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ARTIGO NA IMPRENSA
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BJPT 294 1--13

1 Revista Brasileira de Fisioterapia 2020;xxx(xx):xxx--xxx

2

https://www.journals.elsevier.com/brazilian-journal-of-physical-therapy

CLASSE MESTRE

4 Crenças sobre o corpo e a dor: o papel crítico no

5 manejo da dor musculoesquelética
6Q1 JP Caneiroa,b,∗, Samantha Bunzlic, Peter O'Sullivana,b

7Q2 aEscola de Fisioterapia e Ciência do Exercício, Curtin University, Perth, Austrália

8 bBody Logic Physiotherapy, Perth, Austrália
9 cDepartamento de Cirurgia, St. Vincent's Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Austrália

10 Recebido em 28 de abril de 2020; recebido no formulário revisado em 26 de maio de 2020; aceito em 4 de junho de 2020

11 PALAVRAS-CHAVE Abstrato
12 Crenças; Fundo:As crenças sobre o corpo e a dor desempenham um papel poderoso nas respostas comportamentais e
13 Comportamento; emocionais à dor musculoesquelética. O que uma pessoa acredita e como ela responde à sua dor
14 musculoesquelético; musculoesquelética pode influenciar o quão incapacitada ela ficará. É importante ressaltar que as crenças
15 Dor; são modificáveis e, portanto, consideradas um alvo importante para o tratamento da incapacidade
16 Assistência médica relacionada à dor. As diretrizes clínicas recomendam abordar crenças inúteis como primeira linha de
17 tratamento em todos os pacientes que apresentam dor musculoesquelética. No entanto, muitos médicos
18 mantêm crenças inúteis; enquanto outros se sentem mal equipados para explorar e direcionar as crenças
19 que levam a respostas inúteis à dor. Como resultado, os médicos podem reforçar crenças e comportamentos
20 inúteis e a incapacidade resultante entre os pacientes que tratam.
21 Métodos:Para auxiliar os clínicos, na Parte 1 deste artigo discutimos o que são crenças; como são formados;
22 o impacto que podem ter no comportamento de uma pessoa, nas respostas emocionais e nos resultados da
23 dor musculoesquelética. Na Parte 2, discutimos como podemos abordá-los na prática clínica. Um caso clínico
24 é usado para ilustrar o papel crítico que as crenças podem ter na jornada de uma pessoa desde a dor e
25 incapacidade até a recuperação.
26 Conclusões:Encorajamos os médicos a exercitar a autorreflexão para explorar suas próprias crenças e
27 entender melhor seus preconceitos, o que pode influenciar o manejo de pacientes com dor
28 musculoesquelética. Sugerimos ações que possam beneficiar sua prática e propomos princípios
29 fundamentais para orientar um processo de mudança comportamental.
30 © 2020 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome da Associação Brasileira de Pesquisa e
31 Pós-Graduação em Fisioterapia.

32

∗Autor correspondente em: Body Logic Physiotherapy, 215, Nicholson

Rd -- Shenton Park 6008, Perth, Austrália Ocidental, Austrália.
E-mail:jp.caneiro@curtin.edu.au (J. Caneiro).

https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2020.06.003
1413-3555/© 2020 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia.

Por favor, cite este artigo no prelo como: Caneiro J, et al. Crenças sobre o corpo e a dor: o papel crítico em muscBuJlPoTsk2e 94le1t-a-1l 3

gestão da dor.Braz J Phys Ther.2020,https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2020.06.003

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2 J. Caneiro et ai.

33 Fundo envolver-se em comportamentos como evitar a flexão da coluna para 89

'proteger' as costas durante o levantamento.16 90

A dor musculoesquelética é uma condição multifatorial; isto Crenças também podem ser definidas como ''verdades fundamentais 91
34 Q3
35 envolve interações complexas entre fatores estruturais, físicos, psicológicos, que governam o comportamento''.16A teoria da crença na saúde, o 92

36 sociais, de estilo de vida e fatores de saúde comórbidos e, portanto, é melhor Modelo do Senso Comum17é uma estrutura útil para entender o papel 93

37 compreendido por meio de uma estrutura biopsicossocial.1--5Embora, na que as crenças sobre a dor musculoesquelética desempenham no 94

38 maioria dos casos, a dor musculoesquelética seja autolimitada, uma governo das respostas de enfrentamento. De acordo com o Modelo do 95

39 proporção significativa da sociedade passa a sentir dor e incapacidade a longo Senso Comum, quando experimentamos um sintoma, tentamos 96

40 prazo. A dor musculoesquelética é agora uma das principais causas de entendê-lo formando uma "representação" dele. Essa representação 97

41 incapacidade em todo o mundo6e prevê-se que a prevalência de incapacidade compreende um conjunto de crenças sobre como o corpo funciona em 98

42 relacionada à dor musculoesquelética cresça exponencialmente nas próximas um determinado contexto, incluindo crenças sobre (i) a identidade da 99

43 duas décadas7 dor (o que é a dor, por exemplo ''um disco escorregadio''), (ii) as causas 100

44 colocando pressão insustentável nos sistemas de saúde. da dor (por exemplo ''levantamento pesado''), (iii) as consequências da 101

45 Um corpo substancial de pesquisa mostrou que o que uma dor (ex. ''incapacidade física''), (iv) quão controlável é a dor (por exemplo 102

46 pessoa acredita e faz sobre sua dor musculoesquelética prediz ''evitação de atividade'',''cirurgia para reparar o dano'') e, (v) quanto 103

47 quanto tempo a dor vai durar e quão incapacitada ela ficará.8--11 tempo vai durar a dor (por exemplo ''aqui para ficar''). Essas crenças são 104

48 Dado que essas crenças são modificáveis, elas são consideradas um formadas por meio de nossas experiências anteriores diretas (sentidas) 105

49 alvo importante para a prevenção e tratamento da incapacidade do sintoma; mas também pode ser formado por meio de nossas 106

50 relacionada à dor. As diretrizes clínicas recomendam abordar experiências vicárias observando outras pessoas com sintomas 107

51 crenças errôneas/inúteis como primeira linha de tratamento em semelhantes, bem como informações que aprendemos sobre o sintoma 108

52 todos os pacientes que apresentam dor musculoesquelética.3No de fontes como a mídia e os médicos.18Dessa forma, as crenças podem 109

53 entanto, muitos clínicos mantêm crenças errôneas, enquanto pré-existir às nossas próprias experiências diretas de um sintoma. 110

54 outros se sentem inábeis para explorar e direcionar as crenças, 111

55 percebendo que isso está fora de seu escopo de prática.12,13Além 112

56 disso, os médicos que mantêm essas crenças negativas são mais Com base em nossa representação do sintoma, tomaremos uma 113

57 propensos a fornecer conselhos que reforçam comportamentos decisão sobre o que fazer (ação), referido como comportamento de 114

58 inúteis e a incapacidade resultante.14,15 resolução de problemas. Se o resultado do comportamento for 115

59 Para auxiliar os clínicos, na Parte 1 deste artigo discutiremos o que esperado e na direção do objetivo-alvo, então perceberemos que 116

60 são crenças; como são formados; o impacto que podem ter no essa representação foi útil e, da próxima vez que experimentarmos 117

61 comportamento de uma pessoa, nas respostas emocionais e nos o sintoma, é provável que tenhamos o mesmo comportamento. Se 118

62 resultados da dor musculoesquelética. Na Parte 2, discutiremos o resultado do comportamento não for esperado, perceberemos 119

63 como podemos abordá-los na prática clínica. que a representação não foi útil e atualizaremos nossas crenças e 120

ajustaremos nosso comportamento de acordo. A forma como 121

representamos um sintoma e se a resposta comportamental foi 122

eficaz também pode provocar uma resposta emocional (positiva ou 123

64 PARTE 1 -- Crenças negativa). Na ausência de uma representação cognitiva útil para 124

informar o comportamento de resolução de problemas, os 125

65 O que são crenças e como são formadas? comportamentos subsequentes podem ser conduzidos por essa 126

resposta emocional.18(verFigura 1). A representação que uma 127

66 Crenças podem ser definidas como ''Algo que se aceita como verdadeiro pessoa faz de seu sintoma é dinâmica, ou seja, muda de acordo com 128

67 ou real; uma opinião firme'' (Dicionário de Oxford). Embora modificáveis, novas informações e experiências. 129

