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Artigo

Reabilitação Clínica
25(9) 800–813

Efeitos das técnicas de liberação !O(s) autor(es) 2011 Reimpressões e

permissões: sagepub.co.uk/

miofascial na dor, função física e journalsPermissions.nav DOI:

10.1177/0269215511399476

estabilidade postural em pacientes

cre.sagepub.com

com fibromialgia: um estudo

controlado randomizado

Adelaida Maria Castro-Sánchez1, Guillermo A Matarán-Peñarrocha2,

Manuel Arroyo-Morales3, Manuel Saavedra-Hernández1, Cayetano
Fernández-Sola1e Carmen Moreno-Lorenzo3

Abstrato
Objetivo:Determinar o efeito das técnicas de liberação miofascial nos sintomas de dor, estabilidade postural e
função física na síndrome da fibromialgia.
Projeto:Foi realizado um estudo randomizado, controlado por placebo.
Assuntos:Oitenta e seis pacientes com síndrome de fibromialgia foram aleatoriamente designados para um grupo
experimental e um grupo placebo.
Intervenções:Os pacientes receberam tratamentos por 20 semanas. O grupo experimental foi submetido a 10
modalidades de liberação miofascial e o grupo placebo recebeu eletroterapia simulada de ondas curtas e
ultrassom.
Principais medidas:As variáveis de desfecho foram o número de pontos dolorosos, dor, estabilidade
postural, função física, gravidade clínica e avaliação clínica global de melhora. As medidas de resultados
foram avaliadas antes e imediatamente após, seis meses e um ano após a última sessão da intervenção
correspondente.
Resultados:Após 20 semanas de terapia miofascial, o grupo experimental apresentou melhora significativa
(P <0,05) em pontos dolorosos, McGill Pain Score (20,6-6,3,P <0,032), função física (56,10-17,3,P <0,029) e
gravidade clínica (5,08-1,03,P <0,039). Aos seis meses após a intervenção, o grupo experimental teve um
número médio significativamente menor de pontos dolorosos, pontuação de dor (8,25-1,13, P <0,048),
função física (58,60-16,30,P <0,049) e gravidade clínica (5,28-0,97,P <0,043). Um ano após a intervenção, as
únicas melhorias significativas foram nos pontos dolorosos na segunda costela esquerda e no músculo
glúteo esquerdo, dimensão afetiva, número de dias sentindo-se bem e gravidade clínica.

1Departamento de Enfermagem e Fisioterapia, Universidade de

Almerı́a (UAL), Espanha Autor correspondente:
2Distrito Sanitário Málaga-Norte (Serviço Público de Saúde da Andaluzia), Adelaida Marı́a Castro-Sánchez, Carretera de Sacramento S/N,
Málaga, Espanha Departamento de Enfermerı́a y Fisioterapia, Universidad de
3Departamento de Fisioterapia, Universidade de Granada (UGR), Espanha Almerı́a, Almerı́a, Spain
E-mail: adelaid@ual.es
Castro-Sánchez et al. 801

Conclusão:Os resultados sugerem que as técnicas de liberação miofascial podem ser uma terapia complementar para
sintomas de dor, função física e gravidade clínica, mas não melhoram a estabilidade postural em pacientes com
síndrome de fibromialgia.

Palavras-chave
Avaliação da dor, fibromialgia, fisioterapia, instabilidade postural, síndrome da fadiga crônica

