Machine Translated by Google

Reabilitação Clínica 2008; 22: 112–124

Um estudo de terapia de movimento induzida por restrição em

pacientes com acidente vascular cerebral subagudo em Hong Kong
Jennifer Ma Wai Wai Myint, Grace Fung Chi Yuen, Teresa Kim Kam Yu, Carolyn Poey Lyn Kng, Amy Mei Yee Wong,
Keith Kit Chi Chow, Hercy Chi Kong Li e Chun Por Wong Departamento de Geriatria, Hospitais Ruttonjee Tang Shiu Kin,
Hong Kong

Recebido em 19 de novembro de 2006; devolvido para revisões em 22 de março de 2007; manuscrito revisado aceito em 15 de abril de 2007.

Objetivo: Investigar o efeito benéfico da terapia de movimento induzido por restrição na melhora da
função da extremidade superior hemiplégica em pacientes com AVC subagudo precoce.

Desenho: Um estudo prospectivo, simples-cego, randomizado e controlado comparando a eficácia da

terapia de movimento induzido por restrição ou tratamento de controle no pós-intervenção e 12 semanas
de acompanhamento.
Sujeitos: Os critérios de inclusão foram de 2 a 16 semanas após o AVC, hemiparesia do membro
afetado, função mínima de 20 graus de extensão do punho e 10 graus de extensão de todos os dedos
e pontuação do Mini-Exame do Estado Mental 17.
Intervenções: O grupo de intervenção foi submetido a um programa de 10 dias de treinamento de
membros superiores (4 horas por dia) com o membro não afetado sendo contido em uma tipoia de
ombro e o grupo controle recebeu uma duração equivalente da terapia de reabilitação convencional.

Principais medidas: Nível funcional para membro superior hemiparético, Registro de Atividade Motora,
Teste de Braço Action Research e Índice de Barthel modificado.
Resultados: Havia 23 e 20 indivíduos, respectivamente, nos grupos de terapia de movimento
induzido por restrição e controle. Melhorias significativas foram observadas no pós-intervenção e 12
semanas após a terapia de movimento induzida por restrição em nível funcional para extremidade
superior hemiparética (P = 0,001), e na "quantidade de uso" (P = 0,001) e "quão bem" (P = 0,001) 0,021)
subescalas do Motor Activity Log. A pontuação total do Action Research Arm Test, os componentes de
preensão (P = 0,004), preensão (P = 0,004), pinça (P = 0,032) e grosseiro (P = 0,006) apresentaram
melhora significativa em relação ao grupo controle no pós-intervenção. O componente de preensão (P =
0,019) e a pontuação total do Action Research Arm Test (P = 0,009) foram superiores ao grupo controle
em 12 semanas.
Conclusão: Melhora significativa na função da mão pode ser alcançada com terapia de movimento
induzida por restrição em pacientes com AVC subagudo, que foi mantida até 12 semanas de
acompanhamento.

Introdução

O AVC é a causa mais comum de incapacidade na

Endereço para correspondência: Jennifer Ma Wai Wai Myint, Departamento de
Reabilitação, Hospital Kowloon, 147A Argyle Street, Kowloon, Hong Kong. e-
população adulta e idosa e uma das principais
mail: jmyint@graduate.hku.hk causas de hospitalização. Embora a maioria dos
sobreviventes de AVC se recupere até certo ponto, mais
Publicações SAGE 2008
Los Angeles, Londres, Nova Deli e Singapura 10.1177/0269215507080141

