INTERVENO DE TCNICAS DE CINESIOTERAPIA CLSSICA EM DOR LOMBAR CRNICA: REPERCUSSES FSICAS E PSICOLGICAS Graziela Tiemy Kajita1,Simone Paganini Fasolo2

Universidade Camilo Castelo Branco/ Fisioterapia, R Carolina Fonseca, 584, Itaquera, 08230-030, gtkajita@uol.com.br 2 Universidade Camilo Castelo Branco/ Fisioterapia, R Carolina Fonseca, 584, Itaquera, 08230-030, sgpf@terra.com.br Resumo- A incidncia de dor lombar elevou-se nos ltimos anos tornando-o foco de ateno da sade pblica, j que ocasiona aumento no custo de despesas com cuidados com a sade. A cinesioterapia clssica tem sido utilizada para minimizar o quadro lgico lombar. O objetivo deste trabalho foi comparar resultados quanto dor e funo nos grupos de Srie de Williams e Srie McKenzie. Dois grupos receberam tratamento com cinesioterapia pela Srie de Williams (GI) e Srie McKenzie (GII). Neste estudo, nem todos os exerccios realizados apresentaram eficcia para diminuir quadro lgico. Em detrimento do aumento da incidncia de dor lombar e suas implicaes socioeconmicos, alm de se levar em considerao a cronicidade da dor lombar, sugere-se melhorar no s os mtodos diagnsticos como principalmente adequar protocolos de tratamento com exerccios teraputicos.

Palavras-chave: Dor lombar crnica, cinesioterapia, exerccios teraputicos, fisioterapia rea do Conhecimento: Cincias da Sade / Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Introduo A incidncia de dores lombares est atingindo nveis epidmicos na populao em geral [1] tornando-se um problema de sade pblica, j que ocasiona aumento no custo de despesas com cuidados com a sade [2]. Pesquisas indicam que 70 a 85% da populao sofrero de dor das costas em alguma poca da vida. Para tal, faz-se cada vez mais necessrio aprimorar tcnicas de avaliao e tratamento. A literatura alega que em detrimento do aumento da incidncia de dor lombar e suas implicaes socioeconmicas, tm-se melhorado os mtodos diagnsticos e de tratamento especialmente na avaliao da disfuno fsica que pode ser temporria ou permanente. Os objetivos gerais da fisioterapia em dor lombar so [3]: aliviar a dor e tenso muscular, restaurar a amplitude de movimento, restaurar equilbrio muscular, recuperar a percepo cinestsica e controle do alinhamento normal da coluna vertebral em especial a regio afetada e realizar orientaes ao sujeito para prevenir nova recorrncia. Os objetivos da Srie de Williams (1937) [4] reduzir a dor e melhorar estabilidade de tronco por aumentar fora muscular de reto abdominal, glteo mximo e squio-tibiais assim como alongar flexores de quadril e msculos da regio lombar (sacroespinhais). Com a Srie de McKenzie (1971) [4] foi proposto contrariar a srie de Williams utilizando

exerccios em extenso de regio lombar afim de melhor acomodao do disco intervertebral e, portanto, diminuio da dor. Diversos trabalhos cientficos citam exerccios teraputicos especficos da coluna vertebral, fortalecimento de msculos abdominais, dos flexores e extensores de quadril, em momento esttico ou dinmico, alongamento de musculatura de quadril e MMII e exerccios aerbicos sem carga. Van Tulder, et al (2004) [5] discute em sua reviso bibliogrfica sistemtica que exerccios teraputicos demonstravam maior eficcia na diminuio da dor em dor lombar crnica (considerado acima de doze semanas) do que em fase aguda. A dor lombar crnica tem localizao mais imprecisa, levando a uma melhor reao do indivduo perante ao tratamento da fisioterapia. A substituio de programa de reabilitao completo por apenas exerccios teraputicos no tem os mesmos resultados, com defasagem em literatura de protocolo de exerccios com efeitos clnicos comprovados [6]. Objetivo O intuito deste trabalho comparar a aplicao dos protocolos de cinesioterapia baseado nas sries de Williams e srie McKenzie em dor lombar, analisando eficcia e pontos falhos dos protocolos estabelecidos. Materiais e Mtodo