Recebido: 17 de julho de 2010; aceito: 14 de janeiro de 2011

Introdução
eventos na dor musculoesquelética, especialmente dor
A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica miofascial, afirmando que as estruturas neuronais podem
generalizada associada a fadiga persistente, rigidez se tornar hiper-reativas no nível do tecido espinhal ou
matinal generalizada, sono não reparador, cefaléia, paraespinal ('facilitação segmentar'). Os pontos de hiper-
bexiga irritável, dismenorréia, extrema reatividade são designados como "pontos-gatilho" quando
sensibilidade ao frio, pernas inquietas, padrão detectados em ligamentos, tendões ou tecido periosteal e
indefinido de dormência, formigamento e "pontos-gatilho miofasciais" quando em músculos ou
intolerância ao exercício.1,2A condição pode afetar fáscias.
os mecanismos periféricos e/ou centrais de A sensibilização central está bem documentada na
controle postural e está associada a problemas de fibromialgia, mas sua causa permanece obscura. Ocorre
equilíbrio e aumento da frequência de quedas.3 quando a entrada nociceptiva persistente leva ao aumento
De acordo com Chaitow,4o modelo de disfunção da excitabilidade nos neurônios do corno dorsal da
na síndrome da fibromialgia tem três fatores medula espinhal.6Nesse estado hiperexcitado, os
etiológicos (bioquímicos, biomecânicos e neurônios da medula espinhal produzem uma capacidade
psicossociais) que interagem com fatores inatos e de resposta aumentada a estímulos nocivos e
características adquiridas para determinar a vulnerabilidade - mesmo a estímulos anteriormente inócuos.
capacidade e suscetibilidade de um indivíduo. O Há alguma evidência de disfunção do tecido
As seguintes interações entre esses fatores foram conjuntivo intramuscular ou fáscia na
propostas: (1) um estado emocional negativo pode fibromialgia.6
produzir alterações bioquímicas específicas, função Vleeming et al.7destacaram que o sistema oblíquo
imunológica enfraquecida e alteração do tônus posterior de estabilidade funcional envolve a fáscia
muscular; (2) a hiperventilação modifica a toracolombar e os músculos paravertebrais, latíssimo
oxigenação sanguínea em nível neuronal, gerando do dorso, trapézio e glúteo máximo, estando
um estado de ansiedade/apreensão e impactando intimamente relacionado ao músculo psoas.
diretamente nos componentes estruturais da Alterações nesse sistema estão relacionadas à
região torácica e cervical; e (3) alterações químicas fraqueza do psoas, com influência direta na articulação
no fluxo sanguíneo podem produzir alterações sacroilíaca. Assim, o espessamento adiposo da fáscia
estruturais e de humor.4 toracolombar pode estar relacionado à alteração do
Embora a fibromialgia não seja uma doença sistema funcional fascial, gerando uma das
musculoesquelética, a maioria dos sintomas se manifesta localizações mais frequentes de pri-
este nível. Bialosky et ai.5introduziu o termo mary fascial aprisionamento na fibromialgia
'fenômeno de facilitação' para explicar alguns pacientes. Com base nessa teoria, Schleip8
802
desenvolveram um mapa de 'pontos de
hipersensibilidade' nas áreas mais frequentes de
aprisionamento do plano fascial. Esses pontos de
hipersensibilidade coincidem com os pontos descritos
pelo American College of Rheumatology.8
liptano6propuseram a inflamação da fáscia como
a fonte de entrada nociceptiva periférica que leva à
sensibilização central na fibromialgia, atribuindo a
disfunção fascial à produção inadequada de
hormônio do crescimento e à disfunção do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal na fibromialgia. A
principal célula da fáscia ricamente inervada, o
fibroblasto, secreta citocinas pró-inflamatórias em
resposta ao esforço, e estudos imuno-
histoquímicos de biópsias revelaram níveis
elevados de colágeno e mediadores inflamatórios
no tecido conjuntivo ao redor das células
musculares em pacientes com fibromialgia.6
Segundo Liptan, se for confirmado que a
inflamação e a disfunção da fáscia podem levar à
sensibilização central na fibromialgia, as opções de
tratamento podem ser expandidas para incluir
terapias manuais direcionadas à fáscia, como a
liberação miofascial. Embora vários estudos
tenham demonstrado a eficácia de diferentes
terapias complementares,8–16métodos eficazes e
prontamente disponíveis de terapia manual podem
ser valiosos no tratamento da fibromialgia.
Em um estudo sobre fibromialgia e distúrbios do
equilíbrio e quedas, Jones et al.17descobriram que os
sintomas de fibromialgia de fadiga, rigidez, dor, sono,
ansiedade e sensação de depressão estavam
associados a dificuldades em saber até onde uma
pessoa pode se inclinar a partir de uma posição
sentada, atingir com precisão o realinhamento vertical,
manter o equilíbrio em pé com os olhos fechados e
alcançar lateralmente ou frente, mantendo os
calcanhares no chão. Suas descobertas sugerem que a
totalidade dos sintomas da fibromialgia, e não apenas
a dor, pode ser responsável pelo equilíbrio deficiente
demonstrado no estudo.18Um estudo anterior do
nosso grupo sobre a eficácia da terapia miofascial em
pacientes com fibromialgia descobriu que uma sessão
semanal produziu uma melhora significativa na
ansiedade, sono e qualidade de vida.19O objetivo do
presente estudo foi explorar se um protocolo
terapêutico mais intensivo
Reabilitação Clínica 25(9)
(duas sessões/semana) poderia alcançar uma
melhora na função física e estabilidade postural
nesses pacientes.
O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade
da terapia miofascial para melhorar a dor, a
função física e a estabilidade postural em
pacientes com fibromialgia, com base na
conexão fascial entre o músculo reto da cabeça
posticus menor e a dura-máter ao nível do
atlanto- articulação occipital.20Numerosos
pesquisadores postularam que uma lesão ou
evento estressante nesta área pode desencadear
a dor crônica da síndrome da fibromialgia.10,20–22
Métodos
Este ensaio clínico simples-cego foi aninhado em um
estudo experimental. As diferenças intragrupo e
intergrupo (grupo experimental e grupo placebo)
foram avaliadas no início do estudo (pré-teste),
imediatamente após a intervenção de 20 semanas e
novamente aos seis meses e um ano. O período
experimental foi de 15 de novembro de 2007 a 15 de
março de 2009. Antes da inscrição, todos os indivíduos
assinaram consentimento informado para participar
do estudo, que foi aprovado pelo comitê de ética da
Universidade de Almeria. Os participantes foram
informados de que poderiam deixar o estudo a
qualquer momento. O consentimento informado por
escrito foi obtido de todos os pacientes antes de sua
participação no estudo, que cumpriram os critérios
éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque
(modificação de 2008) sobre projetos de pesquisa e
com a legislação espanhola vigente sobre ensaios
clínicos (Real Decreto 223/2004 de 6 de fevereiro) e
pesquisa biomédica (Lei 14/2007 de 3 de julho). A
confidencialidade do material de estudo estava de
acordo com a legislação espanhola sobre proteção de
dados pessoais (Lei 15/1999 de 13 de dezembro).
A população-alvo consistiu em pacientes
diagnosticados com síndrome de fibromialgia por
médicos do Complexo Hospitalar de Torrecardenas,
e a população acessível foi composta por aqueles
com registros clínicos informatizados da Associação
de Fibromialgia de Almeria (Espanha) e recebendo
terapia farmacológica: 32 pacientes
Castro-Sánchez et al.
tratados com ansiolíticos, 41 com antidepressivos,
86 com anti-inflamatórios, 43 com corticóides, 26
com antibióticos, 64 com indutores do sono e 79
com relaxantes musculares.
Os critérios de inclusão foram: idade de 40 a 65
anos, concordância em participar das sessões de
terapia noturna, limitação das atividades habituais
devido à dor em pelo menos 1 dia nos 30 dias
anteriores e/ou nível médio de dor moderado ou pior
(-4 em 10- escala de pontos).23Os critérios de exclusão
foram: recebimento de terapias não medicamentosas;
presença de infecção, febre, hipotensão, distúrbios
respiratórios limitantes do tratamento; e alterações na
integridade cutânea.24A amostra teórica, recrutada
por amostragem consecutiva, foi formado por plano matic, descompressão lombossacral, liberar
155 pacientes. Dos 155 pacientes do acesso da fáscia do psoas e liberação da fáscia do
população ble, 61 foram excluídos, e os 94 pacientes
restantes foram designados aleatoriamente por meio
de uma atribuição estratificada balanceada para um
experimental (n¼47) ou placebo (n¼47) grupo. Os
grupos foram balanceados por tipo de medicamento
recebido, sexo e idade por meio de um sistema de
estratificação que gera uma sequência de letras (a
partir de uma tabela de permutações ordenadas
correlativamente) para cada categoria e combinação
de categorias. As sequências atribuídas aos pacientes
foram colocadas em envelopes contendo a alocação
para cada grupo de estudo.
Os pesquisadores telefonaram para pacientes
selecionados e os convidaram ao laboratório para uma
entrevista inicial; para as mulheres em idade
reprodutiva, a consulta foi no dia seguinte ao término
esperado do período menstrual. Nessa entrevista, as
características demográficas foram registradas e os
dados do resultado inicial foram coletados. Todas as
determinações foram obtidas pelo menos 3 horas após
a última ingestão alimentar e 4 horas após a última
dose do medicamento.25Após a entrevista inicial, os
pacientes foram aleatoriamente designados para o
grupo experimental ou placebo. Ambos os grupos
foram submetidos à intervenção correspondente por
20 semanas. As avaliações foram repetidas
imediatamente após a última sessão de tratamento e
aos seis meses e um ano. Os resultados foram
determinados por outro pesquisador, que desconhecia
o grupo de pacientes do estudo. No entanto, o
fisioterapeuta (especialista em vértebra cervical miofascial C5 a C7; área média de
803
terapia) que administrou ambos os protocolos de
intervenção e os próprios pacientes não estavam
cegos para o seu estado.
protocolo de intervenção
Os pacientes do grupo experimental foram submetidos a
um protocolo de terapia miofascial, administrado na
seguinte ordem:20,26–29liberação da fáscia profunda na
região temporal, liberação suboccipital, compressão-
descompressão da articulação temporomandibular,
liberação global da fáscia cervicodorsal, liberação da
região peitoral, liberação do diafragma (deslizamento
transversal), diafragma transverso
quadrado lombar (Anexo 1).
Duas vezes por semana durante 20 semanas, o grupo
experimental recebeu uma sessão de 1 hora de 10
modalidades de liberação miofascial. O grupo placebo
recebeu tratamento falso de ondas curtas e ultrassom por
30 minutos duas vezes por semana durante 20 semanas.
Ambos os procedimentos de eletroterapia foram aplicados
com equipamentos desligados nas regiões cervical, dorsal
e lombar por 10 minutos em cada região. Os pacientes
não sabiam que o equipamento estava desligado e que se
tratava de um tratamento simulado.
Medidas de resultado
Os dados sobre as características demográficas foram
coletados no início do estudo. Variáveis de desfecho
primário foram o número de tender points, dor e
estabilidade postural. Variáveis de desfecho
secundário foram função física, gravidade clínica e
avaliação clínica global de melhora.
Avaliação de pontos sensíveis
Dezoito pontos dolorosos foram avaliados por meio de
um algômetro de pressão (a 4 kg de pressão) que
mede a pressão (aplicada com ponta de borracha) em
intervalos de 0,5 kg de 0 a 5 kg (Wagner FPI 10-EUA).
Os pontos dolorosos eram bilaterais em: parte inferior
da cabeça na inserção dos músculos occipitais; lados
anteriores dos espaços intertransversais, de
804 Reabilitação Clínica 25(9)