68 as características centrais das crenças podem torná-las difíceis de Crenças relacionadas à identidade, causa, consequência, 130

69 identificar e atingir; (i) As crenças nem sempre são racionais, ou seja, controlabilidade e cronograma da dor musculoesquelética influenciam o 131

70 podem persistir mesmo depois de serem apresentadas aos fatos. Por comportamento de resolução de problemas e as respostas emocionais 132

71 exemplo, um paciente pode acreditar que as alterações estruturais (para uma ilustração clínica desse processo, veja a história de Jamie em 133

72 observadas nos exames de imagem são a fonte de sua dor tabela 1). Conforme descrito pelo Modelo do Senso Comum, essas 134

73 musculoesquelética, apesar de ser informado de que as alterações crenças estão sendo constantemente atualizadas para influenciar o 135

74 refletem o "envelhecimento normal" e são amplamente prevalentes comportamento em andamento por meio de uma interação dinâmica e 136

75 entre a população assintomática; (ii) As crenças podem ser contínua entre fatores cognitivos, comportamentais e contextuais. 137

76 contraditórias, ou seja, um indivíduo pode ter duas ou mais crenças Assim, embora o conteúdo das crenças possa diferir entre os indivíduos 138

77 conflitantes ao mesmo tempo. Por exemplo, um paciente pode acreditar e até mesmo dentro dos indivíduos em diferentes momentos, a maneira 139

78 que precisa fortalecer sua articulação "fraca" e, ao mesmo tempo, pela qual as crenças governam as respostas de enfrentamento à dor 140

79 acreditar que o exercício pode danificar sua articulação; (iii) Crenças será a mesma.20 141

80 podem ser explícitas, o que significa que são eliciadas deliberadamente A maioria das pessoas terá experimentado um sintoma de dor 142

81 após reflexão. Por exemplo, quando questionado sobre as atividades musculoesquelética nos últimos seis meses ou conhecerá alguém que 143

82 temidas durante a entrevista clínica, um paciente com dor nas costas tenha21,22e, portanto, terão desenvolvido suas próprias crenças sobre o 144

83 pode se lembrar de ter sido alertado desde muito jovem para proteger sintoma. As evidências sugerem que as crenças sobre a dor surgem cedo 145

84 as costas ao levantar; ou (iv) Crenças podem ser implícitas, eliciadas na vida e são influenciadas pelas crenças e comportamentos dos pais/ 146

85 apenas mediante associações 'automáticas' na memória. Por exemplo, responsáveis.23Pessoas de todas as idades, com dor e sem dor em 147

86 um paciente, quando questionado sobre suas crenças em relação ao ambientes geograficamente diversos, consistentemente veem o corpo 148

87 levantamento, pode negar proteger suas costas, mas quando solicitado como uma máquina; acreditar que a dor é um sinal de que seu corpo 149

88 a levantar uma carga durante o exame clínico, o paciente pode está danificado e que o corpo 'danificado' 150

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Crenças em muscu

figura 1 Estrutura do Common Sense Model (adaptado de Leventhal et al., 1992).18

tabela 1 Cenário clínico: a história de Jamie -- um ciclo vicioso de dor e incapacidade.

Jamie (homem de 41 anos) sentiu fortes dores nas costas depois de levantar pesos um dia. A dor limitava sua capacidade de se mover e carregar
as costas. Ele teve pequenos episódios de dor nas costas no passado levantando pesos que se recuperaram após alguns dias de descanso (
experiências anteriores). Sua primeira resposta foi que ele havia causado danos à coluna (crença de identidade) do levantamento (crença causal
), pois sua dor era mais grave e debilitante do que as experiências anteriores. A primeira resposta de Jamie foi tirar uma folga do trabalho,
descansar e evitar forçar as costas (Ação),como ele pensou que isso o impediria de causar mais danos (crença de controle). Nesta fase, ele
estava confiante de que iria se recuperar (resposta emocional positiva).
Depois de uma semana em que a dor não melhorava, ele começou a se preocupar (resposta emocional negativa) que ele havia causado sérios
danos às costas (crença de identidade) e sua dor pode se tornar persistente (crença na linha do tempo). Então, ele foi ao médico que receitou
anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), relaxantes musculares e opioides (Ação) e o encaminhou para uma ressonância magnética (MRI) que
mostrou degeneração do disco e uma protuberância do disco em L4/5. Ele foi informado por seu médico que ele tinha uma coluna desgastada
que havia sido ainda mais danificada (identificar crença) de seu levantamento de peso (crença causal),e que ele precisava proteger as costas e não
deveria ir trabalhar (Ação). Isso fez Jamie se sentir angustiado e temeroso por seu futuro (resposta emocional). Jamie também foi encaminhado
para um fisioterapeuta que reforçou as mensagens dadas pelo médico. Ele recebeu exercícios básicos e foi aconselhado a manter a coluna
lombar em lordose e evitar a flexão lombar (crenças de controle) para proteger suas costas danificadas (identificar crença),na esperança de que
seu disco cicatrizasse nos próximos dois meses (crença na linha do tempo). Quando as costas de Jamie não estavam melhorando depois de dois
meses, seu médico o encaminhou para um neurocirurgião que sugeriu que ele
ter injeções na coluna (Ação). Quando isso falhou em reduzir sua dor, ele foi informado de que seria necessária uma cirurgia para remover a
protuberância do disco (crença de identidade). Jamie foi submetido a uma discectomia L4/5 (Ação), porém sua dor nas costas e níveis de
incapacidade permaneceram inalterados. Disseram-lhe então que sua única opção era fazer uma fusão lombar (Ação). A combinação de falha no
tratamento e a ideia de fazer mais cirurgias o assustava e o angustiava ainda mais (resposta emocional negativa). Seis meses após seu episódio
original de dor nas costas, os níveis de dor de Jamie eram intensos e ele passava a maior parte do dia deitado, evitando movimentos e exercícios.
Seu sono foi interrompido e ele estava fora do trabalho (Ação). O neurocirurgião disse a ele que nunca mais seria capaz de correr e levantar pesos
(mensagens negativas de saúde). Ele foi a fóruns na Internet e leu sobre o número de pessoas que estavam em uma situação semelhante (
mensagens sociais negativas). Ele ficou com medo, ansioso e deprimido (resposta emocional negativa).

Infelizmente, a história de Jamie é muito comum. Demonstra a interação entre a experiência da dor e o condicionamento social
reforçado por conselhos negativos dos médicos, levando à crença de que suas costas estavam danificadas e precisavam ser
protegidas e, quando falhavam, corrigidas. Isso levou a ações/respostas de enfrentamento ineficazes (evitação,
comportamentos protetores, drogas, injeções, cirurgia), que o deixaram ainda mais incapacitado. Quando nenhuma de suas
ações foi eficaz, suas crenças negativas tornaram-se ainda mais reforçadas e seu sofrimento emocional aumentou. A
representação de Jamie sobre sua dor nas costas, que norteava suas ações e era reforçada por seus clínicos, o afastava ainda
mais de seus objetivos (trabalhar, se exercitar e brincar com os filhos). Nesse ponto, ele perdeu a esperança de que havia uma
maneira de seguir em frente com sua vida. A combinação de percepções negativas sobre a dor,19.

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4 J. Caneiro et ai.

