UVA

Universidade
Veiga de Almeida

Curso de Fisioterapia

FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POSOPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

RIO DE JANEIRO 2009

FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO POSOPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

ORIENTADOR: Prof José Gabriel Euzébio Werneck

RIO DE JANEIRO 2009

FERNANDA MARIA RAMOS DO NASCIMENTO

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA NO PÓSOPERATÓRIO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para conclusão de curso.

Aprovada em: ____/____/2009.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Aos meus Pais pelo incentivo e carinho, pois as palavras nunca serão suficientes para expressar a gratidão e o respeito que tenho para com aqueles que não só me deram a vida, como também orientaram meus passos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus pais pelo apoio e por nunca me deixar desistir, por sempre acreditar em mim ; a toda minha família e amigos pelo carinho e apoio. A São Jorge por me amparar nos momentos mais difíceis e sempre guiar o meu caminho.

nada sou. E ainda que tenha o dom de profecia.( I Coríntios 13:1-3) .Ainda que eu fale a língua dos homens e dos anjos. sou como o bronze que soa ou como o címbalo que tine. E ainda que desse meu corpo para ser queimado. Se não tenho amor. E ainda que tenha toda a fé. e conheça todos os mistérios e toda ciência. Se não tiver amor. de tal forma que transportasse os montes. E ainda que distribuísse toda minha riqueza para o sustento dos pobres. Se não tenho amor. nada me valeria.

. devido a complexidade anatómica da articulação do joelho. conceituamos o quadro clínico da lesão do LCA. Fisioterapia Ortopédica.7 RESUMO A lesão do ligamento cruzado anterior é atualmente uma das lesões ortopédicas mais frequentes em indivíduos atletas ou não atletas. O presente estudo tem como principal objetivo enfatizar o tratamento fisioterápico na lesão do LCA. realizamos abordagem fisioterapêutica no pós-operatório. sem as complicações comumente associadas aos longos períodos de imobilização. incluindo diagnóstico e correção cirúrgica. No capítulo IV. No capítulo II. A reabilitação funcional do joelho é um dos principais fatores que contribui para o sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA. No capítulo III. Com a evolução das técnicas cirúrgicas houve um aprimoramento das técnicas fisioterápicas. realizamos uma revisão anatomo-funcional da articulação do joelho. Na conclusão desejamos enfatizar a importância da fisioterapia no pós-operatório. Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior. tornando possível uma reabilitação mais precoce e segura que possibilita ao paciente um retorno mais rápido e eficiente às atividades esportivas e lazer.

without the complications associates the long periods of immobilization. Key-Words: Crossed ligament previous.8 ABSTRACT The injury of the crossed ligament previous is currently one of the more frequent orthopedic injuries in individuais athlete or not who had athlete. In chapter IV. we appraise the clinicai picture of íhe injury of the LCA. including disgnostic and surgical correction. becoming possible a precocious whitewashing and insurance that makes possible to the patient efficient a faster return e to the esportivas activities and leisure. The present study it hás as main objective to emphasize the physiotherapic treatment in the injury of the LCA. The functional whitewashing of the knee is one of the main factors that contribute for the success of the surgery of reconstruction of the LCA. the anatomical complexity of the joint of the knee. In the conctusron we desíre to emphastze the importance of the physiotherapic in the postoperative one. we carry through a revision anatomo-functionary of the joint of the knee. With the evolution of the surgical techniques it had an improvement of the physiotherapic techniques. physiotherapy orthopedic . In chapter II. In chapter Ul. we carry through fisioterápica boarding in the postoperative one.

9 LISTA DE SIGLAS ADM – AMPLITUDE DE MOVIMENTO AP – ANTERO-POSTERIO BIT – BORDA ILIOTIBIAL LCA – LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR LCP – LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR MMII – MEMBROS INFERIORES MPC – MOVIMENTO PASSIVO CONTÍNUO TFL – TENSOR DA FÁSCIA LATA VMO – VASTO MEDIAL OBLÍQUO .

2 PROGRAMA DE REABILITAÇÃO 23 26 27 35 36 38 45 DOMICILIAR 46 (MELLO.1 1.1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO PROTOCOLO DOMICILIAR PARA REABILITAÇÃO DO JOELHO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LCA 4.1 1.PRADO.10 SUMÁRIO 1 1.TELINI.2 2 2.MARCHETTO.1.4 3.3 3.1.2 2.4 FISIOPATOLOGIA TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA EXAMES COMPLEMENTARES TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA 4 4. 2007) .1 3.1 2.3 INTRODUÇÃO OBJETlVOS Objetivo geral Objetivos Específicos REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO ESTRUTURAS LIGAMENTARES ESTRUTURAS MUSCULARES 12 13 13 13 14 14 15 18 3 BIOMECÂNICA DO JOELHO E MECANISMO DE LESÃO DO LCA 3.

11 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO 1 (Ilustrativo da anatomia do joelho e imagem do LCA e LCP) ANEXO 2 (Ilustrativo de procedimento cirúrgico) 52 53 56 57 .

falta de equilíbrio e a coordenação é precária. é substituir o ligamento rompido pelo enxerto do tendão patelar. grau II ) são refeitas com reconstrução cirúrgica.12 1. que é influenciada por alterações na coluna. 2000). INTRODUÇÃO O joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas do corpo. (SOARES. uma escoliose ou um pé cavo ou plano. A finalidade da técnica cirúrgica que será comentada. Esse tipo de lesão pode envolver o reparo de outras lesões associadas (menisco medial e/ou ligamento colateral medial). pois é uma articulação de carga. 1993). bacia e pé. impossibilita a movimentação. instabilidade. . posteriormente. 2000 ). A cirurgia pode melhorar bastante a estabilidade do joelho. A ruptura do LCA pode resultar em uma incapacidade significativa pois. como por exemplo. gera dor. Quando a lesão é acompanhada por um rompimento de fibras (lesões de grau III e algumas vezes. (RODRIGUES. No passado uma lesão no ligamento cruzado anterior (LCA) poderia encerrar com a carreira de um atleta ou o faria passar por uma cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um ano ou mais e todo esse tempo de inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. O ligamento cruzado anterior é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e seu tratamento gera muita controvérsia. E por isso profissionais da área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um tratamento e atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem tratada (CARRIE.

2 Objetivos Específicos Revisão Anátomo.Fisiológica da articulação do Joelho Descrição da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.1. 1.1 Objetivo Geral Aprofundar estudos fisioterapicos sobre o conceito da lesão do ligamento cruzado anterior e os recursos fisioterapicos normalmente usados. complicações e terapêutica Abordagem fisioterápica da lesão do LCA .1 OBJETIVOS 1.1.13 1.

A superfície articular do côndilo femoral medial é mais longa que a superfície articular lateral. As funções primárias da patela consistem em aumentar a eficiência dos músculos do quadríceps e proporcionar proteção óssea anterior ao fémur. o joelho é composto por três articulações. no sentido inverso. N a extensão. são elas: articulação femoro-tibial. O desvio normal na posição do eixo é constantemente afetado quando são lesadas as contenções da articulação. A principal influência óssea em relação a esse mecanismo é a curvatura da área semilunar pelo lado medial da chanfradura intercondiliana femoral ( ANDREWS . Em compensação a superfície articular tibial medial é maior que a superfície articular tibial lateral. 2000).1 COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007). femoro tibial lateral e femoro-patelar Segundo ANDREWS (2000) na articulação tibiofemoral os conditos são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura da frente para trás. Cada faceta pode ser subdividida em três facetas na parte lateral e em quatro no lado . Isso pode resultar em desgaste anormal da cartilagem articular. A superfície posterior da patela articula-se com o sulco femoral. Essa assimetria entre os compartimentos medial e lateral da articulação tibiofemoral é um fator de menor importância que atua no mecanismo de trava do joelho. o eixo segue o mesmo trajeto. Esse mecanismo representa a rotação automática que ocorre no joelho durante os 30° finais de sua exten são.14 2 REVISÃO ANÁTOMO-FUNCIONAL DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO 2. Foi sugerido que essa mudança é responsável pelo desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a flexão. A articulação patelofemoral é uma importante fonte de dor e de disfunção da articulação do joelho. A superfície articular da patela possui uma crista vertical que a divide em facetas medial e lateral.