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Foram convidados a participar da pesquisa seis indivduos com diagnstico clnico de dor lombar crnica. Os sujeitos foram divididos em dois grupos por randomizao numrica: Grupo I, cujo protocolo baseou-se na Srie de Williams e Grupo II com a Srie de McKenzie. Foram excludos indivduos que eram contra-indicados a receber protocolo de cinesioterapia ou que realizaram tratamento pela fisioterapia prvio. A avaliao constou de testes de fora muscular, retraes musculares, amplitude de movimento ativo (ADM), grau de funo, postura, anlise de marcha e testes de Thomas e Trendelenburg. A fora muscular foi mensurada numa escala de 0 a 5, sendo 1 nenhuma fora presente e 5 mxima fora muscular exercida [7]. Os critrios de graus de amplitude de movimento foi seguido conforme Hoppenfeld, 1987. O Grupo I foi submetido protocolo baseado na srie de Williams realizou exerccios abdominais parciais; exerccios de levar o joelho ao trax (uni e depois os dois), agachamentos, movimento de flexo para sentar-se; alongamentos de squio-tibiais (semimembranceo, semitendinoso, bceps femoral) e de iliopsoas. O Grupo II recebeu protocolo de cinesioterapia baseado na Srie McKenzie de alongamento de msculos retrados (squio-tibiais, iliopsoas e quadrceps femoral), alm de fortalecimento de musculatura abdominal, glteo mximo, abdutores e adutores de quadril. A anlise dos dados decorreu por anlise descritiva e qualitativa das avaliaes antes e depois do tratamento, alm de tabulao utilizando Excel (Microsoft Office, 97-2002). Resultados Foram atendidos seis sujeitos ao longo de um perodo de doze semanas na Clnica de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco. Todos assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido consentindo participao no estudo. Em carter randmico, os pacientes foram alocados para os dois grupos atravs de sorteio numrico (ficando submetido a trs pacientes por grupo). A pesquisa teve participao de cinco mulheres e um homem (83,3% e 16,7% respectivamente), com idades entre 13 e 60 anos, em mdia 44,016,7. O histrico de surgimento da molstia pregressa foi descrita pelos pacientes como: (1) diagnstico de artrite reumatide sem confirmao laboratorial; (2) distenso muscular com dor intensa aps ministrar medicamento analgsico; (3) escoliose idioptica; (4) hrnia de disco L5/S1 e dois pacientes no souberam explicar a origem da dor lombar. Quanto a atividade social, a maioria

(83,3%) referia estar ativa. Uma paciente fazia uso de medicamento anti-depressivo. Dois pacientes referiam doena reumtica e dois tambm referiam estresse. O incio da dor foi descrita como idioptica em 83,3% pacientes e um (16,7%) referindo sequela de hrnia discal em regio lombar (sic). O surgimento de 50% apresentou-se ao longo de anos, refletindo a cronicidade da dor lombar e 33,3% referindo a dor durante dias e 16,7% ao longo de semanas. A frequncia da dor descrita era contnua em 50%, com um aumento na evoluo nestes mesmos. 33,3% sentiram dor irradiada para membros inferiores. Os pacientes classificaram a dor como (a) rtimica, peridica e intermitente; (b) breve, momentnea e passageira e (c) contnua, localizada e constante, sendo que tiveram 33,3% de pacientes em cada grupo. Quando questionados sobre alteraes psicossociais, todos (100%) referiram que sentem-se aborrecidos ou irritados facilmente; 66,6% referiram que sentem perda de energia ou reduzida a velocidade, 50% referiram sentir-se s at mesmo com pessoas prximas. Outros fatores citados foram situao de estresse em casa (50%) e no trabalho (33,3%), desejo diminudo para atividades sociais (33,3%) e pouco interesse em fazer coisas (16,7%). A mdia da fora muscular dos grupos musculares quadrceps, isquiotibiais, flexores e extensores de quadril esto descritas na tabela 1. A mdia da amplitude de movimento de flexo e extenso de quadril esto descritas na tabela 2. Ambas as tabelas esto divididas por grupo I (Srie de Williams) e II (Srie McKenzie) em perodos pr e ps aplicao de protocolos de atendimento. Enquanto que a fora muscular do GI mantevese em seu mximo grau de fora, do GII houve aumento em todos os msculos, podendo demonstrar que enquanto GI manteve fora muscular, GII aumentou sua fora em at 28%. Tabela 1. Fora muscular GI - Srie de Williams QF IT IP Glteo mx dir esq dir esq dir esq dir esq 5,0 5,0 5,0 4,7 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 GII - Srie McKenzie QF IT IP Glteo mx dir esq dir esq dir esq dir esq 4,3 4,3 4,0 3,3 4,3 4,3 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 4,3 4,7 4,7 5,0 5,0 Ao serem avaliados os graus de ADM, GI teve aumento de at 5% no movimento de flexo de

