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Neurologia Restaurativa e Neurociência 36 (2018) 225–244 225

DOI 10.3233/RNN-170792 IOS Press

Reabilitação de pacientes com acidente

vascular cerebral com mãos plégicas: ensaio controlado
randomizado de expansão induzida por restrição
Terapia de movimento

Gitendra Uswattea,b,ÿ, Edward Tauba, Mary H. Bowmana, Adriana Delgadoa, Camille Brysona,
David M. Morrisb, Staci Mckaya, Joydip Barmana e Victor W. Marka,c,d aDepartment of Psychology,
University of Alabama at Birmingham ( UAB), Birmingham, AL, EUA bDepartamento de Fisioterapia,
UAB, Birmingham, AL, EUA cDepartamento de Medicina Física e Reabilitação, UAB, Birmingham,
AL, EUA dDepartamento de Neurologia, UAB, Birmingham, AL, EUA

Abstrato.
Objetivo: Avaliar a eficácia de uma forma expandida de Terapia de Movimento Induzido por Restrição (eCIMT) que torna a CIMT, originalmente
projetada para o tratamento de hemiparesia leve a moderada da extremidade superior, adequada para o tratamento de hemiparesia grave.
Métodos: Vinte e um adultos ÿ1 ano após acidente vascular cerebral com hemiparesia grave da extremidade superior (com pouca ou nenhuma
capacidade de fazer movimentos com a mão mais afetada) foram aleatoriamente designados para eCIMT (n = 10), um procedimento de controle
placebo ( n = 4), ou cuidados habituais (n = 7). Os participantes que receberam cuidados habituais foram transferidos para o eCIMT quatro
meses após a inscrição. O protocolo CIMT foi alterado para incluir a adaptação de órteses e equipamentos adaptativos, técnicas de
neurodesenvolvimento selecionadas e estimulação elétrica funcional desencadeada por eletromiografia. O tratamento foi administrado por 15
dias da semana consecutivos com 6 horas de terapia programadas diariamente para o grupo eCIMT imediato e 3,5 horas diárias para o grupo eCIMT cruzado.
Resultados: No pós-tratamento, o grupo eCIMT imediato apresentou ganhos significativos em relação à combinação dos grupos de controle no
Log de Atividade Motora Grau 4/5 (MAL; média = 1,5 pontos, P < 0,001, f = 4,2) e um medida convergente, a Medida Canadense de Desempenho
Ocupacional (COPM; média = 2,3, P = 0,014, f = 1,1; valores de f ÿ0,4 são considerados grandes, na COPM alterações ÿ2 são consideradas
clinicamente significativas). No acompanhamento de 1 ano, os ganhos de MAL no grupo eCIMT imediato foram apenas 13% menores do que no
pós-tratamento. Os resultados de curto e longo prazo do grupo eCIMT cruzado foram semelhantes aos do grupo eCIMT imediato.

Conclusões: Este pequeno ensaio clínico randomizado (RCT) sugere que a eCIMT produz uma melhora grande, significativa e persistente no
uso diário do braço mais afetado em adultos com hemiparesia grave da extremidade superior muito tempo após o AVC.
Esses achados promissores justificam a confirmação por um grande ECR.

Palavras-chave: AVC, extremidade superior, plegia, reabilitação, ensaio clínico randomizado

1. Introdução deficiência está associada a limitações substanciais na

Nos EUA, entre 55-75% dos sobreviventes de AVC
apresentam hemiparesia residual da extremidade superior (Lai,
Studenski, Duncan e Perera, 2002). este
ÿAutor correspondente: Gitendra Uswatte, PhD, Departamento de
Psicologia, UAB, 1720 2nd Avenue S, STE CH415, Birmingham, AL,
35294, EUA. Tel.: +1 205 975 5089; Fax: +1 205 975 6140; E-mail:
guswatte@uab.edu.
independência (Dromerick et al., 2006; KC Lin, Wu, Wei, Lee,
& Liu, 2007) e qualidade de vida (Nichols-Larsen, Clark,
Zeringue, Greenspan, & Blanton, 2005 ). Além disso, o desuso
do braço do lado mais afetado do corpo após o AVC está
associado a uma redução em sua representação neural
(Gauthier, Taub, Mark, Barghi, & Uswatte, 2012; Liepert et al.,
2000).

0922-6028/18/$35,00 © 2018 – IOS Press e os autores. Todos os direitos reservados

