliação do momento exato da con-
solidação foram clínicos e radiológicos. O critério clíni-
co adotado foi a capacidade de apoio monopodial sem
dor e o radiológico, a existência de trabéculas atravessan-
do o foco de fratura em pelo menos uma das incidên-
cias.
O controle radiológico foi realizado no pós-operató-
rio (PO) imediato e mensalmente, até o quinto mês.
Para melhor avaliação dos resultados, adotaram-se
(7)
os critérios utilizados por Leighton & col. em seu tra-
balho (quadro 1).
RESULTADOS
Dos 19 casos relatados, 17 foram classificados co-
mo satisfatórios e dois como insatisfatórios, um por apre-
sentar encurtamento de 1,5cm e o outro pelo desvio an-
gular em varo com 12°. Os dois casos foram tratados a
foco aberto.
TABELA 1
Nº de
Tipo de fratura
casos Aberto
Fratura tipo I cominutiva 6 3
Fratura tipo II cominutiva 5 3
Fratura tipo Ill cominutiva 2 2
Fratura proximal cominutiva 3 2
Fratura segmentar oblíqua cominutiva 1 1
Fratura distal cominutiva 1 1
Fratura em espiral 1 1
Fratura proximal transversa 1 —
500
Foram utilizadas hastes que variavam desde 10mm
a 14mm de diâmetro por 38cm a 48cm de comprimento.
Em relação ao tempo operatório, houve variação
de uma a quatro horas nos casos operados pela técnica
aberta, sendo a média de 2h e 13 minutos. Já nos casos
operados pela técnica fechada, a variação foi de 45 minu-
tos a duas horas, com média de 1h e 45 minutos.
O tempo necessário para se conseguir o arco de mo-
vimento do joelho maior do que 120° variou nos casos
operados a foco fechado de dois meses e meio a sete
meses (média de 4,75 meses); nos casos operados a fo-
co aberto, variou de um mês e meio a sete meses (média
de 4,25 meses). Dois pacientes submetidos a osteossínte-
se a foco aberto não conseguiram alcançar o arco de
movimento de 120°.
Em relação ao tempo de consolidação, encontrou-
se variação de um mês e meio (mín.) até seis meses
(máx.), com média de 2,9 meses, nos casos operados a
foco aberto, e de dois meses e meio (mín.) até seis meses
(máx.), com média de três meses, nos casos operados a
foco fechado.
COMPLICAÇÕES
As complicações encontradas foram:
• Um caso tratado pelo método aberto com infec-
ção no segundo mês de PO. Foi necessária limpeza cirúr-
gica sem a retirada de haste, com antibioticoterapia sistên
mica, evoluindo para a cura da infecção e consolidação
da fratura em seis meses.
• Um caso de necrose parcial de vulva, que foi um
dos primeiros a ser tratado pelo método fechado, tendo
como causa a tração excessiva na mesa ortopédica duran-
te a redução, com proteção inadequada do local.
QUADRO 1
Método Casos satisfatórios
Fechado Ž Menos de 1 cm de encurtamento
Ž Menos do que 10° de deformidade angular ou rotacional
o
3 • Arco de movimento do joelho maior do que 120 na ausência
2 de fraturas associadas do joelho
–
1 Casos insatisfatórios
– • Mais de 1 cm de encurtamento
– • Mais do que 10° de deformidade angular ou rotacional
o
– • Arco de movimento do joelho menor do que 120
1 Ž Utilização de imobilização ou tração no PO
Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nº 7 – Julho, 1993
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DAS FRATURAS DE FÊMUR COM HASTE INTRAMEDULAR DE KÜNTSCHER
Fig. 1 — Fratura cominutiva tipo III tratada pelo método de osteossín-
tese a foco aberto
● Um caso de encurtamento de 1,5cm em um pacien-
te com fratura cominutiva do tipo III, que, no primeiro
mês de PO, sofreu queda apoiando o membro operado,
retornando com queixa de dor e aumento de volume da
coxa. Na radiografia, verificou-se acavalgamento do fo-
co de fratura e migração proximal da haste. Neste caso,
foi necessária a reintrodução da haste (figuras 1 e 2).
● Um caso de desvio angular em varo de 12°, fratu-
ra em espiral, tratada pelo método aberto.
DISCUSSÃO
Há diversos métodos de tratamento das fraturas dia-
fisárias de fêmur, com suas indicações, vantagens e des-
(3)
vantagens .
O tratamento não-operatório (tração, gesso, tração
+ gesso) tem como inconvenientes o prolongado tempo
de hospitalização e tratamento, a maior evidência de ri-
gidez articular e consolidação viciosa, porém tem sua in-
dicação como alternativa em determinadas fraturas co-
(12)
minuídas .
Rev Bras Ortop — Vol. 28. N° 7 — Julho. 1993
Fig. 2 — Raios-X em AP e P mostrando encurtamento no foco de fra-
tura e migração proximal da haste após a queda do paciente
A osteossíntese com placa e parafusos necessita de
maior agressão às partes moles, com maior desperiostiza-
ção do osso, aumentando-se o risco de infecção e inci-
dência de retarde de consolidação, com consequente fa-
(13)
diga do material de síntese . Tem sua maior indicação,
porém, nas fraturas com comprometimento periarticu-
lar.
A osteossíntese com haste intramedular permite o
realinhamento do osso, a rápida regeneração e união
da fratura e o uso funcional precoce do membro. A
maior limitação para seu uso é sua inadequada fixação
(3,12)
nas fraturas cominuídas ou localizadas mais próxi-
mas às metáfises. As hastes com parafusos bloqueantes,
todavia, ampliaram sua indicação (figuras 3 e 4), Sob o
aspecto biomecânico, as hastes intramedulares, por esta-
rem localizadas centralmente, conseguem neutralizar,
com maior facilidade, as forças nocivas que agem no fo-
(1,6)
co fraturário , se comparadas às placas, pois estas úl-
timas têm disposição excêntrica.