151 parte precisa ser descansada para curar ou ser consertada.24--30 Estudos qualitativos que investigam crenças de pessoas com 213

152 Tais crenças são bem captadas por citações de nossa pesquisa condições comuns de dor musculoesquelética, como dor nas costas, 214

153 qualitativa; ''Se algo dói, é por uma razão, é o seu corpo dizendo 26,31,43osteoartrite do joelho32,55e dor no quadril56destacaram 215

154 para não fazer isso''31) ''Eu acredito em porcas e parafusos; se algumas das principais crenças mantidas pela sociedade sobre o 216

155 algo estiver gasto, você retira e coloca uma peça nova''.32A corpo e a dor (mesa 2). 217

156 noção do 'corpo como uma máquina' está profundamente

157 enraizada na sociedade, com raízes que remontam ao modelo Qual é o impacto das crenças inúteis? 218
158 'biomédico' dualista de Decartes (1644), que atribuía sintomas
159 de dor a mecanismos somáticos ou psicogênicos, dominou a As crenças inúteis sobre a dor desempenham um papel fundamental na 219
160 prática médica por mais de 350 anos. anos.33Crescemos transição da dor musculoesquelética aguda para crônica. Estudos 220
161 entendendo que a dor é essencial para nossa sobrevivência. É o prospectivos envolvendo indivíduos sem dor musculoesquelética no 221
162 sistema de alarme que nos protege de ameaças físicas reais ou início do estudo descobriram que crenças inúteis preveem a incidência 222
163 potenciais; o sinal de alerta que nos diz para retirar a mão da de dor incapacitante no futuro11,57enquanto entre as pessoas com dor 223
164 água fervente ou que algo requer atenção, como um ligamento musculoesquelética aguda, crenças inúteis preveem a gravidade da 224
165 torcido ou um tumor invisível. No entanto, a dor também pode incapacidade ao longo do tempo.58--60 225
166 ocorrer na ausência de nocicepção ou lesão, como em alguns
167 estados de dor aguda (por exemplo, dor de cabeça e dor nas
Resposta comportamental inútil 226
168 costas na ausência de lesão) ou dor que persiste além do tempo
A relação entre crenças de dor e incapacidade relacionada à dor 227
169 normal de cicatrização do tecido.34,35Nesses casos, a dor
pode ser explicada pelo Modelo de Evitação do Medo.36 228
170 geralmente não é um sinal de que um dano está ocorrendo em
De acordo com este modelo, quando alguém acredita que um sintoma 229
171 nosso corpo e pode se tornar inútil quando nos impede de
de dor musculoesquelética apresenta uma ameaça à sua saúde e bem- 230
172 realizar atividades normais.36
estar, uma resposta de medo pode ser provocada, resultando em um 231
173 Apesar do avanço científico em nossa compreensão dos
"comportamento" de evitação do medo. Isso pode se manifestar como 232
174 mecanismos da dor, muitos médicos continuam acreditando que a
uma resposta 'protetora', como restrição de movimento ou defesa 233
175 dor sinaliza a presença de uma parte do corpo danificada que
muscular protetora, demonstrada em estudos em que pessoas com dor 234
176 precisa ser investigada, curada ou corrigida.37--40Embora as
nas costas se movem mais devagar, com mais rigidez e com mais 235
177 diretrizes clínicas recomendem contra o uso de ressonância
atividade muscular.61Por outro lado, pode apresentar-se como evitação 236
178 magnética e tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico e
de atividades, movimentos ou posturas associadas à dor ou ameaça de 237
179 tratamento da dor musculoesquelética, o desejo entre os médicos
dor em algumas situações, impactando nas atividades da vida diária. No 238
180 de diagnosticar um problema tecidual e o medo de perder a
ambiente doméstico, o medo de evitar atividades que se acredita serem
de imagens.41O inap-
239
181 patologia contribuem uso inapropriado
para o
causadoras de dor ou potencialmente prejudiciais pode levar à 240
182 imaginação apropriada g pode causar danos por (i) má interpretação
dependência de membros da família. Para outros, pode estar associada 241
183 de resultados levando a investigações posteriores desnecessárias e
à evitação de atividades ocupacionais, comum entre pessoas com dor 242
184 intervenções invasivas, incluindo cirurgia, e (ii) má interpretação dos
musculoesquelética.25,62,63No local de trabalho, medo de dor ou lesão; 243
185 resultados pelos pacientes, levando à catastrofização sobre o
preocupações sobre como lidar com surtos no local de trabalho e 244
186 significado da dor, medo e evitação de atividades e baixas
preocupação com sua capacidade de cumprir funções de trabalho no 245
187 expectativas de recuperação.42Evidências de revisão sistemática
futuro podem levar ao absenteísmo.64 246
188 sugerem que os médicos que endossam crenças de dor
O comportamento de evitação do medo pode ser considerado 247
189 'biomédicas' são mais propensos a se envolver em cuidados que são
uma resposta de senso comum de resolução de problemas a uma 248
190 inconsistentes com as recomendações das diretrizes.14,15,41
ameaça à saúde, o que significa que é lógico evitar e proteger uma 249
191 Isso inclui conselhos para descansar, proteger o corpo e tirar uma folga
parte do corpo com dor quando se acredita que a dor seja um sinal 250
192 do trabalho,43,44assim como o encaminhamento para intervenções
de que está ocorrendo dano ao corpo.65No entanto, há evidências 251
193 cirúrgicas caras que trazem benefícios limitados aos pacientes e, em
de que essas respostas comportamentais à dor perpetuam a dor e a 252
194 alguns casos, podem ser prejudiciais.45
incapacidade. Por exemplo, apoiar e proteger uma articulação ou 253
195 Estudos qualitativos sugerem que os encontros com
região do corpo pode ser pró-nociceptivo ao aumentar a carga 254
196 médicos desempenham um papel importante na formação e
tecidual66servindo para aumentar a experiência de dor e alimentar 255
197 perpetuação de crenças inúteis sobre a dor nos pacientes.26,46,47
o ciclo vicioso de evitação do medo. Da mesma forma, evitar 256
198 Os pacientes que procuram atendimento para dor musculoesquelética
atividades físicas, ocupacionais e de trabalho tem um impacto 257
199 relatam ter sido explicitamente instruídos pelos médicos a evitar 7
negativo na saúde musculoesquelética e geral de uma pessoa.6 258
200 atividades para evitar (mais) danos ao corpo.32,43Outras mensagens
201 implícitas dos médicos, como a prescrição de exercícios para "proteger"
202 a parte do corpo danificada, parecem desempenhar um papel no reforço Resposta emocional inútil 259

203 de crenças negativas sobre a vulnerabilidade da parte dolorida do corpo. Há fortes evidências do papel que os fatores emocionais negativos 260

204 43Nossos estudos recentes demonstraram que os fisioterapeutas que desempenham na perpetuação da dor e da incapacidade. As 261

205 tratam pacientes com dor musculoesquelética têm uma tendência respostas emocionais negativas para muitas pessoas representam 262

206 implícita de que certas posturas e movimentos são perigosos para o uma resposta ineficaz para lidar com a dor, levando a uma perda de 263

207 corpo (por exemplo, curvar-se e levantar-se com as costas arredondadas envolvimento em atividades valorizadas, ameaçando seu trabalho e 264

208 é perigoso para as costas).4 8--50Cor- vida social, bem como sua saúde física.68 265

209 consequentemente, os pacientes com dor nas costas que têm mais Por exemplo, evitar atividades ocupacionais afeta a segurança no 266

210 medo de dobrar e levantar são mais cautelosos e mais rígidos emprego e a segurança financeira futura, causando sofrimento 267

211 quando realizam essas atividades.51,52Assim, o viés implícito do emocional que serve para aumentar ainda mais a experiência de dor.25 268

212 clínico pode influenciar seus conselhos aos pacientes.50,53,54 Outras emoções negativas, como frustração, raiva e culpa 269

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Crenças no manejo da dor musculoesquelética 5

mesa 2 Crenças comuns sobre o corpo e a dor.

Crenças Genérico Específico (Voltar)26,31,43 Específico (Joelho)32,55 Específico (Quadril)56

IDENTIDADE(O que ''A dor é um sinal
é?) de dano''
CAUSAL(O que causa ''Postura ruim;
isso?) uso indevido; uso excessivo;
lesão sem ser
ciente de que era
causando dano em
A Hora.''
CONSEQUÊNCIA(O que ''O corpo precisa
são as proteger, descansar e
consequências?) evitar para curar.''
LINHA DO TEMPO(Quanto ''A dor piora
tempo vai durar?) com o envelhecimento''
TRATAMENTO(Como ''Consertar ou substituir
pode ser controlado?) o danificado
estrutura.''
''Disco escorregadio'' ''A osteoartrite do joelho '' Quadril danificado
''Degeneração'' é osso com osso.'' estruturas''
''Fissuras e rasgos nos
tendões do quadril''
''Núcleo fraco'' ''A osteoartrite é causada ''Subjacente
''Postura pobre'' por carga excessiva estrutural
''Dobrando e levantando'' pelo joelho.'' anormalidade''
''Uma história de
esporte de alta intensidade''
''Postura pobre''
''Dor nas costas vai ''Medo de cair e ''Você nunca será capaz de fazer
tornar-se persistente danificar a articulação.'' exercícios cardiovasculares
e se deteriorar em exercício novamente''
vida posterior''
''A parte de trás é
vulnerável e vontade
precisa de proteção em
o futuro''
''A dor nas costas fica ''Osteoartrite como uma ''A menos que o danificado
piora com o envelhecimento'' para baixo pode ser corrigido; a dor
trajetória'' veio para ficar''
''Não há cura para a dor ''Fisioterapia não pode ''A lágrima labial
nas costas'' ajuda osso a osso'' precisa ser tricotado
''Uma mecânica novamente''
problema requer um ''Eventualmente todos
correção mecânica.'' com um quadril desse precisa

de um quadril

substituição''

