RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila abril #1

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: A Mechanism-Based Approach to Physical Therapist

Management of Pain

Revista científica publicada: Physical Therapy.

Ano de publicação do artigo: 2018.

Representações neurais e a matriz corporal cortical:

Abordagem baseada em mecanismos da dor
Olá,

Sejam bem-vindo(a) a edição número 1 de abril/2020 do ResenhaDor.

Apreciem a resenha livre e notas do tradutor.

Att., Leonardo Avila | @dorecoluna

2
Diminuir a intensidade da dor é o objetivo primário da fisioterapia para pacientes que
apresentam condições de dor aguda ou persistente. O objetivo desta revisão foi
descrever uma abordagem baseada em mecanismos para o tratamento da dor na
fisioterapia. Está cada vez mais claro que os pacientes precisam ser avaliados quanto
a alterações nos tecidos e nociceptores periféricos, sinais e sintomas neuropáticos da
dor, inibição central reduzida e maior excitabilidade central, fatores psicossociais e
alterações do sistema de movimento. Nesta perspectiva, são definidas 5 categorias de
mecanismos de dor (sistema nociceptivo, central nociplástico, neuropático,
psicossocial e de movimento), e são fornecidos princípios sobre como avaliar sinais e
sintomas para cada mecanismo. Além disso, são descritos os mecanismos subjacentes
direcionados pelos tratamentos fisioterapêuticos comuns e como eles afetam cada uma
das 5 categorias supracitadas. Vários mecanismos diferentes podem contribuir
simultaneamente para a dor do paciente; alternativamente, 1 ou 2 mecanismos
primários podem causar dor ao paciente (misto). Além disso, dentro de um único
mecanismo de dor, provavelmente existem muitos subgrupos possíveis. Por exemplo,
a inibição central reduzida não se correlaciona necessariamente com a excitabilidade
central aumentada. Para individualizar o atendimento, intervenções fisioterapêuticas
comuns, como educação (em neurociências da dor), exercício físico, terapia manual e
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), podem ser usadas para abordar
mecanismos específicos da dor. Embora as evidências que elucidam esses
mecanismos de dor continuem evoluindo, a abordagem descrita nessa revisão fornece
uma estrutura conceitual para a aplicação de novos conhecimentos à medida que
avanços são feitos.

Seja aguda ou crônica, a dor é uma das principais razões para os pacientes procurarem
a fisioterapia. Aproximadamente 100 milhões de americanos sofrem de dor crônica.1 O
custo da dor crônica nos Estados Unidos, incluindo a diminuição da produtividade no
trabalho e nos cuidados de saúde, é estimado entre US$ 560 e US$ 635 bilhões, o que
é maior do que doenças cardiovasculares, câncer e diabetes combinados.2 O
Departamento de Saúde e Serviços Humanos publicou recentemente uma Estratégia
Nacional de Dor,3 destacando o treinamento insuficiente em avaliação e tratamento da
dor para muitos clínicos. Os Institutos Nacionais de Saúde e o Comitê Coordenador de
Pesquisa Interagencial da Dor também publicaram recentemente a Estratégia Federal

3
de Pesquisa da Dor, que identificou como prioridade máxima a necessidade de
desenvolver, avaliar e melhorar modelos de tratamento da dor. 4 Portanto, o objetivo
deste artigo foi fornecer uma visão geral de uma abordagem baseada em mecanismos
para o gerenciamento da dor na fisioterapia, que inclui a avaliação e o tratamento de
cinco mecanismos de dor: sistema nociceptivo, central nociplástico, neuropático,
psicossocial e de movimento. Recentemente, a Associação Internacional para o Estudo
da Dor (IASP) lançou um novo termo nociplástico, projetado para ser um terceiro
descritor a ser usado em vez de sensibilização “central” ou “central” (Cabe salientar, o
mecanismo de dor nociplástica não é sinônimo de sensibilização central). A dor
nociplástica é definida como a “Dor que surge da nocicepção alterada, apesar de não
haver evidência clara de dano tecidual real ou potencial, causando a ativação de
nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial
causador da dor.”

Uma abordagem baseada em mecanismos para o gerenciamento da dor incorpora e

se baseia no modelo biopsicossocial, definindo a patobiologia específica no
processamento da dor, fatores psicológicos relevantes à dor e disfunção do sistema de
movimento. O termo "mecanismos da dor" é usado para delinear fatores que podem
contribuir para o desenvolvimento, manutenção ou aprimoramento da dor. Além disso,
esses mecanismos de dor também podem ocorrer de maneira cíclica em reação à dor.
Um paciente pode ter múltiplos mecanismos de dor ocorrendo simultaneamente e 2
indivíduos com o mesmo diagnóstico podem ter diferentes mecanismos subjacentes
que contribuem para sua dor. Consequentemente, uma abordagem baseada em
mecanismos exige a avaliação de mecanismos específicos da dor, bem como a
prescrição de tratamentos apropriados para atingir mecanismos alterados. Embora
cada mecanismo da dor possa ser tratado individualmente, a eficiência de uma
intervenção pode ser maximizada quando vários mecanismos da dor são direcionados
simultaneamente.

