ISSN 1413-3555

Artigo de reviso

Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 3, p. 183-92, maio/jun. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia

Reviso sobre posturografia baseada em plataforma de fora para avaliao do equilbrio

Revision of posturography based on force plate for balance evaluation
Marcos Duarte1, Sandra M. S. F. Freitas2

Resumo
Contextualizao: A manuteno do equilbrio e da orientao corporal em humanos garantida pelo adequado funcionamento do sistema de controle postural. A investigao desse controle tem despertado interesse em profissionais de diversas reas, tais como, Fisioterapia, Educao Fsica, Engenharia, Fsica, Medicina, Psicologia, entre outras. Objetivos: Revisar os mtodos de anlise experimental de dados utilizados para investigao do controle postural em seres humanos e demonstrar o clculo e rotinas de programao das principais medidas utilizadas na avaliao desse controle. Concluso: Os procedimentos experimentais e as medidas utilizadas na avaliao do controle postural apresentados nesta reviso podero auxiliar na padronizao da investigao do controle postural.

Palavras-chave: controle motor; biomecnica; plataforma de fora; posturografia; equilbrio; centro de presso.

Abstract
Background: The maintenance of balance and body orientation in humans is guaranteed by the adequate functioning of the postural control system. The investigation of this control has awakened the interest of professionals from several fields such as Physical Therapy, Physical Education, Engineering, Physics, Medicine, Psychology, and others. Objectives: The purposes of this study are to revise the methods of data analysis used to investigate the postural control in human beings and to demonstrate the computational algorithms of the main measures used in the postural control evaluation. Conclusion: The experimental procedures and measures used in postural control evaluation presented in this review can help in the standardization of postural control investigation.

Key words: motor control; biomechanics; force plate; posturography; balance; center of pressure. Recebido: 03/03/2010 Revisado: 08/04/2010 Aceito: 13/04/2010

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Programa de Ps Graduao em Neurocincias e Comportamento, Escola de Educao Fsica e Esporte, Universidade de So Paulo (USP-SP), So Paulo (SP), Brasil Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo (SP), Brasil

Correspondncia para: Marcos Duarte, Escola de Educao Fsica e Esporte, Universidade de So Paulo, Av. Prof. Mello de Moraes, 65, CEP 05508-030, So Paulo (SP), Brasil, e-mail: mduarte@usp.br

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Introduo
A manuteno do equilbrio e da orientao corporal durante a postura ereta essencial para a execuo de atividades da vida diria e para a prtica de atividade fsica e esportiva. A investigao de como o equilbrio e a orientao corporal so controlados tem despertado o interesse de profissionais de diversas reas, tais como, Fisioterapia, Educao Fsica, Engenharia, Fsica, Medicina, Psicologia, entre outras. Diferentes tcnicas de medidas e avaliao tm sido utilizadas por esses profissionais, o que, muitas vezes, gera diferentes resultados. Por exemplo, estudos sobre a acurcia das medidas de controle postural divergem quanto ao nmero de repeties que deveriam ser avaliadas. Lafond et al.1 observaram que duas tentativas seriam suficientes para obter medidas confiveis de estabilidade postural, enquanto Corriveau et al.2 sugeriram que ao menos quatro repeties deveriam ser avaliadas. Essa discrepncia quanto ao nmero de tentativas sugerido pelos autores pode estar relacionada s diferenas nas variveis medidas durante a avaliao (velocidade do centro de presso e diferena na relao centro de presso (CP) e centro de massa (CM), respectivamente investigadas pelos autores). Por essa razo, seria importante que houvesse uma padronizao nos mtodos de anlise do controle postural. Dessa forma, um dos objetivos deste estudo revisar conceitos e mtodos de avaliao e anlise de dados utilizados para investigao do controle postural em seres humanos. Alm disso, ser apresentado ainda, neste estudo, como calcular as principais medidas utilizadas na avaliao do controle postural por meio de cdigos de programao computacional.