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google
Terapia de movimento induzida por restrição em acidente vascular cerebral subagudo 113
mais de 50% dos sobreviventes ficam com déficits
sensório-motores e cognitivos significativos.1 Esses
déficits produzem a necessidade de assistência a longo
prazo dos cuidadores e da sociedade e a função
prejudicada da extremidade superior está associada a
uma pior qualidade de vida relacionada à saúde.2
Déficits motores a longo prazo em pacientes com
AVC pode ser devido ao 'não uso aprendido', processo
potencializado pelo ensino da atividade compensatória
durante a reabilitação. A recuperação pode ser
melhorada pela terapia de movimento induzido por
restrição,3,4 que envolve a contenção do membro
superior não afetado e o treinamento intensivo do lado
afetado com uma técnica chamada 'shaping'.
Uma série de estudos em animais mostrou que a
atividade motora reduzida associada a lesões corticais
pode ser superada pela contenção do membro não
afetado para forçar o animal a usar o membro afetado.5–
7 Animais lesionados tratados com terapia de
movimento induzido por restrição incorporam esses
ganhos motores em atividades funcionais, como
alimentação e higiene. Vários estudos de terapia de
movimento induzido por restrição em pessoas com
hemiplegia crônica de duração variável8–12 relataram
que esse tratamento melhora as medidas objetivas de
destreza e função motora. Subsequentemente, várias
modificações do protocolo original de Taub foram
introduzidas com sucesso.13,14 Além disso, estudos
de imagem funcional mostraram que a está recuperação
associada
a mudanças de ativação durante tarefas motoras
envolvendo a mão afetada para áreas motoras
secundárias e terciárias ipsilaterais e contralaterais.
áreas motoras homólogas.15–17 Estudos em pacientes
agudos recrutados dentro de 1–2 semanas de AVC18,19
usando um protocolo modificado de terapia de
movimento induzido por restrição demonstraram
resultados promissores e não mostraram efeitos
adversos. Embora estudos em animais de terapia de
movimento induzida por restrição no estágio muito
inicial tenham causado aumento do volume de lesão no
cérebro de rato20 e impedido a recuperação motora do
membro afetado, restringir o membro intacto sete dias
após o início do acidente vascular cerebral não teve
resultado adverso.21, 22 No entanto, há poucos
resultados publicados de terapia de movimento induzida
por restrição em pacientes chineses, especialmente
nesta fase subaguda inicial do AVC. Nesta conjuntura,
a reabilitação intensiva ainda está em andamento e
Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015
A terapia de movimento induzida por restrição pode ser
incorporada aos programas ambulatoriais ou de hospital-
dia para melhorar a recuperação. A aceitação e o
cumprimento podem ser um problema, pois a cultura
tradicional chinesa
após uma
descansa
doença e incentiva
aguda,
intensivos comemarisco
procedimentos
recuperação
vezde
delesão
e queda. O objetivo deste estudo piloto é investigar o
efeito benéfico e a viabilidade da implementação da
terapia de movimento induzido por restrição na melhora
da função do membro superior hemiplégico no período
subagudo precoce após o AVC, em ambiente
ambulatorial de hospital-dia.
Método
Este foi um ensaio clínico controlado randomizado para
comparar os resultados funcionais da extremidade
superior entre um grupo de protocolo de terapia de
movimento induzida por restrição modificada e um
grupo controle de dose equivalente imediatamente
após a intervenção e em três meses de
acompanhamento. O observador foi cego e os sujeitos
foram randomizados por sorteio de envelopes lacrados
que foram preenchidos aleatoriamente com indicação
de qual grupo de intervenção o paciente foi alocado.
Os indivíduos foram selecionados de pacientes
admitidos consecutivamente de um hospital regional
com serviço de reabilitação aguda e acidente vascular
cerebral. Indivíduos adequados também foram
encaminhados de dois outros hospitais com instalações
de reabilitação. Este projeto foi aprovado pelo comitê
de ética do hospital investigador e foi financiado por
um fundo de pesquisa em saúde patrocinado pelo governo.
Os pacientes receberam terapia de reabilitação
convencional como pacientes internados nos primeiros
14 dias após o AVC agudo e foram inicialmente triados
pelo médico responsável de acordo com os critérios de
recrutamento. Eles foram então encaminhados aos
investigadores para exame físico adicional e
randomização. Se os pacientes não se enquadrassem
em todos os critérios de inclusão no momento da
triagem inicial, por exemplo, não serem capazes de
andar com segurança, eles eram acompanhados
regularmente por até 16 semanas após o AVC em ambiente hospita
Após a randomização, a intervenção alocada foi
explicada detalhadamente ao paciente. A avaliação
inicial foi realizada após consentimento informado
Machine Translated by Google
114 JMWW Myint et al.
(dentro de cinco dias antes do início da intervenção) e as
avaliações pós-tratamento foram realizadas dentro de cinco
dias após a conclusão da terapia de movimento induzida por
restrição e após 12 semanas de acompanhamento.
Os critérios de inclusão foram 2-16 semanas após um
acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico,
hemiparesia do membro afetado pelo menos nível funcional 3
(teste funcional para extremidade superior hemiparética23),
movimento mínimo de 20 graus de extensão do punho e 10
graus de extensão de todos os dedos e a versão cantonesa
do Mini-Mental State Examination (MMSE)24 pontuação de
17 ou superior (a pontuação de corte para Hong Os idosos
chineses de Kong que são analfabetos são 18 de um máximo
de 30).
Os sujeitos devem ser capazes de andar com ou sem ajuda.
Os critérios de exclusão foram avaliados clinicamente e
incluíram afasia grave, alto risco de queda, acidente vascular
cerebral cerebelar e dor intensa no ombro afetando a terapia.
Programa de intervenção
O grupo de terapia de movimento induzido por restrição
foi submetido a um programa de 10 dias de treinamento de
membros superiores hemiplégicos por um terapeuta
ocupacional designado com o membro não afetado sendo
contido em uma tipoia de ombro e o grupo controle recebeu
terapia convencional no mesmo período. Ambos os grupos
receberam 4 horas de terapia por dia durante cinco dias por
semana durante duas semanas consecutivas. Houve uma
pequena modificação em relação ao protocolo original3,
reduzindo o período de terapia de 6 para 4 horas por dia
para permitir a estrutura do serviço local. Ambos os grupos
foram treinados no ambiente de hospital-dia geriátrico,
embora alguns pacientes permanecessem no hospital
durante a noite devido a problemas de transporte ou falta de
apoio social em casa.
Os sujeitos da terapia de movimento induzido por restrição
assinaram um contrato para usar uma tipoia de ombro
acolchoada por 90% das horas de vigília durante o período
de tratamento de 10 dias. Os sujeitos foram tratados com 4
horas de atividades supervisionadas que incluíram
modelagem25 que é um método comportamental para
melhorar o desempenho motor em pequenos passos e
incentivados com feedback positivo e aumento do nível de
dificuldade. As informações de erro foram fornecidas após
cada tentativa de modelagem e a
Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015
o terapeuta aumentou o nível de dificuldade de cada conjunto
de tarefas depois que o sujeito conseguiu completar as
anteriores. O treinamento não seguiu um algoritmo rígido de
tarefas com nível de dificuldade crescente. Em vez disso, o
terapeuta treinou o paciente com conjuntos de tarefas e itens
relevantes para as atividades de vida diária do paciente que
eram apropriados ao nível funcional da extremidade superior.
O sujeito foi instruído a usar o sling fora da terapia durante o
horário de vigília, exceto ao ir ao banheiro, tomar banho e
realizar atividades com potencial risco de queda. Um livro de
registro foi entregue para o paciente ou cuidador registrar o
uso do sling de hora em hora ao longo de 10 dias e a
porcentagem de adesão ao sling durante as horas de vigília
foi calculada.
O grupo controle recebeu 4 horas de terapia ocupacional
convencional e fisioterapia usando uma combinação de
técnicas de neurodesenvolvimento no hospital-dia geriátrico
que incluía tarefas bimanuais para os membros superiores,
técnicas compensatórias para atividades de vida diária, força
e amplitude de movimento, posicionamento e treinamento
de mobilidade. Ambos os grupos continuaram a terapia
ambulatorial conforme necessário após o programa de 10
dias e receberam alta quando a progressão clinicamente
estática foi alcançada.
Medições de resultados
O teste funcional para membro superior hemiparético foi
usado como ferramenta de triagem para inclusão e também
uma das medidas de desfecho primário. Esta ferramenta é
baseada nos sete níveis de recuperação de Brunnstrom e a
classificação é feita com base em atividades dentro de cada
nível e foi validada para uso em Hong Kong.26 No nível
funcional 3, o sujeito é capaz de abduzir o ombro, segure
uma bolsa e estabilize um travesseiro.
No nível funcional 7, o giro de chaves, o uso de pauzinhos e
prendedores de pano são todos alcançados.
Os pontos finais primários para este estudo incluem o
Action Research Arm Test e a pontuação Motor Activity Log
com duas subescalas de 'quantidade de uso' e 'quão bem' o
membro superior foi usado. Os resultados secundários foram
a pontuação modificada do Índice de Barthel e a capacidade
de completar o Nine-hole Peg Test. O cego
Machine Translated by Google