A abordagem baseada em mecanismos é comum no tratamento da dor segundo a

famarcologia (farmácia). Pessoas com dor neuropática são frequentemente prescritas
gabapentinóides devido à sua capacidade de bloquear a atividade dos canais de cálcio
que é aumentada nessa condição5; pessoas com dor inflamatória nociceptiva são

4
frequentemente prescritas medicações anti-inflamatórias (por exemplo, anti-
inflamatórios não esteróides e inibidores do fator de necrose tumoral) 6; e aqueles com
dor nociplásica são frequentemente prescritos inibidores de recaptação (ex.:
serotonina) para modular a inibição central.6 Por outro lado, na fisioterapia, muitos
tratamentos evoluíram e foram utilizados clinicamente antes de entendermos como
eles produziam seus efeitos. Por exemplo, estudos clínicos iniciais usaram a
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) para reduzir a dor na década de
1960, mas não entendemos completamente os mecanismos de como a TENS reduz a
dor até este século.7–19 O que surgiu nos últimos anos foi o conhecimento de que muitas
intervenções do fisioterapeuta têm múltiplos mecanismos de ação e, portanto, são
consideradas tratamentos multimodais da dor. Por exemplo, pesquisas mostram que o
exercício pode alterar todos os 5 mecanismos de dor: sistema nociceptivo, neuropático,
nociplástico, psicossocial e de movimento.20–38
Expandimos a abordagem baseada em mecanismos apenas dos processos
patobiológicos (ou seja, modelo biomédico) para incluir a disfunção psicológica e do
sistema de movimento. Reconhecer a importância dos mecanismos da dor para
individualizar o cuidado não é novidade 39–42, mas não foi amplamente implementado
na prática do fisioterapeuta. Este artigo fornecerá uma breve visão geral de uma
abordagem baseada em mecanismos para o gerenciamento da dor, incluindo várias
opções de avaliação e tratamento, e facilitará uma apreciação de como esses
mecanismos podem se sobrepor e interagir. Ao longo deste artigo, o leitor é
encaminhado para outras fontes, fornecendo informações detalhadas sobre como
identificar, avaliar e tratar os mecanismos individuais da dor. Os benefícios de uma
abordagem baseada em mecanismo são que ela expande a prática do fisioterapeuta
para incluir as pesquisas mais recentes de vários campos e permite o uso de
intervenções direcionadas com o objetivo de otimizar os resultados. No entanto, os
métodos de avaliação do mecanismo da dor continuam a evoluir para uso clínico e
muitas vezes é difícil diferenciar os mecanismos da dor. Com o tempo, as ferramentas
clínicas continuarão sendo desenvolvidas para avançar na abordagem baseada em
mecanismos. Essa abordagem também está aberta à integração de mecanismos
adicionais de dor à medida que são identificados em pesquisas futuras.

5
Visão geral dos mecanismos de dor

O início, a manutenção e a percepção da dor são influenciadas por fatores biológicos,

psicossociais e do sistema de movimento (Fig. 1). Os mecanismos biológicos da dor
podem ser classificados em 3 classes, incluindo nociceptiva (periférica), nociplástica
(não nociceptiva) e neuropática (Fig 1A).39,43,44 A (percepção) dor geralmente se
origina no sistema nervoso periférico quando os nociceptores são ativados devido a
uma lesão, inflamação ou irritante mecânico. Os sinais nociceptivos são retransmitidos
para a medula espinhal e até o córtex através de vias nociceptivas ascendentes
(tratos), resultando na percepção (última fase da nocicepção) da dor (output). A
sensibilização periférica dos neurônios nociceptivos pode aumentar (intensidade) ou
prolongar (tempo) a experiência da dor, mesmo sem sensibilização dos neurônios
centrais (Fig. 2). Consequentemente, a dor nociceptiva se deve principalmente à
ativação do nociceptor, embora processada pelo sistema nervoso central (SNC),
geralmente resultando em dor localizada aguda, como uma entorse de tornozelo. No
SNC, os sinais nociceptivos estão sob constante modulação por vias corticais e do
tronco cerebral, que podem ser facilitatórias ou inibitórias, e modulam os componentes
emocionais e sensoriais da dor.45 As condições de dor nociplástica são devidas a
alterações do processamento nociceptivo, provavelmente dentro do SNC, como
excitabilidade central aprimorada e/ou inibição central diminuída, geralmente
denominada sensibilização central (Fig. 2). A dor nociplástica é tipicamente crônica e
mais difundida que a nociceptiva, com a fibromialgia como exemplo clássico. 12 A dor
nociplástica pode ocorrer independentemente da atividade nociceptora periférica; no
entanto, algumas condições envolvem mecanismos de dor nociceptivos e nociplásticos
(por exemplo, sensibilização central) em vários graus ao longo de um continuum, como
lombalgia ou osteoartrite do joelho (Fig. 3).39 As condições de dor com sensibilização
periférica e central aprimorada podem responder bem à remoção apenas da entrada
periférica, o que pode eliminar a sensibilização central em alguns casos (por exemplo,
artroplastia total do joelho). No entanto, a remoção da entrada periférica pode ter
apenas um efeito parcial com a sensibilização central residual, causando dor.12,39 A dor
neuropática ocorre quando há uma lesão ou doença no sistema somatossensorial. 39
Isso pode ocorrer devido a lesão direta no nervo, como a síndrome do túnel do carpo,

6
ou devido a doenças metabólicas, como diabetes. A dor nociceptiva, nociplástica e
neuropática podem não responder igualmente bem a vários tratamentos; assim, o
entendimento dos mecanismos subjacentes ajudará a orientar as escolhas de
tratamento direcionadas a esses mecanismos. Esses três processos biológicos da dor
podem ser influenciados por, além de influenciar diretamente, fatores psicossociais
(Fig. 1B).39,46 A abordagem de fatores psicossociais mal adaptativos pode maximizar
a eficácia da terapia para condições de dor aguda e crônica. 46,47 Fatores emocionais
negativos, como como crenças, depressão ou medo e evitação, podem acentuar outros
mecanismos de dor e contribuir para a manutenção de uma condição dolorosa. 47,48 A
hipótese é de que fatores psicológicos sejam críticos na transição da dor aguda para a
crônica e preditivos do desenvolvimento de dor crônica no pós-operatório.46,49–51
Portanto, intervenções terapêuticas geralmente se beneficiam ao considerar esses
fatores psicossociais.
Como fisioterapeutas, a avaliação e o tratamento do sistema de movimento são um
componente essencial de nossos cuidados para pacientes com dor.52 Claramente,
reconhecemos os padrões de "marcha antálgica" como movimento influenciado pela
dor; síndromes de uso excessivo como condições dolorosas induzidas por movimentos
repetitivos; e o reflexo de retirada nociceptivo como um elo bem caracterizado entre as
vias de dor aferentes e o sistema motor eferente. No entanto, as relações entre a dor
e o sistema de movimento são complexas e frequentemente altamente variáveis entre
os indivíduos.53 A dor pode produzir maior contração muscular, tônus ou pontos-
gatilho54; pode resultar em inibição muscular ou comportamentos de evitação (medo),
resultando em desuso e incapacidade,55 ou facilitação e inibição em grupos musculares
opostos.56 Assim, intervenções direcionadas podem ajudar a reduzir as respostas
motoras que exacerbam a dor ou melhoram a função, minimizando os efeitos motores
da dor. A integração da experiência dos fisioterapeutas no sistema de movimento com
os outros mecanismos de dor tem o potencial de elevar nosso nível de atendimento
para avaliar e tratar com mais eficácia as condições de dor.

