Craig E.

Morris, DC, DACRB

Former Clinical Professor, Cleveland Chiropractic College, Los Angeles
Editor: Low Back Syndromes, Integrated Clinical Management
International Senior Instructor, Dynamic Neuromuscular Stabilization
President: Advanced Clinical Educational Seminars

rehabdoc1958@hotmail.com
 Vladimir Janda, M.D., D.Sc. (1928-2002):
“O Pai da Reabilitação”

“Quando estressados alguns músculos se

tornam rígidos em excesso e facilitados,
enquanto outros se tornam fracos e
inibidos”.

Janda batizou esses padrões previsíveis de

Síndromes Cruzadas Superior e Inferior
e destacou o efeito de desequilíbrios
musculares nos padrões de movimento.
Mudança de Paradigma na
Reabilitação Global
Um Problema
Universal,
Eterno
 Uma
“Catástrofe do Século 20”
Que agora se estende para o
século 21.
Saída da medula na
parte de baixo do Saída da medula na
crânio parte de trás do crânio
Coluna com uma
Coluna em curva simples
forma de S

Pelve curta Pelve longa

e ampla e estreita
(fêmea) (fêmea)

Dedos Oposição
alinhados do 1º
Humano dedo Gorila
 Hospitalização & Serviços ambulatoriais.
 Apresentados em dólares americanos.
 Custo de US$ 71.4 Milhões.
 Internação: 58% / Ambulatório: 42%.
 250,426 Dias de internação (Homem - 138,215 / Mulher
-112,211).
 Dor lombar & patologias discais representaram 70%
dos diagnósticos.
 100.000 Ressonâncias Magnéticas & 80.000
Tomografias.
 Resumo:
 Custos diretos são altos.
 A alta utilização de exames de imagem excede as diretrizes
(Guidelines).
 Parte 1

Perspectivas Históricas e Modernas

Craig E. Morris, D.C., DACRB, CSCS

 A restauração ou o retorno da habilitação.

 Habilitação: A capacidade de funcionamento;

capacidade de fazer coisas; Habitus (Latim).
 150 anos de amadurecimento profissional.
 Três fases Críticas.
 Palestrante Convidado: O maior especialista
em Janda.
Restaurar Mobilidade Articular
 …altera o controle motor dos músculos posturais do
tronco de maneira diferente de tarefas que exigem
atenção ou tarefas estressantes.
• Dor => Atraso no transverso do abdome (TrA).
• Exigem atenção => Articulações & oblíquos alterados.
• Exigem atenção & estressantes => Transverso, Oblíquos
& articulações alterados.
•…altera os momentos do quadril & joelho durante a
marcha em comparação com grupo controle assintomático.

Manetta et al, Posture & Gait 2002

…altera o controle motor.

Manetta et al, Posture & Gait 2002

 Trato Mecanorreceptor
Espinotalâmico Aferência da
anterolateral manipulação
Interneurônio
inibitório

Aferência
nociceptiva

Neurônio de
projeção
 Meta-análise seguindo protocolos Cochrane.
 Resultados:
› Moderado: Mobilização efetiva para dor, função & satisfação do
paciente no acompanhamento (follow-up) intermediário.
› Baixo: Efetivo para dor aguda no pescoço com ou sem dores de
cabeça ou radiculopatia.
› Baixo: Mobilização cervical e torácica podem fornecer um
melhor alívio da dor do que o placebo.
› Baixo: Função aumentada na dor aguda no pescoço
› Baixo: Redução imediata, de curto prazo na dor de pescoço
crônica.

Gross et al. Man Ther 2010

 Têm demonstrado:
 Efeitos Mecânicos.
 Alongamento do tecido conectivo Permanente & De
curto prazo.
 Efeitos Neurofisiológicos.
 Analgesia.
 Motor.
 Simpático.

Gross et al. Man Ther 2010

 Passiva.  Ativas.
 Maitland - 5 graus de  Energia Muscular.
mobilização articular.  Osteopatas.
 Facilitação
Neuromuscular
Proprioceptiva (FNP).
 Médicos/Fisioterapeutas
.
 Estudo com gato.
 …a duração e amplitude da manipulação da
coluna gera um padrão de descarga dos
fusos paraespinais diferente daquele vindo
da entrada de informações (inputs)
mecânicas (Ex: mobilização). Resultados “…
podem ser clinicamente importantes…”

Pickar, Sung Kang & Ge

SPINE 07
 Revisão Sistemática de 129 Ensaios Clínicos
Randomizados.
 Seis Ensaios Clínicos Randomizados
combinados na Meta-Análise.
 Leve benefício da manipulação da coluna (1-5
meses), diminuídos em 6-12 meses.
“Existe alguma evidência de que a manipulação
da coluna melhorou resultados psicológicos
comparado com intervenções verbais”.
Williams et al. Compliment Ther Med 2007
 Revisão Sistemática do Risco
Mobilização/Manipulação:
 Principais ocorrências adversas - 0.13%.
 Comparável ao exercício.
 Mais seguro do que medicação.
 Menores ocorrências adversas - 41%.
 Terapia Manual muito mais segura do que
medicação.

