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Arquivos de Medicina Física e Reabilitação

Página inicial do jornal:www.archives-pmr.org

Arquivos de Medicina Física e Reabilitação 2018;99:338-47

PESQUISA ORIGINAL

Educação em neurofisiologia da dor e exercícios

terapêuticos para pacientes com dor lombar crônica: um
estudo controlado randomizado simples-cego

Gema Bodes Pardo, PhD,aEnrique Lluch Girbés, PhD,b,c,dNatalie A. Roussel, PhD,d,e,f

Tomás Gallego Izquierdo, PhD,gVirgínia Jiménez Penick, MSc,aDaniel Pecos Martı́n, PhDg
DeaClínica Bonn, Madri, Espanha;bDepartamento de Fisioterapia, Universidade de Valência, Valência, Espanha;cGrupo de Pesquisa Dor em Movimento;d
Departamento de Fisiologia Humana (Chropiver), Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel;eFaculdade de Medicina e
Ciências da Saúde, Universidade de Antuérpia, Wilrijk;fDepartamento de Ciências da Saúde, Divisão de Fisioterapia Musculoesquelética (Chropiver),
Artesis University College, Antuérpia; egDepartamento de Fisioterapia da Universidad de Alcalá, Espanha.

Abstrato
Objetivo:Avaliar o efeito de um programa de educação em neurofisiologia da dor (PNE) mais exercícios terapêuticos (TE) para pacientes com dor
lombar crônica (DLC).
Projeto:Ensaio controlado randomizado simples-cego.
Contexto:Clínica privada e universidade.
Participantes:Pacientes com CLBP por -6 meses (NZ56).
Intervenções:Os participantes foram randomizados para receber um programa TE consistindo em controle motor, alongamento e exercícios aeróbicos
(nZ28) ou o mesmo programa TE além de um programa PNE (nZ28), realizado em duas sessões de 30 a 50 minutos em grupos de 4 a 6 participantes.

Principais medidas de resultados:O desfecho primário foi a intensidade da dor classificada na escala numérica de avaliação da dor, que foi concluída imediatamente após o
tratamento e no acompanhamento de 1 e 3 meses. As medidas de resultados secundários foram o limiar de dor à pressão, a distância do dedo ao chão, o Questionário de
Incapacidade Roland-Morris, a Escala de Catastrofização da Dor, a Escala de Tampa para Cinesiofobia e a Impressão Global de Mudança do Paciente. Resultados:Aos 3 meses de
seguimento, uma grande mudança na intensidade da dor (escala numérica de avaliação da dor: -2,2; -2,93 a -1,28;P<.001;dZ1,37) foi observado para o grupo PNE mais TE, e um
tamanho de efeito moderado foi observado para as medidas de desfecho secundário.
Conclusões:A combinação de PNE com TE resultou em resultados significativamente melhores para participantes com CLBP, com um grande tamanho de efeito, em comparação com TE
sozinho.
Arquivos de Medicina Física e Reabilitação 2018;99:338-47
ª2017 pelo Congresso Americano de Medicina de Reabilitação

A dor lombar é o problema de saúde musculoesquelético mais comum e
continua sendo um fardo econômico para a sociedade, em parte devido
ao pico de incidência na população em idade produtiva.1-3
Diretrizes baseadas em evidências para o manejo da dor
lombar crônica (DLC) enfatizam a importância da reabilitação
ativa, incluindo exercícios terapêuticos (TE), mas não há
Nº de Registro de Ensaio Clínico: ACTRN12617000097347.
Divulgações: nenhuma.
consenso sobre o tipo mais eficaz de exercícios.2,4Revisões sistemáticas
recentes apoiam a eficácia do exercício de controle motor em pacientes
com DLC,5,6enquanto alguns argumentam que não é necessário ter tais
exercícios específicos ao lidar com pacientes com DLC.4Alguns autores
chegaram a argumentar que os exercícios de controle motor podem ter
um efeito adverso porque podem aumentar os comportamentos de
hipervigilância e evitação do medo.7
No entanto, mesmo tratamentos eficazes (incluindo TE) para CLBP
têm apenas tamanhos de efeito modestos.8Esses resultados decepcionantes podem ser
resultado de tratamentos direcionados principalmente apenas para a dor periférica