7
 (A)
Nociceptiva Nociplástica Neuropática

• Devido a um
• Devido a lesão ou
• Devido a ativação distúrbio no
doença no sistema
de nociceptores: processamento
somatossensorial:
Ø Inflamação central da Dor:
Ø Irritação mecânica Ø Excitabilidade
• Exemplos:
Ø Injúria Ø Inibição
Ø Neuropatia
• Exemplos:
Diabética
• Exemplos: Ø Fibromialgia
Ø Síndrome do túnel
Ø Osteoartrite Ø Desordem
do carpo
Ø Entorse tornozelo Temporomandibular
Ø Síndrome da Dor
Ø Artrite Reumatóide Ø Dor lombar não
Complexo Regional
específica

(B)

Nociceptiva Nociplástica
DOR

Neuropática

Movimento
Figura: Diagrama esquemático para abordagem baseada em
mecanismos no manejo da Dor. (A) Descrição e exemplos de três
mecanismos (nociceptivo, nociplástico, e neuropático) que contribuem
para a dor. (B) Representação esquemática de três mecanismos da dor
Psicossociais
ocorrendo dentro do contexto psicossocial e do movimento.

Figura 1.

Periférico Central

DOR

DOR

DOR

DOR

Figura 2.
Diagrama ilustrando como a sensibilização central e periférica podem levar a dor. (A) Condição sem dor. Nociceptores normais ativados, ativando neurônicos centrais normais não produzindo dor. (B).
Condições com sensibilização periférica. Aumento da atividade dos nociceptores, ativando neurônios centrais não sensibilizados contribuindo com a dor. (C) Condição com sensibilização central, mas sem
sensibilização periférica. Ativação dos nociceptores normais ativando os neurônios centrais sensibilizados contribuindo com a dor.
(D) Condição com sensibilização periférica e central contribuindo para a dor.

8
 Sensibilização Periférica

Sensibilização Central

Osteoartrite DTM
Dor
Lesão Aguda Lombar
Fibromialgia
Tendinopatia Artrite
Aquiles Reumatóide

Figura 3.
Em condições álgicas, a sensibilização periférica e a sensibilização central constantemente variam entre si enquanto a sua presença.
A sensibilização do sistema nervoso periférico contribui em grande proporção para a dor associado a lesão aguda, enquanto que a sensibilização do sistema nervoso central contribui em
grande proporção com a dor crônica potencializando as condições álgicas, tais como a fibromialgia.

Avaliação dos mecanismos da dor

Para outros diagnósticos, representados em um intervalo médio, encontram-se a dor lombar, osteoartrite, artrite reumatoide, tendinopatia do tendão de aquiles, e a disfunção
temporomandibular. A população pode apresentar altos níveis de sensibilização periférica, altos níveis de sensibilização central, ou ambos.

A avaliação dos mecanismos da dor pode ajudar a individualizar o atendimento ao

paciente e não ao diagnóstico, e é um passo no sentido de fornecer medicamentos de
precisão aos pacientes com dor. O uso de diagnósticos anatômicos ou radiográficos
isoladamente (ou seja, modelo biomédico) sem considerar o(s) mecanismo(s)
subjacente(s) da dor (ou seja, modelo biopsicossocial aprimorado) é insuficiente para
orientar os cuidados de reabilitação. Embora a patologia periférica esteja ligada à dor
musculoesquelética,57 a gravidade dos sintomas pode ser modulada pelo
processamento central, fatores psicossociais e sistema de movimento. A
incompatibilidade comum entre a patologia tecidual e a dor é apoiada por achados em
pessoas de 80 anos assintomáticas, nas quais 96% apresentam sinais de degeneração
do disco e 62% apresentam rupturas do manguito rotador em exames de imagem.58,59
Para aplicar uma abordagem baseada em mecanismos, é necessário primeiro avaliar
sinais e sintomas sugestivos de alterações nos tecidos e nociceptores periféricos,
inibição central reduzida e/ou excitabilidade central aumentada, sinais e sintomas
neuropáticos da dor, fatores psicossociais e padrões de movimento alterados. Depois
que o(s) mecanismo(s) primário(s) da dor são identificados, o clínico pode ser mais
específico com sua avaliação geral. Por exemplo, com o paciente encaminhado para
lombalgia (região anatômica), o fisioterapeuta pode identificar dor associada à fadiga
e disfunção do sono (indicadores centrais), cinesiofobia alta (fator psicossocial) e
fraqueza do músculo abdominal (fator do sistema de movimento). Ao definir os
mecanismos que contribuem para a dor de um paciente, um clínico pode priorizar e
direcionar intervenções específicas para o(s) mecanismo(s) primário(s) de dor.

