Estabilidade e Instabilidade Nas Dores Nas Costas Tra

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Estabilidade e instabilidade são conceitos relevantes para dores nas costas?
N. Peter Reeves PhD1,2, Jacek Cholewicki PhD2,3 , Jaap H. van Diën PhD4 , Greg
Kawchuk DC PhD5 , Paul W. Hodges MedDr DSc BPhty (Hons) PhD6
1
Beautiful Life LLC, East Lansing, Michigan, EUA
2Centro de Pesquisa Ortopédica da Universidade Estadual de Michigan, Universidade Estadual de Michigan, Lansing,
Michigan, EUA
3Departamento de Especialidades Cirúrgicas Osteopáticas, Michigan State University, East Lansing,
Michigan, EUA
4Departamento de Ciências do Movimento Humano, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdã

Ciências do Movimento, Amsterdã, Holanda
5
Faculdade de Medicina de Reabilitação, Departamento de Fisioterapia, Universidade de Alberta,
Edmonton, Alberta, Canadá
6
Universidade de Queensland, Escola de Ciências da Saúde e Reabilitação, Brisbane, Queensland,
Austrália
Declaração de conflito de interesses. N. Peter Reeves é o fundador e presidente da Sumaq Life LLC. A Sumaq Life
LLC foi formada para estimular a inovação tecnológica relacionada à saúde e aumentar a comercialização de
descobertas de pesquisas apoiadas pelo governo, incluindo tecnologia para melhorar os resultados de saúde. Paul
Hodges é apoiado por uma bolsa de pesquisa principal sênior do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da
Austrália.
Informações de contato do autor principal N. Peter

Reeves
Estrada Audubon 712
East Lansing, Michigan, EUA, 48823
mais: (517) 316-6613
www.jospt.org
e-mail: reevesn@icloud.com
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Sinopse
Indivíduos com dor nas costas são frequentemente diagnosticados com instabilidade da coluna, apesar de
não está claro se a coluna vertebral é suscetível a comportamento instável. A coluna é um complexo
sistema com muitos elementos que não podem ser observados diretamente, o que torna o estudo de
função da coluna e avaliação direta da instabilidade da coluna difícil. O que se sabe é que
a ativação muscular do tronco é ajustada para atender às demandas de estabilidade, o que destaca que o
o sistema nervoso central monitora de perto as ameaças à estabilidade da coluna. A coluna parece estar
protegido por acoplamento neural e mecânico que impede o controle errôneo do motor.
produzindo instabilidade segmentar; no entanto, esse acoplamento neural e mecânico poderia ser
problemático em uma coluna lesionada. Finalmente, a instabilidade tradicionalmente contemplada a partir de um
perspectiva mecânica e de controle poderia potencialmente ser aplicada ao estudo de processos
envolvido na sensibilização à dor e possivelmente dor nas costas de natureza iatrogênica. Esse
O comentário defende uma visão mais contemporânea e ampliada da estabilidade que
integra conhecimento interdisciplinar para capturar a complexidade da dor nas costas.
Palavras-chave
Estabilidade da coluna lombar, Abordagem baseada em sistemas, Sensibilização à dor, Dor nas costas iatrogênica
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Introdução
"Estabilidade é um termo fortemente carregado com uma definição instável." - atribuído a Ricardo
Mensageiro7
A definição de instabilidade da coluna6, 72 e sua relevância clínica52, 81 têm sido debatidas
ao longo de várias décadas. A natureza mutável deste debate parece reflectir uma
evolução de conceitos, que é impulsionada pela nossa melhor compreensão da coluna
função e dor nas costas em paralelo com a nossa melhor compreensão da estabilidade.
Neste comentário, é fornecida uma definição ampla de estabilidade, que é posteriormente usada para
demonstrar como várias interpretações de "estabilidade da coluna" podem ser integradas em um
quadro unificador. A seguir, examinamos evidências básicas e clínicas que apoiam ou
refutando a presença de instabilidade da coluna e sua ligação potencial com dores nas costas. Então nós
destacar desafios em inferir instabilidade em um ambiente complexo, inacessível (ou seja, difícil de
observar diretamente) o sistema da coluna vertebral e discutir os recentes avanços científicos e tecnológicos
que sustentam um melhor “acesso”. Finalmente, especulamos sobre um possível próximo passo no
evolução no conceito de estabilidade, o que amplia ainda mais a interpretação para
incluem questões não mecânicas envolvidas na experiência da dor.

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O objetivo geral deste comentário é mostrar o conhecimento crítico obtido a partir de
estudar os conceitos de estabilidade e o potencial para progresso futuro na busca de
compreender a etiologia da dor nas costas. O foco do comentário está na região lombar
estabilidade da coluna, mas conceitos semelhantes poderiam ser aplicados para estudar outras formas de dor nas costas,
como aqueles que envolvem as articulações sacroilíacas/cintura pélvica. Finalmente, embora não seja o principal
foco do artigo, integração interdisciplinar de conhecimento usando uma abordagem baseada em sistemas
abordagem é apresentada usando a estabilidade da coluna como exemplo.
Definindo estabilidade
Em termos gerais, a estabilidade é testada aplicando uma pequena perturbação a um sistema de
interesse e observação do novo comportamento90. Se o novo comportamento for aproximadamente o
igual ao antigo, o sistema é estável (por exemplo, bola em um vale retornando ao local não perturbado
posição). Se o comportamento perturbado diferir significativamente do comportamento antigo, o
o sistema é instável (por exemplo, uma bola rolando em uma colina após uma perturbação).
Esta definição ampla de estabilidade fornece a estrutura para discutir a estabilidade em diferentes
contextos, incluindo estabilidade “mecânica” e estabilidade de “controle”. Mas esta ampla
definição também fornece insights sobre outros contextos relevantes para a manifestação de
dor nas costas. Esta definição pode parecer vaga por natureza, mas é derivada de
leis matemáticas, tornando-o altamente robusto em sua aplicação. Dentro desta teoria formal,
o feedback é fundamental para a determinação matemática da estabilidade. Resumidamente, negativo