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226 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
Revisões proeminentes de recuperação motora após
acidente vascular cerebral por Luft e Hanley (2006) e
Langhorne, Bernhardt e Kwakkel (2011) concluem que a
reabilitação baseada em evidências está disponível para
pacientes ÿ 3 meses após o acidente vascular cerebral com
hemiparesia leve a moderada da extremidade superior, ou
seja, que atendem aos critérios de Grau 2 ou 3 na Tabela 1.
A terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) (Taub
et al., 1993; Taub, Uswatte, King, et al., 2006) está entre um
punhado de tratamentos que dois recentes, abrangente,
revisão de revisões (Hatem et al., 2016; Pollock et al., 2014)
recomendam como eficazes para a reabilitação da função
motora do braço mais afetado para esses pacientes. CIMT é
uma abordagem comportamental para reabilitação física que
tem quatro componentes principais. O primeiro é o treinamento
intensivo no uso do braço mais afetado em tarefas funcionais.
A segunda é a organização desse treinamento de acordo
com princípios formadores, que exigem feedback positivo e
frequente e elevação do nível exigido para recompensa em
etapas progressivas e incrementais (Skinner, 1938). O
terceiro é um grupo de técnicas comportamentais projetadas
para transferir ganhos do ambiente de tratamento para o
mundo real, denominado “pacote de transferência” (consulte
Métodos, Intervenções para obter uma descrição das
técnicas). A quarta é o uso de uma luva acolchoada para
restringir o uso da mão menos afetada durante a parte das
horas de vigília do período de tratamento em que é seguro
fazê-lo. O propósito geral dos quatro componentes é
contracondicionar o não uso aprendido (Taub, 1980; Taub,
Uswatte, Mark, & Morris, 2006), ou seja, uma tendência
aprendida para evitar o uso do braço mais afetado e melhorar
a qualidade, velocidade e facilidade de movimento do braço
mais afetado. O tratamento é fornecido em regime ambulatorial
durante 3,5 horas por dia durante 10 dias úteis consecutivos.
Notavelmente, a CIMT foi encontrada para aumentar a
representação neural do braço mais afetado (Gauthier et al.,
2008; Liepert et al., 2000), além de produzir grandes melhorias
no uso diário desse braço (Taub et al. ., 1993; Taub, Uswatte,
King, et al., 2006; Taub, Uswatte, Mark, et al., 2013).
A inspeção da revisão das revisões de Hatem e
colaboradores (2016), que estratifica os estudos segundo se
os participantes tiveram algum ou nenhum movimento da
mão mais afetada (Langhorne, Bernhardt, & Kwakkel, 2011;
Luft & Hanley, 2006) indica que não há não há terapias de
reabilitação física com evidências robustas de produzir
ganhos duradouros na função diária do braço para pacientes
com acidente vascular cerebral com paresia maior que
moderada do braço mais afetado. Esses pacientes
representam entre 25-50% dos sobreviventes de AVC com
comprometimento residual da extremidade superior (Parker,
Wade e Langton-Hewer, 1986). Relatório de ódio e colegas
que a única intervenção de reabilitação com evidência clara
de melhorar os resultados motores em pacientes com pouco
ou nenhum movimento da mão mais afetada
é a terapia do espelho, mas a revisão dos estudos de terapia
do espelho que avaliam o uso diário do braço mais afetado
(KC Lin, Huang, Chen, Wu e Huang, 2014; Michielsen et al.,
2011; Thieme et al., 2013; Wu, Huang, Chen, Lin e Yang,
2013) mostram que a terapia do espelho não confere
vantagem neste importante domínio da função motora. O uso
diário do braço mais afetado é avaliado nesses estudos com
o Motor Activity Log (Taub et al., 1993; Uswatte, Taub, Morris,
Light, & Thompson, 2006; Uswatte, Taub, Morris, Vignolo, &
McCulloch, 2005), ABIL HAND (Massimo Penta, Tesio,
Arnould, Zancan, & Thonnard, 2001), ou subescala Função
da Mão da Stroke Impact Scale (Duncan et al., 1999).
Um estudo de caso (Bowman et al., 2006) e uma série de
casos (Taub, Uswatte, Bowman, et al., 2013) de nosso
laboratório, em contraste, relatam que pacientes ÿ1 ano após
AVC com comprometimento grave do braço mais afetado
mento, ou seja, que atendem aos critérios de Grau-5 na
Tabela 1, mostram grandes ganhos no uso diário desse braço
que são retidos durante o período de acompanhamento de 6 meses.
A intervenção nesses estudos é uma versão expandida da
CIMT que inclui prescrição de equipamentos e órteses
adaptáveis e elementos de outras terapias de reabilitação.
Sterr e colegas (2014) relatam resultados semelhantes com
um período de acompanhamento de 12 meses de um grande
estudo que inclui pacientes com AVC crônico com
comprometimento do braço mais afetado moderadamente
grave e grave e que apresenta um período de controle sem
tratamento, ou seja, fornece dentro dos sujeitos o controle
com relação à eficácia da intervenção. Este artigo apresenta
evidências de um estudo controlado randomizado (RCT)
comparando os resultados da CIMT expandida (eCIMT) a
uma condição de controle placebo ou cuidados usuais em
sobreviventes de AVC crônico com mãos plégicas.
2. Métodos
2.1. Participantes
Os participantes foram recrutados de indivíduos que
entraram em contato com nosso laboratório buscando
participação em estudos anteriores, mas foram excluídos
porque a hemiparesia da extremidade superior era muito
grave. Potenciais participantes foram selecionados por meio
de entrevistas telefônicas estruturadas e, em seguida, exames
estruturados por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional e um neurologis
 ÿNeste
sistema,
as
pessoas
são
colocadas
no
grau
mais
alto
em
que
podem
atender
ou
exceder
cada
critério
de
movimento
mínimo
para
cada
articulação
3
vezes
em
1minuto.
Qualquer
pessoa
que
não
possa
cumprir
ocritério
de
movimento
mínimo
para
o
Grau
5A
ou
5B
é
colocado
no
Grau
6.
Um
grau
mínimo
de
ROM
passivo
também
é
necessário.
Para
os
Graus
2-4,
os
critérios
mínimos
de
ADM
passiva
são:
flexão
e
abdução
do
ombro
de
pelo
menos
90ÿ
erotação
externa
do
ombro
de
pelo
menos
45ÿ,
extensão
do
cotovelo
até
30ÿ
do
limite
normal,
supinação
do
antebraço
até
pelo
menos
45ÿ,
pronação
do
antebraço
para
pelo
menos
45ÿ
do
neutro,
extensão
do
punho
para
pelo
menos
neutro
e
extensão
da
articulação
MCF
até
35ÿ
do
limite
normal.
Para
os
Graus
5A
e5B,
os
critérios
de
ADM
passiva
são
os
mesmos,
exceto
para
os
seguintes
relaxamentos
dos
requisitos:
a)
supinação
do
antebraço
para
neutro
em
vez
de
45ÿ
e
b)
extensão
do
punho
para
dentro
de
45ÿ
do
neutro
em
vez
de
neutro.
É
importante
ressaltar
que
a
colocação
em
qualquer
um
dos
Graus,
além
disso,
requer
um
déficit
substancial
no
uso
do
braço
mais
afetado,
conforme
documentado
por
uma
pontuação
inferior
a
2,5
no
MAL
(consulte
Medidas).
†Avaliado
informalmente
ao
pegar
e
largar
uma
bola
de
tênis.
‡Avaliado
informalmente
ao
pegar
e
largar
uma
toalha.
¶O
grau
5B
se
distingue
do
5A
pela
ausência
de
qualquer
extensão
ativa
no
punho,
dedos
ou
polegar
na
mão
mais
afetada;
no
entanto,
uma
maior
extensão
ativa
do
cotovelo
é
necessária
para
o
Grau
5B
do
que
para
o
5A.
Sem
um
maior
grau
de
movimento
no
cotovelo
para
compensar
a
falta
de
qualquer
movimento
na
mão,
a
capacidade
de
movimento
especificada
pelo
Grau
5B
seria
muito
baixa
para
permitir
o
treinamento
mesmo
com
tarefas
funcionais
rudimentares.
Observe
que
as
pessoas
que
atendem
aos
critérios
de
mão
Grau
5A
e
cotovelo
Grau
5B
seriam
colocadas
no
Grau
5A.
As
pessoas
que
atendem
ao
critério
de
mão
Grau
5B,
mas
não
atendem
ao
critério
de
cotovelo
Grau
5B,
mesmo
que
excedam
o
critério
de
cotovelo
Grau
5A,
cairiam
no
Grau
6.
ÿÿA
iniciação
é
definida
aqui
como
movimento
mínimo,
ou
seja,
abaixo
o
nível
que
pode
ser
medido
de
forma
confiável
por
goniometria.
Abreviaturas:
CIMT,
terapia
de
movimento
induzido
por
restrição;
MCP,
metacarpofalângica;
IP,
interfalângica;
PIP,
interfalângica
proximal;
DIP,
interfalângica
distal;
ROM,
amplitude
de
movimento;
MAL,
Registro
de
Atividade
Motora.
Grau
5B¶ Grau
5A¶ 4ª
série Grau
3 Grau
2 Gravidade
da
deficiência
Pelo
menos
um
dos
seguintes: Pelo
menos
um
dos
seguintes: Flexão
ÿ45ÿ
e Flexão
ÿ45ÿ
e Flexão
ÿ45ÿ
e Ombro
Scaption
ÿ30ÿ Abdução
ÿ30ÿ Flexão
ÿ30ÿ Scaption
ÿ30ÿ Abdução
ÿ30ÿ Flexão
ÿ30ÿ abdução
ÿ45ÿ abdução
ÿ45ÿ abdução
ÿ45ÿ
Sistema
CIMT
para
classificar
o
comprometimento
do
braço
mais
afetado
em
pessoas
com
hemiparesia
da
extremidade
superiorÿ
Extensão
ÿ20ÿ
de
90ÿ Início
da
extensãoÿÿ Extensão
ÿ20ÿ
de
90ÿ Extensão
ÿ20ÿ
de
90ÿ Extensão
ÿ20ÿ
de
90ÿ Cotovelo
posição
inicial
flexionada posição
inicial
flexionada posição
inicial
flexionada posição
inicial
flexionada
Amplitude
de
movimento
ativa
mínima
necessária
Extensão
ÿ10ÿ
de
um
totalmente Extensão
ÿ10ÿ
de
um
totalmente Extensão
ÿ20ÿ
de
um
totalmente Pulso
Nenhum
movimento
ativo
necessário
para
o
pulso,
dedos
ou
polegar Deve
ser
capaz
de
iniciar
aextensão
do
punho
ou
iniciar
a
extensão
de
um
dígito
polegar
ÿ10ÿ
posição
inicial
flexionada posição
inicial
flexionada posição
inicial
flexionada
tabela
1
Extensão
de
pelo
menos
2
dedos Extensão
ÿ10ÿ
MCP
e
IP Extensão
de
todos
os
MCP
eIP Dedos
(tanto
IFP
ou
DIP)
articulações
ÿ10ÿ†
(tanto
IFP
ou
DIP)
articulações
de
pelo
menos
2
dedos†
>0ÿ
e
<10ÿ‡
Extensão
ou
abdução
de Extensão
ou
abdução
de Extensão
ou
abdução
de Dedão
polegar
ÿ10ÿ polegar
ÿ10ÿ
227 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
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228 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
Os participantes tinham que atender aos critérios de Grau-5A ou -5B
para amplitude de movimento ativa e passiva (ROM) listada
na Tabela 1. Os indivíduos foram excluídos se: a) fossem
<1 ano após o AVC mais recente, b) relataram
uso substancial do braço mais afetado na vida diária
(Grau 4/5 Motor Activity Log [MAL] pontuação >2,5;
ver Medidas), exibiu marcada espasticidade em pelo menos
um grupo muscular do braço mais afetado (escala de valor de Ash
modificada > 3) (Bohannon & Smith, 1987), c) provou
incapaz de ficar em pé por 2 minutos sem a ajuda de
outro, d) relatou dor intensa em qualquer parte do corpo
suficiente para interferir na participação no tratamento,
e) marcou <24 no Folstein Mini-Mental Status
Exame (Nelson, Fogel, & Faust, 1986) ou não foram capazes
seguir as instruções para 2 de 4 itens de amostra de
o Teste de Função do Motor Wolf Grau 4/5 (WMFT; consulte
abaixo), ou f) notou uma injeção de Botox A para a extremidade
superior dentro de 3 meses. Características do participante
estão descritos em Resultados e Tabela 4. A legenda para
A Fig. 1 descreve as medidas tomadas para proteger os direitos
de participantes.
2.2. Intervenções
Os participantes foram aleatoriamente designados para eCIMT ou
uma condição de controle (veja a Fig. 1) usando uma tabela de
números aleatórios gerada por computador. Os quatro primeiros
participantes atribuídos à condição de controle receberam
alongamento da extremidade superior e biofeedback EMG
dos músculos que controlam o movimento do braço mais afetado
pela mesma quantidade de tempo que o
grupo eCIMT. Estes quatro participantes serão doravante referidos
como o grupo Placebo. Os últimos sete
participantes atribuídos à condição de controle receberam
cuidados habituais e habituais; este grupo será doravante referido
como Cuidados Usuais. Este último grupo foi
passou para o eCIMT, que foi concedido por um preço reduzido
número de horas diárias aproximadamente quatro meses
após a inscrição. A ordem de atribuição a um dos
os dois grupos de controle foi sequencial em sua ordem de
recrutamento. No entanto, a atribuição ao tratamento ou
a uma condição de controle foi sempre de forma aleatória.
Participantes do grupo eCIMT imediato
receberam 6 horas de terapia diariamente por 15 dias da semana
consecutivos. Cada um dos elementos do eCIMT é
esquematizado no Apêndice, que também contém uma tabela
que divide o tempo gasto em cada elemento por
participante. O protocolo é descrito em detalhes no
estudo de caso (Bowman et al., 2006) e série (Taub,
Uswatte, Bowman, et al., 2013) mencionados acima.
Resumidamente, a eCIMT consistia nos elementos básicos da
CIMT observado na Introdução: prática intensiva,
treinamento por movimentos modeladores, contenção do braço
menos afetado e um “pacote de transferência” de técnicas para
facilitar a transferência de ganhos terapêuticos da oratória laboratorial
para a situação de vida. O pacote de transferência
consistia em uma série de componentes que incluíam:
1) administração diária do Registro de Atividade Motora (MAL) Grau
4/5, que coleta informações sobre o uso
do braço mais afetado em 30 atividades importantes
da vida diária (veja abaixo); 2) um paciente mantido diariamente
diário, que detalha o que um participante fez quando
do laboratório durante a noite e até que ponto
houve o cumprimento de um valor acordado de
uso do braço mais afetado (ver próximo componente);
3) contratos comportamentais para participantes e cuidadores
especificando atividades do mundo real acordadas
para o qual o braço mais afetado seria usado exclusivamente (1, 2
e 3 são monitoramento e responsabilidade
componentes); 4) resolução de problemas para ajudar os
participantes a superar as barreiras percebidas para o mundo real
uso do braço mais afetado identificado durante o monitoramento; 5)
prática domiciliar de exercícios especificados; e
6) contatos telefônicos semanais com pacientes para
primeiro mês após o término do tratamento em que o
O MAL é administrado e a resolução de problemas é realizada
Fora. Prática em casa (componente 5 do pacote de transferência)
foi atribuído tanto durante o tratamento como depois.
Durante o tratamento, os participantes foram solicitados a praticar
até 10 tarefas diárias de membros superiores, por exemplo,
abrindo a geladeira, carregando um objeto, em casa.
À medida que o tratamento progredia, tarefas cada vez mais difíceis
foram atribuídos. Tarefas sempre foram viáveis para o
participantes a realizar. Após o tratamento, os participantes
foram solicitados a praticar de 2 a 3 exercícios estruturados e repetitivos
tarefas, por exemplo, alcançar um alvo na parede, colher feijão com
uma xícara, por até 30 minutos por dia.
Os participantes também foram incentivados a usar o braço mais
afetado com a maior segurança possível em suas atividades diárias.
rotina. Alterações no protocolo CIMT padrão para
adaptar à terapia com pacientes gravemente
prolongando de duas para três semanas a duração da
tratamento, reduzindo o tempo que os participantes usavam
a luva e adicionando prática de tarefas com simulações
de atividades cotidianas unimanuais e bimanuais.
Exemplos de atividades bimanuais foram usar o braço mais afetado
para estabilizar um pedaço de comida durante o uso
o outro para cortá-lo e usando os dois braços para carregar um
cesto de roupa suja.
Além disso, o protocolo eCIMT envolveu o uso de
órteses e equipamentos adaptativos, terapia de neurodesenvolvimento
(NDT) para gerenciar o tônus e facilitar
movimento (Howle, 2004), e estimulação elétrica funcional
desencadeada por EMG (FES) (Cauraugh & Kim,
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior 229

Fig. 1. Perfil do ensaio. O Conselho de Revisão Institucional de nossa universidade aprovou os procedimentos do estudo. Todos os participantes assinaram termo de
consentimento. O estudo foi registrado em clinicaltrials.gov (identificador exclusivo: NCT00366210). Não houve eventos adversos relacionados aos procedimentos do estudo.
Um participante do grupo eCIMT relatou dor lombar aos 6 meses de acompanhamento. Outro teve uma queda a caminho de casa do tratamento, mas não sofreu ferimentos.
O participante não estava usando a luva para o braço menos afetado quando caiu.