0003-9993/17/$36 - ver capaª2017 pelo Congresso Americano de Medicina de Reabilitação https://

doi.org/10.1016/j.apmr.2017.10.016
Educação em dor e exercícios na dor lombar
geradores. Diferenças nos sistemas centrais de transmissão da dor têm
sido sugeridas como causa de dor crônica em pacientes com uma
variedade de distúrbios inexplicados, incluindo dor lombar inespecífica.9
Acredita-se que a educação em neurofisiologia da dor (PNE) dessensibilize
o sistema nervoso central, especialmente quando combinada com TE.10-13O
PNE visa mudar as crenças dos pacientes,14que é um passo preliminar para a
mudança de comportamento, de acordo com o modelo de senso comum de
Leventhal.15,16
Estudos anteriores combinando PNE e TE para CLBP incluíram tamanhos
de amostra pequenos e foram realizados pelo grupo de pesquisa que
desenvolveu o PNE. Mais pesquisas são necessárias para reduzir o viés
potencial e melhorar a generalização. Há uma grande variação no formato do
PNE porque a maioria dos ensaios clínicos usa o PNE individualizado.17-20
Alguns autores propõem várias sessões,10,17enquanto outros
sugerem uma única sessão,18e a duração da sessão de PNE varia
entre as tentativas.
O objetivo principal deste estudo foi comparar os efeitos da
combinação de END mais TE multimodal versus TE apenas na
intensidade da dor em pacientes com DLC. O objetivo secundário foi
avaliar os efeitos de ambas as intervenções na incapacidade, fatores
psicológicos, desempenho físico e limiares de pressão de dor. Nossa
hipótese é que os pacientes que receberam PNE mais TE obteriam
resultados superiores em todas as medidas de desfecho em comparação
com aqueles que receberam apenas TE.
Métodos
Design de estudo
Um estudo controlado randomizado simples-cego com 2 grupos de
intervenção (grupo PNE mais TE e grupo TE) e medidas repetidas foi
realizado de acordo com as diretrizes dos Padrões Consolidados de
Relatos de Ensaios.21O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa Humana da Universidade de Alcalá e conduzido de acordo
com a Declaração de Helsinki.
participantes
Os pacientes foram recrutados por anúncios colocados em 4 consultórios de
fisioterapia privados e na Universidade de Alcalá em Madri, Espanha. Sessenta
e cinco indivíduos dispostos a participar do estudo entraram em contato com
o grupo de pesquisa. Dois fisioterapeutas independentes experientes
selecionados de acordo com os critérios de inclusão: idade entre 20 e 75 anos,
apresentando DLC inespecífica para
- 6 meses, tendo como língua nativa o espanhol. O
diagnóstico baseou-se na presença de “dor sentida entre as
margens costais e as pregas glúteas inferiores”2(pág.30)que é
influenciado por atividades físicas e posturas, geralmente
Lista de abreviações:
CLBP dor lombar crônica
MCID diferença clinicamente importante mínima
NPRS escala numérica de avaliação da dor
PCS Escala de catastrofização da dor
Paciente PGIC Impressão Global de Mudança
PNE dor neurofisiologia educação Roland-
RMDQ Morris Disability Questionnaire exercício
TE terapêutico
TSK-11 Escala de Tampa para Cinesiofobia
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339
acompanhada de limitação dolorosa do movimento e
frequentemente associada à dor referida.
Os participantes foram excluídos se tivessem diagnóstico de
radiculopatia lombar, estivessem recebendo qualquer outro tratamento
para sua DLC no momento do estudo ou tivessem dor devido a tumores
ou infecções, metástases, osteoporose, artrite inflamatória ou fraturas.
Além disso, pacientes com transtornos mentais conhecidos
diagnosticados por um médico foram excluídos. Além disso, os
participantes envolvidos em compensação por licença de trabalho não
eram elegíveis para participar.11,22
Os participantes foram informados sobre a natureza do estudo e o
consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes
antes da participação.
Procedimento
Os participantes preencheram informações demográficas auto-relatadas
(sexo e idade) e uma série de questionários detalhados posteriormente.
Foi solicitado aos participantes que não tomassem medicação analgésica
24 horas antes de cada avaliação.
Medida de resultado primário: escala numérica de avaliação da dor A
intensidade da dor foi avaliada usando a escala numérica de avaliação da
dor (NPRS) (0e10 com 0 representando nenhuma dor e 10 representando
a pior dor).23As propriedades clinimétricas do NPRS estão bem
estabelecidas.24A diferença clinicamente importante mínima do NPRS
(MCID) é de 2 pontos. O NPRS foi medido antes do tratamento (basal),
imediatamente após o tratamento e 1 e 3 meses após o tratamento.
Medidas de resultados secundários
As medidas de resultados secundários incluíram o Questionário de
Incapacidade Roland-Morris (RMDQ), Escala de Catastrofização da Dor
(PCS), Inventário de Sensibilização Central,25Escala de Tampa para
Cinesiofobia (TSK-11) (medida no início e 1 e 3 meses após a intervenção)
e Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC) (em 1 e 3 meses
após a intervenção). Finalmente, os limiares de dor à pressão e o