Carnes et al. Man Ther 2010

“Manipulação Cervical pode
fornecer alívio da dor de
curto prazo, mas não de longo
prazo”.

Gross et al. Man Ther 2010

Recidivas de Dor & Cronicidade

A Mobilização aborda a dor

recorrente…recorrentemente.
Integrar Terapia de Tecidos Moles
com Mobilização
 A manipulação da coluna pode intervir no ciclo de
dor/espasmo através da excitabilidade do neurônio
motor da medula espinhal.

• Ativação central corticoespinal medida por

estimulação magnética transcraniana.
• Comprimento da amplitude do potencial motor
evocado foi facilitado a partir de 20-60 segundos.
• Resumo: Resposta neurofisiológica básica à
manipulação é a facilitação motora central.
Dishman et al, JMPT, 2002
Fonte: Christopher H. Wise: Orthopaedic Physical
Therapy: From Art to Evidence.
©McGraw-Hill Education
 Massagem.  Liberação de Pontos
 Alongamento. Gatilho.
 Liberação.  Energia Muscular.
 Relaxamento.  Eletroterapia.
 Compressão.  Calor.
 Contrai-Relaxa.  Tração.
 Geralmente melhores resultados do que
somente a manipulação em muitos casos,
especialmente pacientes com dor crônica e/ou
recorrente.
 Recidivas ainda ocorrem consistentemente com
estes pacientes.
 Controle Motor Alterado
Interferindo com o Movimento Articular Ideal
& Sobrecarga do Tecido de Suporte
 …É baseada em????
“A filosofia não é a fundação sobre a qual eu construí a ciência da
quiropraxia. Sua ciência é baseada no TÔNUS”.

“…TÔNUS é o PRINCÍPIO BÁSICO”.

D.D. Palmer
THE CHIROPRACTOR, Page 8
Beacon Press Publishers, 1914
Pacientes com severas entorses prévias de
tornozelo apresentaram extensão do quadril
alterada e atraso de ativação do glúteo máximo
comparados ao grupo controle.

Bullock-Saxton, Janda, Bullock

Int J Sports Med 1994
MODELO DA ESTABILIDADE ESPINAL DE
PANJABI (1992)
Controle

Passivo Ativo

Hodges & Janda

In: Low Back Syndromes: Integrated Clinical Management
McGraw-Hill (2006)
 Costelas

Diafragma

Transverso do
abdome e Multífidos

Assoalho pélvico

CAVIDADE ABDOMINAL
 LIGAMENTOS
Propriedades Propriedades
Mecânicas Sensoriais

? O Sistema
do fuso muscular  ?

Controle da rigidez
e coordenação
muscular

Estabilidade Movimento e
articular senso de posição

Hodges & Janda: Low Back Syndromes:

Integrated Clinical Management
Hodges & Janda: Functional
a
Control of the Low Back.
In: Low Back Syndromes:
Integrated Clinical Management
.

TrA – Transverso do abdome

OI – Oblíquo interno do abdome
OE – Oblíquo externo do abdome
 Frequência de Resposta (%)

TrA – Transverso do abdome RA – Reto do abdome

OI – Oblíquo interno do abdome MF – Multífidos
OE – Oblíquo externo do abdome
Hodges et al. ‘98
 “… Um desequilíbrio sustentado entre a
atividade motora e a retroalimentação (feedback)
sensorial é capaz de servir como fonte contínua
de nocicepção dentro do Sistema Nervoso
Central (SNC)”.

Nijs et al
Clin Rheumatol 2009
 Estimulação Elétrica Transcraniana e
Eletromiografia (EMG).
 Centro de Gravidade do mapa motor cortical
para a estimulação lateral e posterior do
músculo alvo, comparado ao grupo controle.
 Evidência preliminar de reorganização do
córtex motor entre indivíduos com dor lombar
recorrente.

Tsau, Galea & Hodges Brain 2008

Ativação postural/exercícios de treinamento de
habilidades motoras, induziram um
deslocamento anterior e medial na
representação motora cortical, ... Em direção
àquela observada em indivíduos saudáveis
(isto é, o grupo controle).

“Esta é a primeira observação de que o

treinamento motor pode reverter a
reorganização da rede neuronal do córtex
motor de pessoas com dor crônica”.

Tsau, Galea & Hodges Eur J Pain 2010

 Mobilidade torna o movimento
possível.

