Cacoal/RO, 04 DE AGOSTO de 2023.

À Clínica/Hospital: INSTITUTO OFTALMOLÓGICO NORTE CENTRO OESTE-IONC

- Preencher a tabela abaixo com os valores dos serviços/produtos fornecidos com

carimbo do estabelecimento; e
- Fornecer ao representante do assistido orçamento do seu tratamento no qual
constem:

 Serviço prestado/ produto fornecido; Cirurgia de Catarata-lente

importada+Vitrectomia com retirada de óleo de silicone (OE)
 Incluindo exames: Mapeamento de Retina (AO) USG
Ocular de (AO) Hemograma completo, Coagulograma,
Glicemia Jejum, Sódio e Potássio, Ureia, Creatinina
Eletrocardiograma C/ Laudo, e Risco Cirúrgico

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATARATA EM AMBOS OS OLHOS

Estabelecimento: INSTITUTO OFTALMOLÓGICO Conta para deposito:
NORTE CENTRO OESTE-IONC
Chave PIX 45784314000160
Agência: 3325 conta corrente:
00000000000001647628

CNPJ:45.784.314/0001-60

Endereço/Telefone: 9-92641991 9-93463150

Avenida São Paulo N° 2355

Valor: R$ 30.950,00

Carimbo:

DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE RONDÔNIA

Rua Padre Adolfo, nº 2434 – bairro Jardim Clodoaldo - Cacoal - CEP 76.964-088
Fones: 69 3443-6928 / 99302-9484 e-mail civil.cacoal@defensoria.ro.def.br
www.defensoria.ro.def.br
 DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE RONDÔNIA
Rua Padre Adolfo, nº 2434 – bairro Jardim Clodoaldo - Cacoal - CEP 76.964-088
Fones: 69 3443-6928 / 99302-9484 e-mail civil.cacoal@defensoria.ro.def.br
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 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATARATA EM AMBOS OS OLHOS
Estabelecimento:

CNPJ:

Endereço/Telefone:

Descrição do
Serviço/Procedimento/Medicamento:
Valor:

Carimbo:

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATARATA EM AMBOS OS OLHOS

Estabelecimento:

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Descrição do
Serviço/Procedimento/Medicamento:
Valor:

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Fones: 69 3443-6928 / 99302-9484 e-mail civil.cacoal@defensoria.ro.def.br
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