270 a incapacidade de se envolver em atividades de vida valorizadas pode Crenças dos médicos sobre dor musculoesquelética 298

271 levar a um "senso de identidade" alterado, agravando o sofrimento Há fortes evidências de que os médicos geralmente têm 299

272 relacionado à dor25e a capacidade de lidar com condições comórbidas, crenças errôneas e inúteis sobre a dor musculoesquelética.43,44 300

273 como depressão e ansiedade, bem como insônia.56,62 Conforme observado acima, as crenças do clínico podem influenciar fortemente seus 301

274 A incapacidade de entender a experiência da dor também pode conselhos aos pacientes, potencialmente alimentando respostas de enfrentamento 302

275 catalisar uma resposta emocional negativa. Acreditar que uma inúteis.43,70 303

276 patologia subjacente é "uma causa necessária e suficiente dos No ambiente clínico, gerenciar as crenças, expectativas e sofrimento 304

277 sintomas experimentados".33torna-se problemático quando do paciente, ao mesmo tempo em que oferece tratamento sob as 305

278 nenhuma patologia identificável é observada. A crença padrão é restrições de tempo de uma consulta, representa um desafio 306

279 que a ausência de patologia significa que o sintoma deve ser significativo. Nesse contexto, a confiança em associações automáticas 307

280 causado pela mecânica psicogênica. Pacientes diagnosticados com (vieses) de perfis clínicos (por exemplo, dor nas costas e no joelho está 308

281 dor musculoesquelética 'inespecífica' geralmente percebem que a associada a dano tecidual) e aconselhamento de tratamento (por 309

282 legitimidade de sua experiência de dor está sendo questionada por exemplo, proteger as costas/joelho e evitar atividade física e carga) pode 310

283 outras pessoas.25Isso é reforçado por evidências de que os médicos influenciar involuntariamente o conselho do médico.50,53,54Portanto, os 311

284 estigmatizam os pacientes sem uma patologia identificável que médicos podem achar útil refletir sobre suas próprias crenças e 312

285 possa explicar seus sintomas, percebendo que a dor dos pacientes é experiências com a dor. Aqui estão alguns exemplos de perguntas que 313

286 ''tudo na cabeça deles''.12Em busca de uma explicação biomédica os médicos podem usar para autorreflexão: 314

287 para legitimar seus sintomas e entrar na via diagnóstico-

288 tratamento-cura, esses pacientes podem buscar mais atendimento,
289 com maior frequência,69aumentando a probabilidade de receber
Que crenças eu tenho sobre o corpo e as dores 315
290 informações conflitantes que, por sua vez, exacerba a incerteza
musculoesqueléticas? 316
291 diagnóstica e pode ser considerada uma forma de sofrimento
De onde vieram essas crenças? Quais são minhas 317
292 iatrogênico.25De acordo com o Modelo do Senso Comum, a
próprias experiências com a dor? Qual foi a minha 318
293 incapacidade de entender uma experiência de dor ameaçadora
resposta de enfrentamento à dor? Qual foi a minha 319
294 provocará uma resposta de medo. Na ausência de uma
resposta emocional à dor? 320
295 representação cognitiva útil para informar o comportamento de
Essa experiência influenciou a maneira como me comunico e 321
296 resolução de problemas, o comportamento será conduzido por essa
trato meus pacientes? 322
297 resposta de medo.20

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6 J. Caneiro et ai.

323 Sinto-me preparado para explorar as crenças, as respostas questionamento e estímulo cuidadoso para explorar e interpretar 374

324 comportamentais e emocionais de meus pacientes à dor? a experiência do paciente. Isso inclui a exploração de: 375

325 Estou ciente de meus próprios vieses clínicos? ◦ Como eles representam seu problema ao longo das cinco 376

326 O que me estressa ou me frustra em encontros clínicos? Como dimensões de crença que compõem a representação e como as 377

327 respondo ao sofrimento emocional ou às crenças conflitantes do experiências anteriores levaram à adoção dessa representação ( 378

328 meu paciente? Tabela 3). 379

◦ Fatores contextuais associados à sua dor (por exemplo, 380

situação doméstica/social/trabalho) 381

329 PARTE 2 -- O processo de mudança de crenças e
330 comportamento
Qual é a resposta comportamental desse paciente aos seus 382

sintomas? 383

331 ''Para entender o sofredor, é preciso entender a

332 narrativa, pois é por meio da história que se acessa o Compreender a resposta comportamental de um paciente à sua 384
333 sofrimento do paciente. Isso significa ouvir a história da dor fornece uma visão sobre suas crenças (representação da 385
334 doença e ouvir a narrativa de sofrimento contida nela.''71 dor), bem como orientação para o exame físico. Isso inclui a 386

exploração do paciente: 387

335 Nesta seção, usaremos o Modelo de Senso Comum (Figura 1
336 ) como uma estrutura para entender as crenças do paciente,
Respostas de enfrentamento à dor 388
337 respostas comportamentais e emocionais à sua condição e o
Envolvimento ou evitação de atividades físicas, sociais, de trabalho ou 389
338 processo pelo qual a mudança pode ser facilitada.
valorizadas. 390
339 A comunicação centrada na pessoa sustenta esse processo. Esse
340 estilo de comunicação colaborativa envolve a incorporação da Identificação de posturas, movimentos e atividades que 391

341 perspectiva do paciente como parte do processo terapêutico com o são temidos, protegidos, evitados ou que provocam dor no 392

342 objetivo de envolver o paciente em um diálogo que elicie paciente 393

Comportamentos de estilo de vida, como padrões de sono e níveis de 394

343 percepções que podem não ser alcançadas individualmente.71--73
atividade, e barreiras para adotar um estilo de vida mais saudável. 395
344 A comunicação não-verbal, como posicionamento do corpo, contato
Metas e expectativas 396
345 visual, uso de toque expressivo, boa integração da documentação
346 na avaliação também pode ser usada para aumentar o
347 envolvimento do paciente e oferecer oportunidades para que Qual é a resposta emocional desse paciente aos seus 397
348 expressem totalmente suas preocupações.72,74A comunicação
sintomas? 398
349 centrada na pessoa e o comportamento não-verbal que é
350 respeitoso, validador, sem julgamento e empático cria confiança e
A exploração das respostas emocionais de uma pessoa pode ser 399
351 facilita a divulgação.72,75Isso estabelece uma forte aliança
ameaçadora tanto para o clínico quanto para o paciente e precisa 400
352 terapêutica que pode facilitar a mudança comportamental.74
ser feita com sensibilidade. Os principais aspectos a serem 401

explorados incluem: 402

353 Entrevista centrada na pessoa

Resposta emocional à dor, tratamentos anteriores e perda de 403

354 O preenchimento de um gráfico corporal e um questionário de atividades valiosas. 404

355 triagem multidimensional (por exemplo, formulário curto Orebro) Medo de movimento e atividade (por exemplo, crença de que o 405

356 antes da entrevista pode fornecer informações úteis sobre a movimento pode causar danos ou dor e perda funcional) 406

357 percepção do paciente sobre sua dor.76Itens relevantes do Níveis gerais de bem-estar psicológico (por exemplo, ansiedade, 407

358 questionário podem ser usados para explorar as crenças do humor, estresse) 408

359 paciente na entrevista e no exame. Por exemplo, os médicos podem Contexto social e apoio 409