desempenho físico (teste de distância do dedo ao chão) foram medidos
por avaliações mascaradas conduzidas por 2 fisioterapeutas no início,
pós-tratamento e no acompanhamento de 1 mês.
Medida de resultado secundário: incapacidade
Para medir o nível de incapacidade causada por CLBP, usamos a versão
em espanhol do RMDQ (0e24, com 0 representando nenhuma
incapacidade e 24 representando a maior incapacidade), que tem boa
consistência interna (CronbachaZ.83) e confiabilidade teste-reteste
(coeficiente de correlação interclasseZ.87).26Seu MCID varia entre 1 e 2
pontos em pacientes com incapacidade mínima e 7 e 8 pontos em
pacientes com incapacidade grave.27
Medida de resultado secundário: catastrofização da dor
O PCS foi usado para medir a catastrofização da dor. Pontuações mais
altas (intervalo, 0e52) indicam maior catastrofização da dor. A versão em
espanhol do PCS mostrou consistência interna adequada, confiabilidade
teste-reteste apropriada e sensibilidade a mudanças.28
Medida de resultado secundário: cinesofobia
A versão em espanhol do TSK-11 foi usada para medir o medo de
movimento.29Pontuações mais altas indicam maiores comportamentos
de evitação do medo. A pontuação mínima de alteração detectável para
o TSK-11 é de 5,6 pontos.25O TSK-11 demonstrou consistência interna e
validade aceitáveis.30
340
Medida de resultado secundário: autopercepção de melhora A
percepção de melhora após o tratamento foi avaliada pelo PGIC
(intervalo, 0e7).31Embora essa escala seja recomendada para
pacientes com dor crônica, são necessárias mais pesquisas sobre
sua consistência, validade e confiabilidade.23
Medida de resultado secundário: desempenho físico Os resultados do
desempenho físico foram medidos com o teste de distância do dedo ao
chão. A intra e interconfiabilidade deste teste é excelente (coeficiente de
correlação intraclasseZ.99) em pacientes com lombalgia.32
Medida de resultado secundário: limiares de dor à pressão
Foi utilizado um protocolo padronizado para avaliação dos limiares
de dor à pressão.33,34Os pontos selecionados foram 5cm laterais ao
processo espinhoso de L3 e um ponto distal distante da região
lombar (a 2cm do epicôndilo lateral). Os limiares de dor à pressão
foram medidos usando um algômetro analógico Fisher (Force Dial
modelo FDK 40a) com uma área de superfície de 1 cm2. O MCID é de
1,2kg/cm2.35
Randomização e cegamento
Os participantes foram alocados aleatoriamente em números iguais para PNE
mais TE ou TE apenas usando o programa de computador Epidat versão 3.1.bA
sequência de alocação foi preparada por um pesquisador sem envolvimento
no estudo usando um modelo de randomização em blocos. A ocultação da
alocação foi assegurada por meio de envelopes opacos e lacrados numerados
sequencialmente.
Intervenções
Na primeira sessão presencial, ambos os grupos receberam um
programa de TE, mas o grupo PNE mais TE recebeu o TE após a
intervenção PNE. A segunda sessão presencial (TE ou PNE mais TE)
ocorreu 1 mês depois. Durante os 3 meses seguintes, todos os
participantes foram instruídos a completar o programa de exercícios
diariamente. A adesão aos exercícios em casa foi avaliada com uma
escala do tipo Likert de 5 pontos para a pergunta: Com que frequência
você faz exercícios em casa?
Um fisioterapeuta experiente supervisionou o TE para todos os
participantes e outro fisioterapeuta experiente forneceu as 2
sessões de PNE.
exercício terapêutico
O programa TE utilizado neste estudo foi um programa de exercícios
multimodais que consiste em exercícios de controle motor para a coluna
lombar,36alongamento,37e exercícios aeróbicos (Apêndice 1).
Na primeira sessão, os exercícios foram demonstrados aos
participantes e, em seguida, os participantes realizaram os exercícios de
forma independente. O fisioterapeuta corrigiu cada participante
individualmente conforme necessário para garantir a técnica correta e
garantiu que os participantes estivessem confiantes para realizar seus
exercícios sozinhos em casa todos os dias durante o período de 3 meses.
Na segunda sessão (1 mês após a primeira sessão), o fisioterapeuta
confirmou novamente a execução correta dos exercícios.
Educação em neurofisiologia da dor
O programa utilizado para o PNE foi baseado em pesquisas anteriores,19
o livroExplicar Dor,38e conteúdo Pain in Motion (disponível em:
www.paininmotion.be), e consistiu em 2 sessões educativas com duração
de 30 a 50 minutos cada, que foram fornecidas ao
G. Bodes Pardo e outros
participantes em grupos de 4 a 6 pacientes. A primeira sessão consistiu
em uma explicação verbal com uma apresentação visual. Durante a aula,
foram explicados e discutidos todos os principais conceitos da
neurofisiologia da dor. No final da sessão, os participantes receberam
um folheto para reforçar o conteúdo da sessão educativa. Na sessão de
acompanhamento, um mês depois, as ideias principais da primeira
sessão foram reforçadas e todas as dúvidas foram esclarecidas.
Análise estatística
Tamanho da amostra