Estabilidade torna o movimento

seguro.
Craig E. Morris
 Prof. Pavel Kolar, Dr. Em Ped., Ph.D.
Diretor da Clínica de Reabilitação
Esportiva
2ª Faculdade Médica
Charles University
Praga, República Checa

O conceito do DNS é baseado nos

princípios científicos da Cinesiologia
Desenvolvimental (CD), isto é, os
aspectos neurofisiológicos do
amadurecimento do sistema locomotor.
 É a continuação da 1ª geração da Escola de
Reabilitação de Praga na Charles University.
 Baseado no desenvolvimento do bebê humano.
 Usa marcos motores chave que determinam o
estabelecimento de protocolos de exercícios.
 Forma o alicerce para todos movimentos humanos.
“Verdadeira” Radiculopatia
Como se parecem e como
os descrevemos quando
estão saudáveis ou
doentes?
 Histórico da lesão/início.
 Natureza dos sintomas.
 Atividades que provocam e melhoram os
sintomas.
 Postura e movimento.
 Testes que provocam compressão neural.
 Testes para a função neuromotora.
 Clássico:
 Atividade súbita enquanto a coluna está
flexionada e torcida com pressão intratecal
súbita.
 Espirros, torções, levantamentos, escorregões,
quedas.
 Atípico:
 Qualquer outro episódio: Às vezes sem um
incidente claro.
 Flexão.
 Pressão Intratecal aumentada (Ex: Tossir).
 Sintomas centrais.
 Sintomas periféricos.
Ânulo Fibroso (AF) morte celular investigada.
 Morte celular (apoptose) ocorreram onde
existia restrição de movimento, típico em
degeneração discal/articular.
“Viva Livre ou Morra” John Stark (1809)

Abbott et al
Biochem Biophys Res Commun 2012
CIATALGIA VERDADEIRA CIATALGIA FALSA

 Tríade de Dejerine positiva.  Tríade de Dejerine

 Não aliviada com negativa.
aplicação de calor.  Aliviada com aplicação de
 Não aliviada ao “aquecer calor.
um pouco” (exercícios  Não aliviada ao “aquecer
leves). um pouco” (exercícios
leves).
 Muito rara (1/33.000 para 1/100.000)
 Situação de emergência (Muito Rara) onde a
ruptura do disco lombar comprime
significativamente os nervos e causa qualquer
combinação de:
 Perda de controle da bexiga (incontinência urinária).
 Perda de controle do intestino (incontinência fecal).
 Perda da função das pernas ao longo de um ou mais
nervos.
 Perda da sensação perineal (anestesia da sela).

 Requer cirurgia imediata (< 48 h).

 Estudo de 2015: Natalio Diaz et. al.
 Brazilian Orthopedics and Traumatology
 22 casos entre 2005 – 2015.
 Problema: casos encaminhados muito tarde (>
48 h).
 Danos neurológicos permanentes.
 Ex: Bexiga neurogênica.
 Ciatalgia Verdadeira/Radiculopatia =>

ENCAMINHE

 Síndrome da Cauda Equina =>

ENCAMINHAMENTO CIRURGICO
IMEDIATO
 “Síndrome do Piriforme”

Síndrome de Dor Miofascial

 Glúteo máximo (cortado)

Glúteo médio (cortado)

Glúteo mínimo
Piriforme
Forame Gêmeo
isquiático
maior
superior
Obturador
Forame interno
isquiático
menor Gêmeo
inferior
Obturador
externo
Obturador interno
Quadrado
Tuberosidade isquiática femoral
Nervo isquiático
É uma condição incomum que causa dor
significativa na parte inferior da região glútea e na
perna, devido ao aprisionamento do nervo
isquiático no nível do músculo piriforme.

Ro and Edmonds
J Clin Imag Sci 2018
TIPOS VARIAÇÕES
A Nervo isquiático emerge abaixo do músculo piriforme
(mais comum).
B As divisões do nervo isquiático passam através e abaixo
do músculo piriforme.
C As divisões do nervo isquiático passam acima e abaixo
do músculo piriforme.
D Nervo isquiático emerge através do músculo piriforme
E As divisões do nervo isquiático passam através e acima
do músculo piriforme.
F Nervo isquiático passa acima do músculo piriforme.
 PG 2
PG 1
A Síndrome do Piriforme é
controversa.

Eu acredito que é miofascial.

Exercícios podem ajudar.

Figura 4 - Base Supinada
Instruções:
- Cruzar as pernas da maneira como
mostra a figura.
- Entrelaçar os dedos atrás do joelho.

Observações:
- O lado a ser alongado será o do
quadril em rotação externa (direito na
figura).
- Começar pelo lado “bom” para se ter
um parâmetro da normalidade do
indivíduo.
Figura 4 - Sentado
Instruções:
- Cruzar as pernas da maneira como
mostra a figura.
- Inclinar o tronco à frente.