2007 ) 2. A cápsula articular é delgada e membranosa posteriormente enquanto que anteriormente ela é reforçada em quase toda a sua extensão por vários ligamentos.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES Fonte: CASTRO 2003 (posicionamento do ligamento cruzado anterior) Segundo DÂNGELO E FATTINI (2007). . constituindo a bolsa suprapatelar. intimamente a eles unidos. ( DÂNGELO. Abaixo do tendão do quadríceps femoral. a cápsula é representada apenas pela membrana sinovial.15 medial. A crista vertical da patela se encaixa na ranhura do sulco femoral.

e os ligamentos cruzados são estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para a estabilidade anteroposterior(AP) e rotacional do joelho. O ligamento colateral lateral tem exatamente a mesma orientação que o ligamento cruzado posterior. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para estabilidade AP e rotacional do joelho.16 Conforme Gray’s (2005) o ligamento patelar basicamente é a continuação do tendão do quadríceps femoral inferior à patela. os quatro ligamentos importantes no joelho são os dois colaterais e os dois cruzados. caudal e posteriormente para a cabeça da fíbula. enquanto o trajeto ligamento colateral medial correspondente ao do ligamento cruzado anterior. o ligamento colateral lateral é muito menor e mais curto que o medial. Este se origina do côndilo femoral medial no tubérculo adutor. que o ligamento colateral lateral é um cordão redondo de cinco a sete centímetros de comprimento. acima. Conforme TRIA (2002). e abaixo. que corre do côndilo femoral lateral em direção obliqua. Origina-se do côndilo femoral lateral na linha média do plano coronal dois e meio centímetro da linha articular e se dirige distal e posteriormente para a face posterior da porção proximal da cabeça da fíbula. Estão posicionados entre os compartimentos sinovial medial lateral e atrás da parede posterior da cavidade sinovial anterior. à tuberosidades da tíbia. Os colaterais são particularmente importantes para estabilidade medial e lateral do joelho. Segundo Tria (2002). às margens e ao ápice da patela. STROBEL escreve no ano de 2000. Ele se prende. O ligamento colateral medial é o principal estabilizador da face medial do joelho. Para JAMES (1993). . repousando na parte externa da cavidade sinovial articular. os ligamentos cruzados anterior e posterior são cordões arredondados de tecido conjuntivo localizados dentro da cápsula articular do joelho entre os côndilos femorais.

(SMITH et al . compostos por uma substância que está entre a cartilagem fibrosa densa e a cartilagem hialina. os meniscos são descritos como estruturas fibrocartilaginosas. Uma ruptura do LCP provoca um arrasto posterior da tíbia de até vinte e cinco milímetros. se fixa na tíbia imediatamente à frente da inserção do ligamento cruzado posterior (LCP). um pouco alongado e mais largo posteriormente. em forma de “O”. Passa ventral. através dos ligamentos coronários. Os meniscos são duas lâminas de fibrocartilagens que servem para tornar mais profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os conditos de fémur. O menisco medial tem forma semi-circular. Segundo AMATUZZI (2004).17 O ligamento cruzado posterior LCP origina-se em uma depressão na área intercondiliana posterior da tíbia. histologicamente.1997). Conforme PALASTANGA (2000). seu corno anterior é firmemente ancorado a tíbia. caudal e medialmente á área intercondilar anterior da tíbia onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos. e cobre dois terços do planalto tibial lateral. o LCP é responsável por cerca de noventa e quatro por cento da restrição do deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur. O menisco lateral è quase circular e recobre uma extensão da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial. na frente da eminência condilar e do ligamento cruzado anterior (LCA). Já o menisco lateral é mais circular. atrás. o LCA origina-se de uma área elíptica. Toda a sua periferia é fixa a cápsula e a tíbia proximal. além de trinta e seis por cento do desvio lateral e trinta por cento da resistência do desvio medial. menisco medial é em forma de “C”. O (LCP) passa anterior medial e proximalmente do lado do LCA para inserir-se na parte anterior da superfície lateral do côndilo femoral medial (PALASTANGA. Seu corno anterior se fixa a tíbia em frente à eminência intercondilar. O corno posterior se fixa na região posterior a . Segundo TRIA (2002). Conforme STROBEL (2000). com aproximadamente quinze a vinte milímetros de comprimento na superfície pósteromedial do côndilo femoral lateral. contendo grandes feixes colagenosos em uma matriz. 2000).

forma um grande fundo de saco. A membrana sinovial do joelho é a maior de todo o corpo. anterior e posterior ao LCP. responsável pela flexão do quadril. vasto medial e vasto intermédio. adjacente a inserção do corno posterior do menisco medial. na parte distai da face anterior do fémur. sendo o único feixe biarticular do quadríceps. respectivamente. Iniciando-se na borda proximal da patela. A cartilagem semilunar medial. O corno posterior também é fico ao côndilo femoral medial pelos ligamentos meniscofemorais anterior (ligamento de Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg). vasto lateral.18 eminência intercondilar. liga-se por fibras curtas a tíbia e esta relativamente fixada nesta posição. Por JACOB (1990). Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e no . à extremidade anterior do menisco medial (une os cornos anteriores dos dois meniscos). permitindo o deslizamento da cartilagem. o quadríceps femoral é um grupo muscular que tem como função estender o joelho e é formado por quatro músculos: reto femoral. A cartilagem semilunar lateral aproximadamente um circulo completo. frequentemente comunica-se com uma bolsa sinovial. que se encontra entre o tendão do músculo e osso. o músculo reto femoral é longo e fusiforme. abaixo do quadríceps femoral. Sendo a força do músculo reto femoral. aproximadamente semicircular. Funciona para aprofundar a suporte para o côndilo medial femoral.3 ESTRUTURAS MUSCULARES Segundo LAURA et ai (1997). Funciona para assegurar uma articulação macia. com suas fibras longas. O ligamento transverso une a parte convexa do menisco lateral. esta ligada a tíbia.(SMITH el at .1997) 2. Segundo AMATUZZI (2004). há duas cartilagens semilunares (meniscos) envolvidas na articulação do joelho:a medial e a lateral.

tuberosidade da tíbia. Conforme HEBERT (1998) o músculo vasto medial origina-se sobre a linha áspera nos três quartos superiores do fêmur e participará do tendão quadriciptal. Conforme PALASTANGA (2002) trata-se de um músculo que se salienta na frente da coxa. E a ação deste músculo é de extensão do joelho. para fixar-se no bordo superior da patela. Segundo HEBERT (1998). as duas porções encontram-se e segue em sentido caudal. sobre o bordo lateral do tendão rotuliano e sobre a face interna da rotula. Suas origens ocorrem na espinha ilíaca ântero-superior e em uma área rugosa imediatamente acima do acetábulo.19 rebordo do acetábulo. Suas fibras continuam sobre a patela e formam o ligamento patelar. o músculo vasto medial é considerado um estabilizador medial da patela. é inervado pelos ramos do nervo femoral. origina-se nos três quartos superiores da face externa . E a ação deste músculo é de extensão do joelho. Segundo AMATUZZI (2004). após cruzar sua face anterior. retináculo patelar medial e através do tendão patelar. É inervado por ramos do nervo femoral. A partir desta origem em comum. De acordo HEBERT (1998). Por LAURA et al (1997) insere na porção medial da borda superior da patela. De acordo LAURA et al (1997). o músculo vasto lateral tem origem nos três quartos superiores da face externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos distintos: sobre o bordo externo da rótula. o mesmo. Daqui partem algumas fibras ajudando a formar o ligamento patelar (tendão infrapatelar). sendo que nesse sitio suas fibras tem uma inclinação aproximadamente de cinqüenta graus em relação ao eixo do fêmur.