2003; Chae et ai., 1998). O objetivo das órteses e talas era
manter os dedos e o punho em melhor alinhamento para
potencializar o uso do braço e mão mais afetados nas
atividades cotidianas. O objetivo das técnicas de END foi
reduzir o tônus e aumentar a ativação dos músculos
apropriados do tronco e da extremidade superior para apoiar
o movimento do braço mais afetado durante o treinamento.
O EMG FES foi incorporado em tarefas de treinamento
selecionadas
para permitir que os participantes treinem em tarefas que
de outra forma não seriam capazes no início do tratamento.
A contenção do braço mais afetado foi realizada com o
uso de uma luva acolchoada que impedia o uso dos dedos
do braço menos afetado. No trabalho com pacientes com
funcionamento superior, o requisito é estabelecido em 90%
das horas de vigília (por exemplo, Taub et al., 1993; Taub,
Uswatte, King et al., 2006). No entanto, os pacientes gravemente
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230 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
aqui precisava usar o braço menos afetado para segurar um
dispositivo auxiliar durante a caminhada e manter o equilíbrio.
Portanto, o requisito de tempo para usar a luva foi relaxado
para incluir apenas os momentos em que era seguro fazê-lo.
Um dia de tratamento típico começa com aproximadamente
25 minutos para vários procedimentos do Pacote de
Transferência (entrevista sobre o uso do braço mais afetado
em casa, resolução de problemas para superar as barreiras
percebidas ao uso do braço mais afetado, revisão de
laticínios diários), 5 minutos para revisão de uso e ajuste de
qualquer órtese e equipamento adaptativo, e 30 minutos
para gerenciamento de tônus e facilitação do movimento.
O restante da sessão matinal de 180 minutos foi dedicado
ao treinamento do braço mais afetado de acordo com os
princípios de modelagem (45 minutos) e prática de tarefas
bimanuais com atividades cotidianas simuladas (15 minutos)
intercaladas com gerenciamento e facilitação do tom (10
minutos) e pausas para descanso (50 minutos) conforme
necessário. O tempo gasto no treinamento do braço mais
afetado incluiu 10 minutos em que a EMG-FES foi usada
para aumentar a força e a excursão dos movimentos dos
participantes. A contenção do braço menos afetado foi usada
por 75 dos 180 minutos. As variações desse esquema típico
foram baseadas no julgamento do terapeuta sobre as
necessidades do participante. Sessenta minutos foram
fornecidos para o almoço e um intervalo de descanso
prolongado. A programação da manhã foi repetida à tarde,
com a exceção de que os procedimentos de idade do Pacote
de Transferência (ou seja, atribuição de lição de casa) e
revisão de órteses e equipamentos adaptativos foram feitos
no final e não no início da sessão.
Os participantes na condição Placebo receberam um
número igual de horas de exercícios de amplitude de
movimento (ROM) da extremidade superior e biofeedback
EMG dos músculos que controlam o movimento do braço
mais afetado (Basmajian, Regenos e Baker, 1977).
Os participantes na condição de controle de Cuidados
Usuais não receberam nenhum tratamento da equipe do
estudo, mas foram autorizados a obter qualquer cuidado
disponível em uma base clínica fora do estudo. Conforme
observado, os participantes do Cuidado Usual foram
transferidos para o eCIMT aproximadamente quatro meses
após a inscrição. Isso foi feito para oferecer aos participantes
do Usual Care um incentivo para concordar com os dois
conjuntos de testes de controle. Além disso, o procedimento
de cruzamento permitiu testar o efeito de administrar eCIMT
por apenas 3,5 horas por dia, em vez de 6. A tabela no
Apêndice fornece uma divisão do tempo gasto em cada
componente do tratamento. A dose para o procedimento
cruzado de eCIMT foi baseada na observação de resultados
interna diariamente (Taub,
semelhantes em estudos de CIMT que forneceram 3,5 horas de tratamento
Uswatte, Mark et al., 2013) e 6 horas de tratamento diário
(Taub, Miller et al., 1993; Taub, Uswatte et al., 2006) em
pacientes com AVC com comprometimento menos grave do
que aqui.
O tratamento dos participantes nos grupos eCIMT
imediato e cruzado eCIMT foi realizado individualmente por
um terapeuta ocupacional (OT); ela tinha aproximadamente
12 anos de experiência em neurorreabilitação e 4 anos de
experiência com CIMT, e era certificada em terapia do
neurodesenvolvimento. O tratamento dos participantes do
grupo Placebo foi realizado individualmente por um
fisioterapeuta (PT); ela tinha aproximadamente 20 anos de
experiência em neurorreabilitação e 7 anos de experiência
com CIMT, e tinha algum treinamento em terapia de
neurodesenvolvimento.
2.3. Medidas
Todas as medidas de resultados foram administradas no
pré e pós-tratamento ou em momentos equivalentes no
grupo de Cuidados Usuais. No acompanhamento, apenas
os dados de MAL de grau 4/5 foram coletados de forma
consistente porque este instrumento pode ser administrado
por telefone e vários participantes eram de fora da cidade.
Foi administrado semanalmente durante o primeiro mês
após o tratamento; e nos pontos de tempo pós-tratamento
de 6 meses e 1 ano. O mesmo cronograma foi seguido para
os sujeitos que passaram para a eCIMT após o período
habitual de atendimento.
O endpoint primário foi a pontuação pós-tratamento na
escala MAL Arm Use Grau 4/5. Esta entrevista estruturada
avalia o quanto e quão bem o braço mais afetado é usado
para completar 30 tarefas na vida diária. É uma versão do
MAL, que é uma medida de resultado estabelecida (Uswatte,
Taub, et al., 2006), que foi adaptada para testes com
pacientes gravemente comprometidos, alterando a
composição das tarefas. Vinte tarefas no MAL que requerem
destreza ou força fora do intervalo que é possível para a
população estudada aqui são omitidas do MAL Grau-4/5 e
são substituídas por tarefas dentro desse intervalo (ver
Tabela 2). A escala que os participantes usam para avaliar
quão bem as tarefas são executadas com o braço mais
afetado na comunidade, ou seja, a escala de uso do braço,
é a mesma do MAL.
Os passos da escala e as correspondentes versões
abreviadas das âncoras são: 0, não utilizado; 1, uso muito
ruim; 2, mau uso; 3, uso justo; 4, quase normal; e 5, normais.
A análise dos dados de pré-tratamento de MAL de Grau 4/5
dos participantes no eCIMT imediato e condições de controle
combinadas sugerem que o teste tem alta consistência
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior 231

mesa 2

Registro de Atividade Motora Padrão (MAL) e itens MAL de Grau 4/5

Item MAL padrão (Graus 2/3) Grau-4/5 MAL

Acenda uma luz com um interruptor de luz Acenda uma luz com um interruptor de luz
1 Abrir gaveta Abrir gaveta
2 Retirar uma peça de roupa de uma gaveta Retirar uma peça de roupa de uma gaveta
3 Telefone de atendimentoÿ Limpe um balcão de cozinha de outra superfície
45 Limpe um balcão de cozinha ou outra superfície Sair de um carro (inclui apenas o movimento necessário para
corpo de sentado para de pé do lado de fora do carro, uma vez que o
porta está aberta)
6 Sair de um carro (inclui apenas o movimento necessário para Geladeira aberta
corpo de sentado para de pé do lado de fora do carro, uma vez que o
porta está aberta)
7 Geladeira aberta Abra uma porta girando uma maçaneta / maçaneta
8 Abra uma porta girando uma maçaneta / maçaneta Lave as mãos
9 Use um controle remoto da TVÿ Carregar um objeto em sua mão (colocar um item sobre o braço
não é aceitável)
10 Lave as mãos Pegue um copo por uma alça
11 Ligar/desligar a água com botão ou alavanca na torneiraÿ Lave a cômoda†
12 Seque as mãosÿ Use uma toalha†
13 Coloque suas meiasÿ Para fornecer apoio enquanto está sentado†
14 Tire as meiasÿ Coloque calças ou roupas íntimas†
15 Coloque os sapatos (inclui amarrar cadarços e amarrar Rolar na cama†

tiras)ÿ
16 Tire os sapatos (inclui desamarrar cadarços e Aplique sabonete no corpo durante o banho†
tiras de desaperto)ÿ
17 Levante-se da cadeiraÿ Sente-se ao lado da cama†
18 Afaste a cadeira da mesa antes de se sentarÿ Empurre/puxe a capa da cama†
19 Puxe a cadeira em direção à mesa depois de se sentarÿ Para fornecer suporte em pé†
20 Pegue um copo, garrafa, copo ou lata (não precisa Limpe a boca†
incluir bebida)ÿ
21 Escovar os dentes (não inclui preparação de Coloque um pulôver ou camiseta†
escova de dentes ou escovar dentaduras, a menos que as dentaduras sejam
escovado enquanto deixado na boca)ÿ
22 Coloque base de maquiagem, loção ou creme de barbear no rostoÿ Segure um objeto de uso diário (por exemplo, segure o telefone para discar
número, segure o controle remoto da TV para apertar o botão, ou segure
escova de dentes para aplicar no local)†
23 Use uma chave para destrancar uma portaÿ Segure uma jarra ou garrafa ou recipiente para abrir†
24 Escreva no papel (se a mão usada para escrever pré-derrame é mais Empurre ou puxe uma porta aberta ou fechada (por exemplo, porta do banheiro,
item de pontuação afetado; se o pré-curso de mão sem escrita for porta do armário ou porta do carro)†
mais afetado, solte o item e atribua N/A)ÿ
25 Carregar um objeto em sua mão (colocar um item sobre o braço Remova a toalha do rack†

não é aceitável)
26 Use um garfo ou colher para comer (refere-se à ação de trazer Segure o papel enquanto escreve†
comida na boca com garfo ou colher)ÿ
27 Penteie o cabeloÿ Use um garfo para segurar carne/alimento para cortar com faca†
28 Pegue um copo por uma alça Carregue qualquer objeto pendurado no braço ou dobrado
o braço†
29 Abotoe uma camisaÿ Botões de pressão (por exemplo, botões de elevador, campainhas,
máquinas, computador, etc.)†
30 Coma meio sanduíche ou salgadinhosÿ Reúna itens (por exemplo, roupas para cesto, jornal,
cobertor, etc.)†

ÿItens no MAL que não aparecem no MAL Grau-4/5. †Itens no MAL de Grau 4/5 que não aparecem no MAL.