Controle postural
A postura pode ser compreendida como a configurao das articulaes de um corpo, isto , o conjunto de ngulos que expressam o arranjo relativo entre os segmentos de um corpo3. Dessa forma, uma infinidade de posturas adotada pelo ser humano durante atividades da vida diria, como andar, alcanar um objeto com as mos, ou mesmo quando se decide ficar parado em p. Na verdade, mesmo quando se decide ficar parado na postura em p, oscila-se. Nesse sentido, o termo postura ereta esttica ou parada, referindo-se postura ereta quieta, embora comumente utilizado, tecnicamente impreciso. Um termo mais adequado seria postura ereta semi-esttica. A cada nova postura adotada pelo ser humano, respostas neuromusculares so necessrias para manter o equilbrio do corpo. A manuteno do equilbrio do corpo atribuda ao sistema de controle postural, um conceito utilizado para se referir s funes dos sistemas nervoso, sensorial e motor, que desempenham esse papel. O sistema sensorial fornece informaes
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sobre a posio de segmentos corporais em relao a outros segmentos e ao ambiente. O sistema motor responsvel pela ativao correta e adequada de msculos para realizao dos movimentos. O sistema nervoso central integra informaes provenientes do sistema sensorial para, ento, enviar impulsos nervosos aos msculos que geram respostas neuromusculares. As respostas neuromusculares so necessrias para garantir, por exemplo, que, na postura ereta e com os ps imveis, a projeo vertical do centro de gravidade (CG) do corpo seja mantida dentro da base de suporte (polgono delimitado pelas bordas laterais dos ps), dando estabilidade e permitindo a realizao de diversos movimentos com os segmentos superiores do corpo. O CG (ou CM), em termos simples, definido como o ponto de aplicao da fora gravitacional resultante sobre o corpo4,5. Um conceito associado base de suporte o de limite de estabilidade, o qual expressa o quanto dessa base de suporte o indivduo consegue utilizar e se manter em equilbrio, isto , os limites de estabilidade expressam a base de suporte funcional do indivduo. Por exemplo, com o envelhecimento, a base de suporte no alterada, mas os limites de estabilidade diminuem sensivelmente6. Mais tarde sero vistos exemplos desses conceitos em adultos saudveis. Ressalta-se a importncia da rigidez passiva da estrutura musculotendnea do corpo humano na manuteno da postura ereta quieta (quando se tenta ficar o mais parado possvel), seja com o msculo totalmente em repouso ou com tnus muscular. Tal rigidez passiva atua como se fosse um elstico contra o momento de fora gravitacional, o qual tem a tendncia de provocar uma queda do corpo para frente. Embora a estimativa da contribuio do momento de fora restaurador devido rigidez passiva varie bastante na literatura, estima-se que tal momento seja da ordem de cerca de 65 a 90% da magnitude do momento de fora gravitacional7,8, isto , mais da metade do momento de fora responsvel para nos manter em p seria devido a um componente puramente passivo, sem participao direta do controle pelo sistema nervoso. Mecanicamente, as condies de equilbrio do corpo dependem das foras e momentos de fora (torques) aplicados sobre ele. Um corpo est em equilbrio mecnico quando a somatria de todas as foras (F) e momentos de fora (M) que agem sobre ele igual a zero (F=0 e M=0). As foras que agem sobre o corpo podem ser classificadas em foras externas e foras internas. As foras externas mais comuns que atuam sobre o corpo humano so a fora gravitacional sobre todo o corpo e a fora de reao do solo que, durante a postura ereta, atua sobre os ps. As foras internas podem ser perturbaes fisiolgicas (por exemplo, o batimento cardaco e a respirao) ou perturbaes geradas pela ativao dos msculos necessrios para a manuteno da postura e a realizao dos movimentos do prprio corpo. Todas essas foras aceleram (quando transmitidas ao ambiente) continuamente o corpo humano em

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todas as direes em torno do seu CG. Portanto, do ponto de vista mecnico, o corpo nunca est numa condio de perfeito equilbrio, pois as foras sobre ele s so nulas momentaneamente. Assim, pode-se dizer que o corpo humano est em constante desequilbrio, numa busca incessante por equilbrio. Outro aspecto importante que esse equilbrio (ou a busca por ele) na postura ereta instvel devido a perturbaes e, se nenhuma fora for feita para anular o efeito dessas perturbaes, o corpo no ir voltar sua posio inicial e, dependendo da intensidade delas, poder ocorrer uma queda. Em condies normais na postura ereta quieta, as foras e momentos de fora so muito pequenos, o que resulta em pequenas oscilaes do corpo. Em um adulto saudvel, elas so quase imperceptveis. comum se referir, de forma aproximada, a essa condio como uma condio de equilbrio. Tambm comum se referir tarefa de controle postural como de controle do equilbrio. A maneira mais comum de se estudar o controle postural avaliar o comportamento (principalmente a oscilao) do corpo durante a postura ereta quieta. A avaliao pode ser tanto qualitativa, pela observao, como quantitativa, com o auxlio de instrumentos de medio. Nesta reviso, apenas a avaliao quantitativa da oscilao corporal ser discutida. A tcnica utilizada para medir a oscilao do corpo ou de uma varivel associada a essa oscilao a posturografia. Embora a posturografia tenha sido muito utilizada em laboratrios para estudos do controle postural, ela no restrita a eles. Clnicas de fisioterapia e reabilitao e clubes esportivos tm utilizado equipamentos que quantitativamente mensuram as oscilaes do corpo durante a postura ereta quieta ou durante a execuo de diferentes tipos de tarefas na postura em p. Tal fato leva necessidade de uma reviso de conceitos bsicos da posturagrafia, como ser feita a seguir.

