Percepcaosubjetivaesforco Maciel 2022

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TESE DE DOUTORADO
PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO NO CONTROLE DE CARGA DE

EXERCÍCIOS RESISTIDOS DURANTE REABILITAÇÃO DE DISFUNÇÕES
DO JOELHO
DANIEL GERMANO MACIEL
NATAL/ RN
2022
TESE DE DOUTORADO

DO JOELHO
DANIEL GERMANO MACIEL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como pré-
requisito à obtenção do título de Doutor em Fisioterapia
Área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia
Linha de Pesquisa: Avaliação e Intervenção no Sistema
Musculoesquelético
Orientador: Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira
Coorientador: Hassan Mohamed Elsegendy
NATAL/ RN
2022
TESE DE DOUTORADO

DO JOELHO
Banca Examinadora
Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira – UFRN
Prof. Dr. Fábio Viadanna Serrão – UFSCar
Prof. Dr. Arnaldo Luis Mortatti – UFRN
Prof. Dr. Rodrigo Scattone da Silva - UFRN
Prof. Dr. José Jamacy de Almeida Ferreira - UFPB
2022
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Maciel, Daniel Germano.

Percepção subjetiva de esforço no controle de carga de
exercícios resistidos durante reabilitação de disfunções do joelho
/ Daniel Germano Maciel. - 2022.
77f.: il.
Tese (Doutorado em Fisioterapia) - Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2022.
Orientador: Wouber Hérickson de Brito Vieira.
Coorientador: Hassan Mohamed Elsegendy.
1. Ligamento cruzado anterior - Tese. 2. Osteoartrite de

joelho - Tese. 3. Exercício resistido - Tese. 4. Fadiga - Tese.
I. Vieira, Wouber Hérickson de Brito. II. Elsegendy, Hassan
Mohamed. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 611.74:617.583
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

DEDICATÓRIA
Dedico essa Tese de Doutorado para as pessoas mais importantes da minha vida: meu
pai Aníbal, minha mãe Rosário, meu irmão Gabriel e minha esposa Karol. Amo vocês!
RESUMO
Introdução: A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) e a osteoartrite do joelho

(OAJ) são os distúrbios musculoesqueléticos mais prevalentes do joelho. A reabilitação
com treinamento de resistência progressivo é recomendada para ambos os distúrbios. A
percepção subjetiva de esforço (PSE) é amplamente utilizada para prescrever e controlar
a carga de exercício. No entanto, as alterações de ativações de áreas cerebrais
responsáveis pela PSE após LCA-R; a falta de descrição metodológica detalhada e a
variabilidade no uso da PSE podem dificultar sua validade. Objetivo: Os objetivos dessa
tese de doutorado são discutir as adaptações neurais após ruptura e LCA-R e suas
possíveis implicações na PSE; e resumir os aspectos metodológicos referente ao uso da
PSE para controle de carga de exercícios resistidos durante a reabilitação de LCA-R e
OAJ, fornecendo direcionamentos para o seu uso adequado. Métodos e Resultados:
Foram realizados 3 estudos. O estudo 1 visou descrever/discutir as adaptações neurais
após ruptura e LCA-R e suas possíveis implicações na PSE como ferramenta de
prescrição e controle de carga. Esse estudo sugere que a PSE pode ser diretamente
alterada por mudanças na ativação do córtex motor, córtex cingulado posterior e córtex
pré-frontal, e indiretamente pelo déficit de feedback aferente, dor e medo do movimento
(cinesiofobia) que os pacientes podem sentir após a ruptura e a LCA-R. Os estudos 2 e 3
são, respetivamente, um protocolo para uma revisão de escopo e a revisão de escopo que
objetivaram sumarizar os aspectos metodológicos referente ao uso da PSE para prescrição
e/ou controle de carga de exercícios resistidos durante a reabilitação de LCA-R e OAJ; e
fornecer direcionamentos para o seu uso adequado. Os resultados desses estudos
mostraram que os aspectos metodológicos “familiarização”, “ancoragem”, “instruções”,
“PSE local x global” e o “momento de registro” são pouco descritos (22% dos estudos).
Conclusão: Considerando a hipótese de que as adaptações neurais após LCA-R poderiam
interferir na PSE e que a descrição do uso das escalas nos estudos de reabilitação de LCA-
R e OAJ é limitada, se faz necessário que estudos futuros se dediquem a verificar, de fato,
a validade do método nessa população.
Palavras-Chave: Ligamento cruzado anterior, osteoartrite de joelho, exercícios

resistidos, fadiga, prescrição de exercício.
ABSTRACT
Introduction: Anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) and knee osteoarthritis

(KOA) are the most prevalent musculoskeletal knee disorders. Rehabilitation with
progressive resistance training is recommended for both disorders. The rating of
perceived exertion (RPE) is widely used to prescribe and control the exercise load.
However, changes in activations of brain areas responsible for RPE induced by ACLR;
and the lack of detailed methodological description and the variability in the use of RPE
may hamper its validity. Objective: The objectives of this thesis are to discuss neural
adaptations after rupture and ACL-R and their possible implications for RPE; and to
summarize the methodological aspects related to the RPE use to control resistance
exercises load during the rehabilitation of ACLR and KOA; and provide directions for its
proper use. Methods and Results: 3 studies were performed. Study 1 aimed to
describe/discuss the neural adaptations after rupture and ACLR and their possible
implications in RPE as a tool for prescription and load control. This study suggests that
RPE may be directly altered by changes in activation of the motor cortex, posterior
cingulate cortex, and prefrontal cortex, and indirectly affected by the afferent feedback
deficit, pain, and fear of movement (kinesiophobia) that patients may experience after
rupture and ACLR. Studies 2 and 3 are, respectively, a protocol for a scope review and a
scope review that aimed to summarize the methodological aspects regarding the use of
RPE for prescription and/or load control of resistance exercises during ACLR and KOA
rehabilitation; and provide directions for its proper use. The results of these studies
showed that the methodological aspects “familiarization”, “anchoring”, “instructions”,
“local x global RPE” and the “registration moment” are poorly described (22% of the
studies). Conclusion: Considering the hypothesis that neural adaptations after ACLR
could interfere with RPE and that the description of the use of scales in ACLR and KOA
rehabilitation studies is limited, it is necessary that future studies are dedicated to
verifying in fact, the validity of the method in this population.
Keywords: Anterior cruciate ligament, knee osteoarthritis, resistance exercises, fatigue,

exercise prescription.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Estudo 1
Figura 1 - Modelos explicando a neurofisiologia da percepção subjetiva de esforço. A

linha cinza representa o feedback aferente e a linha pontilhada a descarga corolária
associada ao comando motor central.
Figura 2 - Mecanismos hipotéticos da alteração da percepção subjetiva de esforço (PSE)

devido às adaptações neurais induzidas pela ruptura e reconstrução do ligamento cruzado
anterior (LCA-R): (A) mecanismo indireto e (B) mecanismo direto.
Estudo 2
Quadro 1 – Desfechos da PSE que serão extraídas dos estudos incluídos
Estudo 3
Figura 1 - Fluxograma do estudo
Figura 2 - Percentual de estudos que descreveram os aspectos metodológicos da PSE.

OAJ = Osteoartrite de joelho; LCA-R = Reconstrução do ligamento cruzado anterior.
Quadro 1 – Detalhamento dos aspectos metodológicos por estudo (LCA-R)
Quadro 2 – Detalhamento dos aspectos metodológicos por estudo (OAJ)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACSM – Colégio Americano de Medicina do Esporte
EB – Escala de borg
EEG - Eletroencefalograma
ETCC – Eletroestimulação transcraniana por corrente contínua
fMRI – Ressonância magnética funcional
LCA – Ligamento cruzado anterior
LCA-R – Reconstrução do ligamento cruzado anterior
MT – Limiar motor
MEP – Potencial motor evocado
OAJ – Osteoartrite de joelho
PSE – Percepção subjetiva de esforço
RM – Repetição máxima
SNC – Sistema nervoso central
SEP – Potencial somatossensoriais evocado
TMS – Eletroestimulação magnética transcraniana

Sumário
Prefácio ....................................................................................................... 10
1. Introdução .............................................................................. 11
2. Estudo 1 ..................................................................................................14
2.1 Introdução ................................................................................... 14
2.2 Neurofisiologia da percepção de esforço .................................... 16
2.3 Adaptações neurais após ruptura e LCA-R. ................................. 18
2.4 A PSE pode estar alterada por causa das adaptações neurais
induzidas pela ruptura e LCA-R?. ............................................................... 20
2.5 Direções para estudos futuros ..................................................... 22
2.6 Aplicações práticas...................................................................... 22
2.7 Conclusão .................................................................................... 23
2.8 Referências ..................................................................................23
3. Estudo 2 ..................................................................................................30
3.1 Introdução ................................................................................... 31
3.2 Métodos e Análises ..................................................................... 32
3.3 Ética e Disseminação .................................................................. 36
3.4 Referências ..................................................................................36
4. Estudo 3 ..................................................................................................39
4.1 Introdução ................................................................................... 39
4.2 Métodos ....................................................................................... 40
4.3 Resultados ................................................................................... 44
4.4 Discussão..................................................................................... 49
4.5 Conclusão ....................................................................................51
4.6 Referência. .................................................................................. 52
4.7 Apêndices ....................................................................................61
5. Considerações Finais ............................................................................. 72
6. Referências ............................................................................................. 74
PREFÁCIO
A presente tese de doutorado é composta por uma introdução, três estudos,
considerações finais e referências. As referências da introdução são apresentadas ao fim
da tese.
A introdução apresenta uma contextualização geral sobre o uso da percepção
subjetiva de esforço durante a reabilitação de reconstrução do ligamento cruzado anterior
(LCA-R) e osteoartrite de joelho (OAJ) seguida da justificativa e doobjetivo geral.
Os três estudos versam sobre o uso da percepção subjetiva de esforço no controle
de carga de exercícios resistidos durante a reabilitação de disfunções de joelho como
reconstrução do ligamento cruzado anterior e/ou osteoartrite. O estudo 1 foi publicado no
periódico Sports Health em 2021 e discutiu as adaptações neurais após ruptura e
reconstrução do ligamento cruzado anterior e suas possíveis implicações para a percepção
subjetiva de esforço. Esse estudo teve um colaborador internacional da University of
Southern Queensland (Austrália). Os estudos 2 e 3 discutem acerca da forma como a
percepção subjetiva de esforço é aplicada durante a reabilitação da LCA-R e OAJ. O
estudo 2 é um protocolo de uma revisão de escopo publicada no periódico BMJ Open em
2021, enquanto o estudo 3 se trata da revisão de escopo na íntegra que será submetido ao
periódico Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy após as considerações da
banca.
Nas considerações finais é apresentado um panorama geral dos resultados dos
artigos com as implicações clínicas e perspectivas para estudos futuros. Além disso, são
abordadas as dificuldades encontradas e os aspectos relacionados ao desenvolvimento
profissional e intelectual ao longo do doutorado.
1. Introdução
A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões

