ARTIGO DE REVISO

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2012;57(1):35-40.

Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia: reviso sistemtica da literatura

The effectiveness of lumbar segmental stabilizing exercises in low back pain: a systematic review
Claudia Puzzoni Volpato1, Sidnei Weber Fernandes2, Nilza A. A. Carvalho3, Diego Galace Freitas4

Resumo Este estudo teve como objetivo revisar a literatura dos ltimos dez anos para analisar a eficcia dos exerccios de estabilizao segmentar nos indivduos com lombalgia. Esses exerccios vm sendo amplamente utilizados como forma de tratamento, principalmente na dor lombar crnica. De acordo com o levantamento bibliogrfico realizado obteve-se como resultado que os indivduos com dor lombar crnica submetidos aos exerccios de estabilizao apresentaram melhora da dor e da incapacidade, porm no pde ser observado se esses exerccios foram superiores outras tcnicas de terapia manual ou intervenes convencionais. Para que seja comprovada a real eficcia dessa interveno, necessrio que sejam realizadas mais pesquisas, com alto grau de evidncia sobre o tema, sendo estas mais fidedignas para anlise. Descritores: Dor lombar, Doena crnica, Estabilizao, Terapia por exerccio Abstract This study aimed to review the literature of the last ten years to examine the effectiveness of segmental stabilizing

exercises for low back pain. These exercises are widely used as a treatment, especially in chronic low back pain. According to the literature review, was obtained as a result that individuals with chronic low back pain submitted to stabilization exercises showed improved pain and disability, but could not be observed if these exercises were superior to other techniques like manual therapy or conventional interventions. To be proven the efficacy of this intervention, it is necessary more research about this issue, with a high degree of evidence. Key words: Low back pain, Chronic disease, Stabilization, Exercise therapy Introduo A dor lombar uma das principais causas de incapacidade(1-3) e envolve altos custos mdicos para que seja tratada, por esse motivo essencial que sejam criadas estratgias para a sua preveno(4). sabido que a dor lombar crnica ocorre pela reduo da estabilidade da coluna vertebral devido perda do controle dos mecanismos passivos (vrtebras, discos, ligamentos), ativos (msculos e tendes) e do controle motor(5-9). O sistema local de estabilizao consiste de msculos profundos intrnsecos que esto ligados diretamente coluna lombar, e o sistema global constitudo de grandes msculos superficiais que se originam na pelve e se inserem na caixa torcica, ambos so necessrios para estabilidade e controle do movimento(4,5,6,10,11). H evidncias de que a estrutura e funo dos msculos profundos do tronco esto alteradas em indivduos com dor lombar(1,8,12-15), por isso recentemente tem havido um maior foco nos exerccios que visam manter essa estabilidade, melhorando o controle neuromuscular, diminuindo assim a recorrncia da dor(3,4,6-11,15-18). Os exerccios de estabilizao so essenciais para promover uma base para os movimentos de membros superiores e inferiores, para suportar cargas e para proteger a medula e as razes nervosas(19). Os programas de 35

1. Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio So Camilo, ps-graduada e aprimoranda em Fisioterapia Msculo-esqueltica pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 2. Fisioterapeuta graduado pela Faculdade de Medicina do ABC, ps-graduado e aprimorando em Fisioterapia Msculo-esqueltica pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 3. Fisioterapeuta Chefe do Curso de Fisioterapia Msculo-esqueltica da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 4. Fisioterapeuta Supervisor do Curso de Ps-graduao em Fisioterapia Msculo-esqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Trabalho realizado: Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) Endereo para correspondncia: Claudia Puzzoni Volpato. Rua Doutor Homem de Melo, 1142 apt. 42 Perdizes 05007-002 So Paulo SP Brasil. E-mail: claudiap03@hotmail.com