O tamanho da amostra necessária foi calculado usando o Software
G*Power 3.0.18,39,ccom base em um tamanho de efeito de 0,25 para a
medida de resultado primário, intensidade da dor, com uma correlação
entre medições repetidas assumida em 0,5. Dadas 4 medições nos 2
grupos, a correção da esfericidade foi determinada em 0,5. Com um
poder estatístico de 0,95 e umanível de 0,05, estimamos um tamanho de
amostra de 36 pacientes no total. Considerando uma possível perda de
seguimento de 15%, a meta de recrutamento foi de 44 pacientes.
Análise
As análises estatísticas foram realizadas usando SPSS 22.dO nível de
significância foi estabelecido emP<.05.
Uma tabela de contingência foi feita para comparar os resultados do
PGIC usando o teste qui-quadrado de Pearson. O coeficiente de
contingência também foi calculado para determinar a magnitude dessa
relação entre os grupos. Para comparar os dois grupos, a diferença foi
calculada para cada variável dependente subtraindo o pré-teste da
medição pós-teste.
A adesão ao tratamento para os exercícios em casa foi analisada com uma
escala Likert de 5 pontos usando uma tabela de contingência e um teste qui-
quadrado.
A distribuição normativa foi avaliada por meio do teste de Shapiro-
Wilk. Os dados descritivos incluíram médias e DPs.
A análise de medidas repetidas de variância (pré-teste e pós-teste e
acompanhamento de 1 e 3 meses) foi usada para variáveis
normalmente distribuídas. Além disso, Alunotteste foi usado para
determinar as diferenças entre as intervenções do grupo. Os tamanhos
de efeito foram calculados de acordo com a fórmuladZ2t/Og.
Resultados
O fluxo dos participantes através do estudo é descrito emfigura 1.
Cinquenta e seis participantes completaram o estudo e seus dados
foram usados nas análises finais. Todos os participantes completaram
as intervenções, incluindo exercícios em casa (Figura 2). Não houve
diferenças estatisticamente significativas nas variáveis basais entre os
grupos (tabela 1). As pontuações brutas e a significância estatística para
cada medição para ambos os grupos são mostradas emmesa 2.
Como refletido emTabela 3eFigura 3, encontramos diferenças
significativas na medida de desfecho primário, intensidade da dor, no
grupo PNE mais TE quando comparado com o grupo TE (escore NPRS:
-2,2; -2,93 a -1,28;P<.001), com um tamanho de efeito alto (dZ1.37). De
acordo comFigura 3, fica claro que a intensidade da dor diminuiu em
ambos os grupos, mas o grupo PNE mais TE sempre teve melhores
resultados.
Em relação às medidas de resultados secundários, encontramos
diferenças significativas na pontuação do RMDQ (-2,7; -3,9 a -1,4;P<.
001; dZ1,15), pontuação PCS (-10,6; -13,1 a -8,06;P<.001;dZ2,23) e
TSK-11 (-8,5; -11,0 a -6,0;P<.001;dZ1,84) entre
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Educação em dor e exercícios na dor lombar
Figura 1 Diagrama de fluxo de seleção de participantes.
grupos em acompanhamento de 3 meses com um tamanho de efeito
alto. Da mesma forma, encontramos diferenças significativas entre os
grupos nos limiares de dor à pressão lombar (escore: 1,21; 1,00e1,41;P<.
001;dZ3,24) e no teste de distância dedo ao chão (escore: -2,6; -4,5 a -0,7;
P<.05;dZ.75). No entanto, as diferenças nos limiares de dor à pressão do
cotovelo não foram significativas (escore: -0,0; -0,1 a 0,01;P>.05; dZ.03).
Todas as diferenças foram a favor do grupo PNE mais TE (ver Tabela 3). O
PGIC apresentou diferenças significativas entre
grupos em 3 meses de acompanhamento (c2 4Z13.526,P<.05) (fig 4). Esse
relação foi moderada (CZ.441,P<.005).
Figura 2 Cumprimento dos exercícios em casa.
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341
Discussão
Os resultados deste estudo revelam que a combinação de END com TE produz
melhorias significativamente maiores na intensidade da dor, incapacidade,
fatores psicossociais e desempenho físico quando comparado com TE sozinho
em pacientes com DLC. Esses efeitos foram mantidos durante um período de
acompanhamento de curto prazo de 3 meses.
Intensidade da dor lombar
Embora a intensidade da dor lombar tenha diminuído em ambos os grupos,
uma melhora significativamente maior foi observada no grupo PNE mais TE
em todos os momentos. Esses resultados são semelhantes a estudos
anteriores que usaram apenas PNE,11PNE combinado com outros tratamentos,
17ou PNE combinado com exercício.10,12,40Os efeitos positivos deste estudo são
altamente relevantes porque usamos menos sessões em grupo de duração
mais curta em comparação com as sessões individuais em estudos anteriores.
A diminuição dos escores do NPRS observada neste estudo foi superior
11,12,17,40
aos resultados de Moseley.17Além disso, as diferenças na intensidade da dor
neste estudo não foram apenas estatisticamente significativas, mas também
clinicamente significativas com um tamanho de efeito de 1,37 em 3 meses.25,31
Incapacidade
Nossas descobertas de que PNE mais TE resultaram em funcionamento
significativamente melhorado com base no RMDQ (5,6 pontos) (consultemesa 2) são
342 G. Bodes Pardo e outros