musculoesqueléticas mais comuns e representa mais de 50% das lesões de joelho,
atingindo cerca de 200.000 pessoas por ano nos Estados Unidos1. No Brasil, no período
de 2008 a 2014, 48.241 pessoas foram submetidas a cirurgia de reconstrução de LCA
(LCA-R) no sistema público de saúde. Nesse período, a incidência dessa cirurgia
aumentou de 2,59 para 3,49 a cada 100.00 pessoas, representando aumento de 64%2.
Pessoas com ruptura do LCA, submetidas ou não à reconstrução, têm risco relativo de
3,89 de desenvolver osteoartrite leve de joelho e risco relativo de 3,84 de desenvolver a
osteoartrite moderada/severa 3.
Nesse contexto, a osteoartrite de joelho (OAJ) é uma condição degenerativa da
articulação em que se observa dano da cartilagem, formação de osteófitos e esclerose do
osso subcondral4. É uma das principais causas de incapacidade no mundo5, acometendo
cerca de 250 milhões de pessoas6,7. A etiologia da OAJ é multifatorial e inclui
condições como hereditariedade, envelhecimento, sobrepeso, mau alinhamento
articular, instabilidade, déficit de força muscular, entre outros4,8. Esses fatores somados
aos sintomas de dor crônica, crepitação e rigidez articular levam os indivíduos a
apresentarem baixos níveis de aptidão física, o que afeta negativamente a função física e
a qualidade de vida9,10.
Indivíduos após LCA-R e/ou com OAJ comumente apresentam déficit de força
no quadríceps decorrente de um provável mecanismo de inibição artrogênica11,12. Essa
inibição pode ocasionar dor no joelho, hipotrofia do quadríceps13,14, déficit de extensão
terminal do joelho15, padrão da marcha alterado16 e instabilidade17. Dessa forma, é
indicado que medidas terapêuticas sejam adotadas com intuito de reverter essa situação.
O uso da crioterapia e a realização de exercício resistido em cadeia cinética aberta e
fechada são considerados os pilares para o manejo da inibição artrogênica18.
Nesse sentido, restaurar a força do quadríceps por meio da realização de
exercícios resistidos é um dos principais objetivos da reabilitação19,20. De acordo com o
Colégio Americano de Medicina do Esporte21, a prescrição de exercício resistido para
ganho de força muscular deve considerar o manejo de variáveis manipuláveis como
frequência, volume, cadência, tempo de repouso, intensidade, entre outras. Com relação
a carga externa, o Colégio Am eri cano de Medicina do Esporte ( ACSM)
recomenda sua prescrição em uma faixa fisiológica baseada
11
na porcentagem da carga máxima que o indivíduo consegue levantar em apenas uma
repetição (%1RM)22.
No entanto, o teste para aquisição da carga máxima deve considerar vários
fatores metodológicos que demandam tempo e logística, como a escolha da carga
inicial, tempo de descanso entre as séries, critérios para progressão da carga e sessões de
familiarização23. Além disso, a segurança desse protocolo tem sido questionada devido
ao alto estresse muscular, ósseo e ligamentar gerados23, o que pode ser um risco
desnecessário a articulação. Por esse motivo a realização desse teste não é comum na
reabilitação e não há diretrizes de quando o terapeuta poderia realizar esse teste de
forma segura24. Portanto, é necessário que métodos alternativos mais fáceis e mais
seguros para prescrição da carga sejam testados.
Nesse contexto, a percepção subjetiva de esforço (PSE) se apresenta como uma
maneira simples, fácil e segura de monitorar e prescrever a intensidade dos exercícios
resistidos. É caracterizada como a capacidade que todo indivíduo tem de perceber a
intensidade da atividade25 e apresenta relação positiva com a intensidade da carga
durante exercício resistido em sujeitos saudáveis26,27. Para quantificação da PSE,
diversas escalas foram desenvolvidas e validadas ao longo do tempo, como por exemplo
escala de Borg de 15 pontos (EB 6-20)25, category ratio 10 (CR10)25, 100 pontos
(CR100)25, OMNI28, escala de repetições até a falha29 e escala de repetições em
reserva30.
A PSE é amplamente utilizada na reabilitação de LCA-R e OAJ31,32, entretanto,
sua validade para essa população tem sido pouco estudada, visto que apenas um estudo
encontrado investigou sua validade em uma população com problemas no joelho. Os
resultados apresentaram pobre concordância entre a PSE e porcentagens de 1RM33, o
que pode ter acontecido devido fatores relacionados ao método do estudo, como: a
heterogeneidade da faixa etária da amostra que envolveu jovens e idosos com diferentes
afecções no joelho (LCA-R, osteoartrite, artroscopia e outros) e indivíduos sem
problema no joelho; a não determinação da fase da reabilitação em que indivíduos com
LCA-R se encontravam; o método de estimativa da RM foi realizada por meio de uma
equação baseada nas variáveis “sexo e peso corporal”, o que resultou na subestimação
da medida; ausência de familiarização com a escala e com os exercícios; e o registro da
PSE de todas as porcentagens de 1RM predito foram realizadas no mesmo dia, o que
pode ter gerado fadiga muscular e interferido nos dados.
12
Além disso, os aspectos neurofisiológicos da PSE e os aspectos metodológicos
relacionados ao uso das escalas são dois pontos importantes que precisam ser
considerados na discussão da validade e confiabilidade do método nessa população.
Primeiramente, evidências atuais mostram alterações nas conexões neurais após ruptura
e LCA-R em áreas cerebrais que também são responsáveis pela PSE, como córtex
motor, somatossensorial, pré-frontal e cingulado posterior34,35. Segundo esses estudos,
um déficit no feedback aferente decorrente da lesão dos mecanorreceptores presentes no
LCA seria o fator desencadeante para tais adaptações neurais. Como essas áreas
cerebrais estão relacionadas, também, com a neurofisiologia da PSE36, surge o
questionamento se a LCA-R poderia alterar a PSE, comprometendo sua validade nessa
população.
Em segundo lugar, a uniformização na descrição do uso da PSE entre os estudos
é impressindível para garantir a validade e confiabilidade do método, bem como
minimizar problemas na interpretação dos resultados. Portanto, é importante considerar
os aspectos metodológicos relacionados ao uso das escalas de PSE para controle de
carga do exercício resistido nos estudos de reabilitação de LCA-R e OAJ. A descrição
limitada de aspectos importantes como o tipo de escala utilizada no estudo, a não
realização de familiarização e ancoragem, o emprego de termos incorretos para definir a
PSE, a não descrição do momento de registro da PSE também poderia prejudicar a
validade do método37.
Dessa forma, os objetivos gerais dessa tese de doutorado são discutir as
adaptações neurais após ruptura e LCA-R e suas possíveis implicações na PSE; e
resumir os aspectos metodológicos referente ao uso da PSE para controle de carga de
exercícios resistidos durante a reabilitação de LCA-R e OAJ, fornecendo
direcionamentos para o seu uso adequado.
13
Estudo 1: Devemos confiar na percepção de esforço para o controle de carga e
prescrição de exercícios resistidos após a reconstrução do LCA?
Este estudo foi publicado no periódico científico Sports Health (Fator de Impacto
=3,843; doi: 10.1177/19417381211041289)
Resumo
Contexto: A percepção subjetiva de esforço (PSE) é um método comum usado na
prática clínica para monitoramento, controle de carga, e prescrição do treinamento
resistido durante a reabilitação após ruptura e reconstrução do ligamento cruzado
anterior (LCA-R). Sugere-se que a PSE resulte da integração do feedback aferente com
descargas corolárias no córtex motor e somatossensorial e da ativação de áreas cerebrais
relacionadas a emoções, afeto, memória e dor (p. córtex cingulado, pré-cúneo e córtex
pré-frontal). Estudos recentes mostraram que a ruptura e o LCA-R induzem adaptações
no cérebro comumente associadas a PSE. Portanto, hipotetizamos que a PSE pode ser
afetada em decorrência das adaptações neurais induzidas por ruptura e LCA-R.
Desenho do estudo: Revisão clínica.
Nível de evidência: Nível 5.
Resultados: A PSE pode ser diretamente alterada por alterações na ativação do córtex
motor, córtex cingulado posterior e córtex pré-frontal. Essas adaptações neurais podem
ser induzidas por mecanismos indiretos, como o déficit de feedback aferente, dor e
medo do movimento (cinesiofobia) que os pacientes podem sentir após a ruptura e o
RLCA.
Conclusão: Utilizar apenas a PSE para monitoramento, controle de carga e prescrição
de treinamento resistido em pacientes que foram submetidos a LCA-R podem levar a
uma sub ou superdosagem de exercícios resistidos e, portanto, prejudicar o processo de
reabilitação.
Introdução
A inibição artrogênica do quadríceps é causada pela redução da excitabilidade
reflexo-espinhal e é comumente observada após a ruptura e reconstrução do ligamento
cruzado anterior (LCA-R)53,67. A perpetuação da inibição artrogênica pode levar a
déficits de força e atrofia muscular devido a adaptações do sistema nervoso central
14
(SNC), representado por uma atividade reduzida do córtex somatossensorial,
excitabilidade do trato corticoespinhal e aumento da ativação do córtex motor9,29,54.
Nesse sentido, o exercício resistido bem prescrito é uma estratégia eficaz para controlar
a inibição artrogênica durante a reabilitação59.
A intensidade do exercício resistido é comumente prescrita como porcentagem

da carga máxima levantada em 1 repetição (1RM)4; no entanto, o 1RM pode representar
um risco desnecessário para o joelho após LCA-R devido ao alto estresse muscular,
ósseo e ligamentar, principalmente na fase inicial da reabilitação19. Alternativamente, o
teste de 1RM no membro contralateral62, o teste de 7-10RM44, repetições máximas até a
falha10, e percepção subjetiva de esforço (PSE)25 têm sido propostos para a prescrição
de intensidade do exercício resistido. Esses métodos têm a vantagem de reduzir a
sobrecarga no joelho após LCA-R. Nesse contexto, a PSE é um método simples, fácil,
seguro e amplamente utilizado para monitoramento, controle de carga e prescrição da
intensidade do exercício resistido durante a reabilitação do LCA-R 18,23-25.
A PSE tem uma regulação central resultante do feedback aferente (informações

da periferia para o córtex somatossensorial)2, atividade do córtex motor e descargas
corolárias (ou seja, informações do córtex motor ao córtex somatossensorial). As
adaptações neurais após ruptura e LCA-R envolvem áreas cerebrais responsáveis pela
PSE; no entanto, não está claro se essas adaptações podem interferir na PSE. Nesse
caso, a PSE pode não refletir com precisão a intensidade do exercício em função das
adaptações neurais induzidas pela ruptura e LCA-R em áreas relacionadas à PSE,
afetando a prescrição, monitoramento e controle da intensidade do exercício.
Dado que cargas ideais devem ser prescritas para maximizar as adaptações
fisiológicas26, a subdosagem pode diminuir os ganhos de força, enquanto a
superdosagem pode levar a lesão e/ou dano ao enxerto cirúrgico69. Embora a PSE para
prescrição e monitoramento de cargas de exercício tenha sido validado em pessoas
saudáveis32, sua extrapolação para populações clínicas permanece obscura. A PSE
parece ser válida em algumas condições clínicas (por exemplo, fibromialgia60, paralisia
cerebral21 e esclerose múltipla15), mas seu uso em outras condições, como lesão
medular65, poliomielite espinhal crônica31 e patologias do joelho11 demonstraram
validade pobre.
15
Portanto, este artigo conceitual tem como objetivo descrever as adaptações
neurais após ruptura e LCA-R e suas possíveis implicações na PSE como ferramenta de
prescrição, monitoramento e controle de carga.
Neurofisiologia da percepção de esforço
É bem aceito que a PSE resulta do processamento de sinais sensoriais em áreas

corticais; no entanto, a natureza desses sinais permanece obscura49. Nesse sentido, os 3
modelos a seguir tentam explicar a neurofisiologia da PSE: feedback aferente2, descarga
corolária40, e a combinação de ambos os modelos61 (Figura 1).
O modelo de feedback aferente postula que a PSE resulta de uma complexa

integração de entradas sensoriais dos sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório
ao córtex somatossensorial2,32. Dado que as fibras aferentes dos grupos III e IV
transmitem informações da periferia para o córtex somatossensorial relacionadas ao
metabolismo, estresse mecânico, iônico e térmico35,40, é razoável considerar que o
feedback aferente influenciaria a PSE durante o exercício. Essa teoria é apoiada
principalmente por estudos que observaram (1) aumento da PSE correspondente ao
aumento da frequência cardíaca e acúmulo de metabólitos durante o exercício16,28,47 e
(2) menor PSE durante o ciclismo após anestesia peridural3 ou inibição seletiva das
fibras aferentes dos grupos III e IV2,13 em comparação com controles (ou seja, sem
anestesia peridural ou inibição seletiva dos grupos de fibras III e IV). No entanto, os
termos “PSE” e “dor/desconforto” podem ter sido usados indistintamente nesses
estudos, confundindo os participantes41,61. Portanto, a anestesia peridural e a inibição
seletiva das fibras dos grupos III e IV podem ter interferido na dor/ desconforto em vez
da PSE.
Por outro lado, Marcora40 propôs o modelo de descargas corolárias, em que a

PSE seria independente de entradas sensoriais dos músculos esqueléticos, coração e
pulmões. Quando o córtex motor envia informações para os músculos periféricos via
trato corticoespinhal, “cópias” desses impulsos (descarga corolária) são enviadas para o
córtex somatossensorial, resultando na PSE40,52. Esta teoria é apoiada por estudos que
observaram (1) aumento da PSE semelhante ao aumento do potencial cortical
relacionado ao movimento (medido usando eletroencefalograma [EEG]), sugerindo que
a PSE pode surgir do córtex motor17; (2) diminuição da PSE após ativação da área
16
motora suplementar por estimulação magnética transcraniana (TMS)70; (3) ausência de
alterações da PSE em indivíduos sob anestesia peridural durante o ciclismo 8,57 e durante
contrações estáticas57 do quadríceps, apesar da redução do feedback sensorial dos
membros inferiores; (4) aumento desproporcional na PSE em comparação com o
pequeno acúmulo de lactato durante ciclismo após fraqueza muscular induzida por
bloqueio da junção neuromuscular (isto é, via aferente intacta)22; e (5) ausência de
alteração da PSE em pacientes com transplante cardíaco12 e pulmonar71.
Embora sejam argumentos pertinentes, vários autores sugerem que é

inconcebível negligenciar a contribuição do feedback aferente para o controle motor,
resposta cardiorrespiratória durante o exercício e sua influência indireta na
PSE1,42,49,50,61. Portanto, um terceiro modelo (modelo combinado) sugere que tanto o
feedback aferente quanto a descarga corolária estão direta e indiretamente relacionados
à PSE e ocorrem de forma complementar durante o exercício. De acordo com este
modelo, durante exercícios fatigantes, as fibras dos grupos III e IV enviam feedback
aferente para os níveis centrais (influência indireta), que, por sua vez, enviam uma
resposta eferente para aumentar o recrutamento de unidades motoras e manter o mesmo
nível de intensidade. Isso exigiria maior ativação do córtex motor, aumentando as
descargas corolárias para o córtex somatossensorial e, consequentemente, a PSE
(influência direta)61.
Embora distintas, essas 3 teorias têm pontos em comum: a harmonia de

conexões neurais complexas entre estímulos periféricos e córtex motor que são
processadas e percebidas no córtex somatossensorial. Assim, surge a seguinte
preocupação: a PSE pode estar alterada após alterações no funcionamento normal de
alguma dessas vias após lesão musculoesquelética, como ruptura e LCA-R?
17
Figura 1 - Modelos explicando a neurofisiologia da percepção subjetiva de esforço. A linha cinza
representa o feedback aferente e a linha pontilhada a descarga corolária associada ao comando motor
central.
Adaptações neurais após ruptura e LCA-R
A função primária do LCA é fornecer estabilidade mecânica ao joelho; no

entanto, também tem uma função neurossensorial fundamental no controle motor
articular48,56. O LCA intacto possui mecanorreceptores sensíveis a baixos níveis de
deformação (terminações de Ruffini), altos níveis de deformação e pressão (corpúsculos
de Pacini) e dor (terminações nervosas livres)72. Esses mecanorreceptores fornecem
informações ao SNC relacionadas aos movimentos articulares, a posição do joelho e
eventos prejudiciais58,66. A informação captada pelos mecanorreceptores atinge o córtex
somatossensorial e, juntamente com estímulos aferentes de todas as regiões do corpo
(por exemplo, sistema musculoesquelético e estímulos exteroceptivos - como visual,
auditivo e vestibular), gera um mapa de representação cortical detalhado e
multimodal27.
Nesse contexto, a ativação de algumas áreas cerebrais e a comunicação entre o