Mz, agindo sobre a plataforma (Figura 1A). Por medir seis grandezas fsicas, essas plataformas so geralmente referidas como plataformas de seis componentes. O dado do CP refere-se a uma medida de posio definida por duas coordenadas na superfcie da plataforma de acordo com a orientao do avaliado. A partir dos sinais mensurados pela plataforma de fora, a posio do CP nas direes ntero-posterior (ap) e mdio-lateral (ml) so calculados como CPap=(-h*Fx My)/Fz e CPml=(h*Fy+Mx)/Fz, em que h a altura da base de apoio acima da plataforma de fora; por exemplo, um tapete sobre a plataforma de fora. Os dados do CP adquiridos podem ser visualizados de duas formas: por um estatocinesigrama ou por um estabilograma. O estatocinesigrama o mapa do CP na direo ap versus o CP na direo ml (Figura 1B), enquanto o estabilograma a srie temporal do CP em cada uma das direes: ap e ml (Figura 1C). Plataformas de fora comerciais so instrumentos caros (da ordem de 20 mil dlares nos Estados Unidos); porm, se o uso da plataforma apenas para posturografia, uma plataforma mais barata e simples, mas suficientemente acurada,

Posturografia
A posturografia comumente dividida em posturografia esttica, quando a postura ereta quieta do sujeito estudada e posturografia dinmica, quando a resposta a uma perturbao aplicada sobre o sujeito estudada. A medida posturogrfica mais comumente utilizada na avaliao do controle postural o CP. O CP o ponto de aplicao da resultante das foras verticais agindo sobre a superfcie de suporte. O equipamento mais utilizado para mensurar o CP a plataforma de fora. Em geral, a plataforma de fora consiste em uma placa sob a qual alguns (tipicamente quatro) sensores de fora do tipo clula de carga ou piezoeltrico esto arranjados para medir os trs componentes da fora, Fx, Fy e Fz (x, y e z so as direes ntero-posterior, mdio-lateral e vertical, respectivamente), e os trs componentes do momento de fora (ou torque), Mx, My e

Figura 1. Representao de uma plataforma de fora e eixos de medida (A) e exemplos do estatocinesigrama (B) e do estabilograma (C) de um indivduo na postura ereta quieta por 40 segundos. Exemplo de trajetrias do CP, CGv e da diferena entre CP e CGv, CP-CGv, na direo ntero-posterior (ap) durante a postura ereta quieta de um indivduo.
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pode ser construda9. Esse tipo composto por trs ou quatro clulas de carga que medem apenas a componente vertical da fora de reao do solo e as duas coordenadas do CP (ou os dois momentos de foras nos eixos x e y). Por esse motivo, conhecido como plataforma de trs componentes. Seja a plataforma de seis ou de trs componentes, ela deve estar calibrada para permitir uma medio adequada10. Os fabricantes de plataformas de fora tambm comercializam os equipamentos necessrios (incluindo softwares) para a aquisio e processamento do sinal, embora esses equipamentos possam ser comprados em separado. A vantagem em adquirilos de um mesmo fabricante que o uso deles uma soluo pronta, mas com a desvantagem de ser uma soluo do tipo caixa preta, com poucas possibilidades para customizao. Cabe ento ao usurio ter um conhecimento bsico sobre o equipamento como tambm sobre o sinal a ser adquirido e a anlise desse sinal por meio dele em diferentes condies de avaliao (isto , postura ereta esttica e dinmica).