(Cronbach = 0,94, n = 21). Análise dos dados pré e pós-
tratamento dos participantes do
condições de controle apenas sugerem que o teste tem alta
confiabilidade teste-reteste (r = 0,95, n = 10). A validade de
o teste é apoiado por (a) a descoberta do eCIMT
série de casos (n = 6; Taub et al., 2013) que a melhora
ocorreu após o tratamento em ambos Grau-4/5
pontuações MAL e leituras de acelerometria no pulso,
que fornecem um índice objetivo de
uso do braço na comunidade (Uswatte, Giuliani, et
al., 2006), e (b) observação de fortes correlações
entre as mudanças no Grau 4/5 MAL e canadense
Pontuações da Medida de Desempenho Ocupacional (COPM)
aqui. A COPM é uma entrevista semiestruturada com um
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232 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
confiabilidade e validade estabelecidas (McColl, Paterson,
Davies, Doubt, & Law, 2000; Phipps & Richardson, 2007)
que foi um resultado secundário neste estudo no mesmo
domínio que o MAL Grade-4/5, ou seja, braço do mundo
real usar. Na COPM, os participantes identificam as 5
atividades diárias de maior importância para eles e, para
cada atividade, avaliam sua capacidade de realizá-la
(escala de desempenho) e satisfação com sua capacidade
(escala de satisfação). A correlação entre as alterações
pré e pós-tratamento na escala de Desempenho e os
escores MAL de Grau 4/5 dos participantes nas condições
imediatas de CIMT e Cuidados Usuais combinados foi de
0,78, p < 0,001, n = 17. (Os dados do COPM não foram
coletados de participantes na condição Placebo.) O valor
correspondente para a escala de Satisfação foi 0,76, p <
0,001, n = 17. O COPM difere de forma importante do
MAL Grau-4/5 de três maneiras.
Primeiro, os participantes avaliam seu desempenho e
satisfação com as atividades da COPM sem considerar
especificamente o uso do braço mais afetado. Portanto,
as mudanças nos escores da COPM podem ser devidas
à melhora no uso do braço mais afetado, do braço menos
afetado, de outras partes do corpo, do ambiente social ou
físico ou de alguma combinação desses quatro fatores.
No MAL, os participantes classificam as tarefas
especificamente em relação ao uso do braço mais afetado.
Em segundo lugar, os participantes selecionam as
atividades a serem avaliadas, em vez de classificar um
conjunto prescrito de tarefas como no MAL, com a
consequência de que diferentes participantes provavelmente
avaliarão atividades que não têm níveis comparáveis de
dificuldade. Terceiro, as atividades individuais classificadas
na COPM podem abranger várias tarefas. Por exemplo,
para alguns participantes, vestir-se pode incluir abrir uma
gaveta, tirar uma calça e uma camiseta, levar as roupas
para o banheiro e vesti-las. No MAL de grau 4/5, essas
tarefas são classificadas separadamente (consulte a
Tabela 2, itens 2, 3, 9, 14 e 21). Como resultado, melhorias
na função em componentes específicos de uma atividade
podem ser obscurecidas pelo que ocorre com o aspecto
da atividade que é mais difícil para um participante.
Outros resultados secundários foram a pontuação da
Taxa de Desempenho do WMFT Grau 4/5 e a pontuação
motora da extremidade superior da escala Fugl-Meyer
Motor Assessment (FMA) (Fugl-Meyer, Jaasko, Ley man,
Olson e Steglind, 1975) . O WMFT Grau 4/5 é um teste
motor de 10 itens que avalia a capacidade de realizar
ações e tarefas com o braço mais afetado no laboratório.
Este teste é uma versão do WMFT (Morris, Uswatte,
Crago, Cook, & Taub, 2001; Wolf et al., 2001), que é uma
medida de resultado estabelecida, que foi adaptada para
testes com
pacientes prejudicados, tornando o desempenho de alguns
itens menos exigente. Onze itens no WMFT que exigem
destreza, força ou resistência fora do intervalo que é
possível para a população estudada aqui são omitidos do
WMFT de grau 4/5 e são substituídos por quatro itens
menos difíceis (ver Tabela 3). Para estender ainda mais o
alcance do teste, cada item do WMFT de 4ª/5ª série tem
dois níveis de dificuldade: Nível A (Alto) e Nível B (Baixo).
Os itens do Nível B são diferenciados dos itens do Nível
A por exigirem uma amplitude de movimento menor ou
um tipo de preensão menos complexo. Os participantes
são instruídos a tentar cada item no Nível A primeiro e
tentar um item no Nível B somente se não puderem
executá-lo no Nível A. Assim como no WMFT padrão, o
tempo para concluir cada item é registrado e transformado
em uma taxa, ou seja, , número de repetições do item por
minuto (Hodics et al., 2012). As regras para pontuar os
itens dos níveis A e B para que os tempos dos participantes
na execução dos itens em diferentes níveis de dificuldade
possam ser comparados estão descritas nas notas de rodapé da Tabela
A análise dos dados de pré-tratamento do WMFT Grau
4/5 dos participantes nas condições imediatas de eCIMT
e controle combinadas sugerem que o teste tem
consistência interna adequada (Cronbach = 0,74, n = 21).
A análise dos dados pré e pós-tratamento dos participantes
nas condições de controle apenas sugere que o teste tem
alta confiabilidade teste-reteste (r = 0,93, n = 9). A FMA é
um exame físico estruturado comumente utilizado que
avalia a capacidade de execução de movimentos isolados
do braço mais acometido em laboratório. Tanto o WMFT
de Grau 4/5 quanto o FMA se distinguem do MAL e COPM
de Grau 4/5, pois avaliam a capacidade motora no
ambiente de tratamento, em vez do uso real dessa
capacidade na comunidade, ou seja, o desempenho na
Classificação Internacional de função (CIF) modelo de
deficiência (Peterson, 2005). A teoria, mais
proeminentemente a formulação aprendida de não uso e
o modelo da CIF, e os dados apoiam a afirmação de que
as avaliações de capacidade podem muitas vezes se
afastar daquelas de desempenho (revisado em Uswatte &
Taub, 2005), e que os dois tipos de desempenho motor
devem ser medido separadamente para obter uma imagem
completa do efeito de uma intervenção de reabilitação
física. O WMFT Grau 4/5 distingue-se do FMA por avaliar
a capacidade motora no contexto de ações e tarefas, ou
seja, atividade no modelo da CIF, ao invés de movimentos
isolados, ou seja, estrutura e função do corpo no modelo
da CIF. Além disso, a Taxa de Desempenho no WMFT
Grau 4/5 é uma medida contínua, que permite maior
sensibilidade a
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior 233

Tabela 3

Teste padrão de função do motor Wolf (WMFT) e itens de grau 4/5 WMFT

WMFT padrão Grau-4/5 WMFT

Item Descrição breve Descrição breve Nível A: Dificuldade altaÿ Nível B: Dificuldade baixaÿ
1 Antebraço na mesa (lado) Antebraço na mesa (lado) O participante tenta colocar o antebraço Igual ao nível A, exceto participante
na mesa (adjacente e paralela à fica em uma plataforma de 7,6 cm coberta
borda frontal) por abdução na com uma almofada de 2,5 cm e colocada
ombro. no assento da cadeira.

Cadeira colocada ao lado e a 8,5 cm de distância

2 Antebraço para caixa (lateral)
a borda da mesa frontal. Lado a ser
testado fica ao lado da mesa. Voltar
da cadeira está 6,5 cm além da borda
extremidade lateral do modelo de teste colocado
na mesa.ÿÿ
Antebraço para caixa (lado) O participante tenta colocar o antebraço Igual ao nível A, exceto uma caixa de 5,08 cm
(do pulso ao cotovelo) em 12,7 cm é usado.

caixa por abdução adicional no

ombro.

Posição da cadeira igual ao item 1. O

a caixa é colocada na área do modelo
localizado a 13,5 cm. Da frente

borda do molde e 13,5 cm.

3 Estender o cotovelo (lateral)†
da linha média.
Mão na mesa (frente) O participante tenta colocar a mão
sendo testado na mesa.
A cadeira está de frente para a mesa e centralizada
no modelo de objeto de tarefa. O
Igual ao nível A, exceto que o sujeito se senta
em uma plataforma de 7,6 cm encimada por um
almofada de 2,5 cm e colocada na
assento da cadeira.

bordas dianteiras das pernas traseiras do

cadeira são 60 cm. Da frente

borda da mesa.
4 Estender o cotovelo (peso)† Mão na caixa (frente) O participante tenta colocar a mão Igual ao nível A, exceto uma caixa de 5,08 cm
uma caixa de 12,7 cm. é usado.

Posição da cadeira igual ao Item 3. Caixa

5 Mão na mesa (frente)
centrado na mesa; Borda frontal
alinhado com a linha a 20 cm da frente
borda do modelo.
Estenda o cotovelo na frente¶ O paciente estende o cotovelo até que qualquer Igual ao nível A, exceto os 28 cm
parte da mão cruza a linha linha é usada

40 cm da borda frontal do
modelo de teste.
A cadeira está de frente para a mesa e centralizada
no modelo de objeto de tarefa. O
bordas dianteiras das pernas traseiras do
cadeira são 11 cm. Da frente

borda da mesa. Cotovelo do braço a ser

6 Mão para caixa (frente)
Alcance e recupere
testado flexionado com o antebraço colocado
em uma posição confortável para
o paciente.
O participante tenta puxar 1 lb. Igual ao nível A, exceto a partida
peso ao longo da linha de 8 cm. O posição é a linha de 28 cm.
posição inicial para o
a mão do participante está um pouco além
a linha de 40 cm.

Posição da cadeira igual ao Item 5. 1 lb.

7 Peso para caixa†
peso na mesa está posicionado apenas
além da linha de 40 ou 28 cm.
Mão na parte superior do corpo¶ O participante flexiona o ombro
e cotovelo levantando a mão para tocar
o nariz.
Posição da cadeira igual ao item 3.
Igual ao nível A, exceto que o
participante flexiona o ombro e
o cotovelo levantando a mão para tocar
a articulação esternoclavicular.

