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Lei Ortopédica Mexicana 2013; 27(1): jan.-fevereiro: 27-32

Artigo original

Efeito da reabilitação precoce versus tardia em pacientes

com tenorrafia do tendão de Aquiles
Vargas-Mena R,* Burgos-Elías VM,** Pérez-González CS***

Hospital Privado, Hospital Satélite Corporativo. Cidade Satélite, Estado do México

ABSTRATO. Introdução: A ruptura do tendão ABSTRATO. Introdução: A ruptura do tendão de

de Aquiles é uma patologia prevalente em nosso
meio. Não há consenso na literatura sobre a
modalidade ideal de tratamento ou o tempo ideal
de imobilização antes do início da fisiatria. O efeito
deletério da imobilização prolongada é amplamente
conhecido, razão pela qual os resultados funcionais
da fisioterapia precoce são comparados com a
fisioterapia tardia em pacientes pós-operatórios de
ruptura do tendão de Aquiles.
Material e métodos: Estudo retrospectivo-
prospectivo, longitudinal e comparativo, pacientes
maiores de 16 anos com ruptura do tendão
calcâneo, manejados cirurgicamente e
encaminhados para reabilitação, submetidos ao
protocolo de manejo estabelecido pelo serviço.
Uma revisão retrospectiva dos registros foi
realizada para pacientes que receberam alta e
acompanhamento prospectivo para pacientes
recém-admitidos a partir da data de início do
estudo. A avaliação foi continuada por entrevista
telefônica, registrando-se os resultados de acordo com a escala Achilles
Foram incluídos 115 pacientes, integrando-os em
dois grupos de acordo com o tempo decorrido
entre a cirurgia e o início da fisioterapia: grupo A
com 31, entre os dias 0 e 21 de pós-operatório, e
grupo B com 84, após o 21º dia de pós-operatório.
pós-operatório. Duas complicações infecciosas e
nenhuma rerruptura foram registradas. Os
resultados funcionais foram 6,52 para o grupo A e 8,18 paraConclusões:
Aquiles é uma condição prevalente em nosso meio.
Não há consenso na literatura sobre a modalidade
ideal de tratamento ou o período correto de
imobilização antes do início da fisiatria. O efeito
nocivo da imobilização prolongada é amplamente
conhecido, de modo que os resultados funcionais
da fisioterapia precoce versus tardia são
comparados em pacientes submetidos à cirurgia
para ruptura do tendão de Aquiles. Material e
métodos: Estudo ambispectivo, longitudinal,
comparativo em pacientes maiores de 16 anos com
ruptura do tendão calcâneo tratados cirurgicamente
e encaminhados para reabilitação; seguiram o
protocolo de gestão estabelecido no serviço. A
revisão retrospectiva dos prontuários foi realizada
para os pacientes que receberam alta e os pacientes
admitidos após a data de início do estudo foram
acompanhados prospectivamente. A avaliação
continuou por meio de entrevista por telefone; os
resultados foram registrados de acordo com a
pontuação deTendon
ruptura Rupture Score.
do tendão Resultados:
de Aquiles.
Resultados: Foram incluídos 115 pacientes; foram
classificados em dois grupos de acordo com o
tempo decorrido entre a cirurgia e o início da
fisioterapia, da seguinte forma: 31 pacientes do grupo A, com início
Duas complicações infecciosas foram relatadas e
nenhuma re-rotura. Os resultados funcionais foram
6,52 para o grupo A e 8,18 para o grupo B.
A duração da reabilitação foi semelhante em todos os a
o grupo B. Conclusões:

Nível de evidência: III www.medigraphic.org.mx

* Especialista em Ortopedia e Traumatologia. Cirurgião de Coluna. Endereçado à UMAE "Ignacio Garcia Tellez", IMSS, Mérida, Yucatán.
** Especialista em Medicina de Reabilitação. Diretor do Serviço de Reabilitação, Corporativo Satélite, Cd. Satélite, Estado do México.
*** Graduado em Fisioterapia e Reabilitação.