músculo trapézio superior; origem do músculo o Estabilômetro Biodex para avaliação da estabilidade
supraespinhal acima das escápulas próximo a sua margempostural.33A média de três tentativas foi determinada.
interna; inserção da segunda costela acima do esterno;Uma pontuação mais alta indica menor estabilidade
proeminência óssea do úmero na origem do músculo postural.
extensor do antebraço; quadrantes externos superiores da
nádega na prega anterior do músculo glúteo; crista do
função física
trocânter maior do fêmur na inserção dos músculos
piriformes; subcutâneo O Espanhol versão de o 10 itens
tecido do lado interno do joelho acima da linha O Fibromyalgia Impact Questionnaire foi usado
articular.30,31 para medir o impacto dos sintomas da fibromialgia
na saúde física e mental dos pacientes.34Explora as
dimensões físicas, psicológicas, sociais e de bem-
Dor
estar e inclui seis escalas visuais analógicas para
O questionário de dor McGill (MPQ) foi usado avaliar componentes de fadiga, dor, rigidez,
para avaliar os níveis de dor. Baseia-se em uma cansaço matinal, ansiedade e depressão. Avalia o
percepção multidimensional da dor: sensorial– bem-estar,
função discriminativa, motivacional-afetiva e física, perda de dias de trabalho e cognitivo-
avaliativa.32Inclui: (1) 62 descritores distribuídos em 15 classes
capacidade e nas três
de trabalho. dimensões,
A versão com foi
em espanhol
pontuações que variam de 0 a 33 para a dimensão sensorial,
validada de 0amostra
em uma a 12 para a dimensão
de 102 mulheres afetiva
da
e de 0 a 45 para a dimensão avaliativa (sensorial+afetiva)
cidade de; Madri,
(2) uma escalaaltos
obtendo visual analógica
graus de (VAS)
para avaliar a intensidade da dor e o alívio experimentado
estabilidadepelo pacientepara
teste-reteste (0¼sem dor,
quase 10¼dor
todas as
insuportável); e (3) uma representação da figura humana na qual
escalas, exceto osaspacientes
para escalas deindicam
distúrbioado
localização exata da dor.32 sono, rigidez e ansiedade, que apresentaram graus
moderados de estabilidade, semelhantes aos
resultados da versão em inglês do questionário. Os
autores registraram um alto grau de consistência
interna, embora a relação do questionário com o
teste atualmente mais objetivo (número de tender
points dolorosos) tenha sido discreta. No entanto,
os autores demonstraram que o Fibromyalgia
estabilidade postural
Impact Questionnaire é um bom instrumento para
A estabilidade postural foi determinada por meio do detectar a sensibilidade à mudança terapêutica.34
estudo do equilíbrio de pacientes com uma plataforma
estabilômetro (Biodex Medical System, EUA), utilizada
Gravidade clínica
para o diagnóstico e tratamento proprioceptivo de
pacientes com distúrbios do equilíbrio.33Os pacientes A Clinical Global Impression Severity Scale foi utilizada
foram solicitados a encontrar a posição mais estável para avaliar o estado físico do paciente. Os pacientes
do pé na plataforma, uma vez que essa posição foi avaliaram a si mesmos em uma escala Likert (1¼livre
mantida durante as três tentativas. Este foi o ponto de de doença até 7¼extremamente doente).35
referência a partir do qual o centro de pressão foi
medido. Os pacientes foram instruídos a manter a
Avaliação clínica global de melhora
plataforma o mais estável possível. A configuração do
estabilômetro esteve no nível 8 durante todos os A Clinical Global Impression Improvement Scale foi
testes. Os pacientes foram instruídos a cruzar os usada para avaliar a melhora clínica geral
braços na altura do peito para minimizar seu uso para percebida pelos pacientes, que responderam em
atingir o equilíbrio. Cada membro inferior foi testado uma escala Likert (1¼muito melhor para 7¼
três vezes, como em estudos anteriores usando extremamente doente).36
Castro-Sánchez et al. 805