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o feedback estabiliza os sistemas; enquanto o feedback positivo desestabiliza os sistemas. Ser

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estável, as contribuições de todo feedback positivo e negativo que atua no sistema devem
produzir feedback negativo geral (veja a Fig. 1 para exemplo de bola). À medida que avançamos
diferentes contextos de estabilidade, destacamos efeitos de feedback positivos e negativos sobre
função da coluna e dor nas costas.

figura 1
É importante notar que trocamos os conceitos de estabilidade e instabilidade
através do papel. Como estabilidade e instabilidade são termos dicotômicos87, 90, ao definir
um, o outro está definido. Além disso, alternamos entre discussões sobre intersegmentar lombar
estabilidade e estabilidade do tronco, a fim de refletir com precisão a literatura. Em essência,
a estabilidade intersegmentar lombar e a estabilidade do tronco estão ligadas. Lombar individual
todos os segmentos da coluna vertebral devem ser estáveis para fornecer a base necessária para
controlando o tronco.
Evolução nos conceitos de estabilidade e instabilidade da coluna
Os primeiros trabalhos representavam estabilidade em termos de um conceito mecânico estático (ver 86 para
revisão) (Fig. 2). Resumidamente, o peso da massa corporal atua desestabilizando a coluna (positiva
feedback), enquanto a rigidez (feedback negativo) de tecido passivo (por exemplo, discos e
ligamentos) tem uma influência estabilizadora. Estudos mostraram que a coluna em posição neutra
a posição tem rigidez insuficiente para neutralizar a massa da parte superior do corpo; portanto, o vertical
a coluna vertebral é instável e curva-se sob o peso corporal21. Músculos que atravessam a coluna (por exemplo
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músculos paravertebrais) ajudam a estabilizar a coluna, agindo como molas de rigidez variável, com
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o nível de rigidez aumenta com a ativação53. Acima de algum nível nominal de músculo
ativação (~2% da ativação voluntária máxima), há rigidez suficiente para
apoiar a parte superior do corpo18.

Figura 2
Como observação lateral, a classificação da estabilidade depende de qual sistema está sendo estudado.
Conforme indicado acima, um sistema que representa uma coluna vertebral desprovida de músculos é instável; mas se
expandimos o sistema para incluir os músculos do tronco, e assumindo níveis suficientes de
ativação muscular, a coluna torna-se estável. À medida que capturamos mais componentes ou
subsistemas do sistema, desenvolvemos um sistema mais representativo e completo
compreensão do comportamento do sistema. Do ponto de vista clínico, isso pode explicar a
ausência de mapeamento individual entre alterações degenerativas da coluna, o que pode alterar
rigidez da coluna e afeta a estabilidade66 e dor nas costas48. Alguém poderia argumentar que a medicina
o diagnóstico de alterações degenerativas da coluna é insuficiente na avaliação da dor nas costas,
e que a qualidade do controle muscular do tronco também deve ser considerada78, pois isso pode (ou
pode não) ser suficiente para compensar o impacto da degeneração78, 79. Da mesma forma,
frouxidão articular ou hipermobilidade, sem consideração do controle muscular, não conseguirá
representam a função do sistema. Em outras palavras, o complexo sistema espinhal não pode
ser representado com precisão em diagnósticos sem uma análise suficientemente abrangente.
O próximo estágio na evolução do termo estabilidade da coluna envolveu uma mudança de um estado estático
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conceito mecânico para um conceito de controle dinâmico (ver 90 para revisão) (Fig. 3). O
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A estrutura conceitual foi expandida para incorporar os efeitos de mudanças repentinas e inesperadas.
eventos de carga que se acredita contribuírem para lesões graves nas costas9, 28, 99, para explorar o
relação entre respostas reflexas musculares tardias do tronco e dor nas costas62, 83, 85 e
futuras lesões nas costas19 e o papel potencial do controle preparatório modificado do tronco na
avanço de perturbações previsíveis da coluna46. A caracterização estática anterior de
estabilidade da coluna mostrou que magnitude de atividade muscular do tronco era necessária para
evitar que a coluna se dobre, mas omitiu um aspecto importante do controle da coluna,
ou seja, o tempo de ativação muscular.
Com esta caracterização dinâmica da estabilidade, foram criados novos modelos de coluna que
analisou o sistema em dois componentes: a coluna/tronco representando o objeto a ser
controlado e controle neurológico representando várias vias sensório-motoras
necessário para garantir um comportamento estável da coluna26, 30, 33, 89. Usando esta nova representação,
descobriu-se que a rigidez mecânica intrínseca dos músculos do tronco é insuficiente para
apoiar a coluna e que contribuições reflexas são necessárias para a estabilidade69. Este trabalho
e a de outros16, 106 apoiarama crença de que a coluna vertebral está muito próxima do limite
entre estabilidade e instabilidade durante atividades não extenuantes e sugere que
o controle neural deve ser rigorosamente regulado para evitar instabilidade.
Figura 3
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Evidências para apoiar ou refutar que a instabilidade da coluna causa dor nas costas
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Há fortes evidências de que o sistema nervoso central monitora a estabilidade da coluna,
embora ainda não esteja claro quais sinais/informações são usados para derivar o complexo
fenômeno. Modelagem e resultados experimentais demonstram que os músculos do tronco
alterar os níveis de ativação para atender às demandas de estabilidade, como manter uma massa mais alta32,
adicionar peso ao tronco18 ou levantar uma carga instável103, ou quando a estabilidade é
ameaçada por comprometimento do controle do tronco após um esforço fatigante88, 95, uma perda de
informações sensoriais (por exemplo, olhos fechados)106, ou quando a rigidez intrínseca da coluna é reduzida
após períodos prolongados de flexão do tronco109. Tais respostas refletem que as pessoas estão
inconscientemente ou talvez conscientemente preocupado com a instabilidade da coluna, mas também que
o controle neuromuscular é adaptado para evitá-lo.
Existem algumas características anatômicas que sugerem que os humanos evoluíram para proteger o
coluna vertebral contra a instabilidade. Por exemplo, as primeiras observações anatômicas mostraram
acoplamento neural de unidades motoras na medula espinhal94 por meio de longos interneurônios espinhais que
função para coordenar a atividade muscular73. Músculos axiais, em comparação com mais distais
músculos, têm interneurônios espinhais mais longos, indicando que os músculos do tronco tendem a ativar
juntos em comparação com os músculos distais que permitem um controle mais independente (por exemplo,
músculos que controlam os dedos) 50. É importante reconhecer que embora este
sugere que a arquitetura neural básica está disponível para vincular atividades em vários níveis, isso
não implica que os músculos do tronco atuem apenas em massa. Ativação independente do tronco
músculos foram observados para uma série de tarefas20, 70, 71 . Com isso dito, os músculos do tronco
são frequentemente interligados através de ligações a camadas fasciais que abrangem vários ossos da coluna
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segmentos61 e fáscia extramuscular que criam acoplamento mecânico entre