Observações:
- O lado a ser alongado será o do quadril
em rotação externa (direito na figura).
- Começar pelo lado “bom” para se ter um
parâmetro da normalidade do indivíduo.
- Manter a coluna neutra (não flexionar a
lombar).
- Manter o gradil costal “alto” e mover-se através do quadril.
- As vezes pode ser necessário um pouco de pressão no joelho (para baixo) em pessoas
que têm muita rigidez no joelho no lado acometido e dificuldade de estabelecer a
posição inicial.
 Pombo
Instruções:
- Começar na posição quadrúpede.
- Deslizar uma perna estendida por
sobre a que dá suporte ao corpo.
- A posição final é a que está mostrada
na figura.
Observações:
- Sempre comece o exercício do lado não afetado (direito na figura).
- Modificando a posição do joelho de apoio no solo ou maca (direito no caso da
figura, indicado na seta preta) se pode alongar com maior ênfase diferentes partes
do complexo do quadril.
- Fazer 1 - 3 repetições de cada posição, modificando a posição do joelho de forma
a atingir todo complexo do quadril.
- O limite do deslocamento para trás (e do alongamento, portanto) é o ponto de
tensão e não até um ponto onde ocasione dor.
 3 Articulações na Pelve.
 Nutação: Variação periódica na inclinação do
eixo de um objeto em rotação.
 Benefício Funcional: Reduz a carga mecânica
na coluna lombar.
 Movimento
do Ílio

Movimento
do Ílio

Movimento
do Sacro
Movimento
do Sacro
Nutação Contra-Nutação
 Exercícios de nutação pélvica
podem ajudar em disfunções lombares
 Instruções:
- Subir em cima de um degrau, agarrar-se
em algo caso não consiga manter o
equilíbrio.
- Manter os ombros alinhados e a cabeça
sobre a pelve.
- Inclinar a pelve para cima, em seguida
deixar a pelve afundar, como na figura ao
lado.
Observações:
- Começar com o lado não problemático a fim
de se ter um parâmetro de comparação.

- Verificar se existe o movimento no plano transverso, se existe rotação na pelve e

não apenas o movimento no plano frontal (a inclinação pélvica).
- Dissociar a cintura pélvica da cintura escapular. Não permitir que a cintura
escapular afunde junto com a pelve.
Instruções:
- Progressão do exercício anterior, agora feito no
solo.
- Todas as instruções e observações anteriores
valem nessa progressão.
- Única diferença é que esta progressão é feita
com o joelho da perna de apoio travado.
Instruções:
- Posição sentada, coluna ereta e pelve
neutra.
- Fazer uma rotação a partir da pelve, com o
foco em projetar o joelho à frente.

Observações:
- Rodar a partir da pelve, não da lombar.
- Pode ser oferecida uma resistência manual
contra os joelhos do executante.
 Janda:
Desequilíbrios Musculares e
Síndromes Posturais
Travados encurtados: Trapézio Travados alongados: Flexores
superior e elevador da escápula profundos do pescoço

Travados alongados: Rombóides Travados encurtados: Peitoral

e serrátil anterior maior e menor

Travados encurtados: Eretores Travados alongados: Músculos

da coluna abdominais

Travado alongado: Glúteo Travados encurtados: Flexores

máximo do quadril

SÍNDROME CRUZADA SÍNDROME CRUZADA

SUPERIOR INFERIOR
O Sistema Fascial
Atualizações do
Século 21
 Novas pesquisas nos forçam a entender um
papel mais complexo dos Tecidos Moles na
função e disfunção do sistema locomotor.
 Este curso irá enfatizar atualizações com
relação ao...

Sistema Fascial
…e maior órgão sensorial é o músculo e a fáscia
associada, ou nossos

Tecidos miofasciais
Engeln, 1993.
…mais receptores sensoriais em nossos tecidos
fasciais do que em nossos músculos.

Stillwell The Anatomical Record (1957)

• Dados atuais relativos à inervação da fáscia
toracolombar são incertos.
• Estudos in vivo (ratos) & em cadáveres.
• 3 Camadas de Fáscia Toracolombar
– Camada externa/subcutânea (orientação transversal)
adjacente à camada subcutânea.
– Camada intermediária (orientação oblíqua).
– Camada interna (mal cobre os paraespinais).

• As camadas subcutânea e mais externas demonstraram

densa formação de terminações nervosas livres,
presumindo-se que sejam nociceptivas.
Tesarz et al
Neuroscience 2011
 12 sujeitos saudáveis.
 Injeções com uma solução salina hipertônica no
eretor da coluna, fáscia toracolombar e subcutânea.
 Maior e mais duradoura dor notada no quadrado
lombar.
 Descrições de dor em queimação, ardência, que lateja,
indicam fibras nociceptoras do Tipo A e C.
 Resumo: Fáscia toracolombar é uma grande
candidata a contribuinte para dor nas costas.