Todos os dados quantitativos foram inseridos em um SPSS entre os grupos experimental e placebo nas
banco de dados 17.0. A confiabilidade e validade do pontuações médias da linha de base para qualquer
modelo foram estudadas por meio da análise de medida de resultado, exceto 'grau de rigidez'. Não
independência residual, normalidade e foram encontradas diferenças significativas nas
homogeneidade de variância. A independência variáveis demográficas entre os grupos.
residual foi analisada plotando os valores obtidos Melhorias entre as avaliações iniciais e de
contra os resíduos, resultando em pontos acompanhamento foram encontradas em algumas, mas
aleatoriamente distribuídos sem tendência específica não em todas as medidas de resultados. Os resultados
e, portanto, verificando a hipótese de independência relatados abaixo são baseados em toda a amostra, a
residual. A normalidade residual foi estudada usando menos que indicado de outra forma. No início do estudo,
um gráfico QQ, encontrando os pontos localizados os pacientes apresentavam grande número de pontos
próximos à linha e, portanto, confirmando a suposição dolorosos, com média de 32,4 (DP 4,6) no grupo
de normalidade residual. A homogeneidade da experimental e 32,3 (DP 8,9) no grupo controle. Após 20
variância foi testada com o teste de Levene, obtendo- semanas de terapia miofascial, o grupo experimental
se um nível de confiança de 95% eP-valor>0,05, apresentou uma queda significativa no número de pontos
confirmando a igualdade de variância. dolorosos na região cervical inferior esquerda (F¼6.42,P<
Distribuições de frequência foram geradas para 0,028), trapézio esquerdo
examinar dados ausentes, pontuações fora do intervalo e músculo zius (F¼3.24,P<0,042), segundo a
distribuição lógica das opções de resposta e costela direita (F¼3.16,P<0,048), segunda costela
todas as medidas foram pontuadas. Nós calculamos um esquerda (F¼4.12,P<0,046), músculo glúteo direito
pontuação imputada para escalas padronizadas miss- (F¼7.23,P<0,017), músculo glúteo esquerdo -
(F¼5.51,P<0,031)
10% das respostas. Independentet-testes foram usados e trocânter
para comparar maior direito (F¼
características
5.62,P<0,031).
demográficas basais entre participantes e desistentes O grupoeplacebo
e entre experimento placebo não
apresentou alterações nos pontos dolorosos.
Seis meses após a intervenção, o experimento
grupos. Alterações dentro do grupo no grupo doloroso tiveram um número médio significativamente
menor de pontos, função física, dor, estabilidade postural de pontos dolorosos na cervicalidade inferior
esquerda, gravidade clínica e melhora da gravidade nível (F¼3.19,P<0,045), segunda costela esquerda (F
foram analisados usando um 2 (grupos: experimentos ¼3.52,P<0,042), músculo glúteo direito
tal e placebo) 4 (pontos de tempo: linha de base, (F¼5,71, P<0,030), e esquerda glúteo
imediatamente após a intervenção, aos seis meses músculo (F¼3.15,P<0,048). Em um ano, a única
e um ano) análise de variância (ANOVA) de medidas redução significativa nos pontos dolorosos foi na
repetidas. Um intervalo de confiança de 95% (IC) (a¼ segunda costela esquerda (F¼3.18,P<0,042) e músculo
0,05) foi considerado em todos os testes. glúteo esquerdo (F¼3.15,P<0,048). As Tabelas 2 e 3
mostram as diferenças nos tender points dolorosos
entre os grupos de estudo.
No início, ambos os grupos tinham escores de dor
Resultados
avaliados pela EVA elevados, com média de 91,30 (DP
8,7)Dos
A Figura 1 mostra o fluxo dos participantes durante o ensaio. para o grupo experimental e 89,04 (DP
9.3) para
155 pacientes selecionados para elegibilidade, 94 foram inscritos e o grupo placebo. Após 20 semanas de
terapia,
designados aleatoriamente para intervenção (n¼47) e placebo (n¼ o grupo experimental registrou melhorias
significativas
47) grupos. O estudo foi totalmente concluído por 45 McGill no em todas as dimensões do
grupo experimental e 41 no grupo placebo (consulte a Figura 1 Dor Pontuação: sensorial (F¼3.21,
para obter detalhes sobre abandono). P<0,041), afetivo (F¼5.29,P<0,031),
sensorial+afetivo (F¼5.44,P<0,032) e VAS (F¼
Os dados sobre as características dos pacientes são apresentados na 6.19,P<0,026). Um ano após a intervenção,
Tabela 1. Não foram encontradas diferenças significativas uma melhora significativa persistiu na
806 Reabilitação Clínica 25(9)