Terapia de movimento induzida por restrição em acidente vascular cerebral subagudo 115

os avaliadores também eram terapeutas ocupacionais treinados
especificamente para usar as ferramentas acima para este estudo.
Confiabilidade, validade de construção e validade
preditiva do Action Research Arm Test (que é um teste de
função motora de laboratório) estão bem estabelecidos.27,28
Derivado da escala de Fugl-Meyer, o Action Research Arm
Test inclui 19 itens divididos em quatro subescalas: agarrar,
agarrar, beliscar e movimento grosseiro. O desempenho de
cada tarefa motora é avaliado em uma escala hierárquica de
4 pontos, variando de 0 (nenhum movimento possível) a 3
(movimento realizado normalmente). As pontuações em
itens individuais são adicionadas, com uma pontuação
máxima por braço de 57.
O Motor Activity Log3 é uma entrevista estruturada com
30 questões padronizadas sobre diversas atividades da vida
diária que avalia o quanto e quão bem a extremidade
afetada foi utilizada em atividades diárias específicas
durante a última semana. A subescala de qualidade ('quão
bem') consiste em pontuações de 0 a 5 (não usado para uso
normal) e a subescala de quantidade ('quantidade de uso')
consiste em pontuações de 0 a 5 (não usado para uso como
tanto quanto pré-acidente). O Motor Activity Log é estável
durante um período de espera de duas semanas9 e tem
uma alta consistência interna (alfa de Cronbach 0,88–0,95),
alta confiabilidade entre avaliadores e alta confiabilidade
teste-reteste (r ¼ 0,94, P50,01).10 Isso A ferramenta é uma
medida do mundo real usada extensivamente em muitos
estudos anteriores de terapia de movimento induzida por
restrição e correlacionada favoravelmente com monitores de
atividade computadorizados usados no pulso de um
paciente . paciente a colocar nove pinos em uma placa de 5
polegadas por 5 polegadas e, em seguida, removê-los.
Os valores normais estão disponíveis para homens e
mulheres usando a mão esquerda ou direita.
Neste estudo, apenas a capacidade de completar o Nine-
hole Peg Test independentemente do tempo gasto para
completá-lo foi registrada e o número de pacientes que
conseguiram completar o teste em cada grupo foi comparado. de malignidade hepática e um foi perdido no
Foi utilizado o Índice de Barthel modificado,31 um sistema acompanhamento. Os pacientes do grupo controle foram
de pontuação bem estabelecido para medida global de AVD. recrutados em um intervalo médio de 44,9 (28,6) dias a
partir do início do AVC. Um paciente sofreu um AVC
recorrente e não pôde ser avaliado em 12 semanas de
Análise
Todas as análises de dados foram computadas com
SPSS versão 10 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
Estatísticas descritivas foram computadas para cada uma
das variáveis basais incluídas no estudo.
Para comparações de variáveis entre os grupos, os testes
2
t, o teste U e as análises de FisherUma
apropriado. foram usados
análise dequando
intenção
de tratar modificada foi implementada porque nem todos os
indivíduos que foram randomizados receberam a avaliação
inicial. Foram calculados os escores médios e desvios
padrão (DP) para a linha de base, pós-intervenção e 12
semanas após a intervenção.
ANCOVA foi calculado para testar a hipótese do estudo para
as medidas de resultado do teste funcional para extremidade
superior hemiparética, Motor Activity Log, Action Research
Arm total total e Índice de Barthel modificado total.
O teste de Kruskal-Wallis para variáveis ordinais ou não
paramétricas foi utilizado para os subescores do Action
Research Arm Test.
Resultados
Cento e vinte e dois pacientes foram selecionados para
possível recrutamento de outubro de 2004 a dezembro de
2005 e 28 pacientes foram recrutados para o grupo de
intervenção e 20 inscritos no grupo controle. Cinco pacientes
se recusaram a iniciar a avaliação ou terapia após a
randomização e três pacientes abandonaram o grupo de
intervenção após dar o consentimento, mas antes de
completar a terapia de 10 dias. O fluxo do paciente é
mostrado na Figura 1.
Os sujeitos de terapia de movimento induzida por restrição
foram recrutados em um intervalo médio de 38,2 (20,4) dias
a partir do início do acidente vascular cerebral.
Todos os indivíduos puderam ser avaliados no
acompanhamento pós-intervenção, mas dois pacientes do
grupo de terapia de movimento induzido por restrição não
puderam ser avaliados após 12 semanas, pois um morreu
acompanhamento.
As características basais (Tabela 1) incluindo idade,
sexo, tipo de AVC, lateralidade, intervalo entre o início do
AVC e a terapia, presença de hemianestesia (por

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google

116 JMWW Myint et al.

Avaliado para elegibilidade

Não atendendo aos critérios
(n=122)
de inclusão (n=74)
Nível funcional UE <3 ou 7 (n=26)

Inscrição
MEEM<17 (n=14)
Incapaz de andar (n=30)
Recusado (n=4)

Randomization

Alocado ao grupo controle (n=20) Alocado para intervenção (n=28)

Intervenção alocada recebida Intervenção alocada recebida (n=23)
(n=20)
Não recebeu intervenção alocada
(n=5)
Devido a problemas de transporte, mudança
de opinião, apoio domiciliar inadequado
Intervenção descontinuada (n=0)

Perdido para acompanhamento (n=1)