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músculos vizinhos 55, 56. Tal como acontece com o acoplamento neural, o acoplamento mecânico dispersa a força
aplicado à coluna vertebral, aumentando assim a dependência de controle entre os níveis segmentares.
A implicação deste acoplamento neural e mecânico é que o recrutamento do tronco
músculos seriam menos propensos a um sinal de controle motor errôneo que poderia resultar em
instabilidade segmentar, ainda são necessários mais trabalhos para determinar o grau em que
esses recursos impactam a função.
Embora mecanismos de acoplamento neural e mecânico pareçam estar disponíveis para proteger
uma coluna saudável, pode impactar negativamente o controle de uma coluna lesionada. Primeiro, frouxidão articular
pode ocorrer com lesão77, doença degenerativa do disco66, 82 (embora não com mais
degeneração significativa29) e espondilolistese34. Como lesão e degenerativa
as mudanças não estão igualmente presentes em todos os níveis1, esta frouxidão pode ser isolada em um único nível
criando hipermobilidade segmentar101. Embora, como destacado acima, a consideração de
a frouxidão passiva por si só não implica instabilidade, o controle muscular deve ser considerado.
Em segundo lugar, os músculos segmentares mais profundos, como os multífidos, são frequentemente atrofiados naqueles com
dor nas costas36, 37 e com patologia degenerativa da coluna lombar93 com evidência de
fibrose43 e infiltração gordurosa2, 43. Acredita-se que essa perda muscular esteja relacionada a
inibição reflexa após lesão39, pelo menos no período inicial após lesão42. Neural
inibição também poderia atrasar a ativação muscular no nível afetado, como tem sido
observado58. Tanto a atrofia dos multífidos quanto a inibição neural podem ser problemáticas de um ponto de vista
perspectiva de estabilidade. Grandes músculos superficiais que abrangem a coluna lombar acrescentam
carga compressiva que atua desestabilizando a coluna vertebral de forma semelhante à gravidade31. Portanto, é
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muito importante que os músculos mais profundos que têm ligações a níveis específicos da coluna sejam
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recrutado o suficiente para fornecer a rigidez necessária para evitar que a coluna vertebral
flambagem8. Portanto, tanto a proporção de ativação muscular profunda quanto superficial deve ser
cuidadosamente controlado, bem como o tempo de ativação, com o segmento segmentar mais profundo
músculos ativando antes dos músculos mais superficiais (ver 58, 59 para evidências de músculos profundos).
padrões de ativação dos músculos superficiais do tronco). Portanto, hipermobilidade articular, muscular
desperdício e inibição reflexa em músculos segmentares mais profundos, podem agir juntos para criar
falta de homogeneidade tanto na estrutura mecânica da coluna como no seu controle que poderia ter
uma influência desestabilizadora na coluna vertebral.
Soluções relativamente simples para proteger a coluna de ataques mecânicos e neurais
heterogeneidade estão disponíveis. O mais básico, que já foi mencionado anteriormente, é
o de aumentar a rigidez mecânica através da coativação muscular do tronco53, o que
evitar a necessidade de respostas reflexas96 ou de ativação preparatória bem ajustada. Há
evidências que apoiam que algumas pessoas com dor nas costas se protegem usando este
estratégia de coativação64, 102, 104, bem como indivíduos saudáveis em resposta a situações agudas
entrada nociva41. Alguma coativação adicional poderia ser benéfica para pacientes com
heterogeneidade mecânica e neural, mas a coativação adicional também pode levar a
dor e lesão tecidual. Por exemplo, contracções sustentadas acima de 5% do máximo
esforço voluntário (e possivelmente tão baixo quanto 2%) pode levar à fadiga muscular105 e dor10, 15,
49. As atividades diárias normais utilizam muito pouca ativação muscular do tronco18 e parecem ser
abaixo dos níveis onde os músculos ficam fatigados. Com ameaça de instabilidade, alguns
indivíduos podem elevar a ativação muscular do tronco além da faixa livre de fadiga.
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Para agravar o problema, os indivíduos com dores nas costas têm mais fadiga
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tipos de fibras musculares paraespinhais 63. Portanto, a dor nas costas também pode estar indiretamente ligada a
instabilidade da coluna devido a demandas adicionais e capacidade muscular reduzida, resultando em
dor relacionada à fadiga. Para pacientes com heterogeneidade mecânica e neural,

