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com

(2020) 21:682
Bernal Utrerae outros. Ensaios https://doi.org/
10.1186/s13063-020-04610-w

PESQUISAR Acesso livre

Terapia manual versus exercício terapêutico na

dor cervical crônica inespecífica: um ensaio
clínico randomizado
Carlos Bernal Utrera1,2*, Juan José González-Gérez2,3, Ernesto Anarte-Lazo4,5e Cleofas Rodríguez-Blanco2,6

Abstrato
Fundo:A dor cervical crônica inespecífica é um distúrbio bastante comum, de grande impacto e muito influenciado por
fatores psicossociais. Dentre as diversas modalidades de tratamento descritas para seu manejo, a abordagem mais comum
é baseada na terapia manual e exercícios terapêuticos específicos, que têm demonstrado efeito moderado em indivíduos
com dor cervical crônica inespecífica. No entanto, os tempos de efeito destes tratamentos não foram detalhados com
precisão. Nosso estudo tem como objetivo decompor e comparar os efeitos de dois tratamentos experimentais baseados em
terapia manual e exercícios terapêuticos.
Métodos:Foram estudadas as alterações de curto e médio prazo produzidas por diferentes terapias em indivíduos com dor cervical
crônica inespecífica. A amostra foi randomizada dividida em três grupos: terapia manual, exercício terapêutico e placebo. Como
variáveis dependentes de nossa pesquisa, estudamos (a) dor, com base na escala visual analógica e no limiar de dor à pressão, e
(b) incapacidade cervical, por meio do Neck Disability Index (NDI). Os resultados foram registrados na semana 1, semana 4 e
semana 12. Os resultados foram analisados estatisticamente considerando um nível de significância de 5% (P≤0,05).

Resultados:Não há diferenças estatisticamente significativas (P0,05) foram obtidos entre os grupos experimentais, caso existam
contra o grupo controle. No entanto, descobrimos que a terapia manual melhorou a dor percebida antes do exercício terapêutico,
enquanto o exercício terapêutico reduziu a incapacidade cervical antes da terapia manual. Tamanho do efeito (R2) mostra efeitos
médios e grandes para ambos os tratamentos experimentais.

Conclusão:Não há diferenças entre os grupos no curto e médio prazo. A terapia manual consegue uma redução mais rápida na
percepção da dor do que o exercício terapêutico. O exercício terapêutico reduz a incapacidade mais rapidamente do que a
terapia manual. A melhoria clínica pode ser potencialmente influenciada por processos centrais.

Registro de teste:Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, RBR-2vj7sw. Registrado em 28 de novembro de 2018.

Palavras-chave:Dor cervical, Dor crônica, Terapia por exercício, Manipulações musculoesqueléticas, Especialidade em fisioterapia, Ensaio
controlado randomizado

* Correspondência:cbernal495@gmail.com
Programa de Doutorado em Ciências da Saúde, Universidade de Sevilha, Sevilha, Espanha
1