Endereço de correspondência:
Dr. Rodrigo Vargas Mena
Calle 36 No. 428 x33 y 35, Cel. Jesús Carranza, CP 97109, Mérida, Yucatán.
E-mail: rodrigovargasmena@hotmail.com

Este artigo pode ser consultado na íntegra em http://www.medigraphic.com/actaortopedica

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Vargas-Mena R et al.
A duração da reabilitação foi semelhante para todos os
pacientes, independentemente do protocolo. O tempo
decorrido da cirurgia até a alta é menor em pacientes
submetidos à fisioterapia de início precoce. A
classificação funcional é independente do início da
fisioterapia. A cirurgia seguida de mobilização precoce
é uma prática segura que não aumenta as complicações
e diminui o tempo total para o paciente retornar às suas
atividades diárias.
Palavras-chave: tendão de Aquiles, tornozelo, cui
dados pós-operatórios, reabilitação, ruptura.
Introdução
O tendão de Aquiles constitui a inserção distal da unidade
músculo-tendínea do gastrocnêmio (cnêmio), sóleo
e plantar fino, formando o chamado tríceps sural.1
A substância do tendão do calcâneo, ou de Aquiles, consiste
em colágeno (cerca de 95% é colágeno tipo I) e elastina, suspensos
em uma matriz de proteoglicanos e água. O colágeno tipo I
corresponde a aproximadamente 70% da massa seca do tendão e
a elastina a 1 ou 2%.1,2
A idade de maior prevalência de rupturas do tendão de Aquiles
situa-se entre os 20 e os 40 anos. A etiologia permanece incerta,
mas mecanismos de aceleração e desaceleração foram relatados
em até 90% das rupturas do tendão de Aquiles relacionadas ao
esporte.3
Desde a década de 1990, tem havido um grande número de
artigos publicados sobre a controvérsia sobre o manejo de pacientes
com ruptura total do tendão de Aquiles, manejo conservador versus
manejo cirúrgico. Tem sido descrito que as desvantagens do
tratamento cirúrgico incluem complicações pós-operatórias como
infecção, deiscência da ferida, lesões nervosas e o impacto
econômico pela incapacidade para o trabalho que implica no
período de recuperação.
O manejo conservador pode apresentar maior taxa de rerruptura e
recuperação funcional incompleta com níveis mais baixos de
atividade física do que antes da lesão.
Há relatos que indicam que o tratamento conservador é menos
recomendado devido à presença de recorrência em até 30% dos
casos.4
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A tendência atual é a mobilização precoce após o reparo
cirúrgico de rupturas agudas. Metanálises recentes mostraram que
protocolos de tratamento com reabilitação precoce em comparação
com imobilização pós-operatória prolongada levaram a excelentes
resultados subjetivos e nenhuma diferença na taxa de rerruptura.5
Existem vários esquemas de imobilização propostos, como o
de Ingvar et al, com imobilização em flexão plantar por 4 semanas
e em posição neutra
LEI ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(1): 27-32
pacientes, independentemente do protocolo. O tempo
decorrido entre a cirurgia e a alta foi menor nos pacientes
que realizaram fisioterapia precoce. O escore funcional
é independente do início da fisioterapia. A cirurgia
seguida de mobilização precoce é uma prática segura
que não aumenta as complicações e diminui o tempo
total que o paciente necessita para retomar suas
atividades diárias.
Palavras-chave: tendão de Aquiles, tornozelo, pós-opera
cuidados intensivos, ruptura, reabilitação.
por mais 4 semanas. A dorsiflexão do tornozelo é permitida durante
as semanas 5 a 8.6 Wallace e seu grupo colocam um gesso curto
com o tornozelo em equino nas primeiras 24 horas após a lesão.
Com 4 semanas de evolução, é trocada por órtese rígida para
suporte de peso, após 4 semanas de uso, indica-se a retirada da
órtese e reeducação da marcha.7 Neumayer et al. dias e depois
uma tala funcional com graus variáveis de flexão plantar de 0 a 30º,
com retirada em 8 semanas e início da fisioterapia na segunda
semana.8 Maffulli e cols . joelho por duas semanas; Durante este
período, o paciente é encorajado a apoiar o máximo de peso
possível no membro operado. Em duas semanas, o gesso é
removido e uma tala anterior é colocada, permitindo que o tornozelo
se estenda, mas não flexione; Além de permitir a inversão e a
eversão, são realizados exercícios isométricos com resistência
manual e, por fim, na sexta semana, a tala é retirada e o paciente
retorna gradativamente às atividades normais. Pode levar de 9 a 12
meses para o paciente retornar à sua atividade pré-lesão.10
Tanto na literatura mundial quanto na do nosso país não há um
verdadeiro consenso sobre o início de protocolos de reabilitação
para pacientes com ruptura do tendão calcâneo, independentemente
de sua conduta cirúrgica ou conservadora, para o qual consideramos
necessário contribuir com informações sobre a evolução pacientes
com ruptura do tendão de Aquiles tratados cirurgicamente e que
realizam fisioterapia precoce em comparação com aqueles que
iniciam a fisioterapia tardiamente.
Material e método
Trata-se de um estudo retrospectivo e prospectivo, longitudinal,
descritivo, observacional e comparativo, realizado em pacientes
