RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila março #1

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: The Discriminative Validity of “Nociceptive,” “Peripheral

Neuropathic,” and “Central Sensitization” as Mechanisms-based Classifications of
Musculoskeletal Pain.

Revista científica publicada: Clinical Pain.

Ano de publicação do artigo: 2011.

A validade discriminativa dos descritores "nociceptivo",

Representações neurais
"neuropático periférico" e a matriz corporal
e "sensibilização cortical:
central" como
implicações parade
classificações a medicina esportiva e futuras
dor musculoesquelética direções
baseadas em
mecanismos.
Nota do tradutor - Leonardo Avila:
 Com frequência utilizo a frase “saber sobre anatômica – ênfase na periferia - e
biomecânica não é mais o suficiente” para o manejo adequado da dor. Cabe ressaltar
que essa fala não é excludente enquanto ao desuso e/ou não emprego de uma análise
minuciosa de componentes estruturais periféricos (anatomia e biomecânica) em nossa
prática clínica. Além disso, cabe ressaltar que o sistema musculoesquelético per se
não fornece todas as respostas, sendo necessário a integração entre os sistemas
nervoso e musculoesquelético, isto é, neuro-musculoesquelético. Desta forma, trago à
tona o convite sobre a necessidade de análise de outras dimensões além do
patoanatômico, concomitante a avaliação da integridade dos sistemas nervoso
periférico e central.
Nessa primeira edição do ResenhaDor de março, apresento o screening, para
estratificação entre as dores nociceptiva, neuropática e central.
Apreciem a resenha livre e notas do tradutor.

Att., Leonardo Avila - @dorecoluna

2
Objetivos: É necessária evidência empírica de validade discriminativa justificando o
uso de classificações baseadas em mecanismos de dor musculoesquelética na prática
clínica. O objetivo deste estudo foi avaliar a validade discriminativa de mecanismos
baseados em classificações da dor, identificando grupos discriminatórios de critérios
clínicos preditivos de dor “nociceptiva”, “neuropática periférica” e “sensibilização
central” em pacientes com lombalgia (± perna) e distúrbios da dor.

Métodos: Este estudo foi delineado transversalmente entre pacientes usando o

método de grupos extremos. Quatrocentos e sessenta e quatro pacientes (464) com
dor lombar (± perna) foram avaliados usando um protocolo de avaliação padronizado.
Após cada avaliação dos pacientes, foi atribuída uma classificação da dor baseada em
mecanismos. Em seguida, os clínicos preencheram uma lista de verificação de critérios
clínicos indicando a presença/ausência de diversos critérios (“achados”) clínicos.

Resultados: Análises multivariadas usando regressão logística binária com a média

do modelo bayesiano identificou um cluster discriminativo de 7, 3, e 4 sintomas e sinais
preditivos de dominância de Dor "nociceptiva", "neuropática periférica" e
"sensibilização central", respectivamente. Cada cluster foi encontrado para ter altos
níveis precisão da classificação (sensibilidade, especificidade, positivo/negativo
preditivos, razão de verossimilhança positiva/negativa).

Discussão: Ao identificar um conjunto discriminatório de sintomas e sinais preditivos

de "nociceptivo", "neuropático periférico" e dor “central”, este estudo fornece algumas
evidências preliminares de validade discriminativa para classificações baseadas em
mecanismos de dor musculoesquelética. A validação do sistema de classificação
requer o acúmulo de evidências de validade antes do uso em clínicas para a prática
poder ser recomendada. Mais estudos são necessários para avaliar a validade de
construto e critério de mecanismos baseados em classificações de dor
musculoesquelética.

Classificação da dor baseada em mecanismos refere-se à classificação da dor com

base em premissas quanto à mecanismos neurofisiológicos subjacentes responsáveis
por sua geração e manutenção.1,2 Mecanismos baseados em classificações de dor têm