2Instituto de Pesquisa Fisiosur I+D, Garrucha, Almería, Espanha

A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O(s) Autor(es). 2020Acesso livreEste artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional, que permite o uso,
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Fundo
Dor cervical inespecífica é dor localizada na região lateral e
posterior do pescoço que não apresenta sinais e sintomas
patognomônicos.1]. Quando a duração dos sintomas é
superior a 12 semanas de evolução, adquire o valor de
cronicidade, sendo denominada dor cervical crônica
inespecífica (NCNP) [2]. É um distúrbio comum, que gera
grande impacto e custo socioeconômico [3,4]. O número de
casos prevalentes de dor cervical em todo o mundo foi
estimado em 288,7 milhões, e o número de anos vividos com
incapacidades devido à dor cervical em 2017 em todo o
mundo foi estimado em aproximadamente 28,6 milhões.4].
Os mecanismos subjacentes à manutenção, recorrência e
progressão do NCNP não são claros, mas podem estar associados
a um défice e alteração da propriocepção dos músculos do
pescoço que desempenham um papel decisivo na posição da
articulação cervical e no controlo motor da cabeça.5].
Além disso, foram detectadas fortes relações entre
dor cervical e fatores psicossociais, como
catastrofismo, estresse, ansiedade e depressão, que
influenciam a sensação de dor.6,7].
Muitos estudos avaliaram o efeito de técnicas manuais e
exercícios terapêuticos em pacientes com cervicalgia
crônica inespecífica, com o objetivo de verificar sua
utilidade no tratamento desta condição clínica [8,9].
No entanto, há menos evidências de diferenças entre o tempo
de ação e a duração dos seus efeitos. A terapia manual envolve
mecanismos neurofisiológicos, como redução de biomarcadores
inflamatórios, diminuição da excitabilidade espinhal e da
sensibilidade à dor, modificação da atividade em áreas corticais
envolvidas no processamento da dor e excitação do sistema
nervoso simpático.10]. Em vez disso, embora o exercício
terapêutico também tenha demonstrado efeitos neurofisiológicos,
envolve reorganização dos padrões motores, adaptações
estruturais e aumento da força e resistência.11].
Ambos demonstraram eficácia, mas por serem
mecanismos de ação diferentes, o tempo de efeitos e sua
evolução podem ser diferentes.
O objetivo do nosso estudo é comparar duas terapias
cientificamente aprovadas para o PNNC em diferentes
estágios de acompanhamento, uma delas com maior
influência nos efeitos neurofisiológicos como a terapia manual
e a outra através de exercícios terapêuticos envolvendo
reorganização de padrões motores e adaptações estruturais. .
Métodos/design
Projeto de teste
O desenho do ensaio é um ensaio clínico de tratamento
randomizado, controlado, paralelo, duplo-cego e de três braços.
Hipótese
Os tratamentos experimentais têm um efeito benéfico maior sobre a
incapacidade e a dor de indivíduos com NCNP do que o tratamento
simulado.
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Seleção de amostra
Os indivíduos com NCNP foram recrutados através de
mensagem de texto difundida nas redes sociais da cidade de
Sevilha e foram selecionados com base nos critérios de
elegibilidade listados abaixo. O estudo foi realizado nas
instalações do departamento de fisioterapia da Universidade
de Sevilha.
Critério de inclusão
- Idade 18–50 anos
- Dor no pescoço atual
- A dor no pescoço continuou pelo menos nas últimas 12 semanas [2].
Critério de exclusão
- Dor irradiada no pescoço
- Dor no pescoço associada à vertigem
- Osteoporose (controle Rx)
- Transtornos psicológicos diagnosticados
- Fraturas vertebrais (Rx Control)
- Tumores (controle Rx)
- Doenças metabólicas diagnosticadas
- Cirurgia anterior no pescoço
- Sinais de alerta (dor noturna, espasmo muscular grave, perda de
peso involuntária, incompatibilidade de sintomas)
- Tratamento fisioterapêutico continuou nos últimos 3
meses
Intervenções
Os participantes só poderiam receber o tratamento
designado; não podiam combinar o tratamento com
medicamentos ou outro tratamento fisioterapêutico. Qualquer
interferência no tratamento foi motivo de exclusão. Os
participantes foram avisados que caso tomassem algum
medicamento seriam excluídos; foram questionados em todas
as avaliações sobre o uso de algum tipo de medicamento.
Grupo 1: Terapia manual
O protocolo de “terapia manual” foi composto por três
técnicas baseadas em evidências científicas para o tratamento
da cervicalgia [12–15].
Esse protocolo foi aplicado nas três sessões de tratamento,
uma por semana.
1. Manipulação torácica alta em T4. Os pacientes são
posicionados em decúbito dorsal com os braços
cruzados em forma de “V” sobre o tórax. O terapeuta faz
contato com o punho na altura da apófise espinhosa de
T4 e bloqueia os cotovelos do paciente com o peito. Em
seguida, ele introduz a flexão da coluna cervical até
sentir uma leve tensão nos tecidos no ponto de contato.
A manipulação descendente e craniana é aplicada. Se a
cavitação não for alcançada
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na primeira tentativa, o terapeuta reposiciona o
paciente e realiza uma segunda manipulação. Serão
permitidas no máximo duas tentativas em cada
paciente [12].
2. Mobilização articular cervical (2 Hz, 2 min × 3 séries).
O paciente é colocado na maca em decúbito ventral,
colocando as duas mãos sob a testa. O terapeuta faz
contato com os dois polegares no processo
espinhoso da vértebra C2 do paciente e realiza
impulsos póstero-anteriores de grau III a uma
velocidade de 2 Hz e por 2 min. São 3 intervalos de
mobilização com um minuto de descanso entre
cada um deles [13].
3. Inibição do músculo suboccipital (3 min). Com o
paciente deitado em decúbito dorsal, o terapeuta