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exerccios de estabilizao visam melhorar a fora, resistncia e o controle motor dos msculos abdominais e lombares, com nfase nos msculos profundos do tronco, principalmente transverso do abdmen (TA) e multfidos (MT)(6,12,16,17,20). Alm disso, importante que seja enfatizado o treinamento de outros msculos paravertebrais, abdominais, bem como o diafragma e a musculatura plvica(6), para que o tratamento seja eficaz na reduo da dor(18). A contrao dos TA e MT ocorrem normalmente de maneira antecipada aos movimentos dos membros em indivduos assintomticos(20-22), porm naqueles individuos com dor lombar essa contrao lenta e atrasada(1,6,8,12,21,22) indicando um potencial para a reduo da estabilidade da coluna e problemas com o controle motor(6). Em indivduos com lombalgia, os MT, grandes estabilizadores da coluna lombar(4,16,17,18,23,24), sofrem atrofia ipsilateral dor(1,6,11,12,23,25); diminuio no tamanho, tempo de ativao, e amplitude; e tambm deficincia na co-ativao com os msculos abdominais(16,25). Somando-se isso, nesses indivduos sintomticos ainda h um aumento de gordura intramuscular(1,23). Essas mudanas nas caractersticas dos msculos podem ser corrigidas atravs dos exerccios de estabilizao(12), sendo relatada que a recuperao dos MT mais rpida nos indivduos que realizam estabilizao segmentar(11). Os exerccios devem comear de maneira simples, associando a respirao com a contrao de TA e MT, para que posteriormente sejam acrescentadas diferentes posturas com movimento dos membros(3,4, 8-10,) , e por fim serem realizadas posturas funcionais(4). Os exerccios podem evoluir quando o paciente for capaz de manter a postura por 10 segundos isometricamente sem fadigar(6). Para facilitar a contrao e fornecer um feedback visual para os indivduos com lombalgia, em muitos casos durante o tratamento utiliza-se a imagem ultra-som(3,16,22,23). Estudos concluram que do ponto de vista prtico, a estabilizao no indicada para dor lombar aguda, porm altamente indicada para indivduos que possuem dor lombar crnica(2,6,11). Os padres de recrutamento muscular em indivduos saudveis tambm podem ser alterados aps um programa de treinamento focado no controle neuromuscular, indicando que a estabilizao pode ser til tanto como mtodo de tratamento como de preveno para a dor lombar crnica(4). Justifica-se a realizao deste trabalho pelo fato de haver uma grande porcentagem de indivduos que apresentem ou iro apresentar dor lombar em algum momento da vida, gerando grandes ndices de incapacidade e uma alta taxa de absentesmo(1). Alm de ter o objetivo de aprimorar o conhecimento

pelos profissionais da rea da sade em relao a esta desordem. Devido ao crescente nmero de estudos que utilizam a estabilizao segmentar para o tratamento da dor lombar, o objetivo desse estudo foi avaliar atravs de uma reviso sistemtica da literatura a real eficcia desse tipo de exerccio no alvio da dor em indivduos sintomticos. Materiais e Mtodos Foi realizada uma busca nas bases de dados PUBMED, MEDLINE e LILACS no perodo de 2000 a maro de 2010. O idioma pr-estabelecido para esta reviso foi o ingls, e as seguintes palavras-chaves foram utilizadas: Chronic low back pain; Lumbar stabilization exercise, Trunk muscles. Os critrios de incluso adotados foram estudos que relatavam os efeitos dos exerccios de estabilizao segmentar na dor lombar, que citavam a importncia dos msculos profundos na manuteno da estabilidade da coluna vertebral ou que comparavam o efeito da estabilizao segmentar com outras tcnicas de tratamento para lombalgia. Foram excludos estudos com baixo grau de evidncia cientfica e/ou publicados antes de 2000. Aps a leitura dos artigos encontrados, foram selecionados aqueles que cumpriam os critrios de incluso e que ao mesmo tempo se mostravam relevantes para o desenvolvimento do trabalho. Posteriormente anlise de todo material coletado para a pesquisa, foi realizado um resumo em forma de tabela, contendo as informaes mais relevantes sobre os seguintes itens: introduo, materiais e mtodos, resultados e concluso. Em suma os artigos relatavam a influncia da estabilizao segmentar em uma populao com dor lombar, normalmente comparada a um grupo placebo, ou a um grupo controle que realizava outro tipo de interveno. A organizao e a anlise dos dados serviram como base para que fosse realizada, nesta reviso de literatura, uma discusso fundamentada em resultados cientficos. Resultados Seleo dos estudos Inicialmente foram encontrados 61 artigos atravs da pesquisa nas bases de dados eletrnicas. Aps a leitura dos resumos, 30 foram selecionados como relevantes para serem utilizados nesta reviso, porm ao final da pesquisa somente 19 artigos cumpriram os critrios de incluso mostrando-se, portanto elegveis