9
A avaliação dos mecanismos biológicos da dor é informada através da história relatada
pelo paciente, questionários e testes sensoriais potencialmente quantitativos (QST).
Infelizmente, a identificação dos mecanismos de dor nociceptiva, nociplástica e
neuropática não é diretamente mensurável, mas deve ser inferida a partir de avaliações
indiretas. A dor nociceptiva é indicada pela dor localizada na área da lesão tecidual
dentro do tempo normal de cicatrização do tecido. Fatores periféricos também podem
contribuir para a dor musculoesquelética crônica, mas são mais difíceis de discernir. A
sensibilidade periférica aumentada, como hiperalgesia primária, pode ser detectada
por limiares mais baixos de dor à pressão no local da lesão em comparação com o lado
contralateral.60,61 No entanto, a interpretação desse teste pode ser confundida pela
presença de hiperalgesia secundária no lado contralateral, indicando a necessidade de
normas estabelecidas em uma população sem dor. As condições de dor nociplástica
incluem sintomas mais difusos, como dor generalizada, fadiga, disfunção do sono e
distúrbios cognitivos, mas também podem envolver dor relativamente isolada devido
ao processamento alterado do SNC, como hiperalgesia secundária ou dor referida. 62
Os pesquisadores usam várias medidas de QST para identificar alteração do
processamento da dor 60,63, que pode ter utilidade clínica mais uma vez desenvolvida e
caracterizada. A excitabilidade central (facilitação aumentada) aprimorada pode ser
avaliada pela resposta aprimorada da dor a um estímulo nocivo repetitivo (por exemplo,
filamento de von Frey por 10 a 30s), referido como somação temporal da dor.60,64 No
entanto, a somação temporal também é uma resposta normal ao estímulo nociceptivo
repetido,64 e ainda não temos valores normativos para indicar uma resposta
aprimorada para populações clínicas. A inibição da dor (inibição diminuída) é avaliada
usando um teste de modulação condicionada à dor (CPM), que emprega o paradigma
da "dor inibindo a dor". A CPM mede os limiares de dor em um local distante
durante/após um estímulo nocivo condicionante (por exemplo, limiar de dor por pressão
da perna durante a imersão da mão em água gelada).65 A maioria dos indivíduos sem
dor exibe limiares de dor aumentados (menos sensibilidade, ou seja, CPM íntegra),
enquanto que nas condições de dor crônica muitas vezes há uma redução ou nenhuma
alteração nos limiares de dor.63 Atualmente, as limitações ao uso do QST como um
indicador clínico são a falta de ambas as normas para auxiliar na interpretação dos
achados e nos padrões métricos estabelecidos. Finalmente, a dor neuropática é

10
evidenciada por sintomas neurais positivos, como queimação e disestesia, e/ou
sintomas neurais negativos, como perda de sensibilidade. Esses sintomas podem ser
avaliados usando testes sensoriais e/ou o questionário painDETECT.66
Com base no histórico relatado pelo paciente, o clínico pode optar por rastrear os
fatores psicológicos contínuos que contribuem para a dor. Os fatores psicológicos
podem ser avaliados clinicamente usando 1 ou mais instrumentos disponíveis para
rastrear a depressão,67,68 ansiedade,68,69 catastrofização da dor,70 medo do
movimento,71,72 e auto eficácia.73 O uso da triagem via ferramentas breves, como um
teste de triagem para depressão de dois itens, requerem pouco tempo e têm maior
precisão do que a avaliação pessoal de um fisioterapeuta.74 Existem também
ferramentas de triagem disponíveis para ajudar a determinar o nível adequado de
atendimento a pacientes com problemas psicossociais, como procurar intervenção
implementada exclusivamente por fisioterapeutas treinados na abordagem
biopsicossocial versus uma equipe multidisciplinar com um psicólogo clínico.75-77

Os fisioterapeutas têm habilidades únicas para avaliar as disfunções de movimento

específicas do paciente. Em pessoas com dor, as alterações do sistema de movimento
são exclusivas para cada indivíduo, podem ser dependentes de tarefas e podem variar
de sutis a graves.12,78 Diversas considerações para avaliação da função do sistema de
movimento em relação à dor são descritas na Figura 4. Para alguns nos pacientes, a
dor pode causar inibição motora (por exemplo, fraqueza79), enquanto outros
apresentam facilitação motora (por exemplo, aumento da tensão muscular 80). É
importante determinar se a disfunção motora é resultado direto da dor ou uma
adaptação a longo prazo, volitiva (voluntário) ou nolição (involuntário). Se for um
resultado direto da dor, a redução da dor provavelmente restaurará o padrão de
movimento.79 A fase de cura também é relevante para determinar como uma adaptação
motora deve ser tratada na fisioterapia (adaptativo fisiológico ou mal adaptativo
patológico). Para alguém com uma fratura recente do quadril, dispositivos auxiliares
são usados inicialmente para ajudar a reduzir a carga no membro lesionado, mas, com
o tempo, os pacientes podem precisar de ajuda para restaurar adaptações motoras
não protetoras para evitar desequilíbrios prolongados de carga.81