coloca ambas as mãos sob a cabeça do sujeito,
contatando os dedos na borda inferior do osso
occipital, e exerce pressão constante e indolor na
direção anterior e cranial por 3 min [14,15].
Grupo 2: Exercício terapêutico
Protocolo “exercício terapêutico”: este protocolo baseia-se
numa progressão de carga composta por diferentes fases:
numa primeira fase, ativação e recrutamento dos flexores
cervicais profundos [16]; em segundo lugar, exercício
isométrico co-contração dos flexores profundos e superficiais [
16] e, finalmente, recrutamento excêntrico de flexores e
extensores [16–18]. Este protocolo, até onde sabemos, não foi
estudado, mas foi observada ativação desta musculatura
durante tarefas semelhantes às do nosso protocolo [16–18].
Esse protocolo foi ensinado aos pacientes na primeira sessão
e realizado uma vez ao dia durante as 3 semanas de
tratamento, totalizando 21 sessões. Foi reforçado pelo
fisioterapeuta em cada uma das três sessões individuais.
Semana 1: Exercícios 1 e 2.
1. Flexão crânio-cervical (FCC) em decúbito dorsal com
toalha na região posterior do pescoço (3 séries, 10
repetições, 10 s de contração cada repetição com 10 s
de descanso).
2. CCF sentado (3 séries, 10 repetições, 10 s de
contração cada repetição com 10 s de descanso)
Semana 2: Exercícios 1, 2, 3 e 4.
3. Cocontração dos flexores profundos e superficiais do
pescoço em decúbito supino (10 repetições, 10 s de
contração com 10 s de descanso).
4. Cocontração de flexores, rotadores e flexores laterais.
Os pacientes realizavam flexão crânio-cervical,
enquanto o fisioterapeuta pedia que ele inclinasse,
girasse e olhasse para o mesmo lado enquanto
opunha uma resistência com a mão (10 repetições, 10
s de contração com 10 s de descansar).
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Semana 3: Exercícios 1, 2, 3, 4, 5 e 6.
5. Excêntrico para extensores. Com o paciente sentado, ele
deverá realizar a extensão cervical. Em seguida, deve
realizar um CCF e finalizar fazendo uma flexão cervical
(10 repetições).
6. Excêntrico para flexores. Os pacientes, colocados em posição
quadrúpede e neutra do pescoço, deverão realizar flexão
do pescoço; em seguida, devem ter feito uma flexão
crânio-cervical e, mantendo essa postura, estender o
pescoço e finalmente perder o CCF (10 repetições).
Grupo 3: tratamento simulado
Para o protocolo “controle”, os pacientes foram colocados em
posição supina, enquanto o fisioterapeuta colocava as mãos
sem intenção terapêutica no pescoço do paciente por 3 min. O
fisioterapeuta simulou a técnica de inibição suboccipital [14].
Posteriormente, com o ponteiro laser desligado, os pacientes
foram contatados sem exercer pressão por 10 segundos. Os
pacientes designados para o grupo controle receberam o
tratamento 1 ou 2 após a conclusão do estudo.
Medidas de resultados
Como variáveis dependentes do estudo, tomamos a dor, com
base na escala visual analógica (EVA) e no limiar de dor à
pressão (LDP), e a incapacidade cervical, por meio do Neck
Disability Index. A EVA é um elemento representativo da
percepção da dor do sujeito; entretanto, o PPT concentra-se
em uma parte mais objetiva da dor; a combinação de ambos
nos dá uma grande aproximação da real mensuração da dor,
sendo este um dos elementos mais complexos de refletir. O
Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) permite-nos obter
uma percentagem de funcionalidade/incapacidade muito
completa, uma vez que inclui no seu índice múltiplas
atividades da vida diária.
- Índice de incapacidade do pescoço. O NDI é um instrumento
de autoavaliação do estado funcional específico de
indivíduos com cervicalgia composto por 10 elementos que
incluem dor, cuidados pessoais, ganho de peso, leitura, dor
de cabeça, concentração, trabalho, direção, sono e lazer.
Cada seção é avaliada em uma escala de 0 a 5, onde 0
significa “indolor” e 5 significa “a pior dor imaginável”. Os
pontos obtidos são somados a uma pontuação total. O
questionário foi interpretado como percentual. As
categorias de incapacidade para o NDI são de 0–8%, sem
deficiência; 10–28%, leve; 30–48%, moderado; 50–64%,
grave; e 70–100%, completo [19,20].
- Escala visual analógica para dor. Os sujeitos
participantes do estudo indicaram a intensidade da
dor por meio da EVA de 100 mm; eles tiveram que
sinalizar em uma linha horizontal de 100 mm onde
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eles colocariam sua dor, sendo 0 mm “sem
dor” e 100 mm “a pior dor imaginável” [21].
- Limiar de dor por pressão. O PPT foi registrado em
Newton/cm2usando algômetro digital (Force Ten™
- Modelo FDX, Wagner, Greenwich, EUA) com área
superficial de ponta redonda de 1 cm2. A medida foi
realizada no processo espinhoso da vértebra C2,
aumentando gradativamente a pressão pelo avaliador
até que o paciente indicasse através de “sim” quando a
dor ou desconforto apareceu. Foram feitas três
medidas, obtendo-se um valor médio dessas três
medidas para análise estatística [22,23].
Essas variáveis foram mensuradas na pré-avaliação,
primeira avaliação (semana 2), segunda avaliação (semana 4,
curto prazo) e terceira avaliação (semana 12, médio prazo).
Essas avaliações foram realizadas por avaliador treinado
nesses procedimentos; os dados foram armazenados em um
documento Excel.
Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado através da
calculadora Granmo v.7.12, com base na análise de
variância de médias, e estimando um risco alfa de 5%
(0,05), um risco beta de 10% (0,10), em contraste unilateral,
um desvio típico de 12% (0,12), uma diferença mínima para
detectar de 13,5% (0,135) que se baseia como as
diferenças mínimas clinicamente importantes na VAS [24],
e uma taxa de perdas de seguimento de 8%, para a qual
são necessários 20 sujeitos em cada grupo, assumindo