3
sido preconizadas na prática com o argumento de que eles podem ajudar a explicar
observadas variações na natureza e gravidade de muitos apresentações clínicas de
dor musculoesquelética (por exemplo, distúrbios da dor lombar - DL)1 nos quais a dor
é relatada na ausência ou desproporção de qualquer identificação claramente
identificável patologia,2 em que a dor é relatada como persistente após a resolução de
lesão ou patologia,3 em que a gravidade da dor relatada por pacientes com lesões
semelhantes e patologias difere muito e paradoxalmente 4 em que a dor não existe
apesar da evidência de lesão ou patologia.3–5 Além disso, foi sugerido que abordagens
baseadas em mecanismos poderiam melhorar o tratamento da dor e otimizar os
resultados dos pacientes, facilitando a seleção de intervenções clínicas conhecidas ou
com a hipótese de atingir os mecanismos neurofisiológicos subjacentes dominantes
responsável por sua geração e manutenção.6 Dor nociceptiva (DN), dor neuropática
periférica (PNP) e dor central “sensibilização central” – atualmente entende-se que
sensibilização central (SC) não é um tipo, ou seja, mecanismo de dor. SC é um
fenômeno neurofisiológico. O terceiro mecanismo de dor chama-se: Nociplástica.
Atenção: O descritor não foi usado nesse material devido ao paper ter sido publicado
antes da criação do descritor “nociplástica”. Data do paper:2011, ano de criação do
descritor dor nociplástica: 2016. Dor central (sensibilização central - CSP) (isto é, hiper-
excitabilidade/dor disfuncional) foram sugeridas como classificações clinicamente
significativas baseadas em mecanismos de dor musculoesquelética,7-10, segundo a
qual cada classificação se refere a uma apresentação clínica da dor que se supõe
refletir uma dominância dos três mecanismos de dor musculoesquelética; nociceptivo,
neuropático periférico ou mecanismos centrais da dor, respectivamente. Na ausência
de um padrão-ouro diagnóstico, ele tem hipótese de que as classificações baseadas
em mecanismos da dor dos pacientes pode ser realizada clinicamente com base em
padrões de sinais e sintomas que supostamente refletem sua neurofisiologia
subjacente.11 A esse respeito, tentativas tem sido desenvolvidas para fornecer um
sistema de classificação de três categorias para dor musculoesquelética. Usando uma
abordagem de julgamento para o desenvolvimento do sistema de classificação, uma
pesquisa Delphi foi realizado para gerar uma listas de especialistas, derivadas de
consenso de critérios clínicos associados à predominância de mecanismos
"nociceptivos", "neuropáticos periféricos" e "centrais" de dor musculoesquelética.12 É
necessária evidência empírica de validade discriminativa para justificar o uso de

4
classificações baseadas em mecanismos da dor musculoesquelética na prática
clínica.13 Objetivo deste estudo, a validade discriminativa foi definida como até que
ponto as categorias de uma classificação de sistema são capazes de diferenciar entre
aqueles com e sem a desordem.14 A validade discriminativa de um sistema de
classificação é suportado se for possível demonstrando que a presença ou ausência
de critérios clínicos específicos para diferenciar e prever a participação no categorias
que compõem o sistema de classificação. Para continuar o desenvolvimento de
classificações baseadas em mecanismos de dor musculoesquelética, o objetivo deste
estudo foi avaliar a validade discriminativa de PN, PNP e CSP como classificações
baseadas em mecanismos da dor em pacientes com distúrbios da dor lombar (± perna)
testando e identificar um conjunto discriminatório de indicadores clínicos associado a
cada categoria de dor.

MATERIAIS E MÉTODOS

Design de estudo

Estudo transversal, usando a validação pelo método de grupos extremos.14

Configuração

Para esse estudo de validade discriminativa os autores optaram por realizar em 6 locais
distintos, incluindo 4 hospitais, (1) Hospital Adelaide e Meath, Dublin, (2) o Programa
de Cuidados com as Costas de Waterford Regional Hospital, Waterford, (3) o
Departamento de Fisioterapia da Hospital Universitário de São Vicente, Dublin (toda a
Irlanda) e (4) o Departamento de fisioterapia do Guy e St Thomas ' NHS Foundation
Trust, Londres (Reino Unido); e 2 clínicas de fisioterapia privadas; (1) Fisioterapia
Portobello Clinic, Dublin e (2) Milltown Physiotherapy Clinic, Dublin. O estudo foi
realizado de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsinque.
Aprovação ética para este estudo foi concedido pela Ethics and Medical Research
Comités de cada instituição irlandesa e do Serviço Nacional de Ética em Pesquisa
(Reino Unido). Participantes: Quinze fisioterapeutas participaram da coleta de dados,
incluindo 13 médicos públicos, 1 quem era o investigador principal (K.M.S.) e dois

5
clínicos. Todos os clínicos se especializaram em geral ou campos específicos da
fisioterapia musculoesquelética. O número médio de anos desde a qualificação e
atuação na especialidade da fisioterapia musculoesquelética foi de 12 anos (DP 5,2;
faixa de 5 a 21) e 9,2 anos (DP 4,38; 3 a 18), respectivamente. Treze clínicos possuíam
titulação de nível de "mestrado" em fisioterapia e 1 médico tinha um diploma de pós-
graduação. Pacientes com 18 anos ou mais de idade encaminhados com dores nas
costas (± perna) eram elegíveis para inclusão. Critérios de exclusão incluíram
pacientes com histórico de diabetes ou lesão do sistema nervoso central, gravidez ou
dor lombar não musculoesquelética. Os pacientes foram recrutados no ambulatório via
listas de espera de cada clínica de triagem de dor nas costas/serviço de fisioterapia.
Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido antes de sua
participação. Um fluxograma detalhando do recrutamento dos pacientes é apresentado
na Figura 1.