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Tabela I Artigos quantificados de acordo com o nvel de evidncia. Tipo de Estudo Ensaio Clnico Randomizado e Controlado Metanlise Reviso Sistemtica Ensaio Clnico Controlado Coorte Transversal Nvel de evidncia A A A B B B Quantidade de Estudos 3 1 3 6 2 4

para a realizao do estudo. Os graus de evidncia dos artigos selecionados esto descritos na Tabela I. Dos quatro artigos excludos, dois citavam a atividade apenas dos msculos superficiais do tronco na dor lombar, um associava a dor lombar com alteraes na articulao sacroilaca e um mostrava as caractersticas da fscia traco-lombar, porm no correlacionava a sua importncia na lombalgia (Organograma I).

Organograma 1. Seleo dos artigos

Resultados dos estudos Diversos estudos analisados obtiveram resultados positivos em relao melhora da dor e incapacidade, aps o tratamento com os exerccios de estabilizao segmentar na dor lombar crnica(1,3,6,15), sendo que esse resultado no foi observado nos casos de dor lombar aguda(2). No estudo de Willardson et al 2009(19), com grau de evidencia B analisou a ativao dos msculos estabilizadores da coluna durante o levantamento de peso em

um terreno instvel e posteriormente estvel, observou que quando se levantam 75% da carga mxima em terreno estvel e 50% da carga mxima em terreno instvel ocorre uma maior ativao dos msculos reto abdominal, transverso do abdmen e oblquo interno, ativao essa no observada nos msculos oblquo externo e eretores da espinha durante a realizao dos mesmos exerccios. Outro ensaio clnico controlado(12) que avaliou a ativao dos msculos multfidos e transverso do abdmen em indivduos com dor lombar atravs da imagem de ultra-som, concluiu que indivduos com instabilidade lombar apresentaram uma menor ativao dos multfidos, porm no msculo transverso essa ativao ocorreu de maneira adequada. Em outro estudo foi observado tambm, que indivduos que receberam um feedback visual atravs da imagem de ultra-som apresentaram uma melhora significativa na contrao dos multfidos e, alm disso, retiveram o aprendizado da contrao(23). Completando os estudos acima, um ensaio clnico controlado(18) observou que aps um tratamento com estabilizao segmentar em atletas de alto nvel com dor lombar, houve um aumento da rea de seco transversa e restaurao da simetria dos multfidos. Sabendo-se da grande importncia da preveno da lombalgia, um dos estudos transversais includo nesta reviso(4) que teve como objetivo investigar o benefcio do tratamento de estabilizao e os padres de recrutamento muscular em indivduos saudveis, obteve como resultado que aps o treinamento, a atividade de todos os msculos locais (estabilizadores) da coluna foi maior do que a atividade dos msculos globais. Para analisar a eficcia dos exerccios de controle motor, exerccios convencionais de alongamento e fortalecimento, e terapia manipulativa, um ensaio clnico randomizado e controlado(3) realizou uma interveno comparando essas trs tcnicas de tratamento em 240 indivduos com dor lombar crnica. Os resultados foram positivos em relao s trs formas de interveno, porm os indivduos que realizaram a estabilizao tiveram uma menor durao da dor. Neste mesmo estudo aps um seguimento de oito semanas tanto os indivduos que realizaram a estabilizao,