o condicionamento dos músculos paravertebrais para melhorar a resistência à fadiga pode ser uma solução viável
objetivo do tratamento.
Há evidências mistas de ensaios clínicos para apoiar a conexão entre a coluna
instabilidade e dor nas costas. Análises conjuntas de dados clínicos revelaram que, para dores crónicas nas costas
dor, exercícios específicos de estabilização são superiores aos cuidados médicos habituais e à educação
mas não à terapia manipulativa23, pelo menos quando as intervenções são aplicadas de forma
maneira genérica, sem adaptação para pacientes individuais. Nenhum efeito adicional foi
encontrado quando exercício específico de estabilização foi adicionado a uma fisioterapia convencional
programa23 ou outras intervenções ativas65, 92. Alguns acreditam que estes resultados clínicos
melhorias são devidas aos efeitos positivos do exercício físico e não
melhorias na estabilidade da coluna52. Exercícios gerais que condicionam os músculos podem
melhorar a resistência à fadiga em pessoas com dores nas costas, o que poderia explicar por que
pode não haver diferenças significativas entre exercícios específicos de estabilização e outros
programas de tratamento ativo. Uma interpretação alternativa da diferença limitada
entre a eficácia de diferentes tratamentos é que a maioria dos ensaios clínicos ignora a
heterogeneidade da apresentação da dor nas costas e assumir que todos os pacientes podem se beneficiar
uma abordagem de exercício que visa melhorar a estabilização, com um tratamento idêntico
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aplicado a todos os pacientes. Mesmo na visão mais optimista, pareceria improvável que
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instabilidade ou mesmo características desestabilizadoras semelhantes (por exemplo, hipermobilidade articular,
perda de peso e inibição de reflexos) subjacentes a todas as apresentações de dor nas costas. Assim, tem sido
argumentou que efeitos maiores podem ser aparentes se a intervenção for individualizada para o
apresentação do paciente e direcionado para aqueles que apresentam o subtipo de dor nas costas
dor relacionada a influências desestabilizadoras específicas. Embora nem todas as evidências recentes tenham
apoiou esta visão (por exemplo, resultado de programas de estabilização para indivíduos que são
que se espera que beneficiem e aqueles que não o são não foram diferentes num ensaio), não está claro
se os critérios utilizados para diferenciar os grupos dizem respeito à “instabilidade”35. Em
Além disso, alguns ensaios não alteraram os atributos do controle motor subjacente
deficiências47, o que pode indicar que o tratamento foi inadequado para mudar o
recurso que foi direcionado.
Novos métodos para avaliar a estabilidade da coluna
A função da coluna e a dor nas costas são difíceis de estudar porque temos acesso limitado a
observar diretamente muitas características da coluna e seu comportamento. Para sistemas não humanos
como automóveis e aeronaves, sensores podem ser colocados em todo o sistema para
monitorar variáveis importantes para estabilidade e controle. Esses sistemas complexos são
acessíveis (observáveis), o que torna seu estudo menos desafiador - mas ainda assim
desafiante. A coluna tem toda a complexidade das máquinas sofisticadas feitas pelo homem, mas
sem a acessibilidade. Dito isto, houve progressos científicos e técnicos
avanços para melhorar o acesso à coluna vertebral. Esses avanços incluem imagens da coluna vertebral para
avaliar a cinemática da coluna vertebral e modelos baseados em sistemas para descobrir elementos responsáveis por
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controle da coluna. Embora medidas clínicas (ex. testes manuais3; questionários60;

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radiográfico97; medidas de ultrassom100) foram desenvolvidas e defendidas para
avaliação da instabilidade, a falta de uma medida padrão-ouro e a necessidade de
considerar a instabilidade a partir de uma perspectiva multidimensional, significa que a sua validade como
a medida da instabilidade permanece obscura.