11
Figura 4.

O valor da identificação de mecanismos de dor para cada indivíduo, em vez de supor

que algum mecanismo de dor específico esteja associado a determinados
diagnósticos, é um tratamento personalizado aprimorado. A fisiologia do
processamento da dor, os estados psicológicos e a função do movimento podem variar
amplamente em um único diagnóstico.62 Por exemplo, pessoas com fibromialgia
demonstram inibição central disfuncional, com base na CPM reduzida (inibição
deficitária), em comparação com controles saudáveis. No entanto, alguns indivíduos
com fibromialgia têm respostas normais à CPM, enquanto alguns controles saudáveis
exibem inibição reduzida da CPM (Fig. 5A).12 Além disso, nem todos os indivíduos com
dor apresentam fatores psicossociais elevados. Por exemplo, em um ensaio clínico,
com 82 indivíduos apenas 26% das mulheres com fibromialgia apresentaram
catastrofização da dor e 51% tinham medo de movimento (Fig. 5B). Embora essas
porcentagens sejam maiores que as dos controles saudáveis (1,1% com
catastrofização da dor), muitas mulheres com fibromialgia não relataram essas
condições psicológicas. Finalmente, os padrões de movimento em indivíduos com dor
lombar podem variar substancialmente, com ativação muscular aumentada ou
diminuída.53 Juntos, esses achados da pesquisa ilustram que a heterogeneidade nos
mecanismos da dor pode ser substancial entre indivíduos dentro do mesmo diagnóstico
da dor (por exemplo, alta variabilidade nas medidas centrais de processamento da dor
ou avaliações psicológicas), que os pacientes podem apresentar apenas certos
componentes de um mecanismo de dor (por exemplo, alto medo de movimento, mas

12
nenhuma catastrofização da dor ou depressão) e que os pacientes podem apresentar
dor oriunda a múltiplos mecanismos (por exemplo, sensibilização central e fatores
psicossociais elevados). Embora os fisioterapeutas avaliem rotineiramente uma
variedade de resultados para os componentes sensoriais, motores, funcionais e
emocionais/afetivos da dor, sugerimos adicionar avaliações do ponto de vista
mecanicista como o próximo passo no avanço do tratamento ideal da dor.

Figura 5.

Mecanismos subjacentes às intervenções do fisioterapeuta

Uma vez identificados os mecanismos da dor, a segunda fase da abordagem baseada

em mecanismos é fornecer tratamento(s) direcionado(s) a esses mecanismos. A
seguir, são apresentados breves resumos de como várias terapias em potencial
(exercício, terapia manual, TENS e educação do paciente) podem alterar os
mecanismos individuais da dor, mas não é uma lista aprofundada. Embora os
mecanismos subjacentes de vários tratamentos tenham sido bem documentados,
nosso entendimento mecanicista de muitas outras opções de tratamento permanece
incompleto. Esses 4 tratamentos foram escolhidos para uso comum e eficácia

13
documentada para o tratamento da dor. Cada tipo de intervenção pode envolver várias
formas, que foram abordadas com profundidade. Por exemplo, estudos sobre
exercícios podem incluir exercícios aeróbicos e/ou fortalecimento. A terapia manual
pode incluir massagem de tecidos moles, alongamento ou mobilização articular. A
educação sobre a dor e as técnicas informadas de terapia cognitivo-comportamental
usadas pelos fisioterapeutas abrangem uma ampla gama de tópicos, incluindo
educação, estratégias de enfrentamento, resolução de problemas, estimulação,
relaxamento e imagética.47,63,83–85 O TENS pode ser usado com uma variedade de
configurações, como baixa ou alta frequência. A Figura 6A resume possíveis
mecanismos, também descritos abaixo, com revisões mais extensas disponíveis em
outros literaturas.12
Embora uma abordagem baseada em mecanismos da dor possa ser nova para a
fisioterapia, a farmacologia há muito tempo utiliza tratamentos visando um mecanismo
específico da dor para maximizar o benefício terapêutico (Fig. 6B). Por exemplo, um
estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em pacientes com dor
neuropática periférica, constatou que a resposta ao tratamento diferia com base no
fenótipo do nociceptor. A oxcarbazepina, um bloqueador dos canais de sódio que reduz
a atividade do nociceptor, teve um efeito maior no grupo "nociceptor irritável" do que
no grupo "nociceptor não irritável" (número necessário para tratar = 4 vs 13).86 Assim,
o conhecimento do fenótipo do nociceptor nessa população de pacientes ajuda a
informar qual tratamento farmacológico pode ser mais eficaz. Embora forneçamos
apenas uma lista parcial de todas as possíveis intervenções para a dor, nossa intenção
é demonstrar como a abordagem baseada em mecanismo pode ser aplicada ao tentar
combinar tratamentos com mecanismos subjacentes à dor.

14
Mecanismos nociceptivos

Terapia por exercício. Evidências científicas mostram que o exercício reduz a

atividade nociceptora, diminuindo a expressão de canais iônicos, aumentando a
expressão de substâncias analgésicas endógenas no exercício muscular
(neurotrofinas) e alterando a função das células imunes locais (aumento de citocinas
anti-inflamatórias).20–27 Além disso, o exercício restaura a normalidade do movimento
articular e tecidual,87 que poderia remover hipoteticamente um irritante mecânico para
um nociceptor. Assim, o exercício diminui a excitabilidade dos nociceptores, aumenta
a inibição periférica e promove a cicatrização de tecidos lesionados, o que torna o
exercício particularmente útil para aqueles com dor nociceptiva.

Terapia manual. Evidências científicas básicas mostram que a manipulação articular

ativa os sistemas analgésicos periféricos (canabinóide, adenosina) em vários modelos
animais de dor.88 Em modelos animais, o alongamento aumenta a expressão e a
liberação de mediadores que reduzem a inflamação, como as resoluções para
promover a cura e reduzir a dor.89-90 Além disso, a massagem terapêutica reduz a
expressão de genes inflamatórios e citocinas que ativam os nociceptores e aumenta
os genes de reparo tecidual.91 Ademais, as técnicas de terapia manuais restauram o
movimento normal do tecido articular e conjuntivo92, o que hipoteticamente poderia
remover um irritante mecânico de um nociceptor. Assim, a terapia manual pode

15
amenizar a dor nociceptiva porque aumenta a inibição periférica, promove a
cicatrização de tecidos lesionados/inflamados e pode reduzir a ativação mecânica de
um nociceptor.