Devido ao AVC recorrente Intervenção descontinuada (n=3)
Devido a um problema médico concomitante,
frustração, medo

Perdido para acompanhamento (n=2)

Devido a malignidade hepática, recusou seguimento

Completou as 3 avaliações
(n=19)
Completou todas as 3 avaliações
(n=18)

Figura 1 Fluxo do paciente.

avaliação), presença de hemi-negligência (por diferença significativa entre o controle

avaliação e teste de bissecção de linha) e o nível terapia de movimento induzida por restrição e grupo
de retorno funcional na linha de base não grupo.
mostram diferença estatisticamente significativa. Linha de base As medidas de resultados para pré-intervenção, pós-
variáveis como MMSE, teste funcional para intervenção e 12 semanas
extremidade superior hemiparética, Atividade Motora as avaliações de acompanhamento são apresentadas na Tabela 2.
Log que consiste na 'quantidade de uso' Usando a pontuação inicial de cada variável como uma
escala e a escala 'como bem', Ação covariável, a ANCOVA foi calculada para os dois
Teste de braço de pesquisa, teste de pino de nove furos e medidas de acompanhamento do teste funcional
Índice de Barthel modificado não mostrou para membro superior hemiparético, Atividade Motora

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google

Terapia de movimento induzida por restrição em acidente vascular cerebral subagudo 117

Tabela 1 Características da linha de base grupo de terapia de movimento induzido por restrição
(ANCOVA, F ¼ 7,601, P ¼ 0,009) foram superiores
Variável de linha de base CIMT Ao controle Valor P
N ¼ 23 N ¼ 20 ao grupo controle em 12 semanas de acompanhamento.
(média SD) (média SD) Para o aperto, pinça e movimento grosseiro
componentes, não houve diferença
Idade (anos) 63,4 13,6 63,9 12,2 0,900
12 semanas, embora tenha havido uma tendência favorável para
Intervalo (dias) 38,2 20,4 44,9 28,6 0,383
Feminino: masculino 13:10 12:8 0,818 intervenção de terapia de movimento induzida por restrição.
LACI 14 8 0,369 Este platô inicial do aspecto funcional da
PACI 2 5
a função da extremidade superior é ilustrada na Figura 5.
POTI 2 1
TACI 0 0
O Nine-hole Peg Test é uma medida adicional de
eu 5 6 destreza para pacientes com mão mais avançada
Lado afetado R:L 11:12 14:6 Mão dominante R:L 22:1 0,142 função (nível 7 do teste funcional para extremidade superior
19:1 Mão afetada 0,720
hemiparética). O número de pacientes
11 14 0,216
que poderia realizar este teste na linha de base não foi
dominante
Hemi-anestesia Hemi- 0,334 significativamente diferente, 8 (34,8%) na intervenção
negligência AVC antigo 0,446 grupo e 6 (30%) no grupo controle. Após a terapia de
MMSE 5 7 0,566
movimento induzida por restrição no pós-intervenção, 16
1 4 25,6 4,2 2 4 24,1 5,5 0,300
pacientes do estudo (69,6%) foram capazes de
(máximo ¼ 30)
realizar o teste, em comparação com o controle
Tipos de acidente vascular cerebral: LACI, infarto lacunar; PACI, anterior parcial
grupo onde apenas 9 pacientes (45%) puderam fazê-lo
infarto de circulação; POCI, infarto da circulação posterior; PERMANEÇA EM SILENCIO, (P = 0,022). Uma tendência semelhante também foi observada em
infarto de circulação anterior total; HIC, intracerebral 12 semanas de acompanhamento (P = 0,029), o que
hemorragia
demonstra que a terapia de movimento induzida por restrição
R, lado direito; L, lado esquerdo; MMSE, Mini-Estado Mental
Exame (versão cantonesa); CIMT, induzida por restrição
resultou em mais pacientes com retorno da mão fina
terapia do movimento.
função.
Não houve diferenças significativas em
Índice de Barthel modificado (F ¼ 1,083, P ¼ 0,305)
Pontuações de registro e teste de braço de pesquisa de ação total entre a terapia de movimento induzido por restrição
pontuações (Figuras 2–5, Tabela 3). grupo e o grupo controle nos dois acompanhamentos. Não
Avaliação seriada do teste funcional para ocorreram complicações maiores, exceto
membro superior hemiparético mostrou um paciente com exacerbação de dor no ombro em
superioridade (F ¼ 14,08, P ¼ 0,001) no a extremidade superior afetada que foi relatada
grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle um mês após o término da intervenção
nos dois pontos de observação de acompanhamento. Depois de período. Não houve episódios de queda documentados
intervenção, os escores médios do Log de Atividade Motora em todas as 23 terapias de movimento induzidas por restrição
compreendendo 'quantidade de uso' e 'quão bem' pacientes. A análise de subgrupo não mostrou superioridade
escalas também melhoraram significativamente (F ¼ 12,673, significativa do movimento induzido por restrição
P ¼ 0,001 para 'quantidade de uso' e F ¼ 5,816 terapia em pacientes negligentes, deficientes sensoriais
P ¼ 0,021 para 'quão bem'). pacientes ou pacientes afetados pelo membro dominante.
Os subcomponentes do Action Research Arm A adesão dos pacientes ao sling durante
Os testes foram comparados pelo teste de Kruskal-Wallis. horas de vigília no movimento induzido por restrição
A preensão (P ¼ 0,004), preensão (P ¼ 0,004), pinça grupo de terapia foi de 87,3 12,9% com uma gama de
(P = 0,032) e movimento bruto (P = 0,006) apresentaram 57,7 a 100%. Não houve diferença significativa
melhora significativa na terapia de movimento induzido por entre homens versus mulheres ou mais jovens (menos de
restrição 70 anos de idade) versus pacientes mais velhos para a
grupo sobre o grupo controle no pós-intervenção. adesão. MEEM, lado da hemiplegia e intervalo
O componente de preensão (P ¼ 0,019) e a pontuação total entre o AVC e o início do tratamento também foram
do Action Research Arm Test no não significativamente relacionado com a conformidade.