A incapacidade de medir com precisão o movimento intervertebral é uma grande barreira na coluna
pesquisar. A videofluoroscopia digital de plano único foi usada no passado para estudar a coluna
cinemática11, 12, 17, 75. Esta tecnologia foi usada para documentar movimentos aberrantes da coluna em
pessoas com dor nas costas98, sugestivo de comprometimento do controle da coluna e possível instabilidade.
Mais recentemente, dois sistemas videofluoroscópicos digitais foram combinados para capturar uma
visão mais completa da cinemática da coluna54, 110, 111. Sistemas videofluoroscópicos duplos
melhorar a precisão espacial (translação da coluna <0,4 mm, velocidade da coluna 0,20 mm/s) e
repetibilidade (translação da coluna <0,3 mm, rotação da coluna <0,7°) 110 aproveitando
irregularidades no formato da lombada para registrar duas imagens fora do plano. Espacial melhorado
resolução durante o movimento da coluna poderia melhorar o diagnóstico clínico, descrevendo melhor
a direção do movimento aberrante da coluna do que a flexão/extensão lateral padrão
radiografias22. Um melhor diagnóstico clínico poderia melhorar a tomada de decisão clínica e levar
para um tratamento mais personalizado para corrigir movimentos aberrantes da coluna. No entanto, isso é
apenas um aspecto do controle da coluna que pode ser medido e avança nas medidas do
muitos outros fatores também são necessários.
Não se pode afirmar definitivamente que o comprometimento do controle neuromuscular da coluna leva
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à instabilidade da coluna porque não temos acesso fácil ao sistema nervoso central
e os músculos que eles ativam, e os métodos disponíveis não foram aplicados
em estudos longitudinais para avaliar isso. Por exemplo, não entendemos completamente
como os vários subsistemas nos níveis supraespinhal e espinhal processam sinais aferentes
dos receptores sensoriais para criar sinais eferentes e com que precisão os músculos do tronco
execute esses comandos para estabilizar a coluna. Felizmente, existem poderosos
abordagens baseadas em sistemas que podem ser usadas para estimar sinais inacessíveis e
sistemas80. Essas ferramentas foram aplicadas com sucesso à análise de processos complexos.
fabricaram máquinas e estão começando a ser empregadas para estudar controle da coluna e dores nas costas27,
30, 33, 57, 89, 107. Sistemas robóticos/acionados são frequentemente usados em conjunto com sistemas
abordagens baseadas para melhorar a precisão na aplicação de entradas (por exemplo, perturbações no
coluna) e medição de resultados (por exemplo, resposta cinemática a perturbações)30, 33, 51, 91, 106-108.
Esta precisão melhora a modelagem baseada em sistemas usada para estimar sinais inacessíveis
e sistemas.
A modelagem do controle da coluna usando abordagens baseadas em sistemas pode fornecer informações sobre
vias de controle usadas para manter a estabilidade da coluna. O sistema nervoso central
representa um sistema de controle altamente adaptativo, que demonstrou alterar a coluna
controle dependendo das instruções da tarefa, dicas visuais e conteúdo de frequência de
distúrbios no tronco106, ou em resposta a mudanças na dinâmica da tarefa5, 76. O centro
sistema nervoso também parece ser capaz de identificar sinais sensoriais corrompidos para
minimizar sua influência no controle da coluna13 em favor de sinais sensoriais "mais limpos"30
(ou seja, reponderação sensorial). Abordagens baseadas em sistemas podem ser úteis para desembaraçar
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aspectos do controle da coluna vertebral para que deficiências em várias vias de controle possam ser
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identificado.
A modelagem do controle da coluna ainda está em seus estágios iniciais. Modelos atuais focam no tronco bruto
controle30, 33, 76, 89, 107 e não controle segmentar. Dificuldades relacionadas ao rastreamento da coluna
a cinemática proíbe modelagem mais detalhada. No entanto, a fluoroscopia dupla de alta precisão
poderia ser usado em conjunto com abordagens baseadas em sistemas para desenvolver uma nova classe de
modelos multissegmentados da coluna vertebral para identificar instabilidade segmentar, se existir. Trabalho futuro
também deve expandir os modelos de controle da coluna para incluir uma gama mais ampla de
condições de estabilização. Por exemplo, algumas tarefas podem promover
estabilização, como absorver uma verificação corporal no hóquei; enquanto outras tarefas também podem
têm o requisito adicional de estabilização do tronco no espaço, como a manutenção de um
postura ereta durante o esqui magnata106. Uma grande limitação da mecânica estática
A definição de estabilidade da coluna no passado era a ênfase exagerada na abordagem do tronco sobre a pélvis.
estabilização, que ignorou a necessidade mais sutil de permitir o movimento da coluna em
certas tarefas. Poderíamos imaginar que uma pessoa com as costas comprometidas, que adota uma
estratégia de coativação protetora, teria sucesso na estabilização do tronco sobre a pélvis,
mas carece de controle diferenciado para estabilizar o tronco no espaço. Em sintonia com esta proposta,
há alguma evidência de redução do movimento da coluna (consistente com uma estratégia para
proteção da coluna tronco-na-pelve) para impactar a qualidade da recuperação do equilíbrio (tronco/corpo-na-
espaço) após perturbação67, 68. Do ponto de vista clínico, pode haver
modos de estabilização ou posição/movimento da coluna ou tipos de perturbações que
desafiar a estabilidade da coluna e sem uma avaliação mais abrangente, a presença

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das deficiências de controle que ameaçam a estabilidade podem passar despercebidas. Como discutido anteriormente,
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tal deficiência pode ser única para cada indivíduo, destacando a necessidade de
avaliação individualizada e abordagens de tratamento personalizadas.