Instrumentação e Procedimentos

6
Os dados demográficos dos pacientes foram coletados usando um formulário
padronizado. Cada paciente foi avaliado usando um teste padronizado, ou seja,
entrevista clínica e procedimentos de exames baseados na prática clínica
evidenciada.15 Durante a entrevista clínica, os pacientes foram encorajados a divulgar
a história detalhada de suas dores lombares, sintomatologia atual e seu
comportamento. Pacientes também foram rastreados quanto às bandeiras "vermelhas"
e "amarelas" associadas com patologia espinal grave e mediadores psicossociais,
respectivamente, de acordo com as diretrizes de prática clínica.16 O exame clínico
incluiu avaliações posturais, de movimento e neurológicas. Para completar a lista de
verificação de critérios clínicos (CCC), vários sintomas (por exemplo, dor espontânea,
dor paroxística e disestesia) e sinais (por exemplo, alodinia, hiperalgesia, hiperpatia e
palpação nervosa) foram avaliados. Após cada exame do paciente, os médicos foram
solicitados a concluir um CCC composto por 2 partes. "Parte 1" examinadores
necessários para classificar a apresentação de dor de cada paciente. Os pacientes
foram classificados em 1 de 3 categorias de dor mecanismo (isto é, nociceptiva - NP,
neuropática periférica - PNP, central - CSP) ou 1 de 4 possíveis estados de dor
derivados de uma combinação dos 3 originais categorizado em (ex.:, Misto: NP/PNP;
Misto: NP/CSP; Misto: PNP/CSP; Mistas: NP/PNP/CSP) com base em julgamento
clínico (expertise) em relação à provável presença dominante mecanismos
supostamente subjacentes à dor de cada paciente. Projetos de validade
discriminativa requerem a identificação dos “grupos extremos” (isto é, tipo de
dor) e na ausência de um padrão-ouro para diagnóstico, a melhor alternativa
padrão ”- definido como“ o melhor método disponível para estabelecer a
presença ou ausência de uma condição de interesse",17 pode ser um julgamento
clínico especializado.14 Pressupões que o desenvolvimento de critérios de
classificação torna-se um exercício para determinar a história os achados do exame
físico correspondente à impressão de um clínico experiente.”18 A "Parte 2" exigiu que
os examinadores completassem uma lista de 38 itens. A lista de verificação de critérios
clínicos (CCC), composta por 26 sintomas e 12 sinais (Tabela 1), com base em uma
lista de critérios clínicos derivados do consenso de especialistas presume-se que reflita
um domínio de PN, PNP e CSP.12 As opções de resposta para cada critério incluíam
"Presente", "Ausente" ou "Não sei". Para garantir que os sintomas e os sinais foram
avaliados de forma consistente, os clínicos receberam treinamento prático junto com

7
um “Manual de Avaliação” contendo instruções escritas sobre como realizar cada
exame do paciente e interpretar e documentar os achados.

TABELA 1. 38 itens individuais inclusos na lista de verificação de critérios clínicos

(CCC):

1. Dor de início recente

2. Dor associada e proporcional ao trauma, processo patológico ou
movimento/disfunção postural
3. História de lesão nervosa, patologia ou comprometimento mecânico
4. Dor desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia
5. Geralmente intermitente e precisa com o movimento/provocação mecânica; pode
ser uma dor maçante ou pulsante e constante em repouso
6. Dor mais constante/incessante
7. Dor descrita de várias formas como queimação, pontada, intensa (forte) ou
semelhante a um choque elétrico
8. Dor localizada na área da lesão/disfunção (com/sem referência somática)
9. Dor referida em distribuição cutânea ou dermatomal
10. Distribuição não-anatômica generalizada da dor
11. Natureza mecânica/anatômica clara e proporcional a fatores que aliviam e
agravam
12. Padrão mecânico para fatores de alívio e agravo que envolvem
atividades/posturas associadas ao movimento, carga ou compressão do tecido
neural
13. Padrão desproporcional, não-mecânico e imprevisível de provocação da dor em
resposta a múltiplos fatores agravantes/atenuantes/inespecíficos
14. Relatos de dor espontânea (ou seja, independente de estímulo) e/ou dor
paroxística (ou seja, recorrências repentinas e intensificação da dor)
15. Dor associada a outras disestesias (por exemplo, formigamento, eletricidade,
peso)
16. Dor de alta gravidade e irritabilidade (ou seja, facilmente provocada, demorando
mais para resolver)
17. Dor associada a outros sintomas de inflamação (inchaço, vermelhidão, calor)