tabela 1 Características base Fatores psicológicos

PNE Plus Este estudo revela uma grande diminuição na catastrofização da dor (dZ
Característica Grupo TE Grupo TE P 2.23) em pacientes recebendo PNE mais TE (verTabela 3). Isso está de
acordo com diferentes estudos em pacientes com DLC11,13,42
Sexo (masculino/feminino), n 22/06 22/06 . 85
e estudos realizados em fadiga crônica,18fibromialgia,43e radiculopatia lombar.
Idade (anos) 49,2 10,5 44,9 9,6 . 12
44No entanto, outros estudos não encontraram diferenças significativas entre
CSI (0e100) 57,7 6,0 57,8 6,7 . 97
PNE e intervenções quando testados em outras populações de pacientes (por
NPRS (0e10) 7,8 1,2 8,0 1,2 . 93
exemplo, distúrbios associados a chicotada19).
PPT no processo espinhal 3,0 0,6 2,8 0,6 . 12
O TSK-11 não é frequentemente avaliado como uma medida de
de L3 (kg/cm2) PPT no
resultado ao avaliar os efeitos do PNE em pacientes com CLBP.10-12,17Em
epicôndilo lateral 3,9 0,9 3,6 1,0 . 39
um estudo que incluiu o TSK-11, Pires et al40não encontraram uma
(kg/cm2)
diferença significativa no grau de cinesiofobia após END versus um
FFD (cm) 12,2 4,8 12,5 5,5 . 99
grupo controle. Em outras doenças (chicote,19lombalgia em atletas,45
RMDQ (0e24) 12,7 1,5 12,0 1,5 . 13
dor musculoesquelética,13e síndrome da fadiga crônica18) há resultados
PCS (0e52) 32,2 5,1 34,1 7,5 . 12
mistos, com alguns estudos mostrando uma mudança na cinesiofobia
TSK-11 (11e44) 28,1 5,5 28,7 5,7 . 63
após a END e outros não, o que pode estar relacionado à natureza da
OBSERVAÇÃO. Os valores são médios SD ou conforme indicado. condição sendo tratada, com algumas condições incluindo dor lombar
Abreviaturas: CSI, Inventário Central de Sensibilização; FFD, distância dedo
sendo mais suscetível ao medo de movimento.
ao chão; PPT, limiar de dor à pressão.
Os resultados para PGIC também foram superiores para o grupo PNE mais
TE (verfig 4). No entanto, o PGIC não foi usado anteriormente como uma
medida de resultado após o PNE; portanto, comparações com estudos
anteriores não podem ser feitas.