SNC e a periferia podem estar alteradas após a ruptura e a LCA-R66. Embora a LCA-R
restaure a estabilidade articular, sua função neurossensorial permanece prejudicada48,
sugerindo que essa lesão deva ser interpretada como disfunção neurofisiológica e não
18
lesão periférica musculoesquelética isolada34. De fato, adaptações do SNC após ruptura
e LCA-R já foram identificadas usando EEG, TMS e ressonância magnética funcional
(fMRI)45.
Um aumento da análise espectral de EEG e redução dos potenciais

somatossensoriais evocados (SEPs) foram encontrados em pacientes que foram
submetidos a LCA-R em comparação com indivíduos saudáveis. A análise do espectro
de frequência mostrou um aumento na potência das frequências teta frontal e alfa-2
parietal durante a avaliação do senso de posição articular e controle preciso da força do
quadríceps9. A frequência teta frontal tem sido identificada como um indicador de foco
atencional e memória de trabalho, e seu aumento pode estar relacionado à maior
demanda neurocognitiva durante as tarefas. Em outras palavras, indivíduos com LCA-R
precisariam de mais recursos corticais para realizar a tarefa imposta9. Além disso, a
frequência alfa-2 parietal está relacionada à atividade da área parieto-occipital (córtex
somatossensorial), e seu aumento sugere menor ativação e, consequentemente, menor
eficiência do córtex somatossensorial9,43. A alteração combinada na teta frontal e alfa-2
parietal poderia representar alterações na rede frontoparietal (central executiva), que é
responsável pelos processos de memória de trabalho e por comparar a percepção com a
ação9,45.
Em relação à análise do SEP, observou-se a ausência de ondas P27 após

estimulação elétrica do nervo tibial posterior em indivíduos após ruptura e LCA-R63,64.
SEPs são picos de atividades elétricas que atingem o córtex somatossensorial após
estimulação do nervo fibular comum ou diretamente no LCA (através da artroscopia)46.
Essas alterações podem estar relacionadas à perda de estímulos proprioceptivos devido
à lesão ligamentar, e a ausência de ondas P27 pode representar uma ocupação
progressiva da representação cortical do nervo fibular por áreas cerebrais próximas
juntamente com um limiar aumentado das áreas do córtex somatossensorial (atividade
reduzida)63,64.
Estudos com TMS encontraram excitabilidade reduzida do trato corticoespinhal

representada por um limiar motor (MT) mais alto e menor potencial motor evocado
(MEP) após a ruptura e LCA-R38,39,51,54. MT é a menor intensidade de TMS necessária
para promover uma MEP mensurável (≥100 μV)51, cuja MT aumentada representa
menor excitabilidade corticoespinhal. Por outro lado, a MEP representa a resposta
muscular após um estímulo TMS realizado no córtex motor, cuja redução pode
19
representar uma diminuição da informação que passa pelas vias corticoespinhais para o
músculo alvo. Assim, a menor atividade do córtex somatossensorial9,43 e excitabilidade
54
corticoespinhal e reflexo-espinhal pode exigir uma resposta compensatória do córtex
motor para manter a intensidade do exercício. Portanto, estudos com fMRI mostraram
aumento da ativação do córtex motor durante os movimentos de flexo-extensão do
joelho em pacientes após ruptura e LCA-R29,30,34.
A PSE pode estar alterada por causa de adaptações neurais induzidas pela
ruptura e LCA-R?
Segundo Pageaux49, o aumento da PSE após a inibição farmacológica das vias

dos grupos III e IV (déficit de feedback aferente artificial) foi causado por um aumento
compensatório na ativação do córtex motor para manter o nível de intensidade do
exercício. Além disso, a PSE de indivíduos saudáveis foi alterada devido a alterações na
ativação do córtex motor induzidas pela estimulação transcraniana por corrente contínua
(ETCC) antes do exercício resistido6.
Portanto, é razoável sugerir que a PSE possa estar modificada por causa de
adaptações neurais induzidas pela ruptura e LCA-R. Essa proposta se baseia nos
seguintes argumentos: (1) a perda de mecanorreceptores por ruptura e LCA-R leva a
uma redução da ativação do córtex somatossensorial9, excitabilidade corticoespinhal e
reflexo-espinhal54, e aumento da ativação do córtex motor29; (2) a PSE se modifica em
resposta ao aumento da ativação do córtex motor induzida por uma diminuição artificial
do feedback aferente49; a (3) o PSE se altera após a ETCC ser aplicada ao córtex motor6.
Além disso, parece que a PSE não surge exclusivamente de descargas corolárias
ou feedback aferente, mas também pode ser influenciado por outras áreas cerebrais
relacionadas à memória e experiências anteriores, emoções, motivação, dor, afeto
positivo e negativo ou consciência1. Nesse sentido, estudos têm demonstrado uma
relação entre a PSE e a atividade do córtex cingulado posterior20, pré-cúneo20, córtex
pré-frontal36 e córtex insular68. O córtex motor cingulado posterior e o pré-cúneo estão
relacionados ao processamento emocional e ao aspecto cognitivo da realização de uma
tarefa, respectivamente20. Juntos, eles integram sinais aferentes da periferia para
promover o controle emocional e consciente da intensidade do exercício20. Acredita-se
que o córtex pré-frontal atua como mecanismo compensatório quando a ativação do
20
córtex motor é reduzida em situações de fadiga central induzida pelo esforço36. Sua
relação com a PSE foi descrita em estudos recentes, nos quais a ETCC aplicada ao
córtex pré-frontal dorsolateral antes do exercício estressante modificou a PSE36,37.
Nesse contexto, a dor e a cinesiofobia durante a reabilitação do LCA-R também

devem ser consideradas na aquisição da PSE. A dor é uma experiência emocional e
afetiva processada no cérebro por uma neuromatriz que também envolve o córtex
somatossensorial, cingulado e pré-frontal. A cinesiofobia representa o medo do
movimento ou medo relacionado a uma nova lesão33 associado a experiências dolorosas
e emocionais no momento da lesão, do procedimento cirúrgico ou da reabilitação. Nesse
contexto, pacientes com LCA-R mostraram uma incapacidade de suprimir a ativação do
córtex cingulado posterior, pré-cúneo e pré-frontal após se imaginarem completando
uma tarefa específica do esporte demonstrada em imagens. Além disso, emoções
negativas evocadas por imagens relacionadas a lesões no joelho alteraram as áreas
frontoparietais e aumentaram a rigidez articular5. Isso significa que pacientes após LCA-
R podem estar constantemente processando a memória do evento doloroso e estão mais
predispostos a sentir medo, ansiedade e/ou dor do que indivíduos saudáveis 7. Portanto,
considerando que a dor e a cinesiofobia após a ruptura e LCA-R induzem alterações nas
mesmas áreas cerebrais relacionadas ao emocional responsáveis pela geração da PSE, é
razoável supor que a PSE possa ser afetada por causa de adaptações neurais induzidas
pela ruptura e LCA-R.
A Figura 2 resume os mecanismos hipotéticos diretamente ou indiretamente

relacionados a alteração da PSE após a ruptura e LCA-R.
Figura 2. Mecanismos hipotéticos da alteração da percepção subjetiva de esforço (PSE) devido às adaptações neurais induzidas
pela ruptura e reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA-R): (A) mecanismo indireto e (B) mecanismo direto.
21
Direções para estudos futuros
Embora a PSE tenha sido amplamente utilizado na prática clínica, sua validade
para indivíduos com LCA-R tem recebido pouca atenção na literatura. Até onde
sabemos, o único estudo que investigou esse tópico encontrou uma concordância ruim
entre a PSE e as porcentagens de 1RM11. No entanto, várias limitações metodológicas
podem ter influenciado esse resultado, como a heterogeneidade da amostra relacionada
à idade e problemas no joelho (por exemplo, LCA-R, osteoartrite ou artroscopia). Além
disso, o método aplicado para calcular a carga subestimou o 1RM (cálculo usando sexo,
massa corporal e dados de confiabilidade teste-reteste).
Assumindo a plausibilidade neurofisiológica dos mecanismos discutidos neste

artigo, mais estudos devem investigar se (1) pacientes após ruptura e LCA-R
superestimariam ou subestimariam a PSE em comparação com indivíduos saudáveis;
(2) a PSE seria confiável e demonstraria concordância com outros métodos para
prescrever, monitorar e controlar a carga do exercício resistido em pacientes em
reabilitação após LCA-R; (3) uma PSE global teria sensibilidade adequada para capturar
a carga interna tecidual local em pacientes com LCA; e (4) há diferença entre
prescrever, monitorar e controlar a carga do exercício resistido com PSE ou outro
método em relação ao ganho de função, força e/ou massa muscular após LCA-R. Isso
seria essencial para determinar se a PSE estaria alterada por causa de adaptações neurais
induzidas pela ruptura e LCA-R.
Uma vez comprovado que a PSE fornece um método válido para

monitoramento, controle de carga e prescrição da intensidade do exercício resistido
durante a reabilitação do LCA-R, ela pode ser usada com mais confiança durante o
processo de reabilitação. Se não for válido, outros métodos devem ser propostos.
Aplicações práticas
A PSE tem sido uma alternativa simples e fácil para monitoramento, controle de
carga e prescrição de intensidade de exercícios resistidos durante a reabilitação de LCA-
R18,23-25. No entanto, a possibilidade de que a PSE possa estar alterada em pacientes
com LCA-R liga um sinal de alerta para os clínicos de que usar apenas a PSE pode não
ser a melhor estratégia. Isso aumentaria a probabilidade de sub ou superdosagem, o que
22
poderia prejudicar a reabilitação. Até que tenhamos evidências que sustentem seu uso,
os clínicos poderiam usar métodos objetivos além da PSE (por exemplo, monitorar o
volume total de carga: séries × repetições × peso levantado)55. Essa estratégia
minimizaria a probabilidade de erros de prescrição de carga e tenderia a ser mais
confiável.
Conclusão
O déficit de feedback aferente e a dor/cinesiofobia são mecanismos indiretos que

induzem alterações nos mecanismos diretos, como a ativação do córtex motor,
cingulado posterior e pré-frontal. Essas alterações nas conexões neurais podem
dificultar a aquisição precisa da PSE, demonstrando os desafios associados ao seu uso
como método de prescrição, monitoramento e controle da carga da intensidade dos
exercícios resistidos durante a reabilitação do LCA-R.
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29
Estudo 2: Uso da avaliação do esforço percebido durante a reconstrução do
ligamento cruzado anterior e reabilitação da osteoartrite do joelho: um protocolo
de revisão de escopo
Este estudo foi publicado no periódico científico BMJ Open (Fator de Impacto =2,692;
doi:10.1136/bmjopen-2021-055786)
Resumo
A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA-R) e osteoartrite de joelho (OAJ) são os
distúrbios musculoesqueléticos do joelho mais prevalentes. Reabilitação com
treinamento resistido progressivo é recomendado para ambos os distúrbios. A percepção
subjetiva de esforço (PSE) é amplamente usado para prescrever, monitorar e controlar a
carga de exercício. No entanto, a falta de descrição metodológica detalhada e a
variabilidade no uso da PSE pode dificultar sua validade. Esta revisão de escopo resume
os aspectos metodológicos do uso da PSE em exercícios resistidos durante a reabilitação
do LCA-R e OAJ. Também pretendemos identificar possíveis problemas metodológicos
relacionados ao uso da PSE e fornecer recomendações para estudos futuros. Métodos e
análise: Este protocolo de revisão de escopo foi desenvolvido seguindo o Instituto
Joanna Briggs e a extensão para revisão de escopo do Prefferred Reporting Itens for
Systematic Reviews and Meta-Analysis Statment. A busca será realizada no
Medline/PubMed, Embase, Bases de dados CINAHL, PEDro, Central e SPORTDiscus.
Os termos “reabilitação do ligamento cruzado anterior”, “osteoartrite de joelho” e
“exercício resistido” e seus sinônimos serão usados isolados e combinados (operadores
boleanos E/OU/NÃO). Dois revisores irão realizar triagem de títulos e resumos e avaliar
textos completos de artigos potencialmente elegíveis de forma independente. Os dados
relacionados ao desenho do estudo, amostra, características de intervenção e resultados
da PSE serão extraídos, resumidos e analisados qualitativamente. Ética e divulgação: A
revisão de escopo proposta não requer aprovação ética, pois sintetizará informações de
estudos publicamente disponíveis. Em relação a atividades de divulgação, os resultados
serão apresentados para publicação em revista científica e apresentada em conferências
da área.
30
INTRODUÇÃO
A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma lesão ortopédica comum
no joelho com incidência anual de 68,6 por 100.000 pessoas/ano na população dos
EUA. A reconstrução do LCA (LCA-R) é o tratamento realizado em 75% dos casos1.
Pacientes com ruptura do LCA, submetidos ou não à reconstrução, têm risco relativo de
3,84 de desenvolver a osteoartrite grave do joelho (OAJ)2. A OAJ é uma condição
articular degenerativa multifatorial que afeta 16% dos adultos com mais de 40 anos em
todo o mundo3 e uma das principais causas de incapacidade global4. Em ambas as
condições do joelho (ruptura do LCA e OAJ), os pacientes apresentam inibição
artrogênica do quadríceps 5,6 levando a atrofia muscular, déficits de força e função física
prejudicada7,8.
O exercício resistido é a principal estratégia para restaurar a força e a
independência funcional após LCA-R9 ou OAJ10. Nesse contexto, medidas de
desempenho muscular (por exemplo, dinamometria isocinética, teste de 1 repetição
máxima, teste máximo de 10 repetições e repetições até a falha) podem fornecer
informações úteis para determinar a carga de exercício adequada, maximizando assim as
adaptações musculares e minimizando os riscos de lesão/dano11,12.
Após mensuração adequada, a progressão da carga é necessária para aumentar a
capacidade muscular13, e seu manejo deve considerar o controle da carga externa e
interna14. A percepção subjetiva de esforço (PSE) é um método amplamente utilizado
para prescrever e monitorar a intensidade do exercício resistido durante a reabilitação do
LCA-R15-17 e OAJ18,19. A PSE é definida como 'a sensação de quão pesada e extenuante
é uma tarefa física'20 e pode ser medida usando escalas como Borg 6-20, Category-ratio
10, Category ratio 100, OMNI e repetições em reserva.
No entanto, na ciência do exercício, as inconsistências metodológicas do uso da
PSE podem resultar em interpretações errôneas dos dados e dificultar a validade da
medição21. As inconsistências metodológicas que afetam a PSE podem incluir a
variedade de escalas de PSE; definições de PSE e termos incluídos nessas definições
(por exemplo, fadiga, pesado e desconforto); e PSE adquirida de grupos musculares
específicos, sistema cardiorrespiratório ou todo o corpo21. Especialmente na reabilitação
de LCA-R e OAJ, pouca atenção é dada a essas inconsistências. Vários estudos não (1)
descreveram as instruções dadas aos participantes para relatar a PSE18,22–25; (2)
especificaram o momento da aquisição da PSE (por exemplo, após cada série, exercício
31
ou sessão)18,24,25 e (3) explicaram aos participantes se devem relatar a PSE local ou
global26,27.
A má descrição metodológica e a falta de uniformidade no uso da PSE entre os
estudos podem prejudicar a validade das escalas de PSE na reabilitação de LCA-R e
OAJ e aumentar a probabilidade de sub ou superestimação do exercício resistido
progressivo. Além disso, até onde sabemos, não foram encontrados estudos que
verificassem os aspectos metodológicos do uso da PSE na reabilitação de LCA-R e
OAJ.
Portanto, esta revisão de escopo irá resumir os aspectos metodológicos do uso da
PSE em exercícios resistidos durante a reabilitação de LCA-R e OAJ. Também
objetivamos identificar possíveis questões metodológicas relacionadas ao uso da PSE e
fornecer recomendações para estudos futuros.
MÉTODOS E ANÁLISES
Este protocolo de revisão de escopo foi desenvolvido seguindo as
recomendações do Instituto Joanna Briggs28 e a extensão Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement para revisão de escopo29. Este estudo
seguirá a estrutura metodológica sugerida por Arksey e O'Malley30, que inclui as
seguintes etapas: (1) identificação da questão de pesquisa; (2) identificar estudos
relevantes; (3) seleção de estudos elegíveis; (4) traçar os dados e (5) reunir, resumir e
relatar os resultados. O protocolo final foi registrado prospectivamente no Open Science
Framework em 2 de abril de 2021 (osf. io/u8qxe).
Etapa 1: identificação da questão de pesquisa