360 usar pontuações em itens individuais para orientar a entrevista e

361 facilitar a divulgação sobre fatores específicos (por exemplo, ''Você Os médicos também devem rastrear sinais de alerta, patologia 410
362 marcou 8/10 em 'evitar atividades e trabalho dolorosos'; você pode específica e condições de saúde comórbidas. 411
363 me falar sobre isso?''). No final da entrevista, o clínico resume a história do 412

paciente, identifica lacunas, discrepâncias e equívocos na 413

representação, para refletir sobre como isso afeta a

364 Como esse paciente representa seus sintomas? 414

experiência de dor e como o paciente dá sentido à sua 415

experiência de dor. 416

365 A entrevista fornece ao clínico as pistas necessárias para um
366 exame direcionado para explorar as respostas
367 comportamentais e emocionais ligadas à narrativa do paciente. avaliação comportamental 417
368 Os seguintes são os elementos-chave deste processo:
A representação, as respostas comportamentais e emocionais de uma 418

369 Uso de perguntas abertas, como ''Conte-me sua história'' pessoa sobre seu problema de dor podem não ser totalmente reveladas 419

370 facilita uma abordagem narrativa, a fim de explorar a jornada pela entrevista. As pessoas podem ter opiniões explícitas sobre o corpo e 420

371 de dor do paciente a partir de sua perspectiva.71 a dor, mas implicitamente têm crenças, medos e preocupações que 421

372 O clínico fornece uma estrutura flexível durante a entrevista orientam seu comportamento. Crenças implícitas que orientam certos 422

373 que permite uma abordagem sensível e sem julgamento. comportamentos só podem ser reveladas por meio de 423

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Crenças no manejo da dor musculoesquelética 7

Tabela 3 Como explorar a compreensão dos pacientes sobre a dor usando a estrutura CSM.

Construções CSM Exemplos de perguntas

Interpretação Conte-me sua história.

Coloque-me no seu lugar e me diga como é a sua dor?
Como a dor afetou você?
Como a dor afetou sua casa/trabalho/vida social?
Identidade Qual é a sua compreensão do seu problema? O que
você acha que está acontecendo no seu corpo?
representação Você recebeu um diagnóstico para sua dor? Como você vê isso?
Você já fez exames para esta condição? Qual é a sua compreensão dos resultados da
verificação?
Quando você sente dor, o que você acha que isso significa? Qual
Causa é a sua compreensão da(s) causa(s) da sua dor?
Consequências Como a dor impacta em sua vida (física, laboral, social etc.)? O que você acha que
acontecerá se você realizar um movimento ou atividade que evita?
Controle/Curabilidade Quanto controle você sente que tem sobre sua dor? Se
sim, como você controla sua dor?
Quão confiante você está para fazer as coisas que você
valoriza? Você pode evitar que sua dor aumente?
Você pode controlar sua dor uma vez que ela se
Linha do tempo intensificou? Quanto tempo você espera que sua dor dure?
Você consegue se ver voltando ao trabalho, esporte ou outras atividades valiosas?
Quão esperançoso você está para o futuro? Como você vê o seu futuro? Onde você se
vê daqui a 3 meses/1 ano?
Você acha que sua dor vai melhorar?

Comportamental Ação Quando você sente dor, o que você faz?

resposta O que você faz quando se depara com um movimento ou atividade ameaçadora?
Você evita atividades importantes por causa da sua dor?
Você modifica a forma como realiza atividades importantes por causa da sua dor? Por que
você acha que não deve se curvar/levantar/correr/atividades sociais/de trabalho etc.? Sua
vida seria diferente se você não tivesse dor?
O que você acha que será necessário para melhorar?
Avaliação Essa ação é eficaz? Funcionou para você? Conte-me
sobre seus objetivos
O que você acha que precisa para alcançar seus objetivos? Essa
ação está alinhada com seus objetivos?

Emocional Emoção Como a dor faz você se sentir?

resposta Como você se sente ao perder a capacidade de fazer coisas que ama?
Essa dor te deixa para baixo?
Você se preocupa com a sua dor?
Você tem medo de sua dor ou de causar danos a si mesmo?
Como os outros de quem você gosta veem você?
Coerência O quanto sua dor faz sentido para você?

424 exposição à ameaça (postura, movimento ou atividade) durante provocativos, temidos ou evitados e que estão ligados aos seus 436

425 uma avaliação comportamental direcionada.48 objetivos. 437

426 Experimentos comportamentais guiados podem ser usados Pergunta: Antes da exposição, o clínico pergunta ao paciente 438

427 para avaliar a dor, comportamento e resposta emocional do sobre suas crenças, medos e resultado antecipado (por 439

428 paciente durante a execução dessas tarefas. A exposição às exemplo, aumento da dor) em relação à tarefa que está 440

429 atividades-alvo pode provocar respostas protetoras dentro do corpo prestes a realizar. 441

430 das quais o paciente pode não estar ciente, pois muitas vezes Expor: O clínico realiza observação sem julgamento dos 442

431 desvenda as crenças implícitas e os medos das pessoas ligados a comportamentos adotados pelo paciente, como respostas 443

432 tarefas diárias específicas. As principais ações que orientam esse autonômicas (por exemplo, padrão respiratório, tensão corporal), 444

433 processo incluem: comportamentos de dor (por exemplo, caretas) e 445

comportamentos de busca de segurança (por exemplo, reforço, 446

evitação de carga nos membros) durante a execução de as tarefas 447

434 Alvo: O clínico identifica posturas, movimentos ou atividades
nomeadas. 448
435 da vida diária específicos identificados na entrevista como

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8 J. Caneiro et ai.

449 refletir: O clínico pergunta ao paciente se ele está ciente de seu Usa um estilo de comunicação centrado na pessoa que fortalece a 505

450 comportamento durante a execução da tarefa e orienta o paciente narrativa do paciente e permite uma tomada de decisão 506

451 a refletir sobre o motivo pelo qual adotou tal comportamento. Por compartilhada eficaz no processo de reabilitação. 507

452 exemplo, um paciente com dor no joelho pode deslocar seu peso Explica com as próprias palavras do paciente como crenças, 508

453 para a perna oposta ao se levantar de uma cadeira. A razão para comportamentos e respostas emocionais inúteis à dor podem 509

454 tal comportamento pode ser que eles acreditam que colocar peso estabelecer um ciclo vicioso de dor e incapacidade. 510

455 na articulação pode causar mais desgaste. Um paciente com dor Oferece educação em linguagem simples combinada com suas 511

456 nas costas pode não estar ciente de que contrai os músculos experiências durante os experimentos comportamentais guiados para 512

457 abdominais e prende a respiração enquanto pega um objeto do dissipar mitos sobre a dor. 513

458 chão. Quando questionados sobre isso, eles podem dizer que é de Identifica novas formas de pensar, bem como formas 514

459 'conhecimento comum' que as pessoas protegem suas costas e comportamentais e emocionais positivas de responder à dor. 515

460 fortalecem seu núcleo quando se curvam. Promove o aprendizado não apenas via explicação, mas 516

461 também via demonstração, experimentação comportamental 517

462 Expor com controle: primeiro, o clínico orienta o paciente a relaxar a (fazer e refletir), feedback visual (espelho, gravação) e 518

463 postura corporal e o padrão respiratório para garantir que o paciente autoexperimentação (fora da clínica). 519

464 se sinta seguro e calmo. Durante a exposição, o clínico fornece Usos educacional recursos78,79 520

465 estratégias para controlar respostas comportamentais inúteis (por (por exemplo:www.lowbackpaincommunication.com), educa- 521

466 exemplo, evitar carregar as pernas ao sentar para ficar em pé) e sites tradicionais e histórias de pacientes para aumentar esse 522

467 emocionais (por exemplo, preocupação com a dor), proporcionando processo de aprendizado (por exemplo, 523

468 uma oportunidade para a pessoa realizar a tarefa de uma maneira www.painhealth.csse.uwa.edu.au; www.myjointpain.org.au; 524

469 diferente (nova mentalidade e comportamento) que muitas vezes www.pain-ed.com). Identifica metas e define prazos realistas. 525