8
18. Dor associada a outros sintomas neurológicos (por exemplo, alfinetes e agulhas,
dormência, fraqueza)
19. Dor noturna/sono perturbado
20. Responsivo à analgesia simples/AINEs
21. Menos responsivo a analgesia simples/AINEs e/ou mais responsivo a
antiepilépticos (por exemplo, Lyrica), medicação antidepressiva (por exemplo,
amitriptilina)
22. Geralmente a resolução é rápida ou é rápida de acordo com os tempos
esperados de recuperação dos tecidos/patologia
23. Dor persistente além dos tempos esperados de recuperação dos
tecidos/recuperação de patologias
24. História de intervenções com falha (médica/cirúrgica/terapêutica)
25. Forte associação com fatores psicossociais maladaptativos (por exemplo,
emoções negativas, baixa autoeficácia, crenças maladaptativas e comportamentos
de dor, família/trabalho/vida social alterada, conflito médico)
26. Dor associada a altos níveis de incapacidade funcional
27. Posturas antálgicas (isto é, alívio da dor) padrões de movimento
28. Padrão mecânico/anatômico claro, consistente e proporcional a reprodução da
dor no teste de movimento/mecânico dos tecidos-alvo
29. Provocação de dor/sintomas com testes mecânicos/de movimento (por exemplo,
ativo/passivo, neurodinâmico, isto é, SLR) que movem/carregam/comprimem tecido
neural
30. Padrão desproporcional, inconsistente, não-mecânico/não-anatômico de
provocação da dor em resposta a testes de movimento/mecânicos
31. Achados neurológicos positivos (reflexos alterados, sensibilidade e força
muscular em uma distribuição nervosa dermatomal/miotomal ou cutânea)
32. Dor localizada à palpação
33. Áreas difusas/não anatômicas de dor/sensibilidade à palpação
34. Achados positivos de alodinia na distribuição da dor
35. Achados positivos de hiperalgesia (primária e/ou secundária) na distribuição da
dor
36. Resultados positivos de hiperpatia na distribuição da dor
37. Provocação de dor/sintomas na palpação de tecidos neurais relevantes

9
 38. Identificação positiva de vários fatores psicossociais (por exemplo,
catastrofização, comportamento de medo/evitação, estresse)

Legenda: AINEs indicam medicamentos anti-inflamatórios não esteróides; SLR,

elevação da perna reta.

Requisitos de tamanho da amostra

O tamanho mínimo da amostra necessário para este estudo foi calculado com base em
um mínimo recomendado de 10 pacientes por variável preditora.19 O número de
variáveis preditores avaliados neste estudo foi de 40, correspondendo aos 38 itens do
CCC mais as variáveis “idade” e “sexo”, portanto, necessitando de uma amostra
mínima de 400 pacientes.

Análise de dados

Análises univariadas, usando o teste w2 para independência, foram realizadas

inicialmente como forma de redução de itens identificação e exclusão de critérios não
discriminatórios.19 Análises multivariadas usando regressão logística binária (BLR) com
inferência bayesiana foram então realizadas para testar e identificar grupos
discriminatórios de sinais e sintomas associados a uma classificação clínica NP, PNP
e CSP. Três modelos de BLR foram avaliados, 1 para cada categoria de dor.

Modelagem para cada dor categoria, usando NP versus não NP como exemplo, foi
sequencialmente da seguinte maneira:

1. Com NP como a “categoria de referência” designada, os pacientes com NP foram

codificados como “1” (equivalente à presença da característica) e pacientes com não
PN (ou seja, aqueles pacientes classificados com predominância de PNP e CSP) foram
codificados como "0" (equivalente a "ausência" da característica). Os critérios clínicos
foram codificados de acordo com uma idêntica interpretação (ou seja, "1" = presente,
"0" = ausente). As respostas "não sei" foram tratadas como valores ausentes.

10
2. Critérios derivados do método Delphi baseados em consenso associados a um
domínio de NP foi inicialmente selecionado como critério para inclusão no modelo
BLR.12

3. Critérios clínicos adicionais com potencial de discriminação foram identificados e

incluídos quando, com base em uma análise univariada, a “ausência” de critério
específico parecia estar associado a um domínio de NP.