Conforme LAURA et al (1997) ele é inervado por ramos do nervo femoral. longo e espesso de seu tendão proximal. Estes músculos são responsáveis pelo movimento de flexão do joelho. o semimembranoso originase na tuberosidade isquiática. a parte principal do tendão divide-se em torno do ligamento colateral fibular e insere-se no aspecto lateral da cabeça da fíbula. Conforme PALASTANGA (2000) deriva seu nome do aspecto achatado. semimernbranoso e bíceps da coxa. A contração deste músculo gera extensão da articulação do quadril. Segundo AMATUZZI (2004). constituindo o plano mais posterior do tendão quadriciptal. imediatamente atrás da inserção do sartório e atrás da fixação do grácil. o músculo semimembranáceo é um flexor do joelho. Um. WEISS e LEHMKUHL (1997). que é inserido no epicôndilo medial do fêmur. Pela citação de ELLEBECKER (2002).20 ântero. próximo medialmente ao bíceps femoral e ao semitendíneo. o vasto intermédio tem origem na diáfise femoral anterior e lateral.externa do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da rotula. Por meio desse tendão. inserese anteriormente na tíbia. Segundo SMITH. . Segundo PALASTANGA (2000). flexão articulação do joelho. quando o pé apresenta-se fixo. a fixação superior deste músculo é da faceta medial inferior da seção lateral da tuberosidade isquiática. Segundo ELLENBECKER (2002). tendo inserção no côndilo medial da tíbia. a face posterior do joelho é formada pêlos seguintes músculos: Semitendinoso. dá origem ao ligamento obliquo posterior. rotação medial do joelho e rotação lateral do fêmur e da pelve sobre a tíbia. o longo. E sua ação é de extensão do joelho. o curto. outro. que se insere na tíbia através de dois cabos.

A cabeça longa fixa-se na faceta medial inferior. acima do côndilo medial. Por AMATUZZI (2004).21 Conforme PALASTANGA (2000). o músculo gastrocnêmio se origina na região posterior dos côndilos femorais através das cabeças medial e lateral. Origina-se dentro da cápsula articular. o músculo bíceps femoral encontra-se situado na porção pôstero lateral da coxa. abaixo e lateral a articulação do joelho. Conforme ELLENBERCKER (2002) origina-se por duas cabeças: a cabeça medial que é maior origina-se de uma depressão no aspecto posterior do côndilo medial do fêmur. o bíceps femoral é uma estrutura muito usada como reforço dinâmico das reconstruções para instabilidade. . Segundo PALASTANGA (2000). espalhando-se para o ligamento sacrotuberoso. o músculo poplíteo é de forma triangular situado profundo na fossa poplítea. formando uma angulação de aproximadamente sessenta e cinco graus de suas fibras com o eixo do tendão do quadríceps. na tuberosidade isquiática.a cabeça curta originase na metade inferior do lábio lateral do fêmur. principalmente as anterolaterais.o músculo vasto medial oblíquo tem sua origem na parte inferior da linha áspera. sendo originado de duas cabeças. Segundo AMATUZZI (2004). abaixo do epicôndilo lateral e da fixação do ligamento colateral fibular. Este é um flexor da perna e extensor do joelho quando o pé está apoiado no solo. no terço distal do fêmur. de uma fixação tendinosa a partir da face anterior do sulco na superfície externa do côndilo lateral do fêmur. A cabeça lateral surge da superfície lateral do côndilo lateral e do aspecto inferior da linha supracondilar. Estas agem no joelho puxando o fêmur para trás e no sentindo de estender o joelho quando a perna está apoiada. passando sobre o tubérculo dos adutores e inserindo-se no bordo interno e superior da patela. por trás do tubérculo do adutor. Segundo HEBERT (1998). e de uma área minimizada elevada na superfície poplítea do fêmur. com o tendão do semitendinoso.

. A contração do músculo poplíteo provocaria uma tração posterior do menisco externo e uma rotação interna da tíbia durante os estágios iniciais de flexão. Em virtude desta situação mais estática do tendão. esta área desprovida de uma maior estabilização. Segundo SMITH et ai (1997). Trabalha especificamente nos movimentos de flexão. O músculo poplíteo é o único músculo do corpo humano que se contrai da inserção para a origem. rotação interna e abdução do quadril. Por esta função pode-se dizer que ele destrava o joelho. É o principal estabilizador do joelho. na região medial. sua principal função é a de rotador interno da pena no inicio da flexão. Já na região lateral temos a banda iliotibial (BIT) e tensor da fáscia-lata (TFL).22 Conforme AMATUZZI (2004). a pata de ganso (semitendinoso. sendo portando. sartòrio e grâcil) é o único estabilizador dinâmico. sendo portanto um flexor do joelho após os primeiros graus de flexão e extensão quando o membro inferior está apoiado em extensão. o qual tem sua origem na crista ilíaca e inserção no tubérculo de Gerdy. Kaplan atribuiu a ele uma função mais estabilizadora do que dinâmica. permitindo assim então a flexão.

também tensionam o LCA. O ligamento é constituído por dois feixes distintos. dentro da biomecânica importante papel na estabilidade do joelho. A articulação assume uma . por isso. o LCA como um todo está tenso. o feixe antero-medial fica mais tenso em flexão. enrosca-se sobre si mesmo.23 3 BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO De acordo com DIONIÍSIO E PINI (1996) o ligamento cruzado anterior (LCA) possui. tensionando-se mutuamente. enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em extensão. o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Quando se dirige posteriormente através da chanfradura intercondiliana femoral. o movimento fica restrito. Conforme DIONÍSIO E PINI (1996). Quando este ocorre. Apatir dos 15° 20° de rotação externa o LCA começa a tesnisonar-se cada vez mais. principalmente em pacientes do sexo masculino. geralmente leva algumas horas para haver derrame articular. estando o pé fixo. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral. A ritaçãointerna provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzadosque se enrolam. Auxiliado pelo ligamento cruzado posterior (LCP). segundo KISNER (1998).extensão. um dos “freios” da hiperextensão. durante a flexão do joelho entre 90° e 120° . nos movimentos de flexo. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia. um feixe antero-medial menor e um feixe póstero-lateral mais calibroso. por exemplo. Para KISNER (1998). Os movimentos de rotação. enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. as fibras antero-inferiores do LCA estão afrouxadas e as posterosuperiores estão tensionadas. Segundo ANDREWS (2000). Nas extensão completa. As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais freqüência em indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte.sendo. após o trauma. quando a rotação externa prossegue . ele mantém o contato da superfícies articulares do fêmur e da tíbia.