470 produz um resultado diferente. Para uma pessoa com dor no joelho, a
estratégia pode envolver os músculos das pernas e carregar ambas as
471
Generalização 526
472 pernas igualmente na posição sentada e em pé. Para uma pessoa com
473 dor nas costas, a estratégia pode ser respirar, relaxar as costas e o
A mudança comportamental só pode ocorrer se o paciente se sentir confiante 527
474 núcleo ao dobrar ou levantar.
para testar de forma independente as novas estratégias em sua vida diária. 528
475 Avaliar: Após a exposição, o clínico pede ao paciente para
Para reforçar a mudança de comportamento, os médicos precisam: 529
476 refletir sobre sua experiência e se o resultado previsto
530
477 ocorreu ou não.
478 Repita a exposição de uma nova maneira: O clínico repete a
Incentive os pacientes a integrar as novas estratégias funcionais 531
479 exposição da tarefa para aumentar a confiança e gradualmente
aprendidas imediatamente nas atividades diárias para construir a 532
480 avança a tarefa de acordo com as necessidades e objetivos do
autoeficácia e fortalecer a nova representação. Envolva familiares 533
481 paciente. Os médicos devem considerar e ser sensíveis aos níveis
e amigos para apoiar o processo. Incentive mudanças saudáveis 534
482 de angústia, sensibilidade dos tecidos e níveis de condicionamento
no estilo de vida, como atividade física, perda de peso e bons 535
483 do paciente, pois uma experiência aversiva pode reforçar
hábitos de sono. As mudanças que estão de acordo com o 536
484 negativamente suas crenças e respostas emocionais (ou seja, ''
contexto, preferências e objetivos do paciente provavelmente 537
485 dobrar é assustador,isso piora minha dor e deve ser evitado''). Isso
serão sustentáveis. 538
486 orienta a rapidez com que a exposição progride para tarefas mais
Treine os pacientes para progredir gradualmente de acordo com seus 539
487 ameaçadoras e exigentes.
objetivos, nível de condicionamento e controle percebido sobre sua 540

dor. 541

Incentive os pacientes a responderem de maneira diferente à 542

488 Esse processo testa a validade dos sistemas de crenças dos
dor (de maneira mais positiva) e a realizar atividades valiosas 543
489 pacientes; onde as discrepâncias entre a experiência de dor
com confiança e sem vigilância da dor. 544
490 antecipada e real podem desafiar e refutar as crenças da
491 pessoa de que o movimento é ameaçador e deve ser evitado.77
Isso permite um processo de autoaprendizagem e 545
492 Além disso, pode reforçar que as atividades valorizadas podem
autodescoberta durante a reabilitação que ajuda os pacientes a 546
493 ser enfrentadas com segurança quando realizadas com
ganhar confiança, reforçar a nova mentalidade e se sentir no 547
494 estratégias eficazes e uma mentalidade mais positiva. Esse
comando de sua reabilitação para atingir seus objetivos. 548
495 processo fornece ao clínico orientações claras para o
496 tratamento direcionado.66,78
Cocuidado integrado 549

As condições de dor musculoesquelética compartilham fatores 550

497 Desenvolvimento de uma nova representação que faça de risco com outras condições crônicas de saúde, como 551
498 sentido doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2 e distúrbios de saúde 552

mental.80O padrão de saúde e doença em nossa população está 553

499 Este é um processo de aprendizado interativo em que o clínico mudando. Assim, a proporção de pacientes que sentem dor (em 554
500 usa a própria narrativa e experiência do paciente durante o uma ou mais regiões do corpo) e que têm comorbidades 555
501 exame para ajudá-lo a entender sua condição de dor por meio continua aumentando.81 556
502 de uma lente biopsicossocial, com o objetivo de facilitar a Os médicos devem encaminhar os pacientes para co-cuidados na 557
503 mudança de mentalidade e comportamento e reduzir o presença de comorbidades mentais (por exemplo, sofrimento emocional, 558
504 sofrimento emocional. Nesse processo, o clínico: depressão, distúrbios alimentares) e condições de saúde física 559

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Crenças no manejo da dor musculoesquelética 9

Tabela 4 Cenário clínico: a história de Jamie -- uma jornada para a recuperação.

Jamie procurou mais uma opinião antes de proceder a uma cirurgia de fusão lombar. Esta foi uma experiência muito diferente
de suas interações clínicas anteriores. A consulta durou uma hora e consistiu em uma extensa entrevista onde Jamie teve
tempo para contar sua história, seus medos, esperanças e objetivos. Ele foi então examinado, onde foram explorados os
movimentos e atividades que ele temia e evitava. Durante a consulta, Jamie ficou emocionado ao refletir sobre suas
circunstâncias, seus tratamentos fracassados e sua perda de esperança de se envolver com as coisas que valorizava na vida
(ou seja, trabalho, atividade física e brincar com seus filhos). Ele foi capaz de refletir sobre como sua coluna era sensível ao
toque e ao movimento. Ele também foi informado de sua respiração constante e tensão da parede abdominal e dos músculos
das costas, e como ele evitou completamente a flexão lombar.

Ao final da consulta, foi explicado a Jamie que uma combinação decrenças(degeneração e dano da coluna) e inúteisações(dependência de
tratamentos passivos, superproteção de suas costas e evitação de atividades valiosas) que o afastaram de seus objetivos (ser fisicamente ativo
e trabalhar), o deixaram incapacitado, com medo eemocionalmente angustiado. Também foi explicado a ele que suas descobertas na
ressonância magnética, embora não perfeitas, eram normais para uma pessoa de sua idade e não eram um forte indicador de dor e
incapacidade futuras.(crenças de identidade).Ele também foi informado de que não havia provas
que a fusão lombar para dor nas costas foi mais eficaz do que as intervenções de exercícios, embora apresentasse riscos. Ele também foi capaz
de refletir que estava levantando sem dor antes de sua lesão, e esse episódio ocorreu em um momento em que ele estava estressado, esgotado e
treinando demais, deixando-o mais vulnerável.(crença casual). Isso fazia sentido para ele. A jornada de gerenciamento delineada para Jamie
concentrou-se em manter suas costas saudáveis, engajar-se na vida e vincular isso a seus objetivos. O plano se concentrou em ensiná-lo a relaxar
e movimentar as costas com confiança, praticar atividade física e voltar ao trabalho, com o objetivo de colocá-lo no comando de sua saúde(
crenças de enfrentamento). Disseram-lhe que esse processo poderia levar de 4 a 5 meses(crenças da linha do tempo).

Tudo isso fazia sentido para Jamie - embora ele sentisse raiva pensando em todos os conselhos e tratamentos que havia recebido e
que agora percebia que o deixaram tão incapacitado e angustiado. No início, parecia impossível fazer a transição de volta para a vida
sozinho e ele precisava de uma equipe de pessoas para apoiá-lo nesse processo.

A jornada de Jamie durou seis meses. Ao longo desse tempo, ele consultou um fisioterapeuta em 10 ocasiões que o treinou para relaxar, se mover, ficar
fisicamente ativo, condicionado e voltar ao trabalho. Ele também consultou um psicólogo em 6 ocasiões para ajudá-lo com sua ansiedade em relação à dor.
Seu médico apoiou sua retirada da medicação. Todos os seus médicos forneceram uma abordagem unificada para o seu tratamento.

No final desse tempo, Jamie voltou a levantar pesos, boxe, correr, trabalhar e viver. Ele estava sem medicação e evitou a
cirurgia de fusão lombar (veja suas reflexões aqui:https://painhealth.csse.uwa.edu.au/pain-module/jamie-e/).