Relao entre CG e CP
A posio do CG uma medida de deslocamento e totalmente independente da velocidade ou acelerao total do corpo e de seus segmentos11. O CP tambm uma medida de deslocamento e dependente do CG, mas o CP expressa a localizao do vetor resultante da fora de reao do solo em uma plataforma de fora. Esse vetor igual e oposto mdia ponderada da localizao de todas as foras que agem na plataforma de fora, como a fora peso e as foras internas (musculares e articulares) transmitidas ao cho5. Por conseguinte, o deslocamento do CG a grandeza que realmente indica a oscilao do corpo inteiro, e a grandeza CP, na verdade, uma combinao da resposta neuromuscular ao deslocamento do CG e da prpria posio do CG. Essas duas grandezas expressam conceitos diferentes; mas, em situaes especficas, como na postura ereta esttica, podem apresentar variaes semelhantes12,13. As diferenas entre o CG e o CP so relacionadas acelerao do corpo e, quanto menores as frequncias de oscilao do corpo, menores sero as diferenas entre essas duas grandezas. Os componentes do CG nas direes ap e ml so os componentes que interessam em posturografia, isto , geralmente no se est interessado na variao do CG na direo vertical, pois a oscilao nessa direo bem menor que nas direes horizontais. O componente do CG numa direo horizontal denominado projeo vertical do CG (CGv). Na Figura 1D, so apresentados exemplos da trajetria do CP, CGv e da diferena entre CP e CGv (CP-CGv) na direo ap durante 15 segundos de registro de um indivduo que permaneceu por 60 segundos na postura ereta quieta. A determinao do CG pode ser feita de trs formas. A primeira delas diretamente pelo mtodo cinemtico5,14, em que as posies dos segmentos corporais so medidas em um dado
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instante, e o CG do corpo determinado a partir do uso dessas posies e do conhecimento dos parmetros inerciais do corpo, como posio do CG em cada segmento e sua respectiva massa. Os obstculos ao uso do mtodo cinemtico so que os parmetros inerciais dos segmentos corporais apresentam considerveis erros (devido a erros nos modelos antropomtricos do corpo) e o fato de ser mais complexo e trabalhoso, pois requer o uso da cinemetria (cmeras de vdeo e software para calibrao e reconstruo das coordenadas). O mtodo cinemtico tambm tem sido simplificado pelo monitoramento do movimento de apenas uma marca sobre o corpo, assumindo que seu movimento representativo do movimento do CG global. Tipicamente, essa marca posicionada sobre a coluna vertebral, aproximadamente na regio da quinta vrtebra lombar. Tal simplificao geralmente aceitvel para a direo ap e para a postura ereta quieta (mas somente para esse caso). Num segundo mtodo, o componente horizontal do CG, o CGv, pode ser estimada por integrao dupla da fora horizontal dividida pela massa (acelerao horizontal). O principal problema desse mtodo como achar a posio e a velocidade inicial do corpo aps a dupla integrao. Se essas constantes no so determinadas, considera-se apenas o deslocamento relativo do CG que apresenta uma velocidade mdia nula. King e Zatsiorsky15 propuseram um mtodo para determinao dessas duas constantes. O mtodo baseado na considerao de que, no instante em que a fora horizontal nula, as posies do CP e da CGv coincidem. Zatsiorsky e Duarte16 aperfeioaram esse mtodo de dupla integrao entre os instantes de fora nula; ambas as constantes de integrao so determinadas analiticamente a partir dos dados do CP, e os instantes de fora nula so determinados pela interpolao dos dados obtidos da srie temporal do CP. Um terceiro mtodo possvel para estimativa da CGv a partir do CP o mtodo de filtragem a partir da relao, no domnio de frequncias, entre CP e CGv, considerando o corpo como um pndulo invertido17. Esse mtodo consiste na aplicao de um filtro passa-baixa no sinal do CP. A frequncia de corte desse filtro determinada a partir das caractersticas antropomtricas do corpo, e geralmente a frequncia da ordem de 0,5 Hz17. Esse mtodo provavelmente o mais simples e rpido, pois s depende da posio do CP e de uma estimativa simples do momento de inrcia do corpo. A diferena entre os trs mtodos, se empregados adequadamente, pequena18, principalmente entre os dois primeiros, sendo que o mtodo de filtragem mais atrativo pela simplicidade (pode ser utilizado at mesmo com uma plataforma de fora de trs componentes). Um aspecto importante que os trs mtodos, em particular os ltimos dois, que estimam a CGv a partir do CP, no produzem resultados favorveis para a direo ml porque, nessa direo, o modelo do corpo como um pndulo invertido impreciso.

Posturografia baseada em plataforma de fora

Padronizao da posturografia
A avaliao do controle postural pode ser feita dentro de um laboratrio, clnica ou em ambientes abertos no caso da avaliao de campo. No entanto, necessrio que as condies ambientais sejam propcias para a avaliao. Cuidados devem ser tomados com a iluminao e rudos sonoros, entre outras caractersticas do ambiente. A ateno do indivduo tambm um fator que interfere na avaliao do controle postural. Alm disso, alguns parmetros devem ser observados para a aquisio adequada dos dados de posturografia quando se utiliza a plataforma de fora. Esses parmetros incluem frequncia de aquisio, perodo de aquisio, nmero de aquisies, entre outros. A frequncia de aquisio do sinal do CP dependente da tarefa que investigada. Para a postura ereta quieta em indivduos normais, os componentes de frequncia do sinal do CP esto abaixo de 10 Hz13. Portanto, segundo o teorema de Nyqist (a frequncia de amostragem deve ser, no mnimo, o dobro da largura de banda de frequncias do sinal), uma frequncia de aquisio de 20 Hz seria suficiente. No entanto, frequncias mais altas oriundas de rudo podem estar presentes no sinal. Assim, frequncias mais altas de aquisio, tipicamente 100 Hz, so utilizadas na prtica. Um fator limitante da posturografia usando a plataforma de fora a grande variabilidade do sinal do CP, o que pode prejudicar a interpretao dos resultados como distino entre controle postural de diferentes populaes (adultos, idosos, portadores de Mal de Parkinson, entre outros), risco de quedas, efeito de tratamento, entre outros. Por exemplo, vrias repeties da mesma tarefa podem provocar um efeito de aprendizagem, o que leva a uma progressiva reduo da oscilao corporal. Em casos mais extremos, um grande nmero de repeties da mesma tarefa pode levar fadiga e, consequentemente, ao aumento da oscilao corporal. Na literatura, recomenda-se que sejam feitas de duas1 a quatro2 coletas de dados do CP. A escolha do perodo de aquisio ou da durao das tentativas a serem adquiridas tem que ser baseada nos parmetros da tarefa, por exemplo, recomenda-se que a durao da avaliao na postura ereta quieta seja de um a dois minutos1,2. Por outro lado, um tempo de 30 segundos tambm tem sido sugerido como suficiente para avaliar a oscilao corporal tanto de adultos19 quanto de idosos20, principalmente num contexto clnico onde um minuto ou mais pode ser tempo demais para ficar em p para o paciente sob anlise. Um tempo muito curto de aquisio, como menos que 60 segundos na postura ereta quieta, tambm pode levar a concluses errneas devido grande variabilidade e no estacionariedade do sinal do CP21. Por outro lado, um tempo muito longo em tal tarefa pode levar o indivduo fadiga e consequente alterao nos resultados. Tarefas que envolvem perturbao postura no precisam de longo tempo de durao, poucos