depois. no adulto mais velho. tais como os ligamentos colaterais mediais. as lesões no ligamento cruzado anterior são causadas por uma variedade de mecanismos: esses incluem: rotação externa. a . a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. nas atividades da vida diária. pelo mesmo tipo de trauma. mais raro. rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do joelho. 1996) No entendimento de CAILLEET(2001). é a hiperextensão do joelho sem apoio. geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. As lesões ocorrem mais comumente em situações onde não houve contato. Nas crianças. abdução e forças anteriores aplicadas na tíbia. chamado chute no ar. Conforme JAMES (1993). que pode determinar o aparecimento da lesão isolada do ligamento. Na flexão. Se ocorrer uma ruptura completa. O mecanismo mais freqüente desta lesão é o trauma torcional. Nas lesões isoladas do LCA os mecanismos mais comuns são: hiperflexão forçada do joelho.24 posição de mínima sobrecarga. Se for testado antes do derrame articular. ocorrem os deslocamentos epifisários. (DIONÍSIO E PINI. flexão forçada e rotação da tíbia sobre o fêmur. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior. A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. as fraturas do planalto tibial. Nesses casos. Esse joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e. hiperextensão forçada do joelho. a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem quer pratica esporte. Segundo AMATUZZI (2004). a instabilidade é detectada quando o ligamento rompido é testado. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte. Na hiperflexão o mecanismo é o da hiperflexão forçada do joelho. o paciente sente dor quando o ligamento lesado é tensionado. o corpo gira em rotação externa sobre o membro inferior apoiado no solo. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa.

Lesões causadas por contrações fortes do quadríceps com o joelho em extensão. A desaceleração é um mecanismo principal responsável por grandes números de lesões no ligamento cruzado anterior. isto pode ocorrer quando o joelho está em flexão. Os fatores que contribuem para essa lesão do ligamento cruzado anterior podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. (SMILLE. pode-se experimentar uma sensação de estouro. padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza muscular. que se desloca para o centro da articulação. os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior o seu limite elástico (o ponto depois do qual ocorre a lesão. 1980).( TUREK. por isso.Na hiperextensão a lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia . produzindo uma obstrução da rotação externa da tíbia e extensão completa. . lassidão articular. levando o atleta a continuar a sua atividade física. Quando forçados além dessa restrição natural. causando um desconforto inicial não muito grave. Já os fatores extrínsecos incluem: forças biomecânicas anormais. ou em completa extensão. Ocorrendo. No momento da lesão. as entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam os limites normais da articulação. Fatores intrínsecos compreendem: alteração do ângulo.25 lesão ocorre no joelho fletido acompanhado de rotação externa da tíbia sobre o fêmur. portanto distensão e ruptura do ligamento cruzado anterior. (TRIA. influencia hormonal e alteração do tamanho do arco intercondilar do fêmur. outro mecanismo é uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior da tíbia proximal. Segundo SEGELOV (1990). nas lesões ligamentares. O ligamento cruzado anterior auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento do joelho. 2002) Geralmente é devido à ruptura do menisco medial. o joelho pode colapsar e tornar-se dolorido. 1991 ). Em poucas horas pode-se observar hemartrose do joelho. permanente). seguida de espasmo reflexo da musculatura. Segundo RASCH (1991). é mais vulnerável a lesão a partir dos múltiplos mecanismos que envolvem forças externas excessivas aplicadas ao joelho. ou deformação. ou pode não ceder.

por fim o cruzado posterior são submetidos à tensão. Se a cápsula articular for lesada.1 FISIOPATOLOGIA Segundo CAILLIET (2001). Quando a força é continuada. 3. Segundo THOMPSON (1998). O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos cuja magnitude depende da força aplicada. as características clínicas no momento da lesão: dor: há uma dor súbita e sensação de náusea no momento da lesão. o ligamento sinovial pode estar presente na área edemaciada). Todo o joelho é deslocado medialmente. edema (surge rapidamente e é devido ao escape de ligamento tecidual nos espaços fasciais ao redor do ligamento.26 colocando-os na região plástica de sua curva de carga extensão. equimose (o sangue escapa dos vasos sanguíneos lesados para os tecidos vizinhos). o exsudato inflamatório é um componente da tumefação. com presença de edema. No joelho. dispostos sobre uma articulação. Para NABARRETE ( 2003 ). que ao mesmo tempo gira lateralmente. A intensidade da dor diminui. os ligamentos são tecidos de natureza fibrosa. Mais tarde. o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referencia a tíbia. com rompimento de . (mas pode ser reproduzida se o movimento causador for repetido). perda do movimento (espasmo muscular de proteção e movimento articular limitado pela dor). perda da função (uma lesão ligamentar no membro inferior irá impedir o uso desse membro especialmente para andar e correr). freqüentemente visto no campo de futebol. a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. afim de impedir uma movimentação excessiva ou anormal desta articulação. o ligamento cruzado anterior e. resultando em tensão ligamentosa medial. as lesões do LCA podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve. No tipo mais comum de lesão do joelho. sensibilidade local.

(2001). devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior. havendo rompimento completo das fibras ligamentares. E é em cima dessas mudanças que se deve organizar a conduta terapêutica. Segundo GARRICK et al.27 alguns ligamentos sem perda funcional. Conforme CAILLIET (2001) a inflamação promove mudanças químicas. par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de deslocamento da articulação deste paciente. teste de abdução (valgo). os testes usados com mais frequência para avaliar a deficiência do LCA. são: teste de Lachman. onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulação.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO LCA Segundo SIZÍNIO et al (2003). . Jerk test. 3. Pivot-shift. Nos dizem ainda que o primeiro joelho a ser examinado deve ser o não lesionado. II lesão do tipo moderada. metabólicas e vasculares com alteração na permeabilidade seguidas de um certo modelo de reparação. como no teste de gaveta. III lesão do tipo grave. não demonstrando perda completa da integridade do ligamento. teste de gaveta anterior. deve se observar o deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia. rotação externa da perna em 30° e 90° de flexão e o Pivot-shift reverso de Jacob. o teste que nos dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho. teste de adução. neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus. teste de gaveta posteior.

que o quadril esteja em 0° de extensão e que a coxa do . no teste de Lachman o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus. Se ocorrer o deslizamento anterior da tíbia o resultado do teste é considerado positivo. pois o paciente estará com o joelho semi fletido o que evitará espasmos na musculatura durante a realização do teste. É um teste mais confortável. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Conforme SIZÍNIO et al (2003) o teste da abdução (valgo) é muito importante que o paciente esteja totalmente relaxado. pois da uma maior segurança para o fisioterapeuta na hora de examina-la. o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna fletida de 15 graus a 20 graus o examinador deve colocar seu joelho embaixo do joelho do paciente pressionando a parte proximal da coxa. Para CIPRIANO (2005). os sinais positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fêmur. o teste de Lachman pode ser feito de uma maneira alternativa. o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior. Com a outra mão deve se envolver a parte proximal da tíbia.28 De acordo com SNIDER (2000). que será tracionada no sentido anterior. este método é muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa. estabilizando assim o fêmur.

29 paciente esteja totalmente apoiada na mesa de exame. que. e com a outra apoiada na face medial do joelho sobre o côndilo femoral medial. segurando com uma das o pé ou o tornozelo. determinará uma deformidade em varo. se positiva. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Os mesmos autores ainda. em O e em 30°. È pesquisado em extensão máxima do joelho. com a coxa apoiada na mesa e alinhada com o tronco. em O e em 30° de flexão do joelho. força a adução da perna e do pé e avalia a abertura da interlinha articular lateral. com o paciente deitado em ma ca ou mesa de exame. O examinador. força a abdução da perna e avalia a abertura da interlinha articular medial. 2003 ) . que . nos descrevem o teste de abdução é pesquisado de forma análoga ao anterior. se positiva. O examinador. em extensão máxima. tendo a outra apoiada na face lateral do joelho sobre o côndilo femoral lateral. com uma das mãos segurando o pé ou o tornozelo.( SIZÍNIO et al. determinará uma deformidade em valgo.

para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior. com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente. o paciente deve estar em decúbito dorsal. os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Para CIPRIANO (2005). sentando-se sobre eles. Este teste é conhecido com testes de gaveta anterior. o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração no sentido anterior. as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral).30 Fonte: SIZÍNIO et al (2003) De acordo com HOPPENFELD (2001). Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do .