semelhante aos resultados obtidos por Moseley.10Curiosamente, Ryan e cols.12

descobriram que o uso de PNE sozinho teve um efeito melhor no RMDQ do
que os pacientes que receberam PNE mais TE. Pires e outros40constataram
que a END combinada com exercícios aquáticos não teve um efeito superior à
EF somente na função do paciente. Essa variação entre os estudos
provavelmente está relacionada ao tipo de exercícios avaliados em
combinação com o PNE. Apenas 6% dos estudos usam uma combinação
semelhante de exercícios.41
Performance física
Neste estudo, encontramos maior melhora no teste dedo-chão com PNE
mais TE em comparação com TE. Trabalhos anteriores mostraram
melhorias nos parâmetros físicos (teste de elevação da perna estendida
e distância do dedo ao chão) com o PNE, mesmo sem permitir que os
participantes se envolvessem em atividades físicas durante o estudo.46

mesa 2 Pontuações brutas e significância estatística para cada medição

Resultado e Grupo Linha de base Pós tratamento Acompanhamento de 1 mês Acompanhamento de 3 meses

NPRS
grupo TE 7,8 (7,5e8.4) 7.1 (6.5e7.7)* 6,0 (5,4e6.6)* 4,8 (4,1e5.5)*
Grupo PNE mais TE 7,9 (7,4e8.4) 5,3 (4,7e5.9)* 3,9 (3,2e4.6)* 2,7 (2,0e3.4)*
PPT SP-L3
grupo TE 3,0 (2,7e3.2) 3,2 (3,0e3.5)y 3,6 (3,3e3.9)* ND
Grupo PNE mais TE 2,8 (2,5e3.0) 3,9 (3,6e4.3)* 4,6 (4,3e4.9)* ND
PPT LE
grupo TE 3,8 (3,5e4.2) 4,0 (3,6e4.3) 3,9 (3,6e4.3) ND
PNE mais TE grupo 3,6 (3,2e4.0) 3,6 (3,2e4.0)y 3,7 (3,3e4.1)* ND
FFD
grupo TE 12.2 (10.3e14.0) 10,7 (9,1e12.4)y 8,6 (7,3e10.0)* ND
PNE mais grupo TE 12,5 (10,4e14.6) 8.1 (6.3e9.9)* 6,3 (5,0e7.6)* ND
RMDQ
grupo TE 12.6 (12.1e13.1) 11,0 (10,3e11.6)y 9,8 (8,9e10.6)*
Grupo PNE mais TE 12,0 (11,4e12.6) 8,5 (7,8e9.3)y 6,4 (5,5e7.2)*
PCS
grupo TE 32.1 (30.2e34.1) 28,7 (26,6e30.8)y 26,9 (24,8e29.0)*
Grupo PNE mais TE 34.1 (31.2e37.0) 22.2 (18.8e25.6)y 18.2 (15.4e21.0)*
TSK-11
grupo TE 28,1 (26,0e30.2) 26.1 (24.1e28.0)y 24,1 (22,0e26.1)*
Grupo PNE mais TE 28,7 (26,1e30.9) 20.1 (18.5e21.6)y 16.1 (15.2e16.9)*
OBSERVAÇÃO. Os dados são apresentados como média (intervalo de confiança de 95%).

Abreviações: FFD, distância do dedo ao chão; PPT LE, limiar de dor à pressão no epicôndilo lateral; ND, sem dados; PPT SP L3, limiar de dor à pressão no
processo espinhoso de L3.
* Análise de variância: diferenças estatisticamente significativas (P<.01).
yAnálise de variância: diferenças estatisticamente significativas (P<.05).

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Educação em dor e exercícios na dor lombar 343

Tabela 3 Comparação entre grupos para NPRS, RMDQ, PCS, TSK-11, PPT e FFD
Variável Linha de base Acompanhamento de 3 meses

NPRS (0e10)
grupo TE 7,8 (7,5, 8,4) 4,8 (4,1, 5,5)
Grupo PNE mais TE 7.9 (7.4, 8.4) 2,7 (2,0, 3,4)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* - 2,2 (-2,93 a -1,28); <.001; 1.37
RMDQ (0e24)
grupo TE 12.6 (12.1, 13.1) 9,8 (8,9, 10,6)
Grupo PNE mais TE 12,0 (11,4,12,6) 6,4 (5,5, 7,2)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* - 2,7 (-3,9 a -1,4); <.001; 1.15
PCS (0e52)
grupo TE 32.1 (30.2, 34.1) 26,9 (24,8, 29,0)
Grupo PNE mais TE 34,1 (31,2, 37,0) 18.2 (15.4, 21.0)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* - 10,6 (-13,1 a -8,06); <.001; 2.23
TSK-11 (11e44)
grupo TE 28,1 (26,0, 30,2) 24.1 (22.0, 26.1)
Grupo PNE mais TE 28,7 (26,1, 30,9) 16.1 (15.2, 16.9)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* - 8,5 (-11,0 a -6,0); <.001; 1,84
Variável Linha de base Acompanhamento de 1 mês