Número total de pacientes

que potencialmente poderia Exclusão (n=61)
foram recrutados Não atendeu aos critérios de inclusão
(n=155) (n=54)
Recusou-se a participar
(n=7)
Número total de
pacientes cadastrados
Experimental (n=94) Placebo
Grupo Grupo

Intervenção alocada recebida (n=47) Intervenção alocada recebida (n=47)

Intervenções concluídas e avaliações do Intervenções concluídas e avaliações do
estudo (n=45) estudo (n=41)

Perdido para seguir (n=2) Problemas

Perdido para seguir (n=6)
familiares pessoais (n=1) Problemas
Mudança de endereço para outra cidade (n=1)
pessoais de saúde (n=1)
Problemas familiares pessoais (n=1)
Problemas pessoais de saúde (n=2) Não
respondeu ao contato (n=1) Iniciou um novo
tratamento farmacológico durante o estudo (
n=1)

Dados de resultados (n=45)

Dados de resultados (n=41)

Figura 1.Fluxo de participantes através do estudo randomizado. Nenhum dos 94 participantes relatou efeitos adversos.

dimensão afetiva sozinha (F¼3.22,P<0,042). O na pontuação total do Questionário de Impacto

grupo placebo não apresentou mudanças da Fibromialgia (F¼6.54,P<0,029), número de
significativas nessas variáveis durante o estudo. A dias em que se sentiu bem (F¼6.81,P<0,022), dor
Tabela 4 mostra diferenças significativas entre os (F¼6,95, P<0,021), fadiga (F¼5.02,P<0,038),
grupos de estudo. cansaço ao acordar (F¼5.24,P<0,032) e rigidez (F
Nenhuma diferença significativa na estabilidade ¼4,96,P<0,038). Seis meses após a intervenção,
postural foi encontrada entre os grupos em nenhum as melhorias persistiram na pontuação total (F¼
momento, e não houve mudanças significativas em 2.71,P<0,049), número de dias em que se sentiu
nenhum dos grupos entre os diferentes momentos bem (F¼5.32,P<0,032), dor (F¼5.07, P<0,037),
(Tabela 4). fadiga (F¼3.36,P<0,045), cansaço ao acordar (F¼
No início do estudo, os pacientes tinham uma pontuação global 3.51,P<0,041) e rigidez (F¼3.29,P<0,043). Com
elevada no Questionário de Impacto da Fibromialgia, com um ano, apenas
uma média de 64,95 (DP 18,2) para o número experimental de dias sentindo-se bem (F¼3,02,
grupo e 63,94 (SD 16,4) para o placebo P<0,044) apresentou uma melhora significativa. Nenhuma
grupo. Após 20 semanas de terapia, o grupo melhoria significativa em qualquer dimensão foi mostrada
experimental apresentou melhora significativa pelo grupo placebo a qualquer momento
Castro-Sánchez et al. 807

Tabela 1.Características do paciente

Grupo experimental grupo placebo Total

(n¼45) (n¼41) (n¼86)