(1999). Para LOUDON et al. porém com a força de deslocamento aplicada no sentido posterior. é importante que se assegure que. os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo. deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho. (2000). Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Conforme WEINSTEIN et al. Nesse caso. enquanto é mantida uma rotação interna da tíbia. De acordo SIZÍNIO et al (2003) O teste gaveta posterior é realizado de maneira análoga ao de gaveta anterior. o teste do deslocamento do pivô (pivot shift) demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia com a flexão e extensão do joelho de 10 graus a 40 graus. visto que nos interessa apenas a observação de deslocamento posterior da tíbia em relação ao fémur. o teste de desvio do pivô.31 ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão. não há necessidade de mudar a rotação da perna. o paciente deve permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com uma mão. em decorrência de ruptura do ligamento cruzado anterior. . Como nessa posição a tíbia pode já se apresentar posteriorizada. enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula.

será então realizado o estresse em valgo e uma pressão para frente . (1994). com a mão oposta segurar o joelho estando o polegar atrás da cabeça da fíbula e seus dedos em cima da patela. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus. criando assim um valgismo que ira empurrar a cabeça da fíbula anteriormente.32 ao iniciarmos a manobra o joelho esteja em posição neutra. fonte: SIZÍNIO et al (2003) Segundo ROCKWOOD et al. durante o teste a perna deve ser estendida e o pé rodado internamente. Conforme CIPRIANO (2005). no teste de Losee o paciente deve estar em decúbito dorsal o fisioterapeuta deve segurar a perna do paciente com uma mão realizando rotação externa flexionando-a no sentido do abdômen até 30 graus. podemos então sentir o platô tibial subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo. Outro cuidado que deve ser tomado é o de não confundir uma redução de gaveta posterior com uma falsa gaveta anterior. existe ainda o teste de Losee que é feito pelo fisioterapeuta segurando com uma mão o pé da perna lesionada e com a outra mão deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabeça da fíbula.

com seu menbro inferior colocado em 45° de flexão do quadril e 90° de flexão do joelho. segura o pé ou a perna em rotação interna e. O paciente deverá estar deitado em decúbito dorsal horizontal.33 ao mesmo tempo em que o joelho é estendido. com uma das mãos. produz-se uma subluxação anterior da extremidade proximal e lateral da tíbia ao redor de 20 a 30° de flexão. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) Os mesmos autores ainda. que se reduz imediatamente pela forç a de tração das estruturas periféricas laterais. com a outra. Na sua pesquisa. Segundo SIZÍNIO et al (2003) o Jerk test é um dos testes dinâmicos de observação do fenómeno de subluxação planalto tibial e é usado para lesões do LCA. pressiona o terço superior da perna para frente. a representação da subluxação ântero-lateral do joelho. O teste estará positivo quando o fisioterapeuta sentir a subluxação anterior da tíbia. nos descrevem. quando é notado um repentino ressalto articular. e se mantém subluxado ate a extensão total da articulação. que puxam a tíbia para trás ao final da extensão. Nessa posição. quando então volta a se reduzir. o joelho é estendido lenta e progressivamente. O teste de rotação externa da perna em 30 e 90° de flexão é feito com o paciente em decúbito ventral horizontal e os joelhos . O examinador. fazendo um discreto valgo do joelho.

2003). aplica-se ligeira força em valgo e deixa-se o membro estender-se passivamente por ação da gravidade.34 aproximados. Caso ocorra também a 90°. a hipótese diagnostica é de associação dessas lesões. e.( SIZÍNIO et al. nota-se um ressalto lateral. Ao contrário não se consegues positividade da manobra de Jacob quando se mantém a perna em rotação interna como na manobra de pivot-shift. com a perna em rotação externa e flexão do joelho. 2003) O teste de Pivot-shift reverso de Jakob. A positividade dessa manobra nem sempre é evidente. Observamos eventuais assimetrias com aumento dessa rotação em30 e/ou 90° de flexão. que corresponde à redução da subluxação. segurando ambos os pés pela região plantar e realizamos rotação externa máxima. com a palma da mão na face lateral do joelho. impedindo a ocorrência de ressalto na vigência da lesão do LCA. sig nifica que estamos frente a uma lesão do ligamento cruzado posterior. investiga a ocorrência de redução de subluxação póstero-lateral durante a extensão do joelho. Fonte: SIZÍNIO et al (2003) . apóia-se o pé do paciente na região inguinal do examinador. (SIZÍNIO et al. Próximo a extensão. Sua diferença com o pivot-shift é a posição inicial da perna que está em rotação externa. Quando ocorre seu aumento apenas a 30°. Com o paciente em decúbito dorsal horizontal.

a ressonância permite a visualização do ligamento.35 3. Ao persistirem dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em incidência oblíqua. Para se considerada uma boa imagem. De acordo com ROCKWOOD et al. geralmente é realizada em perfil com o joelho em flexão ou ântero-posterior. porém o ligamento cruzado anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. pois demonstrará a presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade. cortes contínuos. com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajeto para verificação da integridade do mesmo. acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em . a artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação.(1994). como nas fraturas do tubérculo intercondiliar medial onde se insere o LCA ou nas fraturas por avulsão do côndilo lateral da tíbia. Segundo GARRICK et al. ressonância magnética tem auxiliado na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados. Conforme CAMANHO (1996). ela deve conter. Sendo assim a ressonância magnética não é um exame rotineiramente solicitado. Conforme NABARRETE (2003). é fundamental para avaliação. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea. A Ressonância magnética é um teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.3 Exames Complementares Segundo COHEN E ABDALLA (2003). exceto nos casos em que ocorrem arrancamento ósseo. coronais e sagitais. as radiografias simples se mostram normais.(2001). porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para a avaliação da estrutura funcional do joelho.

2001) Segundo COHEM E ABDALLA (2003). que transmite as imagens para uma tela maior. o que corresponde à um período aproximado de 3 semanas após a lesão. o qual permite uma visualização dos meniscos. com aloenxerto.4 TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS LESÕES DO LCA Segundo HALL E LORI (2001). com o tendão do quadríceps e com ligamentos sintéticos. diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário. com o tendão dos isquiostibiais. ( HALL E LORI. a reparação ou correção da lesão.36 miniatura. pessoas envolvidas em esportes com alta demanda tem mais dificuldade de voltar às atividades sem sintoma e uma atividade vigirosa cintínua com o joelho intável pode gerar lacerações meniscais. Segundo COHEM E ABDALA (2003). como: reconstrução com os ligamentos da patela. pois não houve retardo dos sinais inflamatórios. Foi observado que um enxerto de 14mm . pois a reconstrução ligamentar realizada na fase aguda aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação. cartilagens e ligamentos. 3. podendo em determinados casos. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo. é difícil prever quais são as pessoas que poderão necessitar de tratamento cirúrgico e quais são aquelas capazes de continuar suas atividades normais sem instabilidade. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. Existem várias técnicas para reconstrução ligamentar. a indicação da reconstrução ligamentar está indicada para pacientes que pretendem continuar com a prática desportivas. A cirurgia deve ser feita a partir do momento em que a articulação se encontre com uma amplitude articular média de 90° realizada de forma ativa e indolor.