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google

118 JMWW Myint et al.

Tabela 2 Parâmetros de resultado

Resultado CIMT Ao controle Teste para Valor P

(média SD) (média SD) entre grupo
diferenças

Teste funcional para extremidade superior hemiparética (máximo ¼ 7)

Linha de base 4,4 1,3 6,7 4,3 1,1
Acompanhamento pós- 0,5 6,8 0,5 5,4 1,3
intervenção de 12 semanas 6,1 1,2 F ¼ 14,08 0,001*
MAL – AU (máx. ¼ 5)
Linha de base 1,01 0,76 2,54 0,60 0,59
Acompanhamento pós- 1,10 3,42 1,15 1,14 0,72
intervenção de 12 semanas 2,20 1,31 F ¼ 12,67 0,001*
MAL–HW (máximo ¼ 5)
Linha de base 2,08 0,94 3,41 1,74 0,92
Acompanhamento pós- 0,81 3,91 0,75 2,63 1,05
intervenção de 12 semanas 3,25 0,93 F ¼ 5,82 0,021*
ARAT - agarrar (máximo ¼ 18)
Linha de base 10,3 5,2 9,6 5,3 U ¼ 205,50 0,548
Acompanhamento pós- 16,1 3,9 12,8 4,8 KW KW 0,004*
intervenção de 12 semanas 16,0 3,8 14,2 5,2 0,130
ARAT - gripe (máximo ¼ 12)
Linha de base 5,7 3,7 5,2 4,3 8,2 U ¼ 196,50 0,640
Pós-intervenção 10,4 2,9 3,1 9,5 2,9 KW KW 0,004*
Acompanhamento de 12 semanas 11,0 2,0 0,019*
ARAT – beliscar (máximo ¼ 18)
Linha de base 4,0 4,0 2,7 3,6 6,0 U ¼ 172,50 0,155
Acompanhamento pós- 10,4 6,3 5,3 8,3 5,8 KW KW 0,032*
intervenção de 12 semanas 11,6 6,4 0,096
ARAT – bruto (máximo ¼ 9)
Linha de base 6,9 2,2 8,8 6,6 2,3 7,7 U ¼ 209,50 0,608
Acompanhamento pós- 1,1 8,6 1,1 1,9 7,9 1,7 KW KW 0,006*
intervenção de 12 semanas 0,121
ARAT - total (máximo ¼ 57)
Linha de base 27,0 13,4 47,1 24,0 13,2
Acompanhamento pós- 10,2 49,6 9,9 33,6 12,5
intervenção de 12 semanas 39,9 14,1 F ¼ 7.601 0,009*
MBI (máximo ¼ 100)
Linha de base 86,7 12,4 92,6 79,5 15,3 85,3 0,305
Acompanhamento pós- 8,5 97,6 4,2 13,6
intervenção de 12 semanas 93,4 7,7 F ¼ 1,08
Teste de pinos de nove furos
Capaz de concluir na linha de base 9 (34,8%) 6 (30%) 9 Qui-quadrado ¼ 0,111 0,739
Capaz de concluir no pós-intervenção 16 (69,6%) (45%) 10 Qui-quadrado ¼ 5,223 0,022*
Capaz de concluir em 12 semanas de acompanhamento 18 (78,3%) (50%) Qui-quadrado ¼ 4,77 0,029*
Conformidade com a tipoia de ombro 87,3 12,9%
(% de horas de vigília)

*Estatisticamente significativo.
CIMT, terapia de movimento induzido por restrição; MAL, Registro de Atividade Motora; AU, subescala 'quantidade de uso'; HW, 'quão bem'
sub-escala; ARAT, Teste de Braço de Pesquisa-Ação; MBI, Índice de Barthel modificado; U, teste U de Mann-Whitney para ordinal de linha de base
variáveis; KW, teste de Kruskal-Wallis para variáveis ordinais independentes, F, valor em ANCOVA.

Discussão mundo real melhorado e baseado em laboratório

medidas da função da extremidade superior em um grupo
Este estudo demonstra que a restrição induzida de pacientes chineses. As melhorias alcançadas
terapia de movimento no início do período subagudo no pós-intervenção foram mantidos em 12 semanas.

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google

Terapia de movimento induzida por restrição em acidente vascular cerebral subagudo 119

7 *

6
Nível
95%
de
CI

Grupo

4 CIMT*

Ao controle
3
0 2 12
Intervalo de acompanhamento em semanas

Figura 2 Teste funcional para membro superior hemiparético. F = 14,08; P = 0,001*. As barras indicam intervalos de confiança de 95% da pontuação
média de medição indicada. Tempo: 0, linha de base; 2, pós-intervenção, 12, 12 semanas de acompanhamento.

*
6
95%
AU
CI

Grupo

4 CIMT*

Ao controle
3
0 2 12

Intervalo de acompanhamento em semanas

Figura 3 Registro de Atividade do Motor – 'quantidade de uso'. F = 12,67; P = 0,001*. As barras indicam intervalos de confiança de 95% da pontuação
média de medição indicada. Tempo: 0, linha de base; 2, pós-intervenção; 12, 12 semanas de acompanhamento.

Para os subcomponentes do Action Research Arm Test e o
teste funcional para extremidade superior hemiparética,
houve um platô observado após a rápida melhora inicial. A
recuperação também foi evidente no grupo controle,
especialmente no grupo modificado.
Índice de Barthel, mas as melhorias na função da extremidade
superior não atingiram o nível do grupo de intervenção,
mesmo em 12 semanas de acompanhamento.
Este estudo é um dos poucos13,32 a relatar tamanha
diferença em dois

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google

120 JMWW Myint et al.

3,5

4,0 *

3,5

95%
HW
CI
3,0

2,5

2,0
Grupo
CIMT*
1,5

Ao controle
1,0
0 2 12

Intervalo de acompanhamento em semanas

Figura 4 Registro de atividade do motor – 'como bem'. F = 5,82; P = 0,021*. As barras indicam intervalos de confiança de 95% da pontuação média
de medição indicada. Tempo: 0, linha de base; 2, pós-intervenção; 12, 12 semanas de acompanhamento.