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quadril de MIE. J o segundo grupo apresentou aumento significativo de ADM do mesmo movimento (21,7%) visto na tabela 2. Tabela 2. Amplitude de movimento GI - Srie de Williams Flexo quadril Extenso quadril dir esq dir esq 91,7 90,0 15,0 15,0 96,7 93,3 15,0 15,0 GII - Srie McKenzie dir esq dir esq 75,0 68,3 11,7 10,0 90,0 90,0 23,3 20,0 No houve alterao de marcha ou funo no perodo pr tratamento, invalidando intuito comparativo com a posterior avaliao. Discusso Nem todos os exerccios fsicos que so demonstrados em fase aguda de dor lombar tem provado eficcia conforme estudo sistemtico de van Tulder [5], no entanto, tem tido melhores resultados quando aplicados aos indivduos que sofriam de dor lombar crnica. Foi observado que, apesar dos fatores etiolgicos serem diversos (idioptico, hrnia discal e presena de osteocondrcitos) e de apresentarem dor lombar ou lombociatalgia ambos os grupos sentiram melhora da dor lombar, no entanto, o grupo que recebeu protocolo da Srie McKenzie teve diminuio do tempo de 25% quanto presena de dor comparado ao GI. O diagnstico preciso considerado raro [8], j que tem sido cada vez mais observado fatores psicossociais. O indivduo que sente dor ou disfuno da integridade e funcionamento do sistema locomotor sente suas AVDs prejudicadas, decorrente de alteraes psicossociais, como presena de irritabilidade, ansiedade, alm de sentirem esvaziamento de energia e estresse perante o trabalho ou no ambiente familiar. Houve tambm diferena na descrio da qualidade de vida, sendo que GII referiu menos limitao para realizar atividades de vida diria (AVDs) e diminuio de irritabilidade e aborrecimento (GI: 66,7% contra GII: 33,3%). Alguns objetivos apontados na literatura da fisioterapia em dor lombar so [3] aliviar a dor e tenso muscular, restaurar a amplitude de movimento, restaurar equilbrio muscular. Houve, nesta pesquisa, restaurao da fora muscular e da amplitude de movimento em flexo, extenso e abduo de quadril decorrente do alvio da dor e do desconforto lombar.

A Srie de Williams foi elaborada embasada em sua observao clnica em que referia que a maioria de seus pacientes apresentavam dor lombar decorrente de doena degenerativa de vrtebra secundria a doena degenerativa de disco intervertebral. Os objetivos de sua srie so reduzir a dor e melhorar estabilidade de tronco por aumentar fora muscular de reto abdominal, glteo mximo e squio-tibiais assim como alongar flexores de quadril e msculos da regio lombar (sacroespinhais). Os pacientes submetidos a esta srie teve melhora da fora muscular dos msculos envolvidos, porm, assim como os pacientes que foram submetidos a srie McKenzie. Os hbitos sociais dos pacientes poderiam ser considerados como fatores predisponentes para a aquisio da dor lombar, no entanto, a maioria no tomou conhecimento de tal (83,3% dos pacientes no conseguiram exprimir a causa original do surgimento da dor lombar). Mesmo que esteja descrito a melhora dos mtodos diagnsticos e de tratamento, estas duas tcnicas de cinesioterapia clssica so apresentadas aos alunos do curso de fisioterapia, no entanto, ainda aqum realizao da cura da dor lombar. Concluso Neste estudo, nem todos os exerccios realizados apresentaram eficcia para diminuir quadro lgico. Em detrimento do aumento da incidncia de dor lombar e suas implicaes socioeconmicos, alm de se levar em considerao a cronicidade da dor lombar, sugerese melhorar no s os mtodos diagnsticos como principalmente adequar protocolos de tratamento com exerccios teraputicos. Referncias Bibliogrficas [1] DEYO, R. Low-back pain. Sci Am, n.279, p.4853, 1998. [2] SILVA, MC; FASSA, AG; VALLE, NC. Dor lombar crnica em uma populao adulta do Sul do Brasil: prevalncia e fatores associados. Cad. Sade Pblica; Rio de Janeiro, v.20, n.2, mar/abr; 2004. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo. php?pid=S0102-311X2004000200005&script=sci _arttext&tlng=pt. Acesso em 28/08/2004. [3] KISNER C & COLBY, LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 2ed. So Paulo: Manole, 1992. [4] WELLS, P & LESSARD, E. Movement education and limitation of movement. In: WALL, PD; MELZACK, R. (eds). Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. 1524p.

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[5] VAN TULDER MW; MALMIVAARA A; ESMAIL R KOES BW. Exercise therapy for low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update Software. Disponvel em: http://www.cochrane.org/cochrane/ revabstr/AB000335.htm. Acesso em 28/08/2004. [6] JACKSON, N.. Exercise therapy for the treatment of chronic low back pain. (The Centre for Clinical Effectiveness), 2002. Disponvel em: http://www.med.monash.edu.au/healthservices/cce Acesso em 26/04/2005. [7] HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. [8] BONICA, JJ. The management of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989.

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