que existem três grupos. Por fim, incluímos 69 pacientes
que foram divididos em três grupos, cada grupo de no
mínimo 20 sujeitos, podendo superar esse valor para
assumir a possível perda de seguimento.
Randomization
Os sujeitos foram divididos em três grupos por meio de
randomização balanceada, realizada com software livre (
http://www.randomized.org/). A sequência de
randomização era conhecida apenas pelo investigador
principal e auditor.
Cegagem
O avaliador e os participantes do estudo ficaram cegos
durante todo o processo. Os avaliadores desconheciam os
objetivos do estudo e a alocação dos pacientes nos grupos
de estudo. Os pacientes não sabiam a que grupo
pertenciam. A sequência de randomização foi ocultada dos
avaliadores e dos pacientes, e essa sequência foi mantida
pelo pesquisador principal durante todo o estudo e não
ficou disponível para o restante dos participantes
envolvidos no ensaio.
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Análise estatística
A análise estatística foi realizada através do software IBM-SPSS
Statistics 24. O teste de normalidade aplicado a todas as
variáveis foi o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para o contraste
das hipóteses intragrupo, o teste de StudentTteste para
variáveis pareadas foi aplicado no caso de distribuições
paramétricas e Kruskal-WallisHpara distribuições não
paramétricas. Para o contraste de hipóteses intergrupos, será
utilizado ANOVA de um fator no caso de distribuições
paramétricas e Kruskal-WallisHpara distribuições não
paramétricas. A análise post-hoc foi obtida através do
contraste de Bonferroni para distribuições paramétricas e de
Mann-Whitneyvocêpara os não paramétricos. O nível de
confiança utilizado será de 95% (0,05) e o poder do estudo
será de 90% (0,1). O efeito tamanho foi calculado através do
eta ao quadrado, onde os valores deR2foram considerados
0,01 (pequeno), 0,06 (médio) e 0,14 (grande). Os princípios da
intenção de tratar não foram aplicados.
Resultados
Após a realização de 81 avaliações, 69 sujeitos iniciaram o
estudo, que completou 65 ensaios (94%). Houve quatro
perdas de seguimento, sendo uma delas no grupo terapia
manual (4% do grupo) e três no grupo controle (13% do
grupo). O diagrama de fluxo CONSORT pode ser visto na
Fig.1.
As características iniciais dos participantes são apresentadas
na Tabela1. Não houve diferenças significativas entre os
grupos anteriores às intervenções.
A análise intragrupo mostra melhorias significativas na EVA ao
longo do processo de tratamento (semanas 1 e 4) e no
acompanhamento subsequente (semana 12) em tratamentos
experimentais, terapia manual e exercício terapêutico. Porém, o
grupo controle não apresentou diferenças na EVA em nenhuma
das avaliações realizadas. Para o NDI, observamos que foram
obtidas diferenças estatisticamente significativas na primeira e na
segunda avaliação (semanas 1 e 4) para ambos os grupos
experimentais, e não houve alterações no grupo controle. A médio
prazo, o grupo MT mantém os valores obtidos no final do
tratamento; no entanto, o grupo de exercícios terapêuticos
apresenta uma redução nos seus resultados em relação à segunda
avaliação, embora continue a obter resultados significativos em
relação à linha de base. Para o PPT, os valores obtidos não
refletem alterações na primeira semana de tratamento para
nenhum dos três grupos. Após a conclusão do tratamento
completo (segunda avaliação), obtivemos resultados
estatisticamente significativos apenas para o grupo MT, uma vez
que o grupo exercício terapêutico apresenta aumento do LDP,
mas não é suficiente para alcançar significância estatística. Após o
acompanhamento (semana 12), ambos os grupos experimentais
obtêm melhorias estatisticamente significativas e melhoram os
valores resultantes na segunda avaliação. O grupo controle não
obtém melhorias em nenhuma das avaliações. O significativo
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Figura 1Diagrama de fluxo CONSORT
valores e sua significância estatística são mostrados na
Tabela2.
A análise intergrupos mostra que na primeira avaliação
(após 1 semana de tratamento), apenas são observadas
diferenças significativas entre os grupos no NDI, onde há
maiores melhorias no grupo de exercícios terapêuticos
quando comparado ao grupo de terapia manual. Ambos os
tratamentos alcançam melhorias quando comparados ao
controle. Para EVA e PPT, nenhum grupo apresenta diferenças
estatisticamente significativas na primeira semana. Na
segunda avaliação (semana 4), os grupos experimentais
apresentam diferenças significativas em relação ao controle
na EVA e no NDI, sem apreciar diferenças entre eles. Porém,
apenas para o PPT, o grupo MT alcança resultados superiores
ao controle. A análise estatística
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não mostra diferenças significativas entre os grupos
experimentais, mas suaPvalor (0,072) beira a significância
estatística. Na última avaliação (semana 12), os grupos
experimentais apresentam diferenças em relação ao
controle em todas as variáveis, VAS, NDI e PPT. Não
refletem diferenças entre os tratamentos experimentais
para nenhuma das variáveis estudadas. Os valores de
significância estatística entre os grupos são apresentados
na Tabela3.
A análise realizada para o tamanho do efeito mostra para VAS
tamanhos médios na primeira semana de tratamento e tamanhos
grandes após o tratamento e posterior acompanhamento para
ambos os grupos experimentais. Para o NDI, a análise reflete
tamanhos grandes em todas as avaliações para ambos os grupos
experimentais (R2<0,14). Para PPT, o tamanho do efeito no
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tabela 1Caracterização inicial dos sujeitos segundo o grupo de estudo