560 (por exemplo, diabetes tipo 2, doenças cardíacas, obesidade mórbida). causa desgaste nas articulações. Para pacientes com baixa 579

561 Afirmamos que o atendimento multidisciplinar, incluindo psicólogo, autoeficácia, essa situação pode reduzir a confiança do paciente 580

562 médico da dor, médico e fisioterapeuta, precisa ser integrado, para que em participar de um programa de exercícios. 581

563 a equipe compartilhe uma estrutura comum e transmita mensagens Os pacientes também podem receber mensagens confusas ao se 582

564 consistentes que evitem a fragmentação do atendimento e o sofrimento envolver com o sistema de saúde. Por exemplo, um clínico diz ao 583

565 do paciente.82,83 paciente que é seguro voltar ao trabalho, enquanto outro diz que 584

voltar ao trabalho pode atrapalhar a recuperação. Essas 585

mensagens confusas muitas vezes deixam o paciente confuso e 586

566 Barreiras para implementar a mudança angustiado. 587

A tendência do clínico de dar palestras aos pacientes, em vez de 588

567 Há uma série de barreiras para implementar a mudança adotar uma abordagem reflexiva centrada no paciente para 589
568 comportamental. Esses incluem: cuidar. Crenças dos médicos sobre dor, preconceitos implícitos, 590

competência percebida para lidar com fatores psicossociais e 591

569 As próprias crenças dos pacientes sobre a dor (por exemplo, causada por outras condições de saúde comórbidas, restrições de tempo de 592

570 danos estruturais) e as expectativas em relação ao manejo (por exemplo, consultas, pressões financeiras são algumas das barreiras para os 593

571 tratamentos direcionados a uma estrutura defeituosa irão 'consertar' sua médicos implementarem abordagens centradas na pessoa. 594

595
572 dor). Os pacientes podem ser confrontados com mensagens confusas ou
573 errôneas em muitos níveis da sociedade, incluindo família, trabalho e mídia. Falta de financiamento adequado para cuidados baseados em evidências. As 596

574 Por exemplo, um paciente pode receber informações baseadas em circunstâncias sociais também podem ser uma barreira para a 597

575 evidências de seu fisioterapeuta de que é seguro se exercitar com implementação de bons conselhos. Considere um paciente com osteoartrite 598

576 osteoartrite do joelho; no entanto, ao compartilhar esta mensagem com seu do joelho que foi aconselhado a se exercitar regularmente. Embora o 599

577 parceiro, a informação é confrontada com a 'crença popular' de que o conselho seja bom, esta paciente é uma mãe solteira de dois filhos, que 600

578 exercício é prejudicial como trabalha meio período e cuida de sua própria doença. 601

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Figura 2 O processo de mudança de crenças e comportamentos.

Observação: Veja os Apêndices 1 e 2 para mais detalhes sobre a história de Jamie.

602 mãe. Este contexto não é propício para implementar o abordagem centrada na pessoa para lidar com a dor musculoesquelética são 614

603 plano de manejo sugerido. apresentados: 615

604 Tanto os pacientes quanto os médicos precisam entender a dor de

605 uma perspectiva biopsicossocial na qual múltiplos fatores podem Seja interessado, curioso e não julgue. Observe os médicos 616

606 influenciar o início e a persistência da dor e que, em última análise, o experientes em ação. Busque feedback e orientação de revisão 617

607 desenvolvimento de habilidades de autogerenciamento é fundamental. por pares. Auto-reflexão sobre as sessões clínicas que produziram 618

608 As crenças dos pacientes e as expectativas de tratamento podem se resultados positivos e negativos. 619

609 beneficiar de campanhas de mídia de massa que visam promover 620

610 informações baseadas em evidências e, posteriormente, melhorar os Assista a vídeos de você mesmo interagindo com um paciente para 621

611 comportamentos de saúde em dores musculoesqueléticas, como em identificar possíveis áreas de mudança em termos de habilidades 622

612 outras áreas, como doenças cardíacas.84Aqui estão as estratégias que clínicas, estilo de comunicação verbal e não verbal, hábitos e 623

613 podem beneficiar os médicos na entrega de um preconceitos. 624

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Crenças no manejo da dor musculoesquelética 11

625 Desenvolva habilidades de comunicação que permitam a Conflitos de interesse 682

626 exploração sensível da experiência da pessoa em vários domínios
627 para identificar alvos para mudança comportamental. JP Caneiro e Peter O'Sullivan ministram workshops educacionais sobre 683
628 Reserve um tempo para ouvir, refletir e agir de acordo. cuidados centrados no paciente. Samantha Bunzli declara não haver 684
629 Desenvolver boas habilidades de diagnóstico, observação, análise conflito de interesses. 685
630 e interpretação para abordar com confiança comportamentos
631 inúteis e fornecer aconselhamento clínico adequado aos
632 pacientes. Reconhecimentos 686

633 Desenvolva habilidades para gerenciar melhor os problemas de saúde

634 física e mental coexistentes. Os autores agradecem ao paciente (Jamie E) por compartilhar sua 687

história. 688

635 O processo de mudança é único para cada pessoa.77Para alguns,

636 esse processo pode ser rápido (4 a 12 semanas), enquanto para Referências 689

637 outros pode demorar mais (3 a 6 meses). Sessões de reforço podem

638 ser necessárias quando a dor torna-se novamente incontrolável, 1. Kittleson A, George S, Maluf K, Steven-Lapsley J. Direções futuras na 690

639 angustiante e/ou incapacitante. Durante as crises de dor, a antiga dolorosa osteoartrite do joelho: aproveitando a complexidade em 691

640 representação pode ressurgir fortemente, muitas vezes reativando uma população heterogênea.fisioterapia. 2014;94:422--432. 692
2. Hannibal K, Bishop M. Estresse crônico, disfunção do cortisol e dor: 693
641 respostas comportamentais e emocionais inúteis. Os médicos
uma justificativa psiconeuroendócrina para o controle do estresse 694
642 devem usar as crises de dor como uma oportunidade para reforçar
na reabilitação da dor.fisioterapia. 2014;94:1816--1825. 695
643 a nova representação e novas formas de responder à dor sem
3. Lin I, Wiles L, Waller R, et al. Como são as melhores práticas de 696
644 sofrimento emocional, comportamentos de proteção e evitação de cuidado para dores musculoesqueléticas? Onze recomendações 697
645 movimento, físico, trabalho ou envolvimento social.66,85 consistentes de diretrizes de prática clínica de alta qualidade: 698
646 revisão sistemática.Br J Sports Med. 2020;54(2):79--86. 699
647 O papel crítico que as crenças podem ter no resultado da dor 4. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. O que é dor lombar 700

648 musculoesquelética é ilustrado emTabela 4(a história de Jamie e por que devemos prestar atenção.Lanceta. 701

649 - - uma jornada para a recuperação) e aqui (uma entrevista com 2018;391(10137):2356--2367. 702

650 Jamie). Essas crenças incluem as do clínico e do paciente. Ele 5. Lewis J, O'Sullivan P. É hora de reformular a forma como cuidamos 703
de pessoas com dor musculoesquelética não traumática?Br J Sports 704
651 destaca como o cuidado centrado na pessoa pode ser usado para
Med. 2018;52(24):1543--1544. 705
652 facilitar crenças úteis, bem como respostas comportamentais e
6. Vos T, Abajobir AA, Abate KH, et al. Incidência global, regional e 706
653 emocionais positivas à dor musculoesquelética (Figura 2). Esta
nacional, prevalência e anos vividos com incapacidade para 328 707
654 abordagem na fase aguda pode prevenir dor contínua e doenças e lesões em 195 países, 1990-2016: uma análise 708
655 incapacidade a longo prazo,86e na fase crônica reduzem a carga de sistemática para o Global Burden of Disease Study 2016. 709
656 incapacidade da dor musculoesquelética.87,88Existem enormes Lanceta. 2017;390(10100):1211--1259. 710
657 obstáculos para entregar este modelo de atendimento que 7. Blyth FM, Briggs AM, Schneider CH, Hoy DG, March LM. A carga 711

658 precisam ser superados. global da dor músculo-esquelética -- para onde a partir daqui? Am J 712
Saúde Pública. 2019;109(1):35--40. 713
8. Campbell P, Foster NE, Thomas E, Dunn KM. Indicadores 714
prognósticos de dor lombar na atenção primária: estudo
Resumo
715
659
prospectivo de cinco anos.J dor. 2013;14(8):873--883. 716
9. Hill JC, Afolabi EK, Lewis M, et al. Uma ferramenta STarT Back modificada prevê o 717
660 As crenças sobre o corpo e a dor musculoesquelética influenciam o resultado com um grupo mais amplo de pacientes musculoesqueléticos do que 718
661 comportamento e a resposta emocional de uma pessoa à dor. As a dor nas costas? Uma análise secundária de dados de coorte. BMJ aberto. 719

662 crenças são modificáveis e devem ser consideradas um alvo 2016;6(10):e012445. 720

663 importante para o manejo da dor musculoesquelética. Os médicos 10. Quicke J, Foster N, O'Gollah R, Croft P, Holden MA. Relação 721

664 têm um papel importante na disseminação de crenças positivas entre atitudes e crenças e atividade física em idosos com dor 722