Eletroterapia (TENS). A aplicação da TENS pode ter como alvo mecanismos distintos
de dor nociceptiva.7-11 A TENS pode alterar a atividade simpática para reduzir a dor
através da ativação de receptores α2A-noradrenérgicos locais,7,8 ativar receptores m-
opióides inibitórios periféricos9 e reduzir o neurotransmissor excitatório, substância P
(neuropeptídeo), que normalmente encontra-se aumentado em animais lesionados.10,11
Assim, a TENS seria útil para aqueles com atividade simpática aumentada e
sensibilização por nociceptores.

Mecanismos centrais (nociplástica)

Educação. Educar os pacientes sobre os mecanismos da dor e desafiar

cognições/comportamentos mal adaptativos da dor pode alterar o processamento
central da dor.63,83 Em pessoas com dor crônica, uma maior compreensão da dor
usando o paradigma “explicando a dor ou a dor fazendo sentido”93 corresponde a um
aumento no limiar da dor83 e a CPM (inibição central).63 Assim, a educação pode ser
útil para pessoas com cognições e comportamentos mal adaptativos associados ao
processamento alterado do SNC. “O mecanismo de ação é TOP-DOWN.”

Terapia por exercício. O mecanismo central mais estudado e bem aceito para produzir
analgesia por exercício envolve a ativação de sistemas inibitórios descendentes com
aumento de opioides endógenos e função alterada da serotonina.28–31 Estudos em
animais e humanos mostraram que o exercício regular pode prevenir ou reduzir o risco
de desenvolver dor crônica. Mecanicamente, o exercício regular reduz a excitabilidade
central e a expressão de neurotransmissores excitatórios na medula espinhal, tronco
cerebral e locais nociceptivos corticais.28 Em modelos animais de dor, o exercício
aeróbico regular aumenta a liberação de opióides endógenos no mesencéfalo e tronco
encefálico, especificamente a medula rostral ventromedial e substância cinzenta
periaquedutal.28,29,31 No sistema serotoninérgico, há diminuição da expressão do
transportador de serotonina e aumento da liberação de serotonina do neurotransmissor

16
na medula rostral ventromedial que leva à analgesia aprimorada.28–30,98 Além disso, o
exercício regular reduz a atividade das células gliais, aumenta as citocinas anti-
inflamatórias e diminui as citocinas inflamatórias na medula espinhal. 24,94
Paralelamente, o QST em adultos saudáveis mostra que maiores níveis de exercício
estão associados a menor excitabilidade central (isto é, somação temporal), maiores
limiares de dor e maior inibição (CPM).28,96,97 Assim, o exercício regular pode modular
a sensibilidade à dor, alterando o processamento nociceptivo central e aumentando a
inibição central em animais e pessoas, tornando-o uma escolha ideal para aqueles com
dor nociplástica.

Terapia manual. Existem evidências crescentes de que a massagem e a manipulação

articular modulam os mecanismos centrais da dor.87,99-106 A massagem ativa as vias
inibitórias descendentes, usando a ocitocina para produzir analgesia,99,100 enquanto a
mobilização articular usa receptores de serotonina, noradrenalina, adenosina e
canabinóides na medula espinhal para produzem analgesia. 87,101,102 As mobilizações
articulares também podem reduzir a ativação das células gliais na medula espinhal.103
Em humanos, a manipulação reduz a excitabilidade central medida pela somação
temporal reduzida, na região de hiperalgesia primária 107 e hiperalgesia secundária
reduzida naqueles com dor crônica.106,108 Assim, as técnicas de terapia manual ativam
mecanismos inibitórios centrais e reduzem a excitabilidade central para produzir
analgesia em modelos de dor em humanos e animais.

Eletroterapia (TENS). A TENS trabalha principalmente através de mecanismos

centrais, aumentando a inibição central e reduzindo a excitabilidade central. 12–19
Estudos em modelos animais de dor mostram que a analgesia da TENS de alta e baixa
frequência ativa várias vias centrais, incluindo medula espinhal, medula rostral
ventromedial, substância cinzenta periaquedutal, e múltiplos sítios corticais.13,14,19 Os
neurotransmissores inibidores centrais envolvidos na analgesia incluem receptores m-
opióides e serotonina (baixa frequência) e receptores delta-opióides (alta
frequência),14,15 que foram confirmados em pessoas com doenças crônicas (dor).16,17
A TENS também produz analgesia por meio da ativação dos receptores GABA e dos
receptores muscarínicos (M1, M3) na medula espinhal.18,109 Paralelamente, a TENS
também reduz a sensibilização central medida diretamente nos neurônios nociceptivos

17
do corno dorsal110 e reduz a liberação e expressão de neurotransmissores excitatórios
(glutamato e substância P), ativação das células gliais e citocinas e mediadores
inflamatórios na região do corno dorsal da medula.10,11,111 Em indivíduos com
fibromialgia, a TENS de alta frequência restaura a inibição central (CPM) e aumenta os
limiares de dor por pressão no local e fora do local de estimulação, apoiando uma
modulação do processamento nociceptivo central em humanos.112 Assim, a TENS ativa
vias inibitórias centrais e reduz a sensibilização central simultaneamente para reduzir
a dor e a hiperalgesia.

Mecanismos Neuropáticos

Terapia por exercício. O exercício aeróbico regular aumenta citocinas anti-

inflamatórias (por exemplo, interleucina 4) e a expressão de macrófagos M2, que
secretam citocinas anti-inflamatórias no local da lesão.24,32 O exercício aeróbico regular
também pode diminuir a expressão de macrófagos M1 e produção de citocinas
inflamatórias no local da lesão.24,32 Esses efeitos nas citocinas e macrófagos
promovem a cura tecidual e a analgesia dos nervos em modelos animais de dor
neuropática.24,32 Em pessoas com neuropatia diabética, uma diminuição da dor está
associada ao aumento do crescimento das fibras nervosas epidérmicas após um
programa regular de exercícios.113 Assim, o exercício pode ser considerado um
tratamento modificador da doença em condições de dor neuropática, promovendo a
cicatrização de tecidos lesionados.