A pergunta geral de pesquisa é:
1. Como a PSE é usada durante a reabilitação da LCA-R e OAJ?
2. Existem preocupações metodológicas em relação ao uso da PSE durante a
reabilitação de LCA-R e OAJ?
3. Existe uniformidade metodológica no uso da PSE durante a reabilitação de
LCA-R e OAJ?
Etapa 2: identificação de estudos relevantes: estratégia de busca

Uma ampla busca sistemática da literatura será realizada sem restrições de
idioma ou ano de publicação. As bases de dados Medline/PubMed, Embase, CINAHL,
32
PEDro, Central e SPORTDiscus serão pesquisadas independentemente por dois
revisores. Os termos “reabilitação do ligamento cruzado anterior”, “osteoartrite do
joelho” e “exercício resistido” serão utilizados isoladamente e combinados. As
estratégias de pesquisa desenvolvidas para cada banco de dados são descritas no arquivo
suplementar on-line 1. Rastreamento de citações para frente e para trás e rastreamento
de citações das listas de referência dos estudos incluídos serão conduzidos, assim como
a literatura cinza (por exemplo, registros de ensaios clínicos, anais de conferências e
doutorado e dissertação) também serão investigados.
Etapa 3: seleção dos estudos

Os artigos devem atender aos seguintes critérios de inclusão para serem
selecionados: (1) incluir participantes maiores de 18 anos que realizaram LCA-R
(usando qualquer tipo de enxerto; por exemplo, aloenxerto, isquiotibiais ou tendão
patelar) ou com OAJ de acordo com qualquer critério de diagnóstico (por exemplo,
American College of Rheumatology, sistema Kellgren e Lawrence, Osteoarthritis
Research Society International), e sem restrições quanto ao nível de gravidade; (2)
envolver treinamento resistido (terrestre ou aquático; por exemplo, usando peso
corporal, máquinas, halteres, elásticos ou flutuadores como carga externa); (3) usar a
PSE para prescrever, monitorar ou ajustar a carga do exercício resistido e (4) ser um
estudo de intervenção, ou seja, ensaio clínico randomizado, estudo quase-experimental,
estudo de caso ou protocolo de ensaio clínico randomizado. Os estudos serão excluídos
se (1) forem estudos de validação; (2) os exercícios multimodais incluídos não focam na
força muscular de membros inferiores e joelho e (3) relatam uma análise adicional na
mesma amostra de um estudo já incluído.
Primeiro, os artigos encontrados na estratégia de busca serão mesclados e as
duplicatas serão removidas usando o software gerenciador de referências Mendeley
(www.mendeley.com). Em segundo lugar, os estudos serão selecionados de acordo com
os critérios de elegibilidade. Por último, o texto completo dos resumos potencialmente
elegíveis será cuidadosamente analisado. Dois revisores irão realizar buscas, coletar e
analisar de forma independente os dados dos estudos. As discordâncias serão resolvidas
por discussão entre ambos os revisores ou consultando um terceiro revisor.
Etapa 4: extração dos dados
33
Os dados relevantes dos estudos incluídos serão extraídos usando um formulário
de extração de dados personalizado. Se necessário, o formulário de extração de dados
será aprimorado até que todos os revisores concordem com a versão final. A
confiabilidade do formulário de extração de dados será determinada com os primeiros
cinco estudos incluídos31. Dois revisores usarão o formulário para extrair
independentemente dados de 10% dos estudos incluídos e determinar a consistência da
extração de dados.
A extração de dados será realizada de forma independente pelos mesmos dois
revisores. As discordâncias serão resolvidas por discussão ou consulta a um terceiro
revisor. Serão produzidas tabelas para mostrar um resumo dos estudos incluídos,
incluindo os seguintes dados:
► Informações do estudo: autor/ano.
► Amostra: tamanho da amostra; idade; sexo; condição do joelho (LCA-R ou
OAJ); tempo de cirurgia para pacientes com LCA-R; tempo de início dos sintomas para
pacientes com OAJ; nível de gravidade (por exemplo, Western Ontario e McMaster
Universities (WOMAC), Lequesn, Lysholm, ACL-RI).
► Intervenção: exercícios (por exemplo, leg press, agachamento e extensão de
perna); frequência de treino (dias por semana); duração do treinamento (semanas); tipo
de contração muscular; carga externa; protocolo de exercícios (número de séries e
repetições e período de repouso); estratégias para prescrição, ajuste, controle e
progressão da carga; outras intervenções associadas a exercícios resistidos (por
exemplo, estimulação elétrica neuromuscular).
► Desfechos da PSE: tipo e finalidade da escala; instruções dadas aos
participantes, incluindo termos utilizados; paradigma de estimativa e produção;
intensidade do exercício; PSE local e global; momento de aquisição da PSE; exercícios
em que a PSE foi coletado. Os detalhes de cada item podem ser encontrados na tabela 1.
► Desenho do estudo: ensaio clínico randomizado, estudo quase experimental,
estudo de caso e protocolo para estudo de intervenção.
34
Quadro 1 – Desfechos da PSE que serão extraídas dos estudos incluídos.
Desfecho Descrição Exemplo
Borg 6-20, CR10, CR100,
OMNI, escala de
Tipo de escala Qual escala foi usada repetições em reserva,
escala de repetições até a
falha
Qual instrução foi dada
Instruções dadas aos
aos participantes para -
participantes
relatar a PSE
Quais termos foram
Fadiga, pesado, difícil ou
Termos usados usados nas instruções
desconforto
dadas aos participantes
Qual é o propósito de usar Prescrever, monitorar ou
Finalidade do uso da PSE
a PSE ajustar a carga
Estimativa – PSE é
relatado em resposta a uma
carga predefinida.
Paradigmas de estimativa Produção – a intensidade
Qual paradigma foi usado
e produção do exercício autorregulado
pelo participante pelo
nível de PSE proposto
pelos autores
Intensidade do exercício
Carga interna direcionada Intensidade leve,
(quando o paradigma de
proposta pelos autores moderada ou alta
produção foi aplicado)
Aumentar ou reduzir a
Estratégia para ajuste de Qual estratégia foi usada carga externa, número de
carga para ajustar a carga séries, repetições ou
exercícios
Grupos musculares
Os participantes foram
específicos, sistema
local versus global instruídos a relatar a PSE
cardiovascular ou corpo
para qual parte do corpo
inteiro
Momento da aquisição da A PSE foi coletada em Após cada série, exercício
PSE qual momento da sessão ou sessão
Exercícios em que a PSE A PSE foi coletada durante Extensão de perna, leg
foi coletado qual(is) exercício(s) press ou agachamento
Legenda: CR=relação de categorias; PSE = Percepção subjetiva de esforço.
Etapa 5: reunir, resumir e relatar os resultados

Os resultados referentes aos resultados da PSE serão resumidos usando uma
abordagem qualitativa descritiva.
Envolvimento do paciente e do público