(Contínuo)
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234 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior

Tabela 3

(Contínuo)

WMFT padrão Grau-4/5 WMFT

Item Descrição breve Descrição breve Nível A: Dificuldade altaÿ O Nível B: Dificuldade baixaÿ

8 Alcance e recupere
Levante a toalha¶
participante completa a tarefa
segurando a toalha com qualquer
agarrar eles podem gerenciar, levantando-o
até limpar completamente a mesa,
e movendo-o para a frente sobre o
linha de 22 cm.
O participante conclui a tarefa por
segurando a toalha com qualquer
agarras que eles podem gerenciar e levantar
o pano de lavagem completamente fora do
tabela.

Posição da cadeira igual ao item 1.

9 Elevador pode†
Garrafa estabilizadora (frente)¶
A toalha é colocada plana e
centrado na mesa com seu próximo
borda alinhada com a linha de 2 cm.
O participante conclui a tarefa por O participante conclui a tarefa por
agarrar e estabilizar a garrafa com agarrar e estabilizar a garrafa com
UE mais afetado sem o UE mais afetado com o
assistência aos menos afectados para assistência aos menos afectados para
colocação na garrafa e colocação na garrafa e
retirando a tampa com o retirando a tampa com o
UE menos afetado. UE menos afetado.

Posição da cadeira igual ao item 3. Garrafa

colocado na mesa na linha média do sujeito
com a borda frontal da garrafa apenas
além da linha de 20 cm.
10 Levante o lápis† Cesta de elevação O paciente tenta pegar a cesta Igual ao Nível A, exceto o assunto
agarrando os dois lados laterais do completa a tarefa usando ambos
cesto e levantando-o completamente mãos para agarrar os dois lados laterais
na mesa de cabeceira. do cesto e levante o cesto

Sujeito em pé e de frente para a mesa. completamente até a mesa de cabeceira em

A mesa de cabeceira está posicionada altura mais baixa (ou seja, tocar o
perpendicular à mesa de teste mesa de teste).
com a ponta da mesa de cabeceira
estendido sobre a mesa de teste e
alinhado com a linha de 40 cm.
11 Levante o clipe de papel† n/D n/D n/D

12 Verificadores de pilha† n/ n/ n/D

13 Virar cartas† uma / uma / n/D

14 Força de aderência† uma / uma / n/D

15 Gire a chave na fechadura† uma / uma / n/D

16 Dobre a toalha† uma / uma / n/D

17 Cesta de elevação† uma / uma uma / uma n/D

Observação. No WMFT, o tempo para completar cada item é registrado. O tempo de execução de cada item é transformado em taxa dividindo-se
o tempo de atuação em 60 s. A pontuação da Taxa de Desempenho para todo o teste é a média dos valores da taxa para cada item, exceto para os Itens 4
(Estender o cotovelo [peso]) e 7 (Peso até a caixa) que não são cronometrados. Em vez disso, a quantidade de força que os participantes podem exercer é avaliada. ÿLigado
no WMFT Grau 4/5, os participantes devem tentar o Nível A para cada item primeiro. O nível A é a versão mais difícil de cada item. Se um
O participante não consegue completar o item no Nível A em 30 s, o participante recebe uma pontuação de 60 s e então é solicitado a completar o item em 30 s.
Nível B. Os participantes podem tentar fazer o Nível B por 60 s. Se um participante não for capaz de fazer o Nível B, a pontuação registrada é de 60 s. Portanto,
o tempo de execução para uma tarefa que um participante não conseguiu completar em nenhum dos níveis é de 120 s: 60 s (Nível A) + 60 s (Nível B) = 120 s. Se
um participante não é capaz de completar um item no Nível A, mas foi capaz de completá-lo no Nível B em 20 s, por exemplo, o tempo de execução para
essa tarefa é de 80 s: 60 s (Nível A) + 20 s (Nível B). Se um participante for capaz de completar um item no Nível A, o Nível B não é tentado e o
o tempo de desempenho é simplesmente o número de segundos necessários para concluir o item no Nível A. Após aplicar essas regras, a Taxa de Desempenho
a pontuação para todo o teste é calculada da mesma forma que para o WMFT. Uma vez que os itens do WMFT que avaliam a quantidade de força que
os participantes podem exercer, os itens 4 e 7 são omitidos do WMFT Grau-4/5, não há necessidade de regras de manipulação de medidas de força de
altos e baixos níveis de dificuldade desses itens. †Itens no WMFT que não aparecem no WMFT Grau 4/5. ¶Itens no Grau-4/5
WMFT que não aparecem no WMFT. ÿÿAs posições da cadeira estão listadas para uma pessoa com aproximadamente 172,7 cm de altura e uma cadeira cujo assento é
45 cm do chão. A mesa de teste tem 137 cm de comprimento, 76 cm de largura e 73,5 cm de altura.

mudança do que o possível com a escala de classificação de 3 etapas em igual número de participantes no imediato
a FMA. eCIMT e as condições de controle foram testadas por cada:
Os testes foram conduzidos pelo OT e PT que Imediato eCIMT- 4 participantes testados pelo OT,
entregou as intervenções do estudo. Aproximadamente 6 pelo PT; Controle- 5 por OT, 6 por PT. O mesmo
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
aplicado à condição de cruzamento eCIMT: 4 por OT,
3 do PT. Testes pré e pós-tratamento para um determinado
participante foi sempre realizado pelo mesmo testador.
2.4. Análise de dados
Modelo misto, bicaudal, análises de variância de medidas
repetidas (ANOVAs) com um de 0,05 foram
usado para testar se os participantes imediatos do eCIMT
tiveram melhores resultados pré e pós-tratamento do que os
participantes do controle. ANOVAs de medidas repetidas foram
usado para avaliar a retenção de ganhos a longo prazo no
MAL no grupo eCIMT e no grupo Usual Care
após o cruzamento para eCIMT. A análise primária foi
por intenção de tratar com a última observação realizada
para frente (LOCF) para dados ausentes (Rubin & Sheiner,
1995). Uma análise adicional de intenção de tratar substituiu a
média do grupo (AVG) por qualquer
valores de resultado. Uma análise completa também foi realizada.
Uma vez que todas as três análises deram resultados muito semelhantes,
resultados, apenas os resultados da análise primária
estão descritos abaixo. Os resultados de todas as três análises
são relatados em detalhes nas Tabelas 5 e 6, juntamente
com uma descrição dos dados em falta nas notas de rodapé.
Os valores médios são apresentados juntamente com intervalos
de confiança de 95% (limite superior-limite inferior). O f
estatística (Cohen, 1988) foi usada para quantificar o efeito
tamanho das alterações pré e pós-tratamento no grupo eCIMT
imediato em relação ao grupo Controle. Para
Nesta estatística, valores ÿ0,4 são considerados grandes. Poder
foi mais do que adequado (ÿ0,91) para detectar um efeito
moderado (f = 0,25) no desfecho primário, ou seja, para
detectar uma diferença nos ganhos no pós-tratamento entre
o eCIMT imediato e os participantes de controle de pelo
menos 0,3 pontos MAL.
3. Resultados
3.1. Perfil de teste e participante inicial
características
Dos 95 candidatos selecionados por telefone,
21 foram inscritos e randomizados (eCIMT, n = 10;
Placebo, n = 4; Cuidados Usuais, n = 7; ver Fig. 1).
Todos atribuídos ao eCIMT imediato concluídos
pós-tratamento e testes de acompanhamento de 1 ano. Um
participante designado para o Placebo desistiu após o pré-
tratamento porque não havia sido designado para o
condição experimental. Todos os outros participantes do controle
teste pós-tratamento completo e 3 meses
acompanhamento (ou seja, 4 meses após a inscrição). Usual
235
Os participantes do cuidado foram transferidos para o eCIMT
mais tarde.
Não houve diferenças significativas no pré-tratamento entre a
eCIMT imediata e o controle
participantes para qualquer uma das características listadas
Tabela 4 ou medidas do estudo listadas na Tabela 5. Os
participantes tinham, em média, 54 anos (variação = 23–76)
e 4 anos após o AVC (variação = 1–12). Onze teve
paresia do lado que era dominante antes do AVC.
Treze apresentavam paresia do lado direito. Cinco não tinham
movimento ativo da mão mais afetada (Grau 5B), enquanto 16
tiveram movimento mínimo (Grau-5A).
Para o pré-tratamento e análises subsequentes, o
duas condições de controle (Placebo e Usual Care) foram
combinados em um grupo de controle porque seus resultados de
tratamento foram semelhantes.
3.2. Alterações após o tratamento
O grupo eCIMT imediato teve ganhos muito grandes
em relação ao grupo Controle no ponto final primário. No MAL
Grau 4/5, que mede o uso
do braço mais afetado na vida diária, a diferença média entre os
grupos no pré e pós-tratamento
ganhos foi de 1,5 pontos (IC 95% = 1,3-1,6, P <0,001,
f = 4,2). A Tabela 5 fornece os valores médios no pré e
pós-tratamento e alterações médias do pré-tratamento
dentro de cada grupo. A Tabela 6 mostra que as mudanças no
os participantes do Cuidado Usual após o cruzamento para eCIMT
por 3,5 horas diárias em vez de 6 foram semelhantes aos
observado nos participantes imediatos do grupo eCIMT
6 horas de tratamento por dia.
Exame dos resultados em itens individuais
do MAL de Grau 4/5, que estão representados na Fig. 4,
mostra a natureza das mudanças observadas após
eCIMT. O intervalo de pontuações no instrumento é de
0–5. Do pré ao pós-tratamento, o número de itens
com pontuação de 0 ou 1, refletindo nenhuma ou função ineficaz
do braço mais afetado, caiu de 83% para 30%.
O número de itens com pontuação 2, refletindo a função que foi
um pouco eficaz, mas com muito esforço ou
só eficaz com a ajuda do outro braço, subiu
de 14 a 40%. O número com pontuação de 3, refletindo a função
que foi eficaz sem assistência, mas
exigiu algum esforço, subiu de 3 para 30%.
O padrão de melhorias descrito na Fig. 3
sugere que tanto os movimentos grosseiros no ombro e cotovelo
(por exemplo, alcançar, puxar, empurrar) e
tipos rudimentares de preensão (por exemplo, rastejando, garra,
cilíndrica) melhoraram como resultado da eCIMT. Nenhum dos
itens de teste tarefas de amostra que exigem coordenação fina
de movimento dos dedos porque não esperávamos tal
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236 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior

Tabela 4

Características iniciais dos participantes do eCIMT e dos grupos de controle

Característica Ao controle

eCIMT (n = 10) Placebo (n = 4) Cuidados habituais (n = 7) Todos os controles (n = 11)

Demográfico
Idade, y 49,0(38,3–59,7) 64,0(53,7–74,4) 2 0 5 2 5 2 52,6(45,5–59,6) 1 7 56,7(50,7–62,8)
Fêmea 0 1

americano europeu 9
afro-americano 2
Relacionado ao AVC

Tempo desde o AVC, y 3,8(1,5–6,1) 8 8 3,1(–0,7–6,9) 2 1 3,1(1,5–4,8) 3 2 3.1(1.8–4.4)