60

*
50

40

pontuação
ARAT-
total
95%

30

Grupo
20 CIMT*

Ao controle
10
0 2 12

Intervalo de acompanhamento em semanas

Figura 5 Teste de braço de pesquisa-ação (pontuação total). F = 7,601; P = 0,009*. As barras indicam intervalos de confiança de 95% da pontuação
média de medição indicada. Tempo: 0, linha de base; 2, pós-intervenção; 12, 12 semanas de acompanhamento.

grupos de pacientes em recuperação logo após o acidente vascular disfunção da extremidade. A magnitude da melhoria para
cerebral, enquanto outros estudos33,34 de terapia de movimento Teste de Braço e Motor de Pesquisa-Ação
induzida por restrição foram em pacientes recrutados com acidente O Registro de Atividade foi comparável a relatos anteriores
vascular cerebral subagudo que apresentavam estabilidade superior em pacientes agudos e crônicos.9,18,35

Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015

Machine Translated by Google
Terapia de movimento induzida por restrição em acidente vascular cerebral subagudo 121
Tabela 3 Mudanças nas pontuações de medição de resultados na linha de base e pós-intervenção e na linha de base e acompanhamento de três meses
Resultado Alterar entre
parâmetro linha de base e
pós-intervenção
dentro de cada grupo (SD médio)
CIMT
Teste funcional 2,3 1,3
para hemiparético
extremidade superior
DOR NO 1,53 0,67
MAL - HW 1,33 0,56
Pontuação total ARAT 20,1 9,3 5,9
CERCA DE 5,7
CIMT, terapia de movimento induzido por restrição; MAL, Registro de Atividade Motora; AU, subescala 'quantidade de uso'; HW, 'quão bem'
sub-escala; ARAT, Teste de Braço de Pesquisa-Ação; MBI, Índice de Barthel modificado.
A maioria das estratégias de reabilitação para hemiplégicos
pacientes visam meios compensatórios em vez de
do que a restauração da função do membro superior. Tipicamente,
os pacientes são ensinados a usar o membro não afetado e
vários dispositivos auxiliares para atividades de vida diária
viver para recuperar a independência. Em contraste,
tentativas de terapia de movimento induzida por restrição
maximizar ou restaurar a função motora.
Algumas questões de segurança foram levantadas em relação
terapia de movimento induzida por restrição
ambiente de reabilitação subaguda. Uso excessivo doloroso
síndromes e a frustração de se concentrar em um
membro fraco e desajeitado foram citados como potenciais
problemas.18 O motivo da retirada de três
sujeitos do nosso movimento induzido por restrição
pacientes em terapia incluíram novo diagnóstico de
aneurisma, problemas de transporte, medo de cair e
incapacidade de cumprir a tipoia de braço devido a
frustração em dois pacientes. A dor no ombro foi
não relatado como um problema de início recente devido a
terapia de movimento induzida por restrição, mas um
paciente tinha dor no ombro subjacente antes da
intervenção e relato de exacerbação de
dor no ombro um mês após o término
o período de intervenção. Depois de ortopédico
consulta, ela foi diagnosticada clinicamente com
ombro congelado sem evidência de articulação ou
patologia do manguito rotador.
A outra preocupação de iniciar a terapia de movimento
induzido por restrição na fase aguda da
acidente vascular cerebral foi o achado de aumento da lesão20–22
em ratos lesionados se iniciado em induzida por restrição
terapia de movimento imediatamente. Em estudos humanos,
Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015
Alterar entre
linha de base e
12ª semana de acompanhamento
dentro de cada grupo (SD médio)
Ao controle CIMT Ao controle
1,1 1,1 2,4 1,3 1,8 1,2
0,54 0,42 2,41 0,93 1,60 1,21
0,89 0,84 9,6 1,83 0,72 1,51 0,84
12,4 5,8 7,3 22,6 12,8 15,9 15,5
10,9 10,9 13,9 11,4
terapia de movimento induzida por restrição aguda
(dentro de 1-2 semanas) não demonstrou qualquer
efeitos adversos, mas faltam dados de neuroimagem. Nossos
pacientes foram recrutados relativamente
tarde após o AVC agudo em uma média de
38-44 dias, portanto, preocupações com lesão precoce
alargamento não foi importante. No entanto, desde o
o comprometimento dos membros inferiores ainda pode ser substancial em
nesta fase, o risco de queda pode ser maior e isso
foi a razão pela qual muitos pacientes se recusaram a
participar do estudo.
Várias linhas de raciocínio apoiam desde cedo
implementação de movimento induzido por restrição
terapia. Do ponto de vista da aprendizagem motora,
início precoce no uso do membro afetado pode minimizar
não uso aprendido. Pode ser mais fácil prevenir
não uso aprendido ao invés de tentar
corrigi-lo mais adiante a tempo. Uma teoria é que
a terapia de movimento induzida por restrição está mudando
comportamento pelo componente de restrição, assim
indivíduos se tornam mais dispostos a usar seus
membro afetado. Outra explicação pode ser
reorganização neural.19 Algumas evidências biológicas
existe apoiando o papel da formação inicial dos
membro afetado para maximizar a neuroplasticidade.
Potenciação de longo prazo36 ou sináptica aprimorada
eficácia37 podem ser mecanismos que ajudam a
promover o uso de membros específicos para tarefas por meio de
Treinamento.
Este estudo é limitado pelo pequeno número de casos
recrutado. Apesar de haver mais de 100 casos
nos referiu, um número substancial foi
muito prejudicado ou se recuperou muito rápido para
Machine Translated by Google
122 JMWW Myint et al.
nossa intervenção. A janela de recrutamento foi limitada ao
nível 3-6 do teste funcional para a extremidade superior
hemiparética, mas o paciente tinha que ser capaz de
deambular bem sem grande risco de queda. Encontrar tal
combinação em um paciente cognitivamente intacto foi um
dos desafios do estudo.
Outra limitação é o intervalo relativamente curto de
seguimento após a intervenção. Se uma avaliação de
acompanhamento mais longa além de 12 semanas fosse