Variáveis Grupo Z
Terapia manual Exercício terapêutico Ao controle P
Idade (eu) 42,95±2,89 36,78±2,89 36,90±2,89 0,312b

Gênero (ii) (masculino, feminino; 23 (22/05); 77 (17/22) 22 (23/05); 78 (18/23) 25 (20/05); 75 (15/20) 0,315c

%) Altura (e) (cm) Peso (e) (Kg) 168,05±3,47 165,48±2,10 168,85±2,19 0,413b

69,86±3,47 65,26±2,35 70,45±2,15 0,467b

Índice de massa corporal (e) (Kg/m2) 24,67±1,13 23,8±0,72 24,75±0,75 0,379b

SVA (e) (mm) 41,95±4,03 48,17±3,48 49,80±3,53 0,237b

NDI (eu) (%) 27,32±1,88 27,96±2,02 29,55±3,35 0,999b

PPT(eu) (N) 21,79±1,42 20,33±1,31 23,55±1,30 0,292a

Ao controlegrupo de controle,Terapia manualgrupo de terapia manual,Exercício terapêuticogrupo de exercícios terapêuticos,ZTeste de normalidade de Shapiro-Wilk,P Significado
estatístico
(i) Datas expressas como médias ± desvio padrão
(ii) Datas expressas em percentagem (parcial/total)
aANOVA