Schilder et al
Pain 2014
Abordagem funcional terapêutica criada para
otimizar a transferência miofascial de carga na
locomoção, utilizando a natureza deslizante do
sistema fascial.
Diafragma

QL
QL
Psoas
Psoas
QL
Relaxamento pós isométrico
– induzido pela gravidade
Instruções:
- Em pé, com uma mão atrás das costas (como na
figura).
- Não deixar rodar o tronco, como se estivesse
com as costas contra uma parede.
- Inclinar a mão até onde conseguir tocar a lateral
da perna (como parâmetro inicial). Manter cerca
de 10 segundos.
- Após chegar ao máximo (sem causar dor), recua
um pouco, fazer uma inspiração profunda e
inclinar novamente na expiração.
- E assim sucessivamente.
 Eixo
Longo
Superior
“Deslizadores”
Fasciais
Pronado
Vire o paciente de barriga para
cima e faça o deslizamento na
posição supinada.
 “Cicatrizes ativas” podem ser uma
causa significativa de dor nas costas.

O tratamento pode ajudar bastante,

mas isso não faz parte deste curso.
Técnicas de Mobilização
Fascial
Retomar o deslizamento e
normalizar o tônus com
estabilidade
 Tabela 23-1. Técnica Baseadas em Palpação de Lesões Específicas
Condição
Restrição fascial/pele
Restrição fascial/muscular
Hipertonicidade muscular devido a
encurtamentos postural
Síndrome dolorosa miofascial
Adesão muscular
Cicatriz no tendão/ligamento devido à Massagem de fricção cruzada, liberação
estiramento/entorse
Restrição articular
Adesão neural/dural
Tratamento
Rolamento na pele, liberação da pele
Liberação miofascial, alongamentos
Técnicas de Energia Muscular específicas,
alongamentos estáticos, Alongamento Pós
Facilitação, Relaxamento Pós Isométrico
Liberação de pontos gatilho, Relaxamento
Pós Isométrico, spray e liberação
Muscle stripping, Liberação instrumental,
liberação miofascial, deslizamento fascial
instrumental
Mobilização articular, S/cS,
automobilização, manipulação articular,
técnicas de energia muscular
Neuromobilização
 Lei de Sherrington
de Inibição Reflexa

Neurônio sensorial do fuso

do músculo flexor
Interneurônio
inibitório
Músculo
extensor
Fuso muscular
(tríceps)
receptor de
alongamento
Motoneurônio flexor
excitado

Músculo flexor
Motoneurônio (bíceps)
extensor
inibido
- Inibição Recíproca.
- Inibição Pós-Contração.
- Inibição Nociceptiva (Artrálgica).
- Inibição por Pontos Gatilho.

- Sincinesia Visual (“Teste de Morris”).

- Sincinesia Respiratória.
 Enfatiza os princípios neurofisiológicos da
inibição/facilitação & cinesiologia para
normalizar o tônus do tecido alvo.
 São criadas para atingir os componentes
dinâmicos e não-dinâmicos do músculo
esquelético.
 Usa o mínimo grau de força do clínico.
 São consideradas mobilizações muito seguras.
 Utiliza sincinesia>tempo>força como uma
estratégia de triagem para normalizar tecidos.
 São criados para aumentar o comprimento e
reduzir o tônus de tecidos cronicamente tensos
(encurtados) tecidos moles não
dinâmicos>dinâmicos.
 Tipicamente utilizam vetores de força que
seguem ao longo das estrias do (s) músculos (s)
alvo.
 Tipicamente utilizam carga mais pesada (isto é,
mais forçado) estratégias para superar os
tecidos alvo encurtados.
 Utiliza força>tempo>sincinesia como uma
estratégia de triagem para normalizar os tecidos.
 São criados para aumentar o comprimento dos
componentes fasciais dos tecidos miofasciais.
 Utilizam tipicamente vetores de carga ao longo
das linhas dos tecidos restritos, o que pode ou
não seguir ao longo das estrias musculares.
 Tipicamente utilizam estratégias de carga mais
longas para superar os tecidos alvo encurtados.
 Utiliza como principais ferramentas
tempo>força>inibição.
 Direta X Indireta.
 Envolvimento do Paciente:
 Passivo X Semi-Ativo X Ativo.
 Integração Neurofisiológica: Sim ou Não.
 Relaxamento X Liberação X Alongamento X
Quebra de adesões (Lysis).
 Contato com a região alvo

OU

Contato com um local distante

 Paciente inativo/repouso.
OU
Paciente ativamente se movendo parte do tempo.
OU
Paciente ativamente se movendo todo tempo.
Utiliza Métodos Neurofisiológicos
(Facilitatórios/Inibitórios).

OU

NÃO
 Técnica de Liberação Ativa (Alongamento?).
 Alongamento Pós-Facilitação.
 Liberação de cicatriz.
 Dermal.
 Sub-dermal.
 Miofascial.
 Direita Esquerda
Espinha ilíaca Púbis Isquiocavernoso
Uretra
ântero-superior Bulboesponjoso

Vagina
Ílio
Acetábulo
Transverso
Centro tendíneo profundo do
do períneo períneo
Tuberosidade
isquiática Camada inferior do
Fáscia obturatória diafragma urogenital
(cortado)
Ligamento
sacrotuberoso Transverso superficial
Levantador anal, parte do períneo
púbica (pubococcígeo) Esfíncter anal externo
Levantador anal, parte Anus
ilíaca (iliococcígeo) Ligamento anococcígeo
Fáscia
Coccígeo coccígea
(isquiococcígeo)
 O assoalho pélvico pode ser a causa de dor
lombar crônica.