Idade média 55.3 53,5 54.4

Faixa etária 47–65 45–64 45–65
Frequência % Frequência % Frequência %
Estado civil
Casado 36 80 33 80,5 69 80.2
Separado/divorciado 6 13.3 2 4.9 8 9.3
Viúva 1 2.2 2 4.9 3 3.5
Solteiro 2 4.4 3 7.3 5 5.8
Outro 0 0 1 2.4 1 1.2
Nível educacional
Formado no ensino médio 1 2.2 2 4.9 3 3.5
alguma faculdade 14 31.1 18 43,9 32 37.2
graduado da faculdade 12 26,7 6 14,6 18 20.9
Pós-graduação 18 40 15 36,6 33 38.4
Nível de rendaa
Menos de 9 999E 23 51.1 21 51,2 44 51.2
10 000–14 999E 18 40 14 34.1 32 37.2
15 000–19 999E 1 2.2 2 4,9 3 3.5
20 000–24 999E 0 0 2 4.9 2 2.3
25 000Eou mais 0 0 1 2.4 1 1.2
aTrês pacientes do grupo experimental e um do grupo placebo não responderam à questão sobre nível de renda.

apontar. A Tabela 4 mostra as diferenças imediatamente após a intervenção e os

significativas entre os grupos. registrados aos seis meses e um ano.
A média (DP) dos escores de gravidade clínica
basal não diferiu significativamente (P<0,109)
Discussão
entre os grupos experimental (6,25 (DP 0,73)) e
placebo (5,92 (DP 0,84)). O grupo experimental Após um programa semanal de 20 semanas de terapia
mostrou diferenças significativas nos três pós- miofascial, os pacientes com fibromialgia apresentaram
avaliações de terapia: imediata (F¼5.02, uma redução significativa na dor de acordo com P<0,039),
seis meses (F¼3.29,P<0,043), resultados de algometria de pressão e McGill e um ano (F¼3.36,P<
0,045). O Questionário de Dor placebo, grupo Impressão Clínica Global não apresentou diferenças
significativas em nenhuma Escala de Gravidade e tempo de Impacto da Fibromialgia. A Tabela 4
mostra as diferenças entre Pontuações do questionário. No entanto, não houve
grupos de estudos. diminuição significativa na estabilidade postural como
A melhora clínica não foi registrada no início resultado desse tratamento.
do estudo. Os grupos diferiram neste parâmetro Descobrimos que as variáveis sociodemográficas (por
imediatamente, seis meses e um ano após a exemplo, idade, duração anterior do transtorno, nível
intervenção (Tabela 4). Nenhum grupo mostrou acadêmico, profissão) não tiveram influência sobre
diferenças significativas entre a pontuação a intensidade do impacto da fibromialgia como
808 Reabilitação Clínica 25(9)

Mesa 2.Diferenças significativas entre os grupos no número de pacientes com tender points dolorosos (9 tender points I)

PTP de linha de base 20 semanas PTP 6 meses PTP 1 ano PTP

Pontos sensíveis EG PG PPré-T EG PG P1º PT EG PG P2º PT EG PG P3º PT

RO 31 35 0,274 25 33 0,046* 27 35 0,039* 29 34 0,199

LO 29 34 0,199 24 35 0,032* 26 36 0,029* 28 36 0,041*
LCR 35 28 0,055 29 29 1.000 30 29 0,833 32 31 0,893
LCL 32 37 0,201 22 36 0,009* 24 35 0,020* 28 34 0,051
RTM 30 36 0,153 26 35 0,034* 29 34 0,199 29 36 0,048*
LTM 35 31 0,274 27 33 0,159 29 37 0,040* 30 37 0,049*
RSM 29 35 0,060 24 33 0,031* 25 32 0,053 28 33 0,209
LSM 32 33 0,893 28 33 0,209 30 34 0,329 33 35 0,778
2º RR 34 28 0,065 26 29 0,431 31 30 0,897 33 29 0,356

*P-valor < 0,05 (intervalo de confiança de 95%). Os

valores são apresentados como médias (DP).
PTP, pontos dolorosos; GE, grupo experimental; GP, grupo placebo; Pré-T, pré-terapia; 1º PT, pós terapia (imediatamente após 20 semanas de
tratamento); 2º PT, pós-terapia (seis meses após o tratamento); 3º PT, pós-terapia (um ano após o tratamento); RO, occipital direito; LO, occipital
esquerdo; LCR, cervicais inferiores (lado direito); LCL, cervicais inferiores (lado esquerdo); RTM, músculo trapézio direito; LTM, músculo trapézio
esquerdo; RSM, músculo supraespinal direito; LSM, músculo supraespinal esquerdo; 2ª RR, segunda costela direita.

Tabela 3.Diferenças significativas entre os grupos no número de pacientes com tender points dolorosos (9 tender points II)

PTP de linha de base 20 semanas PTP 6 meses PTP 1 ano PTP

Pontos sensíveis EG PG PPré-T EG PG P1º PT EG PG P2º PT EG PG P3º PT

2º LE 35 30 0,211 25 31 0,156 27 33 0,159 27 32 0,204

RLE 29 34 0,199 23 34 0,031* 26 35 0,034* 29 35 0,060
LLE 27 31 0,328 22 32 0,028* 25 33 0,046* 26 32 0,063
RG 35 30 0,211 23 31 0,047* 25 33 0,046* 29 32 0,454
LG 34 32 0,739 24 33 0,031* 26 33 0,056 26 34 0,048*
RGT 29 31 0,781 20 30 0,030* 24 31 0,055 25 32 0,045*
LGT 27 29 0,743 22 29 0,054 24 31 0,055 26 30 0,269
RK 32 34 0,739 29 35 0,060 31 35 0,274 32 34 0,739
LC 31 35 0,274 28 34 0,065 29 35 0,060 30 36 0,156

*P-valor < 0,05 (intervalo de confiança de 95%).