Pacientes não serão envolvidos.
35
ÉTICA E DISSEMINAÇÃO
Esta revisão de escopo não exigirá aprovação ética, pois sintetizará informações
de estudos disponíveis publicamente. No que diz respeito às atividades de divulgação,
os resultados serão submetidos para publicação em revista científica e apresentados em
conferências da área.
REFEÊNCIAS
1 Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, et al. Incidence of anterior cruciate
ligament tears and reconstruction: a 21- year population- based study. Am J Sports Med
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progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta- analysis. Am J Sports
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knee osteoarthritis in population- based studies. EClinicalMedicine 2020;29-
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ACL reconstruction: a scoping review of the efficacy of interventions. Br J Sports Med
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muscle inhibition in patellofemoral osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:742–
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asymmetry on functional performance at return to sport following anterior cruciate
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structural, symptomatic, and functional decline in knee osteoarthritis: a systematic
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36
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12 Young JL, Rhon DI, Cleland JA, et al. The influence of exercise dosing on outcomes
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the considerations for healthy and injured athletes? Br J Sports Med 2021;55:947–8.
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exercise: theory and applications. Sports Med 2016;46:687–98.
15 Erickson LN, Lucas KCH, Davis KA, et al. Effect of blood flow restriction training
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and after anterior cruciate ligament reconstruction: protocol for a randomized clinical
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exercise on muscle structure after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint
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17 Gerber JP, Marcus RL, Dibble LE, et al. Effects of early progressive eccentric
exercise on muscle size and function after anterior cruciate ligament reconstruction: a 1-
year follow- up study of a randomized clinical trial. Phys Ther 2009;89:51–9.
18 Vincent KR, Vasilopoulos T, Montero C, et al. Eccentric and concentric resistance
exercise comparison for knee osteoarthritis. Med Sci Sports Exerc 2019;51:1977–86.
19 Primeau CA, Birmingham TB, Moyer RF, et al. Trajectories of perceived exertion
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21 Halperin I, Emanuel A. Rating of perceived effort: methodological concerns and
future directions. Sports Med 2020;50:679–87.
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controlled trial. Clin Biomech 2011;26:167–74.
23 Foroughi N, Smith RM, Lange AK, et al. Progressive resistance training and
dynamic alignment in osteoarthritis: a single- blind randomised controlled trial. Clin
Biomech 2011;26:71–7.
24 Waller B, Munukka M, Rantalainen T, et al. Effects of high intensity resistance
aquatic training on body composition and walking speed in women with mild knee
osteoarthritis: a 4- month RCT with 12- month follow- up. Osteoarthritis Cartilage
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25 de Paula Gomes CAF, Leal- Junior ECP, Dibai- Filho AV, et al. Incorporation of
photobiomodulation therapy into a therapeutic exercise program for knee osteoarthritis:
a placebo- controlled, randomized, clinical trial. Lasers Surg Med 2018;50:819–28.
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strength training in older adults with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. J
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27 Vincent KR, Vincent HK. Concentric and eccentric resistance training comparison
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controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2020;99:932–40.
28 Peters MDJ, Godfrey CM, Khalil H, et al. Guidance for conducting systematic
scoping reviews. Int J Evid Based Healthc 2015;13:141–6.
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31 Chen ML, Yao L, Boger J, et al. Non- Invasive brain stimulation interventions for
management of chronic central neuropathic pain: a scoping review protocol. BMJ Open
2017;7:e016002.
38
Artigo 3: Como a percepção subjetiva de esforço é descrita na reabilitação do
ligamento cruzado anterior e osteoartrite de joelho? Uma revisão de escopo
O artigo encontra-se em fase de revisão pelos autores e após as considerações da banca
e tradução para a língua inglesa será submetido para o periódico Journal of Orthopaedic
& Sports Physical Therapy (Fator de Impacto = 6,276)
Resumo
A percepção subjetiva de esforço (PSE) é um método amplamente usado para
prescrever e controlar a carga de exercícios resistidos de distúrbios musculoesqueléticos
do joelho como reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA-R) e osteoartrite de
joelho (OAJ). No entanto, a falta de descrição metodológica detalhada pode dificultar
sua validade. Objetivos: Resumir os aspectos metodológicos referentes ao uso da PSE
em exercícios resistidos durante a reabilitação da LCA-R e OAJ e fornecer
recomendações para estudos futuros. Métodos: Foi realizada uma busca no
Medline/PubMed, Embase, Bases de dados CINAHL, PEDro, Central e SPORTDiscus.
Os termos “reabilitação do ligamento cruzado anterior”, “osteoartrite de joelho” e
“exercício resistido” e seus sinônimos foram usados isolados e/ou combinados com os
operadores boleanos E/OU/NÃO. Dois revisores realizaram triagem de títulos/resumos e
textos completos de artigos potencialmente elegíveis de forma independente. Os
aspectos metodológicos relacionados a PSE foram extraídos, resumidos e analisados
qualitativa e quantitativamente. Resultados: Os aspectos metodológicos “tipo de
escala”, “termos” e a “intensidade do exercício” são frequentemente reportados (75%-
87% dos estudos). Entretanto, “familiarização”, “ancoragem”, “instruções”, “PSE local
x global” e o “momento de registro” são pouco descritos (22% dos estudos).
Conclusão: A descrição do uso da PSE nos estudos de reabilitação de LCA-R e OAJ é
limitada.
Introdução
A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) e a osteoartrite de joelho (OAJ)
são duas afecções muito prevalentes que acometem o joelho. A ruptura do LCA é
aguda, acomete mais jovens e tem incidência de 120.000 pessoas por ano nos Estados
Unidos1, sendo a cirurgia de reconstrução do LCA (LCA-R) um tratamento
amplamente utilizado2. Por outro lado, a OAJ é uma afecção crônica degenerativa que
atinge mais indivíduos acima de 40 anos numa incidência de 203 em cada 10.000
39
pessoas3.
40
Dor, instabilidade articular, déficit de força e de trofismo muscular e perda de
função são alguns sinais e sintomas característicos tanto da LCA-R4, quanto da OAJ5.
Desse modo, a prescrição de exercícios resistidos progressivos é essencial para reverter
esse quadro clínico6. De acordo com o Colégio Americano de Medicina do Esporte7, é
necessário prescrever e monitorar a intensidade do exercício para que se alcance o
objetivo esperado sem trazer prejuízos à articulação8. Nesse contexto, a percepção
subjetiva de esforço (PSE) é comumente utilizada na reabilitação da LCA-R9,10 e
OAJ11,12 por ser um método fácil e seguro.
A PSE é a capacidade que todo indivíduo tem de perceber a intensidade da
atividade ou a sensação de quão pesada e extenuante é uma tarefa física13. Começou a
ser estudada no final da década de 50 por Gunnar Borg que desenvolveu escalas com o
objetivo de quantificar a carga interna do exercício, como por exemplo, a escala de Borg
de 15 pontos (EB 6-20)13, category ratio 10 (CR10)13 e 100 (CR100)13. Ao longo do
tempo foram surgindo outras escalas com o mesmo objetivo, como a OMNI14, escala de
repetições até a falha15 e escala de repetições em reserva16.
Para garantir a validade e confiabilidade do método e minimizar problemas na
interpretação dos resultados, é necessário que se tenha uma uniformização na descrição
da PSE entre os estudos. Assim, aspectos metodológicos referentes ao uso da PSE
precisam ser seguidos, como o fornecimento de instruções aos pacientes acerca do
método, a realização de familiarização e a ancoragem das escalas. No entanto, nos
estudos de reabilitação de LCA-R e OAJ são observadas inconsistências metodológicas,
visto que se observa a ausência de algumas informações, como descrição da escala
utilizada17–19, instruções dadas aos participantes para relato da PSE10,20 e; se a PSE era
local ou global9,11. Além disso, revisões sumarizando esses aspectos metodológicos não
foram encontradas.
O objetivo desse estudo foi, portanto, (1) mapear os aspectos metodológicos
referente ao uso da PSE para prescrição e controle de carga de exercícios resistidos
durante a reabilitação de LCA-R e OAJ; e (2) fornecer direcionamentos para o seu uso
adequado.
Métodos
Esta revisão de escopo foi desenvolvida de acordo com as recomendações do
Instituto Joana Briggs21 e da extensão para revisões de escopo “Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Statement” (PRISMA-ScR)22. O
41
protocolo final foi registrado prospectivamente no Open Science Framework em 2 de
abril de 2021 (osf.io/u8qxe) e publicado previamente23.
Critérios de elegibilidade
Para serem incluídos na presente revisão, os artigos precisariam atender aos
seguintes critérios: (1) incluir participantes acima de 18 anos com OAJ ou que foram
submetidos a LCA-R; (2) envolver exercícios resistidos nos membros inferiores; (3)
usar PSE no controle de carga do exercício resistido; e (4) ser um estudo de intervenção
longitudinal, ou seja, ensaio clínico randomizado, estudo quase experimental, estudo de
caso ou protocolo de ensaio clínico randomizado. Os estudos foram excluídos quando
(1) não estavam disponíveis na íntegra; (2) os exercícios realizados eram multimodais e
não focavam no desenvolvimento de força muscular dos membros inferiores; (3) eram
estudo de efeito imediato (4) relatavam análise adicional na mesma amostra de um
estudo já incluído (follow- up ou protocolo de um estudo já realizado e incluído).
Estratégia de busca
Foi realizada uma busca sistematizada da literatura sem restrições de idioma e
ano de publicação nas bases de dados PubMed, Embase, CINAHL, PEDro, Central e
SPORTDiscus na data de 23/03/2021 e atualizada em 07/04/2022. Os termos
“reabilitação do ligamento cruzado anterior”, “osteoartrite do joelho” e “exercício
resistido” foram utilizados de forma isolada e combinada com os operadores boleanos
“AND”, “OR” e “NOT”. Também foi realizado o rastreamento de citações das
referências dos estudos incluídos e da literatura cinza (por exemplo, registros de ensaios
clínicos, anais de conferências e tese/dissertações). As estratégias de busca
desenvolvidas para cada base de dados podem ser encontradas no material suplementar
1.
Seleção dos estudos

A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes (MSC e IF)
e as discordâncias foram resolvidas por discussão ou consultando um terceiro revisor
(WHBV) quando não era alcançado um consenso. Inicialmente, as duplicatas foram
removidas por meio do software gerenciador de referências Mendeley
(www.mendeley.com). Em seguida, foi realizada uma triagem dos títulos e resumos dos
estudos seguindo os critérios de elegibilidade por meio do site Rayyan
42
(https://rayyan.ai/) e, por último, o texto completo dos estudos potencialmente elegíveis
foi cuidadosamente analisado.
Extração e análise dos dados

Os dados foram extraídos do texto e do material suplementar dos estudos
incluídos. Para garantir que a extração fosse consistente, os dados foram extraídos
independentemente por dois autores (JDSN e DGM). As divergências entre eles foram
resolvidas por um terceiro autor (WHBV).
Foram coletados desfechos descritivos relacionados ao tipo de estudo, amostra e
intervenção (Material Suplementar 2), bem como desfechos relacionados ao uso da
PSE:
• Tipo de escala - EB 6–20, CR10, CR100, OMNI, escala de repetições até a falha
e escala de repetições em reserva;
• Familiarização – Para ser considerado a realização da familiarização, era
necessário que o estudo descrevesse que foi realizada uma sessão para que os
participantes fossem apresentados a escala de PSE antes de iniciar as
intervenções;
• Ancoragem – Construção da relação entre o valor numérico e o descritor verbal
e/ou pictórico da escala com a sensação do esforço durante o exercício, podendo
ser dividida em ancoragem de exercício ou de memória24. Na ancoragem de
exercício, os participantes são submetidos a um teste de esforço máximo na
sessão de familiarização e a ancoragem é realizada baseada nas sensações
percebidas durante o teste24,25. Já na ancoragem de memória, é solicitado ao
participante que use a memória das sensações percebidas durante exercícios
previamente realizados para relacionar com os descritores da escala24,25. Para
considerar que foi realizada ancoragem, era necessário estar descrito, de forma
clara, a ancoragem de memória ou a realização de um teste de esforço máximo
ou submáximo (ex. 1RM ou 7-10RM) acompanhado da orientação para
ancoragem de exercício24;
• Instruções fornecidas aos participantes – As instruções são informações
fornecidas ao participante acerca do conceito da PSE, sobre a escala e como usá-
la durante o exercício24. Só foi considerado o fornecimento de instruções se
43
estivesse descrito claramente como a escala foi apresentada e explicada aos
participantes do estudo 24;
• Termos usados – Foram considerados os termos relacionados a percepção de
esforço que foram usados na descrição do uso da escala (ex. fadiga, desconforto,
esforço, dificuldade);
• Objetivos do uso da escala – Prescrever, monitorar e/ou ajustar a caga. Foi
considerado “prescrição” sempre que havia uma faixa de PSE alvo que os
participantes deveriam alcançar durante os exercícios. Foi considerado
“monitoramento” sempre que havia o registro da PSE durante ou após os
exercícios. Foi considerado “ajuste” sempre que pequenos ajustes na carga do
exercício eram realizados para alcançar a intensidade alvo do exercício, assim
como quando havia progressão da carga ao longo da intervenção;
• Paradigma de estimativa x produção – Foi considerado “estimativa” quando a
intensidade do exercício era definida pelo pesquisador e o paciente reportava a
sua PSE, assim como quando o pesquisador realizava um ajuste da carga a partir
da resposta do participante. Foi considerado “produção” quando o próprio
participante realizava os ajustes de cargas necessários para alcançar a PSE
previamente prescrita;
• Intensidade do exercício – Faixa de PSE alvo que deveria ser alcançada durante
o exercício ou PSE reportada pelo participante ao realizar o exercício. Foi
considerado uma intensidade leve de 6-11, moderada de 12-16 e intensa de 17-
20 para EB (6-20). Já para a escala CR10, foi considerada intensidade leve de 1-
4, moderada de 5-7 e intensa de 8-10;
• PSE local x global – Foi considerado “PSE local” quando durante a instrução de
uso da escala, ou na descrição do estudo, era informado ao participante que ele
deveria reportar a PSE de grupos musculares específicos. Já na “PSE global”
deveria ter orientação para reportar a PSE do sistema cardiorrespiratório ou do
corpo todo;
• Momento de registro da PSE - Durante ou após cada série, exercício ou sessão.
Para a análise dos dados, todos esses desfechos foram categorizados em “sim ou
não”, exceto, “objetivo do uso da escala” e “paradigma estimativa x produção”, pois
eram interpretativos. Baseado nisso, foi calculada a porcentagem de estudos que
descreveram os desfechos.
44
Diferenças entre a revisão e o protocolo
Para a execução desta revisão foi necessário realizar alterações na seleção de
estudos e na extração de dados em relação ao protocolo previamente publicado23. Foi
acrescentado um critérios de exclusão: estudos de efeito imediato, pois não respondem à
pergunta da revisão. Já na extração dos dados, foi incluída a coleta do desfecho
“ancoragem” e “familiarização”, pois são aspectos metodológicos importantes que não
haviam sido previstos no protocolo. Além disso os desfechos “estratégia para ajuste de
carga” e “exercício em que a PSE foi coletada” foram retirados, pois essas informações
estão mais relacionadas a intervenção e já estão presentes na tabela descritiva.
Resultados
A busca nas bases de dados identificou 10.429 estudos acrescidos de 8
adicionados manualmente de outras fontes (referências dos artigos incluídos). Após
remoção das duplicatas, 5.794 títulos e resumos foram analisados, dentre os quais, 5.214
foram excluídos, restando 580 para análise na íntegra. Após aplicação dos critérios de
elegibilidade, 45 artigos foram incluídos na revisão (Figura 1).
Identificação
Registros identificados por Registros adicionais

meio de pesquisa no banco de identificados por meio de
dados (n = 10.429) outras fontes (n = 8)
Registros após remoção das

duplicatas (n =5.794)
Artigos excluídos (n =5.214)
- Não era estudo de intervenção
Triagem
- Não envolvia exercício resistido

Registros triados por título e
- Estudo de prevenção
resumo
- Não envolvia LCAR ou OAJ
(n =5.794)
Artigos completos excluídos (n =535)

Elegibilidade
Artigos completes avaliados - Não usou PSE (522)

para elegibilidade (n = 580) - Intervenção única (2)
- Follow-up/Protocolo realizado (5)
- Menor de 18 anos (1)
- PSE usada durante avaliação (1)
- Não tem exercício resistido p/ MMII (4)
Incluídos
Estudos incluídos (n=45)
44
Figura 1 – Fluxograma do estudo

Característica dos estudos
As características dos 45 estudos incluídos estão descritas na Tabela 1. Trinta e
oito estudos (84%)11,17,18,20,26–63 incluíram indivíduos com OAJ e 7 (16%)9,10,19,64–67
incluíram indivíduos com LCA-R. No total, foram 29 (64%)9,10,17–20,26,28,31,32,35,36,38–41,46–
48,50,52–54,56,57,60,62,63,66 ensaios clínicos, 12 (27%)27,29,30,34,37,43,55,58,59,64,65,67 protocolos de
ensaios clínicos, 3 (7%)11,44,49 estudos quase-experimentais e 1 (2%)33 série de casos.
Esta revisão envolveu 3183 participantes, sendo 2697 (85%) com OAJ e 486 (15%) pós
LCA-R, com exceção de alguns protocolos de ensaios clínicos27,34 que não descreveram
a amostra que será utilizada.
Aspectos metodológicos relacionados a PSE