de qualquer sexo, independente da idade,
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Efeito da reabilitação precoce versus tardia em pacientes com tenorrafia do tendão de Aquiles
com diagnóstico de ruptura do tendão de Aquiles, aguda ou crônica,
tratada cirurgicamente, independentemente do membro afetado e da
técnica cirúrgica utilizada; encaminhados ao serviço de fisioterapia e
reabilitação do nosso centro hospitalar, no período pós-cirúrgico, os
quais foram submetidos ao protocolo de manejo vigente, composto por:
• Tratamento de reabilitação em regime de internamento. Inicia-se
imediatamente após a intervenção cirúrgica e termina com a alta
do paciente para casa. Os objetivos nesta fase são medidas contra
o edema e um programa de fortalecimento dos membros pélvicos
das articulações livres.
• Tratamento de reabilitação ambulatorial. Inicia-se na segunda ou
terceira semana pós-operatória da tenorrafia de Aquilea. Isso
dependerá do encaminhamento oportuno e das condições do
paciente e da ferida.
Os objetivos a serem abordados serão o tratamento analgésico
anti-inflamatório, cuidados com a ferida cirúrgica, recuperação dos
arcos de mobilidade do tornozelo, fortalecimento muscular e
reeducação da marcha até que a função normal seja alcançada.
Tudo isso através da aplicação de ultrassom terapêutico, compressa
quente-úmida, mesoterapia na área da cicatriz, medidas contra edema
e mecanoterapia com objetivos progressivos, com variação semanal
da 2ª ou 3ª semana de pós-operatório até a alta na 8ª semana (6
semanas com programa de fisioterapia ). No dia da alta, a rotina de
exercícios domiciliares é pontuada. O paciente deve realizá-lo duas
vezes ao dia por mais um mês.
Comparado com um grupo que frequentava o serviço de
fisioterapia e reabilitação, os pacientes tinham mais de 21 dias de pós-
operatório e receberam tratamento conforme o seguinte protocolo:
• Os pacientes que iniciam a reabilitação nas semanas quatro, cinco,
seis, sete, oito ou mais, após a cirurgia, iniciam o tratamento de
acordo com a semana pós-cirúrgica em que se encontram. Levando
em consideração que quanto maior o tempo de imobilização, menor
a força, elasticidade e amplitude de movimento, as sessões
começam a partir da semana 2 do protocolo de reabilitação precoce
(semana 4 pós-cirúrgica).
• Pacientes que ficaram imobilizados por mais tempo foram tratados
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levando em consideração as semanas estabelecidas no protocolo
e buscando combiná-las de forma
Tabela 1. Início da terapia, sessões necessárias e qualificação funcional.
grupo A
fisioterapia domiciliar 2 semanas 5 dias 5
sessões de fisioterapia semanas 6,52
Classificação ATRS 67,2 dias
Comprimento total
LEI ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(1): 27-32
progressiva com o tempo de evolução de cada paciente após a
cirurgia.
O tamanho da amostra foi determinado por conveniência, incluindo
todos os pacientes encaminhados ao nosso serviço de reabilitação
com diagnóstico de ruptura do tendão de Aquiles, tenorrafia pós-
operatória, no período do estudo de janeiro de 2000 a junho de 2011.
Foram formados dois grupos, Grupo A, com pacientes que iniciaram
fisioterapia nas primeiras 3 semanas de pós-operatório (0 a 21 dias),
e grupo B, que iniciou em qualquer momento de sua evolução após 3
semanas de pós-operatório.
As sessões de fisioterapia foram realizadas diariamente, 5 dias por
semana, com duração de 50 minutos. Além da terapia no serviço, o
paciente foi orientado a realizar exercícios de Buerger-Allen (anti-
edema) em casa, bem como os indicados como rotina domiciliar.
A quitação do serviço foi considerada após a conclusão dos seguintes
três condições durante a evolução da fisioterapia:
• Movimentos completos de inversão, eversão, plantiflexão e dorsiflexão
do membro operado e sem dor.
• Força mínima de 4, de acordo com a escala de Lovett, em todas as
amplitudes de movimento da articulação do tornozelo.
• Capacidade de fazer dedos dos pés e calcanhares na posição
sentada e em pé.
• Subida e descida de degraus.
• Marcha adequada.
O paciente poderá retornar à atividade esportiva 12 semanas
após a cirurgia. O retorno ao esporte deve ser gradual, evitando
contato e esportes não competitivos.
O paciente poderá retornar às atividades esportivas competitivas
após a 20ª semana pós-cirúrgica, passando por treinamento e
recondicionamento adequados.
Foi realizada revisão retrospectiva dos prontuários dos pacientes
já egressos do serviço. A evolução dos pacientes recém-admitidos em
fisioterapia desde o início deste estudo foi monitorada prospectivamente,
conforme protocolo. O acompanhamento continuou após o término da
terapia, por meio de entrevista telefônica a todos os pacientes do
prontuário clínico durante o mês de junho de 2011, registrando os
resultados funcionais, de acordo com a escala Achilles Tendon Rupture
Score (ATRS) (Anexo 1).11
Grupo B p
12 semanas 1 dia 3 0,009
semanas 4 dias 0,924
8.18 0,390
130,56 dias 0,024
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Vargas-Mena R et al.