Os modelos atuais de controle da coluna concentram-se principalmente nas vias de feedback usadas para estabilizar
a coluna. Embora a estabilidade seja alcançada principalmente através do controle de feedback90, o
A importância do controle feedforward não deve ser negligenciada e requer
consideração. O sistema nervoso central na presença de alterações internas previsíveis
perturbação (por exemplo, em resposta a um movimento planejado das extremidades superiores38, 45)
e/ou perturbação externa previsível (por exemplo, contato com o solo ao caminhar4)
pode proteger a coluna ajustando os músculos do tronco para neutralizar distúrbios em um
maneira feedforward. O controle feedforward pode ser altamente seletivo no ajuste muscular
ativação para a dinâmica de uma tarefa14 produzindo controle hábil e eficiente do ser humano
movimento24, 25. Na presença de dor, entretanto, a capacidade de usar feedforward
comandos para usar um controle de tronco mais adequado parecem estar prejudicados 40, 44. Isso levanta um
pergunta interessante - a presença de dor ou possivelmente o medo da dor anula o
capacidade de usar um controle mais hábil e eficiente em favor de um modo de controle mais básico
(ou seja, estratégia de coativação) destinada a proteger contra potencial instabilidade segmentar?
Futuros modelos de controle da coluna vertebral poderiam incorporar caminhos feedforward para estudar o
grau em que as pessoas com dor nas costas confiam no feedback versus controle feedforward.
Expansão potencial dos conceitos de estabilidade e controle de feedback

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Esta seção introduz conceitos que são especulativos dada a falta de investigação em
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a literatura. Apesar desta falta de evidências específicas, os conceitos subjacentes de estabilidade
e o controle de feedback são baseados em leis matemáticas que são aplicáveis a qualquer
sistemas. Além disso, este comentário expressa a opinião de que os problemas de interpretação da estabilidade
no passado sofreu com uma perspectiva demasiado estreita, o que pode ter levado a
debate72. Na tentativa de ampliar nossos limites de compreensão, aplicamos estabilidade
conceitos para dois contextos não tradicionais para demonstrar como a estrutura poderia
integrar diversos conhecimentos científicos.
Neste comentário, ampliamos nossa compreensão da estabilidade da coluna vertebral de um ponto de vista
conceito mecânico estático para um conceito de controle dinâmico, mas este conceito de controle pode ser
expandido ainda mais para investigar não apenas o controle de um sistema mecânico, sendo o
coluna, mas também o controle de um sinal neural, como a aferência nociceptiva. Nociceptores
têm um atributo indesejável que está presente em todos os sistemas instáveis - um positivo
Loop de feedback. Um ciclo de feedback positivo é criado quando os nociceptores liberam substâncias químicas
mediadores que sensibilizam e ativam nociceptores próximos e aumentam a excitabilidade em
neurônios espinhais50 (fig. 4). Conseqüentemente, o estímulo nocivo da mesma magnitude
aumenta progressivamente a magnitude da descarga aferente do nociceptor, amplificando assim
entradas ascendentes e, finalmente, a resposta da dor ao longo do tempo, muitas vezes referida como
sensibilização ou um fenómeno de "wind-up"50. Para manter a homeostase saudável e estável,
conceitos de controle dinâmico poderiam ser usados para definir e controlar processos de dor
responsável pela ampliação e persistência da dor. Isso envolveria a expansão
do sistema para incluir processos periféricos e centrais que regulam a dor, assim
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refletindo uma perspectiva mais abrangente sobre dor nas costas.

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Figura 4
Como segunda questão a considerar, involuntariamente, através da ênfase excessiva da
termo “instabilidade” da coluna vertebral, pesquisadores da coluna e profissionais de saúde podem ter criado
outro ciclo de feedback positivo que está agindo na população em geral para amplificar o
gravidade da dor nas costas. Mensagens que implicam que a coluna é altamente suscetível a lesões
da instabilidade dão a impressão de que a coluna vertebral é um sistema mal projetado que pode
falhar facilmente. Com esta imagem mental de fragilidade, os indivíduos podem, consciente ou
proteger inconscientemente a coluna, aumentando a coativação muscular. Como mencionado
anteriormente, alguma coativação adicional pode representar uma adaptação funcional para abordar
déficits mecânicos e neurais que ameaçam a estabilidade da coluna. Mas alguns indivíduos podem
elevar a coativação do tronco além do necessário para completar uma tarefa que leva a um não-
adaptação funcional que impulsiona o distúrbio da dor (ver 74 para um estudo de caso). Um positivo
O ciclo de feedback pode ser criado quando os indivíduos acreditam que sua coluna é vulnerável a
instabilidade e reagir a esta ameaça protegendo sua coluna através de excesso
coativação tal que excede as demandas de estabilização, o que causa dor que
então reforça a noção de que a coluna é vulnerável (ver Fig. 5). Atualmente, existe
algumas pesquisas limitadas para apoiar esta hipótese. Por exemplo, intervenções para dor nas costas
que incluem a educação de que a coluna vertebral é uma estrutura altamente robusta têm alguma evidência de
eficácia84. Dado o potencial de um mecanismo iatrogênico para a persistência da dor, pelo menos
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pelo menos em alguns indivíduos, vale a pena explorar isso.