 Exercícios para o assoalho pélvico podem

ajudar o assoalho em si e também na dor
lombar.
 Agachamento Profundo
Exercício mais avançado para
entrar em um processo de
reabilitação. A variação com
suporte pode ser usada se
existem barreiras como falta
de mobilidade. Prestar
atenção se causar dores no
joelho ou exacerbarem
sintomas nas costas
Exercício Kegel

Usado comumente para fortalecer o assoalho pélvico, no

intuito de “puxa-lo” (a mobilidade do assoalho pélvico é de
cerca de 1,2 cm) e então relaxar. Existe uma dificuldade de
“achar” o músculo levantador anal, ao invés, as pessoas
acabam ativando os glúteos e os adutores.
Uma dica é pedir ao indivíduo que quando for urinar pare
o ato no meio, interromper o fluxo urinário, essa é uma
maneira de fazer as pessoas sentirem a contração da
musculatura do assoalho pélvico.
Analogia da Casca de
Ferida
 DOBRADIÇA DO
QUADRIL POSIÇÃO DO CORREDOR

OBS: Ambas estratégias são válidas, mas a posição do corredor proporciona mais
facilidade para concluir a tarefa.
Mãos apoiando nos joelhos são outra boa opção à acrescentar, se necessário.
POSIÇÃO DO CORREDOR
Instruções:
- Deslocar-se para a beirada da cadeira.
- Posicionar o pé da perna não sintomática sob o
ísquio (como na foto).
- Pé com o calcanhar fora do solo.
- Inclina o tronco a frente e usa a perna de trás
para dar impulso e levantar.
Observações:
- Posição preferida a ser ensinada para os
pacientes de dor lombar ou ciática.
- A alavanca é menor a se usar estra estratégia,
aliviando os que sofrem de dor lombar.
- Mudar a estratégia para dobradiça do quadril se
houver dor no joelho da perna a ser usada como
impulso.
 0° 15° 30° 45° 60°
4,5 - 5,4 kg 12,2 kg 18 kg 22,2 kg 27,2 kg
 154 Pacientes com radiculopatia discogênica.
 2 grupos: Restauração Funcional (RF) e RF + exercícios
de correção da postura da cabeça projetada à frente.
 A adição de exercícios de correção da postura da cabeça
projetada à frente melhorou os resultados
(incapacidade, postura, dor lombar e na perna) em 10
semanas e em até 2 anos.

Moustafa and Diab

JMPT 2015
Diagrama de Diferentes Tipos de Parede Abdominal
1 – Reto do abdome.
2 – Oblíquo externo.
3 – Oblíquo interno.
4 – Transverso do abdome.

A. Parede abdominal normal com músculos com tônus normal.

B. Parede abdominal normal com músculos com tônus normal e
excesso de gordura subcutânea, dando a impressão de pitose.
C. Parede abdominal com pitose em virtude da falta de tônus
muscular, sem excesso de gordura.
D. Parede abdominal com pitose em virtude da falta de tônus
muscular, acompanhado de excesso de gordura.
Pitose abdominal: Deslocamento inferior de um órgão, mais
frequentemente ocasionado por falha nas estruturas de
manutenção. Quando falta tônus à parede abdominal, ela não
consegue reter as vísceras, a barriga colapsa e cria um bolso onde
“descansa” a alça intestinal.
 Ex\ Formação do Pé

1 ano de
idade adulto
1 2

3 4
 Articulação
Tálus Metatarsofalangeana
Articulação
Interfalangeana
1º
Calcâneo Metatarso

Fáscia Plantar
Osso Sesamóide
A fáscia plantar – A camada mais superficial de suporte para o pé. Quanto mais
enfraquecem os músculos que suportam o arco, mais pressão é colocada na fáscia
plantar, o que pode resultar em fasciite plantar e esporões ósseos.
 Pegar a Caneta

Instruções:
- Pés espalhados no chão.
- Pode ser feito sentado ou em pé com algum suporte.
- Flexionar os dedos dos pés como se estivesse segurando uma caneta.
- Com os dedos flexionados tirar o antepé do solo, como se estivesse erguendo a
caneta do chão.
- Estender os dedos, como se largasse a caneta e aí coloca o pé no solo,
reiniciando o exercício.
Eversão-Fibulares
Instruções:
- Pés espalhados no chão.
- Pode ser feito sentado ou em pé com algum
suporte.
- Fazer uma eversão a partir do tornozelo,
tirando do solo a parte lateral do pé.