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quanto queles que realizaram a terapia manipulativa apresentaram uma melhora da funo, melhora essa que no foi observada no grupo que realizou apenas exerccios convencionais. Em contrapartida revises sistemticas(1,6,11) que avaliaram o tratamento da dor lombar crnica obtiveram como resultado que tanto os exerccios de estabilizao como os exerccios convencionais levaram a uma melhora significativa da dor, funo e qualidade de vida nos indivduos com dor lombar crnica, no havendo diferena estatisticamente significativa entre os grupos. Ainda comparando a estabilizao com tcnicas de terapia manual um ensaio clnico randomizado e controlado(15) concluiu que para indivduos com dor lombar crnica os exerccios de estabilizao segmentar foram significativamente mais eficazes do que a terapia manual em relao reduo da dor, incapacidade, consumo de medicamentos e qualidade de vida. Ao ser avaliada a rea de seco transversa dos multfidos tanto em indivduos assintomticos, quanto em indivduos com dor lombar(25), observou-se que nos indivduos com dor unilateral esses msculos apresentaram uma assimetria significante no nvel de L4 e L5, quando comparados aos indivduos com dor bilateral ou assintomticos. O estudo tambm concluiu que nesse mesmo nvel lombar, os multfidos dos indivduos assintomticos apresentaram uma maior rea de seco transversa. Completando o estudo anterior, um ensaio clnico controlado(20) encontrou que em indivduos sem dor lombar o msculo transverso do abdmen apresenta uma maior espessura. Sabe-se que em pessoas saudveis, antes da realizao dos movimentos dos membros acontece uma ativao dos msculos estabilizadores da coluna(21), porm o mesmo no ocorre com aquelas que possuem dor, resultado esse demonstrado por um estudo transversal(22) que concluiu que nos indivduos com dor lombar a contrao do transverso ocorre de maneira atrasada, ou seja, somente depois do movimento dos membros. Porm este mesmo estudo observou que aps um treinamento com contraes especficas, o transverso pode contrair de maneira semelhante ao dos indivduos assintomticos(22). O resultado de outro estudo transversal(8), completa que esse atraso na ativao tambm ocorre quando a dor induzida por injeo de soluo salina hipertnica. Corroborando com os artigos citados acima, um ensaio clnico controlado(13) obteve como resultado que indivduos com dor inguinal tambm apresentam ativao atrasada do msculo transverso do abdmen. Devido aos desequilbrios musculares encontrados em pessoas com dor lombar, um ensaio clnico controlado(14) com objetivo de avaliar as alteraes encontradas na coluna aps um programa de estabilizao em atletas, observou que h uma associao significativa

entre o desequilbrio muscular de paravertebrais e a dor lombar, sendo que aps um treinamento com estabilizao foi encontrada uma diminuio significativa desse desequilbrio, bem como da dor. Para finalizar, um ensaio clnico controlado(26) que teve como objetivo observar a associao de diversas caractersticas fsicas com a ocorrncia da lombalgia, concluiu que fatores estruturais como aumento da lordose lombar, inclinao plvica, alterao do arco longitudinal do p, discrepncia de membros, comprimento dos msculos abdominais, do iliopsoas, do trceps sural e dos adutores parecem no estar relacionados com aumento da dor lombar, porm comprovou que um fator que est intimamente relacionado lombalgia a fraqueza muscular. Discusso Esta reviso de literatura mostrou que h evidncias sobre a eficcia dos exerccios de estabilizao segmentar na melhora da dor lombar crnica, quando estes so realizados isoladamente, ou quando so associados outras tcnicas teraputicas. Porm, no foi possvel evidenciar se os exerccios de estabilizao so superiores s tcnicas de terapia manual ou outros tipos de intervenes convencionais. Apesar de terem sido encontradas evidncias sobre a melhora da lombalgia por meio da tcnica de estabilizao, foi demonstrado tambm que houve uma variao entre os resultados, esta pode ter ocorrido devido a diversos fatores como as caractersticas dos indivduos estudados, o tempo de interveno, a realizao da tcnica, a presena ou no de uma pessoa treinada para monitorar a interveno e a qualidade metodolgica dos artigos. No foram encontrados estudos que justificassem o porqu da ineficcia da estabilizao na dor lombar aguda, porm sabe-se que ela efetiva apenas em casos crnicos. Hayden e cols(2) citaram que os exerccios de estabilizao na dor aguda geram os mesmos resultados do que nenhuma interveno, ou do que os tratamentos conservadores. Willardson et al, 2009(19) observaram que tanto em solo estvel quanto em solo instvel ocorre uma ativao semelhante da musculatura profunda da coluna, sugerindo que no h vantagem em se treinar os msculos estabilizadores em superfcies instveis, uma vez que ao serem associados ao levantamento de cargas, esses exerccios podem se tornar perigosos. Ao ser observado que os indivduos com dor lombar apresentam uma contrao atrasada dos multfidos(12) e transverso(6), percebe-se que deve ser dada importncia para a contrao destes msculos durante o processo de reabilitao, fazendo com que eles voltem a ativar da maneira correta, ou seja, ante-