4. Quaisquer critérios identificados como “não discriminatórios” das análises

univariadas foram excluídas.

5. Todos os critérios de candidatos restantes foram inseridos no modelo inicial, rotulado

como "Modelo 1."

6. Os parâmetros do modelo, para cada critério, foram examinados. Critérios com uma
"probabilidade inferior" baixa (por exemplo, <5%) foram identificados e excluídos.

Critérios restantes foram retidos e reinseridos em um modelo subsequente ("Modelo

2").

7. As probabilidades posteriores de cada critério foram reavaliadas. O critério com o

menor valor “probabilidade inferior” fora identificado e excluído. Os critérios restantes
foram retidos e reinseridos em um subsequente modelo ("Modelo 3").

8. Esse processo continuou, com modelos sucessivos rotulados consecutivamente

como "Modelo 4", "Modelo 5" e assim por diante, até apenas os critérios com
“probabilidade inferior” a 50% permaneceram. Esses modelos foram considerados
candidatos

"Modelos finais".

11
O objetivo de cada regressão logística era produzir um modelo ótimo guiado por
considerações de classificações precisar e parcimônias, ou seja, produzir um conjunto
discriminatório de sintomas e sinais para cada categoria de dor, compreendendo o
menor número de critérios clínicos, preservando precisão da classificação.19 Índices de
precisão da classificação [sensibilidade, especificidade, valores preditivos
positivos e negativos, positivos e razão de verossimilhança negativa] com
confiança de 95% (ICs) foram calculados para avaliar a classificação precisão de cada
modelo final. Análises univariadas foram realizadas usando o SPSS (SPSS para
Windows, versão 15). As análises multivariadas foram realizadas em “R” (2009, versão
2.9.2).

RESULTADOS

Uma amostra de conveniência de 551 pacientes com distúrbios de dor lombar e

músculo-esquelética (± perna) foram convidados para participar deste estudo.
Cinquenta e um (51) pacientes foram inelegíveis de acordo com os critérios de
exclusão e 36 pacientes com um estado de dor mista (n = 35) ou indeterminada (n = 1)
foram excluídos. Dados demográficos dos pacientes para a amostra final (n = 464) são
apresentados na Tabela 2.

12
Univariadas

Um teste w2 para independência indicou que “Critério 17" [w2 (2, n = 464) = 2,30, P =
0,32] e" sexo "[w2 (2, n = 464) = 1,59, P = 0,45] não foram significativamente
associados com classificação da dor, e entre os grupos de mão única a análise de
variância [Browne-Forsythe F-ratio 0,23 (df 2, 463), P = 0,80] indicaram que não houve
diferença estatisticamente significativa na idade média dos pacientes em classificações
de mecanismos de dor. Essas variáveis foram, portanto, excluídas das análises
multivariadas.

13
Multivariadas

Valores ausentes foram identificados em 12 casos, reduzindo o tamanho da amostra

válido de n = 464 para n = 452 (NP n = 252, PNP n = 102, CSP n = 98). Parâmetros do
modelo [coeficientes de regressão e odds ratio (OR) com IC de 95%] para cada critério
nos modelos finais de PN, PNP e CSP são apresentados na Tabela 3 (onde descrições
abreviadas de critérios são dadas; descrições completas são apresentadas na Tabela
1). Tabulações cruzadas a partir das quais os índices de precisão da classificação
foram calculados para cada cluster final são apresentados nas tabelas 4 a 6.20 Índices
de classificação/precisão, com IC de 95%, para cada modelo final na tabela 7.

Nociceptivo | mecanismo

A dominância do PN foi prevista por 7 critérios, incluindo a presença de três

sintomas (critérios 5, 8, 11), a “Ausência” de 3 sintomas (critérios 7, 15, 19) e 1
sinal (critério 27). De acordo com o modelo NP, o mais forte o preditor de DN foi o
critério 8 (OR = 69,79; IC95%, 25,13-193,81], sugerindo que pacientes com “dor
localizada à área de lesão / disfunção (com / sem alguma referência somática) ”tiveram
uma probabilidade 69 vezes maior classificados com dominância de PN comparados
com os com não-NP, controlando todas as outras variáveis no modelo. O OR de 0,15
para o critério 15 foi <1, indicando pacientes com “dor associada a outras disestesias”
tiveram 0,15 vezes menos probabilidade de serem classificados com PN do que
pacientes com não PN (OR = 0,15; IC95%, 0,06- 0,37), controlando todos os outros
fatores do modelo, ou seja, a presença de disestesia diminuiu as chances de ser
classificados com NP em 85%. Uma sensibilidade de 90,9% indica que esse cluster de
critérios clínicos previram corretamente uma dominância da DN na 90,9% dos
pacientes classificados com DN de acordo com a padrão de referência do julgamento
clínico “experiente”, mas prediziam incorretamente 9,1% desses pacientes como tendo
não PN. O diagnóstico OR de 100,67 indica que o cluster é 100 vezes mais provável
que com precisão do que prever imprecisa a dominância da DN em pacientes com
dominância de NP.