Observação:
- Evitar movimento dos quadris.
 Tibial Posterior
Instruções:
- Pés espalhados no chão.
- Melhor ser feito sentado.
- A melhor maneira de descrever
a intenção é dizer para fazer uma
rotação interna da tíbia com o pé
plantado no chão.

Observações:
- Evitar ativação do tibial anterior.
- Uma estratégia para evitar ativação do tibial anterior é colocar os pés mais à
frente na hora de fazer o exercício.
- Exercício de difícil assimilação para as pessoas.
 Instruções:
- Objetivo principal é fazer com que o paciente
consiga encontrar a pelve e coluna neutros.
- Usando como referência a espinha ilíaca ântero-
superior instruir para que faça a máxima
anteversão e retroversão pélvica.
- Encontrar estratégias que façam com que o
paciente use os glúteos, parede abdominal, os
músculos apropriados enfim, uma delas pode ser a
instrução de tentar elevar o sacro da maca.

Observações:
- Indivíduos com dor lombar em geral vão usar os isquiotibiais nesse movimento, vão
tentar empurrar os pés contra a maca.
- Uma maneira de evitar isso pode ser colocar as mãos sob os calcanhares do
executante e pedir para que deixe os pés “leves” e não empurre as mãos do
profissional.
Instruções:
- Assim que o paciente consegue encontrar a posição
neutra da pelve/coluna, pode ser progredido para a
ponte.
- Elevar sem perder a posição neutra.
- Instruir a respirar diafragmaticamente na posição,
colocando as mãos nas áreas onde se deseja que seja o
foco da respiração do paciente e dando a dica verbal de
“respire contra minhas mãos”.
Observação:
- Todas instruções da progressão anterior (da inclinação
pélvica supinado) se aplicam (posição neutra da
pelve/lombar, respiração no diafragma, ativação glútea,
etc.).
 Progressão: Ponte 1 pé de cada vez
- A partir da progressão anterior de ponte, colocar
um bastão sobre a pelve (permite que se veja se o
paciente é capaz de manter a estabilidade
lombopélvica de maneira simétrica).
- Instruir para que tire o pé apenas cerca de 1 cm da
maca e mantenha a posição (inicialmente por um
curto período de tempo, 2-3 segundos ou até 2-3
respirações).

Observações:
- Quando se tira um pé da maca se deseja analisar a
estabilidade do quadril oposto (no caso da figura, a
estabilidade do quadril direito).

- Verificar se existe diferença no desempenho entre os dois lados.

- Todas instruções da progressão anterior se aplicam (posição neutra da
pelve/lombar, respiração no diafragma, ativação glútea, etc.).
Progressão: Ponte marchando
- Uma vez dominada a ponte onde se tira um pé de cada
vez e se sustenta a posição, a próxima progressão pode ser
a “ponte marchando”.
- Aterrissar suave com os pés.
- Uma progressão da ponte marchando pode ser afastar
mais os pés (aumentando a alavanca para a estabilidade do
quadril no plano transverso).

Progressão: Ponte unilateral

- A ponte unilateral é uma progressão onde o paciente
sobe e desce apoiado na mesma perna.
- Lembre-se de assegurar que todo o posicionamento
descrito anteriormente seja mantido.
 Instruções:
- Posição inicial em base supinada com os pés na
largura dos ombros.
- Instruir o executante a fazer rotações do quadril
com os pés plantados na maca (como na imagem ao
lado).
- A amplitude será determinada pelo limiar de dor.
- A distância entre os joelhos deve permanecer
aproximadamente a mesma através do movimento.
Observações:
- Evitar fazer a rotação com os joelhos juntos (como na
figura ao lado). É uma posição que proporciona pouca
rotação nos quadris e muita na coluna lombar.
- Não proporciona o alongamento do tecido miofascial
desejado caso seja feito com os joelhos unidos.
 Progressão:
- Acrescentar uma rotação cervical para o lado oposto
à rotação dos quadris (acrescentando o alongamento
de todos tecidos na lateral do pescoço a este exercício).
- “Cabeça pesada”, não levantar a cabeça da maca. E
não fazer um pivô com a cabeça (o queixo vai em
direção ao ombro, alongando o tecido miofascial da
lateral do pescoço).

Progressão:
- Respiração diafragmática,
respirar contra a mão do
profissional.
- Assegurando-se que o indivíduo consiga fazer a
respiração diafragmática, inicia as rotações do quadril em
conjunto com as rotações cervicais para o lado oposto.
 Instruções:
- Posição quadrúpede, coluna ereta e pelve
neutra.
- Fazer uma rotação a partir da pelve, com o
foco em projetar um joelho contra o solo
enquanto simultaneamente um joelho vai
para cima.

Observação:
- Rodar a partir da pelve, evitar que haja uma oscilação lateral da pelve
e/ou uma flexão lateral da coluna lombar.
 Instruções:
- Inicia na posição quadrúpede, coluna ereta e
pelve neutra.
- Arquear as costas (como na imagem de cima
e depois reverter o arco fazendo uma
extensão de toda coluna.
- Inspirar em uma posição e expirar em outra
(sem muita importância de qual posição
inspirar/expirar).