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cipadamente aos movimentos dos membros. Segundo Willardson et al, 2009(19), os exerccios de estabilizao so essenciais para promover uma maior estabilidade para coluna durante os movimentos de membros superiores e inferiores. Um atraso na ativao da musculatura profunda da coluna tambm foi encontrado em indivduos com dor inguinal, essa alterao pode ter ocorrido devido a ligao existente entre a insero dos msculos inguinais e os msculos profundos do abdmen(13). Renkawitz et al, 2006(14), observaram que h uma ntima relao entre o desequilbrio muscular dos paravertebrais e a dor lombar, desequilbrio este que melhorou aps um treino com estabilizao, melhorando como consequncia a dor. Este estudo nos mostra que alm da contrao da musculatura profunda do abdmen, devemos tambm associar a ativao dos msculos mais superficiais para que todos ajam como coadjuvantes na melhora da lombalgia crnica. A atrofia localizada encontrada nos multfidos dos indivduos com dor lombar(25) sugere que a dor leva a uma inibio muscular, que posteriormente gera uma substituio das fibras por gordura, fazendo com que o msculo perca a sua ao estabilizadora, por esse motivo tambm, o treino de estabilizao estimulando a contrao da musculatura profunda auxilia na diminuio da dor lombar. Ao ser observada uma diminuio da rea de seco transversa dos multfidos tambm em atletas(18), pode-se concluir que apenas o treinamento da musculatura global da coluna no suficiente para prevenir a lombalgia, sendo necessrio tambm um treino para a musculatura local ou profunda. A utilizao do feedback visual como forma de facilitar a contrao de msculos especficos vem se mostrando eficaz(16,23), porm necessrio que aos poucos esses mecanismos sejam retirados, para que os indivduos passem a contrair a musculatura profunda de forma isomtrica e simtrica sem a necessidade de uma informao visual para auxili-los. Nourbakhsh e Arab, 2002(26), concluram em seu ensaio clnico com 600 indivduos que os fatores estruturais parecem no estar ligados com o aparecimento da dor lombar, porm sabe-se que alteraes posturais, estejam ela presentes na coluna, na pelve ou nos membros, podem levar a um desarranjo biomecnico que por sua vez pode gerar dor. Alm dos tratamentos convencionais que abordam somente os exerccios de estabilizao, existem tcnicas que os utilizam em combinao com outros exerccios, entre essas tcnicas se encontra o Pilates, que mostrou ser eficaz no tratamento da dor lombar crnica quando dirigido aos mecanismos de controle neuromuscular(9), ou seja, quando associado aos exerccios de estabilizao.

Observou-se que em indivduos com dor lombar os msculos globais (eretores da espinha e reto abdominal) possuem uma maior ativao durante a marcha, sendo que essa ativao aumenta conforme a velocidade da marcha, sugerindo que em indivduos sintomticos ocorre uma co-ativao dos msculos superficiais(5), com o possvel objetivo de estabilizar a coluna, uma vez que os msculos profundos esto inativos. Como uma maneira de preveno, os exerccios de estabilizao mostraram resultados positivos em relao ao aumento da rea de seco transversa e simetria dos multfidos(18). Alm disso, ao serem realizados em indivduos saudveis promoveram uma melhora na atividade de todos os msculos locais da coluna, concluindo-se que os padres de recrutamento muscular em indivduos saudveis pode ser alterado aps um treino de estabilizao(4). Apesar de ainda haver controvrsias, os exercicios de estabilizao vm sendo escolhidos como forma primria no tratamento da dor lombar crnica. Mesmo sabendo de sua importncia e eficacia, devemos lembrar que eles no devem ser realizados isoladamente e sim associados a outras intervenes, visto que diversos estudos demonstraram que outras tcnicas de tratamento como manipulao, fortalecimento e alongamento tambm so eficazes para melhora da dor e funcionalidade em indivduos com dor lombar(1,3,6,11). importante tambm que sejam realizados mais estudos com alto grau de evidncia cientfica comparando os exerccios de estabilizao com outras tcnicas teraputicas, com grupos controle, ou com subgrupos de indivduos com caractersticas semelhantes, para que seja comprovada a real eficcia desse tipo de interveno, alm de se poder observar se h um subgrupo de indivduos que possa ter um maior benefcio com exerccios de estabilizao. Concluso A literatura analisada sugere que os exerccios de estabilizao so positivos tanto na preveno, quanto no tratamento da dor lombar crnica, mostrando ser eficazes na reduo da dor e na melhora da funo em indivduos com lombalgia. Estes exerccios parecem ter mais efeitos positivos quando associados a outras intervenes, porm no foi possvel concluir se so superiores s tcnicas de terapia manual ou tratamentos convencionais como alongamento e fortalecimento. Referncias Bibliogrficas
1. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009; 89:9-25.