segundos antes e aps a perturbao so suficientes para verificar alteraes e estabilidade do CP. Outras avaliaes podem exigir duraes mais longas, como a postura ereta irrestrita que requer um tempo de muitos minutos em p sobre a plataforma de fora. Freitas et al.22 utilizaram essa tarefa em adultos jovens e idosos e mostraram que ambos os grupos foram capazes de permanecer em p por 30 minutos, embora o comportamento dos idosos tenha sido diferente do comportamento dos adultos jovens, como revelado pelas caractersticas do sinal do CP. Na postura ereta, a base de suporte corresponde ao polgono formado pelas bordas laterais dos ps. A estabilidade do corpo nessa posio proporcional rea da base de suporte. Na Figura 2A, apresenta-se um exemplo de resultados mdios da rea de oscilao do CP, do limite de estabilidade e da base de suporte de 13 adultos saudveis que permaneceram na postura ereta quieta sobre uma plataforma de fora por 40 segundos (dados obtidos de Duarte e Zatsiorsky23). Dessa forma, o aumento da base de suporte (ps mais afastados, Figura 2B) pode levar a um aumento da estabilidade do participante. Tal estabilidade pode ser caracterizada por uma diminuio da oscilao corporal ou pelo aumento dos limites de estabilidade (mximo deslocamento do corpo para direo ap, ml ou

Figura 2. Em A, base de suporte mdia (linha contnua), elipse representando os limites de estabilidade mdia (linha tracejada) e mdia das elipses que descreve a oscilao do CP durante a postura ereta quieta por 40 s. N=13. Adaptado de Duarte e Zatsiorsky23. Em B, relao do posicionamento dos ps: separados e nas pontas dos ps com o tamanho da base de suporte e a rea de deslocamento do CG.
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ambas). Por outro lado, a diminuio da base de suporte reduz a estabilidade do corpo e aumenta a oscilao corporal. A padronizao do posicionamento dos ps muito importante na investigao do controle postural24. Essa padronizao pode ser estabelecida em relao posio dos ps em funo do afastamento dos calcanhares e em funo do ngulo de abertura formado entre os ps. No entanto, o uso de tal padronizao no leva em considerao as caractersticas particulares de cada indivduo e pode gerar a adoo de ajustes posturais pela nova posio dos ps. O uso de uma posio confortvel escolhida pelo participante pode ser uma opo. No entanto, o avaliador deve observar se a distncia escolhida no ultrapassa a largura dos ombros, considerada uma posio natural. A estabilidade corporal tambm inversamente relacionada altura do CG e, dessa forma, as medidas em posturografia so afetadas por caractersticas antropomtricas dos indivduos24. Nesse sentido, deve-se tomar extremo cuidado na seleo e interpretao das medidas em posturografia. Uma alternativa normalizar as medidas posturogrficas pelas medidas antropomtricas; por exemplo, dividir a medida de variao do CP pela altura do indivduo24. Um procedimento comum durante a avaliao do controle postural pedir para o participante fixar o olhar em um ponto no espao. Em geral, esse ponto representado por um alvo fixo e disposto na altura dos olhos de cada participante. A distncia entre os olhos e o campo visual parece afetar a estabilidade postural25-27 e, portanto, cuidados devem ser tomados ao selecionar a distncia entre o participante e o campo visual (geralmente de um metro). Por exemplo, adultos jovens e idosos reduziram a oscilao quando o alvo visual estava a 40 cm, comparado distncia de 3 metros27. Outros fatores tais como a acuidade visual, luminosidade, localizao e tamanho do estmulo dentro do campo visual tambm podem interferir na estabilizao da postura. Algumas tarefas de avaliao do controle postural usam perturbaes que so geradas pelo avaliador ou pelo prprio indivduo avaliado que podem levar a desequilbrios. A segurana durante a avaliao do controle postural muito importante e, portanto, frequentemente se utiliza um sistema de segurana com a funo de prevenir uma queda devido ao desequilbrio. Em geral, esse sistema consiste em um colete de segurana com fixao no ombro ou parte superior do tronco inferior e cabos que o conectam ao teto. Uma preocupao com o uso do colete de segurana se ele afetaria a avaliao do controle postural. Uma das razes para tal questionamento que estudos apontaram que apenas um toque leve em um objeto externo (sem apoio mecnico considervel) pode diminuir a oscilao postural28. Da mesma forma, seria plausvel esperar um efeito similar do sistema de segurana em contato com o corpo, mais especificamente com o ombro, o que poderia fornecer informaes somatossensoriais para o sistema de controle postural, levando a uma diminuio da oscilao corporal, um efeito indesejvel
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durante a avaliao do equilbrio. No entanto, observou-se que isto no ocorreu quando 60 indivduos foram avaliados usando ou no o colete de segurana em duas condies visuais, com e sem viso29. Todas as variveis analisadas mostraram-se similares nas condies com e sem colete. Dessa forma, parece que tal procedimento pode ser feito sem que interferncias ocorram na avaliao. importante destacar que alteraes podem acontecer dependendo do tipo de colete utilizado; por exemplo, se a tenso dos cabos que o prendem fornecer suporte mecnico ou se ele for indevidamente ajustado aos indivduos.