501
R.S.S. MORELLI, A.C.B. CASTRO, M.C. ASSIS & M.S. FERNANDES
Fig. 3 — Fratura segmentar oblíqua cominutiva tratada com osteossín-
tese a foco aberto
Em 1916, Hey Grovees introduziu o método de os-
teossíntese intramedular nas fraturas diafisárias de fê-
mur. Foi Küntscher, entretanto, quem, em 1940, o popu-
larizou, já utilizando a redução e a passagem da haste
sem abrir o foco de fratura
(3-5,7,9,11,14)
Com o aprimoramento dos aparelhos de fluorosco-
pia com intensificador de imagens, a técnica de fixação
a foco fechado tornou-se mais facilmente executável.
(2)
Alguns autores defendem a técnica fechada, pois leva-
ria a menor tempo de consolidação da fratura, menor
índice de infeção, retorno funcional mais precoce e me-
nor tempo de internação. Existem, no entanto, divergên-
cias a esse respeito.
(7)
Em um trabalho comparativo, Leighton & col.
observaram que a única vantagem entre os métodos era
cosmética, pela presença de menor cicatriz cirúrgica.
502
Fig. 4 — Raios-X em AP e P mostrando fratura segmentar oblíqua
consolidada. Neste caso, foi necessário o uso de parafusos para dimi-
nuir a instabilidade rotacional.
Observamos que nem sempre é possível conseguir a
redução pelo método fechado. Em três dos nossos casos,
houve a necessidade de pequena incisão, suficiente para
introduzir o dedo e facilitar a redução durante a passa-
gem do fio-guia. Esses casos foram considerados como
do grupo de redução aberta, ainda que alguns autores
os classifiquem como osteossíntese a foco fechado (8) .
(5)
Kovacs & col. demonstraram que a incidência de
infecção no tratamento intramedular da fratura de fê-
mur a foco aberto aumentava com o tempo de permanên-
cia hospitalar antes da cirurgia, com múltiplos traumas
associados, com fraturas expostas e ainda mais quando
dois destes fatores estavam associados.
Alguns estudos demonstram a importância do hema-
(4)
toma fraturário no processo de regeneração óssea .
Rev Bras Ortop — Vol. 28, N° 7 — Julho, 1993
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DAS FRATURAS DE FÊMUR COM HASTE INTRAMEDULAR DE KÜNTSCHER
Nos casos tratados com o método fechado, este hemato-
ma é preservado, resultando em calo ósseo de melhor
qualidade e em mais rápida consolidação, diminuindo o
índice de retarde de consolidação e de pseudartrose.
Em nossa série, o tempo médio de consolidação das
fraturas foi de três meses, o que está de acordo com
(11-13)
Winquist .As mesmas dificuldades desse autor para
determinar a época exata da consolidação da fratura,
sob o aspecto radiológico, foram as aqui encontradas.
O tempo de consolidação não teve relação com o méto-
do de tratamento aberto ou fechado e sim com a presen-
ça de outras fraturas associadas, infecção e grau de co-
minuição. Em conseqüência do pequeno número de ca-
sos estudados, não foi possível uniformizar os dois gru-
pos quanto a essas variáveis, para que se chegasse a uma
conclusão estatística.
Há autores que afirmam ser o maior benefício do
(10)
método fechado a baixa incidência de infecção , po-
(7)
rém Leighton & co1. , em seu trabalho, tiveram dois
casos de infecção tratados pelo método fechado, discor-
dando que a incidência dessa complicação estaria relacio-
nada com o método e que outros fatores (antibiótico pro-
filático, tempo cirúrgico) teriam influências significa-
tivas.
(12)
A classificação de Winquist & Hansen foi aqui
escolhida pela sua simplicidade de avaliação do prognós-
tico quanto ao encurtamento, desvios angulares e rotacio-
nais e pelo seu uso potencial quanto à indicação da utili-
zação ou não de hastes com parafusos bloqueantes.
Os casos que apresentaram encurtamento e desvio
rotacional eram, respectivamente, cominutiva grau III e
fratura em espiral segundo Winquist. Para essas fraturas,
a melhor indicação é o uso da haste associada a parafu-
sos bloqueantes.
Quanto à mobilidade do joelho, dois casos apresen-
taram um arco de movimento menor que 120° após 12
meses. Em um dos casos, o paciente apresentava fratu-
ra de patela ipsolateral e, em outro, fratura de tíbia ipso-
lateral. Não foram observadas diferenças significativas
em relação ao método de tratamento. A média para al-
cançar o arco de movimento total do joelho foi de 3,7
meses nos casos do método aberto e de 4,7 meses nos
casos de tratamento pelo método fechado.
Em nenhum dos casos estudados, houve a necessida-
de do uso de tração ou de aparelhos gessados no pós-
operatório e o tempo cirúrgico foi menor nos casos trata-
dos a foco fechado, concordando com a literatura.
Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nº – Julho, 1993
CONCLUSÔES
Na literatura, existe controvérsia quanto à real van-
tagem do método fechado sobre o aberto. Neste traba-
lho, apesar do pouco número de casos e da variedade
em relação ao tipo de fratura e associação com outras
fraturas, curva de aprendizagem do método, não encon-
tramos grandes diferenças entre os dois métodos, embo-
ra existam potenciais vantagens no método fechado, co-
mo diminuição do tempo cirúrgico, menor sangramento
e menor incidência de complicações importantes.
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