bKruskal WallisH
cQui-quadrado

*Diferenças estatisticamente significativas entre grupos (P <0,05)

primeira semana não consegue demonstrar o efeito pois o seu valor é
muito baixo; na segunda avaliação (semana 4), o grupo MT reflete um
tamanho de efeito grande e médio para o grupo TE. Na terceira
avaliação, ambos os grupos experimentais obtêm tamanhos de efeito
grandes. Os valores do tamanho do efeito são mostrados na Tabela4.
Discussão
O objetivo deste estudo foi determinar as diferenças entre
os tratamentos experimentais em prazo imediato, curto e
médio, além de verificar sua eficácia por meio de um
grupo controle. Outros estudos analisaram as diferenças
entre terapia manual e exercícios terapêuticos. No
entanto, eles não incluíram protocolos completos de
desempenho clínico, mas sim terapia manual isolada ou
técnicas de exercícios.25]. Acreditamos que nossos
protocolos de intervenção poderiam ser considerados
opções de tratamento por si só, sem agregar outras
técnicas complementares.
Os resultados obtidos pelos dois tratamentos experimentais
em relação ao controle mostraram uma clara eficácia destes
em indivíduos com dor cervical crônica inespecífica, que
mostraram melhorias estatisticamente significativas e
tamanhos de efeito muito elevados a curto e médio prazo na
incapacidade e na dor percebida.
Em relação à comparação entre os tratamentos experimentais,
verificamos que a incapacidade, medida através do NDI,
apresentou diferenças estatisticamente significativas nos efeitos
imediatos a favor do grupo de exercícios terapêuticos. A curto e
médio prazo não houve diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos experimentais, não sendo observadas diferenças
elevadas nas suas médias. Isto sugere que o exercício terapêutico
é mais rápido na obtenção de uma diminuição da incapacidade
cervical, mas
ambos os tratamentos alcançam grandes melhorias na
incapacidade.
Para avaliação da dor percebida, foram avaliadas duas
variáveis: EVA e LDP. Os tratamentos experimentais não
obtiveram resultados significativos em relação ao grupo
controle. Isto pode ser explicado pelos efeitos
neurofisiológicos do placebo que obtém melhorias
imediatas em curto prazo [26]. Na segunda (semana 4) e
terceira avaliações (semana 12), foram obtidos resultados
estatisticamente significativos em relação ao controle e
não entre os tratamentos experimentais no curto e no
médio prazo. Todos eles excedem 15 mm e, portanto,
clinicamente relevantes [24]. Para o PPT, em termos
imediatos, nenhum grupo obteve diferenças em relação
ao controle; entretanto, no curto prazo, o grupo MT obtém
diferenças com o controle, enquanto o TE não as obteve.
Isto poderia ser explicado pelos efeitos neurofisiológicos
da terapia manual.10], atuando mais rapidamente em
nível local, pois no médio prazo ambos os grupos
experimentais diferem com o controle obtendo médias
estatisticamente significativas 12 semanas após o início do
tratamento.
Nossos resultados obtiveram melhorias globais na incapacidade
e na dor percebidas após os dois tratamentos experimentais de
curto e médio prazo, terapia manual e exercícios terapêuticos para
o pescoço. As últimas revisões sistemáticas classificam o efeito
destas intervenções como moderado [8,9]. Contudo, nosso estudo
não analisou alterações em longo prazo, sendo esta uma limitação
importante em indivíduos com dor crônica. Além disso e como
principais limitações, nosso estudo não possui um tamanho
amostral grande, portanto um tamanho amostral maior poderia
refutar nossos achados com maior determinação. Não foi seguido
nenhum método que garanta a adesão dos pacientes aos
exercícios domiciliares
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mesa 2Análise intragrupo. Mudanças nos prazos imediato, curto e médio conforme grupo de estudo
VAS pré (i) Semana VAS Semana VAS Semana VAS NDI pré (i) Semana do NDI Semana do NDI Semana do NDI PPT pré (i) PPT semana 1 (i) PPT semana 4 (i) PPT semana 12 (i)
1 (eu) 4 (eu) 12 (eu) 1 (eu) 4 (eu) 12 (eu)