Essa técnica consiste da retirada do 1/3 médio do tendão patelar com uma porção óssea da tuberosidade tibial e outro da patela. 2001) . tentando reproduzir a localização do LCA. o enxerto é avascular e. (HALL E LORI. diminuindo a agressão cirúrgica e acelerando a recuperação. Na fase inicial. esse sofre necrose e remodelação. A resistência do enxerto é maior no ato da reconstrução.37 de largura do ligamento patelar (osso-ligamento -osso) necessita de força maior para romper do que os outros substitutos do LCA testados separadamente. Essa técnica pode ser realizada por via artroscópica. até a sexta semana é envolvido por uma bainha sinovial. Com o passar do tempo. que serão introduzidos através de túneis na tíbia e no fémur.

a reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. Segundo KISNER (1998). no entanto. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes pacientes. . Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior. o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Segundo TRIA (2002). a partir da década de setenta. concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional. Com o avanço das técnicas cirúrgicas. porém. a aplicação de órteses no pós-operatório do ligamento cruzado anterior tem representado uma grande controversa. sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial.38 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS -OPERATÓRIO Segundo ANDREWS (2000). o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pósoperatória imediata. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente. numa tentativa de manter a estabilidade. exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso. O atleta deve passar a utilizar muletas. A principal indicação do uso de um imobilizador após a reconstrução do ligamento cruzado anterior é a proteção do paciente durante a descarga de peso. a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor. A órtese é desnecessária. Conforme ELLENBECKER (2002). deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas. podem estirar ou lesar as estruturas reparadas. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida.

as órteses funcionais e de reabilitação dão estabilidade estática ao joelho. as órteses funcionais oferecem uma alternativa para a reconstrução cirúrgica. O uso de órtese aumentará a estabilidade estática e. Conforme TRIA (2002) a amplitude de movimento de zero a cento e dez graus é esperada nas três primeiras semanas. é recomendada em pacientes submetidos a tratamento conservador ou que sofreram falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Segundo TRIA (2002) e ELLENBECKER (2002). No pós-operatório do paciente de reconstrução usa-se uma órtese funcional sob medida por um período de seis meses a um ano após a cirurgia. portanto. qualquer prescrição de órtese deve estar associada a um esforço educacional direcionado para a modificação da atividade a reabilitação da musculatura do membro inferior (TRIA 2002). porém uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os pacientes. tornam mais rápido o processo de reabilitação. Em resumo. amplitude de zero a cento e trinta graus até a sexta semana e amplitude total de movimento na décima semana. HOWELL sugeriu que as contrações isométricas ativas com quinze graus.39 Segundo TRIA (2002). enquanto o enxerto do ligamento cruzado anterior está em fase de remodelação. É crucial a escolha dos exercícios que produzem menor estresse sobre o ligamento cruzado anterior. No entanto. a amplitude de movimento entre zero e cento e dez graus só deve . a amplitude de movimento é necessidade absoluta para se evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da primeira semana pósoperatória em um programa de reabilitação acelerado é a obtenção de zero a noventa graus de flexão. trinta graus. para FONSECA (1992). Segundo ANDREWS (2000). A órtese é usada para os esportes que envolvem desaceleração. Os pacientes fracos ou obesos e com joelho instável podem não se adaptar ao programa com uma órtese funcional. A órtese é mais eficiente em indivíduos musculosos e mais magros. que se concentram nos exercícios de cadeia fechada conforme sugerido por SHELBORNE e NITZ. quarenta e cinco graus e sessenta graus não produzem mais estresse sobre o ligamento cruzado anterior do que os testes instrumentais de frouxidão. os protocolos de reabilitação acelerada.

A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. devido ao processo cicatricial que deve ser respeitado para se evitar complicações pós-operatórias. A extensão ativa completa deve ser atingida por volta da segunda à terceira semana do pós-operatório (ELLENBECKER. enquanto que para Tria (2002) em um programa acelerado este retorno se dá por volta dos quatro a seis meses pós-operatórios. . em vez de uma contração isolada do quadríceps. Segundo FONSECA (1992). por causa da incisão do local. o padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável. Segundo ANDREWS (2000). 2002). independentemente do fator tempo. a área patelar pode ficar extremamente hipersensível. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar. eletroestimulação neuromuscular para facilitação do quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do ligamento cruzado anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial oblíquo (VMO). A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente após a cirurgia. entretanto. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação. pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM. No inicio do processo de reabilitação. a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta. o treino específico para o esporte e retorno a atividade esportiva só serão possíveis nove meses após a cirurgia. o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima.40 ser alcançada entre um a dois meses pós-operatórios. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena. Segundo ELLENBECKER (2002). poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa. a manutenção de uma extensão passiva plena.

O MPC apresenta algumas desvantagens para o paciente. O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o desconforto na panturrilha. e a própria máquina pode provocar estresse indesejável sobre o enxerto. no tendão de calcâneo e no tornozelo (ELLENBECKER. que podem ser afetados pelo movimento do paciente. Exercícios de flexibilidade são realizados antes e depois da reconstrução do ligamento cruzado anterior. requer extrema atenção aos assentos da amplitude de movimento. o que evita a posição de um joelho travado e incentiva a flexão normal do joelho ao longo de todo o ciclo da marcha. a sustentação parcial do peso é permitida assim que sejam mínimos a dor e o edema e que o tônus do quadríceps seja satisfatório. o imobilizador de joelho em extensão para caminhar e a sustentação de peso na medida do tolerado sem muletas. O papel do MPC após as reconstruções dos ligamentos do joelho ainda é controverso. O exercício e o apoio de peso podem ser progredidos mais rapidamente após uma reconstrução artroscópica com enxerto do . É de extrema importância à descarga de peso por meio de uma marcha normal. e ganho de amplitude de movimento.41 Para TRIA (2002) o uso de estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de imobilização. A estimulação elétrica traz como benefício à contração do quadríceps antes que o paciente consiga realizar a contração voluntária ou co-contração. Segundo TRIA (2002). Os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio/ solear são indicados no dia seguinte à cirurgia. No entanto. O MPC não estimula a participação do paciente no movimento precoce. redução das aderências. maior absorção de hemartrose. o movimento passivo contínuo (MPC). tais como: maior nutrição da cartilagem. os alongamentos ajudam a controlar a dor que ocorre por causa da resposta reflexa criado nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na posição flexionada. além do alto custo. 2002 e TRIA 2002). Conforme ELLENBECKER (2002). o MPC também produz possíveis benefícios para o paciente. deve ser realizado ainda no primeiro dia pós-operatório. O alongamento mais comum para os isquiotibiais é o alongamento para corredores de barreiras (modificado) e.