Anlise e interpretao das caractersticas do CP

Uma questo importante que precede a anlise do sinal do CP se ele estacionrio. Um sinal estacionrio se suas propriedades no se alteram com o tempo30. Somente se o sinal for estacionrio que muitas das anlises comumente empregadas podem ser adequadamente utilizadas. Estudos sobre no estacionariedade dos dados do CP tm mostrado resultados discrepantes31. Duarte et al.32 reportaram que o sinal do CP apresenta propriedades de correlao de longo alcance ao analisarem a postura irrestrita por 30 minutos de indivduos saudveis. Isso quer dizer que os dados do sinal do CP, mesmo que separados temporalmente, esto correlacionados. Considerando o achado de correlao de longo alcance, tais discrepncias podem estar relacionadas ao fato de que diferentes investigadores tm testado apenas pequenas pores de um processo mais longo. Por causa da presena de correlaes de longo alcance, aparentes no estacionariedades em sries temporais curtas do CP podem, na verdade, representar flutuaes de um processo estacionrio mais longo. Por conseguinte, a questo sobre estacionariedade no pode ser adequadamente investigada quando se utilizam sries temporais curtas, de poucos minutos. No entanto, os resultados de correlao de longo alcance33,34 sugerem que o sinal do CP de anlises com poucos minutos de durao apresenta caractersticas de sinais no estacionrios. Essa no estacionariedade devido aos componentes de baixa frequncia pode ser removida aplicando-se um filtro passa-alta ao sinal ou, com uma menor eficincia, removendo tendncias no sinal do CP33,34. Na prtica, tais estratgias tm sido pouco utilizadas pela comunidade porque a no estacionariedade do CP parece afetar pouco as variveis comumente empregadas para analisar o sinal do CP. Outra razo que ainda no h um consenso sobre a questo da estacionariedade do sinal do CP, e por isso mais estudos so necessrios. Apesar de o instrumento mais utilizado para avaliao postural ser a plataforma de fora e a medida comumente utilizada ser o CP, no h um consenso sobre quais variveis do CP devem ser usadas na avaliao do controle postural. Uma infinidade de

Posturografia baseada em plataforma de fora

variveis pode ser extrada dos registros obtidos numa avaliao postural. Procedimentos comuns na anlise do sinal do CP e algumas das variveis derivadas dele sero apresentadas a seguir. O primeiro passo na anlise do CP a filtragem do sinal, procedimento comum da anlise de sinais biolgicos. Para o estudo da postura ereta quieta, um filtro passa-baixa em torno de 10 Hz ou mais suficiente5. A frequncia do filtro deve ser escolhida em funo de parmetros da tarefa e do equipamento utilizado. A partir da, muitas variveis podem ser derivadas do estatocinesigrama e estabilograma do CP. Algumas dessas variveis so redundantes, o que torna desnecessria a anlise de todas elas. A anlise posturogrfica pode ser dividida em duas classes: anlise global e anlise estrutural. A anlise global est relacionada mensurao do tamanho dos padres de oscilao tanto no domnio do tempo como no domnio das frequncias. A anlise estrutural identifica subunidades nos dados posturogrficos e as relaciona aos processos de controle motor. Baratto et al.35, utilizando as anlises global e estrutural, investigaram 38 variveis derivadas do CP. Eliminando-se as redundncias e a falta de efeito das condies visuais (com viso e sem viso), os autores sugeriram apenas quatro variveis. Duas delas so provenientes de uma anlise global, a trajetria do CP e a banda de frequncia do estabilograma, e duas so provenientes de uma anlise estrutural especfica proposta por eles mesmos35. No entanto, entre as medidas utilizadas, a velocidade mdia do CP tem sido considerada a medida com maior confiabilidade entre as repeties1,36. Por outro lado, Doyle, Newton e Burnett37 reportaram que as variveis pico da velocidade e a rea de oscilao apresentaram, respectivamente, menores e maiores ndices de confiabilidade. Raymakers, Sanson e Verhaar38, por sua vez, observaram que a medida de velocidade de deslocamento total do CP foi mais sensvel s comparaes entre grupos de faixas etrias diferentes e grupos com diferentes condies de instabilidade relacionadas sade. Todas essas diferenas podem se dever a uma ausncia de padronizao nos mtodos de anlise de CP tais como diferenas na durao (10 a 120 segundos), nmero de repeties (3 a 9 repeties) e frequncias de aquisio (10 a 100 Hz).