14
Neuropático periférico | mecanismo

Três critérios (critérios 3, 9, 29) foram considerados preditivos de PNP. De acordo com
o modelo final, o preditor mais forte foi o critério 9 (OR = 24,29; IC95%, 6.33-93.18)
sugerindo que pacientes com “dor referida em distribuição cutânea ou dermatomal
”foram mais de 24 vezes maior probabilidade de ser classificado com predominância
de PNP do que PNP, controlando todas as outras variáveis no modelo. Um valor
preditivo positivo de 86,3% indica que um paciente com o conjunto de critérios clínicos
delineados, é provável que o modelo possua predominância de PNP com 86,3% nível
de probabilidade. O valor preditivo negativo indica que a probabilidade de um paciente
sem o cluster ter não PNP é de 96,0%.

Dor central (“sensibilização central).

Antes da leitura, cabe lembrar (nota do tradudor): – atualmente entende-se que

sensibilização central (SC) não é um tipo, ou seja, um mecanismo de dor. SC é um
fenômeno neurofisiológico. O terceiro mecanismo de dor chama-se: Nociplástica.
Atenção: O descritor não foi usado nesse material devido ao paper ter sido publicado
antes da criação do descritor “nociplástica”. Data do paper:2011, ano de criação do
descritor dor nociplástica: 2016.

A dominância de CSP foi prevista pela presença de 3 sintomas (critérios 4, 13, 25) e 1
sinal (critério 33). O preditor mais forte de CSP foi o critério 13 (OR = 30,69; IC 95%,
8,41-112,03), sugerindo que pacientes com “padrão desproporcional, não-mecânico e
imprevisível de provocação da dor em resposta a múltiplos fatores
agravantes/facilitadores não específicos” tinham mais de 30 anos vezes mais
probabilidade de ser classificado com predominância de CSP do que não CSP. O LR
indica que a probabilidade de o cluster estar ausente em pacientes com dominância de
CSP em comparação com não CSP é de 0,08. Um resumo do sistema de classificação
baseado em mecanismos para dor musculoesquelética com base nos resultados deste
estudo é apresentado na Figura 2.

15
Figura 2: Resumo do sistema de classificação baseado em mecanismo para dor musculoesquelética.

DISCUSSÃO

Usando uma abordagem estatística para o desenvolvimento da classificação, grupos

discriminatórios de sinais e sintomas associados a uma dominância clinicamente
determinada de PN, PNP e CSP foram identificados a partir de um consenso Delhpi
original de indicadores clínicos. Ao fazer isso, este estudo fornece algumas evidências
preliminares de validade discriminativa para PN, PNP e CSP como classificações
baseadas em mecanismos da dor lombar (± perna). Uma abordagem comum baseada
em mecanismos para a classificação da dor tem sido dicotomizar a dor como sendo
predominantemente “neuropática” ou “nociceptiva”11,21,22 e vários instrumentos de
triagem foram desenvolvidos para facilitar clinicamente essa distinção. 23 No entanto,
um atributo fundamental de qualquer sistema de classificação é que suas categorias
sejam exaustivas,24 o que significa que todos os pacientes devem ser classificados em
uma categoria. Um modelo dicotomizado de dor pode ser problemático para aqueles