também . os exercícios de cadeia cinética fechada permitem uma reabilitação ideal do ligamento cruzado anterior reconstruído. mobilização passiva. minimizando forças potencialmente danosas sobre o enxerto e a lesão da articulação patelofemoral. Os fusos/células fusiformes dos músculos. bradiquinina. A transmissão sináptica das fibras sensoriais pode. Os exercícios de cadeia cinética fechada resultam em co-contração do quadríceps e dos ísquios. que se formam nos limites da membrana da célula e unem os receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. durante pelo menos dez segundos ELLENBECKER. como esta sendo aplicada uma carga à tíbia através do pé. Assim que se inicia a sustentação parcial do peso. também. Os deslocamentos patelares são efetuados em todos os quatro planos (superior. O uso de crioterapia é eficaz porque reduz a velocidade de condução do nervo aferente e a transmissão da fibra delta relacionada com a dor. são produzidos momentos de flexão do quadril e do joelho. que tem por objetivo facilitar um controle adequado do quadríceps na marcha. resultando numa analgesia/anestesia transitória após dez a quinze minutos de aplicação constante. que agem como aferentes da dor. eletroestimulação para quadríceps e isquiotibiais. 1992). para evitar a ocorrência de hiperextensão do joelho (TRIA 2002 e FONSECA. pois. Segundo TRIA (2002). Segundo TRIA (2002).42 tendão patelar. Conforme FONSECA (1992). mobilização passiva de patela e exercícios para o tornozelo são essenciais para os dois primeiros dias de tratamento pós-operatório. prostaglandina e leucotrienos. durante a etapa de postura intermediária da perna. O momento de flexão do joelho é compensado pela contração do quadríceps e o quadril é estabilizado pela contração dos ísquios. esses mediadores causam vasodilatação e extravasamento de líquido nos tecidos lesionados. Estes são mediados pela histamina. 2002). Além de causar dor. para um programa de tratamento conservador a utilização da crioterapia. a dor está diretamente relacionada ao grau de edema e aumento da temperatura. inferior. ser impedida ou bloqueada. são iniciados os exercícios de cadeia cinética fechada. medial e lateral) com uma pressão contínua aplicada à margem patelar apropriada.

sendo mantida durante todo o protocolo de reabilitação pós-operatório.43 reduzem a capacidade de resposta ao alongamento. As contrações isométricas do quadríceps são realizadas de hora em hora. A influência hipotalâmica pode aumentar a atividade autônoma. há alívio do espasmo muscular. diminui a formação de edema e reduz o fluxo de sangue após o trauma através da vasoconstrição. mas também de forma sistêmica desde que a temperatura do núcleo seja reduzida. a fim de manter a temperatura do corpo. A atividade e a sensibilidade do pulso muscular ao alongamento são reduzidas e. Segundo ELLENBECKER (2002). conforme as seguintes normas: repetição . produz resposta inflamatória. o início de bons exercícios de contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo para a progressão do programa de fortalecimento. através da vasoconstrição periférica e da conseqüente redução do edema resultante do vazamento da membrana. tipicamente a crioterapia é utilizada depois do exercício. a crioterapia é uma modalidade amplamente utilizada em seguida a uma reconstrução do ligamento cruzado anterior. Este metabolismo reduzido diminui a liberação de mediadores químicos e o subseqüente edema. na fase de reabilitação pós-operatória aguda. diminuindo a hipóxia e a morte das células na fase aguda. Segundo ELLENBECKER (2002). ou quando se faz necessária para controlar a dor e o edema. em conseqüência. A crioterapia no tecido lesionado causa vasoconstrição. e diminui a rigidez. aumenta a formação de edema. Conforme TRIA (2002). Ambos reduzem o espasmo muscular e a dor. Além disso. reduzindo o fluxo sanguíneo para a área lesionada. Esta constrição não ocorre só localmente. mas pode aumentar a rigidez. após trauma ou cirurgia. os benefícios da aplicação do calor são secundários ao aumento da extensibilidade do tecido colágeno. resulta em aumento da hemorragia. Os aspectos básicos de comparação entre as modalidades do calor e frio são: o calor aumenta o fluxo de sangue. O calor da mesma forma que a terapia com frio. o frio diminui o fluxo sangüíneo. o tratamento com frio desacelera o metabolismo celular local. tem efeito direto nas fibras gama das células fusiformes dos músculos. Não é aconselhável o uso de calor pelas razões anteriormente mencionadas.

usando-se agachamento suave. De acordo com TRIA (2002). com o objetivo de dar maior base funcional para o retorno à atividade. dez vezes por dia. que são usadas nas atividades esportivas. O treino de equilíbrio e propriocepção são iniciados assim que o paciente começa a sustentar parcialmente o peso. nos arcos de movimento sem dor. A progressão do treinamento para a aquisição de equilíbrio leva ao uso de sistemas mais sofisticados. os exercícios isométricos são realizados em zero grau por segundo. quando o paciente progride para cinquenta a setenta e cinco por cento da descarga de peso. no nível máximo. com níveis de movimento dolorosos e. ou seja. Nas fases finais da reabilitação são iniciados exercícios pliométricos. as elevações da perna reta nos quatro planos do movimento do quadril são exemplos de exercícios de contração isométrica. os exercícios isocinéticos proporcionam uma acomodação à resistência. A velocidade é constante em zero. dez repetições. Os exercícios isotônicos são realizados em velocidades variadas de (trinta a noventa graus/s). devem ser efetuados em vários ângulos onde não haja dor. Segundo TRIA (2002). A desvantagem dos exercícios isométricos é que eles somente são eficazes para o fortalecimento no ângulo usado. exercícios isométricos com paciente sentado. A elevação da perna em linha reta é um dos movimentos chaves para a reabilitação na lesão do joelho. elevações dos calcanhares e prancha proprioceptiva cinestésica ou prancha de equilíbrio biomecânico para . são iniciadas elevações dos dedos do pé para fortalecimento do gastrocnêmio/solear. a propriocepção é iniciada depois que o paciente é liberado das muletas. permitindo que o paciente trabalhe em seu nível submáximo. o objetivo dos exercícios isotônicos proporcionam vários graus de resistência em toda a amplitude de movimento (TRIA 2002). de modo que a resistência varia para igualar a força aplicada. Conforme ELLENBECKER (2002). Os isocinéticos também preparam o paciente para contrações de velocidade mais alta. portanto.44 das contrações durante dez segundos. sem movimento articular visível. Conforme TRIA (2002). As contrações excêntricas geram mais força. o que é útil durante o pós-operatório.

através de visitas mais freqüentes e sessões de fisioterapia assistida até que cumpram-se os objetivos dentro do prazo préestabelecido. 4. O Programa de Reabilitação Domiciliar utilizado na cirurgia de reconstrução do . Um programa completo de exercícios cardiovasculares é um componente importante das fases mais avançadas da reabilitação e deve enfatizar o sistema cardiovascular sem comprometer a articulação. o músculo é treinado para mudar de contração excêntrica para concêntrica rapidamente. teoricamente aumentando a propriocepção devido às contrações recíprocas do quadríceps e dos ísquios. Segundo TRIA (2002). É necessário que o paciente seja motivado. Depois de ter retornado as atividades diárias e/ou esportivas o paciente é encorajado a continuar com o programa de manutenção (TRIA 2002 e ELLENBECKER. onde avaliamos se o paciente apresenta o perfil adequado para execução do protocolo. e desde que a amplitude de movimento seja adequada para que possa completar as repetições. tenha interesse em seguir o programa sem assistência direta do fisioterapeuta e tenha capacidade de aprender os exercícios. os exercícios pliométricos são concebidos de modo a aumentar a força muscular através da contração excêntrica de um músculo previamente alongado. o programa deve ser modificado.1 Protocolo domiciliar para reabilitação do joelho após reconstrução do LCA O programa domiciliar é discutido com o paciente já no período pré-operatório. O paciente pode começar na bicicleta ergométrica assim que tem sustentação parcial de peso. 2002).45 tornozelo. É importante salientarmos que devemos sempre respeitar os limites fisiológicos de cada indivíduo e quando ele não consegue atingir os objetivos estipulados em cada fase. A maioria dos pacientes começa correndo em linha reta entre o quarto e sexto mês pós-operatório. A contração excêntrica inicial causa distensão muscular permitindo a contração concêntrica mais vigorosa.

requer um bom relacionamento com o fisioterapeuta para que as avaliações e as orientações sejam seguras e eficientes para o paciente (MELLO. de fácil aplicação e de baixo custo. PRADO. MARCHETTO.TELINI. As propriedades hidráulicas da água auxiliam no controle do edema e favorecem que o paciente tenha coragem de deambular e flexionar o membro operado. aplicação de gelo. são dadas orientações quanto a atividades da vida diária (AVDS). alongamentos. Realiza-se os exercícios: • Exercício isotônico de quadril (adução / abdução) • Exercícios isométricos de quadríceps • Exercícios ativo assistido • Ganho de ADM Também nesta fase.MARCHETTO. PRADO. realiza-se: • Ganho de ADM .46 LCA é eficiente. é realizada mobilização passiva patelar. contudo. 2007) Fase I (1º a 2° semana): objetivo – limitação dolorosa e funcional ( Proteção Máxima ) • Controle da dor • Ganho de amplitude de movimento (ADM) Nesta fase inicial.2 Programa de Reabilitação Domiciliar (MELLO. 2007) 4. Sua utilização. alongamento e Eletroterapia. realiza-se a hidroterapia. prático.TELINI. Na água. quando é possível. do 1° ao 15°dias pós-operatório (PO) .