Paresia do lado direito 5

Paresia do lado dominante pré-AVC 3

Subcategoria do 5º anoÿ
A (movimento mínimo da mão) 9 2 7

B (sem movimento da mão) 1 2 52 4

Observação. Os valores são a média (intervalo de confiança de 95%) para dados contínuos e o número na classe para dados categóricos. Havia
não houve diferenças significativas entre o grupo eCIMT e o grupo controle combinado para as variáveis tabuladas. ÿEste sistema
para classificar o grau de comprometimento motor do braço mais afetado está descrito na Tabela 1. Abreviaturas: eCIMT = expandido
Terapia de Movimento Induzido por Restrição.

mudanças. Observações da equipe de terapia apoiadas
essa expectativa. Melhorias nos movimentos dos dedos
foram detectados em alguns pacientes, mas as alterações foram
muito pequeno ou não confiável para ser mensurável. Tipos mais finos
de preensão (por exemplo, mandril de 3 mandíbulas, pinça) não foram
recuperados, embora as formas mais grosseiras de preensão tenham melhorado.
Os ganhos pós-tratamento obtidos no Grau-4/5
MAL em ambos os grupos eCIMT foram retidos. No
grupo eCIMT imediato, a mudança média de
pré-tratamento em 1 ano de acompanhamento foi de 1,3 (0,8–1,7;
P < 0,001), um decréscimo de apenas 13%. No cruzamento
grupo eCIMT, a alteração correspondente para 5 dos
7 crossovers que fizeram 1 ano de acompanhamento foi de 1,5
(1,0–2,0; P < 0,001), um decréscimo de 21%. Em um
base de intenção de tratar LOCF, esse valor foi de 1,1
(0,3–1,8; P = 0,024).
Resultados pós-tratamento na COPM, que também
avalia a função do braço do mundo real, convergindo com
aqueles no grau 4/5 MAL. Sobre o desempenho
escala, o grupo eCIMT imediato teve
ganhos em relação ao grupo de Cuidados Usuais: diferença de
2,3 pontos (1,6–3,0; P = 0,014, f = 1,1). Em
na escala de Satisfação, houve uma tendência a favor de
o grupo eCIMT imediato: uma diferença de 1,5
(0,7-2,2; P = 0,106, f = 0,7). Mudanças no cruzamento
grupo eCIMT foram semelhantes aos do grupo imediato
Grupo eCIMT (Tabela 6).
No WMFT Grau 4/5, que avalia a capacidade
para concluir ações e tarefas com os mais afetados
braço feito a pedido no laboratório, o grupo eCIMT imediato teve
grandes ganhos em relação ao
Grupo controle no pós-tratamento: uma diferença de 9,6
repetições por minuto (6,0-13,2; P = 0,018, f = 0,8).
A melhora no grupo eCIMT cruzado foi
semelhantes (Tabela 6). As mudanças nas FMA não diferiram
entre os grupos eCIMT e Controle.
3.3. Segurança e conformidade
Não houve eventos adversos relacionados ao estudo
procedimentos (ver legenda da Fig. 1). Além disso, houve
nenhum aumento na espasticidade do braço mais afetado
após eCIMT, conforme medido pelo Modified Ashworth
régua. Em média, a luva foi usada no braço menos afetado por
30% (24-36) das horas de vigília
o período de tratamento de 3 semanas no eCIMT imediato
grupo de acordo com um sensor capacitivo embutido em
a luva. O número correspondente no cruzamento
O grupo eCIMT foi de 43% (36–50).
4. Discussão
Antes deste estudo, não havia intervenções de reabilitação
física para sobreviventes de AVC com
hemiparesia da extremidade superior que tinha evidência de
um RCT de mudança de função do braço mais afetado
na vida diária (ver Introdução). Estudos CIMT anteriores nesta
população com apenas adaptações modestas
ao protocolo padrão, que são discutidos em outros lugares
(Taub, Uswatte, Bowman, et al., 2013), foram
não teve sucesso. Neste ECR, participantes com
hemiparesia da extremidade superior que recebeu eCIMT
apresentou, em média, um ganho de 250% no uso do
braço mais afetado na vida diária imediatamente após as
enfermarias que foi retido com pouco decréscimo em 1 ano
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior 237

Tabela 5

Alterações pré e pós-tratamento para todos no grupo eCIMT imediato e no grupo controleÿ

Tamanho (f) ‡ e
nível de significância
(P) de diferenças
entre grupos
eCIMT (n = 10) Controle (n = 11) em mudança
Resultado Para Publicar Mudar Para Publicar Mudar f Valor P

Medidas de uso espontâneo do braço mais afetado na vida diária

Escala de uso de braço MAL grau 4/5 (0-5 pontos)
Todos/Completadores 0,6(0,2–0,9) 2,1(1,7–2,5) 1,5(1,3–1,8) 0,5(0,1–1,0) 0,6(0,2–1,0) 0,1(–0,1–0,2) 4,2 0,5(0,2–0,9) 0,6(0,3–1,0) 0,1(–0,1– <0,001
LOCF† n/a AVG† n/a Escala de 0,2) ) 4,2 0,5(0,2–0,9) 0,6(0,2–0,9) 0,0(–0,1–0,2) 4,0 <0,001
desempenho COPM (1–10 <0,001
pontos)
Todo 1,5(1,2–1,8) 3,9(2,7–5,0) 2,4(1,2–3,5) 2,0(0,4–3,7) 2,1(0,8–3,5) 0,1(–1,4–1,7) 1,1 0,014
Escala de satisfação COPM (1-10 pontos)
Todo 1.3(1.1–1.4) 3,8(2,5–5,1) 2,5(1,3–3,8) 1,1(0,8–1,4) 2,2(0,6–3,8) 1,1(–0,5–2,7) 0,7 0,106

Medida da capacidade de completar tarefas e ações com o braço mais afetado no laboratório quando solicitado
Taxa de desempenho WMFT de grau 4/5 (repetições por minuto)
Todos/Completadores 25,1(16,2–34,1)33,7(21,5–45,9)8,6(1,7–15,5)30,6(14,9–46,3)29,3(17,1–41,6)–1,3(–7,5–5,0) 0,8 LOCF 31,2(18,4–44,0) 0,030
30,2(19,9–40,5)–1,0(–5,9–3,9)
s/d/0,8 AVG 31,2(18,4–44,0)29,3(19,8–38,9)–1,8(–7,9–4,2) 0,8 0,018
d 0,018

Medida da capacidade de realizar movimentos isolados com o braço mais afetado no laboratório quando solicitado
Pontuação motora da extremidade superior FMA (0-66 pontos)
Todos/Completadores 19,4(15,4–23,3)21,2(16,6–25,7)1,8(–0,6–4,2)19,0(14,8–23,2)21,3(17,7–24,9) 2,3(–1,4–6,0) 0,1 LOCF 18,9(15,2–22,6) 0,800
21,0(17,8–24,3) 2,1(–1,3–5,4)
s/d/
0,1 AVG 18,9(15,2–22,6)21,3(18,1–24,5) 2,4(–0,9–5,7) 0,1 0,878
d 0,754

Observação. Os valores são médios (intervalo de confiança de 95%). ÿOs dados dos grupos Placebo (n = 4) e Cuidados Usuais (n = 7) foram combinados porque
resultados foram semelhantes. †Para a análise de intenção de tratar, última observação conduzida (LOCF), dados pós-tratamento ausentes foram
substituído pelos valores de linha de base correspondentes. Para a análise de intenção de tratar, média do grupo (AVG), os dados ausentes foram substituídos pelos
média do grupo para aquela ocasião de teste. Dados pós-tratamento em todos os resultados estavam faltando de um participante do Placebo. Como observado,
ele se retirou do estudo após o teste de pré-tratamento porque não foi designado para o braço experimental. Os dados estavam disponíveis de todos
os outros participantes do Controle para o MAL e FMA Grau-4/5. Faltavam dados pós-tratamento de um participante de controle adicional
no WMFT Grau 4/5. Os dados COPM não foram coletados para participantes do Placebo; portanto, os dados do grupo eCIMT foram comparados com
dados do grupo de controle Usual Care apenas. Não faltou nenhum dado de nenhum dos participantes do eCIMT. Quando nenhum dado estiver faltando, média
os valores são informados apenas para todos os participantes; completantes e análises de intenção de tratar não se aplicam. ‡ O f de Cohen é uma medida do tamanho do efeito
( f grande = 0,4); ele indexa a magnitude da diferença entre os dois grupos na mudança pré para pós-tratamento. Para cada resultado, é o
variação no resultado relevante contabilizado pelo grupo (eCIMT, Controle) × interação da ocasião do teste (pré, pós) dividida pelo erro
variância para este fator (Cohen, 1988). ¶O tamanho do efeito para a escala MAL Arm Use foi 3,9 vezes maior do que para o COPM Performance
escala, embora a melhoria percentual na escala Arm Use tenha sido apenas 1,6 vezes maior do que na escala Performance, principalmente
porque a melhora na escala Arm Use foi 3,4 vezes menos variável do que na escala Performance. Abreviaturas: eCIMT = expandido
Terapia de Movimento Induzido por Restrição, MAL = Registro de Atividade Motora, COPM = Medida Canadense de Desempenho Ocupacional, WMFT = Wolf
Teste de Função Motora, FMA = Avaliação Motora de Fugl-Meyer.

acompanhamento (ver Fig. 2). Grandes ganhos em capacidade de transporte
as ações e tarefas com o braço mais afetado foram
também observado imediatamente após (Tabelas 5 e
6). Uma análise post-hoc de mudanças em itens individuais
no Grau 4/5 MAL e WMFT sugeriram que
ambos os movimentos grosseiros no ombro e cotovelo (p.
alcançar, puxar, empurrar) e tipos rudimentares
de preensão (por exemplo, raking, garra) melhorou (ver Fig. 3).
eCIMT não resultou em melhoria na capacidade
realizar movimentos do braço mais afetado em
o laboratório quando os movimentos eram restringidos
a uma única articulação e não inserida no contexto
de uma ação ou tarefa. Os participantes que receberam um
de dois procedimentos de controle, Placebo ou Usual Care,
mostrou pouca ou nenhuma mudança em qualquer um dos aspectos da
função do braço mais afetada avaliada.
Confiança no padrão de mudanças para o
endpoint primário, o grau 4/5 MAL no pós-tratamento, foi
reforçado por quatro considerações.
Primeiro, as mudanças observadas na eCIMT imediata
grupo replicou aqueles em um caso anterior de eCIMT
série (Taub, Uswatte, Bowman, et al., 2013), que
incluiu um índice objetivo, baseado em acelerometria
da atividade dos membros superiores na vida diária (Uswatte,
Giuliani, et al., 2006). Em segundo lugar, as mudanças na
grupo eCIMT imediato foram semelhantes aos do grupo
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238 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior