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2. Hayden A, Van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW. Metaanalysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med. 2005; 142:765-75. 3. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, et al. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. Pain. 2007; 131:31-7. 4. Stevens VK, Coorevits PL, Bouche KG, Mahieu NN, Vanderstraeten GG, Danneels LA. The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Man Ther. 2007; 12:271-9. 5. Van Der Hulst M, Vollenbroek-Hutten MM, Rietman JS, Hermens HJ. Lumbar and abdominal muscle activity during walking in subjects with chronic low back pain: Support of the guarding hypothesis? J Electromyog Kinesiol. 2010; 20:31-8. 6. Standaert CJ, Weinstein SM, Rumpeltes J. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar stabilization exercises. Spine J. 2008; 8:114-20. 7. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86:1753-62. 8. Hodges PW, Moseley GL, Gabrielsson A, Gandevia SC. Experimental muscle pain changes feedforward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res. 2003; 151:262-71. 9. Rydeard R, Leger A, Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36: 472-84. 10. McGill SM, Karpowicz A. Exercises for spine stabilization: motion/motor patterns, stability progressions, and clinical technique. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90:118-26. 11. Rackwitz B, Bie R, Limm H, Von Garnier K, Ewert T, Stucki G. Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2006; 20:553-67. 12. Hebert JJ, Koppenhaver SL, Magel JS, Fritz JM. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91:78-85. 13. Cowan SM, Schache AG, Brukner P, Bennell KL, Hodges PW, Coburn P, et al. Delayed onset of transversus abdominus in long-standing groin pain. Med Sci Sports Exerc. 2004; 36: 2040-5. 14. Renkawitz T, Boluki D, Grifka J. The association of low back pain, neuromuscular imbalance, and trunk extension strength in athletes. Spine. 2006; 6:673-83.

15. Goldby LJ, Moore AP, Doust J, Trew ME. A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31:1083-93. 16. Herbert WJ, Heiss DG, Basso DM. Influence of feedback schedule in motor performance and learning of a lumbar multifidus muscle task using rehabilitative ultrasound imaging: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2008; 88:261-9. 17. Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Phys Ther. 2005; 85:209-25. 18. Hides J, Stanton W, Mcmahon S, Sims K, Richardson C. Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38:101-8. 19. Willardson JM, Fontana FE, Bressel E. Effect of surface stability on core muscle activity for dynamic resistance exercises. Int J Sports Physiol Perform. 2009; 4:97-109. 20. Ferreira PH, Ferreira ML, Hodges PW. Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2004; 29:2560-6. 21. Allison GT, Morris SL, Lay B. Feedforward responses of transversus abdominis are directionally specific and act asymmetrically: implications for core stability theories. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38:228-37. 22. Tsao H, Hodges PW. Immediate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training. Exp Brain Res. 2007; 181:537-46. 23. Van K, Hides JA, Richardson CA. The use of real-time ultrasound imaging for biofeedback of lumbar multifidus muscle contraction in healthy subjects. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36:920-5. 24. Pressler JF, Heiss DG, Buford JA, Chidley JV. Between-day repeatability and symmetry of multifidus cross-sectional area measured using ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36:10-8. 25. Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man Ther. 2008; 13:43-9. 26. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002; 32:447-60.

Trabalho recebido: 01/07/2011 Trabalho aprovado: 30/03/2012

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