PPT no processo espinhal de L3

grupo TE 3,0 (2,7, 3,2) 3,6 (3,3, 3,9)
Grupo PNE mais TE 2,8 (2,5, 3,0) 4,6 (4,3, 4,9)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* 1,21 (1,00 a 1,41); <.001; 3.24
PPT no epicôndilo lateral
grupo TE 3,8 (3,5, 4,2) 3,9 (3,6, 4,3)
Grupo PNE mais TE 3,6 (3,2, 4,0) 3,7 (3,3, 4,1)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* - 0,0 (-0,1 a 0,01); >.05; .03
FFD
grupo TE 12.2 (10.3, 14.0) 8,6 (7,3, 10,0)
Grupo PNE mais TE 12,5 (10,4, 14,6) 6,3 (5,0, 7,6)
Diferença entre grupos na pontuação de alteração* - 2,6 (-4,5 a -0,7); <0,05; 0,75
OBSERVAÇÃO. Os valores são SD médios.dZ2t/Og.
Abreviações: FFD, distância do dedo ao chão; PPT, limiar de dor à pressão.
* Os valores são diferenças médias (intervalo de confiança de 95%);P; d.

Limiar de dor de pressão
Os limiares de pressão de dor lombar aumentaram em ambos os grupos
após a intervenção, mas esse aumento foi maior para o grupo PNE mais
TE (dZ3.24).
Nos poucos estudos de END em que o limiar de dor à pressão foi usado
como medida de resultado, nenhum foi realizado em pacientes com
CLBP. Resultados mistos foram obtidos em outras populações de pacientes
sem alterações observadas após PNE na síndrome da fadiga crônica,18mas um
aumento significativo nos limiares de pressão de dor local e generalizada foi
observado em pacientes com chicotada crônica.19Os mecanismos subjacentes
aos efeitos da END no sistema nervoso central são amplamente
desconhecidos. No entanto, existe a hipótese de que a END tenha como alvo
os componentes cognitivo-emocionais da dor, diminua

Figura 3 Escores absolutos de NPRS para grupo PNE mais TE e grupo TE Figura 4 PGIC: diferenças entre o grupo TE e o grupo PNE mais TE
para cada medição. no seguimento de 3 meses.

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344 G. Bodes Pardo e outros

facilitando os mecanismos descendentes da dor,13,47e promove a c. G*Power 3.0.18; Universität Düsseldorf.

ativação de vias descendentes inibitórias.20 d. SPSS 22; SPSS.

Implicações clínicas
Palavras-chave
Neste estudo, quase todos os resultados foram estatisticamente e
clinicamente melhorados no grupo PNE mais TE em comparação com o grupo Terapia de exercício; Dor lombar; Neurociência; Reabilitação
TE, com tamanhos de efeito maiores demonstrados em comparação com
aqueles encontrados para outros tratamentos CLBP.8Todos os participantes
do nosso estudo tiveram pontuações altas no inventário de sensibilização autor correspondente
central (57,79 pontos para o grupo PNE mais TE e 57,71 pontos para o grupo
TE),48o que pode explicar por que eles se beneficiaram tão significativamente Enrique Lluch Girbés, PhD, Departamento de Fisioterapia,
do PNE. Estudos anteriores não determinaram a presença de mecanismos Universidade de Valência, Gascó Oliag, 5, Valência 46010, Espanha.
centrais de dor alterados no início do estudo e, portanto, não puderam Endereço de email:quilluch@hotmail.com.
estabelecer que a END foi indicada para os pacientes tratados.
Embora não tenhamos avaliado especificamente a relação custo-
eficácia das intervenções, nosso estudo demonstrou melhora Agradecimentos
significativa com uma intervenção curta de apenas 2 sessões em grupo,
que parece ser tão eficaz e provavelmente mais econômica do que uma
duração mais longa, 1 a 1 tratamento de PN. Agradecemos à Universidade de Alcalá, especialmente ao Departamento de
Fornecer o END primeiro parece ser importante quando Fisioterapia.
combinado com outros tratamentos de fisioterapia para evitar
conflito potencial entre mensagens dadas ao paciente (dor não
significa dano) e outras técnicas de fisioterapia onde a dor orienta o
tratamento.49Neste estudo, o PNE precedeu o TE no grupo PNE mais
Apêndice 1 Programa TE
TE. Para todos os pacientes, o TE foi direcionado cognitivamente e Programa multimodal TE baseado em controle motor, alongamento e
adaptado para cada indivíduo.50,51No entanto, uma melhor exercícios aeróbicos.
compreensão de sua dor após a END pode ter levado a melhores
estratégias de enfrentamento e maior efeito do TE no grupo que
recebeu os dois tratamentos.
Exercícios de controle motor
Repita os exercícios duas vezes ao dia, começando no nível 1 (não comece o próximo
Limitações do estudo
nível até que o anterior seja feito corretamente).