Terapia manual 41,95±4,03 32,77±3,14 15,82±3,26 18,23±4,33 27,32±8,80 22,00 ± 8,54 11,82±2,00 11,23±8,42 21,78±1,42 21,51±1,25 26,91±1,41 26,79±2,09

P 0,007*b 0,001*b 0,002*b 0,001a 0,001b 0,001a 0,806a 0,001a 0,003a

Exercício terapêutico 48,17±3,48 35,83±3,88 17,83±3,42 24,43±4,70 27,96±9,68 19,17±8,90 9,87±1,78 13,09±11,94 20,33±1,31 20,70±1,59 22,30 ± 1,84 25,22±1,73

P 0,008*a 0,001*b 0,002*b 0,001a 0,001b 0,001b 0,729a 0,061a 0,001a

Ao controle 49,80±3,53 49,25±3,53 50,55±3,54 48,75±3,51 29,38±14,63 31,14±15,84 31,20±3,51 29,90±14,66 23,33±1,26 23,12±1,22 23,23±1,17 23,18±1,14

P 0,342a 0,518a 0,337a 0,194b 0,105b 0,505b 0,566a 0,673a 0,634a

Ao controlegrupo de controle,Terapia manualgrupo de terapia manual,Exercício terapêuticogrupo de exercícios terapêuticos,Psignificância estatística dos testes,SVAescala analógica visual (mm),NDIÍndice de incapacidade do pescoço (%),
PPT limiar de dor à pressão (N/cm2)
(i) Datas expressas como médias ± desvio padrão
aEstudantetpara amostras emparelhadas
bWilcoxon Z.
*Diferenças estatisticamente significativas entre grupos (P <0,05)
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Tabela 3Análise intergrupal. Significância estatística entre grupos

Variável P Pós-hoc P P Pós-hoc P P Pós-hoc P
Semana 1 Semana 4 Semana 12

SVA 0,067a MT–C 0,329c 0,001*a MT–C 0,001*c 0,003*a MT–C 0,008*c

TE-C 0,070c TE-C 0,001*c TE-C 0,007*c

MT–TE 1.000c MT–TE 1.000c MT–TE 1.000c

NDI 0,001*b MT–C 0,001*d 0,001*b MT–C 0,001*d 0,001*a MT–C 0,001*c

TE-C 0,001*d TE-C 0,001*d TE-C 0,001*c

MT–TE 0,031*d MT–TE 0,356d MT–TE 1.000c

PPT 0,853b MT–C 0,743d 0,002*a MT–C 0,001*c 0,001*b MT–C 0,012*d

TE-C 0,991d TE-C 0,415c TE-C 0,001*d

MT–TE 0,532d MT–TE 0,072c MT–TE 0,674d

Cgrupo de controle,MTgrupo de terapia manual,TEgrupo de exercícios terapêuticos,PSignificado estatístico

aANOVA

bKruskal WallisH
cBonferroni

dMann-Whitneyvocê

*Diferenças estatisticamente significativas entre grupos (P <0,05)