Os valores são apresentados como números de pacientes com pontos dolorosos.
PTP, pontos dolorosos; GE, grupo experimental; GP, grupo placebo; Pré-T, pré-terapia; 1º PT, pós terapia (imediatamente após 20 semanas de
tratamento); 2º PT, pós-terapia (seis meses após o tratamento); 3º PT, pós-terapia (um ano após o tratamento); 2ª segunda costela esquerda do lado
esquerdo; RLE, epicôndilo lateral direito; LLE, epicôndilo lateral esquerdo; RG, músculo glúteo direito; LG, músculo glúteo esquerdo; RGT, trocânter
maior direito, LGT, trocânter maior esquerdo; RK, joelho direito; LK, joelho esquerdo.
Tabela 4.Diferenças entre os grupos na pontuação do Questionário de Impacto da Fibromialgia, Pontuação de Dor de McGill, Escala de Gravidade de Impressão Clínica Global, Escala de
Melhoria de Impressão Clínica Global e estabilidade postural

Linha de baseM (SD) 20 semanasM (SD) 6 mesesM (SD) 1 anoM (SD)

Castro-Sánchez et al.

Medida de resultado POR EXEMPLO PG PPré-T POR EXEMPLO PG P1º PT POR EXEMPLO PG P2º PT POR EXEMPLO PG P3º PT

pontuação FIQ

Total (0–100) 64,95 63,94 0,618 56.10 65,85 0,038* 58,60 64.08 0,048* 62,80 65,01 0,329
(18.2) (16.4) (17.3) (18.5) (16.3) (18.1) (20.1) (19.8)
NDFG (0-10) 1,84 2.04 0,133 3.24 1,96 0,028* 2.88 2.01 0,036* 2,55 1,99 0,047*
(1,56) (2.10) (1.46) (1,67) (1,56) (1.44) (1,76) (1,62)
Dor (0–10) 9.2 8.9 0,176 7.3 8.2 0,036* 8.5 8,0 0,042* 8.8 8.7 0,519
(0,6) (1.1) (1.4) (1.1) (0,7) (1.3) (0,5) (0,7)
Fadiga (0–10) 8.1 8.6 0,097 7.2 8.7 0,026* 7.4 8.5 0,037* 7.8 8.8 0,038*
(1.5) (1.3) (2.2) (1.9) (1.9) (1.7) (2.3) (1.6)
Cansaço em 8.5 7.9 0,076 7.1 7.9 0,044* 7.5 7.6 0,724 7.8 7.7 0,791
acordado (0–10) (2.3) (2.6) (2.1) (2.3) (1.9) (1.8) (2.2) (1.9)
Rigidez (0-10) 7.8 6.9 0,042* 6.6 7.5 0,042* 6.9 7.8 0,043* 7.3 7.8 0,089
(1.9) (2.7) (2.8) (1.9) (2.5) (2.4) (2.5) (2.1)
Pontuação de dor de McGill

Sensorial (0–33) 19.3 19.9 0,321 16.5 20.3 0,021* 17.3 20.7 0,042* 18.2 21.2 0,038*
(9.2) (10.6) (8.6) (6.5) (7.8) (7.1) (8.3) (7.9)
Afetivo (0–12) 5.6 4.9 0,077 4.2 5.3 0,029* 4.5 5.2 0,042* 4.8 5.1 0,232
(3.4) (4.2) (3.4) (4.1) (2.9) (3.8) (3.6) (2.9)
Sensorial + 24.9 25.3 0,092 20.6 25.9 0,019* 21.9 26.2 0,022* 23.2 26,7 0,036*
afetivo (0–45) (12.6) (10.7) (6.3) (5.3) (7.2) (6.8) (7.6) (6.9)
EVA (0–10) 9.13 8,90 0,219 7,98 8.87 0,038* 8.25 8,94 0,043* 8.74 8.92 0,306
(0,8) (1.3) (1.03) (1.01) (1.13) (1.34) (1.08) (0,96)
CGIs (1–7) 6.25 5,92 0,109 5.08 6.02 0,044* 5.28 5,98 0,048* 5.49 6.17 0,147
(0,73) (0,84) (1.03) (0,96) (0,97) (0,84) (0,74) (0,91)
(contínuo)
809
 810 Reabilitação Clínica 25(9)

medido por o Fibromialgia Impacto

GE, grupo experimental; GP, grupo placebo; Pré-T, pré-terapia; 1º PT, imediatamente após a terapia; 2º PT, 6 meses após a terapia; 3º PT, 1 ano pós-terapia; NDFG, número de dias se
P3º PT

0,049*
Questionário, de acordo com os resultados do
estudo de validação do questionário original.34

(1,24) (0,89) 0,526

Lindberg37considera que as variáveis relacionadas
com a qualidade de vida instrumental devem ser
6.49
PG
1 anoM (SD)

(1.24) (1.37)
5,39 5,50 analisadas separadamente das relacionadas com o
bem-estar, mas a versão espanhola deste questionário
POR EXEMPLO

não faz esta distinção. Outros autores usaram o

5.83

Fibromyalgia Impact Questionnaire para avaliar os

resultados da terapia de drenagem linfática manual e
massagem do tecido conjuntivo e encontraram
P2º PT

0,046*

0,684

melhorias significativas em um número menor de itens

do que em nosso estudo, embora tenham estudado
uma amostra de mulheres por apenas três semanas, e
a persistência desses efeitos não foi registrado.38
6h30
(0,97)

(1.06)
5.52
6 mesesM (SD)

PG

sentindo bem; CGIs, Escala de Gravidade de Impressão Clínica Global; CGIi, Escala de Melhoria da Impressão Clínica Global.