Tabela 6

Alterações pré e pós-tratamento para todos no grupo eCIMT cruzadoÿ

Tamanho (d')‡ e
nível de significância (P) de
eCIMT cruzado (n = 7) mudança dentro do grupo
Resultado Para Publicar Mudar d' Valor P

Uso espontâneo do braço mais afetado na vida diária

Escala de uso de braço MAL grau 4/5 (0-5 pontos)
Todo 0,5(0,2–0,9) 2,4(1,8–3,0) 1.9(1.3–2.4) 3.2 <0,001
Escala de desempenho (1-10 pontos)
Completadores 1.3(0.8–1.9) 3,3(1,5–5,1) 1,9(0,5–3,4) 1,4 0,018
LOCF † 1,3 (0,8–1,9) 3,0(1,4–4,6) 1,7(0,3–3,0) 1,1 0,018
AVG† 1,3(0,8–1,9) 3,3(1,8–4,7) 1,9(0,8–3,1) 1,5 0,008
Escala de satisfação COPM (1-10 pontos)
Completadores 1.1(0.9–1.2) 1.1(0.9– 3,4(0,8–5,9) 2,3(–0,2–4,7) 1,0 0,064
LOCF 1.2) 1.1(0.9– 3,1(0,9–5,2) 2,0(–0,1–4,1) 0,9 0,062
AVG 1.2) 3,4(1,3–5,4) 2,3(0,3–4,2) 1,1 0,030
Capacidade de concluir tarefas e ações com o braço mais afetado no laboratório
Taxa de desempenho WMFT de grau 4/5 (repetições por minuto)
Completadores 29,7(20,1–39,4) 41,6(25,6–57,6) 10,9(4,8–17,2) 1,9 0,012
LOCF 29,7 (20,1–39,4) 39,2 (25,0–53,3) 9,4 (3,1–15,7) 1,4 0,010
AVG 29,7(20,1–39,4) 41,6(28,7–54,4) 11,8(6,4–17,2) 2,0 <0,001
Capacidade de completar movimentos isolados com o braço mais afetado no laboratório
Pontuação motora da extremidade superior FMA (0-66 pontos)
Completadores 20,7(16,7–24,7) 23,2(8,9–37,4) 20,7(16,7–24,7) 1,8(–13,2–9,6) 0,2 0,726
LOCF 22,3(10,6–33,9) 1,6(–8,7–11,8) 0,1 0,726
AVG 20,7(16,7–24,7) 23,2(11,7–34,6) 2,5(–7,9–12,8) 0,2 0,726

NOTA. Os valores são médios ( IC 95% ). ÿOs participantes do grupo de Cuidados Usuais foram transferidos para o eCIMT por 3,5 horas diariamente por 15
dias da semana consecutivos aproximadamente 4 meses após a inscrição. †Para a intenção de tratar, última observação realizada
(LOCF), os dados ausentes foram substituídos pela pontuação da ocasião do teste imediatamente antes do cruzamento para o eCIMT. Para o
intenção de tratar, análise da média do grupo (AVG), dados ausentes foram substituídos pela média do grupo para aquela ocasião de teste. Dados pós-tratamento
de um participante estavam faltando para cada um dos resultados, com exceção do MAL Grau 4/5, para o qual não
faltavam dados. Quando não há dados ausentes, os valores médios são relatados apenas para todos os participantes; completadores e intenção de tratar
análises não se aplicam. ‡ D' de Cohen é um índice de medidas repetidas do tamanho do efeito ( d' grande = 0,57); é a média pré e pós-tratamento
mudança dividida pelo SD da mudança (Cohen, 1988). Abreviaturas: eCIMT, terapia de movimento induzida por restrição expandida;
MAL, Registro de Atividade Motora; COPM, Medida Canadense de Desempenho Ocupacional; WMFT, Teste de Função Motora Wolf; FMA,
Avaliação Motora Bird-Meyer.

Fig. 2. Mudanças no uso do braço mais afetado na vida diária

para participantes do eCIMT e do Controle. Pré-tratamento a 3 meses
os dados de acompanhamento são plotados para todos os participantes do Controle, ou seja,
os grupos Placebo e Usual Care combinados, porque as pontuações
das duas condições de controle foram muito semelhantes. Dados cruzados
são apenas para o grupo de Cuidados Usuais. O grupo Placebo não foi
atravessou. A variação média dos valores de pré-tratamento é calculada com base
nos completadores. As barras de erro representam 95% de confiança
valores de intervalo. eCIMT = terapia de movimento induzida por restrição
expandida, MAL = log de atividade motora, pré = pré-tratamento,
Pós = pós-tratamento, Wk = semana, Mo = mês, Yr = ano.
Fig. 3. Tipo de alterações observadas na função do braço mais afetado
após eCIMT imediato. Itens do tipo A do MAL Grau 4/5
e WMFT exigiram movimento no ombro e cotovelo, por exemplo, sentar
na lateral da cama (Grau-4/5 MAL) e Hand to box (Grau-4/5
WMFT). Itens do tipo B , além disso, exigiam compreensão rudimentar,
por exemplo, Abra a geladeira (Grau-4/5 MAL) e Levante o pano dobrado (Grau-4/5
WMFT). eCIMT = induzida por restrição expandida
Terapia de movimento, MAL = Motor Activity Log, WMFT = Wolf
Teste de Função Motora.
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
Fig. 4. Número de itens de grau 4/5-MAL com escores refletindo uso ineficaz
versus pouco eficaz ou melhor dos mais afetados na vida diária antes e depois da
eCIMT. O número médio de itens com pontuação em cada categoria é calculado
com base no preenchimento. As barras de erros representam valores de IC de
95% . eCIMT = terapia de movimento induzido por restrição expandida, MAL = log
de atividade motora.
grupo eCIMT cruzado. Terceiro, os resultados do MAL de
grau 4/5 convergiram com os da COPM, que é uma medida
estabelecida (McColl et al., 2000; Phipps & Richardson,
2007). Quarto, a pequena melhora no grupo Placebo
(mudança média de MAL Grau 4/5 = 0,2 [0,1–0,3]) foi
consistente com a revisão recente de revisões que concluíram
que não há evidências suficientes disponíveis para apoiar a
eficácia dos exercícios de ROM (Hatem et al., 2016; Pollock
et al., 2014) ou biofeedback EMG (Pollock et al., 2014) para
reabilitar a função motora da extremidade superior após
acidente vascular cerebral.
Os ganhos no COPM, além de dar suporte às mudanças
observadas no MAL de grau 4/5, abordaram a questão de
saber se as mudanças no uso no mundo real do braço mais
afetado foram significativas para os participantes. Conforme
observado, os participantes selecionaram 5 atividades antes
do tratamento para serem classificadas na COPM que eram
de maior importância para os participantes na vida diária,
mas que eles tinham dificuldade em realizar (McColl et al.,
2000). Após o tratamento, os ganhos médios da escala de
desempenho COPM nos grupos eCIMT imediato e eCIMT
cruzado foram maiores em 20% e 55%, respectivamente, do
que o limite estabelecido para uma mudança clínica
significativa (Phipps & Richardson, 2007).
Outra característica notável dos resultados foi que os
participantes que receberam apenas 3,5 horas por dia de
tratamento quando passaram para a eCIMT dos cuidados
habituais tiveram ganhos de MAL de Grau 4/5 que não foram
piores do que o grupo eCIMT imediato, que recebeu 6 horas
de tratamento por dia (ver Tabelas 5 e 6 e Fig. 2). Esse
achado foi consistente com os dados de pacientes com AVC
com déficits motores leves a moderados (Grau 2) que
receberam CIMT: por exemplo, comparar os resultados
semelhantes em (Taub et al., 1993; Taub, Uswatte, King, et
al., 2006), que agendava 6 horas diárias de tratamento, com
os de (Taub, Uswatte, Mark, et al., 2013), que agendavam
3,5 horas diárias.
239
Possíveis explicações desses achados em relação a uma
dose suficiente de CIMT são que o tratamento adicional além
de 3,5 horas diárias a) não produz melhora adicional na
função do braço mais afetado ou b) produz melhora adicional,
mas qualquer melhora é compensada pelos efeitos adversos
da fadiga induzida por treinamento adicional ou pela redução
do tempo disponível para praticar usando o braço mais
afetado fora do ambiente de tratamento.
4.1. Limitações do estudo
Uma limitação deste estudo foi o pequeno tamanho da
amostra, o que levanta questões sobre a generalização dos
achados e exclui análises significativas da influência das
características dos participantes, como sexo ou lado do AVC,
nos resultados do tratamento. Uma segunda limitação foi
que a avaliação dos resultados não foi cega. Uma terceira
era que o desenho do estudo não permitia examinar quais
dos componentes da intervenção complexa testada eram
responsáveis pelos efeitos observados. Essas questões
importantes podem ser abordadas em um estudo futuro com
um grande tamanho de amostra, um testador cego e vários
braços que avaliam várias combinações dos componentes
do tratamento. Esse estudo também informaria as diretrizes
sobre quanto tempo dedicar a cada componente da
intervenção, ajudando a reduzir a variabilidade substancial
entre os participantes nesse aspecto dos procedimentos
presentes neste estudo (consulte a tabela no Apêndice).
Este estudo também deixa questões sobre os mecanismos
responsáveis pelos efeitos observados em grande parte sem
resposta. No entanto, os maiores ganhos observados no uso
no mundo real do braço mais afetado do que em sua
capacidade motora são consistentes com a hipótese de que
a eCIMT contracondiciona o não uso aprendido (Taub, 1980;
Taub et al., 1993; Taub, Uswatte, Mark, et al., 2006). Uma
quarta limitação foi que a quantidade e o tipo de tratamento
recebido pelos participantes do Cuidado Usual não foram
registrados de forma sistemática. Além disso, um estudo
futuro que coleta dados sobre a estrutura e função do cérebro
antes e depois da eCIMT testaria se essa intervenção está
associada a alterações neuroplásticas semelhantes às
observadas após a CIMT em pacientes com AVC crônico
com leve a moderado hemiparesia de extremidades (Gauthier
et al., 2008; Liepert et al., 2000).
5. Conclusões
Apesar dessas perguntas não respondidas, as descobertas
deste pequeno ECR inicial sugerem que
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240 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
melhorias grandes, significativas e persistentes podem ser
obtidas no uso diário do braço mais afetado em pacientes
com hemiparesia grave da extremidade superior muito
tempo após o AVC. Esses resultados promissores justificam
a verificação por um grande ECR.
Agradecimentos
Somos gratos a Laura Vogtle, Ph.D., OTR/L e Monica
Diamond, PT, MS, C/NDT por seus inestimáveis conselhos
sobre o desenho das técnicas de neurodesenvolvimento
aqui empregadas.
Apresentado em parte no American Congress of
Rehabilitation Medicine, outubro de 2008, Toronto, Canadá,
outubro de 2011, Atlanta, GA e outubro de 2017, Atlanta,
GA. Fornecedor de dispositivos de biofeedback: Thought
Technology Ltd., 8205 Montreal/Toronto Boulevard, Suite
223, Montreal West, Quebec, CANADÁ, H4X 1N1. Não há
conflitos de interesse a declarar. Apoiado pelo Instituto
Nacional de Pesquisa em Deficiência e Reabilitação
(concessão no.
H133G050222).
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242 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior
Apêndice
Para adaptar a CIMT para pacientes gravemente
comprometidos, várias alterações foram feitas em seus componentes padrão.Técnicas de END para reduzir o tônus e facilitar o movimento
(CIMT é descrito brevemente na Introdução e Métodos e em
detalhes em (Taub et al., 1993; Taub, Uswatte, King, et al., 2006).
Alterações nos componentes individuais do protocolo CIMT feitas
no eCIMT e adições ao o protocolo padrão é descrito com mais
detalhes a seguir.Além disso, a Tabela A1 lista o tempo gasto em
cada componente da eCIMT por participantes individuais nos
grupos eCIMT imediato e cruzado.
Dosagem
O tratamento no laboratório foi programado para um maior
número de dias (15 vs. 10) e horas por dia (6 vs. 3,5).
Treinamento do uso do braço mais afetado em laboratório e
contenção do braço menos afetado
Na eCIMT, o treinamento em tarefas unimanuais foi
complementado com treinamento em atividades cotidianas que
exigem ambas as mãos, nas quais o braço mais afetado funciona
como auxiliar. As tarefas de treinamento selecionadas para os
participantes foram menos difíceis do que para os participantes
com menos deficiência que se qualificam para CIMT padrão.
A prática de tarefas com atividades cotidianas simuladas, como
limpar a cozinha, foi agendada para o final do tratamento. Os
participantes foram solicitados a usar a luva acolchoada no braço
menos afetado fora do ambiente de tratamento por um período
de tempo menor do que na CIMT padrão devido a considerações
de segurança, uma vez que esses participantes geralmente
precisam usar a mão menos afetada para se equilibrar e segurar
uma bengala enquanto caminhava.
Órteses, talas e equipamentos adaptativos Os
participantes receberam órteses e talas para o braço mais
afetado e receberam equipamentos adaptativos para modificar
objetos domésticos para corresponder às capacidades motoras
dos participantes com base em uma análise funcional de suas
necessidades no início do tratamento. O objetivo das órteses e
talas era manter os dedos e o punho em melhor alinhamento para
potencializar o uso do braço e da mão mais afetados nas
atividades cotidianas. Exemplos de adaptações ambientais para
facilitar o uso da mão mais afetada foram giradores de maçanetas,
luvas de banho adaptáveis e copos adaptáveis.
As órteses, talas e equipamentos adaptativos foram atualizados
conforme necessário durante todo o tratamento.
Técnicas de neurodesenvolvimento
do tronco e da extremidade superior foram adicionadas para
permitir que os participantes engajem melhor sua base de suporte
e aumentem a ativação dos músculos apropriados, promovendo
assim um melhor movimento do braço mais afetado durante o
treinamento . Um participante, por exemplo, que pode não ser
capaz de abrir sua mão mais afetada o suficiente para permitir a
pega cilíndrica de um frasco por causa do tônus excessivo no
início do dia de tratamento, seria solicitado a suportar peso
através dessa mão e envolver em mudanças dinâmicas de peso
para reduzir o tom excessivo. As técnicas de END incluíram
tapping, mudanças dinâmicas de peso, sustentação de peso na
extremidade superior, colocação e retenção e ativação do tronco.
Vibração, banhos de gelo e alongamentos com e sem assistência
física do terapeuta também foram incluídos durante as porções
de END do protocolo.
No EMG-FES, a estimulação elétrica é usada para provocar a
contração de um músculo alvo quando a atividade EMG nesse
músculo excede um limiar baixo definido pelo terapeuta. O EMG-
FES foi incorporado em tarefas de treinamento selecionadas para
permitir que os participantes treinassem em tarefas que de outra
forma não seriam capazes no início do tratamento. Por exemplo,
se um participante fosse capaz de iniciar a extensão no cotovelo,
mas tivesse um grau de extensão insuficiente para alcançar e
pressionar um botão simulado do elevador, uma estimulação
elétrica suficiente do tríceps foi programada para permitir que o
paciente completasse a tarefa. A localização dos eletrodos EMG,
o limiar EMG para desencadear a estimulação do músculo alvo
(intervalo, 3-10mv) e a intensidade da estimulação (intervalo,
25-40 mA) foram determinados individualmente para cada
participante e tarefa, variando esses parâmetros até o movimento
desejado foi eliciado. O limiar para desencadear a estimulação foi
aumentado e a intensidade da estimulação foi reduzida à medida
que os participantes progrediam e necessitavam de menos
assistência para completar as tarefas de treinamento em questão.
Foi utilizado um dispositivo EMG-FES comercialmente disponível,
ou seja, o MyoTrac Infiniti,a .
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G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior 243