incluída, a melhora relativa da função da extremidade
superior em dois grupos poderia ser melhor comparada. Isso
é especialmente interessante, pois tanto o grupo de controle
quanto o de intervenção mostraram melhorias substanciais
ao longo do período de acompanhamento e as melhorias
parecem convergir em 12 semanas para o Action Research
Arm Test e as medições do nível funcional.
Uma alternativa ao protocolo descrito acima para terapia
ambulatorial precoce é a terapia induzida por restrição
modificada (mCIT) desenvolvida por Page et al. o que pode
38
ser mais aceitável
quanto
e menos
paraintensivo
o terapeuta.
tantoEste
paramétodo
o paciente
consiste em terapia estruturada de meia hora três vezes por
semana durante 10 semanas e contenção do braço menos
afetado cinco dias por semana durante 5 horas durante 10
semanas. Recentemente, foi testado em populações de
AVC subagudo34 e agudo39 e foram demonstrados
resultados encorajadores. No entanto, para pacientes que
consideram a contenção frustrante, o programa de 10
semanas pode resultar em uma maior taxa de abandono.
Embora possa ser a intensidade da terapia para o membro
superior afetado o principal fator contribuinte para o sucesso
da terapia de movimento induzido por restrição neste estudo
com pacientes na fase de recuperação precoce do AVC,
propõe-se que o componente de contenção também foi
significativamente importante.
A evidência deriva do grupo controle que recebeu uma
terapia padrão igualmente intensiva.
Este grupo também mostrou uma melhora impressionante
ao longo do período de 12 semanas, o que pode ser
contribuído pela recuperação espontânea, mas o grupo de
intervenção mostrou consistentemente um desempenho
superior na maioria dos parâmetros de resultado relacionados
à função do membro superior.
A viabilidade é demonstrada em um hospital de dia
geriátrico com aceitação geralmente moderada ao sling
pelos sujeitos, mas
Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015
supervisão intensiva e terapia por um terapeuta treinado
podem não ser rentáveis para uso rotineiro. A seleção
cuidadosa de candidatos bem motivados pode aumentar o
resultado bem-sucedido e pode ter um impacto na qualidade
de vida.2 Mais pesquisas são necessárias para saber se a
terapia de movimento induzida por restrição é mais eficaz
no estágio subagudo ou no estágio crônico. Além disso, na
fase subaguda, no momento em que a reabilitação
ambulatorial ou ambulatorial ainda está em andamento, a
implicação de recursos pode não ser tão grave quanto na
fase crônica. Esta pergunta pode ser respondida pelo braço
cruzado do estudo EXCITE (Extremity Constraint Induced
Therapy Evaluation), que é um estudo multicêntrico
prospectivo controlado em andamento de terapia de
movimento induzido por restrição.32,40
Neste estudo, a terapia de movimento induzida por
restrição modificada para 4 horas de duração por dia durante
10 dias foi considerada uma técnica viável para a reabilitação
de pacientes com AVC subagudo com função de extremidade
superior moderadamente prejudicada. É superior a doses
equivalentes de terapia ocupacional e fisioterapia
convencional por um período de 10 dias no ambiente de
hospital-dia e os efeitos são mantidos em 12 semanas de
acompanhamento.
Referências
1 Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC,
Zwarts MJ. Recuperação motora após acidente vascular cerebral:
uma revisão sistêmica da literatura. Arch Phys Med Rehabil 2002;
83: 1629-37.
2 Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringe A,
Greenspan A, Blanton S. Fatores que influenciam a qualidade de
vida dos sobreviventes de AVC durante a recuperação subaguda.
AVC 2005; 36: 1480-84.
3 Taub E, Miller NE, Novack TA et al. Técnico
para melhorar o déficit motor crônico após acidente vascular
cerebral. Arch Phys Med Reabil 1993; 74: 347-54.
4 Taub E, Uswatte G. Uma nova abordagem para tratamento e
medição em reabilitação física: terapia de movimento induzida
por restrição (CI).
Em Frank R, Elliott Teds. Manual de psicologia da
reabilitação. Associação Americana de Psicologia,
2000.
5 Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW.
Substratos neurais para os efeitos do treinamento de
reabilitação na recuperação motora após infarto isquêmico.
Ciência 1996; 272: 1791-94.
Machine Translated by Google
Terapia de movimento induzida por restrição em acidente vascular cerebral subagudo 123
6 Friel KM, Nudo RJ. Recuperação da função motora após lesão
cortical focal em primatas: padrões de movimento compensatórios
usados durante o treinamento de reabilitação. Somatosens Motor
Res 1998; 15: 173-89.
7 Kleim JA, Barbay S, Nudo RJ. Reorganização funcional
do córtex motor de ratos após o aprendizado de
habilidades motoras. J Neurophysiol 1998; 80: 3321-25.
8 Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann BB. Uso forçado de
extremidades superiores hemiplégicas para reverter o efeito do
não uso aprendido entre pacientes com acidente vascular cerebral
crônico e traumatismo craniano. Exp Neurol 1989; 104: 125-32.
9 Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Efeitos
da terapia de movimento induzido por restrição em pacientes
com déficits motores crônicos após acidente vascular cerebral:
uma replicação. AVC 1999; 30: 586-92.
10 Taub E, Uswatte G. Induzido por restrição
terapia de movimento e prática em massa. AVC 2000; 31:
968-88.
11 Kopp B, Kunkel A, Muhlnickel W et al. Plasticidade no sistema motor
relacionado à melhora do movimento induzida pela terapia após
acidente vascular cerebral.
Neurorelatório 1999; 10: 807-10. 12
van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ,
Vogelaar TW, Deville WL, Bouter LM. Uso forçado da extremidade