atribuído ao grupo de exercícios terapêuticos; eles só foram
questionados se o faziam diariamente.
Analisando os resultados obtidos pelo nosso estudo,
verificamos que não foram obtidas diferenças
significativas a curto e médio prazo entre dois tratamentos
muito diferentes, que atuam através de mecanismos de
ação diferentes. Queremos apoiar os últimos avanços na
neurofisiologia da dor, que começam a elucidar os
mecanismos e alterações produzidas no sistema nervoso
central que são ativadas por qualquer tipo de tratamento.
Além disso, influenciado por fatores psicossociais e
ambientais, estilo de vida e atividade física [27–29], a
eficácia de uma abordagem cognitiva da dor refuta a
nossa abordagem; existem estudos que apoiam esse
argumento [30]. A melhoria clínica pode ser
potencialmente influenciada por processos centrais.
Como implicações clínicas, acreditamos que, embora o objeto
do nosso estudo seja uma comparação entre dois tratamentos, os
resultados do estudo nos conscientizam da importância da
combinação de terapias. Não devemos ultrapassar as técnicas
manuais, uma vez que as suas características neurofisiológicas
Tabela 4Efeito de tamanho. Significado clínico das
intervenções em relação ao grupo controle
R2
Semana 1
Terapia manual VAS 0,094
Exercício terapêutico VAS 0,113
Terapia manual NDI 0,283
Exercício terapêutico NDI 0,430
Terapia manual PPT 0,001
Exercício terapêutico PPT 0,006
SVAescala analógica visual,NDIÍndice de incapacidade do pescoço,PPTlimiar de dor à pressão. R2
0,01 (pequeno), 0,06 (médio), 0,14 (grande)
efeitos produzem uma redução da dor mais rapidamente, mas
também devemos indicar exercícios terapêuticos específicos,
pois irão gerar uma melhora na incapacidade anterior. Além
disso, a terapia com exercícios incentiva o tratamento ativo
que pode ajudar a reduzir o catastrofismo e o medo de
movimento, tão comuns nesses pacientes.31].
Uma abordagem multimodal baseada em terapia manual,
exercícios terapêuticos e educação em dor poderia ser a
melhor arma terapêutica para indivíduos com dor cervical
crônica inespecífica. Estudos futuros deverão analisar os
efeitos do tratamento multimodal, analisando o componente
de sensibilização central destes indivíduos com dor crônica e o
componente sono-repouso e realizando acompanhamento em
longo prazo.
Conclusão
Ambos os tratamentos experimentais, terapia manual e
exercício terapêutico, produzem alterações estatisticamente
significativas e clinicamente relevantes em relação ao grupo
controle. Não há diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos experimentais no curto e médio prazo. O
grupo de exercícios terapêuticos reduz a incapacidade cervical
antes do grupo de terapia manual. O grupo de terapia manual
reduz a percepção da dor antes do que o grupo de exercícios
terapêuticos.
R2 R2
Semana 4 Semana 12
Abreviações
0,373 0,270 NCNP:Dor cervical crônica inespecífica; Obs.: Estabilidade postural; FCC: Flexão
Craniocervical; NDI: Índice de Incapacidade do Pescoço; EVA: Escala visual analógica;
0,496 0,209
LDP: Limiar de dor à pressão; OBI: Índice de equilíbrio geral
0,543 0,569
Reconhecimentos
0,629 0,459
Não aplicável.
0,265 0,214
Contribuições dos autores
0,082 0,328
CBU é o investigador principal e o fisioterapeuta que aplicou os
tratamentos experimentais e controle. JJGG é o codiretor do projeto e
foi o avaliador e participou dos aspectos científicos do
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o projeto. A EAL é responsável pela tradução dos artigos e desenvolvimento do
manuscrito. CRB é o gerente do projeto e participou da concepção e estatística do estudo.
Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Este ensaio foi realizado sem financiamento externo e seus custos foram assumidos
pelos pesquisadores.
Disponibilidade de dados e materiais
Os conjuntos de dados utilizados e/ou analisados durante o presente estudo estão
disponíveis no autor correspondente mediante solicitação razoável.
Aprovação ética e consentimento para participar
Este estudo está em conformidade com as diretrizes de Helsinque para pesquisa em seres
humanos e foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário Virgen Macarena –
Virgen del Rocío. A identificação de cada indivíduo permanecerá oculta com base nos
princípios éticos de confidencialidade e privacidade. Todos os participantes receberão um
consentimento informado com informações sobre todos os tratamentos e o processo de
randomização que aprovarão para participação no estudo. Os pacientes designados ao
grupo de controle receberão o tratamento 1 ou 2 após a conclusão do estudo.
Consentimento para
publicação Não aplicável.
Interesses competitivos
Os autores declaram não ter interesses conflitantes.
Detalhes do autor
Programa de Doutorado em Ciências da Saúde, Universidade de Sevilha, Sevilha, Espanha.
1
2Instituto de Pesquisa Fisiosur I+D, Garrucha, Almería, Espanha.3Departamento de
Enfermagem, Fisioterapia e Medicina, Universidade de Almeria, Almeria, Espanha.
4Centro de Reabilitação de Precisão para Dor Espinhal (CPR Spine), Escola de Esporte,
Exercício e Ciências da Reabilitação, Universidade de Birmingham, Birmingham, Reino
Unido.5Clínica San Vicente, Madrid, Espanha.6Departamento de Fisioterapia, Faculdade
de Enfermagem, Fisioterapia e Podologia, Universidade de Sevilha, Sevilha, Espanha.
Recebido: 18 de dezembro de 2019 Aceito: 15 de julho de 2020
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Nota do editor
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