16
pacientes com a hipótese de ter dor decorrente ou mantida por uma predominância de
processos disfuncionais da dor central, nos quais a dor ocorre ou persiste na ausência
ou desproporcional ao trauma/inflamação (PN) ou uma lesão do nervo periférico
(PNP)25, como aqueles com “fibromialgia”, distúrbios associados a lesão em chicoque
e algumas formas de dor lombar crônica9.
Um sistema de classificação baseado em mecanismos para dor compreendendo 3
categorias pode permitir a classificação de populações mais amplas de pacientes e ser
mais útil clinicamente. Embora o sistema de classificação proposto neste estudo seja
composto por três categorias, reconhece-se que outras “categorias” de mecanismos
de dor podem existir, como dor “autonômica”, “neuroendócrina” e “neuroimune”. Vários
pesquisadores e estratégias de raciocínio clínico baseadas em mecanismos para a dor
descreveram a influência potencial de mecanismos autonômicos, neuroendócrinos e
neuroimunes na transmissão e modulação da dor.26–28 No entanto, tem sido sugerido
que a atividade desses sistemas pode não ser possível e/ou tão prontamente
identificáveis a partir de grupos de sinais e sintomas, e que operam simultaneamente
e sinergicamente mais como sistemas de resposta e de fundo em associação com a
atividade nos sistemas nervosos periférico e central.10 Elucidação adicional do papel
desses sistemas e reconhecimento de marcadores clínicos pode facilitar sua inclusão
em um sistema expandido de classificação baseado em mecanismos para dor. Uma
consideração adicional diz respeito à homogeneidade de categorizações como NP,
PNP e CSP, ou seja, até que ponto os pacientes classificados com um determinado
estado de dor dominante têm dor atribuível a mecanismos fisiopatológicos comuns. Os
rótulos categóricos para construções como NP, PNP e CSP descrevem essencialmente
e compartimentam os processos fisiopatológicos altamente complexos e numerosos
associados a cada construção juntos sob um único termo abrangente. Por exemplo,
um paciente com predominância de PN pode ter dor secundária a mecanismos
inflamatórios (lesão tecidual) ou isquêmicos (carga tecidual ). 10 Um paciente com
predominância de PNP pode ter dor decorrente da formação de "geração de impulso
nervosos em locais anormais", que podem ser sensíveis de diversas formas, sejam
elas mecanossensíveis, sensíveis à isquemia ou quimiossensíveis ou à "excitação
cruzada" de axônios lesionados que interferem neurônios vizinhos não lesionados.29 E
um paciente com predominância de PSC pode ter dor secundária a um ou mais dos
seguintes processos fisiopatológicos, como “a clássica sensibilização central mediada

17
pelo corno dorsal da medula”, perda de interneurônios inibidores da medula espinhal
ou facilitação descendente mediada pelo cérebro.30– 32. A maneira pela qual esses
diferentes processos se manifestam e até que ponto podem ser identificado e
distinguido clinicamente não é conhecido. Além disso, atualmente a pesquisa
neurobiológica permite mais possibilidades mecanicistas do que se pode distinguir
clinicamente.33
Uma perspectiva mais pragmática sugere que a validade e a utilidade de qualquer
sistema de classificação dependa, em última análise, da medida em que ele cumpre
os propósitos para os quais foi projetado.34 Se designações categóricas como NP, PNP
e CSP puderem ser mostradas para (1) ajudar os clínicos a entender a apresentação
da dor do paciente, (2) facilitar uma avaliação apropriada, (3) prever um resultado (seja
em resposta à história natural ou ao tratamento) e (4) facilitar a seleção de intervenções
apropriadas e/ou desencorajar a seleção de inadequados, otimizando assim os
resultados clínicos e o uso dos recursos de saúde, sem dúvida o sistema de
classificação cumpriu sua função, independentemente da extensão em que se possa
dizer que suas categorias constituintes refletem exatamente mecanismos
fisiopatológicos homogêneos. Portanto, o conhecimento preciso da fisiopatologia
subjacente ao distúrbio, embora desejável para aumentar a especificidade da seleção
do tratamento, pode não ser um requisito essencial para a validade clínica. 35
Consistente com os achados de Scholz et al.11, que desenvolveram uma ferramenta
clínica para distinguir dor neuropática e não neuropática, os resultados deste estudo
sugerem que relativamente poucos sintomas e sinais podem ser necessários para
distinguir os tipos de dor. A diferenciação entre os mecanismos dominantes assumidos
como subjacentes à dor dos pacientes pode ser importante clinicamente, pois pode ter
um impacto direto na tomada de decisão clínica.36 No entanto, a validade preditiva e
prescritiva das classificações de dor baseadas em mecanismos requer uma avaliação
empírica adicional. Os achados deste estudo devem ser interpretados à luz de várias
limitações metodológicas. Na ausência de um padrão-ouro “diagnóstico” pelo qual
determinar classificações de dor baseadas em mecanismos, os pacientes foram
necessariamente classificados com base em um “padrão de referência” de julgamento
clínico “expertise”.18 A robustez do padrão de referência pode ser melhorada se a dor
dos pacientes tivesse sido classificada com base em um acordo unânime após
avaliações independentes por 2 (ou mais clínicos). A validação por "grupos extremos"