665 baseadas em evidências sobre a dor musculoesquelética para os no joelho: análise secundária de um ensaio clínico 723
randomizado.Tratamento de Artrite Res. 2017;69(8):1192--1200. 724
666 pacientes e para a sociedade em geral. No entanto, muitos médicos
11. Picavet HS, Vlaeyen JW, Schouten JS. Catastrofização da dor e 725
667 possuem crenças errôneas, enquanto outros se sentem inábeis
cinesiofobia: preditores de dor lombar crônica.Am J 726
668 para explorar e direcionar as crenças dos pacientes, percebendo Epidemiologia. 2002;156(11):1028--1034. 727
669 que isso está fora de seu escopo de prática. Como tal, encorajamos 12. Synnott A, O'Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O'Sullivan P, O'Sullivan 728
670 os médicos a exercitar a autorreflexão para explorar suas próprias K. Fisioterapeutas podem estigmatizar ou se sentir despreparados 729
671 crenças e entender melhor seus preconceitos, o que pode para tratar pessoas com dor lombar e fatores psicossociais que 730

672 influenciar o manejo de pacientes com dor musculoesquelética. influenciam a recuperação: uma revisão sistemática.J Fisioterapeuta 731

673 Pode ser necessário treinamento para facilitar esse processo. . 2015;61(2):68--76. 732

674
13. Young D, Callaghan M, Hunt C, Briggs M, Griffiths J. Abordagens 733
psicologicamente informadas para dor lombar crônica: explorando as 734
675 Propomos que os encontros clínicos sejam usados para criar uma
atitudes e crenças dos fisioterapeutas musculoesqueléticos.Cuidados 735
676 oportunidade de aprendizado em que a representação de uma pessoa,
Musculoesqueléticos. 2019;17(2):272--276. 736
677 as respostas comportamentais e emocionais à sua dor possam ser
14. Darlow B, Fulen B, Dean S, Hurley D, Baxter G, Dowell A. A 737
678 exploradas com segurança. A refutação de crenças inúteis por meio de associação entre as atitudes e crenças dos profissionais de 738
679 aprendizado comportamental, autorreflexão e educação baseada em saúde e as atitudes e crenças, manejo clínico e resultados de 739
680 evidências pode promover uma nova compreensão que fortalece o pacientes com dor lombar: uma revisão sistemática. 740
681 autogerenciamento. Eur J Pain. 2012;16:3--17. 741

Por favor, cite este artigo no prelo como: Caneiro J, et al. Crenças sobre o corpo e a dor: o papel crítico em muscBuJlPoTsk2e 94le1t-a-1l 3

gestão da dor.Braz J Phys Ther.2020,https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2020.06.003

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12 J. Caneiro et ai.

742 15. Gardner T, Refshauge K, Smith L, McAuley J, Hubscher M, 33. Dansie EJ, Turk DC. Avaliação de pacientes com dor crônica. Br J 808
743 Goodall S. As crenças e atitudes dos fisioterapeutas Anaesth. 2013;111(1):19--25. 809
744 influenciam a prática clínica na dor lombar crônica: uma 34. Brodal P. A tentativa de um neurobiologista de compreender a dor 810
745 revisão sistemática de estudos quantitativos e qualitativos.J persistente.Scan J Pain. 2017;15:140--147. 811
746 Fisioterapeuta. 2017;63(3):132--143. 35. Lim M, O'Grady C, Cane D, et al. Predição de ameaças a partir de 812
747 16. Banaji M, Greenwald A.Ponto cego. Preconceitos ocultos de pessoas esquemas como fonte de viés na percepção da dor.J Neurosci. 813
748 boas. EUA: Delacorte Press; 2013. 2020:2104--2119. 814
749 17. Leventhal H, Phillips L, Burns E. O Modelo de Senso Comum de Auto- 36. Vlaeyen J, Linton S. Evitar o medo e suas consequências na dor 815
750 Regulação (CSM): uma estrutura dinâmica para compreender o musculoesquelética crônica: um estado da arte.Dor. 816
751 autogerenciamento da doença.J Behav Med. 2016;39:935--946. 2000;85:317--332. 817
752 18. Leventhal H, Diefenbach M, Leventhal E. Cognição da doença: 37. Simmonds M, Derghazarian M, Vlaeyen JW. O conhecimento, as 818
753 usando o senso comum para entender a adesão ao tratamento atitudes e a intolerância dos fisioterapeutas à incerteza 819
754 e afetar as interações cognitivas.Cogn Ther Res. influenciam a tomada de decisão na lombalgia.Clin J Pain. 820
755 1992;16(2):143--163. 2012;28:467--474. 821
756 19. Chen Y, Campbell P, Strauss VY, Foster NE, Jordan KP, Dunn KM. 38. Eland N, Kvale A, Ostelo R, de Vet H, Strand L. Validade 822
757 Trajetórias e preditores do curso de longo prazo da dor discriminativa da escala de atitudes e crenças de dor para 823
758 lombar.Dor. 2018;159(2):252--260. fisioterapeutas.Phys Ther. 2019;99(3):339--353. 824
759 20. Bunzli S, Smith A, Schutze R, Lin I, O'Sullivan P. Entendendo a 39. Buchbinder R, Staples M, Jolley D. Médicos com interesse especial 825
760 dor lombar e o medo relacionado à dor.J Orthop Sports Physics em dor nas costas têm menos conhecimento sobre como tratar a 826
761 . 2017;47(9):628--636. dor nas costas.Espinha (Phila Pa 1976). 2009;34(11):1218--1226. 827
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763 Utilização de provedores de saúde e busca de cuidados.J Manip tratamento da osteoartrite entre a força de trabalho de saúde atual e 829
764 Phys Ther. 2004;27:327--335. emergente: um estudo interprofissional multinacional.ACR Open 830
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766 condições crônicas diagnosticadas e multimorbidade na 41. O'Sullivan K, Grunau GL, Forster BB, O'Sullivan PP, Flynn T, 832
767 Austrália: um método para estimar a prevalência da população Darlow B. Eu sei o que dizem as diretrizes de imagem, mas.Br J 833
768 a partir de dados de consulta de pacientes de clínica geral. Sports Med. 2019;53(5):267--268. 834
769 PLOS UM. 2017;12(3):e0172935. 42. Darlow B, Forster BB, O'Sullivan K, O'Sullivan P. É hora de parar 835
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771 nas costas do cuidador está associada à experiência de dor nas costas do Br J Sports Med. 2017;51(5):414--415. 837
772 adolescente, mesmo quando se controlam outros fatores familiares e do 43. Darlow B, Dowell A, Baxter G, Mathieson F, Perry M, Dean S. O 838
773 cuidador.Clin J Pain. 2008;24:226--231. impacto duradouro do que os médicos dizem às pessoas com dor 839
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776 aberto. 2014;4 (e004725). autorrelatado de pacientes com dor lombar se relaciona com 842
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778 espera. Uma síntese qualitativa explorando a experiência da pesquisa com clínicos gerais e fisioterapeutas do Reino Unido. 844
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781 crônica incapacitante como um distúrbio iatrogênico: um estudo para avaliação de dor lombar.Radiol Clin North Am. 847
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793 Distúrbio musculoesquelético BMC. 2019;20(1):578. 2017;17:355--366. 859
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796 influenciados por raça, etnia e cultura em pacientes com dor levantamento em pessoas sem dor.Scan J Pain. 862
797 musculoesquelética crônica: uma revisão sistemática.médico da dor 2018;18(4):719--728. 863
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800 realmente acreditam as pessoas com pontuação alta na escala de Ciências Musculoesqueléticas. 2019;39:107--114. 866
801 tampa de cinesiofobia?: Uma investigação de métodos mistos 51. Geisser M, Haig A, Wallbom A, Wiggert E. Medo relacionado à 867
802 em pessoas com dor lombar crônica inespecífica.Clin J Pain. dor, flexão lombar e EMG dinâmico entre pessoas com dor 868
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Por favor, cite este artigo no prelo como: Caneiro J, et al. Crenças sobre o corpo e a dor: o papel crítico em muscBuJlPoTsk2e 94le1t-a-1l 3

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Crenças no manejo da dor musculoesquelética 13

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882 equilíbrio: uma exploração das crenças dos pacientes sobre a dor no presença do médico e a conexão com os pacientes no encontro 947
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Por favor, cite este artigo no prelo como: Caneiro J, et al. Crenças sobre o corpo e a dor: o papel crítico em muscBuJlPoTsk2e 94le1t-a-1l 3

gestão da dor.Braz J Phys Ther.2020,https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2020.06.003