A porcentagem de estudos que relataram o tipo de escala, familiarização,
ancoragem, instruções, termos usados para definir a PSE, intensidade do exercício, PSE
local x global e o momento do registro está exposta na figura 2. O detalhamento dessas
variáveis por estudo pode ser observado nos quadros 1 e 2. Especificações sobre cada
variável são encontradas a seguir:
Tipo de escala – 25 (56%) estudos9–11,26,28,30,32,34–38,41,43,44,48,49,53,54,57,59,60,62,63,67
utilizaram a EB (6-20), sendo 22 (49%) de OAJ11,26,28,30,32,34–38,41,43,44,48,49,53,54,57,59,60,62,63
e 3 (7%) de LCA-R9,10,67; a CR10 foi usada em 13 (29%)
estudos29,31,33,39,40,46,50,52,55,56,58,64,65, sendo 11 (24%) de OAJ29,31,33,39,40,46,50,52,55,56,58 e 2
(4%) de LCA-R64,65; e 7 (15%) estudos não especificaram a escala17–20,27,47,66, sendo 5
(11%) de OAJ17,18,20,27,47 e 2 (4%) de LCA-R19,66.
Familiarização, ancoragem e instruções – Apenas 1 (2%)9 estudo de LCA-R
descreveu a realização da familiarização com a escala de PSE, enquanto a ancoragem e
9,65
as instruções foram descritas por 2 (4%) estudos de LCA-R . Nesses, foi utilizado
ancoragem de memória.
Termos – 22 (49%) estudos9,11,17,18,20,29,31,33,34,38,39,41,46,49,52,55,57,58,60,64,65 utilizaram
o termo “esforço” (effort/ exertion), “nível de esforço” ou “esforço físico” para se
referirem a PSE, sendo 18 (40%)11,17,18,20,29,31,33,34,38,39,41,46,49,52,55,57,58,60 de OAJ e 3
(7%)9,64,65 de LCA-R. Ao todo, 20 (44%) estudos10,11,18,19,26,27,30,32,35,36,38,43,44,47,62,63,65–67
usaram “intensidade” ou “intensidade muscular”, sendo 15 (33%) de
OAJ11,18,26,27,30,32,35,36,38,43,44,47,62,63 e 5 (11%) de LCA-R10,19,65–67. Especificamente com
relação aos estudos de OAJ, foi observado que dos 38 estudos, 6 (16%)37,40,48,53,54,59 não
relataram termo algum; 3 (8%) estudos27,34,56 usaram “percepção de dificuldade”; 2
45
(5%) estudos11,17 usaram “fadiga” e 1 (3%) estudo50 usou “difícil”. Já com relação aos
estudos de LCA-R, observou-se que dos 7 estudos, 1 (14%)67 usou o termo “percepção
de exaustão”.
Objetivos – 17 (38%) estudos10,17–20,30,31,34,43,44,46,52,55–58,66 usaram a PSE com o
objetivo de prescrever, monitorar e ajustar a carga do exercício resistido, sendo 14
(31%) de OAJ17,18,20,30,31,34,43,44,46,52,55–58 e 3 (7%) de LCA-R10,19,66; 11 (24%)9,11,33,35–
37,39,40,49,64,67
com o objetivo só de monitorar, sendo 8 (18%) de OAJ11,33,35–37,39,40,49 e 3
(7%) de LCA-R9,64,67; 10 (22%)27,28,38,41,47,50,59,62,63,65 com objetivo de monitorar e
ajustar, sendo 9 (20%) de OAJ27,28,38,41,47,50,59,62,63 e 1 (2%) de LCA-R65; 4 (9%)29,32,53,54
de prescrever e monitorar e 3 (7%)26,48,60 só de prescrever a carga, todos de OAJ.
Estimativa x Produção – 17 estudos (38%)9–11,17,33–36,39–41,49,56,57,64,65,67 adotaram
um paradigma de “estimativa”, sendo 13 (29%) estudos de OAJ11,17,31,33–36,39–41,49,56,57 e
5 (11%) de LCA-R9,10,64,65,67; 4 estudos (9%)20,28,31,44 adotaram um paradigma de
“produção”, sendo todos de OAJ; e 23 (51%) ficou “incerto”, sendo 21 (47%) de
OAJ18,26,27,29,30,32,37,38,43,46–48,50,52,53,55,58–60,62,63 e 2 (4%) de LCA-R19,66.
Intensidade do exercício – 11 (24%) estudos9,17,19,34,38,39,50,52–54,66 tiveram a PSE
de “leve a moderada”, sendo 8 (18%) de OAJ17,34,38,39,50,52–54 e 3 (7%) de LCA-R9,19,66;
10 (22%) estudos10,18,26,29,43,47,48,57,58,60 tiveram a PSE só “moderada”, sendo 9 (20%) de
OAJ18,26,29,43,47,48,57,58,60 e 1 (2%) de LCA-R10; 9 (20%) estudos20,28,30,31,46,55,59,62,63 de
OAJ tiveram a PSE de “moderada a intensa”; 3 (7%) estudos32,44,56 de OAJ tiveram a
PSE de “leve a intensa”; 1 (2%) estudo41 de OAJ teve a PSE só “intensa” e 11 (24%)
estudos não reportaram a intensidade do exercício, sendo 8 (18%) de OAJ11,27,33,35–
37,40,49 e 3 (7%)64,65,67 de LCA-R.
Local x Global – Apenas 1 (2%) estudo de OAJ47 relatou que a PSE foi local, ou
seja, registrada dos músculos exercitados.
Momento de registro – 6 (13%) estudos9,17,18,39,55,56 registraram a PSE após cada
série/durante o exercício, sendo 5 (11%) de OAJ17,18,39,55,56 e 1 (2%) de LCA-R9; 2 (4%)
estudos de OAJ registraram a PSE após o exercício18,37 e 3 (7%) estudos de OAJ
registraram após a sessão11,35,36.
46
Figura 2 – Percentual de estudos que descreveram os aspectos metodológicos da PSE. OAJ = Osteoartrite
de joelho; LCA-R = Lesão e reconstrução do ligamento cruzado anterior.
Legenda: Verde= Descreveu no estudo; Vermelho=Não descreveu no estudo
47
Legenda: Verde= Descreveu no estudo; Vermelho=Não descreveu no estudo
48
Discussão
O presente estudo objetivou sintetizar os aspectos metodológicos e identificar
possíveis problemas relacionados ao uso da PSE em exercícios resistidos durante a
reabilitação de LCA-R e OAJ, bem como fornecer direcionamentos para seu uso
adequado. Os resultados mostraram que os aspectos metodológicos como: “tipo de
escala”, “termos” e a “intensidade do exercício” são frequentemente reportados (75%-
87% dos estudos). Entretanto, “familiarização”, “ancoragem”, “instruções”, “PSE local
x global” e o “momento de registro” são pouco descritos (22% dos estudos), o que pode
atrapalhar a validade do método e dificultar a reprodução do estudo.
Atualmente, existem diversas escalas de PSE que possuem particularidades no
que se refere a escala numérica e aos descritores verbais e pictóricos (ex. EB 6-20,
CR10, OMNI, repetições em reserva etc.), portanto, informar qual foi a escala utilizada
no estudo se torna metodologicamente essencial. Ainda assim, 15% dos estudos não
reportaram o tipo de escala utilizada. Dentre os que reportaram, a maioria utilizou a EB
6-20, ao contrário do que era esperado, pois a EB 6-20 foi inicialmente criada para
monitorar a intensidade de exercícios aeróbios13. A OMNI, por exemplo, foi
desenvolvida especificamente para exercícios resistidos14 e não foi utilizada em nenhum
dos estudos incluídos. Ademais, pode-se pensar que as escalas de 10 pontos, seriam
mais simples e fáceis de se entender e, portanto, seriam mais aplicadas.
Os resultados mostraram que apenas 2% dos estudos descreveram a
familiarização com a escala, e apenas 4% relataram a realização de ancoragem e
instruções aos participantes. A baixa execução/descrição desses aspectos pode
contribuir para redução da acurácia e validade da PSE, uma vez que contribuem para
evitar erro de percepção e assegurar que os sujeitos saibam separar esforço de outras
sensações relacionadas ao exercício25. Além disso, a habilidade de avaliar a PSE
aumenta com a experiência, sugerindo que reportar PSE requer uma curva de
aprendizado68 em que a familiarização poderia ser uma estratégia para acelerar esse
processo.
Os resultados dessa revisão mostraram, ainda, que todos os estudos que
descreveram esse procedimento utilizaram a ancoragem de memória. Já foi
demonstrado que não há diferença na PSE entre os dois tipos de ancoragem no
monitoramento da carga24. Estudos futuros deveriam descrever/realizar a sessão de
familiarização, ancoragem e instruções para que os participantes compreendam melhor
49
a PSE, reportem escores com maior acurácia e viabilize comparações entre avaliações
em momentos diferentes69.
Os resultados mostraram que 87% dos estudos relataram algum termo para
descrever a PSE. A utilização de diferentes termos pode causar confusão, visto que os
indivíduos conseguem diferenciar PSE de outras sensações relacionadas ao exercício25.
Observa-se que grande parte (49%) utilizou termos considerados corretos, como
“esforço” (effort/exertion) e “intensidade”. O maior problema pode estar nos estudos
que não relataram termo algum ou utilizaram os termos “difícil/dificuldade”, “fadiga” e
“exaustão”. Nem sempre a dificuldade do exercício tem relação com o esforço
realizado, visto que pode existir um exercício de difícil execução e pequeno esforço, e
vice-versa. Já com relação a “fadiga” e “exaustão”, o indivíduo pode alcançar o esforço
máximo experenciando pouca percepção de fadiga em um teste de contrações
máximas70, por exemplo. Assim, apesar de terem muito em comum,
“difícil/dificuldade”, “fadiga” e “exaustão” não são sinônimos de esforço e, portanto,
seus conceitos deveriam ser dinstiguidos70.
Com relação ao “paradigma estimativa x produção”, os resultados mostraram
que a descrição do uso da PSE não permitiu a interpretação de qual paradigma foi
adotado na maioria dos estudos (51%), fato que inviabiliza a reprodução do método
utilizado. O paradigma de estimativa acontece quando a PSE é reportada em resposta a
uma carga pré-definida71, enquanto o paradigma de produção acontece quando a
intensidade do exercício é autorregulada pelo participante baseado na prescrição
fornecida pelos autores71. Nessa perspectiva, o paradigma de produção seria bastante
útil, também, para exercícios domiciliares, em que o participante realiza os exercícios
de forma não supervisionada. No entanto, 8 estudos27,29,42,43,46–48,55 com exercícios
domiciliares obtiveram o paradigma adotado como incerto e 2 estudos56,57 descreveram
de forma que a interpretação do paradigma fosse estimativa.
Outro aspecto que dificulta a reprodutibilidade do método é a falta de
informação sobre a intensidade adotada nos exercícios. De acordo com o Colégio
Americano de Medicina do Esporte7, é necessária uma intensidade moderada/alta para
desenvolver força após treino resistido, no entanto, fica inviável a reprodução de 25%
dos estudos que não reportaram essa informação. Por outro lado, dentre os estudos que
descreveram a intensidade, nota-se uma preocupação com a progressão da carga, o que
é bastante positivo, pois respeita o princípio da sobrecarga na prescrição do exercício7.
50
A parte do corpo cuja PSE foi coletada, oriunda do esforço do corpo inteiro
(global) ou de um grupo muscular isolado (local), também deve ser considerada. A
literatura sugere que os indivíduos são capazes de distinguir entre as duas sensações de
esforço e que se deve fornecer instruções sobre qual das PSE deseja-se registrar25. No
entanto, os resultados da revisão mostraram que o aspecto “PSE local x global” não foi
relatado em 98% dos estudos, o que reduz a validade do método e dificulta a
reprodutibilidade do estudo. Autores propõem que essa distinção deve ser feita e que,
quando feita, deve-se evitar coletar as duas simultaneamente, a fim de reduzir o risco de
o indivíduo ficar confuso e relatar um domínio que não é o objetivo naquele momento70.
O momento de registro da PSE é outro aspecto metodológico que também
precisa ser descrito25. De acordo com o objetivo do terapeuta, a PSE pode ser coletada
em diferentes fases do exercício, como ao fim de cada série, ao fim de cada exercício ou
ao fim de uma sessão de exercícios (PSE da sessão). Porém, 78% dos estudos não
descreveram esse desfecho, o que pode ser um problema para a reprodutibilidade do
método.
Por fim, nós hipotetizamos que a descrição limitada dos aspectos metodológicos
da PSE pode ser, em partes, decorrente da restrição no número de caracteres imposto
pelas revistas para publicar o artigo. Isso obriga os autores a serem sucintos no relato de
partes importantes, podendo levar a problemas para a validade do método e para
reprodutibilidade do estudo. Para evitar esse problema, sugere-se que os autores de
estudos futuros que utilizarem as escalas de PSE acrescentem uma tabela especificando
cada aspecto metodológico, ou até mesmo apresentem essas informações no material
suplementar do artigo.
Após apontar as inconsistências metodológicas relacionadas ao uso da PSE
durante a reabilitação de LCA-R e OAJ, a presente revisão forneceu orientações sobre a
forma como a as escalas deveriam ser utilizadas/descritas. Portanto, servirá como ponto
de partida para mudança na forma de usá-las/descrevê-las em estudos futuros,
proporcionando uma uniformização, melhora da validade e reprodutibilidade do
método.
Limitações
Os aspectos metodológicos “objetivo do uso da escala” e “paradigma estimativa
x produção” eram interpretativos e, mesmo que fosse utilizado um critério para tomada
de decisão, a pobre descrição do uso da PSE nos estudos dificultou a interpretação.
51
Além disso, os métodos desta revisão de escopo não permitem concluir se os resultados
dos estudos de intervenção incluídos foram influenciados por inconsistências
metodológicas relacionadas ao uso de PSE.
52
Conclusão
A descrição do uso da PSE nos estudos de reabilitação de LCA-R e OAJ é
limitada. Os aspectos metodológicos “familiarização”, “ancoragem”, “instruções”, “PSE
local x global” e o “momento de registro” devem ser melhor reportados para garantir
uma padronização, melhorar a validade do método e permitir a reprodução do estudo.
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anterior cruciate ligament reconstruction: study protocol for a multicenter, single-
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70. Halperin I, Emanuel A. Rating of Perceived Effort: Methodological Concerns

and Future Directions. Sport Med. 2020;50(4):679-687. doi:10.1007/s40279-019-
01229-z
71. Kasai D, Parfitt G, Tarca B, Eston R, Tsiros MD. The Use of Ratings of
Perceived Exertion in Children and Adolescents: A Scoping Review. Sport Med.
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doi:10.2519/jospt.2016.6498
61
Apêndices
Apêndice 1 – Estratégia de busca