18
com base na concordância de 2 médicos (consultores especializados em dor) foi usada
durante o desenvolvimento e a validação preliminar de vários instrumentos de triagem
projetados com o objetivo de identificar pacientes com dor neuropática, como o
"painDETECT ”22 e “Douleur Neuropathique4.37 No entanto, outros instrumentos de
triagem neuropática, como o “ID-Pain”,38 “Neuropathic Pain Questionnaire”39 e “Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs”,40 foram desenvolvidos com base
em um único julgamento clínico especializado sugerindo que essa poderia ser uma
abordagem aceitável. O protocolo de avaliação usado neste estudo exigiu que cada
clínico classificasse a apresentação da dor de cada paciente e concluísse o CCC. Esse
procedimento pode sujeitar as descobertas a um tipo de "viés de revisão clínica", 41 em
que as ideias preconcebidas de um clínico sobre os critérios clínicos associados a cada
categoria de dor podem ter influenciado suas respostas durante a conclusão do CCC.
Idealmente, a designação de pacientes para cada categoria de referência e a
conclusão do CCC devem ser realizadas de forma independente por 2 médicos
separados. Dessa maneira, o potencial da classificação anterior de um médico
interferir, ou seja, influenciar suas respostas subsequentes é eliminado. Os recursos
disponíveis para este estudo não permitiram avaliações de pacientes por 2 médicos.
As abordagens estatísticas para o desenvolvimento do sistema de classificação têm
limitações inerentes. Com a regressão logística, a inclusão/exclusão de um critério em
um modelo pode depender, em certa medida, da variação estatística durante o
processo de modelagem.42 Portanto, qualquer modelo estatisticamente derivado é
caracterizado por um grau de incerteza em que a regressão logística irá gerar dúvidas
partir de um pool potencial de outros modelos concorrentes similares. A determinação
de um modelo único “definitivo” por meio de regressão logística não é, portanto,
possível. À luz disso, a modelagem de regressão em um conjunto de dados diferente
de uma amostra diferente de pacientes provavelmente produziria modelos diferentes,
embora semelhantes (por exemplo, grupos de critérios clínicos) para cada categoria de
dor. Além disso, foi demonstrado que estudos que utilizam regressão logística com
amostras pequenas a moderadas tendem a superestimar a OR das variáveis preditivas
como consequência de um viés matemático sistemático inerente à regressão
logística.43 É aceito que a amostra inclusa no estudo possa ter levado a estimativas
inflacionadas do modelo e que um tamanho maior da amostra com um número maior

19
de pacientes em cada categoria de referência possa ter produzido estimativas mais
precisas dos parâmetros do modelo e da precisão da classificação.
As metodologias de desenvolvimento também tendem a produzir estimativas infladas
dos parâmetros do modelo e precisão preditiva, porque o processo de ajuste do modelo
otimiza os parâmetros do modelo para fazer com que o modelo ajuste os dados o mais
próximo possível.42 É esse fenômeno que exige validação cruzada em uma amostra
independente para obter mais estimativas precisas dos parâmetros do modelo
"verdadeiro". Como a metodologia utilizada neste estudo foi de desenvolvimento, é
provável que as estimativas relativas às contribuições relativas dos critérios para cada
modelo (ou seja, coeficientes de regressão e ORs) e os índices de precisão da
classificação (sensibilidade, especificidade, etc.) sejam infladas. Portanto, os valores
desses parâmetros devem ser interpretados com essa ressalva. Os agrupamentos de
critérios clínicos identificados neste estudo foram derivados de uma população de
pacientes com distúrbios da lombalgia. A avaliação do mesmo CCC em populações de
pacientes com outros distúrbios osteomusculares pode ter produzido diferentes grupos.
Por exemplo, pode-se argumentar que o critério "dor associada a outros sintomas de
inflamação" dificilmente seria um preditor em potencial de DN, porque esses sintomas
(inchaço, vermelhidão, calor), sem dúvida, raramente são identificáveis, pacientes com
dor lombar. No entanto, é possível que esse critério possa ter emergido como um
preditor significativo de DN em uma população de pacientes com lesões no tornozelo
ou no joelho. Portanto, os clusters identificados podem não se generalizar para outros
distúrbios osteomusculares. Ao identificar um conjunto discriminatório de sintomas e
sinais preditivos de dor "nociceptiva", "neuropática periférica" e "sensibilização central",
este estudo fornece algumas evidências preliminares de validade discriminativa para
classificações baseadas em mecanismos de dor musculoesquelética. A validação do
sistema de classificação requer o acúmulo de evidências de validade antes que seu
uso na prática clínica possa ser recomendado. Assim, são necessários mais estudos
para avaliar a validade de construto e critério das classificações baseadas em
mecanismos de dor musculoesquelética

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