Melhorias significativas na função física e na

dor, semelhantes aos presentes resultados,
POR EXEMPLO

(0,88)

(1,97)

foram relatadas após um programa de

5.62

5.42

manipulação do tecido conjuntivo em pacientes

com fibromialgia.39Nosso grupo relatou
P1º PT

anteriormente uma melhora em 8 dos 18 pontos

0,043*

0,055

dolorosos pela aplicação de terapia miofascial

uma vez por semana.19No presente estudo, com
duas sessões semanais, obteve-se melhora
(1.03)

(0,94)

significativa em 10 tender points dolorosos e nas

20 semanasM (SD)

6.13

5.49
PG

dimensões sensitiva, afetiva e sensitiva+afetiva

do McGill Pain Score.
Em países como Suécia, Holanda, Dinamarca,
POR EXEMPLO

(0,97)

(1,89)
5.28

5.10

Noruega e Estados Unidos, o 'Sistema Mesendieck'

é uma das primeiras terapias aplicadas a pacientes
com problemas musculoesqueléticos devido a
PPré-T

– 0,793

alterações do equilíbrio muscular; estimula o

*P-valor < 0,05 (intervalo de confiança de 95%). Os valores

paciente a entender as causas de suas dores

musculares para internalizar os hábitos de vida que
(0,46)

devem ser modificados para melhorar suas funções

– 5,47
Linha de baseM (SD)

são apresentados como médias (desvio padrão).

PG

corporais. Um estudo de 40 de 90 pacientes com

fibromialgia relatou que ainda apresentavam
melhorias significativas na função física e na dor 18
(0,79)
– 5,38

meses após a aplicação do Sistema Mesendieck.

Medida de resultado EG
Tabela 4.Contínuo

estabilidade postural

Fadiga, rigidez, dor, sono, ansiedade e sensação

de depressão foram associados à dificuldade em
manter o equilíbrio.17Em um estudo anterior,19
CGIi (1–7)

A terapia miofascial melhorou significativamente a dor,

a duração do sono, a ansiedade e o papel físico em
pacientes com fibromialgia. No presente estudo, um
Castro-Sánchez et al.
protocolo mais intensivo de terapia miofascial técnicas. Nesses pacientes, a diminuição da
não conseguiu uma melhora significativa em tensão muscular secundária à liberação de
estabilidade postural. No entanto, uma restrição miofascial significativa melhora a função física
foi encontrada em fadiga, cansaço fadiga, número de dias em que se sente bem,
na caminhada, rigidez e número de dias sentindo-
se bem imediatamente após a terapia. Um curso
mais prolongado pode ser necessário para
melhorar significativamente a estabilidade postural
desses pacientes, obtendo benefícios maiores e
mais duradouros em termos de dor, função física,
ansiedade, fadiga, rigidez e qualidade do sono.
Os autores que adotaram múltiplas abordagens em
pacientes com fibromialgia (terapia farmacológica,
exercícios físicos e técnicas de educação cognitiva)
obtiveram melhorias significativas em quase todos os
itens do Fibromialgia Impact Questionnaire.40,41Não
houve mudanças na terapia farmacológica dos
pacientes durante o presente estudo. Outros autores42
que usaram uma abordagem multimodal (medidas
físicas, educativas e farmacológicas) em pacientes com
fibromialgia obtiveram diferenças significativas em 9
dos 13 itens do Fibromialgia Impact Questionnaire,
embora tenham enfatizado que a presença de
depressão é um fator chave que influencia os
resultados do Fibromyalgia Impact Questionnaire.
Outro estudo que aplicou a terapia miofascial em
combinação com exercícios aeróbicos propôs o
tratamento da dor miofascial dentro de um programa
de reabilitação multidimensional para pacientes com
dor crônica generalizada.43
A falta de um teste de estabilidade postural com
maior grau de dificuldade é uma limitação do
estudo. No entanto, optou-se por não ultrapassar o
nível 8 devido à perda de estabilidade apresentada
por pacientes em um estudo piloto preliminar.
Outra limitação é que o terapeuta que administrou
os dois protocolos de intervenção e os próprios
pacientes não puderam ser cegados. Outro ponto
fraco do estudo é a ausência de um componente
"mão na massa" no tratamento simulado com
equipamento de eletroterapia desconectado. Mais
pesquisas são necessárias para comparar os
resultados obtidos com nosso protocolo com os de
outras terapias manuais.
Este estudo demonstrou que pacientes com
fibromialgia podem se beneficiar da terapia miofascial
811
cansaço ao caminhar e rigidez. A terapia
miofascial melhora significativamente várias
dimensões clínicas da síndrome da fibromialgia,
com melhora importante e consistente nas
dimensões dolorosa, sensorial e afetiva.
mensagens clínicas
. A terapia miofascial pode contribuir para
melhorar a função física, a fadiga, o número
de dias em que se sente bem, o cansaço ao
caminhar e a rigidez em pacientes com
fibromialgia.
. A terapia miofascial melhora a dor e outras
dimensões clínicas, sensoriais e afetivas da
síndrome da fibromialgia. No entanto, um
programa de 40 sessões de tratamento não
produz melhora significativa na estabilidade
postural desses pacientes.
Financiamento
Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de
nenhuma agência de financiamento nos setores público, comercial
ou sem fins lucrativos.
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