Terapia manual. Em modelos animais de dor neuropática, a mobilização promove a

alterações teciduais aumentando a espessura da bainha de mielina nos nervos
lesionados periféricos.103 Teoricamente, técnicas de terapia manual, como as usadas
na mobilização neural, podem melhorar a compressão nervosa, pois estudos com
cadáveres mostram a dispersão do líquido intraneural com mobilização neural. 114,115

Assim, a terapia manual tem o potencial de melhorar a cicatrização e reduzir a

compressão nervosa na dor neuropática; no entanto, esses efeitos precisam ser
confirmados em estudos futuros.

18
Mecanismos psicossociais

Educação. As técnicas informadas de educação e terapia cognitivo-comportamental

visam mudar crenças e comportamentos que contribuem para angústia, medo,
catastrofização e ansiedade. Por exemplo, pacientes com dor lombar aguda educados
usando um modelo de prevenção do medo e exercícios graduados tinham crenças
mais baixas para evitar o medo.47 A educação em dor reduz a catastrofização da dor e
as cognições negativas da dor, mas pode não afetar diretamente os escores da dor. 117-
119

Terapia por exercício. O exercício é um meio bem aceito de melhorar vários fatores
psicológicos negativos relacionados à dor, incluindo catastrofização, depressão e
disfunção cognitiva.33,34 O exercício também melhora o aprendizado, a memória e a
neurogênese.120,121 Em camundongos, o exercício voluntário reduz comportamento
depressivo concomitante ao aumento do fator neurotrófico derivado do cérebro e
aumento da expressão do receptor de opióides no hipocampo.122,123 Embora os
mecanismos neurobiológicos em humanos sejam menos claros, as revisões da
Cochrane indicam que o exercício reduz os sintomas depressivos 124 e melhora a
função cognitiva.125 A catastrofização da dor também pode diminuir com o exercício,126
e está negativamente correlacionado com a magnitude da analgesia induzida pelo
exercício.127 Assim, o exercício reduz fatores psicológicos negativos associados à dor
e pode melhorar fatores cognitivos e sociais.

Terapia manual. Existem vários estudos sugerindo que a massagem reduz o

sofrimento psicológico. A massagem diminui o cortisol no sangue em pessoas com
uma ampla variedade de condições de dor, incluindo artrite reumatóide juvenil,
queimaduras, enxaquecas e distúrbios autoimunes.128,129 A massagem também reduz
o estresse e a ansiedade em pessoas sem dor.130–132 No entanto, os efeitos da terapia
manual, particularmente mobilizações, em outros construtos psicológicos relacionados
à dor não está bem caracterizada.

19
Sistema de movimento

Educação. Técnicas educacionais para alterar o sistema de movimento são

frequentemente dadas em combinação com um programa de exercícios, dificultando a
avaliação do efeito da educação. Por exemplo, houve uma melhora maior no
desempenho no teste de elevação da perna reta após a educação em dor com
exercício quando comparado a educação com base em questões patoanatômicas
associada ao exercício,117 sugerindo que a educação da dor com o exercício tem o
potencial de melhorar as mudanças nos padrões de movimento. Além disso, técnicas
de relaxamento, biofeedback e técnicas informadas de terapia cognitivo-
comportamental podem reduzir a facilitação motora ou espasmo muscular.133 Assim, a
educação em neurociência pode ser particularmente útil para ajudar a melhorar a
função geral, enquanto que as técnicas de biofeedback e relaxamento podem ser mais
úteis para pessoas com aumento da facilitação motora.

Terapia por exercício. O tipo de exercício prescrito dependerá da disfunção do

sistema de movimento encontrada na avaliação (Fig. 4). Por exemplo, o fortalecimento
pode ser ideal se houver fraqueza e inibição motora,36 mas pode ser menos eficaz se
houver espasmo muscular ou facilitação motora.134 O alongamento pode ser eficaz
para amplitude de movimento articular limitada, normalizando o movimento e reduzindo
subsequentemente a dor.135.136 O exercício gradual ou a exposição gradual podem ser
úteis para pacientes com adaptações volitivas e não-protetoras do sistema de
movimento que interferem na participação da atividade.37,38 Além disso, como
mencionado acima, a reeducação neuromuscular pode ajudar a normalizar os padrões
de movimento, resultando em redução da dor com a atividade. 87 Uma revisão
sistemática mostrou que o fortalecimento e o fortalecimento combinados ao exercício
aeróbico demonstraram tamanhos de efeito moderados ou grandes na dor e na função
em mulheres com fibromialgia, enquanto que o aeróbico isolado não resultou em
nenhum efeito ou em tamanhos pequenos de efeito.35 Embora sejam necessárias mais
pesquisas para determinar a dose adequada, tempo e combinações de tipos de
exercícios, o exercício pode alterar a sistema de movimento para melhorar a função e
a incapacidade.

20
Terapia manual. A terapia manual pode ser usada para aliviar a dor, aumentar a
amplitude de movimento articular e melhorar a função para uma variedade de
condições de dor musculoesquelética.91,108,137 As técnicas de terapia manual da coluna
vertebral variam em vigor desde a manipulação com impulso de alta velocidade até
uma técnica de mobilização, diminuindo a excitabilidade dos neurônios motores.138,139
Por outro lado, a manipulação aumenta a atividade dos músculos abdominais oblíquos
naqueles com dor lombar.140 Assim, a manipulação pode ser útil para ajudar a
normalizar a função motora; no entanto, não está claro no momento quais técnicas
funcionam melhor para aumentar ou diminuir a atividade motora.