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Figura 5
Conclusão
Para concluir, voltamos ao título do artigo, “A estabilidade e a instabilidade são relevantes
conceitos para dor nas costas?” Conforme expresso neste comentário, nossa compreensão da coluna
a estabilidade evoluiu ao longo do tempo e continua a evoluir. Conhecimento adquirido relacionado
a função da coluna e a dor nas costas estão associadas a avanços na nossa compreensão da estabilidade
e instabilidade, tornando os termos muito relevantes.
Sabemos que a estabilidade também é relevante para o sistema nervoso central. Vários estudos
demonstraram que o sistema nervoso central monitora cuidadosamente as demandas de estabilidade para
a coluna. Não sabemos se a coluna apresenta comportamento instável, resultando em
ferida. O acoplamento neural e mecânico reduz o risco de instabilidade em uma coluna saudável.
No entanto, em uma coluna lesionada, a frouxidão articular, a inibição neural e a redução da força
gerar capacidade e resistência dos músculos cria um ambiente que pode resultar
na instabilidade segmentar se as características contribuintes convergirem para esse resultado (por exemplo,
frouxidão e falha do controle neural para compensar); e se não causar instabilidade, aumente
as exigências de manutenção da estabilidade, o que poderia por si só sustentar o desenvolvimento da
dor e lesão secundária à fadiga ou aumento da carga tecidual.

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Novos avanços científicos e técnicos que ajudam a acessar variáveis de interesse e definir
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elementos de controle da coluna, combinados com uma avaliação mais abrangente da coluna
controlo, lançará, esperançosamente, alguma luz adicional sobre a relevância da instabilidade.
As direções futuras para a investigação poderão continuar a expansão do conceito de estabilidade.
Esta expansão poderia incluir a adaptação de ideias usadas para controlar variáveis mecânicas
(ou seja, cinemática da coluna) para controlar sinais neurais que representam aferentes nociceptivos
e a percepção da dor, refletindo assim uma perspectiva mais ampla sobre a dor nas costas.
Como Bellman indicou na nossa frase inicial, instabilidade é um termo de peso, não sem
história. Embora especulativo neste ponto, é possível que o uso de termos como coluna vertebral
instabilidade estão contribuindo para a persistência de dores nas costas de natureza iatrogênica.
Se realmente existe dor nas costas iatrogênica, as mensagens que cercam a coluna e seus
a suscetibilidade deve ser cuidadosamente apresentada ao público em geral para evitar
estratégias naqueles indivíduos que de outra forma seriam saudáveis e produtivos.
Finalmente, a estrutura baseada em sistema usada no artigo tem potencial para
integração interdisciplinar de conhecimentos, que atualmente falta na coluna vertebral
comunidade. Usamos conceitos de estabilidade para mostrar os benefícios do sistema baseado em
abordagens na unificação da ciência em torno da etiologia da dor nas costas. Nosso
compreensão da dor nas costas está longe de ser completa, mas a estrutura fornece um meio
avançar de forma rigorosa e coerente.

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Figura 1: Uma bola no topo de uma colina é um exemplo de sistema com feedback positivo. Depois
aplicando uma pequena perturbação, as forças gravitacionais atuam na mesma direção da bola
movimento (feedback positivo) para empurrar a bola para mais longe do local imperturbado
posição. Alternativamente, uma bola em um vale é um exemplo de sistema com feedback negativo.
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Depois de aplicar a pequena perturbação, as forças gravitacionais atuam na direção oposta de

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deslocamento da bola para retornar a bola à posição não perturbada.

Figura 2: Neste contexto, o sistema de interesse é a coluna vertebral com músculos. Esta estática
a caracterização mecânica da coluna vertebral não inclui nenhum controle neural neste momento.
As forças gravitacionais podem ser representadas matematicamente como feedback positivo; enquanto,
rigidez do tecido passivo e ativação muscular pode ser representada como negativa
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opinião. Se a ativação muscular for suficiente, as influências do feedback negativo superam as

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influências de feedback positivo, produzindo um sistema de coluna com feedback negativo geral,
tornando a coluna estável.

Figura 3: Neste contexto, o sistema inclui a coluna vertebral com músculos (simplificado na
figura) com elementos neurais necessários para controlar dinamicamente a coluna vertebral. A literatura
indica que quando a coluna está ereta a rigidez passiva do sistema osteoligamentar
coluna e músculos são insuficientes para a estabilidade69, refletindo um feedback geral positivo
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sistema. As contribuições reflexas criam um ciclo de feedback negativo pequeno, mas suficiente, causando
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todo o sistema se torne estável. Portanto, na presença de uma perturbação, a coluna
manterá seu comportamento original, o que o retornará ao seu estado estacionário imperturbado
posição ou alguma trajetória cinemática pretendida da coluna.

Figura 4: Expansão do conceito de estabilidade para integrar processos neurais envolvidos no
experiência de dor. Neste novo subsistema, que representa um modelo simples de
vias nociceptivas/ da dor, existem influências de feedback positivo que produzem dor
sensibilização, bem como influências de feedback negativo, reduzindo o número de neurônios nociceptivos
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alta (ou seja, quando você sente dor você usa terapias analgésicas). O objetivo da pesquisa
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comunidade é identificar sistematicamente essas influências para que o tratamento direcionado possa
ser aplicado para minimizar caminhos de feedback positivo e/ ou acentuar feedback negativo
influências. Como o objectivo do sistema global é ter um excedente de feedback negativo
para controlar a dor.

Figura 5: Neste contexto, estamos expandindo o sistema para incluir agora um fator social que
pode influenciar a dor nas costas. Neste sistema, informações que indicam que a coluna está frágil
dos médicos representa uma contribuição para a população em geral, o que pode resultar em alguns
indivíduos mudando sua estratégia de controle da coluna para uma estratégia de coativação que poderia levar
à carga e danos excessivos nos tecidos. Posteriormente, estes poderiam servir de contributo para
vias nociceptivas/ da dor (nociceptores, neurônios espinhais e interpretação do SNC

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subsistemas). O resultado, a percepção da dor, é então realimentado para fortalecer o

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percepção de que a coluna é frágil. Isto, por sua vez, gera um ciclo de feedback positivo que
cria dor nas costas que é mantida por meios iatrogênicos. Se a manutenção iatrogênica de
existe dor nas costas, uma solução seria mudar as mensagens para a população em geral
indicando que a coluna vertebral é uma estrutura altamente robusta.