superior em pacientes com acidente vascular cerebral crônico.
AVC 1999; 30: 2369-75.
13 Plowman M, Corbett D. A terapia de uso forçado pode ser aplicada
clinicamente após o AVC? Um estudo controlado randomizado
exploratório. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1417-23.
14 Página SJ, Sisto SA, Levine P, McGrath RE. Eficácia da CIMT
modificada no AVC crônico: um estudo controlado randomizado
e cego único. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 14-18.
15 Wittenberg GF, Chen R, Ishii K et al. Terapia induzida por restrição
no acidente vascular cerebral: mapas motores de estimulação
magnética e ativação cerebral. Neurorreabilitação Neural Repair
2003; 17: 48-57.
16 Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW.
Evidência funcional de RM de reorganização cortical em
hemiplegia de membro superior por acidente vascular cerebral
tratada com CIMT. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 4-12.
17 Liepert J, Bauder H, Miltner WHR, Taub E, Weiller C.
Reorganização cortical induzida por tratamento após
acidente vascular cerebral em humanos. AVC 2000; 31: 1210-16.
18 Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. A aplicação de terapia de
movimento induzido por restrição durante a reabilitação aguda
reduz o comprometimento do braço após acidente vascular
cerebral isquêmico? AVC 2000; 31: 2984-88.
Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015
19 Grotta JC, Noser EA, Ro T, Boake C, Levin H, Aronowski J,
Schallert T. Terapia de movimento induzida por restrição. AVC
2004; 35: 2699-701.
20 Kozlowski DA, James DC, Schallert T.
Exagero uso-dependente da lesão neuronal após lesões
unilaterais do córtex sensório-motor.
J Neurosci 1996; 16: 4776-86.
21 Risedal A, Zeng J, Johansson BB. O treinamento precoce pode
exacerbar o dano cerebral após isquemia cerebral focal no rato.
J Cereb Blood Flow Metab 1999; 19: 997-1003.
22 Humm JL, Kozlowski DA, James DC, Gotts JE, Schallert T. A
exacerbação de dano cerebral dependente do uso ocorre
durante um período vulnerável pós-lesão precoce. Brain Res
1998; 783: 286-92.
23 Wilson DJ, Baker LL, Judith AC. Teste funcional para membro
superior hemiparético. Am J Occup Ther 1984; 38: 159-64.
24 Chiu HF, Lee HC, Chung WS et al. Confiabilidade e validade da
versão cantonesa do Mini-Exame do Estado Mental: um estudo
preliminar. J HK College Psiquiatras 1994; 4 (fornecido): 25S-28S.
25 Morris DM, Crago JE, DeLuca SC, Pidikiti RD, Taub E. Terapia de
restrição de movimento para recuperação motora após acidente
vascular cerebral. Neurorreabilitação 1997; 9: 29-43.
26 Fong K. Cartas ao editor. J Hong Kong Geriatr Soc 2000; 10: 59.
27 Lyle RC. Um teste de desempenho para avaliação da função
do membro superior no tratamento e pesquisa de
reabilitação física. Int J Reabil Res 1981; 4: 483-92. 28
de Weerdt CJ, Harrison MA. Medindo a recuperação da
função braço-mão em pacientes com acidente vascular cerebral: uma
comparação do teste Brunnstrom-Fugl-Meyer e o teste Action
Research Arm. Physiother Can 1986; 37: 65-70.
29 Uswatte G, Foo WL, Olmstead H, Lopez K,
Holanda A, Simms ML. Monitoramento ambulatorial do movimento
do braço usando acelerometria: uma medida objetiva de
reabilitação da extremidade superior em pessoas com acidente
vascular cerebral crônico. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86:
1498-501.
30 Kellor M, Frost J, Silberberg N, Iversen I, Cummings R.
Força e destreza das mãos.
Am J Occup Ther 1971; 25: 77-83.
31 Mahoney F, Barthel D. Avaliação funcional: o Índice de Barthel. Md
Med J 1965; 2: 61-65.
32 Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP et al. Investigadores EXCITE.
Efeito da terapia de movimento induzido por restrição na
função da extremidade superior 3 a 9 meses após o acidente
vascular cerebral: o ensaio clínico randomizado EXCITE.
JAMA 2006; 296: 2095-104.
33 Atteya AAA. Efeitos da terapia induzida por restrição
modificada no membro superior
Machine Translated by Google
124 JMWW Myint et al.
funcional em pacientes com AVC subagudo. Neurociência 2004;
9: 24-29.
34 Página SJ, Sisto SA, Johnston MV, Levine P.
Terapia induzida por restrição modificada após acidente vascular
cerebral subagudo: um estudo preliminar. Neurorreabilitação
Neural Repair 2002; 16: 290-95.
35 Kunkel A, Kopp B, Müller G, Villringer K,
Villringer A, Taub E, Flor H. Terapia de movimento induzida por
restrição para recuperação motora em pacientes com AVC
crônico. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 624-628.
36 Butefisch C, Hummelschein H, Denzler P,
Mauritz KH. O treinamento repetitivo de movimentos
isolados melhora o resultado da reabilitação motora da
mão centralmente parética.
J Neurol Sei 1995; 130: 59-68.
37 Chollet F, DiPiero V, Wise RJ et al. A anatomia funcional da
recuperação motora após acidente vascular cerebral em
Transferido de cre.sagepub.com na NANYANG TECH UNIV LIBRARY em 2 de junho de 2015
humanos: um estudo com tomografia por emissão de pósitrons.
Ann Neurol 1991; 29: 63-71.
38 Página SJ, Sisto SA, Johnston MV, Levine P, Hughes M.
Terapia induzida por restrição modificada: um estudo
randomizado, de viabilidade e eficácia. J Reabil Res
Dev 2001; 38: 583-590.
39 Página SJ, Levine P, Leonard AC. Modificado
terapia induzida por restrição após acidente vascular cerebral
agudo: um estudo piloto controlado randomizado.
Neurorreabilitação Neural Repair 2005; 19: 27-32.
40 Winstein CJ, Miller JP, Blantan S et al. Métodos para um estudo
randomizado em vários locais para investigar o efeito da terapia
de movimento induzida por restrição na melhora da função da
extremidade superior entre adultos em recuperação de um
acidente vascular cerebral. Neurorreabilitação Neural Repair
2003; 17: 147-52.