Observações:
- Exercício que inicia a mobilidade no plano
sagital.
- Rodar a partir da pelve, evitar que haja uma oscilação lateral da pelve e/ou
uma flexão lateral da coluna lombar.
- A cervical pode acompanhar o movimento do restante da coluna (como nas
imagens acima), ou manter se neutra durante todo exercício (a depender do que
sente o executante).
 Instruções:
- Inicia na posição quadrúpede, coluna ereta e
pelve neutra.
- Fazer uma flexão lateral da coluna, como se
quisesse aproximar o ombro do bolso de trás da
calça. Sempre mantendo a coluna neutra.
- No momento da flexão lateral o ombro desce e a
pelve sobe (setas amarelas na figura).
- Tire vantagem da respiração.
Observações:
- No momento em que se faz a flexão lateral para um lado esse mesmo promove um
fechamento, logicamente o lado contrario ao da flexão estará em abertura, em maior
afastamento das estruturas. Colocar as mãos no lado de abertura e dar o comando
verbal para o indivíduo respirar contra as mãos do profissional, facilitando a
expansão lateral na respiração.
- Exercício que fornece um bom alongamento ao quadrado lombar.
 Instruções:
- Inicia na mesma posição do exercício anterior,
com a diferença de que os pés saem da maca antes
do exercício iniciar (como na imagem ao lado).
- O movimento a ser realizado é o mesmo do
exercício anterior, a flexão lateral da coluna, a
diferença é que agora haverá a participação da
rotação dos quadris (imagem ao lado).
Observações:
- Exercício mais avançado, mas que faz parte do processo de exercícios para pessoas
que sofrem com dores lombares. Entra em um estágio mais avançado da reabilitação.
- Exercício que ajuda quando existem problemas com o músculo piriforme.
Instruções:
- Mais um exercício que inicia na posição
quadrúpede.
- O movimento a ser realizado é uma rotação, com
o executante tentando alcançar a mão no teto (essa
pode ser a dica verbal) (como na imagem ao lado).

Observações:
- Evitar movimento da pelve/quadril no plano
frontal. Não deixar “jogar para o lado”.
- No momento em que se alcança a amplitude
máxima da rotação (sem causar dor) instruir a
respirar na região abdominal, se pode colocar as
mãos nas áreas em que se deseja o foco respiratório e
dar a instrução verbal de “respire contra minhas
mãos”.
 Instruções:
- Posição inicial como na foto ao lado,
sentado sobre os calcanhares (calcanhares
sob as tuberosidades isquiáticas), braços à
frente e cervical pendendo relaxada (se não
causar dor).
- Instruir o executante a inspirar contra as
mãos do profissional (posição da mão
ressaltada pela seta na imagem ao lado).
Observações:
- Boa posição para ativação da parte posterior do diafragma, a posição cria a
facilitação, já que a parte de trás estará “aberta”.
- A cada respiração se pede que a expansão seja um pouco maior do que a anterior.
- Foco em respirar na parte posterior e empurrar, fazer força para trás e para fora
(como se faz quando se está no vaso sanitário).
- Exercício que ajuda a colocar um foco no assoalho pélvico.
 Instruções:
- Posição inicial sentado sobre os calcanhares
(calcanhares sob as tuberosidades isquiáticas), braços
à frente e cervical pendendo relaxada (se não causar
dor).
- Instruir o executante a fazer 3-4 respirações na
posição inicial e então fazer uma posição de extensão
(como na imagem de baixo), fazer mais 3-4
respirações na posição de extensão (se não causar
dor).
Observação:
- A posição inicial cria uma facilitação na respiração
posterior, a posição final cria uma facilitação na
respiração anterior da parte inferior da parede
abdominal (se pode colocar a mão nessa região e pedir ao
executante: “inspire contra minha mão”).
Instruções:
- Ao invés de fazer toda extensão da coluna como no
anterior o executante interrompe o movimento
(como no imagem de baixo).
- Instruir o executante a fazer 3-4 respirações na
posição inicial e então fazer uma posição de extensão
interrompida (uma posição em que a lombar fica
neutra e não em extensão total, como na posição
anterior).
Observação:
- Essa posição de extensão interrompida é fisicamente
mais desgastante, então se pode pedir:
3-4 respirações na posição sentado sobre os calcanhares.
1 respiração na posição de extensão interrompida.
Repetir o ciclo 2-3 vezes.
O entendimento dos aspectos fundamentais da
função, assim como da disfunção da coluna
lombar é complexo, os fatores envolvidos são
multifatoriais por natureza.
Tentamos fornecer algumas informações e
soluções para serem aplicadas nas clínicas e
centros de treinamento.
Lembre-se que o fator número 1, que afeta de
maneira positiva as pessoas que sofrem de dor
lombar é a EDUCAÇÃO !