Os dados coletados foram analisados com software estatístico de Os testes estatísticos apresentaram valores significativos para o
acordo com as variáveis definidas e foi utilizada estatística inferencial início da fisioterapia e a duração total do tratamento, e valores
não paramétrica utilizando o teste t de Student e o teste do ÿ2 . estatisticamente não significativos para o número de sessões de
12 A estatística descritiva também foi fisioterapia e o escore ATRS (Tabela 1).
utilizada para obtenção de porcentagens, frequências, médias e
desvios-padrão dos dados obtidos. Foram elaborados gráficos e Observou-se frequência de complicações pós-cirúrgicas em 1,73%
tabelas de percentil para as frequências obtidas. da amostra (2 pacientes), ambos com infecção de ferida operatória e
deiscência parcial. Um paciente pertencia ao Grupo A e um paciente
Resultados ao Grupo B. Esses pacientes não foram incluídos na análise funcional
final, nem no tempo necessário para reabilitação completa, pois não
Os dados de 121 pacientes foram obtidos do prontuário clínico do aderiram ao protocolo estabelecido.
serviço de reabilitação, com diagnóstico de
Ruptura do tendão de Aquiles, em todos os casos foram rupturas
agudas, de janeiro de 2000 a junho de 2011. Nenhum caso de rerruptura tendínea foi observado em
Não foi possível localizar 4 pacientes e 2 foram excluídos da análise toda a amostra estudada.
final por complicações pós-cirúrgicas que interromperam o tratamento
fisioterapêutico. O seguimento final foi de 115 pacientes (96,63%), que Discussão
foram divididos em 2 grupos, de acordo com o tempo decorrido entre
a intervenção cirúrgica e o encaminhamento ao nosso serviço: Grupo A idade média das rupturas nesta série (38 anos)
A, com 31 pacientes, que iniciaram fi sito. o presente estudo nos fala coincide com o que é expresso na literatura mundial.
sobre um
rapia entre as semanas 2 e 3 de evolução pós-operatória qualificação funcional mais favorável quando há mo rio, e Grupo B, com 84 pacientes,
que receberam terapia de vilização precoce; porém, sem haver associaçãosignificativa.
após 3 semanasOs valores
de evolução
obtidospós-cirúrgica.
O seguimentoção
dosestatisticamente
pacientes foi de
no mínimo 7 lugares pacientes com bons resultados funcionais e no máximo 11 anos e 1 mês.

nos a excelentes.
Foram atendidos 87 pacientes do sexo masculino A duração do tratamento de reabilitação foi menor para e 28 pacientes do sexo feminino,
correspondendo a pacientes não submetidos ao protocolo de reabilitação tem
em nosso
75,7 e departamento
24,3%, respectivamente.
(Grupo B) foi
A idade
entre 16
dose pacientes
73 anos para
de prana
aqueles
que o fizeram, com média (Grupo A); porém, não foi encontrada diferença documento
de 38,3 (± 10,2
é elaborado
anos). A atividade
pela Medigraphic
realizada com maior Este

estatisticamente significativo para a referida duração.

frequência no momento da lesão correspondeu ao futebol A duração total do tratamento, desde o momento do futebol de boliche com 22,6% (26
pacientes), seguido da cirurgia de rupturas até o momento da alta do serviço
quedas
de reabilitação
com lesão,durante
é menora corrida
para pacientes
com 19,1%
submetidos
( n = 22),aotênis
protocolo
e
10,4% (n = 12), contusões e basquete 7,8% (n = 9); propuseram que para praticando
os não incluídos
uma associação
nele, há 4,3%
estatisticamente
(n=5) lesionados
significativa
com lesõesdo referido
e dança,
futebol americano e saltando 3,5% (n=4), jogando squash diferença.