SEARCHING STRATEGY - ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
PUBMED / MEDLINE
(Anterior cruciate ligament OR Anterior cruciate ligament reconstruction OR Anterior
cruciate ligament surgery OR Anterior cruciate ligament injury OR Anterior cruciate
ligament rupture OR Anterior cruciate ligament rehabilitation) AND (Exercise OR
Resistance training OR Resistance exercise OR Strength training OR Strength exercise
OR Neuromuscular training OR Neuromuscular exercise OR Muscle strengthening OR
Muscular strengthening OR Muscular training OR weight training OR load exercise)
AND (Trial OR Random* OR Clinical trial OR Comparative study OR Controlled
clinical trial OR Randomized controlled trial OR Protocol OR Study protocol OR Cross
Over) NOT (Systematic Review OR Meta-analysis OR metanalysis)
PEDro
Anterior cruciate ligament AND Strength training AND Lower leg and knee AND
Clinical trial
CENTRAL
("anterior cruciate ligament" OR anterior cruciate ligamente reconstruction OR anterior
cruciate ligament rehabilitation OR anterior cruciate ligament rupture OR anterior
cruciate ligament injury) AND (“Resistance Training” OR “Resistance exercise” OR
“strength training” OR Neuromuscular strength OR Neuromuscular training OR Elastic-
band exercise OR “Muscle strengthening” OR Exercise)
SPORTDiscus
(anterior cruciate ligament OR acl OR anterior cruciate ligament reconstruction OR
anterior cruciate ligament injury OR anterior cruciate ligament rupture) AND (strength
training OR resistance training OR weight training OR resistance exercise)
CINAHL
(anterior cruciate ligament OR acl OR anterior cruciate ligament reconstruction OR
anterior cruciate ligament injury OR anterior cruciate ligament rupture) AND (strength
training OR resistance training OR weight training OR resistance exercise)
62
SEARCHING STRATEGY – KNEE OSTEOARTHRITIS
PUBMED / MEDLINE
(“Knee osteoarthritis” OR Knee arthrosis OR “knee arthritis”) AND (“Resistance
Training” OR “Resistance exercise” OR “strength training” OR Neuromuscular strength
OR Neuromuscular training OR Elastic-band exercise OR “Muscle strengthening” OR
Exercise) AND (Trial OR Random* OR “Clinical trial” OR “Comparative study” OR
“Controlled clinical trial” OR “Randomized controlled trial” OR Protocol OR “Study
protocol” OR “Cross Over”) NOT (“Systematic Review” OR “Meta-analysis” OR
metanalysis OR Review)
CENTRAL
Knee osteoarthritis AND (“Resistance Training” OR “Resistance exercise” OR
“strength training” OR Neuromuscular strength OR Neuromuscular training OR Elastic-
band exercise OR “Muscle strengthening” OR Exercise)
PEDro
Knee osteoarthritis AND Strength training AND Lower leg and knee AND Clinical trial
EMBASE
Knee osteoarthritis AND (Resistance training OR Muscle training OR exercise) AND
(Controlled clinical trial OR randomized clinical trial OR protocol)
SPORTDiscus
(knee osteoarthritis OR knee OA OR knee arthritis OR degenerative joint disease) AND
(strength training OR resistance training OR weight training OR resistance exercise)
CINAHL
(knee osteoarthritis OR knee OA OR knee arthritis OR degenerative joint disease) AND
(strength training OR resistance training OR weight training OR resistance exercise
63
63
Apêndice 2 – Tabela de descrição dos estudos
Tabela 1- Descrição dos estudos incluídos
Autor (ano) Estratégia de Estratégia de
Amostra Frequência de
Desenho do Exercícios Protocolo de exercício prescrição de progressão de
Idade (anos) treino e duração
estudo carga carga
Baker et al. n = 46 (10 homens, 36 Extensão de joelho, flexão
(2001)56 mulheres) de joelho, extensa de 3 vezes por semana, 2 séries Aumentar PSE,
PSE
quadril, abdução de quadril durante 16 semanas 12 repetições aumentar repetições
EC 63,43 anos e abdução no quadril.
Topp et al. 1 – 3 séries
n = 54 (mulheres)
(2002)17 Exercícios direcionados 3 vezes por semana, 8 – 12 repetições
PSE NI
para membro inferior durante 16 semanas 2 min de descanso entre
63.3 anos
EC as séries
Extensão do joelho, 3 séries de 8 repetições
Lange et al.
n = 63 (mulheres) abdução e adução do 10 – 15 segundos de
(2009)59 3 vezes por semana,
quadril em pé, flexão do descanso entre a 1RM NI
durante 6 meses
> 40 anos joelho, leg press e flexão repetições; 1 – 2 min de
PEC
plantar. descanso entre as séries
Hasegawa et al. n = 28 (10 homens, 18 Flexão do quadril, extensão

(2010)60 mulheres) do quadril, agachamento, 3 vezes por semana, 2 séries Aumentar PSE,
PSE
elevação do calcanhar, durante 16 semanas 12 repetições aumentar repetições
EC 77 elevação do dedo do pé
n = 54 (mulheres) Extensão do joelho,
Foroughi et al. 3 séries de
abdução e adução do
(2011a)63 8 repetições
66,5 quadril em pé; e flexão 3x sem / 6 meses 1RM Aumento da carga
2 min de descanso entre
bilateral do joelho, leg
EC press e flexão plantar as séries
n = 54 (mulheres) Extensão do joelho,
Foroughi et al. 3 séries de
abdução e adução do
(2011b)62 8 repetições Aumento no PSE e
65,5 quadril em pé; e flexão 3x sem / 6 meses 1RM
2 min de descanso entre aumento de carga
bilateral do joelho, leg
EC as séries
press e flexão plantar
Legenda: EC = Ensaio clínico; PEC = Protocolo de ensaio clínico; PSE = Percepção subjetiva de esforço; RM = Repetições máximas; NI = Não informado
63
estudo Idade (anos) treino e duração carga carga
Extensão do joelho,
Bennell 2012 et Elevação da perna reta, 3 séries de Mudança no tipo de
n = 168 (mulheres)
al. (2012a)29 agachamento parcial, sentar 8 repetições exercício; aumento
3x sem/ 6 meses 1RM
e levantar, abdução do 2 min de descanso entre de repetições;
≥ 50
PEC quadril, adução do quadril, as séries aumento de carga
marcha lateral
n não mencionado
Bennell 2012 et fortalecimento dos
(mulheres)
al. (2012b)27 músculos quadríceps,
3x sem/ 6 meses NI PSE Aumentar PSE
isquiotibiais e abdutores do
≥ 50
PEC quadril
Leg press, elevação de

Bruce-Brand et al. n = 26 (15 homens, 11 Aumentar PSE,
pernas estendidas,
(2012)28 mulheres) tempo de contração
extensões de pernas, 3x sem/ 6 sem 3 séries de 10 repetições PSE
e aumento de
agachamentos de parede e
EC 64,16 resistência elástica
flexões de isquiotibiais
Chang et al.
n = 64 (mulheres) Aumentar PSE,
(2012)26 Leg press combinado a 3x sem/ durante
3 séries de 10 repetições 10 RM aumento de
faixas elásticas semanas
65.0 ± 8.4 resistência elástica
EC
Waller et al. 3 séries de 10 – 30

n = 80 (mulheres) Aumento de
(2013)30 Exercícios aquáticos 3 vezes por semana, repetições, 30 – 45
PSE repetições, aumento
resistidos durante 4 meses segundos de descanso
60 – 68 de carga
PEC entre os exercícios
Bennel et al. n = 100 (48 homens, 52 Exercícios Aumentar séries,

(2014)31 mulheres) neuromusculares, 4 vezes por semana, 2 – 3 séries de 5 – 10 carga, tensão
NI
fortalecimentos para durante 12 semanas repetições elástica, mudança
EC 62,45 quadríceps de exercício
64
Silva et al. n = 41 (4 homens, 26 Mini-agachamento, flexão e Aumentar carga,
(2015)18 mulheres) extensão de joelho, steps, 2 vezes por semana, tempo de
3 séries de 10 repetições 1RM
sentar e levantar, Sit Up durante 8 semanas exercícios, séries e
EC 58,5 from Lying repetições
Munukka et al.
n = 87 (mulheres)
(2016)32 Exercícios aquáticos 3 vezes por semana,
NI NI Aumentar o PSE
resistidos durante 16 semanas
64
EC
Lunge, levantamento
pélvico, step-up, 2 séries de 12 2 séries de 12
Clausen et al. n = 23 (11 homens, 12 agachamento, transferência repetições, tempo de repetições, tempo
Aumento no
(2017)33 mulheres) de peso, minitrampolim, descanso entre de descanso entre
PSE nível de
cruz mancando, pano sob exercícios exercícios
dificuldade
Série de casos 48 - 70 os pés, kettlebell swing, correspondente a 1 correspondente a 1
jack de salto lateral, série série
cabo/elástico
Levinger et al. n estimado não Equilíbrio de uma perna,
(2017)34 informado Andar para a frente, Andar 2 – 3 séries 2 – 3 séries
1RM Aumento de carga
para trás, Andar com passo 8 – 12 repetições 8 – 12 repetições
PEC 60–90 lateral, single leg tap
Rooij et al. Resistência
n = 126 (31 homens, 95
(2017)35 Fortalecimento para 2-4x 15-20 reps
mulheres) 2 vezes por semana,
membros inferiores Força/Potência 1RM NI
durante 20 semanas
EC 2-4x 8-12 reps
63,5
(2-3 min interval)
Waller et al
n = 87 (mulheres)
(2017)36 Exercícios aquáticos 3 vezes por semana, Aumento de
1 hora PSE
resistidos durante 16 semanas resistência externa
63,85
EC
65
Almeida et al. n = 60 (homens e Aumento da PSE,
Exercícios para membros 2 séries de 15 repetições
(2018)37 mulheres) 3 vezes por semana, mudança do
inferiores; Exercícios de 1 minuto de descanso 1RM
durante 14 semanas exercício, aumento
tronco; Exercício global entre as séries
PEC 40 – 65 de carga
Gomes et al. n = 60 (5 homens, 55
Fortalecimento muscular 2 vezes por Aumento PSE,
(2018)39 mulheres) 2 – 3 séries de 15
para glúteo máximo, glúteo semanas, durante 5 1RM aumento de carga
repetições
médio e quadríceps) semanas externa
EC 65,7
Pazit et al. n = 28 (13 homens, 15 Leg press, sentar e levantar,

Aumentar a carga;
(2018)38 mulheres) agachamento, step-up, 2 vezes por semana, 2 – 3 séries de 5 – 8
1RM aumentar a
levantamento do calcanhar, durante 8 semanas repetições
velocidade
EC 67,77 lunges, subir escadas
Harper et al. n = 35 (10 homens, 25

Leg press, extensão de
(2019)40 mulheres) 3 vezes por semana
perna, levantamento do Até a fadiga 1RM NI
durante 12 semanas
calcanhar, flexão plantar
EC 68.15
leg press, flexão de joelho,
Vincent et al. n = 88 (27 homens, 61
joelho, extensão, supino,
(2019)41 mulheres 2 vezes por semana,
remada sentada, supino, 1 série de 12 repetições 1RM Aumentar a carga
durante 4 meses
rosca bíceps e levantamento
EC 68,9
do calcanhar.
Baker et al. n = 104 (19 homens, 85 agachamentos, step-ups,
(2020)47 mulheres) inclinações pélvicas, 2 vezes por semana, 2 séries; 8 – 15 Aumentar PSE;
PSE
abdução do quadril e durante 6 semanas repetições aumentar carga
EC 65 extensão e flexão do joelho
Legenda: EC = Ensaio clínico; PEC = Protocolo de ensaio clínico; PSE = Percepção subjetiva de esforço; RM = Repetições máximas
66
Bennel et al. n = 128 (42 homens, 86
(2020)46 mulheres) Extensão do joelho, 4 vezes por semana,
3 séries; 10 repetições PSE Aumentar carga
elevação da perna reta durante 12 semanas
EC 60,6
Abdução, adução, flexão,
Chen et al. N = 60 (29 homens, 31
extensão, rotação externa e
(2020)48 mulheres) interna do quadril; 3 vezes por semana,
5 séries de 10 repetições 10RM e PSE Aumentar carga
flexão/extensão do joelho; durante 12 semanas
EC 65,45 elevação do calcanhar
ponte supina; elevação da
perna reta; extensão do
2 séries de 20
Gomes et al. n = 100 (8 homens, 92 joelho sentado; flexão do
repetições;
(2020)50 mulheres) joelho; agachamentos na 3 vezes por semana,
PSE Aumento de carga
parede; abdução do durante 8 semanas
5 contrações
EC 68,66 quadril/rotação
isométricas de 30 s
lateral/extensão; abdução
do quadril
Aumento de
Fortalecimento de
Hinman et al. n = 394 (homens e repetição,
quadríceps,
(2020)43 mulheres) 3 vezes por semana, velocidade e carga
abdutores/glúteos do NI PSE
durante 3 meses externa; mudança
quadril; isquiotibiais;
PEC ≥ 45 de direção e
tríceps sural
superfície
Mattos et al. extensão e flexão unilateral
(2020)44 n = 12 (mulheres) do joelho, extensão e flexão Auementar
2 vezes por semana, 2 – 4 séries de 1 min;
unilateral do quadril e PSE velocidade de
durante 16 semanas 30 s de descanso
EQE 66.7 ± 3.65 adução e abdução unilateral movimento
ou bilateral do quadril.
Legenda: EC = Ensaio clínico; PEC = Protocolo de ensaio clínico; EQE = Estudo quase experimental PSE = Percepção subjetiva de esforço; RM = Repetições máximas;
NI = Não informado.
67
ciclismo, caminhada em
esteira, step, agachamento
Molyneux et al.
n = 54 (27 homens, 27 na parede com bola,
(2020)49 Exercício realizado por
mulheres) agachamento, trampette, 2 vezes por semana,
2 min com 1 min de NI Dor e PSE
step-ups, saltos altos, durante 4 semanas
EQE intervalo
63,35 ± 8,1 extensão de quadril sobre
pedestal, caminhada lateral,
caminhada monstro
Sentar e levantar; avanço;
step ups; caminhando com
Primeauau et al. n = 56 (42 homens, 14 resistência; extensão do Mudança no tipo de
(2020)11 mulheres) joelho sentado; leg press; 3 vezes por semana, 2 – 3 séries exercício, aumentar
PSE
elevações do calcanhar em durante 12 semanas 10 -15 repetições carga e aumento no
EQE 55.2 ± 6.8 pé; abdução e extensão do PSE
quadril; flexão de joelho
sentado
Fortalecimento do
Ozturk et al n = 34 (5 homens, 29 quadríceps femoral;
(2021)53 mulheres) abdutor do quadril; 3 vezes por semana, 2 – 3 sérires, 10 Aumentar carga e
10RM
elevação de Perna Reta; durante 6 semanas repetições repetições
EC 59,7 mini-agachamento; sentar e
levantar
Extensão, flexão, abdução,
adução do quadril, rotação
Hsu et al. n = 63 (23 homens, 40
externa, interna do quadril;
(2021)57 mulheres) 3 vezes por semana,
extensão, flexão da 5 séries, 10 repetições 1RM e PSE Aumentar carga
durante 12 semanas
articulação do joelho;
EC 65,26
flexão plantar, dorsiflexão
do tornozelo
Legenda: EC = Ensaio clínico; PEC = Protocolo de ensaio clínico; EQE = Estudo quase experimental PSE = Percepção subjetiva de esforço; RM = Repetições máximas;
NI = Não informado.
68
Exercício biomecânico de
Marriott et al.
n = 17 (mulheres) ioga, equilíbrio e
(2021)52 3 vezes por semana, Dificuldade do
flexibilidade que antes NI PSE
durante 12 semanas exercício
68,8 eram fortalecimento
EC tradicional
Isométricos: Abdominal,
ponte, elevação de pernas,
Park et al.
n = 92 (mulheres) pranchas laterais, extensão 20 min de exercícios, 6s
de costas, pranchas frontais, de contração e 4 s de 1RM NI
durante 8 semanas
66,8 estocadas frontais e descanso
EC
agachamentos
Wang et al. Exercícios