Algumas dessas variveis, bem como outras comumente utilizadas em posturografia, so descritas, a seguir, com exemplos de cdigo para o ambiente de programao Matlab (Mathworks). As operaes mais simples desses cdigos podem ser adaptadas a outras linguagens de programao, mas operaes mais complicadas so especificamente dependentes do Matlab. Tais cdigos partem do pressuposto de que os dados do CP nas direes ap e ml, respectivamente como CPap e CPml, so variveis no ambiente Matlab. Anlise global Usualmente a posio mdia do CP no de interesse, pois ela simplesmente dependente da posio absoluta do sujeito sobre a plataforma de fora, a qual, geralmente, no controlada. Nesse sentido, um procedimento comum remover a mdia do CP do prprio sinal antes de qualquer anlise. Uma forma simples de fazer isso e remover a tendncia no sinal do CP utilizar a funo detrend do Matlab [CPap=detrend(CPap); CPml=detrend(CPml)]. Alm disso, considerando-se os componentes de baixa frequncia do sinal do CP, que podem contribuir para a sua no estacionariedade, como descrito anteriormente, possvel aplicar um filtro passa-alta no sinal do CP. A escolha da frequncia de corte desse filtro bastante crtica e alm do escopo deste texto. Uma vez que os dois procedimentos so realizados, diversas variveis podem ser derivadas do sinal do CP. Na Tabela 1, so descritas as principais variveis utilizadas na investigao do controle postural e as rotinas de Matlab utilizadas para o clculo delas. Elas so computadas separadamente para as direes ap e ml, tais como deslocamento da oscilao total39, desvio-padro, raiz quadrada da mdia (Root Mean Square, RMS), amplitude de deslocamento e a velocidade mdia do CP. As variveis rea e velocidade mdia total (VMT) so calculadas utilizando o sinal do CP nas duas direes. A varivel rea estima a disperso dos dados do CP pelo clculo da rea do estatocinesigrama. H diferentes maneiras de se calcular tal rea, e uma das mais comuns por meio do

Tabela 1. Variveis para anlise global do centro de presso (CP), suas descries e rotinas para o clculo usando o ambiente de programao Matlab.
Varivel Descrio Deslocamento da oscilao total, DOT Tamanho ou comprimento da trajetria do CP sobre a base de suporte Desvio-padro Disperso do deslocamento do CP da posio mdia durante um intervalo de tempo RMS (Root Mean Square) Mesmo resultado para RMS e desvio-padro, se o sinal do CP tem mdia zero Amplitude de deslocamento do CP Distncia entre o deslocamento mximo e o mnimo do CP para cada direo Velocidade mdia (VM) Determinao de quo rpidos foram os deslocamentos do CP rea Velocidade mdia total (VMT) [vec,val]=eig(cov(CPap,CPml)); rea=pi*prod(2.4478*sqrt(svd(val))) VMT=sum(sqrt(diff(CPap).^2+diff(CPml).^2))*freq/length(CPap)
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Rotina Matlab DOT=sum(sqrt(CPap.^2+CPml.^2)); SDap=std(CPap); SDml=std(CPml); RMSap=sqrt(sum(CPap.^2)/length(CPap)); RMSml=sqrt(sum(CPml.^2)/length(CPml); AdCPap=max(CPap) - min(CPap); AdCPml=max(CPml) - min(CPml); VMap=sum(abs(diff(CPap)))*freq/length(CPap) VMml=sum(abs(diff(CPml)))*freq/length(CPml)

Marcos Duarte, Sandra M. S. F. Freitas

mtodo estatstico de anlise dos componentes principais. Por meio dele, possvel o clculo de uma elipse que engloba uma determinada porcentagem (por exemplo, 95%) dos dados do CP, sendo que os dois eixos da elipse so calculados a partir das medidas de disperso dos sinais do CP. A VMT calculada a partir do deslocamento da oscilao total do CP nas duas direes dividido pelo tempo total da tentativa. A anlise de Fourier permite decompor um sinal qualquer como uma somatria de funes seno e coseno com diferentes amplitudes, frequncias e fases. Dessa forma, possvel obter informaes sobre as frequncias que compem um sinal. Esse processo tambm chamado de anlise espectral, e o resultado dela referido como o espectro do sinal original. Em termos prticos, a anlise espectral extremamente dependente do algoritmo e de seus parmetros de entrada, o que dificulta a comparao dos resultados. Na Figura 3A esto ilustradas as frequncias para um sinal do CP na direo ap e o cdigo de Matlab utilizado para calcular essas frequncias. A frequncia predominante ou de pico a que possui maior amplitude de todas as frequncias que compem o espectro. Baratto et al.35 sugerem que a banda de frequncia com 80% da potncia espectral a que melhor caracteriza as alteraes do sistema de controle postural. Alm da anlise nessas frequncias, comum a utilizao da frequncia mdia e frequncia mediana do sinal. Para obter estimativas das caractersticas de