Tabela A1

Tempo médio (minutos) gasto por dia em cada componente da eCIMT para participantes dos grupos eCIMT imediatos e cruzados

Participante
Componente de tratamento S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 Média

Grupo eCIMT imediatoÿ (Tempo total de tratamento por dia = 360 minutos)
Componentes CIMT padrão
Treinamento de braço mais afetado seguindo princípios de modelagem
Quer dizer 89 70 97 73 81 82 111 109 112 123 22 36 31 29 41 30 36 46 53 51 95
SD 18
Contenção do braço menos afetado
Quer dizer 153 125 124 111 154 143 160 188 175 199 153
SD 21 44 31 42 41 43 60 48 82 41 29
Pacote de transferência†
Quer dizer 67 51 51 43 48 44 39 63 62 64 18 33 36 21 17 27 12 30 23 27 53
SD 10
Descanso

Quer dizer 90 90 93 88 87 71 88 95 107 117 27 38 32 34 38 38 30 35 26 32 93

SD 12
Componentes CIMT expandidos
Prática de tarefas bimanuais com atividades cotidianas simuladas
Quer dizer 11 4 31 80 29 35
9 11 21912 9 14 16 23 35 46 18 21 20 24
SD 22
Terapia de neurodesenvolvimento (END)
Quer dizer 88 117 72 68 70 59 92 52 71 69 24 151 26 43 26 32 19 22 25 32 76
SD 19
FES acionado por EMG
Quer dizer 21 5 27 4 0 6 10 0 9 12 24 14 9
SD 12 37 13 14 18 17 8
Montagem e instruções sobre órteses e equipamentos adaptativos
Quer dizer 7 6 14 20 1 24 7 11 12 9 11
SD 8 13 21 24 4 32 17 35 24 8 7

Grupo eCIMT Crossoverÿ (Tempo total de tratamento por dia = 210 minutos)
Componentes CIMT padrão
Treinamento de braço mais afetado seguindo princípios de modelagem
Quer dizer 75 62 63 53 74 35 36 25 23 21 . . n / uma / uma / 65
SD . . uma / uma / uma / uma 9
Contenção do braço menos afetado
Quer dizer 125 134 105 100 128 . . n/an/an/a 118
SD 20 53 35 35 24 . . na na na 16
Pacote de transferência
Quer dizer 42 64 38 56 51 18 36 22 30 22 . . n / uma / uma / 50
SD . . uma / uma / uma / uma 12
Descanso

Quer dizer 19 28 39 25 18 17 15 21 11 11 . . n / uma / uma / 26

SD . . uma / uma / uma / uma 8
Componentes CIMT expandidos
Prática de tarefas bimanuais com atividades cotidianas simuladas
Quer dizer 10 12 14 6 6 . . n / uma / uma / 7
SD 19 37 12 11 . . uma / uma / uma / uma 4
Terapia de neurodesenvolvimento (END)
Quer dizer 42 46 44 61 58 . . n / uma / uma / 50
SD 10 19 18 27 10 . . uma / uma / uma / uma 9

(Contínuo)
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244 G. Uswatte et ai. / Reabilitação de hemiparesia grave de membro superior

Tabela A1

(Contínuo)

Participante
Componente de tratamento S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 Média

FES acionado por EMG

Quer dizer 10 20 16 10 25 15 25 12 11 15 . . n / uma / uma / uma / 16
SD . . uma / uma / uma 5
Montagem e instrução sobre órteses e equipamentos adaptativos
Quer dizer 6 19 0 2 2 . . n / uma / uma / uma / 6
SD 13 32 1 5 4 . . uma / uma / uma 9

Observação. A soma dos componentes individuais excede o número de horas diárias de terapia porque alguns componentes se sobrepõem. Por exemplo,
a contenção é usada no braço menos afetado durante o treinamento do braço mais afetado. ÿOs participantes foram randomizados para eCIMT Imediato ou um
de duas condições de controle: Placebo ou Usual Care. Todos os participantes do Cuidado Usual foram transferidos para o eCIMT aproximadamente quatro meses após
inscrição. Os participantes na condição eCIMT Imediata receberam 6 horas de terapia diariamente por 15 dias da semana consecutivos, enquanto os participantes
na condição Crossover-eCIMT receberam 3,5 horas de terapia diariamente pelo mesmo número de dias. Os registros das sessões de tratamento foram
disponível para todos na condição eCIMT Imediata. Os logs das sessões de tratamento estavam disponíveis apenas 5 das 7 no Crossover eCIMT
condição, cujos dados são apresentados na metade inferior da tabela. Dados ausentes para os 2 participantes para os quais os registros foram mantidos, mas não puderam
ser localizado são marcados por um “.”. As células nas colunas S8, S9 e S10 estão marcadas com “n/a” para significar que essas colunas não eram aplicáveis
para a condição Crossover eCIMT. Como observado, havia apenas 7 nesta condição. †O Pacote de Transferência é um conjunto de técnicas comportamentais, como
como um diário diário, preenchendo uma entrevista estruturada no início de cada dia de tratamento e fazendo ligações telefônicas de acompanhamento, que são
projetado para transferir ganhos terapêuticos do ambiente de tratamento para a comunidade. Abreviaturas: eCIMT = expandido por restrição induzida
Terapia de movimento, FES desencadeada por EMG = estimulação elétrica funcional desencadeada por eletromiografia.