Fase II (2º a 4º semana/ 1mês e ½): Proteção Máxima Nesta fase. os objetivos são: • Ganho de força muscular • Retorno às AVDs. realiza-se: • Exercício abdução/adução isotônico em decúbito lateral • Ganho de ADM • Retirada da 2º muleta • Propriocepção em solo estável (3ª semana) • Miniagachamento 0 a 40º • Ergométrica s/ carga • ADM 0 a 120º • Início de esteira • Propriocepção moderada (solo instável) • Início da Mecanoterapia . Durante a reabilitação. recomenda-se o cicloergometro de braço e natação com restritor de pernas.47 • Mobilização patelar • Descarga de peso precoce • Treino de marcha (elevação MMII) • Flexo-extensão e abdução-adução Para a manutenção do estado cárdio-respiratório.

) Nesta fase. os objetivos são ganho de resistência.) • CCF para mecanoterapia (9ª sem. Realiza-se : • Bicicleta ergométrica para aquecimento com carga (6ª sem. realiza-se: • Leg Press (nº espaguete) • Propriocepção apoio bilateral/unilateral (3ª sem.) • Início de saltos (pliometria) Na hidroterapia: • Trabalho de saltos bilateral (8ª sem.) • Batimento de pernas c/ resistência • Deslocamento c/ resistência . orienta-se: • Ergométrica sem carga • Corrida com resistência na água Fase III (6ª a 12ª semana ): Proteção Moderada Nesta fase. força e flexibilidade.) • Marcha com resistência (4ª sem.) • Trote no colchonete (10ª sem.48 • Exercício panturrilha em pé Na hidroterapia. para manutenção do estado cardio-respiratório.) • Propriocepção intensificada (8ª sem.

49 • Salto unilateral (10ª sem.) • Simulação do gesto esportivo Para manutenção do estado cárdio-respiratório. Fase IV (4º e 5º meses): Proteção Mínima Os objetivos são o treino de força e do gesto esportivo. orienta-se: • Aumento de carga ergométrica • Aumento trabalho esteira • Intensificação do trabalho em piscina Ao final desta fase. realiza-se a avaliação isocinética através do artrômero . Realiza-se: • Leg Press para panturrilha • Trote na esteira • Simulação do gesto esportivo • Mudança de direção • Pliometria Para manutenção e melhoria da performance cárdio-respiratória. orienta-se: • Natação sem restritor de MMII • Carga leve na bicicleta ergométrica • Inicio do trabalho esteira • Intesificação do trabalho de trote com resistência na água.

de volta ao treinador e. nesta fase. Fase V (após 5° meses): Retorno ao Esporte O objetivo é. Fase VI (após 9 meses): retorno ao esporte competitivo Vantagens do Método: 1. Nesta fase. o paciente é “devolvido” ao meio esportivo. se este defcit for menor que 20%. Este aparelho medirá força. A análise é sempre comparativa ao lado contra-lateral e. para que isso ocorra. potencia e resistência musculares e.50 (cybex). algumas normas devem ser obedecidas: • ADM completo do joelho • Ausência de dor ou edema articular • Bom equilíbrio das cadeias musculares • Boa estabilidade articular (sem falseios) • Índice de Quadríceps de > ou = a 75%. obviamente o retorno ao desempenho físico aos níveis prélesionais. o indivíduo estará apto ao retorno gradual ao esporte.Motivação dos pacientes: a maior parte dos exercícios é feito nas academias de ginástica que são mais agradáveis e estimulantes do que as clínicas de fisioterapia. Ao contrário do que a maioria das pessoas imagina. de maneira geral. Sendo assim. o incentivo do treinamento esportivo sem competição. . indicará defcit e desequilíbrios musculares entre flexores e extensores do joelho. eventualmente. a maior complicação que se pode ter não é uma nova ruptura e re-lesão. Isso pode ocorrer sim em pacientes indisciplinados ou por pura má sorte.

4. através de visitas programadas.51 2.Controle evolutivo preciso pelo Ortopedista.Menor custo para o paciente: as orientações são mais acessíveis economicamente.Cria o hábito de praticar exercícios regularmente. 3. . 5.Desenvolvimento de conscientização e responsabilidade pelo paciente em relação à recuperação funcional completa do joelho.

verificamos que pacientes com traumatismos recentes do joelho necessitam de um exame rigoroso a fim de detectar lesões ligamentares como também outras lesões associadas. . influenciam no resultado e evolução de qualquer terapia. Devido a grande incidência de acometimentos de reconstrução do LCA. se antes reinava absoluta. O trabalho conjunto entre a equipe cirúrgica e fisioterapeutas é de suma importância para a qualidade da reabilitação. Não há dúvida também da importância da mobilização precoce nos casos de reconstrução do LCA.52 CONCLUSÃO No decorrer do estudo. sobrepondo-se à imobilização que. É deste diagnóstico inicial que serão traçadas as condutas terapêuticas e o prognóstico. dotado de particularidades físicas e psicológicas que. visando um rápido retorno as suas atividades de rotinas diárias. sem dúvida. até porque cada indivíduo é um ser único. em especial a intervenção fisioterapêutica que de sobremaneira evidencia os resultados positivos. A cinesioterapia destaca-se cada vez mais. buscou-se uma reabilitação apropriada para que a função e atividades normais do indivíduo sejam recuperadas. atualmente vai ocupando espaço cada vez mais restrito. Concluiu-se diante desses fatos que é fundamental que o tratamento a ser administrado seja baseado nos conhecimentos científicos aliados ao bom senso e ao entendimento de que não há um protocolo absoluto.

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jpg) . 2003).56 ANEXO I Figura I Anatomia do joelho (NABARRETE.imageshack.us/img202/7297/img002i. Figura II Imagem através de artroscópia do ligamentos cruzados anterior e posterio (http://img202.

php?ID=27513 Esta mostra médica ilustra o caso clássico de cirurgia ortopédica para a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). perfuração da tíbia e do fêmur. incluindo a inserção dos instrumentos artroscópicos. Os passos cirúrgicos descrevem os aspectos importantes do procedimento.57 ANEXO II Figura I Reconstrução Clássica do Ligamento Cruzado Anterior http://catalog.com/generateexhibit. Uma ilustração pós-cirurgia do joelho com uma visão em corte do fêmur mostra a posição final do ligamento reconstruído e equipamento utilizado. incisão do joelho.nucleusinc. e colocação do enxerto patelar. .

D . C -mostra a retirada do bloco ósseo da patela. B .mostra retirada do enxerto.corresponde à incisão cirúrgica.mostra o enxerto do ligamento patelar.58 Figura II COHEM E ABDALLA (2003) A . .

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