frequncia do sinal do CP, o mtodo do periodograma de Welch pode ser utilizado no Matlab. Exemplos dos resultados mdios de um grupo de 60 adultos saudveis para as variveis rea, RMS, velocidade e frequncia (banda de frequncia com 80% da potncia espectral) da oscilao do CP nas direes ap e ml durante a postura ereta quieta por 60 segundos, com e sem viso, so apresentados na Figura 3B [dados obtidos por Freitas et al.29]. Anlise estrutural A anlise estrutural do CP tem sido proposta por vrios autores, entre eles, destacam-se Collins e De Luca40, Baratto et al.35 e Duarte e Zatsiorsky41. Collins e De Luca40 basearam-se na idia de decomposio dos padres de oscilao do sinal do CP em dois processos estocsticos modelados como random walk ou movimento browniano: um processo de curta durao e um de longa durao. O movimento browniano um processo estocstico em que, para cada instante de tempo, um passo dado com amplitude fixa e direo randmica. Uma caracterstica desse processo que sua varincia cresce linearmente com o tempo. Dessa forma, grficos de difuso so construdos considerando-se pares de amostras de dados do CP separados por um intervalo de tempo e computando a varincia dos vetores correspondentes como uma funo da amplitude do intervalo de tempo. Apesar da interessante modelagem do CP como um movimento browniano,

*p<0,05; **p<0,005; N=60. Adaptado de Freitas et al.29.

Figura 3. Em A, espectro com as frequncias pico (Fpico), mdia (Fmdia), em 50% (F50) e em 80% (F80) da potncia do espectro e, em B, mdia e desvio-padro para as variveis rea, RMS, velocidade e frequncia (banda de frequncia com 80% da potncia espectral) da oscilao do CP nas direes ntero-posterior (ap) e mdio-lateral (ml) com e sem viso.
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Posturografia baseada em plataforma de fora

questionvel a interpretao que os autores deram aos resultados obtidos. A partir deles somente, os autores propuseram que o controle postural humano seria composto por um circuito aberto (que opera em intervalos de at cerca de 1 segundo) e um circuito fechado (que opera em intervalos maiores que cerca de 1 segundo). Essa proposio pode ser questionada, pois no possvel identificar os mecanismos de controle de um sistema somente a partir de sua resposta. Em adio, h na literatura42 explicaes alternativas aos achados de Collins e De Luca40. A anlise estrutural proposta por Baratto et al.35 baseada num conceito denominado curvas de densidade da oscilao. A idia fundamental que a estabilizao postural garantida pelo mecanismo de feedforward e, assim, o processo de controle baseado em uma sequncia de comandos motores antecipatrios. As curvas de densidade da oscilao so construdas pela contagem do nmero de amostras consecutivas da trajetria do CP que caem dentro de um crculo de raio conhecido. Ao contrrio do modelo proposto por Collins e De Luca40, Baratto et al. 35 assumiram que as trajetrias do CP so incompatveis com o movimento browniano. As curvas de densidade da oscilao so caracterizadas por picos que representam instantes de tempo em que o momento de fora no tornozelo e os comandos motores so relativamente estveis e por vales que representam os instantes de tempo em que o momento de fora no tornozelo muda rapidamente de um valor estvel para outro. Diversas variveis podem ser extradas dessas anlises, porm, com base em Baratto et al.35, apenas duas delas seriam recomendadas na anlise postural: a amplitude mdia dos picos e o tempo mdio entre os picos. A anlise estrutural proposta por Duarte e Zatsiorsky41 baseada na idia de que a trajetria do CP no puramente estocstica e que possvel identificar padres consistentes por meio de uma anlise no domnio espacial do estatocinesigrama e uma anlise no domnio temporal do estabilograma. Tal anlise indicada para avaliao de tarefas de longa durao, em que permitido ao indivduo que est sendo avaliado realizar mudanas posturais, se assim desejar. Essas mudanas so geralmente

observadas na postura natural, quando se est em p e executando outra tarefa, por exemplo, conversando com algum ou aguardando sua vez numa fila. Essa tarefa, quando investigada no laboratrio, foi referida como postura irrestrita prolongada. Duarte e Zatsiorsky41 mostraram que quando o CP apresentado como uma srie temporal, trs padres podem ser identificados: Shifting (tipo degrau): rpido deslocamento da posio mdia do CP de uma regio outra; Fidgeting (tipo pulso): rpido e grande deslocamento do CP e retorno para aproximadamente a mesma posio e Drifting (tipo rampa): contnuo e lento deslocamento da posio mdia do CP. Essa anlise estrutural tem sido aplicada em estudos em diferentes condies32 e diferentes populaes, tais como idosos22 e indivduos com lombalgia43 para compreender a postura natural destes indivduos.

Consideraes finais
O estudo de como o ser humano controla a postura e como diferentes fatores, como estado de sade, caractersticas antropomtricas, condio fsica, idade e ambiente, interferem no controle postural fundamental para se compreender melhor essa habilidade e diagnosticar qualquer dficit nela. Este artigo procurou mostrar o quanto importante a padronizao da posturografia, mtodos de anlise do controle postural e de suas variveis de medida para que se possam obter resultados que sejam mais confiveis e vlidos. As sugestes apresentadas de padronizao so as mais empregadas e crticas no estudo da postura humana, mas a rea ainda carece de mais estudos metodolgicos e de um maior consenso para que se adote uma padronizao mais ampla.

Agradecimentos
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo pelos apoios financeiros (04/10917-0 e 01/03429-0).

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