Uma das principais limitações deste estudo é a ausência de um

grupo controle que não recebeu intervenção. Isso nos Posição supina
permitiria comparar os resultados de ambos os grupos de
tratamento com a história natural da DLC. Em segundo lugar,
Nível 1: contração isolada do transverso abdominal Posição:
como os pacientes contataram o pesquisador para participar do
joelhos flexionados, pelve neutra.
estudo, não podemos excluir o viés de seleção. É plausível que
Dose: 10 contrações de 10 segundos de duração cada. Instrução:
apenas pacientes muito motivados tenham participado,
coloque os dedos na espinha ilíaca ântero-superior e contraia
explicando o nível extremamente alto de adesão. Além disso, a
lentamente para tentar juntá-los.
adesão foi avaliada por meio de uma escala de Likert, que pode
ser uma medida bruta da conclusão dos exercícios em casa. Em
terceiro lugar, nenhum fator sociodemográfico com efeito
potencial sobre os resultados (por exemplo, histórico
educacional, ocupação, status socioeconômico) foi registrado.
Por fim, o efeito da intervenção foi avaliado apenas no
seguimento de 3 meses; portanto,

Conclusões
Um programa de PNE combinado com TE é mais eficaz na redução da
dor, incapacidade e catastrofização da dor em comparação com TE
sozinho em pacientes com DLC.

Nível 2: elevação pélvica com contração prévia do transverso

abdominal
fornecedores Posição: joelhos flexionados, pelve neutra.
Dose: 10 repetições mantendo a pélvis levantada durante 5
a. Discagem forçada modelo FDK 40. segundos. Instrução: contração prévia do transverso abdominal
b. Epidat versão 3.1. e descida controlada.

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Educação em dor e exercícios na dor lombar 345

Instrução: mantenha a mesma contração do exercício

anterior e controle-a na descida.

Nível 3: progressão: levante o pé a 2 cm do chão, mantendo

a pélvis para cima
Posição: joelhos flexionados, pélvis para cima.
Dose: 10 repetições (cada vez com 1 pé).
Instrução: mantenha a contração do transverso abdominal durante
todo o exercício e desça de forma controlada. Sentado

Correção postural ao sentar: corrigir a postura mantendo os pés no

chão alinhados com os quadris, sentado sobre a tuberosidade
isquiática (que sentiu com as mãos), com a coluna em posição
neural. Mantenha essa posição usando contração simultânea do
transverso e multífidos. Faça este exercício tanto quanto possível
durante as atividades diárias.

Decúbito ventral

Nível 1: contração combinada do transverso abdominal e

multífidos
Posição: joelhos flexionados com os pés sobre um travesseiro, pelve neutra,
antebraços e testa apoiados no colchonete.
Dose: 10 contrações de 10 segundos de duração cada. Instrução:
pense em mover a pelve para frente sem realmente movê-la,
coloque os dedos na espinha ilíaca póstero-superior e contraia
lentamente para puxá-los juntos para sentir a contração dos
músculos multífidos e depois tente combinar os dois.

Exercícios de alongamento

Três repetições de alongamento de duração de 30 segundos (com 20 segundos de

descanso entre cada repetição). Repita os exercícios de alongamento duas vezes ao
dia após os exercícios motores de controle.
Começando em um ponto de leve tensão muscular e aumentando a
amplitude de movimento até uma tensão muscular tolerável (sem dor).

Alongamento do piriforme
Nível 2: elevação da cabeça e ombros nos
cotovelos Posição: a mesma do nível 1. Na posição supina, coloque o lado lateral do pé sobre o joelho
Dose: levante e segure por 5 segundos, 10 repetições. contralateral e puxe em direção ao peito com as mãos.

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346
Alongamento do eretor da coluna
De joelhos, sente-se sobre os calcanhares, flexione o tronco e estique os
braços para a frente.
Exercício aeróbico
Caminhada contínua de 20 a 30 minutos a uma velocidade plausível
todos os dias.
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