e subir ou descer escadas 2,6% (n = 3) e 0,9% (1 A reruptura, que foi relatada como o principal paciente) praticando voleibol.
complicação do tratamento, seja conservador ou cirúrgico Para o
Grupo A, o início da fisioterapia foi 2 gico, é relatado com frequência entre 4 e 18%
1 semana conforme semanas
a series;13,14,15 e 5 dias
em nosso em média,
grupo com mínimo
de pacientes não de
apareceu e 4 dias, no máximo 3 semanas.
qualquer caso.
Para o Grupo B, o início da fisioterapia foi favorável para Complicações de infecção e deiscência local em 12 semanas e 1 dia, com mínimo
de 3 semanas, não apresentou diferença entre o grupo de reabilitação precoce e 4 dias, máximo de 160 semanas e 2 dias.
prana e tarde.
O Grupo A recebeu em média 5 semanas de fisioterapia antes da O tratamento cirúrgico seguido de mobilização precoce é uma
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alta (25,55 sessões), enquanto o Grupo B recebeu em média 3 prática segura (seguindo os tempos indicados neste estudo, que
semanas e 4 dias de fisioterapia antes da alta (17,64 sessões). respeitam as fases de cicatrização), que não aumenta as taxas de
rerruptura tendínea ou complicações frequentes, como infecção ou
Em relação à qualificação funcional, o Grupo A obteve média de deiscência.
6,52 pontos ATRS (mínimo 0, máximo 34). O grupo B obteve pontuação
média de 8,18 pontos (mínimo 0, máximo 54). A fisioterapia de início precoce não requer um número maior de
sessões de terapia do que aquelas exigidas pelos pacientes que
A duração total do tratamento, desde o momento da cirurgia até a iniciam tardiamente. O resultado funcional é igualmente satisfatório
alta do serviço de reabilitação, foi de 67,2 dias para o grupo A e 130,56 para os pacientes que completam o protocolo fisioterapêutico que é
dias para o grupo B. realizado no serviço

LEI ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(1): 27-32 30

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Efeito da reabilitação precoce versus tardia em pacientes com tenorrafia do tendão de Aquiles
de reabilitação, Corporativo Satélite, independentemente de
sua data de início.
Embora não tenha sido demonstrada em nosso estudo
uma menor necessidade de sessões de fisioterapia,
dependendo do protocolo utilizado, a duração total do
tratamento é encurtada quando se utiliza um protocolo fisiátrico
de início precoce; consequentemente, reincorporando o
paciente ao seu trabalho e atividades diárias mais rapidamente,
reduzindo o tempo de incapacidade para o trabalho.
Faz-se necessário a realização de estudos comparativos
e randomizados com pacientes tratados cirurgicamente ou
conservadoramente, mas cuja modalidade fisioterapêutica é a
mesma em todos os casos, e início precoce, na segunda ou
terceira semana de evolução da ruptura, para esclarecer a
controvérsia sobre qual tratamento é indicado para rupturas
do tendão de Aquiles. Talvez a resposta esteja na reabilitação
e não na decisão de operar ou não operar.
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31
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Vargas-Mena R et al.

Anexo 1.

Paciente: Era:

Dia da cirurgia: Semanas de evolución para inicio de T.F.:

Renda TF: Alta TF:

Escore de ruptura do tendão de Aquiles

A pontuação de ruptura do tendão de Aquiles (ATRS)

Todas as perguntas referem-se a limitações/dificuldades com o tendão de Aquiles lesionado.

1. Você tem limitações devido à diminuição da força da panturrilha/tendão de Aquiles/pé?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Você tem limitações devido à fadiga da panturrilha/tendão de Aquiles/pés?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Você tem limitações devido à rigidez da panturrilha/tendão de Aquiles/pé?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Você tem limitações devido a dores na panturrilha/tendão de Aquiles/pés?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Você tem limitações durante as atividades da vida diária?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Você tem limitações ao caminhar em superfícies irregulares?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Você tem limitações ao andar rapidamente, subir escadas ou subir ladeiras?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Você tem limitações durante as atividades que envolvem corrida?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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9. Você tem limitações durante as atividades que envolvem saltos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Você tem limitações ao realizar tarefas que envolvem alto esforço físico?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pontuação total (/100)

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