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Estabilidade e instabilidade são conceitos relevantes para dores nas costas?

4Departamento de Ciências do Movimento Humano, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdã

Informações de contato do autor principal N. Peter

problemático em uma coluna lesionada. Finalmente, a instabilidade tradicionalmente contemplada a partir de um

perspectiva mecânica e de controle poderia potencialmente ser aplicada ao estudo de processos

O comentário defende uma visão mais contemporânea e ampliada da estabilidade que

integra conhecimento interdisciplinar para capturar a complexidade da dor nas costas.

A definição de instabilidade da coluna6, 72 e sua relevância clínica52, 81 têm sido debatidas

evolução de conceitos, que é impulsionada pela nossa melhor compreensão da coluna

demonstrar como várias interpretações de "estabilidade da coluna" podem ser integradas em um

quadro unificador. A seguir, examinamos evidências básicas e clínicas que apoiam ou

evolução no conceito de estabilidade, o que amplia ainda mais a interpretação para

incluem questões não mecânicas envolvidas na experiência da dor.

O objetivo geral deste comentário é mostrar o conhecimento crítico obtido a partir de

estudar os conceitos de estabilidade e o potencial para progresso futuro na busca de

abordagem é apresentada usando a estabilidade da coluna como exemplo.

Em termos gerais, a estabilidade é testada aplicando uma pequena perturbação a um sistema de

interesse e observação do novo comportamento90. Se o novo comportamento for aproximadamente o

posição). Se o comportamento perturbado diferir significativamente do comportamento antigo, o

contextos, incluindo estabilidade “mecânica” e estabilidade de “controle”. Mas esta ampla

o feedback é fundamental para a determinação matemática da estabilidade. Resumidamente, negativo

o feedback estabiliza os sistemas; enquanto o feedback positivo desestabiliza os sistemas. Ser

diferentes contextos de estabilidade, destacamos efeitos de feedback positivos e negativos sobre

função da coluna e dor nas costas.

É importante notar que trocamos os conceitos de estabilidade e instabilidade

estabilidade e estabilidade do tronco, a fim de refletir com precisão a literatura. Em essência,

a estabilidade intersegmentar lombar e a estabilidade do tronco estão ligadas. Lombar individual

Evolução nos conceitos de estabilidade e instabilidade da coluna

ativação (~2% da ativação voluntária máxima), há rigidez suficiente para

apoiar a parte superior do corpo18.

expandimos o sistema para incluir os músculos do tronco, e assumindo níveis suficientes de

subsistemas do sistema, desenvolvemos um sistema mais representativo e completo

compreensão do comportamento do sistema. Do ponto de vista clínico, isso pode explicar a

o diagnóstico de alterações degenerativas da coluna é insuficiente na avaliação da dor nas costas,

frouxidão articular ou hipermobilidade, sem consideração do controle muscular, não conseguirá

avanço de perturbações previsíveis da coluna46. A caracterização estática anterior de

ou seja, o tempo de ativação muscular.

analisou o sistema em dois componentes: a coluna/tronco representando o objeto a ser

controlado e controle neurológico representando várias vias sensório-motoras

entre estabilidade e instabilidade durante atividades não extenuantes e sugere que

o controle neural deve ser rigorosamente regulado para evitar instabilidade.

Há fortes evidências de que o sistema nervoso central monitora a estabilidade da coluna,

fenômeno. Modelagem e resultados experimentais demonstram que os músculos do tronco

adicionar peso ao tronco18 ou levantar uma carga instável103, ou quando a estabilidade é

o controle neuromuscular é adaptado para evitá-lo.

segmentos61 e fáscia extramuscular que criam acoplamento mecânico entre

A implicação deste acoplamento neural e mecânico é que o recrutamento do tronco

esses recursos impactam a função.

degeneração significativa29) e espondilolistese34. Como lesão e degenerativa

criando hipermobilidade segmentar101. Embora, como destacado acima, a consideração de

uma influência desestabilizadora na coluna vertebral.

Soluções relativamente simples para proteger a coluna de ataques mecânicos e neurais

heterogeneidade estão disponíveis. O mais básico, que já foi mencionado anteriormente, é

o de aumentar a rigidez mecânica através da coativação muscular do tronco53, o que

evitar a necessidade de respostas reflexas96 ou de ativação preparatória bem ajustada. Há

heterogeneidade mecânica e neural, mas a coativação adicional também pode levar a

dor e lesão tecidual. Por exemplo, contracções sustentadas acima de 5% do máximo

instabilidade da coluna devido a demandas adicionais e capacidade muscular reduzida, resultando em

dor relacionada à fadiga. Para pacientes com heterogeneidade mecânica e neural,

Há evidências mistas de ensaios clínicos para apoiar a conexão entre a coluna

melhorias são devidas aos efeitos positivos do exercício físico e não

melhorias na estabilidade da coluna52. Exercícios gerais que condicionam os músculos podem

programas de tratamento ativo. Uma interpretação alternativa da diferença limitada