n = 55 Aumentar carga,
(2021)55 neuromusculares, 3 vezes por semana,
NI PSE aumentar PSE e
fortalecimento para o durante 12 semanas
≥ 50 aumentar séries
PEC quadríceps
Ponte; elevações do
Wang et al n = 100 calcanhar com pesos (em 3 séries de 10 – 15
(2022)58 pé); treinamento sensório- 2 vezes por semana, repetições;
1RM e PSE Aumento de carga
45 – 75 motor no mini-trampolim; durante 12 semanas 3 séries de 30 s
PEC leg press; extensão do (exercícios isométricos)
joelho sentado
Mudança no
Whittaker et al n = 43 Avanço; agachamento;
3 vezes por semana, 3 -5 séries exercícios; aumento
(2022)20 elevação da perna reta; PSE
durante 8 semanas 8 – 15 repetições de carga; aumento
EC 16 – 36 fortelecimento de
na repetição
Legenda: EC = Ensaio clínico; PEC = Protocolo de ensaio clínico; PSE = Percepção subjetiva de esforço; RM = Repetições máximas; NI = Não informado.
69
Idade (anos) treino e duração
estudo carga carga
Gerber et al.
(2007a)66 n = 40 Aumento da PSE e
Exercício Ergométrico 3 vezes por semana,
30 min PSE duração
Excêntrico durante 6 meses
EC 18 – 50 anos semanalmente
Gerber et al.
n = 32 (18 homens, 14
(2007)19 Aumento da PSE e
mulheres) Exercício Ergométrico 3 vezes por semana,
30 min PSE duração
Excêntrico durante 6 meses
EC semanalmente
30,2
Leg press; lying Leg Curl;
Aumentar
Bregenhof et al. agachamento; nórdico,
n = 50 repetições;
(2018)64 avanço, salto lateral, 2 vezes por semana, 2 – 3 séries, 5 – 10
PSE aumentar carga;
posterior chain durante 12 semanas repetições
18 – 40 modificar
PEC progression, exercícios de
exercícios
estabilidade de tronco
Leg press; extensão do Aumentar
Erickson et al.
n = 60 joelho; Subidas e descidas; repetições;
Agachamento na parede 3 séries, 10 repetições PSE aumentar carga;
durante 4 – 5 meses
15 - 60 com bola de exercício; aumentar
PEC
Elevação de perna reta progressão
Hughes et al. n = 28 (17 homens, 11 3 – 4 séries, 10 - 40

(2019)9 mulheres) 2 vezes por semana, repetições; 30 segundo
Leg press unilateral 1RM Aumentar a carga
durante 8 semanas de descanso entre as
EC 29 séries
Niederer et al. Exercício de força e

n = 250 3 vezes por semana,
(2019)67 endurance
durante 12 – 18 NI NI NI
Exercício em cadeia aberta
18 – 35 meses
PEC e fechada
Legenda: EC = Ensaio clínico; PEC = Protocolo de ensaio clínico; PSE = Percepção subjetiva de esforço; RM = Repetições máximas; NI = Não informado.
70
Milandri et al.
n = 26 homens Aumentar PSE;
(2021)10 Cicloergômetro 3 vezes por semana,
326 minutos PSE aumentar
isocinéticos durante 8 semanas
25,5 velocidade
EC
Legenda: EC = Ensaio clínico; PSE = Percepção subjetiva de esforço.
71
Considerações Finais
A presente tese de doutorado teve por objetivo discutir as adaptações neurais após
ruptura e LCA-R e suas possíveis implicações na PSE; e resumir os aspectos
metodológicos referente ao uso da PSE para controle de carga de exercícios resistidos
durante a reabilitação de LCA-R e OAJ, fornecendo direcionamentos para o seu uso
adequado.
O primeiro estudo dessa tese apresentou uma discussão completa acerca da
neurofisiologia da PSE, mostrando as evidências que suportam os três modelos de
mecanismos que tentam explicá-la: feedback aferente, descargas corolárias e modelo
combinado. Discorre também, acerca das adaptações neurais após ruptura e LCA-R e faz
uma reflexão sobre como essas adaptações poderiam interferir na PSE. Além disso,
aborda aplicações práticas dessa possível interferência e aponta direcionamentos para
futuros estudos investigar essa hipótese.
Já o segundo e terceiro estudos verificaram a forma como as escalas de PSE são
usadas para controle de carga de exercícios resistidos durante a reabilitação do LCA-R e
OAJ. Pôde-se observar que a descrição da maioria dos aspectos metodológicos (por
exemplo, ancoragem, familiarização, instrução, momento de registro da PSE, entre
outros) do uso das escalas é limitada, o que poderia prejudicar a validação do método e
dificultar a reprodutibilidade do estudo.
Dessa forma, considerando a hipótese de que as adaptações neurais após LCA-R
poderiam interferir na PSE e que a descrição do uso das escalas nos estudos de
reabilitação de LCA-R e OAJ é limitada, se faz necessário que estudos futuros se
dediquem a verificar, de fato, a validade do método nessa população. Uma vez que a
possibilidade de que a PSE pode estar alterada em pacientes com LCA-R, os clínicos
deveriam ficar cientes de que usar apenas a PSE pode não ser a melhor estratégia. Isso
aumentaria a probabilidade de sub ou superdosagem, o que poderia prejudicar a
reabilitação. Além do que a identificação das inconsistências metodológicas na descrição
do uso das escalas de PSE pode ser um norte para que o método seja melhor aplicado,
representando assim um ponto de partida para a melhor descrição e uniformização por
parte dos estudos.
A validade das escalas de PSE na reabilitação de indivíduos com disfunções no
joelho iria ser testada para compor essa tese, porém, ficamos impossibilitados de realizar
a coleta dos dados devido a pandemia da Covid-19. Além da produção desses três estudos
72
relacionados a tese, no período do doutorado colaborei com a produção de mais 9 estudos
do nosso grupo em temas diversos, como restrição de fluxo sanguíneo em saudáveis e nas
disfunções de joelho, termografia no dano muscular induzido, análise isocinética de
jogadores de futebol e de indivíduos pós acidente vascular cerebral, estimulação
transcraniana por corrente contínua em fibromialgia e eletroestimulação transcutânea em
dor lombar crônica. Participei de 2 congressos internacionais da Sociedade Nacional de
Fisioterapia Esportiva (Sonafe), nos quais pude apresentar alguns dos dados da produção
do grupo e ser premiado entre os 20 melhores trabalhos do congresso de 2019. Em 2021
apresentei uma palestra sobre as alterações neurais após LCA-R e suas implicações
clínicas para reabilitação.
Com relação as experiências docentes no período do doutorado, tive a
oportunidade de ser professor substituto da UFRN ministrando as disciplinas de Métodos
e Técnicas de Avaliação, Fisioterapia Traumato-ortopédica e Estágio Supervisionado. Em
seguida fui contemplado com uma bolsa da Capes e permaneci bolsista durante a maior
parte do período, podendo cursar Estágio Docência na disciplina de Recursos
Terapêuticos Manuais. Essa experiência foi imprescindível, pois no final do doutorado,
ingressei como professor substituto da UEPB das disciplinas de Recursos Terapêuticos
Manuais e Estágio Supervisionado em Traumato-ortopedia. Ainda tive a oportunidade de
ministrar sete módulos de terapia manual em especializações lato-sensu em Natal, João
Pessoa e Campina Grande e orientar oito trabalhos de conclusão de curso da
especialização em fisioterapia traumato-ortopédica e esportiva oferecida pela UFRN. Por
fim, passei todo período de mestrado e doutorado (pré pandemia) como preceptor da Liga
de Estudos em Fisioterapia Esportiva do Rio Grande do Norte (LEFERN),
supervisionando atendimento de atletas profissionais e amadores, tirando dúvidas dos
alunos, promovendo discussões de casos e artigos, entre outras funções.
Como perspectiva futura, pretendo prestar concursos para me tornar professor
efetivo de uma instituição pública, ingressar em um programa de pós-graduação e dar
continuidade as parcerias e trabalhos científicos que desenvolvi ao longo da minha pós-
graduação.
73
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01229-z
77

Percepcaosubjetivaesforco Maciel 2022

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO NO CONTROLE DE CARGA DE

DANIEL GERMANO MACIEL

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO NO CONTROLE DE CARGA DE

DANIEL GERMANO MACIEL

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO NO CONTROLE DE CARGA DE

Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira – UFRN

Prof. Dr. Fábio Viadanna Serrão – UFSCar

Prof. Dr. Arnaldo Luis Mortatti – UFRN

Prof. Dr. Rodrigo Scattone da Silva - UFRN

Prof. Dr. José Jamacy de Almeida Ferreira - UFPB

Maciel, Daniel Germano.

Tese (Doutorado em Fisioterapia) - Universidade Federal do

1. Ligamento cruzado anterior - Tese. 2. Osteoartrite de

RN/UF/BS-CCS CDU 611.74:617.583

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

Introdução: A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) e a osteoartrite do joelho

Palavras-Chave: Ligamento cruzado anterior, osteoartrite de joelho, exercícios

Introduction: Anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) and knee osteoarthritis

Keywords: Anterior cruciate ligament, knee osteoarthritis, resistance exercises, fatigue,

Figura 1 - Modelos explicando a neurofisiologia da percepção subjetiva de esforço. A

Figura 2 - Mecanismos hipotéticos da alteração da percepção subjetiva de esforço (PSE)

Quadro 1 – Desfechos da PSE que serão extraídas dos estudos incluídos

Figura 1 - Fluxograma do estudo

Figura 2 - Percentual de estudos que descreveram os aspectos metodológicos da PSE.

Quadro 1 – Detalhamento dos aspectos metodológicos por estudo (LCA-R)

Quadro 2 – Detalhamento dos aspectos metodológicos por estudo (OAJ)

ACSM – Colégio Americano de Medicina do Esporte

ETCC – Eletroestimulação transcraniana por corrente contínua

fMRI – Ressonância magnética funcional

LCA – Ligamento cruzado anterior

LCA-R – Reconstrução do ligamento cruzado anterior

MEP – Potencial motor evocado

OAJ – Osteoartrite de joelho

PSE – Percepção subjetiva de esforço

SNC – Sistema nervoso central

SEP – Potencial somatossensoriais evocado

TMS – Eletroestimulação magnética transcraniana

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões

A intensidade do exercício resistido é comumente prescrita como porcentagem

A PSE tem uma regulação central resultante do feedback aferente (informações

Neurofisiologia da percepção de esforço

É bem aceito que a PSE resulta do processamento de sinais sensoriais em áreas

O modelo de feedback aferente postula que a PSE resulta de uma complexa

Por outro lado, Marcora40 propôs o modelo de descargas corolárias, em que a

Embora sejam argumentos pertinentes, vários autores sugerem que é

Embora distintas, essas 3 teorias têm pontos em comum: a harmonia de

Adaptações neurais após ruptura e LCA-R

A função primária do LCA é fornecer estabilidade mecânica ao joelho; no

Nesse contexto, a ativação de algumas áreas cerebrais e a comunicação entre o

Um aumento da análise espectral de EEG e redução dos potenciais

Em relação à análise do SEP, observou-se a ausência de ondas P27 após

Estudos com TMS encontraram excitabilidade reduzida do trato corticoespinhal

Segundo Pageaux49, o aumento da PSE após a inibição farmacológica das vias

Nesse contexto, a dor e a cinesiofobia durante a reabilitação do LCA-R também

A Figura 2 resume os mecanismos hipotéticos diretamente ou indiretamente