Eletroterapia (TENS). O uso de uma modalidade de alívio da dor, como a TENS, pode
normalizar o movimento se a dor estiver causando reflexivamente a ativação motora
anormal ou se houver aumento da dor com atividade, uma vez que funciona melhor
para reduzir a dor evocada pelo movimento.112 Embora a TENS possa não atingir
diretamente o sistema de movimento, essa e qualquer técnica de alívio da dor, podem
ser usadas para atingir padrões motores anormais não-volicionais induzidos pela dor
ou aumentar a tolerância do paciente ao exercício.

Implementação da abordagem baseada em mecanismos

Embora cada mecanismo da dor possa ser tratado individualmente pelos tratamentos
discutidos acima, a eficiência de uma intervenção pode ser maximizada quando se
considera que múltiplos mecanismos da dor podem ser tratados simultaneamente. Os
fisioterapeutas prescrevem exercícios rotineiramente para tratar de alterações no
sistema de movimento, e a escolha do tipo de exercício é informada por mecanismos
simultâneos de dor ao usar uma abordagem baseada em mecanismos. Por exemplo,
para pacientes com dor nociceptiva, um programa de exercícios específico para a
região pode ser mais eficaz. Por outro lado, pacientes com dor nociplástica podem se
beneficiar mais de um programa de fortalecimento generalizado ou de
condicionamento aeróbico, que visa alterar a inibição e excitação central. Além disso,
como as pessoas com dor crônica geralmente apresentam dor evocada pelos
movimentos, a adição de um tratamento complementar, como a TENS,112 pode ser útil
para melhorar a tolerância ao exercício. Para pacientes com medo de movimento, a

21
exposição gradual ao exercício, onde os exercícios são progredidos com base no nível
do medo do paciente, pode trabalhar para aumentar a função e também diminuir o
medo relacionado à dor.37,38,47 Além disso, a intensidade do exercício necessário para
reduzir a dor e melhorar a função é provavelmente muito menor do que as intensidades
normalmente recomendadas para os benefícios de saúde da atividade física. 77 De fato,
como demonstrado por uma ampla gama de ensaios clínicos 12 apenas 2 ou 3 vezes
por semana por 20 a 30 minutos é adequado para produzir alívio da dor e melhorar a
função em uma variedade de condições dolorosas. Embora quase todos os pacientes
recebam alguma educação sobre sua condição de dor, o tipo de educação pode ser
distintamente diferente dependendo da avaliação. A educação individualizada do
paciente com base nos mecanismos da dor pode variar do foco na modificação de
crenças mal adaptativas para aqueles com alta catastrofização da dor à educação de
mecanismos centrais subjacentes para aqueles com dor nociplástica. Em pacientes
com dor lombar crônica, o exercício combinado com a educação direcionada para a
dor foi mais eficaz na redução da dor e da incapacidade em comparação com o
exercício com uma abordagem de educação em dor biomecânica.141,142 Os fatores
socioculturais podem ser abordados incentivando os familiares e os médicos a enfatizar
a participação ativa do paciente na prescrição de exercícios, o que também melhora a
adesão à intervenção.143,144 Com base nos mecanismos subjacentes conhecidos, as
intervenções do fisioterapeuta podem produzir interações aditivas ou mesmo
sinérgicas com os agentes farmacêuticos ou aumentar a eficácia de várias
intervenções do fisioterapeuta. Por exemplo, a aplicação repetida de uma única
frequência de TENS produz tolerância analgésica.145,146 No entanto, a combinação de
TENS de baixa e alta frequência (por exemplo, modo de pulso modulado simples) evita
a tolerância.147 O exercício, que utiliza mecanismos serotoninérgicos, pode produzir
efeitos mais duradouros naqueles paciente que usam inibidores de recaptação.
Alternativamente, também podem ocorrer interações negativas entre os tratamentos.
Por exemplo, em camundongos e pessoas com tolerância a opióides, a TENS de baixa
frequência não produz analgesia.16,146 Assim, entender os mecanismos ajudará a fazer
melhores escolhas de tratamento individualizadas com base no atual programa de
tratamento do paciente. Embora tenhamos um entendimento bastante forte dos
mecanismos subjacentes às intervenções do fisioterapeuta e entendamos
conceitualmente como os tratamentos individuais podem afetar diferentes tipos de

22
mecanismos da dor, há estudos limitados usando esses tratamentos não
farmacológicos de maneira baseada em mecanismos. A maioria dos estudos clínicos
compara 2 tratamentos, como 2 programas de exercícios diferentes, em uma
população recrutada sem considerar os mecanismos subjacentes, com resultados
mistos.86,92 Sugerimos que estudos futuros sejam projetados para identificar
tratamentos com base nos mecanismos subjacentes e testar se tratamentos
direcionados produzem melhores resultados. Estudos futuros também devem
investigar os efeitos multimodais da combinação de múltiplas intervenções
fisioterapêuticas, bem como da combinação de fisioterapia e tratamentos
farmacêuticos visando mecanismos subjacentes para fornecer aos clínicos os
programas de tratamento mais eficazes para a dor.

Conclusão

Embora ainda haja muito a aprender sobre os mecanismos subjacentes da dor e as

intervenções ideais, ocorreram avanços significativos na ciência da dor que são
clinicamente relevantes para os fisioterapeutas. A dor agora é reconhecida como mais
do que um sintoma de origem periférica; é um construto multidimensional que pode se
tornar uma doença quando crônica.1 Se os pacientes se submetem à terapia para dores
agudas ou persistentes, os objetivos da terapia muitas vezes visam reduzir a dor e
restaurar a função. A abordagem baseada em mecanismo fornece uma estrutura
conceitual adicional para os fisioterapeutas tomarem decisões de tratamento educadas
que incorporam ciência básica conhecida e evidências clínicas com avaliações
individualizadas para otimizar o atendimento ao paciente e a eficácia clínica. Embora
as evidências que elucidam esses mecanismos de dor continuem evoluindo, a
abordagem descrita aqui fornece um trabalho conceitual para aplicar novos
conhecimentos à medida que avanços são feitos.

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